Prezentatii si pozitii

 Prezentaţia este partea voluminoasă a fătului cu care se prezintă prima la strâmtoarea superioara a
bazinului pentru a se angaja şi evolua potrivit unui mecanism care îi este caracteristic. Poate fi
craniană - când partea prezentată la strâmtoarea superioară este capul fătului, pelviană - când partea
prezentată este pelvisul fetal sau transversală - când fătul se prezintă cu toracele sau umărul.

 Poziţia este raportul dintre suprafaţa corpului fetal (spatele) şi suprafaţa internă a uterului,
respectiv a canalului pelvi-genital (jumătatea dreaptă sau stângă). Există astfel două poziţii: dreaptă
sau stângă şi anterioară (ventrală) sau posterioară (dorsală).

 Varietatea de poziţii reprezintă raportul dintre elementul obstetrical convenţional de reper al

fiecărei prezentaţii şi punctele de reper ale jumătăţii drepte sau stângi ale bazinului. Prezentaţiile
din punct de vedere statistic sunt: craniană - 96% (deflectată - 0,3%), pelviană -3,5%, transversă -
0,5%.

 Prin convenţie, poziţia fetală în cavitatea uterină este descrisă folosind următorii parametri: aşezare,
prezentaţie, atitudine şi poziţie. Acestea pot fi stabilite clinic, prin palpare abdominală, tuşeu vaginal şi
ascultaţia BCF-lor sau paraclinic, prin examinări radiologice şi ecografice. Interpretarea clinică este mai
puţin precisă, uneori chiar imposibilă la pacientele obeze.
 Aşezarea fătului este raportul dintre axul longitudinal al uterului şi al fătului; ea poate fi longitudinală şi
transversă. Uneori axul fetal şi cel matern formează un unghi de 45°, caracterizând aşezarea oblică care
de obicei este instabilă şi devine longitudinală sau transversală în timpul travaliului. Aşezarea
longitudinală se întâlneşte în 90% din travaliile la termen.
 Prezentaţiile cefalice sunt clasificate după raportul capului cu corpul fetal. In mod normal,
capul este puternic flectat, astfel încât bărbia vine în contact cu toracele. In această circumstanţă,
fontanela mică este partea prezentată la strâmtoarea superioară (prezentaţie occipitală), fiind
considerat punct de reper occiputul.
 Poziţia este raportul dintre punctul de reper al prezentaţiei şi partea
dreaptă sau stângă a bazinului matern. Astfel, fiecare prezentaţie are 2
poziţii: dreaptă sau stângă. în prezentaţia occipitală, cu punctul de
reper fontanela mică sau posterioară, cele 2 poziţii vor fi: occipito-
iliacă stângă (OIS) şi occipito-iliacă dreaptă (OID).

 Varietăţi de poziţie. în funcţie de raportul punctului de reper al

prezentaţiei cu extremităţile diametrelor strâmtorii superioare a
bazinului, pentru fiecare poziţie există trei varietăţi de poziţie:
 anterioară (eminenţa iliopectinee);
 transversală (1/2 liniei nenumite sau arcuate);
 posterioară (articulaţia sacroiliacă).

 In prezentaţia occipitală, cele 6 varietăţi de poziţie sunt:

craniul angajat în diametrul oblic stâng, cu fontanela mică în dreptul eminenţei
iliopectinee stângi
craniul angajat în diametrul oblic drept, cu fontanela mică în dreptul articulaţiei
sacroiliace stângi
craniul angajat în diametrul oblic drept, cu fontanela mică în dreptul eminenţei
iliopectinee drepte
craniul angajat în diametrul oblic stâng, cu fontanela mică în dreptul articulaţiei sacro-
iliace drepte
craniul angajat în diametrul transvers drept, cu fontanela mică în dreptul jumătăţii
liniei nenumite drepte
craniul angajat în diametrul transvers, cu fontanela mică în dreptul jumătăţii liniei
nenumite stângi
din studii radiologice reiese că varietăţile posterioare
se asociază mai frecvent cu bazine turtite antero-
posterior.
 în multe cazuri, în special la debutul travaliului,
datorită unui grad de deflexiune a capului, fontanela
anterioară se găseşte la un nivel mai jos decât în
poziţiile anterioare, palpându-se mai uşor decât
fontanela posterioară.
Prezentatiile deflectate
 Atitudinea normală a craniului fetal la naştere este cea de flexie, cu bărbia
aplicată pe torace, pentru ca să se prezinte la strâmtoarea superioară cu
diametrul cel mai mic, suboccipito-bregmatic, de 9,5 cm. Prin deflectare
diametrul antero-posterior al craniului se măreşte până la cel mai mare,
occipito-mentonier, de 13,5 cm, pentru ca prin hiperextensie să se micşoreze la
9,5 cm, diametrul submento-bregmatic.
 Singura posibilitate de naştere pe cale naturală în prezentaţia facială este în
varietatea mento-pubiană, datorită înălţimii simfizei pubiene şi lungimii
gâtului fetal. în celelalte variante de prezentaţie, mecanismul de naştere este
blocat şi naşterea imposibilă pe cale naturală.
 In această mişcare, craniul neflectat se prezintă la strâmtoarea superioară a
bazinului în două tipuri de prezentaţie cefalică deflectată:
 Prezentaţia facială, când craniul este în deflexie maximă, cu ceafa pe spate;
partea prezentată este faţa, iar diametrul de angajare este cel mai mic,
submento-bregmatic;
 Prezentaţia frontală, cu craniul în atitudine intermediară şi deflectare parţială,
având partea conducătoare fruntea şi diametrul de prezentare cel mai mare,
occipito-mentonier.

 In obstetrica modernă, prezentaţia bregmatică a autorilor clasici este

considerată un moment temporar al deflectării în cursul travaliului; ea se
poate transforma într-o prezentaţie craniană flectată sau se continuă într-o
prezentaţie deflectată definitiv, de tip facial sau frontal.
Prezentatiile deflectate
 Tuşeul vaginal la început de travaliu pune în evidenţă o lipsă de
acomodare a craniului la bazin, prin prezenţa unei pungi amniotice
voluminoase, care se rupe precoce. După ruperea membranelor şi la o
dilatare avansată se identifică însă elementele feţei: gura - ca un
orificiu rotund, mărginit de crestele gingivale, marginile orbitelor, cu
globi oculari rotunzi, bombaţi şi renitenţi, piramida nazală cu cele
două narine şi proeminenţa bărbiei. La o prezentaţie frontală, se simte
sutura longitudinală frontală mai scurtă, marea fontanelă şi rădăcina
nasului.
 Formarea unei bose sero-sangvine ce tumefiază faţa face dificilă
diferenţierea de o prezentaţie pelviană. In acest caz, gura se
recunoaşte de orificiul anal prin faptul că face un triunghi cu
proeminenţele oaselor malare, iar anusul se găseşte la acelaşi nivel cu
spinele sciatice. In plus, se palpează arcadele orbitare".
 Diagnosticul de poziţie se stabileşte în funcţie de deschiderea
narinelor, care indică direcţia mentonului, ce poate fi, în unele cazuri,
palpat.
 în momentul diagnosticului de prezentaţie facială, 59% sunt în
varietate mento-anterioară (MA), 15% sunt în mento-transversă (MT)
şi 26% în mento-posterioară (MP)4.
Prezentatiile deflectate

MISA- mento-iliaca stanga anterioara

MIDP
MISP
MIDA
Orientare pe diam submento-bregmatic
Prezentatiile deflectate

NISA nazo-iliaca stg ant

NIDA
NISP
NIST
NP
NS
Diam de angajare- sincipito-mentonier 13,5 cm
sincipito-frontal-13 cm
Prezentatiile deflectate

Bisa bregmatico-iliaca stg ant

Bida
Bidt
Bist
Bisp
bidp
Diam de angajare nazo-occipital-12,5 cm
Prezentatia pelvina
Prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea
superioară, se angajează, coboară, se degajă cu pelvisul şi
membrele inferioare, defineşte prezentaţia pelviană. Ea
poate fi:
primitivă, când aşezarea iniţială, naturală a fătului se
continuă şi după luna a VII-a de gestaţie, până în
momentul final al naşterii;
secundară, când dintr-o poziţie oblică, prin verticalizare,
polul pelvian al fătului ia integral raport cu aria strâmtorii
superioare.
 Prezentaţia pelviană completă
în această formă, pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei
strâmtorii superioare de membrele pelviene flectate (gambele flectate
pe coapse, iar coapsele pe bazin). S-a constatat că această formă
clinică este mai frecventă la multipare; din totalul prezentaţiilor
pelviene, ea are o proporţie de aproximativ 1/3.
Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul
sacropretibial (13,5 cm), reductibil la 11-12 cm
 Dg. Pozitiv
 în situaţia în care în travaliu se constată, la tactul vaginal, o dilataţie
avansată, iar membranele sunt intacte, pot fi palpate unele formaţiuni
ale polului pelvian fetal. După ruperea membranelor se ajunge direct
pe prezentaţie. în pelviană completă, tactul vaginal pune în evidenţă:
creasta sacrată, fesele, pliul interfesier, anusul şi picioarele (unul sau
ambele) a căror recunoaştere se face după anumite repere (unghiul
drept care îl formează piciorul cu gamba; suprafaţa netedă a plantei;
degete mici şi egale ca lungime cu mobilitate laterală redusă şi lipsă de
opozabilitate a degetului mare,...). Pelviană completă, datorită
membrelor flectate, constituie, cum se remarcă şi în imagini, un mare
diametru de angajare.
 Prezentaţia pelviană decompletă
Este a doua formă clinică/varietate (mai este cunoscută ca
prezentaţie pelviană decompletă "modul feselor"); membrele
inferioare sunt flectate/ridicate înaintea planului anterior al corpului,
"în atelă". Din totalul prezentaţiilor pelviene, această varietate atinge
o proporţie de 2/3, fiind cea mai frecventă. La aria strâmtorii
superioare se prezintă pelvisul cu elementele sale: creasta sacrată,
pliul interfesier, orificiul anal, organele genitale externe.
Diametrul de angajare este bitrohanterianul (9,5 cm), cel antero-
posterior/sacro-pubianul fiind mic (6,5-7 cm)
 Dg. pozitiv
 La o dilataţie avansată şi membrane rupte se percep, la tuşeul vaginal,
următoarele elemente: sacrul, fesele, pliul interfesier, anusul şi
organele genitale externe. Membrele inferioare nu se pot percepe din
cauza dispoziţiei lor în atelă. De aceea, pelviană decompletă are şi un
diametru de angajare mult mai mic decât în forma clinică completă, în
ambele forme clinice, un alt semn, după ruperea membranelor, poate
fi eliminarea de meconiu datorită atât compresiunii exercitate asupra
abdomenului fetal de către contracţiile uterine, cât şi trecerii acestuia
prin filiera pelvi-genitală
 Diagnosticul pozitiv de poziţie şi de varietate de poziţie:

 De poziţie: coroborarea datelor tuşeului vaginal cu datele palpării

(reperul fetal este creasta sacrată - precizarea poziţiei sale în raport cu
reperele osoase ale ariei strânitorii superioare) confirmă aşezarea
spatelui fetal (între acestea existând relaţii directe de poziţii). După
aceste elemente, poziţia poate fi în raport cu 1/2 dreaptă sau stângă a
excavaţiei peí viene:
 dreaptă (spate şi creastă sacrată la dreapta);
 stângă (spate şi creastă sacrată la stânga).

 Auscultaţia ne orientează, de asemenea, asupra poziţiei fătului: focar

paraombilical drept - spate la dreapta - poziţie dreaptă; focar
paraombilical stâng - spate la stânga - poziţie stângă.
 Tuşeul vaginal: prin raportul crestei sacrate cu reperele osoase ale ariei
strâmtorii superioare se poate stabili varietatea de poziţie.
 De varietate de poziţie: şanţul interfesier dobândeşte aceeaşi valoare
ca şi sutura sagitală din prezentaţia craniană (ne interesează, în
primul rând, în care diametru se orientează, iar creasta sacrată la care
extremitate a acestuia este reperată). Astfel:

 S.I.S.P. (şanţul interfesier în diametrul oblic drept, creasta sacrată la

articulaţia sacro-iliacă stângă);

 S.I.D.A. (şanţul interfesier în diametrul oblic drept, creasta sacrată la

nivelul eminenţei ilio-pectinee drepte);

 S.I.D.P. (şanţul interfesier în diametrul oblic stâng, creasta sacrată la

articulaţia sacro-iliacă dreaptă);

 S.I.S.A. (şanţul interfesier în diametrul oblic stâng, creasta sacrată la

eminenţa ilio-pectinee stângă).
Prezentatia transversa
Orientarea ovoidului fetal, mai mult sau mai putin
perpendicular, prin axul sau mare, logitudinal, pe axul
de intrare in canalul pelvian, defineste prezentatia
transversala.
Pozitii: conventional, in literatura de specialitate s-au
ales ca puncte de reper ale prezentatiei: acromionul
drept sau stang (nomenclatura franceza-acromiala);
spatele fetal- anterior sau posterior (nomenclatura
germana-dorsala)
Acromionul-se stabileste pozitia acromionului
umarului drept sau stang in raport cu jumatatea
dreapta sau stanga a aripii stramtorii superioare,
respectiv fosele iliace.
Spatele fetal- se poate orienta anterior sau posterior.
Situatia craniului fetal, in stanga sau in dreapta, poate
defini mai usor pozitia transversala putandu-se vorbi,
in acest sens, de prezentatii transversale cefalo-iliace
drepte sau stangi, dorso-anterioare sau dorso-
posterioare.
Prezentatia transversa