Boala Coronariana Cronica Stabila : ANGINA PECTORALA STABILA

Boala Coronariana Cronica = expresia afectarii aterosclerotice a arterelor coronare, cu ↓ progresiva a

lumenului prin dezvoltarea placilor de aterom.

Formele de manifestare:
1.Forma DUREROASA : Angina Pectorala
= e prezenta la ~ 50% dintre P cu boala coronariana cronica
= e una din manifestarile clinice predominante
= frecventa maxima e la barbatii intre 55-65 ani

2.Forme NEDUREROASE :
Ischemia Miocardica Silentioasa IMS
Insuficienta Cardiaca Ischemica ICI
Aritmii Cardiace Ischemice ACI
Insuficienta Mitrala Ischemica IMI
Moartea subita de cauza ischemica MS

Cauze de boala coronariana :

1.Cauze ATS : dezvoltarea placilor de aterom => ↓ progresiva a lumenului vascular

2.Cauze NON-ATS de afectare coronariana :

CAUZE NON-ATS DE AFECTARE CORONARIANA
Malformatii congenitale: Fistule coronaro-camerale
Originea unei art.coronare in A.Pulmonara
Punti musculare
Afectare coronara post-iradiere
Afectare coronara prin vasculite sistemice (LES, Poliarterita nodoasa)
Coronarita ostiala Luetica

3.Perturbari hemodinamice ale perfuziei coronare in absenta afectarii organice coronariene apar in:
ANGINA PECTORALA FARA AFECTARE CORONARIANA :
Valvulopatii : Stenoza/Regurgitare Aortica Severa
Cardiomiopatii : Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva , Cardiomiopatii dilatative
Hipertiroidie, Anemie
Hipoxemia din bolile pulmonare avansate
Abuz de cocaina

Fiziopatologie :
Aparitia anginei pectorale e consecinta unui dezechilibru intre necesarul miocardic de O2 ↑ in efort
fizic, stres emotional/mental si oferta redusa de flux coronarian datorita leziunilor ATS critice,
vasospasmului, disfunctiei microvasculare.
 Tablou clinic:
TIPIC
* Angina pectorala = senzatie de constrictie
toracica anterioara + anxietate.
* Senzatie de opresiune, greutate - aparute la
efort si care diminua la intreruperea
efortului/la adm. de NTG in 5-10 min.
* Jena/Apasare usoara toracica anterioara
ATIPIC
1. Dureri accentuate cu miscarea / respiratia / presiunea
exercitata asupra toracelui / modificate de pozitie.
2. Intepaturi.
3. Dureri localizate latero-toracic stang.
4. Dureri persistente care NU cedeaza in 5-10 min la NTG.
5. Durerea ce tine doar cateva secunde.

ANGINA PECTORALA STABILA TIPICA :

LOCALIZARE : Retrosternal
CARACTER : Difuz
DEBUT : Crescendo la efort / la frig
Se remite : progresiv la intreruperea efortului, adm. de NTG
IRADIERE :
la baza gatului
in mandibula
pe marginea ulnara a bratului STG/in ambele brate
in umeri
dorsal
in bratara
uneori disconfortul e epigastric cu iradiere retrosternala

ECHIVALENTELE anginoase pot fi singurele manifestari clinice ale bolii coronariene stabile,
intalnite mai frecvent la femei si varstnici:
 Accese de dispnee
 Slabiciune
 Stari prelipotimice
 Eructatii

PRECONDITIONAREA ISCHEMICA = durere care apare la inceputul efortului, apoi dispare odata cu
continuarea efortului, dupa o perioada de repaus.

OBIECTIV : examenul clinic poate fi normal sau pot fi observate :

Semne clinice exprimand F.R : Obezitate abdominala, HTA, Xantoame.

Semne de afectare ATS polivasculara la exam. ap. C-V:

 Puls arterial periferic diminuat/abolit
 Sufluri vasculare la ascultatia abdomenului, a art. carotide sau a art. femurale

In afara durerii : examenul cordului e frecvent normal

In timpul durerii : Tahicardie sinusala, ↑ TA
 Explorare paraclinica :
NEINVAZIVA
PARAMETRII BIOLOGICI - dislipidemie cu hipercolesterolemie (↑ LDL, ↓ HDL)
(trebuie sa identifice FR - anomaliile met. glucidic: Toleranta alterata la glucoza, Diabet Zaharat
pt. boala ATS) - alterarea functiei renale
PCR = marker de inflamatie cu valoare aditiva in predictia riscului CV, fata de FR
conventionali

ECG DE REPAUS - se face tuturor P cu durere toracica suspecta a fi angina pectorala

- poate fi normal in afara crizei anginoase
- sugereaza un prognostic sever :
unde Q patologice prezente in mai multe derivatii
inversarile de ST-T
Aritmii ventriculare
BRS - BAV grad III - Blocuri bi- si tri- fasciculare
HVS
- monitorizarea ambulatorie ECG : daca se suspecteaza Tulburari de ritm sau
Angina vasospastica
ECG DE EFORT - e un prim test de screening pt. P cu probabilitate moderata de Boala Coronariana,
care au ECG de repaus normal

TESTE SCINTIGRAFICE - sunt prima explorare la P care au:

DE EFORT * anomalii ECG de repaus semnificative: BRS, HVS, sdr. WPW, stimulare VVI,
tulburari de repolarizare.
* test ECG de efort neconcludent

Tehnica SPECT = single photon emission computed tomography =

= cuplata cu efort fizic/stres farmacologic (adenozina)

ECOCARDIOGRAFIA DE - stresul poate fi : farmacologic / efort fizic

STRES - acuratete crescuta - prin utilizarea contrastului
- disponibilitate mare si reproductibilitate inalta

ECOCARDIOGRAFIA - evalueaza structural si functional cordul

TRANSTORACICA - nu are rol diagnostic direct, dar ajuta in dg. diferential

RMN CARDIAC - cuantifica exact ariile de fibroza miocardica

- evalueaza miocardul viabil = necontractil, dar fara fibroza
- stabileste indicatia de revascularizare la cei cu:
boala coronariana cronica + disfunctie ventriculara severa

CT CARDIAC - calculeaza scorul de Calciu care se coreleaza cu incarcatura ATS coronariana

-MDCT- - capacitatea metodei de a indica boala coronariana obstructiva e redusa, dar
valoarea predictiva negativa e inalta => se face P cu risc redus

Rx. TORACICA - ajuta in dg. dif. cu alte cauze de durere toracica

- se face in prezenta Insuficientei Cardiace

INVAZIVA :
ARTERIOGRAFIA CORONARIANA se face P cu risc inalt dupa explorarea ne-invaziva.
Ca prima metoda de evaluare se face :
1.Supravietuitorilor unui episod de moarte subita (stop cardiac).
2.P cu aritmii ventriculare maligne.
3.P cu boala coronariana cronica care dezvolta manifestari de Insuficienta Cardiaca.
 CLASIFICAREA CANADIANA FUNCTIONALA A ANGINEI PECTORALE
e bazata pe nivelul de efort la care apare angina :
CC I Angina apare doar la efort foarte intens si prelungit.
Pacientii pot face fara angina orice efort necesitand > 7 METs.

CC II Limitarea usoara a activitatii fizice obisnuite.

Mersul rapid, urcatul scarilor in aer rece/vant precipita angina.
Pacientii pot face fara angina efort intre 5-7 METs.

CC III Limitarea marcata a activitatii fizice.

Pacientii pot face fara angina efort < 5 METs.

CC IV Incapacitate de exercitare a oricarui efort uzual (de ingrijire) fara disconfort toracic.
Pacientii pot face numai efort < 2 METs.

STRATIFICAREA RISCULUI de boala coronariana se bazeaza pe evaluarea ne-invaziva :

RISC INALT - arteriografie RISC INTERMEDIAR RISC REDUS

coronariana

DISFUNCTIE - severa de repaus + de efort - usoara-moderata /

VENTRICULARA STANGA FEVS < 35% FEVS 35 - 49%

TEST ECG DE EFORT - pozitiv scor de risc intermediar scor de risc redus
- cu criterii de severitate

SCINTIGRAFIE DE STRESS - defecte mari de perfuzie - defecte moderate de - defecte mici/

- defecte multiple perfuzie absente
- defecte fixe, intinse de perfuzie
- dilatatie ventriculara
- captare pulmonara de
radioizotop T1-201

ECOCARDIOGRAFIA DE - tulburari de cinetica pe > de 2 - tulburari limitate de - tulburari

STRESS segmente la doze mici de cinetica la doze mari de minime/absente
Dobutamina <10 microg/kg/min Dobutamina de cinetica
- ischemie extensiva

Normal FEVS > 65%

Dg. Diferential al Durerii Anginoase se face cu afectiuni :
CARDIACE Pericardita
Miopericardita acuta
Sdr. coronariene acute cu durere de scurta durata
Disectia de Ao. Toracica (forme atipice, cu durere de scurta durata)

DIGESTIVE Tulburari de motilitate si BRGE

Boala ulceroasa
Colica biliara

PLEURO- Pleurita
PULMONARE Pleurezie
HTAP severa
TEP

MUSCULO- Sdr. Tietze=Costocondrita cu durere de perete toracic anterior

SCHELETALE Radiculita Cervicala
Sdr. de compresiune a plexului cervical prin coasta cervicala

PSIHICE Anxietatea, Atacurile de panica ,Depresia

Tulburari somatiforme
Hiperventilatie

Conditiile clinice care pot genera AP in absenta leziunilor coronariene : Abuz de cocaina,
Anemie, Hipertiroidie, Cardiomiopatii, Valvulopatii, Hipoxemia din boli pulm. avansate.

-Tulburarile de motilitate si BRGE => disconfort retrosternal iradiat spre baza gatului, de obicei legat
de alimentatie, cu durata mai lunga si care poate ceda la NTG-reduce spasmul esofagian. Se face EDS.

Obiectivele Tratamentului:
-↓ costurilor de ingrijire, efectelor adverse ale terapiilor, spitalizarile , inv. ne-necesare
-↓ simptomelor de ischemie miocardica si ↓ deceselor premature
-prevenirea complicatiilor bolii coronariene : Infact Miocardic, IC
-mentinerea/restaurarea niv. de activitate si capacitatii functionale

Strategii :
-educarea P privind stilul de viata si optiunile terpeutice
-identificarea factorilor agravanti ai bolii coronariene
-modificarea FR prin metode farmacologice si non-farmacologice
-utilizarea trat. farmacologice cu dovezi de ameliorare a prognosticului
-terapia de revascularizare interventionala/chirurgicala cand sunt dovezi de ameliorare a evolutiei P
 1.Controlul Factorilor de Risc
1. Renuntarea la fumat.
2. Tratamentul si controlul HTA, Dislipidemiei, Diabetului Zaharat, Obezitatii.
3. Antrenamentul fizic si includerea in programe de reabilitare cardiaca.
4. Evaluarea simptomelor de depresie si consiliere psihologica.

2.Terapie de PREVENTIE a riscului de IMA si DECES 3.Terapie ANTIANGINOASA

* Aspirina 75-160 mg/zi , indefinit. - NTG sublingual pt. ameliorarea prompta a AP.
* Clopidogrel 75 mg/zi in intoleranta la Aspirina. Linia I : Beta-Blocante pt. simptome.
* Beta-Blocante la P care au avut un sdr. coronarian acut si Linia a II-a :
la toti P cu FEVS < 40% - Calciu-Blocante
* IECA la cei care asociaza D.Zah / HTA / FEVS <40% - Nitrati cu actiune prelungita
* Intoleranta la IECA: Antagonisti de angiotensina/Sartani - Nikorandil : activator de canale de K
* Statine - Ivabradina : inhibitor de curent If
- Ranolazina
- Trimetazidina

Ultimul ghid recomanda ca trat. de prima linie :

Nitrati cu durata scurta + Beta-B/Ca-B/Combinatia lor.

Ca-Blocantele / Nitratii cu actiune prelungita se dau :

 Pacientilor care nu tolereaza Beta-Blocantele.
 NU au raspuns initial la Beta-Blocante (Ca-B/Nitrati + B-B).

Ca-Blocantele Non-dihidropiridinice (Verapamil, Diltiazem) sunt prima optiune la cei

cu CI pt. Beta-Blocante.

4.TERAPIA DE REVASCULARIZARE :
Scop : ameliorarea supravietuirii + controlul simptomelor.
Indicata la P cu : risc inalt la stratificarea riscului.
angina sub tratament farmacologic maximal.
una/mai multe stenoze coronariene semnificative

Revascularizarea vizeaza :
 leziunile vasculare critice >70% la niv. art. coronare
> 50% la niv. trunchiului coronarei stangi

In comparatie cu terapia farmacologica maximala :

ANGIOPLASTIA CORONARIANA = PCI BY-PASS AORTO-CORONARIAN = CABG
 Beneficiu => controlul simptomelor . E superioara terapiei medicamentoase in :
 NU creste supravietuirea.  Boala tricoronariana
 NU reduce riscul de IM.  Leziunea de trunchi de artera coronara stanga