ULTRASONOGRAFIA

SPATIULUI
RETROPERITONEAL

Dr. Romeo Chira

Clinica Medicala I
 Generalitati
• spatiu anatomic real, cu limite precise
• contine tesut fibroareolar si grasos
• vasele mari
• structuri limfatice
• structuri nervoase
• pancreas, duoden, partial colon asc + desc
• suprarenale, rinichi, uretere

• performantele US - variabile
anatomie
Sectiune transversala
Sectiune sagitala
 Secţiuni
• Tipuri:
 transversale, longitudinale, oblice, eventual recurente
 coronale (în plan frontal).
• Abord:
 în treimea superioară a abdomenului – utilizând „fereastra”
hepatică, renală sau/şi splenică
 în treimea mijlocie a abdomenului – folosind „fereastra”
renală sau abordări postero-anterioare prin masa musculară
lombară
 în treimea inferioară a abdomenului – utilizând reperele
oferite de vezica urinară şi dislocând ansele intestinale
 Artificii tehnice
• secţiuni longitudinale şi transversale
transhepatice pentru vizualizarea suprarenalei
drepte
• secţiuni coronale prin rinichi pentru vizualizarea
formaţiunilor patologice situate în etajul mijlociu
al retroperitoneului
• secţiuni transperineale, eventual endosonografia
transrectală, pentru vizualizarea unor structuri
retroperitoneale joase
Ultrasonografia glandelor
suprarenale
 INDICAŢII

 hipertrofia suprarenaliană
 tumori
 chiste
 hematomul neonatal
 diagnosticul diferenţial al unor formaţiuni palpabile în regiune
 diagnosticul diferenţial faţă de tumori hepatice, renale, splenice
sau ale cozii pancreasului
 diagnosticul diferenţial faţă de diverse tumori retroperitoneale
 ecoghidarea puncţiei biopsie.
 Raporturi
în dreapta: - superior - ficatul
- inferior - rinichiul drept
- medial - vena cavă, pilierul diafragmului
- lateral - ficatul
- anterior - vena cavă (parţial).

în stânga: - superior - splina (parţial)

- inferior- rinichiul stâng
- medial - pilierul stâng al diafragmului, aorta
- lateral - splina, parţial rinichiul stâng
- anterior - aorta, pancreasul.
Dimensiuni
lungime - 4 – 6 cm
grosime - 3 – 6 mm.
anatomie
Imagini de identificat (repere)
 rinichii
 ficatul, respectiv splina
 vena cavă inferioară, respectiv artera aortă
 pilierii diafragmului
 stomacul (pentru suprarenala stângă).

Artificii tehnice
 examinarea în ortostatism
 crearea unei „ferestre” sonice în stomac prin ingestie de apă
(eventual şi în ortostatism)
 utilizarea ferestrelor parenchimatoase naturale ficatul + splina
 Forma

 aplatizată sau triunghiulară (depinde de secţiune); orice

convexitate este suspectă.

Conturul şi delimitarea

 netă
 imagine periferică ecogenă fină, de tip capsular (eventual).

Structura şi ecogenitatea parenchimului

 hipoecogenă, cu imagine centrală ecogenă, subţire (eventual)

 hipoecogenitatea globală a glandei este, uneori, evidentă faţă
de grăsimea retroperitoneală înconjurătoare.
Aspect normal
 Patologia suprarenaliana

• formaţiunile chistice
• tumorile solide ale corticalei sau medularei
• hematomul neonatal
• hipertrofia suprarenaliană bilaterală
 FORMAŢIUNI CHISTICE
 chiste adevărate (epiteliale)
 pseudochiste (după hemoragii suprarenaliene)
 benigne (majoritatea)
 maligne, mai adesea metastaze (diagnostic de
certitudine prin puncţie ecoghidată şi examenul
citologic al lichidului aspirat)

Dg diferential:
- chistele renale polare superioare
- chistele hepatice corticalizate la faţa inferioară a
ficatului.
FORMAŢIUNI CHISTICE
HEMATOMUL SAU HEMORAGIA
SUPRARENALIANĂ
Nou-nascuti sau adult in anumite conditii
(hipertrofie/anticoagulante):
 în faza acută este, de obicei, transsonic („chistic”)
 ulterior (săptămâni-luni), poate deveni mixt sau ecogen
 tardiv, aspectul chistic poate reapare
 în stadiul de vindecare, se poate calcifica, oferind o
imagine reflectogenă cu con de umbră sau dispare complet.
HIPERTROFIA GLANDELOR
SUPRARENALE

• de obicei, bilaterală
• forma glandei este mai rotunjită,
• imaginea centrală ecogenă se păstrează,
ceea ce face posibilă recunoaşterea
hiperplaziei simple, de exemplu, faţă de
infiltrarea limfomatoasă
 HIPERTROFIA
SUPRARENALIANA
HIPERTROFIA SUPRARENALIANA
TUMORILE PARENCHIMATOASE
Benigne/maligne - primitive sau secundare
De la dimensiuni de 1-1,5 cm.
Tumorile de dimensiuni mari:
 dislocă rinichii spre caudal
 amprentează faţa inferioară a ficatului
 dislocă vena cavă spre medial
 dislocă aorta spre medial

Tumorile maligne:
 uneori imagini de invazie vasculară sau/şi viscerală
 prin dimensiuni şi invazie, fac dificilă precizarea
apartenenţei de organ
TUMORI DE
DIMESIUNI
MICI
TUMORI DE
DIMENSIUMI
MARI
 Adenomul cortical (Conn)
 glanda este, de obicei, difuz mărită de volum
 ecogenitatea este scăzută sau tumora este
izoecogenă faţă de ficat
 ecostructura este neomogenă
 delimitarea poate fi netă
 tumora este frecvent unilaterală, benignă
(hiperplazia este, frecvent bilaterală)

diagnosticul diferenţial se face cu toate tumorile

parenchimatoase.
Adenomul cortical (Conn)
 Mielolipomul

 tumoră rară, nesecretantă

 conţine grăsime şi elemente din măduva osoasă
 hiperecogenă şi omogenă

• diagnostic diferenţial dificil faţă de lipom

sau liposarcom.
Mielolipomul
 Carcinomul corticosuprarenalei
 poate evolua, multă vreme, oligosimptomatic
 poate atinge, în consecinţă, dimensiuni mari
 tumorile de dimensiuni mici sunt omogene
 tumorile mari pot fi extrem de neomogene, datorită
necrozelor şi, eventual, calcifierilor intratumorale

metastazează frecvent în ficat şi în ganglionii

paraaortici
 Carcinomul
corticosuprarenalei
 Carcinomul
corticosuprarenalei
 Feocromocitomul
 tumora este unilaterală şi benignă, dar
 în 5-10% - bilaterală sau extra-adrenală sau/şi malignă
 tumorile de dimensiuni mici (sub 3 cm) sunt hipoecogene sau
izoecogene şi omogene
 tumorile mari -
neomogenităţi (necroza, hemoragii intratumorale sau/şi calcifieri)
- efect de masă,
 maligne - fenomene de invazie în structurile vasculare sau
viscerale vecine

diagnosticul diferenţial - toate tumorile solide

Feocromocitomul
Feocromocitomul
malign
 Neuroblastomul
Copii
• poate atinge dimensiuni foarte mari
 dislocă şi invadează rinichiul
 neomogenă, relativ ecogenă şi poate prezenta calcifieri cu con de
umbră. Dg dif - Tumora Wilms

Metastazele
 unilaterale sau bilaterale
 cancere bronho-pulmonare, ovariene sau gastrice (mai rar melanom
malign sau limfom non-Hodgkin)
 hipo- sau izoecogene, frecvent omogene
 neomogenităţile - necroza, hemoragii sau/şi calcifieri
 biopsie ecoghidată.
 Metastaze
bronhopulmonar
 Metastaze
bronhopulmonar
Metastaze
melanom
Tumorile retroperitoneale
 Caractere generale
 in general, nu au caractere ecografice particulare
 pot atinge dimensiuni mari fără a produce, o
simptomatologie locală evidentă
 pot avea efect de masă faţă de structurile vasculare
retroperitoneale
 tumorile maligne pot invada organele retroperitoneale
(cauză de hidronefroză)
 tumorile mari dislocă ansele intestinale - pot veni în contact
cu peretele abdominal.
 Caractere generale
• Benigne sau maligne
• Pot avea originea in oricare dintre
structurile retroperitoneale:
– mezenchimale
– vasculare
– nervoase
– celule germinative
Clasificarea tumorilor retroperitoneale
Maligne Benigne
Mezenchimale
Liposarcom Lipom
Leiomiosarcom Leiomiom
Rabdomiosarcom Rabdomiom
Fibrosarcom Fibrom, fibromatoza
Histiocitomul fibros malign
Vasculare
Hemangiopericitomul
Angiosarcomul Hemangiomul
Limfangiosarcomul Limfangiomul
Clasificarea tumorilor retroperitoneale
Maligne Benigne
Neurogenice
Schwanom malign Neurilemnom
Neurofibrom
Tumori cu origine în sistemul nervos simpatic
Neuroblastom
Ganglioneuroblastom Ganglioneurom
Paragangliomul malign Paraganglioneuromul
Feocromocitomul extraadrenal
Tumori cu celule germinative
Teratomul malign Teratom benign
Carcinomul embrionar
Seminomul primitiv retroperitoneal
 Dimensiunea
 multe - dimensiuni mari
 Tumorile secretante (feocromocitomul extraadrenal) şi cele
asociate cu boli cu altă localizare (schwanomul) pot avea
dimensiuni reduse

Localizarea
- tumorile neurogene - paravertebrale
- simpatice - paraaortic
- feocromocitomul extraadrenal şi paragangliomul - în aria organului lui
Zuckerkandl
- teratoamele - în aria sacrococcigeală
- fibrohistiocitomul malign - în vecinătatea rinichiului
 Vârsta pacientului
- rabdomiosarcomul, neuroblastomul, ganglioneuroblastomul şi
teratoamele - la vârsta copilăriei,
- fibrohistiocitomul malign - la vârstă adultă

Aspectele ultrasonografice
• variabile, cu ecogenitate crescută şi scăzută sau tumori mixte, cu / fără
zone hecroza
 Tumorile cu tip celular unic, ţesut conjunctiv si grăsime în cantitate redusă -
hipoecogene sau aproape transsonice (schwanomul malign sau
fibrohistiocitomul)
 O tumoră intens reflectivă - liposarcomul
 Tumorile vasculare - hemangiopericitomul - sunt ecogene (interfeţe)
 O masă cu ecogenitate mixtă cu zonă centrală transsonică - sarcom
Fibrosarcom
Leiomiosarcom
Liposarcom
Mixosarcom
Rabdomiosarcom
Rabdomiosarcom
Sarcom nediferentiat
Sarcom nediferentiat
Neurilemnom
Neurofibrom
Neurofibrom
False tumori
False tumori
Rinichi in
potcoava
Rinichi in potcoava
Rinichi in
potcoava
 Chistele retroperitoneale

• primitive sunt rare - chistele cu incluzii simple (teratoame

chistice) şi chiste provenind din resturile embrionare ale
tractelor gastrointestinal şi genitourinar
• limfatice, parazitare, traumatice sau inflamatorii
• incidental sau ca mase abdominale moi sau elastice.
• absenţa ecourilor - diferenţierea lor faţă de abcese,
hematoame şi chistele complexe - dermoide sau hidatice - ,
deşi limfangiomul poate apare ca un chist multiseptat
• Anamneza
 Chiste
retroperitoneale
 Fibroza retroperitoneală
• imagini de masă hipoecogenă aplatizată (în afara formelor pseudo-tumorale),
omogenă, care are tendinţa de a îmbrăca şi nu de a disloca marile vase şi
ureterele

• formaţiunea se delimiteaza net - anterior, vag - posterior

• localizată imediat în faţa vaselor mari, cu prelungiri laterale

• in cazul interesării ureterelor - ureterohidronefroza uni /bilaterală

• Poate disloca rinichii, iar extinderea are loc, tipic, caudal faţă de bifurcaţia
aortei, în pelvisul superior.
Fibroza retroperitoneală
Fibroza retroperitoneală
pseudotumorala
Adenomegalia
 Caractere generale
• mase hipoecogene rotunde sau ovoide, cu eventuală
capsulă fină ecogenă şi ecostructură omogenă
• pot atinge uneori dimensiuni considerabile (seminom,
limfoame)
• zonele de elecţie
- regiunile apropiate marilor axe vasculare,
- rădăcina mezenterului,
- cavitatea pelviană.
 Dimensiuni nodul
Concluzie
 La nivel abdominal:
< 1 cm normal
> 1 cm, unic suspiciune de boală
> 1,5 cm, unic anormal(boală)
> 1 cm, multipli anormal.

 Pelvian:
> 1,5 cm anormal.
 Criterii de malignitate
 formă rotundă sau ovală şi un raport între diametrele
longitudinal şi transversal sub 2

 creşterea corticalei în sens excentric şi absenţa

hilului ecogen

 la examinarea Doppler color apar zone avasculare,

iar vasele intranodale sunt dislocate sau
distorsionate.
Adenopatii
inflamatorii
Adenopatii
inflamatorii
Adenopatie maligna
 Adenopatie - Limfome

• 25% din pacienţii nou diagnosticaţi cu boală Hodgkin

• 50% din cei cu limfom non-Hodgkin
• acurateţe de 80-90% în depistarea limfomului
retroperitoneal
• poate evalua afectarea extraganglionară.
• mase hipoecogene sau transsonice dispuse anterior şi
posterior de vasele mari (nu prezintă amplificare acustică)
• uneori nodulii fuzionează într-o manta ce înconjoară aorta
şi o îndepărtează de coloana vertebrală
Limfom Hodgkin
 Limfome
non Hodgkin
LLC
LLC
 Metastazele ganglionare
retroperitoneale
• cele mai frecvente - testiculare şi pelviene,
apoi pulmonare, gastrointestinale şi
melanoame
• nodulii sunt mai frecvent mai ecogeni şi
heterogeni decât cei care apar în cadrul
limfomelor
Metastaze

Bronhopulmonar
Metastaze
 Metastaze

Gastric

Testicular
 Diagnosticul diferenţial al formaţiunilor
retroperitoneale
Formaţiuni patologice:
 ale unor organe retroperitoneale (pancreas, rinichi)
 ale unor organe peritoneale (ficat, intestin subţire şi gros, stomac,
splină),
 vasculare - de tipul anevrismelor aortei şi dilatării ductului limfatic
paraortic,
 din micul bazin (ovar, uter)
 musculare profunde, respectiv
 artefacte datorate suprapunerilor de gaze.
– CT > ecografia,
– biopsia eco sau tomoghidată este, uneori, indispensabilă