DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ

Prof.Dr. Sanda Copotoiu

S.Copotoiu Curs ATI 1

DISFUNCŢIA RESPIRATORIE ACUTĂ

Definiţia
Incapacitatea plămânilor de a menţine
homeostazia gazelor sanguine: oxigen şi
bioxid de carbon

Criteriile obiective de diagnostic

I. PaO2 < 60mmHg
II. PaCO2 ≥ 50mmHg
 Subiect în repaus
 Altitudinea: nivelul mării
 Amestec gazos inhalat: aer

S.Copotoiu Curs ATI 2

Criteriile obiective de diagnostic ale disfuncţiei
respiratorii acute

I. PaO2 < 60mmHg

Hipoxemie
Valoare relativă, dependentă de:
 FiO2
 Presiunea barometrică
 Vârsta pacientului PaO2 = 102 – vârsta (ani)/3
 Starea anterioară a gazelor sanguine

S.Copotoiu Curs ATI 3

Disfuncţia respiratorie
Curba de disociere a oxihemoglobinei

S.Copotoiu Curs ATI 4

Curba de disociere a CO2

S.Copotoiu Curs ATI 5

Hipoxia

Definiţie
Deficit relativ al O2 în sângele arterial
exprimat cantitativ

 PaO2 < 80mmHg

 SpO2 < 90%, aer ambiental

S.Copotoiu Curs ATI 6

Hipoxia

Etiologie
1. Hipoxică
2. Stagnantă- ischemică sau hipokinetică,
hipovolemică, DC
3. Anemică: anemii acute, inactivarea
Hgb (MetHb),  2,3-DPG
4. Histotoxică: cauze toxice

S.Copotoiu Curs ATI 7

Hipoxia

Tablou clinic, dependent de:

 Viteza instalării
 Severitatea PaO2

 Organele vizate

 Eficienţa mecanismelor compensatorii

S.Copotoiu Curs ATI 8

Hipoxia
3 forme clinice
1. Fulminantă: sec, PaO2 20mmHg
Condiţii:
 depresurizări (9000m alt),
 consum de O2 în spaţiu închis,
 combustie,
 înlocuire cu alt gaz
Inconştienţa: 15-20sec, moartea creierului: 4-5min

S.Copotoiu Curs ATI 9

Hipoxia
2. Acută: expunere la presiuni reduse, la
altitudini ridicate - PaO2 25-40mmHg,
5000-7000m
Semne clinice: incoordonare, reflexelor,
vorbire dificilă, falsă senzaţie de control,
inconştienţă - mimează beţia
Comă, deces: minute, ore
Efecte compensatorii: creşterea travaliului
cardiac, pulmonarconsumului
energetic, cu agravarea stării clinice

S.Copotoiu Curs ATI 10

Hipoxia
3. Hipoxia cronică : expunere îndelungată, presiuni
reduse de O2 ambiental (PAO2 40-60mmHg), 3000-
5000m
Semne clinice: oboseală severă, dispnee, aritmii
respiratorii (mai ales în timpul somnului)
Mec compensatorii: Hb, 2,3 DPG, DC

Rezistenţa la hipoxie a organelor nobile:

 Creierul 3 min la o rată de consum a O2 de
3mlO2/100g ţesut/min
 Miocardul indemn 5 min

Tratament O2 , scoaterea din mediul ostil

S.Copotoiu Curs ATI 11

Hiperoxia
Condiţii de apariţie: administrarea O2 în
concentraţii mari - FiO2 > 0,6

Efecte:
 lezarea ţesuturilor prin inactivarea unor enzime,
formarea speciilor libere oxidante  inflamaţie,
edem tisular
 Oxigenul hiperbar afectează SNC, toxicitatea
normobară lezează plămânii

S.Copotoiu Curs ATI 12

Hiperoxia

Semne clinice: creşterea iritabilităţii nervoase

 crize convulsive tip grand mal

Tratament: scoaterea din mediul hiperbar,

întreruperea excesului de oxigen

S.Copotoiu Curs ATI 13

Hipercapnia

Definiţie: PaCO2 > 45mmHg, semn patognomonic de

hipoventilaţie

Cele mai mari valori tolerate: 80-100mmHg BPOC,

hipercapnie permisivă

S.Copotoiu Curs ATI 14

Hipercapnia
Semne clinice: Tratament:
 tahicardie,
 transpiraţii,  Dezobstrucţia
 HTA, căilor respiratorii
 pres pulsului,  Ventilaţie
 disritmii adecvată

Compensare:
 acută  hiperventilaţie
 Cronică  renală

S.Copotoiu Curs ATI 15

Hipocapnia
Definiţie: PaCO2 < 35mmHg în prezenţa unei rate
constante de producere a CO2 (VCO2), exprimă
alcaloza respiratorie indusă voluntar (hiperventilaţia
isterică) sau iatrogen (VM)

Semne clinice: confuzie

Tratament: respiraţie cu reinhalarea CO2, modificare

modelului ventilator

Efecte favorabile: vasoconstricţia cerebrală cu DSC pt

edemului cerebral, HIC

S.Copotoiu Curs ATI 16

Compoziţia în gaze a sângelui
Substanţa Sânge Sânge Sânge
arterial arterial venos
Oxigen HbO2 18-20ml%

Oxigen Dizolvat 0,3ml% 0,11-

0,18ml%
Bioxid de HbCO2 5%dinCO2 4-8ml%
carbon 30%din CO2
Bioxid de Dizolvat 5%dinCO2 2,7ml%
carbon 10%din CO2
Bicarbonat 90%din CO2 50ml
60%din CO2
S.Copotoiu Curs ATI 17
Conţinutul în gaze al organismului

La un consum de oxigen de 250ml/min

 cantitatea totală de oxigen din organism
= 1,5l
 <1/2 imediat disponibilă pentru utilizare

Producţia de CO2 = 200ml/min

Conţinutul total de CO2 = 120l
Steady state VCO2 = eliminarea CO2

S.Copotoiu Curs ATI 18

Clasificarea insuficienţei respiratorii acute

Criterii:

 Fiziopatologic
 Etiologic

 Timp- durată

S.Copotoiu Curs ATI 19

Insuficienţa respiratorie acută
- clasificare fiziopatologică
1. Normo sau hipocapnică
PaO2 ≤ 60 mmHg
PaCO2 < 40mmHg
Sinonime: IR nonventilatorie
(extrapulmonară), tip I
Substratul fiziopatologic:
 Alterarea aerului ambiental
 disproporţie V/Q
 Shunt intrapulmonar

S.Copotoiu Curs ATI 20

Insuficienţa respiratorie acută
- clasificare fiziopatologică
2. Hipoxemică, hipercapnică
PaO2 < 55-60mmHg
PaCO2 > 50mmHg
Sinonime: IP tip II, ventilatorie

Tulburarea fiziopatologică:
 Hipoventilaţia alveolară
 Disproporţie V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 21

IRA hipercapnică
Eliminarea CO2 = VA x PACO2
Eliminarea CO2 = VCO2
Caplilare alv PaCO2 = PACO2
VT = VA + VD
Sau VA = VT-VD
VE = ventilaţia/min = Debit ventil = VA+VD
VE = VA+VD
PaCO2 = VCO2/VT-VD

S.Copotoiu Curs ATI 22

Hipercapnia

↑PaCO2 Stări hipermetabolice: febră, sepsă,

efort,traumă, arsuri, cons excesiv
 ↑VCO2 glucide, hipertiroidism

 ↓VT Incapacitatea adaptării VA: disf nm,

dezechil V/Q, ↑VD
 ↑VD

S.Copotoiu Curs ATI 23

S.Copotoiu Curs ATI 24
Efectul gravitatiei asupra rezistentei vasculare
pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 25

Distributia singelui in zonele pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 26

SPECT
single photon emission computed tomography

 The three dimensional analysis of blood flow is possible

 Analysis of blood flow within horizontal slices of lung
tissues
 Confirmed: gravity, top to bottom distribution of the blood
flow
+
Onion distribution of blood flow
central  peripheral

S.Copotoiu Curs ATI 27

SPECT V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 28

V/Q

S.Copotoiu Curs ATI 29

V/Q in diverse segmente pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 30

Insuficienţa respiratorie acută de tip II

Fiziopatologie:

Hipoventilaţia  hipercapnie Travaliului

ventilator
Hipoxemie

S.Copotoiu Curs ATI 31

Insuficienţa respiratorie - timp
Acută:
 min, zile
 Asociată cu acidoza sau alcaloza resp
 Periclitantă
 Prognostic infaust în lipsa măsurilor imediate
energice
 Dezechilibre rapid instalate, compensarea
fiziopatologică nu are timp de validare modificare
acido-bazică critică
 Hipoxia  hipo/hipercapnie +  travaliului ventilator
Cronică:
 Luni, ani
 Compensare fiziopatologică cu tamponarea acidozei
respiratorii
S.Copotoiu Curs ATI 32
Clasificarea Cournand a
Insuficienţei respiratorii acute
Criterii: etiologic, fiziopatologic, topografic
utilitate clinică
 Alterarea aerului ambiental
 Alterarea ventilaţiei: centrală, toraco-
pulmonară (căi aer, cutie toracică, mm)
 Alterarea difuziunii alveolo-capilare
 Alterarea transportului gazos
 Alterareadifuziunii capilaro-tisulare
 Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)

S.Copotoiu Curs ATI 33

Clasificare etiologică
1. Disfuncţie pulmonară primară:
 Afecţ pulm obstr şi restr
 Pierderea stabilităţii cutiei toracice

2. Disfuncţii cardio-vasculare
 Şoc hemoragic
 Sepsă
 IVS
 CIVD
 Supraîncărcare cu fluide
 CEC

S.Copotoiu Curs ATI 34

Clasificare etiologică

3. Disfuncţii SNC
 HIC
 Supradozajul drogurilor deprimante respiratorii
 Hipoventilaţia alveolară centrală (Ondine)
4. Disfuncţii neuro-musculare
 Miastenia gravis
 Sdr de secţiune medulară, Guillain-Barré
 Tetanos
 Distrofii mm
 Blocante ale plăcii n-m (aminoglicozide)
5. Diverse: pancreatite, peritonite, uremie

S.Copotoiu Curs ATI 35

Insuficienţa respiratorie acută de cauză
pulmonară

Parametri relevanţi
 Ventilaţia sp mort  VD /VT 0,3 0,7
 Ventilaţie excesivă comparativ cu perfuzia:
sindromul de debit cardiac scăzut
(anestezice, hipovolemie, anemie), embolia
pulmonară, insuf resp
 Sp mort fiziologic: 2ml/kgc

 Vcurent fiziologic: 8-10ml/kgc

VD/VT =( PaCO2 – PECO2)/PaCO2 = 1- PECO2 / PaCO2

S.Copotoiu Curs ATI 36

Anatomical dead space

= the volume of gas exhaled before the CO2

concentration rises to its alveolar plateau
according to the technique of Fowler

Posture: 150ml sitting – 100ml supine

Neck and jaw position:

Neck extended, jaw protruded- 143 ml Resuscitation!!!
Normal position – 119ml
Neck flexed, chin depressed – 73ml

S.Copotoiu Curs ATI 37

Insuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonară

Parametri relevanţi
 Fracţia de shunt Qs/Qt
Raportul dintre cantitatea de sânge pulmonar
contaminat şi debitul sanguin pulmonar total
Qs/Qtshuntul adevărat (VA/Q = 0)
şi efectul de shunt (1 > VA/Q > 0)

Martorul răspunsului la manevrele terapeutice

Reflectă scurtcircuitarea sângelui din AP direct în
circulaţia mare (vv bronşice, thebesiene)

S.Copotoiu Curs ATI 38

3 unitati pulmonare

S.Copotoiu Curs ATI 39

Insuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonară

Valoarea Qs/Qt se calculează pentru FiO2 1,0

(elimină contribuţia dezechilibrului V/Q)

Valori fals : atelectazie de resorbţie , creşteri

iatrogene

Shuntul fiziologic: 2-5% din DC

S.Copotoiu Curs ATI 40

Influenta modului respirator asupra V/Q

Respiratie spontana

Respiratie tip IPPV

S.Copotoiu Curs ATI 41

Insuficienţa respiratorie acută de cauză
pulmonară
 Evaluarea complianţei pulmonare
 Valori normale ale compl pulm 0,2l/cm apă
 Complianţa toracică 0,1l/cm apă

Ventilaţia spaţiului mort + shuntului

intrapulmonar +  compl pulmonare
frecvenţei resp, travaliului ventil 
consumul de O2 la 40-50% din aport
Costul de O2 al ventilaţiei: 2-3% din aport

S.Copotoiu Curs ATI 42

Insuficienţa respiratorie acută de cauză
extrapulmonară
  din start debitul ventilator  hipoxie,  PaCO2
(dar şi eliminarea CO2 este dificilă datorită
disfuncţiei ventilatorii)
 Administrarea O2 are efect evanescent
 Hipercapnia solicită travaliul ventilator acidoză
respiratorie  epuizare, exit (metabolism
predominant anaerob)
 Iniţial acidoză mixtă, ulterior metabolică

Şansele de compensare în lipsa

tratamentului: iluzorii!!!

S.Copotoiu Curs ATI 43

Disfuncţia respiratorie acută

Efectele disfuncţiei respiratorii asupra

hemodinamicii

1. Creşterea RVP (rezistenţei vasculare pulmonare)

 încărcarea VD ; hipoxia pulmonară 
vasoconstricţie (RVP 45-225 dyne/sec/cm5)
2. Creşterea travaliului ventilator  încărcarea VS, 
costul de O2 al ventilaţiei  adaptarea DC
3. hipoxia + hipercapnie  încărcare biventriculară
4. Acidoza suferinţa miocardului

S.Copotoiu Curs ATI 44

Insuficienţa respiratorie acută

Diagnostic
Semne clinice
1. Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraţie cu gura
deschisă, cianoza buzelor, freamătul nazal,
transpiraţii, exprimarea sternocleidomastoidienilor
(mm resp accesori intens solicitaţi), semne
patologice pecutori şi auscultatoric
2. Neurologice (nespecifice>) anixietate, apatie, agitaţie
(sugari)
3. Cardio-vasculare – nespecifice: vasoconstricţie
periferică, tahicardie, hipotensiune arterială, aritmii,
oligurie (DC scăzut)

S.Copotoiu Curs ATI 45

Imagistica pulmonară Rx toracic: atelectazie,
infiltrat pulmonar, fracturi costale, hidro-
pneumotorace, etc.

Gazometrie sanguină- în contextul clinic

S.Copotoiu Curs ATI 46

Decizia terapeutică

Bazată pe:

 Gazometrie sanguină
 etiologie

 Ex clinic

S.Copotoiu Curs ATI 47

Depozitele de oxigen din organism

S.Copotoiu Curs ATI 48

Distributia CO2 in organism

S.Copotoiu Curs ATI 49

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute

 Complex
 Interceptează căile patogenice

Ex: durerile toracice – blocaje de nervi intercostali

Colecţiile pleurale: evacuare, drenaj
Insuf cardiacă- trat etiopatogenic corespunzător
stadiului şi cauzei

S.Copotoiu Curs ATI 50

Monitorizarea respiraţiei

Scop:

detectarea în timp util a tulburărilor respiratorii care

să permită intervenţia terapeutică în timp util şi
urmărirea eficienţei tratamentului

Hipoxia severă  leziuni ireversibile ale SNC  6 min

S.Copotoiu Curs ATI 51

Monitorizarea respiraţiei
Tehnici

 Observarea clinică
 Modelul respirator fiziologic al adultului –
frecv resp  16/min
 FR > 24/min progres IPA
 FR > 35/min detresă respiratorie 
suport mecanic

S.Copotoiu Curs ATI 52

Identificarea modelului respirator

4 parametri
 Frecvenţa
 Ritmul
 Amplitudinea respiraţiilor
 Acustica – sufluri, zgomote

S.Copotoiu Curs ATI 53

MODELE RESPIRATORII

S.Copotoiu Curs ATI 54

Modele respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 55

Monitorizarea modelului respirator

 Înregistrări poligrafice
Indicaţii:
 nn cu respiraţie periodică
 Adulţi cu sindromul apneei centrale nocturne
Detector al apneei:
- Baloane esofagiene
- Variaţiile impedanţei electrice dintre 2 electrozi
ECG
- Pletismografia
- Monitorizarea fluxului de gaze prin analiza
variaţiilor de: temp, pres, concentraţie a gazelor
implicate

S.Copotoiu Curs ATI 56

Oximetria gazelor sanguine

 Neinvazivă –mai puţin precisă – pulsoximetria

Dezavantaje:
 presupune existenţa circulaţiei periferice
 Limite legate de artefacte: lac de unghii, unghii artificiale,
mişcare, pigmentările cutanate, coloranţii injectaţi (verde
indocianin, albastru de metilen)
 Lipsa discriminării –nu detectează carboxihemoglobina
 Invazivă – acurateţe ridicată- sondă Swan-
Ganz- SvO2 cateter de AP, înregistrare continuă,
utilizarea O2 la nivel celular

S.Copotoiu Curs ATI 57

Principiul pulsoximetriei

S.Copotoiu Curs ATI 58

Pulsoximetria

S.Copotoiu Curs ATI 59

 Pulsoximetria

S.Copotoiu Curs ATI 60

S.Copotoiu Curs ATI 61
Insuficienţa respiratorie acută

S.Copotoiu Curs ATI 62

Insuficienţa respiratorie acută

S.Copotoiu Curs ATI 63

IPA

S.Copotoiu Curs ATI 64

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 65

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 66

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 67

Laringoscopia

S.Copotoiu Curs ATI 68

TS, IOT, INT

S.Copotoiu Curs ATI 69

TS

S.Copotoiu Curs ATI 70

Dispozitive respiratorii

S.Copotoiu Curs ATI 71

Fixarea TS

S.Copotoiu Curs ATI 72