Terapia hormonală sistemică și

topică

Glucocorticoizi -

• efecte antiinflamatorii, antireumatice si antialergice. Betametazona are activitate gluco-

corticosteroida ridicata si mineralo-corticosteroida redusa.

• Intraarticulară, intralezională sau in tesuturile moi.

21
CH2 OH
20
18 C O
HO OH
17
19 11 12 13 16
14 15
1 9
2 10 8 O ONa O
3 5 7 O - P - ONa OCOC2H5
4 6 (2)
O HO OH O HO OCOC2H5
CH3 CH3

F F
O O
Betametasone phosphate de sodium Betametasone dipropionate

1
 Hormoni steroizi

17C H 18C CH3

13 17 13 17
H H H H
10 10
H H H H

H 5--gonan H 5--estran

CH3

19C 21C
CH3 CH3
17 17
CH3 H
13 CH3 H 13

10 10
H H H H

H 5--androstan H 5--pregnan

Estrogeni naturali
CH3 OH OH
CH3 O CH3 OH
CH3
H
H H OH
OH
H H
H H H H H H
HO OH
17--Estradiol HO HO HO
Estrona Estriol
Estetrol(sarcinã)

OH
17

3 C D H
A
HO B

2
5

3
7

Acțiuni

• La nivelul oganelor genitale :

• Vulva si vagin : permit cresterea si maturarea epiteliului vaginal,
precum si stimularea secretiei glandulare, favorizand conditii ideale de
umidificare si lubrifiere a vaginului;
• uter : antreneaza proliferarea si dezvoltarea celulelor musculare in
miometru, îmgroșarea mucoasei uterine;
• Endometru si col uterin : vor determina dezvoltarea glandelor, cu
secretie abundenta de glera fluida favorabila penetrarii
spermatozoizilor;
• asupra sanilor : permit dezvoltarea canalelor galactofore si a
vascularizatiei.

4
 Acțiuni

• Alte organe țintă

• oase : stimulează osteoblastele
• vase sangvine: faciliteaza relaxarea musculaturii netede arteriale si
activeaza canalele de potasiu ale membranei plasmatice, producand
vasodilatatia
• metabolism lipidic : modifica repartitia tesutului adipos spre morfologia
ginoida, cu cresterea HDL-colesterolului, diminuarea LDL-colesterolului
si cresterea trigliceridelor
• altele : reglarea dispozitiei si a emotiilor prin intermediul receptorilor din
sistemul nervos central (SNC), serotonina, dopamina si acid gama-
amino-butiric tip A (GABAA)

NEST: Native Estrogen with Selective actions

in Tissues

• Estetrol

• Activează prefențial receptorul nuclear alfa

(ERα)- 4x/beta
• Aefect antagonist Erα membranar
• Activitate agonistă la nivel osos, uterin, vaginal și
endometrial
• Antagonist la nivelul sânului
• Reacții adverse reduse – studii clinice ptr TSH
• Aprobat COC

10

5
 Deficitul estrogenic

• Simptomatologia vegetativă
• Atrofia genitală
• Îmbătrânirea pielii
• Cogniţia şi memoria
• Depresia
• Lipsa libidoului şi a satisfacţiei sexuale
• Osteoporoza
• Migrena
• Mastodinii

11

Acțiune/ Indicații
• Sistemică
• Terapia de substituţie hormonală
(TSH) pentru simptomele • Locală
determinate de deficitul estrogenic • Atrofie vaginala
• Prevenirea osteoporozei la femeile prin carență
aflate în perioada de estrogenică
postmenopauză, cu risc crescut de • Dispaneurie
posibile fracturi, care nu tolerează
sau cărora le sunt contraindicate
consecutivă atrofiei
alte medicamente aprobate pentru vaginale
prevenirea osteoporozei
• Fibrom uterin la femei adulte de
vârstă fertilă (combinații)
• Sindromul Turner(monozomia X)
(m. Orfan)
• CC

12

6
 Estradiol-
metabolizare

Estradiol- T1/2 -
20 minute
PPH important

cpr
•0.45mg ( acetat)
•0.5mg
•0.9mg ( acetat)
•1mg
•1.5mg
•2mg

13

Alternative (efecte sistemice)

• Ff cu acțiune prelungită
• Ff ce evită PPH

14

7
 Estrogeni

H3C OR'
Esteri – durata prelungită de acțiune

H
Estradiol valerat
Delestrogen sol uleioasă. H H
10 sau 20 sau 40 mg/ml, R''O
IM 1/4 s

Estradiol cypionat Estradiol 3-benzoate: R''= OC-C6H5

Depo-estradiol sol. ul. 5 Estradiol 3,17-dipropionate: R''=R'= OC-C2H5
mg/ml, IM 1/3-4 s Estradiol 17-valerate: R''= H, R' = OC-(CH2)2-CH3
Estradiol 17-cyclopentil-propionate:
R''=H, R'= CH2 CH2 CO
Proginova cpr 1 sau 2
mg (valerat)

15

Ff ce evită PPH
• Estradiol gel
transdermic

• Estradiol spray

• Estradiol plasturi

16

8
 Ff ce evită PPH

Inel vaginal

12,4 sau 24.8mg estradiol acetat /inel (elib 0,05

sau 0.1mg/24hr timp de 3 luni) (Femring)

H3C OH

H H
H3C C O
O

17

Dezavantaje
Contraindicații

• Cresterea incidentei accidentelor vasculare cerebrale, trombo-

embolice si a cancerului de san la femeile tratate cu estrogeni in
menopauza.
• Terapia de substitutie estrogenica trebuie sa fie limitată in timp; se
vor administra estrogeni atata timp cat exista simptomatologie de
menopauza; apoi tratamentul se va continua cu alte preparate anti-
osteoporotice.
• CI
• Absolute: cancer de san in antecedente, cancer estrogeno-dependent,
sangerare vaginala anormală, afectiuni trombo-embolice.
• Relative: antecedente familiale de cancer de sân, disfuncție hepatică
cronică.

18

9
 Angeliq estradiol/ drospirenona Pill

Climara Pro estradiol/ Patch

levonorgestrel
Combipatch estradiol/ Patch
norethindrone acetat

Femhrt norethindrone acetat/ Pill 2x/saptamână

ethinyl estradiol

Climene Estradiol Pill

valerat/ciproteron acetat

Femoston Estradiol/didrogesteron cpr

a
Divina Estradiol valerat/ Pill
Duova (1 sau 2 mg E) medroxyprogesteron

COC 3/2/1 mg estradiol valerat: estrofazic

/dienogest-Quilara

19

RA

Modificări ale greutății

Creșterea dimensiunii și a sensibilității sânilor
Modificări ale funcției hepatice
Tulburări de toleranță la glucoză
Cefalee/Migrenă
Stare generală de rău
Depresie
Modificările libidoului
Hiperplazia endometrială
Incontinenţă urinară
Cistită
Hipercolesterolemie
Greaţă Dureri abdominale

20

10
 Terapia combinată în tratamentul fibroamelor
uterine
Ryeqo
•relugolix 40 mg,
• estradiol 1 mg (hemihidrat)
•Acetat de noretisteronă 0,5 mg

•Relugolix este un antagonist non-peptidic al receptorilor GnRH

• inhibă receptorii GnRH și determină o scădere dependentă de doză a
eliberării hormonului luteinizant (LH) și a hormonului foliculostimulant (FSH).
Reducerea concentrațiilor de FSH previne creșterea și dezvoltarea foliculară,
reducând astfel producerea de estrogen.

• Estradiolul administrat exogen ameliorează simptomele asociate cu o stare

hipoestrogenică, cum sunt simptomele vasomotorii și scăderea densității
minerale osoase.

• !!! Relugolix Cpr 120 mg – tratamentul cancerului de prostată.

21

Estrogeni –acțiune locală

Efecte locale

Indicatii:
Atrofie vaginala prin carenta estrogenica (dispareunie, prurit)

Tratamentul pre- şi postoperator la femeile aflate în postmenopauză

supuse unei intervenţii chirurgicale vaginale.
Pentru facilitarea diagnosticului frotiului cervical atrofic suspect.

22

11
 Estrogeni –acțiune locală

Estradiol

- Cpr vaginale 10 mg

Inel vaginal

- 12,4 sau 24.8mg estradiol acetat /inel (elib 0,05 sau

0.1mg/24hr timp de 3 luni) (Femring)
- 2mg/inel (eliberează ~7.5mcg/24hr) (Estring) 90 de zile

- Ovule de 4mcg sau 10mcg (Imvexxy, Vagifem, Yuvafem)

23

Estrogeni –acțiune locală

• Estriol
• Ovestin 0,5 mg – ovule

• Cremă, ovule, comprimate vaginale ( + LACTOBACILLUS

ACIDOPHILUS)

24

12
 Estrogeni de sinteză

H3C OH
C
R "= H: Etinilestradiol
CH
H R ‘’= CH3 : Mestranol (metab la EE)

H H
R''O

Efectul estrogenic
Lipofilia
BD orală

crește absorbția pe cale orală

25

Etinilestradiol metab.

26

13
 Utilizare EE

• COC
• Doze
• 20-50 micrograme (de obic 35)
• Monofazic sau secvențial 30/40/30, 35/30/30
• Posibil estrofazic (20/30/35)

• 50 micrograme !
• tratamentul acut al sângerărilor uterine.

27

TIBOLON (STEAR (selective tissue estrogen activity

regulators)
Progestativ, slab androgen
Sulfataze
3-hydroxy-dédrogénaza- OH OH
isoméraza C CH C CH

O CH3 O CH3

Izomere 
OH OH
C CH C CH

HO CH3 HO CH3

3-Alpha-Hidroxytibolon 3-Beta-Hidroxytibolon
Activ. estrogenică

28

14
 Tibolon –Livial

• Principalele efecte nedorite sunt : migrene, tulburări vizuale,

tulburări gastro -intestinale, edeme, vertij, creştere ponderală, acnee,
hirsutism, căderea părului, modificarea libidoului, prurit

29

SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator)

30

15
31

RALOXIFEN

activităţi selective
agoniste sau
antagoniste asupra ţesuturilor responsive
la estrogeni.
agonist la nivelul ţesutului osos şi are
efect parţial asupra metabolismului
colesterolului (scădere a colesterolului
total şi LDL), dar nu are efect la nivelul
hipotalamusului sau ţesuturilor uterine
sau mamare.

32

16
33

SERM

Ospemifem
tratamentul atrofiei vulvare și vaginale
(AVV) simptomatice, de intensitate
moderată până la severă, la femeile în
postmenopauză care nu sunt candidate
pentru tratamentul estrogenic vaginal
local.
Toremifem
Tratament hormonal de primă
alegere al cancerului mamar
metastatic dependent hormonal
pentru pacientele în
postmenopauză.

34

17
 H3C
H3C O
Progesteron 17
H
H3C 9 H

H H
3 5
4 6
O
Progesterona
T 1/2 = 5-10 minutes
Progest-4-ene-3,20-dione

Activitate luteomimetică

Activitate anti-estrogenică

Activitate anti-androgenă
Efect anti-mineralocorticoid
Acțiune asupra SNC (sedativ și
hipertermie)

35

Efecte

• pregatirea mucoasei uterine în implatarea posibilului blastocist,

• formarea placentei post implant
• prevenirea contractiilor musculaturii uterine si mentinerea sarcinii

• prevenirea ovulatiei (CC)

• reducerea nivelul de receptori nucleari pentru estrogeni și

favorizarea efectului 17-hidroxisteroid dehidrogenazei, enzima ce
catalizeaza conversia estradiolului la estronă.

36

18
 PR- metab
20 O 20 OH

3
A 5 B
4 6
O O
trans
Progesterone 20-alpha/beta-Hydroxiprogesterone

O
OH

A B
3 5 6
4
HO cis O
OH
5-Beta-Pregnandiol
6-Alpha-hydroxiprogesterone

37

PR-I
• Administrare orală
• Tulburări datorate unei insuficienţe a secreţiei de progesteron:
• sindrom premenstrual;
• cicluri neregulate, datorate unor tulburări de ovulaţie (cicluri anovulatorii sau
anovulaţie);
• mastopatii benigne;
• premenopauză;
• tratamentul de substituţie hormonală la menopauză (asociat tratamentului
estrogenic).
• Administrare vaginală
• suplimentarea fazei luteale în cursul ciclurilor de Fecundare In Vitro (FIV);
• suplimentarea fazei luteale în cursul ciclurilor spontane sau induse, în caz de
reducere a fertilităţii sau de sterilitate primară sau secundară, în special prin cicluri
anovulatorii;
• în caz de iminenţă de avort sau de prevenire a avorturilor habituale prin
insuficienţă de secreţie luteală, până în săptămâna 12 de sarcină
• Administrare injectabilă
• Femei adulte infertile ca suport luteal (când nu sunt tolerate preparatele vaginale)
• Adm topică
• Patologie mamară benignă: - mastodinii, - mastopatii benigne datorate
insuficienţei secreţiei luteale de progesteron (tratament adjuvant).

38

19
 PR fofa
• Oral
• Capsule moi 100, 200 mg
• Vaginal
• Capsule moi sau cpr. Vaginale, ovule, 100, 200, 400
• Local
• Gel 10 mg/g, 80 mg/g
• Inj. SC sau IM 1x/zi
• Sol inj 25 mg

39

PR ra

• Tulburări ale sistemului nervos central: cefalee, nervozitate,

dureri de cap, insomnie, somnolență, tremurături;
• Tulburări endocrine: ginecomastie, tulburări de libidou,
tulburări menstruale, sensibilitate a sânilor, scurgeri
vaginale;
• Tulburări dermatologice: acnee, hirsutism, prurit, urticarie,
erupție cutanată, seboree,

40

20
 Derivați PG

CO CH3 CO CH3
H3C H3C
CH3  
17
H3C H3C

H
6
O O
Medrogestone CH3 Didrogesterone

41

Terapia de substituţie hormonală

Didrogesterona
- contracararea efectele estrogenilor
asupra endometrului la femeile
nehisterectomizate cărora li se
administrează terapie de substituţie
hormonală (TSH)

Deficit progesteronic

- tratamentul iminenţei de avort şi a

avortului habitual;
-tratamentul infertilităţii datorate
insuficienţei luteale;
- dismenoree;
- endometrioză
-- tratamentul ciclurilor menstruale
neregulate
-- tratamentul amenoreei secundare -
tratamentul menometroragiei
- - tratamentul sindromului premenstrual

42

21
 Derivați PR H3C
CO CH3
OH
17
H3C

O
CO CH3
H3C
OCOCH3
CO CH3 H3C
H3C
OCOCH3
H3C
O
H3C
O
H3C
Megestrol acetat
Cpr
Medroxiprogesteron acetat tratamentul paleativ al
Sayana –susp inj. SC neoplasmelor
contracepția pe termen lung hormonodependente (cancerul
3 luni (4x/an) - 2ani mamar sau endometrial)
!!! pierderea de densitate minerală osoasă
Black Box Warnings FDA Nomegestrol Nor
COC
43

Indicaţii
Ciproterona acetat femei - Semne severe de
androgenizare, de exemplu hirsutism
sever, alopecie androgenică severă,
CO CH3 bărbaţi - Scăderea libidoului, în cazul
H3C
OCOCH3 deviaţiilor sexuale. Tratament
H3C antiandrogenic în carcinomul
inoperabil de prostată
O
Cl COC

Cpr Androcur R.a.

COC Diane 35 F- sângerarea, creşterea sau
scăderea în greutate
toxicitatea hepatică
meningiom

44

22
 DROSPIRENONA
O
proprietăţi
O antiandrogenice şi
antimineralocorticoide slabe
Similitudine structurală cu
spironolactona).
O Cpr
TSH (+E)
COC (+ EE) !!! BBW Fumat (+
Nextstellis
14.2mg ET4/3mg DRS risc de af. Tromboembolice)

+ estetrol (! Risc mai

redus de reacții adverse)

45

Contraceptive-mecanism de acțiune

46

23
47

48

24
 COC
• Cpr
• Monofazic Zoely nomegestrol
2,5
mg şi estradiol (sub formă de
hemihidrat) 1,5 mg

• Bifazic
• Trifazic

• 28 zile (21 +7), 91 zile (84+7)

• Seasonique (EE + levonorgestrel}

49

COC

• Laurina
• 7 cp desogestrel 0,050 mg şi etinilestradiol 0,035 mg.
• 7 cp desogestrel 0,100 mg şi etinilestradiol 0,030 mg.
• 7 cp desogestrel 0,150 mg şi etinilestradiol 0,030 mg.

50

25
 Qlaira
2 cp valerat de estradiol 3 mg
• 5 cp valerat de estradiol 2 mg şi dienogest 2
mg
• 17 cp valerat de estradiol 2 mg şi dienogest 3
mg
• 2 cp valerat de estradiol 1 mg
• 2 cp care nu conţin sustanţe active

Dienille,
comprimate
filmate
dienogest 2 mg şi
etinilestradiol
0,03 mg

51

CC
• Plasture (EE + levonorgestrel) Twirla

• (EE gestoden) Lisvy

• 1/7 zile, 21 zile

•+

•_

52

26
 CC
• NuvaRing, Teyla
• Inel vaginal (EE + etonogestel): 21 zile + 7
•+
•-
• Annovera (EE +segesterone)
• Inel vaginal reutilizabil

53

Progestative.

• Implant Subdermic (pana la 3 ani )

• Nexplanon (etonogestrel)
•+
•-

54

27
 Progestative

• Mirena sistem cu cedare intrauterină (5 ani)

• Levonorgestrel

55

Progestative
• Cpr.
• Noretindone cpr. 0.35 mg Jolivette,
• Norgestrel 0.75 mg
• Desogestrel 0.75 Azalia

•+

•-

56

28
 Contracepție urgență

• Levonorgestrel

• Ulipristal

57

DDI

• INHIB/INDUCT. CYP3A4

• ISRS
• ATB
• Suc de grapefrut

• Antiepileptice
• Medicația anti HIV
• Rifampicină
• Sunătoare

58

29
 Atitudine

• Inductoare enzim
• Tratam de scurtă durată
• Femeile care urmează un tratament cu medicamente inductoare enzimatice
trebuie să folosească temporar o metodă de barieră sau altă metodă de
contracepţie, adiţional faţă de COC.
• Metoda de barieră trebuie utilizată pe toată durata tratamentului
medicamentos concomitent şi timp de 28 de zile după întreruperea acestuia.

• Tratam de lungă durată

• La femeile care urmează un tratament de lungă durată cu substanţe active
inductoare enzimatice hepatice, se recomandă o altă metodă contraceptivă
sigură, non-hormonală.

59

30