UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

Timpii chirurgicali de
inserare a implanturilor
endoosoase
Curs 6
Inserarea unui implant dentar de stadiul I
presupune efectuarea unei singure intervenii
chirurgicale.
Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intervenii chirurgicale (una de
inserare i alta de descoperire pentru inlaturarea
suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor
protetice - dup cteva luni).
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II)
interveniile trebuiesc fcute respectnd anumite
reguli i condiii de asepsie i antisepsie.
 Materiale i dotare minim
Interveniile se pot desfura n clinici sau servicii
clinice de specialitate, unde exist de obicei
condiii standardizate, sau n anumite cabinete
stomatologice care la rndul lor trebuie s
beneficieze de anumite condiii minime:
pardoseal electrostatica (linoleum electrostatic)
perei placai cu faian sau vopsii cu vopsele
lavabile
unit dentar echipat cu micromotoare
fiziodispenser
surs de lumin UV bactericid
sisteme moderne de aspiraie chirurgicala
Materialele necesare se pot clasifica n:
clasice de chirurgie dento-alveolar
specifice
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale,
deprttoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare,
foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cmpuri i
comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie,
ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc.
Dintre materialele specifice enumerm:
truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant,
freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice
pentru aproape fiecare gen de implant (lam, cilindru,
urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de
adncime, implanturi ablon, stlpi analogi, uruburi de
acoperire, etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de
mn drepte i contraunghi pentru diferite viteze. Desigur
exist micromotoare convenionale la care se amorseaz
o cupl special pentru protetica implantologic dar sunt i
micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon
deconectabil i sterilizabil, prevzute cu posibiliti de
inversare a sensului de rotaie i cu cuple ce permit viteze
reglabile
piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o
irigare intern i extern. Aceste piese funcioneaz n
regimuri de turaie variabil de la 1500 la 15 rotaii pe
minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16,
1:20 pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele
osului se fac sub rcire cu jet de ser fiziologic steril
(minimum 50ml/minut) pentru a preveni supranclzirea
osului peste 47C (pragul de tolerabilitate admis).
Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod
cert va conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1
mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.
 Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard,
Toubae). In implantologia oral neinvaziv se practic
anestezia local (vestibular i oral) i anestezia loco-
regional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual
de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel nct s
rezulte o zon de siguran de 1-1,5 cm de o parte i de
alta a liniei de incizie asigurnd astfel decolarea unui
lambou suficient.
Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un
vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient
persistenei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze
(indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat
pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.
Anestezia loco-regional este uneori contraindicat
deoarece:
a) n regiunile laterale mandibulare exist riscul de a perfora
canalul mandibular i a leza astfel nervul alveolar inferior.
Anestezia local permite meninerea sensibilitii acestui
nerv, care clinic se manifest prin dureri la apropierea de 1-
2 mm de canal. Apariia unei sensibiliti la forajul acestor
zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului
ales. Anestezia troncular periferic a nervului alveolar
inferior la spina lui Spix poate fi interpretat greeal, de
ctre expert, n situaia lezrii acestui nerv.
b) n regiunea anterioar mandibular singurul trunchi nervos
care poate da o sensibilitate este situat n canalul incisiv,
structur descris dar inconstant. Cele mai multe
intervenii se deruleaz sub anestezie local, uneori dac
persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate
completa la gurile mentoniere. Anestezia general se
utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizai i
mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale.
 Timpii chirurgicali de inserie a
implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de insertie a

acestui tip de implant in creste osoase edentate
vindecate i ealonat n funcie de etapele de lucru
vom descrie i instrumentarul adecvat, iar apoi
timpii de insertie in alveole imediat post-
extractional.
 1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator.
El const n incizia propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de
preferat a se realiza la dinstan de locul de implantare, atat mezial cat
si distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o
expunere a osului ct mai favorabil prepararii neoalveolelor si insertiei
ulterioare a implanturilor.
Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-
se att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta varful lamei
bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari
(exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in
timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de
sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali
bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce
la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si
toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor
formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).
Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua
incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza
expunerea completa a campului pe care se intervine. Este
de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales
atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale
este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o
consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se
realizeze cu blndee, i n general comportamentul
medicului fa de esuturile moi s fie foarte atent, fr
traumatism excesiv.
Altfel plgile vor sngera abundent intraoperator (factor
generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul
formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit
de suprainfecie a plgii i compromiterea interveniei
chirurgicale.
 2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const
n marcarea locului unde urmeaza a se
insera implantul, avnd rolul de ghidare a
instrumentarului de gurire pentru fazele
urmtoare. Forarea se execut de obicei
cu o frez sferic sau cu taietura
transversala.
3. Forarea primar a neoalveolei
Dup punctare se va realiza operaia de forare
primar a esutului osos, operaiune care se
realizeaz cu un burghiu elicoidal de diametru
1,5mm cu dou tiuri:
Burghiul este confecionat din oel rapid a crui
parte activ a fost tratat cu titan. Acest burghiu
nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n
timpul guririi fcndu-se extern. Canalele
elicoidale uureaz evacuarea achiilor
(rumeguului osos).
 4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat
paralelismul cu un cui de paralelism,
realizat din oel inoxidabil:
Paralelismul se verific introducnd cuiul
cu tija de diametru 1,5mm n gaura frezat
anterior, extremitatea opus a cuiului de
paralelism putnd fi comparat fie cu dinii
vecini (n cazul n care exist) fis cu alt cui
cevin sau un implant vecin preexistent.
5. Prelucarea neoalveolei primare

Dup verificarea paralelismului se

procedeaz la lrgirea neoalveolei
primare, operaie care se va executa tot
cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru
a prii active mai mare dect cel
prezentat anterior.
 6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei
spade denumit burghiu-spad, prevzut cu rcire
intern i format din dou segmente distincte:
partea activ cu diametrul corespunzator cu diametrul
implantului care urmeaza a fi inserat
coada adaptabil la piesa unghi
Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin
care se realizeaz evacuarea rumeguului osos i a
lichidului de rcire sub presiunea continu exercitat
asupra acestuia.
Contactul burghiului cu pereii laterali ai neoalveolei se
realizeaz prin faetele leterale ale prii active a
burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm i
3,2mm n funcie de diametrul implantului care urmeaz
s fie introdus).
 7. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine
locaul n care se va fixa poriunea lis
(nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu
carese face aceast operaie se numete teitor
cilindric:
Partea activ a teitorului este prevzut cu o
poriune cilindric care servete la ghidarea
instrumentului n timpul prelucrrii. Teitorul este
prevzut cu rcire intern i cu un canal radial
care marcheaz adncimea de lucru.
 8. Tarodarea
Tarodarea este operaiunea executat nainte de
montarea efectiv a implantului i const n realizarea
filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ
de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare
pentru mormarea dinilor achietori i la evacuarea
eschilelor osoase.
Elementul importand al tarodului privind achierea este
coul de atac realizat sub un unghi de 40, avnd rolul de
centrare i dirijare a tarodului n timpul lucrului. Indat ce
conul de atac execut primele canale elicoidale, n
esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urub-
piuli. In continuare, dac are loc o micare de rotaie,
filetarea decurge prin autonurubare fr avans forat
(ca la nceputul filetrii).
Tarodarea se poate realiza att manual, ct i
mecanic (pentru tarodarea mecanic se
folosete o pies intermediar ntre tarod i
piesa unghi).
Este recomandabil ca pentru o mai mare
siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu
rcire extern. Pentru tarodare manual n
regiunea frontal maxilarse folosete cheia
tubular. In celelalte regiuni se folosete cheia
cu clichet.
 9. Montarea implantului
Inainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu
jet sub presiune pentru antrenarea i eliminarea tuturor
eschilelor osoase rezultate n urma tarodrii.
Considernd c implantul este steril n momentul fixrii,
minile medicului nu trebuie s vin n contact direct cu
suprafaa implantului, deoarece prin contaminarea sa se
pot aduce prejudicii osteointegrrii.
Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul
implantului cu un urub cu cap cilindric i loca
hexagonal. Adaptorul este fixat n locul flaconului n care
este introdus implantul. Implantul se introduce n alveol,
dup care se ndeprteaz dopul (considerat de unic
folosin).
O dat fixat implantul, cu o cheie hexagonal se
desface urubul de prindere al adaptorului pe
implant i se ndeprteaz. Apoi se fixeaz
urubul capac de cicatrizare i se sutureaz
muco-periostul cu fire separate atraumatice n
scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s
comunice cu mediul bucal pe perioada
osteointegrrii.
La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz
firele de sutur, bolnavul fiind dispensarizat la
ncepul sptmnal, apoi lunar.
Dup o perioad de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se
ndeprteaz mucoperiostul din dreptul urubului de
cicatrizare, apoi se monteaz bontul protetic (cilindric sau
tronconic) cu filetul ataat de bont sau fixat cu un urub
intermediar ce strbate lungimea bontului fixndu-se pe
implant i solidarizndu-se cu acesta.
Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele
care le confera aceasta metoda:
Reduce la minim timpul de lucru al practicianului
Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima
Se reduce timpul de tratament la minim
Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii
unui ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este
ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare
in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte
importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar
si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar)
Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie
directa cu mediul septic endobucal
Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de
cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura
capusonul mucoperiostal
 Inserarea implantului imediat
postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultate

excelente, egale sau chiar superioare
celor obinute prin procedura clasic cu
condiia respectrii stricte a indicaiilor i a
protocolului operator.
 Tehnica
O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce
trebuie adoptat este extracia i plasarea unui
implant endoosos se procedeaz n maniera
clasic la analiza preimplantologic. Este foarte
important verificarea masei osoase vestibulare.
Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute
de chirurgia implantologic. Dintele trebuie
extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd
zona de extracie de orice esut patologic (dac
exist dubii este de preferat implantul ntrziat
cu 6 sptmni), verificat minuios integritatea
pereilor alveolari, analizat i determinat
poziia implantului n raport cu rdcina extras.
Forara zonei osoase se va face in continuarea
apexului, insa de cele mai multe ori situatia
impune schimbarea directiei axului implantului,
care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras,
pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea
intregului substrat osos si pentru a asigura
longevitatea implantului printr-o buna stabilitate
primara inca din aceasta faza.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al
alveolei i poate fi chiar mai mare dac este
posibil.
In anumite cazuri se vor utiliza materiale de
augmentare i/sau membrane, dac diametrul
implantului este mai redus dect cel al dintelui
natural extras sau dac exist o dehiscen.
 Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria
implantului
se evit sau se limiteaz resorbia osoas
postextracional fapt ce conduce la obinerea unui
rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional
ct i estetic
posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum
osos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dup
extracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie
evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care
genereaz cea mai mare cantitate de cldur
reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului
 Avantaje
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact
cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii
plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a
rdcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i
estetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cu
dintele extras)
constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic
sau de rizaliz final a dintelui decidual cu agenezia dintelui
permanent
conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural,
precum si conturul festonului gingival, element esential in
obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea
frontala
combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare
osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducerea
timpului de tratament
 Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei
leziuni periapicale sau parodontale
insuficient ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar,
sunt uneori prea vestibularizate pentru a
permite implantarea n bune condiii
este uneori necesar palatinizarea puului
de ancorare pentru a asigura o stabilitate
iniial satisfctoare a implantului