LEZIUNI SPECIFICE DE ORGAN

FICAT

 contuziile hepatice sunt clasificate de la I la VI din punct de vedere al severităţii

 leziunile de grad I  reprezentate de hematoame capsulare mici / dilacerări
parenchimatoase < 1 cm în profunzime
 leziunile de grad VI  reprezentate de avulsia pediculului hepatic
 majoritatea leziunilor hepatice sunt autolimitate
 scanarea CT  este modaliatea de diagnostic preferată la pacienţii stabili
hemodinamic - furnizează detalii anatomice & stabileşte cu precizie gradul lezional
 hemoragia activă – evidenţiată prin extravazarea substanţei de contrast  poate
necesita embolizare
 leziunile hepatice de grad mare - inclusiv cele ce implică venele hepatice / segmentul
retrohepatic al venei cave  necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă + iniţierea
strategiei de control lezional

SPLINĂ

 splina este frecvent afectată în contuziile abdominale

 leziunile splenice sunt clasificate de la I la VI - leziunile de grad mai mare
necesitând mai frecvent intervenţii terapeutice
 conservarea splinei este un deziderat - însă această decizie trebuie pusă în

n
balanţă cu riscul hemoragic & cel de deces
 scanarea CT  permite stabilirea gradului leziunilor splenice & depistarea
eventualelor leziuni concomitente

O
 managementul terapeutic nonchirurgical  este preferat la pacienţii stabili
hemodinamic - în special la cei cu leziuni splenice de grad scăzut
 eşecul tratamentului nonchirurgical - semnalat prin sângerarea recurentă + apariţia

zi
semnelor de peritonită  indică laparotomia de urgenţă / embolizarea
 leziunile splenice cu sângerare activă & hipotensiune arterială  necesită splenorafie / splenectomie totală
 pacientii stabili hemodinamic - ce prezintă extravazarea substanței de contrast IV la scanarea CT în dinamică  pot fi trataţi prin angioembolizare în vederea conservării

Re
splinei
 pacienţii splenectomizaţi  vor fi vaccinaţi împotriva bacteriilor încapsulate precum pneumococul & meningococul - pentru a reduce riscul de infecţii potenţial fatale ce pot apărea la
pacienţii splenectomizaţi
PANCREAS

 leziunile pancreasului sunt mai puţin frecvente datorită localizării sale retroperitoneale - această localizare îngreunează examinarea clinică a acestuia
 oricărui pacient ce prezintă un traumatism contuziv important la nivelul toracelui inferior / abdomenului superior  trebuie să i se efectueze o scanare CT pentru a depista precoce
posibilele leziuni - în special cele de pancreas
 transecţia corpului pancreatic  poate apărea prin compresia acestuia pe coloana vertebrală
 când leziunea parenchimatoasă este localizată la stânga arterei mezenterice superioare  se va practica pancreatectomie distală cu / fără conservarea splinei
 leziunile de cap de pancreas  pot fi o provocare în ceea ce priveşte atitudinea terapeutică
 managementul terapeutic iniţial  cuprinde controlul sângerărilor + drenajul peripancreatic
 leziunile pancreatice mici - ce nu interesează ductul pancreatic principal  pot fi tratate prin drenaj
 leziuni ale pancreasului pot apărea şi în traumatismele lombare produse prin înjunghiere
 evaluarea leziunilor  se face prin scanare CT + MRCP + ERCP

DIAFRAGM

 rupturile diafragmului se întind, de obicei, de la nivelul joncţiunii GE până la porţiunea tendinoasă a centrului diafragmatic
 rareori - o contuzie poate produce avulsia completă a inserţiei musculare posterioare de la nivelul coastelor
 repararea se poate face printr-o sutură cu fire separate / continuă pentru a reduce riscul de recurenţă
 o atenţie sporită trebuie acordată ramurilor nervului frenic - ce pot fi lezate iatrogen
 traumatismele penetrante diafragmatice de intensitate redusă  pot sa nu producă peneumotorax / leziuni peritoneal
 leziunile hemidiafragmului stâng  sunt în mod particular problematice din cauza riscului crescut de hemiere & de încarcerare a organelor la acest nivel - dacă defectul nu este
reparat
 traumatismele hemidiafragmului stâng asociază frecvent şi leziuni ale stomacului + colonului + splinei + intestinului subţire
 leziunile diafragmatice de mici dimensiuni sunt greu de diagnosticat pe CT - din aceste motive, în cazul plăgilor penetrante la nivelul regiunii toraco-abdominale stângi, se impune un
prag scăzut de indicare a laparoscopiilor & toracoscopiilor diagnostice

n
 leziunile de mici dimenisiuni ale hemidiafragmului drept  pot fi tratate nonchirurgical - riscul de herniere fiind minim datorită interpoziţiei ficatului

O
RINICHI

 la fel ca în cazul pancreasului - rinichiul este relativ protejat împotriva traumatismelor abdominale datorită localizării sale retroperitoneale, dar şi datorită fasciei Gerota
 contuziile renale  necesită rareori intervenţie chirurgicală - cu excepţia cazurilor în care este lezată uretra / pelvisul renal

zi
 nefrectomia  este necesară în leziunile parenchimatoase extinse (gradul IV / mai mare) / când leziunea interesează hilul renal
 leziunile penetrante sunt adesea autolimitate – excepţie făcând cele ce interesează şi vasele
 cateterul Foley trebuie menţinut pentru 7-10 zile / până când hematuria se remite

Re
INTESTIN SUBȚIRE & MEZENTER

 contuziile ce produc perforaţia intestinului subţire pot să apară ca rezultat al compresiei / prin avulsia mezenterului & a vaselor sangvine
 contuzia peretelui intestinal poate determina o perforaţie întârziată
 prezenţa la nivel abdominal a semnelor de centură de siguranţă se asociază cu un risc crescut de leziuni intestinale
 hemoragia cu origine în arcadele vasculare mezenterice  poate să apară în urma leziunilor prin decelerare & trebuie suspectată când imaginea CT evidenţiază lichid intra-
abdominal în lipsa altor leziuni ale organelor solide
 intestinul subţire & mezenterul sunt frecvent lezate în traumatismele produse prin înjunghiere / împuşcare
 repararea este în general facilă & presupune închiderea defectului intestinal printr-o sutură cu fir resorbabil / neresorbabil
 sutura mecanică cu stapler / rezecţia cu anastomoză  sunt indicate în cazul leziunilor ce implică mezenterul

COLON

 traumatismele colonului - de intensitate mică / mare & produse de proiectile  pot fi adesea reparate prin sutură primară
 leziunile mai extinse - ce interesează şi mezenterul  necesită rezecţie + anastomoză - colostomia este rareori necesară
 în leziunile rectului extraperitoneal  se ia în considerare devierea tranzitului până la vindecarea acestora, pentru a preveni sepsisul cu punct de plecare perineal
 pacienţii cu traumatisme colonice ce asociază multiple alte leziuni organice / şoc  prezintă un risc crescut de apariţie a fistulei anastomotice, astfel încât, în această situaţie, este
preferată colostomia temporară

CONTROL LEZIONAL

 pacienţii care prezintă şoc & hTA  au indicaţie de laparotomie în vederea controlului hemoragiei şi/sau contaminării - aceasta este frecvent cunoscută ca laparotomie de control
lezional
 triada letală - ce include hipotermia + acidoza + coagulopatia  poate fi agravată în cursul operaţiilor de lungă durată & este fatală în majoritatea cazurilor - dacă nu este tratată
 controlul hemoragiei cu risc vital imediat poate fi obţinut prin suturarea vaselor sangvine lezate & izolarea organelor solide cu câmpuri
 segmentele intestinale lezate pot fi rezecate & lăsate în discontinuitate - pentru a reduce timpul operator
 chirurgia de control lezional durează între 60 & 90 de minute - fiind urmată de admisia rapidă a pacientului într-o unitate de terapie intensivă pentru continuarea resuscitării +
încălzire + corectarea coagulopatiei
 odată stabilizat - după aproximativ 12-48 de ore de la prezentare  pacientul revine în sala de operaţie pentru îndepărtarea câmpurilor hemostatice + reconstrucţia tractului GI +

n
rezolvarea definitivă a celorlalte leziuni

O
SINDROM DE COMPARTIMENT ABDOMINAL

 resuscitarea volemică agresivă cu soluţii cristaloide  poate determina sechestrarea lichidiană în retroperitoneu & cavitatea peritoneală (spaţiul 3)
 când presiunea intra-abdominală creşte peste 25 mmHg & asociază insuficienţă de organ  se ridică suspiciunea dezvoltării sindromului de compartiment abdominal (SCA)

zi
 SCA compromite vascularizaţia organelor intraperitoneale & retroperitoneale
 reducerea excursiilor diafragmatice  este evidenţiată prin
 creşterea presiunii în căile aeriene

Re
 reducerea volumului curent
 hipoxie
 hipercapnie
 când nu este tratat / există o întârziere în diagnosticare  SCA determină insuficienţă multiplă de organe (MODS) - frecvent fatală
 scăderea diurezei + creşterea presiunii în căile aeriene + creşterea presiunii intra-abdominale  formează triada clinică reprezentativă pentru SCA
 diagnosticul este facilitat de măsurarea presiunii la nivelul vezicii urinare – ce corespunde indirect presiunii intraperitoneale
 tratamentul  este reprezentat de decompresia promtă printr-o incizie pe linia mediană - această incizie permite decompresia rapidă & normalizarea funcţiei pulmonare
 perfuzia renală se ameliorează & diureza creşte
 cavitatea abdominală & fascia  pot fi adesea închise după remiterea edemului visceral – dar uneori poate fi necesară îngrijirea îndelungată a plăgii / grefă de piele / utilizarea unor
tehnici complexe de închidere a abdomenului

n
O
zi
Re