ANTRENAREA TRANSFERURILOR LA PACIENŢII

PARAPLEGICI
Independenţa funcţională este un lucru normal, insesizabil la persoanele
sănătoase, dar la persoanele cu nevoi speciale devine un vis rareori posibil.
Paraplegicii sunt iniţial dependenţi total, apoi parţial, atât fizic, cât şi
psihic de cei din jurul lor. Pentru a deveni din nou independenţi este nevoie de
noroc, terapii multidisciplinare coraborate cu o tenacitate şi perseverenţă
extraordinară.
Pentru kinetoterapeut, în special, paraplegia reprezintă un examen
extrem de complet, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe
teoretice şi practice, dar şi de o imensă răbdare, bunăvoinţă şi optimism.
Încă din primele zile ale tratamentului, kinetoterapeutul şi pacientul,
împreună cu familia acestuia, trebuie să accepte că au obiective comune şi că
prin eforturile lor, se va realiza progresul, chiar dacă acesta va fi încet şi
variabil.
Kinetoterapeutul va aplica mijloacele kinetologiei medicale în scopul
recuperării somato-funcţionale, motrice şi psihice şi/sau al reeducării funcţiilor
secundare, de compensaţie în cazul afecţiunilor parţial reversibile sau
ireversibile.
În cele din urmă sarcina principală a kinetoterapeutului este reeducarea
şi readaptarea la viaţa cotidiană a paraplegicului.
Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea
socială sunt ţinte ale unui proces terapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale are efecte extrem de
deprimante asupra vieţii paraplegicului.
Astfel, realizarea transferurilor şi a tuturor deprinderilor necesare
activităţilor cotidiene (ADL-urile) devine un deziderat comun al pacientului –
familiei - kinetoterapeutului.
Totodată putem enumera o serie de factori care influenţează gradul de
independenţă: motivaţia pacientului, priceperea kinetoterapeutului,
interacţiunea familie – kinetoterapeut - pacient, vârsta, sexul, nivelul lezional,
factori psihici şi fizici, dar şi modificările şi adaptabilitatea mediului la
necesităţile pacientului.
Reabilitarea pacientului care suferă de paraplegie este formidabilă şi
incitantă în egală măsură atât pentru pacient, cât şi pentru kinetoterapeut.
Posibilitatea învăţării şi a dobândirii capacităţii de realizare a
transferurilor trebuie să fie deziderate comune ale kinetoterapeutului şi
pacientului la început de drum.
 În ceea ce priveşte terapeuţii: transferurile sunt realizate încă în mod
empiric, de multe ori fără un antrenament prealabil şi fără o tehnică bine pusă la
punct sau personalizată necesităţilor pacientului (grad de afectare, vârstă, sex,
caracteristici antropometrice, grad de înţelegere).
La nivelul familiei şi societăţii nu există o mentalitate care să vină în
ajutorul persoanelor cu nevoi speciale prin adaptarea mediului în casă, dar mai
ales pe stradă, în instituţii, mijloace de transport.
Există pacienţi apatici care nu doresc să se mişte sau să fie mişcaţi fiind
total dependenţi şi chiar o povară pentru aparţinători. Alţii cred că vor merge,
neconştientizând gravitatea situaţiei, şi-şi pun speranţa în seama timpului şi
medicamentelor care le vor rezolva problema.
O altă categorie de pacienţi este cea din care fac parte cei care îşi
supra/sub-estimează capacităţile fizice, neglijând deficienţa sau amplificând-o.
Obţinerea independenţei funcţionale şi depăşirea tuturor acestor
dificultăţi o credem posibilă mai ales prin antrenarea transferurilor.
Realizarea transferurilor, chiar dacă la început pasiv, apoi pasivo-activ,
iar în final activ va duce la obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat,
concretizată prin eficientizarea A.D.L.-uri şi la reintegrarea socială şi uneori
profesională a pacientului.
Obţinerea transferurilor după parcurgerea unui plan kinetoterapeutic
bine structurat va duce la reajustarea psihologică a pacientului, la obţinerea
atmosferei de speranţă şi încredere atât de fragilă la cei cu dizabilităţi.
Anxietatea şi frustrările se vor diminua pe măsură ce va câştiga
independenţă.

Definiţia paraplegiei
Paraplegia reprezintă diminuarea sau pierderea funcţiei motorii şi/sau
senzitive la nivelul trunchiul inferior, M.I., şi organele pelvine. De asemenea
pot exista tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene.
  PARAPLEGIA SPASTICĂ:
Afectarea predominantă a M.I. şi părţii
inferioare a trunchiului

Afectare minoră a părţii

Tablou superioare a corpului
clinic
clasic
Add M.I. şi picior
eqiuin

Fig. 1 Afectarea în paraplegie

Definiţie: paraplegia din cadrul paraliziilor cerebrale este caracterizată

prin afectarea membrelor inferioare şi a părţii inferioare a trunchiului.
Clinic paraplegia se prezintă astfel:
- M.I. spasticitate clasică: adducţia coapselor cu forfecarea
caracteristică;
- picior în varus-equin cu rotaţie internă;
- reflexe osteo-tendinoase exagerate;
- reflexe primitive prezente;
- semnul Babinski prezent;
- la nivelul genunchilor poate exista o extensie exagerată sau genu-
flexum;
- frecvent copiii prezintă şi o cifoză în zona lombară determinată de
scurtarea ischio-gambierelor şi bascularea consecutivă a bazinului;
- scolioză in ―C‖ sau ―S‖.
Tulburările trofice sunt prezente: distrofia, hipotrofia, tulburările
vasomotorii, osteocondrodistrofie.
Tratament: kinetoterapia asociată celorlalte terapii complementare,
alături de o susţinere familială şi adaptări ale locuinţei pot să ducă la o
independenţă parţială sau totală a paraplegicului.
În sensul larg parapareza este cazul în care copilul reuşeşte să capete un
tonus bun de extensie, să menţină ortostatismul în afara reflexelor primare şi să
aibă reflexe de echilibru şi sprijin măcar cu unul din MS. Majoritatea acestor
copii reuşesc să se autoservească, reuşesc să absolve o şcoală, să se integreze.
Atunci când aceşti copii nu sunt în stare să menţină ortostatismul,
kinetoterapia trebuie făcută plecând de la nivelul postural de dezvoltare
motorie: exersat mersul altern în patru labe, ridicarea în genunchi, postura
cavaler, ridicarea şi mersul în picioare. În cazul în care stau în picioare
sprijiniţi, dar nu independent se va controla postura în genunchi, mersul în
această poziţie şi apoi se va trece la postura în picioare şi reeducarea
echilibrului în această poziţie. Vom încerca eliberarea pentru câţiva paşi, când
suntem siguri că are reacţii bune de apărare. Dacă copiii stau în picioare, şi nu
fac decât 2-3 paşi, există două posibilităţi:
- să fie în stadiul de tranziţie în care copilul trebuie ajutat să facă mai
mult folosind exerciţiile de echilibru în picioare;
- funcţiile posturale nu sunt dezvoltate suficient.
În primul caz dacă după vârsta de 3 ani mai întâlnim adducţia M.I. se
impun şi alte măsuri decât kinetoterapia (toxina botulinică, infiltraţii cu alcool,
posturări în abducţie, stretching lung, mobilizări pasive pe abducţie).
Şoldul flectat spastic se poate rezolva prin mijloace kinetice. Este
important să se obţină extensia şoldurilor, postura corectă în genunchi,
obţinerea posturii cavaler, exerciţii de extensie ale M.I. din D.D.
Genu-flexum se tratează în cadrul unui program general de reeducare
neomotorie. În poziţia şezând se pretinde întinderea genunchilor cât mai mult,
fără ca acest fapt să aducă cifozarea coloanei lombare. În şezând la marginea
mesei se doreşte ca subiectul să fie apt să extindă separat M.I. stâng şi drept în
momentul când copilul este apt să stea în picioare se va corecta această
spasticitate în cadrul unor exerciţii generale de gimnastică, cum ar fi: mersul
lateral cu sprijin la bară, mersul la bare paralele, exerciţii la spalier.
Corectarea genoflexumului se face mai ales prin specularea principiului
inervaţiei reciproc antagoniste a lui Sherrington: cu cât ischio-gambierii se vor
contracta mai tare, cu atât cvadricepsul se va relaxa mai bine şi va fi apt să
primească în mai bune condiţii impulsuri de contracţie. În momentul în care
cvadricepsul va fi apt să se contracte cu o mai bună eficienţă, ischio-gambierii
se vor relaxa mai uşor. Nu trebuie să urmărim o extensie perfectă a M.I., ci o
situaţie acceptabilă în care ortostatismul, mersul, autoservirea, eventual
alergarea să fie posibilă.
Piciorul equin: este de obicei cea mai manifestă expresie. Acest spasm
devine supărător în momentul în care copilul, cu un tonus de extensie al
coloanei acceptabil, începe să se ridice în picioare şi sprijinit încearcă să facă
primii paşi. Kinetoterapia are rolul de a reduce spasmul în cadrul unei mai bune
organizări a mişcării şi de a întinde muşchiul tricipital (stretching lung după
aplicarea prealabilă de gheaţă, parafină sau decontracturare galvanică). Se obţin
şi rezultate bune prin posturarea în atele ghipsate (dar se va produce hipotrofia
sau atrofia) sau orteze (de noapte sau amovibile) cu piciorul în flexie dorsală.
Facilitarea flexiei dorsale a piciorului se face în varianta în care genunchiul este
flectat prin mobilizări active ale piciorului în anteflexie sau prin inducerea
acestora prin stimulare cutanată pe faţa anterioară a piciorului. Relaxarea
înainte de tratament se face prin masaj blând, termoterapie, împachetări cu
parafină, electroterapie antalgică, toxină botulinică.

Fig. 2 Picior equin înainte şi după tratamentul kinetic şi injecţie cu toxină botulinică

 Testarea transferurilor se va face după Scala

Transferurilor cotată de la 0-5 şi care indică:
0 – nu poate executa singur transferurile (necesită asistenţă totală);
1 – iniţiază mişcarea dar nu o poate efectua singur (necesită asistenţă
medie);
2 – efectuează mişcarea dar necesită asistenţă minimă;
3 – efectuează transferurile în condiţii de odihnă şi în locuri cunoscute;
4 – efectuează transferurile chiar şi în condiţii noi;
5 – efectuează transferurile fără dificultăţi.

Programul kinetic

Nivelul de recuperare al paraplegicilor ţine de afectările din cele trei

sindroame asociate bolii:

 tulburările de sensibilitate;
 tulburările sfincteriene;
 paralizia.
 În planul de recuperare al paraplegicului se descriu în general patru
stadii:

a) Stadiul 1 = perioada de şoc medular, când se pun mai ales probleme

de îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronşic, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2 = perioada de "independenţă" la pat, când se începe intensiv
programul kinetic la pat şi care are ca obiectiv obţinerea poziţiei şezând;
c) Stadiul 3 = perioada de independenţă în scaunul cu rotile, a
transferului în şi din acest scaun;
d) Stadiul 4 = ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului ortezat apoi
eventual liber.
La domiciliul bolnavului de obicei ne vom întâlni cu situaţiile de la
sfârşitul stadiului 2 şi stadiile 3 şi 4.

Transferurile

Definiţie: reprezintă acţiunea cu scop precis prin care se produce

deplasarea pacientului dintr-un loc în altul.
În general sunt iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând. Sunt
necesare pentru transfer în cărucior, pat, cadă, maşină. Antrenamentul iniţial se
face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe diverse: pat, toaletă, cadă,
maşină.
Tehnica cea mai frecventă este prin alunecare cu sau fără placă.
Pacientul este instruit asupra componentelor unui transfer, începând cu:
blocarea roţilor căruciorului, ridicarea tălpicilor, ridicarea suportului de
antebraţ, plasarea plăcii, balansul, ridicarea, trecerea pe suprafaţa dorită.

Transferurile pot să fie:

- pasive: atunci când deplasarea necesită ajutor şi pacientul nu
participă;
- pasivo-active: acţiunea necesită ajutor, pacientul executând parte
din mişcare;
- active: efectuate doar de pacient cu sau fără supravegherea
terapeutului.
Terapeutul va decide când este potrivit să fie începute transferurile,
tipurile de transfer care se vor efectua, dispozitivele medicale ajutătoare (scaun
cu rotile, cârje, baston, orteze). Totodată, terapeutul va pregăti pacientul prin
terapie şi antrenament specific pentru realizarea transferurilor, va adapta mediul
la necesităţile acestuia şi va explica şi demonstra transferurile. Tehnica
transferurilor: scaun cu rotile - toaletă/pat /toaletă /cadă /maşină /cârje /sol şi
invers va fi adaptată în funcţie de gradul afectării, vârstă, sex, caracteristici
antropometrice.

Scaunul cu rotile
Prescrierea căruciorului
Cei mai mulţi pacienţi folosesc căruciorul ca principal mijloc de
ambulaţie. Este destinat tetraplegicilor, paraplegicilor, hemiplegie sau după
traumatisme puternice, distrofie musculară. Chiar şi paraplegii care pot să se
deplaseze cu orteze şi cu cârje aleg căruciorul de multe ori datorită cheltuielii
energetice mai mici, vitezei şi siguranţei mai mari.

Transferurile pacienţilor cu paraplegie

Pentru pacienţii cu răni spinale cordale transferurile se împart în trei
grupe:
1. Acelea în care picioarele sunt ridicate şi trunchiul se mişcă
orizontal.
2. Acelea în care picioarele stau pe podea şi trunchiul se mişcă
orizontal.
3. Acelea în care picioarele rămân pe podea şi trunchiul se mişcă
vertical.
Prima grupă este cea mai stabilă. A doua necesită balans. A treia cere
putere considerabilă.
Toţi pacienţii încep cu transferurile din grupa 1.

Pentru pacienţii cu paraplegie

Transferuri iniţiale: - scaunul la pat, înainte şi înapoi;
- scaunul în maşină;
- scaunul la toaletă, în ambele părţi şi înapoi;
- scaunul la scaunul uşor.
Transferuri avansate: - scaunul la baie;
- scaunul la podea.

Tehnici
Tehnicile descrise sunt cele mai folosite pentru transferuri variate.
Variaţii slabe vor apărea în funcţie de înălţime, greutate, agilitate, vârsta
pacienţilor şi nivelul leziunilor.
Este o problemă simplă transferul pentru un pacient cu leziuni mai
uşoare. Pacientul trebui întotdeauna să se ridice şi să nu-şi târască trupul.
 Pe când îşi mişcă fesele, capul, umerii şi trunchiul trebuie să fie
adaptabile. Este esenţial ca plinta să fie de aceeaşi înălţime ca scaunul pentru
exerciţiile de transfer şi ideal ar fi ca toate suprafeţele să aibă aceeaşi înălţime,
astfel pacienţii paraplegici vor putea traversa orice suprafaţă fără dificultate.

Scaunul
În toate cazurile scaunul trebuie să fie în poziţia de maximă stabilitate.
Ar putea aluneca în timpul transferului dacă roţile sunt uzate sau podeaua
alunecoasă, ori dacă pacientul împinge orizontal în loc de vertical.
Tăbliţele de la picioare sunt scoase exceptând transferurile individuale
la pat.
Transferuri independente
Transferul la plintă (întoarcerea spre dreapta)
Acest transfer constă în trei manevre:
1. Aducerea feselor în faţă, în scaun;
2. Ridicarea picioarelor pe plintă;
3. Transferul trunchiului.
Poziţia scaunului
Aliniaţi scaunul cu plinta la un unghi aproximativ de 20o. Acest mic
unghi va permite ca transferul să fie efectuat în faţa roţii. O pernă este plasată
peste roţi pentru a preveni loviturile.

Terapeutul
Acesta stă în faţa pacientului, gata să-l încurajeze în mişcarea capului şi
a trunchiului şi asistă mişcările individuale de câte ori este nevoie.

Acţiunile pacientului
1. A aduce fesele înainte în scaun.
2. Extindeţi încheietura dreaptă şi flexaţi antebraţul sub mânerul drept.
3. Folosind braţul drept, împingeţi trunchiul puţin spre dreapta şi inseraţi
încheietura stângă după şoldul stâng.
4. Împingeţi pe cotul drept pe spatele mânerului. Mişcaţi cotul stâng şi
împingeţi şoldul stâng înainte, şi în acelaşi timp extindeţi capul şi
înclinaţi în spate. Perna va cădea înainte o dată cu piciorul. Repetaţi
pentru şoldul drept acelaşi proces.

Ridicarea picioarelor pe plintă

1. Pentru a menţine balansul prindeţi mâna dreaptă în jurul mânerului
drept.
 2. Puneţi încheietura stângă sub genunchiul drept şi ridicaţi piciorul
mişcând cotul. Duceţi genunchiul la piept împingând trunchiul cu braţul
drept şi lăsându-vă în scaun.
3. Lăsaţi încheietura stângă pe mânerul drept şi aduceţi braţul drept la
plintă.
4. Schimbaţi poziţia braţelor astfel încât încheietura dreaptă să ţină
genunchiul, cu antebraţul sprijinit de mâner. Antebraţul stâng sprijină
membrul inferior.
5. Împingeţi tocurile pe plintă. Retrageţi mânerul drept.
6. Ridicaţi genunchiul stâng ca cel drept şi ţineţi şoldul şi genunchiul cât
mai lejer posibil.
7. Menţineţi balansul pe cotul stâng ridicând membrul inferior cu
încheietura dreaptă.
8. Aplecaţi-vă pe dreapta şi apoi pe stânga.

Transferul trunchiului la plintă

Tehnica de bază pentru această activitate este la fel ca cea pentru
ridicarea de pe ambele părţi a unui obiect.
1. Plasaţi mâna dreaptă la nivelul plintei cu ajutorul coapsei şi mâna stângă
pe pernă sau pe mâner dacă e posibil.
2. Cu capul şi cu trunchiul relaxate ridicaţi în sus şi la dreapta.
3. Mai multe ridicături vor fi necesare pentru a completa transferul.
Scoaterea plăcuţelor de la picioare
Acestea trebuie scoase pentru majoritatea transferurilor.

A scoate plăcuţa dreaptă

A transfera piciorul drept pe plăcuţa din stânga sau pe podea
1. Balansul este menţinut cu mâna stângă pe mâner.
2. Cu încheietura dreaptă extindeţi sub membrul inferior, mişcaţi cotul şi
ridicaţi piciorul, ducându-l pe plăcuţa stângă.

Scoaterea plăcuţelor
1. Cu încheietura prelungită, eliberaţi pârghia împingând-o înainte cu
dosul palmei.
2. Balansaţi înapoi plăcuţa folosind extinderea încheieturii.
3. Ridicaţi plăcuţa folosind dosul palmei şi extensia încheieturii.
 Transferul la maşină

Fig.4,5 Transferul din scaun cu rotile în maşină

Poziţia scaunului
Scaunul este lângă maşină poziţionat la un unghi de aproximativ 30o.
Scoateţi ambele tăbliţe sau dacă se preferă, doar una.

Acţiunile pacientului
1. Ridicaţi picioarele în maşină ca la transferul plintelor. Scoateţi
mânerul.
2. Plasaţi o scândură sub coapsa stângă.
3. Ridicaţi-vă ajutat de mâna stângă pe scândură şi cea dreaptă pe
scaun ţinând capul şi trunchiul lejer.
4. Repetaţi ridicarea de câte ori e nevoie, mutând mâinile de fiecare
dată mai spre stânga. Capul şi trunchiul trebuie să rămână flexibile.
5. Scoateţi scândura din dreapta şi aranjaţi picioarele în poziţia stând.

Transferul la toaletă

Fig.6,7 Transferul scaun cu rotile-toaletă

Poziţia scaunului
Plasaţi scaunul la un unghi între 50o şi 90o către WC. Mulţi pacienţi
găsesc ridicarea mai uşoară cu scaunul în unghiul potrivit, deoarece poziţia
aceasta aduce mânerele mai aproape de toaletă. Scoateţi plăcuţele.
 Poziţia terapeutului
Terapeutul stă în faţa pacientului strângându-i genunchii şi picioarele şi
ţinându-l.

Acţiunile pacientului
1. Verificaţi poziţia picioarelor pentru a vedea dacă sunt întinse pe podea
şi vertical pe genunchi astfel încât greutatea să cadă pe ele. Scoateţi
mânerul drept.
2. Ţineţi capul şi umerii relaxaţi în timpul transferului.
3. Cu mâna stângă pe mâner şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă spre
dreapta.
4. Cu mâna stângă pe roată şi cea dreaptă pe balustradă, ridicaţi-vă până la
WC. Pentru a vă întoarce în scaun, inversaţi procedura de transfer.
În absenţa balustradei, pacientul paraplegic experimentat se poate ridica
cu mâna dreaptă pe WC.

Transferul la toaletă prin spatele scaunului cu rotile

Această metodă poate fi folosită când spasticitatea e severă. De
exemplu, în cazul în care pacientul suferă de o combinaţie de întindere de şold
şi spasticitate la genunchi.
Spătarul normal al căruciorului poate fi înlocuit cu unul care se
deschide cu fermoar. Pacientul se trage spre spate, cu o mână pe bară si una pe
capacul toaletei.

Transferul într-un scaun uşor

Acest transfer se face practic la fel ca transferul lateral la toaletă,
folosindu-se mânerul scaunului în locul barei de sprijin de pe perete. Scaunul cu
rotile este poziţionat în unghi drept faţă de scaun cu partea din faţă a şezutului
aproximativ la jumătate faţă de şezutul scaunului. Această poziţie aduce mai
aproape cele două puncte de ridicare.

Transferul în baie
Cada este umplută cu apă înainte de intrare şi golită înainte de a se ieşi
din ea. Pentru transferul peste capătul cadei
 Fig. 8, 9, 10, 11, 12 Simulare transfer scaun cu rotile-cadă

Acţiunile pacientului:
1. Se poziţionează scaunul în aşa fel încât picioarele să atingă aproape
cada.
2. Se ridicară ambele picioare peste marginea cadei.
3. Se îndepărtează plăcuţele.
4. Se apropie scaunul până când este alăturat cadei.
5. Se ridică şezutul spre înainte.
6. Se continuă a se trage spre înainte cu mâna dreaptă pe marginea cadei şi
cu cea stângă pe mânerul scaunului.
 7. Se pune mâna stângă pe cadă şi se ridică peste marginea cadei cu
trunchiul aproape complet îndoit.
8. Menţinându-se poziţia îndoită, se mută mâinile de-a lungul marginii
cadei, ridicându-se şi coborându-se corpul în baie pe cât de uşor posibil.
Pentru ieşirea din baie se inversează procedura, îndoindu-se picioarele
înainte de a se începe ridicarea.
Acei pacienţi care nu se pot ridica din cadă pot folosi un suport de lemn
ca treaptă interimară. Marginea suportului trebuie sa fie căptuşită şi trebuie să
se ia măsuri pentru ca pielea să nu fie rănită în cursul ridicării.

Pentru transferul peste marginea cadei

Se poziţionează scaunul în faţa cadei într-un unghi de 30°.
1. Se ridică ambele picioare în cadă.
2. Se ridică pe marginea cadei.
3. Cu o mână pe fiecare margine cadei se întoarce cu faţa spre capătul
cadei.
4. Se ridică şi se lasă uşor în cadă.
Dacă există un pervaz în spatele cadei se poate folosi o combinaţie a
acestor două metode. Întâi se transferă pacientul pe pervaz, unde acesta este mai
stabil, şi de acolo în cadă.
Transferul pe podea

Fig. 13, 14, 15, 16 Transfer scaun cu rotile-sol

 Acţiunile pacientului
1. Se îndepărtează mânerele scaunului.
2. Se ridică cu cotul stâng pe spătar şi cu mâna dreaptă pe roată şi se trage
perna cu mâna stângă.
3. Se îndepărtează plăcuţele şi se plasează perna între roţile din faţă pentru
protecţie când se stă pe jos.
4. Ţinându-se de partea din faţă a scaunului se ridică trunchiul şi se
permite şezutului să alunece încet înainte peste marginea scaunului.
5. Se lasă gradual greutatea spre podea.
Pacienţii fără muşchi abdominali vor fi nevoiţi să îşi întindă capul şi
umerii pentru a împinge şezutul înainte jos de pe scaun la pasul 4. Întinderea se
menţine pentru a previne pacientul să nu cadă înainte în timp ce îşi coboară
trunchiul.
Ridicarea înapoi în scaun
Stând cu spatele spre scaun:
1. Fie se pun ambele mâini în faţa, ori se pune la loc o plăcuţă şi se
pune una din mâini pe plăcuţa rămasă.
2. Se ridică cu putere, întinzându-se capul şi umerii.
3. Se ridică picioarele pe plăcuţe.
Pentru a pune la loc perna
Se îndoaie perna şi se plasează între roată şi şold. Se ridică apoi pe
ambele roţi şi perna ―sare‖ la locul ei sub şezut.
Metodă alternativă pentru pacienţii fără muşchi abdominali
Se pun la loc plăcuţele. Se îndoaie perna şi se pune jos între spătar şi
spate. Se ridică pe mânere şi perna ―sare‖ în poziţie.
În ambele cazuri e posibil ca perna să trebuiască rearanjată.
Funcţiile scaunului rulant sunt primordiale de-a lungul reeducării
funcţionale. De la accident si până la reintrarea în viaţa din afara spitalului,
pacienţii trebuie să parcurgă un drum lung, să trăiască o succesiune de etape
atât ca tratament fizic, cât şi psihologic, în care fotoliul rulant joacă un rol
esenţial.
Tocmai de aceea, ca o concluzie, fotoliul rulant trebuie să aibă cel puţin
patru calităţi: securitate, confort, manevrabilitate, estetică.
Concluzii
 Pacienţii cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât
şi la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
completă;
 Per ansamblu s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de realizare a
activităţilor uzuale cu ajutorul transferurilor după cum urmează:
- Pacienţii cu leziuni înalte au realizat transferurile simple cu
asistenţă parţială;
- Pacienţii cu paralizie cerebrală au progresat executând în
final transferurile simple fără ajutor, în situaţii ştiute, la cele
dificile au avut nevoie de asistenţă parţială, iar la cele în
situaţii noi au necesitat asistenţă totală;
- Pacienţii cu nivel lezional coborât au realizat transferurile
cele mai dificile în situaţii neprevăzute.
 Prin transferuri s-au prevenit complicaţiile specifice paraplegiei:
escarele, spasticitatea crescută, încărcarea bronşică, circulaţia
deficitară.
 Obţinerea ambulaţiei s-a realizat parţial cu ajutorul ortezelor,
cârjelor, cadrului de mers şi a barelor paralele:
- Pacienţii cu T4-T6 au control al trunchiului îmbunătăţit şi
muşchii intercostali superiori normali, deci au rezervă
respiratorie în plus, sunt independenţi în ADL-uri; se pot
folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvină ataşate spinal cu care sunt
capabili să meargă pe distanţe scurte cu asistenţă. Sunt
capabili de performanţe crescute cu căruciorul, inclusiv
sporturi în cărucior.
- Pacienţii cu T9-T12 au abdominalii inferiori şi toţi
intercostalii ; controlul trunchiului este îmbunătăţit şi au
rezistenţă crescută ; completa independenţă în ADL ; pot
folosi orteze genunchi-gleznă şi cârjă sau cadru pentru mers,
dar necesarul crescut de energie consumata face ambulaţia
nepractică pentru marea majoritate, de aceea preferă
căruciorul.
- Pacienţii cu L2-L3-L4 au flexia şoldului, adducţia coapsei,
extensia genunchiului. Au ambulaţie funcţională cu orteze
genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă şi pot folosi căruciorul
pentru conservarea energiei.
 - Pacienţii cu L4-L5 au flexorii şoldului şi extensorii
genunchiului puternici, muşchii fesieri şi flexorii
genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o legănare
laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior
(AFO-ankle foot orthosis) şi cârje sau baston. Există
dificultate în urcarea scărilor.
 Starea psihică a tuturor pacienţilor s-a ameliorat în urma obţinerii
unui anumit grad de independenţă şi a creşterii încrederii în sine.

Concluzii generale

Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui pacient cu

paraplegie imediat ce s-a diagnosticat.
Transferurile trebuiesc iniţiate după ce pacientul are echilibru în şezând
(stadiul III).
Antrenamentul iniţial se face pe o suprafaţă fermă, iar apoi pe suprafeţe
diverse: pat, toaletă, cadă, maşină.
Transferurile vor uram legea progresiei executându-se:
-pasiv;
-pasivo-activ;
-activ.
Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind
aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita
integrării sociale şi profesionale.
Este necesară evaluarea locuinţei de către kinetoterapeut şi apoi să fie
făcute modificările necesare în funcţie de nivelul lezional, gradul afectării
cerebrale şi prognosticul funcţional.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de

curs, Timişoara, 2006-2007
2. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş;
Dorina Feier; Camelia Moşoarcă - Ghid practic pentru părinţi
privind intervenţia timpurie, Timişoara, 2004
3. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed.Churchill Livingstone, 1998
4. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică
şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale
şi defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002
5. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets
for infants and young children, U.S.A, 1987
6. Alois Gherguţ - Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom,
Bucureşti, 2005
7. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în
bolile neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997
8. Lynne Pfund; Karen Saunders - Manualul specialistului care
lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială, Fundaţia
Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004
9. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală,
Bucureşti, 2001
10. N. Robănescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura
Medicală, Bucureşti, 1986
11. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983
12. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti 1987
13. Kinesitherapie - Yves Xhardez, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999
 RECUPERAREA PSIHOMOTRICĂ A COPIILOR CU SINDROM
DOWN

Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut

drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident
simptom. Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în
dezvoltarea motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi
scheme de mişcare anormale.
Totuşi, în ultimul timp s-a evidenţiat clar faptul că un copil cu sindrom
Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale.
Studii făcute pe grupuri de copii cu sindrom Down şi având grupuri
martor copii fără dizabilităţi, în condiţii similare de sex, vârstă, clasă socială, au
evidenţiat faptul că vârsta medie la care se realizează principalii indicatori ai
etapelor dezvoltării motorii este semnificativ întârziată.
Două sunt explicaţiile posibile ale faptului că în general handicapul
mintal este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de abilităţi
motorii reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului
neuromotor.
O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că
în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motorii nu numai că se
realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor
specific este mult mai mare.
Rezultatele studiilor arată că cei cu sindrom Down au un nivel al
motricităţii mai scăzut decât cei fără acest sindrom. În primul rând dezvoltarea
motricităţii grosiere este întârziată şi cu indici calitativi inferiori în fiecare etapă
de dezvoltare: decubit dorsal, ventral, rostogolire, şezând, târâre, patrupedie,
ortostatism, mers, alergare, săritură. În al doilea rând motricitatea fină se
dobândeşte mult mai greu, indicii calitativi fiind de asemenea inferiori.
Lucrarea de faţă îşi propune o modestă contribuţie la îmbunătăţirea
motricităţii atât grosiere, cât şi fine a acestor copii, prin cuprinderea copiilor
într-un program de terapie multidisciplinară, îndeosebi kinetoterapie, consiliere
parentală în ceea ce priveşte necesitatea unei intervenţii specializate.
Actual, sindromul Down revine în atenţia lumii medicale, prin faptul că
depistarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul corespunzător complex
aduc mari beneficii celor afectaţi, în timp ce, netratat sau tratat insuficient, va
amprenta sever viaţa bolnavului.
Varietatea manifestărilor clinice determinate de trisomia 21 impune o
abordare multidisciplinară, complexă şi o intervenţie timpurie. În cadrul terapiei
copilul va parcurge şedinţe de logopedie, ergoterapie, terapie asistată de
calculator, meloterapie, psihomotricitate, activităţi motrice adaptate,
kinetoterapie.

Obiective specifice
Tratamentul kinetoterapeutic pentru a avea eficienţa dorită, trebuie
aplicat în mod corect, ţinând cont de anumite particularităţi. Acestea vizează în
primul rând vârsta copilului, complianţa acestuia şi a familiei şi nu în ultimul
rând nivelul socio-cultural. Din această perspectivă tratamentul multidisciplinar
trebuie individualizat.
În acest context, obiectivele specifice ale lucrării vizează evaluarea
tratamentului după cum urmează:

Definiţia sindromului Down

Sindromul Down a fost descris pentru prima dată în mod ştiinţific de
către mediul englez John Langdon Down într-un articol publicat în anul 1866.
El a lucrat într-un azil unde a observat persoane cu acest sindrom. Ulterior
sindromul a fost denumit după numele acestui medic.
Sindromul Down este o boală genetică, cromozomială. În 95% din
cazuri sindromul Down se prezintă ca trisomia 21. În 5% din cazuri, cauza
genetică a bolii este o translocaţie sau mozaicism.

În cazul trisomiei 21 fiecare celulă al organismului posedă trei

cromozomi 21. Acest extra cromozom 21 provine din ovul sau spermatozoid.
Se presupune că în timpul formării celulelor sexuale cei doi cromozomi 21 nu
se separă (nondisjuncţie). În timpul fertilizării, la fuziunea dintre ovul şi
spermatozoid (în mod normal fiecare cu 23 cromozomi) unul va avea un
cromozom în plus în poziţia 21 rezultând o celulă cu 47 cromozomi. Această
celulă, cu dezvoltarea embrionului se multiplică, fiecare celulă va avea 47
cromozomi, dezvoltându-se sindromul Down.
O altă formă a sindromului Down este mozaicismul. În cazul
mozaicismului nondisjuncţia apare după ferilizare, în timpul formării
embrionului. În acest caz doar o parte dintre celule va fi afectată, restul
celulelor vor avea set cromozomial normal. Forma clinică a sindromului Down
va fi determinată de numărul celulelor afectate.

Caracteristici ale sindromului Down

Sindromul Down poate fi recunoscut încă de la naştere datorită

caracteristicilor sale distinctive. Testele se fac apoi pentru a confirma
diagnosticul.
 Se întâlnesc frecvent trăsături faciale distincte, cum ar fi:
 Ochi oblici. Uneori există o plică la colţul interior al ochilor numită
epicant.
 Capul este plat la spate, iar linia de implantare a părului este joasă şi
slab definită.
 Gâtul este scurt şi uneori există un exces de piele care formează un fald.
 Păr este mai rar şi subţire.
 Profilul facial este aplatizat.
 Nasul este mic şi are bază largă.
 Gura este mai mică, iar limba mai mare decât de obicei, de aceea copii
stau cu limba afară şi pot saliva mai mult.
 Urechi de formă modificată: de obicei mici şi jos înserate.
 Pete Brushfield: un fragment tisular pe porţiunea colorată a ochiului
(iris); aceste pete nu afectează vederea.
 Dinţi atipici şi încovoiaţi: dinţii copilului pot să apară mai târziu şi într-
un mod neobişnuit.

Fig. 1, 2 Trăsături faciale caracteristice Sindromului Down

Trăsături ale corpului:

 Mâinile scurte, îndesate, cu degetele scurte şi degetul mic curbat în
interior.
 În palmă au de obicei o singură linie (plică) orizontală, numită plică
simiană.
 Există o distanţă mai mare între primul şi al doilea deget de la picioare.
  Tonusul muscular este scăzut (hipotonie) şi ei au o mai mare laxitate
ligamentară. Tonusul se poate ameliora spontan odată cu înaintarea în
vârstă.
 Lungimea şi greutatea este mai mică la naştere.
 Femeile cu sindrom Down sunt fertile, iar bărbaţii cu acest sindrom nu
sunt fertili. Riscul ca o femeie cu sindrom Down să dea naştere unui
copil cu sindrom Down este de aproximativ 35-50%.

Fig. 3, 4 Degete scurte şi distanţă mare între police/haluce şi al doilea deget

Acestor caracteristici fizice li se pot asocia o serie de malformaţii
congenitale, precum şi riscul crescut pentru anumite afecţiuni ce au un impact
asupra speranţei de viaţă şi asupra calităţii acesteia.

Acestea ar fi:
 40% prezintă malformaţii cardiace din care jumătate sunt grave şi pot
necesita intervenţie chirurgicală.
 Aproximativ jumătate din copiii cu sindrom Down au probleme de auz,
iar problemele de vedere sunt chiar mai frecvente.
 Aproximativ 30% pot avea afecţiuni ale glandei tiroide de tip
hipotiroidie.
 Riscul de a face leucemie este de 15-20 de ori mai mare decât la
persoanele normale.
 Există un ritm mai rapid de îmbătrânire a organismului şi riscul de a
face boala Alzheimer este de aproximativ 25%, faţă de un risc de 6% în
populaţia generală.
 Tegumentele sunt foarte uscate şi îmbătrânesc mai repede.
 Dizabilitate în dezvoltare – dezvoltare incompletă a creierului, ceea ce
duce la retard mental. De aceea programele de investigaţie precoce sunt
foarte importante.
 Există un risc mai crescut de a face infecţii, tulburări respiratorii şi
digestive.
 Creşterea şi dezvoltarea
Înălţimea medie a copilului şi adultului cu sindrom Down este mai mică
decât cea a restului populaţiei. De asemenea, persoanele cu sindrom Down pot
câştiga în greutate foarte uşor, dar o dietă controlată însoţită de exerciţii fizice
pot preveni îngrăşarea.
Persoanele cu sindrom Down se maturizează fizic în acelaşi mod ca
restul populaţiei, deci vor atinge pubertatea în jurul vârstei de 13-14 ani. Ele pot
achiziţiona abilităţi fizice şi mentale de-a lungul întregii vieţi. Nivelul
abilităţilor copiilor şi adulţilor cu sindrom Down variază considerabil, iar rata
medie a progresului este mai lentă decât în general.
Este foarte probabil astfel că ei vor:
 Şedea singuri la 6-30 luni în loc de 5-9 luni în mod normal;
 Merge singuri la 1-4 ani în loc de 10-23 luni;
 Se cere singur la oliţă la 2-7 ani în loc de 1-3 ani.
În prezent există programe destinate accelerării dezvoltării copiilor cu
dizabilităţi în perioada preşcolară. Ele sunt cunoscute sub denumirea de
programe de intervenţie precoce. Este recomandat să se înceapă aceste
programe încă din luna a treia de viaţă. Acestea includ programe specifice de
tratament cum ar fi fizioterapia, terapia ocupaţională şi logopedia, precum şi
programe educative generale care lucrează cu copilul. Părinţii au de asemenea
oportunitatea de a lucra ei înşişi cu copiii lor în postura de co-terapeut. Părinţii
vor fi pregătiţi şi consiliaţi de consilieri parentali.
Scopul acestor programe este de a facilita condiţiile în care persoanele
cu sindrom Down vor putea să-şi atingă potenţialul maxim fără a fi forţate să-şi
depăşească capacităţile. Opinia specialiştilor este că aceste persoane învaţă în
acelaşi mod ca şi cele normale, doar că într-un ritm mai lent şi cu paşi mai mici.

Majoritatea adolescenţilor cu sindrom Down vor atinge un anumit grad

de independenţă. Ei vor fi capabili să se îmbrace singuri, să vorbească astfel în
cât să fie înţeleşi de către familie şi alte persoane. Ei vor fi dornici de a stabili
prieteni şi vor avea interese adecvate la vârsta adolescenţei.

Caracteristici intelectual-cognitive
Au un nivel ce variază în limitele destul de largi: de la nivelul sever al
„idioţiei‖ (QI=20) până la nivelul de „debilitate‖ (QI=70). Persoane cu QI mai
mare de 70 sunt rare.
Au probleme cu conceptul de număr şi de aceea vor avea probleme cu
matematica, şi cu cel de timp cum ar fi „ieri‖, „mâine‖.
 Sunt dornici de a învăţa lucruri noi, dar au mai mult abilităţi practice
decât teoretice. Au îndemânarea de a face lucruri de rutină cum ar fi îmbrăcatul,
servitul mesei, mersul la baie/toaletă.
Au performanţe mai slabe în cazul aspectelor legate de memoria de
scurtă durată.
Au nevoie de o prezentare mai prelungită a stimulilor pentru
indentificarea lor şi pentru reproducerea lor „vizuală‖.
Copilul cu sindrom Down începe să vorbească mai târziu decât unul
normal (pe la vârsta de 4 ani). A asculta foarte mult şi a vorbi este foarte
important pentru aceşti copiii. Stimularea vorbirii este foarte importantă, astfel
cuvintele învăţate nu vor fi rostite niciodată.
Articularea cuvintelor este dificilă şi vorbirea lor este mai greu înţeleasă
din cauza limbii lor mai mari şi a problemelor de dentiţie. Unele persoane au o
voce mai răguşită şi o înălţime joasă a sunetelor.

Caracteristici social-emoţionale
În general au caracter blând, plăcut, sunt senzitivi, emoţionali, se
ataşează uşor de persoanele apropiate, le place foarte mult muzica şi ritmul.
Sunt rigizi şi încăpăţânaţi în comportament, le place regularitatea şi nu
le plac situaţiile noi – au probleme cu tranziţia la situaţii noi.
Câteodată, persoanele cu sindrom Down au o toleranţă scăzută la
frustrare şi sunt distructivi, dar sunt în general mai puţin agresivi şi distructivi
decât persoanele cu handicap mental.

Caracteristici sexuale
Persoanele cu sindrom Down au nevoie de intimitate la fel ca orice altă
persoană.
În adolescenţă ele trec prin aceleaşi modificări fizice şi hormonale,
odată cu pubertatea, ca şi ceilalţi copii.
Educaţia sexuală trebuie făcută individual şi sexualitatea trebuie să
ocupe un loc important pentru persoană, în contextul relaţiilor interpersonale.

Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down

Studierea dezvoltării motorii a persoanelor cu sindrom Down a fost în

principal, limitată la realizarea indicatorilor motorii.
Pentru o perioadă lungă de timp, dezvoltarea motorie în general a fost
caracterizată ca fiind întârziată, dar obişnuită şi implicit legată de handicapul
mintal. A fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea
motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi schemele de
mişcare anormale.
În 1970 este evidenţiat faptul că un copil cu sindrom Down este deficitar
mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale.
O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a copiilor cu sindrom
Down este aceea că în comparaţie cu copiii fără dizabilităţi indicatorii motorii
nu numai că se realizează mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge
un nivel motor specific este mult mai mare.
Un studiu arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai greu viteza
de mers, echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână şi abilităţile motrice grosiere
şi fine, comparativ cu copiii cu deficienţă mintală.
Mulţi autori presupun existenţa unei relaţii între aceste anomalii neuro-
anatomice caracteristice personale cu sindrom Down şi o serie de aspecte
anormale ale abilităţilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea
mişcării şi tensiunea musculară redusă.
Cerebelul joacă un rol central în coordonarea posturii şi a mişcării şi
primeşte informaţii de la vestibul şi de la tractul spinocerebral. El
interacţionează cu neocortexul de unde pornesc comenzile de mişcare
voluntară. Informaţiile despre lumea exterioară sunt obţinute prin simţurile
superioare. Atunci când există afecţiuni ale cerebelului se pot observa
perturbări, cum ar fi de exemplu în echilibru, coordonarea mişcării şi hipotonia.
În cursul dezvoltării normale, abilităţile motorii sunt o reflectare a ceea ce a
devenit posibil neurologic.

Reacţiile posturale
Bobath (1982) numeşte reacţiile de îndreptare şi de echilibru „baza
împotriva căreia are loc întregul obiectiv de motilitate direcţionată, specifică şi
superior dezvoltată‖.
Reacţiile posturale (îndreptarea, echilibrul şi reacţiile de sprijin) asigură
automat stabilitatea capului, trunchiului şi extremităţilor, având ca rezultat
mişcarea normală şi purtarea de greutăţi.
Lipsa stabilităţii este punctul crucial în care se deviază dezvoltarea
copiilor cu sindrom Down. Co-contracţiile în jurul articulaţiilor, dar într-un sens
larg şi în jurul coloanei vertebrale, nu furnizează suficientă stabilitate pentru
producerea mişcării disociate şi implicit pentru dezvoltare. Motivul pare să fie
lipsa coordonării posturale şi controlului în locul lipsei forţei musculare.
Copilul cu sindrom Down îşi foloseşte la maxim posibilităţile sale motorii, dar
înregistrând probleme în stabilitatea membrelor superioare şi a celor inferioare
îşi dezvoltă o schemă de mişcare foarte statică, puţin disociată şi simetrică.
Dezvoltarea calitativă a abilităţilor motorii ale trunchiului rămâne întârziată
(rotaţia şi echilibrul) şi probabil şi activităţile de prindere sunt negativ
influenţate. Este inteligibil că gradul în care se dezvoltă mişcarea
compensatorie depinde de gradul de hipotonie.

Scheme posturale şi de mişcare anormale

În literatura de specialitate există foarte puţină informaţie despre
caracteristicile modului de mişcare ale copiilor cu sindrom Down.
Se pare că există un singur studiu, apartinând lui Lydic şi Steele (1979),
în care sunt descrise anumite scheme de mişcare anormale, încercând în acelaş
timp să le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenţia a fost concentrată
asupra calităţii poziţiilor şezând, aşezându-se şi a mersului.
Analizele indică faptul că modul de aşezare influenţează semnificativ
modul de adoptare a poziţiei şezând, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului
(aşa cum este mersul cu rotaţia trunchiului şi stabilitatea şoldului). Conform lui
Lydic şi Steel, factorul comun în schema anormală de mişcare este absenţa
rotaţiei trunchiului. Prin adoptarea poziţiei şezând fără rotaţia trunchiului
copilul cu sindrom Down primeşte feedback senzorial într-un mod anormal, iar
ca rezultat îşi contruieşte alte scheme de mişcare (şezând) pe o bază anormală.
În baza acestui studiu, autorii resping complet orice legătură posibilă între
adoptarea poziţiei şezând şi mersul prematur. În ceea ce priveşte intervenţia
motorie, ei evidenţiază importanţa rotaţiei trunchiului şi într-un sens mai larg,
atenţia directă spre calitatea mişcării copilului cu sindrom Down mai mare
decât nevoia urgentă de realizare a indicatorilor motori. Aceşti copii dzvoltă
scheme de mişcare anormale pentru a-şi compensa problemele motorii
specifice.

A. Tonusul
Înainte de descrierea abilităţilor motorii specifice acestor copii este
inportant să analizăm puţin gradul lor de hipotonie, chiar dacă tensiunea lor
musculară este foarte greu de concretizat, iar măsurarea tonusului reprezintă o
judecată subiectivă. O impresie asupra tonusului se poate face combinând
detaliile mişcării pasive cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii. Se face
distincţia între hipotonia severă, moderată şi mică. De obicei hipotonia este mai
mare la M.I., decât la M.

B. Poziţia decubit dorsal

În primele luni de viaţă copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte
plat şi aproape fără să se mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în
„poziţia de aclamare‖ iar membrele inferioare în aşa numita „poziţie a broaştei‖
(fig. 5). Copilul abia se mişcă, îşi roteşte foarte puţin capul şi practic nu
părăseşte poziţia descrisă mai sus.

Fig. 5 Poziţia de batracian

C. Poziţia decubit ventral

Tot în primele luni de viaţa, în decubit ventral, trunchiul este întins
complet pe suprafaţa podelei, ridicarea şi rotarea capului este posibilă pentru
scurt timp, totuşi nu are destulă stabilitate să-şi ţină capul ridicat. M.S. sunt
întinse plat pe suprafaţa podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90° cu
suficientă rotaţie externă pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa
podelei, coatele sunt flectate la aproximativ 80°, mâinile întinse cu palmele pe
podea, degetele extinse. Copilul nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi
centurii scapulare pentru a se sprijini pe coate. M.I. sunt în flexie cu şoldurile şi
genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse la aproximativ 90° şi în rotaţie
externă, genunchii în flexie de aproximativ 100°, iar picioarele în uşoară flexie
plantară (fig. 6).
Nu prezintă mişcări antigravitaţionale. Treptat copilul abandonează
poziţia decubit dorsal şi stă mai mult în decubit ventral, poziţie care îi conferă
mai multe posibilităţi de mişcare.
După vârsta de 20 de luni, în poziţia decubit ventral, copilul, se sprijină
simetric pe coate, ţinând capul sus, dar, în afară de acest fapt, dă o impresie
pasivă. (fig.7). Poziţia preferată a membrelor inferioare, rămâne cea de
flexie/abducţie/rotaţie externă (fig.9). Copilul îşi extinde genunchii în mod
regulat, dar niciodată şoldurile. Atunci când îşi ridică de la podea unul din braţe
pentru a se întinde, creşte extensia lombară, dar activitatea musculaturii în
această extensie, nu este suficient stabilizată pentru a permite întinderea (fig.8).
În general, aceşti copii în decubit ventral par să aibă probleme în
stabilizarea poziţiei capului şi umerilor. În compensare, ei preferă să-şi sprijine
greutatea simetric pe coate deoarece se pare că au probleme la întinderea cu un
membru. Este posibil ca acest fapt sa influenţeze dezvoltarea reacţiilor de
echilibru şi rotaţia trunchiului.

Fig. 6, 7, 8, 9
D. Rostogolirea

Rostogolirea se face de obicei fară rotaţia trunchilui şi se execută mai

rar decat la copii fără dizabilităţi.
Rostogolirea presupune transferul greutăţii pe un membru superior sau
inferior pentru execuţie, iar copilul preferă să rămână echilibrat şi simetric.

E. Deplasarea înainte pe podea

E.1. Târârea

Copiii alunecă cu M.S. şi M.I. pe sol astfel încât suprafaţa de sprijin să

fie cât mai mare şi să transfere cât mai puţină greutate. M.I. execută
necoordonat mişcarea şi sunt mai hipotone, şoldul fiind nestabil. (fig.10.).

Fig. 10 Deplasarea prin târâş

 E.2. Mersul în patru labe
Mersul în patru labe se execută la început dificil, cu stabilitate dificilă
pe M.S. iar M.I. alunecă lateral. Din această poziţie mersul în patru labe se
execută prin săritură; M.S. sunt duse simultan înainte, apoi M.I. sunt trase
simultan. Uterior se execută mersul M.S.- M.I. opus.

F. Şezând

F.1. Şezând pe podea

Poziţia şezând se realizează în medie la vârsta de 9 luni, iar studiile arată
că au probleme în menţinerea poziţiei şezând extinsă. Pentru a fi cât mai stabili
posibil ei stau simetric în şezut, baza de susţinere fiind mărită prin încrucişarea
M.I. cu toată coapsa pe sol, (fig. 11.) sau prin ţinerea M.I. extinse, larg abduse
şi şoldul rotat extern. (fig. 12.) Ei preferă să-şi menţină o singură mână liberă
pentru întindere şi prindere, astfel încât cealaltă mână să-şi menţină funcţia de
srijin.
F.2. Şezând ca poziţie intermediară
În mod normal, pentru copii mici postura şezând este ideală ca postură
de joc şi postură intermediară, dar pentru copii cu sindrom Down este o postură
statică. Ei preferă să se joace cu o singură mână folosind-o pe cealaltă pentru
stabilizarea poziţiei.
Echilibrul lor are o şansă foarte mică de dezvoltare, deoarece el
experimentează rotaţia şi/sau extensia trunchiului ca pe o ameninţare a
stabilităţii poziţiei sale în şezut. Această situaţie poate avea consecinţe asupra
activităţii de prindere. Apare o dezvoltare mediocră cu ambele mâini, deoarece
încrucişarea mâinilor pe linia mediană nu poate fi dezvoltată neavând loc
rotaţiile trunchiului. Este posibil ca acest aspect să aibă consecinţe asupra
preferinţei unei mâini. Trecerea din poziţia şezând în poziţia decubit ventral sau
în poziţia de târâre nu e compatibilă cu predilecţia copiilor cu sindrom Down
către simetrie şi scheme de mişcare stabilizate. Atunci când, din poziţia şezând
cu membrele inferioare depărtate, copilul doreşte să prindă ceva din faţa lui, el
îşi flectează trunchiul şi şoldurile până când se întinde pe podea cu membrele
inferioare larg abduse. În general, în jurul vârstei de 48 de luni, copilul foloseşte
această poziţie pentru a trece din şezând în decubit ventral.
 fig.11.a. fig.12.a. fig.11.b.

La un moment dat şi copii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta în

şezut neajutaţi sau de a trece din şezând în poziţia se târâre sau ortostatism,
chiar dacă nu folosesc aproape de loc rotaţiile trunchiului (fig. 13). Activitatea
motorie a trunchiului se va dezvolta ulterior numai într-o măsură foarte limitată,
cu consecinţe evidente asupra calităţii echilibrului şi variabilităţii mişcării.

fig.13 a fig.13.b.
G. Ridicarea în ortostatism
Copilul se ridică în ortostatism cu sprijin (ţinându-se de braţele
părintelui sau de barele patului) în medie la vârsta de 18 luni, ulterior se va
ridica din poziţia de târâre prin punerea mâinilor în faţa genunchilor, sprijinul
greutăţii pe un singur genunchi şi punerea unei tălpi pe sol. Ridicarea în
ortostatism se mai poate realiza prin apropierea tălpilor de palme şi extinderea
simultană cu M.I. şi M.S.(fig.14) controlul articular este redus (mai ales la
nivelul gleznei), iar genunchii sunt hiperextinşi.
Este posibil ca dezvoltarea constant scăzută a abilităţilor motorii ale
trunchiului, rotaţiei şi ecilibrului să aibă consecinţe asupra calităţii mersului şi
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta să fie cauza pentru poarta
cu membrele inferioare depărtate (Poarta Duchenne) observată la persoanele cu
sindrom Down (fig.15). Poarta Duchenne se poate datora co-contracţiilor
insuficiente şi astfel, problemelor de stabilitate în jurul articulaţiei şoldului.
 fig. 14 fig. 15

H. Mersul
Mersul poate apărea între lunile 13-48, cu o medie înspre luna 9. Mersul
se execută clătinat cu M.I. larg depărtate, şoldul rotat extern, M.S. sunt la
început extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar şi plantar, de prindere, reacţia
Moro) sunt întârziate şi dispar târziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit
datorită laxităţii ligamentare. Reacţiile posturale (auto-indreptarea, echilibru,
reacţiile anticipative) apar mai târziu decât normal.

Testul Porthage
 La 1 an:
 Se târăşte;
 Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect;
 Apucă cu mâna din poziţia târâş;
 Stă în picioare cu sprijin minim un minut;
 Scoate obiectele dintr-un recipient prin răsturnare;
 Întoarce paginile unei cărţi, mai multe o dată;
 Bate din palme;
 Face câţiva paşi fără ajutor.
 La 2 ani:
 Trasează linii;
 Merge independent;
 Coboară scările „de-a buşilea”;
 Se dă în balansoar;
 Rostogoleşte o minge;
 Aşează 4 inele pe un suport vertical;
 Face un turn din 3 cuburi;
 Împinge sau trage o jucărie după el;
 Se apleacă pentru a ridica un obiect;
 Se ridică fără să se dezechilibreze.
 La 3 ani:
 Înşiră 4 mărgele pe un şiret în 2 minute;
 Răsuceşte butoane sau mânere;
  Sare pe loc cu ambele picioare o dată;
 Merge pe loc cu ambele picioare o dată;
 Merge cu spatele înainte;
 Coboară treptele cu ajutor;
 Aruncă mingea la o distanţă de 1,5 m;
 Construieşte un turn din 5-6 cuburi;
 Întoarce pagina una câte una;
 Despachetează un obiect mic;
 Împătureşte o hârtie în două;
 Desface şi îmbină jucării de asamblat;
 Deşurubează jucării cu filet;
 Face biluţe din plastelină;
 Apucă creionul între degetul mare şi arătător,
sprijinindu-l pe mijlociul;
 Face o tumbă cu ajutor.
 La 4 ani:
 Bate cu ciocanul 5 piese cilindrice fixate într-un suport;
 Completează un incastru cu 3 forme;
 Taie cu foarfecele;
 Sare de la o înălţime de aproximativ 10 cm;
 Loveşte cu piciorul mingea în timp ce aceasta se
rostogoleşte sper el;
 Merge pe vârfuri, aleargă 10 paşi cu mişcări ale braţelor
coordonate alternativ;
 Pedalează pe tricicletă;
 Se dă în leagăn;
 Urcă scările alternând picioarele;
 Merge în pas de marş;
 Prinde mingea cu ambele mâini;
 Taie de-a lungul unei linii drepte lungi de 20 cm cu
abateri de 0,5 cm.

 La 5 ani:
 Stă într-un picior fără sprijin 4-8 secunde;
 Aleargă, schimbă direcţia;
 Merge pe bârnă în echilibru;
 Sare peste o sfoară întinsă înaltă de 50 cm;
 Sare înapoi de 6 ori;
 Modelează forme din plastilină şi le asamblează;
 Decupează de-a lungul unei linii curbe;
  Înşurubează şi deşurubează;
 Coboară scările alternând picioarele;
 Pedalează tricicleta, întoarce la colţ;
 Sare într-un picior de cinci ori succesiv;
 Decupează un cerc cu diametru de 5 cm;
 Desenează imagini simple;
 Decupează şi lipeşte forme simple;
 Scrie litere de tipar mari, disparate, la întâmplare.

Programul kinetic de recuperare

Intervenţia kinetică va consta într-un program sistematic de terapie
fizică, exerciţii şi activităţi de motricitate grosieră şi fină destinate să remedieze
întârzierile în dezvoltarea motorie cauzate de cei 4 factori caracteristici
sindromului:
 HIPOTONIA
Este adesea asociată cu tulburări caracteristice ale copilăriei. Termenul
de hipotonie este de obicei folosit pentru a descrie copiii cu un tonus muscular
redus. Tonusul reprezintă tensiunea existentă în muşchiul în stare de repaus.
Consistenţa a ceea ce este denumit tonus este controlat de creier. Şi este mult
mai uşor de observat la cei cu sindromul Down, atunci când sunt încă în
perioada de sugar. Pentru că, atunci când sunt luaţi (ridicaţi) în braţe, constatăm
că sunt mai moi - ‖floppy‖, (adică au o stare de moliciune avansată). În decubit
dorsal, capul se întoarce într-o parte, braţele atârnă pe lângă corp, picioarele se
depărtează, toate acestea fiind cauzate de hipotonie.
Însă, hipotonia afectează copiii cu sindromul Down în grade diferite. În
unele cazuri este mai redusă, în altele mai pronunţată. Şi cu toate că, uneori
efectele se ameliorează, hipotonia persistă întreaga viaţă, determinând
dificultăţi în deprinderea anumitor abilităţi motorii.
De exemplu, hipotonia musculaturii abdominale va face dificilă
păstrarea echilibrului in poziţie verticală. Pentru a compensa acest lucru copilul
are tendinţa de a se apleca în faţă în căutarea unui sprijin.
Nu există însă un instrument obiectiv pentru a defini şi cuantifica
hipotonia.

 LAXITATEA LIGAMENTARĂ
Copilul cu sindromul Down are, de asemenea, o flexibilitate crescută a
articulaţiilor. Aceasta din cauză că ligamentele sunt mai laxe decât în mod
normal.
Laxitatea ligamentară, în mod particular, este mai pronunţată la
articulaţia şoldului. În momentul în care este întins pe spate, picioarele copilului
cu acest sindrom au tendinţa de a se poziţiona cu şoldurile flectate şi cu
genunchii depărtaţi şi în acelaşi timp flectaţi, iar în ortostatism (când stau ‖în
picioare‖) se observă picior plat valgus bilateral.
Această hiperlaxitate face ca articulaţiile să fie mai puţin stabile şi din
acest motiv este şi mai dificil pentru kinetoterapeut să îl educe pe copil să-şi
menţină echilibrul.

 SCĂDEREA FORŢEI
Copilul cu sindromul Down are o forţă musculară scăzută, dar aceasta
poate să fie îmbunătăţită foarte mult prin repetiţie şi practică. Creşterea forţei
musculare este extrem de importantă, pentru că în absenţa ei copilul are
tendinţa de a dezvolta modele de mişcări compensatorii anormale, care pe
termen lung vor afecta întreaga sa dezvoltare motorie.
De exemplu, copilul vrea să stea in ortostatism, dar din cauza slăbiciunii
pe care o are aparatul său locomotor, şi în special al membrelor inferioare nu
reuşeşte decât dacă are genunchii înţepeniţi. Acesta reprezintă un model de
mişcare compensatorie anormală, care poate să fie corectat numai după ce forţa
musculară este refăcută.

 MEMBRELE INFERIOARE ŞI SUPERIOARE AU O

LUNGIME MAI MICĂ
Membrele sunt scurte în comparaţie cu lungimea corpului, ceea ce face
şi mai dificilă învăţarea anumitor posturi, cum ar fi de exemplu poziţia şezând.
În cazul copilului cu sindromul Down se poate observa că acesta nu se poate
sprijini pe mâini, decât dacă se apleacă în faţă, iar din cauză că membrele
inferioare sunt mai scurte, urcarea treptelor este un adevărat obstacol.
În concluzie, putem spune că toţi aceşti factori sunt determinaţi genetic,
dar pot fi influenţaţi de kinetoterapie, însă fundamental nu pot fi îmbunătăţiţi.
Scopul imediat al kinetoterapiei pentru copiii cu sindromul Down nu
este să accelereze dezvoltarea motorie, aşa cum se presupune în mod obişnuit,
ci să minimalizeze modelele de mişcări compensatorii anormale pe care aceşti
copii tind să le dezvolte.

 MERSUL
Mersul este un prim exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentară şi forţa
scăzută a membrului inferior duc la poziţii vicioase ale extremităţilor.
De exemplu:
− abducţia membrului inferior cu rotaţie externă;
− hiperextensia genunchilor;
− eversia labei piciorului.
 Copiii cu sindromul Down folosesc această poziţie vicioasă a
membrelor inferioare pentru a creşte stabilitatea în ortostatism şi în mers. Acest
model de mers este ineficient, deoarece greutatea corpului se sprijină pe partea
internă a piciorului, şi în mod normal, piciorul trebuie să poarte spijinul pe
partea externă.
În aceste condiţii, mersul va deveni dureros şi rezistenţa scăzută.

 POSTURA TRUNCHIULUI
Postura trunchiului este un alt exemplu. Hipotonia, laxitatea ligamentară
şi forţa scăzută favorizează apariţia unor modele posturale anormale - cum este
cifoza. Aceasta este evidenţiată de poziţia improprie a capului şi înclinarea
pelvisului posterior, care conduc la îngreunarea respiraţiei şi limitarea rotaţiei
trunchiului.
Aceste modele de mişcări compensatorii anormale ar putea fi evitate
prin exersarea modelelor de mişcare optimă astfel încât prin creşterea forţei să
se dezvolte musculatura. O dată cu creşterea tonusului postural, creşte şi nivelul
controlului postural. Creşterea tonusului postural asigura baze îmbunătăţite ale
şabloanelor motorii corecte.

Dezvoltarea motricităţii grosiere

 Decubit dorsal
Copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte plat şi aproape fără să se
mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în poziţia „de aclamare‖, de
exemplu, cu umerii abduşi aproape 40o şi suficientă rotaţie externă pentru a
permite atât braţului cât şi părţii dorsale a antebraţului să stea plate pe suprafaţă.
Coatele sunt flectate la aproximativ 90o. Membrele inferioare sunt în aşa numita
„poziţia broaştei‖, şoldurile abduse la 45o şi în rotaţie externă, astfel încât partea
externă atât a coapsei cât şi a gambei sunt pe suprafaţă. Genunchii sunt flectaţi
la aproximativ 90o.
Există o diferenţă vizibilă între activitatea membrelor superioare şi cea a
membrelor inferioare. Membrele inferioare sunt aproape nemişcate, în timp ce
membrele superioare sunt împinse pe podea producând o uşoară mişcare de
abducţie a umărului şi flexia cotului. Nu îşi ridică nici membrele superioare nici
pe cele inferioare de pe suprafaţă.

 Decubit ventral
Copilul este cu trunchiul întins complet pe suprafaţa podelei, îşi poate
ridica puţin capul, fiind posibil să îl rotească. Totuşi nu are suficientă stabilitate
ca să-şi ţină capul ridicat. Membrele superioare sunt întinse plat pe suprafaţa
podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90o, cu suficientă rotaţie externă
pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa podelei, coatele sunt
flectate la aproximativ 80o, mâinile întinse cu palmele pe podea şi degetele
extinse. Copilul nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi centurii scapulare
pentru a se sprijini pe coate. Membrele inferioare sunt în flexie, cu şoldurile şi
genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse la aproximativ 90o şi în rotaţie
externă, genunchii în flexie aproximativ 100o, iar picioarele în uşoară flexie
plantară.
Are câteva mişcări în extremităţi, în plan orizontal, dar nici un fel de
ridicări împotriva forţei gravitaţionale. Membrele superioare sunt în mod relativ
mai active decât cele inferioare.

Fig. 17 Decubit ventral realizat cu extensia spatelui şi controlul capului

 Rostogolirea
Rostogolirea din decubit ventral în decubit dorsal cere transferul
greutăţii şi libertatea unui membru superior sau a unui membru inferior, iar
copilul preferă să rămână echilibrat cu suport simetric.
În poziţia decubit dorsal copiii flectează şoldurile pentru a-şi aduce
membrele inferioare în afara echilibrului până când realizează rostogolirea.
Membrele superioare sunt activ folosite (împing şi se întind) pentru a susţine
rostogolirea.

 Şezândul
Fiecare copil îşi stabilizează poziţia şezând mărindu-şi baza de
susţinere. Unii copii realizează poziţia şezând cu membrele inferioare
încrucişate, cu toată coapsa în contact cu suprafaţa. Alţi copii stau cu membrele
inferioare întinse în faţa lor. Alţii stau în poziţia şezând cu ambele membre
inferioare încrucişate şi evazate sau preferă să stea în poziţia TV (cu şoldurile în
rotaţie internă şi fesele între glezne). La poziţia şezând copii îşi sprijină frecvent
braţele întinse pe coapse sau pe podea. Ei preferă să îşi păstreze numai o
singură mână liberă pentru întindere sau prindere, astfel încât cealaltă mână să
îşi poată menţine funcţia de sprijin. Transferul greutăţii este stabilizat cu
ajutorul membrelor superioare şi a celor inferioare preluând suportul, nu se
observă nici o rotaţie sau extensie a trunchiului. Acest fapt dă poziţiei şezând un
caracter static specific.

Fig. 18 Şezând asimetric, dar pe ambele fese

 Târârea
Copilul îşi mişcă mâinile şi gambele aproape alunecând pe podea, în aşa
fel în cât suprafaţa de sprijin este menţinută cât de mare se poate şi cât mai
puţină greutate trebuie transferată.

Fig. 19 Patrupedie avansată cu sprijinul unui M.S. pe o jucărie

 Patrupedia
Patrupedia este menţinută iniţial greu, cu genunchii depărtaţi şi şezuta la
nivelul solului. De asemenea şoldul este instabil.
  Mersul în “4 labe”
Mersul din patrupedie se realizează în mai multe modalităţi specifice:
copilul îşi târăşte un M.I. prin lateral în timpul deplasărilor sau execută
patrupedie prin săritură ca şi iepuraşul. Totodată întâlnim şi necoordonarea
M.S. –M.I.

 Mersul în genunchi
Mersul în genunchi este preferat pe distanţe scurte datorită faptului că
oferă un echilibru scăzut.

 Ridicarea în ortostatism
Copii se ridică în ortostatism din poziţia de târâre punându-şi alternativ
pe podea picioarele lângă mâini, aducându-şi greutatea corpului atât cât este
posibil deasupra membrelor inferioare pentru a-şi întinde membrele inferioare
cu sprijinul ambelor membre superioare şi pentru a se ridica.
Ridicarea asimetrică necesită un echilibru mai mare, o rotaţie şi o
extensie a trunchiului, care se realizează relativ târziu.
Lauteslager a stabilit că ridicarea se realizează în mod simetric, de
obicei fără rotaţie a trunchiului şi cu suport maxim cu palmele şi tălpile. Atât
cât este posibil se evită pierderea echilibrului. Acest aspect a fost interpretat de
autor prin prisma co-contracţiilor inadecvate şi a hipotoniei, datorită cărora
poate apare stabilitatea insuficientă.

Fig. 20, 21, 22 Ridicare din D.V.-postura „elefant”-Ortostatism

 Ortostatismul
Unii autori au declarat despre copii cu sindrom Down că au o tendinţă
de ortostatism sprijinit prin genunchii foarte întinşi fără a păşi sau a sări şi au
sugerat drept cauză, o deficienţă în reglarea posturală. După alţi autori reiese că
în ortostatism apar şi probleme de echilibru. Aceste probleme sunt explicate ca
rezultat al reacţiei lente de schimbare în postură cu reacţii de echilibru,
hipotonie şi hipermobilitate articulară.
 Coordonarea grupurilor colaboratoare de muşchi pare să aibă o
importanţă deosebită în asigurarea co-contracţiilor suficiente în jurul
articulaţiilor, realizând astfel stabilitatea şi echilibrul.

 Mersul lateral

Fig. 23 Mersul lateral în cerc, cu sprijin

 Mersul înainte

Fig. 24 Mersul independent spre înainte

La început cu dispozitiv ajutător sau cu sprijinul mâinii de spalier; apoi,

mersul rostogolind mingea mare de gimnastică, mersul cu trecere peste
obstacole mici, până va ajunge să meargă independent.
În toate aceste etape exemplificate, copiii sunt stimulaţi să transfere
greutatea corporală dintr-o parte în alta, exersându-şi abilităţile motorii ale
trunchiului, echilibrul şi disocierea mişcării suplimentar la variaţia mişcării şi
funcţionalităţii.
Dacă un copil normal nu se târăşte, dacă exerciţiul mersului în genunchi
este inutil la copilul normal, la copilul cu sindrom Down, se va insista asupra
tuturor acestor etape, ele fiind importante în câştigarea unor desprinderi noi
corecte.

Săritura

Fig. 25 Săritură pe suprafaţă moale Fig. 26 Desprindere cu ajutor

Dezvoltarea motricităţii fine

Definiţie:
Motricitatea fină implică mişcări, ori combinaţii ale mişcărilor
musculaturii fine din mâini şi ochi.
În evoluţia sa, pentru început, copilul este atras de mişcările mâinilor; le
trece prin faţa ochilor necontrolat, apoi le priveşte, dar nu reacţionează la ele.
Repetă gesturile involuntar, apoi voluntar, îşi priveşte mâinile cu multă
fascinaţie, le apropie, le îndepărtează, acest joc devenind activitatea sa favorită.
Prin repetarea acestor mişcări se realizează interacţiunea dintre câmpul său
vizual şi cel motor, se dezvoltă mobilitatea articulară, forţa musculară, se
perfecţionează prehensiunea, coordonarea degetelor, a mâinilor şi cea oculo-
manuală, mişcările evoluează, devin din ce în ce mai complexe. Astfel, copilul
dobândeşte noi deprinderi, dezvoltându-i-se abilităţile manuale. Cunoaşterea
timpurie a nevoilor speciale şi a problemelor existente la acest nivel permite
intervenţia precoce, reprezentată de educarea şi reeducarea motricităţii fine.

Fig. 27 Combinarea elementelor de motricitate grosieră (facilitarea patrupediei prin plasarea

sulului gonflabil) cu motricitatea fină (prindere, deplasare obiecte)
 Perioada:
0-1 an:
 Întinde mâna după un obiect aflat în faţa lui la 15-22 cm;
 Apucă un obiect ţinut la 7-8 cm;
 Se întinde după obiectele plasate în faţa lui şi le apucă;
 Întinde mâna după un obiect preferat;
 Duce obiecte la gură;
 Îşi ţine capul şi pieptul ridicate cu sprijin pe braţe, în timp ce stă pe
abdomen;
 Susţine capul şi pieptul sus cu sprijin pe braţ;
 Explorează obiectele cu gura;
 Se ridică din poziţia şezând când apucă degetele adultului;
 Dă jos din mână un obiect pentru a se întinde după altul;
 Ridică şi lasă să cadă jos obiectul;
 Merge de-a buşilea pentru a lua un obiect;
 Aruncă obiecte la întâmplar;
 Trece un obiect dintr-o mână în alta;
 Reţine în mână un cub cu latura de 2 cm;
 Foloseşte pensa digitală pentru a ridica un obiect;
 Apucă cu o mână din poziţia de târâre;
 Linge mâncarea din jurul gurii (când se murdăreşte);
 Scoate obiecte dintr-un recipient, prin răsturnare;
 Întoarce paginile unei cărţi (mai multe deodată);
 Ia mâncarea cu linguriţa;
 Pune obiecte mici într-un recipient;
 Bate din palme.

1-2 ani:
 Rostogoleşte mingea imitând adultul;
 Aşează inele groase pe un suport vertical;
 Face un turn din 3 cuburi;
 Trasează linii;
 Trage jucăriile după el;
 Ridică obiectele de pe jos aplecându-se, fără a cădea;
 Imită mişcarea circulară cu creionul.
 2-3 ani:
 Înşiră 3-4 mărgele mari pe un şiret/sârmă (~2 min.);
 Răsuceşte butoane şi mânere;
 Aruncă adultului mingea de la distanţa de 1,5 m;
 Construieşte un turn din 5-6 cuburi (fig.28);
 Întoarce paginile unei cărţi, una câte una;
 Despachetează un obiect mic;
 Deşurubează jucării cu filet;
 Face biluţe din plastilină;
 Apucă creionul între degetul mare şi arătător, sprijinindu-l pe cel
mijlociu;
 Bate cu ciocanul în suprafeţe diferite.

Fig.28

3-4 ani:
 Completează un incastru cu 3 forme (fig.29);
 Manipulează foarfeca;
 Foloseşte şabloane pentru a desena contururi;
 Prinde mingea cu ambele mâini;
 Construieşte un turn din 8-10 cuburi;
 Înşiră mărgele mici;
 Deşurubează/înşurubează corect un capac pe
sticla; Fig. 29
 Modelează plastilina.
 4-5 ani:

 Decupează de-a lungul unei linii drepte şi curbe, mai târziu un cerc;
 Loveşte mingea şi o prinde;
 Realizează diverse obiecte din 2-3 bucăţi de plastilină modelată;
 Desenează imagini simple (ex. o casa, un om, un copac etc. (fig.30);
 Decupează şi lipeşte forme simple;
 Se formează prehensiunea corectă pentru prinderea creionului (cu 3
degete);
 Poate urma un traseu continuu între două linii paralele, fără a le depăşi;
 Uneşte 2 puncte cu o linie;
 Disociază încheietura mâinii cu degetele atunci când colorează;
 Colorează în interiorul unui chenar cu deviaţia max. 1 cm.

Fig.30

5-6 ani:
 Bate cu ciocanul un cui;
 Opune degetul mare fiecărui deget succesiv în ambele direcţii;
 Poate copia litere mari şi mici;
 Colorează în interiorul unui chenar fără a depăşi conturul;
 Poate decupa un pătrat sau diverse poze dintr-o revistă;
 Ascute creioane;
 Copiază desene complicate după model;
 Rupe forme simple din hârtie;
 Prinde mingea cu o mână;
 Îndoaie hârtia după imitaţie;
 Brodează un model simplu pe o planşă;
  Fixează agrafe pe un carton rigid;
 Îşi scrie numele cu litere de tipar pe o foaie liniată;
 Realizează exerciţii grafice simple (alcătuite din puncte, linii, etc.).

Tratament

Conceptul despre problemele locomotorii ale copiilor cu sindrom Down,

obiectivele tratamentului kinetic şi sarcinile pentru părinţi pe parcursul
perioadei de dezvoltare ale deprinderilor de bază.
În acest concept de tratament s-a acordat un interes major faptului că
această perioadă este influenţată de perturbări în sistemul controlului postural
care conduc la dezvoltarea unui comportament motor specific adaptat în
consecinţă. În general copiii cu sindrom Down prezintă o preferinţă pentru
posturile şi mişcările simetrice. Comportamentul lor motor este caracterizat de
lipsa disocierii mişcării, a reacţiilor de echilibru şi variaţiei mişcării, fiind
ineficient atât din punct de vedere funcţional cât şi al momentului.
Tonusul postural redus al copiilor cu sindrom Down creşte în timp şi
odată cu el nivelul controlului postural. Dezvoltarea deprinderilor motorii de
bază are loc sub influenţa unui tonus postural relativ redus.
Prin tratamentul kinetic se urmăreşte stimularea elementelor
condiţionale ineficiente din aria controlului postural şi administrarea dezvoltării
specifice a deprinderilor motorii de bază, care să contribuie astfel la un
comportament motor mult mai funcţional. În principiu tonusul postural crescut
asigură baza necesară schemelor motorii corecte.
Tratamentul kinetic este destinat îmbunătăţirii dezvoltării posturii în
fiecare etapă motorie, cum ar fi postura de târâre, postura şezând sau postura de
ortostatism. Foarte important aici este să se asigure stabilitatea adecvată prin
stimularea producerii co-contracţiilor eficiente. Ca de obicei în dezvoltarea
motorie aceasta apare iniţial în posturile simetrice, cu sprijin dacă este necesar.
Comportamentul motor este stimulat în fiecare etapă motorie în care copilul nu
mai are nevoie de sprijin şi începe să se mişte din posturile simetrice
menţionate anterior. Este important ca deprinderile motorii să aibă coerenţă de
dezvoltare. Deprinderile actuale influenţează dezvoltarea deprinderilor viitoare
şi sunt dezvoltate sub influenţa deprinderilor anterioare. Fiecare copil se
dezvoltă într-un mod diferit.
Tratamentul kinetoterapeutic se efectuează pe bază de obiective
individuale. Programul de tratament nu furnizează prescripţii ci cadrul
terapeutic. Sarcinile şi participarea părinţilor sunt componente actuale ale
tratamentului. Stimularea comportamentului motor de către părinţi prin joc şi
prin activităţile de îngrijire conduce la implementarea unei scheme motorii noi
în comportamentul motor al copilului. Kinetoterapeutul care lucrează cu copilul
repartizează părinţilor anumite aspecte ale tratamentului. Fiecare deprindere
care este delegată părinţilor este explicată şi demonstrată în timpul
tratamentului. Părinţii sunt încurajaţi să integreze exerciţiile în rutină de zi cu
zi.

Kinetoterapia în perspectiva educaţională

În literatura de specialitate se indică clar problemele motorii a copiilor
cu sindrom Down care apar în mod evident şi în solicitările de sprijin părinţilor
pentru promovarea dezvoltării motorii a copilului lor. Kinetoterapeutul trebuie
să evalueze dezvoltarea motorie a copilului începând din a doua sau din a treia
sa lună de viaţă, în vederea acordării supravegherii şi recomandărilor necesare.
Considerând rezultatele de până acum, cea mai bună opţiune pare să fie
tratamentul copiilor cu sindrom Down prin kinetoterapie pediatrică întemeiată
pe baza metodei dezvoltată prin acest studiu. De aceea, se recomandă
prezentarea metodei, echipelor care se ocupă de sindrom Down şi
kinetoterapeuţilor pediatri şi examinarea kinetoterapeutică a copiilor cu sindrom
Down pe baza metodei, iar dacă este necesar, tratarea lor.
Tema principală a acestui studiu a fost dezvoltarea motorie şi
supervizarea copiilor cu sindrom Down. Se înţelege de la sine că dezvoltarea
copiilor nu înseamnă doar abilitate motorie şi în general, părinţii solicită sprijin
pentru celelalte etape de dezvoltare mai mult decât pentru mişcare. Sprijinul
pentru dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down trebuie să facă parte din
planul integral de sprijin în care sunt reprezentate atât disciplinele de recuperare
educaţionale cât si cele paramedicale.
Kinetoterapia este o componentă a acestor instrucţiuni: sarcina
kinetoterapeutului pediatru este să sprijine obiectivele generale ale părinţilor
prin obiective motorii specifice. Sprijinul copilului şi al familiei trebuie să fie
uşor accesibil şi aproape de casă. Intervenţia timpurie integrală trebuie să fie
orientată pe cerere, construită profesional pe nevoile individuale şi furnizată în
mod coerent.

Programul de intervenţie
În etapa formativă am desfăşurat un program de intervenţie (vezi tabel)
care a cuprins o serie de exerciţii alcătuite pentru obţinerea unor performanţe mai
bune în dezvoltarea motorie la copii cu sindrom Down. Programul de intervenţie a
fost aplicat lotului experimental care a avut la bază următoarele scopuri:
1. Dezoltarea motricităţii grosiere.
2. Dezvoltarea motricităţii fine.
 Toate aceste scopuri se subordonează scopului principal al lucrării şi anume
dezvoltarea psihomotricităţi copiilor cu sindrom Down.

Tabel nr. III

Obiectivele Strategii de Desfăşurarea intervenţiei Mijloace Resurse

intervenţiei intervenţie metodologice materiale
1.1 Dezvoltarea Exerciţii de - urcatul la scara fixă; -se acordă ajutor -scara fixa
motricităţii echilibru - urcatul scărilor; - se acordă ajutor
grosiere. - sărituri la trambulină; -trambulină
- În faţa oglinzii se aşează copilul -demonstraţie -heliosferă
pe heliosferă şi este menţinut de
kinetoterapeut; -se acordă ajutor -covorase
- se aşează covoraşe mici pe sol,
copilul trebuie să sară cu ambele -minge
picioare pe fiecare; -demonstraţie Bobath
- pe mingea Bobath copilul este
susţinut de kinetoterapeut şi este
pus sa sară cu ambele picioare -bare paralele
sau din poziţia şezând; -cuburi
- Mers printre barele paralele şi -demonstraţie
ridicarea unui picior pentru a
trece peste cuburi care sunt -saltea aşezată
aşezate pe sol la o distanţă de vertical
30cm;
- exerciţii de formare şi
dezvoltare a echilibrului în
trecerea de la static la dinamic
(oprire / deplasare);
- escaladarea unor obstacole.

1.2.Dezvoltarea Exerciţii de - introducerea în mâna copilului a -diferite

motricităţii fine prehensiune unor obiecte de diferite obiecte
dimensiuni care să-i declanşeze
reflexul de apucare;
- relizarea diferitelor construcţii -lego
-demonstraţie
folosind ”lego”;
Stimularea - aşezarea unor inele pe un suport -suport cu inele
-demonstraţie
copilului de a vertical, în funcţie de dimensiuni;
scrie şi a ţine - copilul este pus să deseneze pe o -carte
creionul în carte cu poze;
-demonstraţie
mână între - folosirea cărţilor de colorat;
police şi index. - exerciţii de îndoire (a
hainelor/batistei, a hârtiei, etc.); -batiste, haine,
- modelarea plastilinei; hârtie
-demonstraţie
Formarea - exerciţii de tăiere cu foarfeca.
abilităţilor -foarfece,
 manuale de hârtie
bază -demonstraţie
-demonstraţie
1.3.Dezvoltarea - aruncare mingi prin cerc, -demonstraţie -cerc, mingi
coordonării bi- alternând mâinile;
manul - exerciţii de înşirare (înşirare de -demonstraţie -mărgele
mărgele de diferite dimensiuni şi
cu diferite diametre cu sau fără
un model concret); -demonstraţie
- exerciţii de încheiere /
descheiere (arici, capse, nasturi,
fermoar);
-decuparea diferitelor forme
geometrice (cerc, pătrat, triunghi,
etc.).

1.4.Dezvoltarea - jocuri de lovire a unor obiecte -demonstraţie

suspendate, fixe sau mobile;
coordonării
- jocuri de aruncare / prindere a -demonstraţie
oculo-manuale unor obiecte de diferite
dimensiun.

Concluzii

Prezenta lucrare a pornit de la principiul că orice copil cu sindrom

Down trebuie să se bucure de şanse egale de dezvoltare şi educare cu ale
tuturor celorlalţi copii.
Ghidul Portage ne-a oferit date importante despre dezvoltarea motrică
fină şi grosieră a copilului cu Sindrom Down, utilitatea testului observând-se în
evaluarea, dar şi în conceperea planurilor de intervenţie terapeutică.
Prin tratamentul kinetoterapeutic se îmbunătăţeşte dezvoltarea posturii,
cât şi a mişcării în cazul acesteia, în fiecare etapă motorie. Se recomandă
începerea tratamentului cât mai de vreme posibil (1-2 luni) şi este considerat
încheiat atunci când copilul este capabil să alerge, să urce şi să coboare scările,
să treacă peste obstacole, să meargă pe bârnă, să sară. Etapa imediat următoare
intervenţiei kinetice o reprezintă activităţile motrice adaptate.
Kinetoterapeutul trebuie să înceapă programul de tratament prin a
înţelege modelele de mişcare anormală pe care copiii cu sindromul Down au
tendinţa să le dezvolte şi apoi, treptat, să refacă forţa musculară, astfel încât,
subiectul să poată să dezvolte modele de mişcare optime.
În cele mai multe cazuri, programul este individualizat prin descoperirea
nevoilor specifice ale fiecărui copil şi prin ajutarea bebeluşilor şi copiilor să
treacă de la o etapă la alta în fiecare arie a dezvoltării. Aşadar, copiii cu acest
sindrom vor progresa spre atingerea unei dezvoltări motorii optime, dar o vor
face după un program şi un ritm propriu.
Kinetoterapeutul va trebui să urmărească cu atenţie fiecare achiziţie pe
care copilul o va face în dezvoltarea motorie optimă, aceasta având repercusiuni
asupra tuturor ariilor de dezvoltare viitoare, fie că este vorba doar de aria
lingvistică, despre dezvoltarea socială sau a capacităţii de autoprotejare.
Dezvoltarea este un proces continuu, care începe de la naştere, şi
progresează etapă după etapă, în secvenţe stabilite, iar stăpânirea dezvoltării
motorii este prima arenă în care copilul va înfrunta provocările vieţii. Fiecare
achiziţie motorie reprezintă o abilitate esenţială spre trecere la următoarea etapă
a dezvoltării.
Din propria noastră experienţă practică, putem afirma că precocitatea
intervenţiei kinetoterapeutice este hotărâtoare în obţinerea unui rezultat optim,
pentru că, în această perioadă a copilăriei se va evita dezvoltarea modelelor de
mişcări compensatorii anormale.
Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de
activităţi la un altul mai complex, conform legilor progresiunii şi dezvoltării
psihomotorii normale, în cazul copiilor cu sindromul Down, fiecare etapă fiind
obligatorie.
Tratamentul kinetoterapeutic se concentrează asupra rezultatelor
funcţionale care vor fi obţinute pe termen lung, iar în cazul în care copiii cu
sindromul Down nu au beneficiat de un tratament precoce (aşa cum ar fi fost
recomandat), va trebui să se minimalizeze dezvoltarea modelelor de mişcare
compensatorii anormale pe care copii şi le-au însuşit în absenţa tratamentului.
Pentru aceasta, la început, kinetoterapeutul va trebui să înţeleagă şi să
analizeze modelele compensatorii pe care copiii le prezintă, după care va trebui
să proiecteze în mod strategic construcţia grupelor musculare, astfel încât,
copiii să ajungă la modele de mişcări optime.
Pentru că trebuie să ne amintim că fiecare copil, chiar dacă are sau nu
sindromul Down, este o fiinţă unică, cu puterile şi slăbiciunile sale, cu propriile
abilităţi, specifice fiecărei etape de dezvoltare.
Aşteptările scăzute ne pot limita în privinţa realizărilor acestor copii, dar
în acelaşi timp, în cazul în care îi subestimăm, copiii ar putea trăi momente de
deznădejde şi neîncredere în propriile forţe.
În concluzie, trebuie să adoptăm o atitudine realistă, pozitivă şi
optimistă. Pentru că, în special, aceşti copii cu dizabilităţi sunt cei care au mai
mare nevoie de o mângâiere, o îmbrăţişare ocrotitoare, un zâmbet.
  Concluzii generale
Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui copil cu sindrom
Down în vederea realizării obiectivelor propuse.
Intervenţia timpurie este de dorit pentru obţinerea potenţialului maxim
al copilului, fără a depăşi posibilităţile sale.
Lucrul într-o echipă multidisciplinară, dat fiind faptul că aceşti copii au
probleme asociate, se impune.
Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind
aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita
integrării acestor copii.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan ―Kinetoterapia în învăţământul special”,

Note de curs, 2007
2. Almăjan-Guţă Bogdan „Kinetoterapia în pediatrie”, Note de curs,
2007
3. Almăjan-Guţă Bogdan „Recuperarea kinetiă în paralizia
cerebrală”,Ed. Politehnica, Timişoara, 2008
4. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România (2000) ‖Manual de
diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale” – DSM-IV 1994,
Bucureşti
5. Baba Letiţia; Alina Beştea; Firuţa Igna; Carmen Mircea; Simona
Ştefănigă; Dana Dobra „Ghid practic pentru părinţii copiilor cu
sindrom Down”, Timişoara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999
6. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş;
Dorina Feier; Camelia Moşoarcă „Ghid practic pentru părinţi
privind intervenţia timpurie”, Timişoara, 2004
7. Gafencu Mihai „Sindromul Down de la îngrijire la înţelegere şi
acceptare”, Timişoara, Ed.Brumar, 2007
8. Gherguţ Alois „Sinteze de psihopedagogie specială”, Polirom,
Bucureşti, 2005
9. Lauteslager Peter „Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie şi
intervenţie”, Craiova, Editura de sud, 2005
10. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. „Home program instructions sheets for
infants and young children”, U.S.A, 1987
11. Pfund Lynne; Karen Saunders „Manualul specialistului care
lucrează cu copii cu tulburări de integrare senzorială”, Fundaţia
Serviciilor Sociale Bethany, Timişoara, 2004
12. Robănescu N. „Reeducarea neuro-motorie”, Editura Medicală,
Bucureşti, 2001
13. Robănescu N. „Readaptarea copilului handicapat fizic”, Editura
Medicală, Bucureşti, 1986
14. Robănescu N. „Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile”, Editura Medicală, Bucureşti, 1983
15. Teodorescu Silvia; Aura Bota; Monica Stănescu „Educaţie fizică
şi sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale
şi defavorizate social”, Polirom, Bucureşti, 2002
16. Xhardez Yves „Vade-mecum de kinesitherapie”, Prodim Editeur,
Bruxelles, 1999
17. http://www.sindromdown.ro/articole/
18. http://www.parinti.com./ce-este-sindromul-down/
19. http://www.copilul-speranta.ro/dezvoltarea-copilului/
20. http://www.sfatulmedicului.ro/articole/psihiatrie/simdromul-down-
mongoloismul-simptome/
21. http://www.ovresc.k12.oh.us./ovtemplate/site/physical-therapy/
 HANDLING-UL COPIILOR CU PARALIZIE CEREBRALĂ
- SINDROM HEMIPLEGIC

Encefalopatiile sunt afecţiuni care compromit global sau izolat funcţiile

creierului de-o manieră durabilă. În ceea ce priveşte forma de manifestare
putem diferenţia: forme spastice, forme hipotone, forme ataxice, forme
distonic-diskinetice, forme mixte.
În cadrul formelor spastice hemiplegia şi hemipareza prezintă un tablou
complex neurologic, dar minor ca intensitate. Este vorba de inabilităţi,
dispraxii, tulburări minore de coordonare, paratonii, sincinezii şi performanţe
motorii întârziate. Tabloul neurologic minor, cunoscut şi sub numele de
„minimal brain disfunction‖ sau tabloul de retard motor, se compensează în
timp. Aceste semne minore neurologice se însoţesc cu instabilitate
psihomotorie.
Aceste tulburări motorii, de sensibilitate, ale funcţiilor senzoriale, de
comportament şi caracter implică o abordare precoce prin implicarea
terapeuţilor şi a părinţilor spre un rezultat pozitiv.
În cadrul paraliziilor cerebrale, hemiplegia este caracterizată prin
interesarea spastică a membrului superior şi inferior, de aceeaşi parte sau
hemicorpul stâng ori drept.
Hemiplegia spastică infantilă este, de obicei, un sindrom pur piramidal
dar nu sunt rare cazurile în care elemente extrapiramidale se interferează.
Tabloul clinic nu este evident decât foarte rar la naştere. Sunt rare
cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 6-7 luni. O examinare de
mare fineţe, bazată pe examenul reflexelor primitive poate să orienteze spre
diagnostic şi la această vârstă. După vârsta de 8 luni, un semn foarte preţios este
provocarea reflexului „pregătirea pentru săritură‖.
Părinţii sesizează nerealizarea achiziţiilor corespunzătoare vârstei, lipsa
diferenţierii motricităţii spontane, persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia
precoce a dominaţiei laterale. Urmărirea atingerii diverselor etape în dezvoltare
ajută în stabilirea diagnosticului precoce şi eliminarea din timp a influenţelor
negative. Depistarea semnelor care pot da diagnosticul este dificilă, dar
importantă în instituirea rapidă şi corectă a tratamentului.
Kinetoterapeutul trebuie să dea dovadă de cunoştinţe teoretice şi
practice extrem de vaste, de intuiţie în ceea ce priveşte prognosticul, dar şi de
meticulozitate în ceea ce priveşte monitorizarea şi tratamentul individualizat.
Lucrarea de faţă îşi propune o modestă contribuţie la îmbunătăţirea
motricităţii acestor copii, prin cuprinderea copiilor intr-un program de
diagnosticare, de intervenţie kinetică precoce, de monitorizare şi consiliere
parentală in ceea ce priveşte necesitatea handling-ului la domiciliu
 Minimalizarea deficienţei printr-un program kinetic, obţinerea
independenţei într-un grad cât mai ridicat alături de reinserţia socială sunt
finalităţi ale procesului terapeutic.
Punctele de plecare ale acestei lucrări se bazează pe faptul că în general:
- părinţii nu observă decât târziu nerealizarea achiziţiilor
corespunzătoare vârstei, lipsa diferenţierii motricităţii spontane,
persistenţa reflexelor tranzitorii, apariţia precoce a dominaţiei
laterale copilului şi astfel vin târziu în terapie;
- părinţii nu doresc implicarea în terapie, consilierea şi continuarea
terapiilor acasă în timpul activităţilor zilnice, ei punându-şi toate
speranţele în terapeut.

Rezultatele terapeutice pot fi mult îmbunătăţite prin includerea părinţilor

în programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza consilierii de către
specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate copilului lor în ceea
priveşte handling-ul.
Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se
fac activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii sunt
aceia care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest lucru trebuind
a fi speculat prin handling.

 HEMIPLEGIA SPASTICĂ:

Hemiplegia cea mai frecventă este cea congenitală (70-90% din

cazuri).

Etiologia este prenatală în 75% din cazuri, având la bază prematuritatea,

malformaţiile cerebrale, rar cauze genetice. În 4-8% din cazuri se pot identifica
cauze perinatale (hemoragii, infarcte cerebrale), iar în 10% cauze postnatale. La
20% din cazuri etiologia este necunoscută.
 HEMIPLEGIA

M.S. adducţie,
flexie,
rotaţie internă

Hemicorp normal sau

M.I. extins, şold în apropiat de normal
flexie,adducţie,
rotaţie internă, picior
equin

Fig. 1 Afectarea în hemiplegie

Definiţie: hemiplegia spastică este caracterizată prin interesarea spastică
a M.S. şi M.I. de aceeaşi parte (hemicorp stâng sau drept). Hemiplegia spastică
infantilă poate fi un sindrom pur piramidal sau poate cuprinde elemente
extrapiramidale. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit în
perioada neonatală, existând adesea un interval de 4-9 luni în care examenul
neurologic furnizează date normale sau există semne ce pot trece neobservate
de către familie. După vârsta de 5 luni apar primele manifestări:
 Provocarea reflexului pregătirea pentru săritură în care copilul va
extinde doar MS integru;
 Reflexele arhaice persistă peste vârsta de 1 an;
 Asimetrie în mişcarea membrelor;
 Rostogolirea din D.D. în D.V. şi invers doar spre partea integră,
M.S. afectat fiind prins sub trunchi în cazul rostogolirii spre partea
afectată;
 Târâşul se va face predominant cu M.S. şi M.I. integre, deplasarea
făcându-se oblic;
 D.V. sprijin pe antebraţe cu pumnul şi degetele M.S. afectat în
flexie;
 Preferinţa folosirii unui M.S. (lateralizare precoce);
  Hemihipotrofia membrefor afectate, mai importantă la M.S. decât
la M.I.

Tabloul clinic:
- M.S. cu atrofie deltoidiană este în adducţie cu posibilităţi reduse
de abducţie şi în rotaţie internă;
- Flexia antebraţului pe braţ;
- Antebraţul în pronaţie;
- Pumnul flectat închis, policele în adducţie acoperit de degetele 2,3
(poziţia a face smochine);
- M.I. hipertonic în extensie, şoldul în adducţie, flexie şi rotaţie
internă;
- Piciorul în varus-echin;
- În timp apare scolioza în ―C‖ având convexitatea în partea opusă
hemiplegiei;
- Semne asociate hemiplegiei infantile sunt: strabismul, atrofia
optică, cataractă, îngustare de câmp vizual, epilepsia (27-44% din
cazuri), retardul mental (18-50% din cazuri), tulburări de vorbire şi
limbaj (de obicei la cei cu leziuni în emisfera stângă).

Din punct de vedere funcţional hemiplegia are 3 grade de severitate:

- în forma uşoară prehensiunea este în cleşte;
- în forma medie mâna este folosită global;
- în forma severă M.S. nu-şi recapătă funcţia.

Paraclinic:
- ETF (Ecografia transfontanelară), poate evidenţia la nou-născut
infarcte sau hemoragii periventriculare;
- CT (Computer tomografia) pune în evidenţă tulburările de
dezvoltare în 17% din cazuri, atrofie periventriculară în 12 % din
cazuri, atrofie cortico-subcorticală în 12 % din cazuri sau aspect
normal 29% din cazuri;
- RMN (Rezonanţă magnetică nucleară) evidenţiază leziuni
nedetectabile pe CT (leziuni profunde bilateral asimetrice).

Diagnostic diferenţial:
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu paraliziile obstetricale de plex
brachial, fracturi, osteocondrite.
 Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic
spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor
voluntar normal:

1. Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în

grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia
din urmă;
2. Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei;
3. Exagerarea reflexului medular de întindere la grupele musculare
flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului
inferior;
4. Exagerarea reflexivităţii osteo-tendinoase, clonusul mâinii şi al
piciorului:
- predominanţa activităţii musculare sincinetice;
- modificarea caracterelor morfo-funcţionale ale efectorilor
(os, articulaţii, aparat capsulo-ligamentar, muşchi,
tendoane);
- labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă;
- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a
creierului: afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei

spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură
musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent.
La rândul ei, contractura musculară poate fi o fază premergătoare şi o
cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare. Retractarea
musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire
de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă.
În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura
musculară sunt:
La membrul superior:
- marele dorsal;
- rotundul mare;
- pectoralul;
- bicepsul brahial;
- brahialul anterior;
- brahioradialul;
- rotundul pronator,
- pătratul pronator;
- flexorul radial al carpului;
 - palmarul lung;
- flexorul ulnar al carpului.

La membrul inferior:
- adductorii coapsei, mare, lung şi scurt;
- pectineul;
- dreptul intern;
- ischiogambierii: semitendinosul, semimembran-osul şi bicepsul
femural;
- tricepsul sural: gemenii şi solearul.
Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor
modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită
fiind redoarea articulară.
La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei
sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă, în special în extremitatea distală a
membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care
se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi
capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-
grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.
Tratament:
▪ kinetic neuro-motor;
▪ ortopedic;
▪ electroterapeutic;
▪ hidroterapeutic;
▪ ergoterapeutic;
▪ activităţi motrice adaptate;
▪ logopedie;
▪ meloterapie;
▪ marionete, stimulare neuro-psihică;
▪ tratamentul crizelor epileptice.

 HEMIPLEGIA DOBÂNDITĂ:

Apare în 10-30% din cazuri.

Etiologie: boli inflamatorii, boli demielizante, traumatisme cranio-
cerebrale, boli vasculare, status epilepticus unilateral (sindromul
hemiconvulsie-hemiplegie) sau hemiplegie acută postcritică.
Clinic: hemiplegia este de tip flasc în prima fază, spasticitatea apărând
tardiv. De obicei hemiplegia apare în primii 3 ani de viaţă. În cazul leziunilor
emisferului dominant apare afazie, spre deosebire de hemiplegia congenitală.
 Diagnostic diferenţial: hemiplegia dobândită poate fi greu de
diferenţiat de hemiplegia congenitală atunci când apare la sugari, în special
dacă crizele epileptice pun în evidenţă un deficit care nu a fost recunoscut
anterior. Important: dacă există un grad mare de hipotonie şi afectare facială
(paralizie facială de tip central) atunci sunt semnele unei hemiplegii dobândite.
Tratamentul: gradul recuperării şi prognosticul diferă în funcţie de
cauza hemiplegiei, întinderea distrugerilor substanţei cerebrale. Kinetoterapia
vizează tratarea timpurie a afecţiunilor cauzale şi realizarea unui grad de
independenţă al pacientului cât mai ridicat.

 Mijloace, materiale kinetoterapeutice utilizate

Fig. 2, 3 Sala de kinetoterapie

- saltele;
- oglinzi;
- bare paralele;
- scaun cu rotile;
- suport ortostatic;
- minge Bobath;
- spaliere;
- gantere;
- plute, palmare, centuri înot;
- săculeţi de nisip;
- plan înclinat;
- cadru de mers;
- orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
- orteze pentru mână;
- suport ortostatic.
 Metode de evaluare
 Gross motor function measurement (G.M.F.M.)

Este un instrument de evaluare bazat pe dezvoltarea normală a copilului.

Cuprinde 88 sau 66 de itemi (forma scurtă destinată interpretării rapide la
calculator) grupaţi în 5 rubrici:
A. Poziţia culcat şi rostogolirile;
B. Poziţia şezând;
C. Târâşul şi patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, săritura.

Cotarea fiecărui item se face in 4 puncte, iar calculul se face în procentaje.

Obiectivele recuperării bolnavilor hemiplegici

Tratamentul kinetoterapeutic este considerat a fi cel de bază la copilul cu

paralizie cerebrală, sindrom hemiplegic, cu condiţia să fie aplicat precoce şi
perseverent.

Tratamentul urmăreşte:
- Schimbarea posturii anormale a copilului. Deprinderea sa de a se relaxa în
poziţii oarecum comode şi corecte.
- Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea
să se facă fără un efort deosebit.
- Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea
ce priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi: controlul
capului, întoarcerile de pe o parte pe alta, târârea, poziţia şezând, poziţia şi
mersul în patru labe, ridicarea şi mersul în genunchi, ortostatismul.
- Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile.
- Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei.
- Prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau ameliorarea lor
la copiii mari.
- Invăţarea mişcărilor obişnuite vieţii de toate zilele (A.D.L. activities of
dayly living).
 - Inhibarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării
tonusului muscular.
- Facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în
secvenţa dezvoltării lor adecvată.

Programul kinetic

Cum ajutăm hemiplegicul să adopte posturi corecte?

Fig. 5 Postura şezând depărtat pentru a preveni adducţia M.I. Joacă la masă folosind ambele mâini

Fig. 6 Postura D.V. cu M.I. abduse, extensia şoldului, M.S. în anteducţie şi extensie

Fig. 7 Patrupedia cu repartizarea egală a greutăţii pe M.I. şi M.S. în mod egal.Jucăria plasată în mâna
afectată pentru îmbunătăţirea motricităţii fine
 Fig.8 Ortostatismul cu M.I. abduse

Fig.10 Încurajarea de Fig.12

Fig 9 Poziţia clasică a Fig.11Stabilizarea Fig. 13Activităţi ce crează simetrie
a lucre cu M.S. Deplasare
M.S. M.S. afectat spre partea
afectat
afectată sau
înapoi

Decubitul şi somnul
Am corectat posturile incorecte prin posturări cu ajutorul materialelor
adaptative
 Fig. 14 Adductia M.I. Fig. 15 Corectare prin scutec special (chilot
Becker)
Fig.16 Opistotonusul des întâlnit

Fig. 17 Poate fi corectat prin posturare în D.L.

―Ruperea ― spasticităţii prin aplecarea trunchiului

Fig. 18 Poziţionare în hamac sau prin aplecarea peste rol, minge, (Fig.19)

Sau prin balansare (Fig.21).

 Dacă copilul nu are suficient control pentru a ajunge în poziţie (Fig.22):

Oferirea de ajutor prin posturare cu ridicarea trunchiului şi fixare (Fig.23,

24).

Gaură în sol sau într- un burete pentru a preveni equin-ul.

Dacă copilul se întoarce pe aceiaşi parte (cea neafectată), (Fig.25)

 Nu-l plasaţi cu hemicorpul afectat de partea activităţiilor şi familiei,

Fig. 26 Incorect

ci, plasaţi-l cu hemicorpul afectat spre persoane şi acţiune.

Fig.27 Corect
Rostogolirea şi răsucirea
Un copil cu paralizie cerebral este spastic mai ales în zona centurilor având
dificultăţi de întoarcere şi răsucire.

Fig. 28 Rostogolire pasivă de partea afectată

Rostogolirea şi răsucirea spre un obiect şi un animal preferat (Fig.29, 30)

 Inventaţi jocuri spre a oblige copilul să se rotească (Fig. 31)

Şezândul
Felul în care poziţionăm copilul în şezând depinde de tipul poziţiei
anormale pe care o are copilul. De exemplu,
Fig. 32 Adducţia M.I.
 Se corectează prin abducţia M.I. cu ajutor. Folosirea M.S. afectat şi
controlul trunchiului trebuiesc încurajate.

Fig. 33

Joaca într-o căldare ce determină adducţia şi flexia M.I. şi extensia şoldului,

Fig 34.

Fig. 34

Controlul M.I. şi prevenirea căzăturilor prin poziţionarea de perne, saltele

lateral. Plasarea de obiecte pentru îmbunătăţirea motricităţii fine (Fig 35).
 Fig. 35
Plasarea M.I. ale părintelui peste M.I. abduse ale copilului. Joaca faţă-n
faţă, Fig 36.

Fig 36

Şezândul cu sprijin şi exerciţii cu M.S. afectat de atingere, Fig. 37.

Fig.37

Ameliorarea reacţiilor de echilibru din şezând prin jocuri de imitare.

 Fig. 38 Jocuri de imitare

Postura în ―W‖

Fig. 39, 40

Şezândul în "W" (fig. 39, 40 ) trebuie de obicei descurajat pentru că poate

provoca luxaţia şoldului şi creşte spasticitatea. Totuşi dacă este singura modalitate
de a şede şi copilul foloseşte mâinile, poziţia este acceptată.
Utilizarea sulului şi a sprijinului în spate coroborate cu jocul pe linie
mediană. Fixarea taloanelor în găuri pentru stabilizare (fig. 41, 42).
 Fig. 41, 42

În cazul retracţiei umerilor (Fig. 43),

Fig. 43

se recomandă aplecarea trunchiului înainte şi presiunea spre înainte şi în jos pe

umeri (Fig.44).

Fig.44

Trecerea la joacă şi folosirea ambelor mâini în cadrul jocului. Fiţi siguri că

picioarele sunt în poziţie funcţională pe sol (Fig.45).
 Fig.45

Deplasările

Deoarece copiii cu paralizie cerebral au de obicei întârzieri în achiziţii, în

special mersul, ei au nevoie de modalităţi diferite de a se deplasa. Metodele depind
de necesităţile şi abilităţile copilului, imaginaţia şi resursele părinţilor.

Deplasarea cu mijloace ajutătoare trebuie să corecteze şi poziţiile

greşite. Exemple:
 Fig.46 Căluţul Fig.47 Locomotiva Fig.48 Scaun cu rotile

Fig. 49 Placă pe roţi Fig. 50 Placă adaptată pentru târâş

Ortostatismul

Majoritatea copiilor cu paralizie cerebral menţin ortostatismul şi merg în

poziţii greşite. Încercările menţinerii echilibrului determină aceste poziţii şi cresc
spasticitatea. Poziţiile menţinute îndelung vor duce la diformităţi.
Fig. 51 Mers pe vârful piciorului, şoldul în flexie, M.S. flectat şi addus, şoldul flectat = tablou clinic clasic
al hemiplegicului.

Fig. 52 Plasarea terapeutului înaintea copilului şi prize pe bastonul plasat orizontal

Fig.53 Plasarea căruciorului ce trebuie împins pentru a asigura echilibrul şi poziţia corectă
 Două bastoane în M.S. stâng şi drept pot ameliora echilibrul. Se renunţă la
bastoane când echilibrul este îmbunătăţit (fig. 54).

Fig. 54

Atenţie: Bastoanele să nu fie mai mici decât copilul ca să nu producă accidentări în

cazul căderilor.
Copilul care nu poate menţine ortostatismul va fi poziţionat în suport
ortostatic sau cadru special (Fig. 55, 56, 57).
 Fig. 55, 56, 57

Chiar şi pentru copilul care nu va menţine niciodată singur ortostatismul,

poziţionarea în suport ortostatic de la jumătate de oră până la 2 ore pe zi este
indicată pentru a preveni diformităţile, îmbunătăţii circulaţia, peristaltismul,
respiraţia şi duritatea oaselor.

Folosirea mâinii

Trebuiesc găsite modalităţi de a se juca cu mâinile în timpul menţinerii

posturilor corective.
Încurajaţi copilul să atingă, să simtă şi să mânuiască obiecte de forme,
mărimi, culori, greutăţi, texturi şi temperaturi diferite.

Transportul corect al copilului

Transportul trebuie realizat ca şi celelalte activităţi în poziţii corecte

 Fig. 58 Adducţia M.I.

În cazul adducţiei M.I. copilul nu trebuie cărat astfel:

Fig.59 Incorect

Transport corect prin abducţia M.I.

Fig.60 Corect

Pe măsură ce creşte, copilul poate fi transportat oferindu-i un suport mai

mic
 .

Fig. 61, 62 Corect

Copilul cu spasticitate crescută, tendinţă la opistotonus.

Fig. 63 Opistotonus

Fig. 64 Abducţia M.I. în timpul transportului

Transport corect, posibilităţi de legănare în aer.

 Fig. 65 Transportul în spate

Ridicarea greşită a copilului în braţe. Capul cade pe spate, corpul şi

membrele devin mai spastic.

Fig. 66 Greşit

Rularea copilului înainte de a fi luat în braţe cu flexia capului ce relaxează

corpul.
 Fig. 67 Corect

Abducţia forţată creşte spasticitatea.

Fig 68 Greşit

Flexia capului prin poziţionarea unei perne sub cap şi umeri, flexia M.I. şi
abducţia uşoară a M.I. cu plasarea mâinii deasupra genunchilor va duce la relaxarea
M.I. Abducţia separată poate îmbunătăţi relaxarea adductorilor.

Fig. 69 Corect
In cazul hiperextensiei capului,

Fig. 70 Hiperextensia capului

nu se recomandă împingerea capului înainte, deoarece copilul va împinge şi mai

mult înapoi.

Fig. 71 Greşit

Relaxarea se produce prin poziţionarea braţului de-a lungul umerilor şi

gâtului şi împingerea umerilor înainte.
 Fig. 72 Corect

Ridicarea părţii din faţă a scaunului şi plasarea picioarelor în poziţie

funcţională duce la relaxare şi un control îmbunătăţit, fig 73.

Fig. 73

Dacă în timpul îmbrăcatului copilul strânge un M.S. sau ambele membre la

piept (Fig. 74,75), nu încercaţi să le depărtaţi pentru că vor fi mai spastice, ci
 Fig. 74

Fig. 75 Greşit
încercaţi să ţineţi mâinile deasupra liniei umerilor, imprimând o mişcare de
supinaţie.

Fig. 76 Supinaţia M.S. determină abducţia acestora

 Îmbunătăţirea echilibrului
Testarea echilibrului copilului

ECHILIBRUL PRECAR ECHILIBRUL MEDIU ECHILIBRUL BUN

Fig. 77 Echilibrul este slab atunci când
copilul peste 10 luni cade spastic fără
reacţii la dezechilibrări.
În timpul decubitului
Fig. 78 Echilibrul este bun când Fig. 79 Echilibrul este bun când
răspunde la dezechilibrări uşoare răspunde la dezechilibrări prin
plasându-şi mâna lateral. deplasarea trunchiului fără a
pune mâna.

spre înainte,fig.80 şi spre lateral.fig 81 Ţineţi copilul pe abdomenul şi

Încurajaţi
copilul să-şi pieptul vostru mişcându-vă a.î.
transfere să provocaţi dezechilibrări,
greutatea de fig.82.
pe un M.S.
pe altul
atingând
obiecte

În şezând (Fig. 83-87)

Dezechilibraţi-l ant-post Dezechilibrări Folosirea Încurajaţi Folosiţi jocul pentru
şi lateral ca să stimulăm prin ridicarea hemisferei pe copilul să se creşterea echilibrului cu
reacţiile de echilibrare, genunchilor măsură ce-şi rotească spre suport la nivel lombo-
dumneavoastr îmbunătăţeşte stânga şi sacrat.
ă. echilibrul, dreapta.
 Târâşul şi patrupedia (Fig. 88-92)
Notă: Unii copii pot să obţină ortostatismul şi să meargă fără a achiziţiona
patrupedia.
Încărcare Transferul greutăţii Joc din Patrupedia şi Patrupedia cu
a prin ridicarea patrupedie pe o mersul în 4 labe sprijin pe
greutăţii alternativă sau suprafaţă înainte, lateral, abdomen şi torace
se face simultană a unui instabilă. înapoi. printr-o jucărie pe
treptat M.S. şi M.I. roţi.
din
atârnat
sau pe
sul.

Ortostatismul şi mersul (Fig.93-97)

Atenţie: nu se
recomandă copiilor Ridicarea din Ortostatism cu Mersul lateral cu
cu spasticitate pe genunchi sprijin ajutor
flexorii M.I.
 Abilităţi pentru activităţi zilnice

Fig. 98, 99
Ajutaţi copilul să devină independent pe cât posibil în ceea ce priveşte
activităţile de zilnice: alimentarea, îmbrăcatul, spălatul, toaleta, fig. 98, 99.

Fig.100 Greşit: Fig.101 Corect:

Alimentarea de către mamă Ajutor în alimentarea individuală

Fig.102 Copilul roagă mama pentru a-i oferi apă

 Fig. 103 Mama îl încurajează să ajungă singur la apă

Fig. 104 Greşit Fig. 105 Corect

Plasarea mâinilor vantează în menţinerea poziţiei erecte a trunchiului.

Utilizarea ortezelor pentru îmbunătăţirea mersului (fig. 106, 107, 108) .

Fig. 106, 107, 108

Mersul specific hemiplegicului, Orteze gleznă-picior menţinut la Orteze picior-gleznă-
tetraplegicului. 90°. genunchi.

Concluzii
 Rezultatele terapeutice au fost mult îmbunătăţite prin includerea
părinţilor în programul de recuperare, ei devenind co-terapeuţi în baza
consilierii de către specialişti a modalităţilor concrete şi individualizate
copilului lor în ceea priveşte handling-ul.
 Numărul de şedinţe de kinetoterapie este insuficient, indiferent dacă se
fac activităţi particulare, raportat la numărul de ore săptămânal. Părinţii
sunt aceia care îşi petrec cel mai mult timp în activităţile zilnice, acest
lucru trebuind a fi speculat prin handling.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de

curs, Timişoara, 2006-2007
2. Bromlez Ida - Tetraplegia and Paraplegia a Guide for
Physiotherapists, Ed. Churchill Livingstone, 1998
3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi
sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi
defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002
4. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
5. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în bolile
neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997
6. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală,
Bucureşti, 2001
7. N. Robănescu - Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura
Medicală, Bucureşti, 1986
8. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983
9. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti 1987
 RECUPERAREA FUNCŢIONALĂ A MERSULUI ÎN HEMIPLEGIE

Hemiplegicii au nevoie iniţial de ajutor şi sprijin total, apoi pe parcursul

procesului de recuperare devin parţial independenţi, atât fizic, cât şi psihic faţă de
ei înşişi, de nevoile lor, cât şi de cei din jurul lor.
Pentru a deveni din nou independenţi este nevoie de şansă, antrenament şi
voinţă, dar mai ales de o echipă interdisciplinară capabilă, care este dispusă să
persevereze chiar dacă vor apărea obstacole greu de trecut.
Pentru kinetoterapeut, în special, hemiplegia reprezintă un examen extrem
de complet, căci trebuie să dea dovadă nu numai de solide cunoştinţe teoretice şi
practice.

Reintegrarea socială şi obţinerea autonomiei sunt scopurile unui proces

kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea independenţei fizice şi
perturbarea integrării sociale au efecte extrem de deprimante asupra vieţii
hemiplegicului.
În acest context, dobândirea mersului la o funcţionabilitate şi o siguranţă
înaltă reprezintă un factor esenţial spre autonomie şi spre recâştigarea stimei de
sine atât de scăzută în convalescenţă.

Scala de mobilitate funcţională (The Functional Mobility Scale)

Este un instrument care măsoară performanţa realizată cantitativ şi nu

calitativ. Urmăreşte schimbările funcţionale desfăşurate în timp şi implicit calitatea
vieţii, prin îmbunătăţirea ambulaţiei.
Pacientul trebuie să răspundă şi să demonstreze în faţa kinetoterapeutui
modalităţi de deplasare pe distanţe de:
-5 metri;
-50 metri;
-500 metri.
 Aceste modalităţi de deplasare sunt următoarele, fiind notate astfel în cadrul
F.M.S.:
6 – Merge independent fără ajutor şi mijloace ajutătoare pe suprafeţe şi
planuri diferite;
5 – Merge independent pe suprafeţe plate. Necesită ajutor la urcatul şi
coborâtul scărilor;
4 – Merge fără ajutorul unei persoane, dar foloseşte bastonul/bastoane;
3 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cârjele;
2 – Merge fără ajutorul unei persoane folosind cadrul de mers;
1 – Merge puţini paşi cu ajutorul unei persoane şi al mijloacelor ajutătoare
(scaun cu rotile);
N − Netestat

Fig.4 Scala de mobilitate funcţională (The Functional Mobility Scale)

Etape în recuperarea hemiplegicului

Etapa acută
Are o durată de circa 3-5 săptămâni.
Obiectivele acestui stadiu sunt următoarele:
 -îmbunătăţirea funcţiilor vitale;
-ameliorarea controlului asupra trunchiului şi centurilor;
-menţinerea mobilităţii scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii,
gleznei;
-normalizarea tonusului.
Pentru atingerea acestor obiective se folosesc următoarele mijloace
kinetice:
-Posturări;
-Mobilizări pasive;
-Nursing.

Etapa de convalescenţă
Momentul de trecere de la faza flască la cea spastică. Se vor avea în vedere
următoarele obiective:
-promovarea activităţii antagoniştilor prin inhibarea musculaturii spastice;
-promovarea unor scheme complexe de mişcare;
-promovarea controlului musculaturii proximale;
-promovarea începutului controlului motor al articulaţiilor intermediare.
Mijloace :
-Posturări;
-Exerciţii fizice;
-Ergoterapie;
-Tehnici de facilitare neuromusculară;
-Masaj.

Etapa sechelară
În acest stadiu obiectivele kinetoterapiei sunt următoarele :
-promovarea abilităţii extremităţilor;
-ameliorarea vitezei de mişcare;
-ameliorarea automatismului mişcărilor.
Mijloacele folosite vor fi aceleaşi cu cele din etapa anterioară, fiind însă
adaptate evoluţiei fiecărui pacient în parte.

Antrenarea mersului
Componentele esenţiale ale mersului:
I. Faza de sprijin:
 extensia şoldului, deplasarea unghiulară are loc la nivelul gleznei ca şi
la şold;
 deplasarea lateral-orizontală a pelvisului şi trunchiului (normal
aproximativ 4-5 cm în total);
 flexia genunchiului (aproximativ 15 grade) iniţiată la contactul
călcâiului pe sol urmată de extensie, apoi flexie înainte de
desprinderea vârfului piciorului de pe sol.

II.
Faza de balans
 flexia genunchiului cu şoldul iniţial în extensie;
 înclinarea pelvisului lateral şi în jos (aproximativ 5 grade);
 flexia şoldului;
 rotaţia pelvisului înainte (3-4 grade pe fiecare parte) în funcţie de
lungimea pasului; aceasta nu trebuie antrenată deoarece apare atunci
când sunt normale extensia şoldului şi controlul genunchiului
în faza de sprijin şi flexia genunchiului în faza de balans;
 extensia genunchiului şi dorsiflexia gleznei imediat înainte de contactul
călcâiului cu solul.

-Exerciţii pentru antrenarea fazei de sprijin pe piciorul afectat;

-Antrenarea extensiei şoldului;
-Antrenarea controlului genunchiului în faza de sprijin;
 Fig. 5, 6, 7. Trecere peste obstacol la mică înălţime păşind prima dată cu M.I. neafectat

-Antrenarea deplasării laterale a pelvisului;

Fig. 8, 9 Deplasarea laterală a pelvisului cu ducerea-aducerea M.I. peste obstacol
- Mersul în lateral;

Fig. 10, 11 Mers lateral cu M.I. afectat peste obstacol

-Exerciţii pentru antrenarea fazei de balans a Ml afectat;

Fig. 12, 13 Pas cu M.I. afectat peste obstacol-sprijin cu M.S.

-Antrenarea extensiei genunchiului şi dorsiflexiei piciorului la contactul

călcâi – sol;
 Fig. 14, 15 Extensia aproape completă a genunchiului la contactul cu solul

-Mersul propriu – zis cu mijloace ajutătoare;

Fig. 16 Mersul cu paşi alternanţi în 3 timpi (suita: baston+M.I. afectat+ M.I. neafectat) sau în 2
timpi(suita: baston-M.I. afectat+ M.I. neafectat)

-Mersul fără mijloace ajutătoare.

 Fig. 17 Păşire peste obstacol cu M.I. plegic cu asistenţă verbală

Fig. 18 Control al echilibrului şi bucuria reuşitei în ortostatism bipodal

Tehnici şi metode
 Posturări;
 Mobilizări pasive, auto-pasive, active, activ reflexă;
 Tipuri de contracţii: izometrică, izotonică excentrică-concentrică;
 Tehnici F.N.P. pentru mobilitate şi stabilitate, mobilitate controlată;
 Metode: Bobath, Kabat, Le Metayer;
 Elemente: comenzi verbale, cantacte manuale, gheaţa, vibraţia,
periajul;
 Masajul.
 Pacienţii cărora li s-a aplicat tratament kinetic atât în faza flască, cât
şi la debutul fazei spastice au avut parte de o recuperare mai
completă.
 În majoritatea cazurilor membrul inferior a fost recuperat destul de
bine asigurând o independenţă aproape totală pacienţilor.
 În general s-a constatat o îmbunătăţire a capacităţii de realizare a
activităţilor uzuale.
 In faza de sprijin (1) pe piciorul afectat apar unele probleme majore:
 absenţa extensiei şoldului şi dorsiflexiei piciorului;
 absenţa controlului flexie - extensie a genunchiului pe
arcul de 0-15 grade;
 excesivă deplasare lateral-orizontală a pelvisului;
 excesivă înclinare în jos a pelvisului pe partea intactă
asociată cu excesiva deplasare laterală a pelvisului pe
partea afectată.
 În faza de balans (II) pe piciorul afectat apar următoarele probleme:
 absenţa flexiei genunchilor la desprinderea vârfului
piciorului de pe sol;
 absenţei flexiei şoldului;
 absenţa extensiei genunchiului concomitent cu
dorsiflexia piciorului la contactul călcâiului cu solul.
 În plus pacientul are tulburări de ritm, de durata fiecărei componente
a mişcării şi de simetrie a membrelor inferioare în mers.

Concluzii

 Datorită tratamentului aplicat, s-a obţinut un ortostatism mai stabil,

precoce, când s-a iniţiat mersul nu a conţinut elemente patologice
(umăr căzut, mers cosit, rotaţia trunchiului, rotaţia externă a
coapsei).
  Kinetoterapia trebuie inclusă în managementul fiecărui pacient cu
hemiplegie imediat ce s-a diagnosticat.
 Intervenţia timpurie este de dorit pentru evitarea complicaţiilor şi
obţinerea potenţialului maxim de independenţă al hemiplegicului.
 Lucrul într-o echipă multidisciplinară, dat fiind faptul ca aceşti
pacienţi au probleme asociate se impune.
 Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti
privind aplicarea practică a principiilor kinetoterapeutice este
fundamentală în reuşita integrării sociale şi profesionale.
 Este necesară evaluarea locuinţei de către kinetoterapeut, iar apoi să
fie făcute schimbările necesare, adaptarea mediului la realităţile
pacientului date de gradul leziunii şi prognosticul funcţional.

Bibliografie

1. Arseni, C. – Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medicală, Bucureşti,

1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constanţa; Jurian,
Zoe – Kinetoterapia pre- şi postoperatorie, Editura Sport – Turism,
Bucureşti, 1998.
3. Bălăceanu- Stolnici, G. – Geriatrie practică, Editura Medicală Amaltea,
Bucureşti, 1998.
4. Bleton, J. P. – Rezultatele studiilor privind hemiplegia vasculară –
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. – Neurologie – ghid practic, Editura Cison, Bucureşti, 1998.
6. Constantin, B. – Elemente de geriatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
7. Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina – Psihologia educaţiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureşti, 1994.
9.Ispas, C. – Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Editura
Art Design, Bucureşti, 1998.
10. Kiss, J. – Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 2002.
11. Matcău, L.- Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timişoara, 1998.
12. Mărgărit, M.; Mărgărit, Felicia – Tratament şi principii de tratament,
Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 1997.
13. Miroiu, Rodica – Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti,
2000.
14. Niculescu, M. – Metodologia cercetării ştiinţifice în educaţie fizică şi
sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2002.
15. Robănescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robănescu, Ligia; Stanciu,
Maria Monica, Editura Medicală, Bucureşti, 2001.
16. Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,
Editura Medicală, Bucureşti, 1987.
17. Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura
Medicală, Bucureşti, 1996.
18. Ştefanahe, Felicia; Popescu, C. D.; Constantinescu, Aurora; Prodan,
Rodica; Cuciuranu, D. I. – Neurologie clinică, Editura UMF, Iaşi, 1997.
19. Vlad, T.; Pendefunda, L. – Recuperarea hemiplegicului adult, Editura
Contact Internaţional, Bucureşti, 1992
 RECUPERAREA KINETICĂ A PACIENŢILOR CU SINDROM
HEMIPLEGIC STÂNG PRIN ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ÎN
FAZA ACUTĂ

Datorită gravităţii, frecvenţei şi a urmărilor, AVC reprezintă un capitol

important în patologia SNC.
Fiind complicaţii bruşte, datorate opririi vascularizaţiei sanguine într-un
teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau rupturii unui vas (hemoragie cerebro-
meningeală), ele reprezintă a treia cauză de mortalitate după bolile cardiace şi cele
neoplazice, constituind prima cauză de invaliditate.
AVC-urile sunt complicaţii bruşte ale unei maladii vasculare, se datorează
întreruperii vascularizaţiei sangvine într-un teritoriu cerebral (infarct cerebral) sau
sunt consecinţa unei rupturi a unui vas (hemoragie cerebrală).

Clasificarea accidentelor vasculare cerebrale

Clasificarea ischemiei cerebrale

Ischemia este de aproximativ 4-5 ori mai frecventă decât hemoragia
cerebrală. Infarctul cerebral se produce prin două mecanisme: tromboza şi embolia.
Tromboza
Cauzele trombozei sunt: ateroscleroza, arteritele, hipotensiunea arteriala,
diferite hemopatii (poliglobulie, leucemie, disglobulinemie), angiodistrofii
(hipofizia congenitală a carotidei, boala Moya-Moya), tratamentul cu
anticoncepţionale, radioterapia.
Embolia
Embolia este dată de materii care se deplasează prin vasele sanguine.
Aceştia pot fi trombi, grăsime, aer, bacterii, etc. Cel mai frecvent se asociază cu
boli cardiace cum ar fi stenoza mitrală, infarctul miocardic, aritmiile, etc. Emboliile
cerebrale pot fi de origine cardiacă sau extracardiacă. Emboliile de origine
cardiacă: fibrilaţia atrială (cauza majoră a emboliilor cardiace), stenoza mitrală,
infarctul miocardic, prolapsul valvei mitrale. Emboliile de origine extracardiacă
sunt determinate de ateroscleroza aortei şi a arterelor cardiace, trombemboliile cu
punct de plecare în venele pulmonare, emboliile gazoase, cateterismul cardiac,
transplantul renal, emboliile parazitare. Ateroscleroza este factorul major care duce
la obstrucţia arterelor cerebrale. Placa de aterom favorizează aderarea plachetelor
rezultând trombi care duc la ischemie şi infarct cerebral.
 Clasificarea hemoragiilor
Hemoragia apare în urma rupturii unui vas cerebral cu inundarea creierului
şi se datorează: hipertensiunii arteriale şi aterosclerozei care slăbeşte vasul (când
hemoragia este masivă moartea apare după câteva ore), ruperea unui anevrism
(dilataţii arteriale, înnăscute de obicei, în special la tineri). Factorii de risc major
sunt: hipertensiunea arterială şi funcţia cardiacă deficitară, diabetul zaharat,
obezitatea, fumatul, sedentarismul.
Hemoragia cerebrală reprezintă aproximativ 20% din totalul AVC-urilor
raportul faţă de infarctul cerebral este de 1/4. Se admit două mecanisme de
producere care însă nu se exclud reciproc: hemoragia cerebrală consecinţa unei
rupturi a peretelui arterial şi hemoragia cerebrală consecinţa unei eritrodiapedeze
capilare.
Hemoragia cerebrală produsă prin ruperea peretelui arterial ("per rexis"),
ruptura peretelui vascular nu poate fi totdeauna evidenţiată deoarece o hemoragie
masivă tinde să şteargă urmele rupturii arteriale. Pe de altă parte însăşi hemoragia,
direct sau indirect, poate determina leziuni ale peretelui vascular, astfel încât nu se
poate aprecia cu certitudine dacă ele sunt cauza sau consecinţa momentului
hemoragic. In condiţii experimentale, chiar sub o presiune mărită peretele unei
artere rezistă. Rezultă deci că intervin şi alţi factori care contribuie la generarea
hemoragiei cerebrale. Aceşti factori sunt: vasculari, perivasculari şi tensionali.
Hemoragia cerebrală prin diapedeza ("eritrorexis diapedetic") acest
mecanism se referă la faptul că se poate produce o efuziune eritrocitară din vase în
ţesutul înconjurător, realizând hemoragii punctiforme. Ulterior sângele din aceste
focare poate necroza vasul şi rezultă o hemoragie mai mare care cuprinde şi vasele
vecine pe care le alterează prin acţiunea necrozantă a sângelui, astfel că
hemoragiile apar succesiv, în lanţ. Deci hemoragia se măreşte în timp şi în spaţiu
prin alterarea secundară a vaselor din jurul focarului. Cu cât sunt mai multe vase pe
un spaţiu redus cu atât hemoragia va fi mai masivă. Cele două mecanisme de
producere a hemoragiei cerebrale (prin ruptură şi diapedeză) nu sunt antagoniste şi
nu se exclud reciproc, căci în majoritatea cazurilor ele coexistă.

Incidenţa
Incidenţa Stroke-ului este apreciată la 2%, corelabilă cu vârsta, factorii de
risc, structura populaţiei. Vârstele cuprinse între 35-44 ani au un risc de 0.25% pe
an, rata de risc pentru vârste între 70-85 ani este de 20% pe an. Majoritatea
cazurilor cu Stroke se întâlnesc la bolnavii în vârstă, peste 65 ani, cu incidenţa de
75% din cazuri, predominând la sexul masculin, diferenţele de sex nu sunt aşa de
evidente, comparativ cu cardiopatiile ischemice.

Fig. 1 Morbiditatea după AVC în procente

Morbiditatea in procente

6
5
4
3
2
1
0
sub 35 ani 45-55 ani 55-65 ani 65-75 ani 75-85 ani peste 85 ani

Grad de morbiditate
Numărul de îmbolnăviri creşte proporţional cu vârsta. Astfel, după diferite
statistici, incidenţa morbidităţii anuale la 100.000 locuitori variază între
următoarele limite:
-sub vârsta de 35 ani - sub 10 cazuri
-între 35-45 ani - între 10-60 cazuri
-între 45-55 ani - între 90-170 cazuri
-între 55-65 ani - între 320-390 cazuri
-între 65-75 ani - între 840-1080 cazuri
-între 75-85 ani - între 2060-3430 cazuri
-peste 85 ani - între 4400-5160 cazuri

Grad de mortalitate
Mortalitatea precoce după AVC se întâlneşte în intervalul primelor trei
săptămâni de la ictus, existând un procent de 50,5% (sex masculin) şi 44,8 (sex
feminin). Mortalitatea în AVC hemoragic este estimată la 75%, iar AVC ischemice
este doar de 25-30%.

Fig. 2 Gradul de mortalitate în funcţie de tipul AVC-ului

După 10 ani de la AVC rata de supravieţuire este de 16% (bărbaţi) şi 18%

(femei), pacienţii mai tineri au o supravieţuire mai lungă decât pacienţii în vârstă.
Cazurile morţii tardive în AVC sunt: AVC hemora gic
-recidiva ictusului 23% din cazuri; AVC ischemic
-infarct miocardic 10% din cazuri;
-insuficienta cardiaca, bronhopneumonia 30% din cazuri (Liviu Matcău,
Introducere în recuperarea bolnavului neurologic).

Tabloul clinic

Tabloul clinic in funcţie de diagnostic

Ischemia cerebrală prin tromboză
Debutul infarctului se face de cele mai multe ori fără abolirea conştienţei,
dar precedată de cele mai multe ori de fenomene prodromale (cefalee, ameţeli,
parestezii). Uneori în istoricul bolii se regăsesc episoade anterioare de ischemie
tranzitorie, debutul poate fi lent, bolnavul asistând conştient la instalarea deficitului
motor de tip hemiparetic. Când însă infarctul este extins pe un mare teritoriu
cerebral debutul poate fi brutal ictiform, chiar cu comă, dar mai puţin profundă
decât cea din hemoragie cerebrală.
Simptomatologia neurologică consecutivă ischemiei cerebrale depinde de
regiunea cerebrală interesată de focarul lezional.

Ischemia cerebrală prin embolie

Debutul este brusc, în special la tineri, uneori cu o denivelare a conştienţei
de scurtă durată. De multe ori embolia se produce în plină activitate. Debutul clinic
poate fi prin cefalee, convulsii, vărsături. În faza de stare se observă existenţa unei
hemipareze, hemianopsii, disfazie. În majoritatea cazurilor, simptomele au tendinţa
de ameliorare, chiar până la dispariţie, însă cu posibilitatea frecventă de repetare.
Hemoragia cerebrală are aproape constant un debut brusc, fulgerător,
dramatic, de obicei fără semne prodromale. Ictusul apoplectic apare de obicei la un
pacient în vârstă de 50 ani pletoric sau obez, hipertensiv sau ateromatos.
 Bolnavul intră în comă cu cădere bruscă, în locul în care se găseşte. Tabloul
clinic e dominat de starea comatoasă, totdeauna profundă, cu areactivitate totală.
Obiectiv prezintă un facies vultos, respiraţia este horcăitoare sau de tip Cheyne-
Stockes, are bronhoplegie cu acumulare de mucozităţi în arborele respirator.
Tensiunea arterială diminuă în momentul ictusului, dar uneori valorile se menţin
ridicate, tahicardice sau bradicardice, transpiraţii profunde, tulburări de deglutiţie,
globii oculari sunt deviaţi de partea opusă paraliziei (bolnavul îşi priveşte leziunea
prin interesarea ariei 8 frontale).

Tabloul clinic în funcţie de topografia leziunii

Pentru un diagnostic corect, datorită aspectului variabil, o clasificare în
funcţie de sediul leziunii se impune, deoarece evoluţia bolii este condiţionată atât
de etiologia specifică cât şi de localizarea leziunii.
Leziune la nivelul emisferului cerebral drept - tabloul clinic neurologic
conţine semne şi simptome neurologice corespunzătoare ariei corticale lezate.
Leziunea la nivelul emisferului drept va determina:

Deficit motor la nivelul membrelor stângi:

- leziune frontală: - deficit motor predominant pe unul din membre sau
faţă, în raport cu localizarea pe frontala ascendentă (conform topografiei
reprezentării segmentelor pe frontala ascendentă);
- leziune parietală: - deficit motor predominant facio-brahial (deseori
datorită extinderii leziunii în zonele frontale sau în profunzime);
- leziune occipitală: - nu există deficit motor;
- leziune la nivelul capsulei interne: - deficit motor total egal distribuit;
- leziune la nivelul trunchiului cerebral: - hemiplegia este de partea opusă
leziunii şi se însoţeşte de paralizia unui nerv cranian de aceiaşi parte cu
leziunea;
- leziune la nivelul măduvei spinării: - hemiplegia este de aceiaşi parte cu
leziunea.

Tonusul muscular:
- hipertonie de tip piramidal (spasticitate), elastică "în lamă de briceag"
predominând la membrul superior pe flexori şi la membrul inferior pe extensori.
Hipertonia se pune în evidenţă prin fizarea segmentelor într-o poziţie
anumită, muşchii contractaţi sunt fermi la palpare, tendonul muscular este întins,
iar motilitatea segmentelor în articulaţii duce la o rezistenţă marcată şi o
amplitudine scăzută.
Hipertonia piramidală se caracterizează prin creşterea tonusului muscular,
care are o distribuţie inegală pe diferite grupe musculare. Ea cuprinde grupe
musculare cu acţiune voluntară mai evidentă, predominând pe flexori la membrele
superioare şi extensori la membrele inferioare. In general muşchii care au un rol în
statică şi muşchii sinergici sunt respectaţi. Caracterul hipertoniei este aplastic,
contractura este elastică, în lamă de briceag. Dacă extindem antebraţul unui
hemiplegic, după terminarea mişcărilor pasive membrul tinde să-şi reia poziţia
iniţială de flexie a antebraţului pe braţ. Contractura piramidală creşte cu ocazia
mişcărilor voluntare şi cedează cu repetarea mişcărilor pasive succesive.
- hipotonie - când leziunea se instalează brusc, după 3-8 săptămâni trece în
spasticitate.
Hipotonia musculară se pune în evidenţă prin creşterea amplitudinilor
mişcărilor; muşchiul hipoton pierde relieful sau devine moale la palpare, uşor
deprensibil.
Iniţial, la pacienţii cu leziune cerebrală întinsă şi la pacienţii cu leziune la
nivelul capsulei interne apare hipotonie musculară. Această hipotonie musculară
persistă câteva săptămâni după care trece în spasticitate. Cu cât hipotonia
musculară persistă mai mult timp cu atât diagnosticul este mai grav. Această
hipotonie îngreunează recuperarea kinetică a pacientului. La nivelul membrului
superior, datorită acestei hipotonii, pot apărea subluxaţii sau luxaţii în articulaţia
scapulo-humerală determinând complicaţii (algoneurodistrofia). La nivelul
membrului inferior, datorită hipotoniei, stabilitatea este afectată îngreunând
recuperarea mersului. De aceea pacientul va fi atent posturat în poziţia care
antrenează o spasticitate maximă (în decubit dorsal).

Reflexele:
- osteotendinoase (ROT) - sunt exacerbate de la debut;
- sunt abolite iniţial, când accidentul vascular se instalează brusc şi este
întins, după care acesta se exacerbează;
- reflexul cutanat planar constă în excitaţia susţinută a pielii plantei pe
marginea externă mergând de la călcâi spre degete, produce în mod
normal flexia degetelor şi contracţia fasciei lată. Reflexul cutant
plantar inversat (semnul Babinski) - răspunsul fiind extensia degetului
mare - apare în leziunile piramidale; dacă este un reflex plantar
indiferent unilateral asociat cu exagerarea reflexelor osteotendinoase
poate pune în evidenţă o leziune piramidală uşoară;
 - reflexul de apucare forţată apare în leziune de lob frontal;
- reflexul palmo-mentonier - prezent în leziuni ale fasciculului
corticogeniculat;
- reflexele cutanate sunt abolite sau diminuate;
- semnul Hoffmann - se apucă vârful mediusului, degetul mijlociu al
mâinii bolnavului între două degete şi se exercită o bruscă ciupire
asupra ultimei falange, astfel ca degetul bolnavului să scape printre
degetele examinatorului. In leziunile piramidale se produce o flexie
reflexă a ultimei falange a policelui.

Tulburari de sensibilitate:
Tulburări de sensibilitate subiective - parestezii; durerea talamică, localizată
pe partea opusă a leziunii, poate fi parţială interesând faţa sau unul din membre şi
are aspect cauzalgic de intensitate crescută, nefiind influenţată de antalgicile
uzuale; acestea îngreunează recuperarea fiind extrem de rebele la mijloacele
terapeutice.
Tulburări de sensibilitate obiective - sensibilitate obiectivă şi profundă:
- leziuni ale trunchiului cerebral: hemianestezii sau hemihipoestezii
opuse cu tulburări de sensibilitate ale feţei de aceiaşi parte cu leziunea;
- leziuni parietale: hemihipoestezie opusă interesând în primul rând
sensibilitatea profundă şi tactilă discriminativă. Tulburările de
sensibilitate se limitează adesea la un segment.
Tulburările senzoriale pot aduce prejudicii funcţionale de mai multe ori
mult mai severe decât cele motorii sau le pot agrava pe acestea din urmă. In ceea ce
priveşte recuperarea tulburările de sensibilitate cer o mare răbdare şi insistenţă din
partea terapeutului.
Absenţa sensibilităţii proprioceptive este frecventă cu mare impact asupra
abilităţii. Absenţa sensibilităţii exteroceptive pentru durere şi temperatură creşte
riscul accidentelor. Aceste tulburări contribuie la absenţa conştienţei existente
părţii hemiplegice.

Tulburări de câmp vizual

-hemianoxia homonimă homolaterală - constă în pierderea vederii în
jumătatea stângă sau dreaptă a câmpului vizual pentru ambii ochi (nazală pentru un
ochi şi temporală pentru celălalt ochi); apare în leziuni ale lobului occipital şi este
de partea opusă leziunii. Pacientul nu vede ce se află în câmpul respectiv, el
întoarce capul de partea sănătoasă. Acest deficit devine mai grav când este asociat
cu o neglijenţă stânga homolaterală. Pacientul trebuie aşezat în cameră în aşa fel
încât stimulii importanţi (uşa, tv, etc.) să vină din partea stângă, astfel el este nevoit
să se întoarcă spre partea afectată.

Tulburări de schemă corporală

Tulburările de schemă corporală apar în leziuni ale emisferului drept
(nedominant):
-hemiasomatognozia în care bolnavul uită de membrele stângi;
-anosognozia bolnavul neagă boala, hemiplegia;
-anosodiaforie este indiferenţa faţă de boală;
-sentimentul că anumite segmente din hemicorpul stâng aparţin altor
persoane precum şi prezenţa de halucinaţii kinestezice cu impresia executării
mişcărilor normale la nivelul membrelor paralizate sau iluzii cu impresia de
membru supranumerar sau diverse modificări ale segmentelor corporale.
Pacientul nu participă la recuperare cu partea afectată şi îşi transferă toate
activităţile de partea sănătoasă. Kinetoterapeutul trebuie să aducă maximul de
informaţii senzoriale şi proprioceptive spre hemicorpul stâng (masaj, mobilizări,
stimularea atenţiei) în speranţa că pacientul îşi va reintegra hemicorpul stâng în
schema corporală, condiţiei indispensabile pentru reeducarea funcţională.

Tulburări ale praxiei şi gnoziei

Apraxia reprezintă incapacitatea de executare a gesturilor adecvate unui
scop în absenţa oricărei tulburări neurologice elementare, paralizii coordonare,
mişcări involuntare sau tulburări de sensibilitate. Apraxiile sunt: ideatorii, motorii
şi ideomotorii.
-apraxia ideatorie considerată ca o agnozie de utilizare a obiectelor, constă
în incapacitatea de utilizare corectă a obiectelor uzuale şi este determinată de
leziuni ale lobului temporal.
-apraxia motorie constă într-o tulburare a formulei kinetice pentru mişcările
intenţionate afectând toate formele de mişcare simple sau complexe, mişcări
spontane, la ordin sau limitate, fiind urmarea unei leziuni la nivelul scoarţei
motorii.
-apraxia ideomotorie interesează actele simple cât şi cele complicate şi
poate fi unilaterală (prin interesarea corpului calos) sau bilaterală (prin interesarea
regiunii parietale). Clinic se disting două forme de apraxie ideomotorie: de evocare
(când bolnavii nu pot evoca formula kinetică pentru efectuarea unor gesturi uzuale,
dar le execută corect imitând pe examinator) şi de executare (în care bolnavul
cunoaşte formula kinetică a mişcărilor pe care trebuie să le execute, dar este
incapabil de a efectua actul motor respectiv cerut de examinator; sunt însă posibile
actele motorii executate spontan sau automat).
Tulburări trofovegetative
-sindromul lobului frontal: tulburările vegetative sunt sub formă de
manifestări vasomotorii, pilomotorii, sudorale şi digestive;
-sindromul lobului parietal: tulburările trofice iau aspectul de atrofii
musculare de tip Aran-Duchenne, controlaterale asociate frecvent cu tulburări
vegetative (vasomotorii, edeme, hipersudoraţie, hipotonie);
-sindromul lobului temporar: modificări ale ritmului respirator, dureri
precordiale, dureri epigastrice şi abdominale, palpitaţii, tulburări vasomotorii şi
salivaţie.

Tulburări psihice
-sindromul frontal - tulburări de afectivitate (euforie, puerilism, tendinţa la
glume ironice şi calambururi inadecvate, în general bolnavii sunt apatici şi uneori
iritabili), tulburări de activitate (bolnavii pierd iniţiativa, sunt lipsiţi de interes faţă
de ceea ce se petrece în jur), tulburări intelectuale (pot interesa atenţia sau memoria
în sensul unei amnezii de fixare sau uitare a datelor recente);
-sindromul lobului temporal - modificări ale conştiinţei (stare de vis
durează câteva secunde, asociindu-se uneori cu halucinaţii).

Tulburări de limbaj
-afazia - reprezintă o tulburare în mecanismul psihic al vorbirii şi constă în
imposibilitatea de a exprima sau a înţelege cuvintele spuse sau scrise. După cum
este interesată funcţia de exprimare sau de înţelegere a vorbirii afazia este motorie
(tip expresiv) sau senzorială (tip receptiv). Afaziile sunt provocate de leziuni ale
emisferului major. In general hemiplegia însoţeşte hemiplegia dreaptă, dat fiind că
emisferul stâng este emisferul major la dreptaci.
Motivaţia alegerii temei
Când bolnavul reuşeşte să supravieţuiască unui A.V.C., este considerabil
diminuat din punct de vedere somatic şi psihic, de cele mai multe ori incapabil de
a-şi relua activitatea anterioară. Redarea bolnavilor societăţii şi familiei acestora nu
apare spontan, natural, ci ea se datorează unor programe de recuperare funcţională
la care participă o echipă întreagă de specialişti.
Pregătirea competentă şi vocaţia kinetoterapeutului, alături de cele mai
adecvate mijloace şi metode de recuperare vor asigura calitatea recuperării,
ameliorând calitatea vieţii şi prelungind durata acesteia.

Evaluarea clinico-funcţională:
 deficitul motor (hemiplegie, hemipareză, predominant crural sau facio-
brahial);
 deficitul motor funcţional-dificultăţi în mers, în transferuri, în urcat şi
coborât scări folosirea mâinii;
 tulburările de tonus muscular-spasticitatea, hipotonia;
 deficitul senzitiv: anestezie, hipoestezie exteroceptivă şi mioartrokinetică;
 deficitul osteo-articular - se observă amplitudinea articulaţiilor, retracţii
musculo-tendinoase;
 tulburările gnozice-tulburări de recunoaştere: percepţia vizuală sau vizuo-
spaţială, percepţia auditivă, schema corporală;
 deficit senzorial de atingere - pacientul cu ochii închişi să recunoască
obiecte puse în mâna sa;
 tulburări de câmp vizual;
 controlul postural - apreciindu-se controlul echilibrului şi capacitatea de
coordonare în diferite poziţii;
 toleranţa pacientului la exerciţii;
 motivaţia corelată cu starea emoţională posibilităţile de comunicare, nivelul
de integrare corticală şi de memorizare.

Obiectivele programului de recuperare:

 ameliorarea funcţiilor vitale – îmbunătăţirea circulaţiei sanguine, a
deglutiţiei, respiraţiei, alimentaţiei, excreţiei;
 creşterea conştientizării schemei corporale;
 ameliorarea controlului asupra trunchiului şi centurilor;
 normalizarea tonusului;
 meţinerea mobilităţii scapulei, umărului, cotului, pumnului, mâinii, gleznei;
 începerea inversării antagoniştilor;
 creşterea abilităţii de a încrucişa linia mediană a corpului cu membrele
afectate;
 evitarea complicaţiilor:
- trofice (escarele);
- circulatorii (edemul membrului superior plegic, flebita
membrului inferior plegic);
- ortopedice (atitudinile vicioase);
- respiratorii (trombembolismul pulmonar).

Descrierea programului de lucru:

► Şedinţele de kinetoterapie încep imediat când pacientul este stabilizat
medical;
► Durata unei şedinţe este de aproximativ 30-60 minute, în funcţie de starea
pacientului;
► Între şedinţele de kinetoterapie pacienţii au fost posturaţi, în funcţie de
caz, în poziţii care cresc/scad spasticitatea, de drenaj bronşic,
hipercorectoare.

Tehnici şi metode:
- Posturări;
- Mobilizări pasive, auto-pasive, active, activ reflexă;
- Tipuri de contracţii: izometrică, izotonică excentrică-concentrică;
- Tehnici F.N.P. pentru mobilitate şi stabilitate: IR, MARO, CR, RC,
SR, RR, RO, ILO, CIS, IzA;
- Metode: Bobath, Kabat;
- Elemente: comenzi verbale, contacte manuale, gheaţă, vibraţia,
periajul;
- Masajul.

Concluzii:

 Principiul ―non nocere‖ trebuie a fi şi a fost respectat.

 Putem afirma cu certitudine că aplicarea kinetoterapiei din faza acută a
hemiplegiei prin AVC, determină o ameliorare netă a deficitului funcţional,
dar mai ales facilitează recuperarea în fazele ulterioare.
 Lipsa recuperării din faza acută determină complicaţii care influenţează net
evoluţia ulterioara a hemiplegicului, putând duce chiar la deces Deci,
aplicarea tratamentului kinetic din faza acută previne complicaţiile
determinate de imobilizarea la pat, evită pierderea memoriei mişcării
 normale a bolnavului şi, de asemenea, a ceea ce se întâmplă des: uitarea
părţii hemiplegice.
 Instituirea precoce a tratamentului kinetic este primul factor care contribuie
la reuşita recuperării în vederea independenţei funcţionale ulterioare a
pacientului.
 În recuperarea bolnavului hemiplegic este necesar ca tratamentul kinetic să
fie continuu şi coerent.
 Esenţial este lucrul în echipă: medic, kinetoterapeut, psiholog, terapeut
ocupaţional, asistent medical. De asemenea, este nevoie de colaborarea
familiei.

Bibliografie

1. Arseni, C. – Tratament de neurologie, Vol. V, Editura Medicală, Bucureşti,

1979
2. Baciu, Cl.; Radovici, I.; Cristea, D. ; Constantinescu, Constanţa; Jurian,
Zoe – Kinetoterapia pre- şi postoperatorie, Editura Sport – Turism,
Bucureşti, 1998.
3. Bălăceanu- Stolnici, G. – Geriatrie practică, Editura Medicală Amaltea,
Bucureşti, 1998.
4. Bleton, J. P. – Rezultatele studiilor privind hemiplegia vasculară –
Kinesitherapie scentifique, nr. 365, Martie 1997.
5. Chiru, F. – Neurologie – ghid practic, Editura Cison, Bucureşti, 1998.
6. Constantin, B. – Elemente de geriatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1992.
7. Cordun, Mariana – Kinetologie medicală, Editura Axa, Bucureşti, 1999.
8. Epuran, M.; Horghidan, Valentina – Psihologia educaţiei fizice, Editura
A.N.E.F.S., Bucureşti, 1994.
9. Ispas, C. – Noţiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuţi, Editura
Art Design, Bucureşti, 1998.
10. Kiss, J. – Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală,
Bucureşti, 2002.
11. Matcău, L.- Introducere în recuperarea bolnavului neurologic, Editura
Mirton, Timişoara, 1998.
12. Mărgărit, M.; Mărgărit, Felicia – Tratament şi principii de tratament,
Editura Universităţii din Oradea, Oradea, 1997.
 13. Miroiu, Rodica – Curs de neurologie, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti,
2000.
14. Niculescu, M. – Metodologia cercetării ştiinţifice în educaţie fizică şi
sport, Editura A.N.E.F.S., Bucureşti, 2002.
15. Robănescu, N.; Marcu, V.; Mertou, Maria; Robănescu, Ligia; Stanciu,
Maria Monica, Editura Medicală, Bucureşti, 2001.
16. Sbenghe, T. – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare,
Editura Medicală, Bucureşti, 1987.
17. Sbenghe, T. – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura
Medicală, Bucureşti, 1996.
18. Vlad, T.; Pendefunda, L. – Recuperarea hemiplegicului adult, Editura
Contact Internaţional, Bucureşti, 1992

INFLUENŢA ANTRENAMENTULUI PROPRIOCEPTIV LA COPIII

CU SINDROM DOWN

Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut

drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident simptom.
Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea
motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi scheme de
mişcare anormale.
Totuşi, în ultimul timp s-a evidenţiat clar faptul că un copil cu sindrom
Down este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât in cele mintale.
Studii făcute pe grupuri de copii cu sindrom Down şi având grupuri martor
copii fără dizabilităţi, în condiţii similare de sex, vârstă, clasă socială au evidenţiat
faptul că vârsta medie la care se realizează principalii indicatori ai etapelor
dezvoltării motorii este semnificativ întârziată.
 Două sunt explicaţiile posibile ale faptului că în general handicapul mintal
este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de abilităţi motorii
reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului neuromotor.
O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că în
comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motori nu numai că se realizează
mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este
mult mai mare.
Rezultatele studiilor arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai
greu viteza la mers, echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână, dexteritatea, viteza de
reacţie şi abilităţile motrice grosiere şi fine, comparativ cu copiii fără dizabilităţi şi
asociază problemele de echilibru maturizării întârziate a cerebelului, dimensiunilor
relativ mici ale cerebelului şi ale trunchiului cerebral.
O impresie asupra tonusului realizată combinând detaliile mişcării pasive
cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii ne arată un anumit grad de hipotonie
la aceşti copii şi care poate fi: severă, moderată şi mică.
Reacţiile de sprijin se dezvoltă relativ repede ca un substituent al lipsei
reacţiilor de echilibru. Reacţiile posturale ale acestor copii se dezvoltă întârziat, iar
întârzierea în dezvoltarea motorie devine şi mai mare atunci când nu are loc
dezvoltarea anticipată a reacţiilor posturale între patru şi şase luni.
Aceşti copii dezvoltă scheme de mişcare anormale pentru a-şi compensa
problemele motorii specifice.
Cauza principală a problemelor motorii a copiilor cu sindrom Down este
tonusul postural scăzut. Reglarea controlului postural, care permite adoptarea şi
menţinerea posturii în timpul activităţilor motorii, este redus şi are efect negativ
asupra co-contracţiilor şi reacţiilor de echilibru. Particularităţile caracteristice ale
acestor copii sunt schemele de mişcare statice şi simetrice, strategiile de mişcare
compensatorii şi lipsa variabilităţii. Problemele de dezvoltare nu apar într-o formă
izolată ci sunt rezultatul etapelor anterioare şi au consecinţe asupra etapelor
viitoare.
Punând problemele motorii într-un context de dezvoltare, kinetoterapeutul
obţine o structură pe baza căreia poate alege în mod fundamental exerciţiile
terapeutice pentru copilul cu sindrom Down.

Obţinerea independenţei şi autonomiei într-un grad cât mai ridicat sunt ţinte
ale unui proces educativ bine elaborat, iar kinetoterapeutul şi profesorul de educaţie
fizică joacă rolul primordial în dezvoltarea motricităţii grosiere, fine, în
îmbunătăţirea calităţii mişcărilor având ca şi rezultat final reintegrarea socială.
 Dacă un copil se va naşte cu acest sindrom, de ce va fi nevoie să se
investească timp şi resurse în terapia fizică?
Pentru că spre deosebire de copiii normali care ajung să meargă la doar 12
luni, acestor copii le trebuie intre 21 şi 24 de luni pentru a face primii paşi, chiar
dacă vor beneficia de tratament kinetoterapeutic sau nu. De aici se naşte dilema,
legată de utilitatea şi importanţa pe care o are kinetoterapia în evoluţia copilului cu
sindromul Down, de-a lungul întregii sale vieţi.
O evaluare a stării de sănătate, din punct de vedere al achiziţiilor motorii,
încă de la începutul vieţii, în cazul sugarilor cu sindrom Down, precum şi un
tratament precoce garantează o dezvoltare motorie optimă şi, în consecinţă, o stare
de sănătate mai bună pentru tot restul anilor. Pentru că, încă de la început, aceşti
copii prezintă o serie de dificultăţi motorii specifice, generate de perturbări precum:
hipotonia, evoluţia anormală a reflexelor, instabilitatea şi excesul de greutate,
hiperlaxitate ligamentară, forţa scăzută precum şi membrele inferioare şi superioare
mai scurte.
De-a lungul etapelor de dezvoltare şi creşterea copilului, cele mai
importante achiziţii sunt cele de pe parcursul primilor trei ani de viaţă. Aceasta este
perioada de trecere între nou-născut şi copilăria timpurie când copiii îşi formează
abilităţi de bază: motorii, cognitive, lingvistice, sociale şi de autoprotejare.
Acesta este argumentul prin care susţinem intervenţia kinetoterapeutică
timpurie, care trebuie sa înceapă imediat după naştere şi să se continue intens până
când copilul va împlini vârsta de 3 ani, urmând apoi să fie realizate activităţi şi
sporturi adaptate.

Obiectivele vizeaza îmbunătăţirea echilibrului, a reacţiilor de redresare şi

echilibrare, a creşterii tonusului muscular în vederea realizării unor transferuri
sigure, independente şi calitativ superioare din punct de vedere motric. Totodată,
am urmărit parcurgerea şi realizarea precoce a principalelor etape de dezvoltare
motorie la copiii cu trisomie 21.

Pentru evaluarea copiilor am folosit testul Bayley de dezvoltare infantilă.

Actualizat în 1993, Scala Bayley de Dezvoltare Infantilă este mai uşor de
administrat printr-un set de 3 subteste folosite pentru a identifica şi diagnostica
întârzierea dezvoltării şi pentru a planifica strategiile de intervenţie la copii foarte
mici.
 Cuprinde: Scala Mentală şi Scala Motorie. În plus conţine şi Scala de
Notare a Comportamentului (denumită anterior Înregistrarea Comportamentului
Infantil) pentru evaluarea comportamentul în timpul testării.
Testele Bayley II pot folosite pentru a măsura punctele tari şi abilităţile, şi
pentru a identifica competenţele copilului. Cu o abordare orientată spre părinţi,
părintele/îngrijitorul participă în unele aspecte ale administrării testului, şi veţi
putea evalua bebeluşul sau copilul în timp ce acesta face ceva ce îi face plăcere cu
cineva în care are încredere.
Scala motorie evaluează dezvoltarea motricităţii grosiere şi fine a copilului
cu vârsta cuprinsă între 1 lună şi 42 de luni.

Clasificarea scorurilor indexului de dezvoltare

Gama scorului Clasificarea
115 şi peste - performanţă accelerată
85-114 - in limite normale
70-84 - performanţă uşor întârziată
69 şi sub - performanţă întârziată semnificativ

Definiţie
Sindromul Down, cea mai comună anomalie cromozomială, poartă numele
medicului britanic John Langdon Down care l-a descris pentru prima dată, în mod
ştiinţific, într-un articol apărut în 1866. Abia in 1959 se descoperă existenţa unei
anomalii congenitale care, în aproximativ 93 % din cazuri, apare din cromozomul
suplimentar 21. În cazul persoanelor cu acest sindrom, în loc de 23 de perechi sau
46 de cromozomi în fiecare celulă, s-au descoperit 47 de cromozomi, deci vor fi 3
cromozomi de tip 21 într-o celulă în loc de 2, maladia numindu-se şi Trisomia 21.

Epidemiologie
Frecvenţa trisomiei 21 sau a sindromului Down este de 1 la 650 de nou-
născuţi şi creşte considerabil odată cu înaintarea în vârstă a mamei, mai ales peste
vârsta de 35 de ani a mamei.
Sindromul Down apare în toată lumea, indiferent de: rasă, cultură, religie,
nivel social sau economic.
Cauzele sindromului Down
 În majoritatea cazurilor apare în urma unui accident genetic produs în
timpul diviziunii celulare din momentul conceperii copilului;
  Foarte rar (1/100) poate fi moştenit de la unul dintre părinţi care este
purtător al trisomiei 21;
 În unele cazuri (3%) extracromozomul va apărea doar în unele celule,
în timp ce celelalte se vor dezvoltă normal. Aceasta se numeste
mozaicism.

Monitorizarea prenatală şi diagnosticarea

Fig.1 Echo în sarcină Fig.2 Cromozomul 21 supranumerar

Există 2 tipuri de teste prenatale disponibile pentru depistarea sindromului

Down la fetus:
- Teste de monitorizare;
- Teste diagnostice.

o Testele de monitorizare estimează riscul unui fetus de a avea

sindrom Down. În general, sunt neinvazive şi nedureroase. Dar, datorită faptului că
nu pot da un răspuns definitiv asupra posibilităţii unui fetus de a suferi de sindrom
Down, este folosit, de cele mai multe ori, pentru a ajuta părinţii în luarea deciziei
de a face sau nu testul diagnostic.
o Testele diagnostice pot releva dacă fetusul are sau nu această boală.
Ele au o acurateţe de 99% în diagnosticarea sindromului Down şi a altor anomalii
cromozomiale. Cu toate acestea, datorită faptului că se fac în interiorul uterului,
sunt asociate cu un risc de avort şi de alte complicaţii. Din acest motiv, sunt
recomandate doar femeilor peste 35 de ani, care au o istorie familială de defecte
genetice, sau care au un rezultat anormal la testele de monitorizare. Medicul
genetician poate ajuta părinţii asupra avantajelor şi dezavantajelor fiecăruia dintre
teste şi asupra deciziei finale.

Testele de monitorizare

- Testarea translucidităţii nucale

Acest test este făcut între săptămânile 11 şi 14 de sarcină şi foloseşte
ecografia, pentru a măsura spaţiul translucid din spatele gâtului fetusului. Copiii cu
sindrom Down sau cu alte anomalii genetice au tendinţa de a acumula lichid la
acest nivel, acest spaţiu văzându-se mai mare la ecografie. Această măsurătoare,
alături de vârsta mamei şi vârsta gestaţională a copilului, pot fi folosite pentru a
calcula riscul copilului de a avea sindrom Down.
Această testare detectează corect sindromul Down în aproximativ 80% din
cazuri. Când se asociază cu un test hematologic al mamei, acurateţea este mai
mare.

Fig. 3 Imagine ecografică 3D

- Triplul screening şi testarea alfa fetoproteinei

Aceste teste măsoară cantitatea de diferite substanţe din sângele mamei, şi
asociate cu vârsta mamei, se estimează posibilitatea dezvoltării sindromului Down.
Se face între săptămânile 15 şi 20 de sarcină.

- Ecografia detaliată
 Fig. 4 Echo 2 D

Aceasta se face adesea în conjuncţie cu testele sangvine şi verifică dacă

fetusul are vreuna din trăsăturile caracteristice sindromului Down.
Cu toate acestea, acurateţea testelor de monitorizare este de doar 60% şi duc
adesea la rezultate fals pozitive sau fals negative.

Testele diagnostice

- Amniocenteza
Acest test se realizează între săptămânile 16 şi 20 de sarcină. El implică
extragerea unei mici cantităţi de lichid amniotic (lichidul în care stă fetusul) printr-
un ac introdus prin abdomen. Celulele sunt analizate pentru depistarea anomaliilor
cromozomiale. Amniocenteza are un risc scăzut de complicaţii, cum ar fi debutul
travaliului înainte de termen şi avortul.

- Biopsia vilozităţilor corionice

Acest test implică recoltarea unei mici mostre de placentă făcută, de
asemenea, prin introducerea unui ac prin abdomen. Avantajul acestui test constă în
faptul că, poate fi realizată mai devreme decât amniocenteza, adică între
săptămânile 8 şi 12 de sarcină. Dezavantajul este că are un risc uşor mai crescut de
avort sau alte complicaţii.

- Proba din sângele ombilical

Acest test se realizează după săptămâna 20 de sarcină şi necesită folosirea
unui ac pentru extragerea unei mici probe de sânge din cordonul ombilical. Are
riscuri asemănătoare amniocentezei.
 - Diagnosticul postnatal

Fig. 5 Facies caracteristic trisomiei 21

După naştere, diagnosticul de sindrom Down poate fi pus, de obicei, prin

simpla inspecţie a nou născutului. În cazul în care medicul suspectează un sindrom
Down, pentru confirmarea diagnosticului se realizează cariotipul (o mostră de
sânge sau ţesut este analizată pentru evaluarea mărimii, numărului şi formei
cromozomilor).

Dezvoltarea motorie a copiilor cu sindrom Down

Probleme motorii specifice

Pentru o perioadă foarte lungă de timp, sindromul Down a fost cunoscut
drept o perturbare comună în care handicapul mintal este cel mai evident simptom.
Mult timp a fost omis faptul că există şi probleme motorii specifice în dezvoltarea
motorie, ca de exemplu lipsa echilibrului sau rotaţia trunchiului şi scheme de
mişcare anormale.
Totuşi, în 1970 Carr evidenţiază clar faptul că un copil cu sindrom Down
este deficitar mai mult în abilităţile motorii decât în cele mintale. Ea a făcut un
studiu longitudinal asupra unui grup de 47 de copii cu sindrom Down, folosind un
grup de control format din acelaşi număr de copii fără dizabilităţi, grupurile având
categorii similare de sex, vârstă, clasă socială.
Henderson (1985) a dat două explicaţii posibile ale faptului că în general
handicapul mintal este însoţit de o evoluţie anormală a dezvoltării motorii şi de
abilităţi motorii reduse: comportamentul explorativ redus şi deteriorarea sistemului
neuromotor.
O caracteristică importantă a dezvoltării motorii a acestor copii este că în
comparaţie cu copiii fără dizabilităţi, indicatorii motorii nu numai că se realizează
mai târziu, dar şi categoria de vârstă la care se atinge un nivel motor specific este
mult mai mare.
Malpass (1963) scrie că ritmul de dobândire a abilităţilor în timpul
dezvoltării motorii este evident redus, dar ordinea în care acestea apar este similară
cu evoluţia dezvoltării motorii a copilului normal, ceea ce înseamnă întârziere
motorie. De obicei, copilul cu deficienţă mintală are probleme cu deprinderile
motorii fine (coordonare, manipulare). Groden (1969) şi Hayden (1964)
argumentează faptul că în medie, copiii cu dizabilităţi sunt mai puţin puternici, au o
rezistenţă mai mică şi mai multe probleme în executarea sarcinilor motorii
complexe. Alţi autori descriu problemele de coordonare ochi-mână, dexteritate şi
viteză de reacţie.

Indicator Copii cu sindrom Down Copii fără dizabilităţi

Vârsta Categoria Vârsta Categoria
medie de luni medie de luni
Echilibrează bine capul 5 3-9 3 1-4
Se rostogoleşte 8 4-12 5 2-10
Stă ridicat în şezut mai 9 6-16 7 5-9
mult de 1 min.
Se trage în ortostatism 15 8-26 8 7-12
Se trage în ortostatism 16 6-30 10 7-12
cu sprijin
Stă în ortostatism fără 18 12-38 11 9-16
sprijin
Merge fără sprijin 19 13-48 12 9-17
Urcă scările cu sprijin 30 20-48 17 12-24
Coboară scările cu 36 24-60+ 17 13-24
sprijin
Aleargă ±48
Sare pe loc 48-60
 Tabel 1. Indicatorii motori ai copilului cu sindrom Down comparativ cu copiii fără
dizabilităţi(Cunningham, 1982)

O întrebare importantă este dacă problemele motorii descrise mai sus se

aplică situaţiei motorii medii a fiecărei persoane cu dizabilităţi mintale sau dacă,
calitatea mişcării persoanelor cu sindrom Down prezintă caracteristici specifice
sindromului. Cannolli şi Michael (1986) prezintă clar aceste carecteristici în
descrierea rezultatelor unui studiu prin care ei au testat realizările motorii a 24 de
copii cu deficienţă mintală folosind testul Bruininks Oseretsky. Rezultatele
studiului arată că cei cu sindrom Down dobândesc mult mai greu viteza la mers,
echilibrul, forţa, coordonarea ochi-mână şi abilităţile motrice grosiere şi fine,
comparativ cu copiii cu deficienţă mintală şi asociază problemele de echilibru
maturizării întârziate a cerebelului, dimensiunilor relativ mici ale cerebelului şi ale
trunchiului cerebral.

Anomalii neuro-anatomice specifice

Unii autori, discutând despre anomaliile neuro-anatomice specifice
sindromului, menţionează o greutate totală redusă a creierului (în medie 76% din
greutatea normală) şi în special a cerebelului şi a trunchiului cerebral, alţii expun
caracteristicile imaturităţii neurologice, ca fiind datorate circumvoluţiunilor mai
mici ale cortexului cerebral şi a tecii de mielină redusă, de exemplu în lobul frontal
şi cerebel. Davidoff raportează şi el doar câţiva neuroni în cortex, în special în
lobul temporal, dar şi în lobii frontal, parietal şi occipital.
Colon (1972) demonstrează o reducere în lobul occipital al cortexului de
aproximativ 50% şi o creştere de 1,5 ori a dimensiunii nucleului celulelor în restul
neuronilor, datorită cărora se produc perturbări în procesul de diviziune a celulelor.
Marin-Padilla (1976) descrie perturbări în structura dendritelor neuronilor
piramidali în cortexul motor.
În plus faţă de perturbările de mai sus, dezvoltarea neuronilor pare să fie
normală în timpul sarcinii, deşi postnatal se observă un număr redus al dendritelor,
comparativ cu copiii fără deficienţe (după Takashima).
Unii autori presupun existenţa unei relaţii între aceste anomalii neuro-
anatomice caracteristice persoanelor cu sindrom Down şi o serie de aspecte
anormale ale abilităţilor lor motorii, cum ar fi lipsa echilibrului, coordonarea
mişcării şi tensiunea musculară redusă.
În coordonarea posturii şi mişcării, un rol central îl ocupă cerebelul. El
primeşte informaţii de la vestibul şi de la tractul spinocerebral şi interactionează cu
neocortexul de unde pornesc comenzile de mişcare voluntară. Informaţiile despre
lumea exterioară sunt obţinute prin simţurile superioare, de la cortexul cerebral
prin nucleii cerebrali la schema de conexiuni motorii extrapiramidale în trunchiul
cerebral şi prin talamus înapoi la cortex, are loc o adaptare constantă. În consecinţă,
în afecţiunile cerebelului se observă perturbări de echilibru, coordonare a mişcării
sau hipotonie.
Pentru menţinerea posturii, esenţial este ca facilitarea neuronilor motori
gama să fie regulată la nivelul trunchiului cerebral, fără această activitate facilitarea
neuronilor motori alpha fiind suprimată prin bucla gamma, în loc să aibă la
dispoziţie suficient tonus.
În cursul dezvoltării normale, abilităţile motorii sunt o reflectare a ceea ce a
devenit posibil neurologic. O conexiune exactă nu a fost încă demonstrată dar se
pare că există o legătură între perturbările neurologice anatomice descrise mai sus
şi perturbările observate în mişcarea persoanelor cu sindrom Down.

Reacţii posturale
Reacţiile de îndreptare şi de echilibru (reacţiile posturale), ―baza împotriva
căreia are loc întregul obiectiv de motilitate direcţionată, specifică şi superior
dezvoltată‖, după cum o descria Bobath în 1982, are o mare importanţă în
dezvoltarea echilibrului şi atingerea indicatorilor motori.
Reacţiile posturale ale copiilor cu sindrom Down sunt aproape identice cu
cele ale copiilor fără dizabilităţi, dar stările latente de răspuns par să fie
semnificativ întârziate.
În materialul său din 1987, Haley concluzionează faptul că secvenţa de
dezvoltare a reacţiilor posturale a copiilor cu sindrom Down este în mod evident
anormală. Reacţiile de sprijin se dezvoltă relativ repede ca un substituent al lipsei
reacţiilor de echilibru. Reacţiile posturale ale acestor copii se dezvoltă întârziat, iar
întârzierea în dezvoltarea motorie devine şi mai mare atunci când nu are loc
dezvoltarea anticipată a reacţiilor posturale între patru şi şase luni.

Scheme posturale şi de mişcare anormale

În literatura de specialitate există foarte puţină informaţie despre
caracteristicile modului de mişcare ale copiilor cu sindrom Down.
Se pare că există un singur studiu, apartinând lui Lydic şi Steele (1979), în
care sunt descrise anumite scheme de mişcare anormale, încercând în acelaşi timp
să le analizeze din perspectiva de dezvoltare. Atenţia a fost concentrată asupra
calităţii poziţiilor şezând, aşezându-se şi a mersului.
 Analizele indică faptul că modul de aşezare influenţează semnificativ
modul de adoptare a poziţiei şezând, dar nu poate fi rapotat la calitatea mersului
(aşa cum este mersul cu rotaţia trunchiului şi stabilitatea şoldului). Conform lui
Lydic şi Steel, factorul comun în schema anormală de mişcare este absenţa rotaţiei
trunchiului. Prin adoptarea poziţiei şezând fără rotaţia trunchiului copilul cu
sindrom Down primeşte feedback senzorial într-un mod anormal, iar ca rezultat îşi
contruieşte alte scheme de mişcare (şezând) pe o bază anormală. În baza acestui
studiu, autorii resping complet orice legătură posibilă între adoptarea poziţiei
şezând şi mersul prematur. În ceea ce priveşte intervenţia motorie, ei evidenţiază
importanţa rotaţiei trunchiului şi într-un sens mai larg, atenţia directă spre calitatea
mişcării copilului cu sindrom Down mai mare decât nevoia urgentă de realizare a
indicatorilor motori. Aceşti copii dezvoltă scheme de mişcare anormale pentru a-şi
compensa problemele motorii specifice.

A. Tonusul
Înainte de descrierea abilităţilor motorii specifice acestor copii este
inportant să analizăm puţin gradul lor de hipotonie, chiar dacă tensiunea lor
musculară este foarte greu de concretizat, iar măsurarea tonusului reprezintă o
judecată subiectivă. O impresie asupra tonusului se poate face combinând detaliile
mişcării pasive cu poziţiile şi observarea abilităţilor motorii. Se face distincţia între
hipotonia severă, moderată şi mică. De obicei hipotonia este mai mare la M.I.,
decât la M.S.

B. Poziţia decubit dorsal

În primele luni de viaţă copilul stă întins pe spate cu tot corpul foarte plat şi
aproape fără să se mişte. Membrele superioare le ţine de obicei în „poziţia de
aclamare‖ iar membrele inferioare în aşa numita „poziţie a broaştei‖ (fig. 1).
Copilul abia se mişcă, îşi roteşte foarte puţin capul şi practic nu părăseşte poziţia
descrisă mai sus.

Fig.1.
 C. Poziţia decubit ventral
Tot în primele luni de viaţă, în decubit ventral, trunchiul este întins complet
pe suprafaţa podelei, ridicarea şi rotarea capului este posibilă pentru scurt timp,
totuşi nu are destulă stabilitate să-şi ţină capul ridicat. M.S. sunt întinse plat pe
suprafaţa podelei, cu umerii abduşi la aproximativ 90° cu suficientă rotaţie externă
pentru susţinerea braţelor şi antebraţelor pe suprafaţa podelei, coatele sunt flectate
la aproximativ 80°, mâinile întinse cu palmele pe podea, degetele extinse. Copilul
nu are suficientă stabilitate a trunchiului şi centurii scapulare pentru a se sprijini pe
coate. M.I. sunt în flexie cu şoldurile şi genunchii întinşi pe podea, şoldurile abduse
la aproximativ 90° şi în rotaţie externă, genunchii în flexie de aproximativ 100°, iar
picioarele în uşoară flexie plantară (fig. 2 ).
Nu prezintă mişcări antigravitaţionale. Treptat copilul abandonează poziţia
decubit dorsal şi stă mai mult în decubit ventral, poziţie care îi conferă mai multe
posibilităţi de mişcare.
După vârsta de 20 de luni, în poziţia decubit ventral, copilul se sprijină
simetric pe coate, ţinând capul sus, dar, în afară de acest fapt, dă o impresie pasivă
(fig.3). Poziţia preferată a membrelor inferioare, rămâne cea de flexie/
abducţie/rotaţie externă (fig.5). Copilul îşi extinde genunchii în mod regulat, dar
niciodată şoldurile. Atunci când îşi ridică de la podea unul din braţe pentru a se
întinde, creşte extensia lombară, dar activitatea musculaturii în această extensie, nu
este suficient stabilizată pentru a permite întinderea (fig.4).
În general, aceşti copii în decubit ventral par să aibă probleme în
stabilizarea poziţiei capului şi umerilor. În compensare, ei preferă să-şi sprijine
greutatea simetric pe coate deoarece se pare că au probleme la întinderea cu un
membru. Este posibil ca acest fapt sa influenţeze dezvoltarea reacţiilor de echilibru
şi rotaţia trunchiului.

fig.2. fig.5 fig.4. fig.3.

D. Rostogolirea
 Rostogolirea se face de obicei fără rotaţia trunchiului şi se execută mai rar
decât la copiii fără dizabilităţi.
Rostogolirea presupune transferul greutăţii pe un membru superior sau
inferior pentru execuţie, iar copilul preferă să rămână echilibrat şi simetric.

E. Deplasarea înainte pe podea

E.1. Târârea
Copiii alunecă cu M.S. şi M.I. pe sol astfel încât suprafaţa de sprijin să fie
cât mai mare şi să transfere cât mai puţină greutate. M.I. execută necoordonat
mişcarea şi sunt mai hipotone, şoldul fiiind nestabil (fig.6).

Fig.6

E.2. Mersul în patru labe

Mersul în patru labe se execută la început dificil, cu stabilitate dificilă pe
M.S. iar M.I. alunecă lateral. Din această poziţie mersul în patru labe se execută
prin săritură; M.S. sunt duse simultan înainte, apoi M.I. sunt trase simultan. Uterior
se execută mersul M.S.-M.I. opus.

F. Şezând

F.1. Şezând pe podea

Poziţia şezând se realizează în medie la vârsta de 9 luni, iar studiile arată că
au probleme în menţinerea poziţiei şezând extinsă. Pentru a fi cât mai stabili posibil
ei stau simetric în şezut, baza de susţinere fiind mărită prin încrucişarea M.I. cu
toată coapsa pe sol (fig.7.) sau prin ţinerea M.I. extinse, larg abduse şi şoldul rotat
extern (fig.8). Ei preferă să-şi menţină o singură mână liberă pentru întindere şi
prindere, astfel încât cealaltă mână să-şi menţină funcţia de srijin.
 F.2. Şezând ca poziţie intermediară
În mod normal, pentru copiii mici postura şezând este ideală ca postură de
joc şi postură intermediară, dar pentru copiii cu sindrom Down este o postură
statică. Ei preferă să se joace cu o singură mână folosind-o pe cealaltă pentru
stabilizarea poziţiei.
Echilibrul lor are o şansă foarte mică de dezvoltare, deoarece el
experimentează rotaţia şi/sau extensia trunchiului ca pe o ameninţare a stabilităţii
poziţiei sale în şezut. Această situaţie poate avea consecinţe asupra activităţii de
prindere. Apare o dezvoltare mediocră cu ambele mâini, deoarece încrucişarea
mâinilor pe linia mediană nu poate fi dezvoltată neavând loc rotaţiile trunchiului.
Este posibil ca acest aspect să aibă consecinţe asupra preferinţei unei mâini.
Trecerea din poziţia şezând în poziţia decubit ventral sau în poziţia de târâre nu e
compatibilă cu predilecţia copiilor cu sindrom Down către simetrie şi scheme de
mişcare stabilizate. Atunci când, din poziţia şezând cu membrele inferioare
depărtate, copilul doreşte să prindă ceva din faţa lui, el îşi flectează trunchiul şi
şoldurile până când se întinde pe podea cu membrele inferioare larg abduse. În
general, în jurul vârstei de 48 de luni, copilul foloseşte această poziţie pentru a
trece din şezând în decubit ventral.

Fig.7.a. Fig.8.a. Fig.7.b.

La un moment dat şi copiii cu sindrom Down au posibilitatea de a sta în

şezut neajutaţi sau de a trece din şezând în poziţia de târâre sau ortostatism, chiar
dacă nu folosesc aproape deloc rotaţiile trunchiului (fig.10). Activitatea motorie a
trunchiului se va dezvolta ulterior numai într-o măsură foarte limitată, cu
consecinţe evidente asupra calităţii echilibrului şi variabilităţii mişcării.
 Fig.9. Fig.8.b.

G. Ridicarea în ortostatism
Copilul se ridică în ortostatism cu sprijin (ţinându-se de braţele părintelui
sau de barele patului) în medie la vârsta de 18 luni, ulterior se va ridica din poziţia
de târâre prin punerea mâinilor în faţa genunchilor, sprijinul greutăţii pe un singur
genunchi şi punerea unei tălpi pe sol. Ridicarea în ortostatism se mai poate realiza
prin apropierea tălpilor de palme şi extinderea simultană cu M.I. şi M.S. (fig.10),
controlul articular este redus (mai ales la nivelul gleznei), iar genunchii sunt
hiperextinşi.
Este posibil ca dezvoltarea constant scăzută a abilităţilor motorii ale
trunchiului, rotaţiei şi ecilibrului să aibă consecinţe asupra calităţii mersului şi
ortostatismului. De asemenea este posibil ca aceasta să fie cauza pentru poarta cu
membrele inferioare depărtate (Poarta Duchenne) observată la persoanele cu
sindrom Down (fig.11). Poarta Duchenne se poate datora co-contracţiilor
insuficiente şi astfel, problemelor de stabilitate în jurul articulaţiei şoldului.
 Fig.10. Fig.11.

H. Mersul
Mersul poate apărea între lunile 13-48, cu o medie înspre luna 9. Mersul se
execută clătinat cu M.I. larg depărtate, şoldul rotat extern, M.S. sunt la început
extinse lateral.
Unele reflexe arhaice (reflexul palmar şi plantar, de prindere, reacţia Moro)
sunt întârziate şi dispar târziu iar reflexul rotulian este slab, uneori abolit datorită
laxităţii ligamentare. Reacţiile posturale (auto-îndreptarea, echilibru, reacţiile
anticipative) apar mai târziu decât normal.

Rezultate şi discuţii
Ca urmare a programului kinetic de recuperare, asociat cu antrenamentul
proprioceptiv, subiecţii din grupul experiment au prezentat îmbunătăţiri în toate
cele 12 etape de dezvoltare motorie studiate.
Rezultatele prelucrărilor statistice indică faptul că există diferenţe statistic
semnificative (p< 0,05), între rezultatele obţinute la evaluarea iniţială şi cea finală,
cu preponderenţă în următoarele etape de dezvoltare: ortostatism, mers, urcat şi
coborât trepte, alergare, sărituri (Tabel 2, Tabel 4).
De asemenea am constatat îmbunătăţirea: tonusului postural, echilibrului
static şi dinamic, forţei, coordonării ochi-mână, dexterităţii. Controlul motor s-a
ameliorat la realizarea diferitelor transferuri.
La sfârşitul experimentului, analizând performanţa motorie, am constatat
următoarele rezultate :
- la grupul martor: 1 subiect este cotat cu performanţă motorie normală
(7%), 9 subiecţi cu performanţă uşor întârziată (60%), 5 subiecţi cu performanţă
întârziată semnificativ (33%) ;
- la grupul experiment: 2 subiecţi realizează performanţă motorie normală
(13%), 10 subiecţi cu performanţă uşor întârziată (66%), 3 subiecţi cu performanţă
întârziată semnificativ (20%) .
În ceea ce priveşte statusul cognitiv, am observat că numărul de subiecţi ce
se încadrează în testul Bayley la performanţă normală a crescut de la 7% la 20%,
iar grupul celor cu performanţă uşor întârziată şi semnificativ întârziată a scăzut de
la 60% la 40%.
Această ultimă dovadă confirmă faptul că între performanţa cognitivă şi cea
motorie există o corelaţie directă liniară (r = 0,995).
 Tabel 2. Unpaired t test pentru indicatorii motori

Etape de dezvoltare Vârsta medie de realizare a etapelor de dezvoltare

motorie motorie
Lotul martor Lotul experiment Valoarea p
Controlul capului 4.7 4.5 p>0.05
Decubitul ventral 6.2 5.5 p>0.05
Rostogolire 8.1 7.2 p>0.05
Şezând fără ajutor 10.5 9.0 p>0.05
Târâş 13.7 11 p>0.05
Patrupedie 19.9 16.2 p=0.05
Ortostatism fără 23.1 17.8 p<0.05
sprijin
Mers 26 19.1 p<0.05
Urcat trepte 30 25 p<0.05
Coborât trepte 34.8 27.4 p<0.05
Alergare 46 35.1 p<0.01
Săritura 48 36.5 p<0.01

Tabel 3. Corelaţia între performanţa cognitivă şi cea motorie la copiii cu Sindrom Down
 C.C. D.V. Rost. Şez. Târâş Patru Orto Mers Urcat Coborât Alerg. Sărit

Legendă: Lot martor, Lot experiment

Grafic 1. Vârstele medii de realizare a principalelor etape de dezvoltare motorie

 Grafic 2. Corelarea între performanţa cognitivă şi cea motorie după evaluarea cu Testul
Bayley

Concluzii

Toţi copiii, atât cei din lotul martor, cât şi cei din lotul experiment şi-au
îmbunătăţit performanţele motorii şi cognitive datorită pe de-o parte creşterii şi
dezvoltării acestora pe perioada experimentului, şi pe de altă parte datorită
intervenţiei kinetoterapeutice şi a echipei multidisciplinare.
În urma antrenamentului proprioceptiv s-a îmbunătăţit dezvoltarea posturii,
cât şi a mişcării în cazul acesteia, în fiecare etapă motorie.
Transferurile sunt ameliorare atât în ceea ce priveşte numărul acestora în
activităţile zilnice, cât şi indicii calitativi de performare.
Totuşi, antrenamentul proprioceptiv a determinat o diminuare semnificativă
a vârstei medii de realizare a pricipalelor etape de dezvoltare motorie considerate în
studiu, comparativ cu intervenţia clasică kinetoterapeutică.
Antrenamentul proprioceptiv, tehnicile kinetice, activităţile motrice
adaptate, terapia prin joc sunt modalităţi de intervenţie care trebuie incluse în
managementul fiecărui copil cu Sindrom Down.
Intervenţia timpurie la aceşti copii prin programe speciale efectuate de
ecchipa multidisciplinară este un lucru absolut necesar pentru dezvoltarea
potenţialului maxim al copilului.
Colaborarea cu familia şi consilierea acesteia de către specialişti privind
aplicarea în practică a principiilor terapeutice este fundamentală în reuşita integrării
acestor copii.

Bibliografie

1.Almăjan-Guţă B.- Recuperarea motorie a copilului cu paralizie

cerebrală, Editura Politehnica, Timişoara, 2008
2.Almăjan-Guţă B.- Tehnici de manevrare a pacientului, Note de curs,
Timişoara, 2006
3.Almăjan-Guţă B.- Kinetoterapia în învăţământul special, Note de curs,
Timişoara, 2006
4.Peter E.M.Lauteslager- Copii cu sindrom Down: Dezvoltare motorie şi
intervenţie, Craiova, Editura de sud, 2005
 5.Letiţia Baba; Alina Beştea; Firuţa Igna; Carmen Mircea; Simona
Ştefănigă; Dana Dobra- Ghid practic pentru părinţii copiilor cu sindrom
Down, Timişoara, S.C Dinamis print S.R.L., 1999
6.Letiţia Baba; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina
Feier; Camelia Moşoarcă- Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia
timpurie, Timişoara, 2004
7.Silvia Teodorescu; Aura Bota; Monica Stănescu- Educaţie fizică şi
sport adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi
defavorizate social, Polirom, Bucureşti, 2002
8.Lynne Pfund; Karen Saunders-Manualul specialistului care lucrează cu
copii cu tulburări de integrare senzorială, Fundaţia Serviciilor Sociale
Bethany, Timişoara, 2004
9.D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T.-Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
10.Alois Gherguţ- Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom, Bucureşti,
2005
11.N. Robănescu- Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti,
2001
12.N. Robănescu-Readaptarea copilului handicapat fizic, Editura Medicală,
Bucureşti, 1986
13. N. Robănescu-Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983
14. Yves Xhardez Kinesitherapie, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999

RECUPERAREA KINETICĂ A COPIILOR CU PARALIZIE

CEREBRALĂ-SINDROM TETRAPLEGIC

Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice,

mintale, senzoriale, neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o parte la
nivelul funcţional o incapacitate concretizată sub aspect social într-un handicap
mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce priveşte familia şi echipa medicală
o luptă continuă spre un prag cât mai crecut de independenţă.
Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă, iar de aceea
considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni si tratamentul corespunzator
comple, interdisciplinar din care nu lipseşte profesorul de sport şi kinetoterapeutul,
pot aduce benficii şi satisfacţii celor afectaţi..

Introducere

În cadrul ‖paraliziei cerebrale‖ regăsim o multitudine de manifestări clinice

datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândite în
perioada prenatală, perinatală sau postnatală imediată.
Tulburările motorii sunt prezente la toţi copiii în P.C., dar există şi
tulburări asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament şi de caracter.

Definiţia tetraplegiei:

 Hemiplegia dublă sau quadriplegia;

 Forma cea mai severă de paralizie care duce la tulburări motorii şi
senzitive ale întregului corp;
 Un hemicorp poate fi mai afectat decât celălalt, deasemenea M.S. sau
M.I. pot fi afectate predominant.

Tabloul clinic:

 Postură particulară cu M.S. în poziţii deficitare cauzate de hipertonie

cu adducţia umerilor, flexia antebraţului pe braţ, pronaţia antebraţului,
flexia pumnului,flexia şi chiar încleştarea degetelor, în pumn, peste
police care este adducţie, realizînd poziţia numită după Dante, ‖a face
smochine‖;
 Poziţia caracteristică a M.I. este: flexia şoldului cu adducţie şi
încrucişarea gambelor, piciorul în eqvin.
 TETRAPLEGIA
4 Membre afectate, un
hemicorp poate fi mai afectat
decât celălalt , M.I. mai
afectate decât M.S. sau invers

―Forfecarea‖ M.I.

Picior equin


Fig. 1 Afectarea în tetraplegie

 Complexitatea formelor de manifestare, a deficienţelor motorii, fizice,

mintale, senzoriale, neuro-psihice întălnite în P.C., determină pe de o
parte la nivelul funcţional o incapacitate concretizată sub aspect social
într-un handicap mai mic sau mai mare, iar pe de altă în ceea ce
priveşte familia şi echipa medicală o luptă continuă spre un prag cât
mai crecut de independenţă;
 Realizarea ADL-urilor se face parţial, uneori fiind imposibilă ,iar de
aceea considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni si
tratamentul corespunzator complex pot aduce benficii şi satisfacţii
celor afectaţi.
 Crearea programelor individualizate şi personalizate.

Materiale, mijloace utilizate:

 saltele;
 oglinzi;
 bare paralele;
  scaun cu rotile;
 minge Bobath;
 săculeţi de nisip;
 cadru de mers;
 orteze H.K.A.F.O. (hip, knee, ankle, foot, orthosis);
 orteze KAFO (knee, ankle, foot, orthesis);
 orteze AFO (ankle, foot, orthesis);
 orteze pentru mână;
 suport ortostatic.

Fig. 2 A.F.O. Fig.3. K.A.F.O. Fig.4. H.K.A.F.O. Fig. 5 Suport ortostatic

Fig. 6, 7 Orteze de punere în repaus antebraţ-mână-degete Fig. 8 Orteză antispasticitate

 Fig. 9, 10 Pacient tetraplegic sindrom coreo-atetozic inainte şi după purtarea costumului

Costume pentru mişcarea dinamică au rolul:

-de a diminua mişcările coreo-atetozice;
-de a creşte stabilitatea în diferite posture;
-de a îmbunătăţi stabilitatea la nivelul articulaţiilor proximale;
-de a întârzia/preveni apariţia scoliozelor.

Fig. 11, 12 Orteze dinamice mână

Mănuşi pentru mişcarea dinamică au rolul:

-de a facilita abducţia policelui;
-de a creşte extensia degetelor;
-de a îmbunătăţi controlul degetelor;
-de a încuraja supinaţia antebraţului.

Gross Motor Functional Measure:

 Este un instrument de evaluare a motricităţii grosiere bazat pe
dezvoltarea normală a copilului.Itemii în număr de 88 sunt împărţiţi în 5 secţiuni:
A. Poziţia culcat şi rostogolirile;
B. Poziţia şezând;
C.Târâşul şi patrupedia;
D. Ortostatismul;
E. Mersul, alergarea, săritura.
 Cauzele tetraplegiei exprimate în procente (Etiologia tetraplegicilor din lotul
CRAE Speranta)

25

20

15

10

0
hemorag hidr anox atrf G/B leuco toxic

Obiectivele programului kinetic:

 Relaxarea copilului prin posturarea acestuia în poziţii corecte sau reflex

inhibitorii, cu rezultatul reducerii si reglarii tonusului muscular.

Fig.13,14 Relaxarea tetraplegicilor cu spasticitate pe flexori prin

legănare în scaun şi hamac

 Reeducarea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea

să se facă fără un efort deosebit;
 Fig.15 Mobilizări blănde pasive

 Dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea

ce priveşte postura, cât şi mişcarea în cadrul acestor posturi;
 Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile;
 Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei;
 Prevenirea sau ameliorarea contracturilor şi diformităţilor;
 Învăţarea mişcărilor obişnuite vieţii cotidiene.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan Recuperarea kinetică în paralizia cerebrală, Ed.

2. Albu, C., Albu, A.,
Vlad, T.L., Iacob, I.
3. Baba, L., Petrică, E.
4. Brillhart, J., Helberg J.,
Hess, H.M., Naassana,
M.R., Shelanskey, M.
Politehnica, Timişoara, 2008
Psihomotricitatea. Metodologia educării şi reeducării
psihomotrice. Editura Institutul European, Iaşi, 2006
Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia timpurie.
Fundaţia de Abilitate „Speranţa‖, Centru de Educaţie
Specială „Speranţa‖, Timişoara, 2002
Handbook of high-risk perinatal home care. R.R.
Donnelley & Sons, Co., U.S.A., 1997

5. Bobath, K. Instruction sheets for infants and young children.

Published by Spastics International Medical
Publications in association with William Heinemann
Medical Books Ltd. 1987
6. Bobath, K. The motor deficit in patients with cerebral palsy.
Published by Spastics International Medical
Publications in association with William Heinemann
Medical Books Ltd.
7. Bromley, I. Tetraplegia and Paraplegia. A Guide for
Physiotherapists. Churchill Livingstone
8. Coteanu, I., Seche, L., Dicţionarul explicativ al limbii române. Editura Univers
Seche, M. Enciclopedic, Bucureşti, 1998
9. Cordun, M. Kinetologie medicală. Editura AXA, 1999
10. Fits, van der, I. Postural adjustments during reaching: normal and
abnormal development. Stockholm, Suedia
11. Georgescu, A. Compendiu de pediatrie. Editura BIC ALL, Bucureşti,
2005
12. Hellbrugge, T., Hermann Primele 365 de zile din viaţa unui copil. Asociaţia de
von Wimpffen, J. Ştiinţe Cognitive din România, Cluj-Napoca, 2002
13. Hollis, K. Progress to improved movement for handicapped
children and adults with poor posture. Bewdley Printing
Co. Ltd., Wribbenhall, Bewdley, 1984
14. Leduc, A., Klein, P. Theorie et methodologie de la kinesitherapie et de la
readaptation. Elements de l examen du patient. Presses
Universitaires de Bruxelles, 1996
15. Marcu, V., Dan, M. Kinetoterapie/Physiotherapy. University of Oradea
Publishing House, 2007
16. Martin, E. Oxford. Dicţionar de Medicină. Editura BIC ALL,
Bucureşti, 2005
17. Mărgărit, M., Mărgărit, Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice.
F. Editura Universităţii din Oradea, 1997
18. Metayer, M. Le. Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant.
Education therapeutique. MASSON, 1994
19. Needlman, R. Dr. Spock. Îngrijirea sugarului şi a copilului. Editura
BIC ALL, Bucureşti, 2005
20. Needlman, R. Dr. Spock. Esenţial pentru bebeluşul tău. Editura BIC
ALL, Bucureşti, 2005
21. Nemeş, I.D.A., Principii de evaluare şi terapie în sechele motorii de
Vasile, D.V., encefalopatie cronică infantilă. Editura Orizonturi
Totorean, A. Universitare, Timişoara, 2002
22. O,Young, B.J., Physical medicine and rehabilitation secrets. Hanley &
 Zoung, M. A., Stiens, S. belfus, Inc., Philadelphia, 2002
23. Piper, M.C., Motor assessment of the developing infant. The Curtis
Darrah, J. Center, Philadelphia, 1994
24. Pasztai, Z. Kinetoterapie în neuropediatrie. Editura Arionda,
Oradea, 2004
25. Plas, F., Kinetoterapie activă. Exerciţii terapeutice. Editura
Hagron, E. Polirom, Iaşi, 2001
26. Robănescu, N. Reeducarea neuro-motorie. Editura Medicală,
Bucureşti, 1992
27. Robănescu, N. Readaptarea copilului handicapat fizic. Editura
Medicală, Bucureşti, 1976
28. Russel, D.J. The Gross Motor Function Measure: Impact on
childhood disability research and clinical decision-
making. Print Partners Ipskamp, Enschede, 2005
29. Russel, D.J., Rosenbaum, Gross Motor Function Measure User,s Manual
P.l., Avery, L.M., (GMFM-66 GMFM – 88). Mac Keith Press, Canada,
Lane, M. 2002
30. Sbenghe, T. Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. Editura
Medicală, Bucureşti, 1999
31. Sbenghe, T. Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori. Editura
Medicală, Bucureşti, 1983
32. Sbenghe, T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare.
Editura Medicală, Bucureşti, 1987
33. Şerban, M., Golea, C., Curs de pediatrie. Editura Brumar, Timişoara, 1998
Cucuruz, M.
34. Tecklin, J.S. Pediatric physical therapy. J.B. Lippincott Company,
Philadelphia
35. Urtilă, R., Vettori, C., Pediatrie. Note de curs pentru studenţii stomatologi.
Popa, I., Velea, I. Editura Mirton, Timişoara, 1998
36. Verschuren, O. Physical fitness in children and adolescents with
cerebral palsy. Print Partners Ipskamp, 2007
37. *** Larousse. Dicţionar de medicină. Editura Univers
Enciclopedic, Bucureşti, 1998
38. *** Manualul specialistului care lucrează cu copii cu
tulburări de integrare senzorială. Fundaţia Serviciilor
Sociale Bethany, 2004
39. *** Promoting the Development of Infants and Young
 Children with Spina Bifida and Hydrocephalus. A
Guide for Mid-Level Rehabilitation Workers. 1996

CREŞTEREA CALITĂŞII VIEŢII COPIILOR CU PARALIZIE

CEREBRALĂ-SINDROM HEMIPLEGIC
 Termenul ‖paralizie cerebrală‖ cuprinde o varietate de manifestări clinice
datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii în dezvoltare, dobândite în
perioada prenatală, perinatală sau în postnatală imediată.
Poziţiile anormale ale copilului şi spasticitatea îl privează de anumite
mişcări, realizarea ADL-urilor fiind parţial posibilă sau imposibilă, iar în timp ce se
pot dezvolta anumite atitudini care duc la diformităţi.
Considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul
corespunzător complex pot aduce plusuri funcţionale celor afectaţi, în timp ce,
netratată, va amprenta sever viaţa bolnavului.

Introducere
Termenul ‖paralizie cerebrală‖ cuprinde o varietate de manifestări clinice
datorate unei leziuni cerebrale sau unei anomalii in dezvoltare, dobandite în
perioada prenatală, perinatală sau in postnatală imediată.
Leziunea cerebrală nu este ereditară, nici evolutivă şi nici transmisibilă.
Tulburările motorii sunt preponderente în P.C., dar există şi tulburări
asociate de sensibilitate, senzoriale, de comportament şi de caracter.

Definiţia hemiplegiei
Interesarea spastică a M.S. şi a M.I., de aceeaşi parte sau hemicorpul stâng
ori drept.
Hemiplegia spastică infantilă este, de obicei,un sindrom pur piramidal, dar
nu sunt rare cazurile în care elemente extrapiramidale se interferează.

Tabloul clinic:
• M.S. cu atrofie deltoidiană, este în adducţie, rotaţie internă;
• Flexia antebraţului pe braţ, antebraţul în pronaţie;
• Pumnul flectat, cu policele în adducţie, acoperit de unul sau mai multe
degete flectate;
• Influenţa R.T.C.A. asupra spasticităţii membrului superior se menţine
foarte multă vreme;
• M.I. este hipertonic, de obicei, în extensie, şoldul în adducţie şi rotaţie
internă (numai în decubit dorsal-cade în rotaţie externă), piciorul în
varus-equin.
 Spasticitatea creează o postură particulară, mişcarea fiind înceată, incomodă
sau nerealizabilă. Poziţiile anormale ale copilului îl privează de anumite mişcări,
realizarea ADL-urilor fiind parţial posibilă sau imposibilă, iar în timp ce se pot
dezvolta anumite atitudini care duc la diformităţi.
Considerăm că abordarea precoce a acestei afecţiuni şi tratamentul
corespunzător complex pot aduce plusuri funcţionale celor afectaţi, în timp ce,
netratată, va amprenta sever viaţa bolnavului.

Gross Motor Functional Measure:

Nivel Aptitudini
Copilul realizează abilităţile motrice grosiere şi transferurile, dar
viteza, coordonarea şi echilibrul sunt diminuate . Copilul merge pe
Nivel I
suprafeţe diferite atât in interior, cât şi în exterior, urcă şi coboară
trepte independent.
Copilul are mici dificultăţi în realizarea principalelor abilităţi motorii şi
a transferurilor. Copilul merge independent în interior şi-n exterior pe
suprafeţe plane, având dificultăţi pe suprafeţe neregulate, plan înclinat,
Nivel II în aglomeraţii, urcă şi coboară scările ţinându-se de balustradă. În cel
mai bun caz, copilul are abilitatea minimă necesară perntru a realiza la
indici inferiori calitativi alergarea şi săritura. Ortezele şi materialele
adaptative nu mai sunt în general necesare după vârsta de 4 ani.
Este complet independent la nivelul solului. Copilul merge pe
suprafeţe plane în interior, cât şi-n exterior cu aparatură ajutătoare.
Nivel III
Copilul poate urca şi coboră scările ţinându-se de balustradă.
Deplasările pe distanţe mai lungi se realizează din scaunul cu rotile.
Independenţa acestor copii se rezumă la desfăşurarea activităţilor la
Nivel IV nivelul solului şi în şezând (uneori cu ajutor). Copiii pot realiza
deplasarea utilizând scaunul cu rotile electric adaptat necesităţilor.
Dizabilitatea restricţionează controlul voluntar al mişcării şi abilitatea
de a menţine posturile antigravitaţionale.Toate ariile funcţiei motorii
sunt limitate. Realizarea ortostatismului nu este compensată total de
Nivel V materialele adaptative ajutătoare. Copilul nu are posibilitatea de a
realize mobilitatea independent şi trebuie transportat. Doar unii copii
pot realize autonomia utilizând scaunul cu rotile electric adaptat
necesităţilor.
Tabel 1.Sistemul de clasificare Gross Motor Function pentru Paralizia Cerebrală
!
Domeniul Iniţial Final
Decubit & Rostogoliri 76.47% 79.47%
Şezând 60.00% 60.00%
Târâş & Patrupedie 14.29% 34.29%
Ortostatism 33.33% 43.33%
Mers, Alergat, Sărit 5.56% 22.22%
Total 37.93% 47.86%
Tabel 2. Exemplu de evaluare cu GMFM la copil cu hemiplegie

0ră Luni Marţi Miercuri Joi Vineri

9:00 Masaj Termoterapie Electroterapie Termoterapie Stretch
9:30 Kinetoterapie Play-therapy Kinetoterapie Kinetoterapie Kinetoterapie
10:00 Stretch Ergoterapie Logopedie Ergoterapie Logopedie
Terapie
Activităţi fizice Club de
10:30 asistată de Artterapie Marionete
adaptate poveşti
calculator
Hidroterapie/înot Club de
16:30 Meloterapie Hipoterapie
terapeutic psihomotricitate
17:00 Stop Stop Stop Stop
Tabel 3.Programul activităţilor terapeutice la un copil cu P.C. sindrom hemiplegic
pe ore şi zile

 Artterapie (îmbunătăţirea abilităţilor manuale şi echilibrarea nevoilor

afective prin desen, modelaj, colaj);
 Ergoterapie (dezvoltarea abilităţilor manuale, învăţarea culorilor, formelor,
mărimilor, îmbunătăţirea orientării în timp şi spaţiu, dezvoltarea autonomiei
personale);
 Kinetoterapie (depistarea şi recuperarea timpurie a deficitului motor);
 Stretching (utilizarea tehnicilor de întindere în vederea scăderii spasticităţii
şi îmbunătăţire a supleţii muscular şi mobilităţii articulare);
 Termoterapie (utilizarea căldurii în scop terapeutic urmărind relaxarea
musculară, ameliorarea durerii şi redorii articulare şi creşterea
metabolismului celular);
 Hipoterapie ( folosirea calului în activităţi special orientate pentru a atinge o
mare diversitate de obiective terapeutice: cognitive, fizice, senzoriale,
emoţionale, sociale, educaţionale şi comportamentale);
 Hidroterapie (utilizarea externă a apei, în scop terapeutic sau profilactic);
 Logopedie (stimularea comunicării şi corectarea tulburărilor de limbaj);
 Meloterapie (îmbunătăţirea stărilor emoţionale şi a comunicării prin
muzică);
 Marionete (îmbunătăţirea comunicării şi relaţionării prin teatrul de păpuşi);
 Club de terapie prin joc (îmbunătăţirea relaţionării şi comunicării în grup
prin joc);
 Club de poveşti (îmbunătăţirea comunicării, relaţionării şi creativităţii cu
ajutorul poveştilor şi activităţilor artistice);
 Club de psihomotricitate (formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice de
bază, a posturilor corporale corecte, schemei corporale şi a orientării în
spaţiu şi timp, prin activităţi de grup);
 Electroterapie (utilizarea aparaturii electrice în terapia deficitului motor).

Fig. 1 Cauzele hemiplegiei exprimate în procente

25

20

15

10

0
agen hidr anox atrf hemo traum cranio pr em trav edem encef
 Obiectivele programului kinetic:
• Schimbarea posturii anormale a copilului şi deprinderea sa de a se relaxa în
poziţii oarecum comode şi corecte;
• Dezvolatarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie, atât în ceea
ce priveşte postura, cât şi mişcarea;
• Reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile;
• Reeducarea sensibilităţii şi propriocepţiei;
• Prevenirea contracturilor şi diformităţilor sau ameliorarea lor;
• Invăţarea ADL-urilor.

Concluzii:
Activităţile specifice, educativ-recuperativ-compensatorii zilnice oferite de
echipa multidisciplinară:
• Activităţi de grup: Muzică, Artă, Autonomie personală, Club de poveşti,
Hidroterapie, Hipoterapie ;
• Activităţi individuale: Stimulare cognitivă, Stimulare senzorială (tactilă,
olfactivă, gustativă, vizuală), Motricitate fină, Kinetoterapie;
Au determinat creşterea calităţii vieţii acestor copii, minimalizarea
deficitului şi dezvoltarea potenţialului maxim al fiecărui copil.
În plan kinetic am observat ameliorarea motricităţii pe fiecare domeniu
evaluat, iar creşterea de 23%, per general conform G.M.F.M. final este considerată
extrem de valoroasă şi ne îndreptăţeşte să spunem că metodele, tehnicile şi
elementele folosite în procesul de recuperare au fost optime şi că scopul lucrării a
fost atins.

Tratamentul pacienţilor cu P.C., sindrom hemiplegic trebuie să fie:

 precoce, de îndată ce diagnosticul a putut fi stabilit, cât mai devreme
posibil;
 adecvat cazului, realizat prin mijloace, tehnici, elemente, metode specifice
simptomatologiei respective;
 perseverent, executat zilnic, chiar de mai multe ori pe zi ;
 complex: tratament multidisciplinar pentru corectarea tulburărilor asociate.
 Bibliografie

1. Trahan J, Malouin F. Intermittent Intensive Physiotherapy in

Children with Cerebral Palsy: A Pilot Study. Developmental Medicine
& Child Neurology. 2002; 44: 233-239.
2. Bobath K. A Neurophysiological Basis for the Treatment of
Cerebral Palsy. 2nd ed. London, England: William Heinimann Medical
Books Ltd: 1980.
3. Semans S. The Concept in Treatment of Neurological Disorders.
American Journal of Physical Medicine. 1967; 46: 732-785.
4. Fowler EG, Ho TW, Nwigwe AI, et al. The Effect of Quadriceps
Femoris Muscle Strengthening Exercises on Spasticity in Children with
Cerebral Palsy. Physical Therapy. 2001; 81: 1215- 1223.
5. MacPhail HE, Kramer JF. Effect of Isokinetic Strength-Training on
Functional Ability and Walking Efficiency in Adolescents with
Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1995; 37:
763-775.
6. Damiano DJ, Abel MF. Functional Outcomes of Strength Training
in Spastic Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation. 1998; 79: 119-125.
7. Damiano DL, Kelly LE, Vaughn CL, et al. Effects of Quadriceps
Femoris Muscle Strengthening on Crouch Gait in Children with Spastic
Diplegia. Physical Therapy. 1995; 75: 658-671.
8. Wiley ME, Damiano DL. Lower-Extremity Strength Profiles in
Spastic Cerebral Palsy. Developmental Medicine & Child Neurology.
1998; 40: 100-107.
9. Dean CM, Shepherd RB. Task-Related Training Improves
Performance of Seated Reaching Tasks Following Stroke: A
Randomized Controlled Trail. Stroke. 1997; 28: 722-728.
10. Carr JH, Shepherd RB. Training Motor Control, Increasing Strength
and Fitness and Promoting Skill Acquisition. In: Neurological
Rehabilitation. Optimizing Motor Performance. Oxford: Butterworth-
Heinemann. 1998: 23-46.
11. Shvarko SB, Davydov OS, Kuuz RA, et al. New Approaches to the
Rehabilitation of Patients with Neurological Movement Defects.
Neuroscience and Behavioral Physiology. 1997; 27: 644-647.
12. Mogendovich MR, Berg MD, Geikhman KL. Proceeding of the XI
Congress of the All-Union Physiological Society [In Russian]. 1975; 2:
185.
13. Russel DJ, Rosenbaum PL, Cadman D, et al. The Gross Motor
Function Measure: A Means to Evaluate the Effects of Physical
Therapy. Developmental Medicine & Child Neurology. 1989; 31: 341-
352.
14. Bjornson KF, Graubert CS, McLaughlin JF, et al. Inter-Rater
Reliability of the Gross Motor Function Measure. Developmental
Medicine & Child Neurology. 1994; 36 (Suppl 70), 27-28.
15. Bjornson KF, Graubert CS, Burford VL, et al. Validity of the Gross
Motor Function Measure. Pediatric Physical Therapy. 1998; 10: 43-47.
16. Russel DJ, Rosenbaun PL, Avery LM, et al. Gross Motor Function
Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User's Manual. London, England:
Mac Keith Press: 2002.
17. Bax MC. Terminology and Classification of Cerebral Palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology. 1964; 6: 295-296.
18. Sterba JA, Rogers BT, France AP, et al. Horseback Riding in
Children with Cerebral Palsy: Effect on Gross Motor Function.
Developmental Medicine & Child Neurology. 2002; 44: 301-308.
19. Mayo NE. The Effect of Physical Therapy for Children with Motor
Delay and Cerebral Palsy: A Randomized Clinical Trail. American
Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 1991; 70: 258-267.
 RECUPERAREA KINETICĂ A PACIENŢILOR CU PARAPLEGIE ÎN
STADIILE III ŞI IV

Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea socială

sunt ţinte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale au efecte extrem de
deprimante asupra vieţii paraplegicului.
Scopul lucrării îl constituie demonstrarea eficienţei tehnicilor kinetice în
vederea realizării independenţei în scaunul cu rotile şi a ambulaţiei la copiii cu
paraplegie.

Introducere

Paraplegia constă în impotenţa funcţională a membrelor inferioare, prin

atingerea bilaterală a căii piramidale medulare, după o leziune de neuron motor
central sau neuron motor periferic.
Paraplegicii sunt iniţial dependenţi total, atât fizic, cât şi psihic de cei din
jurul lor, apoi în cadrul recuperării ajung la o independenţă parţială.

Obţinerea independenţei într-un grad cât mai ridicat şi reintegrarea socială

sunt ţinte ale unui proces kinetoterapeutic bine elaborat, deoarece reducerea
independenţei fizice şi perturbarea integrării sociale au efecte extrem de
deprimante asupra vieţii paraplegicului.

Procentajul lotului de studiu şi frecvenţa afectării medulare din lotul

de studiu (fig.1,2):

fete
baieti
 Fig. 1

Fig.2

Metodologia de lucru:
 Evaluarea iniţială a copiilor, conform F.M.S.;
 Stabilirea obiectivelor şi conceperea programelor de intervenţie
individualizată kinetoterapeutică şi de activităţi motrice adaptate;
 Realizarea programului kinetic;
 Evaluarea finală a copiilor conform F.M.S.;
 Interpretarea şi prezentarea rezultatelor.

Obiectivele programului kinetic:

1.REEDUCAREA VEZICII ŞI INTESTINULUI
2. REEDUCAREA MOTORIE

a) Reeducarea paraplegicului la pat;

 b) Reeducarea paraplegicului din şezând;
c) Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism şi mers.
3.REEDUCAREA SENSIBILITĂŢII

Stadiile paraplegiei:
a) Stadiul 1 = perioada de şoc medular, când se pun mai ales probleme de
îngrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea
drenajului bronşic, posturarea membrelor etc.;
b) Stadiul 2 = perioada de "independenţă" la pat, când se începe intensiv
programul kinetic la pat si care are ca obiectiv obţinerea poziţiei şezânde;
c) Stadiul 3 = perioada de independenţă în scaunul cu rotile, a transferului
în şi din acest scaun;
d) Stadiul 4 ridicarea în ortostatism, reeducarea mersului protezat apoi
eventual liber.
Metoda de evaluare : Functional Mobility Scale (Fig.3)

Fig. 3 Functional Mobility Scale

 Media rezultatelor la testarile iniţiale şi finale conform FMS- 5 metri, 50
metri, 500 metri (Fig. 4)

300

250
200

150 Initial
Final
100
50
0
5 metri 50 metri 500 metri

Fig. 4

Diagrama rezultatelor înregistrate la testul F.M.S. iniţial, final şi comparate

cu rezultatele obţinute de un copil cu independenţă maximă (Fig. 5)

7
6
5
Final
4
Initial
3 Indep max
2
1
0
5 metri

50 metri

500 metri

Fig. 5
 Fig. 6 Menţinerea ortostatismulul (prin blocarea roţilor devine suport ortostatic) şi mersul cu ajutorul
cadrului adaptat la paraplegic

Concluzii
Pacienţii cu C8-T1 au inervaţie deplină a MS. Aceşti pacienţi sunt complet
independenţi în cărucior. Pot să se îmbrace, să mănânce, să facă transferurile.
Necesită echipament adaptiv cum ar fi: scaun în cadă, bară de prindere la toaletă şi
baie; pot să lucreze la distanţă de casă.
Pacienţii cu T4-T6 au control al trunchiului îmbunătăţit şi muşchii
intercostali superiori normali, deci au rezervă respiratorie în plus; sunt independenţi
în ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne (KAFO-knee ankle foot
orthosis) cu centura pelvină ataşate spinal cu care sunt capabili să mearga pe
distanţe scurte cu asistenţă. Sunt capabili de performanţe crescute cu căruciorul,
inclusiv sporturi în cărucior.
Pacienţii cu T9-T12 au abdominalii inferiori şi toţi intercostalii; controlul
trunchiului este îmbunătăţit şi au rezistenţă crescută; completă independenţă în
ADL; pot folosi orteze genunchi-gleznă şi cârjă sau cadru pentru mers, dar
necesarul crescut de energie consumată face ambulaţia nepractică pentru marea
majoritate, de aceea preferă căruciorul.
Pacienţii cu L2-L3-L4 au flexia şoldului, adducţia coapsei, extensia
genunchiului. Au ambulaţie funcţională cu orteze genunchi-glezne (KAFO) şi cârjă
şi pot folosi căruciorul pentru conservarea energiei.
Pacienţii cu L4-L5 au flexorii şoldului şi extensorii genunchiului puternici,
muşchii fesieri şi flexorii genunchiului sunt slabi, existând un mers stepat şi o
legănare laborioasă. Ambulaţia este ajutată de orteze gleznă-picior (AFO - ankle
foot orthosis) şi cârje sau baston. Există dificultate în urcarea scărilor.
Toţi pacienţii luaţi în studiu au progresat în ceea ce priveşte realizarea
transferurilor şi a mersului sub diferite forme şi cu aparate şi dispozitive speciale.

Propuneri:
 Lucrul în echipă multidisciplinară şi colaborarea cu pacientul şi
familia acestuia;
 Intervenţie precoce;
 Stabilirea de programe individualizate, adaptate capacităţiilor
funcţionale fiecărui pacient;
 Adaptarea mediului înconjurător în vederea realizării ADL-urilor;
 Asocierea kinetoterapiei cu sportul adaptat în vederea creşterii
complianţei.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs,

Timişoara, 2007
2. Almăjan-Guţă Bogdan - Recuperarea kinetică în paralizia cerebrală, Ed.
Politehnica, Timişoara, 2008
3. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina
Feier; Camelia Moşoarcă - Ghid practic pentru părinţi privind intervenţia
timpurie, Timişoara, 2004
4. Bromlez Ida- Tetraplegia and Paraplegia a Guide for Phzsiotherapists,
Ed. Churchill Livingstone, 1998
5. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport
adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate
social, Polirom, Bucureşti, 2002
6. D. LaVonne Jaeger, M.A., P.T. - Home program instructions sheets for
infants and young children, U.S.A, 1987
7. Mărgarit Marius, Mărgărit Felicia - Principii kinetoterapeutice în bolile
neurologice, Editura Universităţii din Oradea, 1997
8. N. Robănescu - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, Bucureşti,
2001
 9. N. Robănescu - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile, Editura Medicală, Bucureşti, 1983
10. Russel D., Rosenbaum P., Avery L., Lane M. - Gross motor function
measure, Ed Mac Keith, Londra, 2002
11. Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti 1987

EVALUAREA DEZVOLTĂRII MOTORII A COPILULUI NEVĂZĂTOR

PRIN COMPARAŢIE CU CEL FĂRĂ ACEASTĂ DEFICIENŢĂ

Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea

psiho-motorie a copilului. Studiul a urmărit:
 Evaluarea dezvoltării motorii a copilului nevăzător comparativ cu cel
fără deficienţe de vedere;
 Stabilirea vârstei la care aceşti copii ating principalele etape de
dezvoltare motorie;
 Intervenţia kinetoterapeutului şi a profesorului de sport pentru
îmbunătăţirea motricităţii acestora.

Introducere
Deficienţa de vedere este o disfuncţie a analizatorului vizual care nu este
capabil să recepţioneze, să transmită sau să interpreteze stimulii specifici, într-o
manieră favorabilă integrării educaţionale şi sociale.
 Absenţa sau diminuarea vederii are ca urmări întârzieri în dezvoltarea
psiho-motorie a copilului.
Lipsa vederii şi alte tulburări asociate pot induce modificări în planul:
- neurofiziologic;
- fizic;
- cognitiv,
- socio-afectiv;
- motric;
- auto-îngrijirii.

 Etiologie: retinopatia prematurului, pigmentară, atrofie de nerv

optic, glaucom, dezlipire de retină, hidrocefalie, albinism.
Procentajul diagnosticelor la nevăzători (Fig.1):

40

35

30

25

20

15

10

0
retinop. atrofie hidro glaucom R.pigm Dezlipire Albinism

Metodologie:
 Observarea copiilor cuprinşi în studiu de-a lungul dezvoltării motorii;
 Stabilirea datei de apariţie a principalelor etape de dezvoltare motorie, în
număr de 10;
 Compararea datelor cu cele ale populaţiei fără această deficienţă;
 Stabilirea obiectivelor şi conceperea programelor de intervenţie
kinetoterapeutică şi de activităţi motrice adaptate;
 Interpretarea rezultatelor.
Date generale privind motricitatea, dezvoltarea fizică şi socio-afectivă a
copilului nevăzător:

- echilibru deficitar;
- coordonare scăzută şi mişcări aritmice;
- posturi vicioase: cifoze, scolioze, torace înfundat, umeri căzuţi, picior puţin
mobil;
- hipotonie musculară;
- flexibilitate scăzută în timpul activităţilor;
- dificultăţi de orientare spaţială;
- capacitate de efort scăzută;
- schemă corporală incomplet dezvoltată;
- blindisme (legănarea braţelor, a capului, frecarea mâinilor şi a ochilor);
- afectivitate instabilă (crize de plâns, timiditate);
- atitudine inhibată, neîncredere în cei din jur;
- pasivitate motorie cu tendinţă spre sedentarism;
- lipsa motivaţiei în realizarea unor acţiuni.
Obiective kinetice specifice:
- diminuarea inhibiţiei motrice;
- cunoaşterea propriului corp;
- devzoltarea încrederii în forţele proprii;
- dezvoltarea simţului tactil-kinestezic;
- dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţi copii;
- diminuarea sau eliminarea blindismelor;
- îmbunătăţirea echilibrului, coordonării şi a posturii;
- crearea unui mediu înconjurător cât mai variat şi sigur;
- îmbunătăţirea aptitudinilor motorii în fiecare etapă de devzoltare;
- formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurător.

Descrierea etapei şi modalităţi de intervenţie

Controlul capului
 Fig. 2 Stimularea ridicarii capului spre stimul luminous puternic la copiii
cu restanţe de vedere

Controlul capului trebuie încurajat deoarece copiii cu deficienţă de vedere nu

sunt motivaţi şi nici nu sunt încurajaţi să privească mediul înconjurător.
Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul capului:
- să vorbim copilului şi să-l încurajăm să ridice capul;
- să utilizăm jucării sonore deasupra şi-n lateralul capului copilului;
- pentru copiii cu restanţe de vedere putem folosi oglinda şi obiecte intens
luminate.
Controlul trunchiului

Fig. 3 Dezvoltarea tonusului cranio-caudal prin stimulare sonoră

Copiii cu deficienţă de vedere preferă să stea în decubit dorsal.Totuşi,

pentru a putea avea controlul trunchiului, copilul trebuie să experimenteze poziţia
de decubit ventral şi rostogolirile din decubit ventral în decubit dorsal şi invers.

Modalităţi de-a îmbunătăţi controlul trunchiului:

- utilizarea de perne, suluri pentru menţinerea poziţiei decubit ventral
ridicat;
 - încurajarea rostogolirilor motivând copilul prin vorbit şi utilizarea de
jucării sonore.

Supinaţia sau decubitul ventral

Fig. 4, 5, 6 Modalităţi diverse pentru încurajarea D.V. (plasarea măinii terapeutului sub pieptul
copilului, D.V. pe plan înclinat aproape de o jucărie incitantă)
Decubitul ventral se obţine cu întârziere la aceşti copii din lipsa dorinţei
acestora de a experimenta această poziţie.
Modalităţi de-a îmbunătăţi şi a menţine decubitul ventral:
- pentru copiii parţial nevăzători utilizarea unei oglinzi şi încurajarea
sprijinului pe antebraţe;
- folosirea de jucării muzicale;
- plasarea confortabilă a copilului în D.V. şi posibilitatea acestuia de a
ajunge către jucăriile muzicale preferate aflate în faţa acestuia.

Târâşul
 Fig.7 Târâşul spre o pată de lumină-motivaţie la ambliopi

Copilul nevăzător nu va începe să se târască fără ajutor şi fără permanente

încurajări. Obiectele spre care ar trebui să se îndrepte prin târâre nu au nici o
motivaţie pentru copil, excepţie făcând jucăriile muzicale şi cele odorizante.
Modalităţi de-a realiza târâşul:
- plasarea palmelor terapeutului în spatele tălpilor copilului şi uneori
acordarea unui ajutor prin impingeri uşoare;
- încurajări prin voce şi jucării;
- plasarea unei perne sub abdomen pentru o mai bună stabilitate;
- mişcarea pasivă a M.S. şi a M.I. simulând târâşul pentru a simţi copilul
mişcarea;
- utilizarea târâşului pe plan înclinat şi spre obiecte preferate.

Ortostatismul

Fig. 8, 9 Crearea siguranţei în ortostatism prin plasarea părintelui în faţa

copilului sau sprijinul de o jucărie muzicală

Ortostatismul oferă o nesiguranţă mai mare şi o teamă accentuată copiilor

nevăzători datorită contactului limitat al acestora cu solul, mediu în care se simţeau
siguri.
Modalităţi de-a realiza şi menţine ortostatismul:
- plasarea unui părinte în faţa copilului şi asigurarea acestuia prin atingeri
şi comunicare permanentă;
- securizarea locului;
 - plasarea copilului în faţa unei mese sau a patului unde se află jucării
muzicale şi încurajarea de a apuca obiectele din ortostatism.

Trecerea la mers se va face când copilul stă în ortostatism fără sprijin al M.S. şi se
joacă cu un obiect într-o mână menţinând echilibrul.

Mersul

Fig. 10 Mersul independent cu ajutorul bastonului special

Mersul este o etapă care prezintă întârziere datorită lipsei încrederii şi lipsei
motivaţiei de a se deplasa.
Modalităţi de antrenare a mersului:
- securizarea locului;
- experimentarea mersului pe loc;
- experimentarea mersului lateral la marginea patului;
- mersul spre înainte, M.S. ale părintelui fiind în faţa copilului;
- jocuri de echilibru din ortostatism cu dezechilibrări repetate antero-
posterioare şi laterale;
- mersul prin ghidaj sonor;
- mersul prin ghidaj tactil;
- mersul pe diferite suprafeţe;

Alergarea
 Fig. 11 Alergarea la competiţii în tandem alături de
o persoană fără deficienţe de vedere

Alergarea este realizată în general cu amplitudine redusă, ritm lent al

paşilor, faza de sprijin prelungită, contactul cu solul pe toată talpa, extensia
piciorului şi flexia coapsei redusă.
Modalităţi de antrenare a alergării:
- alergare cu copilul ţinut în braţe;
- alergare ţinut de mână;
- alergare tandem ţinut de o coardă;
- alergare cu ghidare sonoră.

Etape de dezvoltare motorie:

1.Controlul capului în D.V. : N: 4,1 ,V: 2,2 luni. +1,9

2.D.V. Sprijin pe antebraţe : N: 8,3 , V: 4,1 luni. +4,2

3.Ajunge, atinge obiecte : N: 8,1 , V: 5,5 luni. +2,6

4.Şezând singur min. 5 sec : N: 9,2 , V: 6,6 luni. +2,6

5.Se aşează singur în şezând: N: 11,4, V: 7,9 luni. +3,5

 6.Târâş peste 5 paşi : N: 13,4 , V: 9,2 luni. +4,2

7.Ortostatism cu sprijin : N: 14,1 , V: 11 luni. +3,1

8.Orstostatism fără sprijin: N: 15 , V: 11,5 luni. +4,5

9.Merge fără ajutor 10 paşi: N: 19,1 ,V: 13, 2 luni. +5,9

10. Aleargă : N: 27, 5 ,V: 25,1 luni. +2,4

Fig. 12 Da. Se poate! Erik Weihenmayer, primul nevăzător pe Everest, mai 2001

Graficul evoluţiei achiziţiilor în timp a principalelor etape de

dezvoltare motorie la copiii nevăzatori comparativ cu cei fără deficienţe de
vedere (Fig.13)
30

25

20

Nevazatori
15
Vazatori
10

0
Orto ajut.

Orto singur
Sezand

Taras

Alergare
Se aseaza
Contr.cap

Atinge ob
D.V.

Mers
 Fig. 13

Concluzii:
 Dezvoltarea motorie a copiilor nevăzători este întârziată, întârzierea
observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie examinată, cu
preponderenţă în etapele de sprijin pe antebraţe, târâş, ortostatism,
mers independent. Copilul se protejează pur şi simplu rămânând
static, dar odată convins că mediul este sigur el se va angaja într-o
activitate motorie. La acestea se adaugă lipsa motivaţiei pentru
realizarea acţiunilor.
 Pe măsură ce copilul experimentează în timp tot mai multe activităţi
motrice şi devine mai încrezător în forţele proprii, decalajul motric
se reduce ajungând apropiat de cel al copiilor fără această deficienţă.
 Întârzierea denotă importanţa mare a vederii ca şi input senzorial al
procesului de dezvoltare psiho-motorie.
 Obiectivele kinetice specifice nevăzătorilor au fost îndeplinite: s-a
diminuat inhibiţia motrică şi blindismele, a crescut încrederea în
forţele proprii, echilibrul, coordonarea, postura, simţul tactil-
kinestezic.
 S-a dezvoltat autonomia de deplasare în mediul înconjurător.
 Pasivitatea motorie observată este datorată totodată absenţei
motivaţiei, cât şi unei puternice inhibiţii.
 Întârzierea în dezvoltare se datorează lipsei experienţei motrice şi nu
incapacităţii sau lipsei aptitudinilor acestor copii.
  Există posibilitatea minimalizării acestei întârzieri de dezvoltare, dar
nu şi eliminarea acesteia. Putem ameliora calitatea vieţii,
minimalizând deficienţa prin:
- intervenţia timpurie a kinetoterapeutului;
- crearea mediului înconjurător sigur şi adecvat;
- atenta îngrijire a familiei;
- activităţi multidisciplinare: educative, recreaţionale şi sportive.

Bibliografie

1.Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu

dizabilităţi multiple, Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006
2.Almăjan-Guţă Bogdan- Kinetoterapia în pediatrie, Note de curs, Timişoara,
2006-2007
3.Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport
adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate
social, Polirom, Bucureşti, 2002
4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal
of Developmental Psychology, Londra, 1986
5.Fits I. – Postural adjustement during reaching:normal and abnormal
development,Groningen,1998
6.Levtzion K. – Early motor development of blind children, Journal of
Paediatrics, Jerusalem, 2000
7.Piper M, Darrah J – Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders,
Philadelphia,1994
8. Lola M. Schaefer - Some Kids Are Blind (Understanding Differences), Ed.
Paperback, 2008
9. A. Sykanda, S. Levitt - Child: Care, Health and Development, Volume 8
Issue 5, Pages 261 – 270, 2010
10.Warren D. – Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ of
California, 2002
11.www.child development.com
12. www.SightSavers.org
13. www.perkinsstore.org
14. www.keystoneblind.org/kidsclub/kids/art.htm
 IMPORTANŢA VEDERII CA ŞI INPUT SENZORIAL AL PROCESULUI
DE DEZVOLTARE PSIHO-MOTORIE – EXPERIMENTAREA RALIULUI
SIMŢURILOR

Raliul simţurilor reprezintă un traseu aplicativ în care subiectul participant

la experiment este legat la ochi (considerat nevăzător) fiind însoţit şi îndrumat în
experimentarea diferitelor tipuri de senzaţii, probarea orientării spaţio-temporale,
dezvoltarea simţului tactil-kinestezic, dar mai ales înţelegerea pe cât este posibil a
faptului de a fi nevăzător.

De ce? Puţină lume în general realizează ce înseamnă să fi nevăzător şi ca

atare nu ştiu să intervină adecvat în procesul de realizare a obiectivelor specifice la
această categorie de populaţie.

Scopul lucrării
1.Evaluarea funcţiilor senzoriale restante:
- recunoaşterea tactilă-kinestezică, olfactivă, gustativă, auditivă sau
interpretarea eronată a stimulilor.
 Fig.1 Analiza gustativă

2.Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare:

-viteza, coordonarea, echilibrul, amplitudinea mişcărilor.

Fig.2 Echilibru dinamic pe skate-board

3.Aprecierea subiectivă a tonusului muscular:
-tonus normal, tonus scăzut, tonus crescut pe parcursul întregului traseu sau
în timpul anumitor activităţi.

Fig.3 Nesiguranţă marcată prin tonus muscular crescut

 4.Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii:
-aprecierea reală sau nu a timpului;
-conştientizarea spaţiului (direcţii, întoarceri, distanţe);
-efectuarea gesturilor şi acţiunilor cu predominanţa unui membru inferior
sau superior.

Fig.4 Ghidare tactilă ca urmare a lipsei de orientare la ghidarea sonoră

5.Evaluarea trăirilor emoţionale:

-frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare, incredere,
neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu.

Fig.5 Rememorarea trăirilor emoţionale şi senzaţiilor din timpul raliului simţurilor

Metodologie a constat în:

 Observarea şi înregistrarea video a studenţilor cuprinşi în studiu de-a
lungul traseului;
 Compararea datelor proprii atât ca şi subiect, dar şi ca şi ghid;
 Întocmirea şi completarea unui chestionar pentru obiectivarea şi
cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării.
Cuantificarea trăirilor conform scopului lucrării:

1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante:

 tactil-kinestezic 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 olfactivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 gustativă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.
 auditivă 0-apreciere corectă, 1-aproximativă, 2-incorectă.

2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare:

 viteză 0-normală, 1-scăzută, 2-crescută.
 coordonare 0-normală, 1-scăzută, 2-lipsa coordonării.
 echilibru 0-normal, 1-scăzut, 3-uşor diminuat.
 amplitudine 0-normală, 1-scăzută, 3-uşor diminuată.

3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular :

 Tonus 0-normal, 1-scăzut, 2-crescut.

4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii:

 Timp 0-corect, 1-durată scăzută, 2-durată crescută.
 Spaţiu 0-corect, 1-distanţe mai mici, 2-dist.mai mari.
 Lateralitate 0-ambidextrie, 1-membru drept, 2-m.stâng.

5. Evaluarea trăirilor emoţionale:

 frică, tresăriri, bucurie la recunoaşterea unor obiecte, relaxare,
incredere, neîncredere în ghid, reacţii întârziate sau nu.

Rezultate:
1. Evaluarea funcţiilor senzoriale restante (Fig.6):
Fig.6
 80
70
60
50
corect
40
aprox
30
incorect
20
10
0
T/K Olf. Gust. Auditiv

2. Evaluarea indicilor caracteristici de mişcare (Fig.7):

Fig.7

100

80

60 Normala
Scazuta
40
Crescuta
20

0
Viteza Coord. Echilibru Amplit.

3. Aprecierea subiectivă a tonusului muscular (Fig.8):

Fig.8
 100

80

60 Norm al
Scazut
40
Crescut
20

0
Tonus

4. Evaluarea orientării spaţio-temporale, a lateralităţii (Fig.9):

Fig.9

90
80
70
60
50 Corect/ambi
40 Scazut/M.D.
30 Crescut/M.S.
20
10
0
Timp Spatiu Lateralit.

5. Evaluarea trăirilor emoţionale: (Fig.10):

Fig.10
 100

80

60 Normal
Scazut
40
Crescut
20

0
Frica Neincredere Emotii

Concluzii: Studenţii au apreciat corect într-un procentaj variind de la 50%

pentru sensibilitatea tactil-kinestezică, la 60%, 75%, 80% în ceea ce priveşte simţul
olfactiv, gustativ şi auditiv. Aprecierile aproximative şi incorecte au fost prezente
în procente mici pentru sensibilitatea auditivă şi gustativă, fiind crescute la nivel
olfactiv şi tactil. Aceasta denotă importanţa vederii în realizarea aprecierilor
corecte.
Viteza şi echilibrul au fost la toţi studenţii scăzută, coordonarea a fost
scăzută cu mici excepţii, iar amplitudinea mişcărilor ori a fost exagerată, ori
limitată, membrele fiind lipite de trunchi. De asemenea mişcările au avut un
caracter aritmic cu o flexibilitate scăzută.
Toţi studenţii au avut emoţii pe parcursul traseului, procentele celor care au
avut încredere faţă de cei neîncrezători fiind repartizate relativ egal. 3/4 dintre
studenţi s-au manifestat prin reacţii de frică în anumite momente ale traseului.
Aceste elemente de afectivitate instabilă, atitudine inhibată, neîncredere în
cei din jur fiind regăsite şi la nevăzători.
Hipertonia a fost prezentă la aprox. 90% dintre studenţi fiind datorată
nesiguranţei, timpul şi distanţele aproximate eronat, au fost considerate mai mari
decât realul, în ceea ce priveşte lateralitatea, doar 10% au folosit ambele membre
pentru sensibilitatea tactilă, restul folosind membrul dominant.

Se evidenţiază diferenţe semnificative atât pe plan motric, senzitiv, spaţio-

temporal cât şi emoţional în timpul parcurgerii traseului lipsit de aportul vizual,
comparativ cu parcurgerea acestuia în prezenţa analizatorului vizual.
 Toate acestea denotă importanţa vederii ca şi input senzorial al procesului
de dezvoltare psiho-motorie.

Bibliografie
1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu
dizabilităţi multiple, Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006
2.Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în pediatrie, Note de curs,
Timişoara, 2006-2007
3. Aura Bota; Silvia Teodorescu Monica Stănescu - Educaţie fizică şi sport
adaptat pentru persoanele cu deficienţe senzoriale, mintale şi defavorizate
social, Polirom, Bucureşti, 2002
4.Bigelow A. - The development of reaching in blind children, British Journal
of Developmental Psychology, Londra, 1986
5.Fits I. – Postural adjustement during reaching:normal and abnormal
development,Groningen,1998
6.Levtzion K. – Early motor development of blind children, Journal of
Paediatrics, Jerusalem, 2000
7.Piper M, Darrah J – Motor assessment of the developing infant, Ed Saunders,
Philadelphia,1994
8. De Potter J. - Activităţi motrice adaptate, note de curs, Bruxelles, 2000
10.Warren D. – Blindness and early childhood development, Ed AFB, Univ. of
California, 2002
 CICLULACTIV AL TEHNICILOR RESPIRATORII LA PACIENŢII
CU FIBROZĂ CHISTICĂ

Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cea mai recentă
recunoscută dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecventă
maladie monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de
1:2000 – 1: 2500 nou-născuţi vii.

Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferinţa respiratorie,

tradusă printr-o bronhopneumopatie cronică progresivă, reprezintă cauza principală
a morbidităţii şi mortalităţii la bolnavii cu MV.
Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor cu MV se poate ameliora
semnificativ, pe de o parte, datorită achiziţiilor în cunoaşterea bolii, iar pe de altă
parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament şi îngrijire a
bolnavilor cu MV, în special printr-o kinetoterapie respiratorie corect şi
profesionist condusă.
 La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoză, suferinţa pulmonară
reprezintă elementul de prognostic decisiv.
Considerăm că putem îmbunătăţi complianţa copiilor la tratament şi că
putem creşte principalii indici ventilometrici prin utilizarea unei tehnici CATR.

Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR)

Mobilizează şi elimină secreţiile bronşice în exces. Componentele acestuia

sunt: controlul respiraţiei, exerciţiile de expansiune toracică, tehnica expirului
forţat.

Controlul respiraţiei (CR)

Este o parte esenţială a ciclului activ, în care pauzele sunt destinate odihnei
şi prevenirii creşterii obstrucţiei curentului de aer. Mărimea pauzei depinde de
semnele individuale ale apariţiei fenomenului obstructiv. CR constă dintr-o
respiraţie normală (la volumul curent), uşoară, utilizând toracele inferior, cu
relaxarea regiunii toracale superioare şi a umerilor. Termenul de respiraţie
diafragmatică sau abdominală este deseori folosit pentru a descrie această tehnică.
Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plasează mâna în porţiunea superioară
a abdomenului pentru a simţi uşoara bombare a acestuia în timpul inspirului şi
retragerea lui în expir. Bolnavul este atenţionat că trebuie să simtă mai mult
mişcările la nivelul părţii inferioare a toracelui şi mai puţin la nivelul toracelui
superior.

Exerciţiile de expansiune toracică (EET)

Sunt exerciţii de respiraţie profundă, cu o accentuare a inspirului şi un expir
uşor, neforţat. Crescând volumul pulmonar, rezistenţa la flux prin canalele
colaterale este redusă, permiţând trecerea aerului în spatele secreţiilor, fiind astfel
facilitată mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie de 3
secunde poate să amplifice acest efect. Trei sau patru exerciţii de expansiune
toracică pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui, fiind urmate de
controlul respiraţiei.

Tehnica expirului forţat (TEF): huff + CR

Are ca scop mobilizarea secreţiilor din căile aeriene mici spre cele mai
mari, astfel încât plămânii sã devinã curaţi. TEF constă din una sau două expiruri
forţate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraţiei. Un „huff‖ este un
expir forţat, dar nu violent (cu gura larg deschisă, nu suflat). Dacă este corect
executat, bolnavul trebuie să-şi simtă musculatura abdominală contractată. Pentru
desprinderea secreţiilor din periferie „huff-ul‖ trebuie ajustat în funcţie de
localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirând la
volume pulmonare mici, se favorizează mobilizarea şi eliminarea secreţiilor situate
la periferie. Huff-ul şi CR se repetă până ce secreţiile pot fi simţite în partea
superioară a toracelui. Când secreţiile ajung la căile proximale (mai largi), bolnavul
inspiră adânc şi printr-un „huff‖ sau prin tuse le elimină la exterior. Durata „huff-
ului‖ şi forţa de contracţie a muşchilor expiratori vor fi folosite pentru a mări
clearance- ul secreţiilor.
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul şi compresiunea căilor
respiratorii în aval (spre gură), explică mecanismul eficacităţii manevrei de expir
forţat şi respectiv, al unui acces de tuse în clearance-ul căilor aeriene (Fig. 2)

Fig.2 Schematizarea mobilizării mucusului prin expir forţat

a - punctul de îngustare mobilizează şi împinge mucusul înapoi;
b – mucusul este reţinut în punctul de îngustare;
c – fluxul expirator forţat împinge mucusul prin zona îngustată.

Aspecte practice privind CATR:

- Poate fi introdus ca exerciţiu de expiraţie în jurul vârstei de 3-4 ani
(exerciţii de suflat în balon, de aburire a oglinzii, etc. pot fi utile la
această grupă de vârstă), iar de la 6-7 ani, copilul poate să-şi asume
 responsabilitatea pentru tratamentul său, devenind progresiv
independent;
- Nu trebuie să devină obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie să
fie niciodată violent;
- Poate fi aplicat în orice poziţie, în funcţie de necesităţile bolnavului.
Poziţia şezândă este indicată dacă volumul secreţiilor este minim, sau
dacă o poziţie declivă asistată este contraindicată. Dacă este efectuat în
asociere cu drenajul postural, numărul poziţionărilor este limitat la 2 sau
3 la fiecare şedinţă;
- Se repetă până când expirurile au o sonoritate clară şi sunt neproductive,
sau dacă este necesară o pauză;
- Durata totală a tratamentului este de 15-30 minute / şedinţă;
- Regimul este flexibil, adaptat fiecărui bolnav în parte, putând să varieze
de la o zi la alta.

Controlul
respiraţiei

Tehnica Ex. de expansiune

expirului forţat toracică

Controlul Controlul
respiraţiei respiraţiei

Ex. de
expansiune
toraciă
Fig. 3 Schematizarea CATR

În timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul şi/sau

scuturările toracice. La această vârstă tapotamentul poate fi realizat de bolnavul
însuşi sau de unul din părinţi. Aceste manevre se execută în timpul exerciţiilor de
expansiune toracică ajutând în plus la mobilizarea şi eliminarea secreţiilor.
 Exemplificarea diferitelor scheme ale CATR este redată în fig. 4.

EET EET
CR
CR
HUFF
HUFF

HUF FF
F FF
CR CR
FF
FF
Fig. 4 Flexibilitatea regimului CATR
FF
Bibliografie FfF
1.Almăjan-Guţă Bogdan – Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu
mucoviscidoză prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006
2. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
3.Duţu S., Jienescu Z.: - Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1997;
4.Nau J.Y.: - Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose,
Medicine and Hygiene, 2003
5.Pop L.: - Contribuţii la studiul mucoviscidozei în România, Teza de
doctorat, UMF Timişoara, 1997
6.Popa I, Pop L, Popa Z. - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura Viata
Româneasca,1998.
7.Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 1992 (review).
8.Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and adjuncts.
In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems,
Edinburg, 1993, Churcill Livingstone.
 ÎMBUNĂTĂŢIREA PSIHOMOTRICITĂŢII LA COPIII CU SINDROM
AUTIST

Autismul este o tulburare pervasivă (globală) de dezvoltare. Există două

trăsături specifice pentru diagnosticarea autismului: izolarea extremă şi insistenţa
obsesivă pentru ca mediul său să rămână neschimbat.
În urma a numeroase studii realizate, a rezultat că în autism se întâlneşte o
asociere între cele trei categorii de tulburări: de socializare, de comunicare şi de
imaginaţie.
În 1988, cercetătoarea Lorna Wing face completări cu privire la
manifestările care denumesc autismul:
- alterări calitative în interacţiunile sociale reciproce; autiştii au
probleme în a-şi face prieteni şi nu sunt interesaţi de viaţa socială.
 Fig. 1 Deficienţe în dezvoltarea unor relaţii umane apropiate
de nivelul de dezvoltare

- alterarea calitativă a comunicării verbale şi nonverbale (gesturi,

contact vizual). Autiştii nu ştiu să folosească gesturi, dar nici nu le
înţeleg pe ale altora; nu au contact vizual; în comunicarea verbală nu
folosesc limbajul în mod intenţionat; uneori par că înţeleg cele spuse,
dar, de fapt, e doar o repetare a acestora – ecolalie. Exprimarea
limbajului este mult mai uşoară decât receptarea şi înţelegerea lui, ceea
ce este opus dezvoltării normale a limbajului (în mod normal,
exprimarea este mai dificilă decât înţelegerea sa). Unii autişti pot folosi
cuvinte, dar fără sens.

Fig. 2 Lipsa bucuriei, interesului şi satisfacţiei reuşitei

- alterarea calitativă a imaginaţiei, cum ar fi jucarea rolurilor de adulţi

(jocul de-a mama, de-a tata, de-a doctorul), de personaje fantastice
(zâna, prinţul, vrăjitoarea), de animale, lipsa interesului pentru povestiri,
în special pentru cele fantastice.
 Fig.3 Lipsa înţelegerii şi practicării unor jocuri variate, spontane, abstracte

Un alt aspect important de remarcat este prezenţa unui repertoriu restrâns

de activităţi şi interese:
- mişcări stereotipe ale corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii,
întoarceri, răsuciri, balansări ale capului, mişcări complexe ale
întregului corp;
- preocupări persistente pentru anumite părţi ale obiectelor (adulmecarea,
mirosirea obiectelor, pipăirea repetitivă a texturii unor materiale,
învârtirea roţilor unei maşinuţe, etc.) sau ataşament faţă de obiecte
neobişnuite (trage după el o bucată de sfoară);
- reacţionează exagerat (se supără) la modificări ce intervin în aspectele
obişnuite ale mediului (ex: o vază ce este mutată din poziţia ei
obişnuită);
- insistenţa neobişnuită de a utiliza aceleaşi comportamente rutiniere în
cele mai mici detalii (ex: să parcurgă tot timpul acelaşi drum, exact în
acelaşi mod când merg la cumpărături);
- o gamă restrânsă de interese şi preocupări (este interesat doar să
analizeze obiecte, interes pentru fenomene meteorologice neobişnuite,
pentru un personaj fantastic, etc.);

Fig. 4 Lipsa trăirilor emotive sau sociale de reciprocitate

 - tulburări de psihomotricitate în ceea ce priveşte deprinderile motrice
de bază, schema corporală, imaginea de sine, orientarea spaţio-
temporală.
În momentele diagnosticării bolii, majoritatea părinţilor trec printr-o
perioadă de suferinţă asemănătoare reacţiei de doliu, având aceleaşi stadii: şoc
psihic, mânie, detaşare prin negare, suferinţă dureroasă şi în final, acceptare.
Deseori, părinţii rămân blocaţi într-un anumit stadiu. Lipsa de acţiune în
ceea ce priveşte intervenţia multidisciplinară şi programul specific de îmbunătăţire
a motricităţii complică situaţia ducând invariabil la posibilităţi reduse de autonomie
a copilului.
Plecăm de la ideea că intervenţia timpurie este critică pentru succesul
tratamentului unui copil autist, iar exerciţiile de psihomotricitate pot îmbunătăţi
autonomia personală..
Tabel I.
COMUNICAREA
(Copiii cu autism) (Copiii normali)
Dificultăţi în imitarea mişcărilor Nici o dificultate în imitarea
mişcărilor
Lipsa încercării de a atrage atenţia Întotdeauna dispuşi să atragă atenţia
adulţilor adulţilor
Lipsa zâmbetului când se aşteaptă Zâmbetul natural în diferite situaţii
acest lucru
Lipsa jocului cu alţi copii Dorinţa de a se juca cu alţi copii
Mulţumit să stea singur Întotdeauna caută să interacţioneze cu
altcineva
Hiperexcitarea la gâdilare Capabili să se comporte natural
JOCUL
Joaca doar cu obiecte dure/tari Joaca cu orice fel de obiecte
Ataşamentul faţă de anumite obiecte Nici un fel de ataşament faţă de
ciudate obiecte mai ciudate
O inspecţie ciudată a obiectelor, Capabili să observe obiecte, desene şi
desenelor şi a mişcărilor mişcări aşa cum sunt
OBICEIURI PROPRII
Probleme severe cu somnul Nici o problemă cu somnul
Comportament variabil (inconstant) Comportament normal (constant)
Nicio reacţie la frig Reacţie normală la frig
Neplăcerea de a fi deranjaţi şi plăcerea Dorinţa normală în a interacţiona cu
de a fi în lumea lor proprie alţii
Puternică preocupare de sine când sunt Preferă să-şi facă prieteni pe care să-i
singuri aibă în jurul lor
FUNCŢII SENZORIALE
Reacţie ciudată la zgomot/sunete Reacţie normală la orice fel de sunet
Izolarea de împrejurimi Plăcerea de a fi în interiorul
împrejurimilor
Suspectaţi că ar prezenta un deficit Capabili să audă foarte bine
scăzut de auz sau chiar chiar surzi
Privire pierdută/lungă Capabili a se concentra, observa şi
acorda atenţie

 Bilanţul kinetoterapeutic:
Pentru evaluarea pacienţilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit
FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 5
domenii de bază.
Programul kinetic

Terapia prin joc

În funcţie de vârsta copilului poate fi folosită cu succes, permiţând
exersarea reciprocă, directă dintre copil şi terapeut. Relaţiile de reciprocitate se
stabilesc în ordine crescătoare, cu implicare ascendentă, progresivă. De exemplu în
jocul cu părţile corpului se începe cu degetele, apoi se continuă cu mâinile,
picioarele, jocul cu mingea.
Copilul stă, în aceste situaţii simple, în braţele celui cu care face exerciţiile
cu spatele lipit de pieptul său, apoi în imediata apropiere a acestuia, ca în final să
execute singur.
Faţă de terapeut exigenţele sunt mari, i se cere să facă dovada unei
imaginaţii bogate pentru a putea inventa jocuri de persoane. Astfel sunt sporite
şansele de reuşită ale copilului.
 Fig. 7 Echilibru unipodal precar Fig. 8 Realizarea săriturii peste linie

Fig.9 Aruncare la coşul de baschet Fig. 10 Înotul cu mijloace ajutătoare

Tabel II. EVALUAREA DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE

1.Conduite motrice de bază :
- mersul
- căţăratul
- urcarea / coborârea treptelor
- săritura
- alergarea
- mersul înapoi
- rostogolirea peste cap
- echilibru static
- echilibrul dinamic
2.Orientare spaţială :
- poziţii
- direcţii
- trasee
3.Orientare temporală :
- zi / noapte
- acum / mai târziu
- ieri / azi / mâine
- început / sfârşit
- succesiunea acţiunilor / evenimentelor
- săptămâna
4.Motricitate fină:
- a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere, presare, îndoire,
modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
5.Schema corporală:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea şi denumirea acestora
Concluzie generală:

 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală,

autiştii având în general un grad scăzut de motricitate. Aceşti copii
necoordonaţi, lenţi, consideraţi ca fiind în grupa instabililor,
inhibaţilor, emotivilor, lipsiţi de motivaţie pot fi cooptaţi în activităţi
ce determină o socializare şi o creştere a motricităţii.
 Printr-un stil de viaţă activ s-au redus mişcările stereotipe ale
corpului: lovitul palmelor, rotaţii ale mâinii, întoarceri, răsuciri,
balansări ale capului, mişcări complexe ale întregului corp.
 Preocupările persistente pentru anumite părţi ale obiectelor şi
fenomene meteorologice s-au redus.
 Autiştii care aveau probleme în a-şi face prieteni nefiind interesaţi
de viaţa socială au devenit interesaţi de prezenţa terapeuţilor
bucurându-se la vederea acestora.
 Contactul vizual a fost stabilit cu o parte din copiii luaţi în studiu.
 Părinţii şi-au exprimat bucuria de a vedea copiii angrenaţi în
activităţi fizice şi au devenit mai puţin asistenţii acestora în timpul
activităţilor cotidiene.

Bibliografie
 1. Almăjan-Guţă Bogdan - Kinetoterapia în neuro-pediatrie, Note de curs,
Timişoara, 2007
2. Alois Gherguţ - Sinteze de psihopedagogie specială, Polirom, Bucureşti,
2005
3. Grafe Annete - Strukturierung und Visualisierung als Unterstutzung fur
autistische Menschen, Ed. Berthel-Verlag, Berlin, 2007
4. Paunescu, C., - Psihoterapia educaţională a persoanelor cu disfuncţii
intelective, Editura All Educational, Bucureşti, 1999
5. Paunescu, C., Musu I., - Psihopedagogia specială integrată, Editura Pro
Humanitate, Bucureşti, 1997
6. Petrica Elena – Ghidul părinţilor cu copii autişti, Ed.Speranţa, Timişoara,
2005
7. www.adventureinautism.com
8. www.autism.com

AMELIORAREA MOTRICITĂŢII COPIILOR CU DEFICIENŢE

INTELECTUALE

Prin termenul de deficienţă mintală se întelege reducerea semnificativă a

capacităţilor psihice care determină dereglări ale reacţiilor şi mecanismelor de
adaptare la condiţiile în permanentă schimbare ale mediului înconjurător şi la
standardele de convieţuire socială.
Mecanismele de adaptare fiind perturbate, deficienţii intelectuali sunt iniţial
dependenţi total sau parţial, de cei din jurul lor. Pentru a deveni independenţi şi
capabili să facă faţă sarcinilor vieţii de zi cu zi este nevoie de educaţie specifică şi
timpurie, afectivitate, dar mai ales de o echipă interdisciplinară (psiholog-
kinetoterapeut-medic-părinte) capabilă, care este dispusă să persevereze în
demersul comun.
Psihomotricitatea este considerată în literatura de specialitate ca o funcţie
complexă, o aptitudine care integrează atât aspecte ale activităţii motorii, cât şi
manifestări ale funcţiilor perceptive.
Educarea psihomotricităţii deţine un loc important în terapeutica
educaţională, dacă ţinem cont de faptul că deficienţa mintală este asociată, în
general, cu debilitatea motrică. În general, handicapul de intelect presupune lipsa
echipamentului psihologic al primei copilării, ceea ce impune ca printr-o educaţie
sistematică să se reia şi să se completeze achiziţiile privitoare la mecanismele
motorii şi psihomotrice care constituie baza pentru toate mecanismele mentale,
pregătind formele de activitate intelectuală superioară.
După OMS, deficienţa mintală este întâlnită la 3-4% din populaţia infantilă.
Acest procent destul de ridicat concretizat în existenţa deficienţelor mintale
prezente în diferite grade şi de etiologie diferită duce la imposibilitatea sau
dificultatea adaptării în societate. Varietatea mare de arii asupra căreia se restrânge
implică şi motricitatea. Cu cât gradul deficienţei este mai mare, cu atât motricitatea
fină şi grosieră este mai scăzută.
Recuperarea psihomotrică se numără printre cele mai recente metode
utilizate în domeniul terapeutic, ocupând un loc important în sistemul metodelor de
recuperare, atât în psihiatria infantilă, cât şi în recuperarea kinetică şi
psihopedagogia specială. Importanţa ei este mare atât pentru copilul normal, cât şi
pentru cel cu deficienţă, considerând corpul sub dublul aspect: de instrument de
acţiune asupra lumii şi de instrument în relaţie cu altul.

Considerăm că putem îmbunătăţi motricitatea fină şi grosieră a copiilor cu

deficienţe intelectuale de grade variabile, utilizând tehnici specifice de
psihomotricitate şi kinetoterapie.
Totodată, îmbunătăţirea psihomotricităţii o vedem ca o finalitate pentru
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi a gradului de adaptare în societate.

Clasificarea deficienţelor mintale

Deficienţa mintală de gradul I (deficienţa mintală uşoară), se defineşte

prin coeficientul de inteligenţă cuprins între 50/55 – 70/75, corespunzător
mecanismelor operaţionale ale gândirii specifice vârstei mintale de 7 – 9 ani.
Reprezintă o insuficienţă mai mult sau mai puţin evidentă a dezvoltării inteligenţei,
lăsându-i individului posibilitatea de a ajunge la autonomie socială, fără a-i permite
însă să-şi asume total responsabilitatea conduitelor sale.
 activitatea voluntară prezintă disfuncţii în toate momentele desfăşurării
sale: scopurile activităţilor sunt scopuri apropiate, generate de trebuinţele şi
de interesele momentane, scopul fixat fiind abandonat dacă se întâmplă
 dificultăţi, preferându-se o altă activitate mai uşoară; apar frecvent şi
manifestări de negativism;
 majoritatea copiilor prezintă tulburări ale psihomotricităţii, în special cei cu
leziuni la nivel cerebral, evidenţiate prin viteza şi precizia scăzută a
mişcărilor, dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt ce influenţează negativ
formarea unor deprinderi, probleme serioase în orientarea spaţială şi
temporală.

Deficienţa mintală de gradul II (deficienţa mintală moderată şi deficienţa

mintală severă), se situează sub raportul gradului deficienţei mintale uşoară şi
deficienţa mintală profundă. Din punct de vedere psihometric, este corespunzătoare
vârstei mintale cuprinse între 2 şi 7 - 8 ani, respectiv unui coeficient de inteligenţă
cuprins între 20 şi 50 - 55.
În funcţie de criteriul psihomotric au existat mai multe clasificări care
delimitau două categorii de deficienţă mintală:
a) deficienţă mintală moderată – IQ = 35/40 – 50/55 –subiecţii din această
categorie prezintă următoarele caracteristici:
- pot dezvolta anumite deprinderi de comunicare în perioada
copilăriei şi pot atinge un grad de autonomie personală;
- în urma unor intervenţii sistematice pot dezvolta o serie de
abilităţi sociale şi ocupaţionale, dar nu reuşesc să depăşească
nivelul corespunzător primilor doi ani de şcolarizare (din punct
de vedere al performanţelor şcolare rămân la nivelul unui elev
de clasa a II-a);
- reuşesc să aibă un grad de autonomie în perimetrele familiare,
iar în perioada adultă pot desfăşura o activitate necalificată sau
calificată, în ateliere protejate sau obişnuite, sub supraveghere).
b) deficienţă mintală severă – IQ = 20/25 – 35/40 – principalele caracteristici
penru această categorie sunt:
- în perioada primilor ani de viaţă achiziţionează puţine abilităţi
de comunicare verbală;
- dacă sunt incluşi în programe educaţionale, pot achiziţiona,
până la o anumită limită, abilităţi de comunicare verbală (un
număr limitat de cuvinte), pot recunoaşte numere şi pot fi
antrenaţi în dezvoltarea unor abilităţi elementare de
autoîngrijire;
 - în perioada adultă pot realiza o serie de sarcini simple, sub
supraveghere în instituţii sau servicii speciale.
Pe lângă formele tipice de deficienţă mintală severă (cu cele trei grade:
inferior, mijlociu şi superior), există şi unele forme clinice atipice sau cu o
etiologie necunoscută:
a) arieraţia autistică – o formă de insuficienţă mintală severă caracterizată
prin deficit intelectual pronunţat, absenţa comunicării, posibilităţi reduse de
educare şi instruire, copiii în cauză fiind capabili doar de achiziţia unor
automatisme sau conduite condiţionate;
b) deficienţii mintali prodigioşi (,,idioţii savanţi‖) – reprezintă cazurile cu
dizarmonie în dezvoltarea intelectuală şi prezintă hiperamneziile mecanice,
nefiind capabili să folosească datele evocate în structuri suple, flexibile,
originale.

Deficientă mintală de gradul III (deficienţa mintală profundă) reprezintă

forma cea mai gravă de deficienţă mintală şi defineşte persoana incapabilă să se
autoconducă, să se apere de eventualele pericole sau chiar să se hrănească, având
permanentă nevoie de îngrijire şi supraveghere. Din punct de vedere psihomotric,
deficienţa mintală profundă se defineşte pintr-un nivel mintal inferior vârstei de 2
ani şi un coeficient de inteligenţă sub 20. Datorită slabei lor rezistenţe la infecţii şi
alţi agenţi patogeni, mortalitatea în rândul acestei categorii de deficienţi este foarte
mare, media lor de viaţă fiind de aproximativ 19-20 de ani, faţă de cei din categoria
anterioară la care este de aproximativ 25-30 de ani.
Tabloul prezintă următoarele caracteristici:
 structură psihomotrice rudimentară, nediferenţiată, evidenţiată mai ales prin
balansări uniforme, grimase, contorsiuni, impulsuri motrice subite;
 imposibilitatea de a comunica prin limbaj cu cei din jur, cunoştinţele acestui
copil nu depăşesc prima copilărie, funcţiile sale intelectuale nu sunt
dezvoltate, relaţionarea cu factorii de mediu şi cu cei din jur fiind redusă
doar la primul sistem de semnalizare (senzaţii, percepţii, dar şi acestea prea
puţin diferenţiate);
 viaţa afectivă este redusă la trăirea impulsurilor primare, cu crize acute de
plâns, autoeroism, automutilare, apatie, maleabilitate.

Etiologia deficienţelor mintale

 Etiologia deficienţelor mintale impune o sistematizare a categoriilor de
factori care fazorizează apariţia tulburărilor organice şi funcţionale ale sistemului
nervos central şi stabilirea unor corelaţii între sindroamele clinice şi cauzele care le
produc. Astfel, într-o primă clasificare pot fi sintetizate următoarele tipuri de
deficienţă:
 Deficienţă mintală de natură ereditară;
 Deficienţă mintală de natură organică, urmare a unor leziuni ale sistemului
nervos central;
 Deficienţă mintală cauzată de carenţe educative, afective, socioculturale;
 Deficienţă mintală poliformă, cu o mare varietate tipologică.
Bilanţul kinetoterapeutic

Pentru evaluarea pacienţiilor cu deficienţe intelectuale/mintale am folosit

FIŞA DE EVALUARE A DEZVOLTĂRII PSIHOMOTRICE care cuprinde 9
domenii de bază:
ASPECTUL VIZAT NU DA

Abilităţi motorii de bază:

- controlul primar al poziţiei capului şi corpului
- culcat
- rostogolirea
- poziţia şezând
- târârea
- ridicarea în picioare
- statul în picioare
- aşezarea pe scaun
- alte poziţii (în genunchi, ghemuit, etc.)
Schema corporală:
- principalele segmente corporale
- localizarea acestora
- identificarea şi denumirea acestora
Imaginea de sine:
- recunoaşterea în oglindă
- (re)cunoaşterea numelui propriu, folosirea pronumelui personal
- diferenţierea eu / tu
- identificarea obiectelor personale (a mea, al meu)
Poziţii şi mişcări de bază:
- poziţii şi mişcări ale capului (drept, înclinat, balansare, rotire)
- poziţii şi mişcări ale mâinilor (drepte, îndoite, faţă, spate, lateral, sus, jos,
rotire în plan orizontal / vertical, etc.)
- poziţii şi mişcări ale trunchiului (aplecare, răsucire, rotire, balansare)
- poziţii şi mişcări ale picioarelor (întindere, îndoire, pendulare, pe vârfuri /
pe călcâie / pe un picior, etc.)
- echilibrul static
Conduite motrice de bază:
- mersul
- căţăratul
- urcarea / coborârea treptelor
- săritura
- alergarea
- răsucirea
- rostogolirea peste cap
- motricitate manuală grosieră
- echilibrul dinamic
Motricitate fină:
- a mâinilor (apucare, lăsare din mână, manipulare, rupere, presare, îndoire,
modelare, bobinare, etc.)
- a aparatului fonoarticulator
Psihomotricitate:
- controlul mişcărilor fine
- coordonare bi – manuală
- coordonare oculo – manuală
- coordonare ochi – mână – picior
Orientare spaţială:
- poziţii
- direcţii
- trasee
Orientare temporală:
- zi / noapte
- acum / mai târziu
- ieri / azi / mâine
- început / sfârşit (gata !)
- succesiunea acţiunilor / evenimentelor
- săptămâna

Obiective ale recuperării persoanelor cu deficienţe mintale

  Atingerea unui nivel satisfăcător al autonomiei personale şi sociale;
 Formarea unor deprinderi funcţionale de comunicare verbală (orală şi
scrisă);
 Formarea unor deprinderi funcţionale de autocontrol comportamental;
 Însuşirea unor cunoştinte şi deprinderi minim necesare prestării unei
activităţi salarizate;
 Definirea unei imagini de sine corecte, concomitent cu formularea unor
interese realiste, ce iau în considerare atât potenţialul cât şi limitele
propriilor abilităţi;
 Consolidarea unei personalităţi coerente, stabile şi rezistente la
destabilizările factorilor externi (ambientali, sociali) sau interni
(pulsionali).

Obiectivele specifice kinetoterapiei:

1. Formarea şi dezvoltare conduitelor motrice.
2. Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale.
3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice.
4. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală.

Programul kinetic
1. Formarea şi dezvoltarea conduitelor motrice
Tabel II
OBIECTIVE DE REFERINŢĂ
1.1 Organizarea schemei corporale
şi formarea imaginii de sine
Exemple de activităţi de învăţare
- exerciţii-joc de identificare a principalelor
segmente corporale (pe sine, pe partener, pe
manechine, pe planşe);
- exerciţii-joc de identificare a elementelor lipsă
(jucării dezmembrate, planşe lacunare cu grad
progresiv de dificultate);
- activităţi de descompunere şi recompunere a
corpului din segmentele constituente (cu grad
progresiv de dificultate);
- identificarea propriei persoane în fotografii;
- exerciţii-joc pentru învăţarea numelui propriu
şi pentru folosirea pronumelui personal;
- exerciţii pentru exprimarea posesiunii.
1.2 Formarea şi dezvoltarea
posturilor corporale corecte
1.3 Formarea şi dezvoltarea
conduitelor motrice de bază
- exerciţii pentru sesizarea şi cunoaşterea
poziţiilor de bază ale corpului:
- exerciţii de mişcare a capului;
- exerciţii de mişcare a braţelor;
- exerciţii de mişcare a picioarelor;
- exerciţii de mişcare a trunchiului.
- exerciţii de învăţare a abilităţilor motorii
fundamentale ale picioarelor: mers, alergat,
urcare/coborâre, săritura;
- exerciţii de învăţare a mişcărilor fundamentale
ale mâinilor, ale braţelor, ale antebraţelor, ale
încheieturilor, ale degetelor: morişca, bate
vântul plouă, brrr – ce frig e!, învârtim coarda,
etc.
1.4 Formarea unor calităţi motrice
necesare
1.5 Dezvoltarea şi educarea
echilibrului
2. Formarea şi dezvoltarea abilităţilor manuale
OBIECTIVE DE REFERINŢĂ
2.1 Formarea, dezvoltarea şi
consolidarea gesturilor
manuale fundamentale
- exerciţii pentru dezvoltarea vitezei, forţei,
îndemânării, rezistenţei în activităţile motorii:
„Cine ajunge primul?‖, „Înşirăm mărgele‖,
„Tragem/aruncăm sacul cu nisip‖.
- exerciţii de formare şi educare a echilibrului
static (biped şi pe un picior);
- exerciţii de formare şi dezvoltare a echilibrului
în trecerea de la static la dinamic (oprire /
deplasare);
- exerciţii de formare şi dezvoltare a echilibrului
dinamic necesar deplasării independente facile
(dacă este cazul);
-exerciţii de dezvoltare a echilibrului dinamic cu
grade progresive de dificultate (în alergare, mers
şi săritură).
Exemple de activităţi de învăţare
-exerciţii de prehensiune:
- introducerea în mâna copilului a unor obiecte de
diferite dimensiuni care să-i declanşeze reflexul de
apucare (degetul profesorului, un cocoloş de hârtie
sau o jucărie);
- stimularea interesului pentru o jucărie (prin
manipularea ei) şi oferirea repetată a unor jucării
atractive, de diferite dimensiuni, greutăţi şi texturi;
încurajarea să le apuce (folosind iniţial ambele
mâini, ulterior grifa palmară – degetul mare în
opoziţie cu palma);

2.2 Formarea abilităţilor manuale
de bază
3. Formarea şi dezvoltarea controlului şi coordonării psihomotrice
OBIECTIVE DE REFERINŢĂ
2.3 Dezvoltarea coordonării bi-manuale
- exerciţii de reţinere intenţionată a jucăriei, astfel
încât copilul să fie nevoit să tragă de ea pentru a o
obţine;
- exerciţii-joc prin care se educă controlul reflexului
de apucare: lăsarea jucăriei din mână: „dă-mi şi mie
cubul tău‖;
- exerciţii de apucare a unor obiecte/elemente de
dimensiuni mici, folosind pensa digitală (se
exersează pentru ambele mâini);
-exerciţii de manipulare:- activităţi în co-acţiune sau
prin imitaţie (de mutare a jucăriilor dintr-o mână în
alta, de rotire, de explorare cu degetul, de zgâltâire,
de strângere în pumn;
– mototolire, de apucare concomitentă a două
obiecte şi lovire a lor unul de altul, de alăturare sau
suprapunere/stivuire a lor, etc.).
- exerciţii de rupere a hârtiei sau altor materiale, cu
grade diferite de dificultate;
- exerciţii de stoarcere, de mototolire a hârtiei,
foiţelor etc, cu grad progresiv de dificultate;
- exerciţii de presare, apăsare, turtire (dactilopictura,
lipire, ştampile, plastilina, stoarcere prin presare,
presare a tuburilor de acuarele sau paste, presare a
îndoiturilor, etc.);
- exerciţii de îndoire (a hainelor/batistei, a hârtiei);
- exerciţii de modelare a plastilinei sau ipsosului
folosind diverse tehnici de modelare;
- exerciţii de bobinare (ghemul de aţă, mosorelul,
etc.);
- exerciţii de tăiere cu foarfeca;
- exerciţii de miogimnastică facială, labială,
linguală, laringeală.
Exemple de activităţi de învăţare
- exerciţii de înşirare (înşirare de
mărgele de diferite dimensiuni
şi cu diferite diametre cu sau
fără un model concret);
- exerciţii de încheiere/
descheiere (arici, capse,
nasturi, fermoar);
- exerciţii de înşiretare cu grade
 diferite de dificultate;
exerciţii
- de înodare/
deznodare;
- exerciţii de rulare / răsucire a
materialelor de diferite
mărimi/grosimi;
- exerciţii de înşurubare/
deşurubare (jocuri de
construcţie, şuruburi şi piuliţe
de diferite diametre);
- exerciţii de împletire (cu două
sau trei fire de diferite
grosimi).
- jocuri de construcţie prin
2.4 Formarea şi dezvoltarea coordonării oculo- alăturare, suprapunere,
manuale îmbinare;
- jocuri de aruncare / prindere a
unor obiecte de diferite
dimensiuni, aruncare la ţintă
cu grade progresive de
coordonare;
- jocuri de lovire a unor obiecte
suspendate, fixe sau mobile;
- exerciţii pregrafice şi plastice
de coordonare, folosind
diverse instrumente de lucru
(punctare, tapping, labirinte,
unire puncte, urmărire contur,
umplere contur, execuţie
semne pregrafice, decupare,
lipire, etc. cu diverse grade de
dificultate).

2.5 Formarea şi dezvoltarea coordonării ochi- - mersul pe bicicletă;

mână-picior - jocuri cu mingea: „Fotbal‖;

2.6 Formarea şi dezvoltarea coordonării auditiv- - jocuri de mişcare pe ritmuri

motorii simple;
- dans liber sau dirijat.
1. Formarea capacităţii de percepere şi orientare spaţio-temporală

OBIECTIVE DE REFERINŢĂ Exemple de activităţi de învăţare

a. Formarea şi dezvoltarea capacităţii de orientare - exerciţii-joc pentru perceperea
spaţială poziţiilor;
- exerciţii-joc pentru perceperea
direcţiilor;
- exerciţii de recunoaştere a
spaţiilor frecventate şi de
orientare pe principalele trasee
pentru a ajunge dintr-un loc în
altul.

b. Formarea capacităţii de orientare temporală - exerciţii-joc de intuire a

principalelor momente ale
zilei în funcţie de anumite
acţiuni specifice;
- exerciţii de anticipare a
momentelor zilei după orarul
grădiniţei;
- exerciţii-joc de intuire a
succesiunii zi/noapte, a zilelor
săptămânii şi a anotimpurilor;
- exerciţii-joc de ordonare
cronologică a unor secvenţe
 de activităţi zilnice, cu grad
progresiv de dificultate.

Concluzii generale
 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă
deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii
formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială
dificilă;
 Gravitatea deficienţelor motrice depinde într-o anumită măsură de
etiologia întârzierii mintale;
 Viteza mişcărilor, atât în desfăşurare cât şi în timp de reacţie, este în general
mai scăzută atât la nivelul întregului organism, cât mai ales la nivelul
mişcărilor mai fine ale mâinilor;
 Am constatat prezenţa unor dificultăţi în imitarea mişcărilor, fapt care
influenţează negativ formarea multor deprinderi; imitarea se realizează mai
greu atunci când solicită orientarea în spaţiu, deficienţii mintal au tendinţa
de a imita mişcările în oglindă;
 Indicaţiile verbale îi ajută în mai mică măsură în organizarea şi corectarea
comportamentului motor, comparativ cu rolul aceloraşi indicaţii la copilul
normal;
 Reglarea forţei musculare este deficitară, datorită insuficienţei senzaţiilor
kinestezice, în special;
 Contracţia anumitor grupe de muşchi nu se realizează dintr-o dată;
 Persistenţa unor dificultăţi în relaxarea voluntară a anumitor grupe de
muşchi, precum şi la trecerea de la o mişcare la alta;
 Prezenţa unor deficienţe majore sub aspectul dexterităţii manuale, ceea ce
îi face inapţi pentru munca de precizie;
 Frecvenţa mai mare, decât la copiii normali, a lateralităţii manuale stângi sau
ambidextre;
 Prezenţa unor tulburări în realizarea motrică; aproxia, disproxia şi disgrafia
motrică;
 Indicaţiile verbale îi ajută în mică măsură în organizarea şi corectarea
comportamentului motor;
 Întâmpină dificultăţi în relaxarea voluntară a unor grupe de muşchi, precum şi
la trecerea de la o mişcare la alta;
 În corectarea deficienţelor motricităţii trebuie ţinut cont de faptul că unii copii
sunt hiperchinetici, iar alţii hipochinetici;
 Educaţia psihomotrică ocupă un rol important în terapia generală, dacă
deficienţa mintală este asociată cu debilitatea motorie, ştiind că aceşti copii
formează grupa necoordonaţilor, lenţilor, nedibacilor, impulsivilor,
instabililor, inhibaţilor, emotivilor, ceea ce determină o inserţie socială
dificilă.

Bibliografie

1. Almăjan-Guţă Bogdan”Kinetoterapia în învăţămânul special”, Note de

curs, Timişoara, 2006-2007;
2. Alois Gherguţ ”Sinteze de psihopedagogie specială”, Polirom, Bucureşti,
2007;
3. Arcan.P.; Ciumăgeanu D.‖Copilul deficient mintal”, Editura Fada,
Timişoara, 1980;
4. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România (2000) ‖Manual de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale” – DSM-IV 1994, Bucureşti;
5. Baba Letiţia; Elena Petrica; Gabriela Olaru; Cosma Iuliu Bacoş; Dorina
Feier; Camelia Moşoarcă ”Ghid practic pentru părinţi privind
intervenţia timpurie”, Timişoara, 2004;
6. Cristian B. Buică ” Bazele defectologiei”, Editura Aramis Print, 2004;
7. N. Robănescu ”Reeducarea neuro-motorie”, Editura Medicală, Bucureşti,
2001;
8. N.Robănescu ”Readaptarea copilului handicapat fizic”, Editura Medicală,
Bucureşti, 1986;
9. N. Robănescu ”Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor
infantile”, Editura Medicală, Bucureşti, 1983;
10. Păunescu, C. ‖Psihoterapia educaţională a persoanelor cu disfuncţii
intelective‖, Editura All Educational, Bucureşti, 1999;
11. Păunescu, C. Musu I. ”Psihopedagogia specială integrată”, Editura Pro
Humanitate, Bucureşti, 1997;
12. Radu, Ghe., ”Psihopedagogia şcolarilor cu handicap mintal”, Editura
Pro Humanitate, Bucureşti, 2000;
13. Sbenghe Tudor ”Kinetologie profilactică şi de recuperare”, Editura
Medicală, Bucureşti 1987;
 14. Stănică I., Popa M., Popovici D. V., Rozorea A., Muşu I. (1997)
‖Psihopedagogie specială”, Bucureşti, Editura Pro Humanitate
15. Yves Xhardez” Kinesitherapie”, Prodim Editeur, Bruxelles, 1999;
16. http://facultate.regielive.ro/psihopedagogie.html/
17. http://www.aafp.org/afp/Klinefelter-Syndrome

DRENAJUL POSTURAL ÎN CADRUL MANAGEMENTULUI SUGARUL

ŞI COPILUL MIC CU MUCOVISCIDOZĂ
 Introducere
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cel mai recent
recunoscută ca boală cronică majoră a omului, fiind cea mai frecventă maladie
monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de 1:2000 – 1:
2500 nou-născuţi vii. În România, un studiu pilot, singurul până în acest moment,
efectuat pe parcursul anilor 80 în cadrul Clinicii II Pediatrie din Timişoara, ce a
vizat screeningul neonatal în patru judeţe din vestul ţării, a stabilit o frecvenţă a
bolii de 1:2054 nou-născuţi. Dacă ne gândim că în România, sunt în medie 250 mii
naşteri /an, ar trebui să fie diagnosticate 90-100 cazuri noi/an, iar în România sunt
350 de cazuri diagnosticate conform Centrului Naţional de Mucoviscidoză
Timişoara dintre care 300 de copii şi 50 de adulţi. Neconcordanţa dintre datele
epidemiologice şi evidentele practice se explică prin cunoaşterea insuficientă a
bolii în general şi în special a simptomatologiei specifice nou născutului, prin
colaborarea insuficientă a centrelor medicale din ţară, inexistenţa preocupărilor
privind adultul cu mucoviscidoză, complianţa scăzută a forurilor de decizie,
absenţa unui sistem coerent şi continuu care să asigure circulaţia informaţiilor la
nivel naţional. Conform Cystic Fibrosis Foundation Patient Report media de
supravieţuire in tările Uniunii Europene în 2008 a fost de 37,4 ani comparativ cu
28 de ani în România. Procentul adulţilor în U.E. conform aceleiaşi surse este de
38,7% comparativ cu 14,3 % în România.
MV este determinată de mutaţiile produse la nivelul unei gene ce a fost
descoperită de către Tsui, Collins şi Riordan în 1989. Identificarea genei MV a
reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din a
doua jumătate a secolului XX. Gena MV este localizată pe braţul lung al
cromozomului 7 (7q31) şi are o lungime de 250 – 280 kb. Gena codifică o proteină
numită „regulator al conductanţei transmembranare‖ (Cystic Fibrosis
Transmembrane Conductance Regulator‖ - CFTR). CFTR este o proteină
membranară implicată în balanţa transmembranară a NaCl şi a apei şi care în MV
nu este funcţională.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, datorat defectului genetic
unic, dar afectarea pulmonară cronică reprezintă prima cauză de morbiditate şi
mortalitate la bolnavii cu MV, infecţia şi inflamaţia cronică ducând invariabil la
insuficienţă respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vâscoase şi aderente
obstruează căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul
în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului
pulmonar. Starea de bine şi condiţia fizică a bolnavului depind în cea mai mare
măsură de gradul de afectare pulmonară.
Tratamentul suferinţei respiratorii este complex şi costisitor. În cadrul
acestuia, ameliorarea clearance-ului secreţiilor bronşice prin kinetoterapie şi
exerciţii fizice specifice ocupă un loc central, datorită atât eficienţei, costului scăzut
comparativ cu celelalte componente ale strategiei terapeutice şi accesibilităţii la
orice nivel socio-economic. Terapia acestei afecţiuni necesită existenţa în cadrul
echipei de MV a unui kinetoterapeut specializat în recuperare respiratorie.
Mucoviscidoza este o afecţiune cu o simptomatologie extrem de complexă,
care interesează practic, cu excepţia creierului, toate organele interne (plămâni, tub
digestiv, pancreas, ficat, rinichi, cord, organe de reproducere). În absenţa unui
diagnostic precoce şi a unui tratament corect, şansele de supravieţuire nu depăşesc
perioada de copil mic. Din contră, diagnosticul precoce şi managementul optim
kinetic determină o bună calitate a vieţii.

Kinetoterapia, iniţiată imediat după diagnosticare şi adaptată la starea

clinică a bolnavului, la vârstă, la programul de activitate şi complianţă, este absolut
indispensabilă. Orice terapie medicamentoasă, oricât de sofisticată, nu va fi
eficientă în absenţa fizioterapiei. Desigur, managementul bolii este complex ca şi
boala însăşi, iar principiile terapeutice nu se pot aplica decât în echipă, într-un
centru organizat şi specializat.
De aceea, această lucrare îşi propune să arate importanţa tratamentului prin
tehnica drenajului postural la sugarii suferinzi de mucoviscidoză, precum şi rolul
părinţilor, medicului de familie şi a kinetoterapeutului în viaţa acestui copil.
În Europa există aproximativ 30.000 de copii şi tineri care suferă de
mucoviscidoză.
Drenajul postural, fiind cea mai importantă metodă de tratament la această
grupă de vârstă, va fi descrisă în cele ce urmează, în detaliu, pentru a putea observa
exact de ce este necesar şi tehnicile folosite în efectuarea acestuia.

O diagnosticare precoce, precum şi un tratament kinetic specific adaptat şi

individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi va duce la creşterea
indicilor funcţionali şi la mobilizarea secreţiilor, implicit ducând la ameliorarea
calităţii vieţii.
Scopul acestei lucrări este de a demonstra necesitatea şi utilitatea drenajului
postural în vederea îmbunătăţirii clearance-ului respirator şi adaptarea acestuia în
funcţie de vârsta pacientului, complianţa acestuia, plămânul, lobul şi segmentul
afectat.

Metode şi procedee
Există mai multe metode de evacuare a mucusului din plămâni. Multe
dintre ele trebuie efectuate imediat după utilizarea bronhodilatatoarelor sau a altor
medicamente luate împotriva problemelor respiratorii. Adaptarea la fiecare caz în
parte depinde de mai mulţi factori, printre care reacţia la diverse terapii, modul de
viaţă, condiţia fizică, tipul de dispozitiv care este pus la dispoziţie şi preferinţele
personale. În acest capitol prezentăm câteva metode de dezobstrucţionare a căilor
respiratorii care pot fi luate în considerare.
Terapia ideală diferă de la o persoană la alta; tratamentele trebuie să fie
personalizate în funcţie de necesităţile fiecăruia, acelea descrise de fizioterapeut.
Dacă se foloseşte un dispozitiv sau un aparat mecanic, se vor urma instrucţiunile de
utilizare ale fabricantului pentru opţiunile terapeutice generale şi întreţinerea
aparatului.

Drenajul postural clasic cu percuţii

Drenajul postural clasic cu percuţii este prima metodă de dezobstrucţionare
a căilor respiratorii care trebuie pusă la punct. Pentru drenajul postural, pacientul
trebuie să se întindă, cu capul în jos, ceea ce permite utilizarea gravitaţiei pentru
evacuarea mucusului din micile căi respiratorii spre căile mai mari (de obicei sunt
utilizate între 6 şi 12 posturi, în funcţie de suprafaţa plămânilor ce trebuie drenată).
Odată pus pacientul în poziţia de drenaj, se aplică percuţii, necontând în ce parte a
peretelui toracic, pe o perioadă de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea
mucusului. Se adaugă tratamentului, vibraţii manuale pe pieptul pacientului în timp
ce acesta respiră, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe în căile largi
respiratorii. La sfârşit, pacientul se ridică şi efectuează exerciţii de expiraţie
prelungite şi de expectoraţie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care s-
a desprins. Tratamentul e împărţit în 2 sau 3 şedinţe zilnice. Necesită în general
ajutorul unei persoane, deşi unii pacienţi adulţi ajung să-l efectueze singuri,
utilizând un percutator mecanic.
Scopul drenajului postural este să lase gravitaţia să ajute drenajul secreţiilor
respiratorii. Există 11 poziţii diferite care se bazează pe anatomia arborelui bronsic
şi au ca scop drenajul unor anumiţi lobi sau segmente ale plămânului.
 Plămânul drept se divide în 3 lobi: superior, mijlociu, inferior, în timp ce
plămânul stâng are doar 2 lobi: superior şi inferior. Figura de mai jos prezintă
segmentele individuale din care se compune fiecare lob.

Modalităţi de realizare ţintită a drenajului postural în funcţie de plămânul,

lobul şi segmnentul afectat
Plămânul drept

Lobul superior drept

Segmentul apical (1)

Segmentul posterior (2)

Segmentul anterior (3)

Lobul mijlociu drept

Segmentul lateral (4)

Segmentul medial (5)

Lobul inferior drept

Segmentul superior (6)

Segmentul bazal anterior

(7)
Segmentul bazal lateral
(8)

Segmentul bazal
posterior (9)

Segmentul bazal medial

(10)
Plămânul stâng

Lobul stâng superior

Segmentul apical
posterior (11,12)
Segmentul anterior (13)

Lobul superior stâng

Segmentul superior (14)

Segmentul inferior (15)

Lobul inferior stâng

Segmentul superior (16)

Segmentul bazal
posterior (17)

Segmentul bazal lateral

(18)
Segmentul bazal antero-
medial (19)

Pentru drenajul porţiunilor mijlocii şi inferioare ale plămânilor, pacientul

trebuie poziţionat cu pieptul mai sus decât capul. Tehnici posibile pentru realizarea
acestei poziţii:
- În cazul în care este disponibil un pat de spital, aşezaţi pacientul în poziţia
Trendelemburg (capul la un nivel mai jos decât cel al picioarelor), dacă nu,
amplasaţi 3-5 blocuri de lemn de 5 cm/10 cm, într-un morman înalt de 12,5
cm, sub piciorul unui pat obişnuit. Între blocuri trebuie să existe spaţii,
pentru ca patul să nu alunece.
- Aşezaţi o pernă de 45- 50 cm sub coapse.
- Pe o masă înclinată, cu capul la un nivel inferior picioarelor.
- Se aşează pacientul pe pat cu trunchiul aplecat la marginea patului.

Fig.1 Modalităţi de realizare a drenajului postural

 Pentru drenajul segmentelor superioare ale plămânilor, pacientul trebuie să
stea în şezând la aproximativ 45 grade.
Când se află în poziţia adecvată pentru drenajul postural, acesta trebuie să
fie mutat astfel:
- întors pe fiecare parte;
- în decubit ventral;
- în decubit dorsal.
Pacientul trebuie să stea aproximativ 5-10 minute în fiecare poziţie. El
trebuie să tuşească forţat şi să i se facă aspiraţie înaintea schimbării poziţiei pentru
a asigura îndepărtarea secreţiilor drenate în timpul poziţiei anterioare.
Drenajul postural presupune un pacient aşezat în diferite poziţii pentru a
facilita fluxul secreţiilor din diferite părţi ale plămânului în bronhii, trahee şi gât
astfel încât aceste secreţii să fie îndepărtate din plămâni mai uşor. Diagrama de mai
jos prezintă poziţiile corecte pentru drenajul diferitelor părţi ale plămânului.
 Fig. 2 Alte posturi de drenaj bronşic
Corpul pacientului este poziţionat astfel încât traheea să fie înclinată în jos
la un nivel inferior secţiunii afectate ale pieptului. Drenajul postural este esenţial în
tratarea bronhiostaziei, iar pacienţii trebuie să urmeze fizioterapia pentru a învăţa
să adopte o poziţie facilitatoare drenajului, de cel puţin 3 ori /zi câte 10-20 min.
Majoritatea pacienţilor consideră că poziţia stând aplecat pe marginea patului cu
capul şi toracele în jos este cea mai eficientă. Tratamentul este adesea folosit
concomitent cu o tehnică de eliberare a secreţiilor în cavitatea toracelui, numită
percuţie. Percuţia se realizează prin lovirea spatelui sau a pieptului cu mâna făcută
căuş. Poate fi utilizat un vibrator mecanic pentru a facilita eliberarea secreţiilor.
 Fig.3 Poziţia corectă a mâinii în timpul tapotamentului ca şi adjuvant al drenajului

Sugarii, vor fi poziţionaţi în poala însoţitorului, iar pe măsură ce înaintează

în vârstă, pot fi poziţionaţi pe perne, apoi pe masa pentru drenaj. Deoarece sugarul
nu stă în fund, unii lobi şi unele segmente nu se drenează. În consecinţă vom drena
din segmentul bazal anterior şi din segmentul bazal posterior, doar lobii inferiori.

Structura programului de recuperare

Drenajul postural este prima metodă de dezobstrucţionare a căilor
respiratorii care trebuie pusă la punct. Pentru drenajul postural, pacientul trebuie să
se întindă, cu capul în jos, ceea ce permite utilizarea gravitaţiei pentru evacuarea
mucusului din micile căi respiratorii spre căile mai mari (de obicei sunt utilizate
între 6 şi 12 posturi, în funcţie de suprafaţa plămânilor ce trebuie drenată). Odată
pus pacientul în poziţia de drenaj, se aplică percuţii, necontând în ce parte a
peretelui toracic, pe o perioadă de 3-10 minute, pentru a facilita eliminarea
mucusului. Se adaugă tratamentului, vibraţii manuale pe pieptul pacientului în timp
ce acesta respiră, ceea ce permite aducerea mucusul mai departe în căile largi
respiratorii. La sfârşit, pacientul se ridică şi efectuează exerciţii de expiraţie
prelungite şi de expectoraţie eficace pentru a favoriza eliminarea mucusului care s-
a desprins. Tratamentul e împărţit în 2 sau 3 şedinţe zilnice. Necesită în general
ajutorul unei persoane, deşi unii pacienţi adulţi ajung să-l efectueze singuri,
utilizând un percutator mecanic.
 Fig. 6, 7 Tapotamentul şi vibraţiile
Scopul drenajului postural este să lase gravitaţia să ajute drenajul secreţiilor
respiratorii. Există 11 poziţii diferite care se bazează pe anatomia arborelui bronşic
şi au ca scop drenajul unor anumiţi lobi sau segmente ale plămânului. Drenajul
postural poate fi folosit concomitent cu alte tehnici, ca de exemplu ciclul activ al
tehnicilor de respiraţie, tehnica expiraţiei forţate cu sau fără percuţie, presiunea
expiratorie pozitivă (PEP) sau flutter.
Pentru drenajul porţiunilor mijlocii şi inferioare ale plămânilor, pacientul
trebuie poziţionat cu pieptul mai sus decât capul. Pentru drenajul segmentelor
superioare ale plămânilor, pacientul trebuie să stea în şezând la aproximativ 45
grade.
Când se află în poziţia adecvată pentru drenajul postural, acesta trebuie să
fie mutat astfel:
- întors pe fiecare parte;
- în decubit ventral;
- în decubit dorsal.
Pacientul trebuie să stea aproximativ 5-10 minute în fiecare poziţie. El
trebuie să tuşească forţat şi să i se facă aspiraţie înaintea schimbării poziţiei pentru
a asigura îndepărtarea secreţiilor drenate în timpul poziţiei anterioare.
Drenajul postural presupune un pacient aşezat în diferite poziţii pentru a
facilita fluxul secreţiilor din diferite părţi ale plămânului în bronhii, trahee şi gât
astfel încât aceste secreţii să fie îndepărtate din plămâni mai uşor.
În recuperarea bronhopulmonarilor cronici un obiectiv esenţial este
dezobstrucţia bronhică, în cadrul căreia evacuarea secreţiilor este componenta
principală. Se ştie că bronşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează
deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale
este în imposibilitate de a-şi asigura un drenaj bronhic spontan complet.
Kinetoterapia are un rol deosebit de important în evacuarea bronhică. Drenajul de
postură este determinant, dar va trebui să fie ajutat de cei trei factori facilitatori:
 fluxul expirator care trebuie să atingă un prag minim al vitezei de
flux, această viteză fiind direct proporţională cu volumul de aer
expirat şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică.
Evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut, iar
fluxul inspirator să fie lent pentru a evita reinspirarea secreţiilor;
 presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte
fluxul expirator;
 vibraţiile toracice externe şi tapotamentul ajută la desprinderea
secreţiilor de pe pereţi.
Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi
se execută cu ajutorul gravitaţiei, care determină scurgerea oricărui fluid pe baza
gradientului de înălţime. Secreţiile se vor scurge spre căile bronhice mari şi trahee
de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie.
Poziţii de drenaj:
1. În şezând sau în decubit dorsal trunchiul la 45 de grade: se drenează
lobii superiori drept şi stâng, segmentul apical.
2. În decubit dorsal, capul şi toracele superior pe pernă, genunchii
flectaţi se drenează lobii superiori stâng şi drept, segmentele
anterioare.
3. În decubit lateral pe partea dreaptă, memrul inferior drept întins,
membrul inferior stâng flectat, capul şi trunchiul pe pernă, membrul
superior drept pe lângă corp, membrul superior stâng flectat şi abdus
îmbrăţişează perna: se drenează lobul superior stâng, segmentul
posterior.
4. Idem pe partea opusă pentru lobul superior drept, segmentul
posterior.
5. În decubit dorsal capul în jos pe o pernă, membrele inferioare
întinse şi ridicate în sus, o pernă sub hemitoracele stâng, membrele
superioare întinse de-a lungul corpului: se drenează lingula.
6. În decubit lateral pe partea stânga, patul înclinat, coborât la cap,
membrul inferior stâng întins, membrul inferior drept flectat, 2
perne una sub cap, alta sub hemitoracele stâng, membrul superior
 stâng întins, membrul superior drept flectat se drenează lobul
mijlociu drept.
7. În decubit ventral cu o pernă mare sub torace şi abdomen, membrele
superioare abduse şi fectate din cot, în prelungirea trunchiului, capul
plasat lateral pe o parte. Se drenează lobul inferior, segmentul
apical.
8. În decubit dorsal pe un pat înclinat ca capul şi trunchiul în jos,
membrele superioare pe lângă corp, membrele inferioare flectate din
genunchi, tălpile sprijinite pe saltea. Se drenează lobul inferior,
segmentul antero-bazal.
9. În decubit lateral pe partea dreaptă, pe un pat înclinat cu capul în
jos, capul pe o pernă, membrul superior drept abdus şi flectat,
membrul superior stâng addus lângă corp, membrul inferior drept
întins, membrul inferior stâng semiflectat. Se drenează lobul
inferior stâng, segmentul latero-bazal.
10. Decubit ventral pe un pat înclinat cu capul în jos, o pernă sub torace
şi abdomen, membrele superioare abduse şi flectate, membrele
inferioare întinse. Se drenează lobul inferior, segmentul postero-
bazal.

Exerciţiile fizice constituie o parte esenţială în fizioterapia bolnavului cu

mucoviscidoză alături de tehnicile de clearance cardiorespirator şi aerosoloterapie.
Obiectivele exerciţiilor fizice: menţinerea unei bune condiţii fizice,
menţinerea forţei musculare adecvate, menţinerea unei bune mobilităţi. Toate
acestea influenţează calitatea vieţii, susceptibilitatea la infecţii, o bună integrare în
colectivitate.

Exerciţii fizice recomandate: toate sporturile ce presupun intensificarea

respiraţiei, exerciţii de stimulare psihologică şi relaxare, exerciţii fizice în tulburări
de statică.
Importanţa exerciţiului fizic în menţinerea unui regim de viaţă sănătos este
recunoscută atât în perioada de boală, cât şi de sănătate. Studii pe termen scurt a
programelor de antrenament prin exerciţiu fizic în mucoviscidoză au demonstrat
beneficii terapeutice considerabile, dar şi dorinţa pacienţilor de a le include în auto-
îngrijirea zilnică. Toţi pacienţii pot practica exerciţii: pacienţii cu forme uşoare sau
moderate ale bolii pot exersa la acelaşi nivel de efort ca şi colegii lor fără această
boală. Cei cu forme mai severe ale bolii vor necesita evaluare atentă prin testarea la
exerciţiul fizic şi programe de exerciţii supervizate. Programele de exerciţii trebuie
individualizate, bazate pe severitatea bolii, nivelul de fitness şi preferinţele
pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie să fie evaluată pentru a
stabili nivelul de fitness şi a oferi o ghidare în ceea ce priveşte siguranţa practicării
exerciţiilor. Este folositor să stabilim comportamentele pacienţilor în activităţile
obişnuite.

Beneficiile exerciţiilor fizice:

• Cresc fitness-ul cardiorespirator;
• Cresc capacitatea de anduranţă a muşchiului;
• Scad perioadele de dispnee;
• Determină clearance-ul de spută;
• Îmbunătăţesc imaginea corpului prin creşterea masei musculare şi a forţei
muşchiului;
• Cresc moralul;
• Îmbunătăţesc calitatea vieţii.

Tipuri de exerciţii:
• Un program de exerciţii trebuie să combine antrenamentul prin exerciţii
de anduranţă şi forţă;
• Exersarea anduranţei are ca scop creşterea capacităţii de a performa
exerciţii fizice fără disconfort. Exemplele pot include: înotul, alergarea, ciclismul,
săriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina;
• Antrenamentul de forţă are rolul de a îmbunătăţi masa musculară şi forţa.
Exemplele pot include antrenamente cu greutăţi şi de sprint;
• Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienţii care nu sunt
capabili să susţină efortul pe perioade lungi. Repetări scurte ale exerciţiilor la
intensitate ridicată vor determina un răspuns adecvat de antrenament. Poate fi în
beneficiul acelor pacienţi cu perioade prelungite de desaturare;
• Exerciţiile cu greutăţi pot fi folositoare pentru a preveni sau întârzia
pierderea de densitate minerală a osului;
• Antrenamentul ventilator muscular. Evidenţa pentru antrenamentul
muscular inspirator este neconcludentă şi datele nu arată peste tipul de antrenament
al parţii superioare a corpului;
 • ―Stilul de viaţă‖. Nu există studii care să arate beneficiile stilului de viaţă.
Este important de stabilit încă de la diagnosticare importanţa contribuţiei
exerciţiului fizic spre o viaţă sănătoasă şi să încurajeze participarea întregii familii.

Programe de exerciţii:
Programul trebuie să includă exerciţii efectuate cu o suficientă intensitate,
frecvenţă şi durată pentru a îmbunătăţi fitness-ul cardiorespirator. Nu există
informaţii specifice în ceea ce priveşte dozarea efortului fiind recomandată dozarea
ca şi populaţia sănătoasă. Intensitatea va deriva din rezultatele testării. În linii mari
folosim:
 50% din maximum capacităţii de muncă;
 50-60% din VO2 max;
 70-85% din maximum frecvenţei cardiace;
 Oboseala fără suferinţă.

Frecvenţa şi durata:
• Se începe cu o durată tolerabilă şi se progresează la 20-30 minute, 3-4 zile
pe săptămână.
Copiii nu sunt miniadulţi. Ei au capacităţi diferite şi moduri de adaptare
diferite la exerciţii. Sunt diferiţi în relaţia cu creşterea, musculatura şi grăsimea.
Copiii au frecvenţe respiratorii şi cardiace mai mari, mecanisme de răcire
inferioare, pierderi energetice crescute şi metabolism lipidic crescut. Toţi aceşti
factori au implicări importante pentru copiii cu mucoviscidoză.
Antrenamentul de forţă nu este neapărat contraindicat la copii, dar este
realizat mai slab, antrenamentul neplanificat şi efectuat peste puteri este periculos
atât pentru adulţi cât şi pentru copii. Oasele de creştere sunt sensibile la stress, în
special încărcăturile repetate putând produce accidentări înainte ca şi creşterea să
fie completă. Este important să se ofere un program variat.
Am împărţit tratamentul copiilor cu mucoviscidoză în 3 algoritmi în
funcţie de grupe de vârstă. Astfel, programul de recuperare variază de la un copil la
altul şi se execută în funcţie de gradul de afectare al fiecărui pacient în parte. În
cele ce urmează vom descrie cei 3 algoritmi folosiţi.
Este foarte important de ştiut că, deoarece sugarii nu pot sta în fund pentru
a permite executarea poziţiilor facilitatoare drenării lobiilor superiori, vom drena
doar lobii inferiori şi mijlocii.
 Tratamentul pe care îl vom descrie în ceea ce urmează, este cel făcut de-a
lungul unei perioade acasă sau pe întreaga perioadă de spitalizare, dar este descrisă
o singură zi din fiecare algoritm.

• Primul algoritm se descrie prin 3 poziţii de drenaj dimineaţa, 3 după-

amiaza şi 3 seara. Grupa de vârsta este cuprinsă între 3 luni - 1 an.

Fig. 8 Terapia inhalatorie

Tratamentul pacientului începe dimineaţa, înainte de masă. Îi aplicăm

bronhodilatatoare pentru a facilita eliminarea secreţiilor în timpul tratamentului
kineto care îl precede. Următoarea etapă este drenajul postural care trebuie efectuat
cu mare atenţie la copii. Se începe cu drenarea plămânului şi lobului care este cel
mai încărcat. În cazul în care plămânul drept este cel mai afectat, poziţionăm
pacientul în decubit lateral pe partea stângă, în poziţie antideclivă pe coapsele şi
genunchii kinetoterapeutului şi executăm tapotament timp de 5 minute, apoi
vibraţii 2 minute. Lăsăm pacientul să se odihnească 3 minute, după care îl
poziţionăm în decubit ventral şi îi drenăm ambii plămâni, folosind aceleaşi tehnici
prezentate mai sus şi aceiaşi timpi. După alte 4 minute în care pacientul se
odihneşte, îl poziţionăm în decubit lateral pe partea dreaptă pentru a drena
plamânul stâng, folosind aceleaşi tehnici.
A doua parte a tratamentului se execută la două ore după ce pacientul a
luat masa. Se începe la fel ca prima, prin administrarea de bronhodilatatoare pe
cale inhalatorie, folosind un inhalator cu aerosoli dozaţi, apoi se trece la drenarea
plămânului şi lobului cel mai afectat. Poziţionăm pacientul pe o minge de fitness,
în decubit lateral pe partea stângă şi începem efectuarea drenajului postural, prin
tapotament 5 minute urmate de vibraţii 2 minute, pauză 3 minute şi schimbarea
poziţiei. Poziţionăm pacientul în decubit dorsal pe mingea de fitness şi efectuăm
drenajul folosind aceleaşi tehnici utilizate mai sus. După o pauză de 3 minute,
întoarcem pacientul în decubit lateral pe partea dreaptă şi executăm drenajul
postural.
Ultima parte a tratamentului se execută seara, înainte de masă sau la două
ore după aceasta. Administrăm pacientului bronhodilatatoarele, îl poziţionăm în
decubit lateral pe partea stângă, în pat, sprijinit pe o pernă, astfel încât să fie în
poziţie antideclivă, începem drenajul cu efectuarea tapotamentului 5 minute,
vibraţii 2 minute, apoi pauză 3 minute. Întoarcem pacientul în decubit ventral,
efectuăm drenajul la fel ca mai sus, iar după pauză, poziţionăm pacientul în
decubit dorsal şi încheiem tratamentul pe ziua respectivă, efectuând tapotament 5
minute, urmate de vibraţii 2 minute.

• Al doilea algoritm este diferit de primul, deoarece vom efectua drenajul

postural folosind câte o poziţie din jumătate în jumătate de oră, respectând mesele
pacientului, având în vedere că acest algoritm vizează copiii cu vârste cuprinse
între 1 şi 3 ani a căror complianţă la tratament este scăzută.
Tratamentul începe la 2 ore după ce pacientul a mâncat. Îl poziţionăm în
decubit lateral pe partea stângă în poala kinetoterapeutului sau părintelui, în poziţie
antideclivă. Începem efectuarea tapotamentului, timp de 5 minute, urmate de
vibraţii 2 minute şi de o pauză de jumătate de oră în care pacientul se poate odihni.
După cele 30 de minute de pauză, în care pacientul s-a odihnit, îl
poziţionăm în decubit ventral, efectuăm drenajul postural şi îl lăsăm să doarmă
aproximativ 1 oră. După ce s-a odihnit, aşezăm pacientul în fund, pe piciorul stâng
al însoţitorului sau al kinetoterapeutului şi efectuăm tapotament timp de 5 minute,
vibraţii 2 minute, după care îl lăsăm să se odihnească jumătate de oră. Este foarte
important să avem grijă cum ţinem copilul, deoarece acesta, fiind mic, se poate
smuci.
Înainte de masa de prânz mai efectuăm o poziţie de drenaj, şi anume,
punem pacientul în decubit dorsal, executăm drenajul postural şi îl lăsăm să
mănânce şi să doarmă, aproximativ 2 ore.
Următoarea parte a tratamentului începe prin aşezarea pacientului pe
piciorul drept al kinetoterapeutului sau însoţitorului, pentru a drena plămânul drept,
acesta fiind cel mai încărcat. Se efectuează drenajul bronşic compus din 5 minute
percuţii şi 2 minute vibraţii. După 30 de minute de pauză, în care pacientul se
odihneşte, îl poziţionăm în decubit ventral, pe pat, cu o pernă sub el, astfel încât
să adopte o poziţie antideclivă. Efectuăm drenajul postural, apoi îl lăsăm să se
odihnească 30 minute.
 Înainte de efectuarea ultimelor două poziţii, îi administrăm pacientului
bronhodilatatoare, apoi începem drenajul bronşic aşezând pacientul în decubit
lateral pe partea dreaptă. Efectuăm percuţii timp de 5 minute, apoi 2 minute
vibraţii, după care pauză 2 ore, pentru a-i permite pacientului să mănânce şi să
doarmă.
Ultima poziţie, va fi efectuată după cel puţin jumătate de oră de la ultima
masă. Poziţionăm copilul în decubit dorsal, efectuăm tapotamentul şi vibraţiile,
apoi lăsăm copilul să se odihnească până a doua zi dimineaţa.
La acest algoritm este foarte important să respectăm orele de masă şi de
somn ale copilului. La această vârstă, el are nevoie de 3 mese principale pe zi, 2
gustări şi de somn după cele două mese secundare.

• Al treilea algoritm aplicat în spital pe durata internării va utiliza 5 poziţii

de drenaj postural dimineaţa şi 5 poziţii seara, fiind adresat copiilor cu vârste
cuprinse între 3 şi 5 ani, aflaţi în serviciul de spitalizare. Pe lângă drenajul
postural, acestora li se vor adăuga şi câteva exerciţii fizice şi jocuri care facilitează
eliminarea mucusului.
Drenajul postural va fi efectuat de către kinetoterapeut dimineaţa şi seara,
dar poate fi efectuat şi la prânz de către însoţitor la recomandarea specialistului.
Vom observa că timpul de efectuare a drenajului postural va creşte şi
poziţiile adoptate vor fi mai variate.
Dimineaţa, îi vom administra pacientului bronhodilatatoare, după care vom
începe şedinţa de kinetoterapie cu un program de exerciţii fizice compus din: mers
pe bicicleta ergonomică 5 minute. Pentru mobilizarea secreţiilor şi stimulul
reflexului de tuse, am folosit săriturile pe o mini-trambulină pe ambele picioare,
apoi pe un singur picior, roaba, sărituri cu coarda. Apoi putem pune pacientul să
facă baloane de săpun sau să sufle pe geam până se abureşte. După fiecare
exerciţiu efectuat este bine ca pacientul să tuşească pentru a putea expectora.
Lăsăm pacientul 5 minute să se odihnească apoi începem efectuarea celor 5
poziţii de drenaj, începând cu drenarea plămânului cel mai încărcat. Poziţiile
folosite în această parte a tratamentului au fost efectuate pe un pat special care ne
oferă posibilitatea înclinării acestuia în diferite părţi şi unghiuri, facilitând poziţia
antideclivă. Se începe drenajul, pacientul fiind aşezat în decubit lateral pe partea
stângă, apoi pe partea dreaptă, decubit ventral, decubit dorsal şi ultima poziţie va fi
în şezând, cu trunchiul ridicat la 45 de grade, pentru drenarea lobilor superiori.
 Drenajul postural va fi compus din 10 minute tapotament, 5 minute vibraţii
şi o pauză de 4 minute înaintea schimbării poziţiilor. După fiecare poziţie,
pacientul este rugat să tuşească forţat şi să expectoreze dacă este cazul.
A doua şedinţă de kinetoterapie se efectuează seara, înainte ca pacientul să
mănânce. Acestuia i se administrează bronhodilatatoare, apoi se începe cu exerciţii
fizice şi diverse jocuri, la fel ca dimineaţa. Vom începe cu poziţionarea pacientului
în decubit lateral pe partea stângă, braţul drept deasupra capului, picioarele ridicate
aproximativ 50 de centimetri. A doua poziţie va fi din şezând, cu o pernă ţinută pe
abdomen, trunchiul fiind uşor flectat, pentru drenarea plămânului stâng, segmentul
apical, lobul superior. Următoarea poziţie va fi în decubit ventral cu un sul sub
abdomen, pentru a favoriza drenajul secreţiilor. A patra poziţie va fi în decubit
dorsal cu un sul la nivelul coloanei toracale, iar ultima va fi în decubit lateral pe
partea dreaptă cu mâna şi piciorul stâng flectate la 90 de grade.
Drenajul postural este compus din tapotament 10 minute, vibraţii 5 minute
şi o pauză de 4 minute între fiecare poziţie, timp în care pacientul este rugat să
tusească şi să expectoreze.

Concluzii

 Eficienţa tehnicilor de clearance respirator la copilul cu mucoviscidoză prin

drenaj postural executat de către kinetoterapeut într-un cadru organizat sau
de către aparţinători este esenţială în cadrul managementului copilului cu
MV.
 Consilierea familiei în ceea ce priveşte necesitatea tratamentului prin drenaj
postural şi exerciţiu fizic se dovedeşte hotărâtoare în ameliorarea calităţii
vieţii acestor copii.
 Diagnosticarea precoce, precum şi un tratament kinetic specific adaptat şi
individualizat executat zilnic, sau de mai multe ori pe zi a dus la creşterea
indicilor funcţionali şi la mobilizarea secreţiilor, implicit ducând la
ameliorarea calităţii vieţii.
 Bibliografie
1. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
2. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
3.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-Patient-
Registry-Report.pdf
4. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
5. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
7.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006

TEHNICA PRIN PRESIUNE EXPIRATORIE POZITIVĂ OSCILANTĂ:

FLUTTER THERAPY

Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistică este afecţiunea cea mai recentă
recunoscută dintre bolile cronice majore ale omului, fiind cea mai frecventă
maladie monogenică a populaţiei caucaziene, cu potenţial letal şi o incidenţă de
1:2000 – 1: 2500 nou-născuţi vii.
Boala are un polimorfism clinic extraordinar, dar suferinţa respiratorie,
tradusă printr-o bronhopneumopatie cronică progresivă, reprezintă cauza principală
a morbidităţii şi mortalităţii la bolnavii cu MV. De aceea, afectării aparatului
respirator i s-a acordat atenţia maximă, boala pulmonară fiind ţinta principală
pentru dezvoltarea terapiilor în MV.

La marea majoritate a bolnavilor cu mucoviscidoză, suferinţa pulmonară

reprezintă elementul de prognostic decisiv.
La ora actuală, speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorită achiziţiilor în cunoaşterea bolii, iar
pe de altă parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament şi
îngrijire a bolnavilor cu MV.
În statele avansate economic, dar şi în România ultimilor 10 ani, mai mulţi
din bolnavii cu MV ajung la vârsta de adolescent şi adult, perioadă de timp în care
pot apărea noi probleme în ceea ce priveşte complianţa acestora la tratamentul care
trebuie efectuat zilnic şi care necesită timp, spaţiu, material special şi intimidate.
Succesul kinetoterapiei depinde de realizarea unei bune colaborări între
fizioterapeut – familie – bolnav. Tehnicile vor fi alese în funcţie de: vârsta
bolnavului, starea clinică, complianţa pacientului, experienţa kinetoterapeutului,
nivel socio-economic şi cultural, preferinţele bolnavului.
Experienţa a arătat că aplicarea kinetoterapiei la copiii cu MV diferă de
kinetoterapia pacientului adolescent unde se impun tehnici eficiente, aplicabile în
diferite locuri, care nu necesită timp îndelungat de utilizare.
Deseori aceşti bolnavi au devenit rebeli şi necooperanţi, neînţelegând de ce
trebuie să-şi împartă timpul liber între alte preocupări şi fizioterapie, în special la
cei cu diagnostic tardiv, care pe de o parte necesitau un tratament mai complex, dar
în acelaşi timp nu aveau obişnuinţa tratamentului zilnic. Totuşi, până la urmă cei
mai mulţi dintre ei au reuşit să înţeleagă avantajele reale legate de respectarea unui
program zilnic de fizioterapie.

 Mijloace kinetoterapeutice utilizate :

 Fig. 1 Fig. 2

-dispozitiv flutter- fig.1;

-bicicletă staţionară-fig. 2.

 Bilanţul kinetoterapic:

Evaluarea clinică a bolnavului:

 starea clinică generală şi statusul nutriţional;
 caracterul tusei şi al sputei;
 prezenţa dispneei;
 prezenţa semnelor de pneumopatie cronică obstructivă:
 torace emfizematos („în butoi‖);
 cifoză toracală;
 stern în carenă;
 cianoza extremităţilor;
 hipocratism digital.
 semnele fizice pulmonare (wheezing, raluri).

Testele funcţionale pulmonare:

 FEF25-75;
 FEV1 (VEMS);
 capacitatea vitală (CV);
 indice de permeabilitate bronşică (IPB).
VEMS-ul este volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expiraţiei maxime forţate, care urmează unui inspir maxim. Mărimea VEMS-ului
depinde de forţa de contracţie a muşchilor ventilatori, reculul elastic al plămânilor
şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic al căilor aeriene. Scăderea VEMS-
ului cu mai mult de 20% din valoarea ideală este considerată patologică.
În MV determinarea VEMS-ului este importantă pentru: aprecierea
evoluţiei suferinţei respiratorii, verificarea eficienţei fizioterapiei, recomandări
pentru aerosoloterapie cu Pulmozyme (VEMS  40%), stabilirea momentului
pentru transplant pulmonar (VEMS  30%).
• FEF25%-75%: este un parametru ventilometric important deoarece scade
înaintea valorilor VEMS în sindroamele obstructive, permiţând diagnosticul
precoce al sindromului obstructiv bronşic distal. În MV ca şi în astm suferinţa
respiratorie începe la nivelul căilor respiratorii distale.
• FEV (PEF): reprezintă debitul expirator maxim atins în timpul unei
expiraţii forţate, pornind de la o inspiraţie completă, reculul elastic pulmonar.
Obţinerea acestui „vârf‖ este un indicator al unei bune manevre expiratorii (test
efectuat corect).
• FVC (capacitate vitală forţată) volumul maxim de aer ce poate fi expirat
printr-o manevră forţată.
• IPB (indicele de permeabilitate bronşică) = raportul VEMS/CV x100

Volume respiratorii

Fig.3 Reprezentarea volumelor respiratorii

Tabel I. Valori medii (bărbat sănătos de 1,70 m)

 CPT Capacitate pulmonară totala = 6000 ml

CV Capacitate vitala = 4500-5000 ml

VR Volum rezidual = 1000-1500 ml

VC Volum curent = 500 ml

VIR Volum inspirator de rezerva = 3000 ml

VER Volum expirator de rezerva = 1000-1500 ml

Volum expirator
VEMS = 3500-4000 ml
maxim/secunda

VEMS/CV Raport Tiffneau = 70-85%

FR Frecventa respiratorie = 12-18/min.

V Ventilatie/min. (VC x FR) = 5000-9000

ml/min.

Tabel II. Sindromul funcţional ventilator

Sindrom CPT VR VR/CPT VEMS VEMS/CV

Sindrom
Scazut Scazut Normal Scazut Normal
restrictiv
Sindrom de
Crescut Crescut Crescut Scazut Scazut
distensie
Sindrom
Normal Normal Normal Scazut Scazut
obstructiv
Sindrom mixt Scazut Scazut Normal Scazut Scazut

Structura programului de recuperare

 Afectarea pulmonară cronică reprezintă prima cauză de morbiditate şi
mortalitate la bolnavii cu MV, infecţia şi inflamaţia cronică ducând invariabil la
insuficienţă respiratorie progresivă. Secreţiile pulmonare vâscoase şi aderente
obstruează căile respiratorii, favorizând colonizarea bacteriană, iar prin conţinutul
în mediatori ai inflamaţiei accentuează distrucţia căilor aeriene şi a ţesutului
pulmonar.
În acest sens, kinetoterapia aplicată consecvent este cel mai important factor
în prevenirea infecţiei şi alături de antibioterapie contribuie la eradicarea acesteia.
Scopul kinetoterapiei este de a menţine plămânii curaţi, pe cât posibil fără
secreţii şi, în felul acesta, să prevină suprainfecţia cu diferiţi germeni.
Tehnicile de kinetoterapie se vor alege în funcţie de: vârsta bolnavului,
statusul clinico-evolutiv, complianţa şi preferinţele bolnavului, experienţa
fizioterapeutului, nivelul socio-economic şi cultural al familiei.
Kinetoterapia bolnavului cu MV cuprinde:
- Tehnici de clearance respirator;
- Exerciţii fizice;
- Terapie inhalatorie (aerosoloterapie).

PEP oscilantă
• Flutter-terapia încearcă să combine tehnica PEP şi terapia prin oscilaţii
orale de înaltă frecvenţă. Se realizează printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter
VRP1) care generează o presiune pozitivă oscilantă, controlată, producând
întreruperi ale fluxului expirator în momentul când se respiră prin el. Scopul său
este de a îmbunătăţi ventilaţia pulmonară şi de a uşura respiraţia.
Aparatul este format dintr-o piesă bucală, un con de plastic, o bilă de oţel şi
un capac perforat (Fig. 1)

Fig. 4 Flutter VRP 1

 În timpul expirului prin dispozitiv mingea de oţel este repetat împinsă de
presiunea aerului. Aceasta determină vibraţii interne în sistemul respirator al
bolnavului care sunt declanşate de variaţiile repetate ale fluxului de aer expirat şi
de oscilaţiile endobronşice. Flutterul VRP1 are două caracteristici principale:
- generează o presiune pozitivă oscilantă controlată automat; bolnavul
este astfel protejat împotriva colabării căilor respiratorii, ca şi împotriva
oricărei presiuni crescute prelungite care poate apare dacă nu se
respectă instrucţiunile de utilizare;
- permite o modulare a presiunii şi a frevenţei oscilatorii a fluxului aerian
(de obicei între 6 şi 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraţii
ale pereţilor bronşici care vor favoriza clearance-ul căilor aeriene mici.

Tehnica flutter- terapiei (Fig. 5)

- Bolnavul trebuie să stea confortabil, să ţină dispozitivul flutter VRP1

orizontal, să efectueze un inspir maxim, apoi să introducă aparatul în
gură, să-şi ţină respiraţia timp de 3 secunde, ţinând buzele strânse în
jurul piesei bucale şi să expire normal şi profund, ţinând obrajii supţi şi
încordaţi, utilizând metoda expirului abdominal neforţat, cu relaxarea
muşchilor toracelui superior. Se repetă inspirul pe nas şi expirul prin
flutter;
- După folosiri repetate se poate înclina dispozitivul uşor în sus (la
presiuni şi frecvenţe mai mari), sau în jos (presiuni şi frecvenţe mai
joase), cu câteva grade, până ce bolnavul simte efectul plin al vibraţiilor
la nivelul abdomenului în prima etapă a expirului, concordant cu
frecvenţa de rezonanţă a plămânilor. Nu este necesară efectuarea unui
expir complet de fiecare dată cu acest dispozitiv.

Aspecte practice
- O şedinţă uzuală cu flutter VRP1 constă din 10-15 respiraţii, urmate de
expectoraţie de mucus, care se repetă până când bolnavul simte că a expectorat tot
mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraţii tusea trebuie reţinută până când se ajunge la
ultimul expir. Acest lucru trebuie să inducă în mod automat o tuse urmată de
expectoraţie de mucus.
 - Frecvenţa şi durata fiecărei şedinţe trebuie adaptată pentru fiecare bolnav
în parte.
- Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de
bolnav în orice moment.

Fig. 5 Tehnica flutter – terapiei

 Desfăşurarea propriu zisă a unei şedinţe de fizioterapie folosind ca

tehnică de clearance flutterul VRP1
- Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă, cât mai confortabil, ţinând
flutter-ul în poziţie orizontală;
- Inspiră pe nas cât mai adânc;
- Introduce flutter-ul în cavitatea bucală;
- Pauză postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite aerului inspirat
să se distribuie omogen în plămâni şi în spatele mucusului din căile
aeriene mici);
- Expiră adânc, utilizând metoda expirului abdominal neforţat, în timp ce
musculatura toracelui superior este relaxată;
- După 10 – 15 cicluri (timp în care tusea trebuie reţinută) se cere
pacientului să inspire la capacitate pulmonară totală şi să expire cât mai
puternic şi cât mai lung pentru a stimula tusea;
- Pentru a respira la presiuni şi frecvenţe mai mari, dispozitivul se înclină
în sus, iar pentru presiuni şi frecvenţe mai joase, flutter-ul se înclină cu
câteva grade în jos (vezi schemă partea generală); bolnavul poate simţi
astfel efectul complet al vibraţiilor la nivelul abdomenului, în prima
etapă a expirului;
- Schemele utilizate de noi în timpul şedinţelor de fizioterapie sunt redate
în figurile 6 a,b ;
- Durata unei şedinţe este de 10-15 minute, de două ori / zi.
 Start Start

Controlul Controlul
respiraţiei respiraţiei

4-5 respiraţii 10-15

cu flutter respiraţii cu
flutter

Oprirea Oprirea
voluntară a voluntară a
tusei tusei

Controlul
respiraţiei

Expir forţat Expir forţat

şi complet şi complet
prin flutter prin flutter

Tuse şi Tuse şi
expectoraţie expectoraţie

Pauză Pauză
a b
Fig 6 a, b Schemele folosite în utlizarea flutter-ului VRP1 la grupa12-18 ani
 Concluzii

Bolnavii cu vârsta cuprinsă între 12-18 ani pun probleme deosebite de

complianţă; în consecinţă tehnicile clasice trebuie aplicate cu precauţie, tehnicile
noi, flutter în speţă sunt mai îndrăgite.
1. La adolescenţii cu mucoviscidoză, în special la cei diagnosticaţi tardiv,
care nu au rutina unui regim terapeutic complex şi exact, tehnicile de fizioterapie
alese trebuie să fie în acelaşi timp eficiente şi să se deruleze pe un interval de timp
cât mai scurt.
2. Flutter terapia are aceiaşi eficienţă comparativ cu alte tehnici de
clearance, atunci când sunt executate corect şi zilnic, conform literaturii de
specialitate.
3. Totuşi, eficienţa flutter terapiei s-a bazat pe faptul că am avut o
complianţă mai bună faţă de tehnicile folosite anterior, monotone şi incomode.
4. Am constatat ameliorarea simptomatologiei respiratorii şi a parametrilor
ventilometrici. În acest sens, rezultatele prelucrărilor statistice indică faptul că
există diferenţe statistic semnificative (p< 0,05), înainte şi după tratament la toţi
indicii ventilometrici evaluaţi.
5. Deşi imaginile radiologie şi mai ales CT nu au arătat modificări pozitive,
subliniem faptul că acestea nu au progresat. Acest lucru are o deosebită importanţă
pentru o boală cronică cum este mucoviscidoza, mai ales în contextul unei infecţii
cronice supraadăugate.
6. Timpul alocat unei şedinţe de kinetoterapie respiratorie prin flutter este
de aproximativ 3 ori mai scurt decât la şedinţele prin drenaj postural.
7. Şedinţele pot fi executate oriunde: stradă, maşină, acasă, şcoală, nefiind
necesară posturarea pe saltele, pat special, acasă sau în spital.
8. Complianţa bolnavilor a fost foarte bună la cei care au folosit flutterul
comparativ cu o aderenţă scăzută înainte de începerea tratamentului când şedinţele
de drenaj postural erau executate rar.
9. Pentru bolnavii din grupul 12-18 ani, terapia cu flutterul VRP1 a
reprezentat o tehnică atractivă deoarece este o autometodă de clearance a căilor
respiratorii care nu presupune alocarea unui timp îndelungat. O şedinţă cu flutter-
ul, în mod obişnuit înseamnă pe jumătate din timpul necesar pentru o şedinţă
convenţională de fizioterapie toracică, deşi cantitatea de spută eliminată este
aceeaşi comparative cu alte tehnici de clearance.
10. Prin flutter terapie am obţinut un beneficiu deloc de neglijat în
ameliorarea clinică şi a statusului nutriţional.
 11. Mulţi au manifestat dorinţa şi au putut deveni independenţi. Am reuşit
să stimulăm la aceşti tineri simţul responsabilităţii pentru propriul tratament astfel
încât trecerea spre perioadă de adult să se facă gradat, fără a avea consecinţe asupra
degradării calităţii vieţii acestora.

Bibliografie

1. Alexandru E., Popa I., Bugarin O. - Mucoviscidoza la copil,

Ed.Medicală, Bucureşti, 1976
2. Almăjan-Guţă Bogdan – Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu
mucoviscidoză prin fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006
3. Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
4. Duţu S., Jienescu Z.:Ghid de investigaţii funcţionale respiratorii, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1997;
5. Nau J.Y.: Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose,
Medicine and Hygiene, 2003
6. Pop L.: Contribuţii la studiul mucoviscidozei în România, Teza de
doctorat, UMF Timişoara, 1997
7. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie,
(sub red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983;
8. Popa I,Pop L, Popa Z - Fibroza Chistica ( Mucoviscidoza), Editura
Viata Româneasca,1998.
9. Pryor J.A., Webber B.A. - Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 1992 (review).
10. Webber B.A, Pryor J.A. - Physiotherapy skills: techniques and
adjuncts. In Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and
cardiac problems, Edinburg, 1993, Churcill Livingstone
 ÎMBUNĂTĂŢIREA MOTRICITĂŢII GROSIERE LA COPII CU
DEFICIENŢE MULTIPLE

Învăţământul special este o componentă a sistemului public unde se

desfăşoară educaţia şcolară a copiilor cu deficienţe, prin intermediul unor instituţii
speciale, separate de celelalte unităţi şcolare din învăţământul românesc.
Actualmente expresia de ‖învăţământ special‖ este înlocuită prin conceptul
de ―educaţie specială‖, iar copilul cu ‖deficienţe‖ este numit copil cu ―cerinţe
educative speciale‖, conform UNESCO.
Obiectivul principal al educaţiei speciale este integrarea/incluziunea
copiilor cu cerinţe educative speciale în şcolile obişnuite, şcoala publică devenind
şcoala incluzivă.
Se urmăresc trei directii principale:
1. Acordarea de şanse egale în educaţie, în şcolile obişnuite tuturor
copiilor indiferent de posibilităţile lor de învăţare, de participare sau
de dezvoltare;
2. Acceptarea în şcolile obişnuite de către părinti, elevi şi profesori a
copiilor cu dizabilităţi;
3. Crearea condiţiilor optime de dezvoltare fizică, intelectuală, psihică,
comportamentală şi motrică prin asigurarea de terapii specifice şi
asistenţă de specialitate atât în şcoli, cât şi în familiile acestor copii.
Elevii cu dizabilităţi multiple sunt încurajaţi să parcurgă curriculum-ul
şcolii obişnuite, fiind sprijiniţi prin asistenţa de specialitate, orientare şcolară şi
profesională şi terapii de recuperare. Un ajutor foarte important venit ca şi
alternativă educaţională este dat de centrele de zi, centre de recuperare
multidisciplinară: kinetoterapeutica, ergoterapeutica, medicala, logopedica,
comportamentală, de învăţare, meloterapeutica, arterapeutica.
Kinetoterapia în învăţământul special destinată persoanelor cu cerinţe
speciale (persons with special needs) urmăreşte depistarea, diagnosticarea,
recuperarea, adaptarea şi integrarea socială a celor cu deficienţe de natură
intelectuală, senzorială, fizică, neuromotorie, psihomotorie, comportamentală şi/sau
multiple.
Copiii cu dizabilităţi multiple prezintă:
a) retard mental;
b) una sau mai multe dizabilităţi motorii;
c) dizabilităţi senzoriale, care necesită servicii de îngrijire speciale.
 Nevoile copiilor cu dizabilităţi multiple sunt complexe implicând mai multe
domenii:
- domeniul medical şi kinetic deoarece mişcarea este restricţionată
datorită afectării cerebrale şi a lipsei input-ului senzorial;
- domeniul educaţional dat fiind faptul că aceşti copii cu dizabilităţi
multiple învaţă într-un ritm foarte lent, dacă nu au posibilitatea exersării
deprinderilor însuşite acestea sunt uitate, întâmpină dificultăţi în
procesul de sintetizare a abilităţilor învăţate separat şi al generalizării
abilităţilor de la un mediu la altul;
- domeniul socio emoţional: ca noi toţi şi ei au nevoie de afecţiune şi
atenţie; au nevoie de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de
prietenie cu alţi copii.
Complexitatea manifestărilor clinice implică o abordare deosebită, atât prin
implicarea unui număr mare de terapeuţi, cât şi prin profesionalismul acestora.

Majoritatea copiilor cu nevoi speciale, în general şi în special cei cu

dizabilităţi multiple sunt neglijaţi fiind consideraţi irecuperabili ei devenind o
povară pentru familie şi societate.
Lipsa unor terapii adecvate, efectuate zilnic într-un centru specializat şi
continuate la domiciliu de către aparţinători, în cazul nostru a kinetoterapiei
adaptate deficienţei şi nevoilor persoanelor respective este o realitate în ţara
noastră, cu mici excepţii.
În categoria copiilor cu cerinţe educative speciale, cei cu deficienţe multiple
constituie o populaţie aparte, dat fiind faptul că lipsa vederii şi alte tulburări
asociate pot induce modificări în:
- planul neurofiziologic;
- planul dezvoltării fizice;
- planul proceselor cognitive;
- planul socio-afectiv;
- planul motricităţii.
Considerăm că este necesar să implementăm un program kinetic funcţional
copilului şi familiei acestuia.

Am pornit de la ideea că implementând un program kinetic complex,

individualizat şi personalizat nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple putem
îmbunătăţi motricitatea grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul
pentru o viaţă cât mai independentă, în ceea ce priveşte participarea acestora la
activităţile zilnice, dar şi dezvoltarea socială prin crearea de oportunităţi de a
interacţiona şi dezvolta relaţii de prietenie cu alţi copii.

Scopul final al oricărui program educaţional pentru copiii cu dizabilităţi

multiple trebuie să fie integrarea în societate ca membri activi ai acesteia. În
practică deseori acest deziderat este imposibil de realizat.
În termeni practici şi operaţionali scopul este de a oferi fiecărui copil un
program kinetic individualizat care să implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv
şi intelectual.
Acest program va trebui să dezvolte la maxim aptitudinile restante, să
minimalizeze deficienţa, să determine autonomia.
Terapeutul în conceperea programului trebuie să ia în considerare nevoile
copilului, interesele, abilităţile, performaţa din trecut şi nivelul prezent de
dezvoltare. Acest program trebuie totodată să ia în considerare şi aspiraţiile
părinţilor, resursele prezente şi viitoare ale comunităţii disponibile pentru ajutor,
dar şi prognoza medicală pentru dezvoltarea viitoare a copilului.

Mijloace, materiale kinetoterapeutice:

Fig. 1 Minge specială sonoră

 păpuşi –model cu articulaţii mobile pentru a vedea cum relaţionează
părţile corpului;
 saltele;
 oglinzi şi obiecte intens luminate şi colorate pentru cei cu restanţe
de vedere;
  bare paralele;
 cadru de mers;
 jucării sonore;
 minge Bobath;
 spaliere;
 gantere;
 plute, palmare, centuri înot;
 săculeţi de nisip;
 plan înclinat;
 mingi de mărimi şi forme diferite;
 materiale diferite: fin-rugos;
 stimuli diferiţi termici, olfactivi, gustativi.

Obiectivele recuperării kinetice la persoanele cu deficienţe multiple

a)Prevenirea apariţiei şi formării tulburărilor posturale, a contracturilor,

diformităţilor şi ameliorarea lor prin:
-creşterea stabilităţii articulare în special a M.I.;
-relaxarea capului, centurilor, membrelor;
-eliminarea poziţiilor incorecte;
-posturarea corectă cu şi fără orteze.

b)Obţinerea şi menţinerea posturilor prin:

-menţinerea poziţiilor antigravitaţionale cât mai mult timp;
-menţinerea poziţiilor cheie cât mai mult timp pentru o mai bună adaptare
posturală;
-tehnici de lucru pe simetrie şi aliniere privind coloana şi segmentele
corpului;
-stretching lung;
-transferul treptat al centrului de greutate spre zonele spastice.

c)Dezvoltarea motricităţii în secventele sale normale de dezvoltare:

-obţinerea unui control bun al capului, al sprijinului pe antebraţe, palme, a
rostogolirii, târârii, şezândului, patrupediei, sprijinului şi mersului pe
genunchi, a ortostatismului, realizarea mersului, alergării.
 d)Reorganizarea tonusului muscular:
-promovarea reacţiilor de inhibiţie-excitaţie;
-realizarea mişcărilor alterne M.S.- M.I.;
-folosirea presiunilor intermitente, blânde în poziţii corecte pe articulaţii
pentru a încuraja declanşarea coactivării musculare în jurul articulaţiilor.

e)Educarea echilibrului, stabilităţii şi a reacţiilor de apărare:

-antrenarea echilibrului prin stimularea receptorilor periferici;
-obţinerea stabilităţii în diferite situaţii şi pe diferite suprafeţe;
-realizarea reacţiilor de redresare şi răspuns protector prin dezechilibrări din
diferite poziţii.

f)Educarea sensibilităţii şi propriocepţiei prin:

-feed-back-ul verbal şi controlul poziţiei;
-consolidarea schemei de mişcare prin repetări multiple şi diverse;
-terapia prin joc;
-folosirea de obiecte cu texturi, forme, culori, temperaturi diferite.

g)Diminuarea inhibitiei motrice în vederea stimulării atitudinii active a

subiectului şi pentru evitarea hiperprotejării.

h)Cunoaşterea corpului în ansamblu şi învatarea partilor proprii ale

corpului , dar şi utilizarea unui model-papuşă cu articulaţii mobile penru a vedea
cum relaţionează părtile corpului.

i)Dezvoltarea încrederii în forţele proprii prin încurajarea experimentării

de senzaţii noi de mişcare cu o supraveghere intermitentă folosind aprecieri
pozitive.

j)Formarea autonomiei de deplasare în mediul înconjurator prin

adaptarea metodelor de predare, a echipamentelor, a materialelor utilizate: ghidare
manuală a mişcărilor copilului, utilizarea reperelor auditive şi tactile, spaţii
eliberate de obstacole şi alţi stimuli perturbatori.

k)Dezvoltarea capacităţii de a interacţiona cu alţii copii-adulţi prin

angajarea în activităţi ce presupun colaborare şi joc cu alţi copii.
 l)Dezvoltarea orientării spaţiale (variante, înclinaţii şi direcţii diferite de
deplasare în jurul unui reper stabil sau mobil, sonor, tactil sau puternic luminos).

m)Diminuarea sau eliminarea blindismelor (găsirea de activităţi noi şi

atractive care ies din rutină).

Concluzii

 Implementarea unui program kinetic complex, individualizat şi personalizat

nevoilor copiilor cu dizabilităţi multiple a putut îmbunătăţi motricitatea
grosieră şi autonomia personală, pregătind copilul pentru o viaţă cât mai
puţin dependentă.
 Participarea acestora la activităţile zilnice a crescut, dar şi dezvoltarea
socială prin crearea de oportunităţi de a interacţiona şi dezvolta relaţii de
prietenie cu alţi copii.
 Ne-am atins scopul oferind fiecărui copil un program kinetic individualizat
care să implice dezvoltarea domeniul motor, senzitiv şi intelectual. Acest
program a dezvoltat aptitudinile restante, crescând autonomia.
 Dezvoltarea motorie a copiilor cu deficienţe multiple este mult întârziată,
întârzierea observându-se în fiecare etapă de dezvoltare motorie examinată.
 Kinetoterapia, psihomotricitatea şi activităţile motrice adaptate reprezintă
alături de celelalte activităţi propuse premizele unei îmbunătăţiri a
motricităţii generale.
 Întârzierea denotă importanţa mare a controlului motor, a vederii, dar şi a
intelectului în procesului de dezvoltare psiho-motorie.

Propuneri

Putem ameliora calitatea vieţii, minimalizând deficienţa prin:

 intervenţia timpurie a kinetoterapeutului;
 adaptarea mediului înconjurător;
 atenta îngrijire a familiei;
 terapii multidisciplinare.
 Bibliografie
1. Alexandru Cristina - Ghid practic pentru educatorii care lucreazăcu copii cu
dizabilităţi multiple , Editura Fundaţiei Speranţa, Timişoara, 2006
2. Almăjan-Guţă Bogdan- Recuperarea motorie în neuro-pediatrie,Editura
Politehnica, Timişoara, 2008
3. Lori Goentz, Doug Guess, Kathleen Stremel Campbell, Inovative Program
Design for Individuals with Dual Sensory Imairments, 1987, San Francisco
State University, University of Kansas, University of Mississippi
4. Fred P Overlove, Dick Sobsey, Educating children with multiple
disabilities, 1999, Michigan – Thomson
5. Sharon Z Sacks, Rosanne K Silberman, Educating students who have visual
impairments with other disabilities, 1998, Paul H Brooks Publishing Co,
Baltimore
6. J.M McInnes, J. A. Treffy, Deafblind infants and children. A developmental
guide, 1993, University of Toronto
7. Millie Smith, Nancy Levack, Teaching students with visual and multiple
impairments. A resource guide, 1996, Morgan Printing, Texas.Perkins
Activity Resource Guide.
 EVALUAREA EFICIENŢEI EXERCIŢIILOR FIZICE SPECIFICE
PENTRU CORECTAREA VICIILOR DE POSTURĂ

Tulburările de postură sunt vicii comune în MV. În mod obişnuit ele sunt
tulburări posturale, care, atunci când nu sunt corectate la timp devin fixe
(structurale). O cutie toracică fixă este asociată cu rigiditatea articulaţiilor
costovertebrale. Aceşti doi factori reduc mobilitatea coastelor şi abilitatea de a
dezvolta o presiune intrapleurală normală necesară expansiunii plămânilor, care pot
avea drept repercursiuni:
- durerea toracică care deseori poate mima durerea pleurală;
- redoarea articulară toracică;
- contracturi musculare;
- hipotonii musculare.
Cele mai frecvente tulburări de postură sunt: cifoza, scolioza, toracele „în
butoi‖.
Toracele în butoi se datorează hiperinflaţiei pulmonare cauzată de retenţia
aerului în căile aeriene şi constituie un indiciu al suferinţei pulmonare cronice. Din
acest motiv, exerciţiile fizice au efect minor sau chiar nul asupra acestei deformări.
În schimb, cifoscoliozele posturale pot fi influenţate cu ajutorul unor exerciţii fizice
specifice. În cele structurale, prin exerciţiile fizice se urmăreşte diminuarea
repercursiunilor (durere, redoare etc).

În alegerea exerciţiilor am urmărit:

a) ameliorarea posturii;
b) creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale;
c) creşterea forţei musculare;
d) ameliorarea respiraţiei.

a) Exerciţii pentru ameliorarea posturii:

a.1. Posturi fixe menţinute ( corectoare sau hipercorectoare):
• cifoză:
- în ortostatism, bolnavul îşi îndreaptă trunchiul, trage umerii uşor
în spate şi contractă uşor musculatura abdominală (Fig. 1 a,b)
 Fig.1 a postura cifotică Fig.1 b postura corectată
(N. Antonela, 18 ani, heterozigot compus ∆F 508/I 148T)

- decubit dorsal cu pernă rigidă sub coloana toracică;

- şezând cu spatele drept şi umerii traşi înapoi, lipiţi de spătar;
• scolioză:
- decubit ventral sau dorsal, cu membrul superior de partea
concavităţii întins pe lângă ureche (Fig. 2).
 Fig. 2 Postură fixă hipercorectoare
(K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

a.2. Exerciţii de corectare posturală:

• reducerea cifozei coloanei dorsale:
- prin exerciţii de „întindere‖ a coloanei (din poziţia şezând sau
ortostatism, bolnavul urmăreşte în oglindă alungirea trunchiului şi gâtului în ax,
conştientizând poziţia de a sta drept); fizioterapeutul aplică bolnavului o uşoară
presiune pe creştetul capului.
- poziţia „patrupedă‖: se flectează braţele cât mai mult posibil, cu
privirea înainte; se execută în timpul expirului (Fig. 3).
• scăderea curburii scoliotice:
- din ortostatism bolnavul înclină lateral trunchiul de partea
convexităţii ( Fig. 4) .
 Fig. 3. Poziţia „patrupedă” (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

Fig. 4. Inclinare laterală-trunchi (M. Andreea, heterozigot compus

∆F 508/3849+10kb C-T)

b) Exerciţii pentru creşterea flexibilităţii coloanei vertebrale

• cifoză:
- mers în patru labe cu mâna şi piciorul opus, apoi cu mâna şi piciorul
omolog (mersul cămilei).
• scolioză:
- tehnicile Cotrel; noi am utilizat:
 - poziţia în decubit ventral cu membrele inferioare întinse, membrele
superioare întinse pe lângă urechi; extensia cu arcuire a trunchiului şi
membrelor; pentru corectarea curburii, membrul superior de partea convexităţii
se duce înapoi spre şold, iar celălalt membru superior rămâne întins pe lângă
ureche.( Fig 5);
- din genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat înainte, braţele
întinse şi palmele pe sol, se face înclinarea laterală, mâinile „păşind″ cu
degetele spre partea convexităţii (Fig. 6).

Fig. 6. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T

Fig. 7. Tehnica Cotrel (M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)

c) Exerciţii pentru creşterea forţei musculare
Noi am folosit exerciţiile comune atât pentru scolioză, cât şi pentru cifoză.
c.1. Tonifierea musculaturii abdominale:
- din decubit dorsal, cu genunchii îndoiţi şi mâinile la ceafă, se fac
ridicări de trunchi, tinzând ca fruntea să atingă genunchii (pentru drepţii
abdominali); completarea mişcării cu torsiunea trunchiului se realizează pentru
tonifierea oblicilor (Fig. 8).

Fig. 8 Tonifierea drepţilor abdominali

(K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

- din poziţie „patrupedă‖ se retractă puternic abdomenul în expir,

timp de 3-5 secunde (pentru tonifierea transversului) – Fig. 9.

Fig. 9. Tonifierea transversului (C. Ancuţa, 17 ani, genotip ∆F508/x)

 c.2. Tonifierea fesierilor:
- din poziţie „patrupedă‖ se ridică alternativ câte un membru
inferior, cu genunchiul flectat, prin extensia copasei pe bazin (Fig. 10).

Fig. 10 Tonifierea fesierilor

(K. Ştefan, 18 ani, homozigot ∆ F 508)

c.3. Tonifierea şi echilibrarea musculaturii paravertebrale:

- din decubit ventral se ridică trunchiul, capul, umerii şi membrele
superioare pentru tonifierea musculaturii dorsale, bilateral (Fig.11)

Fig. 11 Tonifierea musculaturii paravertebrale dorsale

(M. Andreea, heterozigot compus ∆F 508/3849+10kb C-T)
 d) Exerciţii pentru ameliorarea respiraţiei:

d.1. Asuplizarea toraco-vertebrală pentru scăderea travalilului ventilator şi

sporirea ventilaţiei diafragmatice (exerciţii de respiraţie abdominală);

d.2. Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii:

- exerciţii de translare a ventilaţiei spre VER: în poziţie şezândă,
bolnavul inspiră liniştit, apoi expiră lung şi accentuat, cu
contracţia concomitentă a musculaturii peretelui abdominal (în
principal transversul);
- exerciţii de creştere a forţei musculaturii respiratorii: bolnavul în
şezând inspiră profund pe o nară, cealaltă fiind obstruată; se
repetă în reprize de 10-15 ori cu fiecare narină.

 În evaluarea eficienţei exerciţiilor fizice am pornit de la premiza că ameliorarea

simptomatologiei subiective constiuie un element important, atât în tulburările de
statică posturale, cât şi în cele structurale.

Pentru a cuantifica în termeni măsurabili evoluţia simptomelor subiective

legate de tulburările de postură, am imaginat un chestionar în care bolnavul , pe o
perioadă de 6 luni, a notat la interval de două luni, pe o scară de la 0 la 3, percepţia
subiectivă pentru: durere, contracturi musculare, redoare articulară, hipotonie
musculară (Tab. I)
 Tabel. I Scorul clinic pentru cuantificarea în evoluţie a simptomatologiei
subiective din tulburările de statică

N/P TP Durere Contractură Redoare Hipotonie

articulară
Ini 2 4 6 Ini 2 4 6 Ini 2 4 6 Ini 2 4 6
ţia lu lu lu ţia lu lu lu ţia lu lu lu ţia lu lu lu
l ni ni ni l ni ni ni l ni ni ni l ni ni ni
G.D. Cf P 2 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
(♀)
C.A. Cf P 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
(♀)
N.A. Cf P 3 2 0 0 2 1 0 0 2 1 0 0 2 0 0 0
(♀)
M.N Cf S 2 2 1 1 2 2 1 0 2 2 1 0 1 1 0 0
(♂)
Z.F. Cf S 2 2 1 0 2 2 1 0 2 2 1 0 2 1 0 0
(♂)
Ţ.A. Sc S 3 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1
(♀)
K.S. Sc S 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(♂)
M.A CfScS 3 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1
(♀)

Legendă: Cf P: cifoză posturală; Cf S: cifoză structurală; Sc S: scolioză structurală; CfSc S: cifoscolioză

structurală
Scor: 0: absent; 1: uşor; 2: moderat; 3: accentuat

La bolnavii cu tulburări posturale, simptomatologia subiectivă s-a ameliorat

evident pentru toţi parametrii evaluaţi. Percepţia în timp a reducerii
simptomatologiei a fost în relaţie directă cu intensitatea iniţială. Semnificativ este
faptul că la 6 luni la toţi bolnavii scorul a fost zero.
La bolnavii cu tulburări structurale scorul iniţial a fost mai mare la toţi
parametrii evaluaţi. În acelaşi timp, evoluţia ulterioară a fost mai lentă, cu
reducerea incompletă a simptomatologiei subiective, în special pentru durere, care
a cedat total la un singur bolnav. De altfel, considerăm durerea ca fiind simptomul
subiectiv cel mai important, de care se leagă în mod direct şi ceilalţi parametrii.
Important este faptul că bolnavii din ambele grupuri, la sfârşitul
intervalului de evaluare, au prezentat un scor al simptomatologiei subiective zero
sau unu. Ţănând cont că la majoritatea am pornit de la un scor doi sau chiar trei,
credem că exerciţiile fizice specifice, au rol esenţial în profilaxia şi/sau întârzierea
progresiei tulburărilor posturale.
 Bibliografie

1. Almăjan-Guţă B. Ameliorarea calităţii vieţii copiilor cu mucoviscidoză prin

fiziokinetoterapie, Ed. Mirton, Timişoara, 2006
2. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
3. Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualităţi în Pediatrie, (sub red.
Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
4.http://www.cff.org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2008-Patient-
Registry-Report.pdf
5. Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8, 392
6. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
The use of airway clearance techniques in the treatment of cystic fibrosis, Journal
of Cystic fibrosis,2008
7. Button B., Chevallier J., Lannefors L., McIllwaine M., Oberwaldner B., Pryor J.
Physiotherapy in cystic fibrosis, Journal of Cystic fibrosis, 2009
8.Button B. Physiotherapy for cystic fibrosis, The thoracic Society of Australia and
New Zeeland, 2009
9..Orenstein D., Nixon P., Ross E., Kaplan R.The quality of well being in cystic
fibrosis, Chest Journal, 2010
10.McKenna A., Goldsweig H. Beyond lungs-Meeting the needs of adults with
cystic fibrosis, Solvay, 2006
 EVALUAREA ŞI INTERVENŢIA TIMPURIE KINETICĂ A
PREMATURULUI

Introducere
Perioada normală a unei sarcini durează în jur de 40 de săptămâni. Un nou-
născut de 38 de săptămâni este pe deplin dezvoltat şi numit nou-născut la termen.
Un copil născut între 22 şi 37 de săptămâni complete de sarcină este un prematur.
Studii ale Asociaţiei Americane de Neonatologie au arătat că unul din zece nou-
născuţi este prematur.
Individualizarea dezvoltării acestora printr-o îngrijire developmentală
suportivă este definită ca fiind totalitatea măsurilor de îngrijire efectuate având ca
scop îmbunătăţirea outcome-urilor.

Majoritatea copiilor născuţi aproape de 37 de săptămâni de gestaţie

(săptămâni complete de sarcină) nu au probleme medicale datorate prematurităţii.
Însă cei născuţi în jurul săptămânii 32 de gestaţie prezintă simptomele
prematurităţii.
Când naşterea este mult prea devreme faţă de termenul normal, organele de
importanţă majoră ale prematurului nu sunt pe deplin dezvoltate, ceea ce poate
cauza o serie de probleme medicale: paralizie cerebrală, cecitate, surditate,
întârziere în dezvoltarea motorie, retard mental.
Pentru a putea supravieţui, prematurii necesită îngrijire specială în perioada
imediat următoare, dar ceea ce se uită este faptul că după supravieţuire şi ieşirea
din spital, ei nu sunt monitorizaţi pentru a li se putea depista şi trata eventualele
afecţiuni.
 Obiectivele îngrijirii prematurilor au trecut de la faza supravieţuirii la cea a
îmbunătăţirii calităţii vieţii.

Nu este îndeajuns asigurarea supravieţuirii acestor copii, ci trebuiesc

gândite răspunsuri la urmatoarele întrebări:
1. Cum putem minimaliza dizabilităţile şi infirmităţile cauzate de
dezvoltarea specifică a creierului?
2. Cum putem maximiza dezvoltarea prematurilor?
Plecăm de la ideea că este esenţială intervenţia timpurie şi o conduită
terapeutică specifică în tratarea complicaţiilor prematurităţii din punct de vedere
medical, dar şi kinetic prin includerea copiilor într-un program specific de
reeducare motrică şi apoi de monitorizare.

Definiţia prematuritătii
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte prematur, nou-născutul cu vârsta
gestaţională sub 37 săptămîni, cu greutatea sub 2500 g şi înălţimea sub 47 cm.
Termenul de prematur se foloseşte diferenţiat de nou-născutul cu greutate
mică faţă de vîrsta gestaţională (dismaturul) al cărui tablou clinic, evoluţie şi
prognostic sunt bine individualizate. Se consideră că întârzierea creşterii la
dismatur este o adaptare a fătului la condiţiile intrauterine.

Fig. 1 Madeline M., 26 de săptămâni, 280g, cel mai mic prematur în viaţă
 Etiologia prematurităţii
Cauzele care duc la scurtarea gestaţiei sunt numeroase şi foarte variate, care
adesea se asociază şi se implică, fiind greu de distins contribuţia fiecăruia. De
asemenea este greu să se separe cauzele care produc naşterea prematură de cele
care întarzie creşterea intrauterină.
Cauzele cunoscute ca generatoare de naşteri premature se pot împărţi în:
cauze obstetricale, medicale, sociale şi necunoscute.
Cauze obstetricale includ hipoplazia uterină, uterul septat, uterul bicorn,
fibromatoza uterină, endometrita cronică, dehiscenţa colului uterin, sarcini
survenite la un interval prea scurt, multiparitatea, gemelaritatea, placenta praevia,
dezlipiri precoce ale placentei, hemoragii retroplacentare, hemoragii în al doilea
trimestru de sarcină, fisurări precoce ale membranelor amniotice.
Cauze medicale cuprind sindromul vasculo-renal, bolile acute ale mamei,
diabetul matern.
Cauze sociale implicate în naşterea prematură: eforturile şi munca excesivă,
trepidaţiile la locurile de muncă, traumatismele fizice, situaţii conflictuale, emoţiile
puternice, traumele psihice, igiena precară, nelegitimitatea.
Se consideră că prematuritatea este legată de inabilitatea uterului de a reţine fătul,
dezlipirea precoce a placentei şi apariţia unor contracţii uterine eficiente, înainte de
termen.
Fig. 2 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia mamei

Fig. 3 Cauzele prematurităţii ce ţin de patologia fătului

 Fig. 4 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii constituţionali ai mamei

Fig. 5 Cauzele prematurităţii ce ţin de factorii socio-economici

Dezvoltarea neuro-motorie normală a copilului

După cum se ştie, mişcările omului parcurg o lungă şi complicată cale de
dezvoltare. În această dezvoltare, un rol primordial revine scoarţei cerebrale şi
evoluţiei sale filogenetice. Această evoluţie constă în formarea celor şase straturi
caracteristice omului adult şi difernţierea celulelor nervoase tipice pentru fiecare
strat cortical. Scoarţa cerebrală a nou-născutului diferă de scoarţa adultului nu prin
numărul de celule, care nu se măreşte odată cu creşterea, ci prin caracterul şi
mărimea celulelor nervoase. Indicele cel mai important de maturare a srtucturii
histologice a encefalului îl constituie mielinizarea axonilor celulelor nervoase,
mielinizate care se produc pe regiuni, în ordinea apariţiei lor filogenetică. Astfel, în
cea mai mare parte a scoarţei, acest proces începe în prima lună de viaţă
extrauterină; în circumvoluţia precentrală el începe în luna a patra, iar in regiunea
temporală - în luna a şasea. Concomitent are loc şi perfecţionarea funcţiilor
corticale.
Cunoaşterea amănunţită a dezvoltării neuro-motorii a copilului normal are o
deosebită importanţă practică:
a) Pe de o parte, ea constituie uneori singurul element de diagnostic la un copil,
în primul an de viaţă, când semnele clinice ale unei eventuale leziuni cerebrale sunt
de obicei slab exprimate.
b) Pe de altă parte, tratamentul kinetic trebuie să ţină seama nu de vârsta
cronologică a copilului, ci de vârsta sa biologică, deci de stadiul sau de dezvoltarea
psiho-motorie. După cum vom vedea, mărirea în tratament a secvenţelor normale
de dezvoltare neuro-motorie constituie unul din principiile de bază ale reeducării
neuro-motorii.

Gradele de prematuritate
Clasificarea prematurilor care se face pe grade de prematuritate a suferit
modificări în timp, în baza coborârii limitei inferioare de viabilitate, în 1950, limita
minimă de supravieţuire a fost de 1500 g, în 1960 ea a coborât la 1000 g, iar din
1970 este sub 1000 g.
În baza greutăţii de la naştere, care este în corelaţie cu durata gestaţiei,
prematurii se clasifică în următoarele grade: gradul I 2500— 2000 g; gradul II
2000—1500 g; gradul III 1500—1000 g; gradul IV sub 1000 g. În 1980, limita
minimă a viabilităţii a coborât la 440 g, ceea ce sugerează posibilitatea clasificării,
în viitor, în 5 grade de prematuritate.
În practică, problemele majore le ridică prematurii cu greutate foarte mică la
naştere, sub 1500 g şi gestaţia sub 30 săptămâni, care prezintă deficienţe
funcţionale severe, dificultăţi de adaptare extrauterină, mortalitate peste 30% şi
necesită ventilaţie asistată cu monitorizarea PaO2.
 Fig. 6 Gradele prematurităţii

Prematurul prezintă nişte caractere clinice specifice, care pot fi suficiente

pentru diagnostic, în situaţiile când nu se cunoaşte durata gestaţiei.
Capul are o configuraţie megacefalică, reprezintă 1/3 din lungime, suturile
sunt dehiscente şi fontanelele larg deschise dând un aspect de pseudohidrocefalie.
Faţa este mică, triunghiulară, gura mare şi gâtul subţire. Pavilioanele urechilor sunt
jos inserate, lipite de cap şi cu o slabă dezvoltare a cartilajelor.
Abdomenul este voluminos, evazat din cauza hipotoniei muşchilor
abdominali şi a volumului mare al ficatului, contrastând cu toracele. Diastaza
drepţilor abdominali, herniile ombilicale şi inghinale sunt frecvente. Ombilicul este
mai jos situat.
Tegumentele sunt subţiri, uscate cu o descuamaţie fină, de culoare roşie la
naştere, care devin palide după o săptămână. Lanugo este abundent pe faţă,
membre şi partea posterioară a trunchiului, iar vernix ca-seosa este în cantitate
redusă sau lipseşte. În absenţa ţesutului celular subcutanat, suprafaţa pielii este
mare în raport cu volumul corpului şi atârnă în pliuri. Unghiile sunt moi, scurte şi
lipsite de striaţii longitudinale.
Părul este subţire şi rar. Glandele mamare apar ca simple pete pigmentare,
fără prezenţa nodulului.
 Sistemul osos este slab mineralizat, lipsesc nucleii de osificare Bec-lard din
epifiza distală femurală şi Tappon din epifiza proximală tibială. Sistemul muscular
este redus şi hipoton.
Organele genitale externe sunt slab dezvoltate. Băieţii prezintă o incompletă
coborâre a testiculelor, iar scrotul este mic, fără pliuri şi nepigmentat. Fetele au
vulva larg deschisă cu labiile mari slab dezvoltate şi nu acoperă labiile mici şi
clitorisul.
Prematurii prezintă numeroase deficienţe morfofuncţionale care cresc cu gradul de
prematuritate şi dictează viabilitatea lor.

Fig. 7 Evoluţia şi prognosticul prematurului

 Evoluţia prematurului este în corelaţie cu durata gestaţiei şi greutatea la
naştere. Cu cât gestaţia este mai scurtă şi greutatea la naştere mai mică, cu atât
deficienţele funcţionale şi sechelele neuropsihice sunt mai mari.
Scăderea iniţială în greutate este redusă, dar revenirea la greutatea iniţială este
lentă. Gill şi col. constată la prematurii cu gestaţia de 23—29 săptămâni o scădere
iniţială de 14% din greutate, care este maximă în ziua a 6-a de viaţă, cu revenire la
greutatea de la naştere la vârsta de 18 zile în condiţiile unui aport energetic şi de
lichide adecvat, rata de creştere intrauterină (15 g/zi) s-a atins numai după vârsta de
o lună. Ritmul creşterii ponderale şi staturale este mai accelerat la prematuri. Se
consideră că prematurul îşi dublează greutatea iniţială la vârsta de 2—3 luni, şi o
triplează la 6 luni, iar la vârsta de 1 an greutatea sa depăşeşte de 6 ori greutatea de
la naştere. Rata creşterii în greutate a prematurului este inferioară faţă de a
dismaturului, în primii 2 ani de viaţă.
Creşterea staturală este accelerată. La vârsta de 21 luni, prematurii cu
gestaţia sub 32 săptămâni ating talia copiilor născuţi la termen. Se menţin
diferenţele de greutate şi înălţime între sexe, în favoarea băieţilor. Ross constată
înălţimea, greutatea şi perimetrul cranian, la vârsta de 3 ani, inferioare la prematuri,
faţă de copiii născuţi la termen. După Fledelius deficitul statural al prematurului se
menţine până la vârsta de 18 ani. Prematurii cu displazie bronhopulmonară prezintă
deficit în greutate şi talie.
Icterul fiziologic este intens şi prelungit cu risc de encefalopatie hiperbili-
rubinemică. Criza genitală lipseşte la prematurii gravi sau apare tardiv. Menarha se
instalează cu 6 luni mai tardiv la fetele care s-au născut premature.
Dezvoltarea sistemului nervos este în corelaţie cu perimetrul cranian, în
primii 3 ani. Între circumferinţa craniană, volumul, greutatea creierului şi
conţinutul său de colesterol este o strânsă corelaţie.
Dezvoltarea neuropsihică, chiar în condiţiile unei bune oxigenări,
înregistrează tulburări neurologice, deficienţe senzoriale, tulburări de
comportament.
Hipotonia musculaturii nu permite extensia capului la prematurii cu gestaţia de
25—33 săptămâni. Tulburările neurologice cele mai frecvente sunt incoordonarea
motorie, diminuarea îndemânării, diplegia şi pareze. Globii oculari rămân cu un
volum mai mic, strabismul persistent este de 4 ori mai frecvent, iar acuitatea
vizuală este redusă la prematuri. Riscul hipoacuziei este mai mare la prematurii cu
hipoxie şi acidoză neonatală.
 Prematurul prezintă frecvent diminuarea atenţiei, deficitul funcţiei
cognitive, coeficientul de inteligenţă (QI) mic şi dificultăţi şcolare. Dintre
tulburările de comportament se descriu hiperactivitatea şi impulsivitatea.
Deficienţele neurosenzoriale sunt invers corelate cu greutatea de la naştere
şi diminua cu înaintarea în vârstă. După datele lui Alberman, la vârsta de 5—8 luni,
20% din prematurii născuţi cu greutatea sub 1500 g prezintă tulburări neurologice
din care 6,3% au paralizie cerebrală, iar la prematurii de gradul II procentul este de
11—13%.
Astbury şi col. constată diminuarea atenţiei şi deficitul vizual în proporţie
de 34%, la vârsta de 2 ani, la prematurii sub 1500 g la naştere. Ross constată, la
vârsta de 1 an, un coeficient de inteligenţă normal la 70% din prematurii născuţi
sub 1500 g, iar la vârsta de 3 ani, procentul celor cu QI mic este de 10—15%. După
Hack, perimetrul cranian la vârsta de 8 luni (este un indicator al QI la 3 ani). Eilers
raportează şcolarizarea normală la 91% din prematurii născuţi cu greutatea sub
1250 g şi handicapul şcolar la 9,l%, până la vârsta de 8 ani.
Dinamica dezvoltării neuropsihice a prematurului este rezultatul
interacţiunii dintre factorii determinanţi genetic, factorii perinatali şi mediul socio-
economic. Dezvoltarea neurologică în perioada de sugar reflectă suferinţa hipoxic-
ischemică cerebrală neonatală şi durata spitalizării. Peste vârsta de 1 an stimulii
afectivi materni şi exerciţiile fizice, aplicate de mamă, ameliorează hipotonia
musculară, funcţia cognitivă şi limbajul. Preocuparea mamelor pentru copilul
născut prematur, mai „plăpând" este mare în perioada de sugar, ai cărui stimuli
afectivi interacţionează şi se sincronizează cu ai copilului. Creşterea duratei de
spitalizare reduce contactul şi afectivitate a mamei.
Stimulii instructiv-educativi din învăţământul preşcolar şi şcolar
ameliorează handicapul şcolar. Eilers pledează pentru şcolarizarea prematurilor
foarte mici în şcoli obişnuite, alături de copii născuţi la termen.
Prognosticul depinde de durata gestaţiei, greutatea la naştere, suferinţa
hipoxică la naştere, îngrijirile şi morbiditatea ulterioară. Prematurul dă procentul
cel mai ridicat de mortalitate. Succesele înregistrate în asistenţa la naştere,
reanimarea şi îngrijirile prematurilor au diminuat în timp mortalitatea.
Studiul statistic al lui Koops privind mortalitatea neonatală până în 1980, a
arătat o mortalitate de 0,5% la prematurii cu greutatea de 2500 g şi de 57,4% la cei
peste 500 g. Mortalitatea copiilor născuţi sub 500 g este 100%, iar această greutate
este considerată şi în prezent ca limită a viabilităţii.
 Vârsta gestaţională este un factor determinant al mortalităţii. Paneth şi col.
constată că nou-născuţii cu greutatea peste 2250 g prezintă o mortalitate de 4 ori
mai mare, dacă gestatia este sub 36 săptămâni.
Prognosticul imediat este rezervat. Mortalitatea prematurului în primele 24
ore se datoreşte insuficienţei respiratorii în perioada neonatală, bolii cu membrane
hialine, hemoragiei intracraniene şi bolii hemoragice. Prognosticul tardiv indică
frecvenţa infecţiilor, enterocolitei ulceronecrozante, displaziei bronhopulmonare,
fibroplaziei retrolentale, rahitismului, anemiilor carenţiale, deficienţelor
neuropsihice şi staturo-pon-derale.
Dacă există rezerve în prognosticul prematurului, trebuie să avem în vedere
că posibilităţile de recuperare depind de precocitatea depistării şi tratării
deficienţelor.

Fig. 8 Posibile complicaţii legate de prematuritate

 Îngrijirea prematurului
Trecerea bruscă la viaţă extrauterină, într-un moment când fătul nu şi-a
încheiat dezvoltarea morfofuncţională, ridică probleme de îngrijire. Măsurile de
îngrijire trebuie să asigure condiţiile de care prematurul a fost privat prin gestaţia
scurtată şi să ofere optimul de dezvoltare.
Îngrijirea începe în sala de naştere, se continuă în secţia de nou-născuţi a
maternităţilor şi în secţiile judeţene de prematuri, până ce prematurul atinge
greutatea cu care ar fi trebuit să se nască şi recuperează deficienţele funcţionale.

Fig. 9 a, b, c. Îngrijirea prematurilor în trecut-primii paşi din domeniu

Fig. 9 a, Fig. 9 b,

Fig. 9 c.
 Fig. 10 a, b, c, d, e, f. Îngrijirea prematurilor în prezent

Fig. 10 a, Fig. 10 b, Fig. 10 c,

Fig. 10 d, Fig. 10 e, Fig. 10 f.

Stimularea dezvoltării sistemului nervos

Asigurarea condiţiilor de care prematurul a fost privat prin gestaţia scurtată,
include şi stimularea analizorilor.

Fig. 11 a, b Proceduri liniştitoare

Saltelele cu apă stimulează receptorii vestibulari, iar zgomotul incubatorului

stimulează analizorii acustici, similar situaţiei intrauterine.
Stimularea dezvoltării sistemului nervos începe după ce s-au corectat
deficienţele funcţionale şi se face în sistem multimodal, care include stimularea
tactilă, kinetică, auditivă, vizuală şi socială. Se începe cu stimularea tactilă prin
acoperirea feţei alternativ cu dezvelirea gâtului, umerilor, braţelor, trunchiului,
urmată de uşoara claviatură cu degetele pe tegumentele prematurului.

Fig. 12 Stimulare tactilă Fig. 13 Flexii ale M.I.

Paralel se stimulează kinetic prin flexii ale membrelor. Activitatea motorie

se corelează cu creşterea sintezei hormonului somatotrop.
Alte activităţi recomandate: masaj blând, atingeri, îngrijire tip Kangaroo,
30min-2 ore de două ori pe zi.

Fig. 14 a, b
 Fig. 14 c, d

Fig. 14 a, b, c, d. Plasarea nou-născutului pe pieptul părinţilor (tehnica

Kangaroo) având ca şi rezultat crearea ataşamentului copilului, diminuarea
leziunilor cerebrale, asigurarea confortului psihic şi fizic,
creştere mai rapidă

Sunt recomandate posturările în poziţie fetală.

 Fig.15, a, b, c, d Culcuş în poziţie fetală

Nu sunt indicate: iluminatul puternic, zgomotele, vizitele dese ale

cunoştiinţelor sau personalului medical care nu urmăresc direct activitatea
prematurului, fiind consideraţi factor de stres. Dimpotrivă, vocea mamei, a tatălui
şi atingerile uşoare sau contactul direct piele-piele reprezintă stimuli pozitivi.

Fig.16 a, b Diminuarea intensităţii luminoase prin acoperirea incubatoarelor oferind un mediu propice
odihnei

Precocitatea aplicării acestor măsuri stimulative determină durata

eficacităţii lor.
 Fig.17 Implicarea părinţilor

Activităţi kinetice permise în următoarele cazuri:

Stabilitatea autonomiei: respiraţie lejeră, coloraţie roz, stabilă a tegumentelor;
Stabilitatea motorie: postură relaxată, tonus bine regularizat, reflexul de apucare
mână/picior, reflexul de supt şi de orientare prezent;
Stabilitateastării generale : stare de somn profund, plans viguros, liniştire
independent, expresivitate facială (ex: morocănos);
Fără activităţi kinetic în următoarele cazuri:
Semne de stress ale autonomiei: respiraţei neregulată, schimbări de coloraţie ale
tegumentelor, strănut, căscat, sughiţ, expectoraţie, suspin;
Semne de stress motor: hipotonie, hipertonie, opistotonus, surâs afectat, extensia
limbii şi a pumnului, zvârcolire, crispare;
Semne legate de stresul stării generale: somn difuz, uşor, spasme faciale,
nistagmus, agitaţie, accese de plâns, stări de hiper alertă, de excitare, insomnie,
febrilitate, nervozitate, privire înceţoşată.

 Modelul teoretic neuromaturaţional

Teoria neuromaturaţională a dezvoltării motorie, care este modelul
tradiţional al dezvoltării motorii furnizează modelul pentru multe din tehnicile de
tratament folosite în terapia fizicală şi ocupaţională.
Gessele, Amatruda şi McGraw au sprijinit acest model, şi rămâne teoria cea
mai frecvent citată în cărţi de dezvoltare motorie scrise pentru terapiile fizicale şi
ocupaţionale (Scerzer şi Tscharnuter, 1982; Short - DeGraff, 1988).
Principiul terapiei neuromaturaţionale propune ca schimbările în priceperile
motorii grosiere din timpul copilăriei rezultă numai din maturarea neurologică a
sistemului nervos central (SNC). Maturarea este caracterizată de mielinizaţii
crescute ale SNC şi inhibiţia concomitentă a nucleilor subcorticali inferiori ai
creierului de către funcţiile principale ale cortexului cerebral. Acest model
presupune că instrucţiunile sau "schema" pentru apariţia priceperilor motorii sunt
codate în creier. Cortexul cerebral este interpretat ca fiind centrul organizaţional
pentru mişcările controlate. În cadrul acestui model, dezvoltarea motorie şi
schimbările în priceperile motorii sunt conduse intrinsec, şi impactul mediului
joacă un rol secundar în apariţia priceperilor motorii. În toate stadiile dezvoltării
motrice influenţa intrinsecă a SNC depăşeşte orice efect la care mediul contribuie.
Patru însuşiri caracterizează modelul neuromaturaţional:
1. Mişcarea progresează de la modelul mişcării masei primitive în mod reflex la
mişcarea controlată voluntar.
2. Dezvoltarea motorie progresează într-o direcţie cefalocaudală.
3. Mişcarea este controlată întâi proximal, iar apoi distal.
4. Succesiunea dezvoltării motorie este asemenea corespunzătoare tuturor
copiilor, viteza dezvoltării motrice este corespunzătoare fiecărui copil în parte.
Terapeuţii, chiar şi cu experienţă minimă în pediatrie vor recunoaşte imediat
primele trei însuşiri ca bază pentru variate asemănări în tratamentul întârzierii
motorii şi neurologice ale copiilor cu probleme. A patra însuşire este mai puţin
evidentă dar evoluează din cadrul teoretic al modelului neuromaturaţional. Fiecare
din aceste insuşiri este discutată separat.

 De la mişcarea reflexă la cea voluntară

În cadrul modelului neuromaturaţional, şabloanele mişcării nounăscutului
sunt interpretate ca fiind iniţial dominate de reflexe cum ar fi apucarea palmară şi
plantară, reflexul tonic asimetric cervical (al gâtului), păşirea primară, reflexul
tonic labirintic, reflexul Moro şi stabilizarea (echilibrarea). Aceste mişcări operează
într-un model stimul-răspuns solicitând, cu stimulul potrivit, un răspuns stereotip
prevăzut (Fiorentino, 1981). Se presupune că reflexele primitive reprezintă
dominanţa nivelelor inferioare ale SNC - nucleii subcorticali localizaţi în tulpina
creierelui. Similar integrarea acestor reflexe este percepută pentru a indica
maturarea SNC şi inhibiţia centrilor inferiori de către funcţionarea superioară a
cortexului cerebral. Privit din această perspectivă, reflexele primitive oferă o
măsurare tangibilă pentru a evalua nivelul maturării SNC. Ca rezultat, evaluarea şi
documentarea prezenţei sau lipsei reflexelor primitive sunt în mare parte folosite în
evaluările motorii la copii pentru a aprecia nivelul integrităţii neurologice (Capute
et. al.,1978; Fiorentino, 1981). Persistenţa acestor reflexe după vârsta acceptată a
integrării este interpretată ca anormală, reprezentând o lipsă de maturare a
cortexului cerebral şi a controlului inhibitor ulterior ai centrilor inferiori. Mişcarea
evoluează de la o stare necontrolată-reflexă la o stare controlată-voluntar pe măsura
ce cortexul cerebral se maturizează. Astfel rafinamentul mişcării este dependent de
maturarea SNC.

 Dezvoltarea pe direcţia cefalo-caudală

Folosind date colecţionate din studiile longitudinale observaţionale ale
copiilor Shirley (1931) concluzionase că dezvoltarea motorie progresează într-o
direcţie cefalo-caudală. Un copil realizează întâi controlul voluntar al capului iar
controlul priceperilor motorii coboară secvenţial prin centura scapulară, trunchi,
pelvis şi membre inferioare. Corespunzător modelului neuromaturaţional, McGraw
a explicat această secvenţa de
dezvoltare în termeni de maturare corticală. Ea a presupus că centrii corticali care
controlează capul, trunchiul, şi extremităţile superioare se maturează înaintea
centrilor corticali care controlează pelvisul şi extremităţile inferioare. Această
asumare teoretică a influenţat tratamentul copiilor cu probleme motorii, scopurile
tratamentului timpuriu deseori includ facilitarea controlului asupra capului şi
trunchiului înainte de a progresa la controlul pelvic.

 Dezvoltarea proximo-distală
În aceeaşi manieră în care priceperile motorii au fost ipotezate pentru a
apărea într-o direcţie cefalo-caudală, controlul motor a fost descris ca înaintare într-
o direcţie proximo-distală. Această ipoteză a fost propusă întâi de către Irwin
(1932, 1933) şi mai târziu adoptată de Geselle şi Amatruda (1947).
Astfel, o condiţie esenţială însuşită pentru dezvoltarea deprinderilor motrice
fine este controlul trunchiului şi al umărului, de asemenea controlul pelvic este
necesar înainte ca un copil sa-şi folosească membrele inferioare în târâre.
Tratamentul urmăreşte stabilitatea înaintea mobilităţii şi controlul tratamentului în
proximal înaintea facilitării unor priceperi mult mai distale. De exemplu un
terapeut nu ar aştepta expertiza în deprinderile motorii fine decât atunci cand un
copil a stăpânit stabilitatea trunchiului şi centurii scapulare.O secvenţă de timp
definită este implicată cu această asumare: deprinderile proximale preced
deprinderile distale.
  Viteză şi succesiune în dezvoltarea motorie
Doi parametrii ale dezvoltării motorii (viteza şi succesiunea) sunt subliniaţi
în atat modelul teoretic cât şi planurile de tratament ulterioare. Succesiunea se
referă la perioada necesară unui copil pentru a progresa de la o pricepere motorie
la alta. Succesiunea dezvoltării motrice defineşte ordinea în care priceperile
motrice apar, astfel, controlul capului precede rostogolirea; şezândul apare înaintea
stândului, ş.a.m.d. Variatiile intre indivzi (variabilitati interindividuale) sunt
discutate mai des in literatura dezvoltarii decat este discutata variatia in cazul
aceluiasi copil (variabilitate intraindividuala).
Deşi unele din variaţiile priceperilor motorii la copii este necunoscută în mare
măsură, se acceptă că succesiunea priceperilor motorii este consistentă. Cu toate că
un copil poate să ducă lipsa totală a unei priceperi, cum ar fi târârea, celelalte
priceperi rămase apar într-o ordine prezisă. Tiparul priceperilor poate varia în
funcţie de indivizi, dar ordinea rămâne o constantă pentru majoritatea copiilor care
se dezvoltă normal.

Metode de evaluare folosite

A.I.M.S.
Alberta Infant Motor Scale este un instrument de evaluare destinat
copiilor prematuri sau cu factori de risc până la vârsta de 18 luni, bazat pe
dezvoltarea normală a copilului.Cuprinde 58 de itemi grupati in 4 rubrici:
A. Pozitia decubit ventral, rostogolirea, târâşul şi patrupedia (21 de itemi);
B. Pozitia decubit dorsal şi rostogolirile (9 itemi);
C. Şezândul (12 itemi);
D. Ortostatismul şi mersul (16 itemi);

Fiecare item observat se notează în fiecare rubrică şi se face suma

finală.Numărul total de itemi se încucişează axa OY cu timpul exprimat în luni
OX. Valorile înregistrate ne dau informaţii despre gradul de întârziere în
dezvoltarea motorie a copilului şi prognosticul acestuia (tabel II, III).
 Metodologia de cercetare

Cercetarea desfăşurată pe parcursul unui an a urmărit evaluarea copiilor

prematuri de îndată ce aceştia au fost incluşi în programul de recuperare kinetică –
evaluare iniţială şi notarea acestora conform scorului A.I.M.S. (Alberta Infant
Motor Scale), apoi evaluarea finală cu acelaşi instrument A.I.M.S., observând
evoluţia în timp in ceea ce priveşte prognosticul acestora şi motricitatea generală.

Fig.22 Dezvoltarea timpurie a motricităţii grosiere a prematurului în concordanţă cu Alberta Infant

Motor Scale
Fig. 23 Percentilele de evoluţie a motricităţii grosiere a prematurului în concordanţă cu Alberta Infant
Motor Scale

Exemple de activităţi de kinetoterapie

Fig. 23 a, b. Copilul întins pe spate, cu faţa spre adult

Aceste exerciţii ajută la:
- dezvoltarea contactul vizual al copilului cu adultul, cu mâinile,
cu jucăriile şi cu corpul;
- permite ca mâinile copilului să se intindă pentru a ajunge la
adult, să se atingă, să atingă corpul şi jucăriile;
- dezvoltarea muşchiilor abdominale;
- recunoaşterea propriilo picioare, mai ales la paraparetici.

Fig. 24. Copilul în poala adultului

Aceste exerciţii ajută la:

-dezvoltarea contactului vizual cu adultul, cu mâinile şi cu picioarele, întinderea
mâinilor ca să ajungă la picioare şi să le atingă, dezvoltarea musculaturii
abdominale, flexibilitatea trunchiului - reducerea spasticităţii pe extensorii
trunchiului (opistotonusul), menţinerea flexibilităţii muşchilor de la picioare.

Fig. 25. Copilul întins pe spate, proptit de prosoape

 Acest exerciţiu ajută la:
- asigurarea stabilităţii în şezând;
- realizarea simetriei pentru hemiplegici, tetraplegici;
- reducerea spasticitaţii extensorilor trunchiului şi prevenirea
arcuirea trunchiului.

Fig. 26 Copilul stând pe pieptul părintelui/terapeutului

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- învăţarea copilului să accepte să fie pus pe burtă;
- dezvoltarea primei faze a echilibrului în D.V.

Fig. 27 Copilul stând întins pe burtă, sprijinit de mâinile tale

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- prin plasarea antebratului terapeutului sub axila copilului, favorizează mişcarea
liberă a M.S.

Fig. 28 a, b Copilul în decubit ventral cu un prosop sub axile

(
Aceste exerciţii ajută la:
- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muşchilor M.S. şi centurii scapulo-humerale;
- dezvoltarea musculaturii spatelui.

Fig. 29 a, b, c Copilul întinzându-se după jucării în timp ce stă pe burtă

Aceste exerciţii ajută la:
- dezvoltarea controlului capului şi a trunchiului;
- dezvoltarea muşchilor braţelor şi ai umerilor când copilul se împinge în sus şi se
întinde după jucării;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- dezvoltarea abilităţii de a schimba greutatea corpului când se întinde după jucării
sau prinde obiecte.

Fig. 30 Mersul de-a roaba

Aceste exerciţii ajută la:

- dezvoltarea controlului capului, trunchiului;
- creşte tonusul musculaturii spatelui;
- copilul învaţă să repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru patrupedie.

Fig. 31 Copilul în decubit lateral, sprijinit cu prosoape

Acest exerciţiu ajută la:
- dezvoltarea contactului vizual cu mâinile şi jucăriile;
- ducerea mâinilor pe linie mediană şi atingerea lor sau ţinerea unei jucării;
- relaxarea spasticităţii hemicorpului afectat sau a corpului.
Copilul stând pe mâini şi în genunchi, sprijinit de piciorul tău
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea muşchilor umerilor, braţelor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când
copilul se împinge în sus;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului;
- ameliorarea echilibrului din patrupedie.

Fig. 32 a, b Copilul căţărându-se pe perne

Fig. 33 Copilul cătărându-se înăuntrul si în afară unei cutii sau a unui bazin cu mingi

Acest exerciţiu ajută la:

- dezvoltarea muşchilor braţelor, umerilor, mâinilor, şoldurilor şi picioarelor când
copilul se împinge în sus şi se mişcă înainte;
- ameliorarea coodonării M.S.-M.I.
- dezvoltarea echilibrului în patrupedie.
 Fig. 34 Copilul stând pe piciorul tău în timp ce tu stai jos pe podea

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă.

Fig. 35 a, b Copilul stând în poala ta

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă.
 Fig. 36 a, b Copilul mentinându-şi echilibrul la tine în poală

Acest exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului capului şi trunchilui;
- îmbunătăţirea reacţiilor de echilibrare şi redresare din şezând;
- abducţia M.I. în cazul spasticităţii crescute pe M.I.
- eliberarea M.S. pentru joacă.

Fig. 37 Copilul stând răsucit într-o parte, cu un braţ proptit de piciorul tău
 Notă: Foloseşte această activitate când copilului îi e greu să se sprijine într-
un braţ în timp ce îşi ţine cotul drept şi palma desfăcută. Odată ce copilul a învăţat
să facă aceasta activitate încearc-o cu M.S. extins şi mâna pe podea.

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor;
- dezvoltă controlul motor la M.S. care sprijină corpul;
- eliberează un braţ pentru joacă;
- învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: şezănd→patrupedie,
genunchi, ortostatism.

Fig. 38 Copilul stând într-o parte

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi şoldurilor;
- ameliorează controlul motor la M.S. care sprijină corpul;
- eliberează un braţ pentru joacă;
- învaţă copilul cu poziţia asimetrica şi să suporte greutatea corpului pe o parte;
- este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare: şezând→patrupedie,
genunchi, ortostatism.
 Fig. 39 Copilul şezând de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tău

Exerciţiul ajută la:

-dezvoltarea controlului capului şi trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului în şezând;
- eliberarea braţelor pentru joacă;
- stretching-ul muşchilor ischio-gambieri şi tricepsului sural.

Fig. 40 Copilul stând în genunchi sprijinit de piciorul tău

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea muşchilor M.I., şoldurilor şi trunchiului;
- dezvoltarea controlului echilibrului în sprijin pe genunchi;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul;
- permite copilului să accepte să stea în genunchi, în poziţie verticală, poziţie
intermediară necesară pentru realizarea ortostatismului;
- întinderea muşchilor flexori ai şoldurilor (ilio-psoas) şi extensori ai genunchilor
(cvadriceps).
 Fig. 41 Copilul stând în picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea musculaturii M.I., a şoldurilor şi trunchiului;
- ameliorarea echilibrului antero-posterior saul latero-lateral în ortostatism bipodal;
- permite copilului să suporte greutatea corpului pe picioare;
- eliberarea braţelor pentru joacă sau pentru a sustine corpul;
De evitat:
-picioarele prea indepatate, încrucişate sau prea apropiate -statul pe vârfuri
Fig.42 Copilul stând în picioare pe podea, ţinându-se de canapea, fiind ajutat să-şi schimbe greutatea
corpului de pe un picior pe altul pentru a păşi
 Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativă în lateral;
- prin presiune de la nivelul bazinului înspre sol se asigură stabilitatea copilului;
- permite copilului să experimenteze mutarea greutăţi corporale de pe un picior pe
altul.

De evitat:
- picioarele prea îndepărtate, încrucişate sau prea apropiate
- statul pe vârfuri
- şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte pe canapea

Fig. 43Copilul mergând în timp ce se ţine de o coadă de matură sau de un prosop

Notă: Această activitate e bună pentru copiii care aproape pot să stea în picioare şi
să meargă singuri, fără ajutor, dar totuşi mai au nevoie de puţin sprijin.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea controlului echilibrului în corp şi picioare;
- dezvoltarea coordonării picioarelor pentru a paşi;
- învăţa copilul să mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacităţii de a stă în picioare şi de a merge singur, fără ajutor.
 Fig. 44 Copilul mergând şi învăţând să păşească în sus şi în jos

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea echilibrului în ansamblu;
- dezvoltarea coordonării M.I. – M.S.
Fig. 45 a,b Copilul învăţând să se rostgolească de pe spate în lateral

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea muşchilor drepţi şi oblici abdominali;
- permite copilului să experimentaze transferul greutăţii corpului în D.L.;
- dezvoltarea coordonării în vederea rostogolirii în D.L.
 Fig. 46 a, b, c Copilul învăţând să se rostogolească din D.D. în D.V.

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea coordonării corpului pentru a se rostogoli;
- permite copilului să experimenteze transferul pasivo-activ al greutăţii corporale
din D.D. în D.V.

Fig. 47 Copilul învăţând să se ridice în şezut din poziţia culcat pe burtă

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea coordonării M.I.-M.S.-trunchiului;
- permite copilului să experimenteze transferul greutăţii corpului de pe un şold pe
altul.
 Fig. 48 a, b Copilul învăţând să se mişte din poziţia stând într-o parte în poziţia stând în mâini şi în
genunchi

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea coordonării M.I.- M.S.- trunchi;
- ajută la învăţarea transferului din şezând→patrupedie;

Fig. 49 a, b Copilul mutându-se din poziţia şezând în genunchi (cu şezutul lipit de picioare)
în poziţia în genunchi (cu trunchiul drept)

Notă: încercaţi această activitate când copilul deja poate să îşi folosească
braţele să se ridice în genunchi când se ţine de mobilă.

Exerciţiul ajută la:

- determină întinderea flexorilor şoldului, spastici frecvent la para-tetra-
hemiplegici;
- dezvoltarea echilibrului corpului şi M.I.;
- eliberarea braţelor pentru joacă;
- permite copilului să realizeze postura în genunchi;
- permite copilului să experimenteze mutarea greutăţii corpului înainte, pe
genunchi.

Fig. 50 a, b, c
Transferul din poziţia pe genunchi→”cavaler servant”→ortostatism

Notă: încercaţi această activitate când copilul poate să îngenuncheze în timp

ce se ţine de mobilă pentru sprijin.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea abilităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare atât pe
orizontală, cât şi pe verticală;
- dezvoltarea coordonării M.I. si dezvoltarea echilibrului în ortostatism.
Fig. 51 a, b
Copilul învăţând să stea în picioare din poziţia şezând la adult în poală

Notă: încercaţi aceasta activitate când poate să stea jos singur şi să stea în
picioare în timp ce se ţine de mobilă, după ce a fost pus acolo.
 Exerciţiul ajută la:
- copilul învaţă să îşi transfere greutatea corpului din şezând→ortostatism;
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui şi M.I.;
- dezvoltarea coordonării M.S.- M.I.- trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului bipodal.
Fig. 52 a, b
Copilul învăţând să stea jos pe podea din poziţia stând în picioare

Exerciţiul ajută la:

- permite copilului să înveţe să-şi transfere invers greutatea corpului;
- prin învăţare se previn accidentele nedorite (căzăturile);
- dezvoltarea coordonării întregului corp.

Fig. 53 Şezând ghemuit cu ajutor

Postura se realizează extrem de greu sau delocde copiii cu paralizie

cerebrală.
Exercititul ajută la:
- dezvoltarea controlului echilibrului corpului şi şoldurilor pe picioare
- întinde tendonul ahilian şi adductorii coapsei;
- realizează transferul din ortostatism spre şezând.
 Fig. 54 Copilul cătărându-seîn interiorul şi în afara unei văniţe de baie

Exerciţiul ajută la:

- dezvoltarea controlului echilibrului dinamic;
- dezvoltarea capacităţii de a transfera greutatea corpului pe picioare şi pe tălpi pe
mâini.
Fig. 55 a, b, c
Copilul învăţând să practice activităţi de mişcare mai grele

Exerciţiul ajută la:

- îmbunătăţirea abilităţii de a se ţine în echilibru;
- dezvoltarea coordonării corpului;
- dezvoltarea puterii musculare şi a rezistenţei musculare;
- furnizează o varietate de experienţe senzoriale;
- determină o varietate de mişcări ale corpului;
- dezvoltă curajul şi încrederea în forţele proprii.
 Fig. 56 Copilul învăţând să stea în picioare singur, fără ajutor

De evitat:
- picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate;
- statul pe vârfuri.
Exerciţiul ajută la:
- dezvoltarea capacităţii de a sta în picioare, fără ajutor.

Fig. 57 Copilul stând în picioare în fata unei măsuţe sau a unui scaun cu sprijinul adultului

Exerciţiul ajută la:

- permite copilului să experimenteze întreaga greutate a corpului pe picioare;
- eliberează braţele pentru joacă sau pentru a sprijini corpul.
De evitat:
- picioarele prea depărtate, încrucişate sau prea apropiate;
- genunchii strânşi, statul pe vârfuri;
- şoldurile îndoite, corpul aplecat înainte spre masă sau scaun.
 Notă: încercaţi aceasta activitate când copilul poate să îşi sprijine greutatea
corpului pe picioare, dar are totuşi nevoie de ajutor să se menţină în echilibru şi să
îşi ţină corpul drept.

Concluzii generale
 Kinetoterapia trebuie inclusă obligatoriu în programul de management al
oricărui prematur în cazul obţinerii unui scor A.I.M.S. sub percentila 5 şi
este recomandat a fi aplicat în cazul obţinerii unui scor între percentila 5 -
90. Totodată în acest caz se impune şi monitorizarea copiilor până la vârsta
de minim 5 ani.
 Kinetoterapia trebuie începută imediat după ce s-a pus diagnosticul şi
trebuie efectuată zilnic atât de aparţinătorii în prealabil consiliaţi, cât şi de
specialişti.

Propuneri de intervenţie timpurie

Intervenţia timpurie se desfăşoară parcurgând mai multe etape successive.
Acestea sunt:
• trimiterea
• evaluarea
• alcătuirea programului de intervenţie
• aplicarea programului în cadrul centrelor sau/şi acasă
• tranziţia
• monitorizarea.

Bibliografie
1. Almăjan-Guţă B. - "Recuperarea motorie în paralizia cerebrală‖, Timişoara,
Ed. Politehnica, 2008
2. Hurgoiu V. - "Prematurul", Editura Medicală, Bucureşti, 1988
3. Lynne Pfund; Karen Saunders - "Manualul specialistului care lucrează cu copii
cu tulburări de integrare senzorială", Fundaţia Serviciilor Sociale Bethany,
Timişoara, 2004
4. Martha C. Piper, Johanna Darr - "Motor assessment of the developing infant",
Editura Saunders, SUA, 1994
5. Robănescu N. - "Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiei infantile",
Editura Medicală, Bucureşti, 1993
6. Robănescu N. - "Tratamentul copilului handicapat fizic", Editura Medicală,
Bucureşti, 1993
7. Robănescu N. - "Reeducarea neuro-motorie", Editura Medicală, Bucureşti, 2001
8. http://en.wikipedia.org/wiki/Premature_birth