NURSING CLINIC

- principii de ingrijire a copilului bolnav -

Referencũ _Ŵiincũfici:
Prof. univ. dr. Nicolae Miu
Prof. univ. dr. Mihai Neamcŵ
Ingrijirea copilului
973-632-225-4
vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Nacũonale a Romaniei
BELDEAN,LUMINITA
Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicťscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06
2 vol.
ISBN 973-632-225-4
Vol. 2

NURSING CLINIC
- principii de ingrijire a copilului bolnav -
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Nicolae Miu
Prof. univ. dr. Mihai Neamţu
Ingrijirea copilului
973-632-225-4
vol I
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a Romaniei
BELDEAN,LUMINITA
Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06
2 vol.
ISBN 973-632-225-4
Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0
I.Corniţescu, Georgeta

CUPRINS
Introducere......
4
Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglindă
8
Nursing transcultural in pediatrie, Luminiţa Beldean
Copilul bolnav – aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean,
Georgeta Corniţescu
35
Copilul spitalizat,Georgeta Corniţescu, Anca Novac
42
1. Principii generale de ingrijire.............................................
42
2. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a
copilului..................................................................................
43
3. Ingrijirea bazată pe familie.................................................
57
4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică............................
63
5. Terapia ocupaţională.........................................................
67
Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bădilă
71
1.Obţinerea acordului............................................................
72
2.Etape de pregătire a intervenţiilor…………………………..
76
3. Complianţa.........................................................................
89
4. Igiena şi ingrijiri generale...................................................
91
5. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilor......................
99
6. Colectarea de produse biologice.......................................
101
7. Administrarea medicamentelor..........................................
107
8. Metode de alimentare alternativă......................................
116
9. Proceduri referitoare la eliminare......................................
118
Ingrijirea copilului bolnav,
123
Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare,
Georgeta Corniţescu, Alina Spătăcean
124
2. Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii, Liliana Coldea
140
3. Evaluare şi intervenţii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta
Corniţescu
170
4. Evaluare şi intervenţii in boli renale,
Carmen Natea
5. Evaluare şi intervenţii in boli endocrine si diabet zaharat, Luminita
Beldean, Carmen Natea
189
6. Evaluarea şi ingrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu
226
Ingrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniţescu, Lucica
Pop
238
1. Ingrijirea preoperatorie......................................................
238
2. Ingrijirea postoperatorie.....................................................
245
3. Plan de ingrijire..................................................................
251
Repere in invăţarea clinică privind ingrijirea copilului bolnav
Elena Luminita Bouleanu
255
Editor : Luminita Beldean
Georgeta Corniţescu
Coautori:
Dr. Corniţescu Florin Ioan
Dr. Liliana Rogozea
Dr.Liliana Coldea
Dr. Carmen Natea
Dr. Iris Muresan
Dr. Anca Dumitra
As. Tatiana Oglindă -Brasov……proc nursing
As. Anca Novac – reactia cop la spitalizare
As. Alina Spătăcean – CV
As. Maria Fiastru – copil mic
As. Diana Viţelar – SIDA?
As. Delia Badilă – interventii
As. Mihaela Băcoi –endo
As. Anca Olimpia Lupu Olteanu –SIDA
As. Lucica Pop
Psiholog Elena Bouleanu
Introducere
Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar şi cand acesta este sănătos. Copilul bolnav necesită
ingrijiri individualizate avand in vedere atat boala cat şi repercusiunile posibile asupra
dezvoltării psiho-motorii.
Ingrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei, respectarea
particularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a
temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal
pe care se sprijină actul medical.
Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi in
primul rand a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi copilului in termeni obişnuiţi intervenţia
ce urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii
copilului şi starea lui de bine.
In lucrare am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului cu accent pe participarea familiei,
referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare este acordată pregătirii psihologice a
copilului pentru diferite intervenţii cu prezentarea pregătirii copilului in funcţie de varstă şi
particularităţile lor anatomo-fiziologice cat in funcţie de temperament.
Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru efectuarea
intervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind promovarea sănătăţii copilului şi
prevenirea imbolnăvirilor.
In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de
participare a familiei la ingrijirea copilului bolnav.
Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse in vederea finalizării acestei cărţi. Au fost
prelucrate materiale culese in special din literatura de specialitate scrisă in limba engleză.
Sper ca in următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cat şi a noutăţilor ce apar in
literatură, să reedităm această carte.
Luminiţa Beldean
I.Procesul de nursing in pediatrie
Tatiana Oglinda
Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie _ũ puericultur
I.Procesul de nursing in pediatrie
Tatiana Oglinda
Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie şi puericultură este necesară clarificarea
noţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul, dăruirea şi profesionalismul
asistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate in mod corespunzător, am considerat utilă
abordarea acestor noţiuni care demonstrează că intreaga activitate a asistenţilor medicali nu este
robotizată ci logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei,
precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave.
1. Nursing
Nursing, in traducere liberă, inseamnă a ingriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie
o metodă sistematică, organizată, ce permite acordarea de ingrijiri individualizate. In ultimii ani
termenul de nursing este acceptat in sens larg ca ştiinţa de a ingriji. Cu toată reticenţa faţă de
acest cuvant trebuie să acceptăm că acest lucru il fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordă
ingrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă in
sistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a ingriji. Intr-adevăr, este o artă să poţi ingriji un
individ sau un grup de indivizi, astfel incat rezultatul final să satisfacă atat persoana ingrijită cat
şi pe cel care a contribuit la această ingrijire.
OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de ingrijire a sănătăţii
care cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental,
psihic, handicapaţi) de toate varstele, in toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi in toate
formele de asistenţă socială.
După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul inseamnă "să ajuţi
individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul,
fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau
recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face,
şi să acţioneze in aşa fel incat acesta să-şi poarte de grijă cat mai curand posibil".
ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) il defineşte astfel: ''Nursing, ca o parte
integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şi
ingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi (handicapaţi) de toate varstele, in
toate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare. In cadrul acestei noţiuni mai largi de
asistenţă socială, fenomenele ce privesc in special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi de
grup la problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o sferă mai
largă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, pană la o fază individuală a bolii, a dezvoltării
politicii in promovarea pe o perioadă indelungată a (ocrotirii) sănătăţii populaţiei" – definiţie
extrasă din “Programul standardizat de nursing” elaborat in Romania, in 1991, in colaborare cu
Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţii UNICEF/OMS.
Ingrijirea bolnavilor a existat incă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi profesiune, s-a
conturat in 1860, cand s-a infiinţat prima şcoală de nursing, de către Florence Nightingale.
Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa ingrijirilor acordate de asistenţii
medicali prin incercarea de a elibera ingrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că
practica acordării ingrijirilor este obiectul gandirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe o
inţelegere logică a problemelor individului.
Incă din secolul al XIX-lea nursing-ul incepe să se extindă, odată cu construirea mai
multor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a industriei.
In secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente in
ingrijiri primare, probleme acute, ingrijiri de lungă durată şi ingrijiri intensive, fiecare necesitand
inaltă calificare in acordarea ingrijirilor. Dacă la inceput cunoştinţele despre nursing s-au
dezvoltat neoficial, după anii ’50 asistentele medicale au inceput să manifeste mai mult interes
pentru aprofundarea acestor cunoştinţe şi au inceput să dezvolte teorii şi modele privind starea de
sănătate şi ingrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări in caz de boală. S-a reuşit in
timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă in medicină. Dintre cercetătorii
nursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele referitoare la ingrijirile acordate persoanei
sănătoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy
Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers.
Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prin
prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă ingrijiri
persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical.
2. Concepte
Conceptul despre om:
Omul este o fiinţa unică, avand nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă
in continuă schimbare şi in interacţiune cu mediul său inconjurător. Virginia Henderson afirma că
"individul este o entitate bio-psiho-socială formand un tot indivizibil. El are necesităţi (comune
tuturor) fundamentale, cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El
tinde spre autonomie in satisfacerea necesităţilor sale."
Pentru a-şi satisface singur şi fără efort aceste necesităţi, universale şi individuale, omul
are nevoie de o stare de bine, de o stare de sănătate. "Mediul său" (al individului) se referă la
existenţa unui echilibru, a unei armonii, in care se găseşte şi se regăseşte, influenţat de credinţă,
cultură şi mediu.
Concepţia despre sănătate:
Sănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare intre organism şi mediul de
viaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului.
O.M.S. defineşte sănătatea ca "o stare de bine fizic, mental şi social şi nu constă numai in
absenţa bolii sau a infirmităţii". V. Henderson completează aceasta cu "o stare dinamică ce dă
posibilitatea unui organism de a rămane in echilibru cu mediul extern şi intern" (dinamică fiind
capacitatea de adaptare a individului la modificările mediului intern şi extern).
Momentul in care aceasta adaptare suferă reprezintă o tulburare, o modificare a
echilibrului său şi constituie trecerea de la starea de sănătate la starea de boală.
Concepţia despre boală:
Starea de boală reprezintă ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ce
constituie un semnal de alarmă tradus printr-o suferinţă fizică şi/sau psihică, o dificultate sau o
inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă. Acest dezechilibru este un eveniment
negativ pentru individ, ce poate duce pană la respingerea socială a acestuia din anturajul său.
Ingrijirile acordate bolnavilor de către cadrele medicale, sunt răspunsul dat la acest dezechilibru,
cu scopul de a ajuta pacientul să-şi satisfacă nevoile afectate.
In diversitatea teoriilor şi conceptelor referitoare la ingrijiri, se conturează o idee comună privind
omul, sănătatea şi boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind ingrijirile factorul
decisiv a fost reprezentat de orientarea către o nouă concepţie ce consideră ingrijirile centrate nu
pe sarcini, ci asupra persoanei ingrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil şi capabil de
adaptare.
3. Procesul de ingrijire:
A ingriji individul inseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme care ii afectează
organismul, atat fizic cat şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i sunt perturbate.
Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de ingrijire in 1950. După aceea, mai
multe asistente cu activitate didactică au inceput să descrie activitatea de ingrijire in contextul
procesului de ingrijire. Yura şi Walsh au definit procesul de ingrijire, in 1967, in următoarele
etape: asistenţă, planificare, implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing
pot fi discutate detaliat şi descompus, iar ingrijirea poate fi divizată in asistenţă (ingrijiri) şi
diagnostic.
Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că motivaţiile umane
corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii), fiind reprezentate sub
forma unei piramide, incepand cu nevoi de bază pană la nevoi superioare:
Nevoia de realizare (depăşire):
cunoaştere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea conştiinţei, implinire spirituală şi fiziologică.
Nevoi de consideraţie:
Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă.
Nevoia de apartenenţă:
De grup, de comunitate, de a fi iubit.
Nevoia de securitate, stabilitate:
de a fi in siguranţă, de a avea stabilitate.
Nevoi fiziologice (de bază):
Respiraţie, nutriţie, eliminare, mişcare, somn, imbrăcăminte, igienă
Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şi
aspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentale. Cand una dintre aceste nevoi rămane
nesatisfăcută, individul nu este "complet", "intreg" sau "independent". Fiecare individ are
anumite componente bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale care interacţionează cu nevoile
fundamentale. Ea afirma că procesul de ingrijire este de un real ajutor in identificarea nevoilor
individului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual, in descoperirea surselor de dificultate
care impiedic satisfacerea nevoilor şi in stabilirea intervenţiilor optime care să reducă influenţa
acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectată să-şi recapete autonomia, in
totalitate sau cat mai mult posibil.
Astfel, ingrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă satisfacerii nevoii individului
- in lucrările sale, V. Henderson a descris necesităţile esenţiale ale omului, ca bază a ingrijirilor
acordate acestuia, necesităţi clasificate in 14 nevoi fundamentale:
Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie.
Nevoia de a bea si de a manca.
Nevoia de a elimina.
Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale.
Nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre.
Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
Nevoia de a dormi şi a se odihni.
Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca.
Nevoia de a evita pericolele.
Nevoia de a comunica.
Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori.
Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza.
Nevoia de a se recrea.
Nevoia de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
Acordarea unor ingrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan
de ingrijire corespunzător problemelor pacientului. Este evident că toate acestea nu pot fi
realizate fără o gandire logică care să faciliteze aplicarea ingrijirilor. Aceasta a condus la
stabilirea unor “reguli” care constituie procesul de ingrijire sau procesul nursing.
Procesul de ingrijire sau demersul de ingrijire este un proces intelectual, compus din diverse
etape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup, reacţii care apar
ca răspuns la o modificare reală sau potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări
a pacientului (grupului).
Nr
Etape
Componente
1
Culegerea de date
obiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacient
subiective = informaţii relatate (expuse) de pacient
2
Analiza şi interpreta-rea datelor
analiza = clasificarea datelor de independenta şi de dependenta
interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor
apărute)
a + b = diagnostic de ingrijire
3
Planificarea ingrijirilor
obiective de ingrijire
alegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor
4
Aplicarea ingrijilor
- intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei
medicale
- intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat al asistentei medicale
5
Evaluarea ingrijirilor
se evaluează:
rezultatul obţinut sau schimbarea observată
satisfacţia pacientului insuşi
Culegerea datelor:
Este faza iniţială a procesului de ingrijire, etapa in care asistenta medicală observă, intreabă,
notează, permiţand inventarierea tuturor informaţiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la
suferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.
Aceste informaţii pot fi grupate in date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau date:
a. relativ stabile:
- informaţii generale: nume, varstă, sex, stare civilă etc.
- caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie
- gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc
- evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente etc.
- elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc.
- reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc.
b. variabile:
- stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, apetit/anorexie, eliminare,
somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii, reacţii la tratament etc
- condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă, autonomie, comunicare,
acceptarea rolului etc.
Sursele de informare sunt:
- directe (primare): pacientul
- indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate; dosarul medical
(anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de exemplu hemodializa).
Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau in:
- consultarea surselor secundare (vezi mai sus)
- observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate şi
care trebuie efectuat in viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) şi nu după modelul medical
(din care se obţin numai informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa,
superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare.
- interviul pacientului = intrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite depistarea nevoilor
nesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta interacţiune verbală necesită alegerea
momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sau
suferinţă mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate in comunicare, respect, ascultare şi
capacitate de empatie.
Analiza şi interpretarea datelor:
Este cea dea doua etapă a procesului de ingrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing.
Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe colectarea datelor, analiza şi interpretarea
acestora, care descrie reacţia pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom al
asistentului medical.
Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota şi Jennifer
Schaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consideră că "etapa judecăţii
ingrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi identificarea problemei" iar "diagnosticul
nursing se referă in special la problema stabilă, definitivă, exprimată in terminologie standard".
N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Ingrijire) – grup care se
reuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de ingrijire şi a problemelor de educaţie
continuă – defineşte diagnosticul de ingrijire ca fiind enunţul unei judecăţi clinice asupra
reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei
persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat intr-un vocabular
mai uniform şi mai comod.
Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauzele, sursele de
dificultate), selectand diagnosticul de ingrijire particular.
Diagnosticul de ingrijire se formulează specificand:
Problema de dependenţă:
defineşte schimbarea survenită in satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin biopsiho-
social, cultural sau spiritual)
se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă dificultatea trăită de persoană,
comportamentul şi atitudinea nefavorabilă sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare,
perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate).
Cauza problemei de dependenţă:
reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate;
este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o insuficientă cunoaştere.
Semne şi simptome:
- constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice şi/sau psihice observate de
asistenta medicală sau expuse de către pacient.
In exprimarea sau formularea diagnosticului de ingrijire, unii autori preferă doar două elemente
(A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru nevoia afectată.
Exemplu de diagnostic de ingrijire – care reuneşte toate cele trei părţi:
Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor (= cauza sau
sursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale
(= semne şi simptome).
Există trei tipuri de diagnostice de ingrijire:
a. diagnostic actual - cand manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile.
b. diagnostic potenţial - cand o problemă poate surveni dacă nu se previne.
c. diagnostic posibil - se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură.
Exemple de diagnostice de ingrijire care reunesc problema şi cauza, corespunzătoare tipurilor
enumerate mai sus:
a. Alimentaţie inadecvată prin deficit (= problema) din cauza stării depresive (= etiologia).
b. Atingerea potenţială a integrităţii pielii din cauza imobilităţii.
c. Perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza disfuncţiei sexuale.
Alte exemple de diagnostice de ingrijire care subliniază doar problema de dependenţă (se
pot observa care sunt diagnostice de ingrijire actuale, potenţiale sau posibile):
Modificarea potenţială a temperaturii corpului
Hipertermia / Hipotermia
Potenţial pentru infecţie
Risc de intoxicare
Respiraţie ineficientă
Anxietate
Vulnerabilitate
Deficit de autoingrijire
Violenţă potenţială (indreptată spre sine sau spre alţii).
Problemele de dependenţă se stabilesc in funcţie de priorităţi care depind de o nevoie a cărei
nesatisfacere:
pune in pericol starea de homeostazie a pacientului
antrenează o mare cheltuială de energie
poate să compromită serios securitatea pacientului
determină un grad important de dependenţă
repercutează asupra mai multor nevoi
afectează confortul sau demnitatea pacientului
este considerată de pacient foarte importantă (exemplu: comunicarea cu copii).
Trebuie subliniat că diagnosticul de ingrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelul
următor se pot observa diferenţele:
Sinteza diferenţelor de diagnostic
Diagnostic de ingrijire
Diagnostic medical
1
Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependenţă şi de reacţia faţă de această
stare
tine cont de problema de sănătate in sine şi descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoidă,
Accident Vascular Cerebral
2
Identifică un răspuns uman la un procent de boală particular, condiţie sau situaţie
Identifica un proces anume de boală in legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice
3
Se schimbă in funcţie de modificările răspunsurilor pacientului
Rămane constant in decursul bolii (sau mai poate fi adăugat şi alt diagnostic)
4
Nu există terminologie anume pentru descrierea reacţiei umane
Există o terminologie specifică pentru descrierea procesului de boală
5
Tine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate
Formularea sa nu implica, in general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea
6
Serveşte ca ghid in determinarea tipurilor de intervenţii nursing
Serveşte ca ghid in determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical
7
Orientează asistenta medicală spre intervenţii autonome
Orientează practicianul (medicul) spre tratament medical
Ca răspuns la extinderea nursing-ului, competenţa asistenţei sănătăţii include abilitatea de a
conduce examenul fizic, fiind incorporată in programul de educaţie al studenţilor din nursing
(viitorii asistenţi medicali). Acest program specific cuprinde:
interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sănătăţii in
general, istoricul sănătăţii familiei, trecerea in revistă a sistemelor)
examinarea fizică a intregului organism.
Aşa cum se observă şi din tabel, alt model medical de ingrijire nu permite asistenţilor formularea
diagnosticului relevant in medicină, el neputand da "căi de mijloc" sistematizate in ingrijirea
pacienţilor, condiţii formulate doar de diagnosticul nursing.
Planificarea ingrijirilor:
Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă in stabilirea unui plan
de intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de desfăşurare precum şi a precauţilor ce
trebuiesc luate in aplicarea ingrijirilor. Planul de ingrijire permite judecarea urgenţelor şi
importanţa problemelor de dependenţă, stabilind priorităţile in decursul unei zile de muncă. Acest
plan de intervenţii se intocmeşte ţinand cont de prescripţiile medicale, de sursele de informare şi
de echipa de ingrijire.
Cuprinde obiectivele de ingrijire şi intervenţiile acordate pacientului (grupului):
Obiectivele de ingrijire:
constau in descrierea unui comportament pe care il aşteptăm de la pacient;
sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem in urma aplicării intervenţiilor şi care vizează
atitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului (grupului) insuşi;
exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere in decurs de … (perioada de timp)" sau "D-na X să
meargă cu ajutorul carjelor, cate 5 minute, de trei ori pe zi";
trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la intrebările: "cine'', "ce", "cum", "cand"
şi "in ce măsură" se face acţiunea;
pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o săptămană) sau pe
termen lung = OTL (săptămani, luni).
Intervenţiile acordate trebuie să:
completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur;
răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare, personalizate,
observabile, măsurabile (evaluabile).
Aplicarea ingrijirilor:
constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţine
rezultatul scontat;
au scopul de a ajuta pacientul in menţinerea sau recăpătarea independenţei (sau a unui anumit
nivel de independenţă);
in aceasta etapă sunt antrenaţi pacientul, echipa de ingrijire, familia (pentru eliminarea cauzei şi
atingerea scopului).
După J. Fuller şi J. S-Ayers ingrijirile prezintă următoarele aspecte:
sunt cruciale – dacă asistentul medical iniţiază procesul de ingrijire;
sunt sistematice, deliberate şi intr-un proces interactiv;
au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, in special abilităţile funcţionale şi
performanţele activităţilor zilnice;
datele (obiective şi subiective) sunt colectate din mai multe surse şi prin metode variate;
includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepţiilor şi stabilirea diagnosticului judecat
(bine gandit).
Se observă că activitatea asistenţilor medicali (şi din alte colţuri ale lumii) este facilitată
de stabilirea planurilor de ingrijire, demonstrand in acelaşi timp rolul autonom al asistentei
medicale.
In timpul ingrijirilor pot apărea situaţii şi reacţii diferite din partea pacienţilor (anxietate, stres,
frică, durere, singurătate, imobilitate, instrăinare, neputinţă etc.) care pot fi diminuate de către
asistentă printr-o ingrijire potrivită, inţelegere, empatie, căldură sufletească, conducand la
umanizarea ingrijirilor (nu la robotizarea lor).
Invăţarea (educarea) pacientului este un act de ingrijire esenţial şi necesar (exemplu:
invăţarea diabeticului să-şi administreze insulina) care depinde atat de abilitatea, răbdarea şi
profesionalismul asistentei medicale, cat şi de cunoştinţele pacientului şi dorinţa lui de a invăţa
(informare prin intrebări). Pacientul este incurajat să intrebe ceea ce doreşte să afle: "toate
intrebările sunt importante, chiar şi acelea care par neinsemnate".
Sfaturi utile pentru efectuarea intervenţiilor (ingrijirilor):
- reexaminarea pacientului inainte de orice acţiune pentru a evalua starea problemelor;
- verificarea intervenţiilor corespunzătoare pacientului;
- supravegherea atentă a reacţiilor pacientului şi modificarea intervenţiilor ineficiente;
- implicarea pacientului şi a familiei acestuia (explicarea raţiunii intervenţiei);
- pregătirea condiţiilor terapeutice şi de mediu fără pericole.
Evaluarea ingrijirilor:
este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra progresului pacientului in
raport cu intervenţiile asistentei medicale;
se evaluează:
rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut rezultatul scontat,
procesul de ingrijire se reia de la prima etapă (reformularea diagnosticului, restabilirea
obiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce demonstrează că procesul de ingrijire este un proces ciclic
şi permanent reinnoit;
satisfacţia pacientului insuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece pacientul nu ştie
intotdeauna ce implică o ingrijire (poate avea nemulţumiri cu toate că este ingrijit excelent).
tehnica evaluarii:
se porneşte de la obiectivul de ingrijire (specific şi individualizat), se inregistrează observaţia (se
semnează);
se continuă in funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale;
se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale;
intervenţiile se evaluează in funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă, după baie etc),
interval (de cate ori / zi), continuitate (pe ce durată se desfăşoară acţiunea).
Planurile de ingrijire descrise in diverse publicaţii pot fi considerate planuri de referinţă care
oferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte pentru că nici un plan standard
(scris in termeni generali) nu cuprinde şi nu tratează toate problemele particulare.
4. Procesul de ingrijire in pediatrie:
Aşa cum am menţionat anterior, procesul de ingrijire demonstrează eficacitatea activităţii
profesionale a asistentei medicale, iar in pediatrie poate mai mult decat in alte ramuri ale
medicinii, deoarece este recunoscută dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulţii.
Chiar dacă necesită un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesională este
imperios necesar ca procesul de ingrijire să fie aplicat in acest domeniu. Se pot ridica obiecţiuni
in aplicarea procesului de ingrijire (timp şi personal insuficiente, documentaţie in plus etc.) dar
numai prin demonstrarea scrisă a acestui demers munca zilnică a asistentelor medicale poate fi
recunoscută şi nu in ultimul rand apreciată corespunzător. Trebuie inţeles aspectul practic al
acestui proces care influenţează in mod pozitiv ingrijirile acordate, in special cele acordate
copiilor, indiferent de varstă.
In pediatrie procesul de ingrijire necesită o atenţie sporită deoarece trebuie luat in
considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este despărţit de mediul său care ii
conferă siguranţa necesară dezvoltării, la care se adaugă despărţirea de cei dragi şi afectarea stării
de sănătate. Reacţiile copilului la situaţia spitalizării diferă in funcţie de varstă, de experienţele
anterioare intr-un spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare şi de
gravitatea afecţiunii.
Culegerea datelor:
informaţii generale şi caracteristici individuale:
nume, varstă, sex, rasă, limbă, religie;
gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă
dezvoltarea fizică
dezvoltarea psihomotorie
antecedente medicale:
se apreciază problemele anterioare şi repercursiunile acestora asupra obiceiurilor şi posibilităţilor
de creştere şi dezvoltare;
spitalizări anterioare: reacţiile la spitalizările anterioare (nelinişte, frică, plans, agresivitate fizică
şi verbală), modul de adaptare, efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior;
susţinerea de care poate beneficia:
in ce măsură familia poate vizita copilul (sau doreşte să o facă);
modul in care familia participă la ingrijiri (dorinţă, implicare, refuz);
manifestări de dependenţă ale afecţiunii prezente (semne, simptome):
sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sănătate,
dosarul medical anterior şi/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puţin relevante
(excepţie fiind datele obiective culese de asistenta medicală).
Analiza şi interpretarea datelor:
analiza datelor: clasificarea datelor in date de independenţă şi de dependenţă
interpretarea datelor:
stabilirea şi explicarea problemelor de dependenţă:
in funcţie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii şi circulatorii, nutriţie deficitară
(sau surplus), probleme de eliminare, postură inadecvată, somn ineficient, potenţial de
accidentare, comunicare perturbată, anxietate etc.
descoperirea şi definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute)
de ordin fizic, psihic, social, insuficientă cunoaştere;
pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficienţa sistemului imunitar, constrangeri fizice, mediu
necunoscut, lipsa părinţilor, necunoaşterea măsurilor de protecţie, reacţii la spitalizare, tratamente
injectabile etc.
Stabilirea diagnosticelor de ingrijire corespunzătoare problemelor, cauzelor şi manifestărilor
trebuie să ţină cont de relaţiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) şi de
interacţiunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului.
Exemplu de interacţiune a unor diagnostice de ingrijire:
Modificarea potenţială a temperaturii corpului
Potenţialul deficit in volumul lichidului
Perturbarea creşterii şi dezvoltării (copilului)
Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficientă (a nou-născutului)
Alterarea mucoasei bucale (a sugarului)
Potenţial pentru infectie
Modificarea nutriţională: mai puţin decat necesităţile corpului
Modificarea nutriţională: mai mult decat necesităţile corpului
Nutriţie modificată: potenţial pentru mai mult decat cerinţele corpului
Afectarea integrităţii pielii; Afectarea potenţială a integrităţii pielii.
Diagnosticele de ingrijire din această listă pot fi aplicate la funcţia metabolică şi acoperă o
intindere largă din responsabilităţile umane. Diagnosticele de ingrijire legate de temperatura
corpului sunt incluse in aceasta arie de funcţionare datorită relaţiilor dintre temperatura corpului
şi metabolism. Alte diagnostice de ingrijire, cum ar fi Potenţial pentru infecţie, Afectarea
integrităţii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca şi condiţii sau rezultate la
disfuncţiile nutriţionale, fiind indicate in următoarele cazuri:
organismul se apără de infecţii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii şi a
mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, apărări care sunt influenţate de nutriţie;
in cazurile de malnutriţie (carenţă de proteine şi calorii) frecvenţa infecţiilor este mai mare;
nutriţia deficitară duce la afectarea pielii (descuamări, exfolieri) favorizand pătrunderea
microbilor in organism;
semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorită deficienţelor de proteine, iar
producţia limfocitelor este inhibată in prezenţa alimentaţiei precare (carenţa proteică);
infecţia odată instalată, poate compromite starea ulterioară a nutriţiei prin creşterea necesităţilor
metabolice;
dacă procesul infecţios este insoţit de greaţă, vărsături şi diaree, viitoarele necesităţi sunt
localizate in depozitele de nutriţie ale corpului;
afectarea integrităţii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriţie:
deficienţa de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale şi a limbii
iar deficienţa vitaminei C poate provoca gingivoragii şi pierderi dentare.
Mucoasa bucală se poate altera şi din cauza unor probleme nonnutriţionale, dar care pot
genera probleme de nutriţie. De exemplu, o stomatită determinată de chemoterapie, poate
interfera cu masticaţia şi inghiţirea, sau poate cauza o durere intensă, astfel incat aportul
alimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale
poate interacţiona cu procesele de nutriţie, ca de exemplu indigestia cu digestia.
Afectarea integrităţii pielii – este in legătură cu funcţia nutritivă şi metabolică datorită
relaţiilor directe şi indirecte dintre starea tegumentelor şi cantitatea de nutrimente.
Deşi afectarea integrităţii pielii poate fi cauzată de presiune prelungită, această etichetă -
diagnostic poate fi aplicată pe o intindere largă a modificărilor tegumentare, incluzand răni,
erupţii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). In sensul in care escarele sunt datorate lipsei
oxigenării ţesutului, ele rezultă in urma unui deficit de nutriţie. O lipsa de aport de lichide
predispune la afectarea pielii şi la deshidratare. Modificările integrităţii pielii datorate unor factori
etiologici nutritivi includ afecţiuni dermatologice care au loc in urma deficienţei de vitamina B.
Relaţii intre diagnosticele de ingrijire:
In evaluarea funcţiei nutritive şi metabolice se acorda o atenţie deosebită următoarelor
diagnostice de ingrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaţie, diaree, negativism, deficit de
autoingrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea),
tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine).
Problemele ulterioare pot fi intalnite la copiii cu disfuncţii nutritive şi metabolice. De exemplu,
problema nutritivă a obezităţii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentru
imaginea de sine (inclusiv corporală şi in special la fete). O problemă condiţionată, cum ar fi
constipaţia, poate fi inlăturată de o dietă cu crudităţi, hipocalorică şi hiperhidrică.
Nutriţia şi funcţia metabolică constituie probleme foarte importante in ingrijirile acordate
copilului – fie că este sugar fie că este adolescent – iar evaluarea acestora este bazată pe
inţelegerea atat a esenţialului proceselor nutritive şi metabolice cat şi pe rolul nutriţiei in
menţinerea sănătoasă a funcţiilor organismului.
Planificarea ingrijirilor:
Stabilirea obiectivelor corespunzătoare problemelor de dependenţă:
la o problemă pot fi stabilite mai multe obiective
vizează:
asigurarea condiţiilor de mediu
diminuarea intensităţii durerii
echilibrarea hidrică şi nutriţională
menţinerea temperaturii corpului in limite normale
asigurarea igienei personale a copilului
menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre
favorizarea comunicării
asigurarea condiţiilor de recreere
diminuarea gradului de nelinişte, anxietate
diminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală
promovarea creşterii şi dezvoltării
prevenirea complicaţiilor
indepărtarea riscurilor de accidente.
Alegerea intervenţiilor (cu rol propriu şi delegat) corespunzătoare obiectivelor:
asigurarea condiţiilor de mediu:
microclimat adecvat: temperatură, luminozitate, umiditate; cameră aerisită, curată;
mediu de securitate: indepărtarea obiectelor tăioase, protejarea prizelor, amplasarea patului la
distanţă de sursele de căldură, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturi
lenjerie de pat curată
supravegherea copilului:
măsurarea şi notarea valorilor funcţiilor vitale şi vegetative
observarea stării generale
informarea medicului asupra eventualelor modificări survenite in starea
copilului participarea la examinarea medicală copilului
recoltarea probelor biologice indicate de medic
diminuarea intensităţii durerii
asigurarea unor poziţii care să nu accentueze durerea
administrarea antialgicelor prescrise
echilibrarea hidrică şi nutriţională:
administrarea dietei prescrise – in funcţie de varstă; verificarea tipului de regim, a temperaturii
alimentelor cand sunt servite etc
verificarea alimentelor provenite de la membrii familiei
supravegherea alimentaţiei copiilor care se alimentează singuri
acordarea timpului necesar alimentării
alimentaţie pasivă sau artificială conform prescripţiilor medicului
supravegherea apetitului şi a eventualelor manifestări apărute postprandial
menţinerea temperaturii corpului in limite normale
măsurarea temperaturii corporale (in funcţie de varstă)
notarea valorilor găsite şi informarea medicului
asigurarea igienei personale a copilului:
efectuarea toaletei parţiale şi generale la copiii mici
indrumare şi supraveghere in cazul copiilor mari
asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate)
menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre:
observarea tegumentelor şi fanerelor
asigurarea ingrijirilor corespunzătoare
informarea medicului asupra eventualelor modificări
favorizarea comunicării:
asigurarea unui program ritmic care să confere siguranţă şi să favorizeze comunicarea
asigurarea unor mijloace de comunicare corespunzătoare varstei copilului
incurajarea comunicării cu alţi copii din salon
aprecierea comportamentului copilului
asigurarea condiţiilor de recreere:
jucării corespunzătoare varstei
reviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveşti,
muzică (meloterapie)
stabilirea unui program de recreere.
diminuarea gradului de nelinişte, anxietate:
abordarea copilului cu calm, rabdare, blandeţe – corespunzător varstei
explicarea afecţiunii pe inţelesul lui şi lămurire pentru indepărtarea fricii (cand nu este posibil –
copil prea mic să inţeleagă – se implică un membru al familiei)
diminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală:
explicarea tehnicilor de ingrijire pe inţelesul copilului şi lămurire asupra necesităţii acestora
(atunci cand este posibil)
copilul va fi lăsat să manevreze anumite aparate sau instrumente (evitand desterilizarea acestora
sau pericolul rănirii cu ele) pentru a indepărta teama faţă de acestea (se lasă să le utilizeze ca pe o
jucărie)
evitarea pe cat posibil a oricărei metode de constrangere
administrarea tratamentului prescris
aprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, lăudat la ceilalţi copii
din salon, recompensat (dacă este posibil)
promovarea creşterii şi dezvoltării
supraveghere psihomotorie şi notarea datelor
respectarea orelor de somn şi odihnă
aplicarea abilităţilor dobandite: mers, imbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie activă (in măsura permisă
de afecţiune şi sub supraveghere)
prevenirea complicaţiilor:
supraveghere continuă şi ingrijiri adecvate stării generale a copilului
informarea medicului asupra eventualelor manifestări nou apărute (revizuirea conduitei
terapeutice şi implicit a planului de ingrijire)
aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale:
curăţenie, izolare, dezinfecţie, sterilizare, echipament de protecţie
interzicerea vizitelor personelor străine
respectarea circuitelor funcţionale
indepărtarea riscurilor de accidente:
interzicerea lăsării medicamentelor la indemana copilului
trierea jucăriiilor
verificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferite
supraveghere atentă
educaţia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.
Obiectivele şi intervenţiile menţionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) şi nu
reprezintă totalitatea obiectivelor şi ingrijirilor ce pot fi stabilite in ingrijirea copilului.
Aplicarea intervenţiilor (a ingrijirilor):
in funcţie de obiectivele stabilite se aplică ingrijirile corespunzătoare
se notează tehnicile efectuate
se informeaza medicul asupra eventualelor reacţii sau modificări ale stării generale;
necesită implicarea copilului, a echipei de ingrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei şi
atingerea scopului).
Evaluarea ingrijirilor (şi implicit a obiectivelor stabilite):
se evaluează fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific şi individualizat);
se inregistrează observaţia: a fost atins scopul (in ce măsură, cand, de cate ori/zi, durată);
la nevoie se reorientează procesul de ingrijire, se reface planul de ingrijire (reformuland
obiectivele şi intervenţiile) şi se continuă evaluarea in funcţie de toate problemele particulare şi
conform prescripţiilor medicale;
se menţionează gradul de eficienţă a intervenţiilor autonome ale asistentei medicale.
Exemplu de posibil Plan de Ingrijire pentru un copil in perioada preoperatorie:
Diagnostice de ingrijire:
Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării).
Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatorii
Durere (din cauza afecţiunii de bază).
Risc de complicaţii.
data
Obiective
Intervenţiile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
…
1. Diminuarea gradului de anxietate
- se evaluează inţelegerea şi aşteptările copilului (familiei) referitor la intervenţia chirurgicală
- favorizarea exprimării sentimente-lor de nelinişte
- se identifică motivul neliniştii: durerea, spitalizarea, intervenţia …
- se insuflş incredere in forţele proprii (fizice şi psihice).
- se ascultă copilul (cand este posibil), se manifestă inţelegere
- se administrează terapia prescrisă (sedative, anxiolitice)
2. Copilul să cunoască şi să inţeleagă necesita-tea intervenţiei
- se informează (se explică) procedurile preoperatorii, interven-ţia şi ingrijirile postoperatorii
- se insuflă incredere in echipa de ingrijire
- se incurajează şi se susţine moral.
- se favorizează contactul cu anumite instrumente şi materiale
3. Diminuarea intensităţii durerii
- se asigură poziţie antalgică
- se incearcă distragerea atenţiei copilului (jucării, casete, desene)
- administrarea anti-algicelor prescrise
4. Indepărtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecţii ...)
- se asigură măsurile de prevenire a complicaţiilor
- se pregătesc materialele şi instrumentele necesare tehnicilor
- participare la examinarea copilului
- se solicită colaborarea la ingrijiri-le preoperatorii – (cand copilul inţelege): mobilizare, igienă,
etc.
- se recoltează pro-bele biologice necesare intervenţiei
- se pregătesc tegu-mentele pentru intervenţie (toaleta, dezinfecţia tip III)
- se aplică tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaţii)
Evaluarea intervenţiilor
Copilul işi exprimă sentimentele, teama, devine mai increzător dar anxietatea mai persistă.
Copilul a inţeles explicaţiile şi manifestă incredere faţă de intervenţie şi echipa de ingrijire.
In urma intervenţiilor durerea s-a diminuat in intensitate.
Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de complicaţii.
Data, semnătura asistentei medicale.
Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:
Culegerea datelor:
subiective:
obiective:
2. Diagnostice de ingrijire:
3. Plan de Intervencũi
data
Obiective
Intervencũile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
&
Evidencš valorilor funccũilor vitale _ũ vegetative:
Data
Puls
Respiratie
T.A.
Temperatur
Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:
Culegerea datelor:
subiective:
obiective:
2. Diagnostice de ingrijire:
3. Plan de Intervenţii
data
Obiective
Intervenţiile Asistentei Medicale
Proprii Delegate
…
Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative:
Data
Puls
Respiratie
T.A.
Temperatură
Dieta
Lichide ingerate
Diureză
Scaun

Observaţii:
Evaluarea intervenţiilor
Data, semnătura asistentei medicale.
5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale:
Rolul ingrijirilor se concretizeaz
5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale:
Rolul ingrijirilor se concretizează in promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi ingrijirea bolnavilor
sub orice forma şi in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaborat
logic. Acest plan este individualizat şi conduce atat la o mai bună organizare, continuitate,
comunicare şi coordonare a măsurilor terapeutice, precum şi la stabilirea responsabilităţilor
personale (rolul propriu şi delegat al asistentei medicale), la pregătirea şi perfecţionarea
profesională a asistentelor medicale.
O.M.S. descrie rolul asistentei in societate astfel: "Rolul asistentei in societate este să
asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şi
sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate."
In concepţia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolul
esenţial al asistentei medicale constă in a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină sau
recaştige sănătatea (sau să-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar
fi indeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală
trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel incat pacientul să-şi recaştige independenţa cat mai
repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului.
Concluzionand, personalul de ingrijire este implicat in activităţi de asistenţă referitoare la
sănătate şi boală, pe intreaga durată a vieţii, de la concepţie pană la moarte iar nursing-ul implică
toate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale vieţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şi
moartea.
Deoarece in aplicarea ingrijirilor sunt necesare, pe langă cunoştinţele pur medicale, cunoştinţe şi
tehnici din ştiinţe fizice, sociale, biologice şi de umanitate (arta şi ştiinţă), asistentele medicale
trebuie să se informeze permanent. Este necesară documentarea referitoare la noutăţile din
domeniul medical şi să se perfecţioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou
in materie de tehnică şi informatică medicală.
BIBLIOGRAFIE
Geta Marza, Luminicš Beldean - Teorii, concepte _ũ Modele Nursing, Editura Alma Mater,
Sibiu, 2004.
Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment
BIBLIOGRAFIE
Geta Marza, Luminiţa Beldean - Teorii, concepte şi Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu,
2004.
Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment – A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott
Company Philadelphia, 1990.
Liliana Rogozea şi colaboratorii - Tehnica Ingrijirii Omului Sănătos şi Bolnav, Editura Romprint,
Braşov, 2002.
Lucreţia Titircă - Ghid de Nursing, Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 1995.
Lucreţia Titircă - Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali,
Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE

Luminita Beldean
Principii generale
O asistencăĠmedical

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE

Luminita Beldean

Principii generale
O asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile generate de cultura
pacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta cunoştinţe despre diversitatea
culturală, despre diferenţele şi asemănările dintre culturile care se pot intalni in practica de zi cu
zi. Se va ţine cont de particularităţile culturale in procesul de evaluare şi de ingrijire al
pacientului.
Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere şi de rezolvare a
situaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata genera şi o anumită percepţie
asupra stării de sănătate. Totodată pot apărea diferenţe intre familii legate de: modul de
comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţei
medicale şi durata acceptării ingrijirilor, evaluarea calităţii acestora.
Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de mediul cultural din care
provine pacientul să determine neinţelegeri. O bună cunoaştere a diversităţii culturale şi
sensibilizarea in acest domeniu vor reduce neinţelegerile şi vor contribui la o interacţiune
eficientă cu pacientul şi familia acestuia.
De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale familiei şi ale
comunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative şi a punctelor de vedere ale
medicinii alopate astfel incat diferendele să poată fi mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să se
asigure o colaborare eficientă pentru binele pacientului.
Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta să inţelegeţi
comportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau primitive şi vă vor ajuta să găsiţi o
rezolvare mai adecvată stării bolnavului.
Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de comunicare cu
personalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească.
Evaluarea
„Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont in relaţia cu familia şi
copilul.
1. Aspecte care vor fi evidenţiate in cursul evaluarii sunt:
stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac parte
valori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală şi sănătate
tabu-uri culturale şi mituri
concepte despre lume sau tendinţele etnocentrice
gradul asimilării in grupul cultural majoritar
ritualurile de menţinere a sănătăţii
abordările populare şi profesionale ale vindecării
obiective şi metode de ingrijire personală şi comunitară
indicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare

2. Privind percepţia ingrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre:

importanţa copilului in cultura respectivă
modelele culturale care influenţează ingrijirea copilului
modelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea copilului
semnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale in cultura respective

3. Acceptarea ingrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de inţelegerea

naturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea
familiei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumită familie.

4. Următoarele intrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală:
Ce credeţi că a cauzat boala?
De ce credeţi că a inceput boala?
Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului?
Cat de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau puţin?
Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul dumneavoastră?
Ce rezultate speraţi să se obţină in urma acestui tratament?
Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră?
Ce vă sperie cel mai mult in legătură cu boala copilului dumneavoastră?
5. Din perspectiva ingrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie inţelese ca o componentă a
susţinerii emoţionale adecvate a familiei.

CONVENŢIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI

Romania a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată in Monitorul Oficial al
Romaniei nr.109 din 28 septembrie 1990.
ARTICOLUL 1 In sensul prezentei Convenţii, prin copil se inţelege orice fiinţă umană sub varsta
de 18 ani, cu excepţia situaţiei cand, in baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub
această varstă.
ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru ca copilul să fie
efectiv protejat impotriva oricăror forme de discriminare sau de sancţiuni motivate de situaţia
juridică, activităţile, opiniile declarate sau convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legali
sau ale membrilor familiei sale.
ARTICOLUL 14 1. Statele părţi vor respecta dreptul copilului la libertatea de gandire, de
conştiinţă sau religie.
2. Statele părţi vor respecta dreptul şi obligaţia părinţilor sau, după caz, ale reprezentanţilor legali
ai copilului de a-l orienta pe acesta in exercitarea dreptului sus menţionat de o manieră care să
corespundă dezvoltării capacităţii sale.
3. Libertatea de a-şi manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supusă decat restricţiilor
care sunt prevăzute de lege şi care sunt necesare pentru protecţia securităţii publice, a ordinii
publice, a sănătăţii şi moralei publice sau libertăţilor şi drepturilor fundamentale ale altora.
ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau ilegale in viaţa sa
personală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al unor atentate la onoarea şi
reputaţia sa.
2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate.
ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bună stare
de sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de reeducare. Ele se vor strădui să
garanteze ca nici un copil să nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii.
2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-menţionat şi, in mod
deosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru:
a) reducerea mortalităţii in randul nou-născuţilor;
b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi ingrijiri de sănătate necesare, accentul
fiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii;
c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei in cadrul măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii,
mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente nutritive şi apă potabilă,
ţinand seama de pericolele şi riscurile de poluare a mediului natural;
d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor in perioada pre- şi postnatală;
e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, in mod deosebit părinţii şi copiii, să fie informaţi cu
privire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei şi salubrităţii mediului
inconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care să le permită să profite de
această informaţie;
f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de educaţie, precum şi
a serviciilor in materie de planificare familială.
3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare in vederea abolirii practicilor
tradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului.
4. Statele părti se angajează să favorizeze şi să incurajeze cooperarea intemaţională in vederea
asigurării progresive şi deplinei realizări a dreptului recunoscut in prezentul articol. In această
privinţă se va ţine seama in mod deosebit, de nevoile ţărilor in curs de dezvoltare.
III. Copilul bolnav – aptitudini şi precauţii necesare in ingrijire
Luminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu
Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale in cadrul echipei medicale
1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă decopilul bolnav.
Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate in ingrijirea copilului. Credibilitatea
deosebită care este acordată observaţiilor făcute de asistente se bazează pe prezenţa continuă
langă copil şi pe existenţa experienţei acumulate in efectuarea acestor observaţii.
Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe iniţiativă in ceea ce
priveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă starea copilului se deteriorează. De
asemenea asistentul medical trebuie pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea
din timp a modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la
tratarea precoce a copilului.
2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activităţile
legate de ingrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe despre:
bolile specifice anumitor varste
b. tratamentul necesar
utilizarea echipamentului folosit pentru ingrijirea acestor copii
3. Un bun profesionist in acest domeniu mai are nevoie şi de următoarele calităţi:
simţ clinic dezvoltat
abilităţi crescute de observare
capacitate de evaluare rapidă a semnelor de agravare
aptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale
4. Munca de ingrijire a copilului in stare critică impune cunoştinţe şi in următoarele domenii:
terapia respiratorie
aspiraţie endotraheală
2. administrarea oxigenului şi monitorizarea efectelor
3. asistenţa ventilatorie
monitorizarea cardio-vasculară şi respiratorie
măsurarea tensiunii arteriale
transfuzia
cateterizarea venei ombilicale
monitorizarea gazelor sangvine
alte metode de tratament şi evaluare
investigatii de laborator şi radiologice
fototerapie
controlul temperaturii
controlul echipamentelor
5. Cunoştinţele acumulate de dumneavoastră in timpul ingrijirii copiilor aflaţi in stare critică vă
vor obişnui să comparaţi semne ca respiraţia, fluctuaţiile presiunii arteriale, frecvenţa cardiacă,
mişcările slabe sau lipsa acestora şi să vă ocupaţi de:
susţinere cardiorespiratorie
managementul funcţiei respiratorii
evaluarea necesităţilor de lichide şi administrarea acestora
urmărirea complicaţiilor sau a altor afecţiuni.
6. Controlul infecţiilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale.
Supravegherea continuă şi respectarea strictă a procedurilor de prevenire a infecţiilor sunt
obligatorii.
tehnica corectă a spălării mainilor
spălarea timp de 2-3 minute cu peria şi cu hexaclorofen sau iodofor la inceputul fiecărei ture
spălare cu 15 secunde inainte de a lucra la un copil şi intre copii
veţi considera contactul cu izoleta sau cu văniţa
echivalent unui contact cu copilul
zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare _ũ zonele de sp
echivalent unui contact cu copilul
zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare şi zonele de spălare
supravegherea adecvată a copiilor pentru depistarea semnelor de boală şi pentru prevenirea
contaminării.
mutarea pacienţilor cu boli de etiologie virală sau bacteriană
ingrijirea adecvată a plăgilor
la apariţia infecţiilor streptococice sau stafilococice la nou născut sau sugar trebuie luate
următoarele măsuri:
imbăierea periodică a copiilor cu soluţie de hexaclorofen 0,3% care este o metodă eficientă de
control a infecţiilor cu aceste bacterii.
Notă: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medicală strictă pentru a preveni
neurotoxicitatea.
Izoleta şi incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dacă spălarea mainilor este
corect efectuată.
dispozitivele invazive de monitorizare şi echipamentele de ventilaţie pot depăşi mecanismele
locale de apărare şi pot favoriza colonizarea bacteriană.
Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi mamă precum şi
coeziunea familiei.
8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei din punct de
vedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă.
9. Este de importanţă vitală ca inregistrările să fie făcute cu maximum de acurateţe şi cu
meticulozitate.
inregistraţi intotdeauna procedurile de rutină.
inregistraţi vizitele medicale
Nu ştergeţi niciodată eventualele erori. Greşelile trebuie tăiate cu o linie, notate cu „greşeală”
(„eroare”) şi semnate cu iniţialele dumneavoastră.
inregistraţi cu atenţie evenimentele (tratamentul de urgenţă).
Stimularea sugarului internat
Fiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi vocea mamei.
Nounăscutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să primească mai puţin. Cercetările au
demonstrat că lipsa stimulării senzoriale poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapie
intensivă este lipsită de mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentru
mamă, pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare adecvat
trebuie inceput devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului maxim al copilului in
condiţiile date.
1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat in funcţie de unitatea copil-părinte şi
elaborat in funcţie de:
familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului.
evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de stimulare scăzută
sau de suprastimulare
evaluarea capacităţii părinţilor de a se implica in stimularea copilului.
un program de stimulare adaugă ingrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale şi motorii
specifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. In procesul de stimulare al nounăscutului
nu se vor face activităţi la voia intamplării.
2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să corespundă
fiecărui copil sunt:
Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil in fiecare zi, in timpul unui schimb
Un aspect cat mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curată panglici in păr.
Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face dificilă acceptarea sa de către mamă.
Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea gradului de iluminare
al incăperii sau prin acoperirea ochilor.
Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca in campul vizual al copilului, la distanţa la care
ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).
Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-născutul/sugarul trebuie ţinut
in braţe in timpul hrănirii şi eventual şi in alte perioade dacă starea sa permite acest lucru.
Persoanele din jurul copilului vor incerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelul
feţelor lor şi să urmărească cu ochii mişcările celor din jur.
Alimentarea trebuie făcută urmand anumite proceduri specifice dacă ele pot fi tolerate de către
copil:
Legănarea, mangaierea uşoară a copilului in timpul alimentării. De asemenea vorbiţi cu el. Ţineţi
copilul in poziţie verticală cand eructează.
g. Incurajarea participării părinţilor:
Susţinerea implicării emoţionale a părinţilor
Aparţinătorii vor invăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să răspundă nevoilor sale.
Discutaţi despre sentimentele părinţilor generate de comportarea nou-născutului/sugarului.
Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea copilului. Chiar dacă se face
hrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi:
liniştirea, ţinerea in braţe a copilului, mangaierea acestuia.
h. Stimularea senzorială a pacientului:
Olfactivă - prezenţa articolelor de imbrăcăminte langă copil.
Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte
mobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor nou-născutului.
Auditivă - cantece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil.
Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de
monitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote, scăderea mobilităţii, etc.
Problemele psihologice in ingrijirea nou-născutului/sugarului in secţia de terapie intensivă
Activitatea de ingrijire in aceste secţii poate fi o sursă de epuizare emoţională, poate fi dificilă şi
deprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de mulţumire sufletească. Personalul din această
secţie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurandu-se odată cu modificarea stării
pacienţilor. Pentru scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent intalnită), anumite
probleme trebuie discutate permanent şi deschis.
1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru munca din aceste secţii.
2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente pentru a permite
explorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de ingrijire.
3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite exprimarea sentimentelor
despre un anume pacient.
4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi cooperării acestora.
Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate de activitatea pe
care o desfăşoară.
Bariere in stabilirea unei legături normale intre mamă şi copil
1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la naşterea unui copil de
a cărui perfecţiune nu se indoia.
mama ar putea să se teamă să nu piardă copilul
mama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de putere, izolată sau
confuză.
2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia, experienţele din propria
copilărie, stabilitatea emoţională
3. Speranţele legate de copil şi atitudinea pe care o are mama faţă de acesta.
4. Despărţirea mamei de copil in momentul in care există o disponibilitate afectivă maximă
pentru ataşarea de copil.
5. Anticiparea pierderii copilului şi respingerea emoţională a acestuia.
6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de incredere in ceea ce priveşte capacitatea de a-şi ingriji
copilul, sentimentele negative despre neputinţa de a duce sarcina la termen sau de a naşte un copil
normal.
7. Intreruperea ingrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent pentru mamă,
din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de ingrijire.
8. Stresul generat de internarea copilului in secţia de terapie intensivă, (conştientizarea severităţii
bolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să diminueze increderea in sine a mamei, deoarece ea
nu mai poate să-i acorde copilului ingrijirile speciale de care acesta are nevoie.
9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată intre mamă şi copil. Aceste
modificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea diagnosticului, abordarea
nerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia impotriva personalului, inabilitatea de a
discuta problemele cu care se confruntă.
Iniţierea timpurie a planurilor de externare
Inainte de externare se invaţă comportamentele corecte necesare pentru ingrijirea
copilului. Participarea activă a mamei la ingrijirea in spital a copilului este esenţială pentru a
intelege nevoile copilului. Legătura dintre mamă şi copil trebuie ajutată să se dezvolte, urmărind
atat binele copilului cat şi pe cel al mamei.
Pregătirea detaliată a ingrijirilor de la domiciliu este foarte importantă şi trebuie făcută din timp şi
se va referi la:
manevrele şi medicamentele adecvate;
informaţii despre ingrijirea de rutină a copilului;
semnificaţia unor posibile semne de boala.
Iniţierea, cu mult timp inaintea externării, a legăturilor cu serviciile sociale şi/sau cu
personalul de ingrijire de la nivel comunitar.
Aceste măsuri asigură susţinerea continuă a părinţilor de către o persoană cunoscută.
Se asigură totodată un feedback eficient pentru personalul de ingrijire in ceea ce priveşte situaţia
de la domiciliu şi eventualele probleme care pot apărea.
Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Ingrijirea post spitalicească poate fi
indreptată şi spre evaluarea interacţiunilor din familie şi a comportamentului părinţilor. In acelaşi
timp va fi urmărită şi dezvoltarea copilului.
Este importanta de asemenea evaluarea voinţei şi a capacităţii părinţilor de a asigura ingrijirea
completă a copilului.
Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea in
vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataşare intre mamă şi copil; se va asigura un
spaţiu privat, in care contactul fizic va fi strans şi mama va trebui să-şi ingrijească singură
copilul. Personalul de ingrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraţiile şi
exerciţiile practice vor fi făcute mai ales in această perioadă.
Un alt aspect este explicarea necesităţii de a continua stimularea psiho-socială a
sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care să permită evaluarea şi
stimularea de către părinţi a dezvoltării copilului.
Copilul spitalizat
Luminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de ingrijire

Necesităţile sociale şi emoţionale ale copilului in timpul spitalizării sunt identice cu cele de la
domiciliu.
a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor capacităţi:
funcţia motorie
socializarea
aptitudinile de comunicare
funcţiile psihologice
sentimentul autonomiei
dezvoltarea propriei identităţi
conştientizarea identităţii
b. Pentru indeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie de:
prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţă
un mediu care să-l stimuleze
posibilităţi de joacă şi de explorare
informaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său şi despre ceea ce se
aşteaptă de la el atat inainte cat şi in timpul spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poată
prevedea cum va interacţiona cu mediul. Cu cat cunoaşte mai bine la ce să se aştepte intr-o
anumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai simţi neajutorat.
Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului
Nou-născut
Naştere- 1 lună
Problemele principale:
1. Relationarea - spitalizarea intrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase mamă-copil,
astfel lipsind primele etape ale dezvoltării increderii.
2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual,
auditiv, kinestezic.
3. Bombardamentul senzorial.
Reacţiile:
1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil.
2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi ingriji copilul.
Intervenţii necesare:
1. Asigurarea contactului continuu intre părinţi şi copil (vizual şi tactil).
2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia, micşorand
sentimentele de izolare şi instrăinare ale părinţilor.
3. Implicarea permanentă a părinţilor in ingrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi de cazare
de tip „rooming-in”.
4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate intre nou-născut şi fraţii săi.
5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui
program de stimulare adecvată (cum ar fi imbrăţişarea şi legănarea la fiecare 3-4 ore, contactul
vizual).
6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului.
7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului.
8. Asigurarea cu personal de ingrijire conştiincios.

Sugar
1-4 luni
Problemele principale:
1. Separarea - este varsta la care mama invaţă să identifice şi să satisfacă dorinţele copilului. In
acelaşi timp acesta invaţă să-şi exprime dorinţele şi să se bazeze pe mamă pentru a i le satisface.
2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale.
3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.
Reacţiile:
Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu varstă mai mare, din cauza
senzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa. Dezvoltarea increderii este diminuată
prin separarea copilului de mamă.
Intervenţii necesare:
1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească, diminuand astfel sentimentul de
separare. Dacă mama este absentă, ingrijirile vor fi acordate de un număr restrans de persoane,
preferabil aceleaşi.
2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi integrare socială.
3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere poate transmite
copilului confortul sau disconfortul mamei.
4-8 luni
A. Problemele principale:
Separarea de mamă - copilul işi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită. Totodată respinge
străinii.
B. Reacţiile:
Teama de despărţire manifestată prin: plans, spaimă, dereglări somatice, figură lipsită de
expresivitate.
C. Intervenţii necesare:
1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească.
2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă.
3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei.
4. Copilul incepe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie independent. Veţi
incuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de dezvoltare a abilităţilor dobandite.
8-12 luni
A. Problemele principale
Separarea de mamă - copilul devine din ce in ce mai posesiv faţă de mamă şi se agaţă de ea la
despărţire.
B. Reacţiile:
Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum: teama de străini,
plansul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.
C. Intervenţii necesare:
1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta.
2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui „obiect de
transfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie.
3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va
sta langă copil şi va incerca să-l reconforteze.
4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate varstei. Veţi ajuta copilul să-şi dezvolte
abilităţile caştigate, printre acestea numărandu-se şi capacitatea de a manca şi de a bea singur.
Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de explorare,
locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari; asiguraţi-le spaţiu de mişcare in
pătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori, sunete, mangaieri, legănat, vorbire.
Copilul mic
1-3 ani
A. Problemele principale
1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă pierderea familiei şi
a mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate, supărare, anxietate şi abandonare.
Necesităţile emoţionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei.
2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate.
3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi inţelegere a limbajului nu
permit o comunicare eficientă intre copil şi lume. Capacitatea de a inţelege realitatea şi trecerea
timpului este limitată.
4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă naştere unui
sentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestă
ca o entitate cu posibilit
ca o entitate cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului.
5. Integritatea corporală- inţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului generează frică,
anxietate, frustrare şi furie.
6. Scăderea mobilităţii - restrangerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El vrea să se mişte
datorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de independenţă obţinut astfel precum
şi datorită posibilităţii de infruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea
activităţii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.
B. Reacţiile:
1. Protestul:
Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama.
Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei.
Plansul frecvent şi zgalţairea leagănului.
Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei.
Atunci cand este cu mama copilul exprimă sentimente de neincredere prin manifestări cum sunt
plansul sau furia.
2. Disperarea:
Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama.
Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist.
Plansul continuu sau intermitent.
Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor cu degetele,
strangerea unei jucării.
3. Negarea:
Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa.
Copilul nu va mai plange cand mama pleacă.
E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge către oricine.
Satisfacţia obţinută in urma relaţiilor cu ceilalţi este mică.
Acceptarea fără protest a ingrijirilor.
Intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.
4. Regresul:
Pierderea temporară a aptitudinilor caştigate de curand, ca urmare a incercării de a deţine sau
recaştiga controlul asupra unei situaţii stresante.
C. Intervenţii necesare:
1. Cazarea copilului impreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate.
Vizitele părinţilor vor oferi copilului
:
posibilitatea de exprimare a sentimentelor facăĠde situacũa in care se afl
:
posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia in care se află;
siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit;
perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de familie.
2. Incercarea de a continua obiceiurile de acasă in ceea ce priveşte dormitul, mancatul, baia.
Restabilirea increderii prin contactul corporal şi reconfortare.
3. Stabilirea anumitor limite.
4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De
asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbală.
5. Să se permită copilului să aleagă atunci cand acest lucru este posibil. Puneţi la dispoziţie un
spaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i pacientului să exploreze mediul.
6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de siguranţă.
7. Cind copilul este imobilzat in scaunul cu rotile, cărucior sau in pat trebuie favorizate mişcările
posibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului metode de eliberare a energiei disponibile
ca urmare a limitării mobilităţii (tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobandească cunoştinţe
despre lume prin modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive.
8. Externarea:
Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului in aceeaşi cameră, veţi avertiza
părinţii asupra eventualelor modificări de comportament care pot surveni după externare.Totodată
veţi ajuta părinţii să inţeleagă şi să facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin:
scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii pot interpreta acest
lucru ca pe o respingere;
intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare;
agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se poate observa şi o nevoie
crescută de iubire şi afecţiune.
9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaţiile acestuia
cu familia să se restabilească:
un surplus de dragoste şi inţelegere va reface increderea copilului;
ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea increderii, a consideraţiei faţă de propria
persoană şi a independenţei.

Preşcolarul
3-5 ani
Problemele principale
1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai bună şi copilul
răspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi spitalizarea depăşesc
posibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate simţi singur şi nesigur. Limbajul este
important deşi copilul poate să nu fie capabil să exprime tot ceea ce simte.
2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină senzaţia de
pierdere a controlului şi a securităţii.
3. Abandonarea şi pedepsirea - gandurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de răzbunare indreptate
spre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. In acest context boala poate fi interpretată
ca pedeapsă pentru gandurile sale. Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierderea
dragostei acestora şi abandonarea sa.
4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive
care pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii. In jurul acestei varste incepe să se
exprime sentimentul de autonomie.
5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la mediu. Copilul
simte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii. Totodată emoţiile sunt exprimate
in principal prin mişcări, care constituie şi un mijloc important de relaxare.
6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire, durere, boală
precum şi reacţiile fată de acestea.
Reacţiile:
1. Regresia - intreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobandite, din cauza incercărilor
de a obţine sau recaştiga controlul asupra unei situaţii stresante. Preşcolarul poate regresa la
nivelul comportării de copil mic sau de sugar.
2. Reprimare - copilul poate incerca să indepărteze din conştient situaţiile nedorite şi neplăcute.
3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele sale celorlalte
persoane din mediu.
4. Inlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate in alte forme cum ar fi jocul
şi arta.
5. Identificarea - copilul işi atribuie caracteristici ale agresorului incercand să-şi micşoreze frica
şi anxietatea şi pentru a se simţi stăpan pe situaţie.
6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o precede pe cea
verbală.
7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore intreruperile şi să nege orice gand care i-ar
putea produce suferinţă.
8. Fantezia - este o activitate mentală care ii permite copilului să realizeze o legătură intre real şi
fantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de experienţă copilul va separa greu
realitatea de fantasme.
9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi
protestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin agresive şi directe.
C. Intervenţii necesare:
1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora in ingrijirea
copilului. Veţi incerca să micşoraţi durata şederii in spital. Ajutaţi-i pe părinţi să inţeleagă
impactul spitalizării asupra copilului.
2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea dragostei şi
atenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să depăşească situaţiile stresante.
3. Stabilrea anumitor limite pentru copil.
4. Incurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală.
5. Pregătire atentă, la nivelul de inţelegere şi dezvoltare al copilului, in vederea efectuării
diverselor proceduri.
6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depăşire
a temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi stimulente vizuale simple pot fi
instrumente adecvate invăţării.
7. Incurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii.
8. Este importantă consecvenţa personalului de ingrijire.
9. Stimularea participării copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie de
posibilităţile sale.
10. Inlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va suporta o
intervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi „reparată” şi se vor da
asigurări că nu se va interveni in nici un alt loc.
11. De cate ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat pentru boala sau
pentru spitalizarea sa.
Şcolarul (5-12 ani)
A. Problemele principale
1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile caştigate de curand.
2. Mulţi copii sunt ingrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii, precum şi de
diminuarea rolului pe care il au in cadrul grupului din care fac parte.
3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent intalnite.
4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea mentală a
acestui eveniment.
5. Deseori pot fi intalnite probleme generate de timiditate sau de pudoare.
6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă.
7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpanesc corpul, acesta fiind controlat de doctori şi de
asistente.
B. Reacţiile:
1. Regresia
2. Teama de separare- mai ales in perioada şcolară timpurie.
3. Negativismul.
4. Depresia.
5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind intunericul, medicii, spitalul, medicaţia, moartea,
acele, investigaţiile radiologice, sangele. Tendinţa spre fobii este normală.
6. Ignorarea sau negarea simptomelor.
C. Intervenţii necesare:
1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare.
2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind sănătatea şi
dezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre activităţile zilnice obişnuite.
Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea ingrijirii.
3. Asigurarea consecvenţei personalului de ingrijire.
4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, in măsura posibilităţilor.
5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mări
sentimentul de securitate al acestuia.
6. Zona in care stă copilul va fi aranjată astfel incat să permită maximum de mobilitate in
condiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la indemană, patul va fi mutat dacă pacientul este
imobilizat).
7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia in timpul
examinărilor sau al băii.
8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase in sălile de tratament.
9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună intrebări (deseori acest lucru se poate
face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la formularea răspunsurilor.
10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaţiile
vor fi prezentate la un nivel accesibil.
11. Orice activitate de ingrijire trebuie privită ca un prilej de invăţare. Este recomandabil
funcţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le folosească. Invăţaţi-l pe copil termenii
ştiinţifici care denumesc părţile corpului, procedurile, etc.
12. Atunci cand explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile, desfăşurarea
acesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului in timpul manevrelor terapeutice,
continuand explicaţiile şi susţinerea psihică.
13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale, explicandu-i ce organ
va fi indepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va acţiona in nici o altă zonă a corpului.
14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare.
15. De cate se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor despre spitalizare şi
de identificare a temerilor copilului.
16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină in declanşarea bolii.
17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin impărtăşirea unor aspecte
despre organizarea secţiei.
18. Stimularea participarii copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie de
posibilităţile sale.
19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme şcolare, desene.
20. Sprijiniţi familia să inţeleagă reacţiile copilului, astfel incat acesta să fie ajutat de către
aparţinători să colaboreze.
21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei in ceea ce il priveşte pe copil,
incurajand vizitele persoanelor apropiate.
22. Incercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor.
23. Dacă este posibil incurajaţi participarea părinţilor la ingrijirile acordate copilului.
24. Incurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este posibil.
25. Faceţi din timp planul de externare, incluzand necesităţile fizice şi emoţionale. Preveniţi
familiile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile, coşmarurile,
negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de invăţare.
Adolescentul
A. Problemele principale
1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută in legătură cu
imaginea corpului şi cu sexualitatea.
2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate.
3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate deveni o problemă.
4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).
B. Reacţiile:
1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului.
2. Sentimentul de nesiguranţă intr-un mediu străin.
3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi poate constitui un
motiv de preocupare.
4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior.
5. Furia, indreptată impotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza imposibilităţii
indeplinirii unor scopuri personale.
6. Depresia.
7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical.
8. Negarea sau retragerea.
9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o incercare de a-şi manifesta controlul
asupra situaţiei).
10. Incercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a imbolnăvirii sau durerii .
C. Intervenţii
1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare.
2. Analizaţi impactul imbolnăvirii ţinand cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii,
impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările pentru viitor.
3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt timp de la
internare.
4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte imbolnăviri, obiceiuri alimentare,
modalităţi de recreere.
5. Incurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să decoreze patul sau
camera pentru a se putea exprima.
6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor personale.
7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon.
8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt programul de baie sau
alegerea alimentelor.
9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate.
10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist in
domeniu.
11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului.
12. Implicaţi puberul in planificarea ingrijirii sale, astfel incat acesta să accepte mai uşor
restricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi acceptat ca un membru
vital al echipei de ingrijire. Consimţămantul său trebuie obţinut in vederea efectuării
intervenţiilor chirurgical şi a procedurilor.
13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de boală. Dacă
este necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a imbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţi
şedinţe de pregătire separate pentru părinţi.
14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a impiedica
eventualele tentative de intrerupere a tratamentului de către pacient.
15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare pentru a permite
rezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare.
16. Incercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute in cursul unor situaţii
interpretate ca ameninţătoare. Incercaţi să eliminaţi atat atitudinea defectuoasă cat şi sentimentul
care a generat-o.
17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului.
18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale pentru
adolescenţii care nu sunt comunicativi.
19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu prietenii din
afara spitalului.
20. Stabiliţi intalniri regulate intre pacienţi şi personalul medical precum şi intre pacienţi pentru a
le da acestora posibilitatea de a pune intrebări şi de a-şi impărtăşi experienţele personale
referitoare la spitalizare.
21. Stabiliţi limitele necesare, stimuland astfel controlul personal şi respectarea drepturilor
celorlalţi.
22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi comportările care
pot fi interpretate ca provocatoare sau ca incercări de flirt. Dacă nu este excesivă masturbarea,
poate fi considerată o metodă de descărcare a tensiunii sexuale.
23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi.
24. Ajutaţi părinţii să facă faţă imbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului la stres.
25. Stimulaţi continuarea educaţiei.
26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi dintre acesta şi
doctor.
a. separarea de cămin - care implică pierderea:
educaţiei continue
legăturilor din familie
mediului familiar
activităţilor şi obiceiurilor zilnice
legăturilor cu copii de varsta lui
independenţei
b. boala ca atare
c. regulamentele spitalului
d. operaţia
moartea
Elemente esenţiale
a. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice indeaproape in ingrijirea copilului şi in facilitarea adaptării
acestuia la mediul spitalicesc.
b. Modalitatea de ingrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent contrare:
formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul dumneavoastră şi pe de altă parte
dezvoltarea independenţei faţă de mediu.
c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune intrebări despre:
domiciliu, temerile părinţilor
obiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare ale copilului
obiceiurile alimentare
rutina şi ritualurile casei
şcoală
prieteni, colegi
experienţa privind imbolnăvirile
pregătirea pentru spitalizare
jucăria sau obiectul preferate
modul de reacţie al copilului in faţa situaţiilor stresante sau frustrante
metodele disciplinare folosite acasă
metode de reconfortare folosite la domiciliu
planurile de vizită ale părinţilor
d. Incercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături este o
componentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale pacientului:
continuaţi „ritualurile” stabilite in familie, cum ar fi legănarea şi povestea dinaintea culcării
puneţi o fotografie a familiei la patul copilului
lăsaţi pacientul să asculte inregistrări audio ale conversaţiilor din familie
stimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţa
vorbiţi cu copilul despre cei de acasă
adolescenţii vor avea saloane separat şi va fi incurajată socializarea prin mese comune şi perioade
de recreere
e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele, procedurile şi manevrele
chirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse minime de mobilizare a mecanismelor de
cooperare care il vor ajuta să treacă cu bine de experienţa spitalizării:
puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie greşită sau informaţie
falsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera haos, panică, temeri sau frică
informaţiile furnizate trebuie să corespundă:
varstei şi personalităţii copilului
nivelului de inţelegere şi dezvoltare
incercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi frustrările
fiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt inţeles pentru copil şi care pot fi un factor de
stres din cauza incapacităţii de a-i inţelege
utilizaţi metafore adecvate varstei cognitive a copilului
implicaţi părinţii in procesul de pregătire. Pană la 6 ani copii sunt dependenţi de părinţii lor din
punct de vedere al identităţii şi datorită faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic.
Totodată, cei mai buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca „translatori”
intre copil şi personalul medical.
Jocul este o parte importantă a ingrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul să
depăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un sentiment de independenţă şi de
control al situaţiei in care se află. Jocul terapeutic ii permite pacientului să exploreze
echipamentul care va fi folosit in timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţă
mai bine fricii, temerilor, fanteziilor.
g. Ingrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individuală şi cu
experienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie următoarelor aspecte:
mediul de provenienţă al pacientului
mediul in care pacientul va fi externat
experienţele din timpul spitalizării.
h. In final, ingrijirile acordate trebuie să ducă la:
reducerea stresului
starea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpanire a situaţiei.
i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a responsabilităţilor
dumneavoastră şi permite copilului să:
dobandească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a ceea ce s-a intamplat
dezvolte aptitudini adecvate de cooperare
obţină un sentiment de dominare a situaţiei in care se află.
j. Ingrijirile sunt eficiente atunci cand rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea copilului se
desfăşoară normal.
Ingrijirea bazată pe familie
Ingrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a ingriji copilul spitalizat beneficiind
de ajutorul personalului specializat.
Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strangerea legăturilor dintre familie şi copilul
internat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial.
Beneficii pentru familie şi copil
1. Interacţiuni stranse in cadrul familiei in timpul unei situaţii stresante.
2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire.
3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare.
4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului.
5. Satisfacerea deplină a nevoii de ingrijire a copilului pe care o simte familia.
6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.
7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor.
8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi imbunătăţi abilităţile de ingrijire ale copilului bolnav.
9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de sănătate a
membrilor săi cat şi a altor familii cu probleme similare.
10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie.
11. Scăderea reacţiilor după externare.
Strategii de implementare a ingrijirii centrată pe familie
Implementarea acestui mod de ingrijire depinde de regulile unităţii spitaliceşti şi de capacitatea
familiei de a coopera.
Activităţile care pot intări legăturile de familie sunt:
1. Cazarea in aceeaşi cameră a părinţilor şi a copiilor mici.
2. Participarea părinţilor la activităţile de ingrijire a copilului.
3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei.
4. Existenţa pozelor familiei la patul copilului.
5. Incurajarea contactelor telefonice.
6. Utilizarea inregistrărilor audio cu familia.
Principii generale
1. Personalul de ingrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor naturii şi al
celor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor despre creştere şi
dezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare. Programele de educare permanentă
trebuie concepute astfel incat să asigure imbunătăţirea acestui tip de asistenţă.
2. Personalul trebuie să inţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce indatoririle sale.
Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile la intrebările familiei, orientarea
părinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de ingrijire a copilului şi liniştirea părinţilor.
3. Ingrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din partea personalului
medical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale totale.
4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de ingrijire trebuie să beneficieze de o
atmosferă confortabilă, relaxată.
Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă familia o solicită.
Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie care le vor impiedica să
participe la aceste programe.
Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor.
b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor.
şezlonguri sau paturi in camera copilului.
camere de aşteptare confortabile
posibilităţi de servire a mesei
grupuri sanitare prevăzute cu duşuri
c. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la ingrijirea copilului .
asigurarea odihnei părinţilor
convingerea copilului că părinţii se vor intoarce şi nu-l vor abandona.
5. Atunci cand părinţii participă activ la ingrijirea copiilor vor avea la randul lor anumite nevoi
de consiliere din cauza ingrijorării pentru soarta copilului bolnav.
a. Ei vor dori să-şi ingrijească copilul la fel cum o fac acasă.
b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze impreună cu personalul medical şi să inveţe tehnicile de
ingrijire a copilului.
c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de făcut pentru
copil in timpul vizitelor.
d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.
6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte de la personal se
vor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea confortului părinţilor.
a. Acordarea ingrijirilor medicale trebuie să continue şi in absenţa părinţilor.
b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie să li se
permită participarea la ingrijirea fizică a copilului la nivelul pe care il doresc sau care va fi
necesar după externare. Aceste activităţi necesită incurajare, sprijin şi educaţie din partea
personalului medical.
c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de varsta lui.
d. Părinţii nu vor cere servicii personale.
Rolul părinţilor
1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizand tolerarea mai bună de către
copil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi diminuarea reacţiilor care apar după
externare.
2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care veghează
la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia.
3. Oferirea de explicaţii personalului de ingrijire privind modalităţile particulare de susţinere a
copilului.
4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii asemănătoare.
Intervenţii necesare:
1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a realiza acest
obiectiv este neceară:
Menţinerea unei relaţii sănătoase intre părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să se simtă ameninţaţi
de către dumneavoastră).
Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere in interiorul cuplului.
Includerea fraţilor in planificarea activităţilor care-l privesc pe copil
sprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului.
2. Consilierea părinţilor in legătură cu perioadele pe care le vor petrece impreună cu copilul:
prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a implinit varsta de cinci
ani, este mai anxios sau mai sup
ani, este mai anxios sau mai supărat de cat ar fi normal sau dacă se află intr-o situaţie dificilă din
punct de vedere medical.
decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei, de obligaţiile de
serviciu şi de cele casnice.
Se va incerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu pot să stea cu copilul.
3. Dezvoltarea unei relaţii de incredere cu familia, direcţionată spre atingerea unor scopuri bine
definite:
obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor şi problemelor
familiei.
planificarea unor obiective realiste impreună cu familia.
recunoaşterea calităţii ingrijirilor acordate de către părinţi.
4. Observarea legăturii dintre părinţi şi copil pentru a putea stabili:
gradul de participare al părinţilor la procesul de ingrijire fizică şi psihică a copilului.
capacitatea părinţilor de a-şi ingriji copilul precum şi răspunsul acestuia la acţiunile părinţilor.
evaluarea necesităţii unor acţiuni de educare a părinţilor.
identificarea problemelor din relaţia părinţi-copil.
5. Sprijinirea părinţilor in dobandirea cunoştinţelor şi aptitudinilor necesare unei legături eficiente
cu pacientul:
tehnicile specifice vor fi executate sigur şi eficient.
interpretaţi pentru părinţi comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei să il inţeleagă şi să
intervină eficient (vedeţi capitolul privind Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale
copilului).
Explicaţi şi reamintiţi părinţilor ceea ce le-a spus medicul. Răspundeţi complet şi corect la
intrebări, ţinand cont de cunoştinţele părinţilor.
Oferiţi explicaţii despre terapie şi rezultatele de laborator.
e. Faceţi educaţie sanitară părinţilor.
f. Informaţiile oferite părinţilor să anticipeze problemele ce pot apărea.
6. Facilitarea adaptării la situaţia dată a părinţilor şi dezvoltarea sentimentului propriei valori prin
implicarea in contracararea bolii copilului.
este necesară o atenţie deosebită acordată reacţiilor părinţilor generate de stresul confruntării cu
bolile severe sau cronice.
Folosirea moderată a unor mecanisme de apărare ale părinţilor poate genera o cooperare mai
bună a acestora.
Ajutaţi părinţii să-şi recunoască propriile sentimente.
Identificaţi posibilităţile de susţinere ale părinţilor şi urmăriţi totodată adaptarea bună sau dificilă
a acestora.
Urmăriţi cerinţele şi limitările emoţionale şi fizice ale părinţilor:
nu lăsaţi părinţii să obosească.
lăsaţi părinţii să plece pentru a face pauze.
7. Ajutorul acordat familiei pentru a-şi rezolva alte probleme legate de viaţa de zi cu zi:
Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are de
infruntat. Alte motive frecvente de stres sunt:
problemele dintre membrii familiei
datoriile, şomajul, schimbarea locului de muncă
schimbarea recentă a locuinţei şi sentimentul de instrăinare consecutiv mutării
probleme asociate cu disciplina şi ingrijirea copilului
imbolnăvirea altor membri ai familiei
8. Asigurarea continuităţii ingrijirilor acordate de familie la domiciliu.
a. Prezenţa şi implicarea părinţilor, in spitalizarea copilului, vor scădea anxietatea acestuia.
Oricum părinţii au nevoie de susţinere, incurajare şi educaţie pentru a-şi putea ajuta cu cea mai
mare eficienţă copilul spitalizat.Totodată, reacţiile părinţilor vor influenţa reacţiile copilului:
Identificaţi cauzele anxietăţii pe care părinţii o au in legătură cu spitalizarea copilului:
lăsarea ingrijirii copilului in seama altor persoane
pregătirea pentru intervenţiile chirurgicale sau pentru rezultatul acestora
părerile pe care cred că le au ceilalţi despre copilul lor
sentimentele de vinovăţie privind disciplinarea copilului bolnav şi spitalizat
reintegrarea copilului in familie după externare.
Stabiliţi incă de la inceput, de comun acord cu părinţii, gradul de implicare in ingrijirea copilului.
Reevaluaţi periodic această inţelegere şi oferiţi-le părinţilor posibilităţi de ingrijire continuă,
promovand astfel o legătură permanentă cu copilul:
informaţi permanent familia despre starea copilului
asiguraţi mereu părinţii că cineva este intotdeauna gata să ii ajute
răspundeţi la intrebările despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le pun
părinţii.
b. Pregătirile şi educarea părinţilor in ceea ce priveşte comportamentul după externare al
copilului:
Modificările comportamentale se intalnesc frecvent mai ales la copii intre 18 luni şi 6 ani. Aceste
modificări pot consta in: nevoi sporite de atenţie, indepărtare, reacţii violente la separările
temporare, modificări ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescută de imbrăţişări, enurezis
psihogen, manifestări isterice, temeri noi şi modificarea obiceiurilor alimentare
Părinţii trebuie ajutaţi să anticipeze aceste schimbări de comportament şi pregătiţi să le facă faţă
intr-un mod adecvat. Reacţiile părinţilor in perioada postspitalizării pot determina accentuarea,
prelungirea şi perpetuarea modificărilor comportamentale ale copilului sau dimpotrivă le pot
diminua. Părinţii trebuie de asemenea ajutaţi să identifice şi să urmărească orice atitudini
personale care au legătură cu modificările de comportament ale copilului. Includeţi părinţii in
programe postterapie.
Stabilirea un program de indrumare al părinţilor:
Susţinere din partea personalului medical atat in timpul spitalizării cat şi după externare.
c. Se vor lua in considerare efectele pe care le au boala şi spitalizarea unui copil asupra fraţilor
acestuia şi se discută un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul părinţilor şi al personalului
medical.
Sunt necesare:
vizite periodice
evaluarea reacţiilor fraţilor sănătoşi la imbolnăvirea copilului. Dacă este necesar iniţiaţi un plan
de acţiune care să-i ajute să coopereze şi să se accepte.
4. Unitatea de terapie intensiv
4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică
Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale intr-o unitate de terapie intensivă pediatrică
1. Asigurarea ingrijirii fizice continue şi cuprinzătoare precum şi a tratamentului necesar pentru
menţinerea vieţii şi recuperarea copiilor cu boli acute.
2. Furnizarea suportului emoţional pentru copii cu boli acute.
3. Susţinerea psihică a părinţilor şi familiilor care au copii internaţi in secţiile de terapie intensivă.
4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului,
planificarea ingrijirilor aprecierea eficienţei acestora.
5. Asistentul medical va acţiona ca un avocat al copilului asigurandu-se că drepturile sale
fundamentale sunt respectate.
6. Oferirea de consultanţă personalului din secţiile pediatrice obişnuite atunci cand internează un
pacient provenit din secţia de terapie intensivă.
7. Implicarea in acţiunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secţii
(consilii care decid politicile de medicină de urgenţă, protocoalele de internare in secţiile de
terapie intensivă pediatrică, etc.)
8. Predarea principiilor şi tehnicilor de terapie intensivă studenţilor de la disciplina de nursing,
medicilor rezidenţi, persoanelor aflate in programe de educaţie continuă.
9. Pentru a avea o activitate eficientă şi sigură intr-o secţie de terapie intensivă vă sunt absolut
necesare următoarele:
o bună sănătate fizică şi psihică pentru a face faţă efortului impus de activitatea de ingrijire a
bolnavilor cu stări critice
inţelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea in secţia de terapie intensivă
cunoaşterea şi inţelegerea funcţionării echipamentelor sofisticate de monitorizare şi a aparatelor
specifice secţiei
capacitatea de a raţiona obiectiv şi de a judeca anumite situaţii care se pot schimba permanent
abilitatea interpretării datelor şi modul de acţiune rapid, decisiv
efectuarea organizată şi corectă a unor manevre care necesită aptitudini tehnice complexe
inţelegerea impactului pe care il au boala şi spitalizarea asupra copilului bolnav
perceperea gradului de afectare a părinţilor şi a posibilităţilor de reduce stresul cauzat de starea
critică a copilului
capacitatea de inregistrare completă, corectă şi concisă a datelor.
Ingrijirea fizică a copilului implică:
1. Aprecierea nevoilor copilului şi planificarea ingrijirii acestuia ţinand cont de fiziopatologia
bolii.
2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea şi susţinerea pacientului.
Aceste abilităţi vor fi necesare in următoarele situaţii:
monitorizarea respiratorie, cardiacă şi sanguină
efectuarerea ECG
aspiraţia endotraheală
administrarea de oxigen şi monitorizarea acestei administrări
ingrijirea traheostomiei
manevrarea ventilatorului
monitorizarea presiunii venoase centrale
monitorizarea presiunii intracraniene
recoltarea probelor biologice
drenajul toracic
3. Efectuarea unor acţiuni legate de susţinerea vieţii copilului cum ar fi:
susţinerea cardiorespiratorie
terapia aparatului respirator
observarea semnelor neurologice
evaluarea şi furnizarea necesarului nutriţional şi hidric
observarea complicaţiilor şi a modificărilor stării generale
4. Aplicarea măsurilor de reconfortare a pacientul şi de prevenire a complicaţiilor:
poziţionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreţiilor pulmonare şi diminuarea
presiunii aplicate la nivelul tegumentului
monitorizarea şi reglarea temperaturii corporale
ingrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni
ingrijirea ochilor-previne conjunctivitele şi leziunile corneene la copii inconştienţi
balanţa hidroelectrolitică- inregistrarea zilnică a cantităţilor de lichid primite şi a pierderilor prin
urină, scaun, vărsături, hemoragii, urmărirea curbei greutăţii
igiena orală-indepărtarea secreţiilor şi vomei din cavitatea bucală, mai ales la pacienţii
inconştienţi sau cu sondă endotraheală.
controlul infecţiilor
5. Observarea atentă şi continuă a pacientului.
Susţinerea copilului din punct de vedere emoţional :
1. A se revedea capitolul despre „Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale
copilului”. In afară de situaţiile menţionate pacientul trebuie să mai facă faţă mediului agresiv,
nivelului ridicat de zgomot, privării de somn, luminilor strălucitoare, procedurilor imprevizibile
şi schimbărilor drastice ale rutinei personale.
2. Dacă este posibil familiarizaţi copilului cu secţia inainte de internare.
3.Acordaţi imediat ingrijiri fizice care să genereze sentimente de incredere in dumneavoastră
4. Urmăriţi schimbările de comportament care pot sugera probleme fizice.
5. Facilitaţi relaţia părinţi copil - permiteţi vizite frecvente ale părinţilor.
6. Discutaţi cu părinţii despre răspunsul copilului la stres. Utilizaţi metodele cele mai liniştitoare
pentru copilul respectiv.
7. Susţineţi emoţional părinţii astfel incat ei să-şi poată sprijini la randul lor copilul.
8. Programaţi activităţile, reduceţi iluminarea atunci cand este posibil, pentru a uşura somnul
copilului.
9. Faceţi tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie să le suporte,
asiguraţi confortul copilului.
10. Asiguraţi stimularea adecvată a copilului, in funcţie de varstă şi de starea sa, prin jocuri, cărţi,
jucării, televizor.
11. Lăsaţi copilul să-şi manifeste temerile şi ingrijorările.
12. Dacă este posibil evitaţi expunerea unui copil conştient la imaginea resuscitării sau morţii
unui alt copil. Dacă acest lucru se intamplă, oferiţi explicaţiile adecvate. De asemenea copilul
trebuie ajutat să-şi exprime sentimentele şi să facă faţă acestei situaţii.
13. Pregătiţi transferul copilului din secţia de terapie intensivă intr-o secţie normală prin
conceperea unui program apropiat de cel al unei secţii obişnuite (scădeţi ritmul de monitorizare al
semnelor vitale, incurajaţi independenţa). Predaţi un raport complet persoanei care va prelua
copilul.
Susţinerea din punct de vedere emoţional a familiei:
Rolul părinţilor se schimbă odată cu internarea copilului in secţia de terapie intensivă, ei
devenind părinţii unui pacient in stare gravă. Pentru a facilita această tranziţie părinţii vor fi
mereu informaţi despre starea copilului, planul de ingrijire şi despre acţiunile viitoare. De
asemenea părinţii trebuie să simtă că este nevoie de ei in acţiunea de recuperare a copilului.
1. Dirijaţi părinţii spre secţie şi in sălile de aşteptare. Explicaţi regulile de vizitare şi cerinţele
spitalului.
2. Incurajaţi existenţa unui program de vizite flexibil şi apelurile telefonice ale părinţilor către
secţia de terapie intensivă.
3. Spuneţi-le părinţilor că tot timpul copilul beneficiază de cea mai bună ingrijire şi că se fac
toate eforturile pentru vindecarea sa. De cate ori este posibil lăsaţi părinţii să vadă efectuarea
manevrelor terapeutice.
4. Asiguraţi-vă că părinţii sunt informaţi despre modificarea stării copilului.
5. Oferiţi explicaţii despre echipamentele noi şi despre schimbările din activitatea personalului
(comparativ cu o secţie obişnuită).
6. Stimulaţi părinţii să pună intrebări şi răspundeţi la acestea.
7. Sfătuiţi părinţii să interacţioneze verbal şi emoţional cu copilul. Susţineţi părinţii in acest
demers.
8. Incurajaţi-i pe părinţi să-şi manifeste supărarea.
9. Facilitaţi părinţilor contactul cu o persoană căreia ii pot impărtăşi ingrijorările şi temerile lor.
Această persoană trebuie să fie disponibilă de cate ori este nevoie.
10. Este recomandabil ca părinţii din mai multe familii să se intalnească intre ei pentru a-şi
impărtăşi experienţele şi a-şi oferi sprijin moral.
11. Trebuie acordată atenţie echilibrului dintre celelalte obligaţii ale părinţilor dorinţa lor de a sta
cu copilul. De cate ori este posibil stabiliţi intervale de vizitare la momente convenabile ambelor
părţi.
12. Ajutaţi-i pe părinţi să ii informeze corect pe ceilalţi membri ai familiei
13. Indrumaţi părinţii spre serviciile comunitare care pot furniza asistenţă financiară,
psihologică, ingrijire.
14. Dacă este cazul, menţineţi contactul cu părinţii după externare.
15. Vedeţi şi capitolul despre „Ingrijirea bazată pe familie”.

5. Terapia ocupaţională
Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a cărui misiune unică
este asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient internat in secţia de pediatrie.
Motivaţiile iniţierii programelor de terapie ocupaţională:
1. Spitalizarea il separă pe copil de familie, cămin şi de mediul său obişnuit şi il plasează intr-un
loc unde poate trece prin experienţe invazive, jenante, dureroase, şi chiar mutilante.
2. Efectele pe termen scurt şi lung pe care boala şi spitalizarea asupra dezvoltării intelectuale,
sociale şi emoţionale le generează au fost demonstrate de observaţii şi cercetări.
3. Existenţa unui departament specializat care să fie preocupat de nevoile sociale şi emoţionale
ale copilului este justificată, deoarece această activitate necesită:
aptitudini şi instruire speciale
un interval de timp corespunzător degrevat de alte responsabilităţi
neimplicarea personalului din acest departament in ingrijirea medicală a copilului
Personalul departamentelor de terapie ocupaţională
1. Personalul acestor departamente diferă in funcţie de necesităţile şi resursele spitalelor. In cele
mai multe cazuri personalul este alcătuit din profesionişti care sunt sprijiniţi de alte cadre
medicale sau de voluntari.
2. Mulţi lucrători in acest domeniu au experienţă in domenii legate de creşterea şi dezvoltarea
copilului cum ar fi: grădiniţe, educaţie elementară, nursing, asistenţă socială, dezvoltarea
copilului şi terapia recreaţională.
Scopurile programelor de terapie ocupaţională:
1. Prevenirea unor suferinţe de ordin emoţional asociate cu boala şi spitalizarea.
personalul din domeniul sănătăţii copilului işi poate asuma atat responsabilitatea tratamentelor şi
ingrijirilor cat şi rolul de susţinere in pregătirea pacientului pentru spitalizare, intervenţii
chirurgicale sau alte intervenţii deosebite.
in multe spitale personalul din terapia ocupaţională conduce tururi ale spitalului premergătoare
internării, spectacole de marionete şi alte activităţi similare la care sunt invitaţi toţi copiii
programaţi pentru internare.
2. Asigurarea unui spaţiu confortabil, acceptabil şi lipsit de ameninţări, in care copilul se poate
juca şi se poate intalni cu alţi copii şi cu adulţi care nu sunt implicaţi in ingrijirea sa din punct de
vedere medical.
este ideală existenţa unui loc de joacă separat pentru copii in fiecare secţie de pediatrie. Totuşi
locul de joacă poate fi amenajat şi la capătul unui coridor sau in mijlocul salonului.
Un principiu general acceptat este acela că nu se efectuează manevre medicale (chiar şi unele
benigne cum ar fi măsurarea temperaturii) in locurile de joacă.
In multe locuri copiilor li se oferă masa in zona de joacă, fapt care le oferă ocazia de a lua masa
cu alţi copii şi totodată determină creşterea apetitului.
3. Oferirea posibilităţilor de alegere:
copilul poate să aleagă dacă vine sau nu in spaţiul de joacă. Odată ajuns acolo poate să aleagă ce
va face.
Pacientului i se vor pune la dispoziţie multe jucării precum şi instrumentar medical real sau
miniaturizat.
Copilului poate de asemenea să aleagă dacă stă şi priveşte joaca celorlalţi sau dacă va fi ţinut in
braţe şi legănat.
4. Existenţa unui program educaţional susţinut:
In unele spitale profesorii sunt plătiţi de către spital şi sunt consideraţi membri ai
departamentului. In alte zone profesorii fac parte din personalul şcolilor locale şi lucrează in
stransă colaborare cu departamentul.
In majoritatea spitalelor programul educaţional cuprinde activităţi speciale pentru copii mici şi
preşcolari, modalităţi de stimulare ale sugarilor.
Rolul şi responsabilităţile personalului din echipa de terapie ocupaţională:
1. Rolul de avocat al copilului:
persoana care se ocup
1. Rolul de avocat al copilului:
persoana care se ocupă de copil este „purtătorul de cuvant” al acestuia in relaţia cu
personalul/sistemul sanitar.
poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dacă
acesta este defavorabil unui grup mare de copii.
2. Scăderea disconfortului:
susţinerea şi ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizaţi de boală, intervenţii chirurgicale şi
spitalizare.
Intervenţia in situaţii de criză cum ar fi reconfortarea copilului in timpul unor manevre
terapeutice dureroase sau generatoare de teamă; consolarea copilului atunci cand vizitele
programate ale părinţilor nu au loc şi in alte situaţii similare.
3. Conceperea şi aplicarea unor programe de activitate recreaţională:
personalul din echipa de terapie conduce programe care se adresează atat unui singur pacient cat
şi grupurilor care vin in spaţiul de joacă.
utilizarea jocurilor pentru a permite copilului:
stăpanirea fricii generate de o procedură prin care a trecut sau de una care va urma.
să-şi exprime sentimentele
să dea viaţă fanteziilor şi să-şi corecteze ideile greşite
să „joace” alte roluri (in special cel de doctor sau de asistent medical).
distragerea atenţiei de la durere;
indepărtarea plictiselii şi distracţia.
natura acestor programe, facilităţile pentru acestea şi timpul alocat diferă de la un spital la altul.
4. Observarea şi evaluarea copilului:
Datorită pregătirii pe care o au in privinţa observării comportamentului şi dezvoltării copilului
membrii departamentului sunt consideraţi componenţi ai echipei medicale.
Inregistrarea şi comunicarea observaţiilor despre copil.
5. Participarea la planificarea activităţilor copilului urmărind satisfacerea nevoilor emoţionale şi
sociale ale pacientului atat in timpul spitalizării cat şi după externare.
6. Susţinerea părinţilor:
ajutorul acordat părinţilor pentru indepărtarea anxietăţii proprii şi a celei a copilului.
stimularea intrării părinţilor in spaţiile de joacă ale copiilor
7. Consilierea personalului spitalului in legătură cu dezvoltarea, comportarea şi reacţiile copilului
in condiţii de boală şi spitalizare.
Scopuri comune şi responsabilităţi:
1. componentă a implicării spitalului in crearea unei stări de bine emoţional şi fizic a copilului.
2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaţională şi personalul care desfăşoară activitatea
de nursing trebuie să coopereze strans şi să-şi susţină reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil

Introducere
Ingrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordarea
sprijinului medical, respectarea particularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de către
personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei
religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical.
Asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi in primul rand al copilului pentru a
avea o bună colaborare in realizarea ingrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului in termeni
obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentru
ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine.
In acest capitol am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului pornind cu legislaţia actului
medical şi continuand cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătirea
copilului in funcţie de varstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, in funcţie de
temperament.
Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a micului
pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şi
prevenirea imbolnăvirilor.
1. Obţinerea acordului
Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice
a. acordul in cunoştinţă de cauză
Acordul in cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi legală ca pacienţii să inţeleagă in
totalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienţii trebuie
informaţi asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asupra
riscurilor. Pentru a obţine acordul, trebuie indeplinite trei condiţii (Hogue, 1988):
Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie majoră (adică la varsta cand un
copil devine adult) şi aptă (adică să aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suporta
consecinţele).
Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a lua o hotărare.
Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci cand işi exercită libertatea de a alege, fără nici o
constrangere, ca forţa, frauda, inşelăciunea, presiunea.
Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul in cunoştinţă de cauză (tabel 1). Personalul
trebuie să inţeleagă ce se impune in practica lor şi să revizuiască legile din fiecare jurisdicţie in
care activează. Totuşi, există cateva principii generale legate de acord care se aplică in toate
statele. Discuţia ce urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşi
doctorul are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor, avantajelor şi
alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de semnăturile pacienţilor pe
formulare.
In cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cand părinţii nu sunt
prezenţi. In cazul adolescenţilor, e importantă varsta majoratului, iar in cazul minorilor retardaţi
sau inapţi mintal, e importantă calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie in temă cu
acest subiect deosebit de important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale muncii
lor in comunitatea respectivă.
Tabel 1
Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copilului
Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Din
moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces la
foaia de observaţie?
Răspunsul la aceste intrebări diferă in funcţie de legile statului respectiv. In unele state, părinţii
au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. In altele, nu există legi in această
privinţă. In aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii
rezonabile, adică intr-o perioadă de timp rezonabilă. In plus, specialiştii trebuie să evite
restricţiile, cum ar fi accesul numai in prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe un
specialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii.
OBŢINEREA ACORDULUI
Acordul unui părinte sau imputernicit legal este cerut de obicei in tratamentul medical sau
chirurgical al copiilor, inclusiv in proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut in cazul
unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi in situaţii anume care nu sunt direct legate
de tratamentul medical (tabel 2).
Tabel 2
PROCEDURI ŞI SITUAŢII
CE IMPUN ACORDUL IN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂ
Operaţii majore
Operaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic),
inlăturarea unui chist, fractură.
Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă,
angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor.
Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sange, toracocenteza sau paracenteza,
radioterapia, terapie de şoc.
Fotografierea in scopuri medicale, educaţionale sau publice.
Mutarea copiilor din centrele de ingrijire in ciuda recomandărilor medicale.
Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş,
moartea violentă, sinucidere.
Dezvăluirea de informaţii medicale.
Consimţămantul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani in
perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului de
ingrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat deja
consimţămantul. Prin includerea copilului in procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor,
copiii sunt trataţi cu respect. Consimţămantul trebuie obţinut şi in cazul copiilor implicaţi in
programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar
nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice inainte de a iniţia procesul de
cercetare.
Condiţiile necesare pentru a-şi da acordul
In majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de tutorele legal. Totuşi,
apar probleme cand părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul, cand copilul necesită anumite
tratamente, cand copilul e considerat emancipat sau cand părinţii refuză sau ignoră tratamentul
copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cand atitudinea părinţilor şi interesele
copilului intră in conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuie
prezentate probe clare şi convingătoare inainte de intervenţia curţii de justiţie.
Mai apar probleme cand părinţii sunt divorţaţi. In general, atat părinţii care deţin custodia,
cat şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre părţi e
suficient; nu e necesar acordul ambelor părţi.
Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin responsabili de ingrijirea şi
creşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cat timp copiii sunt
minori, părinţii sau tutorele legal sunt cei care trebuie să dea acordul inaintea aplicării unui
tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordul
ulterior.
Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada faptului că
acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul verbal. Cand părinţii nu
sunt in posibilitatea de a semna, ei işi pot da acordul prin telefon. La fel se procedează şi dacă
părintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. O
altă nursă poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurse
inregistrează acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şi
semnează.
Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă in privinţa varstei majoratului. Cu toate
diferenţele, copiii devin adulţi la varsta de 18 ani in majoritatea statelor. Adulţii işi pot da
propriul acord. Totuşi, unele state permit minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrinei
minorilor maturi. Aceasta permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi,
atata timp cat inţeleg consecinţele deciziei lor.
In multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul in anumite tratamente, cum ar fi:
Bolile cu transmisie sexuală
Contracepţia
Sarcina
Consumul de droguri şi alcool
Nursele trebuie să cunoască legile din statele in care lucrează pentru a şti cand au minorii dreptul
la propriul acord.
Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are varsta majoratului, dar are
capacitatea legală a unui adult in situaţiile prevăzute de lege. Minorii devin emancipaţi in
următoarele situaţii:
Sarcină
Căsătorie
Absolvirea liceului
Viaţa independentă
Serviciul militar
In unele state minorii trebuie să apară in faţa tribunalului pentru a-şi demonstra statutul. Astfel de
audieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc nurselor ca dovadă a emancipării şi a
capacităţii de a-şi da acordul. In alte state, situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipării
fără alte dovezi. Acordul in caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărat ca
acordul părinţilor să nu fie necesar inainte de avort. Acest aspect este incă neclar, iar legile
privind avortul diferă de la un stat la altul in SUA.
Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar cand copilul necesită tratament de urgenţă sau
intervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate semna sau respinge acordul. In absenţa
părinţilor, persoana care ingrijeşte copilul poate semna uneori. In caz de urgenţă, acordul nu e
necesar; este presupus prin lege. Urgenţele inseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente.
Refuzul de a da acordul apare atunci cand tratamentul contravine credinţelor religioase ale
părinţilor, cum ar fi in cazul transfuziilor de sange. Toate statele admit aceste excepţii şi dispun
de proceduri care să permită tratamentul dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt in pericol sau
dacă amanarea tratamentului este un risc. Statul poate să intervină in situaţii care pun in pericol
sănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor. In majoritatea
comunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecută guvernului sau unei
agenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite.
2. Etape de pregătire a intervenţiilor
Pregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică.
Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora, asigură cooperarea, le
dezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un sentiment de control in experienţe cu
potenţial de stres. Metodele de pregătire pot fi formale, ca pregătirea in grup pentru spitalizare.
Majoritatea strategiilor de pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiile
despre noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut studii
despre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor video, jocurilor), nici
o metodă nu e mai eficientă decat alta. Totuşi, in general, copiii răspund mai bine jocului şi cei
mai mari, filmelor.
Copiii au fantezii sau idei eronate in lipsă de informaţii. Ameninţările necunoscute sau stresul
imprevizibil sunt mai grave decat cele pe care le cunoaşte, inţelege şi aşteaptă (Mansson,
Fredrikzon şi Rosberg, 1992). Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `in privinţa tulburărilor
de comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii, presiunea
sangelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi Smith, 1989).
In tabelul cu indrumări pentru pregătirea copiilor sunt date cateva sugestii generale, iar cele in
funcţie de sunt prezentate in tabelul 4. Nursele trebuie să ia in considerare temperamentul
copilului, strategiile de cooperare şi experinţele anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei care
inţeleg mai greu, pot avea nevoie de şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai
lungi pentru cel timid (McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesită
accentul pe abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentru
strategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cantatul. Copiii cu experienţe anterioare in spital au
incă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă sau sunt noi, dar nursele trebuie să afle
ce ştiu deja, să corecteze neinţelegerile, să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi de
cooperare. Mai ales in cazul unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informarea
asupra procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau relaxarea
(Broome, 1990).
Tabel 3
INDRUMĂTOR
Pregătirea copiilor pentru diferite proceduri
Aflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată.
Verificaţi nivelul de inţelegere al părinţilor şi copilului.
Planificaţi oferirea informaţiilor in funcţie de varsta copilului şi nivelul de cunoaştere al acestuia.
Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de ingrijirea copilului.
Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor in timpul intervenţiei, cum ar fi să stea la capul copilului
sau in campul lui de vedere şi să-I vorbească uşor.
In timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-ul.
Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu,
desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi partea corpului care va suferi intervenţia.
Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.
Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea sau lipsa de implicare a
acelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi).
Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de inţelegere al copilului ( o regulă de bază pentru numărul
de cuvinte este varsta plus 1).
Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu.
Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special).
Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar şi ce
poate face in timpul procedurii (ex. Stai intins, numără cu voce tare, fă semn cu mana,
imbrăţişează o păpuşă).
Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să se intoarcă, să respire
adanc, folosind un spirometru sau o mască).
Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia).
Fiţi sincer in privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să provocaţi griji inutile.
Cand spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia e diferită de la om la om şi intrebaţi copilul
ce a simţit el insuşi.
Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge acasă, se va intalni cu
părinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent
dureri in gat).

SUGESTII
Pregătiţi un coş cu jucării in apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui să conţină: o baghetă
magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid in interior şi confetti de metal; o minge
uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medical
real; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un
obiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect
cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991).
Copiii sunt diferiţi in dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţii
le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientă
copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să intrebăm
copiii mai mari cat vor să ştie. Intrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar
datele de bază?” sau “ cat vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt
folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare in
determinarea nivelului de inţelegere al copilului, a neinţelegerilor şi a grijilor in privinţa mutilării,
a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990;
O’Malley şi McNamara, 1993).
Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă in funcţie de varstă şi de tipul
procedurii. Nu există reguli stricte, dar, in general, cu cat copilul e mai mic, cu atat explicaţia
trebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. In cazul intervenţiilor
mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai
mari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată inainte de injecţia propriu-zisă la toate
varstele, dar pregătirea pentru operaţie poate incepe cu o zi inainte la copiii mici şi cu cateva zile
inainte la cei mai mari.
Caştigarea increderii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi are
deja stabilită o relaţie pozitivă va caştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată pe
incredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care
aduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să ii fie prezentată de altcineva din
personalul medical, in care copilul are incredere. Prima intrevedere cu copilul pune copilul in
centrul atenţiei şi apoi incep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată.
Cand vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii.
Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin in timpul intervenţiei, iar copiii mici găsesc
in părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse in privinţa rolului pe care părinţii il au in
timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa
părinţilor e benefică. Trebuie luate in considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a
aştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine
să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămană trebuie să primească
informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spună
copilului in timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta in cameră ca să aibă
contact vizual cu copilul pot inlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămană sunt sprijiniţi in
decizia lor şi să rămană pe aproape pentru a fi langă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că
cineva va fi langă copil să il sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să ii anunţe despre starea
copilului.
Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice ii implică. Inainte de intervenţii,
nursa ii explică copilului ce se va intampla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fie
scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de inţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot
provoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm
părinţilor in prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece
cuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără
copil. Şedinţele de instruire sunt fixate in momentul potrivit invăţării (după o perioadă de
odihnă).
Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii mici
care nu au formată gandirea conceptuală, folosind obiecte pe langă explicaţia verbală. Dacă
copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite in cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte in
miniatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să
treacă prin experienţe noi şi infricoşătoare in siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi
ilustrate.
Tabel 4

INDRUMĂRI
Pregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe
caracteristici de dezvoltare
LA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL INCREDERII ŞI GANDIREA SENSO-
MOTORIE
Ataşamentul faţă de părinţi
Implicaţi părinţii dacă copilul vrea asta.
Lăsaţi părinţii in campul vizual al copilului.
Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I copilului un obiect familiar.
Neliniştea in prejma străinilor
Faceţi acomodarea copilului treptat şi fără ameninţări.
Reduceţi numărul străinilor care intră in incăpere in timpul intervenţiei.
Faza senzo-motorie e invăţării
In timpul intervenţiei, folosiţi măsuri senzoriale (mangaiere, vorbit incet, suzeta).
Folosiţi analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort.
Mangaiaţi şi imbrăţişaţi copilul după intervenţie; incurajaţi părinţii să facă acelaşi lucru.
Controlul crescut al muşchilor
Aşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă la copiii mai mari.
Aşezaţi copilul corect.
Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare.
Amintirea experienţelor trecute
Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vor
plange la vederea lor.
Luaţi de la vedere obiectele inspăimantătoare.
Realizaţi procedurile dureroase intr-o altă cameră, nu in pat.
Folosiţi metode preferate de copii oricand e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţia
orală).
Imitarea gesturilor
Modelaţi comportamentul dorit (ex. Să deschidă gura)
LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂ
SIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZOMOTOR
PENTRU GANDIREA
PREOPERAŢIONALĂ.
Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi plus
Următoarele:
Gandirea egocentrică
Explicaţi procedura in relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul.
Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat).
Spuneţi-I că e bine dacă plange sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală.
Comportamentul negativ
Aşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate incerca să fugă.
Fiţi fermi, direcţi.
Ignoraţi excesele de furie.
Folosiţi metode de distragere a atenţiei.
Aşezaţi copilul corect.
Animarea
Ţineţi obiectele inspăimantătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău).
Abilităţi de vorbire limitate
Comunicaţi prin comportament.
Folosiţi termeni cunoscuţi copilului.
Daţi indicaţii pe rand (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mană).
Folosiţi copii in miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească.
Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarece
copilul poate crede că păpuşa simte durerea.
Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele.
Noţiunea de timp
Pregătiţi copilul cu puţin timp sau imediat inainte de intervenţie.
Şedinţele de pregătire trebuie să fie scurte (5-10 minute).
Terminaţi pregătirea inainte de inceperea intervenţiei.
Pregătiţi echipamentul suplimentar la indemană pentru a evita intarzierile.
Spuneţi-I copilului cand se termină intervenţia.
Independenţa
Lăsaţi copilul să aleagă cand e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă.
Lăsaţi copilul să ajute la ingrijire oricand e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină un
pansament.).
LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ
SIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GANDIREA
PREOPERAŢIONALĂ
Egocentrismul
Explicaţi intervenţia in termeni simpli şi in funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic,
puneţi accent pe detaliile senzoriale).
Arătaţi cum se foloseşte echipamentul.
Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul in miniatură.
Incurajaţi jocul cu o păpuşă inainte şi după intervenţie pentru a evita neinţelegerile.
Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura.
Abilităţi de vorbire crescute
Folosiţi explicarea verbală pentru a evita exagerarea in inţelegerea cuvintelor.
Incurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi sentimentele.
Noţiunea de timp şi abilitatea de toleranţă la frustrare
Folosiţi aceleaşi metode ca la copilul mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire (10-15 minute);
impărţiţi informaţiile pe mai multe şedinţe.
Boala şi spitalizarea pot fi percepute ca pedeapsă
Explicaţi de ce se face fiecare intervenţie; copilul inţelege greu cum se face bine cu medicamente
rele la gust.
Intrebaţi copilul ce crede despre o intervenie anume.
Explicaţi că nici o intervenţie nu e o formă de pedeapsă.
Animarea
Păstraţi echipamentul departe de vederea copilului.
Teama de leziuni corporale, intervenţii şi castrare
Arătaţi spre un desen, o păpuşă sau un alt copil cand se face intervenţia asupra copilului.
Explicaţi că nici o altă parte a corpului nu va fi afectată.
Folosiţi metode preferate de copil oricand e posibil.
Aplicaţi un bandaj adeziv pe locul inţepăturii.
Incurajaţi prezenţa părinţilor.
Nu uitaţi că intervenţiile asupra organelor genitale provoacă nelinişte.
Lăsaţi copilul să poarte lenjerie intimă pe dedesupt.
Explicaţi situaţiile necunoscute, mai ales zgomotele şi luminile.
Spiritul de iniţiativă
Implicaţi copilul in ingrijirea sa oricand e posibil (ex să ţină un instrument, să scoată un
pansament).
Lăsaţi copilul să aleagă, dar evitaţi intarzierile.
Rugaţi copilul să vă ajute şi să coopereze; niciodată să nu-l certaţi pentru lipsa de cooperare.
LA COPILUL ŞCOLAR: SE DEZVOLTĂ SPIRITUL HĂRNICIEI ŞI GANDIREA
CONCRETĂ
Abilităţi de vorbire crescute; interes in acumularea de cunoştinţe
Explicaţi procedura in termeni ştiinţifici medicali.
Explicaţi motivaţia intervenţiei folosind diagrame simple despre anatomie şi fiziologie.
Explicaţi funcţia şi modul de folosire al echipamentului in termeni concreţi.
Lăsaţi copilul să folosească echipamentul; folosiţi o păpuşă sau o altă persoană ca model (păpuşa
poate fi luată ca ceva prea copilăros de copilul şcolar).
Acordaţi timp intrebărilor şi discuţiilor dinainte sau după intervenţie.
Noţiunea de timp imbunătăţită
Planificaţi şedinţe de instruire mai lungi (20 minute).
Faceţi pregătirea in avans.
Control de sine crescut
Caştigaţi cooperarea copilului.
Spuneţi-I copilului la ce să se aştepte.
Propuneţi metode de stăpanire (ex. Să respire adanc, să se relaxeze, să numere).
Hărnicia
Daţi-I copilului sarcini uşoare (ex. Să ia probe).
Implicaţi copilul in luarea de decizii (ex. Momentul intervenţiei, locul).
Stimulaţi participarea activă (ex. Să scoată un pansament, să folosească echipamentul, să desfacă
un pachet).
Dezvoltarea relaţiei cu copiii de aceeaşi varstă
Puteţi pregăti doi sau mai mulţi copii pentru aceeaşi intervenţie sau unul să il pregătească pe altul
de aceeaşi varstă.
Asiguraţi intimitatea in timpul intervenţiei.
LA ADOLESCENŢI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL IDENTITĂŢII ŞI GANDIREA
ABSTRACTĂ
Gandirea şi raţiunea abstractă crescută
Daţi explicaţii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenţia e necesară sau benefică.
Explicaţi consecinţele pe termen lung ale intervenţiei.
Nu uitaţi că există frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri.
Stimulaţi intrebări despre temeri, opţiuni şi alternative.
Conştiinţa infăţişării
Asiguraţi intimitate.
Discutaţi despre cum ii poate afecta intervenţia infăţişarea (ex. cicatrice) şi ce se poate face
pentru a diminua consecinţele.
Subliniaţi avantajele fizice ale intervenţiei.
Preocuparea pentru prezent mai mare decat pentru viitor
Nu uitaţi că efectele imediate ale intervenţiei sunt mai importante decat cele viitoare.
Independenţa
Implicaţi-I in luarea de decizii şi planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la
intervenţie, ca părinţii; imbrăcăminte).
Impuneţi cat mai puţine restricţii.
Sugeraţi metode de auto-control.
Acceptaţi metode mai copilăreşti pentru cooperare.
Nu uitaţi că adolescenţii acceptă greu figurile autoritare şi pot opune rezistenţă.
Dezvoltarea relaţiilor cu copii de aceiaşi varstă şi identitatea de grup
Folosiţi aceleaşi metode ca la şcolari, dar acordaţi mai multă importanţă.
Lăsaţi-i să vorbească cu alţi adolescenţi care au suferit aceeaşi intervenţie
Tabel 5
INDRUMĂRI
ALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE
CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE
Inţepătură, ac
Organ
Test
Incizie
Edem
Targă
Scaun
Durere
SUBSTITUTE
Medicaţie sub piele
Loc din corp
A vedea cum funcţionează
Deschidere speciala
Umflătură
Pat rulant
Nevoie fiziologică
Disconfort
CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE
A potoli
A tăia
A lua (temperatura)
A adormi, a anestezia
Cateter
Monitor
Electrozi
Probă
SUBSTITUTE
A-i fi somn
A imbunătăţi
A vedea cat de cald e
Un somn special
Tub, pai
Ecran
Obiect care gadilă
Mostră
Pregătirea fizică
Pentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi, unele intervenţii o
necesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul inainte de operaţie. O problemă specială este
administrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate inaintea unor intervenţii ce provoacă
stres. Medicamentul este dat inaintea intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit.
Oricand e posibil, administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decat cea
intramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocaină
cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată de
injectarea anestezicului local. Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex.
Propofol, ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a indepărta durerea
şi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii lombare şi sutură.
Realizarea procedurii
Ingrijirea continuă in timpul procedurii şi poate fi un factor major in capacitatea copilului
de a coopera. In mod ideal, aceeaşi nursă care face pregătirea ar trebui să realizeze procedura sau
să asiste. Inainte de a incepe, trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru a
nu surveni amanări sau intreruperi care neliniştesc copilul.
SUGESTII
Pentru a evita orice intarziere in timpul procedurii, trebuie să aveţi toate resursele la
indemană. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac in buzunar cand faceţi o injecţie sau cand
luaţi sange.
Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac intr-o sală de tratament, şi nu in camera de
spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate in zonele de “siguranţă”, ca locul de
joacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe care copilul le poate interpreta greşit. Cand
se apropie de sfarşit, nursa trebuie să anunţe copilul că e aproape gata in termeni pe care să-I
inţeleagă.
REUŞITA
Nursele care abordează copiii cu incredere şi care dau impresia că vor reuşi nu prea intampină
dificultăţi. E cel mai bine să ii abordaţi pe copii aşteptand cooperarea lor. Copiii simt neliniştea
unui adult şi vor răspunde prin rezistenţă. Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament,
nursa poate transmite un sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.
IMPLICAREA COPILULUI
Implicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca in orice caz de ingrijire. Lăsandu-I să
facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar in situaţii in care avem
la dispoziţie mai multe alegeri. Dacă intrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să
iţi dau o injecţie acum, bine?”, ii faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a
amana medicamentul. Nursa se află astfel intr-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai bine
să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. E
timpul să iţi iei medicamentul. Vrei să il iei cu puţină apă?). Cand daţi indicaţii, specificaţi
comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”.
Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă o
senzaţie de participare şi implinire. De exemplu, preşcolarii sunt mandri dacă ţin un pansament in
timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă.
DISTRAGEŢI ATENŢIA
Dacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra intervenţiei. De exemplu,
cand se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă ii spuneţi copilului să-şi
indice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că işi va relaxa muşchii, dar ii va distrage
atenţia. Alte strategii sunt să strangă mana unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să
cante un cantec sau să işi exprime neplăcerile.
SUGESTII
Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare inainte de intervenţie. Folosiţi un
părinte sau o altă persoană de incredere care să ghideze copilul in formarea abilităţii de
cooperare.
EXPRIMAREA SENTIMENTELOR
Copilul trebuie să fie lăsat să işi exprime sentimentul de de furie, nelinişte, teamă, frustrare, alte
emoţii. E normal ca copilul să lovească cand e frustrat sau să incerce să evite situaţiile stresante.
Copilul trebuie să ştie că e bine să plangă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte
comportamentul aşa cum e. Dacă ii spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să
nu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neinţeles.Comportamentul
este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atata timp cat nu face
rău copilului sau celui care il ingrijeşte.
SUPORTUL POSTPROCEDURAL
După procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că este in continuare
iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să ii vadă cat se poate de repede pentru a-l
linişti.
INCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR
Planificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea sentimentelor din partea copilului.
Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita neinţelegerile şi a asigura feed-back-ul,
strategiile de pregătire ale nursei vor fi imbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţi
copiii. Copiii mici trebuie să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari işi pot exprima
furia şi frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul intr-o poziţie de control,
opusă poziţie de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite pentru ca copilul să-şi
exprime sentimentele intr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul
terapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate , cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie unei
păpuşi sau jucării pentru a diminua teama de injecţii.
LĂUDAŢI COPILUL
Copiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut in situaţia respectivă – indiferent
cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat intro
situaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putand caştiga steluţe sau alte
obiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mandrie la
colecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiecte
reprezintă o recompensă deosebită.
Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia intre copil şi nursă intr-un
moment de relaxare il ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele de
stres, ci şi ca una cu care poate impărtăşi experienţe plăcute.
JOCUL IN TIMPUL INTERVENŢIEI
Jocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au zone de joacă şi programe
elaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti. Altele au posibilităţi limitate.
Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să includă in planul de ingrijire activităţi de
joacă. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop
terapeutic. Prin urmare, este cuprins in pregătirea copilului pentru cooperare in timpul
intervenţiei. Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.
SUGESTII
Joaca poate fi spontană, chiar langă pat, şi nu necesită resurse sau timp mult. Nursa poate avea la
indemană păpuşi mici sau o sticlă cu baloane.
Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sangelui sau administrarea orală a
medicaţiei, pot fi o problemă.
Tabel 6
ACTIVITĂŢI DE JOACĂ
PENTRU DIFERITE INTERVENŢII
ADMINISTRAREA DE LICHIDE
Folosiţi sucul preferat al copilului.
Tăiaţi gelatina in forme amuzante.
Jucaţi un joc: cand daţi pagina unei cărţi, să ia o inghiţitură sau jucaţi “Simon spune”.
Folosiţi incipiente mici pentru medicamente; decoraţi-le.
Coloraţi apa cu coloranţi alimentari.
Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică.
Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi in gură sau intr-o ceaşcă decorată.
Tăiaţi un pai in două şi puneţi-l intr-un incipient mic.
Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt.
Folosiţi un pai amuzant.
Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense cand copilul bea o cantittate prestabilită.

RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIA
Faceţi baloane de săpun.
Faceţi baloane cu paiul.
Folosiţi instrumente muzicale.
Faceţi concursuri de suflat cu baloane.
Faceţi desene folosind paie.
Stingeţi lumanările de pe un tort.
Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.

MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELOR

Aruncaţi hartie la coşul de gunoi.
Atingeţi sau loviţi baloane aşezate in diferite poziţii.
Mişcaţi degetele de la picioare.
Imitaţi diferite animale şi ghiciţi.
Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile.
Aruncaţi mingea.
Aşezaţi patul in aşa fel incat copilul să se intoarcă spre televizor sau spre uşă.
Imitaţi un paianjen.
Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii.
Dacă e posibil, inotaţi.
Jucaţi jocuri video.
Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume.
Modelaţi plastelină.
Pictaţi sau desenaţi pe hartii mari aşezate pe podea.
Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.

SPĂLAREA
Jucaţi-vă cu jucării sau obiecte mici in apă.
Spălaţi o păpuşă sau jucărie.
Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma.
Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas.
Faceţi modele din monede pe fundul unui vas.
Folosiţi o barcă drept submarin, ţinand-o sub apă.
Citiţi, cantaţi, jucaţi jocuri in timpul spălării.
Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva.
Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul.
INJECŢIILE
Lăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi.
Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas.
Desenaţi o zonă magică inainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zambitoare in cerc după injecţie,
dar evitaţi locul inţepăturii.
Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac.
Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumit
număr de injecţii.
Puneţi copilul să numere pană la 10 sau 15 in timpul injecţiei.

DEPLASAREA
Daţi copilului ceva să impingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suport
pentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş in cărucior sau scaun cu rotile.
Organizaţi o paradă.
SPAŢII SPECIALE
Transformaţi patul intr-o barcă sau un avion cu decoraţii.
Folosiţi oglinzi pentru ca pacientul să vadă prin cameră.
Mutaţi patul des, mai ales in zona de joacă, hol, afară.
3. Complianţa
Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este
convingerea pacienutlui pentru a le efectua in spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referă
la măsura in care comportamentul pacientului in raport cu medicaţia, dieta şi schimbările in stilul
de viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei
asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile de
aderare la tratamentul impus.
Evaluarea
In dezvoltarea de strategii care să imbunătăţească complianţa, nursele trebuie mai intai să
evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purta
singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac ingrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le
evalueze abilitatea de a indeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care
influenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cat mai obiectivă a
complianţei copilului şi părinţilor.
Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori care
influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient.
Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată
că stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989).
Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare
include sprijinul familiei, buna comunicare şi indeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989;
Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989).
Factorii legaţi de locul pentru ingrijire sunt foarte importanţi in determinarea ascultării şi
prezintă indicaţii pentru imbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ingrijire
care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul
de ingrijire este important. Cu cat tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atat
familia il va urma mai puţin. In tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi
modificări majore in stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult.
Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe de
măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje:
Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilor
Auto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a indeplini tratamentul prescris
Observaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia in aplicarea tratamnetului
Şedinţe de monitorizare – familia asistă la intalniri programate
Monitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este monitorizată şi
menţionată pe o fişă.
Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi compară numărul celor
care lipsesc cu numărul de zile rămase.
Strategii de creştere a complianţei
Strategiile de imbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care incurajează familia să
urmeze tratamentul. In mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse inainte de iniţierea terapiei
pentru evitarea problemelor de complianţă. Cand se suspectează probleme de ascultare, nursa
trebuie să vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au
fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cand se folosesc două metode.
Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de ingrijire şi planul
terapeutic.
Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei in privinţa planului de tratament.
Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele
prescrise.
Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării directe a
comportamentului.
Contractul. Este un proces in care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub
forma unui contract scris.
4. Igiena şi ingrijiri generale
Menţinerea sănătăţii tegumentelor
Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu inveliş, ci şi o structură
complexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de protecţie a ţesuturilor şi
de auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină prezintă un potenţial de lezare a piele,
cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor
centuri. Ingrijirea pielii reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip de
intervenţie nursing.
Ingrijirea pielii se face cel mai uşor in timpul băii, dar adeseori nursa nu e cea care
imbăiază copilul. In acest caz, nursa trebuie să planifice un moment pentru observarea pielii şi să
ceară feed-back de la ingrijitor. Pielea este examinată pentru observarea oricărui semn de leziune,
mai ales la copii care prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa de
proteine, edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor de
risc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o ingrijirea specială a pielii.
Cand sangele capilar este intrerupt de presiune, acesta se scurge in ţesuturi acolo unde
presiunea e eliberată. Corpul incearcă să oxigeneze zona şi aşa apare o pată roşu aprins. Această
hiperemie reactivă apare de la . la . din timpul in care presiunea a blocat circulaţia sangelui.
ATENŢIE
Dacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni
sub piele.
Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca presiunea,
frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Cand se combină factorii de risc cu leziunile mecanice pot apărea
probleme de piele.
Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se axeaază pe
prevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia şi
resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate de presiune pot apărea cand presiunea asupra
pielii şi ţesuturilor este mai mare decat presiunea capilară, provocand ocluzia capilară. Dacă
presiunea nu e eliberată, vasele de sange pot ceda, ducand la anoxia ţesutului şi moartea celulelor.
Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adanci, se extind in ţesutul subcutanat sau chiar mai adanc,
in muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde măsuri de reducere sau eliberare a presiunii.
Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare cand suprafaţa
pielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea se limitează de obicei la nivelul
invelişului epidermic şi superior. Prevenirea frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele de
protecţie la nivelul coatelor, călcaielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturi
moi şi fine.
Cand un pacient e in poziţia semi-Fowler şi incepe să alunece spre capătul patului, pielea
din zona sacrală rămane in loc datorită rezistenţei suprafeţei patului. Vasele de sange din acea
zonă sunt stranse şi poate duce la tromboză sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru se
intamplă cand un pacient este ridicat in pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea se
face cu aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puţin
timp.
Jupuirea pielii este rezultatul indepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de suprafaţă, cu
forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-născuţi;
folosirea a cat mai puţin leocoplast; folosirae pansamentului transparent in zonele unde trebuie
schimbat des. Leocoplastul se aplică astfel incat să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru al
indepărta, dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot usca
pielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi cu apă pentru a
dezlipi mai uşor.
Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată cu urină;
drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curăţarea şi
aplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele factorilor chimici.
Baia
Numai in cazul in care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi intr-o chiuvetă de langă pat
sau intr-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi la
pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite in apă cu săpun. Copilul stă
intins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura
se repetă cu copilul intins pe burtă.
Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi in cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri in
cadă sunt ţinuţi cu o mană. Capul este ţinut cu o mană, iar cu cealaltă mană, nursa poate spăla
corpul copilului. Cei care pot sta singuri in cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un
suport pe fundul căzii pentru a impiedica alunecarea şi pierderea echilibrului.
Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintre
ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii in stare bună trebuie stimulaţi pentru a
participa la propria ingrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat de
copil. Unii işi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe
cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme de
sinucidere, necesită o supraveghere specială.
Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gatul, spatele, zona genitală.
Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuie
indepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de
a evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim.
Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă in timpul băii, dar şi cu alte aspecte de
igienă, fiind incurajaţi să participe la ingrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzută
de auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate
şi al unor persoane care asistă.

Igiena orală
Ingrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi in spital. Copiii
debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de ingrijirea sa orală. Deşi
copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt incurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi
pentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi
că aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii
care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.
Ingrijirea părului
Pieptănarea şi perierea părului este o parte din ingrijirea zilnică a tuturor persoanelor din spital,
inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la
internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru ingrijirea părului. Băieţii şi
fetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru
a fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul
impletit in spic de grau. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a avea
acces la o venă este necesar.
Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părul
poate fi spălat in timpul imbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi
capului o dată sau de două ori pe săptămană este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca
in cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru
spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat la
chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi in pat folosindu-se echipament şi poziţii
adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unor
prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul inăuntru.
Celălalt capăt este deschis şi introdus intr-un vas.
Adolescenţii necesită ingrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee.
Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt.
Copiii negri au nevoie de o ingrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşti
copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau crea
neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari in spital, părintele trebuie să aducă unul. Este
mai uşor să pieptănaţi părul după spălare, cand este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de
balsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune in palmă, apoi se aplică pe păr pentru
a- l face mai maleabil.
Alimentarea copilului bolnav
Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este adeseori primul semn
de boală, ce apare inaintea febrei sau a infecţiei. In majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se
facă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De
fapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănance, ii puteţi provoca greaţă şi vomă, in unele cazuri, un
refuz de a manca in perioada de convalescenţă şi după.
Refuzul de a manca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul intr-o situaţie gravă. La copiii
mici, lipsa poftei de mancare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cu
tendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să
mănance, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune in timpul unei boli acute.
Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană sau
lichide cu multe calorii. Cateva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi.
Deshidratarea poate apărea cand copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cand această stare e
insoţită de vomă sau diaree.
In general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe,
shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu branză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificată
in aşa fel incat să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază.
Inţelegerea obiceiurilor de mancare a copilului poate duce la progrese in alimentaţie. De
exemplu, dacă ii dai copilului toate felurile de mancare odată, cu siguranţă va alege desertul.
Dacă ii daţi porţii prea mare, va refuza mancarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi
copilul in timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mancarea, nu să o mănance. Nursa trebuie
să aducă mancarea in ordinea normală; mai intai, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la
urmă, desertul.
De indată ce se simte mai bine, apetitul copilului incepe să crească. E bine să profitaţi de orice
moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză in continuare să
manance, fluidele nutritive, ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă
aceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mancare ale familiei diferă de serviciile
spitalului.
Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil.
Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte,
fără şuncă”. Comentarii de genul “a mancat bine” sau “a mancat puţin” nu sunt adecvate.
Dacă părinţii sunt implicaţi in ingrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănancă copilul. Pentru
lichide se foloseşte o cană gradată in prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care
pot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănancă mai bine dacă mai sunt şi alţi
copii la masă, dar se joacă cu mancarea cand e singur” ajută la planul de activităţi la masă al
nursei.
Controlul temperaturii corpului
Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din cauza febrei şi mai rar
din cauza hipertermiei. Este adeseori prost inţeleasă şi părinţii işi fac griji de multe ori fără
motiv. Pentru inţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni:
Punct fix – temperatura in funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanism
asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului.
Febra – o ridicare a temperaturii in punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un
nivel mai inalt; temperatura peste 38 grade.
Hipertermia – situaţia in care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii mai
mari decat cea pe care corpul o poate elimina.
Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul
hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Cand apar
schimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară
producţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii.
In caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura pană in faza de
răcire, crescand temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel
numit platou cand se stabilizează. Cand temperatura e mai ridicată decat punctul fix sau cand nu
mai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă.
Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate.
Febra joacă un rol in dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi in recuperarea după
infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indică
infecţia, ceea ce pune la indoială febra ca diagnostic.
Abordarea terapeutică
Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau hipertermie. Deoarece
punctul fix este normal in hipertermie, dar crescut in febră, trebuie folosite diferite metode pentru
a diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermia
malignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea in cazul febrei sau hipertermiei.
Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprinde
intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosirea
antipireticelor pentru a scădea temperatura.
Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şi
medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie
dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade
in timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a
copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului.
Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacă
tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii.
Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cat mai puţine, expunerea in aer, scăderea
temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente
dacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic.
Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare in acest caz, deoarece punctul fix e deja normal.
Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura.
Sangele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sangele cald e
adus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sange de la suprafaţă se dilată
in timp ce corpul incearcă să imprăştie căldura in mediu şi să uşureze procesul de răcire.
Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cu
un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă.
O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a o
folosi la răcire. Pentru baie, e bine să incepeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se
ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie in general cu 1-2 grade
mai puţin decat temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992).
Copilul e pus direct in cadă timp de 20-30 minute. In pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare
zonă a corpului pe rand.După spălare, copilul e uscat, imbrăcat cu o pijama uşoară, un halat de
baie sau scutec şi e pus intr-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute.
In febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 3-
5 ori in timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardiovascular
şi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este
esenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi
satisfăcute prin lichide administrate oral.
Instruirea familiei şi ingrijirea acasă
Nursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de ingrijire a sănătăţii in
perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au invăţat despre ingrijirea şi igiena
proprie acasă sau la şcoală, mulţi incă nu au invăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii
mici, e prima dată cand folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp,
trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mainilor inainte de masă sau după mersul la
toaletă, igiena dentară sunt invăţate prin ingrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şi
imbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o infăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la crearea
unei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate.
Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mancare ale copilului, nursa
evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face imbunătăţirile de rigoare. Pot
fi folosite jocuri creative pentru invăţare şi distracţie.
E esenţială educarea părinţilor in privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţi
părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, işi fac griji inutile despre pericole, administrează incorect
medicamente copilului febril. Cand părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile
(Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru
hipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum
se ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară ingrijire
profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco,
Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi
cum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se
administrează.
5. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilor
Copiii mici şi foarte mici nu cooperază in multe proceduri şi nursa are responsabilitatea
de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie de
metode de constrangere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea in avans şi
sprijinul din timpul procedurii. In procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul
şi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrangere. Pentru anestezia
locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de inţepătură.
Injecţia intravenoasă jugulară
Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de sange de la
copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat in faşă, iar marginea
superioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii
pe marginea mesei sau cu gatul pe o pernă mică şi capul intors intr-o parte. O altă metodă de a-I
lega mainile şi picioarele este ca nursa să il ţină de maini şi picioare in timp ce ii aşează gatul şi
capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. După
injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pană se opreşte sangerarea. Nu
trebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia in timpul sau in urma
procedurii.
Injecţia intravenoasă femurală
Venele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează copilul intins
pe spate, cu picioarele in poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mainile şi picioarele sunt
ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămane dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face
injecţia in cazul in care copilul urinează in timpul procedurii. După procedură, se apasă locul
injecţiei.
Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilor
Cel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mana. Copilul este
ţinut de cate o persoană de o parte şi de alta a patului. Mana intinsă este ţinută de cel care face
injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mană
imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul ii dă confort datorită contactului corporal
şi păstrării contactului vizual.
Puncţia lombară
Metoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-născuţii
prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii in timpul puncţiei lombare; de aceea, se
recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici,
iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă la
indemană.
Copilul trebuie aşezat intr-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinut
cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi in
siguranţă.
Copilul stă intr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţine
copilul cu spatele incovoiat, cu o mană ţinandu-l după gat şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cu
spatele incovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate
pentru a evita mişcarea.
O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este in şezut. Copilul este aşezat cu fesele pe
marginea mesei şi cu gatul indoit pentru ca gatul să se sprijine de piept şi de braţul nursei.
Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mainile şi picioarele copilului
sunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate.
Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele in jurul taliei acesteia.
Nursa il ţine in braţe, stand in picioare. Intre abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernă
pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mana in loc de pernă. Trebuie verificat
dacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia.
Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise la
laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motorii
sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap in urma intervenţiei, care sunt mai uşoare
dacă copilul stă intins. La copiii apar mai rar decat la adolescenţi.
Aspiraţia măduvei osoase / biopsia
Poziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai adesea folosită
este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi se
foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor
vitale.
Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa in jos. Uneori se pune o
pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau un
anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină partea
superioară a corpului şi a doua, partea inferioară.
6. Colectarea de produse biologice
Multe din probele necesare examinării copiilor sunt colectate in mare parte ca şi la adulţi.
Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii corecte despre ce se va
intampla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaţiile sau de a-şi controla
funcţiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.
Probele de urină
Se poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi in spital sau cei examinaţi
intr-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi o ploscă şi vor urma
indicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt copii cu nevoi speciale. Şcolarii sunt
cooperanţi, dar curioşi. Ei pot intreba de ce se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere in ele.
Adolescenţii pot refuza să-şi ducă sticluţa cu probe trecand pe hol sau prin sala de aşteptare şi vor
cere o pungă de hartie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi ceva
stanjenitor; de aceea, e bine să fie intrebate dinainte şi să se facă modificările de rigoare.
Colectarea poate fi amanată sau se poate menţiona pe foaia de laborator.
Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au capacitatea de a urina
la cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le plac şi să aşteptaţi 30 de minute pană cand
vor fi gata să urineze voluntar.
Copiii vor inţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni familiari, cum
ar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu intr-un vas necunoscut. Vor fi mulţumiţi dacă se foloseşte o
oliţă. Copiii care au invăţat de curand să-şi controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi e
nevoie de ajutorul părinţilor.
La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se folosesc
mijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă, cu o porţiune din jurul
deschizăturii care se lipeşte in momentul aplicării. Pentru a pregăti copilul, se spală organele
genitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga
se aplică mai uşor dacă se prinde mai intai de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungii
trebuie lipită bine de piele in jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot
folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce copilul termină
pentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru verificarea zahărului,
proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec.
Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacă
copilul nu poate urina in prezenţa unui străin. In acest caz, ei trebuie informaţi despre felul in care
se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cat mai repede posibil; dacă se
intarzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea
probelor.
Colectarea de probe in urma dezinfecţiei
Aceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce meatul uretral
este curăţat şi sunt eliminaţi caţiva mililitri urină inainte de luarea de probe. La băieţi, procedura
constă in curăţarea varfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete,
curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi
curăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică
adeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii.
Colectarea de probe in 24 de ore
Pentru copiii, colectarea de probe in decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici
şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pe
cineva cand simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şi
colecta singuri probele in decurs de 24 de ore.
Acest tip de colectare incepe cand vezica este goală. Cand incepe colectarea, copilul este
pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată in următoarele 24 de ore este colectată
intr-un recipient pus la rece. Copilul este incurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este
adăugată in recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru
examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml.
Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă a
pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale
atunci cand recipientul trebuie lăsat in acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la
un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Cand astfel de mijloace nu
sunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură in partea
superioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de
conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină.
Cateterizarea uretrală şi alte tehnici
Cateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci cand e nevoie
urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterile
de urină sau cand există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia
suprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi.
Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea in
avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Se
foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul
procedurii.
Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian in scopul relaxării. Copiii mici şi
preşcolarii sunt invăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă in timpul cateterizării pentru a
relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia
muşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă in
momentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare cand cateterul
ajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici impins, nici tras;
copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi,
cateterul este introdus uşor in vezică.
Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate cateva precauţii. Cand se foloseşte
un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuie
folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley.
Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de
curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apei
distilate cu o seringă inainte de cateterizare.
La pacienţii de sex masculin, varful aplicatorului este introdus uşor in uretră 1-2 cm aşa
incat lubrifiantul să ajungă doar in uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşor
in uretră şi ţinut iin loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe varful cateterului, care se
introduce in uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la
lubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.
La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasa
periuretrală iar 1-2 ml se introduc in meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentru
a permite absorbţia anestezicului in mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi
pe cateter, care se introduce uşor in uretră pană se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu
efectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul.
Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi de
aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cand se foloseşte minimul de
lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus.
Pregătiţi echipamentul necesar pe camp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un material
steril sub fesele pacientei.
La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiile
indepărtate in timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alt
tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l in uretră pană se elimină
urina. Introduceţi cateterul incă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată cand folosiţi un cateter
Foley. Cand s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul
şi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze.
La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi indepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi la
băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; indepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatul
de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi
cateterul in timp ce strangeţi uşor penisul şi il ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate
reacţiona cand cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adanc şi impingeţi in
continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul a
suferit alte intervenţii inainte. In cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pe
lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor
pentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a
preveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sangerare in
timpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul.
Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină)
Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită cand nu avem acces la uretră prin
meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu folosirea cateterelor de mărimi
mici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul la uretră prin vezică are mai mult succes decat
aspiraţia, unde reuşita depinde de indemanarea medicului de a localiza vezica şi de a determina
cantitatea de urină din vezică (Pollack, Andrew, 1994).
Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat in această procedură şi
presupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm
deasupra pubisului şi orientat vertical in jos. Pielea este pregătită ca pentru orice inţepătură iar
vezica trebuie să conţină un volum adecvat de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinat
cu cel puţin o oră inainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă se
foloseşte pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ
abdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e important cum tratăm
durerea in timpul procedurii.
Probele de scaun
Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a altor
organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificarea
semnelor de sange ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii care
poartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au
invăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai intai, să tragă apa şi să elimine fecalele
in toaletă, ploscă sau oliţă.
O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune intr-un recipient acoperit şi sigilat.
Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probele
trebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe.
Probele de sange
Deşi majoritatea probelor de sange sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot
mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau
vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este
folosit echipamentul corespunzător.
Probele de sange din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cu
acces periferic sau central. Probele de sange colectate prin instrumente cu acces periferic din
venele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă inţepătură, această metodă reduce
perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Cand se
foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi in
considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinarea
glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cu
conţinut de glucoză.
Probele de sange din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sange, deşi se
folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot
obţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Inainte de puncţie
trebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei in arterele radiale,
brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. In tub nu trebuie să intre
bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sange, care mai poate fi afectată de plans,
teamă, agitaţie. Probele se ţin intre cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din
sange şi se duc imediat la laborator pentru analiză.
Probele de sange capilar se iau din deget sau prin puncţie in lobul urechii la copii, ca şi la adulţi.
O altă metodă de a colecta sange periferic este in călcai. Se incălzeşte călcaiul, se umezeşte cu
comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului
este ţinut cu mana liberă, iar călcaiul este inţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau
Auotlet care realizează o puncţie mai adancă, mai precisă, mai puţin dureroasă.
Probele se iau repede şi se apasă locul inţepăturii cu un tifon uscat pană se opreşte sangerarea. Se
ţine mana intinsă, nu indoită, iar după inţepare, se apasă pentru cateva minute pentru a preveni
hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau
dacă le folosiţi, scoateţi-le cand se opreşte sangerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia
şi scad durerea.
Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă cand pierd sange, mai
ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sange. Ei cred că sangele pierdut e o ameninţare la
viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sangele se reface permanent in organism. In timpul procedurii
o replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sange bun.” ii confirmă acest lucru. Un
bandaj adeziv ii dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul inţepăturii.
Copiii detestă disconfortul pe care il dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru
copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din cele
mai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt
copiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea,
nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului in
aceste proceduri.
Probele de secreţii din căi respiratorii
Pentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii bacteriene şi virale, e nevoie de
probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot elimina
sputele după indicaţii. Copiii mici şi foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor inghiţi sputa cand
tuşesc; de aceea se foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdus
in trahee; cel introdus in orofaringe nu e suficient.
Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator. Copilul stă intins pe
spate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o seringă printr-o nară. Conţinutul e
aspirat cu o seringă sterilă şi e pus intr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie
pregătite toate instrumentele inainte de procedură. Alte metode de colectare a secreţiei sunt
tampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cat mai fine pentru că colectarea
probelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.
7. Administrarea medicamentelor
Determinarea dozajului
Nursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care il va administra copiilor,
rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare.
Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şi
elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cat varsta e mai mică.
Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şi
eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem
deficitar de enzime in ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare,
sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor.
Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care e
manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? In timpul bolii, atat pierderile, cat şi cererea
de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţe
toxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului.
Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind varsta,
greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi
nursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele
date pentru estimarea dozajului corespunzător la copii.
Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceasta
variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care catăreşte mai puţin decat un copil mai
mare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decat ne aşteptăm după greutate.
De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşte
inălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc intr-o formulă pentru dozaj:
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
EMBED Equation.3
Pregătirea pentru administrarea corectă
Verificarea dozajului
Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atat a medicului care a prescris
medicamentul, cat şi a nursei care il administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptată
la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente.
Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi cand a
fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au
un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă inainte
de fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie,
insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui săşi
ia această măsură de precauţie.
Identificarea
Inainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii
pot minţi cand li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu işi pot spune numele, cei mici
şi preşcolarii pot minţi, şcolari işi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se
joacă şi işi schimbă locul in paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar
singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şi
fişa de medicaţie.
Părinţii
Părinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi capacităţile acestuia. Aproape
orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administra
medicamentul. Pot descrie reacţiile copilului in situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost
internat sau tratat la o clinică sau un cabinet. In unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil
dacă părintele e cel care ii dă medicamentul, dar nursa e cea care il prepară şi supraveghează.
Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate decizii
individuale in privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul in timpul
injecţiei.
Copilul
Orice copil are nevoie de pregătire psihologică inainte de administrarea medicamentelor şi de
sprijin in timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieşte
cu disconfortul şi trebuie să primească inţelegere şi răbdare din partea celor care il ingrijesc.
Administrarea orală
Administrarea orală e de preferat la copii oricand e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi
dizolvate sau administrate in preparate lichide. Deşi unii copii pot să le inghită sau să le mestece
de la varste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul
aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul
opune rezistenţă sau plange.
Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă in forme colorate şi plăcute pentru a fi
administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor inghit aceste lichide
fără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau
amar la gust. In acest fel, poate inţelege reacţia copilul dacă acesta se plange şi poate camufla
gustul de cate ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate.
Prepararea
Alegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament presupune multă atenţie.
Instrumentele de măsură nu sunt intotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile mici
folosite in pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide,
cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu
pot fi măsurate corect cu un pahar.
Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente de
măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care
folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat cu
linguriţa ar trebui măsurat in mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu
o gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente.
O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decat lingura sau linguriţa. Volumul unei
picături diferă in funcţie de viscozitatea lichidului. Cele mai vascoase au picături mult mai mari
decat cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea
produsului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte
medicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă in alt pahar pentru că lichidul
rămane pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut.
Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi un
mijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct in gura
copilului.
Copiii mici au probleme cu inghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt
disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nu
toate medicamentele pot fi zdrobite.
O altă metodă este prepararea medicamentului in farmacie sub formă de jeleu sau bomboană.
Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pe
piele.
Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fie
invăţaţi cum să inghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale,
demonstraţii, inghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt
şi alţii, 1991).
Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabilească
doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi impărţite in două sau patru. Dacă
medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează in cantitatea de apă
măsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă
in 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml.
Administrarea
Administrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o ingrijire deosebită pentru a evita aspiraţia.
Ţinand copilul mic in poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic,
o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi
lichidul e administrat incet, in cantităţi mici, aşteptand copilul să inghită.
Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză să
coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat că
medicamentul ii va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci cand plange, copilul să
aspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul in poală şi copilul o
cuprinde cu mana dreaptă, cu mana stangă apucă mana stangă a nursei şi ţine capul intre braţul şi
corpul nursei, aceasta ii poate turna medicamentul in gură.
Administrarea intramusculară (IM)
Selectarea seringii şi a acului
Trebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie datorită volumului de
medicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile pentru injecţii. Pentru mai
puţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de
0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorecte
datorită ‘spaţiului mort’, care permite fluidului să rămană in seringă şi ac după ce a fost impins
pistonul. Minim 0,2 ml răman intr-un ac normal. Cand se amestecă două cantităţi mici de
medicamente in seringă, se poate modifica raportul intre cele două. Există măsuri pentru a
minimaliza efectul spaţiului mort:
Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o bulă de aer poate
modifica doza de medicament cand se prescrie o cantitate foarte mică de medicament.
Nu e recomandată introducerea aerului in seringă mai ales dacă se dă mai puţin de 1ml
medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din
ac nu face parte din marcajul seringii.
Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a elimina medicamentul
in muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost stabilită, dar unele studii arată că un ac de
1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni
(Hicks şi alţii, 1989). Mărimea acului trebuie să fie cat de mică posibil pentru a transfera lichidul
in siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vascoase se folosesc ace cu diametru mai
mare.
Determinarea locului
Factorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt:
Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectate
Cantitatea şi condiţia generală a masei musculare
Frecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul tratamentului
Tipul medicaţiei
Factorii care impiedică accesul la loc
Capacitatea copilului de a sta in poziţia cerută
Copiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme in stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au
muşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E greu să stabileşti cantitatea
care poate fi injectată in acelaşi loc. De obicei, cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şi
mici. Cu cat cantitatea injectată e mai mare, cu atat muşchiul trebuie să fie mai mare.
Injecţiile trebuie făcute in muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi se evită nervii
principali şi vasele de sange. Nu există cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii preferă vastus
lateralis. Pentru injecţia in partea dorso gluteală, se recomandă după ce copilul invaţă să meargă
deoarece muşchiul se dezvoltă odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şi
muşchiului ventrogluteal. Există diferenţe intre cei doi muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit
de nervi principali şi vase de sange; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin ţesut subcutanat, e
accesibil in diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile
au arătat că nu au existat complicaţii in injecţiile făcute in acest muşchi şi de aceea e indicat
pentru copiii de orice varstă. S-au făcut injecţii in acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiul
deltoid poate fi folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai
puţină durere şi mai puţine efecte secundare.
Administrarea
Deşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au existat invalidităţi datorate
injecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza muşchiului. Injecţiile făcute in
apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fi
distruse de penicilină; o altă problemă sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sangele
aspirat dacă a fost penetrat un vas de sange. In acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă.
Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cat e mai dreaptă traiectoria acului, cu
atat sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul.
Medicaţia in fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă in fiolă după ce fiola
a fost spartă. Cand medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi particulele de sticlă şi apoi injectate.
Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu un ac cu filtru.
Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează in timpul injecţiei. Chiar şi cei
care par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă persoană să il ţină dacă e nevoie.
Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cu
indemanare şi rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bune
de injectare şi măsuri de reducere a durerii.
Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut intr-o poziţie, pot fi controlaţi
uşor. Corpul este strans intre braţul şi corpul nursei. Pentru a face o injecţie in muşchi, masa
musculară se prinde cu degetele pentru a izola şi stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o oră
fixă, nursa trebuie să trezească copilul mai intai. Dacă se face injecţia cand copilul e adormit, va
rămane cu teama de a merge inapoi in pat.
Administrarea subcutanată şi intradermică
Injecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica diferă puţin
de cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la
alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală, testarea alergiilor sunt exemple de injecţii
intradermice.
Tehnicile de reducere a durerii in aceste proceduri presupun distragerea atenţiei. Unghiul de
penetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu ţesut subcutanat
redus se aplică la 45 grade.
Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai comune locuri sunt
treimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii
medici cred că nu e necesar să aspire inainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universal
acceptat.
Injecţia intradermică in antebraţ presupune evitarea zonei mediale a antebraţului, unde pielea e
mai sensibilă.
Administrarea intravenoasă (IV)
Administrarea IV e des folosită in terapia pediatrică. Pentru unele medicamente, e singura cale
eficientă de administrare. E folosită la copiii care prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei,
deshidratării, cei care necesită o concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesită
medicaţie pe termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament de
urgenţă.
Cand un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele
administrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice pentru ţesuturile din afara sistemului
vascular. Trebuie luaţi in considerare următorii factori cand se administrează medicamente
intravenos:
Cantitatea de medicament
Diluare minimă a medicamentului
Tipul de soluţie in care se poate dilua
Timpul in care se poate administra
Cantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot tolera
Capacitatea tubului IV
Ora la care se administrează
Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos şi compatibilitatea cu
lichidul administrat
Inainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se administrează niciodată cu sangele.
Doar un antibiotic poate fi administrat in acelaşi timp.
Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseşte injectomatul.
Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea minimă pentru administrarea IV de
medicamente la copii.
Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomică
Cand copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se administrează de obicei pe
untilizand aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e nevoie să deranjăm copilul
pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă se
administrează soluţii vascoase printr-un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie e
curăţarea după administrarea medicaţiei.
Administrarea rectală
Administrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită cand calea orală e contraindicată sau
ingreunată şi cand preparatele orale provoacă voma. Unele medicamente se prezintă sub formă de
supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu e
liber, absorbţia e intarziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu scaunul.
Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e introdus in rect repede,
dar uşor, asigurandu-ne că a fost plasat dincolo de cele două sfinctere rectale. Fesele sunt stranse
pentru a apăsa sfincterul anal pană trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute.
Uneori cantitatea prescrisă e mai mică decat dozajul. Forma neregulată a supuzitoarelor
ingreunează incercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe lungime.
Administrarea oculară, otică şi nazală
Există puţine diferenţe intre administrarea pe ochi, ureche şi nas la copii şi adulţi. Cea mai grea
parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Deşi nu e dureroasă administrarea pe
ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferite
tehnici.
Pentru administrarea pe ochi, copilul stă intins sau cu capul intins şi se uită in sus. Cu o mană se
ţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul copilului, se pun picăturile, evitandu-se astfel
o traumă sau picurarea pe faţă. Se formează un mic sac in care se aplică soluţia. Apoi se inchid
pleoapele.
Unii copii ţin pleoapele inchise strans. In acest caz, picăturile se pun in colţul de langă nas, unde
se intalnesc pleoapele. Cand va deschide ochii, medicamentul se răspandeşte pe conjunctivită. Se
mai poate juca un joc; copilul inchide ochi şi numără pană la trei, apoi ii deschide şi I se pun
picăturile.
Picăturile pentru urechi se pun cand copilul stă intins şi cu capul intors in partea corespunzătoare.
Pentru a introduce picăturile in canalul auditiv, se introduce un dispozitiv in canal prin care se
administrează picăturile. După aceea, copilul stă intins pe cealaltă parte pentru cateva minute.
Zona anterioară a urechii este masată pentru ca picăturile să pătrundă in canal. Se folosesc
tampoane de vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă.
Picăturile in nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul intins pe marginea patului sau a
pernei. In funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta in braţele nursei, cu capul intre corpul şi cotul
nursei, cu mainile şi picioarele imobilizate. După procedură, copilul rămane aşa incă 1 minut
pentru ca picăturile să intre in contact cu suprafaţa nasului.
8. Metode de alimentare alternativă
Unii copii se află in incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii ale
gatului, esofagului, intestinelor; capacitate de a inghiţi deficientă; probleme respiratorii;
inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală sau
nazală in stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau in duoden/jejun (gavaj enteral); al unui
tub introdus direct in stomac (gastrostomie) sau in jejun (jejunostomie). Această alimentare se
face intermitent sau continuu. In timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dar
trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecare
tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuă
Alimentarea prin sondă
Copiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus in stomac ori pe cale
nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat in această poziţie sau poate fi introdus de fiecare dată
cand se face alimentarea. In acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, in conformitate
cu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mainile trebuie spălate cu
atenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales in cazul alimentării continue.
Pregătirea
Echipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde:
Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate.
Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari.
O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducerea
tubului
Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilată
Hartie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copilului
Un stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine in stomac
Soluţia de administrat
Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă işi pierd flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la
3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt
mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţia
complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, ele
prezintă şi dezavantaje, ca dificultatea in a le introduce, distrugerea tubului in timpul aspiraţiei
conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente.
Procedura
Bebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt infăşaţi mai intai. Chiar şi copiii mici pot apuca şi
smulge tubul. Copiii prematuri pot fi infăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor in aşa fel
incat să nu afecteze respiraţia.
Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt in timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil,
copilul e aşezat pe spate sau intors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade,
atunci tubul va fi plasat corect in stomac.
Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilor
respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubul
odată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce intodeauna pe nas
şi e transferată dintr-o nară in alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei
mucoasei din cauza presiunii ce se creează in timp.
Gastrostomia
Gastrostomia se foloseşte atunci cand inserarea unui tub prin gură, faringe, esofag, sfincterul
cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evita
iritarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o
perioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face cand copilul e sub anestezie
generală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal in
stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu in zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter
ciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24
ore.
Ingrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin o
dată pe zi sau cat de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru a
preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice
pentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. In jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un
ţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea in exces poate provoca iritarea pielii
din jur.
Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii,
care iese din abdomen, are un aspect plăcut, ii dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşor
de intreţinut. Dispune de o valvă care se paote inchide. Cand e deschisă, nu lasă aerul să iasă.
Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi
cand se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda.
Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face in acelaşi mod şi
poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cu
seringă asigură un debit mai consistent decat cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat
pe partea dreaptă sau in poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, in funcţie de
condiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară inainte de intervenţie şi
remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii.
Cand nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se inchide spontan prin
contractare.
9.Proceduri referitoare la eliminare
Clisma
Procedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu excepţia tipului şi
cantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului in rect. In funcţie de volum, se
foloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă specială pentru clismă.
La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e hipotonică.
Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de aceea fesele trebuie
ţinute strans ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine capul şi spatele pe perne şi fesele pe
ploscă. Copiii mai mari sunt capabili să reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursa
trebuie să aibă plosca la indemană. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiii
preşcolari şi de aceea trebuie să le explicaţi ce se va intampla pentrua le reduce teama.
Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau printr-o sondă
nazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă eliminarea şi previne eventualul
dezechilibru de fluid şi electrolit.
Administrarea clismei la copil
Echipament: -ca la adult
-măsurarea soluţiilor:
8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă.
Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare la 500 ml. de
apă
Pregătirea, efectuarea
1.Explicaţi copilului procedura in funcţie de nivelul său de inţelegere.
2. Poziţia
Copilul mai mare: decubit lateral stang, cu piciorul drept flectat.
Sugar: in supinaţie, cu cate o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot fi
necesare metode de contenţie blande: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoi
fixate.
Manevra propriu-zisă
1. Purtaţi mănuşi.
2. Inseraţi canula pe o lungime de 3,7-10 cm.,
3. Ridicaţi rezervorul pană la maxim 25 cm. Deasupra rectului.
4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid in cazul nou născuţilor, cu excepţia unor
indicaţii exprese in acest sens.
5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu există
contraindicaţii.
6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient.
7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. De
asemenea acesta va fi menţinut cat mai liniştit posibil.
Raţionamente
1. Chiar dacă pacientul nu va inţelege complet, această explicaţie il va linişti şi ii va spori
increderea in dumneavoastră.
a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel.
b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină alinierea
corpului.
2. Precauţii general valabile.
3. Astfel soluţia va curge incet, cu o presiune minimă.
4. Volumul de lichid poate varia intre 30 şi 300 de ml.
Pot fi utilizate următoarele cantităţi in funcţie de varsta copilului:
de la naştere la 3 luni:30-100 ml.
sugar:150-250 ml.
copil:200-500ml.
copil mai mare.500-1000 ml.
5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei.
6. Existenţa unui astfel de obiect familiar poate imbunătăţi confortul copilului şi elimină
senzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşt牥畮畴楲
ernuturile ude.
BIBLIOGRAFIE
Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children
undergoing cardiac surgery, 1990
Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987
Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to
swallow preseribed capsules, 1991
Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990
Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990
Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990
Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989
Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the
research,1989
Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992
Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, Mosby
Cromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron
deficiency,1989
Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and
adolescents, 1990
Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995
Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991
Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of
infants, 1989
Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988
Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children
and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992
Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992
Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative
premedication in children undergoing surgery, 1992
McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care
of hospitalized children, 1990
Meichenbaum D: Noncompliance,1989
Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, Mosby
O`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993
Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents,
1989
Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral
catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994
Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990
Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby
Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988
Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988
Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000
David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura
Prentre Hall, 1995
Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de
lucrari practice: Editura Universitatii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001
Luminita Beldean, Cristi
ina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura „Alma Mater” Sibiu, 2003

VI. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARE

Luminiţa Beldean, Alina Spătăcean
1. Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare
Anamneza
Este contactul realizat cu copilul bolnav şi cu aparţinătorii acestuia, in cursul căruia se obţin
informaţii privind starea copilului dar şi a familiei.
Rolul asistentei medicale in efectuarea anamnezei este să descopere ingrijorările părinţilor.
Deseori ei au ingrijorări vagi, nespecifice cum ar fi „copilul nu mănancă bine” sau „copilul e prea
tăcut”, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Părinţii copiilor cu boli cardiace vor descrie des
una din problemele următoare:
Copilul creşte greu in greutate, mănancă rar, oboseşte in timp ce mănancă, transpiră in timpul
mesei.
Infecţii respiratorii frecvente şi dificultate in respiraţie (tahipnee, dispnee).
Cianoză.
Rezistenţă scăzută la exerciţii fizice.
O istorie a bolilor cardiace la fraţi, surori, o infecţie a mamei cu rubeolă in timpul sarcinii,
consumul de medicamente sau chimicale in timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi un
indiciu important in diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomalii
cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt – Oram, pot asocia frecvent
anomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind importantă in evaluarea stării de sănătate.
In evaluarea bolilor cardiace dobandite, o infecţie virală sau o expunere la toxice in trecut este
importantă mai ales dacă este suspectată afectarea miocardului. De asemenea infecţiile
streptococice sunt cauză de cardita reumatismală (streptococul β hemolitic de grup A).
Examenul obiectiv
Evaluarea semnelor vitale este necesară in screeningul pacienţilor cu tulburări ale sistemului
cardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls scăzut (bradicardie) pot indica
anomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu
pentru o afecţiune cardiacă. Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiunii
arteriale.
O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor boli cardiace. Pe
durata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (in special prezenţa cianozei şi
eritemului cat şi paloarea), atitudinea (poziţii antialgice sau antidispneice), tipul constituţional.
Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală.
Insuficienţa cardiaca la copil
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleranţă la
efort, creşterea in greutate datorită retenţiei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi
completate cu explorări imagistice: radiografie cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cu
precizarea pe cat posibil a etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor.
Tratament
Obiectivele tratamentului in insuficienţa cardiacă sunt:
Imbunătăţirea funcţiei cardiace,
Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat,
Scăderea necesităţilor cardiace
Imbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen.
Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă.
Responsabilităţile asistentei medicale privind ingrijirea copilului cu insuficienţă cardiacă
Cand se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă: observarea semnelor de
toxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea acestor semne, calcularea şi administrarea
dozei corecte şi educarea părinţilor privind administrarea medicamentelor acasă.
Asistenta medicală intotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii inaintea administrării digoxinei.
Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat dacă pulsul are valori sub 90-110
bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70 bătăi/min la copii mai mari.
Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii deoarece limita dintre
dozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică. Din această cauză asistenta medicală
trebuie să fie foarte atentă la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţii
digoxinei la sugari şi copii sunt: bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături.
Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoză trebuie o
atenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta medicală trebuie să verifice cu grijă
calculul dozelor, transformările din miligrame in micrograme, deoarece un calcul greşit poate
multiplica semnificativ doza. Asistenta medicală trebuie să-i inveţe pe părinţi aceste lucruri, să-i
pregătească pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a reduce
potenţialele greşeli de administrare.
Asistenta medicală observă modul in care părinţii măsoară dozele de digoxină. De asemenea şi
părinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi sunt invăţaţi să observe semnele de
toxicitate. Părinţii sunt invăţaţi să ia pulsul copilului inainte de administrarea medicamentelor.
Demonstrarea procedurilor invăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentru
externare.
Recomandări pentru ingrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei:
Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore)
Planificaţi-vă timpul astfel incat să administraţi medicamentul cu o oră inainte de masă sau 2 ore
după masă.
Reinoiţi-vă prescripţia medicală inainte ca medicamentul să fie complet consumat.
Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; cand este posibil spălaţi
dinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce.
Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi administraţi următoarea
doză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore administrati doza pierdută.
Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză.
Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul.
Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute.
Dacă copilul se imbolnăveşte consultaţi imediat medicul.
Păstraţi digoxina in locuri sigure, de preferat in locuri care se incuie.
In caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care ingrijeşte copilul sau
direct la spitalul de copii.
Dozarea digoxinei administrate oral la nou născut şi copii*
Varstă
Doza totală de digitalice**
Doza zilnică de menţinere***
Nou născutul prematur
20
5
Nou născutul la termen
30
8 – 10
< 2 ani
40 – 50
10 – 12
> 2 ani
30
8 – 10
*Doza este exprimată in μg/kg corp
**Doza totală reprezintă doza pe 12 sau 24 de ore impărţită in mai multe doze
***Doza de menţinere este impărţită in 2 doze
Din alt grup de medicamente folosit in tratarea insuficienţei cardiace fac parte Captoprilul,
administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai
comune.
Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă in administrarea de
diuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu.
Restricţia de lichide poate fi recomandată in stadiile acute ale insuficienţei cardiace şi trebuie
atent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, in special dacă este prezentă cianoza.
Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decat la adult datorită potenţialului negativ asupra
apetitului copilului ducand secundar la incetinirea creşterii.
Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin:
Asigurarea unui mediu inconjurător cu temperatură neutră pentru a preveni stresul la frig la nou
născut,
Tratarea infecţiilor existente,
Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice),
Administrarea de medicamente sedative copilului agitat;
Incurajarea la repaus şi scăderea stimulilor inconjurători.
Imbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la imbunătăţirea
oxigenării ţesuturilor fie prin imbunătăţirea funcţiei miocardului fie prin diminuarea cerinţelor
organismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru a creşte volumul de oxigen in timpul
inspirului. Oxigeno–terapia este benefică pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sau
in creşterea rezistenţei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzand rezistenţa vasculară
pulmonară).
Menţinerea statusului nutriţional – asigurarea nevoilor nutriţionale ale copilului cu insuficienţă
cardiacă sau alte boli cardiace este cu adevărat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt
crescute datorită funcţiei cardiace scăzute şi a unui puls cardiac şi rată respiratorie crescute.
Nou născutul trebuie să fie odihnit inainte de a fi alimentat, hrănirea făcandu-se imediat după
trezirea acestuia pentru a nu-şi consuma energia plangand. Un orar de administrare la 3 ore
funcţionează cel mai bine la nou născut (hrănirea la 2 ore nu asigură un repaus suficient, iar la 4
ore necesită o cantitate crescută de hrană, pe care mulţi nou născuţi nu sunt capabili să o
asimileze).
Orarul de hrănire trebuie să fie individualizat in funcţie de nevoile copilului.
Suportul psihologic al familiei şi copilului – deoarece stresul creşte cerinţele funcţiei cardiace,
nursa trebuie să se concentreze pe scăderea anxietăţii, comunicarea frecventă cu părinţii asupra
progresului realizat de copil.
Pentru tratamentul ambulator asistenta invaţă părinţii despre medicamentele ce urmează a-i fi
administrate, despre modul de administrare, despre reacţiile adverse pe care acestea le pot da,
interacţiuni cu alte medicamente, semnele intoxicaţiei cu medicamente, etc.
Instrucţiunile scrise privind administrarea corectă a medicamentelor sunt esenţiale.
Evaluarea – constă in analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a
obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date in evoluţia stării pacientului şi dacă este necesară
reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor. Evaluarea
urmăreşte:
monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie, culoarea tegumentelor şi
observarea comportamentului sunt informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului.
observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul alimentării.
monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian.
comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.
HTA la copil
Manifestări clinice
Hipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare
cefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de echilibru şi vedere etc.
Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensivă cu consecinţe
grave asupra sistemului nervos central, pană la comă.
Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut in puseele maligne din
hipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală.
Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro –
angioscleroză sau retinopatie hipertensivă.
Aspecte privind ingrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea tensiunii arteriale trebuie să
facă parte intotdeauna din examinarea copiilor cu afecţiuni cardiace. Este important să se
folosească o manşetă de mărime potrivită. Cand se detectează o creştere a tensiunii arteriale
măsurarea trebuie repetată in ortostatism şi clinostatism.
Un membru al familiei poate fi invăţat să măsoare şi să inregistreze valorile tensiunii arteriale
ceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de sănătate. Aceste persoane trebuie să
ştie cand să contacteze medicul cu privire la creşterea tensiunii arteriale. Cand această opţiune nu
este posibilă asistenta de la cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a
tensiunii arteriale.
Asistenta medicală joacă un rol important in evaluarea familiilor şi furnizarea informaţiilor cu
privire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi programul de exerciţii.
Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă este o responsabilitate
majoră a asistentului medical.
Dispensarizarea
Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi instalare a
complicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la intervale variabile.
Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat.
Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate intre medic şi pacient, intre pacient şi
echipa de specialişti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt:
supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia;
depistarea efectelor secundare ale medicamentelor;
depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii arteriale;
depistarea unor noi factori de risc asociaţi;
evaluarea diagnosticului in funcţie de evoluţie şi incadrarea in stadii clinice corespunzătoare;
reevaluarea protocolului terapeutic ori de cate ori este necesar;
Dispensarizarea rămane forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii clinico – biologice
active a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţand adoptarea de măsuri adecvate pentru
sănătatea bolnavului cu hipertensiune arterială.
Ingrijirea familiei şi copilului cu boli cardiace congenitale
Evaluare –de reţinut:
Malformaţiile cardiace cianogene duc la apariţia cianozei, hipotrofiei şi poziţiilor particulare (ex.
Pozitia ghemuit)
Defectele necianogene produc insuficienţă respiratorie prin insuficienţă cardiacă congestivă
Naşterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce după sine cerinţe crescute de ordin
psihologic şi fiziologic din partea părinţilor.
Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord incep din momentul in care boala a fost
diagnosticată. In plus asistenta medicală trebuie să susţină şi să consoleze familia din momentul
in care fătul a fost descoperit cu defecte cardiace.
Odată ce părinţii află despre boala copilului traversează iniţial o stare de şoc urmată de
anxietate, in special de frica de moarte a copilului.
Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei in aceste momente, la
conştientizarea situaţiei dand informaţiile necesare, ajutand ceilalţi membrii ai echipei să
inţeleagă reacţiile părinţilor.
Odata ce părinţii sunt pregătiţi să primească informaţii despre starea copilului este esenţial
să li se dea explicaţii clare in limita nivelului lor de cunoştinţe. De obicei este folositoare trecerea
in revistă a cunoştinţelor de bază despre structura şi funcţionarea inimii inainte de descrierea
defectului (Kaden and others,1985).
Asistenta medicală poate fi un instrument in suportul familiei in aceste momente, in
stabilirea nivelulului de conştientizare dand informaţiile necesare şi ajutand ceilalţi membrii ai
echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor.
Nou-născuţii cu afecţiuni severe răman internaţi in spital, iar acest lucru poate afecta serios
relaţia părinte-copil dacă părinţii nu sunt incurajaţi să atingă, să privească copilul, să participe la
ingrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate că au dat naştere unui copil bolnav şi nu se
simt capabile să ingrijască bine copilul.
Părinţii sunt iniţial interesati de informaţiile despre prognostic şi operaţie. Familia trebuie
asigurată că echipa care se ocupă de copil ii va informa despre starea copilului şi deciziile cu
privire la tratament şi proceduri.
Părinţii ai căror copii ar putea dezvolta insuficienţă cardiacă ar trebui familiarizaţi cu
simptomatologia şi de asemenea ar trebui invăţaţi cand să contacteze medicul.
O parte a educaţiei părinţilor ar trebui indreptată spre nivelul activităţii fizice a copilului.
Copilului nu-i trebuie restricţionată total activitatea. Cea mai buna abordare este permitere
activităţilor pe care copilul le poate face.
Părintii trebuie pregătiţi asupra metodelor de hrănire care să uşureze efortul sugarului dar
care totodata să-i asigure necesarul de calorii. Sugarii şi copiii cu boli congenitale ale inimii
necesită o nutriţie bună. Asigurarea nutriţiei adecvate a sugarului este dificilă din cauza
necesarului ridicat de calorii şi inabilităţii de a suge eficient cauzată de oboseală şi tahicardie.
Copii supuşi intervenţiei chirurgicale cardiace
Obiectivele pe termen lung – copilul va trebui pregătit pentru a avea cunoştinţele suficiente
despre operaţie şi ingrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologică şi fiziologică a
copilului; de asemenea familia va primi informaţii care să-i ajute să reziste stresului legat de
intervenţia chirurgicală
Consideraţii generale:
Operaţiile cardiace suferite de copii sunt in mod normal de corectare a malformaţiilor congenitale
ale inimii.
Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ce
acesta este capabil să inteleagă boala. Informaţiile il vor ajuta să inţeleagă terapia medicală şi/sau
chirurgicală de care s-ar putea să aibă nevoie şi-l va feri de nesiguranţă şi confuzii.
Un grad de insecuritate, nevoi de protecţie şi imaturitate emoţională pot fi aşteptate de la un copil
cu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil să participe activ in clasă şi la jocuri şi de
aceea s-ar putea simţi instrăinat, incapabil şi frustat.
O perioadă de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptată.
Responsabilităţile asistentei includ evaluarea cunoştinţelor şi anxietăţii preoperatorii a copilului şi
familiei, urmate de informare şi pregătire conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt
responsabile de monitorizarea şi menţinerea stabilităţii psihice şi fizice a pacientului dar şi de a
ajuta familia să trecă peste stresul creat de operaţie. Pe parcursul internării se va face pregătirea
pentru externare.
Pregătirea familiei şi a copilului pentru operaţie
Puţine intervenţii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregătirea preoperatorie şi
ingrijirea postoperatorie ca operaţia de inimă.
De obicei, in ziua de dinaintea operaţiei ar trebui acordat timp copilului pentru a pune
intrebări. Dacă vizitarea salonului de reanimare nu este inclusă in planul de pregătire asistenta
medicală poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. In timpul
vizitei, copilul şi părinţii sunt lăsaţi să experimenteze orice afectează direct ingrijirea copilului,
cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii şi părinţii sunt incurajaţi să pună
intrebări şi să exploreze orice instrument din salon. Familia şi copilul vor fi familiarizaţi cu
echipamentul şi procedurile.
Asistenta medicală poate face cunoştinţă familiei cu alţi copii care sunt in recuperare după
intervenţia chirurgicală.
Copilul poate deveni depresiv după intervenţia chirurgicală. Acest lucru poate fi cauzat de
anxietatea preoperatorie, stresul psihologic şi fiziologic postoperator. Copilul poate fi de
asemenea supărat şi necooperant după operaţie ca răspuns la durerea fizică.
Asistenta medicală va susţine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate găsi
modalităţi de a răsplăti copilul pentru eforturile sale.
Asistenta medicală va susţine familia
Educaţie preoperatorie şi ingrijire
Obiective: părinţii şi copiii (dacă aceştia sunt capabili să inţeleagă) pot discuta aspecte importante
ale diagnosticului şi ingrijirii:
Intervenţii:
Incurajarea părinţilor şi a copiilor să vorbească despre trăirile şi sentimentele lor, să pună orice
intrebare despre boală şi operaţie;
Evaluarea gradului de anxietate provocată de separare, care a fost experimentată de copii;
Să se explice părinţilor şi copilului că asistenta medicală va fi foarte ocupată in perioada de
ingrijire post operatorie cu monitorizarea şi procedurile de ingrijire. Astfel activităţile asistentei
medicale nu vor fi interpretate greşit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie
nesatisfăcătoare).
Să i se dea voie copilului să atingă echipamentul care va fi folosit in ingrijirea sa; să i se arate
funcţionarea echipamentului folosind o păpuşă sau alte accesorii astfel incat copilul să
vizualizeze şi să inţeleagă mai bine natura şi funcţionarea acestora.
Verificaţi dentiţia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte in timpul
operaţiei; raportează orice dinte pierdut medicului şi anestezistului.
Se poate permite copilului să ia cu el in sala de operaţie jucăria lui preferată sau un alt obiect
familiar.
Ingrijiri postoperatorii
Obiective: copilul işi va reveni din procedura chirurgicală cu regresie şi anxietate minime şi fără
complicaţii; copilul va da dovadă de vitalitate, independentă şi participare la propria recuperare.
Intervenţii:
Familiarizează-te cu trăsăturile de bază ale copilului inainte de operaţie astfel incat să-i poţi
evalua schimbările postoperatorii.
Toate activităţile trebuie făcute cu calm astfel incat să nu se instaleze frica la copil şi la părinţi.
Să se evalueze cu atenţie durerea copilului; să se observe comportamentul (de exemplu
imobilitatea unei zone sau poziţii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea in vedere
că un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului său, să exprime iritabilitate şi
necooperare in loc să verbalizeze durerea.
Aminteşte-ţi că regresiunea şi retragerea pot apărea postoperator ca procedeu de protecţie;
foloseşte o voce caldă, atinge-l ca să fie sigur de legătura dintre voi, de prezenţa ta; preveniţi
sentimentul de abandonare.
Schimbarea pozitiei copilului in pat pentru a menţine o ventilaţie şi un drenaj pulmonar adecvat.
Observă semnele de capacitate cardiacă scăzute (bradicardie, perfuzie periferică scăzută, diureză
scăzută, agitaţie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioadă scurtă de timp după vindecarea
tetralogiei lui Fallot.
Monitorizarea şi inregistrarea atentă a lichidelor administrate I.V. astfel incat acestea să nu-i fie
date prea rapid; fiţi conştienţi de suprafaţa corpului corporală, de volumul total care-i va fi
administrat pe o perioadă anumită de timp precum şi a tipului de picătură a setului folosit;
observă copilul pentru orice semn de incărcare a circulaţiei (dispnee, ortopnee, agitaţie, puls
accelerat, creştere in greutate).
Familiarizează-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii şi verifică cantităţile
calculate in acord cu greutatea sau aria corporală şi varstă.
Pregătirea pentru externare – educaţia pentru sănătate:
Copilul, familia/ alte persoane importante să ştie diagnosticul, să aibă lista de medicamente
prescrise, lista de exerciţii şi regimul alimentar.
Părintele este pregătit pentru supravegherea activităţii copilului.
Copilul va deveni independent şi autonom in funcţii/ activităţi (acest lucru poate fi surprinzător
pentru părinţii copilului care pană acum era limitat in activităţile sale).
Mama va accepta noi activităţi pentru copil şi va evita supraprotecţia (care a fost necesară inainte
de operaţie).
Pregătirea pentru externare
Una dintre cele mai comune reacţii ale părinţilor este supraprotecţia, iar asistenta
medicală trebuie să observe momentul cand familiapoate avea nevoie de ajutor in recunoaşterea
imbunătăţirii sănătăii copilului.
Familia va avea nevoie de instrucţiuni atat verbale, cat şi scrise despre medicaţie,
alimentaţie, restricţii de activităţi, simptome ale infecţiei şi complicaţiilor. De asemenea, părinţii
au nevoie de indicaţii despre momentele in care să apeleze la ingrijiri medicale cum ar fi pentru o
schimbare in comportamentul copilului sau febră inexplicabilă.
Asistenta medicală de asemenea va discuta despre tulburările comune de comportament
care pot apărea după externare cum ar fi coşmarurile, tulburări ale somnului, supradependenţa.
Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, incă nu este posibilă
corectarea in totalitate a multor dintre anomalii.
Plan de ingrijire Nursing
Diagnostic nursing:
Intoleranţă la efort datorată oxigenării mai slabe faţă de cerinţele organismului
Obiective
Scăderea cerinţelor cardiace şi respiratorii
Intervenţii/
Raţionament
Menţinerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc
nevoile de oxigen.
Plasarea nou – născutului in incubator.
Tratarea febrei prompt
Hrănirea la intervale scurte de timp şi in cantităţi mici (la fiecare 2 –3 ore). Folosirea unui
biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc uşor.
Evitarea deranjării copilului cat mai mult posibil.
Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii.
Ingrijire promptă atunci cand copilul plange
Evaluare.
Copilul să se odihnească in linişte.
Diagnostic nursing:
Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonare
Obiective
Imbunătăţirea funcţiei respiratorii
Reducerea anxietăţii
Intervenţii/
Raţionament
Poziţie semişezandă la 30 – 45 de grade pentru a incuraja cat mai mult extensia toracelui.
Evitarea hainelor stramte in jurul abdomenului şi al toracelui
Administrarea de oxigen umidifiat
Aprecierea respiraţiei (rată, amplitudine), culorii tegumentelor
Implementarea unui orar de hrănire care să reducă agitaţia dată de foame.
Tratarea copiilor cu blandeţe.
Asigurarea confortului.
Incurajarea familiei să ofere confort şi alinare.
Explicarea echipamentului şi procedurilor care pot duce la scăderea anxietăţii
Evaluare.
Respiraţia rămane in limite normale
Culoarea tegumentelor este normală
Copilul se odihneşte liniştit.
ududud
Copilul să se odihnească in linişte şi să respire normal.
Diagnostic nursing:
Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocardului
Obiective
Imbunătăţirea debitului cardiac
Intervenţii/
Raţionament
Administrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea semnelor de toxicitate, doza să fie
in limite de siguranţă (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind un
avertisment.
Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei.
Determinarea pulsului pentru un minut intreg inaintea administrării medicamentului.
Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă, vărsături, anorexie, bradicardie).
Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicament
Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau
hipercalcemie (bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee)
Verificarea tensiunii arteriale
Observarea semnelor de hipotensiune
Monitorizarea bilanţului lichidian.
Monitorizarea ritmului cardiac.
Evaluare.
Zgomotele inimii să fie puternice, regulate.
Perfuzia periferică să fie adecvată.
Diagnostic nursing:
Acumularea in exces a lichidelor (edemul)
Obiective
Pacientul să nu prezinte acumulare de lichid in exces.
Intervenţii/
Raţionament
Administrare de diuretice la indicaţia medicului
Menţinerea egală a ingestiei şi excreţiei
Cantărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cantar pentru a aprecia corect creşterea sau scăderea
in greutate
Restricţia de fluide dacă este indicată
Ingrijirea tegumentelor la copiii cu edem
Schimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem.
Evaluare
Copiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări frecvente, scăderea in greutate)
Cardita reumatismală
Introducere
1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3 săptămani de la o
infecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringiană, netratată (cu
penicilină sau eritromicină);
2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia atacă valvele
cardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă;
3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac;
4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară prezenţa unui
simptom major sau a două simptome minore
Evaluare
1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită, poliartrită, coree,
noduli subcutanaţi şi eritem marginat;
2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită, febră, artralgie,
creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi dovezi ale infecţiei streptococice
(creşterea ASLO)
Intervenţii
1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurenţa
atacurilor (se administrează pană la 20 de ani sau 5 ani după atac)
2. repaus la pat pană la normalizarea VSH
3. se administrează aspirină pentru durerea articulară
4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar in prezent): atmosferă relaxată, reducerea
stimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă, supravegherea copilului in timpul
mersului;
5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii;
6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa indelungată care va urma;
7. prevenirea reinfecţiilor;
de reţinut
Cardita reumatismală este o maladie dobandită, dar care poate fi prevenită prin diagnostic
precoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic.
BIBLIOGRAFIE
Aronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992
Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North
Am 6: 165-173, 1994.
Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256,
1994
Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente,
Baltimore, 1995, William & Wilkins
Uzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to
children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994
Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and
prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992
Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential
hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993
Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 –
179, 1993
Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas’ pediatric cardiology,
Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus
Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109
– 113. 1995
Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric
care, Williams & Wilkins
Gardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care
Nurs 4(1):11 – 24, 1993
VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII
Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean
VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII
Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii

Particularităţi anatomo-fiziologice la copil-date generale
-plămanii nu sunt complet dezvoltaţi la naştere
-alveolele continuă să se dezvolte pană la 8 ani
-tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai ingust decat la adult; acest lucru
favorizează obstrucţia căilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie prin inflamaţie-insuficienţa
respiratorie duce la retracţii, pe măsură ce alte grupe musculare sunt implicate in respiraţie

Evaluare copilului pentru a depista tulburări respiratorii-Culegerea datelor

- Asistenta medicala in clinica de pediatrie observă faciesul copilului pentru semne de anxietate
-observă poziţia adoptată de copil pentru uşurarea efortului respirator (de obicei in ortostatism sau
cu gatul in hiperextensie)
-evaluează efortul făcut de copil in timpul respiraţiei
-evaluează respiraţiile cantitativ şi calitativ: tahipneea (creşterea FR), hiperpneea (respiraţii cu
amplitudine mărită), apneea (oprirea involuntară a respiraţiei spontane cu durată de peste 20 de
secunde, insoţită de bradicardie şi modificări de culoare cutanată)
-evaluează simetria mişcărilor toracice
-evaluează iritabilitatea
-evaluează modificările cutiei toracice, consecinţă a tulburărilor respiratorii (torace in butoi) sau a
malformaţiilor congenitale care interferă cu efortul respirator (“piept de porumbel”, pectum
excavatum)
-evaluează bătăile aripilor nazale (dilatarea narinelor in timpul inspiraţiei)
-evaluează respiraţia cu gura deschisă şi mişcările mandibulei concomitente cu respiraţia
-evaluează schimbările coloraţiei tegumentelor (paloare, cianoză – mai ales cea periorală)
-evaluează retracţiile: suprasternală, intercostală, substernală ;
-evaluează hipocratismul digital (apare datorată hipoxiei cronice)
-evaluează toleranţa cardiacă la efortul respirator
-măsoară capacitatea pulmonară folosind testele funcţionale (la copilul mic acestea pot fi relative,
din cauza lipsei de cooperare)
-monitorizează măsurarea gazelor sangvine
-ausculaţia pulmonară pentru absenţa sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezenţa
wheezing-ului (un zgomot asemănător unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zonă
ingustată)
-evaluează prezenţa cornajului (prin acţiunea muşchilor respiratori accesori inferiori)
-evaluează stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal)
-evaluează tusea de tip convulsiv sau disfonia
-evaluează şi notează dacă e umedă sau uscată (tusea productivă constă in eliminarea de mucus pe
care copilul il inghite – mucusul nu trebuie să fie expectorat pentru ca o tuse să fie considerată
productivă), paroxistică sau intermitentă

Intervenţii in disfuncţii respiratorii

foloseşte cortul de oxigen, dacă este nevoie:
- aplicarea corectă a cortului (de stiut că oxigenul este mai greu decat aerul, deci pierderea va fi
mai mare in partea inferioară a cortului).
- menţine părţile de plastic ale cortului la distanţă de faţa copilului
- interzice folosirea jucăriilor ce produc scantei sau fricţiune
- verifică frecvent concentraţia de oxigen
- copilul va fi introdus sub cort după ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul şi a ajuns la
concentraţie prescrisă
foloseşte cortul umed cu vaporizare, dacă este nevoie:
- acesta scade vascozitatea mucusului, favorizand expectoraţia
- se iau acelaşi măsuri ca şi la cortul de oxigen
- copilul se poate speria dacă vaporii impiedică vederea
- copilul este incurajat să folosească diverse obiecte in cort, cu excepţia jucăriilor care se pot
umezi şi favoriza infecţia bacteriană
- copilul va fi menţinut uscat prin schimbarea frecventă a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor
- menţine constantă temperatura corpului
educă părinţii in legătură cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomandă spălarea
lor frecventă, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizaţi in caile
aeriene.
efectuează fizioterapie toracică: tapotaj şi drenaj postural.
- acestea scad vascozitatea secreţiilor şi favorizează drenajul gravitaţional
- se face cu cel puţin 30 de minute inaintea meselor
- fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept şi stang) va
fi stimulată pentru 2-5 minute
- aceste măsuri nu se iau in perioadele de bronhoconstricţie severă (ex. criză de astm) sau edem al
căilor aeriene (ex. crup) pentru că dopurile de mucus care pot apărea pot inrăutăţi insuficienţa
respiratorie
- administrează medicaţie prin nebulizare-aerosoli imediat inaintea tapotajului şi drenajului
postural
dezobstrucţie nazală cu pompiţă sau sondă nazo-traheală
soluţii saline pentru instilaţii nazale
- părinţii trebuie invăţaţi să le prepare la domiciliu (amestecă . linguriţă de sare la 1,5 l de apă
sterilizată)
- administrează 1-2 pic in fiecare nară, apoi se aspiră cu o pompiţă
invaţă copilul exerciţii de respiraţie, pentru ameliorarea respiraţiei şi creşterea tonusului
muşchilor respiratori .
- exerciţii de inspiraţie profundă (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciţii de
atingere a halucelui, “abdomene”) şi exerciţii pentru creşterea eficienţei respiratorii (sărituri)
- este recomandat ca fiecare exerciţiu să fie disimulat intr-un joc
invaţă părinţii cum să folosească acasă un monitor pentru semnalizarea apneii:
- deşi existenţa sa ii poate linişti pe părinţi, totuşi zgomotul alarmei poate avea efect contrar,
- invaţă părinţii să-şi evalueze copilul, să monitorizeze respiraţia atunci cand se activează alarma.
organizează activităţi alternativ cu perioade de odihnă
asigură o poziţie ridicată a patului astfel incat să se evite presiunea din partea organelor
abdominale şi a diafragmului asupra cutiei toracice.
evită alimentaţia orală la copii cu tahipnee sau dispnee
- in insuficienţa respiratorie uşoară se recomandă administrarea de lichide in cantităţi mici,
repetate
- evitarea laptelui (stimulează producţia de mucus)
administrare de antihistaminice in cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se vor
administra in “răcelile” obişnuite pentru că reduc secreţiile şi contracarează măsurile mucolitice;
administrează antitusive in tuse uscată, nu in cea productivă
invaţă părinţii să-şi protejeze copilul de iritanţi respiratori (pudre, fum de ţigară, etc.)
in timpul radiografiilor sunt protejate cu şorţuri de plumb zona gonadelor şi tiroidiană.
infecţiile de căi respiratorii superioare
Date generale
sunt implicate numai căile respiratorii superioare
obstrucţia nazală impiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului)
rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă.
copilul poate avea pană la 6-9 episoade IACRS pe an.
Evaluarea
evaluează gradul insuficienţei respiratorii
verifică temperatura copilului
verifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturi
diferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoric
evaluează modificările comportamentale
intervenţii
reducerea febrei
asigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu incurajarea odihnei şi a aportului lichidian
crescut
folosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugar
administrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană

ASTMUL
Astmul este o afectare recurentă a plămanilor, caracterizată prin reactivitatea crescută sau
iritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot intalni: spasmul musculaturii netede
bronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţi
stimuli. Aceste manifestări se pot modifica spontan sau sub tratament.
introducere
astmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea căilor respiratorii
inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică sau intrinsecă.
boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor netezi bronşici şi
hipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor aeriene
evaluare
-evaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor respiratori accesori;
inegalitatea zgomotelor respiratori
-reia istoricul copilului pentru intoleranţa la efort
-evaluează fatigabilitatea (astenia)
-evaluează transpiraţia
-evaluează natura tusei
-observă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic)
-intreabă despre istoricul familial de astm
-evaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie)
evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)
intervenţii pentru prevenirea crizei
1. testare cutanată pentru identificarea sursei alergiei; incepe hiposensibilizarea, dacă este
recomandat
2. intervenţie asupra mediului pentru evitarea unei reacţii alergice, eliminand alergenul care
cauzează reacţia
3. administrează medicaţia inhalatorie
4. invaţă copilul exerciţii de respiraţie pentru imbunătăţirea capacităţii ventilatorii
intervenţii in timpul unei crize
1. permiteţi copilului să stea in ortostatism pentru a respira mai uşor
2. liniştirea familiei
se va administra un brohodilatator (ex teofilină) sau un beta-agonist (ex albuterol);
monitorizează tulburările gastrointestinale şi alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac şi
tensiunea arterială)
3.administrează corticosteroizi pentru scăderea edemului
4. asigură oxigen umidificat
5. administrează fluide iv
6. interzice fumatul in anturajul copilului
7. de reţinut: lipsa de răspuns in criză la medicaţia bronhodilatatoare poate duce la status
astmaticus
8. pentru astmul cronic, administrează zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaţia
cronică
Clasificarea astmului
Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori precipitanţi deseori
bine definiţi.
Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie in anumite momente,
wheezing tranzitor in timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri sibilante care se aud in timpul
inspirului.
Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atat pentru controlul simptomelor
cat şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii.
Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensandu-se in ciuda tratamentului cu
medicamente simpaticomimetice.
Etiologie
Astmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi bronhospasm
(constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici generaţi de inhalarea alergenilorsubstanţe
chimice sau virusuri.
Modificarea concepţiilor legate de astm:
astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm.
afectarea căilor aeriene nu este intotdeauna reversibilă.
aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă.
hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor afecţiuni.
hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de medicamente sau de indepărtarea
factorilor declanşatori.
Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt:
Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi alergeni. Anticorpii de
tip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia de
mucus in cantitate mare (alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă).
Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa anticorpilor IgE fiind redusă
in aceste situaţii. Aceşti factori sunt:
Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I şi II), pneumonia cu
mycoplasme.
Factori fizici:
frigul
factori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte de presiune şi temperatură
Antecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie)
Iritanţii
substanţele chimice
noxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanţele sub formă de particule)
Factori psihici sau emoţionali
Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesivă
Endocrini- starea clinică se poate inrăutăţi in timpul ciclului menstrual sau se poate imbunătăţi la
pubertate.
Incidenţa
Incidenţa astmului creşte incepand cu varsta de trei ani deşi această afecţiune se intalneşte şi la
copii mai mici.
La copiii de varste mici, frecvenţa cea mai mare se intalneşte la băieţi.
In perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală.
Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după varsta de 10 ani.
Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate.
Aproximativ 3% din copii de varstă şcolară au simptome de astm (conform statisticilor din
S.U.A., la nivelul anului 1991)
Elemente de fiziopatologie
Căile respiratori incălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămani.
Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent in arborele
traheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei conţinute in aerul inspirat.
Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui respirator, datorită
mişcărilor cililor. Dacă mucusul işi măreşte consistenţa sau dacă pelicula devine mai groasă,
mişcarea nu mai poate avea loc.
Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea concentraţiei acestora.
Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice de mucus, factori
principali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii.
Mediatori chimici implicaţi in astmul bronşic:
In principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea de histamină şi
persistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de acţiunea antihistaminicelor.
Aceste substanţe sunt implicate in modificările vasculare şi mucoase din bronhii şi bronşiole şi in
iniţierea bronhospasmului.
In timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care inconjoară bronşiolele
determină ingustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de oxigen din alveole.
Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină compromiterea şi mai accentuată a
funcţiei respiratorii.
Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate)
Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia glandelor mucoase,
edemul mucoasei respiratorii, ingroşarea mucusului.
Complicaţii
Bronşiectazii, pneumonii, bronşiolite
Stare de rău astmatic
Atelectazie
Pneumotorax
Emfizem
Cord pulmonar
Folosirea greşită a medicamentelor
Deshidratarea
Probleme emoţionale şi de comportament
Aritmii
La copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului de dezvoltare
redus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile să facă faţă
leziunilor şi necesităţilor de compensare ale bolii.
Pneumomediastin
Manifestări clinice:
Debutul unei crize de astm poate fi gradat incepand cu congestie nazală, strănut şi secreţie nazală
apoasă.
Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu următoarele
simptome:
wheezing, care se aude in principal in timpul expirului, anxietate şi teamă,
transpiraţii
tuse incontrolabilă
dispnee cu efort de respiraţie crescut
Criza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul
prezentand:
dispnee progresivă
mucus albicios şi aderent
bătaia aripilor nazale
utilizarea muşchilor inspiratori accesori
cianoză
hipoxemie
alcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratorie
hipercapnie
tahipnee şi tahicardie
durere abdominală generată de tusea intensă
vomă
anxietate şi teamă extremă
Tuse cronică ameliorată de bronhodilatatoare
Dispnee episodică nespecifică, neavand relaţie cu efortul fizic
Hipersecreţie, infiltrare recurentă a plămanilor şi atelectazie
Internări repetate generate de existenţa unor simptome acute
Examenul obiectiv poate evidenţia:
Hipotrofie staturoponderală (in unele cazuri)
diametrul toracic anteroposterior mărit
secreţii nazale in exces
respiraţie orală (gura menţinută deschisă)
wheezing inspirator şi expirator
Evaluarea diagnostică se va face in funcţie de:
Eozinofilie, secreţii nazale, spută
Creşterea numărului leucocite polimorfonucleare relevă infecţia
Studierea capacităţilor şi volumelor pulmonare
Nivelul gazelor din sange şi al pH-ului- pentru evidenţierea acidozelor (metabolică şi
respiratorie)
Examinarea macroscopică şi microscopică a sputei- mulaje bronşice şi eozinofilie
Hemoleucograma completă
Radiografia toracică- pentru diagnosticul diferenţial; in timpul atacului de astm pot apărea:
hiperventilaţie, hiperinflaţie, atelectazii, hipertensiune pulmonară, edem.
Testele cutanate- pot determina existenţa unor cauze alergice ale afecţiunii
IgE serice sunt crescute dacă este vorba de o boală alergică
Test pentru IgE specifice unor alergene
Tratament
Situaţii acute sau de urgenţă
Scopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii prin următoarele
mijloace:
bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator, administrarea
betaagoniştilor
cu ajutorul dispozitivelor speciale
evaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvine
menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea secreţiilor, asigurarea
umidifierii, poziţionarea corectă.
restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectrolitice
monitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor,
odihnă, confort psihic şi fizic,
calmarea pacientului şi a părinţilor
administrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt indicate
intubare şi ventilaţie in caz de necesitate.
Ingrijirea pe termen lung
Scopurile sunt:
- prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare
- controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime
- participarea normală la diverse activităţi
- normalizarea testelor pulmonare funcţionale
- creşterea normală şi dezvoltarea
Trebuie de asemenea avută in vedere educarea părinţilor şi a familiei in vederea inţelegerii,
aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să corespundă cu stilul de viaţă obişnuit.
Inlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionali
Desensibilizarea
Terapia medicamentoasă pentru controlul simptomelor
Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de respiraţie
Susţinerea organismului:
hidratarea adecvată
oxigenarea corespunzătoare
tratamentul corect al oricărei infecţii
corectarea oricărui dezechilibru acido-bazic
inlăturarea oboselii
Evaluarea
1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei şi a gradului de
disfuncţie respiratorie.
Observaţi tipul de respiraţie al copilului:
Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută?
Urmăriţi existenţa wheezing-ului- in timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distanţă.
Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului.
Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori.
Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare ventilate.
Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului.
Urmăriţi bătăile aripilor nazale;
Cercetaţi apariţia cianozei.
2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice schimbare
semnificativă.
3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la momentul
administrării acesteia.
Discutaţi cu medicul despre planul de ingrijiire al copilului.
Probleme posibile şi diagnosticul acestora
Respiraţia ineficientă, cauzată de un schimb de gaze deficitar.
Deficit lichidian generat de hiperventilaţie şi de aportul oral scăzut.
Complicaţii potenţiale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei.
Confort alterat din cauza disfuncţiei respiratorii.
Anxietate provocată de dificultatea respiratorie şi de spitalizare.
Complicaţii ale tratamentului.
Posibilitatea apariţiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaţiei pulmonare.
Cum acţionaţi
Diminuaţi disfuncţia respiratorie a copilului.
Poziţionaţi copilului in poziţie şezindă, pentru a permite expansiunea pulmonară maximă.
Ridicaţi patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menţine poziţia şezandă;
Puneţi deasupra patului o masă pe care se află o pernă. Plasaţi copilul astfel incat să stea cu
braţele extinse peste masă, fapt care asigură atat o poziţie confortabilă cat şi o utilizare eficientă
a musculaturii respiratorii accesorii.
Administraţi oxigen dacă este prezentă “setea de aer”.
Nu aşteptaţi apariţia cianozei pentru a administra oxigenul.
Oxigenul trebuie administrat cu prudenţă, deoarece o PO2 scăzută poate fi stimulul respiraţiei
spontane in timpul unei insuficienţe severe. O dată cu o potenţială creştere a PCO2 şi cu riscul de
narcoză prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului
stimul al respiraţiei spontane.
Crizele de intensitate medie determină alcaloză respiratorie dar pe măsură ce obstrucţia
respiratorie se inrăutăţeşte, PaCO2 creşte, generand acidoză respiratorie. Existenţa
bronhospasmului şi hipoxemiei concomitent cu PCO2 normală trebuie interpretată ca un semn
de oboseală din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine.
Umidifierea aerului este necesară, indiferent dacă se foloseşte sau nu oxigen, pentru a uşura
lichefierea secreţiilor şi pentru a reduce edemul şi inflamaţia mucoasei. Umiditatea prea mare sau
apariţia picăturilor de apă in bronhii pot induce in continuare bronhospasmul.
Explicaţi copilului scopul administrării oxigenului şi lăsaţi-l să atingă echipamentul.
Utilizaţi bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor şi prin dispozitive
tip “spacer”.
Incercaţi să reduceţi anxietatea şi teama determinate de problemele respiratorii.
Internaţi pacientul intr-o cameră liniştită, curată, unde va putea fi observat indeaproape.
Asiguraţi-i pacientului siguranţa de care are nevoie.
Permiteţi-le părinţilor să rămană cu copilul.
Spuneţi-le părinţilor care sunt progresele copilului, explicaţi-le de asemenea ce manevre
terapeutice se fac şi de ce. Această atitudine din partea dumneavoastră va micşora ingrijorarea
părinţilor, care altfel se poate transmite foarte uşor copilului.
Folosiţi vocea cu ton scăzut şi vocea calmă in conversaţiile pe care le aveţi cu pacientul.
Asiguraţi-l pe copil că nu-l veţi lăsa singur.
Lăsaţi-i pacientului obiectul preferat.
Evitaţi să deranjaţi copilul mai mult decat este necesar.
Apreciaţi necesitatea sedării pacientului.
Dacă pacientul a adormit nu-l deranjaţi decat dacă este absolută nevoie.
Aveţi grijă ca hidratarea copilului să fie corectă pentru a lichefia şi mobiliza secreţiile şi pentru a
menţine balanţa hidroelectrolitică.
Deshidratarea este cauzată de scăderea aportului oral, perspiraţie, vărsături, creşterea frecvenţei
respiratorii, infecţii, unele bronhodilatatoare.
Urmăriţi semnele deshidratării:
turgorul scăzut
scăderea secreţiei lacrimale
buzele uscate
deprimarea fontanelelor
scăderea diurezei manifestată şi densitatea specifică mare a urinii.
Menţineţi administrarea parenterală de lichide.
Incurajaţi aportul oral de lichide:
Aflaţi ce lichide ii plac copilului
Oferiţi-i frecvent pacientului inghiţituri mici de lichid, atunci cand efortul respirator se
imbunătăţeşte.
Evitaţi lichide foarte reci, care pot declanşa bronhospasmul.
Dacă pacientul are wheezing, evitaţi administrarea băuturilor carbogazoase.
Reluaţi dieta normală a copilului cat mai repede posibil.
Urmăriţi semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar,
Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor utiizate in tratamentul acestei
boli.
Aminofilina- bronhodilatator
Pot apărea reacţii toxice dar acestea se inregistrează mai ales in cazul supradozării sau al
combinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea corespunătoare a dozei de aminofilină.
Trebuie făcută dozarea medicamentului in sange.
Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia abdominală.
Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile, tahicardia, creşterea
diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate
apărea in cazul administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor.
Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa in urma administrării unei cantităţi mici din doza
prescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va intrerupe utilizarea
medicamentului.
Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte medicamente care ar putea
genera efecte adverse combinate.
Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducand
astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.
Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea.
Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea precordială,
hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia, retenţia urinară. Măreşte toxicitatea
aminofilinei.
Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducand
astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator.
are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării orale
efecte adverse- vedeţi efedrina
nu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea ii pot creşte starea de agitaţie.
Pseudoefedrina
are acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală
efecte adverse- in general nu există
Isoprotenerol- bronhodilatator
reacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomă
efecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este administrat oral
nu utilizaţi acest medicament in acelaşi timp cu efedrina
Expectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea productivă.
(exemplu: iodura de potasiu)
Bronhodilatatoare sub formă de aerosoli
Simpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici (
se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare in cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli
presurizaţi pentru copiii mai mari
efecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacă
Corticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta inflamatorie a
astmului, reducand astfel obstrucţia aeriană
produc efecte benefice după cateva ore de la administrare
vor fi utilizate atunci cand alte medicamente nu sunt eficiente
efecte adverse- utilizarea persistentă in cazul atacurilor medii poate determina suprimarea
activităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă steroidiană, retenţie de sodiu,
hipopotasemie, imunosupresie şi infecţii
corticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse, candidoza bucală fiind cel mai
comun dintre acestea
Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, in special in cazul copiilor
steroido-dependenţi. Impiedică eliberarea histaminei şi apariţia SRS-A. Nu se foloseşte in stadiile
acute ale bolii. Se administrează sub formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse sunt
menţionate iritaţia faringelui şi traheei.
In timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale, funcţia respiratorie
trebuie monitorizată atent şi frecvent.
Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI)
Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină substanţa activă intr-un
mediu umed prin intermediul unei măşti faciale.
MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescrise
Arătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o demonstraţie pe
care o vor face aceştia că noţiunile au fost bine inţelese.
Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să depăşească concentraţia
prescrisă.
Educaţi părinţii şi copilul astfel incat să recunoască efectele adverse ale medicaţiei dar şi
imbunătăţirile stării de sănătate a pacientului.
Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical in cazul apariţiei crizelor de astm.
Incurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea unei sănătăţi optime,
prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, impiedicarea accentuării
disfuncţiei respiratorii.
Măsuri generale:
o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut.
asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabile
evitarea iritanţilor cunoscuţi
Măsuri psihologice:
menţinerea calmului emoţional şi confortului copilului
adoptarea unei atitudini optimiste.
Urmărirea medicală regulată:
veţi incerca să asiguraţi o complianţă foarte inaltă a bolnavului la tratament.
trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor simptome noi.
Invăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii in procesul de invăţare
Exerciţiile fortifică diafragmul, astfel incat respiraţia devine mai uşoară şi capacitatea totală a
plămanilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu drenajul postural pot scădea nevoia de
medicaţie şi contribuie la o expectoraţie crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii vor
uşura menţinerea unei posturi corecte, vor imbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală.
Invăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale inainte de a incepe exerciţiile.
Fiecare exerciţiu trebuie să inceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas, urmată de o expiraţie
prelungită prin gură.
In timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă.
In timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior.
Copilul nu trebuie să inspire adanc in timpul efectuării exerciţiilor, in schimb este bine să fie
invăţat să expire cat mai lung.
Exerciţiul 1-respiraţia abdominală
Copilul va sta in decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi mainile plasate pe zona
superioară a abdomenului.
Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimand incet pieptul şi apoi zona superioară abdominală, pană
cand la sfarşitul expiraţiei apare retracţia.
In continuare pacientul va relaxa abdomenul (impingandu-l inainte), inspirand in acelaşi timp
scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat).
Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1 minut, apoi ciclul se reia.
Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toracelui
Copilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare.
Expiraţia se va face lent, prin gură, contractand porţiunea superioară a toracelui, apoi zona
inferioară şi in final comprimand coastele cu mainile (manevră care determină expulzarea aerului
de la nivelul bazelor pulmonare).
Inspiraţia va impinge coastele impotriva unei uşoare presiuni exercitate de maini.
Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul anterior.
Exerciţiul 3- aplecarea inainte
Poziţia: şezand, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului.
Expiraţie lentă, insoţită de aplecarea capului inainte şi coborarea acestuia spre genunchi, in timp
ce se retractă muşchii abdominali.
Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea porţiunii superioare a
abdomenului.
Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă.
Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului.
Exerciţiul 4-arcuirea umărului
(Acest exerciţiu va fi efectuat intre exerciţiile de respiraţie)
Poziţia : uşor aplecat in faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri.
Se fac mişcări circulare ale umerilor in sus, in jos, in spate, in jos.
Se recomandă 4-8 repetări, intercaland pauze.
Recomandări generale
Este preferabil ca exerciţiile să fie efectuate in următoarele momente şi circumstanţe:
dimineaţa, inainte de micul dejun, atunci cand copilul este odihnit
seara, inainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămanii inaintea somnului
la primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni dezvoltarea acesteia.
Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei
bile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine scorul in funcţie de distanţa atinsă
(făcand din exerciţiu un joc)- sau făcand baloane de săpun cat mai mari.
Practicarea acestor exerciţii imbunătăţeşte atat capacitatea pulmonară cat şi starea generală a
pacientului.
Notă: Mulţi pacienţi işi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii. Atunci cand
copilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să ia o doză din medicamentul
care ii asigură ameliorarea simptomelor; inainte de a incepe exerciţiile. Exerciţiile pot produce
uneori wheezing sau tuse mai ales in momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţa
in efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putand apoi să tuşească
şi să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei.
Educaţia pentru sănătate
Ajutaţi părinţii să adopte o atitudine realistă in legătură cu boala copilului
Incercaţi să abordaţi copilul ca pe o persoană complet normală, căreia ii sunt impuse doar cateva
restricţii din cauza bolii.
Priviţi pacientul ca pe o persoană şi o personalitate unică.
Daţi-i de inţeles că este o persoană capabilă, iubită şi respectată.
Stabiliţi limite de comportament care să fie urmărite cu consecvenţă. Nu-i permiteţi copilului să
folosească boala pentru a obţine diferite recompense.
Lăsaţi copilul să aibă aceleaşi obligaţii şi drepturi ca in familie.
Incercaţi să explicaţi pacientului de ce trebuie să fie atent la anumite lucruri şi de ce i se impun
anumite restricţii.
Copilul trebuie să ştie care sunt simptomele unei crize şi cum trebuie să se relaxeze.
In loc să daţi ordine este bine să oferiţi lămuriri, arătandu-i copilului increderea şi respectul
dumneavoastră.
Sinceritatea şi empatia sunt elemente de bază ale colaborării cu pacienţii, mai ales in cazul
copiilor.
Ajutaţi copilul să-şi exprime sentimentele, in loc să folosească boala ca scuză pentru
agresivitatea fizică sau pentru comportamentul “de şantaj”.
Evitaţi hiperprotecţia şi supravegherea excesivă.
Invăţaţi copilul să rezolve pe cat posibil singur problemele legate de boală, depinzand astfel cat
mai puţin de cei din jur.
Lăsaţi pacientul să participe la activităţi care să-i permită stabilirea unor limite şi aptitudini
individuale.
Relevaţi toate simptomele astmului, cunoaşterea lor va contribui la efectuarea unui tratament
precoce.
Accentuaţi necesitatea menţinerii unui jurnal in care să fie menţionate simptomele, activitatea,
mediul şi alte elemente semnificative ale unei zile. Totodată vor trebui menţionate modificările
acestor parametri.
Spuneţi-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administrează acestea şi
care este scopul utilizării lor.
Nu uitaţi să menţionaţi importanţa unui program regulat de exerciţii.
De asemenea, trebuie explicate semnele de infecţie respiratorie şi importanţa apelării la medic in
anumite situaţii, cum sunt: eşecul ameliorării simptomelor cu ajutorul medicaţiei uzuale,
inrăutăţirea bruscă a bolii, febra, alte semne de infecţie.
Incurajaţi implicarea copilului in tratamentul de desensibilizare, mergand pană la
autoadministrarea medicamentelor.
Insistaţi asupra importanţei aportului oral de lichide, mai ales in timpul atacului astmatic, situaţie
in care pierderea de lichide prin diaforeză şi dispnee este accentuată.
Faceţi demonstraţii de utilizare ale peak-flow-meterelor şi ale MDI.
Dacă pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare a
atenţiei, prin diminuarea durerii sau prin incurajarea deschiderii faţă de alte persoane astfel incat
el să poată uita de boală.
Incurajaţi interesul copilului faţă de activitatea sa, ajutaţi-l să găsească activităţi care nu-i fac rău.
Abilitatea copilului de a-şi controla problemele respiratorii şi deprinderea sa de a colabora cu
aparţinătorii vor determina creşterea gradului de incredere in sine şi vor duce la modificări fizice
şi psihice benefice.
Activitatea fizică trebuie incurajată, recomandandu-se pauze la apariţia oboselii.
Nu discutaţi despre boala copilului mai mult decat este cazul- nu permiteţi vorbitul in şoaptă sau
secretele privind starea copilului. Facilitaţi comunicarea dintre copil şi familie.
Vorbiţi cu prietenii şi rudele pacientului despre problemele care necesită o atenţie sporită.
Planificaţi o intalnire de grup cu părinţii, personalul medical din şcoală şi dirigintele.
Personalul din şcoală trebuie informat despre: activitatea copilului , măsurile necesare in timpul
unei crize de astm, medicaţia necesasră in timpul orelor de şcoală, MDI, centrul căruia trebuie să
se adreseze in cazul apariţiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar.
Incercaţi să induceţi o atmosferă familială liniştitoare pentru copil dar care să nu fie calmă in mod
artificial.
Pregătiţi copilul să facă faţă unor evenimente anunţate care l-ar putea afecta emoţional.
Ajutaţi pacientul să dobandească aptitudini speciale.
Dezvoltaţi aceste aptitudini in funcţie de activităţile pe care copilul le poate desfăşura in funcţie
de boala sa.
Nu uitaţi că dobandirea unor noi aptitudini care pot starni admiraţia celor de aceeaşi varstă va
determina dezvoltarea increderii in sine şi a unui sentiment de securitate.
Atat părinţii cat şi copilul se vor simţi mai siguri dacă vor cunoaşte tratamentul care trebuie
aplicat copilului in diferitele stadii ale bolii.
Medicamentele şi instrucţiunile privind utilizarea lor trebuie păstrate la indemană.
Veţi concepe un plan de urgenţă impreună cu familia astfel incat copilul şi părinţii să nu intre in
panică şi să aibă o atitudine adecvată in timpul unei crize.
Administrarea medicaţiei antialergice sau simptomatice va fi privită ca o activitate normală, şi nu
ca un factor generator de agitaţie, evident inutilă. Medicamentele vor fi luate de preferinţă inainte
de mese, fiind insoţite de o cantitate adecvată de lichid.
Copilul are nevoie de securitate, incredere in persoana proprie şi iubire.Totuşi exagerările din
acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu.
Furnizaţi informaţii şi materiale bibliografice pacientului.
Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control ale mediului ambiant
care ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra modalităţilor de control ale crizei de astm.
Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cat mai liberă de praf cu putinţă.
In această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară.
Vor fi indepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile, jucăriile şi orice alte
obiecte care pot acumula praf.
Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice.
Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale menţionate mai sus.
Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri in dormitor.
Imbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate in dulapurile din camera
copilului.
Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia celor sintetice).
Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine inainte de a fi
purtate din nou.
Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul,
insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele substanţe folosite in bucătărie.
Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie.
Băuturile carbogazoase vor fi evitate, in special in timpul wheezing-ului.
Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie va fi pe cat posibil
eliminată.
Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante in zona nasului sau a toracelui.
Copilul nu va fi lăsat să intre in zonele cu praf sau in cele cu umezeală (pivniţe, cămări, etc.).
Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de fibre animale.
Dacă incălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit in
camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un filtru riguros intreţinut. Pentru
incălzire sunt recomandate caloriferele electrice.
Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic.
Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare intre mamă şi copil, prin sprijinirea mamei
atunci cand trece prin stări de anxietate, vină sau frustrare.
Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va
fi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de necesitatea unei ingrijiri constante, etc.
Ascultaţi plangerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient in această problemă.
Rezultate aşteptate
Imbunătăţirea funcţiei respiratorii, imbunătăţirea rapidă a simptomelor, normalizarea valorilor
gazelor sangvine.
Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi a semnelor vitale,
turgor in limite acceptabile.
Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale.
Creşterea confortului, imbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală.
Anxietate minimă.
Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG, auscultare
cardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară.
Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului.
Inţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de ingrijire.
AMIGDALITELE
introducere
amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a celui gastrointestinal
ele nu se excizează decat in cazul in care obstruează căile respiratorii sau sunt infectate cronic
amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită internare de o zi
evaluare
istoricul copilului pentru semne de alergie
notarea simptomelor de tip alergic
evaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRS
evaluarea efortului respirator
inspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor)
intervenţii preoperatorii
explicaţi copilului de ce a venit la spital
incurajaţi părinţii să rămană langă copil pană la operaţie
pregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit in timpul
operaţiei
permiteţi-I copilului să se joace cu echipamentul
asiguraţi copilul că nu va rămane singur şi că nu va simţii procedura
asigurarea unii obiect care să preocupe copilul in postoperator
pregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apare
intervenţii postoperatorii
copilul trebuie să stea in ortostatism sau in decubit lateral pentru a se favoriza drenajul
nu se aspiră decat in cazurile de obstrucţie,
verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sange roşu: acestea sunt semne de
hemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să vomite cheaguri de sange, fără
semnificaţie)
asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemului
asiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi confundate cu
sangele)
stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi sentimentele neplăcute din
timpul refacerii
EPIGLOTITELE
introducere
epiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care afectează mai ales
preşcolarii (3-6 ani)
cel mai des este determinată de H. influenzae
evaluare
evaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ul
ascultaţi dacă există disfonie
notaţi dacă există febră, iritabilitate sau anhxietate
observaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gatului
intrebaţi despre durerile faringiene
intervenţii
evitaţi inspecţia faringelui pană la sosirea personalului calificat (inspecţia poate declanşa un
spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie
permiteţi copilului să stea in picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţia
pregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţie
administraţi antibiotice
CRUPUL (LARINGITA ACUTĂ SPASMODICĂ), LARINGITA ACUTĂ
OBSTRUCTIVĂ ŞI LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
introducere
aceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 ani
problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, insoţit de o “tuse metalică”
manifestările debutează de obicei nocturn, in perioadele reci şi frecvent apar recăderi, debutul
poate fi acut sau insidios
evaluare
notaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia)
notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorie
evaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile şi diminuarea
murmurului vezicular indică progresiunea către bronhii
intervenţii ale părinţilor la domiciliu
menţineţi copilul calm pentru a uşura efortul respirator şi pentru conservarea energiei
duceţi copilul in baie, inchideţi uşa şi porniţi duşul fierbinte; aşteptaţi impreună cu copilul pană
cand baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii să reducă spasmul laringian)
folosiţi un vaporizator situat langă patul copilului după un episod de boală acută (după criză,
creşte producţia de mucus şi copilul poate vomita mari cantităţi; aceste manifestări nu necesită
tratament specific
incurajaţi aportul lichidian pentru a scădea vascozitatea mucusului
ţineţi cont că, dacă criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie,
oxigenoterapie sau aerosoli
OTITA MEDIE
introducere
otita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt şi mai puţin angulat
este o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea
presională dintre urechea medie şi mediul extern, dar şi prin ajungerea unui virus sau a unei
bacterii in urechea medie)
evaluare
membrană timpanică hiperemică, in tensiune
durerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechile
observă iritabilitatea
semne şi simptome de IACRS
gradul febrei
intervenţii pentru otita medie acută
administrarea antibioticelor: oral sau local
lobul urechii se tracţionează in jos şi posterior cand se administrează tratamentul local la un sugar
administrare de analgezice şi antipiretice
administrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstrucţiei tubei Eustachio.
intervenţii pentru otita cronică
intervenţia chirurgicală (miringotomia) va fi efectuată pentru a drena urechea medie şi a
normaliza presiunea (tuburile inserate in timpul operaţiei se detaşează de obicei după un an)
copilul va fi poziţionat pe partea afectată pentru a facilita drenajul după ruptura membranei
timpanice sau după miringotomie
canalul auditiv extern trebuie menţinut curat şi uscat (nu se va permite acumularea de apă)
BRONŞIOLITA CAUZATĂ DE VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR
introducere
bronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin dispnee, weezing,
mucus vascos.
afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarna
mortalitatea la această grupă de varstă este de 1-6%
infecţia se transmite prin secreţii respiratorii
evaluare
anticipează apariţia mucusului vascos
evaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizem
testarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticul
intervenţii
asigură oxigen umidificat
posibilă administrare de lichide intravenos
foloseşte manuşi, halate şi spălarea aseptică a mainilor ca precauţii pentru prevenirea transmiterii
boli
FIBROZA CHISTICĂ (FC)
introducere
1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv
2. este cea mai frecventă boală genetică in SUA
3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt obstruate de
producţia constant crescută de mucus
4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice (lipază, amilază,
tripsină) ducand la maldigestie
5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl
6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense
7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o cantitate crescută de
mucus in tractul genital, ceea de scade fertilitatea
8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia varicelor esofagiene
evaluare
1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut
2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate
3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei
4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a steatoreei
(maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice),
5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate
6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină
7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului
8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii
9. anamneza in legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii frecvente cu P.
Aeruginosa
10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii cronice
intervenţii
1. administrează enzime pancreatice in timpul meselor şi gustărilor
2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea
nevoie de formule predigerate (ex. progestimil)
3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile
4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată de tratament
inhalator, mucolitic, antibiotic
5. incurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie
6. invaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul trebuie să
tuşească şi să expectoreze
7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală
8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii in legătură cu bolile transmisibile
autozomal recesiv)
9. promovează o viaţă normală, pe cat posibil
SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE
introducere
1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi neaerate, ca şi de lipsa
surfactantului
2. denumirea veche: boala membranelor hialine
evaluare
1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea
2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută atelectaziile
3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la epuizarea
copilului
4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia)
intervenţii
1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea deschisă a
alveolelor); administrează oxigen la nevoie
2. evită manevrele excesive asupra copilului
3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie
4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie
5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi alimentar in
cazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică
6. intoarce copilul la fiecare 2 ore, capul in poziţie proclivă; tapotează inainte de aspiraţie
7. favorizează legăturile intre părinţi şi copil
8. administrează surfactant in primele 24 de ore
DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ
introducere
1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de administrarea de
concentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică
2. leziunea epitelială apare odată cu ingroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor alveolari, cu
alterarea epiteliului alveolar
3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi in evacuarea mucusului de la nivel
pulmonar
4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii răman dependenţi de ventilaţie ani de zile
evaluare
1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet
2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de diagnostic
3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia dispneei sau a
hipoxiei in lipsa suportului respirator
intervenţii
1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei
2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii
3. incepe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale
4. asigură perioade adecvate pentru odihnă
5. incurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor in ingrijire; copilul ar putea avea nevoie de
spitalizare indelungată
ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI
introducere
1. aspiraţia de corpi străini este comună in prima copilărie, pentru că aceste varste sunt
caracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene inguste
2. cel mai des este vorba de mancare, jucării sau obiecte din mediu
3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe umezeala din arborele
respirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă
4. majoritatea obiectelor mici se inclavează in bronhia dreaptă, pentru că este mai mare şi cu un
traseu rectiliniu
evaluare
1. evaluează insuficienţa respiratorie
2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin
3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontan
intervenţii
1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană
2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) in caz de necesitate
3. ajută la indepărtarea corpului străin
4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar
SINDROMUL MORŢII SUBITE A SUGARULUI (SIDS)
introducere
1. SIDS constă in decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot
stabili cauza morţii
2. varful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se inregistrează inainte de 6 luni
3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei in timpul somnului, fără
zgomot sau luptă
4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore care sugerează
hipoxie cronică
evaluare
1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare in familie
2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştere
intervenţii
1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea in practică a asistenţei acordate familiei
trebuie să inceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgenţă
2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o insoţească; susţine-i şi repetă faptul ci
moartea nu a fost din vina lor
3. pregăteşte familia pentru modul in care va arăta copilul
4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia la revedere de la
copil
5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS
6. contactează indrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca şi organizaţia
SIDS locală
7. asigură părinţilor accesul la literatură in legătură cu SIDS şi la grupuri de discuţii pe această
temă
8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşi
de reţinut
sistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal; căile aeriene inguste
predispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratorii
simptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente
comune
astmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţie
fibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă in ocluzia căilor aeriene prin formarea
excesivă de mucus
intrebări
ce evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?
după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie?
care este microorganismul cel mai frecvent implicat in epiglotită?
ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup?
cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie?
ce este astmul?
ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică?
care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă din ventilaţia indelungată cu
concentraţii mari de oxigen?
dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua?
ce cauzează SIDS?

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI

DIGESTIV
Georgeta Cornicťscu, Lucica Pop
Tractul gastrointestinal
Multe boli gastrointestinale i_ũ au originea in viacš fetal
VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI
DIGESTIV
Georgeta Corniţescu, Lucica Pop
Tractul gastrointestinal
Multe boli gastrointestinale işi au originea in viaţa fetală, numai unele malformaţii pot fi
detectate in viaţa fetală. Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acestea
enumerăm: vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia.
1. vărsături
a. introducere
1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de obicei cauzate
de o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism inversat după obstrucţia pilorică,
reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastrică prin aport
exagerat, gastroenterită) dar poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplu
creşterea presiunii intracraniene)
2. reflexul este controlat de la nivel medular
3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă in eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul
esofagului şi gurii
b. evaluare
1. diagnostic diferenţial cu eructaţia
2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor
3. evaluaţi semnele de insoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree
4. determinaţi dacă vomismentele sunt in jet sau nu
5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi
6. descrieţi aspectul: sange, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, forţa de expulzie
7. verificaţi garguimentele
8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic
9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric)
10. evaluaţi statusul nutriţional
11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului in tetina biberonului, etc.)
c. intervenţii
1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului in decubit lateral; menţineţi permeabilitatea
căilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este necesar
2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, in general trebuie să se evite
supradistensia gastrică
3. dacă nu este o cauză obstructivă incepeţi administrarea de cantităţi mici de lichide per os (ceai,
mucilagiu de orez)
4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară
5. testaţi prezenţa sangelui in lichidul de vărsătură
6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod
7. asiguraţi o poziţie proclivă in timpul alimentaţiei
8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară
9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta)
10. monitorizaţi aspectul scaunelor
2. refluxul gastroesofagian
a. introducere
1. RGE reprezintă intoarcerea conţinutului gastric in esofag, datorită unui sfincter esofagian
incompetent sau insuficient dezvoltat
2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugarului
b. evaluare
1. evaluează relaţia intre simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de activitate
postprandrial al sugarului
2. evaluează malnutriţia
3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura intre episoadele de apnee şi RGE
4. măsoară pH-ul conţinutului gastric
intervenţii
1. asigură formule speciale, mai puţin lichide
2. alimentează copilul in poziţie verticală şi menţineţi copilul in această poziţie timp de o oră
posprandrial
3. mese frecvente in cantităţi mici
4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar
3. diareea şi gastroenterocolita
a. introducere
1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor) insoţeşte de obicei
gastroenteritele
2. apare atunci cand cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin modificarea presiunii
osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci cand creşte peristaltismul şi astfel apa nu mai
poate fi absorbită
3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilor
gastrointestinale sau a toxinelor
4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratare
b. evaluare
notaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor; măsuraţi scutecele
şi notaţi cantitatea de apă pierdută
testaţi scaunele pentru prezenţa sangelui, măsuraţi pH-ul scaunelor
intrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampe
evaluaţi relaţia intre scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerate
observaţi integritatea tegumentelor perianale
incercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diaree
evaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţei
verificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesar
c. intervenţii
1. sistarea aportului oral pentru a pune in repaus intestinul
2.la copilul mare se administrează antispastice
3. corectaţi deshidratarea, inlocuiţi pierderile de potasiu
administrarea de lichide va incepe cu soluţii electrolitice (Gesol etc
5. evitaţi soluţiile bogate in sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic
6. următorul pas este dieta constituită din paine, orez, suc de roşii, ceai
7. asiguraţi igiena mainilor
8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru urină
9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anală
10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară
4. constipaţia
a. introducere
1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (in mod normal
copilul nu trebuie să aibă scaun zilnic)
2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate in proteine şi grăsimi dar sărace in lichide;
b. evaluare
1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de timp
2. testaţi prezenţa sangelui in scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe ţesutul rectal;
evaluaţi integritatea tegumentelor perianale
3. intrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute in timpul defecaţiei sau in cursul zilei
4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte alimente care
ar putea combate constipaţia
5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare
6. măsuraţi circumferinţa abdominală
7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită in mod conştient actul
defecaţiei.
intervenţii
1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului
2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie
3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc
4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului
5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune
6. administraţi clisme cu soluţii izotone
Malformaţii ale aparatului digestiv
1. Cheilo-gnato-palatoschizis
introducere
1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incompletă a palatului osos, a celui membranos
şi a buzei superioare pe linia mediană a maxilarului superior
2. poate fi moştenit, sau congenital; parţial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sau
ambele
3. tratamentul este de durată pentru că apar tulburări de vorbire, patologie dentară şi ortodontică,
defecte nazale şi uneori chiar tulburări ale auzului
4. datorită aspectului feţei copilului, părinţii pot fi impresionaţi şi, asociat cu o senzaţie de
vinovăţie sau jenă relaţiile normale intre părinţi şi copil sunt afectate.
5. aceste malformaţii cresc riscul producerii aspiraţiei datorită modificarii conformaţiei gurii ce
permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale,
6. creşte de asemenea şi riscul de IACRS, pentru că spaţiile largi reduc barierele naturale
impotriva invaziei bacteriene.
evaluare
1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului in gura copilului; determinaţi dacă sugarul poate
forma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) in jurul degetului sau a areolei
2. evaluaţi reflexul de deglutiţie
3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer
4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii in timpul alimentaţiei
intervenţii preoperatorii pentru cheiloschizis
1. alimentaţi nou-născutul cu mese mici, repetate, in poziţie verticală, pentru a reduce riscul
aspiraţiei
2. incurajaţi eructaţia post-alimentară pentru a elimina aerul ingerat şi pentru a scădea riscul de
vărsături
3. folosiţi o tetină moale şi lungă, o pipetă, o seringă cu un tub de cauciuc ataşat sau compresia
manuală pentru a uni despicătura labială; toate acestea incurajează suptul, stimulează dezvoltarea
musculaturii cavităţii bucale şi ameliorează statusul nutriţional
4. alimentaţi prin gavaj dacă alimentaţia orală nu este posibilă, administraţi mici cantităţi de apă
după alimente pentru a preveni acumularea lor şi a deveni astfel un mediu propice pentru
dezvoltarea bacteriilor
5. administraţi mese frecvente, in cantităţi mici
6. susţineţi copilul in timpul meselor şi stimulaţi exerciţiile de supt intre mese
7. sprijiniţi psihologic părinţii, amintiţi-le de posibilul succes al intervenţiei chirurgicale
8. informaţi părinţii că cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 săptămani (4,5 kg), cu copilul
in stare de sănătate (fără IACRS) in timpul intervenţiei chirurgicale
intervenţii postoperatorii pentru cheiloschizis
1. cheiloplastia uneşte ţesuturile inaintea erupţiei dentare, asigură o cale de nutriţie adecvată şi
imbunătăţeşte aspectul copilului, ceea ce stimulează legătura afectivă cu părinţii
2. menţineţi permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea apărute pot da aspectul de insuficienţă
respiratorie
3. observaţi dacă apare cianoză in cazul in care copilul respiră pe nas
4. menţineţi intactă linia de sutură, copilul nu trebuie lăsat să o atingă (folosiţi imobilizarea
mainilor sau prinderea manecilor de cămăşuţă
5. amelioraţi tensiunea la nivelul liniei de sutură prin anticiparea nevoilor copilului şi prevenirea
plansului, nu il aşezaţi in decubit ventral
6. asiguraţi o atenţie specială pentru că sugarul nu are o relaţie afectivă corespunzătoare prin supt
7. după reluarea alimentaţiei folosiţi o seringă cu un tub de cauciuc ataşat care să permită
administrarea alimentelor in regiunea laterală a cavităţii bucale, ceea ce protejează linia se sutură
8. după mese, poziţionaţi copilul in decubit lateral drept pentru a preveni aspiraţia
9. pentru a preveni apariţia crustelor curăţaţi linia de sutură după alimentaţie folosind apă
oxigenată sau ser fiziologic
10. monitorizaţi şi trataţi durerea
intevenţii preoperatorii pentru palatoschizis
1. copilul trebuie obişnuit să bea cu căniţa inainte de intervenţia chirurgicală
2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului
3. explicaţi părinţilor că intervenţia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creşterea
palatului, dar inainte ca pacientul să-şi dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie să sufere de IACRS
4. invăţaţi părinţii că pacientul este susceptibil la infecţii ale otitei medii, datorită modificării
poziţiei trompei lui Eustachio
intervenţii postoperatorii pentru palatoschizis
1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; copilul va fi poziţionat in decubit ventral sau lateral
2. anticipaţi edemul sau obstrucţia căilor respiratorii după corecţia palatului; acest lucru poate să
facă sugarul să pară dispneic
3. preveniţi traumele liniei de sutură, indepărtand obiectele ascuţite (ustensile, jucării, alimente cu
consistenţă cescută)
4. folosiţi o cană pentru a hrăni copilul, nu folosiţi biberonul
5. folosiţi metode pentru a impiedica copilul să ajungă cu mainile la gură
6. asiguraţi jucării din material moale
7. incepeţi alimentaţia cu lichide apoi cu o dietă uşoară; curăţaţi linia de sutură prin administrarea
unei cantităţi de apă după fiecare masă.
2. Atrezia esofagiană şi fistula traheoesofagiană
introducere
1. atrezia inseamnă absenţa unei căi de comunicaţie; de obicei se referă la inchiderea patologică
sau la absenţa unor orificii anatomice normale
2. fistula este o conexiune tubulară intre două structuri
3.aceste modificări apar in variate combinaţii şi sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alte
anomalii
4. atrezia apare cand capătul proximal al esofagului se termină in fund de sac; alimentele nu mai
pot ajunge pe această cale in stomac
5. fistula apare atunci cand se creează o conexiune intre esofag şi trahee
6. fistula poate permite refluxul conţinutului acid gastric pană la nivel traheal, ceea ce produce
iritaţie pe căile aeriene
8. iniţial orice nou-născut trebuie alimentat cu cateva picături de apă sterilă pentru a se evita
aspiraţia altor alimente in cazul prezenţei anomaliilor de mai sus
evaluarea atreziei esofagiene
1.verificaţi prezenţa hipersalivaţiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag
2. observaţi că sonda nazo-gastrică nu poate trece
3.observaţi regurgitaţiile de lăpte nedigerat imediat după alimentaţie; insuficienţa respiratorie şi
cianoza pot apare cand se aspiră secreţiile
evaluarea fistulei traheo-esofagiene
1. evaluaţi cianoza intermitentă şi imposibilitatea alimentaţiei copilului
2. observaţi distensia abdominală produsă de aerul care ajunge in stomac prin fistulă
3. observaţi iritaţia traheală dată de aciditatea gastrică care refluează prin fistulă
evaluarea atreziei combinate cu fistulă esofago-traheală
1. evaluaţi toate semnele şi simptomele atreziei
2. evaluaţi semnele de insuficienţă respiratorie: tuse, asfixie şi cianoză intermitentă; copilul are
dificultăţi in tolerarea alimentaţiei orale, a secreţiilor sau a conţinutului gastric care refluează.
intervenţii pentru malformaţii esofagiene
1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; asiguraţi echipament pentru aspiraţie
2. nu alimentaţi copilul oral; dacă acest lucru s-a intamplat, anticipaţi apariţia distensiei
abdominale şi menţineţi copilul in poziţie ventrală pentru a reduce riscul de reflux al conţinutului
gastric şi de pneumonie de aspiraţie
invăţaţi părinţii metode alternative de alimentaţie, şi explicaţi-le faptul că intervenţia chirurgicală
va ligatura fistula şi va reanastomoza porţiunile esofagiene
3. Stenoza pilorică
a. introducere
1. stenoza pilorică constă in hiperplazia şi hipertrofia muşchiului circular piloric
2. defectul apare mai ales la sugarii intre 1 şi 6 luni
vărsătura poate conţine sange, dar nu conţine bilă; progresiv obstrucţia şi implicit caracterul
exploziv al vărsăturii se vor accentua.
b. evaluare
1. simptomele apar rareori in primele săptămani de viaţă
2. palpaţi o formaţiune (oliva pilorică) sub marginea costală dreaptă
3. observaţi dacă există vărsătură in jet in timpul sau imediat după alimentaţie (precedată de
mişcări antiperistaltice, dar nu de greaţă)
4. copilul işi reia alimentaţia după ce a vomitat
5. evaluaţi deficitul ponderal şi semnele de malnutriţie in ciuda apetitului foarte bun al copilului
6. evaluaţi alcaloza metabolică şi deshidratarea – consecinţe ale vărsăturilor frecvente.
c. intervenţii
1. asiguraţi mese frecvente, in cantităţi mici, cu consistenţă crescută – administrate la sugarul in
poziţie proclivă; permiteţi-I copilului să eructeze
2. poziţionaţi copilul pentru a preveni aspirarea vărsăturilor, cel mai bine in decubit lateral drept
3. corectaţi balanţa electrolitică
pregătiţi copilul pentru pilorotomie
Alte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal
1. Invaginaţia
a. introducere
1. invaginaţia constă in telescoparea unui segment intestinal intr-altul; de obicei apare in jurul
varstei de 6 luni
2. poate fi cauzată de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale
3. iniţial porţiunea afectată suferă un proces de inflamaţie cu edem local; apoi se poate ajunge la
obstrucţie şi necroză prin intreruperea irigaţiei locale la nivelul zonei afectate
4. poate fi acută sau cronică; netratată poate evolua către peritonită
b. evaluare
1. durere abdominală cu debut brusc, copilul stă in poziţie genupectorală
2. vărsături biloase abundente
3. scaun cu sange roşu (aspect de jeleu)
4. abdomen destins, dureros
paloare şi agitaţie
c. intervenţii
1. pregătiţi copilul pentru o clismă cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce
invaginaţia prin presiune hidrostatică)
2. dacă reducerea prin clismă eşuează, poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru rezecţia
porţiunii gangrenate, cu colostomie temporară
2. Boala Hischprung
a. introducere
1. absenţa ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea
distală a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate
2. materiile fecale ce ajunge in partea afectată nu pot inainta, răman in zona respectivă pană cand
sunt impinse de alte materii fecale; partea afectată a colonului se dilată şi se poate ajunge la
obstrucţie mecanică.
b. evaluare
1. la nou-născut – absenţa meconiului, apoi a scaunului
2. scaunele sunt lichide; pentru că numai fluidele pot trece obstrucţia
3. acumularea de fecale duce la distensie abdominală
4. evaluaţi greaţa, vărsăturile bilioase, anorexia, letargia, scăderea ponderală şi malnutriţia
5. pregătiţi copilul pentru biopsie rectală in vederea confirmarii diagnosticului
urmăriţi cu atenţie apariţia unor semne sau simptome de enterocolită, volvulus, şoc care pot fi
complicaţii ale bolii
c. intervenţii
1. examinare digitală pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului
2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactării materiilor fecale
in colon
3. administraţi clisme izotone (soluţii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu
administraţi apă (există riscul intoxicaţiei)
4. pentru punerea in repaus a intestinului se poate folosi nutriţia parenterală
5. dieta trebuie să fie alcătuită din alimente cu reziduu redus şi trebuie adăugate laxative (pentru
scăderea consistenţei scaunului şi a iritaţiei intestinale)
poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a indepărta regiunea aganglionară ( cu
colostomie temporară).
3. Imperforaţia anală
a. introducere
1. imprerforaţia anală rezultă prin atrezia orificiului anal; copilul poate să nu aibă orificiu anal
sau rectul se poate termina in fund de sac
poate să se asocieze o fistulă recto-vaginală sau recto-ureterală
b. evaluare
1. observaţi care este orificiul pe unde se excretă scaunul
2. cautaţi semne de constipaţie
masuraţi perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominală
c. intervenţii
1. nu măsuraţi temperatura intrarectal, folosiţi calea axilară
2. după reconstrucţia chirurgicală şi formarea unei colostomii temporare ţineţi copilul in poziţie
verticală
XII. apendicita
a. introducere
1. inflamaţia şi obstrucţia apendicelui poate duce la ischemie, gangrenă, perforaţie şi peritonită
2. cauzele uzuale sunt: infecţii, reziduuri alimentare-seminţe, constipaţia şi infestaţiile parazitare
3. afecţiunea este frecventă la copii de varstă şcolară
b. evaluare
1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid şi eficace poate fi dificil de pus
2. căutaţi durerea abdominală şi sensibilitatea care incep difuz, apoi se localizează in cadranul
inferior drept (punctul McBurney)
3. notaţi febra, creşterea leucocitelor şi modificările comportamentale
4. căutaţi sensibilitatea persistentă, mai ales in cadranul inferior drept
5. căutaţi reducerea peristaltismului intestinal, greaţa, vărsăturile, anorexia
6. căutaţi rigiditatea şi apărarea abdominală
7. verificaţi simptomele peritonitei
c. intervenţii
1. poziţionaţi copilul in decubit lateral preoperator
2. postoperator, copilul va avea ataşat un tub de dren, care va trebui supravegheat şi irigat
periodic
3. reluaţi nutriţia per os odată cu reapariţia peristalticii intestinale
4. administraţi antibiotice
XIII. boala inflamatorie intestinală (enterita, colita)
a. introducere
1. boala inflamatorie intestinală cuprinde enterita regională (boala Crohn) şi colita ulcerativă
- colita ulceroasă are leziuni ulcerative simetrice şi continui; boala Crohn are leziuni asimetrice şi
regionale
- colita ulceroasă produce pierderi mai mari de sange, comparativ cu boala Crohn
- colita ulceroasă atacă mucoasa intestinală, boala Crohn afectează toate straturile peretelui
intestinal
- boala Crohn se asociază cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali
- colita ulcerativă prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta in orice punct al
intestinului subţire
2. boala inflamatorie intestinală poate fi diagnosticată prin clismă baritată, biopsie a mucoasei
gastro-intestinale şi examen al scaunului
3. edemul şi inflamaţia intestinală produc ulceraţie, sangerare, diaree şi distensie abdominală
4. exacerbările cronice pot duce la intarziere in dezvoltarea staturo-ponderală, inclusiv intarzierea
dezvoltării sexuale
5. boala apare mai ales la adolescenţi şi este exacerbată de factori emoţionali, cauza sa este
necunoscută
b. evaluare
1. pierderea in greutate, anorexia, greaţa şi vomismentele
2. testaţi scaunul pentru prezenţa sangelui
3. urmăriţi apariţia diareei
4. semne de anemie post hemoragică
c. intervenţii
1. administraţi analgezice şi antispastice pentru reducerea durerii abdominale
2. administraţi corticosteroizii pentru reducerea inflamaţiei intestinale
3. reduceţi stress-ul prin metode de relaxare, jocuri şi stimularea personalităţii
4. folosiţi nutriţia perenterală sau folosiţi alimente hipercalorice,bogate in proteine, sărace in
lipide şi cu reziduu redus
5. dacă tratamentul medical nu este eficient poate fi necesară o colostomie sau o ileostomie
temporară.
BOALA CELIACĂ
a. introducere
1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal
2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grau) in alimenţie; este legată de deficienţa
de IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor in alimenţia sugarului,
3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grau) apare absenţa atrofia vililor
intestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor intestinale şi implicit la scăderea
digestiei şi absorbţiei intestinale.
b. evaluare
1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor
2. evaluaţi intarzierea in dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a malabsorbţiei proteinelor şi
carbohidraţilor
3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor liposolubile)
4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)
5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor).
6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticul
c. intervenţii
1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grau: biscuiţi, paine, fidea, gris, placinte şi alte alimente la
care s-a adăugat făină de grau)
2. administraţi produse din porumb, orez, soia, branză, carne, fructe proaspete
3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente
4. boala poate fi prevenită prin intarzierea introducerii de alimente solide (adaos de făină de
grau), pană după varsta de 6 luni
ENTEROCOLITA NECROZANTĂ
a. introducere
1. enterocolita necrozantă este frecventă la prematuri in perioada neonatală
2. poate fi provocată de o serie de anomalii care dau afectare vasculară (ex. asfixie)
3. irigaţia tractului gastro-intestinal este compromisă şi sangele oxigenat este deviat către inimă şi
creier
4. mucoasa intestinală devine necrotică, ceea ce scade producţia de mucus protector
5. ţesutul necrozat este invadat de bacterii
6. administrarea laptelui poate exacerba modificările, pentru că alimentele asigură un mediu de
cultură pentru bacterii
b. evaluare
1. observaţi distensia abdominală
2. căutaţi creşterea reziduului gastric, vărsăturile
3. testaţi scaunul pentru prezenţa hemoragiilor oculte
4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune şi variaţii ale temperaturii
5. verificaţi radiografia abdominală pe gol pentru pneumatoză intestinală
6. notaţi creşterea diametrului abdominal măsurat zilnic
c. intervenţii
1. puneţi in repaus intestinul; folosiţi nutriţia parenterală totală
2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren
3. administraţi antibiotice după prescripţia medicului
4. reduceţi stress-ul prin menţinerea temperaturii corpului şi prin manipularea copilului numai
dacă este necesar
5. pregătiţi familia pentru posibilitatea unei colostomii, dacă intestinul necrozat este indepărtat
chirugical
6. perforaţia abdominală poate duce la şoc septic cu risc letal
ATREZIA BILIARĂ
a. introducere
1. atrezia biliară este obliterarea sau absenţa căilor biliare extrahepatice, cauza ei este
necunoscută
2. se manifestă imediat după naştere
3. poate duce la insuficienţă hepatică şi deces
b. evaluare
1. apariţia precoce a icterului la sugar
2. urini hipercrome şi scaune decolorate datorită absenţei bilei
3. hepato-splenomegalie, ascită
4. poate apare iritabilitate
5. evaluaţi deficitul staturo-ponderal, consecinţă a absorbţiei scăzute a vitaminelor liposolubile
6. observaţi dacă testele de laborator arată creşterea bilirubinei conjugate, colesterolului,
fosfatazei alcaline şi prelungirea timpului de protrombină
7. biopsia hepatică pune diagnosticul
c. intervenţii
1. administraţi vitamine liposolubile in soluţii apoase
2. in cazul in care nu se intrevede o soluţie corectivă, se poate incerca formarea unui duct
substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar
3. soluţia pentru corectarea definitivă este transplantul hepatic
XVII. parazitozele intestinale
a. introducere
1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pămant sau legume, fructe nespălate, conţinand
ouă de helminţi
2. ouăle ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataşează şi se dezvoltă
3. de obicei sunt consecinţa igienei necorespunzătoare
4. simptomele depind de tipul şi de incărcătura de paraziţi, dar şi de gradul de iritaţie şi de
afectare intestinală
5. oxiurii sunt cei mai frecvent intalniţi:
lungime de 5-10 mm
trăiesc in zona cecală şi se tarăsc pană la nivel anal in timpul nopţii şi depun ouăle in zona
perianală
ciclul se repetă dacă copilul se scarpină in zona anală şi apoi işi duce mana la gură ingerand astfel
ouăle de paraziţi
diagnosticul se poate face cu un test cu bandă adezivă (se pune la nivel anal in timpul nopţii,
paraziţii işi lasă ouăle pe bandă, iar aceasta poate fi indepărtată dimineaţa şi examinată la
microscop
b. evaluare
1. evaluaţi scaunele cu sange, care pot duce la anemie; testele de determinare a sangelui in scaun
sunt pozitive
2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie)
3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturile
copilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu oxiuri
c. intervenţii
1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei
2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mani inainte de mese şi după defecaţie
3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele inainte de masă
4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit
IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI
RENOURINAR
Liliana Coldea
ATITUDINEA PRACTICĂ DE URGENŢĂ IN CAZUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE
Evaluare şi intervenţii
Estimarea statusului volemic intravascular:
Hipovolemie (extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotensiune arterială
ortostatică, scăderea presiunii venoase centrale);
Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoasă centrală crescută, edeme periferice,
edem pulmonar acut cu ortopnee);
Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central şi a cateterului vezical:
a. Monitorizarea orară a TA, pulsului, presiunii venoase centrale;
b. Monitorizare electrocardiografică (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l);
c. Estimarea balanţei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diureză, vărsături, pierderi
fecale, aspiraţii, + 500 ml pierderi prin perspiraţie/ mai mult la bolnavul febril) şi a greutăţii.
Corecţia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide:
a. Soluţii coloidale;
b. Soluţii saline izotone;
c. Sange şi derivate (numai dacă valorile K+ permit!)
In cazul şocului septic:
a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi şi antibiogramă;
b. Administarea de antibiotice fără efect nefrotoxic;
c. Indepărtarea cat mai precoce a oricărei surse potenţial septice (cateter venos central, cateter
urinar).
Intreruperea oricărei medicaţii potenţial nefrotoxice
Ajustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienţei renale
Diagnosticarea şi tratarea eventualelor obstrucţii urinare
Asigurarea aportului nutriţional adecvat:
a. Dietă hipercalorică (> 2000 Kcal/zi);
b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus in cazurile fără posibilitate de epurare plasmatică
extrarenală;
c. La pacienţii cu intoleranţă digestivă: alimentaţie pe sondă nazogastrică sau exclusiv parenterală
i.v.
Tratamentul complicaţiilor
-Tratamentul hiperkaliemiei:
Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l;
Monitorizare electrocardiografică;
Medicaţie:
Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% in 10 min, sub control electrocardiografic,
repetabil);
Facilitarea pătrunderii K+ extracelular in celulă: glucoză 50 % - 50 ml tamponată cu 10 U
Actrapid administrată i.v. in 10 min. (Insulina facilitează intrarea intracelulară al K+,
determinand reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l in 30-60 min).
Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore;
Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.
-Tratamentul acidozei metabolice:
Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 şi RA < 15 mEq/l;
Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq);
Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculează după formula:
Epurare extrarenal
Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.
-Tratamentul edemului pulmonar acut:
Poziţie sezandă;
Oxigen pe sondă nazală/mască;
Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea
vărsăturilor);
Diuretic de ansă: Furosemid i.v. in doze mari (200 mg);
Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min;
Sangerare – in extremis;
Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare.
-Tratamentul complicaţiilor hemoragice:
In cazul sangerărilor severe:
Transfuzie de necesitate, pentru menţinerea Hb > 10 g% şi Ht > 30 % (posibilă la valori ale K+
plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai după instituirea epurării extrarenale).
-Tratamentul factorilor precipitanţi ai insuficienţei renale acute:
Hipovolemia;
Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut;
HTA malignă;
Stările septice;
Infecţiile urinare;
Obstrucţia urinară.
Indicaţiile epurării plasmatice extrarenale:
Hiperazotemie persistentă (uree >240 mg%, creatinină >10 mg%), cu oligoanurie;
Hiperkaliemie persistentă, necorectabilă (K+ plasmatic >7 mEq/l);
Acidoza metabolică decompensată (pH art <7,25; EB < -10 mEq/l, Bicarbonat actual < 15
mEq/l);
Edem pulmonar refractar la tratamentul medical corect;
Encefalopatie uremică;
Pericardită uremică.
Ce nu trebuie făcut:
Neglijarea condiţiilor clinice ce pot constitui factori determinanţi/precipitanţi ai instalării
insuficienţei renale acute (insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut, pierderile
excesive necorectate, şocul septic);
Nesupravegherea diurezei sau neglijarea semnelor clinice “de alarmă” in situaţiile menţionate
anterior (sughiţ, greaţă, vărsături);
Prescrierea neadecvată sau nesupravegheată a medicaţiei potenţial nefrotoxice, in special la
varstnici;
Lipsa monitorizării K seric, RA şi electrocardiogramei in insuficienţa renală acută constituită;
Temporizarea epurării extrarenale;
Neglijarea factorilor agravanţi ai insuficienţei renale acute.
. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET
ZAHARAT
Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi
Evaluare _ũ intervencũi in boli endocrine
Deficitul de hormoni de cre_Ŵere la copil
Cre_Ŵerea normal
. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ENDOCRINE SI DIABET
ZAHARAT
Luminita Beldean, Carmen Natea, Mihaela Bocoi
Evaluare şi intervenţii in boli endocrine
Deficitul de hormoni de creştere la copil
Creşterea normală a copilului poate fi apreciată conform unor standarde cunoscute. Progresia in
inaltime şi greutate la copil poate fi urmărită mai uşor cu ajutorul nomogramelor de crestere
(figurile de mai jos). Orice deviere de la cresterea normală este observată precoce dacă datele
rezultate din măsurarea-căntărirea copilului sunt incluse in aceste nomograme.
In general copiii cu hipopituitarism se dezvoltă normal in primul an şi apoi urmează o curbă
de creştere incetinită care este sub 30%. La copii cu deficienţă parţială de GH creşterea intarziată
este mai puţin remarcată decat la copii cu deficienţă completă de GH. Inălţimea poate intarzia
mai mult decat greutatea datorită unei bune nutriţii. Aceşti copii pot deveni supraponderali sau
chiar obezi. Aspectul lor de bine nutriţi e un indiciu important pentru a diferenţia faţă de alte
cauze ale deficitului de creştere(de exemplu boli cronice).
Dezvoltarea osoasă e aproape intodeauna intarziată, gradul de deficit statural depinde de
durată şi severitatea deficienţei hormonale. Este dificil de precizat eventuala lor inăltime pentru
că perioada de creştere e prelungită pană la adolescenţă pană la a treia sau a patra decadă. De
obicei dinţii de lapte apar la varste normale dar apariţia dinţilor permanenţi este intarziată. Dinţii
sunt aglomeraţi şi prost poziţionaţi. Dezvoltarea sexuală e de obicei intarziată. Chiar şi fără GH
adulţii pitici sunt capabili de reproducere. Majoritatea acestor copii au inteligenţă normală. De
fapt in timpul copilăriei timpurii se evidenţiază prin rezultate bune la invăţătură.
Problemele emoţionale sunt frecvente in apropierea pubertăţii cand hipo-statura lor devine
evidentă in comparaţie cu semenii lor. Copii cu statură mică au interacţiuni sociale de calitate
scăzută datorită remarcilor ironice legate de statura lor.
Monitorizarea creşterii şi notarea parametrilor in curbele standard de creştere ajută la
diagnosticul precoce al tulburărilor de creştere la copil.
In continuare in figurile 1-6 sunt prezentate curbe de creştere in funcţie de varstă şi sex.
Fig. 1 Curbe de cre_Ŵere la b
Fig. 1 Curbe de creştere la băieti cu varsta de 1 an
Fig. 2 Curbe de cre_Ŵere la b
Fig. 2 Curbe de creştere la băieti cu varsta cuprinsă intre 1-5 ani
Fig. 3 Curbe de cre_Ŵere la b
Fig. 3 Curbe de creştere la băieţi cu varsta cuprinsă intre 5-20 ani
Fig. 4 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta de 1 an
Fig. 4 Curbe de creştere la fete cu varsta de 1 an
Fig. 5 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta cuprins
Fig. 5 Curbe de creştere la fete cu varsta cuprinsă intre 1-5 ani
Fig. 6 Curbe de cre_Ŵere la fete cu varsta cuprins
Fig. 6 Curbe de creştere la fete cu varsta cuprinsă intre 5-20 ani

Hipoparatiroidismul
Managementul ingrijirilor
Obiectivul iniţial este recunoaşterea hipocalcemiei. Convulsiile neexplicate, iritabilitatea (in
special la stimulii externi), simptomele gastrointestinale (diaree, vărsături, crampe) şi semnele
pozitive de tetanie trebuie să conducă la suspectarea disfuncţiei. O mare parte din rolul asistentei
medicale in spital este legată de manifestările fizice şi include: reducerea stimulilor mediului
inconjurător (de ex., evitarea zgomotului puternic sau brusc, luminilor puternice, activităţilor
stimulatoare), observarea semnelor spasmului laringian, precum stridorul, răguşeala şi senzaţia de
nod in gat. Un set de traheostomie şi un gluconat de calciu injectabil trebuie aşezate langă patul
bolnavului pentru folosire in caz de urgenţă. Administrarea gluconatului de calciu necesită
precauţii pentru prevenirea extravazării medicamentului paravenos şi distrugerii ţesutului.
După iniţierea tratamentului, asistenta discută cu părinţii despre nevoia de administrare
zilnică a calciului şi a vitaminei D. Deoarece toxicitatea terapiei cu vitamina D poate fi o
consecinţă serioasă a terapiei, părinţii sunt sfătuiţi să noteze semnele care includ oboseală, dureri
de cap, apatie, vărsături şi diaree. Deteriorarea renală poate apare după o perioadă de
hipercalcemie prelungită şi se manifestă prin poliurie, polidipsie şi nicturie.
Managementul Terapeutic
Obiectivul tratamentului este menţinerea normală a calciului seric şi a nivelurilor fosfatului
cu complicaţii minime. Tetania acută sau severă este corectată imediat prin administrare
intravenoasă a gluconatului de calciu. Se continuă cu administrarea orală a gluconatul de calciu
prin doze zilnice pentru a ajunge la nivelurile normale. De două ori pe zi se măsoară calciul seric
pentru a monitoriza eficacitatea terapiei sau pentru a preveni hipercalcemia. Cand se confirmă
diagnosticul de hipoparatiroidism, se incepe terapia cu viatmina D. Terapia cu vitamina D este
dificil de reglat deoarece medicamentul persistă mai mult timp in singe. Unii autori susţin
inceputul terapiei printr-o doză mai redusă cu creşteri treptate şi monitorizare atentă a calciului
seric pană cand sunt atinse nivelurile stabile. Alţii preferă inducţii rapide cu doze mai inalte.
In ultimii ani sunt utilizate preparate hidroxilate ca: Alfacalcidiol (Alfa D3) sau forme
dihidroxilate ale calciferolului (Rocaltrol), care reduc riscul hipercalcemiei secundare
tratamnetului.
Managementul pe termen lung constă in administrarea unor doze masive de vitamina D
sau alte preparate (Alfa D3, Rocaltrol). Suplimentarea calciului oral poate fi folositoare in
menţinerea unor niveluri adecvate de ser de calciu, deşi nu este esenţial. Calciul şi fosforul din
sange sunt monitorizate frecvent pană cand se stabilizează nivelurile; apoi sunt monitorizate lunar
şi mai puţin frecvent pană cand copilul va fi monitorizat la intervale de 6 luni. Funcţia renală,
presiunea sangelui şi nivelurile vitaminei D sunt măsurate o dată la 6 luni. Nivelurile magneziului
seric sunt măsurate la fiecare 3 pană la 6 luni pentru a permite detectarea hipomagnezemiei, care
ar putea creşte cerinţele de vitamina D.
Tulburari ale secretiei hormonale a glandei suprarenale
Corticosuprarenala
Lipsa hormonilor corticosuprarenalei determina un tablou clinic specific bolii Addison iar
excesul de hormoni corticosteroizi determina modificari clinice si umorale caracteristice bolii
Cushing. Aceste boli sunt rare la copil.
Hiperplazia glandei corticosuprarenale
Sunt situatii in care defecte enzimatice duc la secretia in exces a unor precursori ai hormonilor
sexuali. Acestia pot influenta dezvoltarea organelor genitale externe. Diagnosticul precoce (la
nastere) este urmat de tratament medicamentos şi/ sau chirurgical.
Din păcate, nu toţi copiii sunt diagnosticaţi la naştere şi crescuţi in concordanţă cu sexul genetic.
In special in cazul fetelor afectate, masculinizarea organelor genitale externe ar putea conduce la
stabilirea sexului ca masculin. La băieţi diagnosticul este de obicei descoperit in copilărie cand
apar semnele de virilism. In aceste situaţii este recomandabil să se continue creşterea copilului ca
bărbat in concordanţă cu sexul desemnat şi fenotipul. Este indicată operaţia pentru a indepărta
organele genitale feminine şi a reconstrui penisul pentru relaţii sexuale satisfăcătoare dar fără a fi
fertili.
Managementul ingrijirilor
De importanţă majoră este recunoaşterea organelor sexuale ambigue la nou născuţi. Dacă
există vreun dubiu legat de stabilirea sexului, părinţii trebuie informaţi imediat pentru a preveni
situaţiile neplăcute legate de informarea membrilor familiei in legătură cu sexul copilului. Cand
este vorba de un defect congenital, părinţii necesită o explicaţie adecvată legată de situaţie şi o
perioadă de timp pentru a accepta situaţia. De exemplu, naşterea unui copil fenotipic băiat poate
să le indeplinească dorinţa de a avea un fiu. La aflarea sexului adevărat al copilului, ar putea
rămane dezamăgiţi. Asemenea situaţii pot să-i facă să discute posibilitatea creşterii copilului ca
băiat in ciuda sexului adevărat. Aceasta este o problemă dificilă ce necesită discuţii indelungate
intre părinţi şi membrii echipei de medici.
In general, este preferată creşterea unui copil de sex genetic feminin ca fată datorită
succesului intervenţiei chirurgicale şi a rezultatelor satisfăcătoare legate de tratamentul
virilismului şi furnizarea unei pubertăţi normale, a abilităţii de a procrea. Aceasta este in contrast
cu alegerea creşterii copilului ca băiat, caz in care copilul este steril şi s-ar putea să nu se poată
adapta satisfăcător in relaţiile heterosexuale. Dacă părinţii persistă să desemneze un sex masculin
la un copil ce este genetic feminin, este necesară o consultaţie pentru a afla motivele şi pentru
siguranţa că părinţii au inţeles consecinţele viitoare pentru copil.
Părinţii necesită explicaţii cu privire la această disfuncţie. Inainte de confirmarea
diagnosticului şi sexului copilului, asistenta trebuie să se refere la noul născut cu termeni
precum”copil” sau “bebe” şi nu trebuie să folosească “el” sau “ea”. Cand se referă la organele
genitale externe, este preferabil să le numească organe sexuale şi să pună accent pe asemănarea
dintre penis/clitoris şi scrot/labii in timpul dezvoltării fetale. Se poate explica faptul că organele
sexuale au fost supradezvoltate datorită secreţiei prea mari de hormoni masculini. Folosirea unui
vocabular corect permite părinţilor să explice aceste anomalii altora ca şi cand ar vorbi despre un
defect al inimii sau al unei extremităţi.
Părinţilor le este deseori frică ca nu cumva copilul să-şi menţină caracteristicile de
comportament bărbăteşti datorită masculinizării prenatale şi să nu poată să-şi dezvolte
caracteristicile feminine. Este de asemenea important să se sublinieze faptul că desemnarea
sexului şi creşterea copilului depinde de influenţele psihosociale şi nu de influeţele sexuale
genetice din timpul vieţii fetale. Prognoza pentru o dezvoltare sexuală normală este excelentă
după tratamentul timpuriu. Organele genitale ambigue nu au nici o legătură cu preferiţele sexuale
de mai tarziu.
Imediat ce se determină sexul, părinţii trebuie să fie informaţi de rezultate şi să fie incurajaţi
să aleagă un nume adecvat, copilul trebuie identificat ca fată sau băiat fără nici o referire la sexul
ambiguu. Dacă organele genitale externe la copil sunt o problemă pentru părinţi, ei trebuie
incurajaţi să-şi exprime sentimentele. Este folositor să schimbe copilul in altă cameră pentru a
evita intrebările vizitatorilor. Dacă intervenţia chirurgicală este necesară, trebuie arătat părinţilor
fotografii de dinainte şi de după reconstruire pentru a-i ajuta să capete incredere in beneficiile
cosmetice.
Rolul asistentei cu privire la administrarea cortizolului şi aldosteronului este important.
Datorită faptului că părinţii ar putea fi copleşiţi de diagnostic şi de anomaliile de la naştere, ei ar
putea să nu fie atenţi la programul privind medicaţia. O vizită ulterioară a unei asistente poate fi
dorită pentru a se asigura că părinţii au inţeles şi respectă tratamentul. In caz contrar, medicul sau
asistenta trebuie să-şi asume responsabilitatea in ghidarea şi supravegherea legate de acest aspect
in cadrul fiecărei vizite.
Deoarece copiii au predispoziţie spre deshidratare şi crize de pierdere de sare, părinţii
trebuie să fie conştienţi de semnele de deshidratare şi de intervenţiile medicale de urgenţă pentru
reechilibrare hidro-electrolitică. Părinţii trebuie să aibă la dispoziţie hidrocortizon injectabil şi să
ştie să prepare şi să administreze injecţiile intramusculare. Familia, şi mai tarziu copilul, trebuie
să inţeleagă că tratamentul medicamentos durează o viaţă intreagă; in consecinţă, ei trebuie să
primească educaţia şi consilierea necesară. De asemenea trebuie să se ştie că deficitul de creştere
apărut inaintea terapiei nu poate fi recuperat şi statura normală nu este atinsă chiar dacă
velocitatea creşterii pote fi imbunătăţită prin tratament medicamentos. Părinţii sunt de asemenea
invăţaţi să facă injecţiile necesare.
In nefericita situaţie in care sexul copilului este stabilit in mod eronat şi sexul corect este
determinat mai tarziu, părinţii au nevoie de un mare ajutor in inţelegerea motivului identificării
incorecte a sexului şi necesitatea redeterminării sexului şi/sau in intervenţia medicală sau
chirurgicală. Deoarece copiii devin conştienţi de identitatea lor sexuală de la 18 luni la 2 ani, este
considerat că orice redeterminare a sexului după această perioadă poate cauza conflicte
psihologice puternice copilului. De aceea, dezvoltarea sexului trebuie continuată aşa cum s-a
stabilit anterior, necesitand intervenţii medicale sau chirurgicale.
O dilemă apare de obicei cu privire la ce trebuie să ştie copiii despre situaţia lor, in mod
deosebit despre identificarea genului. Cunoaşterea faptului că persoanei respective i s-a atribuit o
identitate diferită de cea genetică poate cauza probleme psihologice profunde, de aceea se
recomandă să nu i se spună acest lucru copilului ci mai degrabă să i se dea explicaţii cu privire la
incapacităţile fizice cum ar fi infertilitatea, necesitatea unei tratament hormonal sau chirurgia
plastică. Părinţii, la randul lor, trebuie să creadă că aceşti copii au fost crescuţi in conformitate cu
“sexul lor adevărat”, ceea ce este absolut adevărat deoarece sexul ne este numai o entitate
biologică dar şi expresia unor multiple influenţe inconjurătoare.
Deoarece forma erediatră de hiperplazie andrenogenitală este o disfuncţie recesivă
autosomală, părinţii trebuie consultaţi genetic inaintea conceperii unui alt copil. Rolul asistentei
este să se asigure că părinţii inţeleg probabilitatea transmiterii acestei disfuncţii la fiecare sarcină.
Urmaşul afectat trebuie consultat genetic deoarece ambele sexe cu acest defect se pot reproduce.
DIABETUL ZAHARAT LA COPIL
Manifestări Clinice
Simptomatologia diabetului este mai uşor cunoscută la copii decat la adulţi. Totuşi diabetul
la debut poate imitata diferite boli; gripă, gastroentrită şi apendicită sunt situaţiile cel mai
frecvent diagnosticate in locul diabetului. Diabetul trebuie suspectat in acele familii cu un istoric
incărcat de diabet, in special dacă există un copil in familie cu diabet.
Secvenţa evenimentelor chimice este determinată de hiperglicemie şi acidoză, ceea ce
produce pierderea greutăţii şi cele trei “polii” ale diabetului –polifagia, polidipsia şi poliuria –
simptomele cardinale ale bolii. In cazul tipului 2 (ce apare rar şi poate fi observat la copiii mai
mari şi la copiii americani).
Atenţie: infecţiile tractului urinar şi vaginal recurente,in special Candida albicans, sunt
deseori un semn timpuriu al diabetului tip 1, in special la adolescenţi.
Variabilitatea manifestărilor clinice la tipul 1 este mai bine inţeleasă dacă distrugerea
autoimună a celulelor pancreatice este considerată un proces in desfăşurare. Simptomele
hipoglicemiei pot fi aparente numai in timpul stresului (precum boala) in etapele timpurii ale
bolii datorită nivelurilor aproape de normal ale producţiei insulinei. Distrugerea celulară
progresivă in stadiile ulterioare produce semne şi simptome mai evidente. Se observă clar
semnele diabetului, cand 80 pană la 90% din celulele insulare sunt distruse. Frecvent, simptomele
identificate includ enurezis, iritabilitatea, şi oboseala neobişnuită.
Discomfortul abdominal este comun. Pierderea greutăţii, deşi observată in studii, poate fi o
plangere mai puţin frecventă deoarece familia se poate să nu o fi observat. O altă caracteristică
importantă a diabetului este setea. Pe măsură ce discomfortul abdominal şi greaţa se măresc,
copilul poate refuza lichidele şi mancarea, accentuand deshidratarea şi malnutriţia. Alte simptome
includ pielea uscată, tulburări de vedere şi dureri abdominale. Mai comun la copii, oboseala şi
enurezisul nocturn sunt cele mai importante simptome ce determină părinţii să-şi aducă copiii la
un control medical.
La diagnosticare, copilul poate fi hiperglicemic - cu niveluri ridicate de glucoză in sange şi
in urină; cetotic- cu cetone măsurabile in sange şi urină, cu sau fără deshidratare; sau pote să
sufere de cetoacidoză diabetică, cu deshidratare şi dezechilibru hidro-electrolitic.
Diagnostic
Grupe de copii ce trebuie luaţi in considerare ca posibil diabetici sunt:
1. copiii cu glicozurie, poliurie, istoric de pierdere a greutăţii sau nu cresc in greutate in ciuda
apetitului crescut;
- 2. copii cu glicozurie trecătoare sau permanentă;
- 3. cei cu manifestări ale acidozei metabolice, cu sau fără comă. In fiecare caz, diabetul trebuie
luat in consideraţie dacă este glicozurie, cu sau fără cetonurie şi hiperglicemie neexplicată.
Glicozuria nu este un diagnostic al diabetului in sine. Alte produse zaharate, precum
galactoza, pot produce un rezultat pozitiv al testului iar alte boli cum sunt infecţiile,
traumatismele, stresul emoţional, hiperalimentaţia şi anumite boli renale sau endocrine pot
determina glicozurie.
Un nivel al glicemiei mai mare sau egal 126 mg/dl dimineaţa, un nivel al glicemiei la
intamplare mai mare sau egal cu 200 mg/dl acompaniat de semnele clasice ale diabetului, sau un
test al toleranţei la glucoză cu rezultate mai mari sau egale cu 200 mg/dl in probe recoltate pe
parcursul a 2 ore, indică aproape sigur diabetul (Asociaţia Americană de diabetici, 1998). Testele
de provocare a hiperglicemiei nu sunt intotdeauna necesare in diagnosticare. Nivelurile insulinei
pot fi normale sau uşor ridicate la inceputul diabetului; răspunsul intarziat al insulinei la
administrarea de glucoză indică prezenţa prediabetului.
Cetoacidoza trebuie diferenţiată de alte cauze ale acidozei sau comei, incluzand
hipoglicemia, uremia, gastroentrita cu acidoză metabolică, leziuni intracraniene. Cetoacidoza
diabetică este rezultatul insuficienţei insulinei şi include prezenţa hiperglicemiei, cetonemiei,
acidozei, glicozuriei şi cetonuriei (Chase, Garg, Jelley, 1990). Testele folosite in prezent pentru
determinarea cetonuriei şi glicozuriei sunt benzile oxidante glucozice (banda Test şi Clinistix)
sau tabletele Clinitest.
Managementul terapeutic
Managementul unui copil cu diabet zaharat tip 1 are in vedere implicarea mai multor
persoane din familie, copilul, un endocrinolog pediatru, o asistentă specializată in diabet, un
nutriţionist precum şi un fiziolog. Deseori ar putea fi nevoie şi de un suport psihologic de la un
profesionist. Comunicarea intre membrii echipei este esenţială şi se poate etinde şi la alte
persoane precum profesori, consilierul şcolar şi antrenor sportiv.
Tratamentul constă in inlocuirea insulinei pe care copilul nu o poate produce. Nevoile
insulinei sunt afectate de emoţii, nutriţie, activitate şi alte evenimente ale vieţii precum boli sau
pubertate. Complexitatea bolii şi managementul său necesită ca atat copilul cat şi familia să-şi
integreze nevoile legate de diabet in stilul lor de viaţă. Ghidul medical şi cel nutriţional sunt
foarte utile, dar managementul include de asemenea continuarea educaţiei cu privire la diabet,
suportul emoţional.
Terapia cu insulină. Inlocuirea insulinei reprezintă baza managementului diabetului de tip 1.
Dozarea insulinei se face in funcţie de nivelul glucozei din sange. Scopul terapiei este
menţinerea valorilor normale de glucoză in sange, evitand in acelaşi timp episoadele frecvente de
hipoglicemie. Insulina este administrată sub forma a 2 sau a mai multor injecţii pe zi sau ca o
infuzie subcutanată continuă folosind o pompă portabilă cu insulină.
Prepararea Insulinei. Insulina este disponibilă in preparate cu acţiune rapidă, intermediară,
şi de lungă durată, şi toate sunt ambalate la concentraţii de 100U/ml. Preparate cu amestec de
insulină rapidă şi lentă cu raport de 70/30 sau 50/50, sunt necesare numai cand dozele extrem de
mari sau mici sunt administrate.
Lispro-H (Humalog) este un analog uman al insulinei. O unitate de lispro are acelaşi efect
de scădere a glucozei ca o unitate de insulină ce acţionează rapid, dar efectul este chiar mai rapid
şi de durată mai scurtă. Un beneficiu ar fi riscul scăzut de hipoglicemie, deoarece efectul de varf
este atins la 1 . pană la 2 ore. Datorită acţiunii rapide, acesta trebuie injectată cu 5 minute inainte
de masă.
Insulinele umane de la diverşi producători sunt schimbabile.
Dozaj
Managementul convenţional constă in administrarea insulinei de două ori pe zi a unei
combinaţii de insulină ce acţionează rapid (regulară) şi una ce acţionează intermediar, amandouă
fiind in aceeaşi seringă şi injectate inainte de micul dejun şi inainte de cină. Doza de dimineaţă
poate fi modoficată in funcţie de valorile glucozei din ziua anterioară.
Insulina cu acţiune rapidă este cel mai bine administrată cu cel puţin 30 minute inainte de
masă. Aceasta permite un timp suficient pentru absorbţie şi determină o creştere mai redusă in
nivelul glucozei decat dacă masa ar fi luată imediat după injecţia cu insulină. Unii copii necesită
o administrare mai frecventă de insulină. Aici sunt inţeleşi copiii cu un diabet dificil de controlat
şi copiii cu probleme in timpul creşterii de la pubertate la adolescenţă. Terapia intensivă este
formată din injecţii multiple in timpul zilei. Se dă o doză de insulină de lungă durată o dată pe zi
pentru menţinerea unui nivel de insulină de bază şi injecţii de insulină cu acţiune rapidă inaintea
fiecărei mese. Un program de injecţii zilnice multiple reduce complicaţiile microvasculare la
tineri, la pacienţii sănătoşi cu tipul 1 al diabetului insular.
Doza precisă de insulină necesară nu poate fi prezisă. De aceea, doza totală şi procentajul
de insulină ce acţionează rapid şi intermediar trebuie determinată empiric pentru fiecare copil in
parte. De obicei, 60% pană la 75% din doza totală zilnică este dată inainte de micul dejun, iar
ceea ce rămane inainte de masa de seară. Mai mult chiar, nevoile de insulină nu răman constante,
se schimbă continuu in timpul creşterii şi dezvoltării, iar nevoia variază in funcţie de nivelul de
activitate al copilului şi de statusul pubertal. De exemplu, necesarul de insulină este mai redus in
timpul primăverii şi verii cand copilul este mai activ. Boala modifică de asemenea cerinţele de
insulină. Unii copii necesită administrare de insulină mai frecvent. Din această categorie fac
parte copiii cu diabete dificil de controlat şi copiii aflaţi la adolescenţă.
Metodele Administrării
Insulina zilnică este administrată subcutanat de două ori pe zi, sau prin modalităţi de
pompare portabilă. Pompa de insulină este un procedeu electomecanic conceput să livreze
cantităţi fixe de soluţie diluată de insulină regulară in mod continuu, imitand astfel eliberarea de
hormoni de către celulele insulare. Insulina BR este fabricată special pentru pompă.
Sistemul este format dintr-o seringă in care se află insulina, o sondă şi un mecanism de
pompare. Insulina curge din seringă printr-un cateter la acul inserat in ţesutul subcutanat iar acest
dispozitiv uşor este purtat la centură sau la umăr. Acul şi cateterul sunt inlocuite la fiecare 48 ore
de către copil sau părinte, folosind o tehnică aseptică.
Deşi pompa furnizează eliberarea de insulină, ea prezintă anumite dezavantaje. Nu poate fi
indepărtată mai mult de o oră ceea ce limitează anumite activităţi precum inotul sau baia, deşi
anumite modele rezistente la apă au apărut. Ca orice alt procedeu mecanic poate să nu
funcţioneze corect. Totuşi pompele sunt echipate cu alarme care semnalizează problemele ce pot
apărea:
baterii slabe
un ac astupat
o rată de furnizare a insulinei necontrolată.
Cercetătorii experimentează administrarea insulinei intranazale. Cand insulina este
combinată cu săruri, amestecul pote fi administrat printr-o pompă cu aerosoli. Insulina poate
traversa mucoasa nazală. Durata acţiunii nu este destul de indelungată pentru ca acest procedeu să
reprezinte o inlocuire totală a injecţiilor dar poate avea valoarea unei suplimentări de insulină in
timpul mesei. Pacienţii sunt sfătuiţi să nu incerce să inhaleze insulina standard deoarece nu poate
fi absorbită de mucoasă decat inclusă intr-un transportor adecvat.
Terapiile de viitor
Celulele gazdă sau intregul transplant de pancreas ar putea oferi o şansă in viitor
pacienţilor. Celulele viabile producătoare de insulină au fost injectate in venă unde sunt
transportate prin circulaţie la ficat si pot produce peste o treime din insulina cerută.
Folosirea principală a transplanturilor a fost incercată la persoanele cu complicaţii serioase,
in special la cele a căror complicaţii renale necesitau un transplant renal si a celor care au ajuns la
terapie prin dializă.
Celulele gazdă şi transplanturile pancreatice nu sunt susţinute de mulţi specialişti. Folosirea
celulelor gazdă umane introduse in membrane semipermeabile imunoprotective ar putea avea un
viitor in tratamentul diabetului.
Monitorizarea
Glucoza din sange
Monitorizarea glucozei din sange a imbunătăţit tratamentul diabetului. Prin testarea
glucozei in sange, copiii sunt capabili să-şi schimbe doza de insulină pentru a-şi menţine nivelul
glucozei la nivelul normal respectiv de la 80 la 120 mg/dl.
Monitorizarea diabetului depinde de testarea cu regularitate a glicemiei. In general copiii
tolerează bine testarea.
Hemoglobina A1c
Măsurarea nivelurilor hemoglobinei A1c este o metoda utilizată pentru evaluarea
controlului pacientului diabetic. Cum globulele roşii circulă prin sistemul vascular moleculele de
glucoză se leagă gradual de moleculele de hemoglobină A şi răman acolo pe tot parcursul vieţii
globulelor roşii, aproximativ 120 de zile.
Ataşamentul nu este reversibil, prin urmare hemoglobina A1c reflectă media nivelurilor
glucozei din sange care au fost inlocuite cu 2-3 luni in urmă. Testul este o metodă satisfăcătoare
pentru controlul monitorizării corecte a nivelului glicemic şi .efectuării corecte a tratamentului.
Urina
Testarea urinei pentru glucoză nu mai este folosită in tratamentul diabetului. Există o
corelare redusă intre glicemie şi concentraţia glucozei din sange. Oricum testarea urinei poate fi
folosită pentru detectarea ketonuriei.
Hrana
Nevoile nutriţionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite decat cele ale copiilor
sănătoşi, excepţie făcand scoaterea zahărului din alimentaţie. Copiii suferind de diabet nu au
nevoie de hrană sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa
pierderea zilnică de energie şi pentru a satisface nevoie de creştere şi dezvoltare. Spre deosebire
de copiii sănătoşi a căror insulină este secretată ca răspuns la ingestia alimentelor, insulina
injectată subcutanat are o relativă acţiune in funcţie de durata acţiunii şi rata de absorbţie care
depinde de tipul de insulină folosit. Orarul după care se consumă hrana trebuie să fie reglat pentru
a corespunde cu timpul de administrare şi acţiunea insulinei prescrise.
Mesele de pranz şi gustările trebuie să fie in concordanţă cu cantitatea maximă de insulină
şi numărul total de calorii necesare; trebuie să fie corelate cu alimentele de bază care trebuie sa
fie consumate zi de zi.
Distribuţia caloriilor trebuie calculată in funcţie de activitatea fiecărui copil. De exemplu un
copil care e mai activ după amiază va avea nevoie de o gustare mai consistentă in acel timp.
Această gustare poate fi impărţită de asemenea pentru a permite anumite feluri de mancare la
şcoală şi anumite feluri de mancare acasă.
Alternanţa dintre alimentele ingerate ar trebui făcută in aşa fel incat această hrană, insulina
şi exerciţiul să fie echilibrate. Hrana in plus este pentru a permite mai multă activitate. Alimentele
ingerate pot fi impărţite in mai multe feluri dar este bazată pe o dietă echilibrată care include 6
elemente : lapte, carne, legume, grăsimi, fructe şi amidon.
Produsele care conţin o mare cantitate de zahăr sunt eliminate deoarece creşte riscul de
arteroscleroză. La persoanele cu diabet, grăsimile sunt reduse la 30% sau mai puţin din totalul de
calorii cerut.
Fibra dietetica a devenit in mod crescand importantă datorită influenţei sale in planingul
alimentar datorită influenţei sale asupra digestiei, absorţiei şi metabolismului.
Folosită in mod corect dieta permite flexibilitate in ingerarea hranei in cele mai multe
cazuri.
Pentru copilul in creştere restricţionarea hranei nu ar trebui folosită niciodată deşi restricţiile
calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutăţii dacă copilul este supraponderal.
In general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantităţii caloriilor de care are nevoie cu
totalul hranei ingerate adăugate apetitului şi activităţii.
Exerciţiul
Exerciţiul fizic este incurajat şi nu este niciodată restricţionat decat dacă e indicat de alte
condiţii ale sănătăţii. Nivelulul de glucoză din sange depinde de intensitatea şi durata activităţii.
In mod consecvent activitatea (sportul, alte activităţi) ar trebui inclusă ca parte a controlării
diabetului şi nivelul exerciţiului ar trebui planificat in interesul copilului şi posibilităţile acestuia.
Oricum in cele mai multe cazuri activităţile copilului sunt neplanificate şi rezultatele scăderii
glucozei din sange poate fi compensată prin asigurea unei gustări in plus.
Exerciţiile regulate duc de cele mai multe ori reducerea dozei necesare de insulină.
Este important să inţelegem relaţiile dintre activitate şi regimul diabetic. Contracţiile
musculare cresc fluxul regional al sangelui şi accelerează absorbţia şi circulaţia insulinei injectată
in acea zonă. Aceasta poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei.
Dacă exerciţiul ce implică musculatura piciorului este planificat, este recomandat ca alte
părţi ale corpului (abdomenul şi mana) să fie utilizate pentru injectarea insulinei. Această practică
poate inlocui nevoia crescută de carbohidraţi sau insulină.
Copiii a căror boală nu este controlată riscă să aibă hipoglicemie in ciuda exerciţiului, sau
exerciţiul ar putea creşte producţia de ketoacizi. Copilul avand un nivel scăzut de glucoză in
sange şi ketonurie ar trebui descurajat de la activităţile fizice deoarece controlul asupra diabetului
este rezultat prin ajustările corecte ale insulinei şi ale dietei.
Atleţii şi tinerii care participă in mod regulat la sporturi organizate sunt sfătuiţi sa ajusteze
doza de insulină in raport cu exerciţiile ce le vor face. Sporturile in echipă pot duce mai frecvent
la hipoglicemie.
Dozele scăzute de insulină sunt folosite pentru participarea la sporturile organizate şi
activităţile prelungite cum ar fi inotul pentru mai multe ore. Este important ca pacientul să
urmeze sfatul unui doctor pentru modificarea dozei de insulină.
Hipoglicemia
Chiar şi cu un control bun un copil poate prezenta in mod frecvent simptome ale
hipoglicemiei. Dacă semnele şi simptomele sunt recunoscute din timp şi indepărtate cu
promptitudine de o terapie proprie potrivită, activitatea copilului nu ar trebui sa fie intreruptă mai
mult de cateva minute.
Cele mai cunoscute cauze ale hipoglicemiei sunt activităţile fizice fără hrana necesară ori
intarziată sau mesele omise sau consumate in mod incomplet.
Ocazional, reacţiile hipoglicemice apar in mod neaşteptat şi fără cauze aparente. Aceasta ar
putea fi rezultatele unei greşeli in administrarea insulinei. Anumite substanţe care sunt in sucul
gastric pot impiedica absorţia alimentelor, chiar daca copilul mănancă consistent. Se poate
intampla de asemenea cand nivelul glucozei din sange e atat de scăzut sa provoace staze.
Hipoglicemia produce nervozitate, paloare, tremur, palpitaţii, iritabilitate, pierderea
coordonatelor in timp şi spaţiu. Este adesea dificil să faci o distincţie intre hiperglicemie şi reacţia
hipoglicemică.
Simptomele sunt de obicei similare şi incep cu devieri de comportament, cel mai simplu
mod de a face diferenţa intre cele două şi este testarea nivelului glucozei din sange.
In situaţii nesigure este mai sigur să se administreze copilului carbohidraţi simpli. Acest
lucru va ajuta la combaterea simptomelor in cazul hipoglicemiei dar se va produce o oarecare
afectare a stării de sănătate a copilului hiperglicemic.
Copiii sunt capabili sa detecteze hipoglicemia singuri dar unii sunt prea tineri pentru a
implementa tratamentul. Părinţii ar trebui să ia masuri la debutul simptomelor care apar la copii.
In majoritatea cazurilor 10-15 g de carbohidraţi – exemplu un cub de zahăr – va ridica nivelul
glucozei din sange. Cu cat e mai simplu un carbohidrat cu atat va fi mai repede absorbit de
organism. Ulterior este bine să se dea o bucăţică de paine sau un biscuit ori unt de alune sau lapte.
Pentru o reacţie de mijloc laptele şi sucul de fructe este o hrana indicată pentru copii. Laptele
poate fi inlocuit cu lactoză sau lapte praf. Alte surse de glucoză includ băuturi carbogazoase,
gelatină.
Toţi copiii suferind de diabet ar trebui să poarte cu ei tablete de glucoză, cuburi de zahăr,
etc. O dificultate cu privire la bomboane sau ingheţată este faptul că diabeticul copil ar putea
mima o reacţie falsă pentru a primi dulciurile. De aceea tratamentul standard care include glucoză
instant sau tablete de glucoză este preferat.
O reacţie hipoglicemică prin exces de insulină este cel mai de temut aspect. Sunt implicate
zone ale creierului care răspund in următoarea secvenţă:
hipotalamusul şi talamusul cu tahicardie şi pierderea cunoştinţei
mezencefalul cu o apoplexie cerebrală
rombencefalul care duce la comă profundă şi pierderea reflexelor.
Tratamentul pentru hipoglicemie severă este administrat pe cale intravenoasă cu glucoză
50%.
Glucagon. Este prescris cateodată pentru tratamentul la domiciliu al hipoglicemiei. Este
disponibil sub forma de fiolă şi este administrat intramuscular sau subcutanat. Odata ce copilul
raspunde la tratament se administrează mici cantităţi de zahăr şi lichide administrate frecvent
pană ce copilul se simte confortabil.
Alte consideraţii medicale şi spitalizarea la copilul cu diabet zaharat
Copii cu diabet zaharat ar putea fi internaţi in spital pentru aflarea diagnosticului şi in
timpul bolii. Majoritatea copiilor sunt capabili să ţină boala sub control cu ajutorul unei evaluari
periodice, ajustarea nivelului de insulină, dietei si activităţii necesare sub atenta supraveghere a
asistentei medicale.
In cele mai multe circumstanţe aceşti copii pot fi supravegheaţi foarte bine acasă
spitalizarea impunandu-se numai in cazul unei imbolnăviri serioase. Oricum numai un număr mic
de copii cu diabet prezintă o scădere a controlului metabolic şi repetă episoadele cetoacidoză care
necesită spitalizare şi care afectează educaţia şi dezvoltarea socială. Aceşti copii par sa manifeste
o structură caracteristică a personalităţii. Ei tind să fie neobişnuit de pasivi si provin din familii
dezorganizate.
Copiii de acest tip care experimentează un anumit cadru emoţional trebuie ajutaţi să
vorbească despre aceasta. Alţi copii din familii instabile psihologic au manifestări
comportamentale anormale şi au probleme din punct de vedere al personalităţii. Disciplina este o
măsură obligatorie pentru orice copil. Copii cu un control diabetic prost provin din familii
dezorganizate lipsind total disciplina datorită modului de viaţă. Lipsa de control poate răni din
punct de vedere psihologic.
Evaluarea psihologică este cerută de către profesionişti, de asemenea se apreciază
dezvoltarea emoţională pentru a avea un punct de sprijin ca suport şi consiliere.
Copii cu cetoacidoză necesită o ingrijire medicală intensă. Semnele vitale ar trebui
monitorizate şi inregistrate in mod curent. Hipotensiunea este cauzată de deshidratare şi poate
afecta starea generală.
Temperatura ridicată poate indica prezenţa unei infecţii şi ar trebui raportată in aşa fel incat
tratamentul să fie administrat imediat.
Trebuie inregistrate date privind:
pulsul
respiraţia
temperatura
circulaţia sangvină
fluidele
electroliţii
insulina
nivelul glucozei din sange
analize de laborator ale urinei
Cand perioada acută a luat sfarşit administrarea dozei de insulină obişnuită va incepe. Copii
capabili ar trebui implicaţi in mod activ in propriul lor proces de intreţinere şi le sunt date
responsabilităţi pentru administrarea insulinei sub atenta supraveghere a unui cadru medical.
5.1.i Managementul ingrijirilor
Planificarea
Pentru copiii cu diabet şi familiile acestora trebuie avut in vedere următoarele:
Copilul şi familia ar trebui informaţi in legătură cu dezvoltarea noilor modalităţi de tratament al
diabetului.
Copilul va depune efort pentru a preveni complicaţiile.
Copilul işi va dezvolta o imagine a sa pozitivă.
Copilul şi familia vor primi un suport adecvat.
Implementarea
Educaţia este un lucru de bază al administrării medicamentelor pentru diabet şi
responsabilitatea majoră o are asistenta medicală. In cazul copiilor cu varste mici părinţii trebuie
să supravegheze atent in timp ce copilul işi administrează singur medicamentele.
In momentul in care sunt capabili copiii pot participa la testarea nivelului glucozei din
sange. Cei mai mulţi ar trebui să fie capabili să-şi administreze propria insulină de la varsta de 9
ani. In situaţiile in care părinţii sunt incapabili copilul trebuie invăţat să işi poarte singur de grijă
de la o varstă fragedă. Programele educative trebuie repetate de-a lungul anilor, cunoştinţele fiind
imbunătăţite pe parcurs.
Educaţia este o preocupare continuă in activitatea asistenţei medicale deoarece familia şi
pacientul au nevoie de schimbări adaptate la fiecare situaţie in particular.
Copilul şi educaţia primită in familie
Copiii şi familiile lor diferă de la caz la caz in capacitatea lor de a invăţa şi a inţelege
aspectele pentru tratarea diabetului şi trebuie tratate ca atare. Unele familii răspund bine la
indrumările cu privire la tratamentul bolii şi la procesul psihologic asociat acesteia.
Toate principiile de predare şi invăţare sunt aplicate in procesele educaţionale. De aceea
inainte de a incepe programul de educaţie trebuie determinate timpul optim, locul, metoda şi
conţinutul ce trebuie invăţat. Grija de sine, ultima ţintă pentru copilul cu diabet are loc in mod
sigur cand copilul inţelege implicaţiile bolii de care suferă.
Educată in mod corect orice familie ar trebui să fie capabilă să urmeze un program de
control in mod satisfăcător. Daca copilul nu este pregătit corespunzător implicarea psihologică a
bolii poate bloca procesul de invăţare complet.
In mod cert primele 3-4 zile după diagnosticare nu este un timp optim pentru invăţare. De
fapt cu cat materialul complex e prezentat mai tarziu cu atat mai bine.
De exemplu la inceput un program de invăţare prezintă numai esenţialul şi mai tarziu se
prezintă şi partea complexă. Cel mai inoportun şi ineficient mod de invăţare este curand după
aflarea diagnosticului cănd educaţia poate fi compromisă, copilul putand fi deziluzionat.
Indiferent de planul de invăţare, abilitatea indivizilor implicaţi in procesul de invăţare
trebuie să fie evaluată cu acurateţe.
Aceasta include evaluarea zonei educaţionale şi evaluarea emoţională a indivizilor
implicaţi, folosirea unor metode specifice de evaluare al nivelului de cunoştinţe.
Apropierea treptată de copil implică 3 paşi:
Stabilirea relaţiilor interpersonale.
Informarea despre boală şi tratamentul acesteia.
Invingerea obstacolelor cu privire la schimbarea comportamentului.
Mediul procesului educaţional poate facilita procesul de invăţare. Un mediu in care este
prea cald sau prea frig sau un mediu in care este prea mult zgomot va distrage atenţia persoanei
care invaţă. Educaţia acasă poate fi necesară in anumite cazuri, dar venirea şi plecarea unui
număr de persoane deseori distrage atenţia celui care invaţă. Există momente in procesul
educaţional cand instrucţia individuală este necesară, dar contactul cu alţi copii sau părinţi poate
ajuta la conştientizarea realităţii bolii şi la implicaţiile unei condiţii cronice. Materialele
suplimentare precum mijloacele vizuale ajută la procesul de invăţare şi promovează reţinerea
informaţiei.
Un copil invaţă cel mai bine cand sesiunile sunt scurte, nu mai mult de 15 pană la 20
minute. Părinţii au nevoie de perioade mai lungi de 45 pană la 60 minute. Educaţia trebuie să
implice toate mijloacele dar cel mai important mijloc este participarea. De exemplu, pentru a
preda modul in care se testează urina, tehnica este explicată, procedura este demonstrată iar celui
care invaţă ii este permis să relizeze procedura, apoi urmează o revizuire a materialului prezentat
anterior folosind mijloace vizuale iar informaţia este validată prin metoda testelor ce include
feedbackul. Pot fi folosite o varietate de modalităţi şi mijloace de predare. Cateva elemente
vizuale pot fi ilustrate dar pot pierde ideea principală; de aceea, materialele trebuie să fie uşor de
inţeles, clare. Varietatea prezentării prin folosirea materialelor audiovizuale şi a cărţilor
stimulează şi ajută la invăţare.
Cateva organizaţii sunt capabile să ajute la educarea şi diseminarea informaţiei despre
diabet. Asociaţia Americană a Diabetului, Asociaţia Canadiană a Diabetului, Fundaţia
Internaţională a Diabetului Juvenil şi Asociaţia Americană a Educatorilor de Diabet sunt resurse
importante pentru o varietate de materiale educaţionale. Casa Naţională de Informare a
Diabeticilor publică un număr mare de materiale, incluzand “Materialele educaţionale pentru
tinerii cu diabet” dar şi “Sportul şi exerciţiul pentru diabetici”.
Conţinutul cursurilor trebuie să includă toate aspectele bolii aşa cum sunt legate de fiecare
individ in parte. Sunt multe aspecte ale bolii care nu pot fi acoperite de un curs iniţial dar care pot
fi amanate pană la vizitele clinice sau pot fi făcute prin intermediul unor surse precum Asociaţia
Americană a Diabetului. Informaţia minimă necesară este aceea care ajută familia să se descurce
de la o zi la alta; informaţia extinsă ajută individul la ajustarea biopsihologică ce reprezintă baza
cunoştiinţelor despre boală. Cu cat familia inţelege mai mult relaţia bolii cu corpul, cu atat ei vor
fi in stare să-şi menţină un grad inalt de control. Conţinutul necesar pentru managementul minim
este discutat pe scurt in secţiunile următoare.
Identificarea
Unul dintre lucrurile cele mai importante ce trebuie prezentate părinţilor este faptul că,
copilul trebuie să poarte o identificare medicală. Cea mai recomandată este o brăţară de
identificare de argint sau placată in aur care să fie vizibilă şi uşor de recunoscut. Conţine un
număr de telefon permanent la care personalul medical să poată suna pentru a afla informaţiile
medicale ale pacientului.
Natura Diabetului
Cu cat părinţii vor inţelege mai bine fiziopatologia diabetului şi acţiunea insulinei, cu atat
mai mult ei vor inţelege efectele bolii asupra copilului. Părinţii au nevoie de răspunsuri la o serie
de intrebări deoarece aceste răspunsuri le oferă un sentiment de securitate. De exemplu, ei pot
dori să afle despre procedurile variate aplicate copilului şi despre tratament, ca de exemplu., ce se
pune in flaconul IV şi efectul aşteptat.
Planificarea meselor. Nutriţia normală este un aspect major al programului de educare al
familiei. Instrucţia este de obicei condusă de un nutriţionist cu ajutorul asistentei. Se pune accent
pe varstă, meniuri consistente, carbohidraţi complexi şi ore de masă clare. Familia este invăţată
că masa este legată de necesităţile de creştere şi dezvoltare, de procesul bolii şi de administrarea
insulinei. Mesele şi gustările sunt modificate in funcţie de fiecare copil in parte. Liste de alimente
sunt disponibile, conţinand diverse feluri ce sunt compatibile cu majoriatea stilurilor de viaţă.
Procesul de invăţare despre alimentaţie in cadrul unor grupuri specifice ajută la luarea
deciziilor. Cantărirea alimentelor este folosită f ca procedeu de antrenare a ochiului pentru
aprecierea volumului alimentelor, iar aceata trebuie practicată timp de 3 luni cu progresie
graduală in estimarea “ochiometrică” porţiilor de mancare. Chiar cand copilul sau familia devine
competentă in estimarea volumului mancării, reevaluări trebuie să aibă loc săptămanal sau lunar
atunci cand apare schimbare felurilor de mancare. Membrii familiei trebuie avertizaţi să citească
etichetele pentru valoarea nutriţională a mancărurilor şi pentru conţinutul mancării.
Membrii familiei trebuie să devină familiari cu conţinutul de carbohidraţi al grupelor de
alimente. Substituirea cu mancăruri cu conţinut de carbohidraţi egali este ocazional acceptată fără
a afecta controlul glucozei din sange. Substituirea poate fi necesară dacă o mancare nu mai este
cantitativ suficientă sau dacă adolescentul doreşte să mănance un alt tip de mancare.
Educarea copiilor sau adolescenţilor să facă alegerea potrivită legată de mancare este o
sarcină constantă a personalului medical. Copiii trebuie invăţaţi ce să aleagă dintr-o cutie plină cu
dulciuri dacă aceasta este adusă in clasă. Discuţiile cu copiii de varstă şcolară trebuie să includă
situaţii pe care ei le intalnesc la şcoală sau la petreceri, precum alegerea produsului intr-o
cofetărie sau aducerea unor substitute alimentare la o petrecere. Discuţiile ajută adolescenţii să
facă alegerea corectă in diverse situaţii.
Lista celor mai populare produse servite la majoritatea lanţurilor de fast-food poate fi
obţinută de la Asociaţia Americană Dietetică pentru a ajuta la selecţia mancărurilor. Este
important ca aceşti copii să cunoască valoarea nutriţională a acestor produse dar copilul trebuie
atenţionat să evite produsele grase sau cele cu un conţinut de zahăr ridicat; de ex copilul ar putea
alege un hamburger simplu decat un cheeseburger dublu.
Copiii trebuie să folosească substitute ale zahărului in băuturile răcoritoare. Guma de
mestecat “fără zahăr” şi bomboanele cu sorbitol nu sunt de obicei recomandate copiilor cu diabet
zaharat. Deşi sorbitolul este mai slab decat alte varietăţi de substituenţi ai zahărului, este un zahăr
alcoolic ce este metabolizat in fructoză şi apoi in glucoză. Mai mult, cantităţile mari pot cauza
diaree osmotică. Majoritatea mancărurilor dietetice conţin sorbitol. Ele sunt mai scumpe decat
mancărurile normale iar citirea cu atenţie a etichetelor arată faptul că prezintă acelaşi conţinut.
Călătoriile implică o planificare timpurie, in special cand o excursie implică traversarea
unor zone situate pe meridiane diferite. Sugestii de călătorie pot fi luate de la medici inaintea
plecării cu privire la ce şi cat trebuie luat, ce trebuie mancat la destinaţie cat şi cu privire la
planificarea reintoarcerii acasă. Planificarea este necesară indiferent de mijlocul de călătorie –
automobil, avion, autobuz sau tren. Suplimentele diabetice nu trebuie lăsate intr-un mediu cald.
Insulina
Familiile trebuie să inţeleagă modul de tratament cu insulina prescrisă, inclusiv durata,
inceputul şi acţiunea de varf a insulinei. De asemenea, trebuie să cunoască toate caracteristicile
diverselor tipuri de insulină, amestecul corect şi diluarea insulinei şi cum se mpoate substitui un
tip de insulină cu altul. Insulina nu trebuie ţinută la frigider dar trebuie păstrată la o temperatură
de 15 pană la 29,4 grade celsius.
Efectuarea injecţiei este o sursă de anxietate atat pentru părinţi cat şi pentru copii. Este
important pentru cel ce invaţă să fie conştient că acest aspect trebuie să devină o rutină la fel ca
spălatul pe dinţi. Mai intai se invaţă tehnica de bază a injecţiei, folosind portocale sau un produs
similar. Pentru a caştiga increderea copiilor, asistenta poate demonstra această tehnică prin
injectarea părintelui şi apoi prin lăsarea copiilor să şi-o injecteze singuri. Prin practică şi
incredere, părinţii vor putea să facă injecţii cu insulină copiilor şi copiii vor căpăta incredere in ei.
O altă strategie este instructajul direct al copiilor şi apoi lăsarea acestora să incerce pe părinţi in
timp ce asistenta supraveghează.
Insulina poate fi injectată in orice loc in care există ţesut adipos (gras) deasupra muşchilor.
Copiii nou diagnosticaţi ar putea să fi pierdut ţesutul adipos şi trebuie să aibă grijă să nu se
injecteze intramuscular. Prinderea pliului este cea mai eficientă metodă pentru permiterea intrării
uşoare a acului in ţesutul subcutanat la copii. Zona selectată depinde de cei care administreză
insulina. Braţele, şoldurile şi abdomenul sunt zonele cele mai frecvente pentru injecţiile cu
insulină. Copiii pot ajunge la aceste zone uşor dar pot cere ajutor in cazul altor zone de injectare.
Părinţii şi copiii sunt ajutaţi să realizeze un model de rotaţie al zonelor variate ale corpului
pentru a mări absorbţia, deoarece absorbţia insulinei este dacă se injectează frecvent in acelaşi
loc. Planul cel mai eficient de rotaţie implică patru sau şase injecţii intr-o zonă şi apoi folosirea
altor zone.
Este important de reţinut că rata variază in funcţie de zona corpului. Folosirea metodică a
unei arii anatomice şi apoi mutarea la o alta minimalizează variaţiile in rata absorbţiei. Totuşi,
absorbţia este modificată de exerciţiile viguroase, care cresc absorbţia din muşchii cu activitate
crescută; de aceea, se recomandă ca un loc să fie ales diferit de extremitatea de exerciţiu ( de ex,
evitarea picioarelor şi mainilor cand se joacă intr-un turneu de tenis).
Locurile de injecţie pentru intreaga lună pot fi determinate in avans pe baza unui tabel
simplu. De exemplu, “păpuşa de hartie” poate fi construită iar locurile de insulină marcate de
copil. După injecţie, copilul plasează data pe locul respectiv. Părintele trebuie să facă injecţii
copilului de două sau de trei ori pe săptămană in locurile la care copilul ajunge dificil.
Cel mai indicat este să nu fie presaţi să-şi asume responsabilitatea decat atunci cand se simt
pregătiţi. Cand copiii participă la acţiuni in grup şi au posibilitatea să vadă pe prietenii lor cum işi
fac singuri injecţiile, pot deveni mai motivaţi. Părinţii trebuie să fie pregătiţi să ofere suport moral
atunci cand copilul işi aplică o injecţie mai dureroasă. Altfel, copiii ar putea să refuze să işi facă
injecţii singuri in perioada următoare.
Alte procedee pot oferi avantaje anumitor copii. Copii care nu doresc să işi facă singuri
injecţii pot fi invăţaţi să folosească o siringă cu injector incărcat. Prin acest procedeu, injecţia este
aproape automată. Adolescenţii răspund bine la aceste procedee ce seamănă cu stiloul
(NovoPen), eliminand astfel seringile.
O dată cu apariţia siringilor de 0,5 pană la 0,3 ml, riscul unui dozaj incorect s-a diminuat.
Pacienţii cu doze mici de insulină amestecată trebuie sfătuiţi să folosească una din aceste siringi.
Familia şi copilul trebuie să poată să-şi aleagă atat insulina cat şi seringa dintr-o varietate de
tipuri. Este recomandabil să se folosească acelaşi tip de seringă chiar şi in cazul internării pentru
a nu se face greşeli de dozaj. Lungimea acului este de asemenea un factor important cand este
vorba de confort (de ex folosiţi cel mai scurt ac posibil). Anumite tipuri de seringi sunt mai
comfortabile decat altele. Insulina diluată trebuie folosită dacă doza prescrisă este mai mică de 2
unităţi (Casella şi alţii, 1993).
Cand dozajul necesită tipuri de insulină ce acţionează atat scurt cat şi intermediar,
majoriatea familiilor preferă să amestece cele dopuă tipuri şi să folosească o singură injecţie.
Insulina poate fi amestecată dinainte şi păstrată in frigider pentru folosirea ulterioară. Insulinele
preparate comercial sunt de asemenea disponibile.
Pentru obţinerea unui beneficiu maxim din amestecul insulinei, practica recomandată este 1
injectarea unei cantităţi de aer in insulina de lungă durată, 2 injectarea unei cantităţi de aer in
insulina regulată fără a indepărta acul, 3 retragerea insulinei rapide şi 4 inserarea acului (deja
conţinand insulină rapidă) in insulina ce acţioneză pe termen lung şi apoi retragerea cantităţii
dorite.
Atenţie: cand este vorba de amestecul de insulină, trageţi intai insulina cu acţiune rapidă şi
apoi pe cea de lungă durată. Acest lucru evită amestecarea insulinei rapide cu cea de lungă
durată.
Amestecul trebuie injectat in mai puţin de 5 minute de la preparare (deoarece conţinutul de
zinc afectează timpul de acţiune al insulinei cu acţiune rapidă).
Atenţie: Injectaţi insulina in 5 minute dacă este vorba de un amestec intre insulina ce
acţionează rapid şi cea intermediară sau de lungă durată.
Este aceptabil să se refolosească seringile şi acele timp de 1 pană la 3 zile. Este esenţial a
sublinia importanţa spălării mainilor riguros inainte de folosirea echipamentului, precum şi
acoperirea siringii imediat după folosire şi depozitarea sa in frigider pentru a reduce dezvoltarea
bacteriilor. Asistentele trebuie să arate modul de depozitare al echipamentului după ce acesta se
foloseşte. Deşi nu este o procedură standard in spital, folosirea unui cleşte pentru ac este
recomandată pentru inlăturarea şi depozitarea acului folosit. Un excelent mod de aruncare al
seringii este un container opac, rezistent. Acesta primeşte eticheta „gunoi biohazardic” şi nu este
aruncat impreună cu celălalt gunoi ci cu materialele asemănătoare.
Infuzia de Insulină Subcutanată Continuă
Caţiva copii sunt consideraţi candidaţi pentru folosirea unei pompe de insulină portabilă.
Chiar şi copii mai mici cu un control metabolic nesatisfăcător pot beneficia de folosirea acesteia.
Copilul şi părinţii sunt invăţaţi cum să utilizeze aparatul inclusiv cum să schimbe bateriile şi să
folosească sistemul de alarmă. Producătorii oferă mai multe tipuri de aparate. Familiile pot alege
varianta cea mai bună pentru nevoile lor.
Copiii şi părinţii invaţă:
aspectele tehnice şi monitorizarea glicemiei
cum să prevină şi să trateze hiperglicemia,
planificarea dietei
strategiile de luare de decizii cu privire la modelele de testare a glicemiei şi cum să facă ajustările
la toate aspectele regimului.
Numeroasele măsurători ale glucozei din sange (cel puţin 4 pe zi) sunt o parte esenţială a
folosirii pompei de infuzie. Educaţia intensivă şi supravegherea sunt importante pentru obţinerea
eficienţei şi controlului maxim. Acest lucru este important dacă familia a fost obişnuită cu un
regim de insulină fix. Ei trebuie să fie conştienţi de faptul că simpla purtare a pompei nu
regularizează glucoza din sange. Pompa este doar un procedeu de furnizare a insulinei iar
determinările nivelului glucozei sunt necesare pentru ajustarea ratei de furnizare a insulinei.
Problema majoră in folosirea pompei este inflamarea (reacţie alergică) sau infectarea
locului de inserare. Locul trebuie curăţat inainte de inserare şi apoi acoperit cu un material
transparent. Locul este schimbat o dată la 48 ore sau la primul semn de inflamare. Asistentele ce
lucrează in zonele unde sunt folosite pompe trebuie să cunoască perfect aceste dispozitive.
Monitorizarea
Asistentele trebuie să fie pregătite să predea modul de monitorizare şi supraveghere al
glucozei din sange. Monitorizarea glucozei sangelui are avantajul că poate fi realizată in orice
loc.
Sangele pentru testare poate fi obţinut prin două metode diferite: manual sau prin procedeu
mecanic. Procedeul mecanic este recomandat pentru copii, deşi copilul şi familia ar trebui să
inveţe să folosească ambele metode in cazul in care procedeul mecanic se strică. Cateva tipuri de
instrument sunt disponibile şi fiecare furnizează o modalitate de obţinere a unei picături mari de
sange pentru testare.
Atenţie: sfătuiţi copiii să nu lase alte persoane să le folosească dispozitivele deoarece există
riscul contactării hepatitei B sau a infecţiei HIV.
Semnele de roşeaţă şi inflamare de pe degete, la locul recoltării, trebuie văzute de un
specialist. Ar putea fi datorate tehnicii prost folosite, o igienă slabă, sau o videcare greoaie a pielii
legat de controlul slab al diabetului.
Multe tipuri de parametri din testările sangelui pot fi făcute la domiciliu. Tehnologiile mai
noi au adus imbunătăţiri in ceea ce priveşte mărimea aparatelor şi uşurinţa de folosire. Trebuie
prezentate familiei caracteristicile fiecărui procedeu incluzand avantajele şi dezavantajele pentru
a le putea permite să aleagă echipamentul ce le indeplineşte cel mai bine nevoile. Aparatele
noninvazive ce folosesc tehnologia absorbţiei luminii vor fi disponibile in caţiva ani.
Metoda cea mai ieftină foloseşte o bandă reactivă pe care este aplicat sangele. După ce este
absorbit, schimbarea culorii este comparată cu o scală pentru estimarea nivelului glucozei.
Benzile pot fi tăiate pe jumătate (deşi nu toţi specialiştii recomandă asta) pentru a se obţine două
citiri la fiecare bandă. Această metodă poate fi ideală la şcoală unde echipamentul scump poate fi
pierdut sau spart.
Testarea Urinei
Testarea cetonuriei este recomandată in timpul bolilor sau cand nivelurile glucozei din
sange sunt ridicate. O testare corectă a cetonei urinare trebuie să includă procedura, şi verificarea
datei de expirare a produsului. Familiile trebuie să inţeleagă clar semnificaţia cetonuriei şi
intervenţiile necesare: adminstrarea de lichide şi insulină adiţională.
Cumpărăturile
Intreţinerea copilului diabeticilor nu este chiar ieftină. Familiile sunt sfătuite să incerce să
obţină aparate, alimente pentru a face faţă bolii. Preţurile sunt deseori mai mici cand acestea se
cumpără intr-un volum mai mare; totuşi nu este recomandabil să se cumpere cantităţi mari de
produse netestate deoarece s-ar putea ca acestea să nu fie pe placul copiilor şi pot expira chiar
inainte de a fi folosite. Costurile variază foarte mult de la o farmacie la alta sau de la un magazin
la altul dar se oferă in anumite locuri “discounturi” insemnate. Cand cumpăraţi prin comandă,
este important să găsiţi un furnizor care să răspundă nevoilor familiei cel mai bine şi trebuie să
alocaţi un timp lung pentru livrare pentru a fi siguri că nu rămaneţi fără medicaţia/alimentele
necesare. Părinţii sunt sfătuiţi să nu substituie tipul de insulină sau tipul seringii doar pentru a
economisi bani. Trebuie să ceară sfatul unui specialist.
Hiperglicemia
Hiperglicemia este frecvent cauzată de boală sau stres. Prin monitorizarea atentă a glucozei,
orice creştere poate fi contracarată prin ajustarea dozei de insulină şi a ingestiei de alimente.
Părinţii trebuie să ştie cum să modifice dieta, activitatea şi insulina in cazul bolilor sau cand
copilul este tratat pentru o boală a cărei medicaţie ridică nivelul glucozei in sange (de ex siropul
de tuse). Hiperglicemia este tratată prin creşterea insulinei imediat după ce se observă creşterea
nivelului glucozei. Specialiştii trebuie să ştie că adolescentele deseori devin hiperglicemice in
jurul menstruaţiei şi trebuie să fie sfătuite să-şi crească dozele de insulină dacă este necesar.
Hipoglicemia
Hipoglicemia este cauzată de dezechilibrul intre alimentaţie, activitate şi insulină.
Hipoglicemia trebuie prevenită iar părinţii trebuie să fie pregătiţi să prevină, recunoască şi să
trateze problema. Ei trebuie să fie familiarizaţi cu semnele hipoglicemiei şi să cunoască
tratamentul inclusiv cel pentru copiii cu lipotimie. Semnele timpurii sunt de tip adrenergic,
incluzand transpiraţia şi tremuratul care determină creşterea nivelului glucozei mai mult decat
atunci cand individul suferă de anxietate. Al doile tip de simptome ce urmează unei hipoglicemii
netratate sunt date de neuroglicopenie (sau hipoglicemia creierului). Includ tulburări ale
memoriei, atenţiei şi concentrării; ameţeală şi dureri de cap uşoare. Hipoglicemia prelungită
determină convulsii, comă sau chiar moarte.
Părinţii trebuie să ştie că gastroentrita poate descreşte uşor nevoile insulinei ca rezultat al
unui apetit slab, vărsăturilor sau diareii. Dacă nivelul glucozei este scăzut dar cetonele urinare
sunt prezente, părinţii trebuie să recunoască nevoia crescută pentru carbohidraţi şi lichide.
Igiena
Toate aspectele igienei personale trebuie aplicate copilului cu diabet. Copilul trebuie să aibă
grijă să nu poarte pantofi sau sandale care il jenează sau să meargă desculţ. Trebuie să aibă grijă
de unghii şi de extremităţile lor. Ochii trebuie controlaţi o dată pe an şi acest control este făcut de
oftalmolog. Controalele stomatologice trebuie făcute regulat iar zgarieturile şi tăieturile trebuie
curăţate cu săpun şi apă, protejate cu pansament.
Exerciţiul
Exerciţiul este o componentă importantă a planului de tratament. Dacă un copil este mai
activ in anumite momente ale zilei faţă de altele, atunci dieta şi insulina pot fi schimbate pentru a
fi adoptate modelului de activitate al fiecărui copil. Cantitatea de alimente trebuie crescută vara
cand copiii tind să fie mai activi. Activitatea scăzută la intoarcerea de la şcoală poate necesita o
descreştere a cantităţii de alimente şi o creştere a dozei de insulină. Copilul activ in sporturile de
echipă va avea nevoie de o masă adiţională sub forma unei gustări dată cu aproximativ . de oră
inaintea inceperii activităţii. Intrecerile sau competiţiile necesită o cantitate de alimente crescută.
In cazul perioadelor de activitate prelungită mesele trebuie să aibă o frecvenţă de 45 minute
pană la o oră. Familiile trebuie informate că dacă mesele frecvente nu sunt tolerate, descreşterea
insulinei este următorul pas al acţiunii. Zahărul poate fi necesar cateodată in timpul periodelor de
exerciţiu pentru un răspuns rapid. Nivelurile glucozei ridicate ce urmează activitatea extremă pot
reprezenta sindromul Somogyi. Dacă nivelul glucozei este crescut (mai mare sau egal cu 240
mg/dl) inaintea exerciţiului planificat, activitatea trebuie amanată pană cand glucoza din sange
este controlată.
Fără niveluri adecvate de insulină, celulele nu sunt in stare să primească glucoza,
combustibilul preferat, in ciuda nivelului inalt al glucozei sangelui. Nivelul scăzut al insulinei
permite glucagonului să acţioneze neinhibat pentru creşterea producţiei glucozei hepatice fără
posibilitatea folosirii zahărului pentru zonele musculare. Arderea grăsimilor este o alternativă iar
produsul final al lipozei este producţia de cetone (Maynard, 1991).
Atenţie: cetonuria este un semn timpuriu al cetoacidozei şi o contraindicaţie la exerciţiu.
Inregistrările de acasă sunt un ajutor important in lupta cu diabetul. Asistenta şi familia
trebuie să utilizeze o metodă de a nota insulina administrată, valorile glucozei, rezultatele cetonei
urinei, temperatura. Copilul şi familia sunt incurajaţi să noteze nivelul glicemiei la evenimente
precum exerciţiul. Dacă apar abateri de la regim ( de ex mancarea unei ciocolate), copilul trebuie
incurajat să noteze acest lucru şi nu trebuie criticat pentru el.
Complicaţii
Implicaţiile bolii ar trebui prezentate intr-o manieră plină de tact, clară. Cunoştiinţele despre
complicaţiile diabetului şi relaţia lor cu gradul de control al glicemiei reprezintă baza pentru
luarea deciziilor. Bolile de ochi şi de rinichi sunt cele mai mari ameninţări iar complicaţiile
neurologice urmează. Explicaţiile clare ale acestor probleme clarifică informaţia falsă primită de
obicei de la prieteni bine intenţionaţi. Informaţia trebuie să conţină discuţii despre cercetare astfel
incat familia să ştie că ceilalţi sunt interesaţi despre aflarea răspunsurilor şi prevenirea
complicaţiilor. Le dau de asemenea speranţa că modalităţi de tratament şi mai eficiente vor fi
posibil candva.
Autoadministrarea bolii
Autoadministrarea bolii este cheia controlului bolii. Este important ca pacientul sau familia
să fie capabili de a face schimbări la timp şi de a nu aştepta pană la următoarea vizită la medic,
acest lucru oferind familiei sentimentul că au control asupra bolii. Psihologic, acest lucru ajută
membrii familiei să se simtă folositori. A fi in stare să se uite la inregistrări obiectiv, oferă
copilului suport. Cu cat copiii cresc şi işi asumă din ce in ce mai multă responsabilitate in
autoadministrarea bolii, ei dezvoltă incredere in posibilitatea lor de a controla boala şi in ei inşişi.
Ei invaţă să răspundă bolii, şi să facă interpretări mult mai precise şi schimbări in
autoadministrare cand vor deveni adulţi.
Tehnicile folosite sunt testarea şi ajustarea insulinei, dieta, schimbarea activităţilor de zi cu
zi. Totuşi, ar trebui să se stabilească limite cu privire la cate schimbări se pot face fără a consulta
un specialist. Gradul de control de dinaintea bolii este un factor determinant in căutarea ajutorului
medical din timpul bolii. In cazul unui individ cu control slab, trec doar cateva ore pană ca boala
să devină severă, in timp ce in cazul unui individ cu control bun, pot trece mai multe zile pană
cand este nevoie de intervenţie. Pacienţii şi familiile sunt atenţionaţi să-şi găsească ajutor dacă
nivelul glucozei este crescut şi cetonuria este pozitivă mai mult de 24 ore.
Copilul şi Suportul Familial
La fel ca şi copilul, părinţii şi alţi membrii ai familiei in care s-a diagnosticat un caz nou cu
diabet zaharat, experimentează variate răspunsuri emoţionale la criză. Faza acută este scurtă dar
poate crea frică şi frustraţii. Ameninţarea complicaţiilor şi a morţii este prezentă mereu, precum
şi grija continuă legată de resursele emoţionale ale copilului.
Anumite probleme pot apărea ca rezultat al experienţelor trecute legate de boală. O reacţie
severă la insulină este o experienţă ce contribuie la frica legată de repetarea acesteia. O dată ce
părinţii observă o criză de hipoglicemie sau copilul are o astfel de criză in public, dorinţa de a-şi
menţine un control mai bun se intăreşte. Ei trebuie să inţeleagă cum să prevină problemele şi cum
să se ocupe de ele cu calm atunci cand acestea apar, şi totodată, trebuie să inţeleagă
complexitătea bolii şi complicaţiile acesteia. Copiii de obicei işi ajustează bine problemele legate
de boală. In cazul preşcolarilor, injecţiile cu insulină şi testarea glucozei pot fi dificile la inceput.
Totuşi, ei acceptă procedurile in special cand părinţii tratează aceste probleme ca o rutină zilnică.
După injecţie, timpul petrecut impreună, citind, vorbind sau desfăşurand o altă activitate plăcută,
ii face pe copii să accepte aceste injecţii.
Copiii cu varste pană la adolescenţă acceptă mai uşor situaţia. Ei pot inţelege conceptele de
bază legate de boală şi tratamentul său. Ei pot să işi testeze glucoza şi urina, să recunoască
alimentele permise, să-şi facă injecţii, să-şi noteze valorile glicemiei, şi să distingă intre
sentimentele de frică şi hipoglicemie. Ei inţeleg cum să recunoască, să prevină şi să trateze
hipoglicemia. Totuşi, ei au nevoie de implicarea părinţilor.
Motivaţia de aderare la un regim este dificilă. Un copil mai mare sau un părinte poate
negocia o zi liberă cand responsabilitatea testării şi inregistrării glucozei este delegată altcuiva.
Adolescenţii par să aibă mari dificultăţi in adaptare. Adolescenţa este o perioadă cand apare
mult stres legat de perfecţiune şi asemănarea cu ceilalţi, şi nu contează ce spun alţii. Avand diabet
este diferit. Unii adolescenţi sunt mult mai supăraţi că nu au posibilitatea de a manca o ciocolată.
Dacă aceşti copii pot accepta aceste diferenţe ca o parte a vieţii, atunci, cu ajutorul părinţilor ei se
pot adapta mai bine la boală.
Problemele adaptării la diabet sunt dificile in mod deosebit pentru persoanele tinere a căror
boală a fost diagnosticată in timpul adolescenţei. Refuzul este exprimat cateodată prin omiterea
insulinei, neefectuarea testelor, dieta incorectă. Acest refuz se diminuează de obicei in perioada
in care adolescentul cu diabet zaharat incepe să se simtă competent şi grijuliu. Diabetul ii face pe
adolescenţi diferiţi; boala pune accent pe vulnerabilitate şi imperfecţiune cand căutarea identităţii
este obiectivul cel mai important. De obicei este dificil pentru adolescent să ştie ce să spună
prietenilor.
Campingul şi alte activităţi speciale destinate persoanelor cu diabet sunt foarte folositoare.
In taberele de diabet copii invaţă faptul că ei nu sunt singuri. Ca o consecinţă, ei devin mult mai
independenţi şi plini de resurse in taberele de nediabetici, in special dacă au avut experienţă in
taberele de diabetici. Informaţiile folositoare despre asemenea tabere şi organizaţii pot fi obţinute
de la organizaţia de profil, cabinete de specialitate.
Pubertatea este asociată cu scăderea sensibilităţii la insulină care normal ar fi compensată
cu o creştere a secreţiei de insulină. Specialiştii trebuie să anticipeze că pacienţii la pubertate vor
avea mai multe dificultăţi in menţinerea controlului glicemiei. Dozele de insulină trebuie mărite
foarte mult. Pacienţii trebuie să fie invăţaţi să-şi mărească singuri doza de insulină (cu 5 -10% din
doza zilnică) cand nivelul glucozei din sange este crescut. Folosirea insulinei suplimentare este
preferată interzicerii mancării in cazul adolescenţilor (Rogers, 1992).
Bolile de nutriţie ca bulimia sau anorexia nervoasă la tinerii cu diabet zaharat tip 1 cauzează
o problemă de sănătate serioasă. Asistenta trebuie să cunoască date despre istoricul greutăţii,
grăsimile din dietă, restricţia excesivă de calorii şi hipoglicemia neexplicată. Mai mult,
manipularea insulinei sau omiterea ei a fost identificată ca o modalitate de scădere a greutăţii
folosită de unele adolescente (Rodin şi Daneman, 1992).
Dacă dozele neadecvate de insulină se administrează frecvent, ele pot reprezenta o
modalitate de căutare a atenţiei; in anumite cazuri, ele pot apărea ca o metodă subconştientă de
sinucidere. Cantitatea excesivă de mancare duce la obezitate care de altfel poate reprezenta o
dorinţă de moarte subconştientă. Consultarea unui psihiatru este necesară cand tendinţele de
sinucidere sunt amplificate de diabet.
Reinternările sunt deseori legate de controlul slab al bolii deşi este de asemenea posibil ca
ele să fie indirect legate de necooperare şi este de asemenea o metodă de a evita presiunile
cauzate de familie şi de prieteni. Spitalul poate reprezenta un mediu liniştit şi fără stres. Este
necesară aflarea cauzei spitalizării. Ea poate fi legată de un control slab al bolii şi de nevoia de
suport a familiei. Evaluarea trebuie să se bazeze pe posibilităţile de adaptare fiziologică şi
psihologică a copilului şi a familiei.
Părinţii
Părinţii dezvoltă un sentiment de vină cand au un copil cu boală cronică in mod special cele
cu componentă ereditară. Ei se adapteaza cu aceste sentimente diferit. De ex pot fi prea
protectori sau din contră neglijenţi. Aceşti părinţi se condamnă pentru această boală conştient sau
subconştient. Totuşi, ei trebuie să realizeze prin educaţie şi consiliere că nu puteau face nimic
pentru a preveni această boală şi că nu este vina lor chiar dacă factorii inconjurători sau ereditari
au contribuit la dezvoltarea bolii.
Părinţii care sunt prea protectori suferă de sentimentul de vinovăţie cat şi de frica de
necunoscut. Prin acest fel de comportament ei işi justifică propriile nevoi de ex “Dacă imi păzezc
mereu copilul nimic mai rău decat diabetul nu se pote intampla. De aceea, am de gand să imi
supraveghez copilul in fiecare minut ca nimic rău să nu i se poată intampla”. Acet părinte va
deveni cel ce va impiedica creşterea, dezvoltarea şi maturizarea copilului.
Pe de altă parte, părinţii neglijenţi au o altă problemă. Acest răspuns apare ca urmare a unui
mecanism dezvoltat să blocheze sentimentele care provoacă durere şi permite eliberarea de
sentimentele de vină – “Aceasta este boala ta. Eu nu am nici o responsabilitate cu privire la
această boală; aşadar dacă ceva rău ţi se intamplă ca urmare a acestei boli, nu este vina mea”.
Părinţii neglijenţi acordă copilului intreaga responsabilitate inainte ca aceştia să devină suficient
de maturi să accepte acest rol.
Părinţii speriaţi privesc boala ca o modalitate de aşi ţine copiii legaţi de ei. In cazul in care
copiii devin independenţi, aşa cum se intamplă in tabere, părinţii se simt ameninţaţi şi ii pun
obstacole in faţa căii către independenţă. Problemele răspunsului părinţilor reprezintă o provocare
pentru asistentă de a oferi consultanţă.
Copiii care sunt destul de maturi pot fi văzuţi singuri de către specialişti dar părinţii nu
trebuie să se simtă lăsaţi pe dinafară. Trebuie acordat un timp special pentru copil şi apoi pentru
părinţi pentru a le afla nevoile. Ei trebuie să fie incluşi in programe speciale pentru a fi ţinuţi in
pas cu nevoile copilului, să participe la ingrijirea copilului şi să le ofere oportunitatea să-şi
exprime propriile lor sentimente cu privire la nevoile copilului.
CONCLUZII
Bolile endocrine şi de metabolism la copil pun probleme deosebite de ingrijire şi sprijin
psihologic. Principalele concluzii ale datelor prezentate sunt:
Recunoaşterea precoce a deficitului de creştere este importantă; curbele de creştere trebuie
completate la toţi copii.
Copii cu dicfuncţii ale glandei paratiroide necesită ingrijiri atente in spital dar şi ingrijire şi sprijin
pshihologic pe termen lung in vederea asigurării complianţei la tratament.
Ingrijirea copiilor cu disfuncţii ale glandei suprarenale este axată pe sprijin psihologic in unele
afecţiuni (Sindromul Adrenogenital), monitorizarea semnelor vitale şi a răspunsului la la
tratament in altele (Boala Addison, deficit de 21 hidroxiloză), sprijinirea complianţei la
tratamentul recomandat.
Copii cu diabet zaharat necesită ingrijire intensivă imediat după debut. Consilierea familiei este
un pas important in menţinerea echilibrului pshihologic şi metabolic al copilului. Anumite varste:
pubertatea, adolescenţa necesită grijă mai deosebită.
Asistenta medicală ce ingrijeşte aceşti copii are nevoie de aptitudini de comunicare
deosebite. Ingrijirea centrată pe familie este promovată in cazul copilului cu diabet zaharat atat
pentru ingrijirea in spital cat şi la domiciliu.
BIBLIOGRAFIE
Limba romana
Paula Grigorescu – Sido - Tratat elementar de pediatrie. IV, Editura Casa Cărţii de ştiinţă, Cluj
2002.
Prof. Dr. C. Dumitrache, B. ionescu, A. Ranetti - Elemente de diagnostic şi tratament in
endocrinologie, Editura naţional 1998.
Ileana Duncea - Explorări paraclinice in bolile endocrine, Editura Medicală Universitară Iuliu
Haţieganu, Cluj-Napoca 2000.
Endocrinologie Clinică - Note de curs, Ediţia a III-a. Prof. Dr. M. Coculescu Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Editura Medicală Bucureşti 1998.
Ionescu B., Dumitrache C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medicală, Bucureşti, 1988.
Limba engleza
American Diabetes Association - Clinical prac
tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas
tice recommen-dations 1998, Report of the Expert Committee on the diagnosis and clas
sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.
Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.
Bertagna X - New causes of Cushing's syn
sification of diabetes mellitus, Diabetes Care 21 (suppl 1):S5-S19, 1998.
Bartlett E - The stepped approach to patient education, Diabetes Educator 14(2):130-135, 1988.
Bertagna X - New causes of Cushing's syn
drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.
Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.
Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient
management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.
Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator
14(5):428-432, 1988.
DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text
drome, N Engl J Med S27(14):1024-1025, 1992.
Chantelau E and others - What makes insulin injections painful? BMJ 303 (6793) :26-27, 1991.
Chase HP, Garg S, Jelley D - Diabetic ketoaci-dosis in children and the role of outpatient
management, Pediatr Rev 11(10):297- 1990.
Cooper N - Nutrition and diabetes: a review of current reco-mmendations, Diabetes Educator
14(5):428-432, 1988.
DiGeorge AM - The endocrine system. In Behrman RE, Vaughan VC III, editors: Text
book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of
pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.
FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en
book of pediatrics, ed 14, Philadelphia, 1992, WB Saunders.
Donohoue PA - The adrenal cortex. In Oski FA and others, editors: Principles and practice of
pediatrics, ed 2, Philadelphia, 1994, JB Lip-pincott.
FinkJN, Beall GN - Immunologic aspects of en
docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.
Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis
docrine diseases,/AMA 248:2696-2700,1982.
Henderson G - The psychosocial treatment of recurrent diabetic ketoacidosis: an interdis
ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.
VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal
and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.
Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their
response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.
Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine
therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.
Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco
ciplinary team approach, Diabetes Educator 17(2):119-123, 1991.
VjKarlberg J, Lawrence C, Albertsson-Wikland K - Prediction of final height in short, normal
and tall children, Acta Paediatr Suppl 406:3-9, 10, 1994.
Moore KC and others - Clinical diagnoses of children with extremely short stature and their
response to growth hormone, J Pediatr 122(5):687-692, 1992.
Rovet JF, Daneman D, Bailey JD - Psychologic and psychoeducational consequences of thyroxine
therapy for juvenile acquired hy-pothyroidism 122(4) :543-549,1993.
Sonis WA and others - Behavior problems and social competence in girls with true preco
cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.
Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.
Theintz GE and others - Evidence for a reduc
cious puberty, J Pediatr 106:156-160, 1985.
Stabler B - Psychosocial outcomes of short stature, Pediatr Rounds 2(l):5-7, 1993.
Theintz GE and others - Evidence for a reduc
tion of growth potential in adolescent fe
tion of growth potential in adolescent fe
male gymnasts 122:306-313, 1993.
Williams JA - Parenting a daughter with preco
male gymnasts 122:306-313, 1993.
Williams JA - Parenting a daughter with preco
cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.
Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr
Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.
Giordana BP - The impact of genetic syn
cious puberty or Turner syndrome, J Pediatr Health Care9(3):109-114, 1995.
Bernasconi S and others - Growth hormone treatment in short normal children, J Pediatr
Endocrinol Metab 9(suppl 3):339-343, 1996.
Giordana BP - The impact of genetic syn
dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.
Henrv JJ - Routine growth monitoring and as
dromes on children's growth, /Pediatr Health Car?6(5, pt 2):309-315, 1992.
Henrv JJ - Routine growth monitoring and as
sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.
Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil
sessment of growth disorders, J Pediatr Health Care 6(5, pt 2):291-301, 1992.
Wiklund I and others - A new self-assessment questionnaire to measure well-being in chil
dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.
Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis
dren, particularly those of short stature, Qual Life Res 3(6):449-455, 1994.
Leinung MC, Zimmerman D - Cushing's dis
ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.
Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,
diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.
Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.
Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di
ease in children, Endocrinol Metab Clin North Aw23(3):629-639, 1994.
Magiakou MA and others - Cushing's syndrome in children and adolescents: presentation,
diagnosis, and therapy, N Engl J Med 331(10):629-636, 1994.
Living with diabetes - perceptions of well-being, Res Nurs Health 13(4):255-262, 1990.
Thernlund GM and others - Psychological stress and the onset of IDDM in children, Di
abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp
abetes Care 18 (10): 1323-1329, 1995. "Vogiatzi MG and others: - Gastrointestinal symp
toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.
Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to
blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent
diabetes mellitus, J Pedi
toms and diabetes mellitus in children and adolescents, Clin Pediatr 35(7):343-347, 1996.
Anderson B and others - Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to
blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulindependent
diabetes mellitus, J Pedi
atr 130 (2) :257-265, 1997.
Couper J - Microvascular complications of in
atr 130 (2) :257-265, 1997.
Couper J - Microvascular complications of in
sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm≪i32(l):7-
9, 1996.
Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related
complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.
Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes
mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.
Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,
J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.
- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,
PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.
Thernlund G and others - Psychological reac
sulin-dependent diabetes: risk factors, screening and intervention, J Paediatr Child Hm≪i32(l):7-
9, 1996.
Franz MJ and others - Nutrition principles for the management of diabetes and related
complications, Diabetes Care 17(5):490-518, 1994.
Sackey AH, Jefferson IG - Physical activity and glycaemic control in children with diabetes
mellitus, Diabet Med 13(9):789-793, 1996.
Dashiff CJ - Parents perceptions of diabetes in adolescent daughters and its impact on the family,
J Pediatr Nurs 8(6):361-369, 1993.
- Faulkner MS - Family responses to children with diabetes and their influence on self-care,
PediatrNurs ll(2):82-93, 1996.
Thernlund G and others - Psychological reac
tions at the onset of insulin-dependent dia
tions at the onset of insulin-dependent dia
betes mellitus in children and later adjust
betes mellitus in children and later adjust
ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.
ment and metabolic control, Acta Paediatr 85(8):947-953, 1996.
EVALUAREA ^ʼn INGRIJIREA COPILULUI CU SIDA
Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu
Virusul imunodeficiencťi umane (HIV) _ũ sindromul imunodeficiencťi umane dobandite (SIDA)
Infeccũa cu HIV _ũ SIDA au necesiutat studii medicale intense _ũ o important
EVALUAREA ŞI INGRIJIREA COPILULUI CU SIDA
Luminita Beldean, Anca Olimpia Olteanu
Virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi sindromul imunodeficienţei umane dobandite (SIDA)
Infecţia cu HIV şi SIDA au necesiutat studii medicale intense şi o importantă teamă şi
interes public.
In 1980 a fost identificat primul caz la un adult bărbat din comunitatea urbană. Pe măsură
ce epidemia creşte, HIV afectează clasele sociale şi populaţia răspandită geografic, a crescut
proporţia cazurilor de SIDA la femei şi copii.
In lume a fost estimat că 3,5 milioane de femei şi 1 milion de copii sunt infectaţi cu HIV.
Din cei 1 milion de copii infectaţi aproximativ 500 000 au deja SIDA.
Dacă in iunie 1997 mai mult de 7900 de copii cu SIDAau fost raportaţi Centrului pentru
Control al bolii şi Prevenţiei, reprezentand mai puţin de 2% din totalul numărului de cazuri SIDA
din SUA la acea dată. Majoritatea copiilor au luat boala perinatal de la mamele lor. Se estimează
că 7000 de copii se nasc din mame infectate in SUA in fiecare an. Fără intervenţie aproximativ
15 – 30% din aceşti copii vor fi infectaţi.
In 1995 infecţia cu HIV are a şasea cauză de deces la copii intre 1 şi 4 ani şi a şaptea
cauză de deces la copii cu varstă intre 5 şi 14 ani.
Etiologie
HIV este cauza primară a SIDA. Există diferite tipuri de HIV. HIV-2 este predominant in
Africa, HIV-1 este predominant in SUA şi alte zone.
Transmiterea orizontală a HIV se face prin contact sexual sau expunere la sange infectat
sau alte lichide ale corpului care conţin vizibil sange. Transmiterea verticală (perinatală) a HIV se
face cand o femeie insărcinată infectată ci HIV transmite virusul copilului ei.
Nu există dovezi că un contact intre un individ infectat şi unul neinfectat poate răspandi
virusul.
Majoritatea copiilor cu infecţie cu virus HIV au sub 7 ani. Copiii infectaţi sunt incluşi in
trei subpopulaţii: copii născuţi din mame seropozitive, copii care au primit preparate de sange
infectate inainte de iniţierea testării HIV in 1985 şi adolescenţi infectaţi datorită
comportamentului inadecvat, de risc inalt.
Transmiterea perinatală justifică 90% din cazurile de infecţie cu HIV. Aceasta este o
consecinţă directă a creşterii numărului femeilor infectate. Transmiterea HIV poate fi: transmitere
uterină, intrapartum sau prin alimentaţia la san. Factorii de risc matern (gradul de infecţie virală,
stadiul bolii) influenţează rata transmiterii perinatale care poate fi 15 – 30%.
Rezultatele cercetărilor clinice au demonstrat scăderea cu 2/3 a transmiterii perinatale
dacă se administrează terapie cu Zidovudin femeilor insărcinate seropozitive şi nounăscuţilor. Se
recomandă tratamentul cu Zidovudin pentru reducerea transmiterii prinatale; de asemenea se
recomandă testarea voluntară pentru virus HIV a femeilor insărcinate.
Tratamentul cu preparate de sange infectat sau a produselor de sange par să fie cauza a
8% din cazurile de SIDA la copii. Inainte ca donatorii de sange să fie testaţi pentru HIV (1985),
copiii cu hemofilie erau expuşi la un risc foarte mare pentru că concentratele de sange erau
preparate din plasmă provenită de la un număr foarte mare de donatori. De la iniţierea screeningului
pentru donatorii de sange transmiterea HIV prin transfuzie s-a exclus.
Contactul sexual este cauza principală de expunere la HIV. In randul copiilor această cale
de transmisie nu este frecventă, un număr mic de copii au fost infectaţi prin abuzuri sexuale. In
contrast, infecţia prin contact sexual este cauza majoră de contaminare cu HIV la adolescenţi.
Mai mult de 2750 de adolescenţi intre 13 şi 19 ani cu SIDA au fost raportaţi la Centrul de Control
şi prevenţie in SUA in 1996. Acest număr reprezintă numai o parte din această grupă de varstă
infectaţi cu HIV. Adolescenţii au risc de a se infecta prin participarea la comportamente de risc
crescut incluzand consumul de droguri intravenos şi practicand sex neprotejat.
Fiziopatologie
HIV infectează un anumit tip de limfocite T, cele CD4+.
Supresia imunităţii mediate celular plasează o persoană la risc pentru infecţiile
oportuniste. HIV, de asemenea cauzează disfuncţia celulelor B şi secreţia de anticorpi rezultand
regresia imunităţii umorale.
Progresia rapidă a bolii apare la copii infectaţi perinatal datorită imaturităţii sistemului
imun. Au fost observate două tipuri de evoluţie a bolii:
20% au un curs accelerat al bolii, dezvoltand manifestări ale SIDA in primul an de viaţă, mulţi
din aceşti copii mor pană la varsta de 4 ani;
80% au o rată mică de progresie a bolii, mulţi nu dezvoltă manifestări ale SIDA pană la intrarea
in perioada şcolară sau in adolescenţă. Aceşti copii supravieţuiesc peste 5 ani de la declanşarea
bolii.
Manifestări clinice
Majoritatea copiilor infectaţi perinatal cu HIV sunt clinic normali in perioada de sugari,
dezvoltand simptoamele intre 18 şi 24 de luni. Manifestările clinice sunt variate: limfadenopatie,
hepatosplenomegalie, candidoză orală, diaree cronică sau recurentă, parotidită, incetinirea
creşterii.Diareea poate fi rezultatul unor germeni patogeni sau a infecţiei HIV. Malabsorbţia
carbohidraţilor, proteinelor şi lipidelor a fost observată atat in infecţia simptomatică, cat şi in cea
nesimptomatică a copilului seropozitiv. Copiii infectaţi cu HIV nu cresc normal. Pot fi mai mici
in inălţime şi greutate faţă de varsta biologică.
Diagnosticul de SIDA la copii se pune in anumite condiţii de boală: pneumonia cu
Pneumocystis carinii, pneumonia interstiţială limfoidă, infecţii bacteriene recurente, candidoză
esofagiană, encefalopatie HIV, infecţie cu citomegalovirus, infecţie complexă cu Mycobacterium
avium-intracellulare, candidoză pulmonară, herpes.
Sarcomul Kaposi – unul din markerii bolii la adult, afectează mai puţin de 1% din copii
seropozitivi.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este o cauză frecventă de moarte la ambele categorii
de varstă.
Infecţiile cu germeni oportunişti sunt puţin frecvente.
Pot apare deficienţe neuropsihice specifice sau verbale, copiii au tulburări de mobilitate,
de comunicare. Utilizarea limbajului este mai frecvent afectată decat inţelegerea lui.
Evaluarea diagnosticului
Pentru copiii de 18 luni şi mai mari testele ELISA şi Western-blot sunt folosite pentru a
determina infecţia cu virus HIV. La copiii care sunt născuţi din mame infectate cu virusul HIV
aceste teste vor fi pozitive datorită prezenţei anticorpilor de la mamă proveniţi transplacentar.
Anticorpii pot rămane in corpul copilului pană la 18 luni. Prin urmare sunt necesare şi alte
teste pentru aflarea diagnosticului cum ar fi: culturile virale, PCR pentru detectarea ADN-ului
proviral şi a antigenului P24 care e specific virusului HIV. Cu ajutorul acestor tehnici, 95% din
sugarii infectaţi pot fi diagnosticaţi pană la o lună sau trei luni de la naştere. In cazul in care
rezultatele ce indică virusul HIV sunt pozitive, testele sunt repetate de două ori.
Management terapeutic
Scopul terapiei in infecţia cu HIV include scăderea creşterii nivelului virusului in sange,
previne şi tratează infecţiile oportuniste şi introducerea unui suport nutriţional şi tratament
simptomatic.
Medicamentele antiretrovirale dau rezultate in stadii variate ale ciclului vieţii virusului
HIV şi pentru a preveni replicarea virală. Terapiile ce includ tratamente cu antiretrovirale sunt in
continuă creştere. Categoriile de agenţi antiretrovirali conţin nucleozide ce opresc inmulţirea
viruşilor (Zidovudină, Didanovudină, Stavudină, Lamivudină), inhibitori de reverstranscriptază
(Indinavir, Sanguinavir, Ritonavir, Nelfinavir), inhibitori de protează.
Combinaţii a acestor medicamente au fost folosite frecvent in cazul rezistenţei la
tratamentul obişnuit care a fost observat la copii care primesc un singur tip de medicament.
Medicamentele sunt disponibile doar prin programele clinicilor de pediatrie. Imbunătăţirile
clinice includ creşterea in greutate a copiilor cu probleme anterioare de creştere intarziată,
scăderea hepatoslenomegaliei, ameliorarea simptomelor de encefalopatie asociată cu HIV,
ameliorarea funcţionării sistemului imun.
Pneumonia cu Pneumocystis carinii este cea mai comună infecţie a copiilor infectaţi cu
HIV. Apare frecvent la copiii intre 3 şi 6 luni cand virusul HIV nu poate fi determinat. Prin
urmare toţi sugarii născuţi din mame infectate cu virusul HIV trebuie să urmeze profilaxia bolii in
primul an de viaţă. După primul an de viaţă necesitatea profilaxiei este dată de prezenţa unei
severe imunodepresii.
Profilaxia este folosită des şi pentru alte infecţii cum ar fi infecţia cu Mycobacterium
avicum intracellulare, candidoze şi cu herpes simplex.
Administrarea de imunoglobuline a fost folosită in prevenirea reapariţiei unor grave
infecţii bacteriene la unii copii infectaţi cu HIV. Imunizarea impotriva bolilor comune din
copilărie este recomandată pentru toţi copiii expuşi sau infectaţi cu virusul HIV. Singurele
schimbări din programul de vaccinare sunt: evitarea vaccinului pentru varicelă şi folosirea unor
polioviruşi mult mai inactivaţi decat polioviruşii orali pentru aceşti copii infectaţi cu HIV şi
pentru cantacţii lor. Vaccinurile antipneumococic şi gripal sunt indicate.
Din cauză că producerea anticorpilor la vaccinare poate fi redusă sau să scadă in timp,
profilaxia după expunere este de preferat. Vaccinarea antirujeolică şi antirubeolică este indicată
doar dacă aceşti copii nu sunt sever imunodeprimaţi. Trebuie recunoscut faptul că aceşti copii
cărora li se administrează profilactic gama-globulină i.v. pot să nu reacţioneze la vaccinarea
antirujeolică sau antirubeolică.
Infecţia cu HIV cauzează foarte des multiple deficienţe nutritive. Regimul nutritiv poate fi
dificil din cauza reapariţiei unor boli mai vechi, diareei sau a problemelor psihice. Intervenţiile
nutritive intensive trebuie incepute cand creşterea copilului incepe să incetinească şi greutatea
incepe să scadă.
Diagnostic. Prognostic.
Depistarea rapidă şi imbunătăţirea ingrijirii medicale a schimbat infecţia cu HIV dintr-o
boală rapidă şi fatală intr-o boală cronică, dar terminală.
Copiii diagnosticaţi cu SIDA in primul lor an de viaţă, vor avea probabil o viaţă scurtă.
Encefalopatia progresivă poate agrava de asemenea prognosticul, in schimb pneumonia
interstiţială limfoidă este asociată cu o intarziată declanşare a simptomelor şi cu o supravieţuire
prelungită.
Consideraţii nursing
Explicarea modului de transmitere şi controlare a bolilor infecţioase incluzand infecţia cu
HIV este esenţială pentru copiii care sunt infectaţi şi persoanele care ii ingrijesc. Principiile de
bază ale precauţiilor trebuie prezentate intr-o manieră potrivită varstei, cu atenţie şi grijă avand in
vedere nivelul de educaţie.
Sunt binevenite măsurile de siguranţă cum ar fi aprovizionarea cu echipament adecvat.
Din păcate rudele, prietenii şi alţi oameni din societate sunt foarte ingrijoraţi că ar putea
să se infecteze cu virusul HIV.
Pentru a-şi proteja copilul să nu fie rănit de remarcile oamenilor care se tem de el, părinţii
işi ţin copilul mai mult inchis in casă, de cele mai multe ori ascunzandu-i adevăratul diagnostic.
Deşi precauţiile pentru a nu fi infectaţi cu HIV sunt justificate cu anumite limite, trebuie
să se ţină cont şi de sentimentele şi preocupările copiilor bolnavi. Atat familia cat şi oamenii din
comunitate trebuie să aibă informaţii despre transmiterea HIV pentru a risipi toate miturile ce au
fost răspandite de oameni neinformaţi.
Prevenirea este componenta cheie in educaţia cu privire la infecţia cu HIV. Este esenţial
ca adolescenţii să fie educaţi in grupuri in funcţie de varsta pe care aceştia o au. Educaţia trebuie
să includă transmiterea informaţiilor: neplăcerile cauzate de dependenţa de droguri şi ricurile
activităţii sexuale protejate. Asistentele pot incuraja adolescenţii să işi facă testul HIV.
Identificarea şi ingrijirea tinerilor infectaţi ca şi sfătuirea lor, le oferă adolescenţilor
oportunitatea să inveţe despre boală şi posibilitatea de a-şi imbunătăţi starea.
Rolul asistentei in ingrijirea copilului cu SIDA este multifuncţional. Asistenta este
educator şi ingrijitor direct, susţinător şi consilier. Ca in toate bolile cronice, aceşti copii vor avea
nevoie de multă ingrijire. Vizitele la clinici şi internările pot deveni tot mai frecvente odată cu
progresul bolii. Problemele fizice ale copilului pot fi reduse prin prevenirea expunerii la infecţii şi
suportul nutritiv. Durerile apărute pot indica apariţia unor noi complicaţii ceea ce implică noi
măsuri de confort.
Scopul asistenţei se va schimba in funcţie de progresul bolii şi a apariţiei noilor simptome.
Imprevizibila desfăşurare a infecţiei HIV este o continuă sursă de probleme pentru aceşti
copii şi ingrijitorii lor. Intervenţiile psihologice variază şi sunt unice pentru fiecare copil şi
familie in parte.
Complicaţiile multiple asociate cu SIDA sunt dureroase. Hirschfeld a demonstrat recent o
mare frecvenţă a durerii la copii infectaţi cu HIV.
Administrarea calmantelor este esenţială pentru ca aceşti copii să aibă o viaţă normală.
Durerea poate proveni de la otite, abcese dentare, encefalopatie, reacţii adverse la medicamente
sau poate avea surse necunoscute cum ar fi durerile musculare.
Sursele de durere nu sunt legate numai de boală. Ea poate apărea şi de la tratamentele
variate pe care le fac incluzand puncţiile venoase, lombare, biopsiile şi endoscopiile.
Evaluarea durerii este crucială şi uşor de stabilit doar la copiii mai mari care pot
comunica. Copiii care nu vorbesc sau nu sunt dezvoltaţi mintal nu pot fi evaluaţi. Vor apărea alte
semne de agravare ale durerii ca: detaşare emoţională, instabilitate şi depresie. Administrarea
calmantelor depinde şi de folosirea agenţilor terapeutici: creme antiinflamatoare nesteriodiene,
relaxante musculare şi opioide.
Intervenţiile nonfarmaceutice ca: hipnoza, tehnicile de relaxare şi distragere a atenţiei sunt
folositoare.
Grijile comune psiho-sociale includ scoaterea la iveală a diagnosticului copilului,
inceperea planurilor de custodie dacă şi părinţii sunt infectaţi şi anticiparea pierderii unui membru
al familiei. Alţi factori de stres includ dificultăţile financiare, stigmatul HIV, dorinţa de a ţine
diagnosticul secret, alţi membrii ai familiei se simt infectaţi şi alte dezavantaje asociate cu
infecţia cu virus HIV.
Majoritatea mamelor copiilor infectaţi cu HIV sunt mame singure care de asemenea sunt
infectate.
Ingrijitorii au in vedere ca prioritate nevoile copilului, neglijand sănătatea lor. Asistenta
trebuie să incurajeze mama să primească ajutor. Membrii familiei sunt implicaţi deseori in
ajutorarea copilului in special dacă mama are simptome ce relevă boala. După moartea mamei, un
bunic sau alte rude işi asumă responsabilitatea de a ingriji copilul bolnav. Ingrijirea prevede
suport şi incurajare pentru noul părinte, in special in faza tranziţiei. Dacă nici un membru al
familiei nu e disponibil copilul poate fi plasat in centre de sprijinire şi ajutor.
Atat pentru familie cat şi pentru comunitate o mare grijă a insemnat şcolarizarea şi
ingrijirea zilnică a copiilor infectaţi cu HIV.
Părinţii şi tutorii legali au dreptul de a decide dacă vor să informeze o şcoală sau o agenţie
de ingrijire zilnică despre infecţia copilului ci HIV.
Precauţiile universale privind sangele şi fluidele corpului trebuie de asemenea urmărite şi
respectate.
Ingrijirea copiilor cu SIDA este rezumată in următorul plan:
Diagnostic de nursing:
risc de infecţie asociat cu apărare deficitară, prezenţa organismului infectant.
Obiectiv 1 – risc minim de infecţie
Intervenţii nursing:
punerea copilului in cameră cu copii ce nu au boli transmisibile sau singur in cameră;
contactul restrans cu persoane care au infecţii, alţi copii, prieteni, membrii personalului;
explicarea faptului că, copilul are o susceptibilitate mare de infecţie, pentru a incuraja cooperarea
şi inţelegerea pacientului;
asepsia utilă pentru a scădea riscul de infecţie;
incurajarea unei bune nutriţii şi a unei odihne adecvate pentru a stimula apărarea naturală
restantă;
explicaţia dată familiei şi altor copii mai mari referitoare la contactul cu persoane sănătoase şi
dacă a fost expus la boli ale copilăriei, astfel incat să se facă o imunizare corectă;
administrarea unei imunizări corecte pentru prevenirea infecţiilor specifice;
administrarea antibioterapiei aşa cum a fost indicată;
Evaluare:
copiii nu vin in contact cu persoane infectate;
copiii şi familia au practici sănătoase;
nu există evidenţa infecţiei.
Obiectiv 2 – nu va răspandi infecţia la alţii
Intervenţii nursing
implementarea precauţiilor pentru prevenirea răspandirii virusului;
instruirea celorlalţi (familie, membrii personalului) in precauţii;
invăţarea copilului să folosească metode protective pentru prevenirea dispersării infecţiei:
spălarea pe maini mai ales după folosirea toaletei, supravegherea sugarului şi a copilului mic
pentru a nu-şi plasa mainile in arii contaminate, plasarea de restricţii pentru copiii afectaţi care nu
au controlul secreţiilor lor;
individualizarea măsurilor de protecţie.
Evaluare:
boala să nu fie transmisă.
Diagnostic de nursing:
nutriţie alterată: deficite organice asociate unor boli recurente – scăderea ponderală (prin diaree),
pierderea apetitului, candidoză bucală.
Obiectiv – pacientul va primi nutriţie optimă.
Intervenţii nursing:
pacientul va primi mese crescute caloric şi proteic, gustări intre mese pentru a asigura necesarul
metabolismului şi de creştere;
administrarea mancării preferate pentru a incuraja copilul să mănance;
imbunătăţirea meselor cu supliment nutritiv (lapte concentrat, suplimente comerciale) pentru a
maximaliza calitatea meselor;
se administrează masa cand ştim că pacientul va manca cel mai bine;
să se folosească creativitatea pentru a-l incuraja pe copil să mănance;
monitorizarea greutăţii şi creşterii copilului pentru a implementa intervenţiile nutriţionale;
administrarea de medicamente antifungice pentru tratamentul candidozei orale.
Evaluare:
copilul consumă o cantitate suficientă de mancare.
Diagnostic de nursing
interacţiunile sociale relaţionate cu limitarea activităţilor fizice, spitalizarea, stigmatul social visa-
vis de HIV;
Obiectiv – pacientul va participa la activităţi in grup sau in familie.
Intervenţii nursing:
ajutorarea copilului să işi identifice dorinţele personale;
educarea personalului de la şcoală despre virusul HIV pentru a nu izola copilul in colectivitate;
incurajarea participării copilului la activităţi cu alţi copii şi familii;
să menţină contactul telefonic cu colegii după spitalizare pentru reducerea izolării;
Evaluare:
copilul participă la activităţi impreună cu grupul şi familia.
Diagnostic de nursing:
sexualitate alterată datorită riscului de diseminare a infecţiei.
Obiectiv – să aibă un comportament sexual sănătos.
Intervenţii nursing:
educarea adolescenţilor astfel incat să aibă o informare adevărată asupra exprimării sănătoase a
sexualităţii;
să fie bine informaţi despre: transmiterea sexuală, riscul infecţiei perinatale, riscul de
promiscuitate;
să folosească prezervativul;
să evite comportamentul cu risc crescut de infecţie;
incurajarea adolescenţilor să vorbească despre sentimentele şi problemele referitoare la sex.
Evaluare
adolescenţii să dezvolte un comportament sexual pozitiv şi să nu infecteze alte persoane.
Diagnostic de nursing:
durerea asociată bolii (encefalopatie sau tratamente)
Obiectiv – să aibă durere minimă
Intervenţii nursing:
calmarea durerii;
folosirea strategiilor nonfarmaceologice pentru a ajuta copilul să controleze durerea;
folosirea măsurilor de confort general la sugari: să fie ţinut in braţe, reducerea stimulilor de
mediu;
folosirea strategiei farmacologice;
plan de prevenire a durerii, dacă analgezicele sunt eficiente in cuparea durerilor continue;
folosirea premedicaţiei pentru a cupa durerea, a minimaliza disconfortul;
copilul trebuie să beneficieze de utilizarea analgezicelor care sunt utile impotriva durerilor de
cauză neurologică.
Evaluare:
copilul să aibă durere/ iritaţie minime
Concluzii
Copii infectaţi cu HIV au nevoie de ingrijiri speciale acordate atat lor cat şi familiilor din
care fac parte.
Lucrarea prezintă modelul american de ingrijire a copilului infectat cu HIV, model care
se aplică in mare măsură şi in sistemul sanitar romanesc. Diferenţele constau in faptul că in
Romania prea puţini copii au fost născuţi din mame infectate şi că majoritatea au contactat
virusul HIV prin spitalizări repetate in special inainte de 1989.
La nivelul populaţiei există sentimentul de teamă de repercusiunile aduse asupra vieţii
familiei la aflarea diagnosticului copilului de către cunoscuţi. Pentru a evita acest lucru, precum
şi pentru a evita izolarea copilului, părinţii refuză să vorbească despre boală, ascund diagnosticul
chiar propriului copil.
BIBLIOGRAFIE
Bucur, Ghe., Giurcăreanu, Calin - Boli transmise pe cale sexuală, Editura Celsius, Bucureşti,
2000
Buzducea, Doru - „SIDA”, Editura „Ştiinţă şi Tehnică”, Bucureşti; 1997
Bouvenot, G., Devulder, B., Guillevin, L., Queneau, P., Schaeffer, A. - Patologică medicală – 3’
– Institutul European; 1998
Ciucă, Traian - Boli transmisibile pe cale sexuală, Editura Ştiinţifică, Bucureşti; 1993
Hilma, Georgeta - LUCRARE DE DOCTORAT – referate, Sibiu;
Mody, Eugen, Funduc, Ileana, Alexandrescu, Alexandra, Dobreanu, Minodora - Biochimie
clinică, Editura All Educational, Bucureşti, 2000,
Morari, Ion - Microbiologie Generală, Editura Alma Mater, Sibiu; 2002
Nedelcu, I. - „HIV-SIDA”, Editura Militară, Bucureşti, 1991
Nicolau, Sebastian - SIDA intre teamă şi speranţă, Editura Femina, 1991
Raicu, Petre - Genetica, Ediţia a-V-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1991
Sontag, Susane - Boala ca metaforă; SIDA şi metaforele ei, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995
Şfartz, Seli - SIDA – realitate şi mit, Editura Junimea, Iaşi, 1998
Tobă, Ion - Microbiologie medicală, Editura Gorjeanul, Targu Jiu, 1994
Laza, Valeria - SIDA şi alte boli cu transmitere sexuală, Editura Alfa Press, Cluj-Napoca, 2000
Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională – LCR/VTS, 2002,
Donna L. Wong -Nursing care of Infants and Children.
INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE
Ioan Florinel Cornicťscu, Lucica Pop
1. INGRIJIREA PREOPERATORIE
Copiii care necesit
INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CHIRURGICALE
Ioan Florinel Corniţescu, Lucica Pop
1. INGRIJIREA PREOPERATORIE
Copiii care necesită o intervenţie chirurgicală au nevoie de o pregătire atat psihologică, cat şi
fizică. In general, pregătirea psihologică este asemănătoare cu cea prezentată pentru orice
procedură. Stresul dinainte şi după operaţie cuprinde internarea, teste de laborator, injectarea
medicaţiei preoperatorii, momentul dinainte şi din timpul transportării in sala de operaţii,
revenirea din departamentul post anestezic.
Pregătirea psihologică cuprinde o pregătire sistematică, repetarea etapelor ce vor urma, sprijinul
şi ingrijirea şi este mai eficientă decat o singură şedinţă de pregătire. Joaca este o strategie
eficientă la copii, iar cunoaşterea procedurilor medicale diminuează neliniştea.
Puţine studii s-au axat pe modul cum percep copii o intervenţie chirurgicală şi temerile lor. Există
puţine dovezi despre teama de anestezie, deşi ştim că există. Un studiu asupra unui grup de copii
şcolari arată că işi amintesc puţine fapte şi chiar mai puţine temeri. Cel mai adesea işi amintesc
drumul pană la sala de operaţii, injecţia preoperatorie, trezirea şi durerea, interzicerea mancării şi
băuturii. Cel mai adesea se tem de injecţia dinaintea operaţiei şi de masca de pe faţă. Deşi părinţii
nu au voie să asiste, 80% din copii işi doresc să aibă un părinte langă ei in timpul pregătirii
preoperatorii sau in departamentul de terapie intensivă.
PREZENŢA PĂRINŢILOR
Prezenţa părinţilor in timpul injecţiei de anesteziere este tot mai intalnită, deşi puţine instituţii
acceptă această politică. Opiniile părinţilor care au asistat sunt pozitive. Deşi unii devin agitaţi
majoritatea işi controlează neliniştea, nu intrerup procedura, sprijină copilul.
Se pune problema dacă acest fapt e indicat pentru toţi părinţii. Unii părinţii sunt supăraţi că totul
se desfăşoară repede şi trebuie să işi lase copilul in grija unor străini. Cei care sunt agitaţi inainte
de anestezie devin şi mai agitaţi după; la fel cum cei calmi devin şi mai calmi după anestezie.
Părinţii ar trebui să aibă posibilitatea da a asista la anestezie şi ar trebui să fie pregătiţi, să ştie la
ce să se aştepte şi ce se aşteaptă de la ei. Dacă părinţii aleg să nu asiste sau nu au acest drept,
copilul poate păstra cu el un obiect drag şi trebuie să işi vadă părinţii cat se poate de repede, de
obicei in departamentul post anestezic. In timpul operaţiei, familia trebuie să stea intr-un loc
special amenajat şi să fie ţinută la curent cu evoluţia copilului. Trebuie să mai ştie cand şi unde
pot vedea copilul după operaţie.
Copilul poate fi ingrijit de diferite persoane. Deşi ar trebui ca aceeaşi nursă să rămană cu copilul
de-a lungul tuturor procedurilor, pot interveni şi alte nurse, mai ales dacă copilul este dus in alte
săli după operaţie. Un plan comun făcut de diferite nurse, cum ar fi una de la pediatrie şi alta de
la sala postanestezică, poate diminua din dezavantaje. In multe spitale se practică vizitele pentru
ca părinţii şi copiii să se familiarizeze cu locul şi cu persoanele care vor fi implicate.
Copiii necesită şi o pregătire fizică inainte de operaţie. Copiii necesită o atenţie deosebită privind
nevoia de lichide. Pentru a evita deshidratarea, nu trebuie să le lipsească lichidele orale pentru o
perioadă lungă preoperatorie. De obicei, hrana solidă şi lichidele sunt interzise din noaptea
dinaintea operaţiei, iar lichidele simple cu 4-8 ore inainte , in funcţie de varsta copilului. Studiile
arată că lichidele simple luate cu 2 ore inainte de operaţie nu prezintă nici un risc de aspiraţie
pulmonară indiferent de varsta copilului.
Nursele trebuie să –şi amintească că pot transmite nelinişte părinţilor şi copiilor. De exemplu,
dacă copilul poartă un halat de spital fără lenjerie intimă pe dedesupt, poate fi marcat. De aceea,
trebuie permise articole normale de imbrăcăminte.
ALIMENTAŢIA PREOPERATORIE
La ora 20 sau la miezul nopţii inainte de operaţie, interziceţi orice hrană, incluzand:
Hrană solidă, bomboane sau gumă de mestecat
Lapte şi produse lactate
Suc de portocale sau suc din pulpă de fruct
Alăptarea poate continua pană inainte cu 3 ore de operaţie.
Fluidele simple pot fi luate pană inainte cu 2 ore de operaţie.
Fluidele simple cuprind: apă, suc de mere, ceai, gelatină.
SEDAREA PREOPERATORIE
Cel mai neplăcut moment pentru copii este injecţia preoperatorie. Dacă copilul nu are
dureri preoperatorii, sunt bine pregătiţi psihologic pentru operaţie şi au părinţii prin apropiere,
medicaţia dinaintea anesteziei nu e necesară. Studiile au arătat că nu e nici o diferenţă intre
anestezia copiilor care nu au primit medicaţie in prealabil, a copiilor care au primit un sedativ
oral şi a copiilor care au primit un opioid şi un medicament anticolinergic. Cei din urmă şi-au
controlat mai bine durerea postoperatorie, dar au avut greţuri şi au vomitat.
La copii se folosesc multe preanestezice, dar nu s-a ajuns la un consens pentru metoda
optimă. Medicaţia folosită trebuie să atingă cinci scopuri:
să asigure siguranţa şi bunăstarea pacientului
să diminueze disconfortul fizic şi durerea
să diminueze răspunsurile psihologice negative la tratament prin analgezice şi să ridice
potenţialul de amnezie
să controleze comportamentul
să readucă pacientul la o stare de siguranţă.
Administrarea trebuie să evite traumatizarea, folosindu-se calea orală sau intravenoasă. Există
mai multe opţiuni, ca morfina, medazolam, diazepam şi fentanyl. Fentanylul oral asigură o sedare
eficientă şi atraumatică, mai ales la copiii care nu au fost injectaţi intravenos. Se prezintă sub
forma unei pastile de 200, 300 sau 400 μg. Nu e recomandat la copiii sub 15 kg. Efectul maxim
se instalează la 20-30 minute de la administrare dacă medicamentul este supt, şi nu mestecat sau
inghiţit. In acest caz, este mai puţin eficient deoarece o parte din el e asimilată de ficat inainte de
a ajunge in sange. Totuşi, inghiţirea lui rapidă nu atrage riscul depresiei respiratorii in primele 15-
30 minute.
Folosirea sedativelor prezintă riscuri serioase, ca hipoventilaţia, apnee, obstrucţia căilor
respiratorii şi afecţiuni cardiopulmonare. Poate produce sedare conştientă – o stare controlată
medical, cu conştiinţă scăzută care (1) menţine reflexele de apărare, (2) menţine capacitatea de a
respira independent şi continuu, (3) asigură un răspuns adecvat din partea pacientului la
stimularea fizică sau comenzi verbale (ex. deschide ochii).
Copiii se mai tem de anestezia cu mască. Se poate diminua neliniştea prin:
diminuarea mirosului neplăcut de anestezic cu o substanţă plăcut mirositoare aplicată pe mască
folosirea unei măşti din plastic transparent şi aplicarea lentă pe faţă
orientarea gazului din tub spre faţa copilului pană adoarme, apoi aplicarea măştii
(4) aşezarea copilului in poziţie verticală pentru anestezie
jocul preoperatoriu cu masca pe o păpuşă sau manechin.
Detalii privind pregătirea şi ingrijirea preoperatorie
1. Preocupaţi-vă de susţinerea psihică necesară, pregătirea psihologică şi de explicaţiile pe care
trebuie să le daţi copilului in funcţie de varsta sa. Acest tip de pregătire va determina diminuarea
stresului şi temerilor pacientului.
Suferinţele potenţiale din perspectiva unui copil care se pregăteşte să treacă printr-o manevră
chirurgicală sunt:
suferinţă fizică- plaga, durerea, mutilarea, moartea
despărţirea de părinţi
necunoscutul-posibilitatea de a fi surprins de anumite lucruri
confuzia şi lipsa de siguranţă in legătură cu limitele sale de acţiune şi cu ceea ce se aşteaptă de la
el din punct de vedere comportamental
pierderea autonomiei şi a controlului asupra lumii sale
teama de anestezie
teama de procedura chirurgicală propriu zisă
Intreaga pregătire a copilului trebuie să se bazeze pe varsta copilului, stadiul şi nivelul
dezvoltării, personalitate, antecedentele in relaţia cu personalul sanitar şi cu spitalele şi pe
caracteristicile mediului din care provine cum ar fi: religia, grupul socioeconomic, cultura
atitudinea familiei.
aflaţi ce informaţii a primit deja copilul.
puneţi copilului intrebări in legătură cu ceea ce ştie şi cu aşteptările sale
alte metode pentru asigurarea unei bune pregătiri a pacientului: utilizarea unor ilustraţii ale
corpului, folosirea unor exemple concrete şi ale unor termeni simpli (nu a celor din limbajul
medical); explicarea schimbărilor fizice şi de comportament care ar putea surveni ca urmare a
intervenţiei chirurgicale; o modalitate lentă şi clară de oferire a lămuririlor necesare, cu
menţionarea la sfarşit a aspectelor care pot produce anxietate.
Folosiţi-vă de abilitatea creatoare a copilului şi de capacitatea de gandire logică a acestuia pentru
o pregătire cat mai bună a intervenţiei.
Arăta-ţi pacientului şi familiei secţia, salonul, locul de joacă, sala de operaţii, zonele de
recuperare şi prezentaţi-i altor copii, altor părinţi şi unor membri ai personalului.
d. Incurajaţi punerea intrebărilor. Daţi răspunsuri reale.
aceste intrebări vă vor oferi mai multe indicii despre temerile copilului şi despre modul in care el
inţelege ceea ce i se intamplă
sugarii şi copii mici au nevoie de o relaţie de incredere cu personalul care se ocupă de ingrijirea
lor
copii mai mari au tendinţa de a se linişti atunci cand li se oferă informaţii
e. Asiguraţi posibilităţi de comunicare intre părinţi şi copil, prin joacă sau discuţii. Acest tip de
sprijin va duce la o creştere a comunicării şi la o comportare mai puţin influenţată de factorii
stresanţi.
Pregătiţi copilul pentru faza postterapeutică vorbindu-i despre: echipamentele care vor fi folosite,
schimbarea salonului, starea sa, ce se aşteaptă de la el, dietă, persoanele noi care se vor ocupa de
el.
2. Susţineţi pregătirea fizică a copilului pentru intervenţie:
Participaţi la investigaţiile de laborator necesare. Explicaţi-i copilului ce urmează să se intample
şi cum poate el să acţioneze. Susţineţi continuu copilul in timpul procedurii.
Urmăriţi ca pacientul să nu fie alimentat pe cale orală.
Interveniţi pentru reducerea febrei
Febra poate apărea in unele boli chirurgicale, cum ar fi ocluzia intestinală.
Febra creşte riscurile anestezice şi necesităţile de calorii şi de lichide.
Administraţi medicamentele conform prescripţiilor medicale. De multe ori in secţiile chirurgicale
se administrează sedative şi medicamente care reduc secreţiile.
Instituiţi o hidratare corectă. Poate fi necesară hidratarea parenterală mai ales dacă pacientul nu se
hidratează oral, vomită sau este febril.
3. Sprijiniţi părinţii in perioada spitalizării. Atitudinea părinţilor privind spitalizarea influenţează
de cele mai multe comportarea copilului.
Această experienţă poate fi un stres emoţional puternic.
Părinţii pot avea sentimente de vină sau de teamă.
Pregătirea şi susţinerea părinţilor trebuie să fie armonizate cu pregătirea şi susţinerea copilului
Acordaţi o atenţie deosebită părinţilor: evaluaţi sentimentele şi gandurile acestora, furnizaţi
informaţii precise şi liniştiţi aparţinătorii.
Accentuaţi importanţa părinţilor pentru copil. Ajutaţi-o pe mamă să inţeleagă cum trebuie să-şi
ingrijească copilul.
4. Măsuri speciale trebuie adoptate in cazul copiilor cu handicapuri psihice. Amintiţi-vă
intotdeauna că părinţii cunosc cel mai bine comportamentul copilului şi trebuie incurajaţi să
impărtăşească informaţiile lor in acest domeniu personalului. Colaboraţi continuu cu părinţii de-a
lungul spitalizării.
Incurajaţi părinţii să rămană cu copilul pentru a-l ajuta să-şi păstreze sentimentul de siguranţă şi
pentru a-i diminua frica.
Nu izolaţi pacientul. Inainte de a interna copilul intr-un salon explicaţi-le viitorilor colegi de
cameră comportamentul noului venit.
Concepeţi jocuri adecvate varstei pacientului.
Comunicaţi informaţiile dumneavoastră despre comportamentul copilului altor persoane care se
vor ocupa de el.
OBIECTIV: işi va da acordul şi va semna documentele
INTERVENŢII
Intrebaţi părinţii dacă au nelămuriri in privinţa procedurii pentru a determina nivelul lor de
inţelegere şi a prezenta informaţii suplimentare
Verificaţi formularul de acord şi semnătura sau obţineţi acordul
Luaţi legătura cu doctorul pentru a afla dacă părinţii au fost informaţi asupra procedurii.
Obţineţi şi/sau semnătura martorului.
REZULTATE AŞTEPTATE
Familia este informată.
Familia semnează documentele necesare.
OBIECTIV: va primi măsuri de igienă adecvate
INTERVENŢII
Spălaţi copilul, ingrijiţi părul.
Asiguraţi igiena orală.
Curăţaţi locul operaţiei conform metodei prescrise.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul e curat şi pregătit adecvat.
OBIECTIV: va primi pregătirea adecvată
INTERVENŢII
Indepliniţi procedura aşa cum e prescrisă.
Administraţi antibioticele cum sunt prescrise, avand in vedere efectele secundare.
Faceţi teste speciale ca radiografia.
Consultaţi doctorul in modificarea programului sau modului de administrare al medicaţiei
copilului.
Imbrăcaţi copilul adecvat; lăsaţi-l să poarte lenjerie intimă sau pijama.
Ştergeţi orice fard sau lac de unghii.
Indepărtaţi bijuteriile.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul este pregătit adecvat
OBIECTIV: nu vor apărea complicaţii
INTERVENŢII
Interziceţi alimentarea pacientului pentru a preveni aspiraţia in timpul anesteziei.
Fiţi siguri că copilul e hidratat.
Monitorizaţi semnele vitale.
Asiguraţi-vă că a eliminat şi defecat inainte de administrarea medicaţiei preoperatorii.
Verificaţi alergiile pe fişa de observaţie pentru a evita reacţiile adverse.
Verificaţi semnele de anormalitate, ca infecţia, anemia, tendinţele de sangerare.
Ţineţi copilul la căldură in timpul transportării şi aşteptării.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu inghite nimic inainte de operaţie.
Copilul elimină.
Informaţia pertinentă despre copil este vizibilă
OBIECTIV: nu vor apărea injurii
INTERVENŢII
Verificaţi dacă banda de identificare este ataşată corect.
Verificaţi dacă grilajul patului este aşezat pentru a evita căderile.
Folosiţi mijloace de siguranţă in timpul transportului pentru a evita căderile.
Nu lăsaţi copilul nesupravegheat.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul e in afara de orice pericol.
Copilul e identificat corect.
2. INGRIJIREA POSTOPERATORIE
RECOMANDĂRI
Verificaţi dacă s-au făcut pregătirile pentru a primi copilul.
Patul este pregătit.
Echipamentul necesar este la indemană langă pat.
Obţineţi informaţiile de bază:
Monitorizaţi semnele vitale, inclusiv presiunea sangelui.
Verificaţi nivelul de durere.
Dacă orice valoare fluctuează, verificaţi mai des.
Verificaţi zona de operaţie
Verificaţi pansamentele.
Observaţi orice pată de sange de pe pansament.
Verificaţi locul aflat sub zona operată pentru a sesiza eventuale pete de sange pe pat.
Observaţi zonele care sangerează sau alte simptome in locurile neacoperite cu
pansament, ca gatul după scoaterea amigdalelor.
Observaţi culoarea şi caracteristicile pielii.
Verificaţi nivelul de conştienţă şi activitate.
Sesizaţi medicul asupra oricărei nereguli.
Verificaţi lista de indicaţii medicale şi orice indicaţii preoperatorii.
Monitorizaţi semnele vitale cat de des posibil.
Verificaţi pansamentele.
Sesizaţi semne de şoc, sangerare.
Verificaţi eliminarea.
Verificaţi semnele de deshidratare.
Depistaţi infecţiile:
Monitorizaţi semnele vitale o dată la 2-4 ore.
Luaţi sau cereţi probe.
Verificaţi rana pentru semne de infecţie – congestie, edem, căldură, durere, secreţii.
După intervenţiile chirurgicale, sunt necesare diferite intervenţii fizice şi observaţii pentru a
preveni sau diminua posibile efecte negative. Deşi majoritatea sunt prescrise de doctor, nursa este
cea care le aplică şi interpretează. De exemplu, semnele vitale se iau cat mai des pană devin
stabile. Temperatura, pulsul, respiraţia şi presiunea sangelui sunt comparate cu cele inregistrate
anterior. Fiecare semn vital este evaluat in funcţie de efectele anesteziei şi de semnele de şoc.
Modificarea semnelor vitale poate fi provocată de hipertermia malignă, o miopatie genetică
posibil fatală. La unii copiii, anestezice ca halotanul şi succinilcolina pot cauza hipermetabolism,
rigiditate musculară, febră. Simptomele cuprind tahicardia, tahipnee, acidoza metabolică şi
respiratorie. Febra este considerată un semn tardiv. Identificarea timpurie a pacienţilor cu risc de
hipertermie malignă inainte de operaţie este imperios necesară. Copiii cu antecedente de febră
legată de operaţii şi cei cu probleme neuromusculare sunt predispuşi la un risc mai mare; cei care
nu au prezentat efecte adverse la operaţii anterioare nu prezintă un risc mai mic. Tratamentul
include intreruperea agentului declanşator şi a intervenţiei chirurgicale, hiperventilaţie cu 100%
oxigen. Pacientul este transferat la terapie intensivă şi monitorizat pentru stabilizarea semnelor
vitale, a stării metabolice şi o posibilă revenire a simptomelor.
ATENŢIE
Cand analizaţi antecedentele pacientului, intrebaţi familia dacă vreo rudă a avut probleme la
anestezie care să indice hiperternia malignă; inregistraţi informaţiile.
Asigurarea confortului este o responsabilitate majoră după operaţie. Este verificată durerea şi se
dau analgezice pentru a asigura confortul şi cooperarea in procedurile postoperatorii.
Analgezicele de rutină intravenoase şi folosirea anesteziei controlate de pacient asigură controlul
durerii.
Ingrijirea gurii este un aspect important deoarece copilul nu are voie să se alimenteze oral pană
are primele gaze intestinale.
Infecţiile respiratorii sunt o posibilă complicaţie şi se fac toate eforturile pentru o respiraţie
normală şi eliminarea secreţiilor. Plămanii sunt auscultaţi in mod regulat pentru a identifica
sunete anormale sau zone cu sunete respiratorii reduse sau absente. Pentru a evita pneumonia,
mişcarile respiratorii pot fi stimulate cu spirometrul sau alte activităţi. Dacă acestea sunt realizate
sub formă de joacă, copilul va coopera mai bine. Poziţia copilului va fi schimbată la fiecare 2 ore
şi e incurajată respiraţia adancă.
SUGESTII
Deoarece respiraţa adancă e dureroasă după operaţie, asiguraţi-vă că copilul a luat analgezice şi
puneţi copilul să imbrăţişeze o pernă sau o jucărie de pluş.
ATENŢIE
Semne de complicaţii respiratorii sunt ritm respirator anormal, tuse şi trebuie raportate imediat.
In perioada de convalescenţă, trebuie acordat ceva timp pentru modul in care copilul a perceput
operaţia. Ca metode de descoperire a gandurilor copilului, se pot folosi jocul, desenatul şi
povestirea. Avand aceste informaţii, nursa poate corecta percepţiile greşite şi ajuta copilul să
depăşească o situaţie dificilă.
Detalii privind ingrijirea postoperatorie
Imediată
1. Menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii şi preveniţi aspiraţia.
Poziţionaţi copilului in decubit ventral sau lateral pentru a permite drenajul secreţiilor şi a preveni
obstruarea faringelui prin căderea limbii.
Aspiraţi orice secreţie care apare.
2. Urmăriţi frecvent starea generală şi semnele vitale.
monitorizaţi semnele vitale la intervale de 15 minute pană la trezirea şi stabilizarea copilului
Notaţi frecvenţa şi calitatea respiraţiilor, frecvenţa şi calitatea pulsului, tensiunea arterială,
culoarea pielii.
Urmăriţi eventualele semne de şoc;
copiii in şoc prezintă următoarele semne: paloare, senzaţie de frig, creşterea frecvenţei cardiace,
respiraţii neregulate.
La copii mai mari apare scăderea tensiunii arteriale.
Modificările semnelor vitale pot indica obstrucţia căilor respiratorii, hemoragii sau atelectazie.
Agitaţia este un semn de durere sau de hipoxie. In general medicaţia antialgică nu se
administrează inainte de trecerea efectului anesteziei.
Verificaţi bandajele, urmărind eventualele scurgeri la nivelul acestora, constricţia sau presiunea
pe care o pot genera.
3. Urmăriţi conectarea şi funcţionarea adecvată a tuturor tuburilor de dren şi a sondelor.
Evacuarea gastrică reduce distensia abdominală şi micşorează riscul
apariţiei insuficienţei respiratorii.
4. Monitorizaţi administrarea parenterală a lichidelor conform indicaţiilor (pentru detalii vedeţi
capitolul despre administrarea intravenoasă a lichidelor).
5. Fiţi alături de copil atunci cand se trezeşte şi liniştiţi-l prin cuvinte blande şi atingeri delicate.
Reuniţi familia cat mai rapid după ce copilul şi-a revenit din anestezie.
După revenirea din anestezie
In cazul unor operaţii simple, care necesită o cantitate mică de anestezic, copilul poate fi gata să
se joace sau să mănance la cateva ore după intervenţie. Procedurile mai laborioase vor determina
o perioadă de inactivitate mai mare.
1. Continuaţi observarea atentă şi frecventă a comportării, a semnelor vitale, bandajelor, a zonei
de intervenţie şi a aparaturii speciale.
a. Notaţi semnele de deshidratare
uscarea pielii şi a mucoaselor
enoftalmia
turgor scăzut
deprimarea fontanelei la sugar
b. Inregistraţi orice semn de reluare a tranzitului intestinal pentru gaze sau materii fecale.
Plansul, aerofagia sau chiar un ileus minor pot determina distensie gastrică.
Monitorizaţi ora defecaţiei, cantitatea de materii fecale şi caracteristicile acestora. Procedaţi la fel
şi cu eliminările de urină.
2. Inregistraţi cu grijă “ingesta” şi “excreta”.
Lichidele administrate parenteral şi alimentaţia orală
Cantităţile de lichid care se scurg prin sonda gastrică, tuburile de drenaj pleural, colostomie, răni
precum şi eliminările de urină. Bandajele trebuie cantărite pentru o
estimare cat mai corectă a pierderilor de la acest nivel.
Aportul parenteral este calculat in funcţie de balanţa hidro-electolitică. Administrarea
intravenoasă se va menţine pană cand copilul poate să preia oral intreaga cantitate de lichide
necesare.
3. Alimentaţi adecvat copilul in funcţie de varsta sa şi de indicaţiile medicului.
primele mese vor fi făcute cu alimente lichide, dacă acestea sunt tolerate se va trece incet la dieta
corespunzătoare varstei. Menţionaţi in foaia de observaţie
vărsăturile sau distensia abdominală.
Deoarece poate interveni anorexia oferiţi-i copilului alimentele care-i plac, in cantităţi mici şi
intr-o manieră atractivă.
4. Preveniţi infecţiile.
Ţineţi copilul departe de alţi copii sau de membri ai personalului cu infecţii respiratorii sau de
altă natură.
Schimbaţi poziţia copilului la intervale de 2-3 ore- sprijiniţi pacientul cu o pătură rulată.
Incurajaţi copilul să tuşească şi să respire adanc-lăsaţi copilul să plangă pentru perioade scurte de
timp dacă nu există contraindicaţii.
Menţineţi curăţenia plăgii operatorii.
schimbaţi bandajele dacă este nevoie
aveţi grijă ca scutecul să nu atingă rana
. Asiguraţi o igienă generală bună:
O bună ingrijire a pielii va imbunătăţi circulaţia şi preveni leziunile cauzate de presiune.
Prevedeţi in programul copilului perioade de somn şi de odihnă.
Permiteţi copilului să facă diverse exerciţii fizice şi să părăsească patul atunci cand se simte mai
bine. Aceste activităţi vor fi făcute gradat.
Permiteţi activităţi distractive la anumite intervale.
6. Oferiţi copilului elemente de confort.
Verificaţi temperatura copilului şi dacă este necesar schimbaţi-i poziţia.
Faceţi igiena cavităţii bucale
Lăsaţi copilul să ţină in braţe obiectul sau jucăria favorită.
Anticipaţi nevoile pacientului dumneavoastră.
Confortul poate fi asigurat şi prin legănarea sau ţinerea in braţe a copilului.
Indepărtaţi durerea- narcoticele şi alte anestezice trebuie administrate conform indicaţiilor
medicului. Nu administraţi doze mai mici de analgezice decat cele prescrise. Puneţi la punct
metode de apreciere a durerii chiar şi in cazul copiilor mici şi ajutaţi copilul să-şi evalueze
durerea.
7. Fiţi un factor de susţinere emoţională şi de securitate psihologică.
Stimulaţi copilul să vorbească despre operaţia sa.
Lăsaţi copilul să-şi exprime sentimentele.
Reveniţi des la copil pentru a-l vedea şi a vorbi cu el.
Spuneţi-i copilului că lucrurile merg bine. Vorbiţi despre plecarea lui acasă dacă este cazul.
8. Continuaţi să oferiţi sprijin părinţilor.
Stimulaţi continuarea unor relaţii de familie normale. (Incurajaţi părinţii să aibă grijă de copil)
Părinţii trebuie stimulaţi să vorbească despre ingrijorările lor.
Incepeţi devreme pregătirile pentru externare.
Explicaţi toate procedurile speciale care trebuie efectuate la domiciliu. Daţi indicaţii scrise despre
aceste proceduri.
Asiguraţi legăturile cu personalul de ingrijire de la nivel comunitar.
Stabiliţi limitele de activitate ale copilului.
Programaţi intalniri cu familia după externare.
Anticipaţi reacţiile copilului care ar putea apărea ca rezultat al spitalizării.
9. Faceţi o evaluare a situaţiei de după externare prin convorbiri telefonice sau prin chestionare
scrise.
3. PLAN DE INGRIJIRE
OBIECTIV: primiţi copilul la revenirea din operaţie
INTERVENŢII
Aşezaţi copilul in pat folosind metodele specifice tipului de intervenţie.
Aşezaţi echipamentul pentru intravenoase şi conectaţi echipamentul necesar.
Aşezaţi copilul in poziţie confortabilă şi in siguranţă conform indicaţiilor medicului.
Faceţi activităţile imediate.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul este transferat in pat fără injurii şi stres minim.
OBIECTIV: va prezenta semnele de vindecare a rănilor
INTERVENŢII
Folosiţi metode de spălare a mainilor adecvate şi alte precauţii generale.
Ingrijiţi rana pentru a evita infectarea.
Folosiţi pansamente.
Schimbaţi pansamentele.
Curăţaţi cu soluţii prescrise.
Aplicaţi soluţii antibacteriene.
Raportaţi orice fapt neobişnuit.
Scutecele să fie sub pansamentele abdominale.
Folosiţi dieta prescrisă cand copilul incepe să mănance.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu prezintă urme de infecţie.
OBIECTIV: nu va prezenta complicaţii
INTERVENŢII
Deplasaţi copilul aşa cum este prescris.
Stimulaţi eliminarea cand se trezeşte.
Anunţaţi doctorul dacă copilul nu poate elimina.
Menţineţi decompresia abdominală, tuburile sau alt echipament prescris.
Asiguraţi dieta cum este prescrisă.
REZULTATE AŞTEPTATE
Copilul nu prezintă complicaţii.
ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBUR
ASPECTE PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI CU TULBURĂRI DE COMPORTAMENT
Autism
Tatiana Oglindă Neagu
TUBURĂRILE DE COMPORTAMENT
“NORMALITATEA” COMPORTAMENTALĂ
Prin comportament se inţelege totalitatea reacţiilor unui individ care apar ca răspuns la o
situaţie trăită.
Comportamentul unei persoane reprezintă o sursă reală de informaţii despre acea persoană
in condiţiile in care sunt cunoscute atat manifestările corespunzătoare tipului de comportament
cat şi cauzele respectivului comportament.
Este evidentă necesitatea cunoaşterii comportamentului normal şi a celui patologic pentru a putea
oferi tot suportul necesar in cazul apariţiei tulburărilor de comportament la orice persoană. Cu
atat mai mult in cazul copiilor, cand această cunoaştere poate atenua sau chiar elimina parţial
manifestările comportamentale patologice, şi implicit, realizează o mai bună adaptare la viaţa
familială şi socială a copiilor respectivi.
Conform unor autori normalitatea poate fi inţeleasă in funcţie de dezvoltarea fizică, intelectuală
şi emoţională (Klinederg), de coeficientul de inteligenţă (H.Ey) sau de adaptările la situaţiile
conflictuale ivite (Krafft). Alţi autori raportează normalitate la echilibrul dintre organism şi
mediul inconjurător (Pamfil şi Ogodescu). Dar toate acestea se integrează in caracteristicile
culturii fiecărui popor. “Normalul” sau “anormalul” variază de la o cultură la alta.
Tulburările de comportament se definesc ca abateri de la normalitatea ansamblului de manifestări
obiective, direct observabile, ale indivizilor faţă de mediul in care trăiesc. Aceste abateri sunt
influenţate de: varstă, motivaţie, structura personalităţii, gradul de constrangere pe care il exercită
mediul, absenţa sau prezenţa unei maladii psihice.
O persoană cu un comportament normal, este corect adaptată la mediu şi realitate,
conştientizand cauzele şi efectele comportamentului său. In cazul conduitei maladaptative
(dezadaptativă) se constată o slabă adaptare a persoanei la realitate. Această conduită poate fi mai
mult o expresie a inconştientului decat o reacţie spontană la realitate
O persoană dezadaptată poate fi orientată asupra mediului dar nu este conştientă de motivele
comportamentului său şi nu poate să-şi modifice comportamentul in mod voluntar aşa cum poate
o persoană normală (prin invăţare, prin experienţă). Trebuie menţionat că multe persoane au
tendinţe dezadaptative (iritabilitate exagerată, depresie) dar acestea nu trebuie confundate cu
tulburările reale de comportament sau conduită.
SĂNĂTATEA MENTALĂ LA VARSTA ADOLESCENŢEI
Deoarece adolescenţa reprezintă o etapă explozivă şi in acelaşi timp “fragilă” in dezvoltarea
umană, cu variate modificări temperamentale şi comportamentale, se poate considera că este o
perioadă de risc in apariţia manifestărilor comportamentale patologice.
Se spune că pubertatea incepe atunci cand se sfarşeşte copilăria. Uneori acest lucru pare deosebit
de simplu dar o analiză mai profundă demonstrează că nimeni nu poate preciza cand se incheie de
fapt perioada copilăriei.
Majoritatea studiilor de specialitate oferă date aproximative despre varsta la care incepe
pubertatea, in funcţie de zona geografică:
zone temperate: fetele devin pubere la 12 – 13 ani iar băieţii intre 14 – 16 ani;
regiuni calde, ecuatoriale: se cunosc cazuri de fete pubere la 7 – 8 ani;
in cazul laponilor s-a constatat că fetele devin pubere in jur de 19 – 20 ani.
Mult timp aceste perioade de dezvoltare – pubertatea şi adolescenţa – au fost puse sub semnul
exclusiv al sexualităţii.
Pubertatea se caracterizează printr-o serie de modificări fiziologice şi anatomice ale corpului,
condiţionate nu numai de climă ci şi de alimentaţie, munca fizică grea sau de o boală cronică. La
toate acestea se adaugă funcţionalitatea glandelor care, la randul lor, sunt influenţate de condiţiile
de mediu extern şi de eventualele traumatisme psihice.
Nu se poate nega că totalitatea transformărilor care au loc in această perioadă se datorează in
mare parte unei dezvoltări accentuate a glandelor cu secreţie endocrină, intaietatea fiind a
gonadelor. Intreaga activitate glandulară fiind coordonată de sistemul nervos - el prezidează
aceste transformări – se deduce că există modificări ce apar şi la acest nivel. Aceste modificări se
pot incadra fie in sfera “normalului” fie in cea a patologicului.
Sănătatea mentală depinde de compromisurile individului cu sine şi cu lumea, de echilibrul
rezultat din acţiunea forţelor interne contracarate de instanţa lumii exterioare. Conflictul, lupta de
adaptare, este o componentă constitutivă a fiinţei umane. Aceste tulburări evolutive, tranzitorii in
condiţii favorabile, pentru adolescent reprezintă factori de risc pentru imbolnăvirile psihice, cu
atat mai mult in cazul existenţei unor disfuncţii in relaţiile familiale sau a unor dificultăţi
adaptative la mediul şcolar.
Educaţia, cu valorile şi standardele sale comportamentale, transmisă in familie incă din fragedă
copilărie influenţează comportamentul adolescentului şi ulterior, al adultului. S-a constatat că
certurile in familie, neajunsurile sau lipsurile, influenţează comportamentul şi se corelează cu
tulburările psihice la varsta adultă.
Aşa cum am mai menţionat, adolescenţa reprezintă varsta celor mai rapide schimbări fizice,
psihologice şi sociale, in care individul este confruntat cu numeroase solicitări, de cele mai multe
ori contradictorii, care determină apariţia unei duble conflictualităţi:
cea provocată de procesul dezvoltării fizice in sine;
cea rezultată in urma adaptării la sine (rapid depăşită datorită dinamicii dezvoltării) şi la
solicitările mediului social (mediu care işi modifică simţitor cerinţele faţă de adolescent), cauzand
o conflictualitate intrapsihică.
Principalele probleme ale sănătăţii mentale la varsta adolescenţei sunt legate de transformările
menţionate şi care pot fi creatoare de tensiuni fizico-psihice specifice procesului de adaptare cu
sine şi cu lumea.
Tulburările de conduită apar frecvent la varsta pubertăţii şi a adolescenţei deoarece in
aceste perioade se structurează viitoarea personalitate. Pubertatea şi adolescenţa sunt perioade de
vulnerabilitate maximă şi nu se pot stabili cu exactitate legături intre tulburările de comportament
grave şi tulburările psihice (chiar boli) posibil existente.
Se pot exemplifica tulburări de comportament (grave sau mai puţin grave) care nu sunt
diagnosticate definitiv ca afecţiuni psihice ci ca o exprimare a unei opoziţii sau ca un dezechilibru
afectiv:
abandon şcolar;
fuga;
furt;
incăpăţanare;
prietenii neadecvate;
violenţă;
impulsivitate;
nepăsare;
ţinută neglijentă;
minciună;
toxicomanii;
tentative de suicid.
Toate aceste pot fi considerate o expresie a unui dezechilibru psihologic, in special in plan
afectiv, o modalitate inadecvată de exprimare a unei opoziţii. Rar sunt considerate un rezultat
concret al unei trăiri patologice.
Tulburările de comportament generalizate şi stabile apar de regulă după varsta de 18 ani cand
personalitatea s-a structurat. Ele afectează in final relaţiile interpesonale ale individului şi se
incadrează ca tulburări de personalitate.
In cazul tulburărilor psihice grave apare comportamentul psihotic, un comportament rupt de
realitate, unde conştientizarea comportamentului propriu poate fi pierdută. Aceste comportamente
psihotice, denumite psihoze, cuprind schizofrenia, paranoia, tulburarea afectivă bipolară ş.a.
Dezechilibrele psihologice apărute la varsta adolescenţei, odată recunoscute, pot fi ameliorate şi
chiar indepărtate – prin comunicare eficientă, psihoterapie şi chiar terapie specifică acolo unde
este cazul – pentru a preveni tulburările psihice ulterioare şi implicit comportamentul psihotic.
INGRIJIREA COPILULUI CU AUTISM
DEFINIŢIE:
Autismul constă in pierderea contactului cu lumea exterioară, printr-o repliere in sine insuşi.
Reprezintă un mod de gandire detaşat de realitate şi o predominenţă a vieţii interioare. Poate fi
manifestarea unei schizofrenii.
Autismul este o boală mintală, al cărui nume vine din grecescul auto care inseamnă sine, de sine,
singur sau oarecum egocentric.
Copilul autist este ca şi invelit ermetic in gandurile sale proprii, lipsit de posibilitatea de a
comunica sau de a se lega sufleteşte de cineva, oricine ar fi acesta (membrii familiei, copii din
jur, persoanele care-l ingrijesc). Autistul nu reuşeşte să-şi formeze relaţii cu lumea
inconjurătoare, cu copii din jur sau cu părinţii.
“Să fii autist nu inseamnă să fii neuman. Insă inseamnă să fii un străin. Inseamnă că ceea ce este
normal pentru mine, nu este normal pentru alţi oameni. Sub anumite aspecte, eu sunt foarte prost
echipat pentru a putea supravieţui in această lume, precum un extraterestru eşuat fără un manual
de orientare... Acordaţi-mi demnitatea de a mă cunoaşte in termenii mei – recunoaşteţi faptul că
suntem in mod egal străini unii faţă de ceilalţi, că felul meu de a fi nu este doar o versiune defectă
a felului vostru de a fi. Suspendaţi pentru o clipă propriile voastre prezumţii. Definiţi-vă propriii
termeni. Lucraţi cu mine pentru a construi punţi intre noi.”
Jim Sinclair (1992) – persoană cu autism
Autismul este o tulburare de dezvoltare, de origine neurobiologică şi este considerată drept una
dintre cele mai severe tulburări neuropsihiatrice ale copilăriei. Autismul este tulburarea
“centrală” din cadrul unui intreg spectru de tulburări de dezvoltare, cunoscut sub numele de
spectrul tulburărilor autismului/autiste (autism/ autistic spectrum disorders) sau de tulburări
pervazive de dezvoltare (pervasive developmental disorders), termenul "oficial" folosit in
sistemele internaţionale de clasificare (Diagnostic and Statistic Manual, DSM IV; International
Classification of Diseases-ICD 10).
CAUZE ŞI PREVALENŢĂ:
Deşi nu se cunosc cauzele acestei afecţiuni, azi se bănuiesc cateva motive care o pot determina:
deficienţe specifice ereditare, traume severe (psihice sau fizice) din fragedă copilărie.
In prezent se considera ca sunt implicate 15 sau chiar mai multe gene (fără să fi fost confirmată o
anumita genă sau un grup de gene specifice), deşi cei mai buni “candidaţi” sunt cromozomii 7q,
2q, 16p, cromozomul X; sunt prezente anomalii la nivelul genei Neuroligin care “spune” axonilor
cum să crească.
Există şi alţi factori, negenetici, implicaţi in apariţia autismului. Interacţiunea dintre potenţialul
genetic şi mediul biologic la nivelul pre- şi perinatal trebuie luate in consideraţie. 10-15% dintre
cazurile de autism pot fi asociate cu anumite anomalii cromozomiale şi boli genetice (X fragil,
scleroza tuberoasa, neurofibromatoza, fenilcetonuria), infecţii pre- sau perinatale (rubeola, tusea
convulsivă), intoxicaţii timpurii, tulburări metabolice.
Aşadar, cauzele biologice, organice sunt responsabile de apariţia autismului şi nicidecum părinţii.
Aceştia nu sunt responsabili de apariţia tulburării, aşa cum a afirmat Bettleheim, şi nici un alt
mediu familial nefericit, stresul mamei in timpul sarcinii, o traumă emoţională a mamei sau a
copilului sau vreun alt factor psihologic.
Teoria "mamei refrigerator" a lui Bettleheim (1956, 1967) precum că autismul este consecinţa
lipsei de afecţiune a părinţilor, in special a mamelor, faţă de copil, s-a dovedit a fi total eronată.
Consecinţele acestei teorii sunt resimţite şi acum de către părinţi, mai ales de către cei francezi.
Boala apare in fragedă copilărie, intre 1,6 şi 3 ani, dar se poate descoperi şi mult mai tarziu,
atunci cand vorbirea sau comportamentul acestor copii ne fac să suspectăm ceva ieşit din comun.
Autismul este foarte rar: americanii citau, in urmă cu 12 ani, 1 caz la 100 000, dintre care, băieţii
sunt de 3 – 4 ori mai numeroşi decat fetiţele. Recent, potrivit statisticilor Institutului Naţional al
Sănătăţii (2001) şi Centrului pentru Controlul şi Prevenirea Bolilor, prevalenţa este de 1 la 250
naşteri, iar un raport din anul 1999 al Departamentului Educaţiei al Statelor Unite spune că intre
1990 şi 2000, la o creştere de 13% a populaţiei, a existat o creştere de 16% a tuturor
dizabilităţilor şi de 172% a autismului (in California chiar de 273%), rata anuală de creştere fiind
de 10 – 17%. Autism Society of America consideră că studiile din ţară, cat şi cele din lume,
demonstrează faptul că este vorba de o criză naţională şi internaţională in sănătate.
In Romania nu există nici o statistică care să arate numărul de persoane cu autism, prevalenţa sau
rata de incidenţă, iar adulţii cu autism, potrivit legii, şi anume potrivit "Criteriilor medico-sociale
pentru incadrarea intr-o categorie de persoane cu handicap (adulţi)", nu există. Copiii care, după
"Criteriile generale medico-psihosociale de identificare şi incadrare a copiilor (0 – 18 ani) cu
deficienţe şi handicap (dizabilităţi)" sunt diagnosticaţi cu autism (“tulburări pervazive de
dezvoltare”, insă la capitolul “Tulburări psihice” şi nu neurologice/neurobiologice), la maturitate
sunt incadraţi tot la “Afecţiuni psihice”, de data aceasta la “psihoze”. Iar autismul, după cum am
arătat, nu este o boală psihică!
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT:
Un cercetător a descris ca prim semn de autism momentul cand copilul nu se lasă strans in braţe
şi mangaiat de părinţi. Copilul ţipă să fie pus jos chiar dacă este obosit sau s-a lovit. Are un
comportament “rece” faţă de părinţi sau de alţi copii din preajma lui. Preferă să se joace singur şi
este indiferent la comentariile celor din jur sau la anumite convenţii sociale.
Copilul autist are un comportament violent cauzat de orice schimbare care se face in obiceiurile
sale: imbrăcăminte, jocuri, jucării care i se dau sau i se iau, determinand reacţii deosebit de
violente. Ţipă, muşcă, se aruncă pe jos şi ii este greu să-şi exprime negaţia sau impotrivirea din
cauza intarzierii in vorbire (frecventă la aceşti copii).
Cand apare vorbirea se observă o lipsă de ideaţie şi de cuvinte obişnuite, o dizartrie, o exprimare
de “robot”, o echolalie.
Alte tulburări de comportament: mers in varful picioarelor, legănat ritmic ore intregi, frecarea
mainilor şi indoirea degetelor in mod mecanic, uneori chiar răniri provocate de sine. Deşi această
boală este impresionantă prin tulburările menţionate, totuşi, aparenţa fizică şi coordonarea
musculară sunt complet normale, chiar şi la cei cu hiperactivitate.
Uneori se observă la aceşti copii o abilitate sau o indemanare in anumite domenii care ii uimesc
pe cei din jur, cum ar fi memoria extraordinară specializată intr-un anumit fel (şi ea “ca de
robot”).
Unii copii au talent la desen deşi nu pot contura o cifră sau nu pot să scrie. Alţii rezolvă probleme
aritmetice sau recită cu un talent deosebit, incat pot induce in eroare persoanele mai puţin
informate despre această afecţiune.
In ciuda a diferitelor cauze organice şi a unei largi varietăţi a manifestărilor clinice, există un
tipar comun al disfuncţionalităţilor psihofiziologice şi neuropsihologice, caracterizat de tulburări
in toate cele trei arii de dezvoltare – tipică pentru autism:
Tulburări la nivelul interacţiunilor sociale:
dificultăţi la nivelul interacţiunilor sociale cu ceilalţi - problemă centrală (principalul simptom) şi
totodată principalul criteriu de diagnosticare;
izolare socială sau pasivitate in relaţiile sociale (puţin interes faţă de alţii); alţi indivizi cu autism
pot fi foarte activ angajaţi in relaţiile sociale insă, intr-un mod ciudat, unidirecţional, fără a ţine
seama de reacţiile celorlalţi; aceste persoane au in comun o capacitate redusă de a empatiza, deşi
sunt afectuoşi, insă in felul lor.
Tulburări la nivelul comunicării verbale şi nonverbale:
Clara Park descrie limbajul fiicei ei la doi ani şi apoi la 23 de ani:
"La doi ani folosea cuvinte din cand in cand dar nu pentru a comunica. La 23 de ani, oricine o
aude pe Jane spunand mai mult de unul-două cuvinte işi dă seama că ceva nu e in regulă. Ea a
invăţat engleza (limba sa maternă) ca pe o limbă străină, deşi foarte incet şi o vorbeşte ca un
străin. Cu cat e mai prinsă de ceea ce are de spus cu atat vorbirea sa se deteriorează, atenţia ei
neputandu-se concentra atat la ceea ce spune cat şi la felul in care spune. Pronumele se amestecă,
“tu” pentru “eu”, “ea” pentru “el”, “ei” in loc de “noi”. Acordurile şi articolele dispar, verbele
sunt omise." (Park, 1982).
copiii cu tulburări din spectrul autismului nu dezvoltă in mod spontan acel comportament, tipic
pentru copiii obişnuiţi, de atenţie comună, impărtăşită; acest comportament presupune indicarea
cu degetul către un obiect (alternand privirea intre obiectul respectiv şi adult), cu intenţia de a-l
obţine, de a spune, comenta ceva despre un obiect, un eveniment sau de a arăta, a da cuiva un
obiect pentru a impărtăşi interesul pentru acel obiect;
comportamentele de cerere ("requesting skills"), sunt prezente şi la copiii cu autism, insă in
scopuri instrumentale sau imperative, copilul considerandu-i pe ceilalţi ca agenţi ai acţiunii;
astfel, el poate utiliza contactul vizual impreună cu alte gesturi pentru a indica o jucărie care nu-i
mai e la indemană sau care nu mai merge, a da un obiect unei alte persoane, pentru a căpăta
ajutorul unei alte persoane in a obţine un obiect, intinzand mana spre obiectul dorit sau luand
mana adultului şi ducand-o spre obiectul dorit.
Persoanele care nu comunică verbal nu dezvoltă in mod spontan alternative de comunicare.
Acestea trebuie să fie invăţate să folosească un sistem alternativ de comunicare (limbajul
semnelor, obiecte-simboluri, fotografii, pictograme, cuvinte scrise).
Reacţiile emoţionale ale persoanelor cu autism, atunci cand sunt abordate verbal şi nonverbal de
către ceilalţi, sunt de cele mai multe ori inadecvate şi pot consta in: evitarea privirii, incapacitatea
de a inţelege expresiile faciale, gesturile, limbajul corporal al celorlalţi, adică tot ceea ce
presupune angajarea intr-o interacţiune socială reciprocă şi susţinerea acesteia.
Tulburări la nivelul imaginaţiei:
la copiii cu autism, jocul imaginativ, jocul simbolic cu obiecte sau cu oameni nu se dezvoltă in
mod spontan ca la copiii obişnuiţi;
jocul acestora este repetitiv, stereotip, luand forme mai simple sau mai complexe; copiii mai inalt
funcţionali au stereotipii mai complexe, scopul acestora fiind autostimularea;
forme simple: invartirea jucăriilor sau a unor părţi ale acestora, lovirea a două jucării intre ele,
mişcarea degetelor, zgarierea unor suprafeţe, umblatul de-a lungul unor linii, legănatul, săritul ca
mingea sau de pe un picior pe altul, lovirea capului ş.a.
forme mai complexe pot fi: ataşarea de obiecte neobişnuite, bizare, interese şi preocupări speciale
pentru anumite obiecte (maşini de spălat) sau teme, subiecte (astronomie, păsări, fluturi,
dinozauri, mersul trenurilor, cifre ...), colecţionarea unor obiecte (capace de suc, sticle de plastic).
Lipsa imaginaţiei duce şi la tipare comportamentale rigide de tipul rezistenţei la schimbare şi a
insistentei pe rutina zilnică, de exemplu insistenţa in a urma exact acelaşi drum spre anumite
locuri, acelaşi aranjament al mobilierului acasă sau la şcoală, acelaşi ritual inainte de culcare sau
repetarea unei fracţiuni ciudate de mişcare corporală. Adesea orice minimă schimbare intr-o
anumită rutină este deosebit de frustrantă pentru persoana cu autism, producandu-i o intensă
suferinţă.
DIAGNOSTIC
Diagnosticarea este dificilă din cauza penuriei de simptome (nu la toţi copiii apar toate aceste
tulburări de comportament) sau a unei simptomatologii mai mult decat bogate in cazul unor
situaţii deosebit de grave.
Afecţiunea nu poate fi diagnosticată la naştere pentru că semnele (tiparele comportamentale pe
baza cărora se face diagnosticarea) nu apar sau nu pot fi uşor identificate inainte de 18 luni.
Uneori există o perioadă de dezvoltare aparent normală, după care copilul se izolează şi pierde
din abilităţile dobandite. Poate fi vorba de o pierdere a utilizării cuvintelor folosit de copil pană
atunci, de pierderea contactului vizual, a interesului pentru joc sau de retragere socială.
In mod obişnuit, autismul este diagnosticat mai devreme mai ales dacă este acompaniat de retard
mental şi este mai puţin diagnosticat printre copiii şi adolescenţii cu o inteligenţă medie sau
superioară mediei.
Toate cazurile se pot clasifica insă in funcţie de gradul de inteligenţă: aproape de medie,
submedie, cu mult sub medie (in cazurile grave).
Există două caracteristici specifice care ajută medicul să diferenţieze autismul de schizofrenie –
afecţiune asemănătoare ca tablou clinic dar care apare mai tarziu in viaţa copilului:
ticul verbal caracteristic: repetarea ultimei fraze sau cuvant pe care persoana din jur o pronunţă –
este elementul esenţial in diagnosticarea afecţiunii;
rezistenţa deosebită, completă, la orice schimbări care se incearcă să se facă in “aranjamentul”
ales de copil (chiar şi numai schimbarea poziţiei unui scaun din locul in care a fost pus de copil).
Dezvoltarea mentală este inegală pe parcursul bolii. Uneori copilul reuşeşte dexterităţi care nu
sunt verbale iar metodele de invăţare au rezultate satisfăcătoare.
Gravitatea autismului variază de la sever la uşor, iar acesta se intersectează cu diverse nivele de
inteligenţă care, şi acestea, variază de la dificultăţi profunde de invăţare, pană la nivele normale
de inteligenţă sau, in cazuri mai rare, la inteligenţă superioară, chiar aproape de genialitate (aşa
numiţii “savanţi”/“autistic savants”). Aceştia din urmă, "insule de genialitate", au un talent
special in anumite domenii: calcule matematice făcute cu o incredibilă viteză, calcule
calendaristice (ex. Kim Peek, o enciclopedie – a memorat peste 7600 cărţi – şi este un geniu in
calcule calendaristice; el este cel care a inspirat personajul Raymond Babbitt din filmul "Rain
Man"), muzica (ex. cazul lui Leslie Lemke, adult cu tulburare de dezvoltare şi cu paralizie
cerebrală, care, deşi nu a studiat pianul, compune muzică şi poate canta sute de piese după ce le-a
auzit o singură dată), arta – desen, pictură, grafică ş.a. (ex. Richard Wawro, adult cu autism din
Scoţia, pictor recunoscut la nivel internaţional), computerele. Toate acestea sunt domenii in care
nu sunt necesare comunicarea sau alte abilităţi sociale.
Totuşi, aproximativ 70 – 75% dintre persoanele cu autism au un nivel scăzut de funcţionare
intelectuală (diverse grade de retardare intelectuală, de la uşor la sever) şi adaptativă. Autismul
mai poate fi asociat cu alte probleme cum ar fi: epilepsie (25 – 30% dintre persoanele cu autism),
hiperactivitate, dislexie, paralizie cerebrala ş.a.
Investigaţii:
Este important ca toţi copiii suspectaţi de vreo problemă de dezvoltare să beneficieze de o
evaluare complexă a stării sănătăţii, cel puţin a următoarelor aspecte:
evaluarea capacităţii auditive şi vizuale;
evaluare neurologică: EEG (cand se suspectează posibile crize epileptice), imagini obţinute prin
rezonanţă magnetică (pentru a elimina anumite probleme neurologice, cum ar fi crizele sau
probleme medicale apărute nu cu mult timp inainte de naşterea copilului);
examen dermatologic pentru a stabili dacă există semne de scleroză tuberoasă sau
neurofibromatoză;
examinarea copilului pentru a găsi eventuale sindroame genetice sau alte probleme de dezvoltare
ce sunt asociate uneori cu autismul: test genetic pentru sindromul fragil X, o condiţie genetică pe
care o au unii dintre copiii cu autism;
evaluarea altor probleme curente de sănătate sau a aspectelor care ii ingrijorează pe părinţi la
copiii lor.
Observarea persoanei suspectate de autism in diferite medii, atat in situaţii structurate, cat şi in
situaţii nestructurate, pe care clinicianul o face direct sau apeland la filmări video făcute acasă
sau la centrul de zi, la şcoală sau la locul de muncă (in cazul adulţilor) este cea de-a doua cale
prin care se face evaluarea.
Tratament:
Din nefericire nu există incă un tratament eficient care să schimbe in bine viaţa copilului şi a
părinţilor lui. Chiar dacă autismul nu poate fi vindecat, nu inseamnă că nu se poate face nimic
pentru persoanele cu autism, că acestea sunt “irecuperabile”, condamnate la o viaţă izolată şi
ternă. Diagnosticarea şi intervenţia timpurie, urmate de tratament specific şi individualizat, pot
face ca persoanele cu autism să progreseze, să atingă maximul potenţialului lor şi să trăiască o
viaţă demnă şi mulţumitoare. O mică parte dintre cei inalt funcţionali pot chiar să ajungă să
inveţe şi să funcţioneze intr-un mod care să nu se distingă de “normă”, chiar dacă ei trebuie să
depună eforturi considerabil mai mari decat noi, cei “normali”, pentru a duce o existenţă
“normală”.
Astfel, se incearcă o apropiere de copil in funcţie de latura comportamentală predominantă:
dexteritatea mentală sau dexteritatea manuală a acestuia.
Ingrijire specială in:
instituţii sau spitale cu acest profil;
instituţii unde este lăsat doar cateva ore.
Cea mai modernă abordare este cunoscută sub numele de behavior therapy adică “tratamentul
comportamentului”.
scop: limitarea, pe cat posibil, a tendinţei de autodistrugere sau de activităţi fără rost, repetative
(caracteristice);
obiective:
crearea unui copil mai sociabil;
adoptarea unui comportament asemănător adultului care il ingrijeşte (unii părinţi dedicaţi au
reuşit minuni);
cooptarea copilului spre activităţi de grup: joc, comunicare;
convingerea copilului spre activităţi de autoingrijire: spălat, imbrăcat;
lămurirea copilului să se ajute singur in activităţi minore;
dezvoltarea copilului intr-un adult foarte aproape de cei normali.
Aşa cum se poate observa din obiectivele enumerate mai sus se incearcă o reabilitarea a condiţiei
copilului, o adaptare la mediul social şi nu in ultimul rand o imbunătăţire a gradului de
comunicare al copilului.
Dacă aceste obiective sunt atinse există foarte multe şanse ca un copil autist, care are o inteligenţă
medie, să se dezvolte intr-un adult foarte aproape de normal. Şansele cresc dacă intervenţia este
timpurie, deoarece poate accelera dezvoltarea generală a copilului şi reduce comportamentele
problemă, iar rezultate funcţionale de lungă durată sunt mai bune.
B. Administrarea sedativelor in caz de agitaţie sau convulsii – in special la cei care prezintă şi o
formă de epilepsie.
Unele medicamente pot fi benefice in controlarea unor simptome cum sunt auto- şi heteroagresiunea,
izolarea, obsesiile, stereotipiile, hiperactivitatea, slaba concentrare a atenţiei,
anxietatea, depresia ş.a., sporind eficienţa intervenţiilor (in special a celor
educaţionalcomportamentale).
Dar medicamentele nu trebuie să inlocuiască aceste intervenţii, ci să fie parte
a unui plan de intervenţie, vizand anumite simptome/probleme.
Ca la orice medicament, este important ca părinţii să cunoască ce efecte adverse au cele prescrise
copilului lor şi să monitorizeze aceste efecte cu mare atenţie.
Uneori pot fi prescrise prea multe medicamente sau in doze prea mari. Alteori sunt folosite greşit
in ideea de a controla comportamentul persoanei cu autism sau pentru a trata, de exemplu,
anxietatea, adesea cu serioase efecte secundare pe termen scurt sau lung (exemple: creştere sau
scădere in greutate, probleme la nivelul sinusurilor, tulburări de somn, greaţa, tremor). Aşadar,
este necesară o atenţie sporită la utilizarea medicamentelor iar, pe de altă parte, ar trebui folosite
metode alternative de reducere a anxietăţii şi de control al comportamentului.
C. Tratamente alternative ce propun folosirea de medicamente, vitamine, diete speciale pentru
“vindecarea”, atenuarea problemelor şi a diferenţelor neurologice sau psihologice in funcţionarea
creierului persoanelor cu autism:
terapia cu multivitamine: vitamina B6 şi magneziu, vitamina C, vitamina A;
Dimethylglycina (DMG), Serotonină;
dietă fără gluten şi caseină, fără fermenţi;
Homoeopatia ş.a.
D. Tratamente complementare:
Terapia prin muzică şi artă
Terapia de integrare auditivă
Terapia cu animale (exemplu hipoterapia)
Terapia ocupaţională
Terapia de limbaj şi comunicare.
Nu toţi cercetătorii sau experţii in autism consideră că terapiile alternative sunt eficiente sau
verificate ştiinţific, deşi există mărturii ale unor părinţi despre eficienţa acestora in tratarea
anumitor probleme sau comportamente asociate cu autismul.
Intervenţiile educaţional-comportamentale sunt cele care şi-au demonstrat eficacitatea in tratarea
copiilor şi adulţilor cu autism.
Suportul familial este o altă componenta esenţială in tratamentul persoanelor cu autism şi
cuprinde cateva elemente de bază:
suport psiho-educaţional: oferirea de informaţii de bază despre autism şi despre metode de
intervenţie;
training pentru părinţi pentru:
o mai bună inţelegere a comportamentului copilului
formarea de abilităţi de comunicare alternativă
managementul tulburărilor alimentare şi de somn ale copilului
dezvoltarea abilităţilor de lucru şi joc la copiii lor etc.
consiliere pentru a-i ajuta pe părinţi să facă faţă impactului emoţional pe care il are existenţa unui
copil sau adult cu autism in familie.
Atunci cand implicarea cadrelor medicale este intensivă şi condusă cu profesionalism rezultatele
sunt benefice pentru copil. La aceste rezultate contribuie (aşa cum am arătat mai sus) şi
implicarea părinţilor, de cele mai multe ori cu rezultate neaşteptat de benefice.
7. Prognostic:
Poate fi autismul vindecat?
Prognosticul depinde de severitatea simptomatologiei iniţiale dar şi de alţi factori cum ar fi
aptitudinile lingvistice (prezenţa limbajului expresiv) şi nivelul intelectual general. Astfel,
prognosticul cel mai favorabil il au cei cu retard mental uşor sau cei cu un nivel intelectual
aproape normal, care achiziţionează abilităţi de limbaj, chiar limitate, inainte de 5 ani şi care
beneficiază totodată de o intervenţie educaţională precoce şi intensivă.
Prognosticul e mult mai bun dacă copilul a fost plasat intr-un program educaţional intens şi foarte
bine structurat incă de la varsta de 2-3 ani. Cu o intervenţie adecvata şi timpurie, multe
comportamente tipice autismului pot fi ameliorate pană la punctul in care unii copii sau adulţi pot
părea, pentru persoane neavizate, că nu mai au autism.
Ajutand persoanele cu autism să inveţe să comunice, indiferent de modalitatea folosită, le ajutăm
să-şi diminueze comportamentele problemă care apar cel mai adesea din cauza dificultăţii sau a
incapacităţii persoanei de a-şi comunica nevoile, dorinţele in cel mai adecvat mod.
PLAN DE INGRIJIRE PENTRU COPILUL AUTIST
culegerea datelor:
subiective: nume/prenume
sex
varstă
condiţii de viaţă
APP
AHC
Alergii
obiective:
tulburări de comportament (de menţionat echolalia)
capacitate de adaptare
grad de inteligenţă
dezvoltare mentală (dexterităţi mintale sau manuale, memorări).
Observaţii
analiza şi interpretarea datelor – diagnostice nursing:
Incapacitate de comunicare pe plan afectiv.
Afectarea comunicării pe plan intelectual.
Comunicare ineficientă pe plan senzorial.
Mişcare şi postură inadecvate.
Refuz de a se imbrăca şi dezbrăca.
Risc de afectare a comunicării pe plan motor.
Vulnerabilitate faţă de pericole.
Autoingrijire deficitară (sau lipsă de autoingrijire).
Izolare.
Nerealizare.
Imposibilitate de recreere.
planificarea şi aplicarea ingrijirilor (cateva obiective şi posibile intervenţii):
Data
Obiective
Intervenţii proprii
Intervenţii delegate
...12.
2004
Diminuarea intensităţii tulburărilor de comportament
asigurarea condiţiilor de mediu speciale (mediu securizant şi de protecţie)
observarea şi notarea tulburărilor de comportament
supravegherea generală a copilului
-participare la examinare clinică periodică, investigaţii specifice
Copilul să poată comunica cu cei din jur
incercarea descoperirii şi indepărtării cauzei (de comunicare ineficientă)
invăţare prin memorizare
invăţare prin repetiţii
invăţare prin exerciţii
exemplificare
-administrarea medicaţiei:
sedative
vitamine
-participare la terapia de integrare auditivă
Copilul să se poată autoingriji
repetarea necesităţii menţinerii igienei personale
explicaţii pe măsura inţelegerii
ajutor in efectuarea actelor de ingrijire
supraveghere in efectuarea tehnicilor de ingrijire
explicarea manifestărilor bolii membrilor familiei şi solicitare pentru a obţine rezultate cat mai
bune.
- administrarea dietei fără gluten, caseină, fermenţi (dacă este necesară)
Copilul să se poată recrea
asigurarea condiţiilor de recreere: mediu de siguranţă şi protecţie
facilitarea contactului cu persoane sau obiecte care ii fac plăcere.
- participare la terapiile specifice: prin muzică şi artă, ocupaţională, hipoterapie etc.
* aceste obiective pot fi completate in funcţie de manifestările şi problemele copilului, de
condiţiile de ingrijire, de dotarea care există (in familie, centrele de plasament, alte unităţi de
ingrijiri speciale).
evaluarea ingrijirilor:
Se vor evalua periodic:
realizarea obiectivelor stabilite;
eficienţa ingrijirilor;
modificările de comportament ale copilului.
Se reia procesul de ingrijire in funcţie de datele survenite (modificările comportamentale),
stabilind un nou plan de ingrijire cu intervenţiile corespunzătoare.
BIBLIOGRAFIE
Luminiţa Beldean, Mihaela Artimon: Psihologie Nursing, Editura “Alma Mater”, Sibiu, 2004.
Mircea Brateş: Bolile Copilului – Pubertatea şi sexul, Editura R.A.I., Bucureşti, 1993.
L. Mănuilă şi colaboratorii: Dicţionar Medical, Editura Ceres, Bucureşti 1998.
Lucreţia Titircă: Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura
“ Viaţa Medicală Romanească”, Bucureşti, 2001.
*** Site Internet sponzorizat de Rol Online Network S.A. şi pagini realizate cu sprijinul Băncii
Mondiale.
VIII. VIOLENbŁ IN FAMILIE
VIII. VIOLENŢA IN FAMILIE – EVALUAREA COPILULUI
X. REPERE IN INV
X. REPERE IN INVĂŢAREA CLINICĂ PRIVIND INGRIJIREA COPILULUI BOLNAV
Ghid pentru pregătirea practică in pediatrie
Elena Luminiţa Bouleanu
DATE GENERALE
Schema de invatare ce urmeaza, este destinata sa informeze asupra modului de abordare a
stagiului in pediatrie a studentilor de la specializarea asistenţă medicală generală.
Nu vor fi prezentate reguli stricte, ci sugestii privind ariile de observatie, demonstratie,
practică şi discuţii cu mentorul, supraveghetorul sau evaluatorul.
PREZENTAREA SECTIEI
Obiective
La sfarsitul primei zile de practica studentul trebuie sa cunoasca:
1. Configuratia sectiei;
2. Proceduri de urgenta;
3. Echipament de urgenta;
4. Masuri de siguranta pentru copii.
Prezentarea
1. Se vor prezenta studentilor toate ariile sectiei.
2. Discutii insotite de demonstratii:
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;
pozitia stingatoarelor de incendiu si iesirile;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
numere de telefon de urgenta;
numere de telefon de urgenta;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta;
sistemul de anuntare a unei situatii de urgenta;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
patul ( transportorul ) pentru resuscitare;
patul ( transportorul ) pentru resuscitare;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile);
aspiratia si oxigenul ( surse la perete si portabile);
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina;
aspecte privind siguranta - jucarii, echipament, medicatie, paturi, surse de lumina;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
cum se preia un mesaj telefonic;
cum se preia un mesaj telefonic;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
documente, carti de specialitate.
3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea
echipamentului prezentat de mentor.
4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.
5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.
OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE
Obiective
Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:
1. sa observe o internare de urgenta;
2. sa observe o internare programata;
3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.
Prezentarea
1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare
programata.
2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de
urgenta.
3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.
a)note asupra anamnezei -medical
-psihologic
-fizic
-social si familial
b) observarea reactiilor copilului la evenimente
observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.
4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.
5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.
6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?
7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.
8. De ce sunt importante aceste informatii?
a) la internare?
b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?
c) la externare?
9. a) Studierea documentelor de internare;
b) Studierea documentelor de externare;
c) Discutarea procedurilor de externare.
10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.
INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR
CLINICE
Obiective
La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:
1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.
2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.
3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de
infuzie, aspiratoare, monitoare etc.)
4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii
neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).
5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.
6. Sa fie capabil sa estimeze corect.
Prezentarea
Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.
1.
documente, carti de specialitate.
3. Studentilor li se va oferi ocazia de a revedea singuri cele prezentate si a practica folosirea
echipamentului prezentat de mentor.
4. Se va oferi ocazia de a sta de vorba cu copiii, parintii si echipa de ingrijire.
5. Completarea interviului initial pentru documentul de evaluare.
OBSERVAREA MODULUI DE INTERNARE SI EXTERNARE
Obiective
Pana la sfarsitul stagiului studentul trebuie:
1. sa observe o internare de urgenta;
2. sa observe o internare programata;
3. sa faca diferenta intre pregatirile si efectele celor doua tipuri de internari.
Prezentarea
1.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare
programata.
2.Se va discuta cu asistenta de la cabinetul de internari (sau mentorul) sa prezinte o internare de
urgenta.
3.Studentul va insoti asistenta si va observa procedura.
a)note asupra anamnezei -medical
-psihologic
-fizic
-social si familial
b) observarea reactiilor copilului la evenimente
observarea reactiilor parintilor/ insotitorilor/ familiei la evenimente.
4.Se vor face aprecieri privind diferentele ce apar in cele doua cazuri de internari.
5 Se va discuta cu asistenta de salon( sau mentorul) sa prezinte o externare.
6. Se vor urmari informatiile cerute - cu ce scop au fost cerute?
7. Ce informatii se vor oferi parintilor/ insotitorilor.
8. De ce sunt importante aceste informatii?
a) la internare?
b) pentru planificarea, efectuarea si evaluarea ingrijirilor?
c) la externare?
9. a) Studierea documentelor de internare;
b) Studierea documentelor de externare;
c) Discutarea procedurilor de externare.
10. Discutii asupra celor prezentate, cu evaluatorul/ supraveghetorul/ mentorul.
INTELEGEREA IMPORTANTEI OBSERVATIILOR SI ACHIZITIEI ABILITATILOR
CLINICE
Obiective
La sfarsitul stagiului studentul va trebui sa stie:
1. Sa masoare inaltimea si greutatea copilului.
2. Sa monitorizeze functiile vitale - temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala.
3. Sa inteleaga folosirea echipamentului tehnic din dotare ( ex. puls oximetre, pompe de
infuzie, aspiratoare, monitoare etc.)
4. Sa inteleaga si sa foloseasca diferite tipuri de notari ( ex. semne vitale, observatii
neurologice, balanta de lichide, alimentatia, scaune).
5. Sa cunoasca de ce sunt necesare observarea si monitorizarea si care sunt valorile normale.
6. Sa fie capabil sa estimeze corect.
Prezentarea
Studentii vor lucra cu membrii echipei de ingrijire, care le vor prezenta cele de mai sus.
1.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se
urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;
Personalul va arata studentilor cum se masoara functiile vitale, ce semne neurologice se
urmaresc si cum sunt decelate; alte observatii utile;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;
Studentilor li se va oferi ocazia sa practice cele invatate;
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa
efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.
Se vor cauta punctele de masurare a pulsului, monitorizarea pulsului, respiratiei si T.A. dupa
efort si repaus( daca este posibil) si compararea diferentelor.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.
Masurarea temperaturii oral, axial si rectal - notarea diferentelor.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se
interpreteaza in documentele de spitalizare.
2.
Studentii vor cosidera motivele pentru care toate aceste observatii si masurari se noteaza si se
interpreteaza in documentele de spitalizare.
2.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in
foaia de observatie balanta de lichide.
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca pompa de infuzie si cum sa noteze corect in
foaia de observatie balanta de lichide.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.
Studentului i se va da ocazia sa foloseasca cele invatate.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.
3.
Studentii vor citi protocoalele si teoria privind balanta de lichide.
3.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa
inregistreze corect informatiile.
Personalul va arata studentilor cum sa foloseasca echipamentele de monitorizare si cum sa
inregistreze corect informatiile.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.
Studentilor li se va oferi ocazia sa foloseasca echipamentele.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.
4.
Studentii vor studia tehnicile de folosire a echipamentelor.
4.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa
pentru diferite teste de laborator.
Personalul va arata studentilor cum se colecteaza urina, cum se recolteaza urina, scaunul si sputa
pentru diferite teste de laborator.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota
diferentele fata de adult.
5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/
evaluatorul/ mentorul.
6.
Studentii vor studia valorile si aspectele normale pentru urina si scaun la copil si vor nota
diferentele fata de adult.
5. Discutii asupra importantei insusirii abilitatilor clinice mentionate mai sus, cu supraveghetorul/
evaluatorul/ mentorul.
6.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.
Personalul va arata studentilor diferite tehnici de alimentatie utilizate in pediatrie.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.
Studentii vor studia protocoalele si teoria referitoare la alimentatia copilului.
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si
cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).
Personalul va arata studentilor cum se noteaza in foaia de observatie felul alimentatiei si
cantitatea de alimente primita pe fiecare masa( cand este necesar).
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
SYMBOL 183 \f "Symbol" \s 10 \h
Studentii vor exersa practic cele prezentate.
OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII
In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic.
Obiective
La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:
1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.
2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.
3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.
4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in
care nu au avut anterior experienta spitalizarii.
Prezentare
1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in
policlinica.
2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.
3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.
4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite
cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.
5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?
6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se
comporta unii fata de altii.
7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte
medicul.
8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.
Aflati - daca au mai fost internati in spital;
- daca au intampinat probleme cand au mers acasa;
- daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat
semne de regresie. Daca da, ce anume?
- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta
- daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.
Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai
experimentat o internare in spital.
Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?
- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat?
Daca nu - cum ar face fata situatiei?
- cum crede copilul ca este la spital?
9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare,
serviciu, scoala, alti copii).
Cum au rezolvat aceste probleme?
10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau
alte tratamente.
Acestea difera de cele observate in sectie?
11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.
12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.
CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE
Obiective
La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:
1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze
importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.
2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.
Prezentare
1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.
2. Se vor completa interviurile si chestionarele.
3. Discutii cu evaluatorul.
4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?
b) ce probleme ati intalnit?
c) a fost ce ati asteptat sa fie?
d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?
5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare
- pentru/ la externare
6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.
Studentii vor exersa practic cele prezentate.
OBSERVAREA COPILULUI SI FAMILIEI IN CADRUL POLICLINICII
In timpul stagiului de pediatrie studentii vor petrece un timp in departamentul policlinic.
Obiective
La sfarsitul zilei studentul va trebui sa fie capabil sa:
1. Aprecieze diferenta dintre situatia copilului si familiei in spital si in policlinica.
2. Sa cunoasca facilitatile pe care le ofera policlinica.
3. Sa se informeze asupra oricaror efecte postspitalizare.
4. Sa se informeze asupra imaginii pe care copii si parintii o au despre spital, in conditiile in
care nu au avut anterior experienta spitalizarii.
Prezentare
1. Se va planifica cu asistenta de serviciu, ca studentii sa petreaca trei zile din stagiu, in
policlinica.
2. Studentii se vor prezenta asistentei de cabinet.
3. Se va face un plan al serviciilor ce se desfasoara in cadrul policlinicii.
4. Se vor prezenta de catre asistente, facilitatile si echipamentele ce se folosesc in diferite
cabinete. Se va face comparatie cu cele de pe sectie.
5. Se vor constata mijloacele de joaca si cum difera de cele din sectie. Ce prefera copiii?
6. Se vor observa reactiile parintilor/ insotitorilor si copiilor in salile de asteptare. Cum se
comporta unii fata de altii.
7. Se va observa cum reactioneaza familia cand trebuie sa mearga in clinica sa cosulte
medicul.
8. Studentul va sta de vorba cu parintii/ insotitorii/ copilul.
Aflati - daca au mai fost internati in spital;
- daca au intampinat probleme cand au mers acasa;
- daca copilul a intrat repede in programul lui obisnuit sau daca s-au observat
semne de regresie. Daca da, ce anume?
- ce au facut parintii/ insotitorii pentru aceasta
- daca au primit ajutor din partea unor servicii de comunitate.
Daca este posibil, sa se faca o comparatie cu parinti/ insotitori ai caror copii nu au mai
experimentat o internare in spital.
Aflati - cum s-ar simti daca ar trebui sa-si interneze copilul?
- si-au pregatit vreodata copilul pentru cazul in care ar trebui sa fie internat?
Daca nu - cum ar face fata situatiei?
- cum crede copilul ca este la spital?
9. Se va intreba daca au fost probleme de orice natura cand au vela spital (transport, parcare,
serviciu, scoala, alti copii).
Cum au rezolvat aceste probleme?
10. Studentul va observa reactiile copilului cand este masurat, cantarit, cand i se fac injectii sau
alte tratamente.
Acestea difera de cele observate in sectie?
11. Discutii asupra celor constatate , cu personalul din clinica.
12. Discutii cu supraveghetorul/ evaluatorul/ mentorul.
CONSOLIDAREA CUNOSTINTELOR SI EVALUAREA STAGIULUI DE PEDIATRIE
Obiective
La sfarsitul stagiului de pediatrie studentul trebuie sa fie capabil sa:
1. Gaseasca semnificatiile informatiilor primite in timpul acestei experiente si sa aprecieze
importanta lor pentru copil, familie si pentru dezvoltarea viitorului adult.
2. Cunoasca procedurile pentru internare si externare.
Prezentare
1. Studentul va exersa comunicarea cu copilul si familia.
2. Se vor completa interviurile si chestionarele.
3. Discutii cu evaluatorul.
4. a) cum v-ati simtit in timpul stagiului de pediatrie?
b) ce probleme ati intalnit?
c) a fost ce ati asteptat sa fie?
d) cum credeti ca ar putea fi rezolvate problemele intalnite?
5. Revizuiti informatiile care se dau parintilor - pentru internare
- pentru/ la externare
6. Fixati cu evaluatorul data interviului final pentru evaluare.