Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sarcina Extrauterina
Sarcina Extrauterina
DEFINIŢIE
Sarcina ectopică (extrauterină) reprezintă
implantarea unui embrion în afara cavităţii
endometriale (endometrului).
Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare,
abdomen sau cervix.
Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se
dezvoltă în trompele uterine, şi aproape 80% dintre
SEU se implantează în porțiunea ampulară a
trompelor.
2
INCIDENȚĂ
3
Importanță
Sarcina ectopică a fost cea de-a patra cauză de
moarte maternă în Confidential Enquiry into
Maternal Deaths (CEMD) din Marea Britanie
2000-2002, reprezentând 73% din toate decesele
în sarcina incipientă.
Este cauza cea mai frecventă de moarte maternă în
primul trimestru.
Două treimi din femeile care au murit de sarcină
extrauterină au fost incorect diagnosticate în
serviciile de medicină generală sau la serviciile de
primire de urgență
4
ISTORIC
Sarcina ectopică a fost descrisă pentru prima dată de
Albucasis în 963 DC.
Mortalitatea era 69% iar conduita obișnuită era
expectativă
1884 - Robert Lawson Tait din Birmingham a
executat prima salpingectomie reușită
1953 - Stromme - Conservative surgery of the tube
1973 - Shapiro & Adller - Laparoscopic
salpingectomy
1991 - Young et al - Laparoscopic Salpingotomy
5
ETIOLOGIE
6
ETIOLOGIE
CONGENITALI
- Hipoplazie tubară, Diverticuli tubari congenitali,
Ostiae accesorii, Stenoză parțială, Trompe sinuoase
CÂȘTIGAȚI
– Inflamatori: BIP, Avort septic, Febră puerperală, aderențe
intraluminale
– Chirurgicali: reconstrucție tubară, recanalizarea tromplelor
– Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovariană
– Alte cauze: IUCD, Endometrioză, Tehnici de reproducere
asistată (IVF, GIFT), Sarcină ectopică în antecedente
7
8
EVOLUȚIE NATURALĂ
Sarcina ectopică este de obicei un ou normal care se
implantează într-un loc neprielnic. În acea zonă nu există
nici un mecanism care să limiteze invazia. Sângerările
repetate duc în final la întreruperea evoluției sarcinii
În aproape 60% din cazuri poate să apară resorbția spon-
tană
În sarcina ectopică uterul suferă hiperplazie și hipertrofie a
miometrului și o reacție deciduală
În sarcinile tubare, ampulare sau infundibulare, datorită
contracțiilor trompei, oul va fi detașat și expulzat în cavi-
tatea abdominaă unde își poate continua evoluția (ca o
sarcină abdominală secundară)
9
Sacina ectopică ruptă
10
EVOLUȚIE NATURALĂ
Detașarea oului este însoțită cel mai adesea de o sângerare
variabilă ca și cantitate: hematosalpinx, metroragie,
sângerare intraperitoneală.
Cheagurile de sânge din abdomen pot îngloba trompa și să
formeze un hematocel peritubar sau, dacă se situează într-o
poziție declivă să constituie un hematocel retrouterin (în
fundul de sac Douglas)
După ceva timp hematocelul poate fi acoperit de intestine
și de epiploon. Hematocelul se poate suprainfecta iar
puroiul poate să se deschidă în rect, vagin sau vezica
urinară.
11
12
EVOLUȚIE NATURALĂ
Ruperea clasică a trompei prin supradistensie este destul
de rară, de obicei trompa este penetrată de trofoblast
Sângerarea intraperitoneală poate fi importantă și să
determine inundație peritoneală. În această situație sângele
ocupă întraga cavitate abdominală incluzând spațiile
subdiafragmatice
Sarcinile ating luna a treia sau a patra în mod excepțional.
Cel mai adesea se observă oligoamnios și malformații
fetale.
Inserția placentei poate să acopere intestinele sau alte
organe iar îndepărtarea ei poate fi periculoasă
13
EVOLUȚIE NATURALĂ
Uneori oprirea în evoluție
a sarcinii este urmată de
mumificare și calcificare
pe o perioadă de ani de
zile
Dacă fătul ajunge în
cavitatea abdominală și
este lipsit de membrane,
calcificarea tegumentelor
lui conduce la formarea
unui litopedion.
14
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
15
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
Durerea este simptomul cel mai comun pentru consultație, și este prezent în
96,3% din cazuri;
Sângerările neregulate reprezintă al doilea, cu o frecvență de 74,1% dintre
situații.
Alte simptime mai pot fi durerea în umăr, simptome gastrointestinale și
sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obișnuit
semn durerea anexială, care este prezentă la 85% până la 95% dintre
paciente. Sângerarea vaginală neregulată provine din endometru, trompe sau
chiar de la nivelul colului uterin.
Alte manifestări includ fenomenul Arias-Stella și transofrmarea deciduală.
Acestea sunt rare și mai mult o curiozitate decât un ajutor semnificativ
pentru a pune diagnosticul de sarcină ectopică.
Semnele fizice, deși de ajutor, au rol ceva mai mic în afară de cazul șocului
hemoragic. O masă palpabilă pelvine se găsește numai în aproximativ 50%
din cazuri.
De aici nevoia unor criterii mai obiective.
16
DIAGNOSTIC
18
Primii pași
Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcină ectopică
intră în două mari categorii: cele care au abdomin acut și
care au indicație chirurgicală imediată și cele care sunt
stabile clinic și la care se mai pot efectua o serie de
proceduri diagnostice.
Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în
serviciul de urgență cu un test de sarcină și culdocenteză.
Dacă amândouă sunt pozitive diagnosticul de sarcină
ectopică este sigur în proporție de 99,2%.
Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel
mai adesea determină efectuarea unei intervenții imediate
Trebuie menționat că o culdocenteză negativă nu înlătură
suspiciunea de sarcină ectopică.
19
METHODE DE
DIAGNOSTIC PRECOCE
Teste imunologice care folosesc anticorpi mono-
clonali față de beta HCG
Examen ecografic – cu sondă abdominală și vagi-
nală, inclusiv Colour Doppler
Laparoscopie
Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor
21
ECOGRAFIA
23
Sonda vaginală
Folosirea sondei vaginale în diagnosticul sarcinii
extrauterine a devenit tot mai acceptată și
practicată. Metoda a modificat modul de punere a
problemelor în sarcina precoce.
Comparând cele două tipuri de ecografie, se
consideră că fiabilitatea diagnostică a ecografiei
cu sondă abdominală este în jur de 70% în timp
ce folosirea sondei vaginale poate duce în condiții
ideale cifra la peste 90%.
24
Semne ecografice
25
Pseudosac
26
Lichid liber și o masă
Ecografia transvaginală
poate să arate un uter gol
(săgeata scurtă albă indică
o linie orizontală subțire,
endometriul) și o masă în
fundul de sac al lui
Douglas (săgeata neagră)
cu puțin lichid liber
(săgeata lungă albă).
27
Sarcina heterotopică
Sacul unei sarcini normale
intrauterine devine vizibil
la ecografie atunci când
titrul de hCG este mai
mare decât 6500 mIU/mL.
Atunci când nivelurile
sunt mai mari de această
valoare, absența unui sac
este asociată cu o sarcină
extrauterină în 86% din
cazuri
28
Laparoscopia Uneori numai
laparoscopia poate pune
diagnosticul
29
Algoritm de diagnostic
Se recomandă următoarea conduită pentru evaluarea
femeilor active sexual în perioada de reproducere și care se
prezintă cu durere în abdomenul inferior și/sau sângerare
vaginală în vederea stabilirii posibilității unei sarcini
extrauterine.
În primul rând se efectuează un test de sarcină (beta-hCG)
din urină. Dacă este pozitiv se indică ecografie.
Dacă se găsește o masă anexială sugestivă pentru sarcină
ectopică, trebuie tratată ca atare.
Dacă nu se observă nici o masă anexială la ecografia cu
sondă vaginală și nu se găsește nici un sac gestațional
intrauterin, sarcina ectopică nu se poate exclude și femeia
este supusă unor măsurători dinamice de beta-hCG seric.
30
Conduită
Decizia finală față de conduita chirurgicală depinde de
dorința pacientei privind viitoarea ei fertilitate.
Dacă pacienta nu mai dorește copii în viitor, procedeul
chirurgical recomandat este salpingectomia.
Dacă pacienta dorește să-și păstreze fertilitatea, datele
actuale arată că în majoritatea cazurilor acest lucru este
posibil prin chirurgie conservatoare.
Indiferent de tipul de intervenție folosit, rata de sarcină
după o sarcină ectopică este scăzută cu 40% până 70%.
Opțiunile conservatoare se situează între exprimarea unui
avort tubar prin capătul distal al trompei până la o rezecție
segmentară urmată de o anastomoză secundară pentru o
sarcină ectopică istmică.
31
Tratament
32
CONDUITA ÎN SARCINA
ECTOPICĂ COMPLICATĂ
Spitalizare
Reanimare
– Tratamentul șocului
– Poziție culcată cu picioarele ridicate
– Analgezice
– Transfuzie de sânge
33
Tratamentul chirurgical
Modalitățile chirurgicale pentru sarcina ectopică includ laparoscopia și
laparotomia.
Abordul laparoscopic însoțit de o terapie conservatoare a trompei
(salpingostomie sau salpingotomie) reprezintă modalitatea chirurgicală
de elecție în cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru următoarele
motive:
(1) Intraoperator se pierde mai puțin sânge,
(2) Este necesară mai puțină terapie analgezică în postoperator,
(3) Spitalizarea este mai scurtă și
(4) Costurile pe pacientă sunt mai mici. După laparoscopie trebuie
urmărite nivelurile de β-hCG până ce acestea scad la zero.
Dacă nivelurile de β-hCG rămân în platou, cresc sau nu scad cu mai
mult de 15% în 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau
salpingectomia.
34
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
35
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
36
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
37
Terapia chirurgicală
În trecut, laparotomia și salpingectomia era
recomandată pentru pacientele instabile hemo-
dinamic.
Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie și
monitorizarea cardiovasculară, împreună cu
ridicarea nivelului de pregătire în chirurgia
laparoscopică, este posibil să se execute proceduri
laparoscopice și în cazurile cu instabilitate
hemodinamică.
După salpingectomie nu mai este recomandat să se
măsoare dinamic nivelurile de β-hCG.
38
TERAPIA ADJUVANTĂ
39
Terapia medicală
Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opțiune de
tratament la toate pacientele care îndeplinesc criteriile
pentru tratament medical. A fost descris pentru prima dată
de Tanaka et al (1982)
Metotrexatul este un antimetabolit care interferează cu
conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic
inhibând în acest fel sinteza ADN și diviziunea celulară. În
felul acesta oprește evoluția sarcinii.
Pentru că în unele cazuri metotrexatul poate produce
hepatotoxicitate și supresia măduvii osoase, trebuie
evaluate înainte de administrare funcția hepatică, nivelul
celulelor sanguine și nivelul de β-hCG înainte de terapia
cu metotrexat.
Enzimele hepatice și hemoleucograma vor fi repetate pe
parcursul tratamentului și acesta va fi întrerupt dacă apar
rezultate anormale.
40
Terapia medicală
Metotrexatul se poate administra local prin injectare în aria
sarcinii cu ghiaj ecografic sau laparoscopic, sau prin
injecții i.m. în doză unică sau multiplă.
În general se administreayă 50 mg/m2 și se repetă dozările
de β-hCG. Dacă acestea nu scad cu mai mult de 15%,
tratamentul se repetă peste o săptămână.
Dintre pacientele care primesc metotrexat, 64% sunt
vindecate cu o singură doză. Alte 14% necesită două sau
trei doze. Toate conduc la o rată totală de vindecare de
78%. Pacientele care sunt vindecate cu metotrexat au
aceleași rate de fertilitate ulterioară ca și pacientele tratate
chirurgical.
Din nefericire, 20% dintre pacientele tratate medical vor
ajunge până la urmă la intervenție chirurgicală
41
Sarcina ectopică cervicală
42
Sarcina ectopică ovariană
Sarcina ovariană este și mai rară. Incidența este de una la
2100 sarcini până la una la 60.000, reprezentând între 1 și
3% dintre toate sarcinile ectopice
În 1878, Spiegelberg descrie patru criterii pentru diagnos-
ticul anatomopatologic al sarcinii ectopice: trompa trebuie
să fie normală, sacul gestațional trebuie să fie situat anato-
mic pe ovar, ovarul și sacul gestațional trebuie să fie legate
de ligamentul utero-ovarian, țesutul placentar trebuie să fie
amestecat cu corticala ovarului.
Tratamentul constă în ovariectomie sau rezecție parțială de
ovar
43
Sarcina ectopică cornuală (interstițială)
44
Sarcina ectopică abdominală
Poate avea o frecvență până la 1.4% din toate sarcinile
ectopice. Reprezintă sarcinile implantate pe epiploon,
organele vitale sau marile vase.
Mortalitatea maternă poate atinge 20%. Sarcinile avansate
au risc de hemoragie, CID, ocluzie intestinală și fistule.
Frecvent fătul este viabil ceea ce îngreunează luarea unei
decizii.
Cu cât sarcina abdominală este diagnosticată mai târziu, cu
atât complicațiile posibile sunt mai redutabile. Riscul de
sângerare fiind mare în caz de înlăturare a sarcinii, este
necesară o atenție specială în luarea unei decizii în a
îndepărta sau nu placenta
45
Concluzii
Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața
pacientei in pericol.
Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite
mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase.
Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de
β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic
precoce.
Clinicianul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități
rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor
tipuri de conduită.
De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care
medicul este obișnuit.
Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea
efectua o hemostază chirurgicală de urgență.
46
From Cochrane Review Abstracts
Interventions for tubal ectopic pregnancy
Posted 07/01/2007
Introduction
Date of Most Recent Substantive Amendment: 2006 11 16
Background
Treatment options for tubal ectopic pregnancy are; (1) surgery, e.g.
salpingectomy or salpingo(s)tomy, either performed laparoscopically
or by open surgery; (2) medical treatment, with a variety of drugs, that
can be administered systemically and/or locally by various routes and
(3) expectant management.
Objectives
To evaluate the effectiveness and safety of surgery, medical treatment
and expectant management of tubal ectopic pregnancy in view of
primary treatment success, tubal preservation and future fertility.
47
Main results
Thirty five studies have been analyzed on the treatment of
tubal ectopic pregnancy, describing 25 different
comparisons.
Laparoscopic salpingostomy is significantly less successful
than the open surgical approach in the elimination of tubal
ectopic pregnancy (2 RCTs, n = 165, OR 0.28, 95%
confidence interval (CI) 0.09 to 0.86) due to a significant
higher persistent trophoblast rate in laparoscopic surgery
(OR 3.5, 95% CI 1.1 to 11). However, the laparoscopic
approach is significantly less costly than open surgery (P =
0.03). Long term follow up (n = 127) shows no evidence of
a difference in intra uterine pregnancy rate (OR 1.2, 95% CI
0.59 to 2.5) but there is a non significant tendency to a
lower repeat ectopic pregnancy rate (OR 0.47, 95% 0.15 to
1.5).
48
Main results
Systemic methotrexate in a fixed multiple dose intra-
muscular regimen has a non significant tendency to a
higher treatment success than laparoscopic salpingostomy
(1 RCT, n = 100, OR 1.8, 95% CI 0.73 to 4.6). No
significant differences are found in long term follow up
(n=74): intra uterine pregnancy (OR 0.82, 95% CI 0.32 to
2.1) and repeat ectopic pregnancy (OR 0.87, 95% CI 0.19
to 4.1).
Expectant management is significantly less successful than
prostaglandin therapy (1 RCT, n = 23, OR 0.08, 95% CI
0.02 to 0.39).
49
Authors' conclusions
In the surgical treatment of tubal ectopic
pregnancy laparoscopic surgery is a cost
effective treatment.
An alternative nonsurgical treatment option
in selected patients is medical treatment
with systemic methotrexate.
Expectant management can not be
adequately evaluated yet.
50