PREZENTARE DE CAZ

Buna ziua sunt dr SD, o sa va pun cateva intrebari despre boala dvs si o sa va examinez.
Cum va numiti dvs ?
Ce varsta aveti dl/dna ?
Cand v-ati internat ?
Ati fost internat de urgenta, transferat, prin programare sau cu bilet de trimitere ?
Ce v-a facut sa chemati ambulanta ? (/Ce v-a facut sa va adresati MF? /Pentru ce ati fost programat/
transferat ?): Localizare, Intensitate, Caracter, Iradiere, Durata, Circumstane de debut, Ameliorare/
agravare, Simptome de insotire, Episoade similare precedente, Cronologie (debut brusc/insidios,
periodicitate), Evolutie
Ati mai fost internat la Cardiologie sau sunteti in evidenta cardiologica ?
Pentru ce afectiuni ?
Mergeti periodic la control cardiologic ?
Ce tratament urmati acasa ?

VA ROG SA VA DEZBRACATI DE LA BRIU IN SUS CA SA VA EXAMINEZ

IN TIMPUL EXAMINARII:
Factori de risc: fumat, hta, dislipidemie, dz, menopauza, consum de alcool, ahc (msc. im, avc, hta, dz, ap)
Ati mai fost internat sau aveti alte boli: plamini, rinichi, avc ? Tratament cronic ? AINS ?
Ati suferit vreo operatie ?
Boli infectioase hepatita/TBC ?
Sunteti allergic la vreun medicament / substanta ?
Cate etaje puteti urca fara sa opriti/cat puteti merge ? Activitate fizica zilnica ?
Ce inaltime si greutate aveti ?
De unde sunteti ?
Ce lucrati ? (Mediu toxic, Stress)

1. DATE GENERALE

Am examinat pacientul:

Initiale
Sex
Varsta de ani
Domiciliu urban/rural
Profesie/ocupatie actuala

care s-a internat in urma cu n

zile:
urgenta / trimitere / programare / transfer

pentru:

2. MOTIVELE INTERNARII

DURERE

Localizare
Intensitate
Caracter
Iradiere
Durata
Circumstane de debut
Ameliorare/agravare
Simptome de insotire

DISPNEE
OBOSEALA
PALPITATII
SINCOPA

3. DESCRIEREA EPISODULUI
ACTUAL
Pacientul relateaza ca
Tipul debutului simptomatologiei (brusc/insidios)
Cronologie (episod initial, episoade similare
precedente, periodicitate, reproductibilitate)
Evolutie fata de momentul debutului
Evolutie pina la internare:
Modificari survenite in simptomatologie
Tratament/efect

4. ISTORICUL INDEPARTAT AL
SUFERINTEI ACTUALE
Din relatarea pacientului despre istoricul
suferintei actuale retinem
Momentul debutului simptomatologiei
Tipul brusc/insidios
Evolutie pina la episodul actual:

Modificari survenite in simptomatologie

Investigatii
Tratament/efect
Necesar de spitalizari
Periodicitate consult
Recuperare

5. AHC + APP + APF

Din antecedentele pacientului retinem ca

Are istoric familial de:

A
B
C

Ca APF/P mentionez:
A
B
C

Pentru care se afla in tratament cronic cu:

A
B
C

Este alergic la:

A

6. FACTORI DE RISC
I.

Are ca factori de risc

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.

II.

fumat,
hta,
dislipidemie,
dz,
consum de alcool
are un nivel de stress
are activitate fizica

Ca toleranta la effort poate fi incadrat in

clasa functionala

7. EXAMENUL CLINIC GENERAL

La examenul clinic general am constatat
Inspectia generala:

Stare de constienta
Tip constitutional
Stare de nutritie
I
G
CA
Decubit
Facies
Vorbire
Halena
Mers

Fanere
Tegumente si mucoase
Tesut conjunctivo-adipos
Gg. limfatici
Sistem osteo-articular
Muscular
Vase si nervi

8. EXAMENUL OBIECTIV PE
APARATE SI SISTEME
La examenul clinic pe aparate si sisteme am
constatat
Respirator
Cardiovascular
Digestiv
Urogenital
Sistem nervos si analizatori
Endocrin
Psihic

EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in sezut:
Cap:
Inspectie fata, pielea capului
Palpare:
Puncte sinusale
Grupe gg
Sensibilitate
Manevre:
Miscarile oculare
Deschideti gura
Scoateti limba
Intoarceti capul stg/dr
Ridicati umerii

EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in sezut:

Intindeti mainile in fata cu degetele desfacute

Strangeti-ma de maini
Miscari pasive in articulatie
Grupe gg axilare, epitrohleene

Se deplaseaza in spatele bolnavului:

Se palpeaza: gg laterocervicali, gld tiroida, gg supraclaviculari
Torace posterior:

Inspectie
Palpare amplexatii, vibratii vocale
Percutie, Hirtz
Auscultatie

Zona lombo-sacrata:
Inspectie
Palpare puncte costo musculare si costo vetebrale
Giordano

EXAMENUL CLINIC
Bolnavul in decubit dorsal
Torace anterior:
Aria precordials, Soc apexian
Percutie (AMC, mg sup ficat)
Auscultatie (! Carotide, decubit lat stg)

Abdomen
Palpare
Reflexe cutanate abd
Palpare circulara, mg inf ficat, splina
Reflux hepato-jugular
Puncte ureterale
Percutie
Auscultatie a renale

Membre inferrioare
Palpare gg, pulsuri, edeme
Auscultatie - aa femurale

Masurarea TA
Bolnavul in ortostatism
Masurarea CA, TA
Mersul bolnavului

9. DIAGNOSTIC CLINIC DE
ETAPA
Pe baza datelor obtinute prin anamneza si pe
baza examenului obiectiv se poate formula
diagnosticul de sindrom la un bolnav cu

(Suspiciunea de diagnostic de boala)

Diagnostice de boala cunoscute

10. DATE DE EVOLUTIE (CURBE)

Curbe pe parcursul internarii

Temperatura
Tensiune arteriala
Puls
Greutate
Diureza
Frecventa respiratorie
Ingesta
Scaune ( nr., cantitate, caractere )
Alte fenomene in legatura cu patologia
Eliminari neobisnuite

Varsaturi ( ritm, cantitate, caractere )

Sputa ( aspect, cantitate, caractere)
Alte secretii

10. DATE DE EVOLUTIE

Starea pacientului la internare
Evenimente deosebite in cursul internarii,
Tratamentele active primite ce modifica
parametrii biologici

11. DATE DE LABORATOR IN

DINAMICA

HLG, VSH, FIBRINOGEN (in dinamica)

GLICEMIE (in dinamica)
CREATININA (in dinamica)
UREE
TRANSAMINAZE (in dinamica)
AC. URIC

PROFIL LIPIDIC
BNP (in dinamica)
TROPONINA I, CK, CK-MB (in dinamica)
D-DIMERI
ELECTROFOREZA
IONOGRAMA SANGUINA in dinamica
EXAMEN SUMAR URINA
COAGULOGRAMA in dinamica

12. IMAGISTICA UZUALA

ECG LA INTERNARE/IN DINAMICA
RXG TORACE P-A
ECOGRAFIA CARDIACA

MORFOLOGIE VALVE
DIMENSIUNI CAVITATI
CINETICA PARIETALA (WMSI)
FEVS
TAPSE
FUNCTIA DIASTOLICA
DOPPLER CONTINUU dP/dT IMi, gradient sistolic
VD-AD, gradient sistolic VS-Ao

13. ALTELE
IMAGISTICA:
INVAZIVA:
ARTERIOGRAFIE
CATETERISM

NEINVAZIVA:

ULTRASONOGRAFIE VASCULARA
CT
RMN
IMAGISTICA NUCLEARA

EXPLORARI FUNCTIONALE
TESTE DE STRESS
PROBE RESPIRATORII

CONSULTURI DE SPECIALITATE

14. NEDISPONIBILE
Pentru precizarea diagnosticului mi-ar fi fost
utile si

, care ar fi putut evidentia

( justificarea fiecarei explorari)

15. DIAGNOSTIC POZITIV

Datele obtinute prin anamneza, examen obiectiv si
datele paraclinice mi-au permis conturarea unui
diagnostic pozitiv de sustinut de urmatoarele
elemente
Morfologic
Etiologic
Functional
Stadial
Complicatii

! A se sustine fiecare dg. cu criteriile de dg.

Recunoscute

16. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

La acest caz, ca elemente de DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL m-am oprit asupra urmatoarelor
( sindroame si asocieri de sindroame ) :
.dar nu este sustinut de.
. dar nu este sustinut de.
Daca nu as fi avut la dispozitie datele furnizate de as
fi putut face diagnosticul diferential si cu

[ A nu se opune afectiuni acute cu cele cronice,

boli functionale cu cele organice, etc.
A NU se face D.D. al bolii, ci al cazului in speta ]

17. TRATAMENT
Tinand cont de starea prezenta a pacientului,
consider ca obiectivele tratamentului sunt
As recomanda tratament:
Tipul de tratament
MEDICAL
Igieno-dietetic
Medicamentos:
Clasa + DCI + doza

Fizioterapic
Recuperator

CHIRURGICAL ( indicatie, risc operator, moment )

Durata
Monitorizare

18. EVOLUTIA NATURALA

Fara tratament, afectiunea poate evolua catre :

Vindecare spontana ( sanse, conditii, sechele posibile)

Ameliorare
Cronicizare ( forma, risc, sechele )
Complicatii :
Acute sau cronice, locale sau generale, functionale sau
anatomice
Tip, gravitate, rezolvare, risc
Agravare ( mecanism, manifestari, forme)
Stari ireversibile sau deces ( mecanisme, durata )

19. EXTERNAREA

EXTERNAREA PACIENTULUI

Criterii de externare
Indicatii la externare:
Regim alimentar
Regim de viata
Integrare socio-profesionala
Medicatie
Recuperare
cine urmareste pacientul

PROGNOSTICUL CAZULUI ( imediat si indepartat ) :

Foarte bun
Favorabil
Relativ favorabil
Rezervat
Infaust

COMPLICATII

20. PARTICULARITATEA
CAZULUI
Asocierea cu alte boli care modifica:
Evolutia
Tratamentul

Diferente fata de tipic

Respectarea tipicului