RETROVIRIDAE

Familia retroviridae cuprinde trei subfamilii:

 Oncovirinae (virusuri cu potential oncogen);

 Lentivirinae (grupeaza agenți ai unor afecțiuni lent degenerative);
 Spumavirinae (produc infecții persistente, asimptomatice).
Retrovirusurile sunt particulare prin modul de expresie a informatie genetice: desi au genom
ARNss cu polaritate pozitiva, replicarea lor presupune sinteza unui intermediar de tip ADNc,
numit ADN proviral prin reverstranscriere, proces mediat de o enzima virala-
reverstranscriptaza . Ulterior, ADN proviral,va fi integrat în genomul gazdei, sub actiunea
altei enzime virale- integraza, initiind o infectie persistenta. Formarea virionilor progeni se
relizeaza prin sinteza unor specii de ARNm de catre polimeraza celulara II, utilizând ca
matrița provirusul integrat, acesta va servi ca atat ca ARN progen, cat si pentru transcrierea
proteinelor structurale virale

VIRUSUL IMUNODEFICIENTEI UMANE DOBADITE (HIV)

Sindromul de imunodeficit dobândit (SIDA sau AIDS, din engleza) este o suferința
cronica datorata infecției cu virusul imunodeficienței umane (HIV). Boala trebuie înțeleasa în
complexitatea ei incluzând patru stadii: infecția primara, stadiul asimptomatic, ARC (Aids
Related Complex) și sindromul de imunodeficienta dobândita (SIDA/AIDS).

Origine. Infecția HIV poate fi considerata inițial o zoonoza, în care agentul etiologic –un virus
simian (SIV- virusul imunodeficienței simiene) s-a adaptat treptat la om. Exista doua tipuri
antigenic distincte ale virusului HIV:
- HIV1 (ce domina pandemia umana), derivat din SIV ce infecteaza o specie particulara
de cimpanzei (Pan troglodites troglodites) si
- HIV2 (un tip viral mai atenuat ,cu distributie geografica mai restrictiva, in general in
Africa de Vest, zonele cu prevalenta inalta fiind Guinea-Bissau si Senegal)- derivat din
SIV ce infecteaza sooty mangabey.
Exista o serie de argumente pentru originea HIV din virusurile simiene : similitudini in
organizarea genomului, inrudire filogenetica; prevalenta in gazda naturala; areal geografic
comun; cai plauzibile de transmitere (contact percutan/permucos cu fluide provenite de la

1|HIV
primate infectate in cursul vanatarilor si sacrificarii animalelor). Testarea neinvaziva (detectie
de anticorpi specifici si acid nucleic viral in probe de materii fecale si urina, recoltate de la
primate ce traiesc in salbaticie) a permis documentarea a cel putin patru transferuri distincte ale
SI cpz catre specia umana, cu aparitia unor grupe HIV1, filogenetic distincte: M (grupul
principal, responsabil de mai mult de 95% din infectiile HIV), O (outlier, gasit in Africa de Vest
şi Centrală, infectand aproximativ 15000 de persoane in Camerun, recent s-a sugerat ca ar putea
proveni dintr-un virus simian ce infecteaza gorilele sălbatice), P (izolat recent de la o persoana
din Camerun) si N (izolat in 1998, ulterior foarte rar, la circa 50 de persoane din Camerun) .
Cea mai veche proba de plasma umana infectata cu HIV1 provine din 1959, de la un
barbat din Congo (secventierea virusului din acesta proba s-a realizat in 1998)
De la traversarea barierei de specie de la cimpanzeu la om (cu aproximativ 7 decenii în urma)
HIV 1 s-a diversificat pe masura ce pandemia umana a evoluat. In prezent circula multe
subtipuri, toate apartinand grupului principal M-“main”, notate A-I, si forme recombinate unice
sau circulante, rezultate probabil din suprainfecții ale unui subiect cu mai multe subtipuri,
succesiv. Subtipul HIV-1 cu prevalenta caea mai ridicata in prezent este subtipul C,
predominant în ţările subsahariene (unde se află două treimi din persoanele infectate), în ţările
Africii de Est, în India şi în sudul Braziliei. Subtipul A este prevalent în Africa Centrală, Europa
de Est şi Asia Centrală si devine din ce in ce mai raspandit la utilizatorii de droguri din toate
regiunile globului, subtipul B predomina in Europa de Vest si SUA, iar in România circula un
subtip particular, numit F, ce nu a mai fost raportat decat in America Latina (mai ales in
Brazilia) si in Angola. Identificarea subtipurilor are implicații privind lamurirea cailor de
transmitere, evoluția rezistenței la medicamente și perspectiva prepararii unui vaccin.

Morfologia virionului. HIV, virus anvelopat, aparține familiei Retroviridae, subfamilia

lentivirinae. Genomul HIV este diploid, reprezentat de doua copii identice ARNss cu polaritate
pozitiva, alcatuite din mai multe gene suprapuse: structurale: (env, gag si pol), reglatorii, cu rol
in ciclul replicativ (rev, tat, nef) side maturare, importante in reglarea duratei de viata a celulei
infectate (vif, vpu, vpr).
Genomul prezinta la capete o serie de secvente noncodante importante pentru replicarea virala:
asa numitele LTR (long terminal repeats) ce asigura corectitudinea sintezei ADN proviral in
cursul reverstranscrierii si legarea si inserarea in genomul gazda. Practic ofera semnale
importante pentru integrarea si impachetarea genomului; precum si primeri pentru initierea
reverstranscrierii.

2|HIV
Genele structurale env codifica proteinele de anvelopa (gp 160- precursor-; gp 120- de
suprafata- ce va lega receptorul CD4 si coreceptorii virali si gp 41 -transmembranara – factor
de fuziune). Genele gag codifica antigenele de grup (matrice p17, capsidara p 24 si
nucleocapsida -p 7). Genele pol codifica complexul polimerazic: reverstranscriptaza -p 55/66;
integraza- p 11 si proteaza p 32.

Proteinele codificate de genele structurale pot fi separate electroforetic in gel de poliacrilamida,

dupa denaturare cu sodium-dodecil-sulfat (SDS-PAGE), in functie de greutatea lor moleculara,
si ulterior pot fi transferate pe o membrana de nitroceluloza, servind pentru identificarea
anticorpilor specifici anti -proteine structurale in serul pacientilor -testul de confirmare
Western Blot.

Receptori si coreceptori HIV. Celelulele tinta in infectia HIV sunt cele care prezinta pe
suprafata receptori CD4: limfocite T helper, monocite/macrofage fixe (celulele Kuppfer,
celule endoteliale, celule gliale etc), celule foliculare dendritice (CFD). Atasarea gp120 la
receptorii CD4 induce modificari conformationale in structura acesteia – expunerea unei bucle
suplimentare V3, schimbari ce permit cuplarea coreceptorilor. Pentru HIV s-au descris nu mai
puțin de 10 coreceptori, cei mai importanti sunt receptorii pentru betachemokine (CCR5),
regasiti mai ales pe suprafata macrofagelor si celulelor prezentatoare de antigen si receptorii
pentru alfa chemokine CXCR4, prezenti mai ales la suprafata limfocitelor Th.

Impactul coreceptorilor aupra evolutiei infectiei. Tropismul celular al izolatelor HIV variaza
in functie de evolutia bolii:

- In infecția primara predomina izolate macrofagotrope (M-trop) și nonsincițizante

(NSI). Aceste izolate utilizeaza coreceptorul pentru beta-chemokine notat CCR5
- In infecția tardiva izolatele sunt cu tropism pentru limfocite (T-trope) și sincițizante
(SI). Aceste tulpini utilizeaza coreceptorul pentru alfachemokine- fusina - CXCR 4.

Extrem de interesant , la nivelul CCR5 a fost descrisa o deletie de 32 de perechi de baze, care
poate fi prezenta: pe o singura alela: genotip CCR5 delta 32 heterozigot ( prezent la 10% din
populatia caucaziana), ce genereaza o evolutie lenta a infectiei HIV (nonprogresori,
supravietuitori de lunga durata) sau pe ambele alele: genotip CCR5 delta 32 homozigot
(prezent la <1 % din populatia caucaziana, niciodata la rasa neagra), ce genereaza rezistenta
la infectia naturala HIV (pacienti expusi, dar neinfectati HIV). Aceasta particularitate a fost
utilizata in scop terapeutic, in singurul caz cunoscut de vindecare a infectie HIV: pacientul
”Berlin”. Este vorba de un pacient infectat HIV , diagnosticat cu leucemie mieloida acuta, ce
3|HIV
a primit un transplant de celule stem hematopoietice de la un donator cu genotipul homozigot

CCR5 delta32 , dupa ablatia maduvei osoase. Pacientul a eradicat complet infectia HIV,
ramanand cu viremie nedetectabila si cu supresia completa a rezervoarelor virale in absenta
oricarei terapii antiretrovirale. In prezent se incearca abordari de terapie genica prin
transplantul unor celule autologe de la pacienti HIV pozitivi, dupa întreruperea expresiei
coreceptorilor CCR5 in vitro, cu nucleaze de tip zinc finger, insa rezultatele sunt modeste.

Replicare.
Dupa atasarea virionului la receptori si coreceptori prin gp120, internalizarea HIV se face prin
fuziunea anvelopei cu membrana celulara, fenomen mediat de gp 41. Efectul citopatic al HIV
este sincițizant. (Schematic internalizarea HIV urmează pași succesivi: atașarea gp 120 la
receptorul CD4; modificări conformaționale care permit cuplarea coreceptorilor de
glicoproteina gp 41;fuziunea anvelopei cu membrana celulei țintă).
Dupa decapsidare are loc prima etapa a cresterii logaritmice: reverstranscrierea ARNss in
ADN proviral. Reverstranscriptaza virala sintetizeaza inițial o singura spira ADN pe matrița
ARN viral, iar apoi și spira ADN complementara.Urmeaza translocarea ADN proviral în
nucleul celulei infectate si insertia în genomul gazdei prin acțiunea integrazei – o alta
enzima a HIV care, folosind LTR taie ADN-ul celular (atac nucleofilic) si insera ADN-ul
proviral. Integrarea are ca urmare dezvoltarea unei infecții lente, în timpul careia secvențele
ADN provirale nu pot fi deosebite de ADN celular, urmând aceleași reguli de traducere a
informației genetice.

In urma transcrierii ADN proviral rezulta mai multe specii de ARNm, care vor servi fie
ca genom progen (ARNss, cu polaritate pozitiva), fie ca matrita pentru traducerea proteinelor
virale. Acestea sunt sintetizate sub forma unui precursor polipetidic gag-pol, clivat ulterior in
proteine individuale sub actiunea proteazei virale. Eliberarea virionilor progeni se face prin
inmugurire.

4|HIV
Exista o serie de factori virali si celulari care moduleaza replicarea virala:

Proteine celulare care incearca sa se opuna replicarii virale:

TRIM5α (TRIpartite Motif) la primate intervine in degradarea
complexului de reverstranscriere in
proteazomi
APOBEC3G citozin deaminaza converteste citozina in uracil in cursul
(inactivata de proteina vif a HIV) sintezei ADNss(-) – este
SAMHD1 (inactivata de proteina vpx a Fosfohidrolaza ce hidrolizeaza o mare parte
HIV2) din nucleotidele celulare, pentru ca acestea sa
nu fie utilizate de RT
Theterina- factor restrictiv al gazdei- blocheaza eliberarea virionilor prin
inductibil de IFN (inactivata de proteina ancorarea acestora la nivelul rafturi lipidice
vpu a HIV). membranare bogate in colesterol; (practic
inhiba inmugurirea)
FACTORI VIRALI IMPLICATI IN REPLICAREA HIV
Gene de maturare (neesențiale pentru maturarea in vitro, în culturi de celule, dar
importante pentru patogenitate in vivo):
Vpr promoveaza transportul intranuclear al
complexului preintegrativ (ADN proviral)

Vif- promoveaza infectivitatea virionilor,

stimuleaza formarea ADN proviral, prin
blocarea APOBEC3G celular

Vpx (doar la HIV2) Blocheaza SAMHD1

Vpu creste eliberarea virionilor HIV,
antagonizeaza activitatea theterinei prin
interactiune directa cu domeniul TM

Gene reglatorii:

Tat - transactivator al promoterului HIV,

implicata în relația cu factori de
transcriere celulari

5|HIV
 Rev activatoare a producției de virus, stimuleaza
exportul citoplasmatic al ARNm si
faciliteaza transcrierea preferentiala a ADN
proviral

Nef creste infectivitatea virala, interactioneaza

cu proteine celulare implicate in
semnalizarea celulara permitand
supravietuirea pe termen lung a LT helper
infectate si promovarea apoptozei LT
neinfectate ,
Cai de transmitere

 Percutan sau permucos, prin contact cu fluide infectioase provenite de la persoane

infectate- (prin injectii, transfuzii, manevre stomatologice sau chirurgicale cu
instrumentar incorect sterilizat, folosirea in comun de ace, seringi şi alte instrumente
necesare consumului de droguri, tatuaje, piercing, etc). Toti donatorii de sange sunt
testati serologic pentru infectia HIV, totusi trebuie considerat si riscul rezidual asociat
tranfuziilor (donatori aflati in faa de fereastra serologica).
 Sexual (homo si heterosexual). Utilizarea constanta, cu toti partenerii sexuali, a
prezervativului reduce riscul de transmitere a infectiei. Printre grupe de risc amintim
parteneri multiplii, homosexuali, sex workers, alte BTS-uri
 Materno-fetal (intrapartum; peripartum si post-partum). In absenta masurilor
profilactice riscul transmiterii materno-fetale este de 15-30%. Transmiterea se
realizeaza mai ales in cursul nasterii (intrapartum); posibil post-partum (inclusiv prin
alaptare). Transmiterea este- dependenta de incarcarea virala si stadiul de imunosupresie
al mamei in momentul declansarii travaliului, precum si de durata travaliului.

Simptomatologia infectiei HIV

Monitorizarea evolutiei naturale si sub tratament a infectiei HIV se realizeaza prin urmarirea
parametrilor clinici (prezenta infectiilor oportuniste), imunologici (numar celule CD4 pozitive
- normal :500-1200c/mm3, 40- 68% din total limfocite si raport CD4/CD8-normal >1) si
virusologici (incarcare virala - nr copii ARN HIV /ml plasma). Supraviețuitorii de lunga durata
(“longsurvivori” sau nonprogresorii pe termen lung- 4-7% din persoanele HIV pozitive) au
infecție HIV serologicdemonstrata (mai veche de 7 ani la adulți sau mai veche de 5 ani la
copii) dar asimptomatica,cu numar limfocitelor CD4 pozitive constant peste 500/ml, si viremie
minima , in absența oricarui tratament antiretroviral. Acestia au raspuns Tcitotoxic putenic si
pastreaza arhitecturaa ganglionilor limfatici. ara
6|HIV
 Infecția HIV prezinta urmatoarele stadii clinice:

1. infecția primara (sindrom retroviral acut) - sindrom pasager asemanator mononucleozei

infecțioase sau complet asimptomatic infecția asimptomatica; de latenta clinica (cu sau fara
limfadenopatie generalizata)

2. Infectia simptomatica timpurie (numita anterior ARC -AIDS related complex)-in care apar
infecții oportuniste (IO) fara risc vital (leucoplakia orala paroasa, candidiaze).
3. SIDA/ AIDS – etapa marcata de evoluția unor IO cu risc vital, de neoplasme oportuniste sau
de manifestari directe ale citopatogenitații HIV care, de asemenea, amenința viața (exemplu:
encefalopatia HIV). SIDA este definita de scaderea numarului de celulel CD4 sub 200/ml,
indiferet de simptomatologie , cateodata se foloseste termenul de infectie HIV avansta pentru
etapa un care numarul celulelor CD4 scade sub 50/ml.

Patogenie.

In infectia primara, ce dureaza 4-6 saptamani, virusul infecteaza preponderent macrofagele,

care joaca rolul unui cal troian, permitand diseminarea in ganglionii limfatici. In ciuda
simptomatologiei nespecifice sau absente, titrul viral este ridicat (> 10 milioane copii ARN
HIV/ml); are loc si se inregistreaza o scadere tranzitorie a numarului de celule CD4+. De cele
mai multe ori aceastaetapa coincide cu fereastra serologica (cand anticorpii specifici nu s-au
dezvoltat), ceea ce creaza un risc rezidual pentru transfuziile de sange, in absenta testarii
acidului nucleic viral. In acesta etapa se formeaza si rezervoarele virale (sub forma ADN
proviral integrat celular)la nivelul SNC, organelor limfoide centrale, tractului genital etc), care
sunt inaccesibile raspunsului imun sau terapiei antiretrovirale.

In faza asimptomatica, se stabileste echilibrul între replicarea virala si raspunsul imun, cu

valori relativ normale ale numarului de limfocite CD4, si viremie scazuta in raport cu etapa
anterioara, chiar în absenta oricarui tratament. Aceasta perioada de latenta clinica poate dura si
10 ani. In acest timp insa, in ganglionii limfatici (și în alte organe limfoide centrale), replicarea
virala este foarte productiva: în fiecare zi circa 10 miliarde de virioni sunt produși. 99% din
acești virioni sunt produși de limfocitele CD4 în urma unei infecții litice (semiviața lor este de
numai 1,6 zile). Efortul sistemului imun de-a balansa citopatogenitatea virusului se traduce prin
diviziunea rapida a precursorilor limfocitari. Mult timp numarul limfocitelor CD4 în periferie
ramâne constant (>500 celule/mmc), însa declinul acestui numar precede intrarea bolnavului în
stadiul simptomatic. Eficienta raspusului imun in infecția primara influenteaza nivelul

7|HIV
incarcarii virale, fixand un asa numit “set-point” (o anumita concentrație plasmatica a
virusului). Cu cât raspuns imun este mai puternic, cu atat nivelul incarcarii virale este mai mic,
iar evoluția ulterioara este mai buna, cu progresie lenta catre SIDA. Balanța dintre factorii
inductori și supresori ai replicarii virale influențeaza cursul bolii.

Etapa simptomatica apare in momentul in care capacitatea sd de refacere a numarului de

limfocite din periferie se epuizeaza, in timp ce virusul se replica continuu, scapand de sub
supravegherea imuna si producând o infecție progresiva, cu mortalitate ridicata. Eludarea
raspunsului imun se explica prin marea variabilitate a genomului retroviral datorată numărului
mare de erori ale reverstranscriptazei virale, ce nu dispune de uni mecanism de corectie a
incorporarilor gresite de nucleotide, frecventelor recombinări din timpul reverstranscrierii,
precum şi nivelului crescut al replicării HIV-1 (10 miliarde de virioni fiind produsi în fiecare
zi). Astfel se formeaza quasispecii (tulpini diferite de cea care a produs infectia).

Principalele caracteristici ale infecției simptomatice HIV la om sunt:

- Replicare virala masiva în țesutul limfoid,cu selectia tulpinilor limfotrope, ce
utilizeaza receptorii CXCR4, sincitizante (shift populational)
- Depleția limfocitelor T CD4+ infectate, mai ales la nivelul mucoaselor(GALT),
cu scadere progresisva ulterioara in sange, pana la pragul de 200 celule/ml, care
defineste SIDA imunologic. In infectia indelungata assitam chiar si la disparitia
GALT cu cresterea frecventei translocatiilor bacteriene, reactivari mai frecvente
- Hiper-reactivitate imuna generalizata, cu activarea imuna aberanta, mediata atat
de produsii virali cat si de imbalanta intre citokine, translocatie bacteriana si
reactivarea virusurilor latente-

Acestea conduc la epuizarea sistemului imun (in faza de SIDA); declinul capacitatii
regenerative celulare si imunosenescenta. Imunosenescenta va da in timp semne de organism
batran (boli CV, DZ, IR, HTA).

Cel mai frecvente infectii oportuniste sunt virale (reactivari ale herpesvirusurilor latente,
leucoencefalopatia progresivă multifocală-infecție cu papovavirusul JC, molluscum
contagiosum -infecție cu poxvirusul molluscum contagiosum), bacteriene (Pneumocystis
8|HIV
carinii, tuberculoza atat cu Mycobacterium tuberculosis, cat si cu Mycobacterium avium
complex) și fungice (criptosporidiaza și microsporidiaza, aspergiloza), raie.

Cauze importante de mortalitate la pacientii HIV pozitivi sunt hepatitele cronice- prin
coinfecții cu VHB sau/și VHC, neoplaziile (in special cele cu etiologie virala- sarcomul
Kaposi- reactivarea herpesvirusului uman HHV8; cancerul de col uterin- infectie persistenta
cu HPV cu risc oncogen inalt, leucemii si limfoame- reactivarea infectiilor cu EBV).

Medicamente antiretrovirale

Medicamente antiretrovirale (ARV) folosite în tratamentul infecției HIV sunt inacadrate dupa
mecanismul de actiune in șase clase farmacologic diferite. Principalele clase de antiretrovirale

Clasa de ARV / Mecanism de actiune Reprezentanti Reactii

Abrevierea adverse
internațională frecvente
Inhibitori Competitie cu Zidovudina greata,
nucleozidici/nucleotidi nucleoz(t)idele (azidothymidine varsaturi, rash,
ci ai fiziologice, AZT), neuropatie
reverstranscriptazei/ incorporarea Didanosine, periferica,
NRTIs preferentiala in lantul (dideoxyinosine, ddI) acidoza lactica
ADNc nascent si Stavudine (d4T) cu steatoza
blocarea elongarii Abacavir (ABC) hepatica si
acestuia Tenofovir disoproxil pancreatita
Compusii sunt inactivi fumarate (TDF)
ca atare, necesita
fosforilarea
intracelulara
Inhibitori non- Blocheaza direct Nevirapine ( NVP) rash, hepatita
nucleozidici ai situsul catalitic al RT Efavirenz (EFV) severa (NVP)
reverstranscriptazei Delavirdine (DLV)
NNRTIs- Etravirine,
Rilpivirine

9|HIV
 Inhibitori de protează Blocheaza situsul Nelfinavir (NFV) complicatii
PI catalitic al proteazei, Fosamprenavir (FOS- metabolice
impiedica clivarea APV) hiperglicemie
precursorilor gag-polsi Saquinavir (SQV) sau diabet,
maturarea virionilor Indinavir (IDV) dislipidemie,
progeni Tipranavir (TPV) lipodistrofie,
Darunavir distributie
Atazanavir anormala a
*Ritonavir (booster tesutului
farmacocinetic- creste adipos
nivelul plasmatica l
celorlalti PI prin
actiune asupra
citocromului P450 )
Inhibitori ai integrazei Inhiba legarea ADN Raltegravir rash, greata,
INSTIs (integrase proviral (complex Dolutegravir varsaturi,
strand transfer preintegrativ) la ADN diaree
inhibitors) celular

Inhibitori ai fuziunii Stabilizeaza Enfuvirtide dureri, abcese

conformatia gp41, la loc injectare
inhiba internalizarea
Antagoniști receptor Blocant al Maraviroc Influenza –
CCR5 coreceptorilor pt beta like, dureri
chemokine, prin abdominale
schimbari
conformationale ale
acestora impiedica
atasarea HIV

O alta clasa de inhibitori ai atasarii la receptorii CD4 se afla in studii clinice avansate- cel mai
promitator reprezentant este Ibalizumab - un anticorp monoclonal umanizat anti CD4 -in curs
de aprobare.

Terapia in infectia HIV se bazeaza pe administrarea unor combinatii divergente de ARV –

numita cART (combined antiretroviral therapy) sau HAART (highly active antiretroviral
therapy), care ofera supresie masiva a replicarii virale, cu efecte adverse limitate. Aceasta
terapie este compusa din cel putin trei medicamente diferite, obisnuit doi inhibitori nucleozidici/
nucleotidici de reverstranscriptaza (INRT), asociati fie cu un inhibitor non-nucleozidic de
reverstranscriptaza (INNRT), fie cu un inhibitor de proteaza (IP) sau un inhibitor de integraza.
Exista la ora actuala o serie de combinatii medicamentoase care se pot administra in doza unica,
ceea ce creste mult aderenta pacientilor.

10 | H I V
Exista, de asemenea, si combinatii medicamentoase intre mai multe ARV, administrabile in
doza unica, pentru a creste caliatatea vietii si complianta pacientului.

In prezent se recomanda initierea tratamentului ART la toți pacientii diagnosticati cu infecție

HIV, indiferent de numarul de CD4. Aceasta recomandare tine cont de faptul ca o initiere
precoce a terapiei evita degradarea imunologica, scade gradul de inflamatie si de activare a
sistemului imun, caracteristic infecției HIV cronice si previne anomaliile functionale ale .
celulelor T, precum si de posibila diminuare a rezervoarelor virale.

Toate schemele terapeutice trebuie să asigure:

- scăderea rapidă si durabila a încărcării virale, optim la nivel nedetectabil (<50

copii/ml);
- refacerea numărului de limfocite CD4 (peste 500 cel/ml)
- evitarea aparitiei IO sau, optim, mentinerea pacientului in stadiul asimptomatic
- întârzierea emergenței mutantelor rezistente

In afara efectelor adverse cumulative (deloc neglijabile), un factor limitativ important in cursul
tratamentului antiretroviral este aparitia mutantelor virale rezistente. In general NRTI si
NNRTI au bariera joasa de rezistenta, dar rezistenta la PI se dezvolta mai greu. Combinatiile
scad riscul emergentei tulpinilor rezistente, dar nu il elimina complet. In plus aceste tulpini
rezistente se pot transmite, la ora actuala intre 5-15% cazurilor nou confirmate sunt cu astfel
de mutante.

Tratamentul disponibile la ora actuala nu asigura eliminarea completa a viruului si nu pot

determina vindecarea infectiei. Antiretroviralele nu au penetrabilitate buna la nivelul
sanctuarelor tisulare (ganglioni limfatici, SNC, tract genital) si nu actioneaza aupra provirusului
integrat. De asemenea, intreruperea tratamentului determina reluarea rapida a replicarii virale,
datorita rezervoarelor de ADN proviral integrat, in special in limfocitele de memorie, astfel
incat terapia cART trebuie mentinuta toata viata.

Administrarea antiretroviralelor pentru prevenirea infectiei HIV

A. Preventia transmiterii materno-fetale se realizeaza prin:
- Tratament antiretroviral administrat mamei, in vederea scaderii incarcarii virale (optim la
nivel nedetectabil) si nou nascutului, timp de 6 saptamani, cu initiere cat mai rapida dupa
nastere

11 | H I V
- Cezariana de electie (interventia cezariana efectuata inaintea rupturii membranelor, dupa
saptamana 37 de sarcina). Cezariana de urgenta (dupa inceperea contractiilor sau dupa
ruptura membranelor, indiferent de varsta gestationala) determina o expunere prelungita a
fatului la secretiile genitale si este asociata cu risc mai mare de transmitere a virusului)
- Evitarea alaptarii pentru prevenirea transmiterii postpartum a HIV.
In prezent OMS recomanda trei optiuni terapeutice:

- Monoterapie cu zidovudina administrata mamei antepartum (preferabil din

saptamana 14) si intrapartum precum si nou nascutului timp de 6 saptamani
- Doza unica de nevirapina pentru mama la debutul travaliului si nou nascut in
primele 48 de ora de viata
- Tripla terapie ca profilaxie antepartum din saptamana 14, intrapartum, si in primele
7 zile postpartum daca mama alapteaza

Ghidul european recomanda tripla terapie (HAART) ca profilaxie (din saptamana 28 de

sarcina) si tratament timp de 6 saptamani adminstrat nou nascutului. Alaptarea este
contraindicata.

B. Profilaxia post-expunere

Dupa expuneri ocupationale la fluide potential infectioase (sange, tesuturi, lichid

cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericadic, amniotic, suspensii virale), provenite
de la o pesoana diagnosticata cu infectie HIV, se recomanda administratrea profilaxiei post
expunere (initiata cat mai rapid, optim in primele 4 ore, admis in primele 72 de ore), daca
exista solutii de continuitate la nivelul tegumentelor sau contact prelungit/cu cantitati
semnificative la nivelul mucoaselor. Se administreaza biterapie (2 NRTI: ZDV + 3TC/ d4T +
3TC/ TDF + 3TC) sau triterapie (cu NRTI mentionati anterior in asociere cu un inhibitor de
proteaza) timp de 28 de zile.

C. Profilaxia preexpunere (PrEP) este o noua strategie de prventie ce consta in

administrarea de antiretrovirale persoanelor neinfectate HIV, dar care fac parte din grupe
cu risc crecut de achizitie a infectiei. PrEP consta in administrarea zilnica orala a unei
combinatii cu doza fixa de tenofovir disoproxil fumarate (TDF, 300 mg) si emtricitabina
(FTC, 200 mg), comercializata sub numele Truvada. Aceasta metoda este recomandata in
SUA pentru preventia transmiterii HIV la adultii hetero- si homosexuali cu risc inalt de
achizitie a virusului, la cei din cupluri serodiscordante si la utilizatorii de droguri
injectabile

12 | H I V
Strategii in vederea vindecarii infectiei HIV.

Exista la ora actuala cazuri documentate de pacienti capabili sa controleze replicarea virala dupa
intreruperea fortuita a tratamentului , precum si un caz unic de eradicare completa a infectiei
(fara replicare virala activa si fara rezervoare detectabile)- - pacientul Berlin (post transplant de
celule stem de la donator homozigot pentru mutatia de 32 bp in gena CCR5, fara tratament ART
din 2007, fara semne de recadere) Hutter , NEJM 2009. Pornind de la aceste exemple se testeaza
mai multe strategii in vederea eradicarii complete a rezervoarelor virale, si obinerii vinedcarii
in infectia HIV.

1. Eliminarea replicarii virale reziduale- intensificarea cART (fara rezultate pe rezervoare)

cu initiere foarte timpurie a tratamentului (inainte sau imediat dupa seroconversie)
2. Terapie genica:
- blocarea expresiei coreceptorilor CCR5 (knock-out CCR5 -Host gene editing)- zinc
finger nucleaze (Tebas NEJM 2014)- reducerea a viremiei cu1-2 log;
- silentiere genica si inhibitori endogeni HIV (vector lentiviral pt knovk down CCR5
si inhibitor de fuziune la nivel membranar)
3. Stimularea expresiei virusului latent din rezervoare (inhibitori HDAC- vorinostat,
panobinostat, romidepsin- impact asupra condensarii cromatiniene si transcriptiei
virale, activatori PKC)
4. Stimularea imunitatii inascute(IFN alfa) si adaptative (inclusiv vaccinare terapeutica cu
vector CMV )

Perspectiva unor vaccinuri în infecția HIV.

Numai câteva vaccinuri anti HIV candidate au trecut în studii clinice:

- vaccin subunitar produs prin tehnologia ADN recombinant care sintetizează

glicoproteina gp 120 cu epitopi ai subtipurilor B sau B și E (AIDSVAX B/B and
AIDSVAX B/E);
- vaccinul produs pe platforma adenovirusului tip 5 recombinant care exprimă
proteinele HIV-1 Gag, Pol, și Nef;
- Vaccinuri produse pe platforma virusului vaccinal recombinant ALVAC-HIV
vCP1521;

13 | H I V
 - Combinații secvențiale ale vaccinurilor menționate mai sus.
Totuși, peste 50000 voluntari umani, înrolați în peste 200 trialuri clinice, au fost vaccinați
fără a se obține rezultate concludente.

Epidemiologie

La 31 decembrie 2018 numarul cumulat de cazuri raportat de Romania (perioada 1985-2018)

era de 23.892 pacienti. Numărul de cazuri HIV/SIDA în viață trece de 15.500, numărul de
cazuri noi înregistrate anual este în jur de 600. Grupele de risc care furnizează cel mai mare
număr de cazuri noi sunt consumatorii de droguri și homosexualii (MSM- men having sex
with men). La nivel global, numărul celor infectați este în jur de 37 milioane (predominant în
Africa subecuatorială). Anual se înregistrează 2,5 milioane cazuri noi (din care aprox. 300.000
la copii infectați materno-fetal) și 1,5 milioane decese. Programul Organizației Națiunilor
Unitepentru AIDS (UNAIDS) are drept obiective: zero noi infecții, zero decese prin AIDS,
zero

14 | H I V