Curs nr.

03.04.2015

NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE

Prof. Univ. Dr. Eugen Moa

UMF Craiova

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Sindromul nefropatiilor tubulare cronice

n funcie de modalitatea afectrii tubulare, tubulopatiile

cronice se mpart n:
tubulopatii cronice primitive n care afectarea este primitiv
tubular, majoritatea fiind boli sau sindroame ereditare
tubulopatii cronice secundare n care atingerea tubular
este secundar unor boli renale sau extrarenale, ereditare
sau dobndite

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Definirea nefropatiilor i sindroamelor tubulare
Condiii patologice variate, ereditare sau dobndite, cu
etiologie cunoscut sau idiopatice pot altera funciile de
transport tubular, producia tubular de hormoni sau de
substane biologic active sau rspunsul tubular la acestea,
realiznd sindromul nefropatiei tubulare, cu evoluie acut sau
cronic.

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Tubulopatiile cronice primitive se carcterizeaz prin

alterarea funciilor de transport tubular i se manifest prin
insuficiene tubulare disociate. Din acest motiv, ele se mai
numesc defecte tubulare renale sau insuficiene tubulare renale.

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Particulariti ale tubulopatiilor primitive:

toate tubulopatiile primitive au o anomalie a funciei de
transport tubular renal .
n tubulopatiile primitive este afectat un anumit
segment
al tubului renal cu alterarea funciei acelui
segment cele
mai multe tubulopatii primitive sunt
motenite i se
datoresc lipsei unei proteine transportoare
sau a unei
erori nnscute de metabolism.

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Simptomatologia nefropatiilor tubulare cronice
Tubulopatiile cronice primitive sau secundare se exprim
biologic i clinic prin:
1. Defecte selective de reabsorbie pentru:
- sodiu: consecina clinic este depleia salin i
hipovolemia
- potasiu: hiperpotasiurie, hipokaliemie, pareze sau
paralizii, tulburri de ritm cardiac
- bicarbonai: bicarbonaturie crescut, acidoza metabolic
hipercloremic
- fosfaii: hiperfosfaturie, hipofosfatemie, rahitism sau
osteomalacie
- calciu: hipercalciurie, nefrocalcinoz, litiaz renal;
- aminoacizi: hiperaminoacidurie cu consecine metabolice
i clinice variate
- glucoz: glicozurie cu glicemie normal, fr consecine
clinice

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

2. Defect n funcia de concentrare a urinii:
alterarea concentraiei maximale fr rspuns la hormonul
antidiuretic (ADH)
poliurie polidipsie
3. Defect al funciei de acidifiere a urinii:
deficit de producie a ionilor de F de ctre tubul distal,
urmat de acidoz metabolic
deficit de reabsorbie proximal a bicarbonailor cu
pierdere urinar de bicarbonai i acidoz metabolic
4. Deficit de cretere i ponderal la copii consecutiv acidozei
metabolice, depleiei hidrice, pierderilor urinare de fosfai
5. Deshidratare cronic, crize acute de deshidratare
6. Rahitism hipofosfatemic sau osteomalacie

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

7. Semne neurologice, tulburri n dezvoltarea intelectului

8. Nefrocalcinoz i/sau litiaz urinar
9. Proteinurie mic, de obicei sub 2g/24ore
Proteinurie tubular:
2 - microglobulina
lizozimul
lanuri uoare de imunoglobuline
10. Evoluie uneori, ctre IR global - IRC

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Diagnosticul unui deficit tubular

Deficitul funcional tubular poate fi evideniat prin dou
categorii de probe:
calitative sau semicantitative
cantitative

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Probele calitative sau semicantitative evideniaz:
a) Scderea pragului de excreie al substanelor reabsorbite ce
are drept consecin prezena n urin a substnelor care n
mod normal sunt absente, fr ca nivelul lor plasmatic s fie
crescut:
aminoaciduria global sau selectiv
glicozuria cu glicemie normal
scderea capacitii de concentrare a urinii
proba de restricie hidric sub administrare de ADH.
Osmolaritatea urinar sub 700-800mOsm/l iar densitatea
urinar nu depete 1015
pierderea urinar de sodiu
kaliurie > 1OmEq/24ore cu hipokaliemie
proteinurie tubular

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Probele calitative sau semicantitative evideniaz:
b) Creterea pragului de excreie a substanelor
Tulburrile pot fi organice sau funcionale i se pot exprima prin:
- acidoz asociat cu pH urinar > 4,5
- hiperkaliemie fr IR global
- hiperuricemie izolat
- hiperfosfatemie izolat
Probe cantitative:
- transportul maxim
- Tm glucoz (n=35Omg/min/1,73m2)
- Tm PAH(n=60-80mg/min)
- explorarea eliminrii urinare de acizi i baze
- aciditatea titrabil (n=20-30mq de H+/24ore)
- amoniuria
Aciditatea titrabil, amoniuria, pH-ul urinar i bicarbonaii plasmatici se
urmresc n cursul probei de acidifiere cu clorur de amoniu

Sindroame vasculare renale

Sindroame vasculare renale

n practica medical ntlnim urmtoarele tipuri de

nefropatii vasculare:
Nefroangioscleroza benign sau malign care sunt rezultatul
visceralizrii HTA benigne sau maligne. HTA va domina tabloul
clinic, proteinuria va fi mic, sedimentul urinar srac, cu relativ
frecvente hematii, rinichi mici (scleroatrofici) la explorrile
imagistice. Evoluia va fi rapid ctre IRC n forma malign.
Hipertensiunea renovascular este consecina lezrii artere lor
renale (tromboz, embolie, anevrism, fistul, dar cel mai frecvent
stenoz) care duce la ischemie renal activnd sistemul renin angiotensin - aldosteron . Iniial leziunile renale sunt unilaterale, de
partea afectat; ulterior apar ns leziuni i n rinichiul contra
lateral

 Infarctul renal, care apare n boala trombozant

sau embolizant, se manifest
prin durere lombar aprut brusc, hematurie i
uneori IR cu evoluie variabil.
Necroza cortical bilateral - apare mai frecvent n
cursul sarcinii, se nsoete
de anurie i evolueaz de multe ori ctre exitus
Tromboza de ven renal (uni - sau bilateral) care
(apare) poate fi la originea unui sindrom nefrotic,
unei IR sau a ambelor, precum i, mai rar, a unei HTA

Nefroangioscleroza benign
Definiie - nefropatie vascular n care
afectarea arteriolar renal este consecina
unei hipertensiuni moderate cu evoluie lent.
Fiziopatologie
- HTA este determinantul principal al gradului
de ntindere i de presiune asupra peretelui
vascular.
- adaptarea arterelor la HTA se face prin
modificri ale lumenului i - /sau grosimii
peretelui vascular, proces numit remodelare
vascular.
- disfuncia celulei endoteliale duce la
eliberarea unor substane vasoactive:
endoteline, prostacicline care iniiaz procesul
de remodelare arterial.

Nefroangioscleroza benign
Manifestri neurologice: cefalee, insomnie, tulburari de
memorie, vetij.
Manifestri cardiovasculare: HTA cu valori pn la 200/100
mmHg , zgomotul II ntrit n focarul aortic, ritm de galop,
semne EKG de hipertrofie ventricular stang. fund de ochi
gradul II/III
Manifestri renale: polakiurie nocturn, proteinurie 0,5-1 g/ 24
ore, foarte rar depete 3g/24 ore, hematurie
microscopic, rare leucocite i rari cilindrii granuloi i
hialini.
Urografia intravenoas n fazele tardive evideniaz rinichi de
dimensiuni reduse cu contur regulat, simetrici.
Arteriografia selectiv renal (metoda de elecie) evideniaz
artere subiri, sinuoase, sau dispariia patului vascular
cortical.
Puncia biopsie renal este util n cazul pacienilor cu HTA i
IRC,pentru diagnosticul diferential cu glomerulonefritele .

Nefroangioscleroza benign
Diagnosticul pozitiv se pune pe modificri
renale moderate, la un pacient cu HTA de peste
5 ani i cu funcie renal anterioar normal.
Diagnosticul diferential se face cu toate bolile
renale cu HTA i cu nefropatia ischemic.
Evoluie i prognostic
Prognosticul acestor pacieni este ameliorat
de tratamentul antihipertensiv care a ncetinit
evoluia spre IRC. Factori de prognostic
rezervat sunt:
- vrsta peste 60 ani,
- RFG <40 ml/min,
- proteinuria peste 1g/24 ore i
- persistena TA peste 160 mmHg n ciuda
tratamentului.

Nefroangioscleroza benign
Tratament
Obiective: prezervarea funciei renale i prevenirea
complicaiilor cerebrale ale HTA.
Valorile int ale PA vor fi:
- 135/80mmHg dac proteinuria 1-3 g/24 ore
- 125/75 mmHg
dac proteinuria peste 3g/24 ore.
Mijloace
-Schimbarea stilului de via: reducerea aportului de
sodiu, scderea n greutate, renunarea la fumat.
- Terapie combinat anti HTA pentru a atinge aceste inte:
IEC cu blocani ai angiotensinei (AT1) cu efect aditiv
pe PA i scad proteinuria.
- In stadiul final al BCR (stadiul 5) la tratamentul antiHTA
se adauga una din metodle de substitutie a functiilor
renale: hemodializ, dializ peritoneal sau transplant
renal.

Nefroangioscleroza malign (NSAM)

Definiie
HTAM sau NASM se caracterizeaza prin
hipertensiune arteriala sever cu valori peste
230/130 mmHg, asociata cu:
- fenomene neurologice severe (encefalopatie
hipertensiv, retinopatie hipertensiv grad III-IV),
- insuficien cardiac i
- degradarea rapid a funciei renale.

Nefroangioscleroza malign (NSAM)

Fiziopatologie
- ipoteza pierderii autocontrolului arteriolar renal
( creterea permeabilitii peretelui arteriolar
cu depunerea de fibrin n lumenul parietal),
- ipoteza mecanismelor paracrine i autocrine
(eliberarea de factori endoteliali local, IL-1, IL2),
- implicarea angiotensinei i reninei (datorit
valorilor sangvine crescute ale acestora),
- ipoteza pierderii echilibrului ntre aportul sodat
i pierderile urinare de sodiu cu cresterea
masiv a acestor pierderi i apariia
hipovolemiei cu consecinele ei hemodinamice.

Nefroangioscleroza malign (NSAM)

Tablou clinico-biologic
Starea generala este alterat, cu scdere
ponderal important i sete.
Semne neurologice: cefalee persistent,
tremurturi, convulsii, tulburri de vedere.
Manifestri cardiovasculare: HTA sever i
persistent puin influenat de tratament,cu
valori peste 230/130 mmHg, cu fenomene de
edem pulmonar acut.
Manifestrile renale sunt puin specifice:
hematuria este microscopic, 20% din cazuri
poate fi macroscopic, proteinurie ntre 0,512 g/24 ore.

Nefroangioscleroza malign (NSAM)

Fundul de ochi evideniaz leziuni de gradul
III-IV cu edem papilar ca semn caracteristic.
Anomalii hematologice: trombocitopenie,
PDF n ser, scderea fibrinogenului, anemie
Arteriografia renal selectiv evidentiaz
arterele segmentare cu defecte de umplere i
cortical neomogen sau nu se vizualizeaz.
Punctia biopsie renal se practic pentru
diagnosticul diferenial cu bolile glomerulare
dup scderea valorilor tesionale.

Nefroangioscleroza malign (NSAM)

Diagnosticul pozitiv se pune pe prezena unei
HTA severe puin influenat de tratament cu
evoluie rapid spre insuficien renal cronic
i exitus.
Diagnosticul diferenial :
- toate bolile renale ce dau HTA
- nefropatia ischemic.
Evoluie i prognostic
Tratamentul antihipertensiv a ameliorat
mult prognosticul acestor pacieni, durata de
supravieuire fiind de maxim 1 an la pacienii
netratai comparativ cu
50% supravieuire
peste un an la cei tratai.
Pacienii prezint un risc crescut de
accidente cerebro-vasculare i cardiace.

Nefroangioscleroza malign
Tratament
- spitalizare obligatorie cu repaus la pat,
monitorizarea PA, diurezei, eliminrilor urinare de
sodiu i potasiu.
- scderea valorilor PA se face treptat n 12-24
ore pn la 160-140/100-90mmHg.
- tratamentul este parenteral cu:
- nitroprusiat de sodiu 0,5-3 g/Kg /min,
- labetalol 2 ml/min n perfuzie lent,
- furosemid numai cnd exist un bilan
hidric i sodat pozitiv , n EPA
n doz de 250-500 mg/zi.

Nefroangioscleroza malign
- tratament oral:
- IEC,
- blocanii receptorilor AGII,
- blocanii canalelor de calciu,
- minoxidil-vasodilatator arterial.

- tratamentul de ntreinere asociaz

obligatoriu o combinaie de 2-3 hipotensoare

Boli tromboembolice ale arterelor renale

Definitie.
Obstrucia arterei renale sau a ramurilor sale
principale se realizeaz prin tromboze"in
situ" sau prin embolie provenind din
circulaia sistemic i se caracterizeaz
printr-un spectru variat de sindroame de la
insuficiena renal acut pn la scderea
progresiv a funciei renale.

Clasificarea bolilor tromboembolice

ale arterei renale
1.Tromboza arterei renale
A) Spontan: - arterioscleroza arterei renale
- displazia fibromuscular
- anevrism i disecie a aortei sau arterei renale
- vasculite :PAN, arterita Takayasu
- microangiopatii trombotice: sd hemolitic
uremic, purpura trombotic trombocitopenic, sd
antifosfolipidic, rejetul acut al grefei renale
B) indus: - posttraumatic
- post transplant
- post revascularizaie arterial,
-dup angiografie sau angioplastie transluminal

Clasificarea bolilor tromboembolice

ale arterei renale
2. Embolism
A) Surse cardiace: - tulburari de ritm
- valvulopati
- endocardite
- trombi intracardiaci
B) Alte surse: - boala ateroembolic,
- emboli de grsime
- emboli tumorali
C) Embolizare terapeutic renal.

Boli tromboembolice ale arterelor renale

Infarctul renal, care apare n boala
trombozant sau embolizant, se
manifest prin:
- durere lombar aprut brusc,
- hematurie i
- uneori IR cu evoluie variabil.

Hipertensiunea renovascular i
nefropatia ischemic
Definiie
Hipertensiunea renovascular (HTRV) reprezint
creterea cronic a presiunii sangvine sistemice
datorita unui obstacol pe artera renal (stenoza de
arter renal - SAR).
Nefropatia ischemic (NI) este o form de boal
cronic de rinichi secundar hipoperfuziei cronice
a rinichilor secundar unei stenoze de arter
renal semnificativ hemodinamic(>50%).

Etiologie
a) Stenoza ateromatoas
- localizat n poriunea proximal a arterei sau la
nivelul ostiumului
- prevalena ei se coreleaz cu prezena factorilor
de risc cardiovascular (dislipidemie, DZ, fumat, HTA)
i a a bolii vasculare periferice.
b) Stenoza prin displazie fibro-muscular
- boal vascular neaterosclerotic i neflamatorie,
- afecteaz mai ales arterele de calibru mic i mijlociu,
la femeile tinere, de ras alb.
- anatomo-patologic, n funcie de localizarea
predominant a displaziei n peretele arterial, trei
tipuri de fibrodisplazie: intimal, medial (60%) i
periadventiceal.

Fizipatologie
Goldblatt a efectuat studii experimentale pe
animale n anul 1934 si a demonstrat c stenoza
experimental a arterei renale determin HTA
prelungit, dar potenial reversibil dup
corectarea stenozei. Acesta a realizat mai multe
modele experimentale, corespunznd mai multor
situaii:
- doi rinichi, o pensare: pensarea unilateral a
arterei renale, cellalt rinichi fiind expus la HTA
- doi rinichi, dou pensri: pensarea ambelor
artere renale
- un rinichi, o pensare: pensarea unei artere
renale i ablaia celuilalt rinichi (un rinichi, o
pensare).

Fiziopatologie
Modelul doi rinichi i o pensare se apropie cel mai mult
de HTARV unilateral. Evoluia sa are loc n trei faze:
1) n faza iniial stenoza de artera renala determina
eliberarea de angiotensin si aldosteron, cu
diminuare a secreiei de sodiu n rinichiul aflat n aval
de stenoz. Rinichiul sntos tinde s compenseze
aceste efecte prin oprirea sintezei i secreiei de
renin i creterea natriurezei.
2) n cursul celei de-a doua faze nivelul reninei i
angiotensinei II are tendina s se diminueze, dar
hipertensiunea rmne totui dependent de renin;
rinichiul sntos reacioneaz prin creterea reteniei
sodate datorit valorilor crescute ale reninei.

Fiziopatologie
3) n a treia faz secreia de renin este
inhibat i apar modificri structurale
importante ale peretelui arteriolar, iar n
rinichiul sntos se dezvolt deja leziuni de
nefroangioscleroz care pot genera ele
nsele HTA.

Diagnosticul SAR si NI
Prezena unei insuficiene renale la un pacient
vrstnic, hipertensiv, asociat cu :
- alte manifestri clinice de ateroscleroz:
cardiopatie ischemic, boal cerebro-vascular
sau boal vascular periferic
- agravarea insuficienei renale sub tratament
antihipertensiv (n special cu IECA) sau dup
cateterism arterial
- HTA refractar la triterapie, HTA accelerat sau
malign
- rinichi de dimensiuni reduse, asimetrici,
proteinurie minim sau absent, episoade
recurente de edem pulmonar acut
- sufluri abdominale.

Diagnosticul SAR si NI
- Determinarea activitii reninei plasmatice (cu
sau fr activare cu IEC) i scintigrafia renala
dup administrare de IEC (captopril) au o valoare
redus pentru diagn NI, fiind practic abandonate
Urografia i ecografia renal evideniaz unul
sau ambii rinichi subdimensionai.
Ecografia-duplex a arterelor renale (n mod B i
Doppler) Suspiciunea de SAR se ridicat cnd
viteza sistolic maxim n arterele renale este >
180 cm/s i raportul vitezelor sistolice renal/
aortic > 3,5.

Diagnosticul SAR si NI
Tomografia computerizat spiral prezint o bun
sensibilitate i specificitate pentru diagnosticul
SAR, ns datorit nefrotoxicitii substanei de
contrast iodate este de evitat la pacienii cu IRC.
Angiografia prin rezonan magnetic nuclear
(RMN), folosind gadoliniu ca substan de
contrast, are o sensibilitate i o specificitate
nalte, este neinvaziv i potenial nonnefrotoxic .
Angiografia renal convenional, cu substan
de contrast rmne standardul de aur" n
diagnosticul stenozei de arter renal.
Biopsia renala este contraindicat.

Diagnosticul diferenial al NI
Cu toate afeciunile care asociaz HTA i IRC la
un vrstnic:
- nefroangioscleroz,
- nefropatie diabetic,
- glomeruloscleroz focal segmentar.