Pleurezii

de la teorie la practica
 Definiţie
 Sindrom clinic, radiologic și biologic determinat de
acumularea de lichid în spațiul pleural care se poate însoți
de disfuncție ventilatorie de tip restrictiv.
 Clasificare
 Compoziția lichidului pleural:
– Exudat;
– Transudat;
 Procesul patologic de bază:
– Secundare unei afecțiuni pulmonare;
– Secundare unei afecțiuni extrapulmonare;
 Evoluție:
– Acută;
– Cronică;
 Localizare:
– Pleurezia marii cavități;
– Pleurezii inchistate: apicală, diafragmatică, mediastinală
 Anatomie
 Seroasa compusa din doua foite:
– Pleura parietala
– Pleura viscerala
– Spatiul pleural – Spatiul virtual
 Acopera tot plamanul pina la
nivelul hilului
 Vascularizatie:
pleura viscerala : arterele bronsice
pleura parietala : arterele
intercostale, mamare interne
 Inervatie senzitiva : pleura parietală
 Fiziologie
 Conține: 5-10 ml lichid pleural;
– Format mai ales de pleura parietală: 0,15 ml/kg/h ;
– Reabsortie rapidă la nivel parietal (300 – 600 ml/zi)- predominant la nivelul
limfaticelor parietale;
– Funcție mecanică: contact indirect plamân-perete toracic;
– Permite mișcările atraumatice între cele două foițe pleurale.
 Patogenie

 modificarea raportului dintre producere și rezorbție-drenaj:

– TRANSUDAT:

↑ presiunii hidrostatice sau ↓ presiunii oncotice

– EXSUDAT:

Leziuni inflamatorii capilare sau ↓ drenajului limfatic

 Etiologie transudat

 Insuficiența cardiacă cronică;

 Ciroza hepatică;
 Hipoalbuminemie severă;
 Sindrom nefrotic;

 Denutriția cronică severă;

 Dializa peritoneală;
 Mixedem.
 Etiologie exudat
 Infecții: pneumoniile, boli virale ■ Sindromul uremic
 Tuberculoza ■ Bolile autoimune: LES si PR
 Embolia pulmonară ■ Sdr. Dressler, sdr.
 Neoplasmele bronhopulmonare postpericardiotomie
 Alte neoplazii: limfoame ■ Alergice: nitrofurantoin,
 Empiem pleural metisergid, metotrexat,
amiodarona, procarbazina,
 Abcesul pulmonar
bleomicina, minoxidil,
 Infecții fungice
procainamida, hidralazina
 Abcese subdiafragmatice
■ Azbestoza.
Diagnostic clinic
 Semne și simptome
 Tuse seacă moderată, la schimbarea poziției;
 Durere toracică:
- moderat-severă;
- depinde de cantitatea de lichid și de sediul pleureziei
(scade pe masură ce se acumuleaza lichid);
- caracter de junghi;
- crește la inspir profund;
- datorată iritației/inflamației pleurale;
 Semne și simptome
 Dispnee:
direct proporțională cu cantitatea de lichid pleural și cu
starea plămânului;
simptom asociat cu insuficiența ventilatorie restrictivă;
 Semne și simptome generale:
 Edeme + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă = ICC;
 Transpirații noctune + stări subfebrile + hemoptizie =
TBC;
 Scădere ponderală + hemoptizie = neoplasm;
 Febră + expectorație muco-purulentă = pneumonie;
 Semne locale
– Inspecție: bombarea unui hemitorace, diminuarea excursiilor toracice;
– Palpare: abolirea vibrațiilor vocale;
– Percuție: matitate bazală sau a unui hemitorace (pleurezie în cantitate
mare);
– Auscultație:
» Reducerea sau abolirea murmurului vezicular;
» Frecătură pleurală sau suflu pleuretic: în perioada de constituire sau de
resorbție a lichidului;
 SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:
– Pleurezii mici
– Pleurezii inchistate
 Semne de gravitate: polipnee, cianoză, tahicardie, hipoTA.
Diagnostic paraclinic
1. Radiografia toracică:
 Incidență postero-anterioară și profil;
 Ortostatism și clinostatism;
 Modificări generale:
– Opacitate: supracostală, omogenă, cu limita
superioară concavă în sus, ce împinge mediastinul și
uneori diafragmul;
– fără bronhogramă aerică;
– mobilă cu pozitia bolnavului;
Pleurezie dreaptă
Pleurezie stângă
Pleurezie masivă dreaptă
1. Radiografia toracică:
 Pleurezii închistate:
– Localizare: parietal, diafragmatic, interscizural,
mediastinal
– Aspect pseudotumoral
– Necesită incidență profil pentru precizarea
diagnosticului.
Pleurezie dreaptă închistată posterior paravertebral
Revărsat pleural drept închistat în scizura oblică
Diagnostic diferențial radiologic
1. Pleurezia marii cavități

 Pneumonia lobului inferior;

 Atelectazia lobului inferior;

 Pahipleurita extensivă;

 Neoplasm bronhopulmonar extensiv;

 Pericardita exudativă masivă;

2.Ecografia:
– Neinvazivă;
– Diagnosticul pleureziilor în cantitate mică;
– Utilă pentru localizarea locului de puncție;
 3.Tomografia computerizată:
 Investigație costisitoare dar necesară
 Diagnostic de certitudine
 Densitate hidrică
 Permite analiza pleurei dar și a altor structuri
 Pleurezii de etiologie neprecizată.
 4. Puncția pleurală:
 Confirmă diagnosticul de pleurezie;
 Orientează asupra etiologiei în aprox. 50% din cazuri;
 Stabilește diferența dintre exudat și transudat;

Indicații:
 Diagnostic etiologic! (toracenteză diagnostică)
 Scop evacuator (toracenteză terapeutică)
Contraindicații:
 Boli hemoragice
 Tratament anticoagulant
 Ventilație asistată mecanic
 4. Puncția pleurală:
 Tehnică:
 Monitorizare pacient: TA, FC;
 Anestezie locală cu xilină + atropină(prevenția sincopei
vasovagale);
 Poziționarea pacientului;
 Ghidaj ecografic la nevoie;
 Puncționare utilizând ac/cateter în plină matitate pe linia axilară
posterioară paralel cu coasta inferioară.
 Conectare la sistem de aspirare;
 Puncție evacuatorie: 1200- 1500 ml;

 examen biochimic: proteine, glucoză, LDH, Ph, etc.

 examen citologic;
 examen bacteriologic (floră banală, BK).
4. Puncția pleurală:

Poziția pacientului
 4. Puncția pleurală:
Macroscopic:
 Lichid clar: transudat sau exsudat;
 Lichid tulbure sau purulent:
– pleurezie purulentă ;
 Lichid hemoragic:
– Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate
posibilă;
– 60 % din lichidele hematice sunt maligne;
– Hematocrit > 14 % (sau peste 50% din Ht sistemic)
= hemotorax
 4. Puncția pleurală:

 Alte etiologii:
– Lichid lăptos: chilotorax sau pseudochilotorax
– Lichid verzui: pleurezii reumatoide
– Lichid brun: aspergiloză
– Lichid maroniu închis (« ciocolată »): abces amibian
– Lichid foarte vâscos (acid hialuronic) = mezoteliom.
 4. Puncția pleurală:
Examen citologic:
 Hematii:
– >100.000 /ml = aspect sanguinolent ;
– 5000-100.000/ml = aspect serosanguinolent;
– Ht pleural > 50% din Ht sanguin sau > 14% -
hemotorax;
– neoplazii, TEP, mezotelioame;
 Neutrofile:
– parapneumonică, pancreatită, TEP, TBC la debut;
 Limfocite >85%:
– TBC, limfom, poliartrită reumatoidă, sarcoidoza, virală;
 4. Puncția pleurală:
Examen citologic:
 Eozinofilie :
– Asociere cu eozinofilie serică: PAN, limfom,
hidatidoza;
– Fără eozinofilie serică: TEP, LES, PR, Neoplasm,
azbestoza benignă, medicamente (methotrexat,
ciclofosfamida).
 4. Puncția pleurală:
Examen biochimic:
 Proteine:
– TBC – proteine > 4g/dl
– Proteine 7-8g/dl – gammapatii monoclonale
 Glucoza - 30-50mg/dl:
– Neoplazică
– TBC
– Lupică
 LDH:
– >1000UI/L – empiem, etiologie reumatoidă, neoplazie
 NT- pro BNP > 4000 – ICC.
 4. Puncția pleurală:
Examen biochimic:
 pH < 7,30 - valoare prognostică în pleurezia
parapneumonică
 Raport amilaza lichid pleural/amilază serică >1:
– Pancreatita acută
– Pancreatita cronică
– Ruptura esofagiană
– Neoplazii
 ADA > 50UI/L = TBC
 Colesterol și trigliceride pleurale crescute - chiliotorax;
 ANA total și factor reumatoid prezente: colagenoză.
4. Puncția pleurală:
Diferențe exudat- transudat:
Exsudat Transudat
Aspect serocitrin, purulent, hemoragic Aspect clar, transparent
Proteine > 3 g/dl Proteine < 3 g/dl
Proteine pleurale/proteine serice > 0.5 Proteine pleurale/proteine serice < 0.5

Densitate > 1016 Densitate < 1016

LDH > 200 UI LDH < 200 UI
LDH pleural/LDH seric > 0.6 LDH pleural/LDH seric < 0.6
 5.Biopsia pleurală:
 Diagnosticul histologic și etiologic al revărsatelor pleurale
limfocitare
 Diagnosticul diferențial dintre pleurezia neoplazică și pleurezia
TBC
 Contraindicații:
– Revărsate mici
– Revărsate închistate
 Valoarea diagnostică:
– 60% pentru neoplazii.
– 75% pentru TBC
 Complicații:
 Transformare purulentă: empiem pleural
 Insuficiență respiratorie
 Fistulizare
 Pahipleurită
 Disfuncție ventilatorie restrictivă - Cord pulmonar cronic
Situații particulare
 Insuficiență cardiacă
• Insuficiență cardiacă dreaptă sau biventriculară;

• Localizare predominant la nivelul pleurei drepte;

• Aspect pe radiografia toracică:

• semne de stază pulmonară și cardiomegalie;

• Transudat;

• Principii terapeutice:
• Tratamentul insuficienței cardiace;

• Toracocenteza evacuatorie dacă determină restricție severă;

Revărsat pleural bilateral în IC
 Ciroza hepatică/Sdr. Nefrotic
• Frecvență:
• 5-10% din pacienții cu ciroză cardiacă;
• 20% din pacienții cu sdr. nefrotic;
• Localizare predominantă la nivelul pleurei drepte;
• Mecanisme:
• Ascita fuzata transdiafragmatic;
• Hipoproteinemie și ↓ presiunii oncotice
• Tratament:
• Diuretice (furosemid + spironolactonă):
• Ameliorarea funcției hepatice și tratamentul nefropatiei de bază.
 Embolia pulmonară
 Exsudat serosanguinolent în cantitate mică sau medie;
 Semne și simptome:
dispnee, hipoxemie, junghi toracic, tahicardie, semne de
suprasolicitare cardiacă dreaptă;
Prezența factorilor de risc: TVP, traumatisme, intervenții
chirurgicale;
Rx toracic: revărsat pleural + opacitate pulmonară sugestivă
de TEP;
Angio CT Pulmonar;
 Tratament: anticoagulant / tromboliza.
Revărsat pleural în TEP
 Tuberculoză pulmonară
 Primoinfecție:

– Transudat în cantitate redusă – medie prin reacție de

hipersensibilitate
– Sdr. febril acut cu manifestări respiratorii nespecifice
– Resorbție spontană fără tratament
– 2/3 din pacienți dezvoltă TBC pulmonar activ în 5 ani.

 TBC pulmonară secundară:

– Însămânțare pleurală directă de la focare bacilare
parenchimatoase subpleurale.
 Manifestări clinice și paraclinice
 Semne și simptome: tuse seacă, junghi toracic, febră de
cauză neprecizată;
 Radiografie toracică:
– Revărsat pleural mic sau mediu
– Revărsat pleural masiv = 4% din pacienți
– Semne de TBC pulmonară parenchimatoasă la 1/3 din cazuri.
 Lichid pleural:
– Serofibrinos (90%) sau serohemoragic (10%)
– Exsudat (proteine > 4 g/dl)
– leucocite > 5000 /mmc, 90-95% limfocite
– Glicopleurie < 60 mg/dl, rareori < 20 mg/dl
– pH între 7,0 si 7,3.
 Pleurezia neoplazică
 Cea mai frecventă cauză de pleurezie după 60 ani;
 Secundară unui neoplasm bronhopulmonar sau metastaze în neoplasm de sân,
ovar, prostată
 Două mecanisme posibile:
– Invazie pleurală directă;
– Blocaj limfatic la nivelul hilului;
 Exsudat serohemoragic sau hemoragic;
 Tendință la refacere rapidă după evacuare
 BIOPSIE PLEURALĂ
 Tratament:
– Drenaj pleural urmat de instilație intrapleurală de tetraciclină
– Chimioterapie, radioterapie +/- tratament chirurgical pentru tumora de bază
 Prognostic rezervat.
Pleurezie neoplazică + atelectazie
Pleurezie neoplazică
 Hemotoraxul
 Prezența de sânge în spațiul pleural (Ht > 20%)
 Cauze:
– Traumatisme toracice
– Boli hematologice
– Neoplazii pleurale (mezoteliom)
– Hemotorax stâng + mediastin larg = ANEVRISM
AORTĂ TORACICĂ RUPT
 Tratament: tratament cauzal + toracocenteză
 Chilotoraxul
 Definiție: prezența de lichid limfatic la nivel pleural prin afectarea canalului
toracic sau prin blocajul ganglionilor limfatici la nivelul hilului;
 Cauze:
– Neoplazii (limfoame) – cel mai frecvent
– Chirurgie toracica
– Traumatism
 Diagnostic: lichid alb galbui cu trigliceridelor in lichid > 110 mg/dl.
 Tratament:
– Drenaj pleural;
– Alimentatie parenterala
– Dieta cu trigliceride putine, cu masa moleculara medie
– Ligatura canal toracic
 Revarsatul pleural din pneumonii
 2 tipuri:
– Parapneumonice: sterile, se rezorb odată cu vindecarea
pneumoniei;
– Metapneumonice: septice, necesită tratament antibiotic, terapie
prelungită, drenaj:
» PMN > 100.000/mmc; pH < 7.2; glicopleurie < 40 mg/dl;
LDH > 1000 UI/l;
» Culturi + frotiuri Gram evidentiază germenii în sedimentul
lichidului;
 Tratament:
– Antibioterapie specifică
– Evacuare în cele metapneumonice.
 Revărsat pleural stâng în
pneumonia lobară bilaterală
 Empiemul pleural
■ Prezența de puroi intrapleural cu apariția pleureziei purulente.
Etiologie:
» Primitiv: bacterian;
» Secundar:
Pneumonie ,bronhopneumonie, bronsiectazie, abces pulmonar;
Infarct pulmonar;
Neoplasm pumonar infectat;
Tuberculoză pulmonară;
Proces infectios extrapulmonar de vecinătate: osteomielită, mediastinită,
abces hepatic;
Focar septic la distanță: osteomielită
Traumatism;
» Spectru etiologic: stafilococi, B. Gram negativi( E.Coli, Klebsiella,
Pseudomonas), streptococ, pneumococ, anaerobi.
 Empiem pleural
 Clinic:
– Stare generală influențată: astenie, fatigabilitate;
– Febră mare, neregulată sau remitentă;
– Frisoane repetate;
– Hipocratism digital;
 Paraclinic:
– Hiperleucocitoză cu neutrofilie (G.A 20 000 – 30 000/mm3)
– Sdr inflamator: VSH, CRP, fibrinogen crescute;
– Anemie feriprivă- mecanism inflamator;
– Lichid pleural: aspect tulbure, opalescent sau purulent; pH<7.20,
glucoza < 60 mg/dl, LDH >1000 U/l, PMN > 10 000/mm3;
– !!!Examen bacteriologic direct+ cultură pe medii aerobe + anaerobe.
Empiem pleural
 Bibliografie
 http://www. pneumo-iasi.ro/student/patologie%20pleurala.ppt
 https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf
 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases_conditions/pleural-effusion
 http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview#a5