Conf. Univ. Dr.

Reabilitare
medicală
Adrian-Costin Bighea

UMF Craiova,
Preşedinte SRRM

Dr. Daiana Popa

Delegat, Uniunea Europeană

a Medicilor Specialiști Revista profesioniștilor din Sănătate 2018 - 2019
- Secțiunea Medicină Fizică
și de Reabilitare

Dr. Georgiana
Ozana Tache

Şef lucrari UMF Carol Davila Bucuresti,

Vicepresedinte SRRM

Dr. Iliescu
Mădălina Gabriela

Şef lucrari UMF Constanţa

Dr. Simona Pătru

Şef lucrari UMF Craiova

Dr. Victoria Chihai

IP USMF„Nicolae Testemițanu”,
Chișinău, R. Moldova

Dr. Mirela-Carmen
Burllău

Vice-preşedinte APTOR,
delegat WFOT între 2012 – 2018

Conf. Univ.
Dr. Marinela Rață

FȘMSS - UVAB Bacău,

președinte APTOR

Pr. Dr. Cornel Brotac

Medic Specialist Recuperare,

Medicina Fizica si Balneologie
 Sumar

Reabilitarea medicală românescă în an centenar

Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea 6
Tratamentul kinetic profilactic, terapeutic și de recuperare
în afecțiunile degenerative ale genunchiului
Pr. Dr. Cornel Brotac
8
Anul 2018; cum a reuşit APTOR să demonstreze impactul ocupației în
promovarea profesiei, prin acţiunile sale la nivel naţional şi internaţional
Dr. Mirela-Carmen Burllău, Dr. Daiana Popa
10
Durerea lombară cronică şi tulburarile depresive secundare.
Cum putem interveni?
Dr. Iliescu Madalina Gabriela, Dr. Lupu Andreea Alexandra
12
Abordarea nonfarmacologică a pacienților cu fibromialgie
Simona Pătru, Diana Cărbunaru, Daniela Matei,
Iulia-Rahela Marcu, Adrian-Costin Bighea
14
Evaluarea durerii și a calității vieții la persoanele cu artrită reumatoidă în
raport cu programe de reabilitare activă
Victoria Chihai, Alisa Tăbîrţă, Marina Bulai
15
Boala Parkinson-abordare terapeutică
multidisciplinară, rolul exercitiului fizic
Georgiana Ozana Tache
18
Primul congres internațional
de integrare senzorială Cape Town- 2018
Conf. Univ. Dr. Marinela Rață
20
Rolul testării cardiopulmonare de efort în reabilitarea pulmonară
Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache,
Şef Lucrări Dr. Mihai Roca
22
Flora intestinală şi patologia musculoscheletală
Dr. László Irsay, Dr. Monica Ileana Borda 24
Aplicarea Tehnologiilor Avansate în Reabilitarea Medicală
Dr. Daiana Popa 28
Succes curricular de renume mondial
Conf. Univ. Dr. Marinela Rață, Conf. Univ. Dr. Bogdan Rață 32
Ozonoterapia în practica medicală
Dr. Fărcaș Dorina Maria 36
Osteoporoza prin imobilizare (SLOP)
- cenușereasa bolii osteoporotice
Dr. Salvina Mihalcea
38
Riscul trombembolismului venos la pacienții cu Leziuni Medulare
Dr. Daiana Popa 40
Unele considerații clinice privind hernia de disc lombară
Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea 44
Utilitatea terapiei robotizate în reeducarea mâinii
Conf. univ. dr. Cevei Mariana - Lidia 47
Mijloace moderne în reeducarea planşeului pelvin
Dr. Iulia Belc 48
Umărul, aspecte de anatomie și biomecanică
Dr. Ana Maria Bumbea, Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Carmen Albu,
Dr. Roxana Carmen Dumitrașcu, Dr. Bogdan Ștefan Bumbea
52
Pacientul cu disfuncţia articulaţiei temporomandibulare
Editor
Calea Rahovei, nr. 266-268,
Sector 5, Bucureşti,
ISSN 2286 - 3443 – evaluare și reabilitare
Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Ana Maria Bumbea,
Dr. C. Kamal, Dr. Otilia Rogoveanu
58
Electromagnetica Business Park,
Corp 60, et. 1, cam. 19
Mijloace de reabilitare medicală în tratamentul durerii neuropate
62
Tel: 021.321.61.23
e-mail: redactie@finwatch.ro
Dr. Florina Ligia Popa

4 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Reabilitarea medicală
românescă în an centenar
Medicina Fizică și de Reabilitare este o specialitate medicală clinică independentă care se
ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratarea și managementul reabilitării persoanelor cu
afecțiuni dizabilitante și comorbidități la toate vârstele, în vederea promovării capacităților și
performanțelor fizice și cognitive ale acestor persoane, precum și în vederea creșterii calității
vieții acestora. Noțiunea de dizabilitate este definită de OMS ca fiind orice afectare, limitare de
activitate și restricție de participare prezente la un moment dat în viața unui individ.
ușor să-și însușească în decursul ultimelor să apară consemnări despre izvoarele de ape
Conf. Univ. Dr. decenii toate achizițiile științifice noi din termale și minerale și din restul teritoriului
Adrian-Costin Bighea
domeniul medicinii fizice. Datorită bogăției românesc, cum ar fi Borca, Slănic Moldova
mari de resurse balneare din România, bal- sau Strunga din Moldova, Bengești, Câm-
UMF Craiova, neologia va fi mereu în țara noastră una pina, Olănești sau Băile Herculane din Țara
Preşedinte SRRM dintre cele mai importante resurse terapeu- Românească.
tice. Colegii noștri care au șansa de a lucra După Unirea Principatelor Române

M
edicina de reabilitare oferă un
set de intervenții menite să
optimizeze funcția și să redu-
că dizabilitatea persoanelor
cu probleme de sănătate în interacțiunea
lor cu mediul lor înconjurător. Din acest
motiv instrumentul de bază pentru cuanti-
ficarea intervențiilor medicului de Medici-
na Fizică și de Reabilitare este Clasificarea
Internațională a Funcționalității (CIM) și
nu Clasificarea Internațională a Maladii-
lor (CIM), cum se întâmplă cu majoritatea
specialităților medicale.
Conceptul de medicină fizică se referă
la intervenția asupra dizabilității folosind
diverse forme fizice de energie. Pe lângă
exercițiile fizice terapeutice cunoscute sub
numele generic de kinetoterapie, medicina
fizică folosește curenți electrici terapeutici
(electroterapia), ultrasunete, factorul ter-
mic cald sau rece (termoterapia), radiațiile
infraroșii, ultraviolete sau LASER (fototera-
pia), energia furnizată de câmpul magnetic
(magnetoterapia), proprietățile fizice ale
apei (hidroterapia).
Într-o țară ca a noastră, atât de bogată
în izvoare de ape termale și minerale, era
normal ca istoria specialității să cuprindă și
istoria balneologiei românești și chiar să se
confunde cu ea până la un moment dat. În
epoca modernă, odată cu dovezile științifice
asupra influenței factorului climatic asupra
sănătății, a început să fie folosit tot mai des
termenul de balneoclimatologie. Într-ade-
văr, dezvoltarea balneologiei în România
a permis constituirea unui corp medical
de specialiști bine pregătiți, cărora le-a fost
în stațiuni se bucură de privilegiul deosebit
de a putea aplica pacienților lor pe lângă
formele clasice de energie și factorii naturali
terapeutici, fie că e vorba de ape termale și
minerale, fie că e vorba de nămoluri terape-
utice, fie că e vorba de emanații naturale de
gaze.
Istoria folosirii acestor factori terape-
utici naturali pe meleagurile noastre este
chiar mai veche decât istoria poporului ro-
mân. Sunt dovezi care atestă că dacii folo-
seau apele termale naturale mult înainte de
invazia romană. Romanii au adus și la noi
obiceiul termelor, urme ale acestora fiind
încă prezente în multe locuri (Geoagiu, Băi-
le Herculane, Ocna Mureșului).
Deși mai puține, există dovezi ale fo-
losirii apelor termale și în perioada evului
mediu, majoritatea venind din zona Tran-
silvaniei. De exemplu, încă din secolele XIII
și XIV încep să apară referiri la izvoarele ter-
male din zona Oradea și chiar la existența
unor așezăminte spitalicești care funcționau
pe lângă băile de aici. Odată cu trecerea ani-
lor, informațiile despre apariția unor adevă-
rate stațiuni balneare se înmulțesc. La acest
fapt a contribuit și obligația pe care o aveau
medicii aflați pe teritoriul transilvan, parte
pe atunci a imperiului austro-ungar, de a ca-
taloga toate izvoarele de ape minerale. Acest
fapt conduce la apariția în literatura medi-
cală a vremii a numeroase lucrări cu referire
la bogata resursă balneară de la noi. Putem
exemplifica cu lucrarea lui Grank, „De aquis
medicatis Transiylvaniae”, publicată la Vie-
na în 1773. Nyulas Ferenc publică la Cluj în
1800 trei volume intitulate „Analiza apelor
minerale din Ardeal”. În același timp încep
se înmulțesc și informațiile scrise în limba
română despre stațiunile balneare. Cata-
lizatorul lucrărilor românești cu caracter
științific este Carol Davila, care înființează
în 1853 Școala de Medicină din București,
transformată în facultate de medicină în
1869. În 1979 se înființează și Facultatea de
Medicină de la Iași. Un număr semnificativ
de teze de doctorat ale absolvenților acestor
facultăți au ca subiect balneologia. Trebuie
să-l menționăm aici pe Alexandru Șaabner-
Tuturi care a publicat în 1900 lucrarea ”Ape-
le minerale și stațiunile climatice din Româ-
nia”.
Sfârșitul secolului XIX și începutul seco-
lului XX marchează începerea folosirii și la
noi a altor factori fizici terapeutici pe lângă
cei naturali, sub influența unor lucrări pu-
blicate în Europa de Vest dar și sub influența
unor personalități medicale din Vest care
ajung să practice medicina la noi. Chiar
dacă cea care predomină este hidroterapia,
se vorbește tot mai mult despre gimnastica
medicală, masajul terapeutic sau influența
climatului.
Și atunci ca și acum factorul politic are
o influență majoră asupra evoluției lucru-
rilor înt-un sens sau altul. Este de remarcat
astfel că în 1886 apare ”Legea privind dez-
voltarea stabilimentelor balneare” iar după
primul război mondial, sunt promulgate în
1924 ”Regulamentul stațiunilor balneare” și
în 1925 ”Regulamentul pentru cunoașterea
specialității de medic balneolog”.
Un moment esențial pentru punerea ba-
zelor științifice la dezvoltarea specialității în
România îl reprezintă înființarea în 1922 a
Societății de Hidrologie Medicală și Clima-

6 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


tologie și în 1924 a Institutului de Balneolo-
gie de către doctorul Anibal Teohari, profe-
sor la Facultatea de Medicină din Iași și apoi
la Facultatea de Medicină din București.
Societatea Română de Reabilitare Medicală
se mândrește să fie continuatoarea Societății
de Hidrologie Medicală și Climatologie.
Entuziasmul Dr. Anibal Teohari s-a
transmis peste generații, contribuind la
formarea a numeroase personalități medi-
cale și la publicarea de numeroase lucrări
în domeniu. Trebuie menționată apariția
”Revistei de Hidrologie Medicală și Clima-
tologie, Fizioterapie și Dietetică” sau a revis-
tei ”Curierul Băilor, stațiunilor climatice și
turismului”, înființată de Dr. Nicolae Vicol.
După ce la București în 1949 se pun bazele
a Institutului de Balneologie și Fizioterapie
condus prima dată de Dr. M. Sturza, începe
și publicarea unei serii monumentale de lu-
crări de specialitate. În perioada de aproape
20 de ani în care Institutul a fost condus de
Prof. Dr. Traian Dinculescu sunt publicate
11 volume de Studii și Cercetări de Balneo-
logie și Fizioterapie.
Toate acestea se petrec concomitent cu
dezvoltarea stațiunilor balneare din perioa-
da anilor 70 care a dus la un aflux considera-
bil de turiști străini la noi în țară.
Din 1986 la conducerea Institutului
vine Prof. Dr. Nicolae Teleki, personalitate
marcantă în lumea medicală din România,
care se implică profund în modernizarea
specialității, în reorientarea ei către valori-
le moderne ale recuperării medicale și în
același timp în reorganizarea învățământului
universitar de specialitate. Se schimbă de-
numirea specialității în Recuperare, Medi-
cină Fizică și Balneologie, se înființează spi-
tale de recuperare la Cluj și Iași, se dezvoltă
secțiile clinice ale institutului, se înființează
secții de recuperare în spitalele județene
și se creează catedre și discipline de speci-
alitate în facultățile de medicină din țară.
Prof. Dr. Teleki creează astfel premisele atât
pentru creșterea numărului de specialiști
cât și pentru buna lor pregătire teoretică și
practică. Reluarea în 1988 a examenelor de
secundariat (rezidențiat) care fuseseră inter-
zise de regimul comunist timp de patru ani,
le permite tinerilor medici veniți la Institut
pentru specializare să se perfecționeze lu-
crând alături de mari personalități cum ar
fi Dr. G. Roboş, Conf. Dr. L. Şdic, Dr. Irina
Bazilescu, Dr. V. Lucescu, Dr. T. Sbenghe,
Dr. Ileana Baican, Dr. Mariana Florian, Dr.
Solange Moldovan, Dr. Jaroslav Kiss.
În această perioadă apar numeroase
lucrări și tratate de specialitate, printre care
și ”Cura balneoclimaterică în România”, re-
dactată de Prof. Teleki împreună cu un co-
lectiv de autori. Este ales în 1985 președinte
al Societății de Medicină Fizică, Balneologie
și Recuperare și organizează anual con-
gresul național de specialitate și alte mani-
festări științifice de anvergură. Autor sau
coautor la numeroase tratate de medicină,
Prof Teleki a scris printre altele și o lucrare
intitulată ”Recuperare, Medicină Fizică şi
Balneo-climatologie” în care pe parcursul
a 100 de pagini face o amănunțită istorie a
specialității în țara noastră, această lucrare
fiind și principala sursă de inspirașie pentru
acest articol.
După 1989, din cauza lipsei investițiilor
și a lipsei unei politici sanitare adecvate, asi-
tăm din păcate la un proces de degradare
fizică a majorității stațiunilor balneare, înce-
pută odată cu trecerea patrimoniului de la
Ministerul Turismului la Societăți Comer-
ciale de Turism printr-un așa-zis proces de
privatizare. Deși semne de revigorare exis-
tă în unele locuri, acestea sunt modeste și
punctuale.
În orașele mari în care fondurile aloca-
te de CAS pentru reabilitare medicală sunt
mai mari, furnizorii de servicii de reabilitare
medicală încearcă să țină pasul pe cât posi-
bil cu dinamica extraordinară a tehnologiei
de reabilitare medicală, bazată tot mai mult
pe robotică. În orașele care nu sunt însă
centre universitare, privatizarea oarecum
forțată a cabinetelor ambulatorii de specia-
litate din celebra epocă a comodatului a dus
la o limitare marcată a posibilităților acestor
cabinete individuale de a de a se autofinanța
și de a se dezvolta din cauza fondurilor tot
mai mici pe care CAS le acordă pentru ser-
viciile de reabilitare medicală.
Din 2004 până în 2013 Societatea de
Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie
este condusă de Prof. Dr Liviu Pop și apoi de
Prof. Dr. Mihai Berteanu, fostulul secretar
general al societății. Prof. Mihai Berteanu,
personalitate dinamică, mereu în căutarea
noului, a absolvit Facultatea de Medicină în
1987 și a susținut doctoratul în 2003. Este
șeful Clinicii de Recuperare de la Spitalul
Elias și președinte al Comisiei de speciali-
tate a Ministerului Sănătății. Alături de dr.
Daiana Popa de la Spitalul de Recuperare
Băile Felix reprezintă specialitatea noastră la
secțiunea Physical & Rehabilitation Medici-
ne a UEMS.
În anul 2013, în urma unei adunări ge-
nerale extraordinare, se hotărăște schim-
barea atât a conducerii cât și a denumirii
societății în Societatea Română de Reabi-
litare Medicală. Cu ocazia acestei adunări
generale se ia și decizia schimbării denu-
mirii specialității, decizie care este urmată
de dezbateri și controverse, fiind concre-
tizată în cele din urmă în Ordinul Minis-
trului Sănătății nr 1109/6.10.2016 prin
care denumirea specialității se modifică în
Medicină Fizică și de Reabilitare. Deși me-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
dicii deveniți specialiști până la intrarea în
vigoare a acestui ordin vor continua să se
numească medici de recuperare, medicină
fizică și balneologie, noua titulatură oferă
tinerilor care vor deveni specialiși în urmă-
torii ani nu numai accesul la o specialitate
care are aceeași denumire ca și în celelalte
țări europene dar și accesul la o curiculă de
pregătire modernă, conformă cu aspirațiile
lor de locuitori ai spațiului european.
Din 2013 Societatea Română de Reabi-
litare Medicală este condusă de Conf. Univ.
Dr. Adrian Bighea, reales în 2017 pentru un
nou mandat.
În prezent în România avem peste 1300
de medici specialiști și medici rezidenți.
Tinerii specialiști sunt pregătiți într-un
program de rezidențiat de cinci ani a că-
rui curiculă a fost actualizată în urmă cu
2 ani astfel încât să acopere marile teme
ale specialității la fel ca în țările din vestul
Europei menținând în același timp tradiția
românească în domeniu. În ultimii ani au
intrat procesul de pregătire în specialita-
te aproximativ 60 de medici pe an, ceea ce
ne-ar permite să spunem că necesarul de
specialiști în medicină fizică și de reabilita-
re este acoperit în cea mai mare parte. Dacă
privim însă repartiția geografică a acesto-
ra, vom constata o mare concentrare de
specialiști în orașele mari în timp ce unele
județe au un mare deficit. Reacția factorilor
politici naționali și locali la această stare de
lucruri este practic nulă. Mai apar periodic
posibilități de angajare în unele stațiuni bal-
neare în care investitori privați au început
să refacă și să modernizeze hoteluri pentru
cură balneară.
Procesul de pregătire al medicilor
rezidenți nu reprezintă decât o parte din
activitatea didactică din centrele universi-
tare. Pe lângă cursurile și lucrările practice
cu studenții facultăților de medicină, aici se
asigură și pregătirea celorlalți specialiști din
echipa de reabilitare medicală. Este vorba
de specializarea de Balneo-fiziokinetotera-
pie și Recuperare care în prezent durează
trei ani. Calitatea învățământului universi-
tar este asigurată de profesioniști foarte bine
pregătiți și, cu riscul de a uita pe cineva,
enumerăm aici câteva dintre aceste cadre di-
dactice: Prof. Dr. Mihai Berteanu, Prof. Dr.
Adriana Sarah Nica, Prof. Dr. Gelu Onosoe,
Conf. Dr. Delia Cinteză în București, Prof.
Dr. Mihai Drăgoi, Prof. Dr. Mioara Banciu,
Conf. Dr. Elena Amaricăi în Timișoara,
Conf. Dr. Ioan Onac, Șef lucrări Dr. Laszlo
Irsay în Cluj-Napoca, Conf. Dr. Adrian Bi-
ghea, Conf. Dr. Rodica Trăistaru în Craiova,
Conf. Dr. Florina Ligia Popa în Sibiu, Conf.
Dr Ioan Sorin Stratulat în Iași, Șef lucrări Dr.
Mădălina Iliescu în Constanța, Conf. Dr.
Steliana Roxana Miclăuș în Brașov.
7
 Articole de specialitate
Tratamentul kinetic profilactic,
terapeutic și de recuperare în afecțiunile
degenerative ale genunchiului
Genuchiul, articulația intermediară a membrului inferior, este cea mai voluminoasă articulație
a organismului și fiind o articulație superficială, neprotejată, este cea mai expusă.
Pr. Dr. Cornel Brotac
Medic Specialist Recuperare,
Medicina Fizica si Balneologie
E
ste dominata de artroze, artri-
te, afectarea meniscurilor, liga-
mentelor, tendoanelor periarti-
culare și a burselor seroase.
Putem defini procesul artozic ca fiind re-
zultanta fenomenelor mecanice și biolo-
gice care duc la destabilizarea echilibrului
dintre sinteza și degradarea cartilajului
și osului subcondral. Acest dezechilibru
poate fi ințiat de factori multipli: gene-
tici, de dezvoltare, metabolici și trau-
matici. Artroza afectează toate țesuturile
articulațiilor diartrodiale, și se manifestă
prin modificări morfologice, biochimice,
moleculare și biomecanice ale celulelor
și matricei cartilaginoase, care conduc
8 Reabilitare medicală 2018
la ramolismentul, fisurarea, ulcerația și
pierderea cartilajului articular, o scleroză
a osului subcondral și producția de os-
teofite și de chisturi subcondrale. Când
devine simptomatică, artroza se însoțește
de dureri și limitarea mobilității articu-
lare, un eventual epasament articular și
grade variabile de infamație locală.
Degradarea cartilajului poate surveni
în numeroase situații, care poti fi clasifi-
cate în mai multe moduri.
Din punct de vedere al sursei facto-
rilor care pot agresiona cartilajul,
degenerarea cartilaginoasă poate fi
determinată de:
•• factori exogeni (din afara țesutului
cartilaginos):
▶▶ solicitarea mecanică (care poate
ajunge să fie de câteva ori mai mare
decât greutatea corpului în anumin-
te momente în cazul articulațiilor
membrelor inferioare);
▶▶ condițiile mecanice defectuoase;
▶▶ incongruența suprafețelor articulare;
▶▶ surmenajul mecanic funcțional, pro-
fesional sau sportiv;
▶▶ excesul ponderal;
▶▶ agenți citologici care determină de-
generarea postmitotică a celulei car-
tilaginoase, cu afectarea unui întreg
teritoriu de țesut;
•• factori endogeni:
▶▶ afectarea nutriției cartilajului: acest
mecanism este favorizat de lipsa va-
selor nutritive proprii ale cartilajului,
care își asigură nutrienții aproape ex-
clusiv prin difuziune de la nivelul li-
chidului sinovial. Din această cauză,
traseul pe care-l parcurg nutrienții
de la nivelul vaselor sinoviale până
la elementele celulare cartilaginoa-
se este lung și expus, parcurgând
peretele capilarului sinovial, țesutul
sinovial, lichidul sinovial, substanța
intercelulară a cartilajului;
▶▶ modificări ale circulației sanguine
sinoviale;
▶▶ modificări structurale ale vaselor si-
noviale;
▶▶ modificări structurale (fibroza)
țesutului synovial;
▶▶ modificări cantitative și calitative ale
lichidului synovial;
▶▶ modificări ale substanței intercelula-
re cartilaginoase.
Toate aceste situații au ca efect re-
ducerea nutriției cartilajului, și așa re-
dusă, rezultând un dezechilibru între
necesitățile aferente activității de sinteză
și aportul de nutrienți.
Gonartrozele, reprezintă cauza a pes-
te 50% dintre cazurile care ne consultă
pentru dureri ale genuchilor și limitarea
mobilității. În majoritatea cazurilor, lezi-
unile cartilaginoase debutează la nivelul
www.revistamedicalmarket.ro

articulației femuro-patelare prin dureri la
urcatul și coborâtul scărilor și la mișcarea
de flexie în lanț cinematic închis, prin
cracmente la mobilizarea transversală și
logitudinală a rotulei, prin senzația de
frecare rugoasă. Durerile cedează la re-
paus. Radiografia evidențiază osteofite
rotuliene și uneori eroziuni (intern sau
extern), ceea ce poate duce la o dezaxație
a genuchiului de 900 devine deficitară. În
cazul unei osteoporoze, genuchiul se de-
formează progresiv.
Deficiențele funcționale determina-
te de genuchiul artrozic sunt:
•• instabilitatea fie cea pasivă sau activă;
•• limitarea mobilității articulare pe fle-
xie, extensie sau ambele;
•• mobilitate patologică.
Gonartroza se poate prezenta clinic
în 3 stadii:
1. Stadiul inițial, care manifestă o capa-
citate ușoară și intermitentă de “înză-
vorâre” a genuchiului în mers, ușoară
hipotrofie a cvadricepsului, crepitații
moderate;
2. Stadiul evoluat, al durerii intense care
apare în otostatism și mers, limitarea
mobilității până la 900, creșterea în
volum a genuchiului, crepitații, usor
flexum, hipotrofie și hipotonie impor-
tantă a cvadricepsului, instabilitatea
genuchiului în mers și uneori chiar și
în deviații laterale ale sale (genu val-
gum și genu varus).
3. Stadiul final, cu dureri în repaus, frec-
vente inflamări, mobilitate sub 900,
deformații evidente ale articulației, fle-
xum și deviații în plan sagital, frontal,
mers greu, făcând absolut necesară uti-
lizarea bastonului.
Deci, obiectivul numărul unu în re-
cuperarea genuchiului este refacerea
stabilității lui în ortostatism și în tim-
pul mersului. În continuare în ordinea
importanței, după stabilitate, este reface-
rea mobilității lui până la limite cel puțin
funcționale. Refacerea tonusului mus-
cular al cvadricepsului și a elasticității
mușchilor posteriori ai coapsei repre-
zintă un alt obiectiv foarte important de-
oarce cvadricepsul se hipotofiază repede
iar mușchii ischiogambieri se retractează
repede.
În tratarea gonartrozei și nu numai,
perfecționarea tehnologică a permis o
nouă formă de terapie ce se adresează tu-
turor pacienților cu boli acute și cronice
ale sistemului locomotor, aceasta fiind
terapia „Platelet Rich Plasma”, sau terapia
bogată în trombocite.
Terapia PRP permite reducerea nu-
mărului de preparate antiinflamatorii și
analgezice folosite de obicei pentru ate-
nurea sindromului de durere sau chiar
renunțarea completă la aceasta.
Un alt avantaj al acestui complex
regenerativ este posibilitatea folosi-
rii lui concomitent cu alte metode de
întreținere și chirugicale de tratament al
sistemului osteo-articular, precum și cu
procedurile de fizioterapie.
Cum funcționează?
efectul țintit se explică prin
proprietățile produsului, plasma trom-
bocitară a pacientului care în 15`, prin-
tr-un procedeu simplu de recoltare-cen-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
trifugare a sângelui, se obține plasmă cu
o cantitate de trombocite de până la de
9 ori mai mare față de valoarea normală,
iar pe lângă acest conținut înalt se regă-
sesc în compoziția ei: proteine, vitamine,
hormone - elemente esențiale pentru
funcționarea normală a articulațiilor.
Procesul de vindecare se realizează
în 3 etape:
•• Etapa inflamatorie - apare imediat
după infiltratie și până la 72 ore după.
În această perioadă, pacientul poate
suferi o amplificare a durerii, datorita
inflamației ce se produce la nivel local;
•• Proliferarea celulară - această a doua
etapă din procesul de vindecare este
importantă datorită numărului foar-
te mare de celule noi ce se formează
în perimetrul țesutului lezat, datorită
numărului mare de factori de creștere
eliberat;
•• Remodelarea țesutului, aceasta este
ultima etapă de vindecare, fiind repre-
zentată de diferențierea celulelor nou
formate.
Avantajele terapiei
PRP sunt următoarele:
•• Inițierea de mecanisme proprii de vin-
decare
•• Regenerarea țesuturilor afectate
•• Reducerea timpului de refacere
•• Reducerea durerii, comparativ cu me-
todele clasice de tratament
•• Reducerea consumului de medica-
mente
•• Scăderea riscului unei posibile
intervenții chirurgicale a afecțiunii ne-
tratate.
Afecțiuni frecvente ce pot fi tratate
cu PRP:
•• traume ale mușchilor, ligamentelor și
tendoanelor
•• osteoartroze
•• osteoartrite
•• tendinopatii/tendinoze
Contraindicații:
Nu se recomandă tratamentul per-
soanelor care suferă de:
•• stări trombocitopenice
•• tumori maligne
•• febră de orice etiologie
9
 Articole de specialitate
Anul 2018; cum a reuşit APTOR să demonstreze
impactul ocupației în promovarea profesiei, prin
acţiunile sale la nivel naţional şi internaţional
Dr. Mirela-Carmen
Burllău
Vice-preşedinte APTOR,
delegat WFOT
între 2012 – 2018
Dr. Daiana Popa,
membru fondator și președinte
onorific APTOR
Introducere
2018 este anul în care Asociația a
fost implicată în numeroase proiecte la
nivel național și internațional:
1. Prin „Programul de educaţie şi for-
mare profesională continuă” reuşim
în acest an să oferim 5 cursuri de
specialitate în patru locaţii diferite;
2. Participarea la a 33-a «Reuniune
a Consiliului WFOT», urmată de
prezenţa şi implicarea în cadrul ce-
lui de al «17-lea Congres Mondial
al WFOT», desfăşurate în perioada
17 – 25 mai, în Africa de Sud, Cape
Town;
3. Participarea la «Primul Congres In-
ternaţional Ayres pentru Integrarea
Senzorială (SAISI)», desfăşurat între
26 – 27 mai, în Cape Town.
Programul de
educaţie profesională
continuă
Lansat în 2015 cu scopul de a oferi
abilităţi şi cunoştinţe de ultimă oră în
domeniul terapiei ocupaţionale, pro-
gramul a reușit şi în acest an să ofere
mai multe cursuri de instruire și ate-
liere pentru membrii săi, practicieni
10
30 septembrie, 2018
terapeuți ocupaționali și studenți, în
trei locații diferite, toate coordonate
de Dr. Mary-Margaret Windsor (ScD,
OTR / L. SUA și consultant PAOTR):
•• la Bacău, în cadrul Universităţii
„Vasile Alecsandri”, cursul intitulat
„Evaluarea Pediatrică a Inventarului
Dizabilității (PEDI): Administrare.
Punctare. Interpretare», precum și
workshopul cu tema” Problemele de
poziționare în şezând”.
•• în Bucureşti, la CNCRNC „Dr. Ni-
colae Robănescu”, cursul initulat
«Poziţionare dinamică pentru func-
ţionalitate zilnică» la care au parti-
cipat medici, fizio-kinetoterapeuţi,
ergo-terapeuţi şi singurul terapeut
ocupaţional (student încă) al cen-
trului.
•• în Alba-Iulia, la Centrul „Maria Bea-
trice” (deja un partener al APTOR,
unde lucrează trei terapeuţi ocupaţi-
onali), cursul intitulat «Terapia ocu-
paţională în disfagie şi disfuncţia
oral-motorie, la copii cu leziuni ne-
urologice», precum şi un workshop
despre «Utilizarea jocului în inter-
venţia terapeutică ocupaţională»
susţinut de prof. Heather Miller Ku-
haneck (PhD, OTR/L, FAOTA – Sa-
cred Heart University, Connecticut).
Acest „program de educație profe-
sională continuă” este şi o modalitate
prin care Asociaţia vine în contact di-
rect cu membrii săi, cu domeniul lor
de practică, cu spaţiile universitare
care oferă educație în domeniul tera-
piei ocupaționale, precum şi cu echipa
multidisciplinară în care lucrează tera-
peutul ocupaţional în România.
Noutatea acestui an constă în fap-
tul că Asociația este solicitată să ofere
cursuri unor ONG-uri, care în cadrul
echipei multidisciplinare include şi un
Reabilitare medicală 2018
terapeut ocupaţional, cum este cazul
Asociaţiei „SOS Autism Bihor” din
Oradea, unde am derulat, în perioa-
da august - octombrie, un curs prac-
tic cu tema „Activități funcționale
pentru îmbunătățirea comunicării și
independenței, la tinerii adulți cu au-
tism și tulburări conexe». De aseme-
nea, ne pregătim să revenim la Cen-
trul” Maria Beatrice” din Alba-Iulia
(27 - 29 octombrie) cu un curs practic
despre „Integrarea senzorială și tul-
burările de procesare senzorială”.
Cape Town,
Africa de SUD.
18 – 27 mai, 2018
Sub semnul crizei de apă şi a pro-
movării unui comportament proactiv
care să sprijine comunitatea din Cape
Town, Executivul WFOT împreună cu
„Asociaţia de Terapie Ocupaţională din
Africa de Sud” iau decizia de a reduce
la 3 zile (din cele 7) „Reuniunea Consi-
liului WFOT” cu delegaţii asociaţiilor
membre, desfăşurată în perioada 18 –
20 mai. Pagina de web1 dedicată acestei
întâlniri, care se desfăşoară odată la 2
ani, pregăteşte din timp şi informează
delegaţii cu privire la progam, cazare,
transport, cerinţe din partea ţării gazdă
şi /sau a asociaţiei naţionale, etc., care
să permită organizarea şi planificarea
călătoriei delegaţilor. WFOT a lansat în
urmă cu aproximativ 2 – 3 ani un pro-
gram de mentorat, aşa numita „Zi de
introducere” (Induction Day) pentru
cei ce participă pentru prima oară la
acest eveniment. Delegaţiei române i-a
revenit responsabilitatea de a mentora
delegaţia Ucranei, în pre-ziua întâlni-
rii Consiliului WFOT. Urmează apoi
www.revistamedicalmarket.ro

2 zile pline de discuţii, pe baza agen-
dei de lucru transmisă delegaţilor cu
6 săptămâni înainte, în care se dezbat
aspecte organizatorice, administrative,
financiare, proiectele şi activităţile Fe-
deraţiei. De asemenea, delegaţii se im-
plică voluntar în proiectele iniţiate de
coordonatorii de programe din cadrul
WFOT.
În 19 mai, 2018, Consiliul WFOT,
la propunerea vice-preşedintelui Sa-
mantha Shann, secondată de Lyle
Duque, coordonatorul „Programului
de educaţie”, se introduce pe agen-
da de discuţii, se supune la vot şi cu
unanimitate de voturi APTOR devine
membru activ al WFOT2, programul
educaţional de licenţă oferit în cadrul
Universităţii „Vasile Alecsandri” din
Bacău fiind aprobat în conformitate cu
cerinţele «Standardelor Minime pen-
tru Educaţie în Terapie Ocupaţiona-
lă_WFOT, 2016»3.
21–25 mai, 2018, cel de al 17-lea
„Congres Mondial WFOT”4 adună sub
motto-ul său «Conectaţi în diversita-
te: Poziţionaţi pentru impact» aproxi-
mativ 2000 de terapeuţi ocupaţionali
din întreaga lume, chemaţi şi veniţi să
prezinte, să discute, să asculte, să cu-
noască şi să dezbată teme profesionale
ce preocupă această breaslă:
•• sistemul şi starea de sănătate a popu-
laţiei
•• sistemul şi programele de reabilitare
din perspectiva OMS
•• procesul de îmbătrînire şi sănătatea
•• sănătatea mentală
•• educaţia şi conexiunea cu practica
terapeutului ocupaţional
•• impactul tehnologiei în educaţia şi
practica profesională, respectiv per-
formanţa ocupaţională
•• schimbările şi provocările profesio-
nale pentru următoarea decadă
•• promovarea principiilor profesiona-
le: participarea, justiţia ocupaţională
şi socială, deprivarea ocupaţională,
bunăstarea şi reabilitarea
•• dezvoltarea profesiei şi rolul asocia-
ţiilor naţionale profesionale, în con-
textul globalizării
•• migraţia terapeuţilor ocupaţionali şi
noile cerinţe sau condiţii de muncă
•• armonizarea educaţiei şi practicii
profesionale, precum şi a practicii
cu cercetarea
•• impactul terapiei ocupaţionale asu-
pra beneficiarilor
•• identificarea a noi arii de interes
pentru profesie: decolonizarea,
drepturile omului, ...
Pre-ziua congresului, 21 mai, este
dedicată workshopurilor cu tematică
diversă şi „Zilei educaţiei”5 în care se
dezbate tema programelor şi conţinu-
tul curricular de terapie ocupaţională,
din perspectiva „standardelor minime
pentru educaţie” şi impactul acestora
asupra domeniilor de practică.
Dr. Satish Mishra6, reprezentantul
regional al Europei în cadrul OMS,
lansează în cadrul Congresului o che-
mare către profesia de terapie ocupa-
ţională în ceea ce priveşte „o acţiune
coordonată pentru a spori profilul re-
abilitării ca o strategie de sănătate re-
levantă pentru întreaga populație, pe
întreaga durată a vieții și pe întreaga
durată a îngrijirii”.
În efortul depus de-alungul ani-
lor de către WFOT în a înţelege şi a
răspunde provocărilor profesionale
impuse de fenomenul globalizării,
Marilyn Pattison, în calitatea sa de
preşedinte WFOT prezintă şi aduce în
discuţie, în cea de a 2-a zi de congres
„WFOT – Terapia ocupaţională către
anul 2030”7. Subliniind parteneriatele
şi proiectele WFOT cu organizaţiile
internaţionale şi mai ales cu Organi-
zaţia Mondială a Sănătăţii, asociaţiile
membre ale Federaţiei nu doar că be-
neficiază de „actualizarea continuă a
informaţiilor, ci sunt direct implicate
în strategiile și proiectele WFOT, care
sunt în mod clar aliniate cu politica
mondială în ceea ce priveşte sănăta-
tea şi care pune în mişcare exercitarea
practică a profesiei la nivel național
și local”.
Şi nu putem să nu amintim par-
ticiparea şi contribuţia APTOR în
cadrul Congresului prin „Traducerea
și adaptarea interculturală a testului
PEDI (Evaluarea Pediatrică a Inventa-
rului Dizabilităţii; PEDI, 1992)”8, pre-
cum și prezentarea cu tema „Terapia
ocupațională ca agent de schimbare:
Conectarea diverselor idei”9, în care se
face referire la „strategia globală de să-
nătate din perspectiva OMS şi acţiunile
imediate pe care terapia ocupaţională şi
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
le poate asuma pentru a acționa într-un
context global și interdependent, cu sco-
pul de a demonstra impactul ocupației
în sănătate, bunăstare și vindecarea oa-
menilor.”
Concluzie
2018 este anul diversității în ceea
ce priveşte resursa umană, temele,
cultura, ariile emergente ale profesiei,
evenimentele sociale, workshop-urile,
precum și perspectivele terapeuților
ocupaționali, care se reunesc pentru a
împărtăși, a comunica, a susține, a pre-
zenta sau, pur şi simplu, a fi terapeut
ocupaţional. Această incursiune pro-
fesională ne ajută să înțelegem modul
în care Asociația sau oricare terapeut
ocupaţional se poate poziționa și poate
acționa într-un context global și inter-
dependent, pentru a demonstra im-
pactul ocupației în sănătatea, bunăsta-
rea și vindecarea oamenilor.
1. https://easternsun.eventsair.com/
QuickEventWebsitePortal/wfot-2018/
council
2. În 2012, APTOR devine membru aso-
ciat WFOT, în urma aprobării statului
Asociaţiei. În 2018, APTOR dobândeş-
te calitatea de membru activ cu drep-
turi depline în cadrul WFOT. Pentru
a deveni membru activ (cu drept de
vot) în WFOT, în România trebuie să
existe cel puţin un program universi-
tar de educaţie în terapie ocupaţiona-
lă aprobat de către WFOT.
3. MSEOT © WFOT, 2016 https://con-
gress2018.wfot.org/downloads/pre-
sentations/SE37/lyle%20duque.pdf
4. https://congress2018.wfot.org/
5. https://congress2018.wfot.org/edu-
cation-day.php
6. congress2018.wfot.org/ downloads/
abstracts/ SE% 2006/The%20
Need%20to% 20Scale%20Up%20
Rehabilitation.pdf
7. https://congress2018.wfot.org/
downloads/In-congress worksho-
pabstracts/WFOT%20Occupatio-
nal%20Therapy%20Towards%20
2030.pdf
8. SPW020. https://congress2018.wfot.
org/poster-programme.php
9. www.facebook.com/pg/WFOT18/
posts
11
 Articole de specialitate

Durerea lombară cronică

şi tulburările depresive secundare.
Cum putem interveni?
Durerea lombară cronică este o problemă des întâlnită la pacienții în vârstă și nu numai, ce poate asocia diz-
abilitate și tulburări depresive. Scăderea abilităților fizice și psihosociale duce la dizabilitate funcțională în rândul
pacienților cu durere lombară joasă(1). Pe lânga durerile musculoscheletale durerea lombară joasă afectează
din ce în ce mai mult pacienții vârstnici, iar The Global Burden of Disease 1990-2010 estimează că a ajuns să
afecteze 19,1 milioane de oameni(2). Luând în considerare modelul biopsihosocial, pe lângă schimbările psiho-
sociale legate de vârstă cum ar fi scăderea toleranței la durere, există și alți factori care sunt asociați durerii lom-
bare joase, iar cel mai importat ar fi tulburarea depresivă (1). Dacă tulburarea depresivă este întâlnită în prezent la
aproximativ 17% din populația adultă, se pare că la pacienții cu durere lombară joasă este întâlnită la 27-55%
din cei cu această patologie(3). Natura relației dintre durere în această patologie a coloanei vertebrale lombare și
tulburarea depresivă pare să fie una strânsă, fapt ce rezultă din manifestările somatico-psihologice care includ
dizabilitate fizică, tulburari anxioase, teama și chiar lipsa speranței de a scăpa de durere(4).
Dr. Iliescu Madalina Gabriela, are un rol important în funcţii de cogniţie, izometrice (9, 10, 11, 12, 13, 14). În special nivelele
în special în achiziţia şi consolidarea me- plasmatice ale BDNF-ului au crescut la pa-
Dr. Lupu Andreea Alexandra moriei. Se consideră că funcţia principală cienţii consideraţi non-fragili sau pre-fragili
a BDNF-ului la adulţi este să reglementeze (fraility = fragilitate, este considerat un sin-
Un mediator important al relației dintre plasticitatea sinaptică mai mult decât să me- drom al pacienţilor geriatrici care au 3 sau
durerea lombară joasă și depresie este seve- dieze supravieţuirea şi creşterea celulară (7). mai multe din următoarele criterii: scădere
ritatea durerii. Pacienții care resimt durere Sinteza BDNF-ului are loc în hipocamp şi în în greutate neintenţionată, oboseală croni-
mai intensă sunt pacienți depresivi, lucru neuronii corticali în paralel cu distribuţia lui că, slăbiciune, mers încetinit, greoi, şi acti-
demonstrat de valorile proaste ale scalelor cu ajutorul receptorului TrkB (tirozin kinază vitate fizică redusă) care au efectuat timp de
folosite în screeningul simptomelor de- B) (8). Funcţiile BDNF-ului sunt mediate prin 10 săptămâni exerciţii fizice (9). De asemenea
presiei (3). Cercetările în domeniu arată că receptorul TrkB. În sistemul nervos central creşteri ale nivelelor BDNF-ului s-au înre-
dacă durerea scade în intensitate apare o efectele BDNF-ului au fost focusate mai mult gistrat şi în rândul pacienţilor sedentari care
îmbunătățire a simptomelor depresive. Mai în regiunile creierului asociate cu cogniţia la au efectuat timp de 12 săptămâni exerciţii
mult decât atât bărbații tind să raporteze se- pacienţii adulţi. La nivelul sistemului nervos fizice (14). Unele studii au demonstrat că pe
veritatea durerii mai mică, în timp ce feme- periferic BDNF-ul are un rol crucial în su- lângă creşterea nivelului seric al BDNF-ului
ile raportează nivele mai crescute ale durerii pravieţuirea neuronului motor şi în stimu- s-a înregistrat şi creşterea masei musculare
și tind să fie mai depresive (5). larea creşterii axonului neuronului motor. (12, 13)
şi a funcţiei fizice (9, 12, 13). Există totuşi şi
Factorul neurotrofic derivat din creier În plus, este prezent şi în celulele Schwann şi studii care arată opusul tuturor menţionate
(BDNF - brain derived neurotrophic factor) are un rol important în viteza transmisiei ne- mai sus, în care nu s-au observat modifi-
este o neuroproteină distribuită în sistemul uronale, dar şi în sinapsa neuromusculară (7). cări ale nivelelor serice ale BDNF-ului după
nervos central. Ea joacă un rol important în Ultimele descoperiri evidenţiază faptul 6-12 săptămâni de exerciţii fizice la pacienţii
modularea durerii de cauză inflamatorie şi că scăderea funcţiei neuromusculare şi a în vârstă (15, 10, 16, 17). Totuşi mai multe studii
neuropată din sistemul musculoscheletal (1). funcţiei fizice, în funcţie de vârstă, este par- în domeniu ar trebui desfăşurate pentru a se
Mai mult decât atât, BDNF are un rol impor- ţial cauzată de deterioarea sistemului neural vedea dacă există o legătură între exerciţiul
tat în patogenia tulburărilor depresive legate inclusiv de atrofia corticală, de alterarea ne- fizic şi subdiviziunile de BDNF (7).
de durere (6). Iniţial a fost izolat ca o proteină urochimică, pierderea de unităţi motorii şi Durerea lombară de cauză degenerati-
secretoare capabilă să faciliteze supravie- funcţionalitatea unităţilor motorii rămase, vă este una din cele mai frecvente cauze de
ţurirea neuronilor periferici, iar acum este de schimbările structurale ale joncţinilor durere cronică şi dizabilitate la nivel mondial
recunoscut ca un factor capabil să regleze neuromusculare (7). Scăderea progresivă a (18)
. Opioidele, inclusiv morfina, sunt medica-
foarte multe funcţii inclusiv supravieţuirea nivelului sistemic al BDNF-ului odată cu în- mentele prescrise cel mai frecvent pentru tra-
neuronilor, migraţia, diferenţierea fenotipi- aintarea în vârstă poate contribui la deterio- tamentul durerii cronice din acestă patologie
că, creşterea axonală şi dendritică, formarea rarea sistemului neural ca de altfel şi al celui (19)
după cum regăsim în unele studii, de ace-
sinapselor. În plus faţă de rolul lui esenţial neuromuscular şi a funcţiei fizice la paci- ea metodologiile de reabilitare şi medicină fi-
în supravieţuirea neuronilor, diferenţie- enţii vârstnici (7). Mai mult decât atât, mul- zică rămân o alternativă de succes în tratarea
rea şi dezvoltarea lor, el are rol de reglare a te studii au demonstrat că nivelul sistemic acestor patologii prin lipsa reacţiilor adverse
plasticităţii şi comportamentului sinaptic. al BDNF-ului a crescut la pacienţii care au şi creşterea stării de bine pe termen lung.
Recent, ultimele cercetări arată faptul că efectuat exerciţii care au inclus şi contracţii Bibliografie – la autor

12 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
Abordarea nonfarmacologică
a pacienților cu fibromialgie
Sindromul fibromialgic a fost obiectul a numeroase tentative terapeutice, dintre care
majoritatea s-au soldat cu rezultate incerte şi neconfirmate. În general, complianţa
pacienţilor cu Fibromialgie (FM) la tratament este mediocră, acest fapt determinând limi-
tarea duratei studiilor și o diminuare semnificativă a importanţei rezultatelor obţinute.
Dr. Simona Pătru,
Dr. Diana Cărbunaru,
Dr. Daniela Matei,
Dr. Iulia-Rahela Marcu,
Dr. Adrian-Costin Bighea
D
in cauza marii complexităţi de
semne şi simptome întâlnite la
pacienţii cu FM, nici o strate-
gie terapeutică nu s-a dovedit
a fi complet eficientă. Prin urmare, exis-
tă mai multe opţiuni ce pot fi explorate.
Terapia fizicală este una dintre terapiile
non-medicamentoase cu mare potenţial
şi rezultate la pacienţii cu FM. Poate fi de-
finită ca „arta şi ştiinţa care, prin interme-
diul unei combinaţii de metode, acţiuni
şi tehnici ce aplică mijloace fizice manual
sau instrumental, poate vindeca, preveni,
reabilita şi adapta persoanele afectate de
disfuncţii somatice, psihologice sau or-
ganice sau care doresc să îşi menţină un
nivel optim de sănătate“ (1).
În funcţie de agentul fizic folosit,
terapia fizicală se poate clasifica în (2):
1. termoterapie – utilizează factorul ter-
mic (rece sau cald) vehiculat cu ajuto-
rul a diverşi vectori (apă, aer, lumină,
parafină, nămol);
2. masoterapia – foloseşte diferite tipuri
de manevre manuale (masaj);
3. kinetoterapia – foloseşte mişcarea;
4. electroterapia – foloseşte diferite forme
de curent electric. Tot aici pot fi inclu-
se şi magnetoterapia (folosind câmpuri
electro-magnetice), terapia cu ultrasu-
nete (folosind vibraţii mecanice), foto-
terapia (folosind radiaţii luminoase),
undele scurte (folosind energie electro-
magnetică de înaltă frecvenţă);
5. balneoterapia – foloseşte ape termale
sau minerale, nămoluri terapeutice;
6. biofeedback – foloseşte stimuli vizuali
14 Reabilitare medicală 2018
sau auditivi. Această formă de terapie
se află la graniţa dintre terapia fizicală
şi psihologie.
Deşi efectele terapiei fizicale sunt evi-
dente predominant la nivel local, există
mai multe strategii care ajută la elimina-
rea acestui dezavantaj (3):
•• Folosirea laserterapiei pe mai multe
puncte dureroase în cadrul aceleiaşi
şedinţe;
•• Folosirea unor aparate ce pot acoperi o
mare parte a corpului în acelaşi timp,
cum ar fi aparatele pentru radiaţii in-
fraroşii sau cele pentru câmpuri elec-
tromagnetice și mai nou laserele tip
scaner;
•• Folosirea terapiei fizicale la nivelul ră-
dăcinilor nervoase, în acest fel obţinân-
du-se şi beneficii la nivel periferic;
•• Folosirea unor dispozitive portabile
pe care pacientul le poate manevra de
acasă (curenţi interferenţiali, TENS –
stimulare nervoasă electrică transcuta-
nată, sau chiar termoterapie).
Termoterapia, crioterapia (folosirea
agentului termic rece) şi fototerapia au
demonstrat toate rezultate bune în ceea
ce priveşte controlul durerii (4). Totuşi,
trebuie luate precauţii speciale în timpul
şedinţelor de crio sau termoterapie de-
oarece pacienţii cu FM sunt cunoscuţi ca
având hipersensibilitate la stimuli termici
precum şi capacitate alterată de adapta-
re la variaţiile de temperatură (4). Terapia
Waon, o formă de termoterapie în cadrul
căreia pacientul este introdus într-o sa-
ună uscată cu infraroşii, la 60 de grade
Celsius, s-a dovedit de asemenea efici-
entă pentru pacienţii cu FM (5). Are un
efect analgezic însemnat şi rapid, reduce
numărul de puncte tender şi conduce la o
augmentare a activităţilor sociale (5).
Masajul este o strategie terapeutică
frecvent folosită pentru a controla acuze-
le cele mai importante din FM (6). Pe lângă
efectul analgezic, îmbunătăţeşte semnifi-
cativ calitatea somnului şi are o influenţă
pozitivă asupra depresiei şi anxietăţii.
Electroterapia şi terapia cu ultrasune-
te acţionează asupra durerii, somnului şi
calităţii vieţii în FM (7), în timp ce biofeed-
back-ul a demonstrat efecte analgezice (8).
Una dintre metodele de electroterapie
cele mai de succes, cu rezultate pozitive
în FM, a fost baia Stanger. A îmbunătăţit
considerabil pragul de durere şi calita-
tea vieţii acestor pacienţi (9). Combinaţia
de ultrasunet şi curent galvanic (la cea
mai mare intensitate tolerată de pacient)
a condus la ameliorări ale durerii, som-
nului reparator şi impactului FM asupra
activităţilor cotidiene (7).
Comparând adevăratul laser terapeutic
cu unul placebo, Armagan et al au observat
îmbunătăţiri ale durerii şi limitărilor func-
ţionale la grupul tratat cu laser autentic (10).
Matsunami et al însă, când au comparat
stretching-ul cu stretching plus lasertera-
pie, nu au observat nici o diferenţă (11).
Câmpurile electro-magnetice de joasă
frecvenţă s-au dovedit eficiente în tratarea
pe termen scurt a simptomelor din FM (12),
dar efectul s-a diminuat odată cu trecerea
timpului. Stimularea magnetică transcra-
nială a demonstrat în unele studii efecte
analgezice şi de îmbunătăţire a calităţii vie-
ţii (13) iar în altele nu a părut să aibă nici un
efect pozitiv în comparaţie cu placebo (14).
A fost demonstrat faptul că radiaţi-
ile infraroşii îmbunătăţesc semnificativ
nivelul durerii şi limitărilor funcţionale
(15)
. Par a avea acelaşi efect analgezic ca şi
TENS, cu menţiunea că majoritatea per-
soanelor preferă căldura superficială de-
terminată de TENS (16).
Terapia ocupațională
În mod concret, terapia ocupaţională
poate ajuta fibromialgicii prin promova-
www.revistamedicalmarket.ro

rea stării de sănătate şi de bine (prin in-
termediul igienei posturale, de exemplu),
diminuarea sau preveniriea dizabilităţilor
(prin intermediul stimulării cognitive
adresate pierderilor subiective de me-
morie), menţinerea sau îmbunătăţirea
funcţionalităţii necesare şi compensarea
disfuncţiilor deja instalate (17).
Terapia cognitiv- comportamentală
(TCC) reprezintă o formă de psihoterapie
ce a fost introdusă în a doua jumătate a
secolului al 20-lea. Este cea mai eficientă
formă de intervenţie din psihoterapie în
ceea ce priveşte tratamentul anxietăţii şi
depresiei, durerii cronice, durerii infla-
matorii şi FM cu toate simptomele sale
asociate (18). Principalele tehnici terape-
utice aplicate în terapia cognitiv-com-
portamentală sunt următoarele două:
în primul rând, identificarea şi modifi-
carea tiparului de gândire disfuncţional
ce împiedică progresul terapeutic şi, în
al doilea rând, implicarea pacientului
în intervenţii comportamentale menite
să rupă cercul vicios dintre simptome şi
modelele de executare disfuncţionale (19).
Evaluarea durerii și a calității vieții
la persoanele cu artrită reumatoidă
în raport cu programe de reabilitare activă
Dr. Victoria Chihai,
Dr. Alisa Tăbîrţă,
Dr. Marina Bulai
Catedra de Reabilitare Medicală,
Medicină Fizică și Terapie Manuală
IP USMF „Nicolae Testemițanu”,
Chișinău, R. Moldova
Introducere
Calitatea vieții este percepţia pacientului
de a duce o viaţă utilă în condiţiile bolii şi ale
tratamentului. Conceptul de calitate a vieţii
este relativ nou în vocabularul ştiinţelor so-
cio-umane, el dobândindu-și cetăţenia abia
în a doua jumătatea a secolului XX, când a
pătruns deja adânc nu numai în terminolo-
gia, dar şi în tematica majoră a numitelor dis-
cipline (A. Roth, 2002, pag 3). Prin calitatea
vieţii în medicină înţelegem bunăstarea fizi-
că, psihică şi socială, precum şi capacitatea
Numărul de şedinţe de terapie poate va-
ria între 6 şi 24, terapia putând fi aplicată
şi în grup, printre altele şi datorită faptu-
lui că, pe lângă reducerea costurilor, este
benefică prin aceea că pacientul se iden-
tifică uşor cu alte persoane aflate într-o
situaţie similară (18). Acest lucru îi permite
bolnavului să-şi expună problemele, dar
şi eventuale soluţii ce pot ajuta restul gru-
pului (18). Scopul şedinţelor este să-i înveţe
pe pacienţi să aplice strategii de abordare
şi îmbunătăţire a fiecărui aspect din via-
ţa lor care este alterat şi duce la mai mult
disconfort supraadăugat durerii.
Kinetoterapia
Au fost studiate foarte multe forme de
antrenament, inclusiv programe acvatice
şi pe uscat, cuprinzând exerciţii de tip
aerob, de forţă, de flexibilitate sau mixte
(20)
. Nordic walking (mersul nordic) sau
abordări de tipul “minte-trup” cum ar fi
tai chi sau yoga, constituie de asemenea,
opţiuni viabile pe viitor (20). Deşi cele mai
semnificative rezultate au fost obţinute
pentru exerciţiile de tip aerob şi de forţă
(21)
, nu a fost stabilit un program optim
pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obiş-
nuite în existenţa lor cotidiană. O definiţie
utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan
(1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele
pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit
ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi
care se exprimă printr-un singur indice pon-
derat – ani de viaţă standardizaţi, în func-
ţie de calitatea vieţii. Analizele consacrate
calităţii vieţii sunt deosebit de utile pentru
pacienții cu artrită reumatoidă (AR), în eva-
luarea efectelor fizice și funcționale, psihice
şi sociale ale îmbolnăvirilor şi tratamentelor
medicale asupra vieţii cotidiene [1,8,10]. Folosi-
rea instrumentelor pentru evaluarea calităţii
vieţii pacienţilor cu AR ajută personalul me-
dical să aleagă între diferite tratamente alter-
native, să informeze pacienţii asupra efectelor
posibile ale diferitelor proceduri medicale, să
monitorizeze progresul tratamentelor apli-
cate, din punctul de vedere al pacientului şi,
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
pentru toţi pacienţii (22). Ţinând cont de
acest lucru, se recomandă inclucluderea
mai multor tipuri de exerciţii în aceeaşi
şedinţă de antrenament sau în şedinţe di-
ferite (22).
Abordarea terapeutică cea mai efica-
ce pentru FM depinde de management-
ul eficient al tratamentului farmacologic
în combinaţie cu terapia cognitiv-com-
portamentală, exerciţiul fizic şi terapia
ocupaţională (23). Alăturarea acestor pa-
tru forme de terapie s-a soldat cu îmbu-
nătăţirea eficacităţii tratamentului şi re-
ducerea impactului global al FM asupra
pacientului, îmbunătăţind calitatea vieţii
şi capacitatea de a participa la activităţile
cotidiene (24). Este recunoscut pe plan in-
ternaţional că managementul eficient al
acestei afecţiuni include atât strategii far-
macologice cât şi non-farmacologice (25).
De aceea intervenţiile multidisciplinare
sunt tot mai mult aplicate în cazul paci-
enţilor cu FM, deşi costurile unor astfel
de programe sunt substanţiale (26).
BIBLIOGRAFIE – la autori
în fine, permite personalului medical să pro-
iecteze pachete de îngrijiri medicale eficace
şi eficiente (Revista Calitatea vieţii, XVII, nr
1-2, 2006, pag 73). Artrita reumatoidă are
consecințe grave atât asupra stării de sănătate
fizică a celor afectați, cât și un impact negativ
asupra calității vieții pacienților. Artita reu-
matoidă afectează în principal femeile, fiind
de două ori mai frecventă decât la barbați
[2,5,14]
. Tabloul clinic al bolii este reprezentat
de durerile articulare cu caracter inflamator.
Specific durerii este accentuarea în repaos
și diminuarea durerii la mobilizarea articu-
lară. Deseori pacienții cu AR acuză redoare
matinală considerabilă, ce poate atinge un
interval de 90 minute. Durerea articulară și
redoarea matinală sunt însoțite de tumefie-
rile articulare, creșterea temperaturii locale
și perderea capacității funcționale articulare
[2,3,6,7]
. Severitatea bolii rezultă din faptul că
peste 50% dintre pacienţi își încetează acti-
15
 Articole de specialitate

vitatea profesionlă în primii 5 ani de boală, rii nr 1 din 21 01 2016), iar divizarea pe cri- respectiv a inclus întrebări libere (apreciate
iar la 10% dintre cazuri apare o invaliditate terii aleatorii în 2 loturi: lot test 38 subiecți, ca: fără dificultate, oarecare dificultate, di-
gravă în primii 2 ani de evoluţie. lot control 40 subiecți. Ambele loturi au pri- ficultate moderată și ”nu pot”) respectând
AR are consecințe grave atât asupra stării mit tratament de reabilitare convențională: exigenţele formulate în literatura de specia-
de sănătate fizică a celor afectați, cât și un im- electroterapie aplicată local, kinetoterapie, litate medicală şi sociologică [11]. Chestiona-
pact negativ asupra calității vietii pacienților termoterapie locală. Lotul test a fost implicat rul a cuprins o scurtă introducere, prin care
cât și asupra speranței medii de viata, ce se în programe de reabilitare medicală cu teh- s-a explicat clar ce scop anume urmărim
diminuează cu 3 până la 7 ani [9,14,15]. După nici kinetice active asistate, individualizate prin cercetarea intenţionată. Această anche-
10 ani de la momentul diagnosticului, mai pentru fiecare pacient în 2 şedinţe pe zi a tă este compusă din două compartimente:
putin de 50% dintre pacienți își mai pot Date generale, Date funcționale. Di-
continua activitățile zilnice obișnuite mensiunile analizate au fost axate pe:
[1,10,11]
. Asociația „Arthritis Foundation” evaluarea capacităţii funcţionale (6
din Statele Unite a efectuat un studiu întrebări) și autoevaluarea deprinderi-
în care au fost incluși 500 de pacienți lor cotidiene (14 întrebări). Rezultatele
cu AR, care a demonstrat că, în ciuda obţinute au fost analizate, folosind tes-
progreselor recente în diagnosticarea tul Student (valoarea p<0,05 considerat
și tratamentul bolii, există încă un nu- statistic semnificativă).
măr mare de pacienți a căror calitate a Rezultate
vieții este diminuată datorita durerii După o lună de la inițierea trata-
[9,10,13]
. Impactul individual semnificativ Fig. 1 Evaluarea comparativă a durerii după scala VAS mentului de reabilitare kinetoterapeu-
pe care AR îl are asupra pacientului de- tic asitat (lot test), valoarea medie a du-
termină o povară financiară importantă rerii a scăzut de la 69,631±1,56 puncte
asupra bugetelor naționale de ingrijiri la 50,921±1,38 (р<0,001) puncte după
de sănătate, deoarece boala apare la cel scala analog vizuală a durerii. În lotul
mai productiv segment de populație: de control valoarea medie a durerii a
cel cu vârste între 35 și 50 de ani. Se es- avut o descreștere de la 68,925 ±1,57 la
timeaza că în țările dezvoltate la 5 ani 56,576±2,11(р<0,001) (Fig.1)
de la diagnostic 40% dintre pacienții cu Calitatea vieții evaluată după scala
AR nu mai sunt capabili să lucreze cu HAQ a avut o ascendență în scorul fi-
norma întreagă, iar la 10 ani de la dia- nal de la 2,067 ± 0,081 la 0,925± 0,06
gnosticare reușesc să mai lucreze doar (р<0,001) pentru lotul test. Calitatea
50% din norma de lucru [14,15]. Scopul Fig. 2 Evaluarea comparativă a calității vieții după scala HAQ vieții pentru lotul control, evaluată
final al tratamentului în AR este obținerea câte 30 minute. Programele individuale au după aceeași scală crescut de la 1,626±0,06
remisiunii boli. Criteriile de remisie, validate fost alcătuite pentru diminuarea restantului la 1,235±0,065 (р<0,001). (Fig.2)
de ACR/EULAR sunt bazate pe scoruri care funcţional al mâinii și direcționate spre a După o lună de la începutul stu-
iau în calcul manifestările clinice, sindromul amplifica mişcările degetelor şi coordonarea diului în lotul test și lotul de control se
inflamator, percepția pacientului asupra bo- ochi/mână, restabilirea capacităţii de mani- atestă o diminuare a sindromului algic și
lii [4,3,12]. Reabilitarea medicală și reeduca- pulare pentru diferite obiecte, readaptarea creșterea calității vieții, dar în lotul test
rea funcțională a pacientului reumatoid se la deficitul funcţional al mâinii. Toate per- durerea medie a scăzut cu 26,85% și va-
integrează perfect în abordarea terapeutică soanele incluse în studiu au fost examinate loarea medie a calității vieții a crescut cu
complexă a AR. Tratmentul funcțional pre- clinico-funcțional cu aplicarea unui set de 55,25%, în timp ce în lotul control scăde-
vede limitarea instalării deformărilor articu- teste funcționale identice la internare (iniţi- rea durerii a fost cu 17,92% și valoarea
lare, menține tonusul muscular și mobilita- al) și peste 1 lună după cura de tratament. medie a calității vieții a sporit cu 24,05%.
tea articulară, menține un echilibru psiholo- Capacităţile funcţionale ale mâinii au fost Concluzii
gic și social al pacientului [2,5]. apreciate prin: Testarea penselor bidigitale Programele complexe de reabilitare
Material și metodă şi police-degete (puncte), Testarea penselor medicală cu tehnici kinetice active asistate,
Studiul a fost realizat pe un eșantion de pluridigitale (puncte) şi Testarea penselor individualizate pentru fiecare pacient au
pacienți cu artrită reumatoidă care au fost palmare (puncte). Eficiența programelor în ameliorat considerabil statusul funcţional al
internați pentru tratament complex medi- combaterea intensității sindromului algic a persoanelor cu restant funcțional al mâinii
camentos și de reabilitare medicală în peri- fost cuantificată cu ajutorul scalei vizuale reumatoide.
oada noiembrie 2016 – octombrie 2017. În analogice a durerii (VAS). Severitatea du- Analiza sindromului algic și a calității
studiu au fost incluse 78 de persoane cu vîr- rerii a fost apreciată după scala vizuală ana- vieții au pus in evidență faptul că completa-
sta cuprinsă între 29-73 ani, diagnosticate logică de 10 puncte, care permite evaluarea rea programelor de reabilitare medicală cu
cu artrită reumatoidă, activitatea bolii fiind subiectivă a durerii, unde valoarea „0” co- tehnici kinetice active asistate și adaptate in-
apreciată ca activitate moderată (Gradul de respunde absenţei durerii, iar valoarea „10” dividual la pacient au influenţat pozitiv cali-
activitate DAS/DAS28 > 2,4 - ≤ 3,7). Partici- – durerii maxime. Pentru evaluarea calită- tatea vieții și dinamica sindromului dureros
parea la studiu a fost benevolă și informată ţii vieţii a fost aplicată scala HAQ (Health la persoanele cu artrită reumatoidă.
(aviz pozitiv al Comisiei de Etică a Cercetă- Assessment Questionnaire). Chestionarul BIBLIOGRAFIE – la autori

16 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Boala Parkinson-abordare terapeutică

multidisciplinară, rolul exercitiului fizic
Boala Parkinson este o boală neurodegenerativală, cu evolutie cronic progresivă, constând
în blocarea producerii de dopamine și dezorganizarea sistemul de control al activității motorii.
Managementul medical actual pune accentul pe terapia medicamentoasă, la care se adaugă
uneori electrostimulare cerebrală profundă însă majoritatea pacienților dezvoltă progresiv
disfuncționalitate. O abordare terapeutică multidisciplinară devine necesară. Studiile clinice efec-
tuate au demonstrat că exercițiul fizic efectuat sistematic și intens asigură ameliorarea simptom-
elor și îmbunătățire funcțională. Mersul pe bandă, pedalarea la bicicletă, exercițiile contrarezistive,
practica yoga, dansul, antrenamentul folosind realitate virtuală oferă beneficii funcționale. Îngrijirile
medicale multidisciplinare adecvate pot fi obținute prin expertiză adecvată a terapeuților, prin co-
laborare interdisciplinară eficientă și intervenții adaptate necesităților individuale ale pacienților.
demonstrat, fie de un posibil factor toxic mersul cu pasi mici, cu viteza variabi-
Georgiana Ozana Tache care conduce la moartea celulara prin apo- la, uneori cu fenomene de blocaj motor
ptoza, iar stress-ul oxidativ joaca un rol im- (freezing) predispun la dezechilibru și la
Medic primar recuperare medicala portant. (1) caderi frecvente. Asociaza tulburarile de
SCUB Floreasca, sef lucrari Semnele de debut ale bolii Parkinson echilibru, control și coordonare miscari.
UMF Carol Davila Bucuresti, pot fi discrete, putand preta la confuzie: usor Alte semne clinice sugestive sunt: somn
vicepresedinte SRRM tremor al unui deget, a mainii, a unui picior, nelinistit, facies hipomimic, cu instalarea

B
oala Parkinson este a doua boală
neurodegenerativă, ca frecvență
de apariție după boala Alzheimer
(conform Ghidului de diagnostic
și tratament elaborat de Societatea de Ne-
urologie din România - prof. O. Băjenaru,
prof. Lăcrămioara Perju-Dumbravă, conf.
Cristina Tiu, șef lucrări B. O. Popescu). (1)
Boala are o evoluție progresivă și varia-
bilă, care începe cu mulți ani (uneori chiar
și cu 20 de ani) înaintea debutului clinic.
Vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70
ani, cu un vârf în decada a 6-a de viață și o
prevalență de circa 1% la vârsta de 65 ani
și de 3,5% la 85 ani, predominând la sexul
masculin. (1, 2).
Din punct de vedere etiopatogenic, boa-
la Parkinson este consecinta unui proces
degenerativ neuronal difuz al sistemului
nervos central, inclusiv a celulelor dopami-
nergice din substanţa neagra mezencefalica
(pars compacta) în masura sa stopeze pro-
ducerea de dopamina și sa dezorganizeze
sistemul de control al activitatii motorii de
la nivelul ganglionilor bazali. (1, 2)
Fenomenele degenerative celulare care
conduc la aceste modificari functionale sunt
determinate de alterari structurale ale unor
proteine celulare, printr-un defect genetic
al barbiei, rigiditate sau dificultate la mers,
dificultate la schimbarea pozitiei (ridicarea
din scaun), scris mic (micrografie) și inghe-
suit, flexie anterioara a trunchiului cu ume-
rii coborati, fata ca o masca, inghetata intr-o
expresie serioasa (mimica scazuta). (1, 2)
Parkinsonismul se caracterizeaza prin-
tr-o combinatie intre urmatoarele semnele
clinice majore (2):
•• tremorul de repaus cu o frecventa de 4-6
cicli/s (semn instalat timpuriu, prezent la
70% dintre pacienti, diminuat în timpul
somnului sau pe durata exercitiilor fizice)
•• hipokinezia (dificultate în initierea actelor
motorii, mai ales la trecerea de la un anu-
mit tip de miscare la altul, care se face dupa
o perioada de blocaj motor, stop complet
sau inghetare a miscarii, determinand un
aspect global de diminuare a complexitatii
comportamentului motor, aspect intalnit
și în mersul cu pasii tarsaiti)
•• bradikinezia (scaderea vitezei de realizare
a miscarilor-lentoare ce deterioreaza cali-
tatea activitatilor zilnice)
•• rigiditatea musculara cu fenomenul de
roata dintata și diminuarea miscarilor
automate (bratul nu penduleaza în timpul
mersului, scrisul este mic și inghesuit)
•• postura în flexie anterioara a trunchiului,
capul proiectat inainte, care impreuna cu
mastii faciale, hipofonie, vorbire neclara, de-
glutitie dificila, probleme de memorie, con-
fuzie, depresie, dementa, constipatie. (1, 2, 3)
Examenele paraclinice precum ima-
gistica conventionala (tomodensitometrie,
IRM), nu evidentiaza modificari caracte-
ristice bolii Parkinson, dar sunt utile pentru
stabilirea diagnosticului initial și pentru ex-
cluderea altor afectiuni. Recent, se folosesc
și metode radioizotopice specifice.
Pentru diagnosticul pozitiv al bolii
Parkinson, Societatea de Neurologie din
Romania recomanda “UK Parkinson’s Di-
sease Society Brain Bank Clinical Diagnos-
tic Criteria“, unanim acceptate în prezent
pe plan internaţional.(1) Dupa stabilirea
diagnosticului, tratamentul instituit ame-
lioreaza simptomele dar nu vindeca boala.
Tratamentul instituit precoce poate asigura
ani asimptomatici.
Este necesara o evaluare cantitativa a se-
veritatii bolii, ceea ce permite o supraveghe-
re mai riguroasa a evolutiei și a raspunsului
terapeutic. O buna evaluare ajuta la alegerea
celui mai bun tratament.
Un test important dar nu patognomo-
nic al diagnosticului diferential, il constituie
proba la levodopa, care determina amelio-
rare semnificativa a simptomalogiei în boala
Parkinson. (1, 3)

18 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


Exista 2 categorii principale de scale de
evaluare: o categorie realizeaza o masurare
cantitativa a modificarilor neurologice, eva-
luand acuratetea functiei mentale, compor-
tamentul și starea emotionala, miscarile și
impactul acestora asupra calitatii vietii zil-
nice (scala UPDRS), iar o a doua categorie
realizeaza o evaluare globala functionala a
gradului de severitate al bolii pe baza seve-
ritatii simptomelor (scala Hoehn & Yahr
modificata etc).
Terapia este multidisciplinara prin im-
plicarea unei echipe complexe formata din
neurolog, gerontolog, medicul de familie,
medicul de reabilitare medicala și fiziokine-
toterapeutul, terapeut ocupational, logoped,
psiholog lista ramanand deschisa. Tratamen-
tul stabilit amelioreaza simptomele dar nu
vindeca boala. Decizia privind alegerea agen-
tului medicamentos este individuala și cont
de varsta și de costul tratamentului. (1, 3, 4, 6)
Boala Parkinson are mai multe optiuni
terapeutice, clasificate astfel:
A. Dopaminergice-cresc transmiterea
dopaminergica (levodopa este conver-
tita la nivel cerebral în dopamina și nu
trebuie administrata simultan cu o un
meniu hiperproteic)
B. Nondopaminergice sau agonisti de do-
pamina ce constau în anticolinergice și
medicamente care modifica activitatea
sinaptica a altor neurotransmitatori
C. Neuroprotectoare sau medicatie asoci-
ata precum cea care se adreseaza starii
emotionale, depresiei și anxietatii
D. Intervenţii chirurgicale precum sti-
mulare cerebrala profunda, utilizand
electrozi implantati la nivelul uneia
dintre zonele creierului: globus palli-
dus, talamus, nucleul subtalamic, folo-
sita frecvent, cu rezultate promitatoare
asupra reducerii rigiditatii, termorului
și bardikineziei.
E. Dieta echilibrata continand calciu, vi-
tamina D și proteine (la distanta fata
de administrarea levodopa), fibre ali-
mentare
F. Exercitiul fizic poate prezenta efec-
te protective prin facilitarea utilizarii
dopaminei mult mai eficient la nivel
cerebral. Imbunatateste coordonarea
miscarilor, echilibrul și mersul, influ-
enteaza tremorul. Cele mai bune re-
zultate sunt obtinute prin practicarea
activitatii fizice în mod sistematic și
consistent, cate 3-4 sedinte de cate o
ora, saptamanal.
Deosebit de utile sunt mersul pe banda,
pedalarea la bicicleta ergonomica. Se reco-
manda practicarea thai chi, yoga în vederea
imbunatatirii echilibrului și mobilitatii. (5, 6)
Exercitiul fizic nu opreste boala din evo-
lutie dar imbunatateste tonusul muscular,
mobilitatea articulara prevenind redoarea,
coordonarea miscarilor, echilibrul postural
sau în mers, prevenind caderile, controlul
miscarilor (3, 4, 5, 6).
Specialistul în reabilitare medicala poate
oferi recomandari referitoare la tipul acti-
vitatii și exercitiului fizic ce poate fi util dar
și ce miscari sau activitati sportive trebuie
evitate.
Exercitiile contrarezistive, inclusiv
scripetoterapia efectuate de doau ori sap-
tamanal pot ameliora redoarea articulara,
bradikinezia și tremorul, dupa cum arata
studiile de specialitate.
Este importanta și intensitatea antrena-
mentului, cu referire la numarul de execu-
tii pe unitate de timp și nivelul rezistentei
aplicate, nu doar tipul exercitiilor, durata se-
dintei și frecventa saptamanala. Intereseaza
și durata de timp pe care se desfasoara pro-
gramele de exercitii fizice cu referire la luni,
eventual ani, cunoscandu-se beneficiile și
obiectivele de atins sau durata de mentinere
a efectelor sau rezultatelor obtinute.
Executia corecta, corectata și asistata,
adaptata posibilitatilor functionale ale pa-
cientului cu boala Parkinson, cat și cunoas-
terea limitelor sau a restrictiilor de executie
asigura indeplinirea obiectivelor urmarite.
Interventia specialistului de terapie ocu-
pationala este utila, în special la domiciliul
pacientului sau prin recomandarea anu-
mitor miscari, exercitii sau programe tera-
peutice personalizate. Evaluarea mediului
ambiant și garantarea sigurantei pacientului
se poate realiza prin indepartarea obiectelor
de care te poti impiedica și cadea (covoare,
carpete, cabluri) sau pe care poti aluneca,
adaugarea unor bare de prindere și suport
la baie, evitarea traseelor cu trepte sau de-
nivelari, covoare antiderapante unde este
necesar, iluminare corespunzatoare, dimen-
siuni ergonomic adaptate ale mobilierului
din resedinta, cadru de mers la deplasarea
inafara resedintei daca este necesar (ploaie,
polei). Tot terapeutul ocupational poate re-
comanda terapia prin dans. (4, 5, 6)
Logopedul sau terapeut specializat în
vorbire se poate ocupa de insertia sociala
adecvata prin asistarea procesului de in-
ghitire sau de vorbire ceea ce are impact și
asupra statusului emotional al pacientului
cu boala Parkinson. (4, 5, 6)
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
Isi face din ce în ce mai pertinent sim-
tita prezenta terapia sau antrenamentul uti-
lizand dispozitivele care ofera programe de
reabilitare functionala asistate de realitate
virtuala. (7)
Boala Parkinson afecteaza multiple as-
pecte ale vietii pacientului. Abordarea mul-
tidisciplinara asigura atat medicatia necesa-
ra cat și schimbarile adaptative atat de utile,
raportat la evolutia cronic progresiva a bolii.
Ingrijirile medicale multidisciplinare adec-
vate pot fi obtinute prin: expertiza profesio-
nala corespunzatoare a medicilor și terapeu-
tilor specialisti, colaborare interdisciplinara
și programe de ingrijiri de sanatate adaptate
necesitatilor individuale ale pacientilor.
Desi beneficiile interventiilor de ingrijiri
medicale complexe au fost dovedite stiinti-
fic în contextul altor afectiuni cronice, exista
doar cateva studii care ofera baze stiintifice
referitoare la atitudinea multidisciplinara
din boala Parkinson. Devine necesara efec-
tuarea unor studii clinice care sa evalueze
raportul cost-eficacitate al implicarii unei
echipe multidisciplinare. Este necesar sa se
recurga la evaluarea eficientei terapiei fizi-
cale versus lipsa interventiei utilizand me-
todele standard ale meta-analizelor, cat și
utilizarea testelor de heterogenitate pentru
evaluarea diferentelor în privinta efectelor
terapeutice ca urmare a diferitelor metode
fizicale utilizate. (5, 6, 7)
1. Jankovic J, Tolosa E (eds.) – Parkinson’s disease & mo-
vement disorders, 4-th edition, Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2002.
2. Sudarsky LR – Movement disorders, in: Samuels MA (ed.).
Manual of neurologic therapeutics, 7-th edition, 388-409,
Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.
3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC – An algorithm (decision
tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treat-
ment guidelines. Neurology, 56 (11 Suppl 5):S1-S88, 2001.
4. Martine Lauzé, Jean-Francois Daneault, and Christian Du-
val- The Effects of Physical Activity în Parkinson’s Disease:
A Review, J Parkinsons Dis. 2016; 6(4): 685–698. Published
online 2016 Oct 19. Prepublished online 2016 Aug 20. doi:
10.3233/JPD-160790
5. Kwok JY, Choi KC, Chan HY. Effects of mind-body exercises
on the physiological and psychosocial well-being of indi-
viduals with Parkinson’s disease: A systematic review and
meta-analysis. Complement Ther Med. 2016 Dec;29:121-
131doi:10.1016/j.ctim.2016.09.016. Epub 2016 Sep 22.
6. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Clarke CE, Stowe R, Shah
L, Sackley CM, Deane KH, Herd CP, Wheatley K, Ives N.
Physiotherapy versus placebo or no intervention în
Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul
11;(7):CD002817. doi: 10.1002/14651858.CD002817.pub2.
7. Dockx K, Bekkers EM, Van den Bergh V, Ginis P, Rochester L,
Hausdorff JM, Mirelman A, Nieuwboer A. Virtual reality for
rehabilitation în Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst
Rev. 2016 Dec 21;12: CD010760. doi: 10.1002/14651858.
CD010760.pub2.
19
 Articole de specialitate

Primul congres internațional

de integrare senzorială
Cape Town- 2018
Consiliul Internațional pentru Educație în Integrarea Senzorială după Dr. Ayres (ICEASI)
este o structură la nivel mondial care vizează excelența profesională. Scopul acesteia
este să promoveze bunele practici într-o comunitate incluzivă și să ridice standardele
educaționale și de pregătire în integrarea senzorială (ASI). Obiectivele organizației
vizează în principal coordonarea, facilitarea și extinderea studiilor și a informațiilor în rân-
dul membrilor societății profesionale, crescând rețeaua de specialiști la nivel global și
interprofesional.

Conf. Univ.
Dr. Marinela Rață
FȘMSS - UVAB Bacău,
președinte APTOR
Context
Sub egida ICEASI și a Institutului de
Integrare Senzorială din Africa de Sud,
în perioda 26-27 Mai, în Cape Town, a
avut loc Primul Congres Internațional de
Integrare Senzorială cu tema”Călătorie
internațională în cercetare, practică,
consiliere și educație în integrarea
senzorială după dr. Ayres”. Peste 300
de participanți din toate colțurile lumii
s-au bucurat de susținerile în plen și
work-shopurile evenimentului. Nume
de mare rezonanță la nivel mondial au
fost invitate și au susținut și dezbătut
teme actuale și de mare interes.
Menționăm prezența Roseannei Schaaf
și a Zoei Mailloux de la Universitatea
Jefferson, Philadelphia, a Dianei Par-
ham de la Universitatea New Mexico și
a Susannei Smith-Roley, director CLASI
în California
Conţinut avut loc în după-amiaza acelei de a
doua zile. Inițiat în 2014, ca parte a ASI
Prima zi a congresului a cuprins 2020 Vision, testul EASI s-a creat ca un
prezentarea lucrărilor științifice set de 20 de subteste orientate să eva-
susținute de personalitățile menționate lueze elementele cheie funcționale din
anterior dar și deIsabelle Beaudry Bel- integrarea senzorială. Sunt implicați
lefeuille (Spania), Paulo Fernandes reprezentanți din 20 de regiuni ale lu-
(Portugalia), Davor Duic (Croația), mii, din 80 de tări, printre care se regă-
Elisabeth Soechting (Austria), Claudia sesc și membrii APTOR sub coordo-
Omani (Brazilia), Kath Smith (UK), narea Marinelei Rață. Acest proiect își
Eynat Gal (Israel), Annamarie van Ja- propune crearea unui test validatși stan-
arsveld și Janine van der Linde (Afri- dardizat pe populațiile tărilor implicate,
ca de Sud). A doua zi, în prima parte, ușor de achiziționat și deaplicat, care
au fost desfășurate 3 work-shopuri să evalueze toate elementele ce vizează
ce au vizat în principal intervenția și conceptul integrării senzoriale și care
raționamentul profesional în integra- să prezinte aspecte minime diferențiale
rea senzorială, în domeniul sănătății privind cultura, limbajul și experiența.
mintale și pediatrie, cu prezentări de
studii de caz. Referinţe bibliografice:
Lansarea colectării datelor norma- http://iceasi.org/
tive la nivel internațional, ca activitate www.isic2018sa.com/
din proiectul ”Evaluarea în Integrarea www.instsi.co.za/
Senzorială după Dr. Ayres (EASI)”, a www.sensoryintegration.org.uk
Concluzie
Participarea la acest congres a adus un plus informațional în domeniu
și a contribuit la dezvoltarea abilităților teoretice și practice într-un
cadru de înaltă valoare profesională la nivel mondială. România, prin
reprezentații APTOR, deschide porțile cercetării în domeniul integrării
senzoriale, promovând profesia la standarde superioare de calitate.

20 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Rolul testării cardiopulmonare

de efort în reabilitarea pulmonară

Conceptul modern privind reabilitarea pulmonară (RP) implică

programe individualizate, care nu pot fi realizate fără o evaluare
riguroasă a capacității funcționale de efort, înainte de inițierea
programului de RP, pe parcursul și la finalizarea acestuia(1).
Conf. Univ. Prezentăm în continuare câțiva asociază o mortalitate medie de 5%
Dr. Paraschiva Postolache, dintre parametrii specifici CPET și la 5 ani, în timp ce valorile sub 654
utilitatea acestora în RP. ml/minut asociază o mortalitate de
Şef Lucrări Dr. Mihai Roca
60% la 5 ani (3).
Universitatea de Medicină şi •• Consumul maxim de oxigen, VO2
Farmacie ”Grigore T. Popa”, Iaşi, max – este parametrul care reflectă •• Pragul ventilator sau anaerob (AT)
Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi cel mai fidel capacitatea maximă de – reprezintă nivelul consumului de

L
a momentul actual, testarea
cardiopulmonară de efort
(CPET) reprezintă standardul
de aur în testarea de efort, fi-
ind metoda care oferă cea mai bună
precizie și reproductibilitate, o alter-
nativă net superioară la testele de efort
clasice (2).
În plus față de testele de efort
clasice, care se limitează la înregis-
trarea electocardiogramei, pulsului,
saturației oxigenului arterial, tensiunii
arteriale și oboselii percepute subiectiv
(scala Borg), pe parcursul efortului fi-
zic de intensitate progresiv crescătoare,
CPET implică evaluarea în timp real,
la fiecare ciclu inspir-expir, a spirogra-
mei și concentrației gazelor respirate
(oxigen și dioxid de carbon). În aceste
condiții, testul permite o evaluare glo-
bală a răspunsului la exercițiul fizic,
integrând toate sistemele fiziologice
implicate: pulmonar, cardiovascular,
hematopoietic, musculo-scheletic și
neuropsihic.
efort, respectiv nivelul maximal al
metabolismului aerob, care poate fi
atins în cursul efortului fizic, la ni-
vel muscular periferic. Consumul
maxim de oxigen prezintă alterări
în patologia respiratorie, prin redu-
cerea nivelului de oxigen disponibil
la nivel periferic. În cadrul progra-
melor de RP, măsurarea consumu-
lui maxim de oxigen permite apre-
cierea gradului de limitare bazală
a capacității funcționale de efort,
înainte de inițierea programului. În
plus, evaluarea periodică a consu-
mului maxim de oxigen, în cursul
RP, permite aprecierea obiectivă a
eficienței acestei măsuri terapeutice,
prin demonstrarea dinamicii poziti-
ve a VO2 max. Parametru VO2 max
cuantificat prin CPET are și impor-
tante valențe prognostice la pacienții
cu patologie pulmonară cronică
afecțiuni pulmonare obstructive
cronice, fibroză pulmonară idiopati-
că, hipertensiune pulmonară. Astfel,
la pacienții cu BPOC, valori ale VO2
max în intervalul 793-995 ml/minut
oxigen la care metabolismul celular
din musculatura periferică trece de
la mecanismul aerob la cel anae-
rob, cu creșterea producerii de acid
lactic, creșterea producerii de CO2
și hiperventilație reflexă. Această
comutare metabolică are loc în mo-
mentul în care, datorită limitărilor
fiziologice sau patologice, sistemul
cardiopulmonar nu mai poate asigu-
ra un aport suficient de oxigen la ni-
vel periferic. Pragul ventilator se ex-
primă prin valoarea consumului de
oxigen la momentul respectiv, sau ca
procent din valoarea prezisă a VO2
max. La subiecții sănătoși apariția
pragului ventilator variază în inter-
valul 45-65% din VO2 max prezis. În
patologia respiratorie, pragul venti-
lator este de obicei redus la niveluri
sub 40% din VO2 max prezis, indi-
când o limitare a aportului de oxigen
la nivel tisular (2).
Înainte de inițierea programului
de RP, măsurarea pragului anaerob
bazal permite aprecierea nivelului de

22 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


limitare a capacității aerobe de efort.
Ulterior, evaluarea periodică a aces-
tui parametru, în cursul programului
de RP, permite aprecierea obiectivă a
eficienței acestei intervenții, prin de-
monstrarea dinamicii pozitive a pra-
gului anaerob, semnificând creșterea
capacității de efort în condiții aerobe.
Pragul anaerob este un parame-
tru esențial pentru stabilirea nivelului
optim de intensitate a exercițiului fi-
zic, în cadrul programelor de RP. Atât
la inițierea programului de RP, cât și
pe parcursul acestuia, se recomandă
menținerea unui nivel de intensitate
sub cel corespunzător pragului anae-
rob, exercițiul fizic recomandat fiind
cel aerob.
Atunci când testarea cardiopul-
monară de efort nu este disponibilă,
frecvența cardiacă maximă (FC max)
măsurată în cursul unui test de efort
maximal clasic, este un parametru
frecvent folosit pentru stabilirea in-
directă a intensității exercițiului fizic,
având în vedere că, în cele mai multe
situații, frecvența cardiacă stabilește
o relație aproximativ liniară cu VO2
în cursul efortului fizic progresiv.
Totuși, mulți dintre pacienții care se
adresează programelor de RP asociază
comorbidități cardiovasculare, pre-
cum boala coronariană, insuficiența
cardiacă, dar și tratament cu beta-blo-
cante. Acestea determină o lipsă de li-
niaritate în relația dintre consumul de
oxigen și frecvența cardiacă în cursul
exercițiului fizic, făcând ca frecvența
cardiacă să își piardă valoarea în sta-
bilirea intensității optime a exercițiului
fizic pentru RP, situație în care se reco-
mandă efectuarea CPET (4, 5).
•• Ventilația pe minut (VE) și stra-
tegia ventilatorie – CPET măsoa-
ră ventilația pe minut respirație cu
respirație, dar și dinamica volumu-
lui curent și frecvenței respiratorii
în cursul efortului, care definesc
strategia ventilatorie. În patologia
respiratorie cronică apar alterări
ale strategiei ventilatorii, de obicei
prin tendințe spre hiperventilație.
RP poate avea efecte favorabile asu-
pra acestei strategii, obiectivabile și
cuantificabile prin CPET.
•• Capacitatea inspiratorie – poa-
te fi evaluată periodic în cursul
CPET prin manevre repetate de in-
spir forțat și permite cuantificarea
hiperinflației dinamice. Pe parcursul
RP la pacienții cu BPOC, evaluarea
periodică a capacității inspiratorii
poate obiectiva efecte favorabile asu-
pra hiperinflației dinamice.
•• Eficiența ventilatorie – panta rapor-
tului VE/VCO2 (ventilație / volum
de CO2 produs) la nivelul pragului
anaerob – semnifică volumul de aer
care trebuie ventilat într-un minut
pentru a elimina prin respirație un
litru de CO2. În patologia pulmo-
nară cronică obstructivă și hiper-
tensiunea pulmonară, raportul VE/
VCO2 are valori anormal de ridicate,
semnificând alterarea eficienței ven-
tilatorii, ca efect al creșterii spațiului
mort pulmonar și al alterării ra-
portului ventilație/perfuzie (6). Re-
productibilitatea înaltă prin care se
caracterizează acest parametru face
ca evaluarea sa prin CPET să repre-
zinte o modalitate de monitorizare a
eficienței diferitelor intervenții tera-
peutice, înclusiv a RP (3).
Evaluarea prin CPET a parametri-
lor VO2 max și prag anaerob, înainte
de începerea RP, permite stabilirea
în mod riguros a intensității efortu-
lui pentru exercițiul fizic aerob, cu
optimizarea rezultatelor reabilitării,
inclusiv prin obținerea unor niveluri
superioare de siguranță, mai ales în
cazul anumitor categorii de pacienți
(6)
. Astfel, în cazul pacienților care pre-
zintă comorbidități cardiovasculare,
testarea de efort permite evidențierea
anumitor evenimente de tip aritmic
sau ischemic, care ar putea interfera
cu buna desfășurare a RP, permițând
stabilirea unor niveluri de intensita-
te a exercițiilor fizice, sub pragul de
apariție a acestor evenimente.
După inițierea RP, CPET permite
ajustări periodice riguroase ale nive-
lurilor de intensitate ale exercițiului
fizic în funcție de dinamica capacității
funcționale la efort.
Efectuarea CPET permite evaluarea
efectelor programelor de RP, izolate sau
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
în combinație cu alte intervenții terape-
utice, inclusiv farmacologice, din punct
de vedere al îmbunătățirii capacității de
efort, sensibilitatea testului fiind supe-
rioară testelor submaximale de efort
folosite mai frecvent în practică (ex.
testul de mers 6 minute) (7).
Bibliografie
1. Postolache P, Cojocaru DC. Pulmo-
nary Rehabilitation - from Guide-
lines to Practice. Medical-Surgical
Journal 2013; 117(2): 380-387.
2. American Thoracic Society; Ame-
rican College of Chest Physicians.
ATS/ACCP Statement on cardio-
pulmonary exercise testing. Am J
Respir Crit Care Med 2003; 167(2):
211-277.
3. ERS Task Force, Palange P, Ward SA,
et al. Recommendations on the use
of exercise testing in clinical practi-
ce. Eur Respir J 2007; 29(1): 185-209.
4. Wonisch M, Hofmann P, Fruhwald
FM, et al. Influence of beta-blocker
use on percentage of target heart
rate exercise prescription. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2003;
10(4): 296–301.
5. Mezzani A, Corrà U, Giordano A,
Cafagna M, Adriano EP, Giannuzzi
P. Unreliability of the %VO2 reserve
versus %heart rate reserve relati-
onship for aerobic effort relative in-
tensity assessment in chronic heart
failure patients on or off beta-
blocking therapy. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2007; 14(1): 92–98.
6. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et
al. Clinician’s Guide to cardiopul-
monary exercise testing in adults: a
scientific statement from the Ame-
rican Heart Association. Circulation
2010; 122(2): 191–225.
7. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Ha-
jiro T, Ikeda A, Izumi T. The effects
of oxitropium bromide on exercise
performance in patients with stable
chronic obstructive pulmonary di-
sease. A comparison of three diffe-
rent exercise tests. Am J Respir Crit
Care Med 2000; 161(6): 1897-1901.
23
 Articole de specialitate

Flora intestinală
şi patologia musculoscheletală

Era când bacteriile puteau fi privite doar ca şi microorganisme care produc boli şi care
trebuie eradicate cu orice preţ a apus. Convieţuirea noastră cu microbiomul propriu
produce modificări în ambele sensuri. Viaţa într-un mediu complet steril nu este posibilă
pentru o perioadă lungă de timp. Termenul microbiom intestinal (MI) descrie materialul
genetic rezultat din numeroasele microorganisme dintr-un intestin uman/animal. Aproxi-
mativ 2/3 din MI este specifică individului (1).

che. În evoluţia umană se cunoaşte că care poate îmbunătăți sănătatea gazdă

Dr. László Irsay
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”,
Cluj-Napoca, Spitalul Clinic
de Recuperare, Cluj-Napoca
Dr. Monica Ileana Borda
Universitatea de Medicină
și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”,
Cluj-Napoca, Spitalul Clinic
de Recuperare, Cluj-Napoca
diversitatea microbiomului cavităţii
bucale s-a redus semnificativ faţă de cel
din perioada vânător-culegător. Acest
ecosistem diminuat a dus şi la suscepti-
bilitatea la infecţii.
Studiile cu MI sunt greu reproduc-
tibile, majoritatea speciilor fiind ana-
erobi (>90%). Peste 80% din speciile
din MI nu pot fi cultivate în condiții
obișnuite de laborator. Diversitatea MI
ține și de segmentul tubului digestiv:
în cavitatea bucală se găsesc alte spe-
cii, decât în intestinul subțire sau co-
dincolo de conținutul său fundamental
de nutriție. Prebioticele sunt de obicei
ingrediente din fructe și legume, cum
ar fi fibrele carbohidrate complexe, care
modifică compoziția sau activitatea
microbiomului într-un mod care poate
conferi beneficii pentru gazdă (4,5,6).
La nou-născuţii alăptați natural
tractul digestiv se va coloniza cu spe-
cii de Bifidobacteria, iar la cei alăptați
artificiali cu Enterobacteriaceae, Ente-
rococci, Bifidobacteria, Bacteroides și
Clostridia, cu consecinţe metabolice şi

P
rin urmare, MI poate fi con-
ceput ca şi un organ cu mul-
tiple roluri metabolice, care
influențează procesele fiziolo-
gice și metabolismul gazdei. Microbiu-
mul uman apare deja intrauterin, dar
se dezvoltă la naștere (mai mult pe cale
naturală și mai puțin în cazul nașterilor
cezariene), fiind modulat de regimul
alimentar, sex, regiune geografică,
vârstă, administrarea de medicamente
(antibiotice, antiinflamatorii). Rudele
au compoziție mult mai asemănătoare
de MI decât cei care nu au legătură de
rudenie, dar împart același habitat (2).
Există deja 500-1000 de specii bac-
teriene în intestin care fac parte din
microbiomul normal. Din punct de
vedere filogenetic avem o legătură ve-
lonul ascendent. Materiile fecale, cele
mai accesibile studiilor, nu reprezintă
compoziția MI pe întreaga lungime a
tractului digestiv. Pentru aceasta e ne-
voie de identificarea speciilor din MI
după ADN. Multe studii se realizează
pe animale de laborator crescute în
condiții sterile, ceea ce nu reproduce
situațiile din viața reală la om (3).
Diverse metode, cum ar fi restricția
calorică, dieta bogată în carne/grăsimi
și/sau în fibre, de asemenea, pot modu-
la MI. Efectele sunt în general tranzito-
rii, dar unele influențe pe termen lung
pot fi posibile dacă dieta este susținută.
O altă metodă de modificare a MI
este prin utilizarea pro- și prebioticelor.
Un probiotic este un organism viu gă-
sit în alimente și suplimente alimentare
imunologice.
Familiile Bacteroides și Firmicutes
reprezintă peste 90% din microbiomul
intestinal. În conținutul intestinal avem
de 10 ori mai multe celule bacteriene
decât toate celulele umane din orga-
nism. Dar celulele bacteriene sunt mult
mai mici decât celulele umane. Se con-
sideră că ne naştem 100% umani, dar la
moarte suntem 90% bacterii. Genomul
microbian este de 200 de ori mai mare
decât genomul uman. Greutatea bacte-
riilor din intestin măsoară 1-1,5 kg şi
are volumul cât creierul uman (7).
Microbiumului intestinal este con-
stituit din 30-40 de specii în proporție
de 99%. Grupul dominant, ce însoţeş-
te flora subdominantă şi flora rezidu-
ală, este compus din Bifidus bacteria,

24 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


Lactobacili (Gram+) şi Bacteroidea
(Gram-). Microflora însoţitoare (<1%,
facultativ anaerobă) cuprinde alături de
Escherichia coli (Gram-) şi Enterococi
(Gram+). Restul microflorei (<0,001%)
este în principal compus din Clostridia,
Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus
şi drojdii ale genului Candida (8).
Dovezile arată că MI are o multitu-
dine de roluri, cele mai importante fi-
ind metabolice și imunologice. MI are
rol direct în sinteza de acizi grași cu
lanț scurt. Aceștia influențează direct
diferențierea celulelor epiteliale, au rol
în fermentația (proces important în
degradarea acestora), fermentația pro-
teolitică, eliminarea unor toxine, me-
tabolizarea anumitor substanțe cance-
rigene alimentare, au efect metabolic
direct pentru colon, intervin în sinteza
de vitamine - K, acid folic, au rol în fa-
cilitarea absorbției de Mg, Ca, Fe etc.
Cercetările din ultimele decenii au
descris rolul MI în procesele imune,
printre care se numără: efect de barie-
ră, producția de acid lactic și acizi grași
care scad pH-ul din colon, acesta de-
venind astfel un teren mai puțin recep-
tiv pentru infecții (adică protecție prin
”concurență”), rol direct în proliferarea
și diferențierea țesutului limfoid intes-
tinal. S-a demonstrat că la persoanele
cu alergii speciile de Clostridium di-
fficile și Stafilococul aureus sunt pre-
zente în concentrații mai mari decât
Bacteroides și Bifidobacteria.
Lista afecțiunilor în care inter-
vine MI este tot mai lungă. Această
interacțiune este de obicei bidirecțională:
MI întervine atât în patogeneză, cât și
în întreținerea afecțiunii, iar corecta-
rea dismicrobiozei duce la ameliorarea
bolii. Cea mai evidentă interrelație este
reprezentată de bolile scheletale, dar lis-
ta este lungă și cuprinde: obezitatea, sin-
dromul de intestin iritabil, cancerul de
colon, bolile inflamatorii ale intestinu-
lui, diabetul zaharat de tip 1, progresia
HIV, bolile cardio-vasculare, alergiile,
astmul bronșic.
Pentru bolile musculoscheletale
relația este evidentă pentru poliartrita
reumatoidă, spondilartritele seronega-
tive, artrozele, guta, osteoporoza, AVC.
Artritele
Disbioza crește sensibilitatea la ar-
trită prin activarea celulelor T în intes-
tin. Celule T sunt activate de către MI,
mai ales dacă predomină tulpinile de
Prevotella copri (9).
Cele mai bune evidențe au fost
obținute cu privire la patogeneza spon-
dilartritelor, unde s-a observat o supra-
activare imună asociat de MI alterată.
Inflamația intestinală cronică este foar-
te frecventă în rândul pacienților cu
spondilartrită anchilozantă forma axi-
ală, în comparație cu cei care prezintă
forme periferice. Excesul de citokine
pro-inflamatorii secretate cu predilecție
(IL-23) și alterarea MI duc la migrarea
celulelor T din intestin în sinovială. Este
important de subliniat faptul că modifi-
cările apar la indivizii care au o suscep-
tibilitate genetică pentru boală. Unii
autori consideră că MI poate fi utilizat
ca marker de diagnostic și prognostic în
spondilita anchilozantă (10).
Administrarea orală de Lactoba-
cillus casei la șobolani cu poliartrită
reumatoidă a oprit progresia. Lacto-
bacillus casei a reușit să scadă nivelul
citochinelor proinflamatorii-IL1β,
IL2,6,12,17,IFNδ, TNFα și COX2. În
studiile umane s-a observat o reducere
a speciilor de Lactobacili și creșterea
semnificativă a Enterococci, Clostri-
dia, Colibacteria (11,4).
S-a observat că pacienții cu poliar-
trită reumatoidă prezintă asociat și boa-
lă parodontală. Studiile recente privind
microbiomul oral se concentrează pe
administrarea per os de Porphyromo-
nas spp. Această specie este unică prin
capacitatea sa de a citrulina proteine
(proces translațional prin care peptidil-
arginina este transformată în peptidil-
citrulină, proces important în apoptoză
și diferențiere celulară). Acest proces
este implicat în creșterea autoimunității.
Anticorpii împotriva proteinelor citruli-
nate reprezintă una dintre caracteristici-
le specifice seropozitive ale boli (6).
Artroza
Cu toate că este încă exemplificată
ca și boală non-inflamatorie articula-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
ră, importanța proceselor inflamatorii
locale în patogeneză este certă. Analize
PCR al lichidului și țesutului sinovial au
detectat ADN bacterian, ridicând posi-
bilitatea prezenței bacteriilor vii sau a
produselor bacteriene în articulație în
timpul progresiei bolii (12,13,14).
Pe modele animale de artroză de
genunchi, Lactobacilul Casei și glu-
cozamina au redus durerea, distrucția
cartilajului și infiltrația limfocitară,
mai mult decât fiecare administrate
separat. S-a observat că administrarea
de glucozamină a ameliorat disbio-
za intestinală, de unde și concluzia că
efectele terapeutice pot fi generate prin
efect indirect pe cartilaj (inițial pe MI,
apoi pe cartilaj). Co-adminstrarea de
probiotice a redus expresia de citokine
proinflamatorii și metaloproteinaze, cu
creșterea de citokine antiinflamatorii
IL10 și IL4 (15,6,16).
Guta
Microbiomul intestinal modulează
răspunsul la cristalele de acid uric prin
producția de IL-1β. Șoarecii cu trata-
ment antibiotic au răspuns atenuat la
infiltrații intraarticulare cu acid uric,
de aici concluzia că MI la anumiți in-
divizi poate exacerba reacția articula-
ră. S-a observat că dieta specifică reco-
mandată în gută are legătură cu stimu-
larea MI (prin reducerea consumului
de alcool, aportului de purine) (6).
Metabolismul
osos - Osteoporoza
Cele mai bune evidențe cu privire
la intervenția MI asupra altor organe
le avem în cazul osului. MI are impact
asupra dezvoltării sistemului osos la
copil prin acțiune imunomodulatoare,
dar și prin efect asupra hormonilor,
absorbției de minerale și implicit a
metabolismului.
Într-un studiu dublu orb, rando-
mizat, realizat pe femei în postmeno-
pauză, la care s-a administrat lapte fer-
mentat cu Lactobacillus helveticus vs.
Lapte obișnuit, s-a observat scăderea
PTH-ului și creșterea calciului ionic
seric la lotul de studiu (17).
25
 Articole de specialitate
Alte concluzii ale studiilor arată
că MI intervine în sinteza de vitamine
– vit D, C, K, acid folic, cu rol major
în metabolismul calciului și implicit
al osului. MI produce acizi grași cu
lanț scurt, care suprimă PTH-ul. Liza
fitaților, realizată intestinal de către
bacterii, eliberează o serie de oligoele-
mente: Cu, Zn, Mn, Fe, Ca și substanțe
estrogen-like. Producția de peptide bi-
oactive la nivelul MI - isoleucil-prolil-
prolin (IPP) și valil-prolil-prolin (VPP)
- care inhibă transformarea angio-
tensinei II în angiotensină I, fenomen
important deoarece in vitro angioten-
sina II stimulează resorbția osoasă și
vasoconstricția în vasele osului (18,19,20).
Numeroase studii realizate pe
populații din Japonia au descris efecte
foarte bune asupra densității minerale
osoase (DMO) la administrarea prepa-
ratelor alimentare din soia. Rezultatele
studiilor nu au putut fi reproduse pe
alte populații, omogene demografic,
fapt explicabil, cel puțin parțial, prin
diferența de microbiom (6).
Într-un studiu dublu orb, randomi-
zat, efectuat pe adolescente, adminis-
trarea la grupul de studiu timp de un
an de inulină și oligozaharide din fruc-
toză a dus la creșterea DMO, fenomen
ce nu s-a observat la lotul martor. Cu
toate că urmărirea MI nu a reprezentat
un obiectiv al studiului, s-a considerat
că diferența s-a datorat în urma admi-
nistrării de prebiotice (21).
Accidentul vascular
cerebral
În literatură s-a descris de mul-
tă vreme axa intestin-creier-sistem
imun, cu referire la cele trei sisteme
care sunt conectate direct și orice per-
turbare pe unul din aceste sisteme va
afecta funcționarea tuturor. Câteva
observații cu implicare clinică sunt:
MI modulează răspunsul neuroinfla-
mator local prin limfocitele T, iar acest
femomen are efect direct pe întinderea
leziunii după un AVC, leziunile ce-
rebrale acute fiind asociate direct cu
disbioza la nivel intestinal. Coloniza-
rea șoriceilor cu microbiom disbiotic a
dus la creșterea leziunilor cerebrale și
26 Reabilitare medicală 2018
a deficitului în comparație cu șoriceii
colonizați cu microbiom sănătos.
Transplantul de fecale a dus la norma-
lizarea disbiozei produsă de AVC și la
reducerea deficitului (22).
De asemenea, s-a observat că disbi-
oza este importantă la un pacient cu
AVC și se asociază cu severitatea simp-
tomelor. Astfel, după AVC s-a observat
o creștere a speciilor de Enterobacter,
Megasphaera, Oscillibacter, Desulfovi-
brio, Clostridium difficile, cu scăderea
paralelă a speciilor Bacteroides, Pre-
votella, Faecalibacterium.
Stresul înainte de AVC produce o
dislocare intestinală de bacterii care
induc un răspuns proinflamator și care
agravează AVC-ul. Pacienții cu trans-
plant de fecale au rezultate mai bune
de reabilitare după AVC (23).
Medicamentele și MI
Influența antibioticelor asupra MI
este certă, chiar după un tratament de 5
zile cu un antibiotic putând până la 5 ani
persista un grad de disbioză. Nu doar
antibioticele bulversează echilibrul flo-
rei intestinale, ci și antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS). Folosirea unui
anumit tip de AINS favorizează dezvol-
tarea predilectă a unor specii bacteriene
și supresia altora – diferite specii apar
după tratamentul cu naproxen, celecox-
ib, ibuprofen, iar combinația cu inhibi-
torii de pompă de protoni schimbă în
plus profilul MI. Inhbitorii pompei de
protoni, frecvent asociată tratamentu-
lui cu AINS, alterează MI prin înlocui-
rea florei intestinale cu cea din cavitatea
bucală. Anumite enzime sintetizate de
bacteriile din MI sub influența directă
a medicamentelor pot crește toxicitatea
lor: p-cresol (concurează pentru enzi-
mele sulfonilante) influențează direct
toxicitatea la paracetamol. Nivelul de
sinteză de β-glucuronidază produsă de
MI, reflectă în mod direct toxicitate la
AINS, inhibiția enzimei la șoareci re-
ducând ulcerațiile la AINS (indometa-
cin, ketoprofen, diclofenac, ketorolac,
ibuprofen, celecoxib). AINS permite
dezvoltarea bacteriilor proinflamatoa-
re. De exemplu, la speciile de Erysipe-
lotrichaceae s-a găsit o legătură directă
între toxicitatea hepatică și modificarea
www.revistamedicalmarket.ro
raportului Firmicutes-Bacteroidetes,
acesta având legătură directă inclusiv
cu obezitatea.
S-a demonstrat că MI poate pro-
mova bolile cardiovasculare prin meta-
bolizarea fosfatidilcolinei. Rezultatele
au sugerat că colina din dietă (în gene-
ral, din consumul ridicat de alimente
de origine animală) este utilizată de MI
pentru a produce trimetil amină și N-
oxid de trimetilamină, crescând astfel
riscul cardiovascular. Naproxenul sca-
de conversia colinei și astfel nu se ajun-
ge la produși toxici. Probabil și acest
mecanism contribuie la un nivel de
siguranță mai ridicat al naproxenului.
Hidroxilarea L-dopa, administrat
pacienților cu boală Parkinson, se reali-
zează la nivelul MI. Administrarea con-
comitentă de neomicină, a dus la scăde-
rea serică a L-dopa, la fel ca atunci când
bolnavul este infectat cu Helicobacter
pylori. Deocamdată este doar o ipoteză
faptul că prin corectarea MI s-ar ameli-
ora răspunsul la L-dopa (24,25,26).
Având în vedere că în cazul MI
este vorba de o biodiversitate uriașă
de microorganisme vii, orice încer-
care de ameliorare este dificilă. După
administrarea orală de probiotice s-au
observat căteva efecte în studii, dar
rezultatele lasă de dorit. Mai ales că
majoritatea probioticelor conțin doar
specii de Lactobacili și Bifidus.
S-a demonstrat că cele mai eficien-
te măsuri de stimulare a MI sunt dieta
probiotică, prebioticele și exercițiul fi-
zic. Exercițiul fizic poate crește biodi-
versitatea intestinală (27).
Atleți, fără legătură directă cu die-
ta, prezintă o biodiversitate ridicată a
MI față de grupul control. S-a conside-
rat că acest efect este în legătură direc-
tă cu exercițiul (28).
Studiile asupra influențelor pe care
le are MI asupra sănătății umane, dar
și cele negative prin care contribuie
la apariția unor afecțiuni, mai au încă
multe de clarificat. Cert este că MI este
un marker al sănătății umane.
REFERINȚE – la autori
 Articole de specialitate

Aplicarea Tehnologiilor Avansate

în Reabilitarea Medicală
Există diverse motive pentru care noile tehnologii sunt, din ce în ce mai mult, aplicate în reabili-
tare. Între acestea, menționăm previziunile OMS privind creșterea și îmbătrânirea populației
globului (în 2030, în jur de 25% din populație va fi de peste 65 de ani, iar în 2050 acest număr
va fi mai mult decât dublu), creșterea supraviețuirii după traumatisme si boli cronice, costurile
tot mai mari ale îngrijirilor medicale, numărul insuficient de personal calificat, precum și schim-
barea paradigmei în politicile de sănătate. Odată cu implementarea modelul ICF (International
Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2002), constatăm concentrarea in-
teresului pe abilitate, pe importanța participării, a incluziunii sociale si pe facilitarea accesului la
tehnologie. In acest context, dezvoltarea tehnologiilor avansate are ca principal scop facilitarea
terapiei în vederea obținerii de performanțe funcționale.
de a învăța pacienții cum să compense- pentru susținerea acestui demers. În acest
Daiana Popa ze deficitele dobândite. În prezent, aceste sens, au fost dezvoltate, testate și integra-
noțiuni au fost abandonate în favoarea te în programele multidisciplinare de re-
Spitalul Clinic de Recuperare modalităților bazate pe noile teorii ale abilitare medicală, tehnologii inovatoare
Medicală Băile Felix, Comitetului neuroplasticității. Neuroplasticitatea re- de reabilitare motorie, cum ar fi stimu-
de Robotică al Societății Europene prezintă proprietatea sistemului nervos larea electrică funcțională, reabilitarea
de Medicină Fizică și Reabilitare central de a se adapta la injurii, leziuni robotică, realitatea virtuală și stimularea

I
n ceea ce privește suferințele care cresc
povara disabilității la nivel global, re-
marcăm o creștere semnificativă a
incidenței accidentului vascular cere-
bral, care reprezintă una dintre cele mai
frecvente boli netransmisibile ale mo-
mentului și cea mai importantă cauză de
dizabilitate cronică severă, a incidenței si
supraviețuirii după traumatismele cranio-
cerebrale și vertebromedulare, dar și a bo-
lior progesive ale SNC, cum sunt Scleroza
Multiplă (2.3 milioane pe glob) și boala
Parkinson a cărei incidență este 1-2% la
populația de peste 65 de ani. În ultimii ani
se acordă o importanță socio – economi-
că tot mai mare suferințelor dizabilitante
care generează limitări ale independenței
funcționale si alterarea calitatii vietii, dar
și mari costuri directe și indirecte care
cresc interesul acordat reabilitării medi-
cale. Prin urmare, este nevoie de noi abor-
dări care să poată face față cererii viitoare.
De vreme ce o parte semnificativă a
costurilor generate de afecțiunile SNC o
reprezintă managementul dizabilității,
reabilitarea țintită și eficace ar putea teo-
retic să reducă această povară.
Inițial, neuro-reabilitarea se baza pe
metode manuale de fizioterapie cu scopul
sau noi solicitări din partea mediului în-
conjurător. Elementul cheie al neurore-
abilitării îl reprezintă astăzi plasticitatea
dependentă de utilizare, care exprimă
capacitatea creierului de a învăța com-
portamente motorii pierdute ca răspuns
la reabilitare.
Majoritatea condițiilor medicale
menționate mai sus prezintă deficite mo-
torii majore care generează incapacitate
funcțională pe termen lung și au adesea
caracter progresiv. Reabilitarea defici-
telor motorii în aceste afecțiuni are la
baza schimbarea paradigmei, de la mo-
delul compensator, la modelul remedial
ce promovează refacerea motorie prin
intermediul neuroplasticitatii induse de
activitate. Exercitiul fizic repetitiv și te-
rapiile orientate pe sarcini funcționale
sunt principalele metode de abordare a
acestor deficite. Schimbarea paradigmei
în neuroreabilitate și noile teorii privind
neuroplasticitatea au ridicat problema
găsirii de noi strategii pentru a crește
eficacitatea acestor terapii și pentru a
îmbunătăți rezultatul funcțional al aces-
tor pacienți. Progresul în decodificarea
transformarilor neuroplastice asociate
acestor afecțiuni, precum și înțelegerea
mecanismelor de reparație, sunt esențiale
non-invazivă magnetică sau electrică a
creierului, care deschid noi perspective
în acest domeniu. Pe lângă promovarea
controlului motor, obiectivele principale
ale reabilitării au fost orientate către ne-
voia de independență funcțională și de
ameliorarea a calității vieții pentru fiecare
pacient. În prezent există soluții fezabile
pentru toate etapele de reabilitare a aces-
tor afecțiuni, de la faza acută până la rein-
tegrarea în societate.
Pentru a fi eficace în achiziția de
abilități funcționale, reabilitarea trebuie
să îndeplinească câteva condiții cruciale;
exercițiile trebuie să fie orientate pe sar-
cini funcționale, care au un anumit scop,
pentru a genera modificări semnificative
de neuroconectivitate; există un nivel cri-
tic de repetiții necesar pentru a dobândi
și menține achizițiile motorii; există de
asemenea o fereastră de oportunitate
pentru a stimula în mod optim neuro-
plasticitatea, context în care intervenția
precoce este crucială și nu în ultimul
rând contează motivația care încurajea-
ză angajarea individului în performarea
unor activități care se finalizează cu suc-
ces și recompense. Dacă neuroplastici-
tatea reprezintă mecanismul care stă la
baza refacerii funcționale, atunci obiec-

28 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


tivul principal al reabilitării este acela de
a dirija în mod eficace procesele de ne-
uroplasticitate. Principiile de bază le re-
prezintă practica cu intensitate crescută și
număr mare de repetiții, managementul
multidisciplinar și antrenamentul orien-
tat pe sarcini funcționale. Este demon-
strat că terapia țintită, ghidată, executată
în mod repetitiv, îmbunătățește funcția
motorie și scade riscul complicațiilor.
Studiile efectuate pe subiecți umani ara-
tă că o intensitate crescută îmbunătățește
prognosticul funcțional. Mai recent, s-a
descris noțiunea de ‚’adaptabilitate a pa-
radigmei de reabilitare’’ care se referă la
ajustarea tratamentului pe măsură ce
performanțele de îmbunătățesc. Acest
aspect impune o reevaluare permanentă
folosind instrumente de mare precizie
cum sunt senzorii cu care sunt echipate
dispozitivele robotice. Programul de re-
abilitare va putea fi astfel ajustat într-un
mod eficace în raport cu stilul de învățare
a fiecărui pacient, focusat pe deficitul
specific al acestuia.
Există la ora actuală o serie de studii
care demonstrează că antrenamentul fizic
intensiv, repetitiv, orientat spre sarcini
funcționale îmbunătățește prognosticul
legat de mers și activități ale membru-
lui superior. Principalii parametri care
influențează refacerea mobilității îi re-
prezintă caracterul funcțional al antrena-
mentului, creșterea progresivă a gradului
de complexitate, o suficientă intensitate,
frecvență și durată a antrenamentului,
precum și precocitatea instituirii unui
program de reabilitare.
Cea mai importantă evoluție în prac-
tica reabilitării fizice din ultimele decade
o reprezintă dezvoltarea rapidă a noilor
tehnologii care facilitează intervenții tera-
peutice mai eficace. Noile tehnologii sunt
foarte probabil o parte a soluției necesare
pentru a permite o reabilitare mai eficien-
tă (cu intensitate sporită) care poate avea
loc în instituțiile medicale dar și în afara
spitalelor, în comunitate și chiar la domi-
ciliul pacienților. De asemenea, acestea ar
putea contribui la reducerea costurilor de
îngrijire a sănătății și la asigurarea unui
continuum de îngrijiri, adesea necesar pe
termen lung. Un alt element important îl
constituie starea actuală deja foarte avan-
sată a tehnologiei disponibile, precum și
dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii.
Aceasta deschide noi perspective în apli-
carea tehnologiilor de reabilitare aducând
și o schimbare de atitudine față de utiliza-
rea acestora. Alt motiv care contribuie la
aplicarea noilor tehnologii în reabilitare
este de natură științifică; există un interes
sporit pentru cercetarea în domeniu și
un număr tot mai mare de cercetări cre-
dibile care pun pe baze științifice reabili-
tarea prin tehnologii avansate. Punctul de
plecare pentru dezvoltarea oricărui nou
dispozitiv terapeutic ar trebui să-l consti-
tuie cerințele specifice ale utilizatorilor
finali. Utilizatorii finali în acest caz sunt
pacienții cu afecțiuni neurologice, dar și
terapeuți care operează cu tehnologia de
reabilitare.
Reabilitarea Robotică este definită
ca aplicarea roboticii în terapie, pentru
a facilita refacerea maximală, cognitivă,
motorie și funcțională a pacienților cu
deficite datorate bolilor, traumatisme-
lor și îmbătrânirii. Roboții sunt sisteme
electro-mecanice programabile, capabile
să manipuleze obiecte, să interacționeze
cu mediul, să execute mișcări coordonate
într-o secvență pre-programată. Roboții
pentru Reabilitare Medicală sunt dispo-
zitive programabile iar funcțiile lor pot fi
ajustate în funcție de nevoile individuale
ale pacienților, având un design “human
– centered” care asigură asistență sau
exercițiu terapeutic pentru pacienți. Re-
abilitarea Robotică include o gamă largă
de dispozitive de antrenament asistate
electromecanic, staționare și portabile,
cu scopul principal de a antrena funcțiile
pierdute ale organismului ca urmare a
unor cauze neurologice sau traumatice.
Deși un număr de sisteme robotice au
fost deja dezvoltate cu peste 50 de ani în
urmă, roboții de reabilitare au devenit
mai răspândiți și acceptați clinic abia în
ultimul deceniu.
Complexitatea dispozitivelor roboti-
zate utilizate azi în neuroreabilitare este
în principal determinată de funcțiile re-
ziduale ale pacientului. La pacienții cu
deficite moderate de forță musculară,
un sistem simplu de susținere a greutății
corporale pentru antrenarea mersului pe
covor rulant ar putea fi suficient, în timp
ce la pacienții cu paralizie severă sunt ne-
cesare sisteme de tip exoskeleton cu mai
multe grade de libertate.
Dispozitivele robotizate trebuie să fie
ajustabile la o gamă largă de caracteris-
tici antropometrice ale pacientului pre-
cum și la gradul și particularitățile defi-
citului funcțional. Un avantaj inerent al
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
roboților în procesul de reabilitare com-
prehensivă este capacitatea lor de a folosi
semnalele senzorilor de forță și mișcare
pentru evaluare și feedback. Acestea sunt
importante pentru a controla în mod
obiectiv evoluția procesului de refacere
funcțională, pentru a adapta parametri
antrenamentului și pentru a documenta
progresele. În viitor, se mizează pe dis-
pozitive accesibile care să permită con-
tinuarea unei terapii robotizate la domi-
ciliu mărind astfel și mai mult gama de
aplicații clinice.
Utilizarea roboticii în neuroreabi-
litare, are aplicații în principal în re-
antrenarea mersului pentru membrele
inferioare și refacerea gesticii pentru
braț și mână, necesare în performarea
activităților cotidiene. Până acum, s-au
adunat suficiente studii clinice credibile
care demonstrează că activitățile fizice
intensive și repetitive, orientate spre sar-
cini funcționale, care pot fi efectuate cu
ajutorul unor roboți de înaltă precizie și
performanță contribuie semnificativ la
refacerea funcțională atât a membrului
superior cât și a celui inferior.
Pierderea totală sau parțială a
capacității ambulatorii reprezintă una
dintre cele mai grave dizabilități, iar re-
facerea mersului rămâne un obiectiv
principal ale reabilitării. Pot fi afectate
nu doar mersul în sine ci și o serie de alte
activități legate de acesta, cum sunt echi-
librul, ridicarea și așezarea de pe scaun,
transferurile, urcatul scărilor și chiar uti-
lizarea fotoliului rulant. În mod secundar,
deficitul de mers expune la un risc cres-
cut de căderi și fracturi.
Utilizarea dispozitivelor robotice cu
asistență electromecanică a mersului,
încorporează antrenamentul pe covor
rulant cu susținerea greutății corporale,
o formă de antrenament funcțional care
poate fi instituit precoce, permițând mo-
bilizarea membrului paretic după schema
specifică din timpul mersului. Acest an-
trenament permite îmbunătățirea vitezei
și distanței parcurse pentru pacienții care
sunt dependenți de asistență în timpul
mersului. O recenzie sistematică Cochra-
ne publicată de Mehrholz și actualizată în
2018, pune în evidență că acest antrena-
ment în combinație cu fizioterapia clasi-
că are efecte favorabile în realizarea unui
mers independent la pacienții cu deficite
de mers datorate unui AVC și că acest
tratament este mai eficient dacă se aplică
29
 Articole de specialitate
în primele 3 luni de la debutul afecțiunii.
Această terapie are și alte efecte favorabi-
le adiacente asupra echilibrului, fitness-
ului cardiovascular, masei musculare și
densității minerale osoase, dar acești pa-
rametri sunt încă insuficient studiați.
Tot în domeniul asistenței robotice a
mersului, se remarcă și dispozitivele tip
exoskeleton portabil, concepute inițial
pentru leziunile medulare, majoritatea
cu un design bilateral, dar ale căror efec-
te asupra mersului la pacienții cu afectări
unilaterale sunt incomplet studiate.
Majoritatea indivizilor afectați de
suferințe ale SNC înregistrează și pro-
bleme de funcționare ale membrului
superior și numai o mică parte dintre
aceștia își recuperează funcționalitatea
în timp ce marea majoritate rămân cu
deficite motorii care determină limitări
de activitate și restricții de participare.
Incapacitatea membrului superior de a
performa activități cotidiene alterează
independența ocupațională a individului
și reprezintă adesea un factor determinant
în izolarea socială și instituționalizare.
Pentru a combate aceste deficite, progra-
mul de reabilitare trebuie să conțină an-
trenamentul specific orientat pe sarcini
funcționale asociat eventual cu stimulare
electrică funcțională. Elementele cheie le
constituie numărul mare de repetări și
caracterul funcțional al antrenamentului,
beneficii pe care le oferă în egală măsu-
ră dispozitivele robotice de antrenament
pentru membrul superior de tip exoske-
leton sau end-effector. Exista la ora ac-
tuală dispozitive robotizate de reeducare
a brațului, antebrațului și mâinii de tip
exoskeleton, care incorporează un sistem
de biofeedback, unde senzorii electromi-
ografici de suprafață detectează activita-
tea voluntară a mușchiilor iar semnalele
detectate sunt procesate și transformate
in semnale vizuale și auditive permițând
pacientului să vizualizeze mișcarea. În
acest fel, dispozitivul oferă asistență pen-
tru mișcarea segmentului de membru,
atât cât este nevoie facilitând reînvațarea
mișcării prin feedback augmentat.
Participarea activă la exerciții trebu-
ie inițiată repede după diagnosticarea
unei suferințe neurologice cu potențial
dizabilitant, pentru a minimiza efecte-
le defavorabile ale imobilizării la pat și
inactivității și pentru a capitaliza și aug-
menta fenomenele de neuroplasticitate,
asfel încât pacientul să-și mențină sau
30 Reabilitare medicală 2018
să-și recâștige capacitățile de a performa
activități cotidiene și de a fi independent.
Mobilizarea precoce se asociază cu o re-
ducere a complicațiilor trombo-embolice
și pulmonare. Mobilizarea precoce după
debutul unui AVC, traumatism cerebral
sau vertebro-medular la pacienții stabili
din punct de vedere hemodinamic are
efecte demonstrate în accelerarea refa-
cerii capacității de mers și abilităților
funcționale, deși nu sunt excluse posibi-
le efecte nefavorabile ale unei mobilizări
prea timpurii. Actualmente dispunem
de sisteme robotizate care permit mo-
bilizarea precoce în condiții de maximă
siguranță privind riscul unor efecte ne-
dorite ca hipotensiunea ortostatică sau
sincopa. Ceva mai recent a apărut pe
piață masa de verticalizare robotică echi-
pată cu suportul dinamic pentru picioare
și stimularea electrică funcțională a mus-
culaturii membrelor inferioare (ERIGO),
un dispozitiv sigur și adecvat pentru mo-
bilizarea foarte precoce chiar și în cazuri
grave de leziuni cerebrale sau spinale care
accelerează adaptarea la postura ortosta-
tică fără destabilizarea semnelor vitale.
Mai mult decât atât, este posibil ca ver-
ticalizarea să îmbunătățească funcțiile
cognitive și să inducă procese de neuro-
plasticitate la nivelul SNC și la nivelul sis-
temului vestibular care, la rândul său, pot
facilita recuperarea funcțională.
La ora actuala, se remarcă in literatu-
ra de specialitate un numar tot mai mare
de trialuri clinice, menite se pună reabili-
tarea robotică pe baze știintifice credibile,
ceea ce permite recomandarea acestor te-
rapii în ghidurile clinice.
Antrenamentul robotic asociat cu alte
tehnologii avansate cum sunt realitatea
virtuală și stimularea cerebrală non-inva-
zivă permit un antrenament eficace care
se poate institui precoce, ducând atât la
ameliorarea prognosticului funcțional cât
și la o cuantificare obiectivă a funcțiilor
cerebrale și motorii. Chiar dacă costul
actual al acestor tehnologii este conside-
rabil, potențialul pe care îl au de a reduce
costurile totale ale îngrijirilor pe termen
lung și a posibilităților de evaluare stan-
dardizată le fac extrem de atractive pe
plan mondial.
Realitatea virtuală a pătruns profund
în domeniul reabilitării, în ultimele de-
cade. Inițial jocurile video pentru uzul
general au fost testate la pacienții neu-
rologici în studii clinice și au demon-
strat eficacitatea mai ales în reabilitarea
membrului superior și în reabilitarea
posturală. Ulterior, s-au întreprins nu-
meroase cercetări pentru elaborarea unor
jocuri video dedicate neuro-reabilitării,
îmbogățindu-se cu o serie de funcții noi,
cum sunt componentele de inteligență
artificială care permit adaptarea jocurilor
la noile achiziții motorii ale pacientului,
interfață de comandă care permite tera-
peutului să intervină online pentru adap-
tarea jocurilor la nevoile pacientului și
sisteme multi-player care permit aplica-
rea terapiei la domiciliu prin intermediul
unor platforme web. Realitatea virtuală
deschide noi perspective în evaluarea pa-
cientului și individualizarea terapiei. Da-
torită înregistrării automate a mișcărilor
performate de către subiect există posi-
bilitatea analizei cantitative și calitative a
progreselor motorii ale pacientului.
Realitatea virtuală reprezintă uti-
lizarea tehnologiei computerizate care
permite pacientului să se angajeze în
activități specifice ce se desfășoară într-un
mediu virtual generat de computer, foarte
asemănător mediului natural. Acest me-
diu atractiv pentru pacient are capacita-
tea de a crește motivația de participare
la programul de reabilitare, permițând
practicarea unor exerciții cu intensitate
și durată crescută și un feedback vizual și
auditiv care dă posibilitatea autocorectă-
rii performanțelor motorii.
Aceste mijloace au efecte de creștere
a intensității exercițiilor și pot fi utilizate
inclusiv pentru programe de telereabilita-
re. O recenzie Cochrane a pus în evidență
beneficiile acestor terapii asupra funcției
membrului superior și a capacității de a
performa ADL-uri la pacienții cu AVC.
La ora actuală realitatea virtuală și vide-
ogaming-ul reprezintă metode accesibile
prin intermediul cărora crește motivația
și angajarea pacienților în programele de
reabilitare precum și intensitatea antre-
namentului.
Stimularea electrică
funcțională.
Stimularea electrică este folosită
de mai bine de un secol în tratamentul
afecțiunilor neurologice. Curentul elec-
tric de intensitate scăzută este utilizat
pentru a stimula funcții fizice pierdute
ca urmare a deficitelor neurologice. Mul-
tă vreme electrozii au fost aplicați unui
www.revistamedicalmarket.ro

singur mușchi sau grup de mușchi pen-
tru a stimula refacerea funcției motorii
a acestora. Aceste proceduri erau apli-
cate în ideea că repetarea contracțiilor
cu o anumită frecvență și intensitate va
întări mușchiul. Stimularea electrică
convențională cu electrozi de suprafață
(NMES) este limitată însă de dificultatea
de a plasa electrozii în locurile potrivite
precum și de a stimula contracții mus-
culare multiple, coordonate, într-un lanț
kinetic necesar pentru realizarea unei
activități funcționale. Actualmente mij-
loacele de stimulare funcțională moder-
ne permit performarea unor activități
funcționale coordonate cu un număr cri-
tic de repetiții care vor facilita dezvoltarea
rețelelor neuronale și a conexiunilor si-
naptice stimulând neuroplasticitatea. Sti-
mularea electrică funcțională poate fi rea-
lizată cu ajutorul unor neuroproteze care
permit unui pacient cu deficit de mișcare
să execute sarcini funcționale în mod
repetat. Dispozitivele non-invazive pre-
zente astăzi pe piață pentru reabilitarea
mâinii, cum este produsul Bioness, reali-
zează stimularea electrică sincronizată a
flexorilor și extensorilor mâinii afectate,
astfel încât să permită pacientului execu-
tarea unor activități funcționale. Prezența
unor electrozi cu dimensiuni diferite
permite terapeutului să ajusteze electro-
stimularea în conformitate cu nevoile
specifice ale fiecărui pacient, permițând
realizarea alternativă a extensiei degete-
lor și pumnului respectiv flexiei degete-
lor și pumnului în cursul unor mișcări de
apucare și eliberare a unor obiecte mai
mari, apucarea și deplasarea unor obiecte
mici între degete, precum și activități de
autoîngijire precum îmbrăcatul, toaleta,
mâncatul, etc. Prin intermediul acestor
dispozitive se realizează cele trei obiec-
tive cruciale ale reabilitării: caracterul
funcțional al mișcării, doza de antre-
nament și motivația. Aceste dispozitive
sunt ușor de manipulat, astfel încât pot fi
utilizate acasă, ceea ce permite creșterea
repetitivității și încorporarea tratamentu-
lui în rutina cotidiană.
Stimularea cerebrală
non-invazivă.
Una dintre metodele investigate astăzi
pentru a promova neuroplasticitatea o
reprezintă stimularea cerebrală noninva-
zivă. Primele cercetări au demonstrat că
aplicarea repetitivă a stimulării cerebrale
transcraniene determină o modificare a
excitabilității corticale în sensul creșterii
sau descreșterii acesteia, în funcție de
parametri stimulării (intensitate, durată,
frecvență). Există mai multe strategii de
stimulare noninvazivă aplicate pentru
a modifica excitabilitatea corticomoto-
rie. Acestea includ stimularea magnetică
transcraniană (SMT), stimularea mag-
netică transcraniană repetitivă (SMTr)
și stimularea electrică transcraniană
directă. Aceasta din urmă presupune
aplicația unui curent de amplitudine joa-
să pe suprafața scalpului care este imper-
ceptibil pentru pacient, dar determină
modificări ale potențialului transmem-
branal al neuronilor, influențând nivelul
de excitabilitate. În funcție de polarita-
tea electrodului activ aplicat deasupra
cortexului motor primar din emisfera
contralaterală, STED poate crește sau
descrește excitabilitatea corticomotorie;
catodul produce hiperpolarizare, deter-
minând descreșterea excitabilității, în
timp ce anodul produce depolarizare în
cortexul motor cu creșterea excitabilității
corticale. În literatură se arată că orice
îmbunătățire a excitabilității corticomo-
torii coincide cu ameliorarea funcțională
și ca urmare poate fi folosită pentru pro-
movarea refacerii funcționale. La ora
actuală este acceptat că aplicarea ei izo-
lată nu are efectele scontate în refacerea
funcțională după leziuni cerebrale dar
există cercetări promițătoare privind ca-
pacitatea de a stimula plasticitatea cere-
brală în combinație cu terapii de reabili-
tare, cum ar fi reabilitarea robotică care
oferă un nivel de precizie și eficacitate
fără precedent în refacerea funcțională
din afecțiunile SNC. Ambele mijloace
determină modularea plasticității cere-
brale dar încă nu există un protocol bine
stabilit privind combinarea celor două
metode. S-a demonstrat că STED are
efecte de creștere a excitabilității corti-
comotorii care persistă în mod prelungit
dacă este urmată de antrenament robo-
tic. Combinația STED cu antrenamen-
tul robotic al membrului superior are
efecte favorabile asupra performanțelor
motorii după AVC numai dacă aplica-
rea curentului precede terapia. Stimula-
rea cerebrală noninvazivă (electrică sau
magnetică) în combinație cu exercițiul
fizic al membrului superior asociată cu
tehnici de fizioterapie precum stretching-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
ul, exercițiile active și pasive, sunt eficace
în îmbunătățirea performanțelor moto-
rii ale membrului superior precum și în
managementul spasticității și prevenția
contracturilor în special la pacienții cu
afectare severă a membrului superior.
Concluzii
Printre dispozitivele biomedicale care
au schimbat în mod fundamental neuro-
reabilitarea, îmbunătățind semnificativ
prognosticul funcțional după afecțiuni
ale SNC, se numără tehnologiile avansa-
te care sunt disponibile astăzi și în țara
noastră.
La ora actuală, utilizarea tehnolo-
giilor inovative în neuro-reabilitare se
găsește într-o fază avansată de dezvoltare
și dispune de un număr semnificativ de
cercetări care demonstrează eficacitatea
clinică și impactul economic favorabil
pe termen lung. Noile tehnologii sunt
foarte probabil o parte a soluției pentru
a permite o reabilitare mai eficientă care
poate avea loc nu numai instituțional ci
și în afara spitalelor, în comunitate sau
chiar la domiciliul pacientului. De ase-
menea, acestea ar putea contribui la re-
ducerea costurilor de îngrijire a sănătății
și la creșterea părții de recuperare pe care
pacienții o pot face singuri.
Cu toate acestea, trebuie să remarcăm
că acest domeniu se află încă la începu-
turile sale și că există încă lacune sem-
nificative în ceea ce privește cunoașterea
optimă a utilizării acestor tehnologii
pentru reducerea deficitelor funcționale.
Trebuie să remarcăm că între cercetătorii
care dezvoltă aceste tehnologii în labora-
tor și cei care se confruntă cu aplicarea
lor în practica clinică, comunicarea nu
este întotdeauna optimă. Știm însă că
multe dintre aceste evoluții tehnologice
oferă oportunitatea unor noi strategii și
intervenții pentru îmbunătățirea calității
vieții pentru persoanele cu dizabilități
și afecțiuni cronice. Pe măsură ce aceste
tehnologii devin mai inteligente, precum
și datorită faptului că pot fi controlate
prin comunicare wireless, se prefigurează
evoluții mai spectaculoase decât ne-am
fi imaginat vreodată în domeniul reabi-
litării medicale. Nu avem nicio îndoială
că tehnologiile avansate vor fi un jucător
important în viitorul specialității noastre.
Bibliografie – la autor
31
 Articole de specialitate

Succes curricular
de renume mondial
«Standardele minimale pentru educația terapeuţilor ocupaționali» (The aprobării programului de studii de licen-
Minimum Standards for the Education of Occupational Therapists/ ţă în terapie ocupațională oferit în cadrul
FŞMSS_UVAB. Acest demers laborios
MSEOT), elaborate (în 1985) şi revizuite pe parcursul anilor (2002 al colectivul de cadre didactice din ca-
şi 2015) de către WFOT (World Federation of Occupational Thera- drul FȘMSS, orientat către obținerea de
pists - Federația Mondială a Terapeuților Ocupaționali) au o influență performanțe curriculare aliniate standar-
majoră asupra structurării și armonizării curriculei educaţionale la delor internaţionale, a fost posibilă prin
nivel mondial, cu impact în dezvoltarea terapiei ocupaţionale la nivel implicarea activă a Decanului FŞMSS_
UVAB Raţă Bogdan la această întâlni-
global (MESOT_WFOT © 2016). De-a lungul anilor, aceste standarde re. Delegația României, reprezentată de
minimale au fost modificate şi adaptate (1963, 1971, 1985, 1990, Marinela Rață (prim membru supleant
1993, 1998, 2002, 2015 şi 2016) în concordanţă cu provocările WFOT), Mirela Burllău (delegat WFOT)
sociale, stării de sănătate a populaţiei, economice şi educaţionale și Bogdan Rață, a primit cu mare emoţie
internaţionale, astfel încât în 2016, documentul ce vizează MSEOT_ din partea d-nei Marilyn Patisson (preşe-
dinte WFOT) insigna care certifică statu-
WFOT extinde perspectiva educaţiei academice a terapeuţilor tul de membru activ în cadrul federaţiei.
ocupaţionali către o pregătire pentru o comunitate profesională Un vis devenit realitate pentru APTOR,
globală, care dobândeşte nu doar atitudinea, cunoştinţele şi abilitățile de a avea un program educaţional apro-
clinice profesionale, ci şi atitudinea, cunoştinţele şi abilităţile nece- bat WFOT în România, reprezintă, pe de
sare înţelegerii aplicării principiilor manageriale şi antreprenoriale în o parte, o recunoaștere a calităţii nivelului
de pregătire în terapie ocupaţională, iar
dezvoltarea şi promovarea serviciilor de terapie ocupaţională, în ceea pe de altă parte, o asumare a responsabi-
ce presupune cost-eficienţa, administrarea resurselor, informaţiilor şi lităţii în menţinerea şi îmbunătăţirii actu-
tehnologiei, ca elemente esenţiale absolut necesare dezvoltării pro- lui educaţional profesional din ţară.
fesiilor în secolul 21 (Gow K. and McDonald P., 2000). Obiectivele
urmărite de WFOT în procesul de aprobare a programelor de studii
de licenţă în terapie ocupaţională sunt orientate către: sfera socială, Concluzie
profesională, etică și educațională, iar direcțiile principale de interes Acest moment crucial în dez-
vizează conținutul și structura curriculei, metodele educaționale, pla- voltarea Terapiei Ocupaționale din
țara noastră încununează munca
samentele clinice, nivelul de expertiză al cadrelor didactice precum
și eforturile de colaborare dintre
și resursele și facilitățile educaționale.
oamenii ce aparţin spaţiului uni-

D
Conf. Univ. ată în 19 mai, 2018, în sala de
Dr. Marinela Rață reuniune a Consiliului WFOT
de la Hotel President din Cape
Town, marchează dobândirea,
Președinte APTOR de către APTOR a calităţii de membru
activ în cadrul WFOT (APTOR trece de
la statutul de membru asociat, dobândit
în 2012 ca urmare a unei constituţii şi
Conf. Univ. Dr. Bogdan Rață, unui statut aprobat de WFOT, la statu-
decan al FȘMSS –UVAB tul de membru cu drepturi depline şi cu
drept de vot în CD WFOT) ca urmare a
versitar (FȘMSS UVAB), asociaţiei
profesionale naţionale (APTOR)
şi organizaţiei profesionale
internaţionale (WFOT). Ne dorim
ca și celelalte programe de tera-
pie ocupațională din România să
fie aprobate WFOT, APTOR oferind
sprijinul necesar ce-i revine în
acest proces.

32 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

aparat-de-masaj-ultrasonic-pangao aparat-tens-pg-2602a dinamometru-electronic-de-mana-eh101

electrozi-pentru-tens-omron

electrozi-cu-gel-pentru-tens-se electrozi-cablu-pentru-tens-se electrozi-si-cablu-pentru-tens-ad-2014 electrozi-tens-din-cauciuc-40-x-40-mm-perechi

electrozi-tens-pentru-modele-pg-perechi magnetofix-30 ionoderm ionostim

minisono-home nervostim-b ministim

nervostim-klm-200 interstim sonostim-combi

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914

0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412
REABILITAREA NEUROMOTORIE A
FUNCȚIILOR MEMBRELOR INFERIOARE

GE-O EVOLUTION

Sistemul G-EO reprezintă cel mai versatil dispozitiv robotizat

din lume folosit pentru recuperarea mersului, fiind bazat pe
ideea unei platforme modulare.

Este un dispozitiv robotizat pentru reeducarea mersului, ce

facilitează recuperarea într-un timp mai scurt în comparație
cu tehnicile clasice de recuperare. Oferind o simulare
a modelului de pășire, acesta facilitează redobândirea
mobilității și independența pacientului în viața de zi cu zi.
Acest dispozitiv poate fi folosit atât pentru pacienții adulți,
cât și în pediatrie. Sistemul GE-O integrează 3 moduri de
lucru: modul activ, modul pasivo-activ și modul mișcări
parțiale.

• Modul Activ reprezintă opțiunea aparatului ce permite pacientului să inițieze simularea mersului prin
învingerea rezistenței “prag” pre-selectate. Acest mod încurajează pacientul să participe în mod activ în
timpul terapiei pentru a beneficia la maximum de rezultatul terapeutic.

• Modul pasivo-activ detectează efortul pacientului de a depăși pragul de rezistență al aparatului și

facilitează mișcarea pentru a ușura recuperarea mersului.

• O altă opțiune a aparatului este reprezentată de modul mișcărilor parțiale ce împarte modelul mersului
în diferite faze. Acest mod poate fi folosit ca prim pas pentru reeducarea mersului sau ca antrenament
specific a anumitor secțiuni ale mersului.

Acest sistem mai oferă o opțiune unică, aceea de a urca și coborî scări, simularea mișcării de urcare/
coborâre scări cu o înălțime a treptelor de 18 cm se bazează pe regula lui Blondel. Această opțiune ajută
la o recuperare completă și oferă independență pacientului.

Pacienți post-AVC subacut – Comparație între terapii.

Terapia convențională vs Antrenament pe banda de mers cu/fără BWS vs Tehnica robotizată de

recuperare a mersului folosind end-effector

30’ 30’ sesiune

Tehnica robotizată de recuperare a mersului
folosind end-effector 1200 - 2000 pași
Terapia convențională
50 - 100 pași

Antrenament pe banda de mers cu/fără BWS

300 - 400 pași

vanzari@btl.ro www.btl.ro BTL Romania Aparatura Medicala

REABILITAREA NEUROMOTORIE A FUNCȚIILOR
MEMBRELOR SUPERIOARE

ALEx

Sistemul ALEx este un exoschelet pentru recuperarea funcțiilor membrelor superioare ale pacienților
care au rămas cu sechele neuromotorii, ca de exemplu AVC, dar și traume sau în urma unor intervenții
chirurgicale.

Dispozitivul permite terapii unilaterale sau bilaterale ale membrelor superioare, mișcările putând fi pasive,
asistate activ sau active. În același timp se poate înregistra un model de mișcare și îl poate reproduce de
ori câte ori se dorește.

O funcție importantă este reprezentată de terapia în oglindă, mișcările membrului sănătos fiind replicate
în timp real pentru membrul afectat.

Sistemul său inovativ de transmitere a mișcărilor cu ajutorul cablurilor metalice și absența motoarelor din
articulații fac din ALEx RS un dispozitiv ușor și cu mișcări fluide față de alți roboți similari, realizând în
același timp o gamă mai variată de mișcări ceea ce rezultă la un ROM mult mai amplu, acoperind 92 % din
totalul mișcărilor posibile realizate de membrul superior.

Beneficii

• Terapii ad-hoc: pornind de la mișcări

pe o singură articulație până la mișcări
funcționale
• Jocuri interactive: folosind realitatea
virtuală
• Monitorizarea performanțelor: grafice
intuitive
• Adecvat pentru pareze sau hemiplegie
a mâinii după afectarea sistemului nervos
central sau periferic sau în urma unei
afecțiuni vertebro-medulare

‘‘Studiul a arătat îmbunătățirea funcției

motorii a membrului superior afectat
și creșterea coordonării și a dexterității
membrului afectat” - Feasibility and
efficacy of a robotic device for hand
rehabilitation in hemiplegic stroke
patients: a randomized pilot controlled
study; Fabio Vanoglio, Palmira Bernocchi, Chiara
Mulè, Francesca Garofali, Chiara Mora, Giovanni
Taveggia, Simonetta Scalvini and Alberto Luisa; Clin
Rehabil. 2016 Apr 7.

vanzari@btl.ro www.btl.ro BTL Romania Aparatura Medicala

 Articole de specialitate

Ozonoterapia
în practica medicală
Denumirea de „ozon” provine din grecescul ozein, care înseamnă „a mirosi”. Primul care
descoperă (1839), izolează și denumește ozonul este chimistul german Christian Friedrich
Schönbein. De la descoperirea lui, ozonul a fost studiat și utilizat initial pentru purificarea
apei, ulterior și pentru tratamentul pacienților. Pentru prima dată ozonul a fost folosit ca și
antiseptic în timpul primului razboi mondial. Ozonul este alcătuit din trei atomi de oxigen,
formula sa chimică fiind O3. Molecula sa prezintă o mare instabilitate, descompunându-se
după un timp scurt în oxigen diatomic. Acesta este un oxidant puternic.

Cele mai importante proprietăți Acţiunea metabolică a ozonului se

Dr. Fărcaș
ale ozonului sunt reprezentate de:
Dorina Maria
acțiunea antiinflamatorie și imuno-
modulatoare, de reglare sistemică a
FMF Oradea, homeostaziei organismului, de opti-
Hotel Lotus Therm Băile Felix mizare a funcțiilor organelor și siste-
melor de organe și, nu în ultimul rând,
acțiune antibacteriană, antivirală și
manifestă chiar şi în cazul administră-
rii unor doze foarte mici de oxigen şi
ozon. Prin aceasta sunt activate mul-
tiple mecanisme enzimatice în cadrul
metabolismul lipidelor, proteinelor şi
glucidelor, cu formare de ATP, care
reprezintă principala sursă de energie

C
âteva dintre dovezile utili-
zării ozonului în scop me-
dical datează din 1904, când
în SUA, Serviciul Public de
Sănătate a permis publicarea și utili-
zarea unui manual de folosire a apei și
uleiului de măsline ozonate.
Un alt moment remarcabil în isto-
ricul medical al ozonului îl reprezintă
acordarea Premiului Nobel pentru
medicină în 1931 medicului german
Otto Warburg, care a demonstrat că
apariția cancerului este condiționată
aproape în totalitate de lipsa oxigenării
adecvate a celulelor.
Ozonoterapia este o tehnică me-
dicală de tratament, efectuată de
medicii antrenați în acest domeniu,
în cadrul căreia este utilizat ozonul
medical. Aceasta se adresează unei
palete foarte largi de afecțiuni, folo-
sindu-se un amestec de oxigen-ozon,
în concentrații variabile în funcție de
afecțiune.
antifungică.
Acțiunea ozonului în organism
se datorează caracteristi-
cilor acestuia, instabilității
sale, care duce la formarea
oxigenului atomic și a radi-
calilor liberi ai oxigenului. În
practica medicală se utilizează
concentrații foarte mici de
ozon, în oxigen medicinal cu
efect terapeutic dovedit. Se
poate considera ozonoterapia
ca fiind un stres oxidativ
controlat, cu scop de activare
a proceselor metabolice și
enzimatice din organism.
Rolul antiinflamator al ozonului se
manifestă prin oxidarea prostaglandi-
nelor – mediatorii proceselor metabo-
lice, determinând astfel ameliorarea
proceselor metabolice cât și scăderea
procesului inflamator.
a celulei. Studiile au demonstrat faptul
că şi în cazul unei administrări locale
a amestecului de oxigen-ozon, meta-
bolismul celular este intensificat atât
la nivel local cât şi la nivelul întregului
organism.
Activitatea imunitară este condiţi-
onată de gradul de oxigenare a orga-
nismului, de aceea amestecul de ozon-
oxigen poate avea un rol important.
Astfel, acțiunea imunomodulatorie a
ozonului poate fi în concentraţii mici
de imunostimulare iar în concentraţii
mari – imunosupresoare. În cazul de-
ficienţei imunitare secundare ozonul
stimulează atât mecanismele celulare
(T-limfocite, monocite), cât şi meca-
nismele umorale (sinteza de citokine şi
în primul rând a interferonului, facto-
rilor de necroză tumorală).
Acţiunea antioxidantă şi detoxi-
fiantă a ozonului se manifestă prin
capacitatea lui (în doze terapeutice)
să rupă mecanismele de formare a ra-
dicalilor liberi, să stopeze peroxidarea

36 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


lipidelor şi să stimuleze sistemele anti-
radicali - Superoxid dismutază (SOD).
Se modifică reacţia acido-bazică către
una mai alcalină, eliminându-se acidul
lactic. Cantitatea de glutation şi gluta-
tionperoxidază crește.
Efectul antimicrobian, antiviral și
antifungic este datorat atât acţiunii di-
recte a ozonului cât şi capacităţii sale
de a forma cu acizii graşi nesaturaţi
compuşi foarte activi - peroxizi, care
au acțiune distructivă asupra mi-
croorganismelor. Ozonul în doze și
concentrații mici are acțiune distruc-
tivă la nivel local asupra membranelor
celulare, iar în doze mari acesta blo-
chează anumiți receptori celulari și sis-
teme enzimatice ce au ca și consecință
moartea microorganismelor patogene.
Efectul bactericid al ozonului este
important, fiind de doua ori mai mare
decat cel al clorului. Acesta este la fel
de eficient şi în cazurile rezistente la
antibioticoterapie și nu induce rezis-
tenţă. Cel mai important aspect este
faptul că nu acţionează asupra florei
saprofite (benefice organismului).
Administrarea amestecului de oxi-
gen şi ozon duce la creşterea cantităţii
de oxigen în sânge, în acest fel fiind
activate procesele metabolice în eri-
trocite. Prin creşterea 2,3 difosfogli-
ceratului, care este responsabil de
eliberarea oxigenului în sânge, creşte
plasticitatea şi rezistenţa membranei
eritrocitare. De asemenea, prin ameli-
orarea calităților reologice (fluidității)
ale sângelui este diminuată hipoxia
celulară.
Ozonoterapia este benefică, având
ca și atuuri apariția rapidă a efectelor
terapeutice cât și lipsa reacțiilor aler-
gice, a efectelor adverse și a efectelor
secundare declanșate de numeroase
medicamente.
Se adresează afecţiunilor reumato-
logice: artroze (coxartroze, gonartroze,
spondiloartroze, artroze ale articulaţii-
lor mici), discopatiilor, herniei de disc
vertebral, afectiunilor inflamatorii ale
articulaţiilor, tendinite, bursite, fibro-
mialgii, contracturilor musculare, sin-
droamelor algice.
De asemenea, se poate aplica cu
success în abcese, condiții septice,
peritonită, leziuni de decubit, ulcere
trofice, ostomielită cronică, trombo-
flebită, tulburări arteriale ocluzive ale
membrelor inferioare, piciorul diabe-
tic, bolile distructiv - purulente ale plă-
mânului și pleurei etc. Alte afecțiuni
care pot beneficia de tratamentul cu
ozon sunt reprezentate de gastrită,
gastroduodenită cronică, ulcer peptic,
hepatită cronică, ciroză hepatică, colită
cronică, astm bronșic, bronșită croni-
că, diabet zaharat cu complicația lui
– piciorul diabetic, boală ischiemică
cardiacă, alergii, pielonefrită cronică,
insuficiență renală acută și cronică,
cistită, uretrită, prostatită, sindroame
migrenoase, diverse tipuri de neuropa-
tii, boli genitale inflamatorii la femei.
Are efecte benefice și în dermatologie
– furunculoze, herpes, micoze, pioder-
mie, eczeme, în diverse leziuni buco-
maxilo-faciale, în patologie oftalmolo-
gică, în cosmetologie pentru cicatrici
cheloide, hipertrofice, rash acneiform
etc. Nu în ultimul rând, este de men-
ţionat faptul că ozonoterapia poate fi
aplicată cu rezultate favorabile în trata-
mentul oricărui sindrom dureros, cât
și ca terapie antiaging.
Contraindicațiile sunt puține, fi-
ind reprezentate de infarctul miocar-
dic acut, hipertiroidism necontrolat,
trombocitopenie.
Metodele de administrare ale ozo-
noterapiei sunt împărțite în metode
cu acțiune generală și locală. Toate se
efectuează conform unor protocoale
de lucru bine stabilite.
Metodele generale de aplicare a
ozonoterapiei sunt reprezentate de
autohemoterapia majoră, care con-
stă în prelevarea în pungi speciale a
unei cantităţi de sânge venos (50-100-
150 ml) din vena cubitală şi care este
amestecat cu o cantitate egală de ozon
de o anumită concentraţie, după care
este reperfuzată pacientului.
Autohemoterapia minoră constă în
prelevarea a 10-15 ml de sânge venos
care este amestecat cu o cantitate ega-
lă de ozon de o anumită concentraţie.
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
Amestecul obținut este injectat imedi-
at intramuscular.
Insuflaţii rectale cu ozon fac parte
tot din metodele generale de aplica-
re a ozonoterapiei. După o pregătire
prealabilă a pacientului, se introduce
o anumită cantitate de ozon pe cale
rectală. Procedura are atât o acţiune
locală (antiinflamatorie, regenerati-
vă, antiseptică şi de refacere a florei
intestinale), cât şi o acţiune generală
asupra organismului, deorece ozonul
se absoarbe foarte usor prin mucoasa
intestinală. Insuflaţia rectală poate fi o
alternativă la autohemoterapia majoră.
Metode cu acţiune locală sunt re-
prezentate de: infiltraţii subcutanate,
infiltraţii intramusculare,
infiltraţii intraarticulare, în diverse
afecțiuni, ozonopunctura – infiltraţii
cu ozon în punctele de acupunctură.
De asemenea, se utilizează apa și
uleiul ozonificat atât intern cât și ex-
tern în multiple afecțiuni stomatologi-
ce, dermatologice, patologii ale apara-
tului digestiv.
Și, nu în ultimul rând, se utilizea-
ză local, cu success, un amestec de
oxigen-ozon în saci - în tratamentul
piciorului diabetic, a unor plăgi infec-
tate, ulcere varicoase, în arteriopatii
ale membrelor inferioare, boli derma-
tologice.
Ozonoterapia este un trata-
ment revolutionar, fiind folosită
cu succes în țări precum SUA,
Canada, Germania, Rusia,
Ucraina, Suedia, Italia, Spania,
Brazilia, Cuba, Mexic, România.
În present, există societăți
științifice de ozonoterapie atât
naționale cât și internaționale,
se desfășoară congrese și sunt
numeroase studii publicate sau
în curs de derulare care au ca
scop demonstrarea efectelor
benefice ale ozonoterapiei în
diferite afecțiuni.
37
 Articole de specialitate

Osteoporoza prin imobilizare (SLOP)

- cenușereasa bolii osteoporotice
Să vorbim despre o cenușăreasă în timpurile medicinii bazate pe dovezi este ca și cum ne-am înto-
arce in vremurile biblice ale poveștilor și miturilor, atractive dacă sunt privite din secolul 21 dar care
ar fi înfricoșătoare dacă acele timpuri s-ar întoarce. Din fericire ne-am născut puțin mai târziu și, ca
să ne întoarcem la oile noastre, există oare o cenușăreasa a osteoporozei având în vedere faptul că
Osteoporoza, afecțiune multidisciplinară aflată la granița unor specialități a fost și este, ea însăși, în
România și lume, sub-diagnosticată și insuficient tratată?
Dr. Salvina Mihalcea complicând managementul, crescând cos- fractură, anticonvulsivante, heparină sau
turile și timpii de recuperare și vindecare. opioide în tratament cronic.
Vicepreședinte ASPOR Dar mai ales osteoporoza prin imobilizare Osteodensitometria (DXA), standard

Î
n rândurile următoare nu încerc să
vă conving ci doar să vă trezesc o
îndoială rezonabilă că ar putea fi așa;
că deși suntem în secolul 21 lumea
noastră are încă cenușărese.
Osteoporoza prin imobilizare, nu-
mită și osteoporoză sub-lezională
sau SLOP, este aceea formă de os-
teoporoză secundară în care pier-
derea de masă osoasă se datorează
în principal imobilizării dar și unor
procese complexe și diferite de la
caz la caz, hormonale, nutriționale,
de alterare a echilibrului mecanic
local al sistemului osteo-articular.
Poate fi întâlnită într-o multitudine
de afecțiuni precum traumatisme
vertebro-medulare, accidente vas-
culare, politraumatisme complexe
după accidente rutiere și fracturi,
scleroză multiplă și alte afecțiuni neuro-
logice limitante ale mobilității, distrofii
musculare, afecțiuni acute cu imobilizare
sau după intervenții chirurgicale comple-
xe. Un numitor comun al tuturor acestor
afecțiuni este acela că, mai devreme sau
mai târziu, ajung sau ar trebui să ajungă
la noi, în secții de reabilitare.
În acest tip de osteoporoză, pierderea
de masă osoasă este întotdeauna depen-
dentă de durata imobilizării, afecțiunea
cauzală, condiția generală de sănătate a
pacientului, vârstă, sex, condițiile de în-
grijire și, foarte important, este parțial
reversibilă printr-un management corect.
Fie că are sau nu manifestări clinice
(fracturi manifeste clinic), osteoporoza
prin imobilizare sau SLOP se constituie
ca o complicație a afecțiunii cauzale, agra-
vând condiția de sănătate a celui afectat,
rămâne, de multe ori, necunoscută atât
celui afectat cât și, din păcate, familiei și
chiar sistemului de îngrijire al bolnavu-
lui, astfel încât complicațiile acesteia apar
de multe ori pe neașteptate afectând grav
prognosticul și /sau calitatea vieții, du-
blând costurile de îngrijire și riscurile.
Identificarea și diagnosticarea osteo-
porozei prin imobilizare urmează în ge-
neral pașii cunoscuți: factori de risc, exa-
men clinic, imagistică și laborator, frac-
turi de fragilitate în antecedente, DXA,
desigur cu elemente specifice și algoritmi
particulari de diagnostic, atât din punct
de vedere al factorilor de risc cât și al os-
teodensitometriei.
Voi puncta doar anumite elemente ale
diagnosticului și managementului; ast-
fel în traumatismele vertebro-medulare,
după B.Craven, există încă din 2009 un
algoritm particular al factorilor de risc
pentru fractură, aceștia fiind în principal:
vârsta de producere sub 16 ani, consum
de alcool peste 5 unit/zi, BMI<19, evoluția
afecțiunii peste 10 ani, sex feminin,l ezi-
une ASIA A-B, paraplegia, fracturi de
fragilitate prevalente,i storic familial de
de aur în diagnosticul osteoporozei este
de asemenea importantă în diagnosticul
și managementul corect al SLOP (osteo-
porozei sublezionale). Regiuni de interes
în diagnosticul densitometric al SLOP
sunt genunchiul și șoldul dar cel mai bun
predictor pentru fractură este genun-
chiul. În privința TVM există deja
un ghid de diagnostic conform că-
ruia putem diagnostica SLOP chiar
și la noi cu un aparat DXA obișnuit.
O tehnică imagistică de viitor
este tomografia computerizată can-
titativă periferică - tehnică non-
invazivă care măsoară conținutul
osos în g/cm cub și poate diferenția
osul cortical de cel trabecular dând
informații asupra microarhitecturii
și calității osului și implicit asupra
riscului de fractură la un sit afectat.
În concluzie osteoporoza prin
imobilizare poate fi diagnosticată și există
informații suficiente pentru a face cunos-
cută această formă particulară de osteo-
poroză secundară profesioniștilor, dar și
bolnavilor la risc. Un punct cheie al ma-
nagementului ar fi diagnosticarea SLOP
în primul an de la evenimentul care pro-
duce imobilizarea, an în care pierderea de
masă osoasă este crescută dar și inițierea
medicației de fond este mult mai eficace.
Bibliografie
SCIRE-Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence,B.Cathy
Craven,Cheryl L. Linch,Janice J.Eng
Osteoporosis after stroke,Cerebrovasc. Dis,2009,Stefano
Cardo et all
Fractures after Stroke,STROKE 2002,Denis M.S.,Lo
K.M.,McDowal M.
An assesment of osteoporosis in stroke patients on rehab
admission,Int
Journal Rehab 2004

38 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate
Riscul trombembolismului venos
la pacienții cu Leziuni Medulare
Tromboza venoasă profundă (TVP) și trombembolismul pulmonar rămân cele mai
frecvente cauze de morbiditate și mortalitate la pacienții cu leziuni medulare.
Dr. Daiana Popa
Medic Primar Reabilitare Medicală
C
el mai frecvent TVP apare la
2-3 săptămâni după debutul
leziunii (peste 50% din ca-
zuri), determinând frecvent
ca și complicație finală embolia pulmo-
nară, care rămâne cea mai frecventă ca-
uză de deces în această fază.
Incidența depinde de natura leziunii
medulare, fiind mai frecventă de două
ori la pacienții cu leziuni traumatice
față de cei cu leziuni nontraumatice,
fără a se corela cu scorul ASIA, având
incidența maximă la 2 - 3 săptămâni de
la debut în faza acută și o nouă creștere
a incidenței în faza cronică, aproximativ
la 3 luni de la debut.
Trombembolismul venos se referă la
prezența unui cheag de sânge în siste-
mul venos și include tromboza venoasă
profundă și superficială și trombem-
bolismul pulmonar (TEP). TEP apare
atunci când un cheag de sânge blochea-
ză artra pulmonară sau ramurile sale.
Acest tromb provine din venele mem-
brelor sau trunchiului și migrează spre
inima dreaptă pentru ca apoi să ajungă
în artera pulmonară și ramurile sale.
Dacă trombul blochează artera pul-
monară la bifurcație, iar fluxul sanguin
spre ventriculul stâng se întrerupe, se
poate produce șoc și moarte subită.
Toți pacienții internați în servicii de
reabilitare medicală, în special leziunile
medulare aflate in fază acută și posta-
cută, au un risc potențial de a dezvolta
TEV.
40 Reabilitare medicală 2018
Peste 90% din trombozele venoa-
se profunde se dezvoltă în membre-
le inferioare. Majoritatea cazurilor de
trombembolism pulmonar se asociază
cu tromboze venoase profunde situa-
te proximal (deasupra genunchiului).
Numai 50% din cazurile cu trombem-
bolism venos decoperit la autopsie au
fost diagnosticate clinic ca atare, înain-
tea decesului, cu toate că este cunoscută
importanța prevenției și a tratamentului
precoce.
Fiziopatologie
Triada Virchow descrie trei factori
predispozanţi pentru formarea unui
tromb venos profund: staza venoasă, le-
ziunea endotelială și statusul procoagu-
lant. Pacientul acut şi subacut cu leziuni
medulare prezintă toate aceste condiţii
de producere a trombilor. Embolia pul-
monară este a treia cauză a mortalităţii
acestor pacienţi în decursul primului
an. Incidenţa trombozei profunde ve-
noase în ceastă perioadă este de apro-
ximativ 64% dacă nu se aplică metodele
de profilaxie.
Moartea subită datorită trombem-
boliei pulmonare este cea mai gravă
complicație. Peste 70% din trombembo-
liile pulmonare fatale nu sunt diagnos-
ticate decât la autopsie. În special trom-
bemboliile multiple sunt cauza apariției
hipertensiunii pulmonare.
Model System Data raportează o
incidenţă de 9,8% a trombozei venoase
profunde şi 2,6% a tromboemboliei în
timpul recuperării în acut şi incidenţe
de 2,1 şi 1% la 1 an respectiv 2 ani după
leziune. Incidenţa este mult crescută în
primele 7-10 zile. Pacienţii cu leziuni
complete prezintă un risc crescut faţă de
cei cu leziune incompletă.
Examen clinic
Diagnosticul este adesea dificil, iar
examenul clinic neconcludent. Durerea
cu debut brusc în molet și / sau infla-
marea unilaterală a moletului reprezintă
manifestările clasice ale trombozei ve-
noase profunde a membrelor inferioa-
re. La examenul obiectiv se pozitivează
semnul Hofman, constând în accentua-
rea durerii de molet la dorsiflexia pasivă
a gleznei cu genunchiul întins. Desigur,
această simptomatologie va fi mascată la
pacienții cu LM, datorită tulburărilor de
sensibilitate.
În cazul localizării la membrele su-
perioare, poate apărea brusc o inflamație
a brațului, mai ales atunci când este pre-
zent un cateter venos central.
Pentru trombembolismul pulmonar,
manifestarea principală o constituie dis-
pneea, durerea de piept cu debut brusc,
hemoptizia și pierderea de cunoștință,
care îngreunează diagnosticul.
Pacienții pot fi tahicardici și tahip-
neici, eventual cu cianoză periorală și
scăderea saturației de oxigen la pulsoxi-
metrie. De obicei nu apar modificări la
auscultația plămânului.
Imagistică
În tromboza venoasă profundă este
utilă efectuarea unei venografii, dar
aceasta este rar utilizată în practica cli-
nică.
www.revistamedicalmarket.ro

Ultrasonografia Doppler reprezin-
tă metoda non – invazivă de primă li-
nie în diagnosticul TVP. Are o valoare
predictivă semnificativă și reprezintă
testul optim pentru diagnosticul TVP la
pacienții simptomatici.
Venografia este o metodă invazi-
vă, care dă diagnosticul de certitudine
în TVP, dar nu este o metodă de ruti-
nă datorită invazivității și potențialelor
complicații.
Pentru embolismul pulmonar, angi-
ografia pulmonară reprezintă standar-
dul de aur, dar ca și venografia, este rar
aplicată în practica clinică unde se pre-
feră examinări non – invazive.
Testul D – Dimer este un test rapid,
non – invaziv și accesibil, care constă în
identificarea produșilor de degradare ai
fibrinei care intră în constituția trombu-
lui, cu valoare predictiv negativă înaltă
(un test negativ însemnând un riscă scă-
zut de TVP), dar cu valoarea predictivă
pozitivă slabă, datorită prezenței fibrinei
într-o multitudine de alte situsuri.
Scintigrafia Ventilație / Perfuzie
permite diagnosticul de certitudine de
embolie pulmonară la cei mai mulți
pacienți.
Tomografia Computerizată Spirală
este o metodă rapidă și accesibilă, care
permite un diagnostic de acuratețe și dă
date despre dimensiunea trombului. Ea
se recomandă la acei pacienți care nu
au contraindicații pentru administrarea
substanței de contrast (insuficiență re-
nală, alergii, antidiabetice orale tip Met-
formin) și se administrează în comple-
tarea scintigrafiei ventilație / perfuzie.
Tratament
PVA Consortium of Spinal Cord Me-
dicine (2005) recomandă pentru prevenția
trombembolismului venos inspecția de
două ori pe zi a extremităților, pentru a
identifica modificările de circumferință
ale gambelor, sensibilitatea sau căldu-
ra locală, precum și practicarea zilnică
a mobilizărilor pasive și active ROM la
nivelul extremităților, metode cu care tre-
buie familiarizați nu numai pacienții ci și
îngrijitorii.
Ca tratament medicamentos, stan-
dardul de aur în preveția TVP – ului îl re-
prezintă anticoagulantele. Acestea previn
formarea trombilor în venele profunde ale
membrelor inferioare, dar determină în
același timp complicații severe, în special
sângerări. Consortium of Spinal Cord Me-
dicine (2008) recomandă începerea trata-
mentului cu heparine cu greutate mole-
culară mică sau heparine nefracționate în
asociere cu compresie pneumatică, la toți
pacienții fără defecte de hemostază identi-
ficate. Contraindicațiile sunt reprezentate
de hemoragii intracraniene, perispinale
sau hemotorace.
Heparina nefracționată acționează
ca un anticoagulant, care inhibă o parte
din factorii de coagulare și trombina. Se
administrează în stadiile acute, parente-
ral (pe cale intravenoasă sau subcutanat)
și acționează imediat. Avantajul îl repre-
zintă posibilitatea de a întrerupe imediat
tratamentul în cazul apariției efectelor
adverse. Efectele adverse posibile sunt re-
prezentate de sângerări, trombocitopenie
sau mai rar osteoporoză în administrările
îndelungate. Dacă în mod tradițional se
indicau 5000 ui de heparină nefracționată
pentru profilaxia TVP, actualmente se re-
comandă ca doza să fie ajustată în acord
cu valoarea aPTT-ului (timp de activare
parțială a tromboplastinei până la o doză
maximă de 1500 unități).
Heparinele cu
greutate moleculară
mică
Acestea derivă din heparina stan-
dard și datorită greutății moleculare
mici se leagă mai puternic de proteine,
ceea ce le crește biodisponibilitatea, iar
interacțiunea loc cu trombocitele este
mai mică.
Durata de viață este mai lungă decât
a heparinei standard, riscul de sângerare
este mai mic și nu determină trombo-
citopenie în administrările pe termen
scurt. La administrarea acestor prepara-
te nu este necesară monitorizarea tim-
pului parțial de tromboplastină.
Majoritatea ghidurilor clinice reco-
mandă heparine cu greutate molecula-
ră mică pentru tromboza venoasă pro-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
fundă și heparine nefracționate pentru
trombembolismul pulmonar. Excepția
fac pacienții cu insuficiență renală care
trebuie tratați cu heparină nefracționată,
precum și pacienții cu contraindicaţii la
anticoagulare (hemoragii, trombocito-
penie, defecte genetice de coagulare).
În leziunile medulare, profilaxia cu
heparină cu moleculă mică aplicată în
faza de reabilitare acută, reduce riscul
de tromboză venoasă profundă la 7,9%
comparativ cu 21% folosind heparină
nefracționată.
Dispozitivele de compresiune in-
termitentă au o oarecare eficacitate în
prevenirea trombozei venoase pro-
funde și trebuie utilizate când există
contraindicații de anticoagulare. Este
demonstrat faptul că acestea sunt mai
puțin eficace decât profilaxia farmaco-
logică, dar au efecte adiționale favora-
bile când sunt folosite în combinație cu
terapia anticoagulantă.
Se recomandă utilizarea preventivă a
heparinei fracţionate la pacienții cu le-
ziuni medulare aflați în perioada acută
de reabilitare, pe o durată de cel puţin 8
săptămâni de la leziune, în cazurile fără
complicații. La pacienţii cu risc crescut
profilaxia trebuie să continue cel puţin
12 săptămâni.
În stadiile cronice se recomandă tra-
tamentul cu antagoniști ai vitaminei K,
timp de 3 luni, la pacienți cu risc mo-
derat și 12 luni la cei cu risc continuu
(tetraplegia). Protocolul de profilaxie
este încă insuficient de clar. Tratamentul
anticoagulant oral trebuie monitorizat.
Noile clase de antagoniști ai vitami-
nei K (Dabigatran, Rivaroxaban și Api-
xaban) care au revoluționat anticoagula-
rea cronică preventivă, nu au încă studii
pentru această categorie de pacienți.
Metode non –
farmacologice
Deși măsurile farmacologice repre-
zintă soluția de certitudine în profilaxie,
există și alte mijloace care pot limita sta-
za venoasă și reduce incidența trombo-
zei venoase.
41
 Articole de specialitate
Aplicarea unor filtre pe vena cavă
inferioară poate fi utilizată pentru a
preveni propagarea trombozei venoase
profunde spre artera pulmonară. Fl-
trele se inserează prin vasele de sânge
accesibile (vena femurală sau jugulară
internă), cu ajutorul unor catetere ghi-
date fluoroscopic, până în vena cavă in-
ferioară sub nivelul rinichiului, pentru
a opri ascensiunea trombilor din venele
membrelor inferioare spre inima dreap-
tă și plămâni. Indicaţiile pentru aplica-
rea unui filtru pe cavă includ hemoragia
cerebrală, trombocitopenia, leziunea
cervicală cu nivel foarte înalt, contra-
indicaţii ale anticoagulantelor. Această
metodă, fiind invazivă, se recomandă
doar la pacienții cu risc crescut de em-
bolie pulmonară.
Mijloace fizice
de profilaxie
Mijloacele mecanice au rolul de a re-
duce staza și de a stimula fibrinoliza în
membrele afectate. Între aceste metode,
menționăm utilizarea meselor rotative
de tratament. Mișcarea continuă prin
42 Reabilitare medicală 2018
intermediul acestor dispozitive are ro-
lul de a împiedica formarea trombilor
prin reducerea stazei venoase. Ele au
efecte favorabile și asupra ventilației și
prevenției leziunilor de decubit.
Dispozitivele de compresiune
secvențială sau bandajul elastic au de
asemenea efecte în reducerea TVP. S-au
studiat numeroase combinații între
agenții fizici și mijloacele farmacologice
și s-a constatat că compresiunea pneu-
matică combinată cu bandajul elastic și
doze mici de heparină fracționată (Eno-
xparina 40 mg) pe o durată de 30 zile
post LM, au efecte favorabile în reduce-
rea trombembolismului venos.
Imobilizarea la pat și ciorapii compre-
sivi: în mod tradițional, medicii recoman-
dau repaus la pat și îndepărtarea oricăror
dispozitive compresive câteva zile după
tromboza venoasă profundă, pentru a
evita propagarea trombului spre artera
pulmonară. Această abordare a fost aban-
donată, considerându-se că imobilizarea
și absența unor dispozitive compresive
expun la un risc crescut de dezvoltare a
trombembolismului pulmonar.
Bibliografie:
1. Aito S et al. Primary prevention of deep veno-
us thrombosis and pulmonary embolism in
acute spinal cord injured patients. Spinal Cord.
2000;40:300-3.
2. Furlan JC. Felings MG. Role of screening tests for
deep venous thrombosis in asymptomatic adults
with acute spinal cord injury. Spine 2007;32:1908-
16.
3. Gill P, Nahum A. Improving detection of venous
thromboembolism. New technology holds pro-
mise for early, precise diagnosis. Postgrad Med
2000;108:24-6.
4. Akman MN et al. Value of the D-dimer test in di-
agnosing deep vein thrombosis in rehabilitation
inpatients. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1091-
4.
5. Consortium for Spinal Cord Medicine. Clinical prac-
tice guidelines: Early acute management in adults
with spinal cord injury. Washington, DC: Paralyzed
Veterans of America. 2008.
6. Green D, et al. Fixed-vs adjusted-dose heparin in
the prophylaxis of thromboembolism in the spinal
cord injury. JAMA 1988;260:1255-8.
7. Agarwal NK, Mathur N. Deep vein thrombosis in
acute spinal cord injury. Spinal Cord. 2009;47:769-
72.
8. Hebbeler SL et al. Daily vs. twice daily enoxaparin
in the prevention of venous thromboembolic di-
sorders during rehabilitation following acute spi-
nal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27:236-40.
9. Geerts WH et al. Prevention of venous thrombo-
embolism: American College of Chest Physicians
evidence-based clinical practice guidelines. 8th
ed. Chest. 2008;133(6)(suppl):381.
10. Snow V et al. Management of venous thrombo-
embolism: a clinical practice guideline from the
American College of Physicians and the American
Academy of Family Physicians.Ann Intern Med.
2007;146(3):204-210. .
11. Gorman PH, Qadri SF, Rao-Patel A: Prophylactic
inferior vena cava (IVC) filter placement may in-
crease the relative risk of deep venous thrombosis
after acute spinal cord injury. J Trauma Inj Infect
Crit Care 2009;66:707-12
12. Becker DM et al. Prevention of deep venous
thrombosis in patients with acute spinal cord in-
juries: Use of rotating treatment tables. Neurosurg
1987;20:675-7.
13. Chung SB, Lee SH, Kim ES. Eoh W. Incidence of
deep vein thrombosis after spinal cord injury:
A prospective study in 37 consecutive patients
with traumatic or non-traumatic spinal cord in-
jury treated by mechanical prophylaxis. Trauma
2011;71:867-71.
14. Maxwell RA, Chavarria-Aguilar M, Cockerham
WT, Lewis PL, Parker DE, Durham RM, et al. Ro-
untine prophylactic vena cava filtration is not
indicated after acute spinal cord injury. J Trauma
2002;52:902-6.
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Unele considerații clinice privind

hernia de disc lombară
Durerea lombară este una din cele mai comune, dar şi mai complexe suferinţe întâlnite în practica
medicală modernă, reprezentând o permanentă provocare în faţa medicului practician. Abordarea
pacientului cu durere lombară nu poate fi decât una multidisciplinară. Primul specialist implicat va fi
totdeauna medicul de familie. Frecvenţa mare a cazurilor face ca aproximativ 25% din consultaţiile
primare să fie pentru durere lombară. Majoritatea cazurilor (80-90%) sunt datorate de obicei unui
efort intempestiv cu ridicare sau împingere a unei greutăţi şi sunt de altfel rezolvate de medicul
de familie, care va administra un antialgic şi va limita activitatea fizică a pacientului pentru câteva
zile. Restul de pacienţi, cei hiperalgici, cei cu simptomatologie persistentă, sau cei cu afectare
radiculară, necesită intervenţia medicului de medicină fizică și de reabilitare, care va reconsidera
tratamentul medicamentos şi va adăuga la planul terapeutic mijloacele specifice medicinii fizice.
Lipsa răspunsului la terapia conservatoare sau agravarea simptomatologiei cu apariţia unui deficit
motor de exemplu, implică în colectivul medical şi chirurgul, care va alege tipul de intervenţie oper-
atorie în funcţie de diagnosticul afecţiunii. În acelaşi timp apare şi indicaţia pentru unele investigaţii
necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine. Astfel se adaugă colectivului şi specialistul în
imagistică. După intervenţia operatorie şi vindecarea chirurgicală se reia colaborarea cu specialistul
în medicină fizică și de reabilitare pentru ca pacientul să-şi recâştige capacităţile funcţionale pier-
dute în timpul bolii, cât şi pentru a se putea evita apariţia unor sechele postoperatorii.
manifestă cu simptome similare. O proble- Nivelul la care se produce cel mai des
Conf. Univ. Dr. mă de diagnostic diferenţial care trebuie să hernia este L4 sau L5. Reamintim că discul
Adrian-Costin Bighea fie în atenţia clinicianului este prezenţa unei se denumeşte în mod clasic cu numărul
tumori sau metastaze care să ducă la apari- vertebrei supraiacente iar rădăcina cu nu-
ţia unei lombalgii. Majoritatea pacienţilor se mărul vertebrei subiacente. Deci o hernie
UMF Craiova
recuperează după aproximativ patru săptă- de disc L4 poate cauza simptomatologie
mâni de prezenţă a simptomatologiei. S-au în rădăcina L5. Debutul simptomatologiei

U
na dintre cele mai frecvente afec-
ţiuni ale coloanei lombare în care
terapia fizicală şi reabilitarea sunt
obligatorii în planul terapeutic
este hernia de disc lombară.
Discul intervertebral este responsabil
de legarea vertebrelor între ele, oferind fle-
xibilitate, absorbind şi distribuind greutatea
aplicată pe coloana vertebrală. Odată cu
înaintarea în vârstă, discul îşi modifică vo-
lumul şi forma şi de asemenea îşi modifică
compoziţia biochimică şi proprietăţile bio-
mecanice. HDL ar rezulta din degenerarea
inelului fibros ceea ce duce la o slăbire a sa
cu posibilitatea apariţiei herniei, cel mai des
a discurilor L4 şi L5. Prezenţa durerii lom-
bare, radiculopatia şi alte simptome depind
de locul şi gradul herniei. Un istoric detaliat
şi un examen fizic atent, suplimentate dacă
este necesar cu un examen RMN pot dife-
renţia hernia de disc de alte afecţiuni care se
conturat de-a lungul timpului mai multe
metode de tratament pentru hernia de disc
lombară (HDL), dar studiile efectuate au
produs adesea rezultate contradictorii. Des-
coperirea de la bun început a complicaţiilor
importante (deficitele neurologice, sindroa-
mele de coadă de cal, sindroamele refracta-
re la tratament) este esenţială în abordarea
terapeutică corectă a HDL.
Simptomele unei HDL
Acestea pot fi adesea dificil de deosebit
de cele ale altor afectări ale acestui segment.
Pentru o abordare corectă a afecţiunii este
foarte important ca istoricul şi examenul cli-
nic să fie corect efectuate. Este de asemenea
important să se înţeleagă istoria naturală a
herniei de disc şi a radiculopatiei consecu-
tive ei, probabilitatea unei ameliorări spon-
tane şi contribuţia diagnosticului imagistic
alături de consultul ortopedic.
este caracterizat de o durere ascuţită, ca o
arsură în regiunea lombară, cu iradiere pe
faţa posterioară sau laterală a membrului
inferior până sub genunchi. Durerea este
superficială, localizată şi adesea însoţită
de parestezii. În cazurile mai grave pot
apare diminuările de reflexe osteotendi-
noase şi deficitul motor. O hernie de disc
posterocentrală poate comprima rădăci-
nile nervoase ale cozii de cal, cu apariţia
dificultăţii la urinat, incontinenţei sau
impotenţei. Apariţia disfuncţiilor urinare
sau intestinale impune intervenţia chirur-
gicală de urgenţă, pentru a nu se ajunge la
pierderea definitivă a funcţiei.
Adesea cel mai dificil aspect al evalu-
ării pacienţilor cu simptome de hernie de
disc centrală este diferenţierea de un lum-
bago acut musculoligamentar. Acesta din
urmă produce durere lombară exacerbată
la ortostatism şi la mişcările de rotaţie ale
coloanei, în timp ce durerea cauzată de

44 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


HDL se accentuează la poziţiile care cresc
presiunea pe inelul fibros, cum ar fi pozi-
ţia şezândă, flexia trunchiului. În opoziţie,
presiunea scade în clinostatism însoţit de
posturi delordozante.
Informaţiile obţinute de la pacient îi
permit medicului să facă un examen fizic
ţintit, ceea ce conduce la o mai mare acu-
rateţe de diagnostic. Simptomele relatate
trebuie diferenţiate de cele pe care le-ar pro-
duce alte afecţiuni, cum ar fi metastazele,
afecţiunile reumatismale cronice, fracturile
sau infecţiile.
Primul gest în examinare este să se
caute orice manifestare externă a durerii,
inclusiv adoptarea unor poziţii antalgice.
Postura pacientului şi mersul trebuie exa-
minate în afectările rădăcinilor sciaticului,
fiind adesea relevante în hernia de disc.
Vom putea descoperi o scolioză și o dimi-
nuare a lordozei lombare cu adoptarea unei
posturi antalgice cu trunchiul uşor aplecat
înainte. Alteori în formele hiperalgice lor-
doza lombară se transformă chiar în cifoză.
Vor fi palpate cu grijă apofizele spinoase
şi ligamentele interspinoase. Va fi apreciat
gradul de mobilitate. Durerea apărută în
timpul flexiei cu un indice Schöber mic şi
un indice degete-sol înalt sugerează o dure-
re de origine discogenă, în timp ce durerea
la extensia lombară sugerează o afectare a
articulaţiilor interapofizare sau o stenoză
de canal lombar. Contractura musculară
poate fi uni sau bilaterală şi poate cauza
durere la înclinaţiile contralaterale. Mane-
vra Lassègue este pozitivă la apariţia durerii
pe traiectul rădăcinii comprimate de discul
herniat la ridicarea pasivă a membrului in-
ferior extins de pe planul patului.
Examenul funcţiei motorii şi senzitive
şi examenul reflexelor pot duce la determi-
narea nivelului rădăcinii afectate. Hipoes-
teziile se vor pune în evidenţă pe traiectul
durerii şi al paresteziilor. Cel mai frecvent
găsim hipoestezie pe faţa laterală a gambei,
faţa dorsală a piciorului cu haluce în com-
presiunea rădăcinii L5 sau pe faţa posteri-
oară a gambei, călcâi şi ultimele trei degete
în afectarea rădăcinii S1.
Forţa musculară se apreciază prin tes-
tingul muscular, care se bazează pe o scală
de valori de la 0 (absenţa contracţiei mus-
culare) la 5 (forţă musculară normală). În
herniile de disc cu deficit motor putem găsi
de exemplu un testing muscular sub 5 pe
extensorul comun al degetelor şi extensorul
propriu al halucelui în afectările rădăcinii
L5 sau pe tibialul posterior în afectările ră-
dăcinii S1. Mai rar, în herniile înalte, defici-
tul motor poate fi găsit pe cvadriceps.
Într-o primă fază de afectare a discului
intervertebral, instabilitatea discală cu laxi-
tatea nucleului pulpos în inelul fibros deter-
mină dureri lombare cronice intermitente,
de tip postural. De cele mai multe ori, la
încetarea efortului şi la repaus, aceste dureri
dispar, pentru a reapare în condiţii variate
de solicitare a segmentului lombar.
În faza de leziune a discului, cu ruperea
inelului fibros şi cu protruzia postero-cen-
trală a nucleului pulpos, apare ceea ce nu-
mim lumbago acut de tip discogen. Debutul
este brusc, cu durere lombosacrată uni- sau
bilaterală cu caracter mecanic care nu co-
boară în membrele inferioare, sau dacă o
face, nu trece de genunchi. Obiectiv găsim
diminuarea lordozei lombare fiziologice, in-
dice Schöber mic și semnul Lassègue pozitiv
bilateral.
Lombosciatica
Este cel mai frecvent sindrom prezent
în hernia de disc. Apare prin protruzia
postero-laterală a discului herniat care
va intercepta în calea sa o rădăcină ner-
voasă. Din acest motiv simptomatologia
se manifestă unilateral de-a lungul unui
membru inferior. Bolnavii pot acuza
numai durere pe traiectul unei rădăcini
nervoase (stadiu iritativ) sau pot acuza
durere și parestezii (stadiu compresiv).
Dacă în conflictul cu discul herniat apar
și secționări ale unor axoni din rădăcină,
vor apare și tulburările de mers datorate
deficitelor motorii din teritoriul rădăcinii
afectate (stadiu de întrerupere).
Examenul obiectiv
în lombosciatică
Acesta pune în evidență scolioza, con-
tractura musculară paravertebrală, dimi-
nuarea lordozei lombare, indice Schöber
mic, semnul Lassègue pozitiv de partea
afectată. În stadiul compresiv se adaugă
hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini,
diminuările sau dispariţiile unor reflexe
osteotendinoase: reflexul rotulian în afec-
tarea rădăcinii L4 şi reflexul achilian în
afectarea rădăcinii S1. Pareza, respectiv
paralizia care se instalează în stadiul de
întrerupere se obiectivează prin prezenţa
deficitului motor în neuromiotomul re-
spectiv. Vom constata astfel că bolnavul
nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădă-
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
cinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în
paralizia rădăcinii L5.
După vârsta de 40 de ani încep să
apară pe coloana lombară modificările de
tip degenerativ. Nucleul pulpos îşi pierde
imbibiţia normală cu apă, se ratatinează
şi devine friabil. În acelaşi timp, inelul
fibros suferă şi el modificări importan-
te în urma repetatelor solicitări meca-
nice la care a fost supus. Apare artroza
articulațiilor interapofizare și îngroșarea
ligamentelor galbene. Acestei faze i se po-
trivesc probabil mai bine termeni ca di-
scopatie lombară sau spondilodiscartroză
lombară.
Chiar dacă sunt prezente imagistic, la
60-70% din subiecţi modificările de mai
sus nu dau simptomatologie sau se ma-
nifestă ocazional prin dureri lombare cu
caracter mecanic.
Radiografia standard
de coloană lombară
Aceasta nu furnizează niciun semn di-
rect de hernie de disc dar putem constata
rectitudinea coloanei lombare, scolioza
lombară sau pensarea spaţiului discal.
Rezonanţa
magnetică (RMN)
Rezonanţa magnetică, cu posibilitatea
de a obţine imagini multiplanare, a de-
venit modalitatea preferată de stabilire a
diagnosticului de hernie de disc şi de ex-
cludere a altor patologii. RMN poate deli-
mita ţesuturile moi, inclusiv coada de cal,
ligamentele, ţesutul gras epidural, spaţiul
subarahnoidian, discurile vertebrale. De
asemenea poate demonstra pe lângă afec-
tarea discului intervertebral şi existenţa
edemul adiacent.
Electromiografia
Se poate dovedi foarte utilă în hernii-
le de disc asociate cu suferinţe radiculare,
atât pentru stabilirea cu certitudine a teri-
toriului afectat, cît şi pentru evaluarea în
dinamică a progresiei sau regresiei modi-
ficărilor fiziopatologice. Explorarea elec-
tromiografică va putea arăta un traseu de
denervare totală sau parţială, acută sau
cronică, va putea preciza dacă regiunile
vecine sunt indemne sau care muşchi din
miotomul inervat de rădăcina compri-
mată este mai afectat.
45
 Articole de specialitate
Tratamenul
Se va adresa în primul rând durerii
lombare şi radiculopatiei, care sunt acu-
zele cele mai comune, dar va avea în vede-
re și corectarea dezechilibrelor musculare
între agoniști și antagoniști, restabilirea
controlului adecvat al mişcării, profilaxia
recidivelor. Este preferabil să se adminis-
treze tratament simptomatic în primele
şase săptămâni în condiţiile în care nu
există indicaţie chirurgicală majoră, de
tipul deficitului motor recent instalat sau
a sindromului de coadă de cal. Majori-
tatea pacienţilor răspund bine la terapia
conservatoare, incluzând repausul la pat,
tratament medicamentos, tratament fizi-
cal-kinetic.
În formele comune se recomandă
repaus la pat în aşa-numitele posturi de-
lordozante: decubit dorsal sau lateral cu
membrele inferioare flectate. Repausul
absolut se recomandă în suferinţele acute,
fiind suficiente de obicei 2-4 zile.
Tratamentul
medicamentos
Se face în formele cu durere mai pu-
ţin intensă cu analgezicele obişnuite de
tipul metamizolului (Algocalmin) sau
paracetamolului. Cel mai frecvent se re-
curge însă la antiinflamatorii nesteroidie-
ne (AINS). Antiinflamatoriile steroidiene
(AIS) se recomandă în formele hiperal-
gice, ţinând cont de contraindicaţii şi de
efectele adverse cunoscute la această clasă
de medicamente. Se vor folosi doze relativ
mici într-un interval scurt de timp, evi-
tând astfel o mare parte din riscurile pe
care le presupune medicaţia cortizonică.
Decontracturantele se vor folosi cu multă
prudenţă, numai la bolnavii spitalizaţi sau
la care se poate controla repausul la pat.
Combaterea contracturii musculare reac-
tive care fixează coloana lombară, poate
favoriza hernierea discului intervertebral
la subiecții care își continuă activitatea.
Electroterapia
Aceasta are în herniile de disc lomba-
re doar efect adjuvant, fără a putea înlocui
celelalte forme de tratament. Principalele
efecte favorabile ale diferitelor forme de
curenţi electrici în discopatiile lombare
sunt: antialgic, antiinflamator, hiperemi-
ant, decontracturant.
46 Reabilitare medicală 2018
Curenţii
diadinamici (CDD)
Au efecte spectaculoase în lumbago
nediscogen, dar efectul lor în formele dis-
cogene este moderat. Curentul galvanic
este foarte mult folosit în sciatalgii sub
forma galvanizărilor simple longitudinale
sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu po-
lul pozitiv paralombar şi polul negativ pe
membrul inferior. Curentul Träbert, apli-
cat cu polul negativ pe punctul dureros,
are un efect antialgic comparabil cu al cu-
renţilor diadinamici. Media frecvenţă sub
forma curenţilor interferenţiali este mai
puţin eficientă în acut. Are un bun efect
decontracturant. Ultrasunetul se foloseş-
te în formele subacute sau cronice reci-
divante, cu suferinţe miofasciale sau cu
manifestări vasculo-vegetative. Curenţii
exponenţiali se folosesc pentru stimula-
rea musculaturii total sau parţial dener-
vate în herniile de disc cu deficit motor.
Masajul sedativ
Se poate efectua în subacut sacro-fe-
sier şi de-a lungul membrului inferior.
În formele hiperalgice se evită folosirea
tehnicilor de masaj. Masajul trofic este re-
zervat formelor cu hipotrofii şi tulburări
vasculo-vegetative.
Hidrotermoterapia
Sub forma băilor simple la 33-36º, a
băilor de plante sau a băilor la bazin se re-
comandă în suferinţele miofasciale, spon-
dilogene, în radiculopatiile reziduale.
Aplicaţia lombară de parafină este
adesea utilizată după depăşirea perioa-
dei acute. Înainte de folosirea sa, se poate
testa răspunsul la termoterapie cu o pro-
cedură termoterapică mai blândă, cum
este lampa Solux care foloseşte ca sursă
termoterapică radiaţiile infraroşii.
Cu această ocazie, atragem atenţia asu-
pra riscului pe care îl reprezintă folosirea
procedurilor de termoterapie în herniile
de disc recente, când edemul perilezional
este răspunzător de o mare parte din simp-
tomatologie. Orice aplicaţie de căldură pe
regiunea lombară, chiar metodele empi-
rice, nu va face decât să accentueze acest
edem perilezional, putând transforma o
hernie de disc perfect curabilă prin meto-
de conservatoare într-o formă compresivă,
cu indicaţie chirurgicală. Practic, ori de
câte ori bolnavii acuză durere lombară la
tuse şi strănut, semnul Lassègue este pozi-
tiv la unghiuri mici sau apare durere lom-
bară la flexia coloanei cervicale (semnul
Neri), termoterapia trebuie evitată.
Kinetoterapia
Are obiective diferite în funcţie de
stadiul suferinţei: acut, subacut, cronic
sau de remisiune completă. În stadiul
acut se aplică metode de relaxare genera-
lă şi de relaxare a musculaturii lombare.
În stadiul subacut, pe lângă tehnicile de
relaxare, se vor aplica şi tehnici de asu-
plizare a trunchiului inferior, iar în sta-
diul cronic se poate începe şi tonifierea
musculaturii slabe. În stadiul de remi-
siune completă, programul de kinetote-
rapie urmăreşte prevenirea recidivelor,
prin conştientizarea de către pacient a
păstrării unei poziţiei corecte a coloanei
lombare şi bazinului, ca şi însuşirea unor
metode de ”înzăvorâre“ a coloanei lom-
bare în timpul efortului fizic, în special
cu ridicare de greutăţi. Se pot recomanda
programe de kinetoterapie special con-
cepute pentru durerea lombară, cele mai
cunoscute fiind programul McKenzie şi
programul Williams.
Curele balneare
Pot fi recomandate încă de la sfârşi-
tul perioadei subacute, când au rolul de
a continua tratamentul început cu ampli-
ficarea metodelor de hidrotermoterapie
şi kinetoterapie. Rolul esenţial al curelor
balneare este acela de prevenire a reci-
divelor. În acest sens se recomandă 1-2
cure balneare pe an în staţiuni în care
este posibilă hidrokinetoterapia în bazi-
ne cu apă termală, alături de aplicaţia de
nămol, folosirea factorilor contrastanţi de
călire, etc. Staţiunile recomandate în di-
scopatiile lombare sunt: Băile Herculane,
Băile Felix, Techirghiol, Mangalia, Eforie-
Nord, Amara, Pucioasa, etc.
Indicația operatorie în hernia de
disc ar trebui să țină seama mai mult de
starea clinică a pacientului decât de as-
pectul imagistic. Persistența simptomato-
logiei în ciuda tratamentului, apariția sau
agravarea unui deficit motor sau apariția
unui sindrom de coadă de cal pot con-
stitui motive pentru recurgerea la actul
chirurgical.
www.revistamedicalmarket.ro

Utilitatea terapiei robotizate
în reeducarea mâinii
Sistemele robotizate susțin și îmbunătățesc procesul de reabilitare. Utilizarea roboților în recu-
perare permite: repetarea exercițiilor, documentarea progresului, aplicarea constantă a terapiei
pe o perioadă îndelungată, intensitate ajustabilă.
Conf. univ. dr.
Cevei Mariana - Lidia
Medicină fizică şi balneologie
D
ispozitivul robotizat de reedu-
care a mâinii (fig. 1) este un dis-
pozitiv terapeutic utilizat pen-
tru reabilitarea neuromusculară
a mâinii și a antebrațului. Exoschelet robo-
tizat functionează pe baza de EMG, ca un
dispozitiv de biofeedback, unde senzorii
electromiografici de suprafață (sEMG) de-
tectează activarea voluntară a mușchilor.
Dispozitivul robotizat de reeducare a mâi-
nii detectează intențiile pacientului de a
mișca mâna afectată. Semnalele volunta-
re EMG sunt preluate de centrii nervoși
superiori. Dispozitivul procesează aceste
semnale și le livrează mâinii robotice,
Afișajul EMG permite terapeuților
să monitorizeze stadiul neuromuscular
funcțional de bază. Prin urmare, dete-
riorarea fiziologică a mainii rezultată în
hemiplegii, tetraplegii sau alte patolo-
gii cu impact asupra mâinii, limitarea
funcțională și mișcarea voluntară deficita-
ră vor fi detectate și utilizate de către un
semnal senzorial.
Atenția pacientului este direcționată
spre activitate prin intermediul semna-
lului EMG vizual și prin urmare utilizat
pentru inițierea activității motorii. Acest
mecanism de biofeedback promovează
învățarea motorie prin utilizare interac-
tivă. Semnalele senzoriale precum și im-
pulsurile senzoriale vizuale vor ajunge
la cortexul motor și vor adapta funcția și
excitabilitatea cortexului motor, prin ur-
mare, pot îmbunătăți învățarea motorie.
Participarea activă și inițierea mișcării
prin utilizarea sistemului de biofeedback
reprezintă cheia succesului dispozitivului
robotizat de reeducare a mainii, controlat,
orientat spre activitate (fig. 2).
Articole de specialitate
Dispozitivul oferă asistență pentru •• Deficit motor la nivelul mâinilor, de-
mișcarea mâinii, facilitând reînvățarea getelor și a antebrațului prin leziuni de
mișcării prin feedback-ul pozitiv și permi- neuron motor periferic,
te antrenarea mâinii (robotizat) prin exer- •• Dificultate în auto-inițiere, în contro-
citii de deschidere, închidere a pumnului lul și menținerea mișcării voluntare a
și combinații apelând la jocuri interactive mușchilor mâinii,
cu mod de lucru activ și pasiv și raport dis- •• Coordonare redusă între feedback-ul
ponibil automat. extern și mișcarea voluntară
Pentru o participare activă în timpul
exercițiului, sEMG sunt utilizate pentru Contraindicații
detectarea semnalelor electromiografice
de suprafață. Niciun curent electric nu Nu se utilizează dispozitivul în urmă-
se aplică asupra pacientului. Semnalele toarele cazuri:
sEMG detectate sunt procesate pentru a vi- •• Dacă spasticitatea în extensie sau în
zualiza mișcarea activă existentă la nivelul flexie este mai mare de 3 pe Scala
mușchilor la locul în care electrozii sEMG Ashworth Modificată
sunt poziționați deasupra mușchilor fle- •• Contracturi rigide ale degetelor (fig.3)
xori responsabili de flexia degetelor, în
timp ce feedback-ul extensor este produs Fig. 1
atunci când electrozii sunt poziționați
deasupra mușchilor extensori responsabili
de extensia degetelor. Deși mișcarea orte-
zei este controlată de contracția volunta-
ră a mușchilor și este întreruptă odată ce
mișcarea este oprită din nou de contracția
voluntară a mușchilor, acest mecanism
este controlat în totalitate de pacient prin
antrenamentul interactiv al dispozitivului
de reeducare a mâinii.
Obiectivele principale pentru utiliza-
rea dispozitivului de reeducare a mâinii
sunt următoarele (însă fără a se limita
doar la acestea):
•• Îmbunătățește și promovează învățarea
motorie prin utilizarea interactivă a sis-
temului de biofeedback
•• Motivează pacienții pentru a participa
voluntar la reabilitare Fig. 2
•• Inițiază contracții voluntare ale
mușchilor și ale mișcării voluntare Fig. 3. Contracturi
•• Asigură menținerea voluntară a rigide
contracției mușchilor și a mișcării vo-
luntare
Indicații
•• Paralizia mâinii din accidentul vascular
cerebral, leziuni ale măduvei spinării,
Reabilitare medicală 2018 47
 Articole de specialitate

Mijloace moderne
•• Dacă degetul nu poate efectua o
mișcare pasivă din extensie completă
de 55 de grade la articulațiile MCP și
de 65 de grade la articulațiile PIP

în reeducarea
•• Deformări osoase ale mâinii sau ale
antebrațului
•• Refuzul pacientului de a utiliza dispo-

zitivul
Dacă pacientul întâmpină oricare din
următoarele situatii, folosirea dispoziti-
vului trebuie întreruptă imediat:
•• mișcări bruște, involuntare, necontro-
late ale mâinii
•• la nivelul articulațiilor degetelor sau
în zona la care orteza este atașată apar
dureri
•• în zona de contact cu oricare din-
tre componentele dispozitivului apar
iritații, tumefacții sau leziuni ale pielii
•• în timpul stadiului static sau dinamic
apare vreun disconfort al pacientului
•• pacientul nu dorește să continuie an-
trenamentul
Odată cu dezvoltarea roboticii și a
inteligenței artificiale se pune întrebarea
dacă și în ce măsură omul va fi înlocuit
de acestea.
Folosind scalele Fugl-Meyer, Functional
planşeului pelvin
De-a lungul vieţii, organismul femeii este supus unor
transformări importante, adaptate situaţiilor specifice: sarcină,
menopauză, îmbătrânire. Aceste transformări aduc după sine
şi manifestări care dacă nu sunt prevenite sau tratate la timp,
pot aduce schimbări de comportament în familie şi societate,
cu repercusiuni fizice, psiho-emoţionale şi financiare.
lui conjunctiv, dublate de modificări de
Dr. Iulia Belc vascularizaţie și inervaţie periferică. Re-
ţeaua vasculară pelvină are un rol sem-
nificativ în mecanismul eficient al conti-
Medic primar Medicină Fizică
nenţei urinare. Reţeaua arterială asigură
și Reabilitare Medicală,
suportul nutritiv al mușchilor, iar re-
Director Medical Bio Ortoclinic
ţeaua venoasă din jurul uretrei, exercită

Independence Measure, Motor Power Scale,
și Motor Status pentru analiza sintetică a re-
zultatelor mai multor studii, s-a constatat că
din punct de vedere al recuperării motorii,
activităților vieții zilnice, forței și contro-
lului motor, nu sunt diferențe între terapia
convențională intensivă și terapia robotiza-
tă; în schimb, în funcție și de stadiul recupe-
rării, sesiunile de terapie robotizată, adăuga-
te ședințelor de terapie convențională, cresc
eficiența terapiei convenționale. Deși re-
prezintă un progres semnificativ și viitorul
aparține medicinii în care roboții medicali
vor constitui o parte integrantă, kinetotera-
pia robotizată are unele limite și nu poate
fi folosită decât complementar celei clasice.
Terapia robotizată adjuvantă și nici mă-
car cea prin tehnologie asistativă, nu pot fi
efectuate fără fizioterapeut. Se poate aprecia
totuși că pe viitor acești specialiști trebuie să
capete cunoștințe suplimentare de bioingi-
nerie și robotică.
Concluzie: Terapia robotică nu
înlocuiește kinetoterapia, terapia
ocupațională sau alte metode de terapie
prin mișcare efectuate analitic sau glo-
bal de specialiști, ci le completează.
BIBLIOGRAFIE – la autori
M
odificările planşeului pel-
vin ca urmare a sarcinilor,
menopauzei şi procesului
normal de îmbătrânire sunt
de multe ori neglijate şi devin imperative
doar când mecanismele compemsatorii
sunt depăşite, iar pudoarea greşit înţelea-
să este abandonată. Abordarea medicală,
în principal curativă, va trebui să se axeze
din ce în ce mai mult pe latura profilac-
tică, cu atât mai mult cu cât modificările
anatomo-fizilologice sunt cunoscute şi
predictibile o dată cu înaintarea în vârstă.
Conform NAFC - National Associa-
tion For Continence- în Statele Unite ale
Americii sunt afectate de incontinenţă de
urină peste 19 millioane de femei , iar în
întreaga lume peste 200 milioane. Din 10
femei doar 5 cer ajutor şi fac acest lucru
în medie la 6,5 ani de la debutul simpto-
melor. Implicaţiile psiho-socio-familiale
se manifestă prin scăderea încrederii la
54% dintre femei, iar 45% au probleme în
intimitatea cuplului.
Slăbirea planşeului pelvin are cauze
anatomice și degenerative ale ţesutu-
o presiune constantă, care « sigilează »
uretra. Modificările specifice menopa-
uzei conduc la o scădere cantitativă a
acestei reţele venoase și o scădere a presi-
unii intravasculare, având drept urmare
apariţia incontinenţei.
Este cunoscută originea embriologică
comună a structurilor uro-genitale. In-
fluenţa hormonală, estrogenică și proges-
teronică se manifestă prin receptori spe-
cifici distribuiţi în structura trigonului
vezical, uretrei, mucoasei vaginale, liga-
mentului utero-sacrat, levator ani, fascia
pubo-cervicală. Estrogenul stimulează
metabolismul colagenului, crește matri-
cea celulară și numărul de fibre muscula-
re din detrusor și musculatura uretrei. În
același timp, estrogenul influenţează con-
trolul sistemului nervos central asupra
micţiunii. O dată cu scăderea nivelului
estrogenic, scade și numărul de receptori,
situaţie specifică menopauzei. Ca urma-
re, continenţa urinară devine precară, cu
manifestările clinice corespunzătoare.
Progesteronul, prin receptorii proges-
teronici, cu o densitate mai mică compa-
rativ cu cei estogenici la nivelul structu-

48 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


rilor mai sus menţionate, are control de
tip adrenergic. Ca urmare, scade tonusul
ureterelor, vezicii și uretrei, fiind o altă
explicaţie a micţiunilor imperioase din
timpul sarcinii. Toate aceste modificări și
influenţe conduc la o dissinergie și scăde-
re a tonusului planșeului pelvin.
În timpul sarcinii, sub influenţă hor-
monală are loc o întindere a structurilor
musculo-ligamentare și o presiune meca-
nică crescândă asupra planșeului. Indife-
rent de tipul nașterii, transvaginală sau
cezariană, manifestările ulterioare po-
sibile pot îmbrăca aspecte diferite, după
cum urmează:
•• pierderi accidentale de urină, ocazio-
nate de strănut, tuse, râs, efort, exerci-
ţiu fizic intens.
•• micţiuni imperioase, cu amânare difi-
cilă
•• nevoia permanentă de a merge la to-
aletă
•• disurie, nicturie
•• dificultate la defecaţie
•• pierderea accidentală a controlului ve-
zicii urinare și a sficterului anal
•• eliminarea necontrolată de gaze
•• dureri perineale
•• dispareunie, disconfort
•• prolaps: cistocel, rectocel, prolaps uterin
Există o predispoziţie genetică pen-
tru incontinenţa de urină și prolaps, fapt
demonstrat prin identificarea genelor
răspunzatoare de remodelarea fibrelor de
colagen cu consecinţe cantitative și cali-
tative.
Sunt definite trei tipuri de inconti-
nenţă urinară:
1. Incontinenţă urinară de stress: aso-
ciată activitaţilor care cresc presiunea
intra-abdominală: tuse, râs, strănut.
Acest tip se manifestă în special în pe-
rioada post partum, dar și la sportivele
cu o practică intensă: hipertonia și hi-
perpresiunea abdominală depașește ca-
pacitatea sfincteriană. Sporturi cu risc
înalt: fitness, gimnastică acrobatică,
aerobic, sărituri la trambulină, basket,
volei, handbal, arte marţiale. Sporturi
cu risc moderat: tenis, schi. Sporturi cu
risc mic: mers, înot, bicicleta, golf, role.
2. Micţiuni imperioase cu pierdere in-
voluntară de urină, manifestate la orice
vârstă.
3. Incontinenţă mixtă, cu manifestari de
micţiune imperioasă și de stress, speci-
fică perioadei după instalarea menopa-
uzei.
Tratamentul manifestărilor hipotoni-
ei planșeului pelvin este de cele mai multe
ori medicamentos, hormonal, paleativ și
chirurgical. Reeducarea controlului mic-
ţiunii, tonifierea musculaturii trebuie să
devină o preocupare importantă în edu-
caţia și pregătirea femeii pentru aceste
etape importante, unele inerente, din via-
ţă. Prevenţia acestor manifestări ar redu-
ce suferinţa, izolarea, depresia, momen-
tele dificile din cuplu, cât și cheltuielile
suplimentare ocazionate de intervenţiile
chirurgicale. Serviciile de fizioterapie tre-
buie să se implice mai activ în prevenţia
și tratamentul acestor manifestări prin
promovarea și informarea posibilitaţilor
diverse de tratament, cu eficienţă din ce
în ce mai mare, prin performanţa echipa-
mentelior și mijloacelor folosite.
Kinetoterapia, prin exerciţiile de to-
nifiere musculară, din cadrul programe-
lor Kegel, promovează seturi de alter-
nanţe de contracţie-relaxare voluntară a
musculaturii planșeului pelvin, cu închi-
derea-deschiderea controlată a detruso-
rului vezical. În cazul epiziotomiilor, dar
și la femeile aflate la menopauză, rezul-
tatele exerciţiilor Kegel sunt mult îmbu-
nătăţite prin asocierea înaltei frecvenţe,
diatermia Intimity, care aduce un aport
crescut de sânge, îmbunătăţind vasculari-
zaţia mușchilor, mucoaselor, cu stimula-
rea proceselor de refacere, cicatrizare. Fi-
ecare set de exerciţii presupune contracţii
maximale voluntare, repetate de câte 15
ori, care generează cea mai mare tensiu-
ne musculară care poate fi dezvoltată și
menţinută pentru fracţiuni de secundă.
Nu este un exerciţiu facil, necesită antre-
nare, timp și perseverenţă.
O nouă tehnologie revoluţionară care
utilizează un camp electromagnetic de
înaltă intensitate cu aplicaţie focusată,
poate crea o stimulare intensă, profun-
dă și eficientă a musculaturii planșeului
pelvin. Contracţiile concentrice obţinute
sunt supramaximale, cu durată de câteva
secunde, iar în cadrul unei ședinte se ob-
ţin mii de contracţii de acest gen. Câm-
pul electromagnetic de înaltă intensitate
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
restabilește controlul neuromuscular al
musculaturii planșeului pelvin. Acţiu-
nea profundă, ţintită crește numărul de
miofibrile, cu adaptarea și remodelarea
ţesutului muscular. Aceste performanţe
nu pot fi obţinute doar prin exerciţiile
Kegel. Eficienţa este maximă în cazul
tuturor celor trei tipuri de incontinenţă,
de stress, micţiuni imperioase și incon-
tinenţa mixtă, în toate etapele de viaţă.
Rezultate durabile, de minimum 6 luni
se obţin doar în 6 ședinţe, într-o caden-
ţă de două tratamente pe săptămână, cu
câte o durată de 28 de minute. Aplicarea
este cât se poate de simplă, respectând
intimitatea, pacienta este complet îm-
brăcată și așezată comod pe un fotoliu
aflat într-un câmp electromagnetic de
înaltă intensitate. Gradul de satisfacţie
în ceea ce privește calitatea vieţii și re-
ducerea incontinenţei de urină se ridică
la 93-95%, lucru relevat de studii clinice.
Rapiditatea obţinerii rezultatelor și mo-
dul comod de tratament, fac din această
tehnologie o metodă extrem de eficientă
în reeducarea musculaturii planșeului
pelvin. Se poate folosi profilactic, mai
ales în cazul femeilor aflate la menopau-
ză, contribuind la menţinerea unui tonus
muscular pelvin, care să confere o sta-
re de siguranţă, confort și de încredere.
Aceleași rezultate de eficienţă se obţin și
în cazul bărbaţilor cu incontinenţă uri-
nară. Această metodă neinvazivă, reduce
mult timpul de recuperare, rezultatele se
pot observa chiar după prima ședinţă.
Studii clinice concluzionează reducera
semnificativă a incontinenţei urinare, cu
scăderea între 63 și 100% a numărului
de absorbante folosite. Emsella, fotoliul
în câmp electromagnetic este un mijloc
de tratament extrem de comod, eficient,
rapid, și sigur.
Serviciile de fizioterapie și reabilitare
medicală au posibilitatea să își diversifice
oferta de tratamente, să vină în sprijinul
acestor manifestări generatoare de dis-
confort, de cele mai multe ori neglijate
și neincluse în programele de prevenţie.
Starea de bine, sănătatea, încrederea fe-
meii se răsfrânge asupra întregii familii,
aducând echilibru, armonie și fericire, iar
serviciile noastre de înaltă performanţă
pot contribui la acest lucru.
BIBLIOGRAFIE la autor:
49
 Articole de specialitate
Umărul, aspecte de anatomie
și biomecanică
Premize: Umărul este cea mai complexă articulație a corpului uman, participând la
realizarea centurii scapulare. Performarea complexității mișcărilor la nivelul articulației
umărului este în continuare o provocare.
Dr. Ana Maria Bumbea1,
Dr. Rodica Trăistaru1,
Dr. Carmen Albu1,
Dr. Roxana Carmen Dumitrașcu2,
Dr. Bogdan Ștefan Bumbea2
1
University of Medicine
and Pharmacy Craiova
2
Emergency County Hospital
Craiova
Obiective: Studiul nostru își pro-
pune să prezinte aspecte actuale ale
realizării mobilității și stabilității umă-
rului, ținând cont de particularitățile
anatomice și biomecanice.
Metode: Prezentarea aspectelor
biomecanice complexe, cu atât mai
mult cu cât membrul superior este
conectat de scheletul trunchiului doar
prin intermediul claviculei ca sistem
osos. La aceasta se adaugă un aran-
jament complex și intricat de liga-
mente și mușchi, care permite acestei
articulații o mobilitate variată.
Concluzii: Acest studiu sperăm să
ajute în viitor la o mai bună înțelegere
a realizării mobilității umărului cu o
abordare terapeutică mai bună a pa-
tologiei și îmbunătățirea tehnicilor de
reabilitare.
Introducere
Pentru a înțelege corect modul în
care pot fi atinse toate mișcările umă-
rului și forțele necesare pentru a efec-
tua toată rutina zilnică, trebuie să pri-
vim mai întâi biomecanica în situații
normale și patologice pentru ca noi să
avem o imagine mai bună asupra mo-
52 Reabilitare medicală 2018
dului în care leziunile se produc și gă-
sirea celui mai bun mod de a le repara
sau preveni. Ne va ajuta, de asemenea,
să dezvoltăm modalități mai eficiente
pentru procesul de reabilitare și să ne
putem întoarce la viața normală într-
o perioadă mai scurtă. Ceea ce face ca
articulația umărului să fie specială este
că încărcarea se produce într-o mani-
eră opusă față de restul corpului, ceea
ce înseamnă că în loc de compresie
fiind forța dominantă, aici constatăm
că tracțiunea este principala acțiune
(Lugo et al. 2008).
Anatomia
Structurile osoase
Arcul pectoral este compus din 2
oase: claviculă și scapulă.
Clavicula este o structură osoa-
să alungită, având forma literei „S” și
conectează manubriul cu acromionul.
Prezintă o curbură internă cu o con-
vexitate anterioară și o curbură exter-
nă cu concavitatea anterioară. Aceas-
tă formă oferă claviculei o rezistență
specială și capacitatea de a purta toată
greutatea membrelor superioare (Lugo
et al., 2008).
Scapula este un os plat, cu formă
triunghiulară și este situată pe fața
postero-exterioară a toracelui, între
claviculă și humerus (Braddom et al.,
2007), forma sa oferind suprafețe mari
pentru inserții musculare. În partea
posterioară se află spina scapulară care
împarte fața dorsală în două zone (su-
pra și infraspinoasă) și oferă suprafața
articulară pentru claviculă la extremi-
tatea laterală unde formează o mare
www.revistamedicalmarket.ro
apofiză numită acromion (Lugo et al.,
2008). Pe unghiul superintern găsim
o cavitate numită cavitatea glenoi-
dă. Gâtul scapulei este partea îngustă
care leagă cavitatea glenoidă cu corpul
scapulei și superioară acestei formări
găsim apofiza coroidală, care oferă
inserții musculare și ligamente (Bra-
ddom et al., 2007) (Renfree și colab.,
2003).
Umerusul este un os lung și com-
pune scheletul brațului care prezintă 2
extremități și o trohlee. Extremitatea
proximală reprezintă o treime dintr-o
sferă și este cu 3-4 mm mai lung pe o
axă verticală decât pe orizontală. Gâ-
tul anatomic al humerusului proximal
înconjoară suprafața articulară și face
un unghi de 130-140 grade cu axa hu-
merusului (Baciu, 1981). De aseme-
nea, găsim o anteversiune a suprafeței
articulare și la femur, dar cu un unghi
între 10-30 grade (Lugo et al., 2008),
(Braddom et al., 2007). Marea tube-
rozitate se află în afara gâtului anato-
mic și reprezintă punctul de inserție
pentru manșeta rotativă (Braddom
et al., 2007). Mica tuberozitate se află
în interiorul gâtului anatomic și oferă
inserția pentru mușchiul subscapular
(Braddom et al., 2007 ).
Articulațiile
Articulația umărului este de fapt
compusă din 5 articulații separate, care
vor fi examinate separat, dar interesul
nostru cel mai înalt vizează articulația
glenohumerală.
Articulația sternoclaviculară
este cea mai proximală dintre cele 5
articulații și reprezintă singurul pod

osos care leagă membrele superioare
și toracele. Putem găsi un mic menisc,
cu o dispunere verticală, interpus între
suprafețele osoase ale claviculei proxi-
male și unghiul sternal. Ligamentele
care ajută stabilitatea articulației sunt
anterioare, posterioare, superioare
și inferioare și sunt îmbinate printr-
o capsulă articulară care le întărește
(Braddom et al., 2007). Pe lângă aceste
ligamente, trebuie să ne concentrăm
atenția asupra ligamentului costoclavi-
cular, deoarece acesta este punctul fix
al claviculelor și osul se rotește în ju-
rul acestui punct în timp ce realizează
mișcările sale (Renfree et al., 2003).
Distal, claviculele se întâlnesc cu
osul scapular și formează îmbinarea
acromioclaviculară care este întărită
de o capsulă fibroasă și de două liga-
mente (superioare și inferioare) (Re-
nfree et al., 2003).
Articulația scapulotoracică nu este
o articulație „adevărată”, ci trebuie tra-
tată ca atare datorită importanței sale
deosebite și intră într-o categorie pe
care Cloquet o numea odată o sissar-
coză-plan de alunecare (Baciu, 1981).
Interesul nostru este concentrat
asupra articulației scapulohumera-
le. Componentele osoase sunt capul
humeral distal și suprafața glenoi-
dă reprezentând suprafața proxima-
lă. Aceste suprafețe articulare sunt
complementare, astfel capul humeral
este sub formă de sferă, în timp ce
suprafața glenoidului este aproape pla-
nă, cu un labriu glenoidian care extin-
de suprafața componentei proximale
(Lugo et al., 2008). Capsula articulară
are o porțiune superioară întărită prin
ligamentul coracohumeral și anterior
prin cele trei ligamente glenohumerale.
Cea de-a cincea articulație a umă-
rului este bursa subacromială (Beals și
colab., 1998), care este de asemenea o
sissarcoză, cum ar fi articulația subsca-
pulară (Lugo et al., 2008).
Mușchii
Articulația umărului ne oferă o
gamă largă de mișcări și rezistență da-
torită grupurilor puternice de mușchi
care acționează asupra ei într-un mod
complex și intricat. Benninghoff citea-
ză o dată 3 arcade musculare.
Descendent: regiunea superioară a
trapezului, romboid, partea superioară
a mușchilor principali ai rotunzilor -
are rolul de a se opune gravitației și de
a ajuta la alpinism.
Orizontal: rotundul mare, partea
centrală a trapezului, romboid și pec-
toralul mare - permite umărului să se
deplaseze pe un plan orizontal înainte,
înapoi și medial și lateral.
Ascendent: pectoral mic, părțile
inferioare ale rotundului mare, trapez,
pectoral mare și latissimus dorsi - tra-
ge scapula în jos și acționează împotri-
va gravitației în poziție agățată (Baciu,
1981).
Acțiunea acestor mușchi constă în
fixarea și stabilizarea umărului și, de
asemenea, să îi permită un grad larg
de libertate și sunt ajutați de mușchii
scapulobrahiali în a face astfel. Acestea
din urmă se extind de la arcul pectoral
la partea superioară.
Mușchiul deltoid, având în ve-
dere inserțiile sale, poate permite
abducția membrelor superioare, iar,
fibrele anterioare vor avea ca rezultat
o proeminență anterioară a brațului,
în timp ce fibrele posterioare vor anta-
goniza, proeminând brațul în spate. Fi-
brele din partea mijlocie a mușchiului
sunt abductori prin excelență. De ase-
menea, dacă ambele fibre anterioare și
posterioare se contractă în același timp,
ele vor antagoniza acțiunea fibrelor din
partea de mijloc, fiind astfel adductori.
Mai mult, ei stabilizează mișcarea de
abducție, dând o libertate orizontală și,
peste 60 de grade de abducție, fascicu-
lele devin abductoare, ajutând fibrele
medii (Braddom et al., 2007).
Coracobrahialul este un mușchi
care permite proiecția anterioară a
brațului, adducția și rotația exterioară
a humerusului datorită inserțiilor sale
(Braddom et al., 2007).
Mușchiul supraspinos este în prin-
cipal un abductor al humerusului și se
crede că acesta inițiază această mișcare
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
(Baciu, 1981), dar s-a demonstrat că
poate efectua abducția chiar și fără
ajutorul deltoidului (Braddom et al.,
2007).
Infraspinusul musculară are un rol
în rotația externă a humerusului (Bra-
ddom et al., 2007).
Rotundul mic are un rol mic în
mobilitatea umărului, dar un rol major
în conferirea stabilității umărului, fixa-
rea capului humeral în cavitatea gleno-
idă și, de asemenea, este un adductor
(Bechtol et al., 1980).
Rotundul mare ajută în adducția
brațului (Bechtol et al., 1980).
Subscapularul este mușchiul care
trage scapula spre humerus în timp ce
face rotația internă a brațului (Bechtol
et al., 1980).
Toți cei șapte mușchi descriși au o
trăsătură comună, formă triunghiula-
ră, cu o bază orientată spre claviculă și
un vârf îndreptat spre humerus, dând
astfel brațului o mare amplitudine de
mișcări.
Manșonul rotator este o lamă de
tendon care acoperă partea anterioa-
ră, superioară și posterioară a cap-
sulei articulației umărului. Funcția
primară a manșonului rotativ este de
a menține capul humerusului centrat
în fosa glenoidă, permițând un singur
centru de rotație, permițând în același
timp abducția eficientă sau ridicarea
înainte a brațului (Vivek et al., 2015).
În glenoid, prin manșon este realizată
echilibrarea perechilor de forțe în jurul
articulației glenohumerale. Gama largă
de mișcări ale umărului este permisă
de varietatea momentelor de rotație
ale mușchilor manșonului. Mișcarea
mușchilor rotatori trebuie să fie precis
coordonată pentru a obține mișcarea
dorită. Tendoanele manșonului rotator
sunt supuse încărcărilor complexe de
tensiune. Manșonul rotator asigură un
efect de stabilizare a umărului, datorită
compresiei capului humeral în cavitatea
glenoidă (Lungo et al., 2012). Cuplul de
forță glenohumeral este un cuplu de
forțe modificat, deoarece cele două forțe
implicate nu sunt opuse unul altuia.
53
 Articole de specialitate
Deltoidul produce o forță superioară, în
timp ce subscapularis și infraspinatus /
teres minor produc o forță compresi-
vă și inferioară (1). Un cuplu de forță
este o pereche de forțe care acționează
asupra unui obiect și îl determină să se
rotească. Perechea forței coronale este
rezultatul echilibrului dintre momen-
tele create de manșeta deltoidă ver-
sus inferioară și rotativă, cuplul forței
transversale este un moment echilibrat
între mușchii minusculi Subscapularis
anterior și posterior Infraspinatus-Te-
res (Vivek et al., 2015). În timp ce lite-
ratura actuală sugerează o îmbunătățire
a stabilității și funcției după repararea
chirurgicală a manșonului rotativ, sunt
necesare studii prospective mai bune
pentru a obține concluzii definitive
(Gombera et al., 2014).
Biomecanica
Având în vedere scopul lucrării
noastre și complexitatea articulației
umărului, vom evidenția doar aspecte-
le biomecanice ale articulațiilor scapu-
lohumerale.
Articulația cu cea mai mare liber-
tate de mișcare este articulația sca-
pulohumerală, fiind cea mai mobilă
enartroză și poate preforma acțiuni
pe toate axele și planurile - abducție,
adducție, rotație internă și externă,
ante și retropulsie și, ca efect combinat
, circumducție.
Mobilitatea
Abducția și adducția: centrul de
greutate a membrelor superioare în
timpul acestei acțiuni este localizat
distal, chiar peste cot și mușchiul del-
toid echilibrează această rezistență în
timp ce apasă capul humeral în cavita-
tea glenoidă (atinge maximum la 90 de
grade de abducție). Amplitudinea este
limitată atunci când marea tuberozita-
te este în contact cu partea superioară
a labrului și forța pe care o dezvoltă
deltoidul depășește cu mult greutatea
membrelor superioare cu peste 8 ori la
abducția la 90 de grade (Baciu, 1981).
Se credea că musculatura supraspi-
nosului are rolul de a porni mișcarea
pentru primele 10 grade și apoi delto-
idul poate prelua, dar rolul principal
54 Reabilitare medicală 2018
al acestui mușchi este menținerea ca-
pului humeral într-o poziție favorabi-
lă în interiorul suprafeței articulației
și, astfel, opunându-se unei dislocări,
nici superioară sau inferioară proce-
sului glenoid. Experiența clinică ne-a
învățat că pacienții cu leziuni ai tendo-
nului supraspinos au puțin sau deloc
deficiență în ceea ce privește primele
10 grade de abducție (Hansen et al.,
2008). Tensiunile de forfecare care
afectează tendonul supraspinosului
datorită îngustării arcului coracoacro-
mial (impingement extrinsec) au fost
identificate drept o cauză plauzibilă a
leziunii manșonului rotator, deoarece
acestea pot genera o vindecare vicioa-
să a suprafețelor manșonului (Spargoli
G., 2016). Incidența leziunilor manso-
nului crește odată cu vârsta, prezentă
la aproximativ 25% dintre persoanele
de până la șaizeci de ani și peste 50%
din cei peste optzeci (Edwards et al.,
2016). Progresul în înțelegerea biolo-
giei biomecanice a manșonului rotativ
și a îmbunătățirii tehnicilor chirur-
gicale au condus la elaborarea de noi
strategii care să permită un proces de
vindecare a interfeței tendon-os, mai
degrabă decât formarea unui țesut
cicatricial fibro-vascular (Lorbach et
al., 2015). În mod tipic după ruperea
fibrelor profunde, acestea se retrag de-
oarece rămân sub tensiune, chiar și cu
brațul în stare de repaus. Aceasta de-
termină o încărcare crescută a fibrelor
rămase care crește probabilitatea ru-
perii ulterioare (Via et al., 2013). Un
alt mușchi care are un rol în abducție
este capul lung al biceps brahialis,
dar rolul său este secundar. Interva-
lul normal al mișcării este de 180 de
grade (Renfree et al., 2003). Adducția
se opune abducției și greutatea mem-
brelor superioare joacă un rol major ca
fiind forța activă, în timp ce mușchii
abductori controlează viteza mișcării
(Braddom et al., 2007). Amplitudinea
mișcării atinge un maxim atunci când
brațul ajunge la trunchi, iar mușchii
agonistului intră în acțiune numai în
anumite situații (ex. sport, alpinism),
ceea ce explică de ce există atât de mul-
te grupuri musculare puternice impli-
cate în această acțiune aparent pasivă.
Flexia și extensia: arborele ume-
ral poate echilibra înainte și înapoi în
www.revistamedicalmarket.ro
jurul unei axe care trece prin centrul
suprafeței glenoide și permite o ampli-
tudine de 95 de grade anterior și 20 de
grade în spate. Aceste amplitudini pot
fi crescute cu ajutorul arcului pectoral
și coloanei vertebrale până la 180 de
grade flexie și 35 de extensii (Baciu,
1981). Flexia este posibilă prin fascicu-
lele anterioare ale deltoidului, pectora-
lului mare și coracobrahial, în timp ce
mișcarea antagonistă este efectuată de
fibrele posterioare ale deltoidului și la-
tissimus dorsi (Braddom et al., 2007).
Rotația internă și externă: mușchii
implicați rotesc capul humeral în inte-
riorul cavității glenoide și pun în tensi-
une capsula articulară în regiunea pos-
terioară (rotație internă) și anterioară
(rotație externă) (Baciu, 1981). Ampli-
tudinea maximă a rotației interne (175
grade ) poate fi atinsă numai în timp
ce pacientul își plasează antebrațul în
spatele lui, ceea ce implică un anu-
mit grad de retropulsie a brațului, iar
rotația externă (80 de grade) poate fi
extinsă cu participarea arcului pec-
toral (Hansen et al., 2008 ). Rotația
afectează fixarea manșonului rotativ
și ar trebui să fie luată în considerare
în reabilitarea postoperatorie (Ahmad
et al., 2008). Mișcarea de circumducție
reprezintă totalitatea mișcărilor de
mai sus, rezultând o mișcare în jurul
tuturor celor trei axe, în timp ce ca-
pul humeral descrie un cerc, urmând
conturul cavității glenoide, în timp ce
axul humeral descrie un cerc mare,
într-o manieră opusă (baza conului de
circumducție) (Baciu, 1981). Impor-
tant de știut este că mișcarea scapulei
față de torace poate să apară numai
prin mișcarea simultană a articulațiilor
acromioclaviculare și sternoclavicula-
re (Teece et al., 2008). Această mișcare
combinată este cea care permite sca-
pulei să se deplaseze peste torace.
În plus față de cuplarea mișcării
claviculei la mișcarea scapulo-toraci-
că, în timpul ridicării brațului în orice
plan, scapula față de claviculă se mișcă,
de asemenea, prin articulația acromio-
claviculară (AC). Aceste mișcări arti-
culare acromioclaviculare pot crește
sau descrește mișcarea globală scapu-
lară-toracică (SC) în funcție de faptul
dacă ele completează sau nu mișcările

scapulare asociate articulației scapula-
re-toracice. Deși, oarecum complex de
înțeles, aceste interacțiuni între modul
în care articulațiile SC și AC contri-
buie la mișcarea globală a scapulei pe
torace sunt importante și în ceea ce
privește influența funcției musculare
(Ludewig et al., 2011). Studiile multi-
ple descriu anomaliile mișcărilor umă-
rului care demonstrează importanța
articulației scapulotoracice într-o va-
rietate de afecțiuni clinice, incluzând
impingement, tendinoza manșonului
rotativ, ruperea manșonului rotativ și
instabilitatea umărului (Ludewig et al.,
2009). O mulțime de cinematici scapu-
lare anormale sunt observate în umă-
rul cu instabilitate multidirecțională,
subliniind importanța încorporării
exercițiilor de poziționare scapulară
și de stabilitate în timpul reabilitării
(Ogston et al., 2007). În ciuda rezul-
tatelor conflictuale, dovezile sugerează
că morfologiile scapulare distincte pot
accelera procesul degenerativ subia-
cent (Moor și colab., 2014).
Stabilitatea glenohumerală se rea-
lizează static (ligamente glenohume-
rale, labrium glenoid, congruență și
versiune articulară, presiune intraarti-
culară negativă) și restrânse dinamice
(mușchii rotației manșonului, interva-
lul rotativ și capul lung al bicepsului,
mușchii periscapulari) (3). Mai mult,
stabilitatea articulației nu este ajutată,
ci funcționează împotriva gravitației,
unde greutatea membrelor superioare
încearcă să extragă capul humeral din
cavitatea glenoidă, explicând necesi-
tatea unei capsule articulare întărite
cu ligamente în porțiunile inferioa-
re și superioare, și mușchi puternici
pentru a comprima împreună cele
două componente. Structurile labrum
și ligamentare sunt esențiale pentru
stabilitatea glenohumerală, deoarece
numai un sfert din capul humeral este
în contact cu glenoidul în orice punct
din intervalul de mișcare a umărului
(Campbell et al., 2008). Important în
stabilitate este și efectul de vid, și pen-
tru acestea sunt trei mecanisme: Presi-
unea intracapsulară - Aceasta este, în
mod normal, o presiune negativă în
articulația umărului. O presiune intra-
articulară ușor negativă există într-un
umăr normal care ajută la centrarea
Articole de specialitate
capului humeral. Efectul de aspirație
și coeziunea aderenței - când două
suprafețe umede, precum capul hume- Concluzii
ral și glenoid, intră în contact unul cu
celălalt, aceasta creează o legătură de 1. Biomecanica umărului
adeziune-coeziune, care asigură stabi- este un domeniu de
litatea articulației glenohumerale (2). cercetare viitoare.
O vedere de ansamblu asupra în- 2. Complexitatea
tregii biomecanici a arcului pectoral, ligamentelor, mușchilor,
constată că, fără intervenția compo- burselor și articulațiilor
nentelor auxiliare (coloana vertebrală, interferează prin me-
spațiul glisant scapulotoracic, bursa
canisme complicate
subacromială, labrumul glenoidian și
distribuția complexă a inserțiilor mus- de afiliere cu un frontul
culare și a ligamentelor), articulația articular redus, zona de
scapulohumerală ar fi o mobilitate mișcare este asigurată
destul de limitată. (Fig.1) (4). Cu toa- tocmai de această
te acestea, nu trebuie uitat faptul că și intercondiționalitate.
structurile adiacente ar trebui evaluate;
ele sunt în general bine expuse, dar ade- 3. Există studii care
sea neglijate în practica zilnică, cum ar demonstrează că, deși
fi articulația acromioclaviculară, vasele
mușchiul supraspinos
de sânge și nervii, pentru a exploata pe
deplin posibilitățile de diagnosticare intervine în partea a doua
ale metodei și pentru a identifica bolile a mișcării de abducție
frecvente ușor de diagnosticat de SUA după acțiunea mușchiului
(Bianchi et al. 2007) (Yin et al 2010). deltoid, informațiile clinice
Ultrasonografia este o nouă achiziție le contrazic prin faptul
care ne dă beneficii care înregistrează că leziunea deltoidului
posibilitatea de a examina structura
anatomică, mușchii și tendoanele. Este
permite mișcarea de
posibil să examinăm articulația în mod abducție.
dinamic, să realizăm toate mișcările și
să oferim mai multe informații biome- 4. Mobilitatea este asigurată
canice. (Precerutti et al., 2010) Și nu de structurile adiacente,
uitați că este o alternativă mai puțin planurile de alunecare
costisitoare pentru RMN în diagnos- scapulo-toracică, bursele,
ticarea tulburărilor manșonului rota- mușchii accesori (trapez,
tiv și nu numai (Nazarian LN, 2008). latissimus dorsi), ceea
Sonografia musculo-scheletică este un
instrument complementar important
ce face ca mecanismul
pentru IRM și este esențial pentru cli- biomecanic să fie foarte
nicienii și radiologii care doresc să ofere complex.
pacienților imagistica musculo-schele-
tică de ultimă oră (Nazarian LN, 2008). 5. Ca o concluzie putem
Intervențiile bazate pe dovezi în tul- spune că accentuarea
burările umărului musculo-scheletal, nivelului de funcționalitate
recomandările specifice de intervenție al celorlalte 4 articulații
variază în funcție de starea umărului decât scapulohumeral,
(Marik et al., 2017) și utilitatea clinică
a exercițiilor de stabilitate a umărului
poate îmbunătăți ampli-
asupra durerii și a afectării articulațiilor tudinea mișcării și, astfel,
(Choi et al., 2013). Sunt necesare cerce- îmbunătățirea calității
tări suplimentare pentru a măsura re- vieții.
zultatele funcționale ale intervențiilor
pregătitoare combinate cu intervențiile
bazate pe activități ocupaționale. BIBLIOGRAFIE la autori
Reabilitare medicală 2018 55
 Articole de specialitate

Pacientul cu disfuncţia
articulaţiei temporomandibulare
– evaluare și reabilitare
NOŢIUNI INTRODUCTIVE - Sindromul disfuncţional al articulaţiei temporomandibu-
lare (sau, mai simplu, disfuncţia articulaţiei temporomandibulare – DATM) reuneşte
sindromul algic disfuncţional mandibular, artroza şi sindromul miofascial cu localizare
temporomandibulară. Nu reprezintă un apanaj al vârstei înaintate, fiind descris de cele
mai multe ori la persoane între 20 – 40 ani, predominant de sex feminin.
Dr. Rodica Trăistaru, ţie izometrică pe cursă scurtă simultan cu •• stabilirea comportamentului faţă de me-
stretching-ul musculaturii submandibulare diu al pacientului, precum şi a statusului
Dr. Ana Maria Bumbea, anterioare precum şi al capsulei articula- său emoţional – afectiv, inclusiv prezenţa
Dr. C. Kamal, re. În mişcările de deschidere şi închidere sau absenţa terenului neurodistonic;
a gurii, din cursul activităţilor funcţionale •• examinarea generală pe aparate şi siste-
Dr. Otilia Rogoveanu uzuale, mandibula se mobilizează exagerat, me, cu atenţie deosebită pentru examina-
U.M.F. Craiova secundar hipermobilităţii articulare. rea aparatului locomotor (atitudinea pos-

S
pre deosebire de noţiunea ana-
tomică de aparat dento-maxilar,
cea anatomo-funcţională de apa-
rat (sistem) masticator sau sto-
matognatic este mai complexă, incluzând
şi segmentul cervical. Disfuncţia la nivelul
regiunii temporomandibulare este conse-
cinţa unei infirmităţi prezentate de oricare
dintre componentele structurale ale aces-
tui sistem, într-un context etiologic variat.
Este stabilit că articulaţia temporoman-
dibulară, coloana vertebrală cervicală şi
ocluzia dentară sunt intim corelate neuro-
muscular şi funcţional.
Există o balanţă musculară între flexorii
şi extensorii capului şi gâtului pe de o parte şi
musculatura mandibulară, inclusiv muşchii
supra- şi infrahoidieni, pe de altă parte. Este
de la sine înţeles, că modificarea unui “taler”
al balanţei musculare va avea repercusiuni
asupra celuilalt. Încă din 1957 a fost dovedi-
tă electromiografic sinergismul contracţiilor
musculare pentru muşchii planului anterior
al coloanei vertebrale cervicale şi muşchii
ridicători ai mandibulei (masticatori).
Cel mai des întâlnit defect postural al
extremităţii cefalice, cu impact asupra siste-
mului stomatognatic este poziţia anterioară
exagerată a capului, care determină creşterea
forţei gravitaţionale exercitate la acest nivel,
cu hiperextensia capului, flexia gâtului pe
torace şi migrarea posterioară a mandibulei.
Muşchii cervicali posterior intră în contrac-
De cele mai multe ori DATM este rever-
sibilă în condiţiile unei asistenţe medicale
corespunzătoare. Nu se evidenţiază modifi-
cări radiologice semnificative (chiar artroza
temporomandibulară prezintă tardiv semne
radiografice, când pacientul se află în stadiul
deformant al procesului artrozic). Întârzie-
rea atitudinii medicale determină modifi-
cări organice, ireversibile la nivelul sistemu-
lui stomatognatic.
Material şi metodă
Studiul descriptiv s-a derulat pe 84 paci-
enţi activ profesional (53 femei, 31 bărbaţi),
cu vârsta cuprinsă între 15 – 60 ani (me-
dia de 36,65 ani), majoritatea desfăşurând
activităţi profesionale în care extremitatea
cefalică era solicitată în poziţie anterioară.
Au fost excluşi, la această primă selecţie, pa-
cienţii cu:
•• afecţiuni reumatismale inflamatorii (poli-
artrită reumatoidă, spondilită anchilopo-
etică),
•• suferinţe degenerative ale coloanei verte-
brale cervicale fără acuze algo-funcţiona-
le la nivelul ATM,
•• anomalii congenitale ale coloanei verte-
brale,
•• patologie viscerală asociată.
•• Examinarea clinică a fiecăruia dintre pa-
cienţii luaţi în studiu a cuprins:
•• anamneza atentă – pentru stabilirea para-
metrilor acuzelor algo-disfunţionale;
turală a pacientului, în special pentru ex-
tremitatea superioară – cap, gât, umeri);
•• examinarea neurologică, cu atenţie pen-
tru extremitatea cefalică;
•• examinarea locală a sistemului masti-
cator:
▶▶ evaluarea coloanei vertebrale cervicale,
▶▶ evaluarea poziţiilor şi mişcărilor man-
dibulare (bilanţul articular - mişcările
active simple)
▶▶ palparea ATM (inclusiv aprecierea end-
feel-ului la nivelul ATM, când a existat
complianţa pacientului ) şi muşchilor
regionali,
▶▶ examinarea ocluziei dentare, a distanţei
dintre incisivii mediani,
▶▶ examinarea mişcărilor osului hioid în
cursul deglutiţiei, simultan cu apreci-
erea stării musculaturii paravertebrale
cervicale.
Consultul interdisciplinar a cuprins
consultul ORL, psihiatric şi stomatologic
(aprecierea ocluziei dentare, a elementelor
patologice ale aparatului dento-maxilar).
Explorările paraclinice au fost reprezen-
tate prin testele screening de laborator, iar
examenul radiologic a fost efectuat doar la
16 dintre pacienţi (9 examene pentru arti-
culaţia temporomandibulară şi 7 pentru co-
loana vertebrală cervicală, incidenţă oblică
3/4).
Fiecare pacient a completat scala vizu-
al analogă a durerii (VAS) și scala Sickness
Impact Profile (SIP) adaptată în trei timpi:

58 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

Tabelul Nr. 1 Perioada acută (8F, 5B) Perioada cronică (24F, 14B) aliniament perturbat cu umeri ridicaţi,
Medicaţie antialgice, AINS AINS capul spre anterior, acuzând senzaţie de
oligominerale, calciterapie oligominerale, calciterapie redoare la nivelul regiunii cervicale pos-
Relaxare / relaxarea prin autosugestie tehnica Jacobson modificată terioare şi de dificultate la deglutiţie şi
psihoterapie masaj sedativ paravertebral şi relaxarea prin autosugestie
umeri bilateral masaj sedativ paravertebral şi umeri uneori chiar la respiraţie (în cursul efor-
masaj Cyriax la nivelul ATM turilor mai intense).
Termoterapie crioterapie locală termoterapie locală
La examinarea regiunii anterioare a
Electroterapie şi galvanizare simplă galvanizare simplă
magnetoterapie curenţi diadinamici curenţi diadinamici gâtului am constat mişcări lente ale osu-
ultrasunet ultrasunet (! asociat stretching-ului muscular activ) lui hioid, cu stare de contractură muscu-
magnetoterapie magnetoterapie
lară permanentă paravertebral cervical la
Kinetoterapie mişcări active ale mandibulei în limita - stretching muscular
pragului dureros - ex. de tip hold-relax muşchii masticatori 16 pacienţi.
- mobilizări ale mandibulei (tracţiune caudală, alunecare anterioară, mişcări de
lateralitate)
6 subiecţi au prezentat un facies sufe-
Măsuri educaţionale - explicarea impactului negativ al stărilor emoţionale conflictuale, tensionate asupra grupelor musculare
rind, cu orificiul bucal strâns, spasme la
- modul corect de deschidere şi închidere a gurii în cursul alimentaţiei, mestecarea corectă a alimentelor, nivelul muşchilor maseteri.
- evitarea căscatului, a râsului zgomotos cu gura larg deschisă
- interzicerea folosirii dinţilor în activităţile casnice (tăiat, rupt, spart) Bilanţul coloanei vertebrale cervi-
cale a evidenţiat o limitare a mişcării de
T1 iniţial, T2 după 3 săptămâni şi T3 după Proceduri fizicale au fost aplicate şi la extensie activă la cei 38 de pacienţi, 16
10 săptămâni, fiecare dintre chestionare cu- nivelul regiunii cervicale posterioare, iar dintre aceştia asociind şi limitarea in-
prinzând o scală prin intermediul căreia am programul kinetic a cuprins şi deprinde- flexiunilor laterale (aceeaşi pacienţi care
urmărit impactul individual pentru statusul rea corectei posturi a coloanei vertebrale au prezentat şi contractura musculară
algic şi respectiv disfuncţional . precum şi exerciţii de mobilizare activă paravertebrală), fără alte elemente semi-
Toţi pacienţii au urmat, după exami- (în toate planurile de mişcare) lentă şi ac- ologice care să indice o suferinţă gravă a
narea multidisciplinară, un program de tive autorezistive pentru refacerea sinergis- coloanei vertebrale cervicale.
reabilitare ambulator (educaţional – medi- mului muscular regional. La pacienţii cu Radiologic, au fost evidenţiate elemen-
camentos – fizical - kinetic), 3 săptămâni, 5 vârsta sub 20 ani nu am aplicat terapia de tele procesului degenerativ al ATM (îngus-
zile / săptămână. înaltă frecvenţă. tarea spaţiului articular, osteocondensare,
osteofitoză şi tendinţa de alunecare mar-
Obiectivele Rezultate şi discuţii ginală deasupra capului condilului mandi-
bular) doar la 5 dintre cele 9 examinări. Pe
reabilitării au fost: după evaluarea clinico-paraclinico- radiografiile cervicale s-au notat modifică-
•• obţinerea indolorităţii la nivelul ATM funcţională, 38 dintre pacienţi (24 femei, rile de uncartroză, frecvent la nivelul seg-
asociată cu refacerea, pe cât posibil, a ar- 14 bărbaţi) au fost diagnosticaţi cu sin- mentului cervical inferior C5 – C7.
moniei psihice; drom DATM, asociat cu o altă suferinţă În cadrul programului de recuperare,
•• corectarea ocluziei dentare; locomotorie. un accent deosebit a fost pus, în primul
•• corectarea / refacerea sau menţinerea ali- Structura lotului este cuprinsă în tabe- rând la pacienţii cu statusul psihic per-
niamentului postural al extremităţii supe- lul nr. 2. turbat dar nu numai, pe relaxarea locală
rioare; La examenul obiectiv al regiunii ATM şi generală. Măsurile educaţionale au fost
•• refacerea mobilităţii mandibulare, în con- s-a constatat: introduse tocmai pentru a familiariza su-
diţiile unei lordoze cervicale fiziologice; •• durere la palparea regiunii ATM şi la biectul cu disfuncţia existentă, încercând
•• refacerea balanţei musculare în cadrul mobilizarea pasivă a mandibulei; explicarea modului de producere şi im-
aparatului masticator; •• cracmente sau clicuri la nivelul ATM, în portanţa complianţei la programul de
•• redobândirea controlului motor şi reface- cursul mobilizării (16F, 7B); recuperare.
rea funcţionalităţii la nivelul ATM; •• devierea unilaterală a mandibulei spre Modul în care au evoluat clinico-func-
•• îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului. ATM afectată, generând o hipermobili- ţional pacienţii a putut fi obiectivat prin
Metodele şi mijloacele folosite fost gru- tate a ATM de partea sănătoasă, uneori valorile medii ale scorului scalelor folosi-
pate în raport cu stadiul acut sau cronic al subluxaţia acesteia; te apreciate în cei trei timpi în care au fost
suferinţei algo-disfuncţionale (tabelul nr. 1): •• incoordonarea musculară în cadrul sis- examinaţi subiecţii (tabelul nr. 3).
•• în perioada acută, intens dureroasă (2 – 5 temului stomatognatic, care a permis Am constatat că disfuncţia corelată cu
zile) – medicaţie, electroterapie, termote- iniţial o hipermobilitate articulară, cu acuzele pacienţilor a avut un impact sem-
rapie cu rol antialgic; tratament stomato- tendinţa la prognatism, ulterior limita- nificativ asupra calităţii vieţii, scorul me-
logic corespunzător; rea mobilităţii la acest nivel; diu al scalei SIP fiind modificat în raport
•• în perioada cronică – medicaţie, elec- •• senzaţia de blocare a maxilarelor, con- mai important decât scorul scalei VAS. Nu
troterapie, termoterapie şi kinetoterapie tractura musculaturii obrazului (4F, 2B); doar parametrul durere a influenţat calita-
(exerciţii de mobilizare activă, asociate •• perturbări funcţionale importante tea vieţii, ci mai ales perturbarea funcţio-
şedinţelor de ultrasunete, exerciţii de mo- (masticaţie, deglutiţie, vorbire), mişcări- nală a sistemului masticator.
bilizare pasivă, masaj Cyriax, tehnici de le de deschidere / închidere a orificiului Fiecare din metodele şi mijloacele
mobilizare, stretching muscular), cu mă- bucal fiind perturbate în ritmicitatea lor. programului de recuperare acţionează
suri educaţionale asociate. Cei 38 pacienţi studiaţi au avut un atât simptomatic dar şi patogenic asupra

Reabilitare medicală 2018 59

 Articole de specialitate

Tabelul Nr. 2 interesaţi în primul rând), temporali, cervical şi chiar rectitudinea coloanei
Parametru Repartiţia pacienţilor suprahioidieni, infrahioidieni, sterno- cervicale generează creşterea tonusului
vârstă (limite 15 – 20 ani 2F – bruxim cleidomastoidieni, scaleni, romboizi; muşchilor maseteri şi digastrici.
şi medie) şi (17,3 ani) 1 B – malformaţii dentare starea de hipertonicitate a muşchilor
diagnosti-cul
asociat cu
21 – 30 ani
(27 ani)
6F – spasmofilie (5), distonie
neurovegetativă (4)
masticatori explică sindromul algic dis- Concluzii
DATM 2B - cervicalgie cronică mecanică simplă funcţional, cu consecinţe asupra celor-
31 – 40 ani 8F – fibromialgie (4), cervicalgie cronică lalte componente ale sistemului. 1. Disfuncţia ATM constituie una dintre
(35,53 ani) mecanică simplă (5)
distonie neurovegetativă (6)
Suferinţa asociată cu sindromul cauzele care determină pacientul să so-
5B - cervicalgie cronică mecanică DATM este concordantă cu vârsta paci- licite consult medical, primară şi de
simplă (5), abces dentar (2) enţilor. Fenomenele degenerative reuma- specialitate.
41 – 50 ani 7F – abces dentar (4),
(45,18 ani) spondilodiscartroză cervicală (5)
tismale (vertebrale, temporomandibulare) 2. Înainte de a fi tratat, sindromul DATM
4B – spondilodiscartroză cervicală (4), predomină la cei cu vârsta peste 35 ani, la necesită o diagnosticare corectă şi
artroză temporomandibulară (2) tineri (mai ales femei) fiind mai frecventă completă, fundamentată pe anamneză,
51 – 58 ani 1F – artroză temporomandibulară şi starea de tensiune emoţională generată de evaluarea atentă (clinico-funcţională)
(55,33 ani) spondilodiscartroză cervicală
cu fenomene de ICVB distonia neurovegetativă precum şi cervi- multidisciplinară şi examinarea para-
2B - artroză temporomandibulară şi calgia mecanică cronică simplă. La cei 3 clinică, când este necesar (radiografie,
spondilodiscartroză cervicală
cu fenomene de ICVB pacienţi adolescenţi sindromul DATM a electromiografie). Sunt eliminate alte
sex 24 femei (F), 14 bărbaţi (B) fost determinat de către cauze dentare sau entităţi patologice care generează algii
fumători 24 (10 F, 14B ) funcţionale. cu localizare cervicală, cefalică şi tem-
vechimea medie a acuzelor de 2 săptămâni - 2F, 1B Patologia dentară determină un sin- poromandibulară.
tip DATM 6 luni – 5F, 3B drom DATM cu aspecte semiologice spe- 3. Asistenţa medicală a pacientului cu
1 an – 12F, 8B
2 ani – 5F, 2B
cifice. sindrom DATM trebuie să fie asigurată
Pacienţii cu osteoartrită la nivelul ATM de o echipă medicală multidisciplinară,
statusului algic, kinetoterapiei revenindu- sunt de cele mai multe ori asimptomatici cu relevanţă certă asupra calităţii vieţii
i rolul major în refacerea armoniei funcţi- sau oligosimptomatici. Durerea este uşoa- pacienţilor. Cooperarea interdiscipli-
onale a aparatului masticator. ră sau moderată în intensitate, are caracter nară este preferabilă asistenţei medica-
Durerea resimţită de pacient se consi- mecanic, fiind resimţită predominant di- le unidisciplinare.
deră a avea cinci cauze majore: mineaţa la trezire, cu ocazia căscatului şi 4. Durerea mecanică secundară perturbă-
•• neurologică – influxurile transmise pe acompaniată de redoare articulară şi sen- rilor musculare şi articulare, în contex-
calea mecanoceptorilor articulari pre- zaţie de contractură musculară la nivelul tul structurilor aparatului masticator
cum şi compresiunea asupra nervului obrajilor (muşchilor maseteri). Mişcările răspunde favorabil la recuperare.
mare occipital prin contractura muş- de propulsie / retropulsie şi de lateralitate 5. Funcţionalitatea normală este posi-
chilor paravertebrali posteriori (iner- sunt afectate iniţial. Când coborârea man- bilă doar în contextul aliniamentului
vaţia ATM este asigurată de nervul dibulei este maximă se constată devierea corespunzător al segmentelor extre-
trigeminal, la nivelul articulaţiei fiind ipsilaterală. mităţii superioare, balanţei echilibrate
descrise toate tipurile de mecanocep- Majoritatea pacienţilor luaţi în stu- musculare şi a unei armonii articulare
tori; sistemul este polisinaptic, cu in- diu au asociat durerea la nivelul ATM cu analitice / globale. Prin aceste aspecte
fluenţe facilitatorii şi inhibitorii asupra cervicalgia mecanică simplă sau cu cervi- se asigură unitatea celor două balanţe
reflexelor de coordonare a sistemului co-cefalalgia. Acest aspect se explică prin – cap / regiune cervicală şi grupele
masticator); perturbarea balanţei normale a unităţii musculare cervicale antero-posterioare
•• vasculară – perturbările vasculare re- cap-gât, secundară dezechilibrului mus- / mandibulă şi tipul ocluziei dentare.
flexe; cular între grupele musculare antero - 6. Un program de recuperare care nu ia
•• articulară – perturbările mobilizării posterioare ale regiunii vertebrale cervica- în considerare reechilibrarea statusului
mandibulare, deranjamentul meniscal le. Orice modificare a poziţiei capului sau psiho-emoţional al pacientului nu va
(discal), dislocuirea condilului mandi- curburii segmentului cervical al coloanei avea rezultate optime.
bular, microtraumatismele articulare; vertebrale, secundară perturbărilor mus- 7. Scalele pentru evaluarea unui sindrom
•• musculară – perturbarea balanţei mus- culare paravertebrale, generează modifica- algo-disfuncţional sunt necesare în
culare; rea poziţiei mandibulei. Articulaţiile inte- apreciere evoluţiei pacientului precum
•• emoţională – starea emoţională tensio- rapofizare cervicale influenţează tonusul şi a consecinţelor socio-profesionale.
nală, cu impact direct asupra muşchilor muscular al sistemului. 8. Sunt îndreptăţiţi autorii care consideră
maseteri, pterigoidieni (cei laterali sunt Prin studii electromiografice s-a dove- că multe dintre suferinţele articulare
dit creşterea activităţii musculare în raport temporomandibulare nu sunt boli ade-
Tabelul Nr. 3
cu sensul curburii cervicale: vărate ci stări disfuncţionale determi-
Scala Timp 1 Timp 3
(valori medii) (T1) – iniţial
Timp 2 (T2)
(T3) – final •• mişcarea de extensie sau accentuarea nate de infirmităţile oricăreia dintre
6,62 4,65 3,62 lordozei cervicale fiziologice se înso- structurile sistemului masticator, re-
Scala VAS
(SD = 1,203) (SD = 1,74) (SD = 1,161) ţeşte de augumentarea activităţii muş- flectate prioritar la nivelul ATM.
Scala SIP
14, 31 11,42 6,39 chilor temporali
(SD = 3,2) (SD = 2,14) (SD = 1,6)
•• mişcarea de flexie/ hiperflexie la nivel Bibliografie – la autori

60 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

Băile Govora este una dintre cele mai bogate staţiuni balneare
în ape iodurate şi bromurate din Europa, iodul şi bromul fiind de
origine organică. Profilul statiunii este respirator si reumatismal.
Factorii naturali utilizaţi
în cura balneo internă
și/sau externă:
•• ape minerale de mare concentraţie, io-
durate, bromurate, sulfuroase, clorura-
te, sodice, hipertone.
•• ape minerale bicarbonatate, sulfuroase,
sodice, calcice, hipotone
•• izvoare minerale pentru crenoterapie
(terapie hidrominerala prin ingestie)
•• climatul continental cu influenţă medi-
teraneană, umiditate relativ constantă,
temperatura fără extreme şi usoară în-
cărcare cu polenuri alergogene.
Hotel Palace **** Str. Parcului, nr 1, Baile Govora, Jud. Vâlcea, România, Tel. 0250.770.550; Mobil: 0758.018.123
Afecțiuni tratate:
O.R.L , respiratorii, reumatismale de-
generative, reumatismale ale părţilor moi
reumatismale inflamatorii
Afectiuni diverse: neurologice periferice,
tratamente preventive pentru pacienţii cu
risc de a dezvolta o boală a sistemului loco-
motor, cardiovascular, respirator, tratamente
pentru combaterea stresului şi menţinerea
stării de sănătate, afecțiuni metabolice
Proceduri care se pot efectua
în centrul balneo
Inhaloterapie, Electroterapie, Termo-
terapie, Hidrotermoterapie, Crenoterapie,
Kinetoterapie, hidrokinetoterapie si masaj
 Articole de specialitate

Mijloace de reabilitare medicală

în tratamentul durerii neuropate
Durerea neuropată reprezintă o stare dureroasă cronică și complexă care poate fi
definită ca o leziune primară sau o disfuncție la nivelul sistemului nervos. De obicei, nu
are o cauza specifică și răspunde prost la tratament. Durerea este de lungă durată,
crește treptat în intensitate, afectează calitatea vieții și poate duce la dizabilități grave
atât în viața profesională, cât și în cea privată. În plus, provoacă probleme psihologice
care duc la tulburări de somn, anxietate și depresie, deteriorarea vieții sexuale și a
relațiilor de familie, izolare socială. Toate aceste probleme se accentuează în timp,
agravând durerea și provocând un cerc vicios. Rezultă un impact negativ și asupra
economiei prin creșterea incapacității temporare de muncă și a costurilor asistenței
medicale [1]. De aceea, durerea neuropată trebuie să fie abordată ca o mare problemă
de sănătate și trebuie rezolvată cât mai repede și cât mai eficient posibil.
durerii neuropate este investigarea cauzei, Modalitățile de terapie fizică care pot fi
Dr. Florina Ligia Popa efectuarea diagnosticului diferențial, elimi- utilizate în tratamentul durerii neuropate
narea factorilor de risc și reducerea durerii. includ termoterapia și crioterapia, terapia
Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu, Durerea are implicații asupra funcționării cu factori termici contrastanți, curenții de
Facultatea de Medicină, Spitalul individului, generând limitări de activita- joasă și medie frecvență (TENS, curenți
Clinic Judetean de Urgență Sibiu, te și restricții de participare (Clasificarea diadinamici, curenți interferențiali), la-
Secția clinică Reabilitare Medicală I Internațională a Funcționării OMS), rezul- serterapia. Toate aceste proceduri au fost
tând dizabilitate, a cărei recunoștere, evalu- găsite eficiente în durerea cronică, dar
Există multe cauze ale durerii neuropa- are și tratament, prin alegerea intervențiilor sunt necesare și alte studii care să susțină
te care pot fi clasificate în funcție de etiolo- terapeutice optime, fac obiectul specialității eficacitatea acestora [4].
gie și localizare [2]. de Medicină fizică și de reabilitare. În cazul termoterapiei superficiale nu
Cauzele centrale ale durerii neuropate Un plan de management multimodal trebuie utilizate temperaturi crescute da-
sunt reprezentate de mielopatii (compresi- în durerea neuropată este esențial și tre- torită riscului de accentuare a durerii. În
ve prin stenoză de canal spinal, ischemice buie să ia în considerare farmacoterapia, general, agenții fizici care produc încălzire
sau după radiație, infecție HIV), leziuni mijloacele de reabilitare medicală, meto- profundă precum ultrasunetele și undele
medulare postraumatice, accidente vas- dele de terapie cognitiv-comportamen- scurte nu sunt recomandați în tratamen-
culare cerebrale (AVC), boala Parkinson, tală / psihoterapia / terapia de relaxare și tul durerii neuropate. Sunt de ajutor în
scleroză multiplă, siringomielie. procedurile invazive. Ghidurile terapeu- special în redori articulare și aderențe.
Cauzele periferice ale durerii neuro- tice sugerează utilizarea de medicamente Îmbunătățește flexibilitatea fibrelor de co-
pate sunt multiple, fiind reprezentate de antiepileptice cum ar fi gabapentin si pre- lagen și circulația la nivelul țesuturilor con-
polineuropatii (demielinizantă inflamato- gabalin, antidepresive precum duloxetina, junctive, ajutând la restaurarea funcțională.
rie acută și cronică, toxică etilică, postchi- venlafaxina si antidepresivele triciclice ca Studiile clinice efectuate nu au de-
mioterapie), neuropatii (de entrapement, medicamente de prima linie. Ca medica- monstrat eficiența masajul în durerea ne-
senzorială din cadrul infecției HIV sau idi- mente de linia a doua, sunt oferite opiacee uropată. La pacienții ce prezintă infecție
opatică, prin deficit de nutriție, diabetică, slabe, cum ar fi tramadolul. Antialgice to- cu HIV și durere neuropată a fost aplicată
după expunere la toxice), sindromul algic pice cum ar fi capsaicina și lidocaina pot fi masoterapia, dar nu s-au constatat modi-
complex regional, infiltrarea tumorală a considerate ca adiționale medicamentelor ficări semnificative în intensitatea durerii
nervilor, durerea membrului fantomă post de prima linie [3]. [5]
. Există un alt studiu în care a fost inves-
amputații, plexopatie după radiații, radicu- Obiectivele principale ale reabilitării tigat rolul masajului la pacienții cu leziuni
lopatii (cervicale, toracice, lombosacrate), sunt diminuarea durerii și a cantității de ale măduvei spinării. Rezultatele au arătat
nevralgii (postherpetică, trigeminală, post- medicamente, îmbunătățirea dizabilității, că masajul a fost una dintre cele mai efi-
traumatică), leziuni ale nervilor periferici. creșterea calității vieții și a activității fizice ciente modalități de terapie, dar nu este
Scopul principal al managementului și readucerea pacientului stima de sine. specificat tipul durerii [6].

62 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro


Ca mecanisme de acțiune ale elec-
troterapiei pot fi menționate eliberarea
locală a neurotransmițătorilor cum ar fi
serotonina, niveluri ridicate de ATP, eli-
berarea de endorfină și propriile ei efecte
antiinflamatorii. În plus s-a demonstrat că
electroterapia de joasă frecvență are și efect
de creștere a microcirculației și a fluxul
sanguin endoneural. Electroterapia poa-
te fi, de asemenea, eficientă în corectarea
microcirculației distruse în polineuropatia
diabetică și creșterea capacității oxidative
în mușchi prin efectul metabolic.
Stimularea nervoasă electrică transcu-
tanată (TENS) s-a dovedit a fi cea mai
eficientă modalitate fizicală în tratamen-
tul durerii neuropatice [7], acționând prin
activarea mecanismelor centrale pentru a
asigura analgezia. Efectul analgezic apare
prin activarea receptorilor μ-opioizi din
măduva spinării și din creier la frecvențe
joase și prin intermediul receptorilor
δ-opioizi la frecvențe înalte. Eficacitatea
TENS depinde de intensitatea, frecvența,
durata și numărul ședințelor. Studiile
efectuate au demonstrat eficacitatea TENS
comparativ cu placebo în combaterea du-
rerii acute, cronice și a celei postoperatorii
și a durerii neuropate în cazul radiculo-
patiilor, neuropatiilor periferice, inclusiv
diabetice [8,9]. Datorită modelelor inadec-
vate ale acestor studii și a duratei scurte
de urmărire, sunt necesare mai multe
studii randomizate, dublu-orb efectuate
cu grupuri de pacienți mai mari pentru a
demonstra eficacitatea acestei terapii.
Laserul este un alt agent de terapie fi-
zică care poate fi folosit în tratamentul du-
rerii neuropate. Terapia cu laser de inten-
sitate scăzută determină reducerea durerii
și inflamației, și în plus îmbunătățirea
capacității funcționale [10]. La șobolani, te-
rapia laser de joasă intensitate a redus ni-
velul factorului 1-a indus de hipoxie (HIF
1-a), care este un important modulator
al inflamației și care este eliberat în cazul
leziunilor cronice compresive/constricti-
ve nervoase [11]. În schimb nu există sufi-
ciente dovezi care să sugereze că această
terapie este eficientă în durerea neuropată
la oameni.
Tehnicile de neurostimulare, cum sunt
stimularea magnetică repetitivă transcra-
niană, stimularea electrică corticală, sti-
mularea medulară epidurală și stimularea
profundă a creierului au fost de asemenea
găsite eficiente în tratamentul durerii neu-
ropate. Studiile efectuate au comparat aces-
te tehnici cu placebo și au raportat o scă-
dere a intensității durerii și a necesarului
de medicamente antialgice [12,13]. Cu toate
acestea, nu a existat o diferență semnificati-
vă statistic între grupuri. Deși există multe
studii despre tehnicile de neurostimulare,
sunt departe de a ne da un rezultat precis,
deoarece grupurile de pacienți au fost prea
mici și au inclus în principal pacienții cu le-
ziuni medulare. Sunt necesare și alte studii
pentru a demonstra eficacitatea tehnicilor
de neurostimulare în alte cauze ale durerii
neuropate.
Stimularea repetitivă magnetică tran-
scraniană produce efecte analgezice prin
intermediul unei stimulări corticale nonin-
vazive [14]. Stimularea se produce prin apli-
carea pe scalp, deasupra unei regiuni cor-
ticale țintă, a unei bobine ce aparţine unui
stimulator magnetic. Stimularea se crede
că activează anumite fibre care traversea-
ză cortexul motor și se proiectează către
structuri implicate în procesarea durerii
neuropate (componente emoționale sau
senzorial-discriminative). Metoda poate fi
aplicată oricărui pacient rezistent la medi-
camente, cu durere cronică neuropată.
Stimularea electrică transcraniană re-
prezintă o stimulare cerebrală noninvazivă
și se efectuează prin aplicarea unui curent
de slabă intensitate utilizând doi electrozi
amplasați la nivelul scalpului (curent con-
stant de 2 mA timp de 30 minute). Acest
curent stimulează producția de endorfine,
serotonină și norepinefrină.
Stimularea medulară epidurală este o
tehnică invazivă ce constă în introduce-
rea electrozilor în spațiul epidural poste-
rior al măduvei toracice sau cervicale, ip-
silateral cu durerea (dacă este unilaterală)
și la un nivel rostro-caudal adecvat pen-
tru a provoca parastezii corespondente
topografic. Cateterul sau electrozii cu fir
pot fi introduși percutanat sub anestezie
locală sau generală. Puterea este furniza-
tă printr-un generator de puls implantat
subcutanat [15].
Stimularea cerebrală profundă este o
altă tehnică invazivă care poate fi utilizată
în tratamentul durerilor cronice refractare
[16]
. Țintele cerebrale profunde includ tala-
musul senzorial (ventral posterior) și sub-
stanţa cenușie periventriculară contralate-
rală durerii (dacă durerea este unilaterală),
sau bilaterală dacă este indicat. Electrodul
subcortical este inserat sub anestezie locală
după o localizare precisă a țintelor folosind
rezonanţa magnetică nucleară, tomografia
Reabilitare medicală 2018
Articole de specialitate
stereotactică computerizată și co-înregis-
trarea hărţii cerebrale. Apoi se realizează
conectarea la un generator de puls implan-
tat subcutanat plasat la nivel toracic sau
abdominal. Mecanismele prin care această
tehnică ușurează durerea rămân neclare. Se
presupune că stimularea substanţei cenuşii
peri ventriculare anterioare produce an-
algezie non-opioid dependentă (apreciată
prin comportamentul de cooperare pasi-
vă) în timp ce stimularea substanţei cenuşii
periventriculare produce analgezie opioid-
dependentă de tip „luptă sau fugi” și efecte
autonomice asociate [15].
O altă alternativă în tratamentul dure-
rii neuropate ce poate fi luată în considera-
re este reprezentată de blocurile nervoase
efectuate sub ghidaj ultrasonografic. Există
o mulțime de controverse în jurul utiliză-
rii acestei metode datorită heterogenității
studiilor publicate, existând variații mari
în ceea ce privește selecția pacienților, dia-
gnostic, tehnica de injectare și de evaluare
a rezultatelor.
În privința exercițiilor fizice terapeuti-
ce, cum sunt cele de condiționare, de întă-
rire și întindere, nu există dovezi suficiente
care să le susțină în tratamentul durerii ne-
uropate. S-a efectuat un studiu [17] în care a
fost indus un model al durerii neuropate la
rozătoare prin efectuarea unei leziuni la ni-
velul nervului sciatic și a arătat că 25 de zile
de exerciții în apă și înot au determinat scă-
derea durerii. Rezultatele au demonstrat că
exercițiile în apă și înotul reduc edemul,
inflamația și durerea neuropată periferică.
Psihoterapia vizează tratamentul
disfuncțiilor emoționale, comportamen-
tale sau mentale, eliminarea simptomelor
negative cum ar fi anxietatea sau depre-
sia, ajutarea individul de a face față crize-
lor situaționale, cum ar fi deces în familie,
durere sau afecțiuni medicale prelungite,
îmbunătățirea relațiilor individuale, gesti-
onarea conflictelor sau creșterea și dezvol-
tarea unei personalități pozitive. Studiile
efectuate au evaluat eficacitatea tratamen-
tului psihologic în tratamentul durerii
neuropate. Terapia comportamentală
cognitivă are ca scop principal găsirea și
corectarea gândurilor negative, neregulate
și iraționale care au devenit automate prin
repetare. Gândurile automate apar atunci
când o persoană experimentează un lucru
nou sau își amintește un eveniment trecut.
La persoanele cu depresie și anxietate gân-
durile automate negative sunt experimen-
tate mai des. Utilizarea acestei terapii este
63
 Articole de specialitate
în creștere în durerea neuropată. Tehnicile
de relaxare, planificarea precisă a ciclurilor
de activitate-odihnă, reconstrucția cogniti-
vă, tehnicile de meditație și distracție pot
fi utilizate în special la pacienții vârstnici.
Terapia de relaxare este utilă în scăderea
anxietății, hiperactivității autonome și a
tensiunii musculare. Adaptabilitatea lor
pentru utilizare acasă și în alte medii este
alt avantaj. Relaxarea musculară progresi-
vă, imagistica, respirația controlată sau as-
cultarea benzilor de relaxare au început să
fie utilizate în durerea cronică, dar nu exis-
tă suficiente dovezi pentru efectele asupra
durerii neuropate [18].
Terapia în oglindă și imaginile motori-
zate sunt proceduri de reabilitare medicală
create cu speranța de a corecta dezorgani-
zarea cortexului primar somatosenzorial
ce apare în diferite cazuri de durere cronică
și de a scădea astfel durerea [19].
Terapia în oglindă este una dintre me-
todele de reabilitare care este utilizată pe
scară largă la pacienții care suferă de durere
neuropată. Pacientul introduce membrul
său afectat în cutia de oglindă și păstrează
cel neafectat lateral în fața oglinzii. Partea
neafectată din fața oglinzii face mișcări
simple, pacientului imaginându-și că efec-
tuează aceleași mișcări cu membrul afec-
tat. S-a demonstrat că această metodă este
eficientă în reducerea durerii și creșterea
funcționalității extremităților superioare
la pacienții cu AVC, durere a membrului
fantomă și sindrom algic complex regional
[20,21]
. În cazul sindromului algic complex
regional terapia a fost eficientă doar la cei
cu o durată mai mică de 1 an a afecțiunii [22].
Imaginile motorii gradate reprezintă
un program cuprinzător conceput să acti-
veze secvențial rețelele motorii corticale și
să îmbunătățească organizarea corticală în
trei etape: reconstrucție laterală, imagini
motorii și feedback vizual în oglindă [23].
Etapa reconstrucției laterale presupune
restaurarea preciziei și a vitezei de identi-
ficare a faptului că o imagine sau o parte
reală a corpului este o parte dreaptă sau
stângă sau identificarea dacă o parte a cor-
pului este întoarsă spre dreapta sau spre
stânga. Etapa imaginilor motorii constă
în vizionarea și imaginarea mișcărilor și
pozițiilor care sunt progresiv mai complexe
și variabile din punct de vedere contextual.
În cadrul feedback-ului vizual în oglindă
este utilizată o oglindă pentru a prezenta o
imagine inversă a unui membru la creier.
Rezultatele studiilor care au folosit
64 Reabilitare medicală 2018
acest program arată că această nouă moda-
litate de reabilitare este promițătoare, dar cu
siguranță sunt necesare mai multe dovezi.
Feedback-ul vizual prin crearea unei
iluzii vizuale a fost aplicat la pacienții
paraplegici cu traumatisme vertebro-me-
dulare, metoda bazându-se pe principiul
dezorganizării cortexului somatosensorial
primar. În iluzia vizuală, corpul pacienților
de la talie în sus se reflecta într-o oglindă,
picioarele bolnavilor fiind blocate și în
locul lor reflectându-se o imagine a unei
persoane mergând pe o bandă de alergat.
Totodată pacienții au fost încurajați să-
și miște corpul corespunzător. Durerea
inițială s-a redus semnificativ și a crescut
durata ameliorării [24].
În concluzie, se poate afirma că mij-
loacele de reabilitare medicală reprezintă
opțiuni importante în tratamentul dure-
rii neuropate și trebuie avute în vedere pe
lângă farmacoterapie în practica zilnică.
Există totuși o cerință pentru mai multe
studii randomizate controlate cu grupuri
de pacienți mai mari pentru a demonstra
clar eficacitatea lor.
Bibliografie
1. O’Connor AB. Neuropathic pain: quality-of-life im-
pact, costs and cost effectiveness of therapy. Phar-
macoeconomics 2009; 27: 95-112.
2. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR,
Argoff CR, et al. Advances in neuropathic pain: dia-
gnosis, mechanisms, and treatment recommendati-
ons. Arch Neurol 2003; 60: 1524-1534.
3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P,
et al. EFNS guidelines on the pharmacological treat-
ment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol
2010; 17: 1113 1113e88.
4. Akyüz G, Özkök Ö. Evidence based rehabilitation in
chronic pain syndromes. Agri 2012; 24: 97-103.
5. Ownby KK. Effects of ice massage on neuropathic
pain in persons with AIDS. J Assoc Nurses AIDS Care
2006; 17: 15-22.
6. Nayak S, Matheis RJ, Agostinelli S, Shifleft SC. The use
of complementary and alternative therapies for chro-
nic pain following spinal cord injury: a pilot survey. J
Spinal Cord Med 2001; 24: 54-62.
7. Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB. Effect of transcuta-
neous electrical nerve stimulation on symptomatic
diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of
randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract
2010; 89: 10-15.
8. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, Moss F, Pe-
droza C, et al. Comparison of stochastic vs. conven-
tional transcutaneous electrical stimulation for pain
modulation in patients with electromyographically
documented radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil
2004; 83: 584-591.
9. Forst T, Nguyen M, Forst S, Disselhoff B, Pohlmann T,
et al. Impact of low frequency transcutaneous elec-
trical nerve stimulation on symptomatic diabetic
neuropathy using the new Salutaris device. Diabetes
Nutr Metab 2004; 17: 163-168.
10. Giuliani A, Fernandez M, Farinelli M, Baratto L, Ca-
pra R, et al. Very low level laser therapy attenuates
edema and pain in experimental models. Int J Tissue
React 2004; 26: 29-37.
11. Hsieh YL, Chou LW, Chang PL, Yang CC, Kao MJ, et
al. Low-level laser therapy alleviates neuropathic
pain and promotes function recovery in rats with
chronic constriction injury: possible involvements in
hypoxia-inducible factor 1 α (HIF-1 α). J Comp Neurol
2012; 520: 2903-2916.
12. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, Zerah
F, Bendib B, et al. Neurogenic pain relief by repetitive
transcranial magnetic cortical stimulation depends
on the origin and the site of pain. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004; 75: 612-616.
13. Tan G, Rintala DH, Thornby JI, Yang J, Wade W, et al.
Using cranial electrotherapy stimulation to treat pain
associated with spinal cord injury. J Rehabil Res Dev
2006; 43: 461-474.
14. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial mag-
netic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain.
Neurophysiologie Clinique 2006; 36: 117–124.
15. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jen-
sen TS, et al. EFNS guidelines on neurostimulation
therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14:
952-970.
16. Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain stimu-
lation for neuropathic pain. Neuromodulation 2006;
9: 100–106.
17. Kuphal KE, Fibuch EE, Taylor BK. Extended swimming
exercise reduces inflammatory and peripheral neuro-
pathic pain in rodents. J Pain 2007; 8: 989-997.
18. Molton, I.R., Graham, C., Stoelb, B.L., Jensen, M.P.,
2007. Current psychological approaches to the ma-
nagement of chronic pain.. Curr Opin Anaesthesiol,
Curr Opin Anaesthesiol 20, 485-489.
19. Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake
HB, et al. The effects of graded motor imagery and its
components on chronic pain: a systematic review and
meta analysis. J Pain 2013; 14: 3-13.
20. Lee MM, Cho HY, Song CH. The mirror therapy pro-
gram enhances upper-limb motor recovery and mo-
tor function in acute stroke patients. Am J Phys Med
Rehabil 2012; 91: 689-696, quiz 697-700.
21. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli
V. Mirror therapy for chronic complex regional pain
syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med 2009; 361:
634-636.
22. McCabe CS, Haigh RC, Halligan PW, Blake DR. Refer-
red sensations in patients with complex regional pain
syndrome type 1. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:
1067-1073.
23. Priganc VW, Stralka SW. Graded motor imagery. J
Hand Ther 2011; 24: 164-168.
24. Moseley GL. Using visual illusion to reduce at-level
neuropathic pain in paraplegia. Pain 2007; 130:
294-298.
www.revistamedicalmarket.ro
 Articole de specialitate

Dorna turism
pentru sănătate şi suflet

Bine aţi venit la Vatra Dornei!

•• duş subacval şi duş Jacuzzi
•• dus scoţian
•• masaj general
•• solar
Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana •• saună
o staţiune pentru toate vârstele, Stampei. •• sală de fitness
Suntem la dispoziţia turiştilor noştri
adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT
care doresc să-şi fortifice organ- Hotel Bradul

ismul prin ascensiunile montane accesFăcând parte din acelasi complex, cu

direct din/spre cele doua hoteluri,
sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost re-
care doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu
într-un bioclimat tonic stimulent aparatură medicală de ultimă generaţie.
Combinaţia de culori calde şi vesele, aco-
cu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică
sistemului nervos. ambientală, luminozitatea spaţiilor creea-
ză o stare de confort, de bună dispoziţie
Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de şi cu posibilitatea realizării de explorări
oferă factori naturali de cură cum sunt: sănătate. funcţionale cu aparatură nouă, ultraper-
•• izvoarele cu apă minerală carbogazoa- Desigur terapiile noastre se adresează şi formantă;
să, atermale, bicarbonatate, calcice, persoanelor sănătoase şi foarte active, su- •• electrocardiografie
magnezice şi sulfuroase puse permenent stresului şi suprasolicitării, •• oscilometrie
•• mofete naturale de săruri de mare pu- prin proceduri de relaxare şi destindere: •• osteodensitometrie
ritate şi concentraţie de CO2 •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice
Profilaxie: persoane sănătoase şi apa-
rent sănătoase cu factori predispozanţi
pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

66 Reabilitare medicală 2018 www.revistamedicalmarket.ro

 Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual

şi masajul limfatic, cura de teren, mofetele.
În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti
factori de tratament naturali şi artificiali se
combină de către personalul medical sub
forma unui plan de cură la care se adaugă
dietoterapia, cura de teren în aer liber, ex-
cursii în zonele turistice din Bucovina.
Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra
Dornei, Jud.Suceava
Telefoane: 0230/375314,
nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hi-
374525,374526, 371150
peractiv, cu sedentarism, noxe etc.
Tel/Fax: 0230/371778
Afecţiuni ale aparatului cardiovascular:
E-mail: info@dornaturism.ro
boala cardiacă ischemică şi infarctul mio-
rezervari@dornaturism.ro
cardic sechelar necomplicat, boli vasculare
office@dornaturism.ro
simple, hipertensiune arterială, aterosclero-
ză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor.
Afecţiuni ale aparatelor locomotorii Hotel Calimani
artroze şi spondiloze, reumatism infla-
mator stabilizat, reumatism ab-articular;
afecţiuni post traumatice, post protezare;
afecţiuni neurologice <pareze, paralizii,
nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi
lombosciatică secundară.
Afecţiuni asociate: boli ale aparatului
respirator (bronşite cronice, astmul bron-
şic, boli profesionale, ale aparatului diges-
tiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni
inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi
obezitate.
Aceste afecţiuni beneficiază de cură ex-
ternă şi în principal sub formă de băi carbo-
gazoase, băi de plante medicinale, duşuri la
care se adaugă termoterapia (Împachetări cu
nămol şi parafină), electroterapia şi fototera-
pia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfu-
roasa, medicamente, gimnastică respirato-
rie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Reabilitare medicală 2018 67