BOALA DE REFLUX GASTRO-

ESOFAGIAN
Prof. Dr. Mircea. Diculescu

CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI
HEPATOLOGIE FUNDENI
1
 REFLUXUL GASTRO
ESOFAGIAN
RGE = REINTOARCEREA CONTINUTULUI GASTRIC
SAU DUODENAL ACID SAU ALCALIN IN ESOFAG
ESOFAGITA ( PEPTICA ) DE REFLUX = INFLAMATIA
MUCOASEI ESOFAGIENE DATORATA RGE
BOALA DE REFLUX = SUFERINTA =ESOFAGITA
SI/SAU SIMPTOM
30 - 50 % DIN POPULATIE ARE PIROZIS SAU
REGURGITATIE DAR MAJORITATEA CONSIDERA CA
ESTE NORMAL
2
 ETIOPATOGENIA IN
BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN

Prof. Dr. Mircea Diculescu

Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni

3
 PROBLEME

PATOGENIA REFLUXULUI
PATOGENIA SIMPTOMATOLOGIEI
PATOGENIA ESOFAGITEI
PATOGENIA COMPLICATIILOR

4
 PATOGENIA REFLUXULUI
TULBURAREA TONUSULUI SI MOTILITATII
Scaderea presiunii SIE
Scaderea clearence-ului esofagian
Scaderea golirii gastrice
TULBURAREA MECANICII BARIEREI
ANTIREFLUX
Unghi Hiss larg
Relaxarea diafragmului
HGTH
Cresterea presiunii intraabdominale 5
 PATOGENIA
SIMPTOMATOLOGIEI

Pirozis = stimulare chemoreceptori

Durere toracica = stimulare baroreceptori

6
 PATOGENEZA ESOFAGITEI
Cresterea agresiunii Anihilarea barierei
HCL antireflux
Pepsina Scaderea apararii
duodenala Mucus
Biliara Integritate epiteliala
Pancreatica vascularizatie
(NU HP)

7
 PATOGENIA COMPLICATIILOR

ESOFAGITA = forma de BRGE sau

complicatie?
Complicatii VIA esofagita
Complicatii per primam (rar)

8
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie

Initial boala de reflux este o modificare anatomica

In esena, BRGE este o afeciune motorie esofagian ce

const n relaxarea inadecvat a sfincterului esofagian inferior,
DAR......
Consecinele clinice i anatomo-patologice ale refluxului sunt
corelate cu cantitatea de acid coninut in fluidul de reflux i
durata contactului dintre acesta i mucoasa esofagian

Wingate D, J Gastroenterol Hepatol 2002

(Bangkok classification of the disorders of gastrointestinal motility)

9
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie

BRGE rezult din dezechilibrul dintre factorii de agresiune continui

n fluidul de reflux i factorii de aprare ai mucoasei esofagiene
Factorii de agresiune (potena fluidului de reflux)

1. Prezena acidului clorhidric i al pepsinei

2. Prezena srurilor biliare i a enzimelor pancreatice

Factorii de aprare (trei linii de aprare ale mucoasei esofagiene

1. Bariera antireflux
2.Cleareance- ul luminal esofagian
3. Rezistena epitelial
10
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
1.Bariere antireflux

Factorii anatomici care constituie barierele anti-reflux sunt:

sfincterul esofagian inferior,
segmentul intraabdominal al esofagului,
pilierii diafragmatici,
ligamentul freno-esofagian,
unghiul His ascutit
Cele mai importante structuri anatomice antireflux sunt
sfincterul esofagian inferior si diafragmul.

11
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - scderea tonusului SEI

FACTORI ENDOGENI,
ENDOGENI care scad mai ales presiunea componentei externe
la SEI
cauze anatomice: hernia hiatal
condiii care cresc presiunea intraabdominal: obezitate, ascit,
sarcin, efortul de ridicare, tuse
boli generale care afecteaz SEI: colagenoze, diabet zaharat
FACTORI EXOGENI care acioneaz predominanat pe componenta
intern a SEI.
alimente : cafeaua, alcoolul, fumatul, grsimile, lapte integral,
suc de roii, suc de citrice, condimente, ciocolata
medicamente: inhibitori ai canalelor de calciu, derivai xantinici,
nitrai, anticolinergice, benzodiazepinele, prostaglandinele PG
E1, PG E2
hormoni: glucagonul, secretina, colecistochinina, hormonii
progestativi
12
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
2.Factori de clearence intraluminal
Cleareance-ul esofagian = totalitatea mecanismelor implicate
n ndeprtarea materialului refluat

Patru factori :
- gravitaia
-peristaltica esofagian determin propagarea bolusului
alimentar
-secretia salivar i
-esofagian determin neutralizarea (clearence-ul) aciditii
intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele
submucoase din prile proximale i distale ale esofagului .
13
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Factori de aprare- saliva

Rolul salivei este foarte complex. Masticaia crete secreia de

bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i prostaglandine,
toate protejnd esofagul de acid i pepsin.

Reducerea salivaiei prelungete expunerea la acid a mucoasei

esofagiene. Reducerea salivaiei n perioada nocturn explic
simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului,
somnului sau imediat la
culcare.

Fumatul determin scderea secreiei salivare. Fumtorii, chiar fr

simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de
nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa
de pacienii nefumtori de aceeai vrst.

14
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de aparare
3.Factori de rezistenta epiteliala

Mecanismele de rezistent tisular mpotriva injuriei acide esofagiene pot fi

subclasificate n:
pre-epiteliale
stratul de mucus, mai redus
stratul neclintit de ap
concentraia de ioni bicarbonici de la suprafata celulelor epiteliale,
gradientul de ph ntre lumen i suprafaa celular este aproape nul
epiteliale
barierele fizice (membrane celulare, complexe intercelulare
jonctionale, dar mult mai slabe dect in cazul mucoasei gastrice)
barierele funcionale (mecanisme de aprare celular mpotriva
agresiunii acide, mecanisme de reparare epitelial)
post-epiteliale (fluxul sanguin mucosal)
15
 BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Etiopatogenie - factori de agresiune

Aciditatea- factor primordial n producera BRGE

Mecanismul dominant al producerii simptomatologiei n

boala de reflux este prin contactul mucoasei esofagiene cu
acidul i pepsina.
Genval statement 3

The Genval Workshop Report,

16 1999
Aciditatea este factorul central n producerea simptomelor
i a leziunilor bolii de reflux
Atacul acido-peptic (1) slbeste jonctiunile celulare(2), lrgind spaiul
intercelular(3). Aici vor ptrunde cantitti crescute de suc gastric(3).
1 2 3

Jonciuni Acid Jonciuni

celulare Pepsina celulare
Teminaii
strnse Bicarbonat lrgite 17
nervoase
 Aciditatea este factorul central n producerea
simptomelor i a leziunilor bolii de reflux
Acidul si pepsina ptrunse vin n contact cu terminaiile (4) i distrug jonctiunile
intercelulare, ducnd la ruperea celulelor i la apariia de leziuni ale mucoasei (5)

4 5

Acid
Pepsina
Bicarbonat
Terminatie
nervoasa

18
Frecvena simptomelor induse de refluxul acid sunt legate
direct de gradul expunerii acide a esofagului

Expunerea acid a esofagului

% timp pH <4 Simptome aproape continue
8 Simptome zilnice
7 Simptome ocazionale
6 Indivizi sntoi
5
4
3
2
1
0
69 912 1215 1518 1821 2124 03 36 Ore
19 1989
Joelsson & Johnsson
 CONCLUZII
Mecanismele antireflux complexe
Multiple posibilitati de depasire a lor
BRGE = problema anatomica
RGE = problema motorie
TRATAMENTUL = secretia clorhidropeptica

20
 CONDITII ASOCIATE RGE
STARI FIZIOLOGICE
SPORTURI DE FORTA, GRADINARIT, REPARATIE
OBEZITATE AUTO
SARCINA 25 - 75 % AU ZILNIC PIROZIS
BOLI SISTEMICE
SCLERODERMIE
DIABET ZAHARAT
SUBSTANTE CHIMICE
ALCOOL, NICOTINA, CAFEA
ANTICOLINERGICE, NITRATI, ALFA AGONISTI, BETA
BLOCANTI, CALCIU BLOCANTI, TEOFILINA,
BENZODIAZEPINE
21
 CLINICA BOLII DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
SE BAZEAZA PRACTIC EXCLUSIV PE ANAMNEZA
NU EXISTA SEMNE LA EXAMENUL OBIECTIV
( LA BRGE NECOMPLICATA )
RAREORI EXISTA CORESPONDENTA INTRE
SEVERITATEA SIMPTOMELOR SI MODIFICARILE
ENDOSCOPICE ( MACROSCOPICE )
PACIENTI CU SIMPTOME TIPICE DE REFLUX DAR
FARA pH - METRIE /24 h POZITIVA

22
 CLINICA RGE
SIMPTOME
SIMPTOME TIPICE ALARMANTE
PIROZIS DISFAGIE
REGURGITATIE ACIDA ODINOFAGIE
ERUCTATIE ANEMIE
SIMPTOME ATIPICE SCADERE
PONDERALA
SIALOREE
SIMPTOME ALE
GUST METALIC COMPLICATIILOR
DURERI DISFAGIE
HDS
FEN.RESPIRATORII

23
 SIMPTOME TIPICE
PIROZIS NB TIPIC RGE NU ULCER
D = ARSURA SUBSTERNALA SAU DISCONFORT, UNEORI
CU IRADIERE FARINGIANA, ACCENTU-ATA DE MESE,
EXERCITIU SAU POSTURA
DESCRIERI DIFERITE PENTRU PACIENTI
ACCENTUATA DE ALCOOL SAU LICHIDE FIERBINTI ,
GRASIMI, CONDIMENTE
UNEORI DETERMINATE DE
ULCER PEPTIC
AFECTIUNI CORONARIENE

SPASM ESOFAGIAN

CANCER ESOFAGIAN

AFECTIUNI BILIARE

24
 SIMPTOME TIPICE
REGURGITATIE ACIDA
D = PROGRESIE ACID IN GAT SAU
CAVITATEA. BUCALA
ASOCIATA CU PIROZIS DAR DISTINCTE
CORELAT CU pH ESOFAGIAN SCAZUT

ERUCTATIE
D = PROGRESIE AER STOMAC SPRE ESOFAG
ASOCIAT ALTOR AFECTIUNI
( AEROFAGIE )

25
 FRECVENTA SIMPTOMELOR
TIPICE BRGE
PIROZIS = 60 - 85 %
REGURGITATII ACIDE = 50 %
ASOCIERE PIROZIS - REGURGITATII ACIDE = 88
%
SIMPTOME DIURNE = 80 %
SIMPTOME SI NOCTURNE = 60 %
CALMATE DE ALIMENTATIE = 21 %
ASOCIERE ESOFAGITA TE DEFLUX - HERNIE
NIATALA = 80 %
26
 SIMPTOME ATIPICE
SIALOREE = HIPERSALIVATIE
GRETURI - STIMULARE CENTRI FARINGIENI
GUST METALIC SUGHIT
EROZIUNI DENTARE ( REFLUX ACID )
SENS DE NOD IN GAT = SPASM SF. ESOF. SUP
DURERE TORACICA NONCARDIACA SI NELEGATA
DE DEGLUTITIE
POSTPRANDIALA
EPIGASTRU SUPERIOR SI RETROSTERNAL
DATORATE SPASMULUI ESOFAGIAN
UNEORI IRADIERE IN MANA SAU GAT

27
 LOCALE
SIMPTOME ALARMANTE
DISFAGIA = DIFICULTA-TE LA
DEGLUTITIE - POATE FI
COMPLICATIE -
DAT.ESOFAGITET, SE REMITE
CU EA. - DACA E
CONSTANTA = STENOZA SAU
CANCER
ODINOFAGIE = DURERE LA
SISTEMICE
DEGLUTITIE LA ANEMIE ( paloare )
ALIM.ACIDE, FIERB ASTENIE
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SCADERE
SANGE ROSU PONDERALA
CHEAGURI NEEXPLICATA
ZAT DE CAFEA

28
 SIMPTOMELE
COMPLICATIILOR
LOCALE GENERALE =
ESOFAGITA
RESPIRATORII
STENOZA PEPTICA
LARINGIENE =
ULCERUL DISFONIE, GLOBUS
ESOFAGIIAN
TUSE
HEMORAGIA
ASTM
SD BARRETT
PNEUMONIE DE
ADENOCARCINOM ASPIRATIE
UL ESOFAGIAN

29
 ESOFAGITA
CONSECINTA A RGE
NOTIUNE HISTOPATOLOGICA
PT.DIAGNOSTIC - NECESARA EDS
ANATOMOPATOLOGIC
LOCALIZARE 1/3 INF A ESOFAG
FAZA ACUTA = MUCOASA CONGESTIVA,
GRAMULARA, MICI ULCERATII SUPERFICIALE
FAZA CRONICA = MUCOASA + STR
SUBIACENTE - -> FIBROZA --> STENOZA

30
 EVALUAREA REFLUXULUI
GASTRO-ESOFAGIAN
NECESARA PENTRU
PREVENIREA SI DIAGNOSTICAREA
COMPLICATIILOR
DIFERENTIEREA DE ALTE AFECTIUNI
ASEMANATOARE SAU SUPRAPUSE
AMELIORAREA CALITATII VIETII
ADAPTAREA TERAPIEI OPTIME
DECIZIA OPTIUNII CHIRURGICALE

31
 CHESTIONARUL BRGE
RESIMTITI FRECVENT O SENZATIE DE
DISCONFORT IN SPATELE OASELOR PIEPTULUI ?
ESTE ACEASTA SENZATIE FRECVENT
COMBINATA CU ARSURA IN PIEPT ?
ANTIACIDELE CALMEAZA SENZATIILE ?
AVETI ACESTE SENTATII MAI FRECVENT DE 4
ORI IN ULTIMA SAPTAMANA ?
ALTE INTREBARI :
REGURGITATIE ?
POSTURALA ?

NOCTURNA ?

32
 IMPORTANTA
CHESTIONARULUI
VALOAREA PREDICTIVA
UN PACIENT CARE RASPUNDE DA LA TOATE 4
INTREBARILE ARE 85 % PROBABILITATE DE A AVEA
ESOFAGITA EROZIVA LA EDS SAU /SI pH -METRIE LA
24 H POZITIVA
FRECVENTA AFECTIUNII
10 % DIN POPULATIA SUA ARE PIROZIS ZILNIC *
50 % DIN PACIENTII CU DURERI TORACICE
NEEXPLICATE AU BRGE *
* D.CASTELL,B.JOHNSTON - ARCH FAM MED 1996;5,221-7
33
 TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
ADMINISTRARE DE OME 40mg/zi 7 zile
NECESITATE
RAPORT COST EFICACITATE SUPERIOR ALTOR
TESTE
MAI PUTIN INVAZIV DECAT MONITORIZAREA
pH- METRIEI ESOFAGIENE / 24 h
pH-METRIA POATE DA REZULTATE FALS
NEGATIVA ( IN ZI FARA RGE )
pH- METRIA NU E INTOTDEAUNA IN DOTAREA
LABORATOARELOR DE RUTINA 34
 TESTUL TERAPEUTIC IN
BRGE
CONDITII
NU LA PACIENTI CU SIMPTOME ATIPICE
SAU MAI ALES ALARMANTE
CU ANTISECRETOR SUFICIENT DE
EFICIENT PANTRU (APROAPE ) ANULAREA
ACIDITATII GASTRICE
TIMP SUFICIENT PENTRU A STABILI
REALA AMELIORARE A
SIMPTOMATOLOGIEI
35
 TEST TERAPEUTIC IN BRGE
CRITICI
AVANTAJE
RISCA SA ACOPERE
AFECTIUNI MAI GRAVE CA
BRGE
SUGEREAZA TERAPIE
ANTISECRETORIE DE FOARTE
LUNGA DURATA PENTRU
AFECTIUNE CU POTENTIAL
SEVER LIMITAT
POATE EXCLUDE EXPLOAREA
ENDOSCOPICA MULTA VREME
FOARTE ACCESIBILA
( MINUS PRETUL ) -
MEDICULUI DE FAMILIE
FOARTE ACCEPTABILA
DE PACIENT
POATE AMELIORA
SIMPTOME
( AFECTIUNI ) APARENT
NELEGATE DE BRGE

36
 MONITORIZAREA CLINICA
IN CAZUL BRGE :
FARA SIMPTOME ATIPICE
FARA SIMPTOME ALARMANTE
NECOMPLICATE

PENTRU EVITAREA EXPLORARILOR INVAZIVE SI /

SAU COSTISITOARE LA GRUP MARE
POPULATIONAL
INCLUDE URMARIREA TERAPIEI SI EVALUAREA
MODALITATII TERAPEUTICE OPTIME LA FIECARE
PACIENT
37
 MONITORIZAREA CLINICA
PIROZIS
DURATA
FRECVENTA
INTENSITATE
NOCTURN
CALITATEA VIETII

REGURGIATII ACIDE
APARITIA DE DISFAGIE, ODINOFAGIE
CURBA PONDERALA
PARAMETRI BIOLOGICI STANDARD ( Hb )

38
 STABILIREA MOMENTULUI
OPTIM AL INVESTIGATIEI
ROLUL GASTROENTEROLOGULUI
TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE ENDOBIOPSIE
pH - METRIE
SCINTIGRAFIE ALTE
DECIZIA MEDICULUI DE FAMILIE
SIMPTOM SEMN
ROLUL CHIRURGULUI - ENDOSCOPIST
ESOFAGITA SEVERA REBELA LA TRAT
FARA ESOFAGITA/ GRD A ==> GASTRO
39
 EXPLORARI
PARACLINICE IN BRGE
TRANZIT BARITAT
ENDOSCOPIE ( ENDOBIOPSIE )
ALTE EXPLORARI ; * PH- METRIE
MANOMETRIE
SCINTIGRAFIE
ECOGRAFIE

40
 LOCUL RADIOLOGIEI IN
BRGE
DIAGNOSTICUL REFLUXULUI ( MAI BINE CA
EDS = TRENDELEMBURG )
DIAGNOSTICUL CONDITIILOR FAVORIZANTE
ALE REFLUXULUI ( BRGE )
NU PENTRU ESOFAGITA ( NOTIUNE
MACROSCOPICA = EDS SAU HISTOLOGICA )
DG COMPLICATIILOR = ULCER, STENOZE, ADK

41
LOCUL ENDOSCOPIE IN BRGE
PENTRU RGE, HGTH, RADIOLOGIA POATE FI
SUPERIOARA
INDICATII - EVALUAREA ESOFAGIEI
OBLIGATORIE
EVALUAREA SIMPTOMELOR - ATIPICE
ALARMANTE
COMPLICATII
PACIENT > 50 A

- URMARIREA TERAPIEI
- APRECIEREA MOMENTULUI OPTIM AL INTERVENTIEI
CHIRURGICALE

42
 CLASIFICAREA ENDOSCOPICA
SAVARY - MILLER A ESOFAGITELOR
I = a = ERITEM
LOS ANGELES
b = EROZIUNI NECONF
II = EROZIUNI CONFLUENTE
III = EROZIUNI CIRCUMF A = PIERDERE DE
IV = ULCER, STENOZA, SUBSTANTA < 5 mm
ENDOBRAHIESOFAG
B = > 5 mm
SAVARY - MONNIER C = INTRE 2 PLIURI
I = UN PLIU LONGITUDINAL D=
V = BARRETT CIRCUMFERENTIALA

43
ESOFAGITA GRD B

44
ESOFAGITA GRD C

45
ESOFAGITA GRD C / D

46
 pH-METRIA ESOFAGIANA
CLASIC STANDARD DE AUR
ACTUALMENTE 24h , pH < 4, > 5 %
1/4 DIN ESOFAGITE AU pH-M NORMALA
1/4 DIN pH-M ANORMALE NU AU ESOFAGITA

ACURATETE - SENSIBIL = SPECIFICIT = 80 %

INDICATII
ESOFAGITA REZISTENTA LA TTRATAMENT
SEMNE ATIPICE

SIMPT RESPIRATORII

NEINDICATA / CONTRAINDICATII
SIMPTOME TIPICE / ALARMANTE DE REFLUX
ESOFAGITA EDS

ESOFAGITA DE REFLUX ALCALIN

47
 MANOMETRIA ESOFAGIANA
NU E EXAMEN DE PRIMA INTENTIE
SPRIJINA DG IN DOAR 30 % DIN CAZURI
UTILE PENTRU
PERISTALTICA ESOF, PRES SIO, TEST DE PROVOCARE
INDICATIE PRINCIPALA = DURERE TORACICA
NONCARDIACA
OBLIGATORIE PRE-INTERVENTII ANTIREFL.
UTILA IN BRGE REZISTENTA LA TRATAMENT
TULB. DE MOTILIT ( SPASM DIFUZ, ACHA-LAZIE ,
ESOFAG IN SPARGATOR DE NUCI, etc
48
EXPLORARI PARACLINICE IN BRGE

SCINTIGRAFIA ECOGRAFIE

TIMP DE TRANZIT CALCULUL

ESOFAGIAN TIMPILOR DE
GOLIRE GASTRICI
TIMP DE GOLIRE
VALOARE REDUSA
GASTRIC
PE ZONA
CENTRE ESOFAGIANA
SPECIALIZATE ECOENDOSCOPIE
49
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DURERE TORACICA
ESOFAGIANA
ESOFAGITA ( NON BRGE )
SPASM ESOFAGIAN

TUMORA ESOFAGIANA

NONESOFAGIANA
MIOCARDICA PERICARDICA
TORACICA PLEURALA

ULCER PEPTIC BILIARA

PANCREATICA

CORONARIANA
25 % DIN PACIENTII INTERNATI PT CICD AU BRGE
20 % DIN EI AU MODIFICARI MOTORII ESOFAGIENE

UNII LE ASOCIAZA

50
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
DISFAGIA
ESOFAGIANA
CANCER
STRICTURI MEMBRANE
SCLERODERMIE

ACHALAZIE

AF. NEURON MOTOR NEUROPATII ( DIABET )

EXTRAESOFAGIANA = COMPRESII
GUSA RETROSTERNALA
ANEVRISM AORTIC

HIPERTROFIE ATRIU STG

CANCER BRONSIC

ADENOPATIE

51
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
ULCERUL DUODENAL
SIMPTOMATOLOGIE DE ULCER POATE SA SA
ASEMENE CU BRGE
SIMPTOMATOLOGIA DE BRGE POATE SA SE ASEMENE
CU ULCERUL
COEXISTA FRECVENT;
40 % DIN ULCEROSI AU pH - METRIA ESOFAGIANA LA
24 h ANORMALA
30 % DIN ULCEROSI AU MODIFICARI ENDOSCOPICE
SAU HISTOLOGICE DE REFLUX ESOFAGIAN
52
 ALGORITM DE EVALUARE
DA = BRGE

< 50 ANI TRATAMENT

SIMPT TIPICE EMPIRIC NU

DA = BRGE -> TRA

> 50 ANI, SAU EDS
SIMPT ATIPICE BARIU
SIMPT ALARM pH- METRIE DA = G E --->TRAT
COMPLICATII
NU

DURERE EPIG ECO, TC, ETC DA = GE ---> TRAT

NU
DURERE TORAC ECG,
T.EFORT 53
TUSE DISFONIE ORL, RX PULM
 EVALUAREA PREOPERATORIE
EDS PT DG CORECT POZ / DIFERENTIAL
pH METRIA E INDISPENSABILA IN ABSENTA
ESOFAGITEI
MANOMETRIA NECESARA PT EXCLUDEREA UNEI TULB
MOTORII ( ASOCIATE ), SAU REFERINTA PT TULB
MOTORII POSTOPERATORII.
NB MANOMETRIA NU FACE OPTIUNE INTRE TEHNICILE
OPERATORII
RECOMANDATA LA SIMPTOME ATIPICE, DISFAGIE
REGURGITATII NONACIDE SI NONRASPUNS MED
STAZA GASTRICA NU E ARGUMENT PT TRAT CHIR
* REUNIUNE DE CONSENS SNFGE 1999

54
 CONCLUZII
DIAGNOSTICUL BOLII DE REFLUX ESTE
LA INDEMANA MEDICULUI CLINICAN
EVALUAREA PARACLINICA A BRGE= IN
PRIMUL RAND ENDOSCOPIST ( GAST /CHIR )
PREZENTA SIMPTOMELOR ATIPICE,
ALARMANTE ,A COMPLICATIILOR SAU
REZISTENTA LA TRATAMENT NECESITA
INDRUMAREA LA SPECIALIST
EVALUAREA COMPLETA / CORECTA
INNURMA A CEL PUTIN ENDOSCOPIE /
MANOMETRIE / pH -METRIE POATE INDICA
SANCTIUNE CHIRURGICALA
55
 METODE TERAPEUTICE
STIL DE VIATA *
TERAPIA POSTURALA *
REGIM ALIMENTAR *
MEDICAMENTE FAVORIZANTE = DE
EVITAT *
TRATAMENT MEDICAL
TRATAMENT CHIRURGICAL
* NB POT AMELIORA
SIMPTOMATOLOGIA DAR NU VINDECA
ESOFAGITA !
 METODE TERAPEUTICE
STIL DE VIATA TERAPIE POSTURALA
FUMAT = = DOARME < 20 o
IMPIEDICA CLEARENCE- VALABIL DOAR
UL ESOFAGIAN REFLUX NOCTURN
CRESTE FRECVENTA ORTOSTATISM
RELAXARILOR SEI POSTPRANDIAL
OBEZITATEA MASA DE SEARA LA
NU SUNT DIFERENTE
19oo
SEMNIFICATIVE VOLUM ALIMENTAR
(Lundell 1995) APLECARE
SCADERE PONDERALA DEPANARE AUTO
LA CEI CU > BRUSCA SPORT DE FORTA
ACTIVITATE FIZICA
 REGIM ALIMENTAR
> VOLUM / PRES INTRAGASTRICA
INTARZIE EVACUAREA GASTRICA
SCAD PRES SIE
IRITA MUCOASA ESOFAGIANA
TIP
CONDIMENTE, CEAPA ROSII ( SUC )
GRASIMI, PRAJELI
CIOCOLATA ( MIORELAXANT )
ALCOOL ( SCADE PRES SIE , STIMUL SECR., IRITANT )
ALTE BAUTURI
DEPENDENT DE pH COCA COLA = pH 2,35 + COFEINA
INDEPENDENT DE OSMOLARITATE ( CEAI )
LAPTE = DEPENDENT DE GRASIMI
 MEDICATIA UTILA IN BRGE
PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDON
CISAPRID
TRIMEBUTINA
ANTISECRETORII
ANTI H2
ANTI H+
MEDICATIE TOPICA
SUCRALFAT
ALGINAT
DIOSMECTITA
 MEDICATIA PROKINETICA
MOD DE ACT.
CONTRACTIA SIE
CLEARENCE ESOFAGIAN
EVACUARE GASTRICA
EFICIENTA IN ESOFAGITE DE GRAD A / B
ASOCIERE CU ANTISECRETORII
DUPA ANTISECRETORII SCAD FRECVENTA
RECIDIVELOR
 PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA
3 X 10 mg/zi ; EFICIENTA < ; RA SNC
DOMPERIDON (MOTILLIUM )
3 X 10 mg / ZI ; EF = METOCL ; RA =0
CISAPRID ( COORDINAX, UNIPRIDE )
3 X 10 mg / zi ; CEL MAI EFICIENT ( COMPLEX )
MAJORITATEA STUDIILOR ==> EF = AH2
ESOF GR A / B ; RA = DIAREE < K
TRIMEBUTINA ( DEBRIDAT )
3 X 100 mg / zi ; EF SIMILAR CISAPRID. MEC DIFERIT
 ANTISECRETORII - IDEAL
1. DISPARITIA RAPIDA A SIMPTOMELOR
2. pH / 24 h > 4
3. CICATRIZARE RAPIDA A LEZIUNI ( 4s)
4. CONTROL SIMPTOME ATIPICE
5. PREVENTIA RECIDIVELOR DUPA STOPAREA
6. RAPORT PRET / EFICIENTA FAVORABIL
NECESAR pH > 4 > 21 h / ZI 8 s ( BELL et al 1992
ANTISECRETORII - H2 BLOCANTI

( CIMETIDINA 1600 mg / zi )
RANITIDINA 300 mg / zi
FAMOTIDINA 40 mg / zi
NIZATIDINA 150 mg / zi
ROXATIDINA 150 mg / zi
DOZE DUBLE
DOZE FRACTIONATE
EFECT MAI SLAB CA IPP
 ANTISECRETORII - IPP
OMEPRAZOL 20 - 40 mg / zi (OMERAN)
PANTOPRAZOL 20 - 40 mg / zi
LANZOPRAZOL 30 mg / zi
RABEPRAZOL 20 mg / zi
ESOMEPRAZOL 40 mg
MAI APROAPE DE IDEAL
EFECT 36 h = ADMINISTRARE UNICA
UNEORI DOZE DUBLE ( 80 mg / zi ! )
TIMP LUNG PT CICATRIZARE DURABILA 8 - 12 s
CAZURU SEVERE = ASOCIERE CU PROKINETICE
 MEDICATIA TOPICA
SUCRALFAT ( GASTROFAIT )
ALGINAT ( GAVISCON , ACTAPULGITE )
ALCALINE ( ANTIACIDE )
CLASIC FOLOSITE
EFICIENTE PE SIMPTOME
FOLOSITE A DEMANDE
NU SUNT DOVEZI DE EFICACITATE PE LEZIUNE
SUNT MAI ACTIVE PE SIMPTOM DECAT PLACEBO
 MANAGEMENTUL TERAPIEI
. MEDICALE IN BRGE
GRAVITATEA SIMPTOMELOR
PRE / POST -ENDOSCOPIE
SEVERITATEA ESOFAGITEI
PREZENTA COMPLICATIILOR
STRATEGIA TERAPEUTICA
TRATAMENTUL DE TERMEN LUNG
RELATIA COST EFICIENTA
CALITATEA VIETII
DECIZIA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
 MANAGEMENT MEDICAL
GRAVITATEA PRE / POST
SIMPTOMELOR ENDOSCOPIE
INFLUENTEAZA PRE =
DECIZIA ENDOSCOPIEI TEST TERAPEUTIC CU
INFLUENTAREA IPP = CONTINUI CU IPP
CALITATII VIETII 1/2 DOZA
AH2 PROK SAU AH2
PROK POST = FUNCTIE DE
IPP
GRAD ESOFAGITA /
COMPLICATII
 ESOFAGITA
A / B ( I / II ) = AH2 SAU PROK
EVENTUAL IPP

C / D = IPP +/- PROK

COMPLIC = IPP DE LUNGA DURATA + /- PROK
MINIM 12 s !
DOZE DUBLE ( ex 40 mg OME/ ZI MINIM
STRATEGIA
TERAPEUTICA
STEP UP = DOZE CRESCANDE DE IPP SAU
ADAUGAREA DE PROK
STEP DOWN = DOZE DESCRESCANDE DE IPP
EFICIENTA TERAPEUTICA CRESCANDA
AH2
PROK
IPP
IPP x 2
IPP + PROK
INDIVIDUALIZAREA
TRATAMENTULUI
PACIENTI CU SIMPTOME RARE =
MODIFICARE STIL DE VIATA
SIMPTOME TIPICE DE REFLUX SAU CU
ENDOSCOPIE NEGATIVA ( ESOFAGITA ) = AH2,
PROK = / - STIL DE VIATA
ESOFAGITA A / B = A H2 6 - 8 s CU REEVALUARE
ESOFAGITA C / D IPP 8 s
COMPLICATII ( BARRETT ) IPP ANI !
REEVALUAREA TRATAMENTULUI INEFICIENT
 CALITATEA VIETII
MASURILE GENERALE ( - TERAPIA
POSTURALA ) AFECTEAZA
CALITATEA VIETII FARA EFICIENTA
DOVEDITA
MEDICATIA PE TERMEN LUNG
MODIFICA CALITAETA VIETII
PIROZISUL / ESOFAGITA AFECTEAZA
CERT CALITAETA VIETII
CONCLUZII
MASURILE GENERALE EFICIENTE
PE SIMPTOME / INSUF PE ESOFAGITA
MASURILE GENERALE TRATAMENT STRICT
INDIVIDUALIZAT
STEP UP / STEP DOWN ?
NECESITA DOZE MAI MARI + DURATA MAI MARE
DECAT VINDECARE ULCER
REEVALUARE ( ENDOSCOPICA ) OBLIGATORIE LA
SIMPTOME REBELE
SELECTIE STRICTA CAZURI CHIRURGICALE ==> DE RISC
CHIRURGICAL / SITUATIE LOCALA
CHIR. DE ELECTIE ABORDAREA CELIOSCOPICA
COMPLICATIILE BOLII DE
REFLUX GASTROESOFAGIAN

PROF. DR. MIRCEA DICULESCU

Centrul de Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni
 COMPLICATII
BRGE = ESOFAGITA
ESOFAGITEI =

ULCERUL ESOFAGIAN
STENOZA PEPTICA
HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
SD BARRET
CANCERUL ESOFAGIAN
 ULCERUL ESOFAGIAN
RAR
PE ESOFAGITA SAU PE SD BARRETT
( SOLITAR )
CLINIC DURERE RETROSTERNALA
EXACERBATA DE ALIMENTE
PARACLINIC = RX SAU EDS
COMPLICATII = HDS, STENOZA
TRATAMENT = ESOFAGITA
 STENOZA PEPTICA
PE ESOFAGUL DISTAL
IN TIMPUL CICATRIZARII
CLINIC DISFAGIE PROGRESIVA LA LUMEN < 13 MM
SOLIDE-> SEMISOLIDE -> LICHIDE
PARACLINIC = RX SAU EDS
EDS => STENOZA DEASUPRA CARDIEI
TRATAMENT: MEDICAL ? ; EDS ( DILATATII CU
BUJII SAU BALONAS ) ; CHIRURGICAL
 HEMORAGIA DIGESTIVA
SUPERIOARA
DE OBICEI MICA
RAR ( <2,5 % )
DATORITA ESOFAGITEI SAU ULCER
CLINIC HEMATEMEZA CU SANGE ROSU
DAR DE OBICEI MELENA ( HDS E MICA )
PARACLINIC DOAR EDS
TRATAMENT DE OBICEI MEDICAL = PPI
 SD BARRETT SAU
ENDOBRAHIESOFAG
DEF = METAPLAZIA EPITELIULUI ESOFAGIAN
MALPIGHIAN CU EPILTELIU CILINDRIC GASTRIC
SAU INTESTINAL
MORFOLOGIE EXTERIOARA ESOF = N; RAPORTURI
ESOFAGIENE = N
EPIDEMIOLOGIE
INCIDENTA ( CAMERON ) = 4 %.ooo.
EDS (CGF 1987 -1995 ) = 0,3 %
PATOGENIE = RGE => MODALITATE DE APARARE
LA ACID
ENDOSCOPIE

79
 CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA HISTOPATOLOGICA
BARRETT LUNG = > 3 CM TIP JONCTIONAL =
DEASUPRA JEG * CEL
BARRETT SCURT = < 3 CM MUCOSECRETANTE
DEASUOPRA JEG TIP FUNDIC SECR
CLORHIDROPEPTICA (
SAU ATROFICA )
TIP INTESTINAL
* MAREA MAJORITATE A
MALIGNIZARILOR ( ABSORBTIV ) *
 DIAGNOSTIC
CLINIC PARACLINIC

30 % ASIMPTOMATICI DOAR EDS SI

IMPOSIBIL FATA DE BRGE
HISTOPATOLOGIC
PIROZIS MAI RAR
B. SCURT DG DOAR
POP CU RISC
CHIR ANTIREFLUX
IN 1 % DIN EDS !!,
SCLERODERMIE, CREST 18 % BP
PSIHICI
 COMPLICATII
DISPLAZIE MALIGNIZARE =
ADENOCARCINOM
TIP 1 = GRAD SCAZUT
( ADENOMATOS )
TIP 1 = PROTRUZIV
TIP 2 = GRAD INALT
( PSEUDOSTRATIFICAT TIP 2 = SUPERFICIAL
) = CARCINO MIN SITU PLAT
TIP 3 = DEPRIMAT
 TRATAMENT
MEDICAL = IPP TIMP LUNG
ENDOSCOPIC
TERAPIEFOTODINAMICA
ARGON PLASMA
REZECTIA PRIN STRIP BIOPSY A
INSULELOR DE MUCOASA DISPLAZICA
CHIRURGICAL LA DISPLAZIE SEVERA
SAU CANCER
 CANCERUL ESOFAGIAN
ADENOCARCINOM = CARCINOM EPIDERMOID =
PE SD BARRETT LUNG PE MUCOASA NORMALA
CU METAPLAZIE FACTORI ETIOLOGICI = FUMAT
( MESTECAT TUTUN ), ALCOOL,
INTESTINALA
ALIMENTE CONDIMENTATE
RELATIE CU BRGE ( HENAN - CHINA )
CANCE RORL SINCRON SAU
METACRON
 CONCLUZII
TRATAMENTUL IN
STADIUL DE
REFLUX GASTRO
-ESOFAGIAN SAU
ESOFAGITA
NECOMPLICATE