Sarcina gemelara

Sarcina gemelar

Dezvoltarea simultan a doi sau mai

muli fei n cavitatea uterin
 Legea Helli-Zelleny

Frecvena sarcinii gemelare spontane

la specia umana:

1/89 n-1 n=nr.fei

 SARCINA MULTIPL

SARCIN CU RISC
OBSTETRICAL CRESCUT
 Complicaii
Avort
Mortalitate perinatal
Greutate mic la natere (prematuritate,
IUGR)
Malformaii
HTAIS
Anemie matern, IRA
Accidente placentare, de cordon, LA
Complicaii obstetricale
 Etiologie
DIZIGOTICI

fecundarea a dou ovule

MONOZIGOTICI

fecundarea unui ovul, cu

diviziune ulterioar
Etiologia sarcinii gemelare
Etiologia sarcinii gemelare
Dezvoltarea sarcinii gemelare
 Incidena
Rasa
Ereditatea
Vrsta matern
Marea multiparitate
Morfotipul matern
Gonadotropinele endogene
Stimulatorii de ovulaie
Tehnici de reproducere umana asistata
(R.U.A.)
Etiologia sarcinii multiple ... Istoria medicinii recente...
 Rolul echografiei in urmarirea sarcinii
gemelare

Diagnostic cat mai precoce

Diagnosticul sarcinii monocoriale/bicoriale (posibil
si recomandat a se face - echo in trim I)
Evaluarea cresterii fetale dg precoce al IUGR/
suspiciunea de TTTS (dupa 18 SA echo la 3-4
sapt; if IUGR la 2 sapt, discordante>20% atentie)
In sarcinile monocorionice- evaluare echo la 2
saptamani dupa SA 16
Examinare echo Doppler
 Anomalii ale gemelaritii

1.Montrii dubli: craniopagi,

toracopagi, omfalopagi, ischiopagi
etc
 2.Anastomozele vasculare
placentare

2.1.Sd. Transfuzor Transfuzat

(anast. aa-vv)
2.2.Malformaiile fetale (anast. aa-
aa)
Sindromul transfuzor-transfuzat (sindrom hemodinamic
-hidramnios(col max LA peste8 cm) + oligoamnios (col
max LA sub 2 cm) )
Sindromul transfuzor-transfuzat
 Stadializare
StI VU este inca vizibila la fatul donor
StII VU nu mai este vizibila, dar nu apar

modificari Doppler
St III apar modificari Doppler

St IV - hidrops

St V moarte fetala intrauterina a unuia

dintre feti
- Evolutia este imprevizibila (SF, anemie,
MIU)
Sindromul transfuzor -transfuzat

Supraveghere
Amniocenteza de reductie (eventual
repetata) ameliorare in special in cazul
anastomozelor superficiale
Daca apar semne de hidrops
-Fotocoagularea LASER a anastomozelor
Hidrops fetal -hidrotorax, ascita
Fotocoagulare LASER
 Experienta europeana: Leuven, Paris,
Londra
Bucuresti Maternitatea Regina Maria- Dr.
Hadi Rahimian
Sindrom transfuzor-transfuzat
 TAPS twin anemia-polycytemia sequence (sindrom
hematologic PSV MCA peste 1,5 MoM + PSV
MCA sub 0,8 MoM )
PSV- peak sistolic velocity MCA- artera cerebrala medie
 TAPS twin anemia-polycytemia sequence (sindrom
hematologic PSV MCA peste 1,5 MoM + PSV
MCA sub 0,8 MoM )

Se tenteaza transfuzia in utero

 TRAP (geamanul acardiac)
Twin reversed arterial perfusion sequence
Sarcina monocorionica (1%), unul dintre feti este
acardiac sau are un rudiment de cord
Un fat pompeaza sangele si pentru celalalt - care
are o distributie perturbata a fluxului circulant
(hipoperfuzie extremit sup si multe alte anomalii
asociate). Cel care pompeaza- cardiomegal, IC,
polihidramnios
Solutie terapeutica: intreruperea alimentarii
fatului acardiac la 16-18 SA prin fotocoagularea
cordonului
TRAP
 3. Anomalii C.O.

Absena unei a. ombilicale

Inserie marginal sau velamentoas

mpletirea C.O.
 Patologia C.O. in sarcina
monocoriala, monoamniotica
Siamezii
Ischiopagi
Toracopagi
 Evoluia sarcinii gemelare
1. Avort
2. Sd. ft reinut (moartea ftului in utero
resorbie, fetus compressus, fetus
papiraceus, macerare)... C.I.D.
3. Afectarea ftului rmas (tromboze SNC
encefalopatia multichistic sau tromboze
renale necroz cortical renal)
 Diagnostic
Anamnez:

1. AHC
2. adm. stimulatorilor de ovulaie
3. cretere marcat n greutate sau a
circumferinei abdominale
 Diagnostic trimestrul I

disgravidie de prim trimestru foarte

marcat
tv: uter mai mare dect durata
amenoreei
echo tv sau ta
Sarcina gemelara
Echo sarcina gemelara
Sarcina gemelara echo TV
Semnul lambda sau twin peaks-
biamniotica, bicoriala
Semnul T- biamniotica,
monocoriala
 Diagnostic trimestrul II
Greutate mult crescut
Abdomen destins, uter cu F.U. la A.X.

Varice, edeme membre inferioare

HTAIS

Anemie

Sngerri (placenta jos inserata, CUD)

Hidramnios

Echo
Sarcina gemelar
 Diagnostic trimestrul III

Greutate, dispnee, oboseal

Hiperlordoz

Perceperea MFA active n tot

abdomenul
Adaptarea materna in sarcina multipla
 Diagnostic trimestrul III

Examen obiectiv: abdomen mult mrit de

volum
Palpare: 3 poli fetali, din care 2 de acelai
fel
TV: col dehiscent

Auscultaie: 2 focare

Echo: relativ dificil

 Diagnostic clinic in trimestrul III

posibil n 2/3 din cazuri (exclusiv clinic)

dificil cnd feii sunt antepui, la obeze, n
hidramnios
diagnostic diferenial: mase anexiale,
tumori uterine, hidramnios, ft unic
macrosom, mol hidatiform, inexactitate
dat U.M.
 Adaptarea matern
Crete volum sanguin circulant (plus nc
500ml)
Cresc nevoile de fier i folat

Suprasolicitarea aparatului cardiovascular

Dispnee

Uropatie obstructiv

Varice, edeme

hiperlordoz
 Complicaii materne
Anemie

HTAIS

Travaliul: prematur, hipokinetic,

diskinetic, epuizant
Atonie uterin postpartum, hemoragii

Complicaii n lehuzie (hemoragice,

infecioase, alptare)
 Complicaii fetale
PREMATURITATEA

RPM, SFCr, IUGR

Hidramnios

Prezentaii distocice, traumatism

obstetrical
Placenta praevia, DPPNI

Morbiditate i mortalitate perinatale

crescute
 Complicaii prin patologie obstetrical

Manevre obstetricale (ruptur

uterin, infecii)
Hemoragice (placenta praevia,
DPPNI)
Retenie placentar

Patologia dinamicii travaliului

 Conduita antepartum
Scopuri:
Scderea incidenei prematuritii

Scderea morbiditii i mortalitii

perinatale
Scderea incidenei complicaiilor
materne
 Supravegherea gravidei
Depistare ct mai precoce
Repaus din SA 28 (profilaxia naterii
premature)
Cerclaj, pesar

Control medical periodic (SROC)

Diet

Suplimente: Fier 60-100mg, acid folic 1mg

Monitorizare cretere fetal

Pesarul vaginal
 Corionicitatea e cel mai important factor
prognostic
Preocupare constanta pentru complicatii

frecvente( prematuritate si preeclampsie)

Prognosticul este NET ameliorat de

monitorizare
Recunoasterea sIUGR, TTTS, TAPS, TRAP
permite sansa tratamentului adecvat
 Hidramnios- condiiide
amniodrenaj
Doar dac e colul scurt sau dispnee
Cu ac de 18 G cu anestezie locala

Rapid, e practic i fara risc

Drenaj aspirativ

Pina la 5 cm de col max de LA

Maxim 3000 ml

Se foloseste lichidul pentru teste

diagnostice
 Naterea
- 35 SA +/- 3 zile media
- De preferat la 39 SA in sarcinile biamniotice, 37
SA in monoamniotice (risc moarte intrauterina)
Travaliul monitorizat, BCF auscultate
Abord venos
Bloc operator pregtit
Confirmare poziii i prezentaii
Inducere/stimulare travaliu (oxiton,
prostaglandine)
Analgezie preferabila cateter peridural
Mecanismul nasterii
Mecanismul nasterii in sarcina gemelara
Gemeni suprapusi
 Mecanismul naterii
Fiecare ft se adapteaz la uter, bazin i la
cellalt ft
RAM cnd prezentaia este fixat

PEV Oxiton dac necesar

Epiziotomie larg

Timp optim ntre cele 2 nateri: 5-30

minute
Pensare rapid a CO
 Mecanismul naterii

Sub 5 minute: traumatism la natere prin

intervenii nejustificate; atonie uterin;
hemoragii

Peste 30 minute: suferin fetal, DPPNI

 Mecanismul naterii

VERSIUNEAPODALIC INTERN
(MICA EXTRACIE) pe al 2-lea fat
Versiunea interna
Mica extractie
Nasterea asincrona, defazata

Foarte rar
Interval mai mare intre nasteri (medie de 36 zile)
La fetii cu prematuritate extrema
Tocoliza, antibiotic
Risc corioamniotita
 Delivrena

Delivren dirijat/ Extracie manual de

placent
Masaj uterin
Control manual al cavitii uterine
Examinarea prilor moi

Risc hemoragic n delivren (mas

placentar mare, deficit de retractilitate
uterin)
 Distocii grave de angajare

Acroarea

Coliziunea

Compacia

Impacia
Acrosarea
Coliziunea
 Operaia cezarian indicaii absolute

Primul ft n alt prezentaie dect

cranian sau pelvian
Distocie dinamic refractar
SFA
Discordan mare de greuti
Prolaps CO
Placenta praevia
Distocii de angajare
Mai mult de 2 fei
 Operaia cezarian pe cel de-al doilea ft

F2 mult mai mare dect F1

F2 pelvian

Contracie col

SFA

Prolabare CO
 Complicaii postpartum

Mama: epuizat, risc hemoragic

Alptare posibil, dar dificil

Postpartum -alptarea
 Complicaii neonatale
Sd. detres respiratorie
Traumatismul la natere (mult mai
frecvente la F2: hemoragii cerebrale,
asfixie i anoxie la natere)
Anomalii congenitale

NN mort

Sd. transfuzor-transfuzat

IUGR
 Morbiditate perinatal

Paralizii
cerebrale
Hipoglicemie neonatal
Greutatea mic la natere (G medie
2400g)- recuperare complet pn n al
patrulea an de via