Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Polineuropatia Diabetica
Polineuropatia Diabetica
Polineuropatia diabetică (PD) constituie una dintre cele mai importante şi frecvente
afecţiuni care apar în cadrul diabetului zaharat (DZ). Conferinţa de la San Antonio (1988)
consideră PD ca “o afecţiune demonstrabilă, ce poate fi evidenţiabilă atât clinic cât şi
subclinic, care apare în cadrul evoluţiei DZ, fără să existe alte cauze de neuropatie periferică.
În cadrul acesteia sunt incluse elemente somatice şi/sau autonome componente ale sistemului
nervos periferic”.
Greene şi col. ( ) consideră că neuropatia diabetică (ND) cuprinde un grup de
sindroame clinice şi subclinice datorate DZ cu etiologii, manifestări clinice şi paraclinice
variate, fiecare dintre acestea fiind caracterizate printr-o afectare difuză sau focalizată a
fibrelor nervoase periferice somatice sau autonome. Aceste sindroame nu sunt patognomonice
pentru DZ deoarece sindroame neuropatice identice apar idiopatic sau în asociere cu alte
afecţiuni la persoane non diabetice. Se consideră în mod conventional că afecţiunea se
datorează mai degrabă stării diabetice “per se” decât unui proces diabetogenic subiacent. În
concepţia autorilor PD poate fi definită ca o pierdere progresivă distală şi simetrică a fibrelor
nervoase care se manifestă printr-o deteriorare progresivă a funcţiei neuronale şi a deficitului
senzitivo-motor.
Din datele rezultate în 1993 ca urmare a experimentului privind complicaţiile şi
controlul diabetului (DCCT) rezultă că NP sunt caracterizate printr-o pierdere progresivă a
fibrelor nervoase, fapt care poate fi dovedit prin câteva metode neinvazive de evidenţiere a
funcţiei SNP, între care se includ electrofiziologia, aprecierea cantitativă a funcţiei senzitive şi
testele care privesc funcţia autonomă. Din punct de vedere patologic sunt evidenţiate
modificări numeroase la nivelul fibrelor mielinizate şi nemielinizate ( ).
Mai recent, în 1997, Boulton dã o definiţie mai concisã a PD, considerând că aceasta
reprezintă “prezenţa unor simptome şi/sau semne de disfuncţie a nervului periferic la
populaţia cu DZ, după excluderea altor cauze”. Această ultimă remarcă este deosebit de
importantă deoarece studiul privind neuropatia diabetică efectuat la Rochester a evidenţiat
faptul că în cadrul termenului general de PD există posibilitatea frecventă ca boli neurologice
nondiabetice ale SNP să fie omise sau clasificate greşit ( ).
Istoric
DZ pare să fi fost cunoscut cu aproximativ 3.500 de ani în urmă, pe timpul existenţei
lui Moise. Ea a fost descrisă în Cartea a doua a Cronicilor !6;12 când regele Asa ar fi
prezentat dureri mari la nivelul picioarelor ( , ).
Deşi legătura care există între DZ şi disfuncţia nervoasă periferică a fost recunoscută
în urmă cu sute de ani, abia în urma observaţiilor făcute de către Marchal de Calvi (1884) a
reieşit că neuropatia constituie mai degrabă o consecinţă decât o cauză a DZ.
Această constatare a fost menţionată şi de către Ogle, cu doi ani mai târziu. Buchard a
descris în anul 1987 abolirea reflexului achilian la un bolnav cu DZ, fapt pe care l-a asociat cu
modificările care apar în decursul bolii (Macleod).
În anul 1887 Pryce a descris la un bolnav diabetic existenţa unei polineuropatii
simetrice dureroase. Charcot a evidenţiat în anul 1891, la pacienţi cu DZ, existenţa unui
deficit motor al membrelor inferioare însoţit de ataxie, semne care au fost alăturate în
descrierea unei noi entitãţi, denumită de către autor “paraplegia diabetica” ( , ).
În 1897 Williamson a descris abolirea reflexului rotulian la aproximativ jumătate din
bolnavii săi care locuiau în Manchester şi a corelat această constatare cu severitatea DZ. Cu
şase ani mai târziu el a consemnat absenţa sensibilităţii proprioceptive în DZ, fiind primul
care a utilizat un diapazon în acest scop(Macleod)
Pavy a menţionat, încă de la începutul secolului trecut, implicarea sistemului vegetativ
în cadrul DZ (vasomotor şi sudoripar). Descrierea exhaustivă cu privire la afectarea sistemului
nervos vegetativ în această boală a fost făcută mult mai târziu, începând cu anul 1945, de
către Runnes (Macleod).
Utilizarea metodelor electrofiziologice de diagnosticare a PD a fost iniţiatã de către
Buzzard, în anul 1890, dar de-abia în a doua jumătate a secolului XX, odată cu perfecţionarea
tehnico-ştiinþifică, a fost posibilă producerea de aparate capabile să efectueze determinări
electrofiziologice repetabile ăi suficient de corecte ale SNP (Macleod).
Este de menţionat că în anul 1923 a fost introdus tratamentul cu insulină, o contribuţie
esenţială în acest domeniu fiind adusă de către Paulescu.
Până în a doua jumătate a secolului XX nu au mai fost acumulate date importante
privind patogeneza PD. Abia în deceniile 8 şi 9 lucrările unor cercetători precum Dyck şi
Sima în SUA, Boulton şi Thomas în Marea Britanie, Bril în Canada au adus contribuţii
esenţiale la înţelegerea mecanismelor intime de apariţie ale bolii. În concepţia actuală PD
reprezintă o afecţiune cu etiologie multifactorială în care predomină DZ. Ea se poate datora
unui efect direct a modificărilor metabolice produse de hiperglicemia sau hipoglicemia serică
(modificări metabolice, alterări neurochimice), alături de anomalii ale lipidelor serice şi/sau
de tulburări ale coagulării intravasculare.
Clasificare
Marea heterogenitate a neuropatiilor diabetice necesită întocmirea unor clasificări din
ce în ce mai adecvate, cu atât mai mult cu cât poate să existe o deosebire în ceea ce priveşte
patogeneza neuropatiilor întâlnite în DZ de tip I (insulinodependent) şi în cel de tip II (non-
insulinodependent). Studii experimentale şi clinice recente relevă o înţelegere crescândă a
diversităţii anomaliilor fiziopatologice şi biochimice care apar în ambele tipuri de DZ, ca şi a
modului în care pot corela acestea cu expresiile fenotipice diverse ale PD. Clasificările
recomandate de către diferiţi autori încearcă să realizeze corelaţii cât mai apropiate de adevăr
între patologie, neurobiologie şi imunologie cu scopul de a constitui o bază mai solidă de
cercetare în scopul stabilirii etiologiei şi a tratamentului PD.
Din cauza faptului că nu se cunoaşte cu exactitate etiopatogenia PD, nu este posibil să
se întocmească în prezent o clasificare bazată pe criterii patogenetice.
În funcţie de semnele clinice evidenţiate prezentăm în Tabelul 1 clasificarea propusă
de către Boulton şi Ward (1986):
________________________________________________________________________
Polineuropatie Mononeuropatie
Senzitivă Cranială
- senzitivomotorie cronică
- senzitivă acută
Autonomă Periferică izolată
Motorie proximală Mononeuropatie multiplă
Tronculară Tronculară
________________________________________________________________________
M. Pereanu
Secţia Clinică Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
FIZIOPATOLOGIA DURERII ÎN PD
M. Pereanu
Secþia Clinicã Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
Liliana Cuibuº
M. Pereanu
Secþia Clinicã Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
Pereanu M
Secþia Clinicã Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
Pentru polineuropatia diabeticã (PD) este caracteristicã afectarea fibrelor nervoase
nemielinizate alãturi de fibrele mielinice cu diametrul scãzut. Acest fapt are ca rezultat
apariþia unor semne de disfuncþie a sistemului nervos autonom. Progresiunea neuroptiei
autonome este asociatã cu un control deficitar al valorilor glicemiei (8).
O’Brien ºi col. (6) considerã cã afectarea sistemului nervos autonom constitiue cea
mai frecventã manifestare a PD. Ea se agraveazã în funcþie de durata ºi severitatea
hiperglicemiei. În apariþia acestei afecþiuni sunt implicate atât sistemul nervos simpatic cât ºi
cel parasimpatic, cu menþiunea cã cel simpatic este afectat mai precoce.
Neuropatia simpaticã constã în: hipotensiune arterialã, hiperhidroza trunchiului,
anhidroza piciorului, º.a.,
Neuropatia parasimpaticã este reprezentatã prin: disfagie, gastropatie, diaree,
constipaþie º.a.
Implicarea sistemului nervos autonom se poate produce timpuriu, chiar în decursul
primului an de la diagnosticarea DZ ºi poate afecta orice organ al corpului.
Macleod ºi Sonksen (5) considerã cã în diabetul zaharat (DZ) de tip 1 afectarea
sistemului nervos vegetativ este frecventã, testarea funcþiei nervoase autonome evidenþiind
anomalii la aproximativ 40% dintre bolnavi. La cei cu DZ de tip 2 neuropatia autonomã
simptomaticã este destul de rarã. În apariþia ºi dezvoltarea neuropatiei autonome din DZ ar
putea exista ºi o predispoziþie ereditarã (5).
La bolnavii cu DZ de lungã duratã se constatã apariþia unor numeroase anomalii
funcþionale la nivelul organelor care primesc o inervaþie autonomã. Multe dintre acestea nu
au manifestãri clinice ºi, singure, nu afecteazã prognosticul DZ. Când se sumeazã însã mai
multe simptome de neuropatie autonomã pot sã aparã o serie de manifestãri extrem de
dezagreabile. Cea mai frecventã dintre aceasta este transpiraþia gustativã, urmatã de
hipotensiunea ortostaticã ºi de diaree. La bãrbatul cu DZ apare relativ frecvent o impotenþã
sexualã care se datoreazã, pe lângã afectarea sistemului nervos vegetativ, unor factori
psihogeni ºi vasculari. Simptomele produse de hipotonia vezicalã ºi de gastroparezã sunt
destul de rare (9).
La început s-a crezut cã neuropatia autonomã se datoreazã episoadelor hipoglicemice.
Acest fapt nu mai este acceptat în prezent, deºi la unii bolnavi se constatã apariþia unor
rãspunsuri neuroendocrine secundare hipoglicemiei (9).
Kihara ºi col (4) considerã cã disfuncþia autonomã este prezentã adesea, chiar ºi
asimptomaticã, la bolnavii cu PD ºi cã ea se dezvoltã paralel cu afectarea funcþiei somatice.
1. Afectarea activitãþii cardiovasculare
a. Modificãrile de flux sanguin. Denervarea sistemului nervos autonom simpatic al
vaselor sanguine produce o serie de modificãri structurale ºi funcþionale care au loc la nivelul
muºchiului neted. Leziunile degenerative care apar produc în timp calcificarea ºi chiar
osificarea arterelor. Cauza acesei modificãri nu este cunoscutã dar se pare cã în arterele
diabeticilor are loc o expresie a ARN mesager pentru proteina G 1a ºi osteopoetinã. Acestea
pot induce procesul de calcificare (9).
La început apare un vasospasm, bolnavul acuzând dureri la rãcirea ºi apoi la încãlzirea
picioarelor. Este afectatã capacitatea organismului de a conserva temperatura prin
vasoconstricþie. Cu timpul gradientul normal de temperaturã (capul este mai cald decât
degetul mare de la picior) se schimbã ºi piciorul devine roºu ºi cald.
Degenerarea simpaticã de la nivelul vaselor periferice produce vasodilataþie asociatã
cu deschiderea ºunturilor arteriovenoase. Rezultã o creºtere de aproximativ 5 ori a fluxului
sanguin la bolnavii cu PD faþã de martorii sãnãtoºi, fenomen ce are ca rezultat apariþia
edemului neuropatic. Piciorul devine excesiv de cald, pulsul creºte ºi are loc o distensie
venoasã marcatã. PO2 venos este mãrit din cauza apariþiei ºunturilor arteriovenoase (9).
Fluxul sanguin este crescut ºi la nivelul osului, fapt ce contribuie la osteoporoza din
neuroartropatia descrisã de cãtre Charcot.
Pot sã aparã rãspunsuri paradoxale, cum ar fi vasoconstricþia la cald. De asemenea
insulina scade rezistenþa vascularã perifericã, fapt ce ar putea expica exacerbarea
hipotensiunii ortostatice care se constatã dupã administrarea sa parenteralã.
Aceste descoperiri privitoare la modificãrile structurale ºi funcþionale care au loc la
nivelul vaselor periferice din ND au avut ca rezultat favorabil introducerea administrãrii de
efedrinã (un stimulant simpaticomimetic) în scopul ameliorãrii edemului neuropatic.
Administrarea sa în doze iniþiale de 3x30 mg/zi, pânã la un maxim de 3x60 mg/zi poate avea
efecte extrem de benefice.
b. Aparatul cardiovascular. Pentru evaluarea funcþiei autonome cardiovasculare
parasimpatice parasimpatice în DZ se descriu în general patru teste reflexe: variaþia
contracþiei cardiace în timpul respiraþiei ample, proba Valsalva, ridicarea în picioare din
poziþia culcat (raportul 30/15) ºi modificarea tensiunii arteriale sistolice în ortostaþiune (3).
Afectarea reflexelor cardiovasculare simpatice se face prin testul cu dinamometrul în
care bolnavul comprimã un manometru de mânã cu 30% din puterea sa maximã pe o duratã
de 5 minute. În mod normal tensiunea arterialã diastolicã la braþul contralateral creºte dupã
acest interval de timp cu mai mult de 10 mm Hg (2).
Testele efectuate la adolescenþi cu DZ relevã prezenþa la 29-31% dintre aceºtia
prezenþa a unei afecþiuni nervoase cardiovasculare (3).
Neuropatia autonomã cardiacã este caracterizatã prin diminuarea variabilitãþii ritmului
inimii. Se întâlneºte la aproximativ 20% dintre bolnavii cu DZ ºi constituie o compliacþie
serioasã a acestei afecþiuni, crescând de aproximativ 5 ori riscul decesului. Este asociat cu
creºterea probabilitãþii de apariþie a morþii subite ºi poate prezice apariþia unui accident
vascular cerebral (11).
c. Hipotensiunea ortostaticã
Constituie cea mei serioasã consecinþã clinicã a denervãrii vasculare. Prima descriere
a existenþei unor reflexe vasomotorii anormale în ND a fost fãcutã în 1925 de cãtre Bradbury
ºi Eggleton. Ei au constatat apariþia la o serie de bolnavi a unei hipotensiuni ortostatice,
uneori atât de severã încât era capabilã sã producã o sincopã posturalã, fãrã apariþia unei
creºteri compensatorii a frecvenþei pulsului. Aceste fapte au fost asociate cu alte semne de
implicare a sistemului nervos autonom manifestate prin anhidrozã ºi impotenþã (2,7,8,12).
Hipotensiune ortostaticã se datoreazã diminuãrii vasoconstricþiei periferice (muºchi ºi
piele) ºi unei diminuãri a fluxului sanguin la nivel splanchnic, fapt datorat denervãrii
simpaticului (7).
Hipotensiunea ortostaticã este definitã ca o scãdere a tensiunii arteriale sistolice mai
mare de 30 mm Hg dupã douã minute de stat în picioare (5).
Din punct de vedere clinic simptomele constau în în ameþeli, tulburãri de vedere ºi
chiar imposibilitatea ortostaþiunii pe o duratã mai mare de 3-5 minute. Administrarea de
insulinã agraveazã hipotensiunea arterialã. Afecþiunea poate persista pe o duratã de mai mulþi
ani ºi nu se remite niciodatã complet (9).
Supravieþiurea bolnavilor cu aceastã afecþiune este umbritã de mortalitatea mare prin
infarct miocardic datorat hipertrofiei ventriculare.
2. Afectarea activitãþii sudoripare
a. Anomaliile de transpiraþie. Martin (cit. de 9) a descris pentru prima datã în anul
1953 apariþia în DZ a unei anhidroze a piciorului. Afectarea transpiraþiei apare cel mai
frecvent la nivelul membrelor inferioare ºi este distribuitã ”în ºosete”, bilateral, simetric.
Numeroºi autori au demonstrat cã afectarea transpiraþiei care este indusã prin creºterea
temperaturii se datoreazã lezãrii postganglionare a fibrelor nervoase motorii sudoripare (cu
diametrul scãzut) ºi cã aceasta este de obicei asociatã cu absenþa piloerecþiei.
Transpiraþia gustativã constituie un simptom foarte caracteristic al ND care se
observã în special la bolnavii cu nefropatie diabeticã. Transpiraþia începe odatã cu masticaþia
unor alimente cu gust plãcut (în special brânzeturi). Debuteazã la nivelul frunþii, dupã care se
extinde la faþã, scalp, ceafã, chiar ºi în porþiunea superioarã a toracelui (în teritoriul de
distribuire a ganglionului cervical superior). Cauza apariþiei sale este necunoscutã. Se
suspicioneazã o regenerare aberantã a fibrelor nervoase autonome la nivelul ganglionului
cervical superior ºi poate constitui semnul de debul al ND (7). Persistã pe o duratã de mai
mulþi ani de la apariþie (de obicei bruscã) ºi printr-o remisiune inexplicabilã dupã efectuarea
transplantului renal (9).
3. Afectarea aparatului genito-urinar
a. Impotenþa. Unul dintre factorii cei mai importanþi de producere a impotenþei la
bolnavii cu DZ este reprezentat prin neuropatia sistemului nervos autonom. Impotenþa ºi
frigiditatea sunt mult mai prezente la diabetici (50% dintre bãrbaþi, respectiv 30% dintre
femei) faþã de non-diabetici (12).
Într-un studiu efectuat asupra frecvenþei acestei afecþiuni la bãrbaþii cu DZ, Rubin ºi
Babbott (cit. de 8) gãsesc cã impotenþa erectilã este de douã la cinci ori mai frecventã la
aceºti bolnavi decât la grupul martor. O pãtrime dintre impotenþe se situiazã în grupa de
vârstã situatã între 30 ºi 34 de ani, în timp ce între 50 ºi 54 de ani proporþia acestora creºte
peste jumãtate. Libidoul este neafectat, chiar uºor crescut (7).
În etiologia acestei afecþiuni se descriu factori neurogeni, vasculari ºi psihogeni (10).
Din punct de vedere neurogenic impotenþa care apare în DZ se datoreazã diminuãrii
funcþiei erectile produsã de afectarea inervaþiei parasimpatice ºi simpatice a corpilor
cavernoºi. Se constatã de asemenea concentraþii scãzute de peptid intestinal vasoactiv (PIV),
substanþã cu rol important în producerea vasodilataþiei din timpul erecþiei. O altã cauzã este
reprezentatã prin deficitul senzitiv care se produce la nivelul nervului dorsal al penisului.
Faptul cã impotenþa nu apare la toþi bolnavii care prezintã ND relevã cã sunt implicaþi ºi alþi
factori (8).
Dintre cauzele vasculare sunt de menþionat ocluzia ramurilor arterei ruºinoase interne
ºi, rareori, sindromul Leriche. Pentru a face diagnosticul diferenþial cu etiologia neuropaticã
se poate injecta prostaglandinã E1 (Caveject, Alprostadil) în corpii cavernoºi. Aceasta
produce erecþie atunci când cauza este neurogenã ºi nu are nici un efect în cea vascularã (9).
Debutul impotenþei neurogene este de obicei lent progresiv, pe o duratã de câteva
luni. De obicei dupã doi ani de la începutul simptomelor se constatã apariþia unei insuficienþe
erectile complete. În contrast cu aceastã evoluþie, impotenþa psihogenã debuteazã brusc ºi
erecþiile nocturne sunt pãstrate.
Pentru diagnosticul acestei afecþiuni Wellner ºi col. (10) recomandã testarea
vasodilataþiei reflex-axonale indusã de capsaicinã, care identificã tipul de fibre senzitive care
este implicat preferenþial în patogeneza impotenþei.
Prognosticul este relativ bun în impotenþa psihogenã ºi mai rezervat în cea organicã,
la care se constatã ºi leziuni nervoase (12).
b. Vezica neurogenã. Anomaliile care afecteazã, în cadrul ND, funcþia vezicii urinare
au fost descrise pentru prima datã de cãtre Jordan ºi Crabtree în anul 1935. Apare la
aproximativ 14% din bolnavii cu ND. Multi dintre aceºtia prezintã de asemenea ºi impotenþã.
Neuropatia autonomã care produce disfuncþia vezicalã afecteazã nervii sacraþi ºi au ca
rezultat apariþia unei anomalii neurogene la nivelul muºchiului detrusor. În cazuri avansate
diminuarea golirii vezicii urinare se datoreazã, pe lângã aceasta, unui posibil deficit în
deschiderea adecvatã a muºchiului sfincter extern (9).
Debutul afecþiunii este de obicei insidios, primul semn fiind constituit de alungirea
intervalului dintre micþiuni, urmatã de apariþia unei disurii, manifestatã prin deformarea,
diminuarea volumului ºi intermitenþa jetului urinar. Apar numeroase picãturi postmicþionale.
Volumul urinar rezidual creºte treptat, iar la inspecþie ºi palpare se constatã prezenþa unei
tumefieri în regiunea suprapubianã.
În stadiile finale apare o incontinenþã prin preaplin, care se manifestã mai întâi în
cursul nopþii (2,7).
Diagnosticul paraclinic se face prin examinare ultrasonicã (efectuatã de preferinþã
înainte ºi dupã golirea vezicii) ºi prin cistoscopie. Rareori este necesarã efectuarea unor teste
funcþionale mai complexe. Acestea sunt reprezentate prin cistograme, cistometrografii ºi
mãsurãri ale fluxului urinar. Importanþa diagnosticãrii din timp a acestei afecþiuni este datã
de necesitatea eliminãrii unei obstrucþii la nivelul colului vezicii ºi, în special la bãrbaþi, a
existenþei unui adenom de prostatã (9).
c. Alte afecþiuni genito-urinare. Unii autori atrag atenþia asupra apariþiei la bolnavii
cu vezicã atonã a unei ejaculãri retrograde. În cursul unei ejaculãri normale sfincterul intern al
vezicii este închis datoritã acþiunii simpaticului. La bolnavii cu PD activitatea acestuia este
afectatã, iar sperma pãtrunde pe cale retrogradã în vezica urinarã (8, 12).
4. Afectarea tractului gastro-intestinal
a. Diareea diabeticã. A fost descrisã iniþial în anul 1936 de cãtre Bargen ºi col. (8).
Constã într-o diaree apoasã care apare mai ales în cursul nopþii sau imediat dupã mâncare.
Episoadele diareice sunt precedate de borborisme ºi discomfort abdominal, de obicei fãrã
durere, sângerare sau semne de malabsorbþie. Simptomele dureazã de la câteva ore la câteva
zile, dupã care se remit. Uneori diareea alterneazã cu perioade de constipaþie (frecvent induse
medicamentos). Atacurile intermitente au tendinþa de a persista de-a lungul mai multor ani ºi
rareori sunt remise complet. Adesea se constatã prezenþa steatoreei, însã funcþia secretorie
pancreaticã este normalã. În cazuri foarte rare s-a constatat prezenþa unei diarei continue,
extrem de dificil de tratat.
Nu se cunoaºte cu certitudine mecanismul de apariþie al diareei diabetice. Printre
ipoteze se descriu afectarea nervilor autonomi cu destinaþie intestinalã, fapt ce are ca rezultat
afectarea motilitãþii acestuia, suprainfecþie bacterianã, dilataþia colonului º.a. (7, 8).
Orice diaree care apare la bolnavul diabetic trebuie investigatã complet pentru
identificarea altor cauze de producere (boala celiacã, malabsorbþie pancreaticã). Pentru
diagnostic trebuie þinut seama de asocierea cu alte simptome de neuropatie autonomã la un
bolnav cu DZ de tip 1 de lungã duratã (transpiraþii gustative, hipotensiune ortostaticã, º.a.).
b. Constipaþia reprezintã una dintre cele mai frecvente manifestãri autonome ale
tractului gastrointestinal la bolnavi cu DZ (2).
c. Gastropareza. Rundles a descris primul, în 1945, apariþia unei evacuãri în
evacuarea gastricã, fenomen cunoscut sub denumirea de gastroparezis diabeticorum (7).
Cordt ºi Tackman (2) considerã cã aceastã afecþiune apare la 20-30% dintre bolnavii
cu DZ.
Este caracterizatã printr-o hipofuncþie a musculaturii stomacului ºi se caracterizeazã
din punct de vedere radiologic prin existenþa unor reziduuri alimentare bogate cantitativ,
absenþa peristaltismului, deficienþã în evacuarea stomacului ºi laxitate piloricã. Modificãrile
sunt asemãnãtoare cu cele constatate dupã vagotomie.
Dilataþia atonã a stomacului este adesea asimptomaticã ºi poate fi descoperitã
întâmplãtor pe baza datelor radiologice descrise mai sus.
Uneori pot exista accese uºoare de discomfort epigastric ºi o senzaþie de
plenitudinegastricã care persistã timp de câteva luni. În cazuri rare simptomele gastroparezei
se pot manifesta prin vomã, transpiraþii, discomfort epigastric ºi sughiþ. Vomismentele pot fi
intermitente ºi doar în cazuri extrem de rare persistenþa lor duce la aplicarea de mãsuri
chirurgicale (1, 7).
S-a descris recent cã Heliobacter pylori constituie agentul principal al producerii
gastritei cronice ºi a ulcerului peptic. La bolnavii cu DZ simptomele gastrointestinale produse
de neuropatia autonomã se pot datora atât gastroparezei cât ºi prezenþei de Heliobacter pylori,
cu producerea de cu producerea de gastritã, duodenitã ºi esofagitã (1).
Etiologia gastroparezei nu este pe deplin lãmuritã. De obicei este atribuitã denervãrii
vagale ºi/sau gastromiopatiei. Aceasta din urmã este caracterizatã printr-o atrofie sau
degenerare a celulelor musculare netede, din stratul muscular propriu, cu acumularea la
nivelul acestora de corpi “M” (corpi eozinofilici rotunzi intracelulari).
S-a descoperit recent cã un agonist non-peptidic al motilinei (EM 5232) creºte
semnificativ gradul de golire al stomacului atât la bolnavii diabetici cu neuropatie cât ºi la
subiecþii sãnãtoºi (1).
d. Anomaliile motilitãþii esofagiene, ca rezultat al neuropatiei din DZ sunt de obicei
asimptomatice. Se descrie rareori apariþia unei disfagii sau pirozis, care apare de obicei în
contextul altor forma de gastro enteropatie diabeticã. La cineradiografie se pune în evidenþã o
dilatare esofagianã, reducerea sau absenþa peristaltismului ºi o întârziere în evacuarea
acestora.
e. Excreþia vezicii biliare. Neuropatia autonomã diabeticã poate produce o creºtere în
volum a vezicii biliare. Studiile ultrasonografice nu au confirmat acest fapt, dar sugereazã o
afectare a contracþiei musculare, fãrã consecinþe pe plan clinic. Administrarea de
eritromicinã grãbeºte evacuarea vezicii biliare.
5. Afectarea tractului respirator. La bolnavi cu neuropatie autonomã diabeticã a fost
descrisã apariþia unor stopuri respiratorii subite. Episoadele sunt tranzitorii ºi se amelioreazã
în timp, chiar dacã pentru perioade mai scurte este necesrã ventilaþia artificialã. O parte din
aceste morþi subite care sunt observate la bolnavii diabetici cu neuropatie autonomã se pot
datora acestei cauze.
6. Afectarea rãspunsurilor pupilare. Apare adesea în contextul PD senzitive, uneori
în asociere cu neuropatia visceralã autonomã. În general implicã reducerea sau absenþa
rãspunsului la luminã. Este crescutã latenþa rãspunsului pupilar la stimuli luminoºi standard.
Cercetãrile au dovedit o corelare pozitivã între anomaliile pupilare ºi seriozitatea PD. Rareori
a fost descoperitã prezenþa unui semn Argyll-Robertson (8).
Prognosticul neuropatiei autonome
Funcþia autonomã diminuã odatã cu înaintarea în vârstã, însã DZ grãbeºte aceastã
evoluþie. Este de menþionat în acest sens frecvenþa pulsului, care diminuã cu aproximativ 1
bãtaie/min la fiecare 3 ani scade de aproximativ 3 ori mai repede. în ND.
Prognosticul bolnavilor cu neuropatie autonomã diabeticã simptomaticã este în
general majoratã, peste 73% dintre bolnavii aflaþi în studiul efectuat de cãtre Watkins ºi
Thomas (9) fiind în viaþã dupã o perioadã de 10 ani de la evidenþierea afecþiunii. La cei cu
neuropatie asimptomaticã prognosticul este bun, 30% dintre bolnavi fiind în viaþã dupã aceeºi
perioadã de timp.
Mortalitatea cea mai crescutã o prezintã bolnavii cu hipotensiune arterialã din cauza
infarctului produs ca urmare a hipertrfiei ventriculare stângi.
M. Pereanu
Secþia Clinicã Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
M. Pereanu
Secþia Clinicã Neurologie II
Spitalul Clinic Judeþean Sibiu
Metode preventive
Factorul care previne cel mai semnificativ evoluþia polineuropatiei diabetice (PD) este
constituit de controlul riguros al hiperglicemiei prin intermediul unui tratament intensiv cu
insulinã. Cele mai bune rezultate terapeutice se obþin în neuropatia timpurie uºoarã sau
moderatã. S-a demonstrat cã obþinerea unui control adecvat al glicemiei îmbunãtãþeºte viteza
de conducere nervoasã (VCN).
Modificãrile ischemice vasculare pot fi prevenite prin oprirea fumatului, controlul
hipertensiunii arteriale ºi diminuarea lipidelor serice (8).
Una dintre cele mai importante atitudini terapeutice în PD este constituitã de
prevenirea apariþiei ulceraþiilor trofice de la nivelul piciorului. Aceasta se face prin purtarea
de încãlþãminte comodã ºi efectuarea unor controale periodice ale tegumentelor în zonele cele
mai expuse.
Metode terapeutice medicale
1. Tratamentul durerii
Este de menþionat cã majoritatea neuropatiilor dureroase, în special cele asimetrice, se
amelioreazã spontan dupã un interval de câteva luni de la apariþie.
O’Brien ºi col. (8) considerã cã pentru 10% dintre bolnavi cu PD dureroasã poate fi
încercatã cu succes o medicaþie multiplã. Aceasta este reprezentatã de:
- antidepresive triciclice. Diminuã atât durerea cât ºi disesteziile care sunt descrise sub
formã de arsurã sau înþepãturã. Amitriptilina, nortriptilina ºi desipramina au un efect antialgic
cert în PD, care se exercitã indiferent de acþiunea lor antidepresivã. Mecanismul de acþiune al
acestor medicamente nu este încã bine cunoscut, dar cei mai mulþi autori cred cã ele
acþioneazã la nivelul sistemului nervos central prin creºterea nivelului de transmiþãtori în
sistemul modulator nociceptiv din trunchiul cerebral ºi cornul medular posterior.
Amitriptilina blocheazã recaptarea de serotoninã la nivelul terminaþiilor nervoase fãrã
a bloca recaptarea de norepinefrinã, realizând astfel creºterea de serotoninã la nivelul sinapsei.
Dintre medicamentele triciclice probabil cã amitriptilina este cel mai bine studiatã.
Efectele sale secundare sunt însã adesea greu de tolerat. Din aceastã cauzã Galer (6) considerã
cã în tratamentul durerii din PD este mai indicatã administrarea de imipraminã ºi desipraminã
ca medicamente de primã ºi, respectiv, a doua alegere. Administrarea de amitriptilinã în dozã
crescândã (25-150 mg/zi) sau de imipraminã (50-150 mg/zi) produce diminuarea durerilor în
60-80% din cazuri (13).
Tratamentul cu antidepresive triciclice se începe cu 10-25 mg înainte de culcare. La
bolnavul în vârstã se administreazã, din prudenþã, doar 10 mg. Doza se creºte cu o tabletã de
10-25 mg la fiecare 5-7 zile, pânã la 75 sau chiar 100 mg, dacã este necesar. Amitriptilina are
de asemenea un efect sedativ nocturn (6).
Complicaþiile posibile sunt reprezentate prin hipotensiune arterialã, retenþie de urinã,
senzaþia de gurã uscatã, constipaþie, tahicardie º. a.
Contraindicaþiile medicamentelor antidepresive triciclice sunt reprezentate prin blocul
de conducere cardiac, infarctul miocardic recent, insuficienþa cardiacã congestivã, glaucomul
cu unghi închis ºi hipertrofia de prostatã benignã (4,6,8).
Cordt ºi Tackman (3) recomandã administrarea de combinaþii între antidepresive ºi
neuroleptice (de exemplu imipramina 50 mg în perfuzie plus levomepromazina 25 mg per os
seara sau nortriptilinã 3x10 mg, pânã la 3x20 mg ºi flufenazinã 3x0,5mg, pânã la 3x1mg.
- anticonvulsivante. Sunt indicate, cu succes limitat, la bolnavii cu PD dureroasã
refractarã la tratamentul antidepresiv. Din aceastã categorie de medicamente cele mai indicate
sunt carbamazepina, fenitoinul ºi clonazapamul. Carbamazepina este indicatã în durerile cu
caracter lancinant, însã are numeroase efecte secundare. În dozã de 200-600 mg/zi produce o
diminuare a durerilor la 60% dintre bolnavi în decurs de douã sãptãmâni (13).
Eficienþa administrãrii de fenitoin este încã discutatã. Pe lângã efectele secundare
binecunoscute, se pare cã are un rol de inhibitor al secreþiei de insulinã, producând astfel o
creºtere a glicemiei. Clonazepamul are o acþiune favorabilã asupra durerilor cu caracter
lancinant. Fiind o benzodiazepinã, trebuie administrat cu prudenþã. Administrarea sa de lungã
duratã produce depresie ºi dependenþã fizicã. Acidul valproic nu a fost destul de bine
investigat în aceastã direcþie ºi unele studii necontrolate raporteazã un posibil efect benefic de
ameliorare al durerilor neuropatice (4,6,7,8).
- antiaritmice. În ultima perioadã atenþia clinicienilor este îndreptatã spre acþiunea
antialgicã a unor medicamente antiaritmice, cum ar fi lidocaina (administratã i. v.) ºi a
mexiletinului (oral). În doze eficiente clinic, acestea reduc descãrcãrile evocate ºi spontane
anormale de la nivelul nervilor periferici afectaþi, fãrã ca acest fapt sã diminue VCN (4).
La bolnavii cu PD extrem de dureroasã administrarea parenteralã de lidocainã (5
md/kg corp, respectiv 1ml/kg corp, sub control EKG) produce a ameliorare semnificativã a
simptomelor algice. Efectul analgezic are de obicei o duratã scurtã (câteva ore).
Mexiletinul administrat pe cale oralã produce o ameliorare semnificativã a durerii, cu
efecte adverse minime. Doza iniþialã este de obicei de 150-200 mg/zi. Galer (6) susþine cã
administrarea unor cantitãþi ºi mai mari, de pânã la 2.000 mg/zi, produce o ameliorare
semnificativã a durerilor, fãrã apariþia de efecte adverse.
Contraindicaþiile mexiletinului sunt date de blocul AV de conducere de gradele doi ºi
trei. Hipotensiunea arterialã ºi bradicardia care apar în caz de supradozare se pot trata cu
atropinã. Trebuie de asemenea þinut cont cã mexiletinul agraveazã aritmiile cardiace
preexistente.
Cea mai frecventã reacþie adversã a mexiletinului este constituitã de afectarea
gastrointestinalã superioarã. Aceasta poate fi prevenitã prin administrarea medicamentului în
timpul meselor sau prescrierea de antiacide. Efecte adverse mai puþin frecvente sunt
reprezentate de ameþeli, tremor, nervozitate ºi cafalee (6).
- agenþi simpatolitici. În tratamentul durerii din PD pot fi administrate o serie de
medicamente simpatolitice, cum ar fi perfuzii intravenoase cu fentolaminã sau administrarea
oralã de fentolaminã, terozosin sau clonidinã. La o subpopulaþie de bolnavi cu PD dureroasã
au fost obþinute rezultate favorabile dupã aplicarea transdermalã de clonidinã (6).
- agenþi topici. Pot avea efecte favorabile cu reacþii adverse minime. Din aceastã
categorie, cea mai cunoscutã este capsaicina (Zostrix) care s-a dovedit eficientã în ameliorarea
paresteziilor dureroase ºi a disesteziilor, în special dacã este administratã sub formã de
unguent. Acþioneazã prin producerea depleþiei de substanþã P (peptid implicat în
transmiterea durerii) de la nivelul sinapselor nervoase ale fibrelor C. La începutul
administrãrii pot sã aparã o serie de efecte neplãcute (episoade dureroase sub formã de arsurã
sau eritem) date de eliberarea substanþei P de la nivelul terminaþiilor nervoase (6,7,8).
- substanþe opioide. Administrarea de substanþe opioide este contraindicatã în
durerile intense din PD. În unele dureri neuropatice opioizii pot aduce însã unele beneficii.
Tramadolul este un aminociclohexol sintetic care poate ameliora durerea din PD.
Acþioneazã prin legarea de receptori opioizi ºi inhibã recaptarea de serotoninã ºi norepinefrinã
la nivelul terminaþiilor nervoase. Nu se administreazã la bolnavi aflaþi în tratament cu
inhibitori de monoamin-oxidazã (8).
- Unii autori recomandã administrarea de clorpromazinã în special la bolnavii cu
acuze nevralgice care sunt imobilizaþi la pat (12).
- pentru tratamentul durerilor neuropatice din PD se recomandã ºi utilizarea de terapii
nonfarmacologice, dintre care sunt de menþionat acupunctura, terapia fizicã ºi ocupaþionalã,
metode de biofeedback, relaxare ºi meditaþie. Deºi nu amelioreazã decât parþial acuzele
algice ele constituie cel mai adesea un suport psihologic pentru bolnav (4,6).
b. Tratamentul afecþiunilor vegetative
- hipotensiunea ortostaticã se trateazã doar când afecþiunea este invalidantã. În primul
rând se opreºte administrarea altor medicamente cu efect hipotensor (diuretice, tranchilizante,
antidepresive, º a.). Poate fi de folos utilizarea de ciorapi elastici. Creºterea volumului sanguin
se poate face prin administrarea de fludrocortizon în dozã de 0,4-0,6 mg/zi. Administrarea de
agenþi simpaticomimetici are un efect limitat. Poate fi utilã administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene ºi de epinefrinã. Pintololul, ergotamina, octreotidul, clonidina sau
metoclopramida pot avea unele avantaje teoretice, dar nu sunt utile din punct de vedere clinic.
- anomaliile de transpiraþie. Când sunt suficient de severe pentru a necesita tratament,
se indicã administrarea de anticolinergice de tipul propantelinei (Pro-Banthine) cu 30 de
minute anterior meselor. Poate fi utilã administrarea unei creme glicopirolate (Robinul) sau a
clonidinei. Glicopirolatul este un compus muscarinic care, aplicat la nivelul tegumentelor,
produce o diminuare marcatã a transpiraþiei care apare în timpul meselor (4).
- impotenþa. În tratamentul impotenþei din DZ trebuie în primul rând sã fie
identificatã ºi tratatã componenta psihogenã. Când aceasta lipseºte, se pot face implanturi cu
penis rigid sau inserþia de proteze gonflabile. La bolnavii care nu prezintã o afectare
vascularã precoce se poate administra pe cale injectabilã prostaglandinã F1 (cu atenþie, pentru
cã poate determina infecþie localã sau fibroza penisului).
La bolnavii cu impotenþã vasculogenã, care prezintã obstrucþii vasculare majore, este
utilã reconstrucþia arterialã.
Noile posibilitãþi terapeutice sunt reprezentate prin administrarea pe cale injectabilã
de prostaglandine sau substanþe vasoactive de tipul papaverinei. În tratamentul disfuncþiilor
erectile au fost obþinute rezultate încurajatoare prin administrarea oralã de sildenafil. Acesta
este un inhibitor specific, puternic ºi competitiv al fosfodiesterazei, izoenzima care predominã
în corpii cavernoºi umani (4).
- vezica neurogenã. Educaþia sanitarã are o importanþã deosebitã la compensarea
deficienþei care apare pentru senzaþia de umplere a vezicii urinare (ºi prevenirea acumulãrii
unui volum vezical crescut). Bolnavii trebuie sfãtuiþi sã urineze la intervale de trei ore.
Rezistenþa uretralã poate fi diminuatã, în cazuri mai grave, prin administrarea de prazosin (un
blocant adrenergic de tip 1). La bolnavii cu retenþie de urinã de recomandã cateterizarea
propie, efectuatã la un interval de 8 ore. O importanþã deosebitã o reprezintã infecþiile
recurente ale tractului urinar, fapt ce impune administrarea de antibiotice adecvate, eventual
modificate lunar.
- diareea diabeticã. La aproximativ 50% dintre bolnavi este eficientã administrarea de
tetraciclinã ( una sau douã capsule de 250 mg) la debutul unui puseu diareic. În cazul cã
aceasta nu este eficientã se poate încerca un spectru larg de antidiareice, în special codeina
fosfat, lomotil sau loperamidã (Imodium).
- gastropareza. Se indicã administrarea de metoclopramid 3-4 ori 10 mg înaine de
mâncare. Se indicã mese frecvente ºi în cantitate micã (3).
- tratamentul vãrsãturilor se poate face cu agoniºti ai dopaminei (metoclopramidã,
domperidonã) care cresc tonusul gastric ºi evacuarea acestuia. Poate fi încercat cisapridul, un
stimulant al motilitãþii. Recent a fost descoperit efectul favorabil al administrãrii de
eritromicinã, care acþioneazã prin legarea de receptorii motilinei ºi acþioneazã ca un agonist
al acestora. Administrarea intravenoasã de eritromicinã produce o accelerare substanþialã a
golirii gastrice.
În cazuri extrem de rare care prezintă vărsături persistente şi incoercibile se poate încerca
inserţia temporară pe cale endoscopică a unui tub de gastrostomie şi jejunostomie. În ultima
instanţã se efectuează chirurgia definitivă cu rezecţia a 2/3 din stomac (14).
c. Alte tratamente medicamentoase
În ideea cã factorii vasculari pot juca un rol în etiopatogenia PD, a fost indicatã
administrarea de clofibrat în dozã de 2g/zi. Ameliorarea clinicã nu pare sã fie însoþitã de de
modificãri ale lipemiei sau ale VCN (11).
Vitaminele din grupul B au fost ºi ele indicate în tratamentul PD. În ultima perioadã se
impune administrarea de vitamina B1 liposolubilã (benfotiamina).
Pentru viitor se studiazã urmãtoarele posibilitãþi terapeutice:
- inhibitori de aldozo-reductazã. Acestea duc la blocarea enzimei care se activeazã
prin intermediul hiperglicemiei, deviind astfel metabolismul glucozei spre calea poliol.
Ameliorarea produsã pare sã se efectueze mai degrabã prin încetinirea progresiunii
neuropatiei decât prin îmbunãtãþirea acuzelor clinice caracteristice ale PD (4).
Se cunosc mai multe tipuri de preparate comerciale (sorbinil, tolrestat, pomalrestat,
epalrestat, imirestat). Un studiu metaanalitic efectuat de Andersen ºi Jakobsen (2) a reevaluat
efectul administrãrii de tolrestat. Dupã un tratament de 24-52 de sãptãmâni de sãptãmâni cu
200-400 mg/zi se constatã o îmbunãtãþire cu aproximativ 1 m/s a VCN.
Sima ºi col. (9) au evidenþiat o îmbunãtãþire a VCN la un grup de bolnavi trataþi cu
sorbinil. S-a constatat o ameliorare a leziunilor structurale de tipul disjuncþiei axo-gliale ºi
atrofiei axonale. Acest fapt sugereazã cã hiperglicemia, prin intermediul activãrii cãii poliol,
joacã un rol activ ºi continuu în progresivitatea afectãrii nervoase periferice ºi este asociatã
strâns cu întârzierea VCN care este caracteristicã PD.
Ca ºi efecte adverse ale administrãrii de sorbinil se descriu reacþii alergice sub forma
de exantem trecãtor, febrã, mialgie ºi leucopenie, acuze care dispar imediat dupã încetarea
tratamentului. Foarte rar s-a descris apariþia de necroze epidermice toxice (3).
- acidul alfaliponic este o substanþã antioxidantã care îmbunãtãþeºte simptomele
senzitivo-motorii ºi vegetative (4).
- factorii de creºtere nervoasã care au, experimental, un rol trofic dovedit asupra
fibrelor nervoase autonome ºi senzitive.
d. Alte tratamente
- Al-Memar ºi col. (1) constatã ameliorarea mai multor parametri ai funcþiei nervoase
dupã administrarea la bolnavi cu PD, timp de 4 sãptãmâni a oxigenului hiperbar. Acesta ar
produce o corectare a pseudohipoxiei care apare în PD ºi conduce, în final, la îmbunãtãþirea
funcþiei nervoase.
Tratamentul fizioterapic constau în mãsuri de mobilizare activã, pasivã, masaje, º. a.
Tratamentul ulceraþiilor trofice ale piciorului
Constau în scãderea greutãþii corporale, tratament local ºi, când este cazul, în
antibioterapie adecvatã. Terapia ulcerelor trofice diabetice este multidisciplinarã ºi include
metode de prevenire, de identificare a bolnavilor cu risc, mãsuri adecvate de tratament ºi de
educaþie sanitarã. Aplicarea acestor metode, de preferinþã într-un serviciu unic, a dus la
scãderea numãrului de amputaþii cu 43% în trei ani (4,5,7).
În toate cazurile trebuie efectuate radiografii ale piciorului pentru a se exclude o
eventualã osteomielitã.
2. Metode terapeutice chirurgicale
În ultima periodã se efectuiazã din ce în ce mai frecvent transplantul de pancreas.
Combinaþia simultanã între transplantul de pancreas, transplantul renal ºi drenajul vezicii
urinare produce rata de supravieþuire cea mai îndelungatã. În general se considerã cã
supravieþuirea este acceptabilã (76% dupã 1 an) ºi controlul metabolic de lungã duratã care
rezultã este superior administrãrii intensive de insulinã. Tulburãrile metabolice de tipul
hiperglicemiei severe ºi recurente poate fi eliminat printr-un control corect al glicemiei. În
transplantele combinate de pancreas ºi rinichi se constatã, faþã de cele care au doar transplant
renal, o creºtere semnificativã a vitezelor de conducere motorii (VCM) ºi a vitezelor de
conducere senzitive (VCS).
Ameliorarea constatatã iniþial s-a datorat probabil transplantului renal, cu diminuarea
uremiei. Îmbunãtãþirea mai tardivã s-a datorat probabil regenerãrii nervoase efectuatã în
condiþii de euglicemie, apãrutã dupã transplantul de pancreas. Este semnificativã în acest sens
constatarea cã nu s-a evidenþiat nici un fel de îmbunãtãþire tardivã a VCN la bolnavii care au
suferit doar transplant renal (10).
Dupã doi ani de urmãrire, se constatã o îmbunãtãþire semnificativã a scorurilor care
privesc simptomatologia. Alte scoruri, cum ar fi cele privind forþa muscularã, ROT ºi
amplitudinile potenþialelor de acþiune, nu se îmbunãtãþesc semnificativ (8).
CONCLUZII
Hiperglicemia are o importanþã deosebitã în apariþia ºi evoluþia PD. Normalizarea ei
nu determinã reversibilitatea afectãrii nervoase periferice. La dezvoltarea PD contribuie,
alãturi de hiperglicimie, ºi alþi factori, cum ar fi tipul de DZ, deficienþa de factori neurotrofici
ºi mecanismele mediate imun.
Pentru tratament este esenþialã identificarea tipului de ND. În cazul ND senzitive
apariþia unor metode de diagnostic permite monitorizarea longitudinalã a implicãrii diferitelor
modalitãþi senzitive ºi a rãspunsului la tratament. Datele experimentale indicã faptul cã
tratamentul imunomodulator ºi cel cu factori de creºtere ar putea fi eficient în cazul în care
sunt direcþionate împotriva unor populaþii de fibre nervoase specifice (sima ºi Thomas, 97).