UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE TÎRGU-MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Disciplina Etică și Științe Socio-Umane

INTRODUCERE ÎN ŞTIINŢELE
COMPORTAMENTULUI

Șef de Lucrări Dr. Cosmin Popa,

Psiholog clinician specialist, Psihoterapeut CBT
Obiectivele cursului
• Studiul ştiinţelor comportamentului vă va ajuta să înţelegeţi modul persoanelor de
a reacţiona în diferite situaţii de viaţă cauzate de stimulii din mediu.
• Veţi învăţa să distingeţi la un nivel ştiinţific între ceea ce înseamnă un
comportament sănătos/sanogenetic şi ceea ce înseamnă un comportament
patologic/patogenetic.
• Veţi deprinde metode şi tehnici simple care vor contribui la schimbarea
comportamentelor nocive care influenţează într-un sens negativ sănătatea
pacienţilor pe care îi veţi trata.
 Comportamentul uman (1)
• Este cunoscut faptul că toate comportamentele umane au atât o bază genetică cât şi
una neuro-biologică, înţelegerea mecanismelor care stau din acest punct de vedere
la baza comportamentelor umane reprezentând o condiţie sine qua non a tot ceea
ce înseamnă studiere şi înţelegerea omului.
• Comportamentul uman nu este doar o acţiune individuală şi/sau separată a unei
persoane, ci, el este rolul unor prelucrări informaţionale cu suport determinat atât
neuro-chimic, cât şi psiho-social.
• Abordarea acestor aspecte din punct de vedere al neuro-ştiinţelor, facilitează
integrarea comportamentului ca şi determinant al proceselor interrelaţionare
interumane.
 Comportamentul – Istoric, definire, concept (1).

• În limbajul psihologic românesc, noţiunea de comportament a fost preluată din limbajul

psihologic francez (comportement).
• În limba latinǎ comportare înseamnă transportare.
• H. Piéron a definit în 1907 comportamentul ca o manieră de a fi şi de a acţiona a
animalelor şi a oamenilor, înţelegându-se prin aceasta modul de manifestare obiectivă a
activităţilor lor globale.
• Anterior definiţiei lui Piéron, psihologii americani şi germani dezvoltaseră noţiunea de
comportament deja de două decenii. În limba germană corespondentul este verhalten, în
engleză behaviour, iar în engleza americană behavior (Pascal, 2013; Pieron, 2000).
 Comportamentul – Istoric, definire, concept (2).

• Psihologii s-au arătat interesaţi iniţial de diferenţa dintre animale şi organismele

vegetale în relaţia lor cu mediul.
• Pornind de la această diferenţă au ajuns să definească pentru organismele animale
un ansamblu de fenomene desfăşurabile în exterior şi un ansamblu de fenomene
de natură internă.
• Încercarea de abordare ştiinţifică a comportamentului le-a sugerat primilor
cercetători din acest domeniu să facă o separare (diferenţiere) clară între faptele
interne şi cele externe ale unui organism.
• Pentru a ajunge la acest punct de răscruce, psihologii au trecut prin diferite seturi
de observaţii, primele şi cele mai uşor abordabile fiind cele în legătură cu
senzaţiile.
The bio-psycho-social approaches
Engels, (1980)
 Ereditatea comportamentală
• Adjectivul ereditar, iniţial, a fost folosit în legǎturǎ cu bunurile şi titlurile
transmise de pǎrinţi copiilor, dar din a doua jumǎtate a secolului al XIX-lea, acest
adjectiv a primit alte conotaţii şi anume în legǎturǎ cu unele boli, care conform,
cunoştinţelor medicale ale timpului erau considerate cǎ sunt transmise tot ca o
moştenire de cǎtre pǎrinţi urmaşilor lor.
• Conform conceptelor din secolul al XIX-lea, în categoria bolilor ereditare intrau
atât hemofilia, despre care astǎzi se ştie cǎ este întradevǎr o boalǎ cu caracter net
ereditar legat de sex, cât şi tuberculoza care, de la descoperirea din 1882 de cǎtre
Robert Koch a bacilului care îi poartǎ numele, a ieşit din domeniul ereditabilitǎţii
intrând în categoria bolilor microbiene.
• Este cunoscut faptul că în privința transmiterii genetice a trăsăturilor de
personalitate normale, factori ereditari contribuie și influențează această
transmiterea între 30% și până la 60% (Ando, Suzuki, Yamagata, & al., 2004).
 • Studii legate în mod specific la demonstrarea experimentală
condiționării clasice.
• Inițiatorul și dezvoltatorul primelor teorii de condiționare
clasică în fobii.
• Împreună cu Rosalie Rayner a initiat si a condus
experimentul "Litlle Albert".
• Elaborarea teoriei Stimul-Reacţie (S-R).

J.B. Watson (1878 – 1958).

Psiholog american.
Experimentul ,,Little Albert”
 Comportamentul normal vs. Patologic (1)
• Din cele mai vechi timpuri oamenii au încercat să diferenţieze
normalul/normalitatea faţă de patologie/anormalitate definind toate aceste
concepte în termeni comportamentali.
• Aşa cum behaviorişti au susţinut că singurul lucru care poate cu adevărat fi
măsurat şi cuantificat în termeni statistici este comportamentul, la nivelul simţului
comun care generează morală şi nu cunoaştere, s-a întipărit ideea că un om poate
fi descris nu după felul în care gândeşte sau se raportează prin idei la un anumit
eveniment, ci după modul în care se comportă.
• Cu alte cuvinte, descrierea unei persoane se va realiza de către ceilalţi prin
descrierea în primă fază a tipologiilor corporale (înălţime, greutate, culoarea
ochilor, etc.)
 Comportamentul normal vs. Patologic (2)

• Dar ceea ce se observă mai ales în cazul psihopatologiei este o schimbare

comportamentală şi funcţională generată de către boală, pacientul activându-şi
diferite mecanisme de coping cognitiv şi comportamental dezadaptative, toate
acestea constând în izolare socială, evitare, comportamente de siguranţă, sau în
cazuri grave, agitaţie psiho-motorie.
• În concluzie, cunoaşterea modului în care un comportament sau o serie de
comportamente operează, este extrem de importantă pentru înţelegerea diferitelor
mecanisme implicate în sanogeneză şi patonogeneză, nu doar din punct de vedere
psihopatologic, dar şi din punct de vedere al psihodinamicii persoanei care se
confruntă cu evenimente de viaţă ostile, cum ar fi boala în orice formă ar apărea
ea.
 Modificările comportamentale
• Modificarea unor comportamente în aceste cazuri, mai ales a acelora care durează
de ceva vreme, este dificilă, dar de cele mai multe ori aceste schimbări sunt
extrem de importante pentru sănătatea pacientului, indiferent că vorbim despre
prevenţie medicală, diagnosticarea la timp a unor boli sau tratamentul medical de
specialitate.
• Ştiinţele comportamentului reprezintă unul dintre modurile prin care acest
deziderat poate fi atins, în acelaşi timp creşterea/menţinerea calităţii vieţii putând
fi obţinută de către oameni doar prin luarea în considerare a dezvoltării unor
comportamente dorite şi modificarea comportamentelor ineficiente şi
dezadaptative.
• Scopul final al tuturor aceste comportamente adaptative nu este altul decât
adaptarea persoanei la mediul în care trăieşte.
 Tipuri de comportamente (1)
• Ideea de bază (Skinner, 1953 ; 1974; Watson, 1913) este că toate
reacţiile/răspunsurile organismului uman, ca întreg (ceea ce facem), pot fi
conceptualizate ca fiind comportamente deschise/exteriorizate {overt
behavior; public behavior) sau închise/interiorizate (covert behavior; private
behavior).
• Comportamentele exteriorizate se referă la acele răspunsuri ale organismului
uman ca întreg care pot fi observate şi măsurate, direct sau cu ajutorul unor
aparate, independent de subiectivitatea celui care le produce.
• Atunci când sunt generate utilizând mai ales musculatura striată şi pot fi, în
principiu, dublate de experienţa faptului că au fost produse voluntar,
intenţionat, ele se numesc comportamente operante, în sensul că operează
asupra mediului (ca atunci când mă deplasez de la un loc la altul în spaţiu).
 Tipuri de comportamente (2)
• Atunci când sunt produse automat de stimuli, implicând mai ales răspunsurile
înnăscute/necondiţionate ale organismului, ele se mai numesc comportamente
respondente (de exemplu, clipitul, modificările în conductanţa electrică a pielii).
• Comportamentele interiorizate se referă la acele reacţii/răspunsuri ale
organismului uman ca întreg care nu pot fi măsurate şi observate independent de
subiectivitatea celui care le produce. Spre exemplu,
• gândul „mi-e frică" este un comportament interiorizat. Ele pot fi însă măsurate şi
observate riguros, în mod indirect, dependent de organismul care le produce.
• Spre exemplu, subiectul poate verbaliza gândul respectiv, care, apoi, poate fi
măsurat.
• A măsura un comportament înseamnă a atribui numere unor caracteristici ale
acestuia (vezi David, 2006a; 2006b).
Principalele caracteristici ale comportamentelor

• Principalele caracteristici ale comportamentului luate în calcul atunci când îl

măsurăm, fără a fi exclusive, sunt: (1) frecvenţa, (2) intensitatea/aplitudinea, (3)
durata, (4) latenţa.
• Comportamentele, fie ele exteriorizate sau interiorizate, sunt guvernate de două
principii fundamentale ale învăţării: (1) principiul condiţionării clasice şi (2)
principiul condiţionării operante.
 • A descoperit fenomenul codiţionării operante prin întăriri
pozitive/negative.
• Contrazice teoria radicală a lui Watson.
• Explica mult mai bine comportamentele umane provocate de
stimuli negativi sau pozitivi.
• Gânduri integrate și sentimentele fac legătura cu un anume
tip de comportament.

B.F. Skinner (1904 – 1990).

Psiholog american.
 Teoria lui Skinner
• La fel ca şi alţi behaviorişti Skinner a afirmat şi a demonstrat faptul că un
comportament poate fi evaluat şi studiat din punct de vedere ştiinţific.
• Pentru a realiza acest lucru, Skinner a înţeles faptul că psihologia/ştiinţele
comportamentului trebuie să studieze factorii mentali interni pe care să-i coreleze cu
manifestările fiziologice ale corpului uman.
• Cu toate acestea, manifestări precum foamea, emoţiile, stima de sine, credinţele
spirituale şi scala de valori a unei persoane există, dar nu pot fi explicate prin prisma
comportamentului (Feist & Feist, 2006).
• Din cercetările efectuate de către Skinner reiese faptul că un anumit comportament
poate fi întărit printr-o recompensă şi atunci discutăm despre întărire pozitivă a
comportamentului, sau în sens contrar, poate fi penalizat moment în care discutăm
despre o întărire negativă a comportamentului.
• Prin acest mecanism comportamental oamenii repetă un comportament care este
recompensat şi evită/limitează un comportament care este întărit negativ, adică
penalizat. Totuşi, mecanismul care stă la baza medierii acestor comportamente ţine
mai mult de emoţii decât de comportament (Staats A. , 1996).
 Teoria cognitivă a dezvoltării (1)
• Abordarea cognitivă se referă la un set de constructe mentale necesare procesării
informaţiilor referitoare la propria persoană, sau la lume în general.
• În centrul abordării cognitive se află gândirea, aceasta fiind văzută ca un proces
prin care se execută operaţii centrale generate asupra reprezentărilor care ţin de
lumea exterioară.
• Termenul de cognitiv se referă la acele procese care sunt evaluate conştient, dar şi
la includerea abilităţilor, a capacităţii de rezolvare de probleme şi a
raţionamentelor deductive şi inductive, toate acestea fiind prelucrate la nivelul şi
prin intermediul gândirii (Smith E. , Fredrickson, Nolen-Hoeksema, & Loftus,
2011; Zlate M. , 1999).
 Teoria învăţării sociale

• Din punct de vedere cognitiv, un aport esenţial îl are învăţarea

observaţională, aceasta făcând parte din teoria învăţării sociale.
• Această teorie pleacă de la premisa că cogniţiile noastre ne pot influenţa
comportamentul în acelaşi fel cum stimulii generaţi de comportamentul
altor persoane ne pot influenţa hotărârile, deciziile şi atitudinile.
• Psihologul Albert Bandura susţine faptul că noi învăţăm să ne comportăm
raportându-ne prin setul nostru de valori mentale la comportamentul
celorlalţi.
• În cazul în care comportamentele celorlalţi sunt recompensate de către
societate, existând o întărire pozitivă, atunci tindem să repetăm acel gen de
comportament şi noi.
 Teoria umanistă a dezvoltării

• În opoziţie cu behaviorismul, pe care îl considera radical datorită faptului că

reducea omul la o simplă condiţionare, dar şi cu psihanaliza, pe care o considera
ca evaluând persoana ca pe o fiinţă iraţională, teoria personalităţii umaniste,
reprezentată de C. Rogers, A. Maslow, Allport şi alţii, postulează faptul că
dezvoltarea armonioasă a unei persoane depinde de dezvoltarea Sinelui său unic
şi individual.
• Astfel, în accepţiunea lui A. Nireştean şi M. Ardelean (2001), personalitatea
umană echilibrată (normală) se distinge prin întrunirea unor trăsături cum ar fi
sociabilitatea, capacitatea de comunicare, echilibrul afectiv, conştiinciozitatea,
creativitatea. De asemenea, cei doi autori includ în sfera normalităţii şi farmecul
personal al unui individ. Acestor trăsături li se pot adăuga şi altele, în funcţie de
complexitatea relaţiilor interpersonale şi a acţiunilor (Nireştean & Ardelean,
2001)
Şef de Lucrări, Dr. Cosmin Popa
 Încă din Antichitate filosofii şi medici au încercat să
înţeleagă şi să vindece suferinţa psihică şi fizică a
semenilor.
 Spre exemplu, Hipocrate a fost interesat de cauzele care
declanşează boala, de modul de manifestare a bolii, dar şi
impactul pe care îl are aceasta asupra pacientului şi a
familiei sale.
 Modelul hipocratic pornea de la ideea că activitatea
mentală este în legătură cu două organe, adică creierul sau
inima şi orice dezechilibre la nivelul acestor organe
cauzează boala psihică (Simon, 2008).
 În acelaşi registru, filosofia stoică considera virtutea ca
singurul bine, liniştea sufletească şi sănătatea mentală
putând fi obţinut doar în comuniune cu legile
naturii/naturale, deci conform stoicilor, sănătatea poate fi
menţinută prin şi în consens cu raţiunea şi raţionalul
(Nelson-Jones, 2004).
 În acest context cultural, învăţaţii vremii observă faptul că
verbalizarea suferinţei reprezintă un punct de plecare spre
vindecarea, sau dacă nu cel puţin spre alinare suferinţelor
psihice/emoţionale. Curentele filosofice folosite în epocă
cu scop curativ pentru rezolvarea diverselor probleme de
natură psihologică au fost filosofia stoică şi cea epicuriană
(Simon, 2008).
 Psihologia începe să se dezvolte în anii 1890 mai ales în
relaţie cu psihiatria clinică, această perioadă coincizând
cu primele reforme din domeniul îngrijirii instituţionale
ale bolnavilor psihic.
 În acea perioadă medicul psihiatru Philippe Pinel, a reuşit
să transforme spitalele Salpêtrière şi Bicêtre în primele
centre în care bolnavii erau îngrijiţi în condiţii umane,
ştiut fiind faptul că până la Pinel metodele paleative erau
primitive şi de cele mai multe ori constrângătore sau chiar
agresive.
 Medicul francez Jean Charchot elaborează celebră teorie psiho-
socială în care descrie tulburarea conversivă cunoscută în
psihopatologie sub numele de isterie.
 Charcot a utilizat hipnoza pe un grup de paciente care sufereau
de isterie, crezând faptul că isteria este provocată de o
organizare defectuoasă a sistemului nervos, şi a descris patru
faze ale crizei isterice: prima fază era denumită epileptoidă,
urma apoi faza de mişcări ample, apoi cea de atitudini şi în
final faza delirantă.
 Charcot a ajuns la concluzia că inclusiv hipnoza funcţionează
mult mai bine la pacientele cu isterie, presupunând astfel că
simptomele sunt o consecinţă a sugestionabilităţii crescute în
cazul acestora. O zi pe săptămână în clinica sa se organizau
demonstraţii de hipnoză pe pacienţii internaţi, acestea fiind
deschise publicului larg, fapt care i-a atras numeroase critici
din punct de vedere etic. Cu toate acestea contribuţia lui
Charcot la cunoaşterea şi tratarea isteriei este reală şi
incontestabilă (Maher & Maher, 2003).
 În aceiaşi perioadă a secolului al IX-lea psihiatrul german Emil
Kraepelin introduce sistemul de clasificare şi diagnosticare a
bolilor mentale, teoria sa pornind de la studierea longitudinală
a patologiei pacienţilor săi.
 Deoarece era un admirator al psihologului Wilhelm Wundt, a
aderat rapid la teoriile ştiinţifice ale acestuia, inițiind procesul
de aplicare al testelor psihologice în psihiatrie, respectiv în
medicină.
 Printre colegi lui Kraepelin s-a numărat şi Alois Alzheimer
(1864-1915), cercetările sale din domeniul bolilor neurologice
degenerative ducând la constituirea unui curent ştiinţific în
psiho-geriatrie, iar modelul clinicii sale din Munchen a inspirat
clinici din întreaga Europă, specificul acestora nefiind acela de
azile ci constând mai mult în centre de cercetare (Porter, 2002).
 Începutul de secol XX este caracterizat de o modernizare a
metodelor şi tehnicilor specifice psihologie medicale şi
psihiatrei. Teoriile ştiinţifice ale lui Sigmund Freud (1856-
1939), considerat şi în prezent ca fiind cel mai influent
psiholog, încep să fie cunoscute în mediile psihologice,
filosofice şi medicale ale lumii vieneze, iar într-o perioadă
relativ scurtă de timp aceste teorii ajungând să fie
cunoscute în întreaga lume.
 Marea contribuţie a lui Freud este legată de observaţiile
sale conform cărora că în unele tulburările psihice nu
există afectare neurologică, iar simptomele sunt strict de
natură psihologică.
 Teoria sa se bazează pe pacienţii care suferă isterie (sic!) la
care observă aşa numitele paralizii de tip mănuşă în care
pacientul îşi poate mişca întregul braţ, cu excepţia palmei. Din
punct de vedere anatomic acest lucru este imposibil, deoarece
există trei nervi separaţi, iar afectarea acestora ar însemna
afectarea întregului braţ şi nu doar al palmei. Freud începe să
înţeleagă că în spatele acestor simptome se ascund traume sau
micro-traume psihologice care provin din copilărie şi care iau
forma unor simptome fizice şi psihologice (Demorest, 2005).
 În acest fel, Feud elaborează propria metodă terapeutică pe
care o denumeşte psihanaliză. Prin folosirea asociaţiilor libere
şi al interpretării viselor, psihanalistul încerca să ajungă la
conţinutul inconştient al minţii pacientului, pornind de la
premisa că acolo se ascund dorinţele şi pulsiunile
subconştiente/inconştiente care aflate în contradicţie cu
conştiinţa provoca nevroza. (Freud, 2010).
 Supraego-ul este instanţa morală a personalităţii. Ca urmare a
săvârşirii unor fapte morale, supraego-ul îl recompensează pe
individ, prin intermediul ego-ului acestuia, cu un sentiment de
mulţumire şi mândrie. Supraego-ul se află în conflict pemanent
cu Aparatul psihic după Freud
 Id-ul, dar nu poate influenţa acţiunile acestuia, decât prin
intermediul Ego-ului. Atunci când impulsurile transmise de
către Id sunt puternice, iar cenzura Supraego-ului este puternică,
la nivelul Ego-ului se acumulează o tensiune, care este resimţită
de către individ, ca o stare de culpabilitate sau anxietate.
 Cu excepţia Id-ului, Ego-ul şi Supra-egoul se dezvoltă încă din
mica copilărie, existând mai multe faze ale dezvoltării din punct
de vedere psihanalitic, în cele din urmă acestea definind
personalitatea la vârsta adultă (Opre A. , 2006; Freud S. ,
Introducere în psihanaliză, 2010; Freud S. , Psihanaliza
inconştientului, 2010).
 Complexul lui Oedip este, de fapt, transpunerea unei vechi legende
greceşti preluate de către Sofocle, în care regele Oedip s-a împotrivit
cu toate forţele prezicerii făcute de către oracolul din Delphi, care
spunea că destinul său este acela de a-şi ucide tatăl şi de a se căsători
cu mama sa.
 Printr-o nefastă împrejurare a sorţii, Oedip îşi omoară tatăl (fără să ştie
că este tatăl său) şi se căsătoreşte cu mama sa, iar în acest fel
prezicerea se adevereşte (Sofocle, 2013).
 După Freud, acest complex apare între vârsta de 1-5 ani şi constă în
ambivalenţa între dragostea de mamă şi rivalitatea faţă de tată.
Observaţiile sale pleacă de la faptul că, în această perioadă,
comportamentul copilului este caracterizat de o apropiere mare faţă de
mamă, de declaraţii de dragoste pe care băiatul i le face mamei sale,
astfel încât tatăl este perceput ca un intrus.
 Datorită faptului că în acest caz copilul îl percepe pe tatăl său ca fiind
un rival, dar unul mai puternic decât el, apare aşa numita identificare
cu agresorul, în care copilul încearcă să câştige dragostea tatălui
pentru a putea fi acceptat mai uşor lângă mamă.
 Visul, nu se inspiră niciodată decât din sentimente personale,
în vis regăsindu-se sub o formă deghizată dorinţele noastre
refulate, sau interzise.
 Freud descrie un astfel de caz, dar îl priveşte prin prisma
patologiei, citez: ,,O pacientă îmi vorbise, cu mulţi ani în urmă,
despre boala fratelui ei, atins de un acces de delir furios care
debutase prin strigătul "Natura, natura!" După părerea
medicilor, acest strigăt a fost inspirat de citirea unei lucrări a lui
Goethe şi dovedea că bolnavul se surmenase cu aceste studii. În
ceea ce mă priveşte, mi s-a părut plauzibil să admit că acest
strigăt, "Natura", trebuia să fie luat în sensul sexual pe care
toată lumea îl cunoaşte, atât ignoranţii cât şi savanţii. Şi timpul
nu m-a contrazis deoarece, mai târziu, acest nenorocit şi-a
mutilat propriile organe genitale. Când s-a produs criza el avea
18 ani.”
 Odată cu cercetările lui Ivan Pavlov legate de reflexul
condiţionat, în SUA apare behaviorismului ca şi nou curent
psihologic, acest curent pornind de la paradigma conform
căreia singurul lucru care poate fi observat şi interpretat nu este
mintea ci comportamentul social.
 Prin intermediul psihologului american J.B. Watson este
elaborată teoria S – R (stimul-reacţie), Watson susţinând că
mediul este cel care generează reacţiile oamenilor la un anumit
stimul datorită condiţionării, şi nu gândirea.
 Cercetările lui Watson sunt continuate de către B.F. Skinner
acesta elaborând teoria legată de întăririle pozitive sau negative
cu rol în învăţarea unor noi comportamente, sau în menţinerea
celor deja învăţate (Smith, Fredrickson, Nolen-Hoeksema, &
Loftus, 2011). Şi în prezent behaviorismul este aplicat des în
psihologia medicală, mai ales în descrierea mecanismelor
adaptative şi dezadaptative (coping), cât şi în diferitele tehnici
comportamentale de intervenţie în anxietate, fobii, etc.
 Dezvoltarea, în ultimii zeci de ani, a medicinei bazate pe dovezi
ştiinţifice şi apariţia conceptului de evidence based au contribuit
la asimilarea rapidă a acestor modele de către abordarea
cognitivă (Dobson & Dobson, 2009).
 Modelul cognitiv pleacă de la premisa că există o legătură între
emoţiile şi comportamentele oamenilor, acestea fiind influenţate
de modul în care aceştia percep şi gândesc/îşi reprezintă unele
evenimente de viaţă. În concluzie, nu evenimentele de viaţă sunt
cele care generează un anumit grad de disconfort, ci modul în
care sunt interpretate de către individ (Beck J. , 2010).
 Beck şi Beck (1976) grupează simptomele din tulburările
emoţionale sub forma unor gânduri automate negative care, la
rândul lor, influenţează emoţiile, acestea având un efect direct
asupra comportamentelor. Gândurile automate reprezintă acele
gânduri care apar în mod spontan, fără efort şi fără a fi
conştientizate de către pacient. Acesta le conştientizează în
momentul în care i se cere să se concentreze asupra lor.
(Persons, 2008).
 Asociaţia Americană de Psihologie (divizia 12) defineşte
psihologia medicală/clinică ca fiind un domeniu integrativ care
înglobează partea ştiinţifică, teoretică şi practică necesară
diferenţierii şi înţelegerii proceselor psihologice implicate în
sănătate şi boală.
 Scopul psihologiei medicale este acela de a atenua/vindeca
problema psihologică/psihosomatică a persoanei aflată în
suferinţă, în acelaşi timp având implicaţii şi în dezvoltarea
personală a persoanelor sănătoase.
 Prin focalizarea pe aspectele cognitive, afective, biologice,
psihologice şi comportamentale ale persoanei umane din diferite
culturi şi indiferent de statutul socio-economic, scopul
psihologiei medicale este acela de a contribui alături de
specialitățile din domeniul medicinii, la redobândirea sau la
menţinerea stării de bine a persoanei (http://www.apa.org/).
 Psihologia medicală urmăreşte ca din punct de vedere ştiinţific
să demonstreze inter-relaţionarea dintre factorii descriptivi,
explicativi şi predictivi implicaţi în sanogeneză şi patogeneză,
un principiu de bază al acestui proces fiind aceea că toate
rezultatele ştiinţifice demonstrate sunt generalizabile în acelaşi
tip de situaţie şi sub influenţa aceloraşi stimuli din mediu
(Davies & Bhugra, 2004).
 Psihologia medicală a devenit în prezent aplicabilă în foarte
multe domenii medicale începând cu procesul de recuperare,
învăţare şi memorare în cazul pacienţilor care prezintă diferite
boli neurologice şi terminând cu serviciile de evaluare,
intervenţie şi îngrijire din sănătatea mintală.
 Noile sub-discipline ale psihologiei medicale, spre exemplu
neuropsihologia studiază relaţia dintre creier şi comportament,
iar în baza rezultatelor ştiinţifice obţinute sunt elaborate
programe de intervenţie psihologică care să aibă aplicabilitate
imediată în mediul clinic (Oster, 2006).
 Popa, O.C., Terapia cognitivă şi medicamentoasă a
personalităţii obsesionale, Editura University Press,
Tîrgu-Mureş, 2014.
 Cosman, D., Psihologie medicală, Editura Polirom,
Iaşi, 2010.
 David, D., Psihologie clinica si psihoterapie, Editura
Polirom, Iaşi, 2006.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE TÎRGU-MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Disciplina Etică și Științe Socio-Umane

IMPLICAŢIILE NEUROŞTIINŢELOR
ÎN PSIHOLOGIA MEDICALĂ.
ABORDAREA PSIHOLOGICĂ A
DEPRESIEI.
Șef de Lucrări Dr. Cosmin Popa,
Psiholog clinician specialist, Psihoterapeut CBT
Obiectivele cursului
• De a înțelege mecanismele neuropsihologice implicate în generarea de
cogniții, emoții și comportamente.
• Aprofundarea unor concepte legate de abordarea psihologică a
depresiei.
• Înțelegerea metodelor de tratament eficiente din perspectiva
psihologiei medicale/clinice.
 Creier, cogniție, comportament
• Rolul creierului este acela de a analiza informaţia provenită din mediul fizic, de a
procesa această informaţie la nivel intern prin intermediul cogniţiilor, iar apoi în
baza acestei analize de a genera un răspuns specific.
• Această modalitate de implicare a creierului în cadrul sistemului nervos poartă
denumirea de Stimul – procesare internă – răspuns (comportament).
• Întregul nostru comportament este mediat de către percepţiile generate de către
creierul nostru, prin intermediul sistemelor regăsite atât la nivel primar cât şi la un
nivel superior.
• La nivelul primar regăsim sistemele de percepţie cum ar fi vederea, auzul, simţul
tactil, gustul şi mirosul.
• La un nivel superior regăsim raţionamentele inductive şi deductive, strategiile
rezolutive, dar şi diferite forme de inteligenţă cum ar fi inteligenţa lingvistică,
spaţială, kinestetică, muzicală, matematică, intrapersonală şi interpersonală.
 Procesarea informațională a stimulilor

• Cele două emisfere cerebrale ale creierului uman (stângă şi dreaptă), pot fi privite ca
integrând modalităţi de procersare a informaţiei provenite din mediu.
• Informaţiile legate de istoria propriei persoane, procesarea şi manifestarea limbajului
non-verbal, senzaţia unitară a corpului, modele mentale care ţin de sine, emoţiile intense
şi cogniţia socială, sunt procese care țin de emisfera dreaptă.
• Procesele care aparţin modelului de procesare al emisferei stângi sunt caracterizate de o
perspectivă liniară, logică, bazată în principal pe limbaj.
• Procesare ,,liniară” se referă la faptul că o informaţie se încadrează într-o serie şi
urmează imediat altei informaţii.
 Neuroștiințele și psihologia medicală

• Modelul ,,logic” se referă la aplicarea unui pattern de tip cauză-efect în explicarea

lumii înconjurătoare.
• Procesare informaţiei de la nivelul limbajului se bazează pe informaţii digitale
binare (da/nu, conectat/deconectat) toate acestea fiind integrate în cuvinte
scrise/rostite (Siegel & Hartzell, 2014).
• Astfel, din punct de vedere al neuroștiințelor implicate în psihologia medicală un
rol extrem de important îl au zonele creierului desemnate de către cortexul
prefrontal, amigdala, talamusul, hipotalamusul şi sistemul limbic.
 Cortexul prefrontal
• Cortexul prefrontal este conectat cu majoritatea celorlalte zone ale
neocortexului, incluzand regiuni somatice, auditive sau vizuale, asigurând
folosirea secvenţialǎ a întregii palete de funcţii cerebrale în executarea
comportamentelor direcţionate spre un anumit scop.
• Acestea sugerează că cortexul prefrontal este respnsabil de integrarea informaţiei
obţinută dintr-o varietate de sisteme senzoriale.
• De asemenea, el este responsabil de analizarea logică a informației.
 Talamusul

• Se află situat în apropierea mezencefalului şi are un rol important în gestionarea

stărilor de somn şi veghe mediind prin intermediul căilor sensibilităţii, informaţiile
primite de la receptorilor de simţ, de asemenea având rolul de a transmite aceste
informaţii către emisferele cerebrale.
 Hipotalamusul
• Se află situat imediat sub talamus, iar centrii săi reglează foamea, setea şi
comportamentul sexual.
• Cel mai important rol al hipotalamusului din punct de vedere al
comportamentului, se leagă de medierea emoţiilor şi elaborarea reacţiilor individului
în situaţii stresante.
• În aceste cazuri, atunci când corpul trebuie să se mobilizeze pentru a face faţă
unei situaţii stresante, se declanşează un proces denumit luptă-sau-fugi, proces care
contribuie la mobilizarea întregului organism pentru a face faţă situaţiei stresante.
• Din acest motiv hipotalamusul a fost denumit şi centrul de stres al creierului.
 Sistemul limbic

• Sistemul limbic este interconectat cu hipotalamusul, şi contribuie la generarea

unui management de control a anumitor comportamente instinctuale.
• Un segment al sistemului limbic este hipocampul, acesta având un rol esenţial
în cadrul memoriei.
• De asemenea, un rol important al sistemului limbic se regăseşte în cadrul
comportamentului emoţional (Smith, Fredrickson, Nolen-Hoeksema, &
Loftus, 2011).
 Amigdala
• Este poarta prin care sunt integraţi stimulii interni şi externi.
• Informaţia de la simţurile primare este împletitǎ cu pulsiuni interne cum ar fi:
foamea sau setea pentru a asigura o semnificaţie emoţionalǎ experienţelor
senzoriale.
• Amigdala ar putea media rǎspunsul de fricǎ învǎţate precum anxietatea sau panica
şi poate direcţiona expresia anumitor emoţii prin producerea unui afect particular.
 Implicațiile neuropsihologice în PTSD

• Mecanismul sindromului de stres posttraumatic, determinată o stocare a

amintirilor traumatice emoţionale la nivel amigdalian, şi o stocare a amintirilor
traumatice cognitive, la nivel de hipocamp şi neocortex, acestea fiind mediate de
către cortexul prefrontal (Young, Klosko, Weishaar, 2003).
• În astfel de cazuri TCC este eficientă, datorită pe de o parte inhibării răspunsului
amigdalian care generează emoţii negative asociate cu trauma şi care ocolesc
sistemul cognitiv şi raţionamentele.
• Pe de altă parte TCC stimulează răspunsul cortexului prefrontal (PFC),
restructurările cognitive având rolul de atenuare a cogniţiilor disfuncţionale legate
de traumă, fiind demonstrat faptul că activarea cortexului dorsal prefrontal
(PFDC) determină o scădere a activării amigdalei, ceea ce sugerează faptul că
procesele cognitive conştiente au rol în reglarea emoţională (Yehuda R, LeDoux,
2007; Hofmann, Asmundson, Beck, 2013; Clark, Beck, 2010).
 Abordarea psihologică a depresiei
• Abordarea terapeutică a tulburărilor afective majore reprezintă o provocare pentru
oricare specialist din domeniul sănătăţii mintale, datorită complexităţii şi a
necesităţii abordării interdisciplinare a acestor tulburări.
• Dintre tulburările afective majore depresia este tulburarea cea mai prezentă ca şi
prevalenţă în cadrul populaţiei generale, cifrele avansate fiind diferite în funcţie de
ţară/continent.
• În privinţa estimărilor privind prezenţa episodului depresiv major pe parcursul
vieţii, cifrele variază de la 1% în Republica Cehă la 16,9% în SUA. Cifrele situate
în partea de mijloc a acestei distribuţii variază de la 8,3% în Canada la 9,0% în
Chile.
• Prevalența depresiei calculată pe o perioadă de 12 luni a variat între 0,3% în
Republica Cehă şi 10% în SUA, iar partea de mijloc a a acestei distribuţii între
4,5% în Mexic și 5,2% în Germania de Vest (Kessler & Bromet, 2013).
• Astfel, după estimarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) în anul 2020
depresia va fi a doua patologie generatoare de dizabilităţi, din lume (Murray &
Lopez, 1996).
 Manualul de Diagnostic şi Statistică a
Tulburărilor Mintale ediţia a 5-a – DSM-5
• Manualul de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mintale ediţia a 5-a, editat de
către Asociaţia Psihiatrică Americană (APA), descrie depresia din punct de vedere
categorial prin următoarele criterii şi simptome: ,,dacă cinci (sau mai multe) dintre
următoarele simptome au fost prezente în cursul a două săptămâni, cu o perioada
ce reprezintă o schimbare faţă de funcționarea anterioară:
• cel puțin unul dintre simptome este fie:
(1) dispoziție depresivă
sau
(2) pierderea interesului sau a plăcerii.
• Notă: Nu se includ simptomele care sunt în mod evident atribuite altei condiții
medicale.
 Criteriile de diagnostic după DSM-5

1. Starea de spirit depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, așa
cum este indicat de către pacient (de exemplu, se simte trist, gol, fără speranță) sau
observațiile făcute de alții (de exemplu apar lacrimile).
2. Diminuarea semnificativă a interesului sau a plăcerii în toate, sau aproape în toate
activitățile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (așa cum este indicat
fie prin descriere subiectivă sau prin observaţii).
3. Pierdere semnificativă în greutate atunci când nu există o dieta sau creștere în
greutate (de exemplu, o schimbare de mai mult 5% din greutatea corporală într-o
lună), sau scăderea ori creșterea apetitului aproape in fiecare zi.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
5. Agitație psihomotorie sau inhibiţie aproape în fiecare zi (observate de către alții,
nu doar sentimente subiective de neliniște sau lentoare).
6. Oboseală sau pierderea energiei aproape în fiecare zi.
7. Sentimente de inutilitate sau vinovăție excesivă sau inadecvată (care poate fi delirantă)
aproape în fiecare zi (nu doar auto-reproșuri sau vinovăție despre stare de rău).
8. Capacitate diminuată de a gândi sau de concentrare, sau indecizie, aproape în fiecare zi
(fie prin descriere subiectivă sau constatată de către alții).
9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideație suicidară recurentă fără
un plan specific, sau o tentativă de suicid sau un plan specific pentru a comite suicidul.
B. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau insuficienţă în rolurile sociale,
profesionale, sau în alte domenii importante de funcţionare.
C. Episodul nu este imputabil efectelor fiziologice ale consumului de substanţe sau a unei
alte condiţii medicale.
D. Apariția episodului depresiv major nu este bine explicată prin tulburarea schizo-afectivă ,
schizofrenie, tulburări schizofreniforme, tulburare delirantă sau alte spectruri specificate și
nespecificate ale schizofreniei şi alte tulburări psihotice.
E. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau un episod hipomaniacal” (APA, 2013).
Schemă preluată din: Clark DA, Beck AT. Cognitive theory and therapy of anxiety and depression: Convergence with
neurobiological findings. Trends in Cognitive Sciences, 2010; 14(9): 418–424.
 Biologia depresiei
• Din punct de vedere biologic, episodul depresiv se caracterizează prin perturbarea
neuro-transmiţătorilor in special serotonina şi norepidefrina.
• Scăderea nivelul funcţional al neuro-transmiţătorului serotonină ( 5-
hydroxytryptamine, 5-HT), precum şi a norepidefrinei şi a dopaminei determină
apariţia depresiei psihopatologice, deşi aceste studii sunt neconvingătoare.
• Rezultatele studiilor neuroendocrine, sugerează că depresia este asociată cu
scăderea neuro-transmiţătorului post-sinaptic din receptorul 5HT1A.
• Multe antidepresive merg pe ideea de a produce efecte terapeutice acţionând
asupra receptorului post-sinaptic 5HT1A. Depresia este de asemenea asociată cu
sporirea 24-h a nivelului hormonului adrenocorticotropic (ACTH).
 Tratamentul depresiei

• Tratamentul depresiei constă în psihoterapie sau administrarea de medicaţie

antidepresivă, dar în majoritatea cazurilor, există o asociere între cele două
abordări terapeutice, în depresia majoră.
• Asocierea terapeutică dintre terapia cognitiv-comportamentală (CBT) şi
antidepresive reprezintă un model terapeutic actual.
• Spre exemplu, a fost demonstrat faptul că pacienţii cu tulburare depresivă majoră,
care au primit citalopram (un medicament antidepresiv) asociat cu CBT au avut
acelaşi răspuns terapeutic ca şi în cazul asocierii dintre citalopram cu
bupropion/buspironă (medicamente antidepresive) (Thase et al, 2007).
 Intervenția CBT în depresie
• În ceea ce priveşte psihoterapia, conform site-ului aparţinând diviziei 12 a
Asociaţiei Americane de Psihologie (APA) psihoterapia cognitiv-comportamentală
deţine un puternic suport ştiinţific, fiind conform acestei ierarhizări cea mai
eficientă formă psihoterapie din lume, în tratarea depresiei.
• Trebuie precizat faptul că această ierarhizare se bazează pe toate studiile care
există/apar legate de eficienţa unei psihoterapii într-un anumit tip de tulburare, up-
to-date-urile fiind efectuate aproape lunar (pentru mai multe,
http://www.div12.org) (Society of Clinical Psychology, 2015).
• Un studiu recent arată faptul că intervenţia terapeutică folosind Terapia pin
acceptare și angajament (ACT) între 12 şi 16 şedinţe într-un grup de pacienţi
format din 700 de veterani care sufereau de depresie, a relevat o mărime mare a
efectului (d = 1,0), în reducerea scorurilor la Inventarul de Depresie Beck-II (BD
I-II) (Walser, Karlin, Trockel, Mazina, & Taylor, 2013).
Acțiunea medicației antidepresive (SSRI)
Bibliografie selectivă:
• APA. (2013). DSM-5. Wasington D.C.: American Psychiatric Association.
• Bandolfi, G., & al. (2010). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive
Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective
Disorders, 122(3), 224-231.
• Beck, S. (2010). Psihoterapie cognitivă: Fundamente şi Perspective. Cluj-Napoca: Editura RTS.
• Clark, D., & Beck, A. (2012). Terapia cognitivă a tulburărilor de anxietate. Cluj-Napoca:
ASCR.
• David, D. (2012). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iaşi: Polirom.
• David, O. D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale (ed. a-II-a). Iaşi: Polirom.
• Farmer, R., & Chapman, A. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy :
practical guidance for putting theory into action. Washington DC: American Psychological
Association.
• Godlin, P., & Gross, J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on
emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83-91.
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE TÎRGU-MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Disciplina Etică și Științe Socio-Umane

INTERVENȚIILE COGNITIV-
COMPORTAMENTALE ÎN PSIHOZE

Șef de Lucrări Dr. Cosmin Popa,

Psiholog clinician specialist, Psihoterapeut CBT
Criteriile de diagnostic după DSM-5
 CBT și neuroștiințe
• După cum se presupune și se acceptă în prezent, dopamina este implicată în cadrul
episoadelor psihotice și în apariţia simptomatologiei pozitive, cum ar fi
halucinaţiile auditive, iluziile patologice, după cum serotonina se consideră că
este responsabilă în apariţia simptomelor negative din schizofrenie sau din
depresie.
• Procesul hipodopaminergic şi localizare în creier: acest proces generează
disfuncţii cognitive în schizofrenie, prin scanarea PET descoperindu-se faptul că
zona responsabilă din creier în cadrul schizofreniei/psihozelor este cortexul
prefrontal dorsolateral (DLPFC) (Wager, Davidson, Hughes, Lindquist, Ochsner,
2008)
• Efectele medicaţiei şi a CBT-ului în psihoze: medicaţia acţionează cu
preponderenţă asupra amigdalei, hipotalamusului şi a trunchiului cerebral, în timp
ce CBT-ul acţionează asupra cortexului prefrontal şi a hiocampului (van der Gaag,
2006).
• Tehnicile CBT-ului sunt astfel eficiente datorită efectului neurofiziologic produs în
creier cu localizare în cortexul prefrontal, adică exact zona incriminată ca fiind
activată în schizofrenie/psihoză, precum și datorită modificărilor situate la nivel de
neurotransmițători (Sthal, 2011).
După intervenția CTB pentru psihoza (CBTp) se remarcă o creștere a conectivității funcționale legată de procesarea amenințării sociale. Comparativ cu grupul de
control (îngrijire standard) cadrul grupului tintă (CBTp) se observă o creștere semnificativ mai mare a conectivității amigdalei cu o largă gamă a regiunilor creierului,
inclusiv cu cortexul prefrontal dorsolateral (DLPFC) și lobul parietal inferior (stânga). În mod similar, grupul țintă + CBTp a arătat creșteri mai mari de conectivitate
DLPFC cu alte regiuni de control executiv, inclusive a unor porțiuni din girusul cingular anterior (dreapta). Grup-de-timp în interacțiune vizualizat cu prag voxeli P
<.005 (necorectat) în jurul centrelor de cruciulițe: amigdala (x = -43, y = 11, z = 41] și DLPFC (x = -10, y = 34, z = 4). Astfel, această creștere a conectivității a
contribuit la o scădere a ideației delirante de prejudiciu (măsurate prin simptomele pozitive a PANSS).
Mason, L., Peters, R.E., Dima, D., Williams, S.C., Kumari, V. (2015), Cognitive Behavioral Therapy Normalizes Functional Connectivity for Social Threat
in Psychosis, Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbv153.
 Studii privind eficacitatea CBT în psihoze
• CBT poate fi eficient atât în ceea ce privește reducerea simptomatologiei negative/pozitive,
precum și în reducerea simptomelor specifice anxietății și depresiei care apar co-ocurente cu
psihoza (Jolley, et al, 2015; Skelton, Khokhar, Thacker, 2015; Burns, Erickson, Brenner, 2014).
• Astfel, Goldsmith et al (2015) au măsurat efectul terapeutic al intervenției CBT compativ cu
tehnicile psihologice suportive și cu îngrijirea de rutină pentru pacienții care prezentau un prim
sau un al doilea episod acut al unei psihoze non-afective (N=308).
• Intervențiile au avut o durată de 6 săptămâni. Măsurătorile au fost reluate după 18 luni de la
base-line, remarcându-se faptul că scorul PANSS a scăzut semnificativ statistic (mărimea
efectului -2.91, 95% intervalul de încredere fiind de (CI) -0.90 to -4.91), atunci când în cadrul
psihoterapiei a existat o bună alianță terapeutică.
• Comparativ, în ședințele unde nu a existat o bună alianță terapeutică, rezultatele nu au fost la
fel de bune (mărimea efectului +7.74, 95% intervalul de încredere fiind de CI +1.03 to +14.45).
• Astfel , CBT și tehnicile psihologice suportive s-au dovedit a fi mai eficiente decât îngrijirile de
rutină, una dintre condițiile eficienței intervenției fiind reprezentată de către relația terapeutică
(Goldsmith, Lewis, Dunn, Bentall, 2015).
 Teoria cognitivă a subtipurilor psihozelor
(Kingdon, D.G., Turkington D., Cognitive Therapy for Schizophrenia, The Guilford Press, 2008, p. 20. )
 Fundamentele terapiei cognitiv-comportamentale

• A-ul (situaţia activatoare). A-ul este legat de întreaga personalitate a subiectului.

• B-ul (credinţele) sunt gândurile/credinţele persoanei despre A, adică ce crede subiectul
despre acel eveniment/situaţie.
• C-ul (consecinţe) reprezintă ceea ce rezultă în urma poziţionării subiectului prin B faţă de A,
care poate reprezenta sentimente, afecte, senzaţii fizice şi comportamente.
• Chiar dacă acest model apare separat, în realitate cele trei componente ale modelului
(gânduri, emoții, comportamente) se află într-o interdependenţă continuă(Beck, 1975; Ellis,
2003; Ellis, David, & Lynn, 2010; David, 2006).
Necesitatea clinică a unor noi abordări în CBT
• O parte dintre studii indică faptul că 20% dintre pacienții cu psihoză nu răspund după
așteptări la tratamentul medicamentos, ori în alte cazuri efectul terapeutic nu este stabil
pe o perioadă previzibilă (Bellack,Tenhula, 2004).
• Acest lucru indică faptul că este nevoie de noi abordări care să le completeze pe cele
standardizate în tratamentul psihozelor.
• Aceste abordări noi se datorează în primul rând CBT-ului, în cadrul căruia s-au dezvoltat
cunoscutele terapii integrative ce înglobează tehnici cognitiv-comportamentale (scheme
cognitive, conceptualizări, credinţe, gânduri automate), la care s-au mai alăturat relaţia
obiectuală din psihanaliză, relațiile existenţiale și expirențiale (relaţiile interpersonale
timpurii) şi relația din terapia gestalt (tehnicile imageriei dirijate), toate cu scopul de a
trata problemele psihologice care nu pot fi rezolvate prin terapie cognitivă standard
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Young, Weinberger, & Beck, 2001).
• Cu toate acestea, modelul integrativ al CBT-ului (adică psihoterapia cognitiv-
comportamentală standard) este tratamentul psihologic recomandat în cadrul psihozelor,
deoarece acest model cuprinde tehnici specifice celor ,,trei valuri”, ale terapiei cognitiv-
comportamentale.
Diagnosticul DSM-5 - adaptat psihologic

• După identificarea tulburării în conformitate cu DSM-5, nosologia psihiatrică

trebuie transpusă în următoarele componente:
• Cognitivă;
• Emoţional subiectivă;
• Comportamentală : □ Operantă (nivelul reactivităţii fiziologice).
□ Respondentă (ce face acea persoană).
Intervenții specifice celui de-al ,,treilea val”
• Acceptarea – Rezultă scăderea distresului, cercul vicios nu se activează.
• 2.) Neutralizarea afectivă a cogniţiilor iraţionale prin – Cognitive difuzion, Self-
care the context.
• 3.) Stabilizarea rezultatelor.
• 4.) Acţiune bazată pe scopurile şi valorile pacientului (Hayes, Spencer, 2013).
Abordarea mecanismelor psihice defensive

• Supresia este respingerea gândului care apoi se repetă din ce în ce mai des şi cu o
intensitate din ce în ce mai mare. Există un studiu în care subiecţii au fost rugaţi să
nu se gândească la un urs alb, timp de câteva minute. Cu cât participanţii încercau
să nu se gândească cu atât mai mult gândul cu ursul alb le revenea constant în
minte. Astfel, cu cât un pacient încearcă să nu se gândească la gandurile
anxioase/depresive, cu atât mai mult este activată supresia, motiv pentru care
distresul creşte (Wegner, 1994).
• Mecanisme defensive clasice, adică raţionalizarea, sau reacţiile inverse în care
pacientul are un gând negativ şi se gândeşte la unul pozitiv, creează o anumită
disabilitate şi o stare de distres.
• Primul pas în terapie este blocarea supresiei. Aceasta este o alternativă care
încearcă să elimine semnele şi simptomele.
Relația terapeutică
• Relaţia de colaborare (terapeutică): necesită empatie, căldură, congruenţă, dar
toate acestea doar după stabilirea unei relaţii terapeutice de bază.
• În cadrul primelor ședințe cu pacienții cu psihoză, este nevoie din partea
terapeutului, de o atitudine neutră, non-evaluativă şi fără o exprimare afectivă
intensă, spre exemplu surprindere sau mirare generate de către evocările
pacientului (Beck, 2011).
• De asemenea, creativitatea medicului ocupă un loc important şi cu cât aceasta este
mai ridicată cu atât mai mult este stimulat dialogul terapeutic.
• Este important de ştiut, relaţia terapeutică cu pacientul se construieşte în timp,
existând, în abordările cu pacienţii cu delir, anumite perioade în care relaţia
terapeutică poate fi deficitară. În acele momente este nevoie de răbdare şi
aplicarea unor elemente specifice interviului motivaţional.
• Este important ca pacientul să nu se simtă intervievat, ci, din contră discuţia va
pleca de la elemente generale, cum ar hobby-urile, serviciul, familia, ştiut fiind
faptul că o parte din conţinutul delirant se poate găsi asociat situaţiilor din
proximitatea pacientului (familie, profesie, preocupări, etc).
Capcana evitărilor existenţiale
• 1.) Datorită faptului că o grămadă de lucruri funcţionează în viaţa ta exterioară, ca
urmare a controlului exercitat de către tine, presupui că acelaşi lucru o să fie
valabil şi în cazul gândurilor şi al emoţiilor.
• 2.) Învăţarea expirenţială din copilărie şi până în prezent, te-a învăţat că trebuie
să-ţi controlezi gândurile şi emoţiile (de ex.: nu te teme doar laşilor le este frică).
• 3) Atunci când erai copil, ai avut de multe ori impresia că oamenii maturi îşi
controlează foarte bine emoţiile mai ales pe cele care-i sperie sau care-i întristează.
Atunci ai învăţat că dacă alţii o fac, trebuie să o faci şi tu.
• 4.) Familia, anturajul, media, ti-au transmis pe măsură ce creşteai faptul că
întreaga ta sănătate şi fericire depinde de absenţa unor experienţe de viaţă
negative.
• 5.) Uneori prezinţi ceea ce se chema ,,sindromul impostorului”. Adică te adânceşti
în muncă deoarece ai un sentiment acut de inutilitate. Te simţi bine când îi
prosteşti pe alţii cu realizările tale, îţi spui : Dacă ar ştii ei…, faci asta doar pentru
a fi apreciat, dar nu te bucuri de aceste laude deoarece cine este bucuros să fie
apreciat de proşti? (Hayes, 2005, Hayes & Spencer, 2013).
 Fuziunea cognitivă vs ,,difuziunea cognitivă”
(cognitive fusion vs. cognitiv difusion)
• Realitatea generală vs. Realitatea particulară (R’) :
• Cognitive fusion - pentru pacientul cu psihoză reprezentarea realităţii, devine totuna cu
realitatea. Se face astfel confuzie între hartă şi teritoriu.
• Cognitive difusion – gândurile sunt doar iluzii (construcţii mintale), spre exemplu
gândurile sunt doar un şir de cuvinte, un gând este doar un gând.
• Există în acest caz trei componente care fuzionează:
• Eul
• Procesul
• Obiectul Eului
• Exemplificarea fuziunii dintre gând şi acțiune/obiect: pacientul nu mai poate distinge între
realitatea proprie şi ceea ce există în realitate.
• Cu alte cuvinte - Eu nu sunt Procesul şi nici Conţinutul gândirii mele (nu sunt plantă, nu
sunt prost) - Punerea în context (Self in the Context) (Hayes, Spencer, 2013, David,
2013).
Abordarea rezistenţelor/reactanţelor psihologice
• Rezistenţe/reactanţe psihologice fac parte din mecanisme defensive clasice, alături
de raţionalizarea şi de reacţiile inverse, spre exemplu în momentul în care
pacientul are un gând negativ determinat de conţinutul delirant, încearcă să-l
înlocuiască cu un gând pozitiv, iar datorită faptului că acest lucru nu funcţionează
apare o anumită disabilitate şi o stare de distres.
• În cadrul relaţiei terapeutice este indicat să se ţină seama de ceea ce este prea puţin
sau din contră prea mult. Cu alte cuvinte abordarea didactică, persuadarea, critica,
atitudinea apropiată sau din contră distantă, precum şi limbajul corporal al
medicului poate activa rezistenţele psihologice ale pacientului.
• Cu alte cuvinte este nevoie de o atitudine autentică, de respectare a ritmului ideativ
şi verbal al pacientului, de normalizare a unor situaţii, tinîndu-se seama de felul în
care pacientul percepe la nivel ideatic tot ceea ce i se întâmplă.
• Pentru evitarea activării rezistenţelor se recomandă intervenţii verbale scurte,
ascultare pasivă şi non-directivă, precum şi un nivel ridicat de congruenţă.
Focalizarea pe emoţiile pacientului
• Modelul terapeutic specific CBT pentru abordarea schizofreniei/psihozelor este
diferit de modelul standard de intervenţie, în sensul în care se acordă o mare
importanţă sentimentelor contextuale cu care se confruntă pacientul, inclusiv în
cadrul şedinţelor de psihoterapie.
• Această metodă se referă la abordarea iniţială a emoţiilor, apoi a cogniţilor, iar în
cele din urmă a comportamentului. Acest lucru îi ajută pe pacienţi să înţeleagă mai
bine problemele cu care se confruntă la nivel afectiv datorită evitării interpretării şi
a dezbaterii raţionale a conţinutului delirant, acest lucru datorându-se nivelului
ridicat de interpretativitate/senzitivitate prezent în cadrul schizofreniei/psihozelor.
• Focalizarea pe emoţii îl ajută pe pacient să conştientizeze faptul că emoţiile
negative pe care le simte se datorează interpretării eronate a anumitor stimuli
proveniţi din mediul fizic.
Tehnica pie/chart
• Tehnica constă în desenarea pe o foaie, de către terapeut, a unui cerc (pie)
rugîndu-l pe pacient să evoce dezavantajele neadministrării/întreruperii
tratamentului. Fiecare eveniment neplăcut evocat de către pacient, spre exemplu o
internare nevoluntară, va fi trecut cu un procent în cadrul cercului.
• Astfel, la sfârşit un astfel de cerc poate arăta astfel: internare nevoluntară –
afectare 50% a funcționalității sociale, probleme cu familia – afectare 20%,
insomnii – afectare 15%, etc.
• Acest exerciţiu are rolul de a corija anumite comportamente dezadaptative pentru
pacient, prin conştientizarea lor. Spre exemplu, dacă la o internare nevoluntară
avem o afectare de 50% funcționalității sociale , cum am putea modifica acest
procent în viitor? Idem pentru celelalte procente.
• În această etapă se vor discuta toate argumentele pro şi contra, prin folosirea unei
tehnic de tip cost-beneficiu, în favoarea schimbării şi a complianţei la tratament.
Intervențiile comportamentale
• Experimentele comportamentale pot reprezenta atât tehnici de expunere cât
şi de infirmare a unor gânduri negative.
• Terapeutul întocmeşte un plan împreună cu pacientul, acesta din urmă
făcând aprecieri în privinţa consecinţelor care vor rezulta în urma acelui
experiment.
• După realizarea experimentului comportamental, sunt comparate
expectanţele sale de dinainte de experiment, cu ceea ce s-a întâmplat în fapt.
• Scopul principal este acela de a-l face pe pacient să se expună la stimuli
anxiogeni, realizând astfel o desensibilizare comportamentală.
• Alte tehnici utile sunt expunerea in-vivo şi in-vitro (Beck, Freeman, Davis
2011).
Vă mulțumesc!
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
TÎRGU-MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Disciplina Etică și Științe Socio-Umane

PATOLOGIA PERSONALITĂȚII
ABORDAREA DIMENSIONALĂ A TULBURĂRILOR DE
PERSONALITATE

Lector Univ. Dr. Cosmin Popa

 Personalitatea (1)
 Personalitatea umană reprezintă modele individuale şi specifice de gândire,
în cadrul cărora emoţiile şi comportamentele au rolul de a defini conduita
unei persoane, dar şi tipul de interacţiune a acesteia cu mediul fizic şi cu cel
social (Smith E. , Fredrickson, Nolen-Hoeksema, & Loftus, 2011).
 În evoluţia conceptului, noţiunea de personalitate a exprimat modul de
definire al gândurilor, comportamentelor şi acţiunii unei persoane. De
exemplu, în secolul al XIV-lea, atunci când a apărut primul cuvânt în limba
engleză ce făcea referire la personalitate, acesta exprima calitatea de a fi
viu, spre deosebire de un lucru neînsufleţit.
 Dar sensul cuvântului personalitate s-a referit şi la capacităţi - cum ar fi
conştiinţa şi gândirea raţională - care au fost considerate că dau oamenilor
un loc special în lumea creată de Dumnezeu (Williams, 1976).
 Personalitatea (2)
 Etimonul persoană a intrat în vorbirea curentă, în limba română, prin
intermediul limbii franceze. El provine de la persona din latină, care se
referea la masca purtată de un actor pentru a juca un anumit rol.
 Astfel, prin intermediul măştii, se exprima rolul, dar şi caracterul pus
în joc de o persoană într-o dramă, analogia dintre mască (persona) şi
purtătorul ei aplicându-se, mai apoi, de la teatru la viaţa cotidiană.
Persoana, în mod individual, este definită printr-o succesiune de roluri
sau de caractere pe care şi le asumă într-un anumit context (Haslam,
2007).
 Cozman D. (2010) face o delimitare clară între noţiunile de persoană,
personaj şi personalitate.
 Personalitatea (3)
 Baumgarten A., citându-l pe Aristotel, arată că acesta definea fiinţa
prin intermediul limbii, numind fiinţa ca act şi posibilitate, fiinţa ca
substanţă şi categorii şi fiinţa ca adevăr şi fals fiinţa ca adevăr şi fals.
 Pentru a înteprinde o acţiune, acestă acţiune va fi gândită mai întâi,
iar apoi mintea va face o diferenţiere a conceptelor de mai sus.
 Aceste diferenţieri, ne vor dezvălui însuşirile lucrurilor şi ale
fenomenelor (Baumgarten, 2012), definind în cele din urmă stilul
caracteristic al fiecăruia în funcţie de diferenţele făcute.
 Cu alte cuvinte, încă de la Aristotel, putem vorbi despre personalitate
şi persoană, ca despre un stil cognitiv, individualizat, în a gândi, a simţi
şi a reacţiona.
 Personogeneza
 Identitatea fiinţei umane este conturată prin însumarea componentelor
biologice, psihologice, biografice şi spirituale din sfera personalităţii.
Identitatea narativă a persoanei contribuie la o continuitate a trecutului, a
prezentului, dar şi a viitorului personal (Nireştean A. , 2010).
 Durata se referă la un proces etapizat, necesar formării personalităţii
umane. Din punct de vedere al dezvoltării personogenetice, există etape
distincte, începând cu copilăria şi terminând cu vârsta adultă. Fiecare etapă
integrează anumite trăsături psihologice şi personologice specifice,
coerente şi structurate.
 Pe toată durata personogenezei, nivelurile funcţionale ale proceselor
cognitive, afective şi volitive sunt corelate, acestea suferind modificări în
cadrul structurii personalităţii, doar în funcţie de etapă. (Lăzărescu &
Nireştean, 2007)
 Dezvoltarea personalității
 În perioada dezvoltării are loc un proces de modelare, în care, încă din
copilărie, se iniţiază o serie de comportamente, care cu timpul devin
selective. Finalitatea acestor alegeri determină apariţia unor modele de
gândire despre lume şi despre sine, iar imaginea proprie se conturează ca o
rezultantă a confruntării cu mediul.
 Aceste modele devin persistente, iar progresiv se accentuează, generând
conduite care se repetă mai ales dacă sunt întărite pozitiv în cadrul social.
Combinarea factorilor ereditari şi ai celor psihologici contribuie la
dezvoltarea unor trăsături care sunt profund gravate în structura
personalităţii, devenind astfel dificil de modificat.
 În acest mod, strategiile comportamentale se consolidează, devin
preponderente şi caracterizează modul specific al individului de a se
comporta faţă de ceilalţi şi, de ce nu, faţă de el însuşi.
 Teoria interpersonală şi relaţia obiectuală
 Este o teorie care provine din practica psihanalitică şi care postulează
faptul că un copil îşi va dezvolta relaţiile interpersonale viitoare, mai ales
cele care apar la vârsta adultă, în funcţie de comportamentul părinţiilor săi,
vis-a-vis de persoana sa, cu precădere, în primii şase ani din viaţă.
 Acel copil va tinde să repete acest model comportamental la nivelul tuturor
relaţiilor interumane şi interpersonale viitoare.
 Dacă modelul relaţiei obiectuale este unul negativ, interacţiunile
interpersonale viitoare vor fi tot negative. Este cunoscut de altfel, faptul că
un comportament rece, distant sau chiar abuziv din partea părinţilor sau a
celui care are grijă de un copil, poate determina la vârsta adultă manifestări
extreme, cum ar fi lipsa de exprimare a emoţiilor, incapacitatea de trăire a
sentimentelor, deficienţa în stabilirea limitelor sau lipsa de control al
impulsurilor (Edwards & Arntz, 2012).
 Situaţia străină
 Bowlby J. (2011), citându-i pe Arend, Gove şi Sroufe (1979), arată faptul că
legătura dintre părinte şi bebeluş a fost studiată prin aşa numita procedură
Situaţia străină. Studiul efectuat pe câteva sute de sugari, a urmărit reacţia
bebeluşului în prezenţa părintelui, precum şi comportamentul în lipsa părintelui.
 S-a ajuns la concluzia că bebeluşii prezintă fie un model de ataşament de
siguranţă faţă de mamă, fie două tipuri de ataşament caracterizate prin
nesiguranţă faţă de ea. Aceste tipare de ataşament au fost urmărite până când
sugarii au devenit preşcolari (6 ani), iar concluziile finale ale studiului au relevat
faptul că, dintre cele trei tipuri de ataşament descrise, două de tip nesecurizat şi
unul securizat, doar unul va fi adoptat în cadrul relaţiilor viitoare, atât din punct
de vedere interuman, la nivelele comunicării, cât şi în ceea ce priveşte intrarea
într-o nouă sarcină a preşcolarului.
 Unul dintre postulatele cele mai importante ale teorii lui Bowlby, privind
ataşamentul, este acela că persoanele echilibrate emoţional provin din familiile în
care a existat, pe lângă stabilitate, şi o investire afectivă a părintelui în relaţia de
ataşament cu propriul copil. Adică, toate nevoile bazale, afective, cognitive şi de
afiliere ale copilului au fost îndeplinite de către părinţi. În sens contrar, acolo
unde ataşamentul s-a dezvoltat pe o bază de nesiguranţă, în care nevoile şi
trebuinţele copilului legate de afectivitate nu au fost îndeplinite, există marea
probabilitate ca acel copil să dezvolte sentimente de anxietate, depresie sau
probleme caracterologice la maturitate (Bowlby, 2011).
 Experienţele timpurii
 Copilăria reprezintă bazele fundamentării stării de bine/bunăstării, iar
trăirea unor experienţe pozitive în această perioadă a vieţii determină o
viziune despre lume şi viaţă în care apar nevoi legate de fericire, ataşament
şi semnificaţii.
 Experienţele de viaţă pozitive, dau sens vieţii, moment în care persoana
începe să-şi adapteze gândurile, emoţiile şi comportamentele, în
menţinerea acelei stări de bine. Pe măsură ce înaintează în vârstă, individul
cu o personalitate normală, recunoaşte şi atribuie un sens bolilor sau
problemelor existenţiale, lucru care îl ajută să descopere sensuri dincolo de
sinele individual.
 Pe de altă parte, persoanele cu o personalitate patologică, au experimentat
în viaţă şi au trăit evenimente negative, cu preponderenţă în copilărie.
Trăsăturile distincte ale stării de bine/bunăstării lipsesc, pacienţii dorindu-şi
emoţii pozitive în pofida celor negative, însă, au nevoie de o
conştientizarea a semnificaţilor şi valorilor care se află dincolo de
trebuinţele şi dorinţele lor imediate (Cloninger, 2007).
 Dezvoltarea armonioasă a personalităţii
 Pentru a se dezvolta armonios, copiii au nevoie de îndeplinirea următoarelor trebuinţe şi
nevoi psihologice:
 Siguranţă – Copiii trebuie să fie îngrijiţi de către un adult care să aibă grijă de ei făcându-i să se
simtă în siguranţă.
 Conectare la ceilalţi – Copiii trebuie să simtă că sunt în relaţie cu ceilalţi, şi să reuşească să-şi
împărtăşească propriile experienţe, acestea constând în exprimarea liberă a propriilor gânduri
şi sentimente.
 Autonomia – Copiii trebuie să crească într-un mediu securizat, în care să poată explora şi
cunoaşte lumea înconjurătoare. Părinţii sau cei care îngrijesc copilul ar trebui încet, dar sigur,
să-i ofere acestuia autonomia de care are nevoie, pentru a deveni un adult responsabil.
 Autoaprecierea – Copiii trebuie să dobândească un simţ adecvat al aprecierii. Atunci când
descoperă un puternic sens al stimei de sine, trebuie apreciaţi atât pentru valoarea lor ca
oameni, cât şi pentru ceea ce pot realiza în viaţă.
 Autoexprimarea – Exprimarea propriilor opinii şi sentimente trebuie învăţată şi descoperită
de către copii, fără folosirea regulilor rigide sau extrem de categorice în educaţie.
 Limite realiste – Pentru a putea convieţui cu ceilalţi, copiii trebuie învăţaţi să respecte
anumite reguli în societate. Ei trebuie să ştie ce este voie şi ce nu este voie să facă, dar şi să
înţeleagă anumite aspecte care ţin de propriile limite. În acest fel vor învăţa cum să facă faţă
frustrărilor care apar în viaţă (Young & Klosko, 1994).
 Personalitatea patologică
 În ceea ce priveşte personalitatea patologică, acesta a fost caracterizată şi
definită încă din istorie, în raport cu considerentele morale sau judecăţile
de valoare ale societăţii, existente într-o anumită perioadă.
 Conduitele şi tendinţele de transcendere a regulilor sociale, încălcarea unor
norme de convieţuire, dificultăţile de relaţionare interpersonală, au fost şi
sunt caracteristici ale personalităţii patologice.
 În secolul al XIX-lea, aceste manifestări erau luate în considerare în
momentul în care se dorea o separare a personalităţii normale de cea
patologică.
 Tot în această epocă, psihiatria franceză propune un model al personalităţii
patologice, avansând ideea unei etiologii de natură congenitală. Pornind de
la această idee, sunt elaborate alte terorii, unele dintre acestea incluzând
un model psiho-socio-medico-antropologic (C. Lambroso).
 Personalitatea patologică (2)
 În contextul amintit, anumite curente dezvoltă un model în care
numesc patologia personalităţii ca şi o ,,nebunie morală”.
 Secolul XX aduce cu sine o schimbare de paradigmă, nosologia
personalităţilor patologice beneficiind de o nouă abordare.
 Încep să apară semne de întrebare referitoare la diferenţele dintre
indivizi, ştiut fiind faptul că existenţa şi experienţele de viaţă ale
oamenilor nu sunt liniare, existând fluctuaţii inclusiv în cadrul
personalităţii normale.
 Specialiştii din domeniul personologiei au ajuns astfel la concluzia că
este dificil de separat planul personalităţii normale de cel al
personalităţii patologice (Enăchescu, 2007).
 Trăsături de personalitate
Stimulii:
 Emoționali DSM-5 limbaj adaptat psihologic
 Cognitivi
 Comportamentali Trăsăturile de personalitate sunt relativ
 Psihologici stabile

În momentul în care trăsăturile de personalitate sunt evaluate prin

prisma valorilor vorbim despre trăsături de caracter. Dacă vorbim despre
evaluarea trăsăturilor de personalitate (Tp) prin prisma performanțelor
vorbim despre trăsături aptitudinale. Iar atunci când evaluăm Tp din
punct de vedere dinamic, vorbim despre trăsături de temperament.
 Manualul de Diagnostic
și Statistică a Tulburărilor
Mentale ediția a 5-a
(DSM-5), editat de
American Psychiatric
Association, 2013.
 Diagnosticul categorial vs. dimensional
 Deşi în cadrul diagnosticării TP abordarea categorială este folosită în
mod curent (vezi DSM-IV), acest fapt nu exclude şi o abordare
dimensională (vezi DSM-5).
 Cu toate că tablourile psihopatologice care constituie TP sunt entităţi
clinice distincte, astfel încât abordarea categorială este preferată în
acest caz de către clinicieni, există un interes din ce în ce mai mare şi
pentru abordarea dimensională. Acest fapt se datorează posibilităţii
de încadrare corectă a unei TP, ştiut fiind faptul că uneori există un
mixt de faţete dimensionale/categoriale, lucru care face dificilă
diagnosticarea exactă, corectă a respectivei TP.
 Dincolo de toate acestea, în plan psihometric, abordările
dimensionale sunt mult mai eficiente şi mai exacte decât cele
categoriale (Beck, Freeman, Davis, & et al., 2011).
 Tulburările de personalitate
 Cluster A
 Tulburare de personalitate paranoidă.
 Tulburare de personalitate schizoidă.
 Tulburare de personalitate schizotipală.
 Cluster B
 Tulburare de personalitate antisocială.
Categorial vs. Dimensional
 Tulburare de personalitate borderline.
 Tulburare de personalitate histrionică.
 Tulburare de personalitate narcisistă.
 Cluster C
 Tulburare de personalitate evitantă.
 Tulburare de personalitate dependentă.
 Tulburare de personalitate obsesiv –
compulsivă.
 Criterii generale ale tulburărilor de
personalitate – abordarea dimensională (1)
 Criterii generale ale tulburărilor de
personalitate – abordarea dimensională (2)
 Tulburare de personalitate obsesiv – compulsivă
 Widlöcher descrie faptul că personalitatea obsesională are caracteristici similare cu tipul sadic-
anal descris în psihanaliză.
 Persoanele care fac parte din această tipologie, poartă o grijă însemnată obiectelor personale,
acest lucru întâmplându-se şi în privinţa situaţiilor, sau persoanelor apropiate.
 Fiecărui membru al familiei sale îi pretinde un grad ridicat de curăţenie corporală şi un standard
înalt în îndeplinirea unor obligaţii familiale.
 Din punct de vedere al economiilor băneşti poate ajunge până la avariţie. Încăpăţânarea poate
reprezenta o formă mascată de agresivitate.
 Persoana este puţin influenţabilă, respectându-şi credinţele inclusiv până la eşec, dar în acelaşi
timp şi respectuos, formal şi sumisiv.
 Din punct de vedere afectiv, aceşti pacienţi, prezintă inflexibilitate emoţională, precum şi cenzură
emoţională crescută, acestea fiind însoţite de o reducere a afectelor.

 Cum se vede: responsabil;

 Cum îi vede pe ceilalți: mai puțini responsabili, incompetenți;
 Strategii supradezvoltate: să facă ceea ce trebuie făcut;
 Strategii subdezvoltate: caracterul ludic, spontaneitate;
 Strategia terapeutică: În agendă nu se intră în detalii, se lasă loc de impredictibilitate , se cer
feedback-uri și se fac mai multe sumarizări.

 Video: Personalitatea Obsesiv-Compulsiva

 Tulburare de personalitate narcisistă
 Stă sub atributul grandorii, comportamentul fiind orientat înspre nevoia impetuoasă de
admiraţie, fără o conduită care să implice empatia. Cu cât sentimentul grandorii este mai
stabil, cu atât narcisicul este mai adaptabil.
 Are tendinţe manipulativ-dominatoare, un comportament arogant, se consideră invidiat
pentru calităţile sale. Încearcă să se apropie şi să fie în anturajul unor persoane pe care le
consideră importante, de obicei persoane cu un statut social înalt.
 Încearcă şă-şi atingă scopurile, fără a ţine cont de părerea sau sentimentele celorlalţi.
Este ambiţios dar nu din dorinţa de a rezolva anumite probleme stringente în profesie, ci,
în scopul de a obţine admiraţia şi adulaţia celor din jur.

 Cum se vede: special;

 Cum îi vede pe ceilalți: inferiori;
 Strategii supradezvoltate: manipularea celorlalți, agresivitatea și competitivitatea;
 Strategii subdezvoltate: empatia, colaborarea;
 Strategia terapeutică: în prima fază a terapiei pacientul trebuie lăsat să se simtă puțin
superior. Este recomandat să-i fie întărit comportamentul pro-social.
 Video: Personalitatea Narcisica
 Tulburare de personalitate antisocială
 Comportamentul constă în afişarea permanentă şi indiferent de contextul social, a unei atitudini carismatice,
elegante, cu tendinţe de virare înspre conduite dominatoare, în fapt, numitorul comun al celor două tipuri de
atitudini fiind tendinţa permanentă de a-i manipula şi controla pe ceilalţi.
 Preferinţele pentru maşini scumpe, haine din colecţii de modă şi afişarea ostentativă a acestora este o altă
caracteristică a psihopatiei. În plan afectiv prezintă lipsa interesului şi a sentimentelor de dragoste în cadrul
relaţiilor romantice şi promiscuitate sexuală, fără implicaţii de natură emoţională în sfera sexualităţii. Are o
înclinaţie şi o plăcere determinată de relaţiile dubioase sau ilegale.
 Prezintă lipsă de empatie pentru cei din jur, egocentrism şi lipsă de control a impulsurilor. Îi etichetează pe cei
care nu sunt de acord cu punctul său de vedere cu apelativele comunist, nazist, rasist, având o apetenţă
ridicată în folosirea acestor etichetări. Aduce acuze altor persoane atunci când ceva nu merge bine, iar în
momentul în care greşeşte confruntat fiind cu dovezi clare, nu-şi asumă nici un fel de vinovăţie. Niciodată
psihopatul nu-şi cere scuze (doar conjunctural), nu regretă şi nu interiorizează culpabilizarea.
 Apelează la drepturile cetăţeneşti şi constituţionale atunci când săvârşeşte un comportament antisocial, de
exemplu îşi justifică faptele prin expresii şablon de genul este democraţie şi libertate - pot să fac ce vreau,
acest lucru fiind o altă trăsătură caracterială care apare în mod curent (Popa şi Diţă, 2013).

 Cum se vede: puternic, deștept, vulnerabil;

 Cum îi vede pe ceilalți: slabi, proști, vulnerabili;
 Strategii supradezvoltate: manipulatori;
 Strategii subdezvoltate: empatie, responsabilitate;
 Strategia terapeutică: Terapeuții stabilesc limite, nu o ,,relație specială”. Confruntat cu elemente de
intimidare, dacă acestea nu încetează terapie va fii stopată.
 Tulburarea de personalitate histrionica
 Comportamentul personalităţii histrionice este caracterizat de un stil interpersonal
şarmant, teatral de cele mai multe ori hiperexpresiv, erotizant şi manipulator.
 Apare în conduita acestor persoane un farmec superficial, o anumită falsitate şi
inautenticitate comportamentală.
 Este sugestionabilă şi inconstantă în deciziile pe care le adoptă.
 De cele mai multe ori, în cadrul relaţiilor interpersonale prezintă un dezinteres faţă de
ceilalţi, aceştia fiind percepuţi ca persoane neinteresante, de care totuşi rămâne
ataşată şi dependentă. Creativitatea, răbdarea, curiozitatea intelectuală, sunt atribute
care-i lipsesc, în sensul perseverenţei şi al conştiinciozităţii.

 Cum se vede: spectaculos;

 Cum îi vede pe ceilalți: receptivi și care pot fi seduși;
 Strategii supradezvoltate: maximizarea emoțiilor;
 Strategii subdezvoltate: empatia, colaborarea;
 Strategia terapeutică: validarea emoțiilor și interesul congruent al terapeutului pentru
pacient.

 Video: Personalitatea Histrionica

 Tulburarea de personalitate paranoidă
 Are un comportament dominat de suspiciozitate şi interpretativitate, o stimă de sine
exagerată şi raporturi deficitare şi conflictuale cu cei din jurul său.
 Este rigid şi detaşat afectiv, relaţiile interpersonale fiind dominate de neîncredere,
răceală, indiferenţă.
 Prezintă frecvente crize de furie şi manifestări de gelozie patologică în raport cu
partenerul/partenera său/sa conjugal sau sexual.
 Interpretează eronat anumite remarci nevinovate ale unor persoane, considerându-le
insulte ascunse sau reproşuri la adresa propriei persoane.

 Cum se vede: ca un singuratic dar deștept și drept;

 Cum îi vede pe ceilalți: Ceilalți sunt înșelători, periculoși și abuzivi;
 Strategii supradezvoltate: suspiciune, vigilență, contraatac;
 Strategii subdezvoltate: Încredere, acceptare, deschidere, relaxare.
 Strategia terapeutică: întocmirea unor planuri pe termen scurt, transparență, explicarea
clară a fiecărei tehnici care urmează a fii aplicată.

 Video: Personalitatea paranoidă

 Tulburare de personalitate borderline
 Se caracterizează printr-o instabilitatea accentuată, care interferează și afectează relațiile, imaginea de
sine, emoțiile și comportamentul pacientului.
 Un model generalizat de instabilitate la nivelul relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine, şi a afectelor, cu
impulsivitate marcantă, începând de maturitate timpurie şi prezentă într-o varietate de contexte.
 Eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. (Notă: Nu se includ sinucidere sau
comportament auto-mutilarea acoperite de Criteriul 5.)
 Un model de relaţii interpersonale instabile şi intense caracterizat prin alternarea
 între extremele de idealizare si devalorizare.
 Perturbare de identitate: o imaginea de sine instabilă, semnificativă şi persistentă.
 Impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potenţial auto-dăunătoare (de exemplu, cheltuieli, sex,
abuz de substanţe, condusul riscant, mîncatul in exces). (Notă: Nu se includ sinucidere sau auto-mutilările,
Comportamentul acoperite în Criteriul 5.)
 Comportament suicidar recurent, gesturi sau ameninţări, sau un comportamente auto-mutilante.

 Cum se vede: vulnerabil/inferior;

 Cum îi vede pe ceilalți: calzi, puternici, ;
 Strategii supradezvoltate: o alternanță între sumisivitate și protestul dramatic;
 Strategii subdezvoltate: empatie, echilibru emoțional;
 Strategia terapeutică: Să fie stabilit un contract foarte clar cum ar fi managementul conflictelor care pot
apărea, și cum pacientul poate să acceseze suportul terapeutului.
 Psihoterapia tulburărilor de personalitate
 Terapia schemelor cognitive reprezintă un sistem psihoterapeutic eclectic, folosit
cu precădere în problemele caracteriale sau în tulburările psihologice considerate
dificil de tratat. În practica clinică aceşti pacienţi au un răspuns terapeutic bun la
intervenţiile focalizate pe schemă, mai cu seamă cei care suferă de diverse
tulburări de personalitate.
 Este demonstrat ştiinţific faptul că 60% dintre pacienţii care urmează terapie
cognitivă standard obţin remisia în cazul episodului depresiv, dar la un an după
terapie, 30% prezintă recăderi.
 Ca urmare, acest tip de psihoterapie a fost dezvoltat ca o terapie integrativă care
înglobează tehnici cognitiv-comportamentale (scheme cognitive, conceptualizări,
credinţe, gânduri automate), relaţia obiectuală, psihanalitice (din mai multe
şcoli), existenţiale (relaţiile interpersonale timpurii) şi din terapia gestalt (tehnicile
imageriei dirijate) cu scopul de a trata problemele psihologice care nu pot fi
tratate prin terapie cognitivă standard (Young, Klosko, & Weishaar, 2003, Young,
Weinberger, & Beck, 2001).
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI
FARMACIE TÎRGU-MUREȘ
FACULTATEA DE MEDICINĂ
Disciplina Etică și Științe Socio-Umane

TULBURĂRILE DE ANXIETATE.
TULBURĂRILE PSIHOTICE ŞI
SCHIZOFRENIA
Șef de Lucrări Dr. Cosmin Popa,
Psiholog clinician specialist, Psihoterapeut CBT
Obiectivele cursului
• De a înțelege mecanismele psihologice implicate în tulburările de
anxietate şi în tulburările psihotice.
• Aprofundarea unor concepte legate de abordarea psihologică a
anxietăţii şi a tulburărilor psihotice.
• Înțelegerea metodelor de tratament eficiente din perspectiva
psihologiei medicale/clinice în aceste tulburări.
 Anxietatea patologică
• Prima clasificare distinctă a anxietăţii a fost făcută de către Freud (1894),
acesta delimitând conceptul de neurastenie faţă de nevroza anxioasă,
termenul de nevroză anxioasă fiind folosit apoi şi în ICD-8, dar şi ICD-9.
• La modul general, anxietatea implică sentimente subiective, cum ar fi
îngrijorarea, răspunsuri fiziologice ca tahicardie: hipercortizomie, precum
şi răspunsuri comportamentale, de exemplu, evitarea sau asigurarea
(Ardelean, Suciu, & Nirestean, 2006).
• Tulburările de anxietate constituie unele dintre cele mai frecvente
probleme psihiatrice în Statele Unite ale Americii, după abuzul de
substanţe , prevalenţa fiind de 31 % în populaţia generală (Beidel &
Stipelman, 2007).
• Există mai multe tipuri de vulnerabilităţi, care pot apărea la nivel cognitiv şi
biologic, determinate încă din persongeneză, astfel că existenţa mai
multor tipuri de vunerabilităţi pot facilita instalarea unor simptome anxioase
unice sau asociate cu alte tulburări din spectrul anxios/afectiv sau al
tulburărilor de personalitate (Clark & Beck, 2012).
 Ereditatea şi biologia anxietăţii

• Rapee şi Barlow, citându-i pe Kendler et al., (1992a, 1995) fac referire la două
studii care au avut ca scop determinarea procentuală a transmiterii genetice a
anxietăţii generalizate.
• Concluziile finale arată că transmiterea ereditară a TAG este posibilă în
proporţie de 30%, având în vedere faptul că acest procent poate fi determinat
sau modelat de către mediu. Influenţa mediului este extrem de importantă, în
condiţiile în care influenţa genetică doar predispune persoana la dezvoltarea
unor sindroame neurotice, influenţele negative ale mediului având de fapt rolul
de a declanşa simptome specifice anxietăţii generalizate (Rapee & Barlow,
2002).
• Din punct de vedere biologic, în cazul pacienţilor cu TAG s-a constatat un nivel
mai redus de conectivitate frontolimbic.
• Se pare că există o asociere între valorile ridicate ale anizotropiei fracţionare,
acestea fiind corelate cu o funcţionare deficitară între cortexul cingular anterior
şi amigdală, mai ales în timpul declanşării anxietăţii de anticipare (Tromp & al,
2012).
 Anxietatea învăţată/dobândită
• Perceperea unei ameninţări: despărţirea de părinţi la copii mici, stresul datorat
unor evenimente nefaste, relaţii de familie defectuoase, diferite boli care induc o
stare anxioasă;
• Condiţionarea operantă: asocierea unui stimul fără nici o semnificaţie cu o
situaţie în care s-a produs frică sau durere;
• Raportarea valorică: o persoană care reprezintă un model este percepută ca
fiind anxioasă şi astfel persoana percepe situaţii neutre ca fiind periculoase,
datorită faptului că şi persoana model face acest lucru;
• Procesele traumatizante: experienţa unei frici puternice poate declanşa în
prezenţa unor stimuli vagi care amintesc de un eveniment traumatic o anxietate
extrem de puternică.
• Supragenralizarea: o experienţa anxiogenă este suprapusă mintal peste alte
situaţii neutre, pacientul considerând acele situaţii ca fiind periculoase, prin
prisma experienţei anterioare.
• Învăţarea prin imitaţie: o persoană devine anxioasă deoarece observă că
altcineva se îngrijorează într-o situaţie cu impact emoţional negativ.
• Abstractizarea selectivă: unii pacienţi identifică pericole în situaţii neutre pentru
alte persoane, observând rapid stimuli pe care îi consideră periculoşi. De ex. :
pentru faptul că avionul traversează o zonă cu turbulenţe înseamnă că avionul
are probleme şi o să se prăbuşească (Ionescu, 1993) .
 Tulburarea de anxietate generalizată

• În ceea ce priveşte tulburarea de anxietate generalizată, aceasta reprezintă o stare

permanentă de anxietate, care se întinde pe o perioadă de timp îndelungată, stările
dispoziţional-anxioase ale subiectului fiind fluctuante şi fără legătură cu un anumit
tip de îngrijorare.
• Totuşi, există posibilitatea unei interferenţe cognitive legate de situaţii tipice de
viaţă, cum ar fi îngrijorarea de a nu i se întâmpla ceva rău unui membru al
familiei.
• Cu toate că subiectul este convins că nu există un pericol real, acesta nu poate
scăpa de acel sentiment de insecuritate şi de acea intoleranţă la incertitudine
(Montreuil & Doron, 2009).
 Criterii de diagnostic după DSM-5
• DSM-5 defineşte tulburarea de anxietate generalizată ca fiind ,,anxietate şi
preocupare (expectaţie aprehensivă), survenind mai multe zile da decât nu timp de
cel puţin 6 luni, în legătură cu un număr de evenimente sau activităţi (cum ar fi
performanţa în muncă sau şcolară). Persoana constată că este dificil să-şi
controleze preocuparea. Anxietatea şi preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai
multe) dintre următoarele şase simptome (cu cel puţin câteva simptome prezente
mai multe zile da decât nu, în ultimele 6 luni).
• (1) nelinişte sau sentimentul de stat ,,ca pe ghimpi”;
• (2) a fi rapid fatigabil;
• (3) dificultate în concentrare sau senzaţia de vid mintal;
• (4) iritabilitate;
• (5) tensiune musculară;
• (6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a rămâne adormit ori somn
neliniştit şi nesatisfăcător)” (American Psychiatric Association, 2013).
 Prevalenţă TAG

• Prevalenţa tulburării de anxietate generalizată (TAG) este de 2,5-6,4 % pe durata

vieţii, apărând cu o probabilitate mai mare în rândul persoanelor de sex feminin
(Semple, Smyth, Burns, Darjee, & McIntosh, 2005).
• Dilbaz şi colab., citându-i pe Grant & Hasin, (2005), arată că prevalenţa TAG pe
parcursul vieţii este de 5,7 %, iar pe o durată de 12 luni existând o prevalenţă de
3,1 %.
• TAG apare cu precădere la adulţii tineri, vârsta medie legată de debutul acestei
tulburări fiind în SUA de 31 de ani. Aproximativ 25 % dintre cazurile de TAG
debutează în jurul vârstei de 20 de ani, iar 50 % dintre debuturi au loc în
intervalul de vârstă 20-47 ani (Dilbaz, Cavus, & Darcin, 2011).
 Tulburarea obsesiv-compulsivă

• În privința tulburării obsesiv-compulsive, dacă până la DSM-IV (inclusiv în

cadrul acestuia) aceasta apărea inclusă în cadrul tulburărilor de anxietate, în
cadrul DSM-5 TOC apare ca nosologie separată din spectrul obsesionalității,
având alocat astfel un capitol separat (Paris, 2015).
• În cadrul acestui capitol distinct apar așadar tulburarea obsesiv-compulsivă,
tulburarea dismorfică, trichitolomania dar și două noi tulburări: tulburarea de a
colecționa (hoarding) și tulburarea de excoriație (American Psychiatric
Association, DSM-5, 2013).
 Criterii de diagnostic DSM-5
• Criteriul A. Prezența fie a obsesiilor sau a compulsiilor sau a amândoura:
• Obsesii, aşa cum sunt definite de (1) și (2).
• (1) gânduri, impulsuri sau imagini persistente si recurente care sunt experiențate, la un moment dat
în cursul tulburării, ca intrusive si inadecvate, si care cauzează o anxietate sau detresă
considerabilă;
• (2) persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini, ori să le
neutralizeze cu alte gânduri sau acţiuni (;
• Compulsiile, aşa cum sunt definite de (1) şi (2):
• (1) comportamente repetitive (de ex., spălatul mâinilor, ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de
ex., rugatul, calculatul, repetarea de cuvinte în gând) pe care persoana se simte constrânsă să le
efectueze ca răspuns la o obsesie, ori conform unor reguli care trebuie să fie aplicate în mod rigid;
• (2) comportamentele sau actele mentale sunt destinate să prevină sau să reducă distresul, ori să
prevină un eveniment sau o situaţie percepută ca fiind periculoasă, oarecare; însă, aceste
comportamente sau acte mentale, sau nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt destinate să
neutralizeze sau să prevină, ori sunt clar excesive.
• Criteriul B. Obsesile sau compulsile sunt consumatoare de timp (mai mult de o oră
pe zi) și cauzează un distres semnificativ din punct de vedere clinic sau social,
ocupațional, sau în alte arii ale funcionalității (American Psychiatric Association,
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5., 2013).
 Prevalenţă

• În privința perevalenței TOC se constată că 2,3% dintre pacienți îndeplinesc

criteriile pentru o tulburare cronică pe viață și 1,2% pe o perioadă de 12 luni.
TOC-ul este asociat în comorbiditate cu tulburările de anxietate/de dispoziție,
apărând de asemenea și dificultăți de control al impulsurilor sau consum de
substanțe (Ruscio, Stein, Chiu, & Kessler, 2010).
 Tulburarea de panică cu sau fără agorafobie
Din punct de vedere al TCC, tulburarea de panică se caracterizează printr-un mixt de
simptome care constau în manifestări comportamentale combinate cu cele cognitive.
Interpretarea eronată a unor senzaţii fizice/evenimente de viaţă, cărora li se ataşează
în plan cognitiv o interpretare catastrofică de genul ,,voi muri, fac infarct,
înnebunesc, îmi pierd controlul”, duce la amplificarea unor senzaţii fizice şi apariţia
tahicardiei, tremurului, durerilor precordiale, transpiraţii, hiperventilării, ameţelii,
derealizări şi depersonalizări, ori paresteziilor şi senzaţiilor de sufocare.
Aceste senzaţii fizice pot apărea toate sau doar câteva dintre ele. Pe acest fond, în
plan afectiv apare neliniştea şi anxietate. Ca urmare, persoana în cauză devine
hipervigilentă, monitorizându-şi în permanenţă gândurile, starea fiziologică,
emoţiile şi comportamentul.
Astfel, apare teama de situaţii care pot genera un A.P., pacientul evitând anumite
situaţii publice sau asigurându-se (de suportul unei alte persoane, spre exemplu)
atunci când se teme că se va confrunta cu o situaţie care poate genera un A.P.. În
acest fel se instalează agorafobia (Leahy RL, Holland SJ., 2012, p.129).
 Prevalenţă

• Tulburarea de panică este asociată cu un nivel scăzut al calităţii vieţii, prevalenţa

fiind de 4,5% pe durata vieţii.
• Dintre aceşti pacienţi 45% prezentând o afectare moderată a calităţii vieţii, iar
30% o afectare severă a calităţii vieţii (Choy, 2008; Kessler, și alţii, 2006).
 Modelul ABC cognitiv

• Modelul ABC cognitiv poate fi descris astfel:

• A-ul (situaţia activatoare), A-ul este legat de întreaga personalitate a subiectului.
• B-ul (credinţele) sunt gândurile/credinţele persoanei despre A, adică ce crede
subiectul despre acel eveniment/situaţie.
• C-ul (consecinţe) reprezintă ceea ce rezultă în urma poziţionării subiectului prin B
faţă de A, care poate reprezenta sentimente, afecte, senzaţii fizice şi
comportamente.
• Chiar dacă acest model apare separat, în realitate cele trei componente ale
modelului se află într-o interdependenţă (Ellis, David, & Lynn, 2010, Beck, 1975,
Ellis, 2003, David, 2006).
 Modelul ABC comportamental

• Modelul comportamental, denumit şi modelul ABC comportamental, are la bază

analiza funcţională a comportamentului. Modelul ABC comportamental este o
aplicare în terapie a modelului behaviorist (Skinner, 1974), căruia i s-au adăugat
elemente de prelucrare informaţională, spre exemplu expectanţele.
• Modelul susţine faptul că toate comportamentele sunt generate în urma unei
prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi menţinute de consecinţele lor.
• ABC-ul comportamental se interpretează prin: A-antecedente, B-comportament,
C-consecinţe (David D. , 2006).
 Intervenţiile comportamentale
• Experimentele comportamentale pot reprezenta atât tehnici de expunere cât
şi de infirmare a unor gânduri negative.
• Terapeutul întocmeşte un plan împreună cu pacientul, acesta din urmă
făcând aprecieri în privinţa consecinţelor care vor rezulta în urma acelui
experiment.
• După realizarea experimentului comportamental, sunt comparate
expectanţele sale de dinainte de experiment, cu ceea ce s-a întâmplat în fapt.
• Scopul principal este acela de a-l face pe pacient să se expună la stimuli
anxiogeni, realizând astfel o desensibilizare comportamentală.
• Alte tehnici utile sunt expunerea in-vivo şi in-vitro (Beck, Freeman, Davis
2011).
 Tulburările psihotice şi Schizofrenia
• În schizofrenie pacienţii prezintă un comportament constând într-un afect
inadecvat (de ex., zîmbet, rîs, ori o expresie facială de fericire în absenţa
unui stimul adecvat) acesta fiind unul unul dintre elementele definitorii ale
tipului de schizofrenie, denumit dezorganizat.
• Anhedonia este frecventă si se manifestă prin pierderea interesului sau
plăcerii. Dispoziţia disforică poate lua forma depresiei, anxietăţii sau stării
coleroase.
• Pot exista perturbări in patternul de somn (de ex., somnolenţă diurnă si
activitate sau nelinişte in timpul nopţii). Individul poate prezenta lipsă de
interes pentru mancare sau refuză mancarea, ca urmare a convingerilor
delirante. Adesea există anomalii ale activităţii psihomotorii (de ex., mersul
de colo pană colo, balansatul sau imobilitatea apatică).
Criteriile de diagnostic după DSM-5
 CBT și neuroștiințe
• După cum se presupune și se acceptă în prezent, dopamina este implicată în cadrul
episoadelor psihotice și în apariţia simptomatologiei pozitive, cum ar fi
halucinaţiile auditive, iluziile patologice, după cum serotonina se consideră că
este responsabilă în apariţia simptomelor negative din schizofrenie sau din
depresie.
• Procesul hipodopaminergic şi localizare în creier: acest proces generează
disfuncţii cognitive în schizofrenie, prin scanarea PET descoperindu-se faptul că
zona responsabilă din creier în cadrul schizofreniei/psihozelor este cortexul
prefrontal dorsolateral (DLPFC) (Wager, Davidson, Hughes, Lindquist, Ochsner,
2008)
• Efectele medicaţiei şi a CBT-ului în psihoze: medicaţia acţionează cu
preponderenţă asupra amigdalei, hipotalamusului şi a trunchiului cerebral, în timp
ce CBT-ul acţionează asupra cortexului prefrontal şi a hiocampului (van der Gaag,
2006).
• Tehnicile CBT-ului sunt astfel eficiente datorită efectului neurofiziologic produs în
creier cu localizare în cortexul prefrontal, adică exact zona incriminată ca fiind
activată în schizofrenie/psihoză, precum și datorită modificărilor situate la nivel de
neurotransmițători (Sthal, 2011).
După intervenția CTB pentru psihoza (CBTp) se remarcă o creștere a conectivității funcționale legată de procesarea amenințării sociale. Comparativ cu grupul de
control (îngrijire standard) cadrul grupului tintă (CBTp) se observă o creștere semnificativ mai mare a conectivității amigdalei cu o largă gamă a regiunilor creierului,
inclusiv cu cortexul prefrontal dorsolateral (DLPFC) și lobul parietal inferior (stânga). În mod similar, grupul țintă + CBTp a arătat creșteri mai mari de conectivitate
DLPFC cu alte regiuni de control executiv, inclusive a unor porțiuni din girusul cingular anterior (dreapta). Grup-de-timp în interacțiune vizualizat cu prag voxeli P
<.005 (necorectat) în jurul centrelor de cruciulițe: amigdala (x = -43, y = 11, z = 41] și DLPFC (x = -10, y = 34, z = 4). Astfel, această creștere a conectivității a
contribuit la o scădere a ideației delirante de prejudiciu (măsurate prin simptomele pozitive a PANSS).
Mason, L., Peters, R.E., Dima, D., Williams, S.C., Kumari, V. (2015), Cognitive Behavioral Therapy Normalizes Functional Connectivity for Social Threat
in Psychosis, Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbv153.
 Studii privind eficacitatea CBT în psihoze
• CBT poate fi eficient atât în ceea ce privește reducerea simptomatologiei negative/pozitive,
precum și în reducerea simptomelor specifice anxietății și depresiei care apar co-ocurente cu
psihoza (Jolley, et al, 2015; Skelton, Khokhar, Thacker, 2015; Burns, Erickson, Brenner, 2014).
• Astfel, Goldsmith et al (2015) au măsurat efectul terapeutic al intervenției CBT compativ cu
tehnicile psihologice suportive și cu îngrijirea de rutină pentru pacienții care prezentau un prim
sau un al doilea episod acut al unei psihoze non-afective (N=308).
• Intervențiile au avut o durată de 6 săptămâni. Măsurătorile au fost reluate după 18 luni de la
base-line, remarcându-se faptul că scorul PANSS a scăzut semnificativ statistic (mărimea
efectului -2.91, 95% intervalul de încredere fiind de (CI) -0.90 to -4.91), atunci când în cadrul
psihoterapiei a existat o bună alianță terapeutică.
• Comparativ, în ședințele unde nu a existat o bună alianță terapeutică, rezultatele nu au fost la
fel de bune (mărimea efectului +7.74, 95% intervalul de încredere fiind de CI +1.03 to +14.45).
• Astfel , CBT și tehnicile psihologice suportive s-au dovedit a fi mai eficiente decât îngrijirile de
rutină, una dintre condițiile eficienței intervenției fiind reprezentată de către relația terapeutică
(Goldsmith, Lewis, Dunn, Bentall, 2015).
 Teoria cognitivă a subtipurilor psihozelor
(Kingdon, D.G., Turkington D., Cognitive Therapy for Schizophrenia, The Guilford Press, 2008, p. 20. )
 Fundamentele terapiei cognitiv-comportamentale

• A-ul (situaţia activatoare). A-ul este legat de întreaga personalitate a subiectului.

• B-ul (credinţele) sunt gândurile/credinţele persoanei despre A, adică ce crede subiectul
despre acel eveniment/situaţie.
• C-ul (consecinţe) reprezintă ceea ce rezultă în urma poziţionării subiectului prin B faţă de A,
care poate reprezenta sentimente, afecte, senzaţii fizice şi comportamente.
• Chiar dacă acest model apare separat, în realitate cele trei componente ale modelului
(gânduri, emoții, comportamente) se află într-o interdependenţă continuă(Beck, 1975; Ellis,
2003; Ellis, David, & Lynn, 2010; David, 2006).
Necesitatea clinică a unor noi abordări în CBT
• O parte dintre studii indică faptul că 20% dintre pacienții cu psihoză nu răspund după
așteptări la tratamentul medicamentos, ori în alte cazuri efectul terapeutic nu este stabil
pe o perioadă previzibilă (Bellack,Tenhula, 2004).
• Acest lucru indică faptul că este nevoie de noi abordări care să le completeze pe cele
standardizate în tratamentul psihozelor.
• Aceste abordări noi se datorează în primul rând CBT-ului, în cadrul căruia s-au dezvoltat
cunoscutele terapii integrative ce înglobează tehnici cognitiv-comportamentale (scheme
cognitive, conceptualizări, credinţe, gânduri automate), la care s-au mai alăturat relaţia
obiectuală din psihanaliză, relațiile existenţiale și expirențiale (relaţiile interpersonale
timpurii) şi relația din terapia gestalt (tehnicile imageriei dirijate), toate cu scopul de a
trata problemele psihologice care nu pot fi rezolvate prin terapie cognitivă standard
(Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Young, Weinberger, & Beck, 2001).
• Cu toate acestea, modelul integrativ al CBT-ului (adică psihoterapia cognitiv-
comportamentală standard) este tratamentul psihologic recomandat în cadrul psihozelor,
deoarece acest model cuprinde tehnici specifice celor ,,trei valuri”, ale terapiei cognitiv-
comportamentale.
Diagnosticul DSM-5 - adaptat psihologic

• După identificarea tulburării în conformitate cu DSM-5, nosologia psihiatrică

trebuie transpusă în următoarele componente:
• Cognitivă;
• Emoţional subiectivă;
• Comportamentală : □ Operantă (nivelul reactivităţii fiziologice).
□ Respondentă (ce face acea persoană).
Intervenții specifice celui de-al ,,treilea val”
1) Acceptarea – Rezultă scăderea distresului, cercul vicios nu se activează.
2) Neutralizarea afectivă a cogniţiilor iraţionale prin – Cognitive difuzion, Self-care
in the context.
3) Stabilizarea rezultatelor.
4) Acţiune bazată pe scopurile şi valorile pacientului (Hayes, Spencer, 2013).
 Abordarea mecanismelor psihice defensive

• Supresia este respingerea gândului care apoi se repetă din ce în ce mai des şi cu o
intensitate din ce în ce mai mare. Există un studiu în care subiecţii au fost rugaţi să
nu se gândească la un urs alb, timp de câteva minute. Cu cât participanţii încercau
să nu se gândească cu atât mai mult gândul cu ursul alb le revenea constant în
minte. Astfel, cu cât un pacient încearcă să nu se gândească la gandurile
anxioase/depresive, cu atât mai mult este activată supresia, motiv pentru care
distresul creşte (Wegner, 1994).
• Mecanisme defensive clasice, adică raţionalizarea, sau reacţiile inverse în care
pacientul are un gând negativ şi se gândeşte la unul pozitiv, creează o anumită
disabilitate şi o stare de distres.
• Primul pas în terapie este blocarea supresiei. Aceasta este o alternativă care
încearcă să elimine semnele şi simptomele.
Relația terapeutică
• Relaţia de colaborare (terapeutică): necesită empatie, căldură, congruenţă, dar
toate acestea doar după stabilirea unei relaţii terapeutice de bază.
• În cadrul primelor ședințe cu pacienții cu psihoză, este nevoie din partea
terapeutului, de o atitudine neutră, non-evaluativă şi fără o exprimare afectivă
intensă, spre exemplu surprindere sau mirare generate de către evocările
pacientului (Beck, 2011).
• De asemenea, creativitatea medicului ocupă un loc important şi cu cât aceasta este
mai ridicată cu atât mai mult este stimulat dialogul terapeutic.
• Este important de ştiut, relaţia terapeutică cu pacientul se construieşte în timp,
existând, în abordările cu pacienţii cu delir, anumite perioade în care relaţia
terapeutică poate fi deficitară. În acele momente este nevoie de răbdare şi
aplicarea unor elemente specifice interviului motivaţional.
• Este important ca pacientul să nu se simtă intervievat, ci, din contră discuţia va
pleca de la elemente generale, cum ar hobby-urile, serviciul, familia, ştiut fiind
faptul că o parte din conţinutul delirant se poate găsi asociat situaţiilor din
proximitatea pacientului (familie, profesie, preocupări, etc).
 Capcana evitărilor existenţiale
1) Datorită faptului că o grămadă de lucruri funcţionează în viaţa ta exterioară, ca
urmare a controlului exercitat de către tine, presupui că acelaşi lucru o să fie valabil şi
în cazul gândurilor şi al emoţiilor.
2) Învăţarea expirenţială din copilărie şi până în prezent, te-a învăţat că trebuie să-ţi
controlezi gândurile şi emoţiile (de ex.: nu te teme doar laşilor le este frică).
3) Atunci când erai copil, ai avut de multe ori impresia că oamenii maturi îşi controlează
foarte bine emoţiile mai ales pe cele care-i sperie sau care-i întristează. Atunci ai învăţat
că dacă alţii o fac, trebuie să o faci şi tu.
4) Familia, anturajul, media, ti-au transmis pe măsură ce creşteai faptul că întreaga ta
sănătate şi fericire depinde de absenţa unor experienţe de viaţă negative.
5) Uneori prezinţi ceea ce se chema ,,sindromul impostorului”. Adică te adânceşti în
muncă deoarece ai un sentiment acut de inutilitate. Te simţi bine când îi prosteşti pe alţii
cu realizările tale, îţi spui : Dacă ar ştii ei…, faci asta doar pentru a fi apreciat, dar nu te
bucuri de aceste laude deoarece cine este bucuros să fie apreciat de proşti? (Hayes,
2005, Hayes & Spencer, 2013).
 Fuziunea cognitivă vs ,,difuziunea cognitivă”
(cognitive fusion vs. cognitiv difusion)
• Realitatea generală vs. Realitatea particulară (R’) :
• Cognitive fusion - pentru pacientul cu psihoză reprezentarea realităţii, devine totuna cu
realitatea. Se face astfel confuzie între hartă şi teritoriu.
• Cognitive difusion – gândurile sunt doar iluzii (construcţii mintale), spre exemplu
gândurile sunt doar un şir de cuvinte, un gând este doar un gând.
• Există în acest caz trei componente care fuzionează:
• Eul
• Procesul
• Obiectul Eului
• Exemplificarea fuziunii dintre gând şi acțiune/obiect: pacientul nu mai poate distinge între
realitatea proprie şi ceea ce există în realitate.
• Cu alte cuvinte - Eu nu sunt Procesul şi nici Conţinutul gândirii mele (nu sunt plantă, nu
sunt prost) - Punerea în context (Self in the Context) (Hayes, Spencer, 2013, David,
2013).
Abordarea rezistenţelor/reactanţelor psihologice
• Rezistenţe/reactanţe psihologice fac parte din mecanisme defensive clasice, alături
de raţionalizarea şi de reacţiile inverse, spre exemplu în momentul în care
pacientul are un gând negativ determinat de conţinutul delirant, încearcă să-l
înlocuiască cu un gând pozitiv, iar datorită faptului că acest lucru nu funcţionează
apare o anumită disabilitate şi o stare de distres.
• În cadrul relaţiei terapeutice este indicat să se ţină seama de ceea ce este prea puţin
sau din contră prea mult. Cu alte cuvinte abordarea didactică, persuadarea, critica,
atitudinea apropiată sau din contră distantă, precum şi limbajul corporal al
medicului poate activa rezistenţele psihologice ale pacientului.
• Cu alte cuvinte este nevoie de o atitudine autentică, de respectare a ritmului ideativ
şi verbal al pacientului, de normalizare a unor situaţii, tinîndu-se seama de felul în
care pacientul percepe la nivel ideatic tot ceea ce i se întâmplă.
• Pentru evitarea activării rezistenţelor se recomandă intervenţii verbale scurte,
ascultare pasivă şi non-directivă, precum şi un nivel ridicat de congruenţă.
Focalizarea pe emoţiile pacientului
• Modelul terapeutic specific CBT pentru abordarea schizofreniei/psihozelor este
diferit de modelul standard de intervenţie, în sensul în care se acordă o mare
importanţă sentimentelor contextuale cu care se confruntă pacientul, inclusiv în
cadrul şedinţelor de psihoterapie.
• Această metodă se referă la abordarea iniţială a emoţiilor, apoi a cogniţilor, iar în
cele din urmă a comportamentului. Acest lucru îi ajută pe pacienţi să înţeleagă mai
bine problemele cu care se confruntă la nivel afectiv datorită evitării interpretării şi
a dezbaterii raţionale a conţinutului delirant, acest lucru datorându-se nivelului
ridicat de interpretativitate/senzitivitate prezent în cadrul schizofreniei/psihozelor.
• Focalizarea pe emoţii îl ajută pe pacient să conştientizeze faptul că emoţiile
negative pe care le simte se datorează interpretării eronate a anumitor stimuli
proveniţi din mediul fizic.
Tehnica pie/chart
• Tehnica constă în desenarea pe o foaie, de către terapeut, a unui cerc (pie)
rugîndu-l pe pacient să evoce dezavantajele neadministrării/întreruperii
tratamentului. Fiecare eveniment neplăcut evocat de către pacient, spre exemplu o
internare nevoluntară, va fi trecut cu un procent în cadrul cercului.
• Astfel, la sfârşit un astfel de cerc poate arăta astfel: internare nevoluntară –
afectare 50% a funcționalității sociale, probleme cu familia – afectare 20%,
insomnii – afectare 15%, etc.
• Acest exerciţiu are rolul de a corija anumite comportamente dezadaptative pentru
pacient, prin conştientizarea lor. Spre exemplu, dacă la o internare nevoluntară
avem o afectare de 50% funcționalității sociale , cum am putea modifica acest
procent în viitor? Idem pentru celelalte procente.
• În această etapă se vor discuta toate argumentele pro şi contra, prin folosirea unei
tehnic de tip cost-beneficiu, în favoarea schimbării şi a complianţei la tratament.
Intervențiile comportamentale
• Experimentele comportamentale pot reprezenta atât tehnici de expunere cât
şi de infirmare a unor gânduri negative.
• Terapeutul întocmeşte un plan împreună cu pacientul, acesta din urmă
făcând aprecieri în privinţa consecinţelor care vor rezulta în urma acelui
experiment.
• După realizarea experimentului comportamental, sunt comparate
expectanţele sale de dinainte de experiment, cu ceea ce s-a întâmplat în fapt.
• Scopul principal este acela de a-l face pe pacient să se expună la stimuli
anxiogeni, realizând astfel o desensibilizare comportamentală.
• Alte tehnici utile sunt expunerea in-vivo şi in-vitro (Beck, Freeman, Davis
2011).
Bibliografie selectivă:
• APA. (2013). DSM-5. Wasington D.C.: American Psychiatric Association.
• Bandolfi, G., & al. (2010). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive
Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective
Disorders, 122(3), 224-231.
• Beck, S. (2010). Psihoterapie cognitivă: Fundamente şi Perspective. Cluj-Napoca: Editura RTS.
• Clark, D., & Beck, A. (2012). Terapia cognitivă a tulburărilor de anxietate. Cluj-Napoca:
ASCR.
• David, D. (2012). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Iaşi: Polirom.
• David, O. D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale (ed. a-II-a). Iaşi: Polirom.
• Farmer, R., & Chapman, A. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy :
practical guidance for putting theory into action. Washington DC: American Psychological
Association.
• Godlin, P., & Gross, J. (2010). Effects of mindfulness-based stress reduction (MBSR) on
emotion regulation in social anxiety disorder. Emotion, 10(1), 83-91.