2. Cancerul.

Definitia si importanta lui ca problema de sanatate publica

I. Definiţia cancerului

Cancer este termenul utilizat pentru a desemna un grup mare de boli cu caracteristici
comune, reprezentat în fiecare parte a organismului uman unde pot apare. Aceste boli sunt
foarte diferite în natura, rata de progresie, prognostic, tratament, complicaţii şi rezultate.
În termeni descriptivi, cuvântul cancer seveşte ca termen-umbrelă care adună împreună un
mare grup de boli, (mai mult de 200) care prezintă anumite caracteristici. Dificultatea
termenului de „cancer” este aceea că este încărcat de semnificaţii, inevitabil negative.
Înţelegerea a ceea ce este cancerul este astfel foarte complexă.
Pentru clinician, cuvântul cancer sugerează evoluţia unei tumori ce invadează local şi
diseminează la distanţă (metastazare) în organele sănătoase ale pacientului, reprezentate de
fiecare localizare în oricare sediu al corpului uman determinând o varietate enormă de aspecte
clinice. Din punct de vederere clinic, cancerul reprezintă un mare grup de boli care variază
prin modalitatea de debut, rata de creştere, stadiul de diferenţiere celulară, diagnostic,
detectabilitate, potenţial de invazivitate, metastazare, răspuns la tratament şi prognostic.
Pentru anatomopatolog, cuvântul cancer evocă un ţesut de neoformaţie ce infiltrează
structurile normale din care pot lua naştere. Pentru biolog, cancerul reprezintă un grup relativ
redus de boli determinate de defecte molecuare similare în funcţionarea celulară rezultând
defecte comune prin alterări ale genelor celulare. Datorită acestor sensuri multiple, o definiţie
ideală a cancerului este dificil de formulat

Trăsături definitorii ale bolilor maligne- fenotipul malign

Noţiunea de tumoră malignă ca o condiţie patologică şi patofiziolgică pune problema
definirii criteriilor care caracterizează orice proliferare malignă indiferent de ţesutul de
origine.
Una dintre cele mai populare definiţii ale cancerului a fost formulată de eminentul oncolog
britanic, Willis (1951) ce definea neoplasmul ca „o masă anormală de ţesut a cărei
creştere se produce în exces faţă de normal, este necontrolată şi neconcordantă cu cea a
ţesuturilor normale şi continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care a
determinat-o”. Definiţia pune accentul pe una din caracteristicile esenţiale ale fenotipului
malign, autonomia (independenţa de stimulii fiziologici de creştere) deşi tumorile rămân
dependente de gazdă prin nutriţie şi aport sancvin.

Tabel 1. Caracteristicile cancerelor umane

___________________________________________________________________________
• Creşterea prolifeării celulare ( adesea autonomă)
• Apoptoză insuficientă
• Diferenţiere celulară alterată
• Metabolism alterat
• Instabilitate genică
• Imortalizare ( creştere continuă după senescenţa replicativă)
 •Invazia în diferite straturi celulare şi alte ţesutri ( cu perturbarea arhitecturii
celulare)
• Metastaze în ganglionii limfatici regionali şi în ţesuturi la distanţă
__________________________________________________________________________

Progresele explozive în domeniul biologiei celulare şi moleculare au condus la ideea că la

nivel biologic şi molecular, cancerul este un termen generic care defineşte o gamă extrem de
largă de boli caracterizate prin alterarea proceselor de creştere şi proliferare celulară.
Ceea ce este comun tuturor cancerelor este capacitatea acestor boli de a induce fenotipul
malign. Trăsăturile fenotipului malign includ:
1. tendinţa crescută de a se manifesta ca o celulă cu fenotip asemănător celulei
progenitorii stem (capacitate de autoreânoire, diferenţiere, organogenicitate, diviziune
asimetrică).
2. răspuns crescut la factorii stimulatori ai creşterii
3. rezistenţa relativă la stimulii inhibitori ai creşterii
4. creşterea rapidă a ratei mutaţiilor care permit generarea rapidă a unor noi variante de
celule fice.
5. capacitatea de a atrage şi sintetiza o reţea vasculară proprie ( angiogeneza)
6. capacitatea de a minimaliza un răspuns imun şi/sau evitarea distugerii de către celulele
efectorii ale sistemului imun
7. capacitatea de diviziune nelimitată
8. incapacitatea de a respecta barierele tisulare, fapt ce permite invazia în ţesuturile
înconjurătoare şi organe, vase de sânge şi limfatice
9. capacitatea de a creşte în organe diverse, într-un micronmediu foartediferit de acela
din care celulele tumorale provin.
Aceste criterii sunt larg utilizate în cercetarea experimentală şi dezvoltarea preclinică a
terapiilor anticanceroase, fiecare din aceste trăsături devenind o „ ţintă” terapeutică..
Cancerele diferite exprimă fiecare dintre aceste extensii diferite. Aceste proprietăţi pot fi
dobândite pas cu pas, devenind mai evidente în stadiile variate în cursul progresiei cancerului.
Privite separat, nici una dintre aceste trăsături singure nu este specifică cancerului.
Majoritatea acestor proprietăţi, separat pot fi de asemenea identificate în alte boli iar unele pot
fi exprimate în cursul răspunsurilor fiziologice adaptative.
Fiecare dintre aceste procese prezintă un model corespondent în ţesutul normal, precum:
1. Mecanismul invaziei locale îşi are corespondentul în fenomenul de implantare a
embrionului precoce în peretele uterin şi dezvoltaea placentei.
2. Motilitatea celulară permite, de exemplu, celulelor neurale să migreze de la nivelul crestei
neurale de origine pentru a forma sistemul nervos.
3. Migrarea leucocitelor precum neutrofilele, monocitele şi limfocitelor în leziuni este
printre evenimentele critice ale inflamaţiei care prin migrare la distanţă, circulaţie în
vasele limfatice, extravazare, colonizare oferă un model de metastazare.
Numai asocierea acestor trăsături precum: proliferării celulare necontrolate, alterarea
diferenţierii şi metabolismelor, instabilitatea genomică şi invazivitatea locală, cu eventuala
metastazare reprezintă caracteristicile ce definesc, în ansamblu cancerul.
Hanahan şi Weinberg au definit în anul 2000 cele şase capacităţi (hallmarks) ale
cancerului:
1. Semnalizare proliferativă susţinută
2. Sustragerea ( insensibilitatea) la supresorii creşterii
3. Capacitatea de invazie şi metastazare
4. Imortalitatea replicativă ( replicare nelimitată)
5. Inducţia angiogenezei
 6. Rezistenţa la moartea celulară.
Constatând că aceste 6 trăsături au rezistat în timp, în anul 2011 aceiaşi autori au adăugat ale
4 noi „ capacităţi” la fenotipul malign:
7. Eludarea ( scăparea) distrugerii imune
8. Inflamaţia ce promovează tumora
9. Instabilitatea genomică şi mutaţiile
10. Reorganizarea metabolismului energetic
Fiecare localizare canceroasă prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie
biologică), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare, căile anatomice de răspândire,
de viteza cu care celulele canceroase diseminează în organism, de mecanismele de apărare ale
gazdei şi de alţi factori coexistenţi.
În acelaşi timp, celulele tumorale prezintă numeroase defecte la nivelul căilor de semnalizare
(transducţie), care comandă prolifeararea, repararea defectelor genetice, capacitatea de
apoptoză atunci când devin periculoase pentru organism datorită alterărilor. Astfel, la nivel
celular, cancerul apare ca o boală determinată de pierderea funcţiilor de reglare. Celulele nu
mai răspund de manieră adaptată la necesităţile şi variaţiile micromediului în care
supravieţuiesc, rezultaul fiind autonomia.
În lumina progreselor actuale în studiul biologiei tumorale, cancerul poate fi privit ca
o boală rezultată prin dereglarea sistemelor de control ale celulei care acţionează la nivelul
transducţiei, reglării proliferării şi a diferenţierii. Cancerul este şi o boală a diferenţierii
celulare, celulele neoplazice, considerate imature funcţional, scăpă mecanismelor de control
ale organismului. Într-o tentativă de definiţie completă:
Cancerul reprezintă o creştere anormală de celule cauzată de modificări multiple în expresia
genelor conducând la dereglarea balanţei dintre proliferarea şi moartea celulară, evoluând
în final spre o populaţie celule care invadează ţesuturile, metastazează în sedii la distanţă
cauzând o morbiditate semnificativă şi, dacă nu este tratat determină moartea gazdei.

Descripţia cancerului

Cancerul este un grup de boli ale organismelor înalt pluricelulare. Acest mare grup de boli
este caracterizat de alterări în expresia a genelor multiple care conduc la dereglarea
programului normal de diviziune celulară şi de diferenţiere. Aceaste alterări conduc la un
dezechilibru a replicării celulare şi a morţii celulare care favorizează creşterea unei populaţii
celulare cu defecte genetice. Caracteristicile care diferenţiază o celulă canceroasă de o tumoră
benignă sunt: capacitatea de a invada local, de a disemina în ganglionii limfatici regionali şi
de a migra şi coloniza organe şi ţesuturi la distanţă în organism.
Pe măsură ce apare evoluţia tumorală, populaţia tumorală care proliferează exprimă o mare
heterogenitate în caracteristici precum: antigenicitate, invazivitate, potenţial metastatic, rată
de proliferare celulară, status de diferenţiere şi răspuns la agenţii citotoxici.
Cancerul apare ca o familie complexă de boli iar carcinogeneza este evenimentul care
desemnează procesul de transformare a unei celule normale din organism într-una canceroasă,
ca un proces complex pluristadial.
Neoplasmele maligne sau cancerele prezintă trăsături morfologice distincte care permit
morfopatologului sau biologului cancerului să le caracterizeze ca anormale.
Tumorile sunt clasificate în funcţie de ţesuturile din care se formează, tipurile principale
fiind:
- carcinoamele derivate din epiteliile de înveliş, carcinoamele sunt cele mai frecvente tipuri
de cancere (reprezintă 85-90%); dinte acestea, cancerele cu originea în ţesutul glandular
(ex. mamar, colo-rectal, prostată, etc.) sunt denumite adenocarcinoame
- sarcoamele ( derivate din ţesurile conjunctive, muşchi, oase)
 - limfoamele şi leucemile derivate din ţesuturile hematopoietice
- derivate din celulele ţesutului nervos.
Cancerele cu origini diferite prezintă caracteristici distincte. De exemplu, cancerele cutanate
prezintă caracteristici distincte de cancerul bronho-pulmonar. Factorii majori implicaţi în
producerea acestor cancere la nivelul ţestului de origine sunt diferiţi: radiaţiile ultravioltete
(UV) pentru cancerele cutanate, fumul de ţigară pentru cancerul bronho-plmonar. Sunt de
asemenea diferenţe în mecanismul molecular implicat în carcinogeneza fiecărui tip de cancer,
în modalitatea de diseminare de la nivelul tumorii primare. Tratamentul va fi aplicat
diferenţiat. Rezecţia chirurgicală a tumorii canceroase este posibilă mai frecvent pentru
cancerele de piele decât pentru tumorile pulmonare. Perspectiva viziunii iniţiale prezintă
nivele de complexitate care pot deveni insurmontabile în ameliorarea mijloacelor terapeutice
convenţionale. Totuşi, deşi înţelegerea complexităţii căilor de celulare şi moleculare este
diferită, rezultatul final este acelaşi.

II. Importanţa cancerului ca problemă de sănătate publică

La începuul secolului XXI, cancerul continuă să rămână o problemă globală de
sănătate. În întreaga lume, cancerul reprezintă principală cauză de deces, după bolile cardio-
vasculare atât în societăţile dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare.
În anul 2000 au fost înregistrate 10,4 milioane de cazuri noi de cancere pe an şi 7 milioane
de decese anuale prin cancer şi, peste 25 milioane de persoane cu cancer în viaţă. Luând în
considerare o creştere anuală a incidenţei şi mortalităţii de 1%, se apreciază că în anul 2030
vor fi 25,4 milioane de cazui noi prin cancere, 16,4 milioane de decese anual şi 75 milioane
persoane cu cancer în viaţă. Cancerul este o cauză majoră de deces, ocupând locul al doilea
după bolile cardio-vasculare, pentru ca din 1999, în Statele Unite ale Americii, cancerul să
depăşească bolile cardio-vasculare ocupând unu ca o cauză de desces la persoanele ai tinere
de vârsta de 85 de ani.
Cancerul tinde să devină principala cauză de mortalitate în patologia umană.
Circa 50% dintre cancere sunt în ţările cu nivel mediu şi scăzut economic, în care cancerul nu
este declarabil. Odată cu creşterea duratei medii de viaţă se estimează că peste jumătate din
populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă sau alta de cancer într-un anumit moment al
vieţii.
În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02%ooo) faţă de 40.317
(177,37%ooo) în 1994 şi 43.330 decese prin cancer (199,37%ooo) faţă de 36.519
(60,66%ooo) în 1994.
Cancerul poate apare la orice vârsta şi poate interesa orice ţesut sau organ,
determinând o varietate de forme clinice.
Omenirea se găseşte în faţa unei probleme de sănătate critice: în următoarele decade,
cancerul va deveni cea mai importantă boală mondială. Către anul 2010, cancerul va depăşi
bolile cardio-vasculare, devenind ucigaşul numărul unu, cu o tendinţă de dublare a numărului
cazurilor şi deceselor în anul 2030.Actual, cancerul omoară mai multe persoane decât SIDA,
tuberculoza şi malaria la un loc, fiind responsbil de 7,9 decese în anul 2007, din care 72% în
ţările mediu şi în curs de dezvoltare. Cancerul continuă să reprezinte o problemă globală ce
determinând circa 12,5% din toate decesele pretudindeni în lume.
Către anul 2020 sunt estimate 15 milioane de cazuri noi în fiecare an din care 70% în ţările în
curs de dezvoltare, unde guvernele sunt mai puţin pregătite să facă faţă problemei dezvoltării
cancerului şi unde ratele de supravieţuire sunt adesea cu 50% mai reduse decât cele
înregistrate în ţările dezvoltate. Presupunând o creştere a incidenţei anuale şi o moralitate
anuală de 1%, către anul 2030 ar putea exista 26,4 milioane de noi pacienţi cu cancer, 17, 1
milioane de decese anual şi 80 de milioane de persoane cu cancer în viaţă după cinci ani de la
diagnostic.
Creşterea incidenţei globale a cancerelor este datorată atât frecvenţei crescute a tumorilor în
ţările sărace, precum cancerele de col uterin şi hepatocarcinoame dar şi a tumorilor asociate
stilului de viaţă din ţările Vestice (cancerele de sân, plămân, colon şi prostată), absenţei
prevenţei primare şi secundare, absenţei resurselor pentru tratament. Astfel, se estimează că
incidenţa cancerelor va creşte de 2,5 ori în ţările sărace spre anul 2020 deşi va rămâne stabil
sau chiar va scădea uşor în ţările industrializate.
Una din veştile bune este aceea că din ce în ce mai multe persoane sunt vindecate actual de
cancer. De exemplu, în anii 1940, una din patru persoane supravieţuia după 5 ani de la
tratament pentru ca în anii 1990, supravieţuirea să crească la 40%. Când speranţa de viaţă este
normală, rata de supravieţuire relativă este de circa de 64% pentru toate cancerele privite
împreună. Astfel, acest câştig de la 1 din 3 la 4 din 10 supravieţuitori în prezent semnifică că
aproape 100.000 de persoane sunt în viaţă astăzi din cele care ar fi murit de cancer în mai
puţin de 5 ani dacă ar fi trăit în anii 1940. Acest progres este datorat unor tehnici de diagnostic
mai bune, a unor mijloace noi de tratament, dintre care numeroase au apărut odată cu
creşterea cunoţtiinţelor biologei celulei canceroase. Cancerul a devenit o entititate mai
complexă pe măsura progreselor în înţelegerea aspectelor fundamentale ale biologiei la nivel
molecular.
Dimensiunea problemei cancerului în societatea noastră este numai parţial reflectată de
statisticile de mortaliatate şi morbiditate. Cuvântul cancer precipită reacţii emoţonale negative
şi şoc. Multe persoane găsesc dificil de utilizat acest cuvânt, inclusiv profesioniştii în sănătate
care preferă să utilizeze eufemisme precum: neoplasm, masă tumorală sau malignitate.
Un concept frecvent este acela că problema cancerului pare să fie una aproape exclusiv legată
de resurse. Cancerul este o boală scumpă care reclamă resurse importante de la depistare,
prevenţie, diagnostic, tratament şi urmărire. Exemplul citat pentru a susţine acest concept se
bazează pe diferenţa de incidenţă, mortalitate, curabilitatea şi supravieţuirea între ţările cu
resurse reduse, medii şi foarte crescute. De exemplu, în Europa şi Statele Unite, o femeie
prezintă 70% şanse de de supravieţuire după cancerul de col uterin în timp ce şansa de
supravieţuire este de numai 58% în Tailanda, 42% în India şi 21% în Africa Sud-Sahariană.
În ţările cu resurse sărace, numai 41% din femeile diagnosticate cu cancer de col uterin
prezintă şansa de acces la un tratament adecvat.
Cancerul rămâne patologia cea mai extensiv studiată din toate timpurile. În ciuda progreselor
spectaculoase în descifrarea mecanismelor celulare şi moleculare, patologia transformării
maligne rămâne incomplet- elucidată.

Rezumat
• Cancerul reprezintă o boală planetară, în fapt, o patologie foarte importantă a
patologiei umane, una din cauzele majore de deces după bolile cardio-vasculare.
• Cancerul este un termen generic care defineşte o gamă extrem de largă de boli
caracterizate prin alterarea proceselor de creştere şi proliferare celulară.
• În ciuda aspectelor foarte diverse clinico-patologice, toate cancerele prezintă mai
multe trăsături comune care sugerează că leziunile moleculare care conduc la
transformarea malignă şi progresie ce pot fi produse de alterări comune, dar nu
identice ale genelor pentru ca, în final, cancerul să reprezinte o boală a expresiei
anormale a genelor.
Bibliografie

1. Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009: 3-16.
2. Schultz AW. Molecular Biology of Human Cancers-An Advanced Student’s Textbook, Sringer 2007: 1-
23.
3. Ruddon RW. Characteistics of human cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer biology. Fourth edition,
Oxford University Press, New York 2007: 3-16.
4. De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
5. Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of oncology, 4th edition,
McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
6. Pecolino L. Molecular biology of cancer-mecanisms, targets and therapeutics. Oxford University Press
2005: 1-20.
7. Vandebroek A, Schrijvers D. Principles of normal cell biology. In Meestedt H, Schjvers D,
Bafaloukos D, Greil R (eds): European Socociety for Medical Oncology Handbook of principles of
translational reserch. Informa Healthcare 2007: 1- 22.
8. Song Y, Samulski D, Van Dyke TA. Cancer: a conceptual framework. In DeVita Jr,
VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman,
and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter
Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 3-12.
9. Miron L. – Cancerul: definiţie, fenotipul malign. In Miron L (ed):Oncologie generală. Editura „Egal” –
Bacău, 2000: 9- 15.
10. Rosenthal N. Moleculat tools in cancer reserch. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan
MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier,
Phildelphia PA 2008: 3-20.
11. Cernea VI. Celula tumorală şi fenotipul malign. In Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie
generală. Curs pentru studenţi. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţeganu” Cluj-Napoca 2007: 37-
47.
12. Simone Mathoulin-Pelissier in Lacave R, Larsen Ch-Jaques, Robert J.(eds) - Cancerologie
fondamentale. John Libbey Eurotext. Paris 2005 : 293- 303.
13. Kramer I, Genor E. Les signaux de proliferation et leur regulation. in Lacave R, Larsen Ch-Jaques,
Robert J.(eds) - Cancerologie fondamentale. John Libbey Eurotext. Paris 2005 : 293- 303.