60

ABCESUL PULMONAR ACHALAZIA CARDIEI APENDICITA ACUT ARTERIOPATIA OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE. BOALA BASEDOW CANCERUL ESOFAGIAN CHISTUL HIDATIC HEPATIC COLECISTITA CRONIC LITIAZIC COLECISTITA LITIAZIC DIVERTICULUL ESOFAGIAN EVENTRAIA POSTOPERATORIE HDS - VARICE ESOFAGIENE HEMANGIOMUL HEPATIC HEMOROIZII Hernia femural dreapt necomplicat HERNIA INGHINAL HERNIA OMBILICAL HERNIA INGHINAL RECIDIVAT. HIDROCELUL. APENDICITA CRONIC DUP BLOC APENDICULAR. HIDROCELUL ICTERUL MECANIC COLEDOCOLITIAZA MAMELA SECRETANT NEO CAP PANCREAS NEOPLASMUL RECTAL NEOPLASMUL TIROIDIAN OPERAIA DIXON OPERAIA MILLES PANCREATITA ACUT PLAGA PENETRANT ADOMINAL STENOZA ESOFAGIAN POSTCAUSTIC TRAUMATISMELE ABDOMINALE TUMORA BRONHOPULMONAR TRAUMATISMUL ABDOMINAL TUMOARE DE CEC PALPABIL TUMOR MAMAR BENIGN TUMORA PULMONAR : LOB INFERIOR STNG TUMOARE SIGMOIDIAN TUMOARE DE COLON TRANSVERS TUMOAREA MAMAR TUMOARE RETROPERITONEAL STNG ULCER DUODENAL CRONIC VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA VARICE HIDROSTATICE

60

ABCESUL PULMONAR Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 23 ani, sex masculin, de profesie ofer, provenit din mediul rural, internat prin transfer din spitalul Vlahia la data de 04. 01. 1996, n urm cu zece zile pentru : dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraie sero-purulent, subfebrilitate 37, 4 grade, dispnee i stare general uor alterat. Din antecedentele heredocolaterale i antecedentele personale nu reinem elemente care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual. Condiiile de via i de munc ne atrag asupra faptului c n urm cu aproximativ 1 an a lucrat n condiii de mediu nefavorabil (n padure), nu este fumtor, consum cafea i alcool ocazional. Nu prezint alergii medicamentoase. Boala actual debuteaz brusc n urm cu aproximativ un an prin apariia febrei (39 grade), cu afectarea strii generale. Dup aproximativ 45 luni, n lun august, apar dureri la nivelul hemitoracelui drept cu localizare n regiunea latero-posterioar (dureri continue) cu caracter de arsur. Bolnavul adopt poziii forate, antalgice n decubit lateral, pe partea snatoas. Tusea devine productiv, cu sput purulent, de culoare galben-verzuie, cu miros fetid, mai ales dimineaa. La toate acestea se adaug inapeten, scderea ponderal de 4-5 kg. n decurs de dou luni, dispnee, astenie. Se interneaz n Miercurea Ciuc unde timp de o lun primete tratament medicamentos cu antibiotice cu doze masive de Penicilin administrat n perfuzii lente (20000000-30000000 UI/zi) i expectorante. n urm acestui tratament medicamentos simptomatologia se amelioreaz, scade febra, starea general se mbunttete. La nceputul lunii decembrie durerile reapar, respectiv febra (38 grade), bolnavul este internat la Spitalul Vlahia cu suspiciunea de chist hidatic pulmonar i aici sub tratament intensiv antibiotic (Gentamicin, Paracetamol) i antialgic timp de zece zile simptomatologia se amelioreaz doar parial ; tratamentul nu a avut efectul scontat de vindecare total. Bolnavul este trimis la Clinica Chirurgie 1 pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general este relativ deteriorat, prezint dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraie seropurulent, subfebrilitate 37, 4Co, TA=140/90 mmHg., AV=72 bti/minut. Bolnavul este n greutate de 52 kg., 170 cm. nalime, constituie astenic, poziie activ, facies expresiv uor palid trdnd suferina, somn linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb ponderal stabil, orientat temporo-spaial. Tegumentele palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate
2

60

pstrata, coloana vertebral cu curburi fiziologice, noduli limfatici cu modificri patologice nepalpabili. Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular, abdomen, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz modificri patologice. EXAMENUL LOCAL : Inspecie : torace cu tegumente normal colorate, cu conformaie uor emfizematoas cu micri respiratorii ample, simetrice. Pilozitate corespunzatoare vrstei i sexului. La inspecie periferic degete hipocratice. Palpare : frecvena respiratorie este de 20/minut, freamt pectoral prezent, mai diminuat pe partea dreapt. Percuia : zon de matitate n regiunea bazal dreapt. n rest sonoritate pulmonar normal, mobilitate diafragmatic normal. Auscultaia : murmur vezicular uor nasprit, cu raluri sonore sibilante i ronflante pe partea dreapt Pe perioada internrii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i respirator cu tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal constant, fiind sub tratament medical cu antibiotice. Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local i general pe aparate i sisteme ne susine orientarea spre o suferin pulmonar, cu un diagnostic de probabilitate de abces pulmonar drept (cronic), care mi se pare bine susinut de dureri la nivelul hemitoracelui drept, tuse cu expectoraie seropurulent, dispnee, degete hipocratice, paliditate, astenie i scdere ponderal. Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele exmainri paraclinice : -pentru economia general a organismului : : L=10000 : Htc=40% i numr de trombocite=260000 (tulburri de coagulare) : glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 65 mg% : ionograma pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=116 mmol/l; K=3, 1 mmol/l : creatinina, uree=32mg/100 ml pentru explorarea funciei renale : proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului. : rezerva alcalin : timpul de protrombin= 13 secunde, timpul Howell=120 secunde : fibrinogen=320 mg : grup sanguin A2, Rh + : VSH crescut : examen sumar de urin fr modificri Explorri radiologice : -Rx pulmonar pune n eviden o imagine radiologic hidroaeric de 7X10 cm. situat la baza hemitoracelui drept cu perei groi de 0, 5 cm, din profil formaiunea se proiecteaz posterior.
3

60

-bronhoscopia ne arat situaia broniei de drenaj -bronhografia cu substan de contrast -CT pentru diagnisticul diferenial : pentru diferenierea de metastaze canceroase. -examen de laborator (bacteriologic) fie prin recoltarea bronhoaspirativ direct din teritoriul afectat sau examenul sputei pentru punerea n eviden a germenului patogen a esutului elastic i complectarea cu antibiograma. -probe respiratorii (VEMS, CV) -dozarea gazelor sanguine (Astrup) - pCO2, pO2 In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice complementare : -IDR la tuberculin -IDR Cassoni precoce -test eozinofilic. -toracospopie Diagnosticul pozitiv de abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului inferior drept este evindent. Dei diagosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial : 1. Gripa asociat cu determinarile pulmonare care se manifest prin predominana fenomenelor catarale i generale n contrast cu benignitatea fenomenelor pulmonare. Examenele de laborator vor arta leucopenie. (Hirst +) 2. Pneumonia lobar are debutul mai brusc, frisonul i junghiul toracic sunt mai intense i nu apare sput fetid. 3. Lobita TBC evolueaz fr expectoraie fetid, bacilii Koch fiind prezeni n sput. 4. Pneumonia tific nu are pe prim plan fenomene septice, astenia, starea general alterat, leucopenia, limfocitoza i VSH crescut. 5. Infiltratele lobare Loffler pot da imagini asemntoare, dar au evoluie scurt, benign i n snge eozinofilie marcat. 6. Chistele pulmonare congenitale supurative au evoluie mai puin zgomotoas, mai atenuata, imaginea hidroaeric are peretii subtiri fr condensare parenchimatoas n jur. 7. Chist hidatic evacuat i infectat se exclude prin anamneza i explorri radiologice. 8. Caverna TBC confirmat prin bacil Koch prezent (in examenul sputei) . 9. Cancer bronhopulmonar supurat i abcedat (examenul bronhoscopic transeaz diagnosticul) . Diagnosticul definitiv : este abces pulmonar cronic localizat la nivelul lobului postero-inferior drept. Evoluia cazului : fr tratament evolueaz progresiv spre cronicizare pn la hipercronicizare i afectarea funciei cardiorespiratorii, inundare traheobronic n urma vomicii cu incrcare bronic, hipoxemie i
4

60

perforarea abcesului golirea n pleur cu formarea de piopneumotorace sufocant i afectarea funciei renale, amiloidoza secundar. Tratament : chirurgical n condiiile n care terapia medicamentoas singur nu poate vindeca procesul sau afeciunea care pune n pericol viaa bolnavului sau n condiiile unor complicaii grave (perforarea unui abces gigant n cavitatea pleural cu instalarea unui empiem cu fistul bronic i insuficiena respiratorie acut - se instituie urgent un drenaj ) . Moment operator - optim, bolnav n limitele homeostaziei, echilibrat hemodinamic i respirator, psihic. Risc operator : 4 - operaie mare, ocant datorit excitabilitii reflexogene i din cauza hemoragiiloe abundente posibile, bolnav tarat (sepsa prelungit) . Intervenie chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie care vizeaz o corect explorare a leziunilor, dar i a capacitii respiratorii n toate componentele sale cu o apreciere prospectiv a rezervelor de care bolnavul dispune (proba ASTRUP). Prinderea liniilor venoase i arteriale pentru asigurarea funciilor vitale intraoperator. General : psihoterapie (explicarea necesitii operaiei i implicaiile sale) ; sedarea cu 12 ore naintea interveniei. Local : impune aspiraia adecvat a supuraiilor bronhopulmonare, reducerea coleciilor, degajarea cavitii pleurale - elemente realizate prin tratament local. Anestezia : preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare (dac nu sunt tulburri cardiace) i sedare. Pregatirea psihologic a bolnavului. Deoarece toracotomia impune excluderea din circuitul ventilator al unui plamn, anestezia este general prin IOT selectiv cel cu canula de intubaie fie Charlens fie Robert-Sch. ACCIDENTELE ANESTEZIEI Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dinilor cu aspirarea acestora n arborele traheobronic impune rezolvare imediat (extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxatia mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a corzilor vocale, a epiglotei, intubarea doar a unei bronii (cea dreapt) intubarea esofagului (bombarea n epiastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA - stopul cardiorespirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin. Instrumentar : comun, obinuit pentru intervenii mari ; special : rzua costal, decolator, costotom, deprttoare Farabeuf, deprttor Finochietto, valve late i lungi. Pense anatomice i chirurgicale,
5

60

hemostatice lungi, pense speciale pentru plmni, pense de disecie, pensa en coeur, clampa pentru plmni, pense de sutur mecanic a broniilor i a plmnilor, pense vasculare Satinsky, pense buldog, aspirator, tubulatura pentru drenaj, bisturiu electric, sistem de aspiraie activ. Dispozitiv operator : bolnav n decubit lateral de partea opus toracotomiei, membrul inferior superior de aceeai parte fixat pe suport, cel opus n abducie cu perfuzia i aparat de tensiune montate. Membrul inferior de aceeai parte n extensie, cel opus n flexie. Echipa operatorie : operatorul n spatele bolnavului ajutoarele n faa operatorului i a bolnavului. TEHNICA CHIRURGICAL: toracotomia postero-lateral standard Timpi operatori : -Incizia se traseaz linia de incizie care unete extremitile spaiului intercostal vizat ocolind arciform vrful omoplatului la circa 5-6 cm -Incizia cutanat i a esutului celular : subcutanat ct i a aponevozei superficiale se face tranant cu hemostaz unde este cazul. -Secionarea musculaturii intereseaz : primul plan - marele dorsal pe toat limea lui, trapezul; al doilea plan - romboidul departe mergnd inainte intlnim digitaiile marelui oblic care vor fi secionate sau nu, dup caz. Apoi se ncepe cu o mic bre n poriunea mijlocie a spaiului cu secionarea celor doi muchi intercostali i a pleurei parietale. Cu un deprttor Farabeuf se va realiza seciunea spaiului intercostal pe distana necesar. -Plasarea deprttorului Finochietto va realiza deschiderea necesar. Pentru a facilita deprtarea coastelor se poate realiza o dezarticulare posterioar a coastelor superioare i inferioare, explorarea sistemic a cavitii plaurale. -Exereza propriu-zis : extensia exerezei dup inspecia i palparea parenchimului pulmonar, hemostaza i aerostaza atent, verificarea reexpansiunii pulmonare. -Refacerea peretelui toracic incheie intervenia CHIRURGICAL, cu extirparea muchiului intercostal. -Drenajul pleural este absolut obligatoriu : este un drenaj cu dou tuburi lungi : unul exteriorizat prin poriunea axilar a spaiului 9 sau 10 intercostal. : cellalt introdus n perete ntr-un spaiu superior liniei de incizie. -nchiderea planului costal cu fire de catgut cromat nr. 3, dublu sau fire lent resorbabile. -Suturarea planului muscular -Capitonajul i sutur pielii, evitnd decolarea buzelor plgii cutanate -Piesa operatorie se trimite la examenul bacteriologic, citologic. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -plasarea incorect a toracotomiei -hemoragia intraoperatorie (pachetul intercostal nereperat i nesoluionat) -lezarea pleurei i broniei -stop cardiac - resuscitare
6

60

Variante tehnice : incizia - se pot realiza toracotomii nalte/joase (de evitat incizia Craaford care implic secionarea maselor musculare i dificultai n refacerea acestora) toracotomie - cu rezecia unei coaste/mai multor coaste ; axilar (estetica seciunea muscular limitat) toracoscopie exploratorie i terapeutic INGRIJIRI POSTOPERATORII -Imediate : poziie confortabil n pat a bolnavului n decubit dorsal cu membrele inferioare libere pentru ntoarcerea venoas. -combaterea durerii i sedare, antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii -oxigenoterapia este absolut necesar cnd se intervine pe principalul organ ventilator, expectorante, mucolitice. -gimnastica respiratorie i mobilizare precoce. -suprevegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor i a aspectului rediologic i clinic. -examinarea cardiorespiratorie repetat -tratamentul plgii (pansamente zilnice, scoaterea firelor la 14-21 zile) . -Tardive : mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice. -profilaxia trombozelor periferice -regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lactofainos i mixt. -controale radiologice repetate. COMPLICAII POSTOPERATORII : -Precoce : generale - stop cardiac IMA embolie pulmonar bronhopneumonie boala trambembolic, care poate merge de la tromoflebita clasic pn la accidente embolice fatale retenie acut de urin locale - pneumotorax condensare pulmonar, atelectazie pulmonar supuraii parietale i retenii pleurale purulente. -Tardive : locale - pahipleuritele de diverse ntinderi i grosimi ce impun reintervenii corectoare. sechele i deformri parietale fistule pleurale. generale - osteite costale cicatrice cheloid
7

60

MORTALITATEA INTRA- i POSTOPERATORIE : aproape zero PROGNOSTIC : favorabil, quo ad vitam sanationem laborum, toracotomiile de aceeai parte sau partea opus se bucur de bune rezultate. RECOMANDRI LA EXTERNARE : controale periodice clinice i radiologice, gimnastica respiratorie, evitarea noxelor pulmonare (eventual schimbarea locului de munc) PARTICULARITATEA CAZULUI : bolnav tnar (23 ani), nefumtor care este ndrumat pentru tratament chirurgical dup un tratament (antibiotic) preoperator fr rezultat eficient.

60

ACHALAZIA CARDIEI Am avut de examinat bolnava AB n vrst de 37 ani, internat prin Policlinica, n data de . . ., pentru disfagie capricioas, dureri retrosternale, regurgitaii. Din antecedentele heredo-colaterale i personale att fiziologice ct i patologice nu reinem date semnificative n legatur cu boala actual. Din relatrile bolnavei reiese c boala actual debuteaz n urm cu civa ani insidios, prin fenomene de disfagie, care apar i dispar, fiind variabile n timp ca durat i interval. Disfagia este capricioas fiind prezent cnd pentru alimente solide cnd pentru lichide, niciodat complet . n evoluie dup ingerarea alimentelor apar durerile, localizate retrosternal, care iradiaz interscapular. Durerile au cedat la antispastice, ulterior numai dup vrsturi, vrsturile coninnd alimente ingerate dar nedigerate. La simptomele sus menionate se asociaz i o sialoree relativ abundent. Se prezint la medic, unde i s-a prescris tratament antispastic, iniial eficient. Examenul radiologic arat stenoza esofagului terminal, cu dilatarea supraiacent a acestuia, motiv pentru care este indrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare : stare general bun, afebril, abdomen suplu, diureza, tranzit intestinal prezente. Moderat durere retrosternal cu iradiere posterioar. Apetit pstrat, somn fiziologic. Pe perioada internrii a beneficiat de tratament antispastic i sedativ cu amendarea pn la dispariie a durerii. Pe baza anamnezei ne-am orientat examenul local asupra aparatului digestiv. La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie pstrata, mucoasa normal colorat, timpul 1 al deglutitiei prezent. Abdomen n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii, cicatricea ombilical de aspect normal, puncte herniare fr modificri. La palpare : abdomen suplu, nedureros, ficat, splina palpatoriu n limite fiziologice. La percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : murmur intestinal prezent. TR : tonus sfincterian normal, canalul anal fr modificri, ampula rectal goal, pe manu nu se deceleaz prezena secreiilor patologice. Pe baza datelor anamnestice (disfagie cu caracter capricios, nesistematizat n timp i n funcie de caracterul alimentaiei, dureri retrosternale care apar dup ingerare de alimente i cedeaz dup vrsturi) i a examenului clinic general i local ( bolnava afebril stabil hemodinamic, ntr-o stare biologic bun) m-am orientat asupra unei afeciuni funcionale a esofagului.
9

60

Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul radiologic cu substan baritat care deceleaz un esofag dilatat, cu aspect de" ridiche" fr pasaj esogastric n momentul examinrii. Mi-ar mai fi fost utile : esogastroscopia - care mi ofer informaii asupra naturii obstacolului (in caz de afeciune benign endoscopul trece fr dificultate prin esofag n stomac) i de o CT cu substan de contrast care mi ofer informaii asupra esofagului ct i asupra organelor de vecinatate. Pentru dg. diferenial cele 3 examinri solicitate anterior mi ofer suficiente informaii pentru excluderea altor afeciuni esofagiene. Pentru evaluarea bilantului biologic i a stabilirii momentului operator am avut la dispoziie : Htc, L, Gly, U, ionograma, TS, TC, examen sumar de urin - care se afla n paramentrii fiziologici. Mi-ar mai fi fost utile : proteinograma (mai mult pentru a confrunta bun stare de nutriie a bolnavei. ), ECG, probe functonale respiratorii precum i grupul sanguin i Rh (pe linga curb termica, a pulsului, a TA i a TV) . Pe baza celor sus enuntate (bolnava n stare biologic bun, cu disfagie capricioas i dureri retrosternale care cedeaz Dup vrsturi) la care examenul radiologic arat : dilatarea esofagului n forma de ridiche ) am stabilit un dg. pozitiv de acalazie a cardiei. Dei dg. pozitiv este bine susinut, pot intra n discutie citeva afeciuni Dup cum urmeaz : -esofagita peptica : dureri retroxifoidiene care respecta mic periodicitate i apar mai ales noaptea : arsuri retrosternale accentuate de alimente acide i calde : esogastroscopia deceleaz leziunile mucoasei esofagului inferior -spasmul difuz esofagian : disfagie marcat de fenomene dureroase radiologic - partea inferioara a esofagului aspect de "tirbuson" datorit spasmelor esofagiene etajate. -tu benigne - durerile de mic intensitate, examenul radiologic i endoscopie cu biopsie transeaz dg. -tu maligne - disfagie cu evoluie relativ rapida spre disfagie total - stare biologic precara a bolnavei - endoscopia cu examen bioptic transeaz dg. -compresiunile extrinseci ale esofagului - mai rare, tramsate de examenul CT cu substan de contrast. Pe baza celor mai sus enuntate stabilesc dg definitiv de acalazie a cardiei . Netratat afeciunea evolueaz n puseuri putndu-se complica cu afeciuni pleuropulmonare datorit aspiraiei dup regurgitare, foarte rar malignizare, prognosticul fiind influentat mai ales de gravitatea complicatiilor . n caz de evoluie severa poate apare casexia. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel medical (dilataie esofagian) fiind grevat de pericolul perforaiei esofagului.
10

60

Momentul chirurgical este optim, bolnavul avnd o stare general bun, stabil hemodinamic cu probe biologice n limite normale. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Riscul operator este 2 pe scara AM (operaie mijlocie la bolnava fr tare organice) Anestezie general prin IOT este de preferat datorit confortului chirurgical optim precum i datorit unei bune monitorizari a funciilor vitale ale bolnavei. Dintre complicaiile anesteziei putem enumera : leziuni ale dinilor, buzelor i limbii, leziuni ale corzilor vocale, intubare n esofag, imposibilitatea intubaiei i cel mai temut, sindrom Mendelson (regurgitatie cu aspirarea coninutului n arborele traheo-bronsic - implic lavaj, aspiraie bronic imediata) . Pregatirea preoperatorie nu necesit msuri speciale, exceptind sedarea n seara premergatoare operaiei i adm. preoperator cu 1/2 h atropin 1 fiol, mialgin 1f., diazepam 1f, (poate intra n discuie spltura esofagian) . Intervenia chirurgical propus este esocardiomiotomia extramucoasa - Heller cu abord abdominal (calea de abord poate fi i toracotomie stnga) . Bolnava st n decubit dorsal cu membrele supoerioare n abducie la 90 grade, cu sonda vezicala i 1-2 linii venoase i un sul sub lombe pentru accentuarea lordozei. Calea de abord o reprezint laparotomia median xifosubombilical. Dup izolarea i explorarea cavitii peritoneale se expune jonciunea esogastrica i esofagul abdominal, care se rezeca de jurimprejur i se tractioneaza cu un lat care permite coborirea esofagului toracic inm abdomen cu civa cm. Miotomia se executa pe o distana de 810 cm. sectionind fibrele musculare pn la mucoasa, manevra executinduse Dup introducerea unei sonde Fauchet n esofag. Incizia se efectueaza pe faa anterioara a esofagului, cranial, pn cnd cimpul vizual nu mai este suficient iar distal piuna la unghiul His. (Dup unii autori depasind "cravata elvetiana") . Operatia este completat de sutur stomacului la buzele miotomiei (hemifundoplicatura DOR) . Ca procedeu antireflux (eventual fundoplicatura Nissen) . Poate intra n discutie i pilorotomia (piloroplastia) pentru usurarea evacuarii gastrice. Din accidentele intraoperatorii, pe linga lezarea ficatului, ( lobul stng ) si a splinei, care impun sutura, respectiv splenectomie, se poate leza mucoasa esofagiana care implic sutur transversal imediata. Operatia se incheie cu instalarea unui tub de dren i refacerea planurilor peretelui abdominal. Sonda Fauchet este inlocuita de o sonda naso. gastrica pentru facilitarea evacuarii coninutului gastric.

11

60

Ingrijirile postoperatorii vor viza : combaterea durerii, o poziie comoda n pat, asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric, corelate cu valorile ionogramei serice, respectiv 2500 ml/24 ore i 3000 calorii/24 ore. Se vor monitoriza P, TA, diureza, precum i temperatura. Tubul de dren se va scurt n funcie de cantitatea i calitatea secretiilor. Sonda de aspiraie se va suprima n ziua 5 postoperator, sau n funcie de reluarea tranzitului intestinal. Regimul iniial va fi hidric urmind c treptat, n funcie de toleranta sa se diversifice alimentatia. Dintre Complicaiile postoperatorii imediate putem enumera - dintre cele generale : -IM, I. pulmonar, AVC, care necesit tratament medicamentos imediat. -dintre cele locale : -supuratia plgii postoperator, OI, evisceraia care beneficiaza de tratament chirurgical. Dintre Complicaiile postoperatorii tardive putem enumera pe linga eventratie, malignizarea plgii, cheloid al plgii, hernie hiatala, sindrom de reflux esofagian, i cela mai frecvent stenoza reziduala sau recidivanta care are drept cauze: insuficiena miotomiei n profunzime i n lungime, apropierea i coalescenta buzelor miotomiei, esofagita. n acest ultim caz intervenia care se practica este un procedeu de esogastrostomie laterolateral ntre partea dilatata a esofagului i partea fundica a stomacului. . Evoluia postoperatorie este favorabila, afeciunea avind un prognostic bun. Reintegrarea socioprofesional se face fr probleme i indicatii deosebite n ceea ce priveste regimul alimentar i cel de via. Particularitatea cazului consta n faptul c este vorba de o anomalie funcional a esofagului, la o bolnava tinara, fr tare organice asociate. O mentiune n ceea ce priveste tratamentul chirurgical este faptul c procedura se poate efectua prin toracoscopie stnga, miotomia efectuinduse obligatoriu sub controlul endoscopic esofagian intraoperator.

12

60

APENDICITA ACUT Am avut de examinat bolnava C. M. n vrst de 17 ani, elev din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 3. 01. 1998 n urm cu 10h, n condiii de urgen, pentru: -dureri abdominale localizate n fosa iliac dreapt -greuri, vrsturi -subfebrilitate -inapeten -adinamie, astenie fizic. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic semnificativ pentru boala actual. Antecedentele personale fiziologice: M=13ani, ultima menstruaie 16. 12. 1997. cicluri regulate3/28 zile, S, N, A-neaga. Din antecedentele personale patologice reinem bolile infecto-contagioase ale copilriei, fractura Pouteau-Colles imobilizat n aparat gipsat n 1990. Mentionm c bolnava nu este consumatoare cronic de: medicamente, cafea, alcool sau tutun. Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual dateaz de circa 24h, cnd a debutat n mod brusc n plin stare de sntate aparent prin apariia unei dureri abdominale localizat n epigastru cu caracter colicativ, fr iradiere, de intensitate medie insoit de greuri, vrsturi iniial alimentare apoi bilioase, adinamie, astenie fizic, subfebrilitate 37, 8. n perioada urmtoare simptomele iniiale au evoluat spre agravare, durerea i-a modificat aspectul localizndu-se n fosa iliac dreapt, cu caracter de apsare continu, fr iradiere neamelioarat de spasmolitice i antialgicele administrate (Algocalmin tb. nr. 3, Scobutil tb. Nr 3, fiind nsoit i de plenitudine periombilical. n momentul examinrii n serviciul nostru am constatat urmtoarele: bolnava n stare general alterat, subfebril 37, 8 acuznd dureri n fosa iliac dreapt, nsoite de greuri i anorexie, cu tranzit intestinal prezent pentru gaze,miciuni spontane, curb ponderal staionar, somn linitit 9h/zi, TA=110/70mmHg, p=90 b/min. Pe baza datelor anamnestice m-am orientat ctre o suferin a aparatului digestiv. Motiv pentru care la examenul obiectiv am insistat asupra acestuia. La examenul obiectiv general pe aparate i sisteme am reinut: bolnav normostenic 160cm/54kg. cu stare general alterat, n poziie antalgic decubit lateral drept cu coapsele flectate pe abdomen, facies ncercnat, cu paloare peri-oro-nazal i subicter conjunctival (semn
13

60

Coscescu-Caplescu prezent), tegumente i mucoase vizibil palide, esut celular subcutan normal reprezentat, sistem ganglionar superficial nu se palpeaz ganglioni mrii patologici, sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la micri active i pasive, sistem muscular normoton normokinetic . La examenul aparatului respirator am constatat un torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 20/min, palpatoric freamt pectoral fiziologic, percutoric sonoritate pulmonar i mobilitate diafragmatic fiziologic iar auscultatoric murmur vezicular i suflu tubar fiziologice. La examenul aparatului cardio-vascular palpatoric am decelat ocul apexian in sp. ic. 5 pe LMC stng, percutoric aria matitii cardiace n limite fiziologice, auscultatoric zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri, cu o alur ventricular de 90 b/min. La examenul sistemului vascular periferic nu am constatat modificri, TA=110/70 mmHg. La examenul uro-genital am constatat urmtoarele: -loje renale nedureroase la palpare i percuie, manevra Giordano negativ. OGE n conformitate cu sexul i vrsta. Tueul vaginal i examenul ginecologic cu valve nu au decelat modificri. Aparatul glandular superficial glandele mamare i glanda tiroid fr modificri. La examenul SNC se constat RFM i ROT prezente bilateral simetric, bolnava este cooperant i orientat temporo-spaial. Examenul local al aparatului digestiv ne aduce urmtoarele informatii: -la inspecie: cavitate bucal cu mucoasa de aspest normal, limba sabural, dentiie complet, ngrijit. ; abdomenul sub planul xifopubian, simetric particip la micrile respiratorii, cu cicatrice ombilical normal situat-pe linia median la 1/2 distanei xifo-pubiene, pilozitate pubian conform vrstei i sexului, inspecia punctelor herniare n timpul reflexului tusigen nu deceleaz formaiuni tumorale cu tendin de expansiune; -la palpare am constatat un abdomen suplu, elastic, sensibil dureros la palpare superficial n fosa iliac dreapt n trunghiul Iakobovici i n punctele: Morris, Mac Burney, Lanz, Sonnemburg; cu aprare muscular: manevra Blumberg intens pozitiv, semnul Meltzer pozitivat prin manevra Iavorski-Lapinski; am constatat de asemenea hiperestezia cutan prin manevra Woskresenski pozitiv semnul Dieulafoy ; marginea anterioar a ficatului i polul inferior al splinei nu se palpeaz, puncte herniare n relaii normale, puncte anexiale nedureroase; -la percuie am constatat zone de matitate alternnd cu zone de timpanism semnul percuiei brute Forges i al clopoelului Mandel prezente; diametru prehepatic de 9 cm. pe lmc dreapt, matitate splenic ntre coasta 9 n linie axilar posterioar i coasta 11 n linie axilar anterioar; -la auscultaie murmur intestinal prezent. Tueu rectal n poziie genupectoral i am constatat regiunea perianal de aspect normal, sfincter anal normoton, canal rectal i ampula rectal fr modificri, Douglas fr sensibilitate. Pe baza datelor anamnestice: dureri abdominale localizate n fosa iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent insoit de greturi, vrsturi, anorexie, subfebrilitate; a examenului obiectiv pe aparate i
14

60

sisteme precum i a examenului local: durere provocat la palparea punctelor apendiculare i la manevrele de provocare insoit de aparare muscular i de hiperestezie cutanat, constituind triada simptomatic Dieulafoy, m-am orientat ctre un diagnostic de probabilitate de apendicit acut care mi se pare bine susinut de: durerea spontan localizat n fosa iliac dreapt cu debut brusc n plin sntate aparent, insoit de greuri, vrsturi, anorexie i subfebrilitate; durerea provocat la palpare, insoit de aprare muscular i hiperestezie cutanat n fosa iliac dreapt. Att pentru precizarea diagnosticului ct i pentru conturarea strii actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar reprezentat de: A. Examinri biologice: 1. VSH-crescut n apendicita acut, util pentru monitorizarea evoluiei blocului apendicular. 2. Htc-pentru evidenierea unor anemii. 3. L-creterea numrului leucocitelor este brusc n cazul unor peritonite incipiente sau progresiv n cazul peritonitei localizate; de aceea curba leucocitar a lui Sonnemburg ne poate furniza date preioase asupra evoluiei supuraiei apendicului. 4. Curb termic. 5. U + creatinina pentru investigarea funciei renale 6. Glicemia pentru depistarea unui diabet clinic latent 7. Ionograma pentru decelarea unor tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic. 8. Rezerva alcalin. 9. TS, TC, T Howell, T Quick 10. Bi=0, 3-1, 1mg% 11. Probele hepatice GOT, GPT, testul Kunkel, clearence-ul de BSP. 12. Ex. sumar de urin pentru excluderea colicilor reno-ureterale drepte 13. Amilazemie amilazurie pentru diagnosticul diferenial cu o pancreatit acut. 14. Dozarea aciditilor gastrice. 15. Testul ASLO. 16. Ex. coproparazitologic. B. Investigaii radiologice: 1. radiografia abdominal pe gol: pneumoperitoneu, calcul renal drept, diagnostic diferenial cu ocluzia intestinal, infarctul entero-mezenteric. 2. radiografia (scopia) toracic pe gol: diagnosticul diferenial cu pneumonia i pleurezia dreapt. 3. Pasaj baritat-proba Czeppa-lipsa opacifierii apendicului datorit unui coprolit. 4. Urografia iv. C. ECO abdominal diagnosticul diferenial cu: colica biliar, hepatic, pancreatita acut, colica reno-ureteral, ptoza renal dreapt, sarcina
15

60

extrauterin, avort tubar rupt n cavitatea peritoneal, chist ovarin rupt sau torsionat, anexita acut. D. Gastroscopia diagnosticul diferenial cu gastrita, ulcerul gastroduodenal n faza de activare sau perforat. E. Punctia Douglasului diagnosticul diferenial cu afeciunile ginecologice amintite. F. Explorare complex CT, RMN cu titlu informativ. n cele din urm datele anamnestice (durere abdominal localizat n fosa iliac dreapt, cu debut brusc n plin sntate aparent, nsoite de greuri, vrsturi, anorexie, plenitudine, subfebrilitate) ex. obiectiv (durere provocat la palpare n fosa iliac dreapt cu aprare muscular i hiperestezie cutanat) i explorare complex intit (VSH crescut, Htc, L, ex. De urin) mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de apendicit acut forma endogen. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident nu mi se pare lipsit de interes trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial pe care le-am grupat n: A. Afeciuni medicale care pot determina dureri n fosa iliac dreapt simulnd apendicita; afeciuni toracice: pneumonia, bronhopneumonia, pleurita-se exclud prin anamnez, gripa-exclus pe baza anamnezei. Limfadenita mezenteric-apare n context infecios, cu dureri migratoare iar la palpare in decubit lateral stng durerea devine periombilical. RAA VSH crescut, ASLO>200/ml, PCR pozitiv. Colica biliar, hepatic -durere localizat n hipocondrul drept cu iradiere interscapulo- vertebral fr aprare, examinare ecografic: litiaz biliar afeciuni genitale feminine: salpingita acut, colica uterin menstrual, desfurarea unui avort spontan. Afeciuni urologice: pielita, pielonefrita, litiaza reno-ureteral cu colica renal . Boli infecto-contagioase care pot da dureri ce pot mima apendicita acut: rujeola, orion, zona zooster. B. Alte cauze de abdomen acut chirurgical: Ginecologice: avort tubar rupt, chist ovarian hematic rupt, torsiunea chistului ovarian excluse de anamnez. Diverticulita Meckel -dureri periombilicale de cele mai multe ori descoperit intraoperator. Ulcer gastro-duodenal perforat: debut brusc la un vechi bolnav de ulcer Invaginaia ileo-colic: debut brusc, tumor palpabil, OI, TR snge proaspt. Ocluzie intestinal /anamnestic operaii n trecut bride sau volvulus. IEM-snge pe mnu la TR, tumor palpabil. Colecistita acut: dureri colicative cu iradiere posterioar, ecografie. Pancreatita acut: anamnestic durere caracteristic n bar, rezultatele de laborator.
16

60

Alte forme de apendicit acut: pelvian, retrocecal, subhepatic. Fa de cele expuse diagnosticul definitiv la care eu m-am oprit este: apendicit acut forma endogen. Evoluia cazului: -fr tratament evoluia afeciunii este imprevizibil, uneori repausul, punga cu ghea pot determina remisiunea fenomenelor; poate evolua spre vindecare, determinnd o apendicit cronic sau spre peritonit consecutiv; perforaie determinnd peritonita alteori evolueaz spre plastron care poate duce la peritonita n doi timpi. Pe lng peritonitele pe care le poate produce apendicita acut mai poate produce: abces subfrenic la 2-3 sptmni. Dup criz; abcese hepatice ; pleurezie pulmonar i abcesul pulmonar; septicemie, oc septic, tromboza venelor profunde ale membrelor inferioare. -cu tratament consider c bolnava examinat poate benificia de tratament medical: igieno-dietetic suprimarea alimentaiei peroral, sonda nazogastric; medicamentos:reechilibrare volemic i electrolitic. Cazul este de indicaie chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant sau de completare. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea; indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen imediat. Riscul operator este 1 pe scara Adrianni-Moore-bolnav netarat, operaie mic . Momentul operator este optim bolnava fiind stabil din punct de vedere biologic. Inervenia chirurgical are n vedere: -pregtirea preoperatorie: general (reechilibrarea hidroelectrolitic cu 1500ml G 10%+3x20mEq/l Nacl i Kcl), local (toaleta +epilarea regiunii) . -Anestezia propus este de conducere peridural cu soluie de Xilin 1% 20ml la nivelul spaiului intervertebral L2-L3 care asigur confortul operator i este tehnic uor de realizat. Incidente i accidentele anesteziei: lezarea unei vene peridurale, neparea unei rdcini nervoase, ptrunderea n spaiul rahidian, imposibilitatea ptrunderii n spaiul intervertebral, lipsa analgeziei, ruperea acului. Dispozitivul operator:bolnava n decubit dorsal comun cu membrele superioare n abductie pentru perfuzie i tensiometru. Echipa operatorieoperatorul de partea dreapt a bolnavei, ajutorul 1 de partea stng a bolnavei, ajutorul 2 la stnga operatorului. Instrumentar : -comun trusa pentru intervenii abdominale mijlocii - special: electrocauter, aspirator, deprttoare Farabeuf, valve mari. Intervenia chirurgical propus este apendicectomia anterograd cu nfundarea bontului apendicular n bursa cecal. Obiectivul operaiei l reprezint ndeprtarea apendicului vermicular inflamat i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal i explorarea ileonului terminal i a anexelor pentru a identifica o eventual afeciune concomitent. Calea de abord este incizia Lanz n vrtej. n fosa iliac
17

60

dreapt, apropiat de orizontal pe linia bispinoas pentru c ofer avantajul cosmetic al unei cicatrici aproape invizibile precum i posibilitatea prelungirii pn la linia median i chiar dincolo de aceasta n cazul descoperirii unei afeciuni genitale ce necesit o sanciune CHIRURGICAL. Timpii operatori sunt urmtorii: -se secioneaz cu electrocauterul esutul celular subcutanat pna la aponevroza oblicului extern care se secioneaz. -disociem n lungul fibrelor musculare ale oblicului extern, transversul abdominal i fasciile transversale -secionarea i izolarea peritoneului -explorarea intraperitoneal ne arat un apendic situat mezoceliac, retroileal, mrit n volum, turgescent, erectil, cu luciul seroasei disprut, acoperit de false membrane de fibrin, cu aspect de limb de clopot cu mezoapendix infiltrat, edemaiat, friabil cu adenopatie accentuat. -pensarea, secionarea i ligatura mezoapendixului la baza apendicelui. -ligatura la baza apendicelui. -insilarea bursei cecale. -secionarea apendicelui i nfundarea bontului apendicular n bursa cecal. -controlul hemostazei. -explorarea ultimilor 50 de cm de ileon terminal i a anexelor ncheie timpul peritoneal. -laparorafia n planuri anatomice. -pansament steril. Variante tehnice: A. Pentru calea de abord: -laparotomia MacBurney -laparotomia Jalaquier transversal de mici dimensiuni care se poate prelungi n ambele sensuri -laparotomia pararectal dreapt la brbaii obezi -celiotomia median subombilical B. Pentru apendicectomie: -tip Rzeu fr nfundare n burs, fir unic pentru mezou i apendice pentru cazurile cronice; -prin invaginare -Halsted las ligatura la baza apendicelui cu mezoplastie; -Edelboss n apendicita acut reactiv cu hemoperitoneu. apendicectomie retrograd secionarea apendicelui la baz nfundarea n burs i eliberarea lui pas cu pas dinspre baz spre vrf. -apendicectomia subseroas -apendicectomii incomplete -tehnica laparoscopic. C. Variante de refacere a peretelui abdominal: -abinerea de la sutura tegumentar necesit pansament zilnic n condiii de asepsie i antisepsie timp de 5-6 zile urmat de sutur primar ntrziat,
18

60

precednd astfel incidena supuraiilor postapendicectomice a sczut cu~12% Accidente i incidente intraoperatorii: -apendicectomia dificil datorat cii de abord necorespunztoare, lipsa confortului anestezic, topografiei apendicelui subhepatic, retro-cecal, ilio-pelvin, herniar, necesit prelungirea inciziilor i asigurarea unui cmp operator adecvat. ruptura apendicelui sau deschiderea lumenului necesit izolarea corect a cmpului operator i toaleta corespunzatoare dup ndeprtarea apendicului. -ruperea mezoapendicelui sau desfacerea ligaturii de pe mezou cu hemoragie masiv impune hemostaza. -deirarea seroasei cecului necesit aplicarea unor fire nepenetrante n X i U sau n burs. -hematomul subseros cecal impune aceeai atitudine. -deraparea ligaturii de pe bont i deschiderea cecului la nivelul implantrii apendiculare necesit repensarea bontului, ligatura, sutur cu fir n X sau organizarea unei burse suplimentare. -ruptura planurilor parietale i musculaturile cu hematoame n masa muscular se rezolv prin aplicarea unei ligaturi hemostatice, completate de nchiderea corect a peretelui abdominal. -neparea sau lezarea unei anse intestinale necesit sutur -diagnosticul intraoperator difer de cel clinic sau existena i a altor leziuni intraperitoneale: chist ovarian drept, piosalpinx drept, SEu, diverticul Meckel se vor rezolva de la caz la caz intraoperator. -lezarea ureterului sau a vaselor iliace drepte : reconstrucia acestora. Ingrijirile postoperatorii: sunt cele comune interveniilor de amploare medie. -antialgice, mobilizare precoce, reluare treptat dar ct mai precoce a unei alimentaii naturale; -reechilibrare hidroelectrolitic i antibioterapie cu (Penicilin G 4x2mi, Gentamicin 3x1f de 80mg, Metronidazol 4x250) -urmrirea evoluiei parietale, schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea firelor la 7 zile postoperator. Complicaiile postoperatorii: incidena lor este diferit n funcie de forma anatomopatologic astfel: locale generale (Cojocaru) 1. cataral 2% 1% 2. flegmonoas 8% 2% 3. gangrenoas 25% 5% 4. plastron 47% 27% 5. peritonit localizat 45% 23% 6. peritonit generalizat 40% 11% Complicaiile postoperatorii imediate: a) locale:
19

60

-hemoragia prin plaga din perete necesit hemostaza; prin deraparea ligaturilor de pe mezou cu oc hipovolemic reintervenie-ligatura arterei i reechilibrare volemic. -hematomul plgii necesit evacuare. -tulburri digestive funcionale: dilataie acut de stomac, parezele intestinale se evit prin reechilibrare hidroelectrolitic. b) generale: -lipotimia corectarea dezechilibrelor, hidroelectrolitice. -sincopa, stopul cardiorespirator resuscitare energic. -retenie acut de urin:sondaj. Complicaiile postoperatorii precoce: a) locale -peritonita localizat sau generalizat datorit toxicitii deosebite a florei din lumenul apendicular necesit diagnosticul precoce, reintervenie, toaleta cavitii peritoneale, drenaje i antibioterapie. -peritonita de ziua a 5-a prin desfacerea bursei cecale necesit reintervenie i ndeprtarea focarului de nsmnare peritoneal, toalet, drenaje i antibioterapie. -continuarea procesului de peritonit i postoperator datorat unor abcese ncrustate, reziduale intramezenterice, ntre anse n Douglas, subhepatice, subfrenice impun reintervenie pentru toalet, drenaj i antibioterapie general. -ocluzia intestinal precoce mecano-inflamatorie postoperatorie necesit reintervenie, toalet, drenaj, plicatura anselor. -infecia plgii: celulita, abcesul, celulita subcrepitant sub fascia Scarpa posibil fatal, gangrena cutanat progresiv cronic -necesit incizii, evacuare, toalet, recoltare pentru antibiogram i antibioterapie. -pileflebita cu abcese hepatice multiple i septicemie (E. Coli, aerobacterii, G negativi) necesit tratament anticoagulant i antibioterapie. -fistula stercoral datorat ligaturii incorecte a bontului apendicular sau deficienelor de nfundare impune tratament conservator suficient n majoritatea cazurilor pentru vindecarea traiectului fistulos. Fistulele persistente necesit intervenii operatorii secundare cu excizia traiectului i nchiderea orificiului intern al traiectului. Complicaiile postoperatorii la distan: -abcesul pulmonar : prin embolie septic sau prin contiguitate de la un abces sufrenic necesit antibioterapia i de la caz la caz intervenie chirurgical cu drenaj. -empiemul toracic produs prin aceleai mecanisme impune pleurotomie, drenaj, antibioterapie i tratament de susinere. -pericardita necesit antibioterapie i drenaj. -abcesul necesit drenaj i antibioterapie. Complicaii precoce neinfecioase:
20

60

-hemoragia colica intraluminal ce rezult prin sngerarea la locul de amputaie a apendicelui. Dup ce s-a eliminat ligatura bontului nfundat, necesit reechilibrare hidroelectrolitic. -dehiscena plgii insoit de supuraia plgii necesit ndeprtarea firelor i toaleta plgii. -evisceraia necesit reintervenie de urgen urmat de plastia peretelui abdominal. -invaginaia bontului apendicular (4 cazuri n literatur: punctul care a determinat invaginaia a fost bontul nfundat al apendicelui -reintervenia i tratamentul invaginaiei. Complicaii postoperatorii tardive i sechelare: -ocluzia intestinal prin bride - reintervenii i adezioliz. -eventraia postoperatorie necesit plastia peretelui abdominal. -hernia inghinal dreapt postapendicectomie prin secionarea nervilor motorii ai peretelui abdominal inferior-necesit cura herniei. -cicatricea inestetic vicioas, cheloid, dureroas. -apendicita postapendicectomie apare n cazul plastronului periapendicular fr apendicectomie. n cazul apendicectomiei incomplete sau n cazurile n care blocul apendicular nu a fost nfundat, necesit reintervenie i complectarea apendicectomie. -granulomul de fir impune incizie, extragerea firelor sau drenajul microabceselor din jurul firelor. Se va externa bolnava n ziua a 3-4-a postoperator cu urmtoarele recomandri: -regim igieno-dietetic -schimbarea pansamentului zilnic i scoaterea firelor n ziua a 7-a. -reluarea treptat a activitaii, evitarea eforturilor fizice timp de 6 luni -reintegrare socio-profesional Prognosticul cazului imediat i la distan, vital, anatomic i funcional este bun mortalitatea postoperatorie apropiat de zero. Particularitatea cazului: este vorba despre o apendicit acut flegmonoas la o pacient tnr fr tare organice.

21

60

ARTERIOPATIA OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE. Am avut de examinat bolnavul B. N. de sex masculin, n vrst de 54 ani, pensionar, din mediul urban, care s-a internat n serviciul nostru la data de 8 ianuarie 1993, prin transfer din Clinica Medical 1, pentru : dureri la nivelul piciorului i gambei stngi, accentuate la mers, apariia unei plgi la nivelul vrfului halucelui stng fr tendin de vindecare, senzaie de amoreal la nivelul piciorului i gambei stngi. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date importante pentru boala actual. Din antecedentele personale fiziologice i patologice reinem: hernie inghinal dreapt operat n 1980, amputaia posttraumatic a falangei distale a degetelor 2 i 3 mna dreapt (1981), HTA stadiul 2 diagnosticat cu 8 ani n urm i tratat cu Nifedipin, Furnatril, Aspacardin ; arteriopatie cronic obliterant diagnosticat n 1990. Condiiile de via, de munc i de mediu ne atrag atenia asupra faptului c bolnavul este un vechi fumtor (20 igri pe zi timp de 35 ani), consum alcool (100-200g pe zi, trie) i 2-3 cafele pe zi. . Actualmente este pensionar dar a lucrat 15 ani n min ca miner. Este cooperant. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de aproximativ 2 ani, cnd debuteaz lent prin dureri de scurt durat, intermitente, la nivelul gambei stngi, sub form de crampe musculare, aprute n ortostatism prelungit i accentuate la mers, n special pe plan nclinat i apoi pe plan plat (orizontal), care-l silesc pe bolnav la repaus. Treptat aceste dureri se insoesc de parestezii, membrul fiind sensibil la frig, bolnavul punnd aceste acuze pe seama condiiilor precare de munc din min (umezeala, temperatura scazut, purtarea cizmelor de cauciuc) . Se prezint la medicul de intreprindere fiind diagnosticat n 1990 cu arteriopatie cronic obliterant a membrului inferior stng i i se prescrie tratament ambulator cu vasodilatatoare i antalgice, pe care bolnavul nu-l urmeaz cu regularitate. La aceste acuze se asociaz ns, tulburri de percepie tactil a membrului interesat, durerile cu caracter de claudicaie intermitent devin mai frecvente i aprnd dup aproximativ 100 m de mers, calmndu-se n repaus i reaprnd la mers. De aproximativ 6 luni, durerea capt un caracter continuu, silind bolnavul la repaus dup circa 50 m de mers, iar de aproximativ 1 lun aceste dureri persist i n repaus, fiind accentuate cu membrul inferior n poziie orizontal, fiind calmate n poziie decliv, iar de aproximativ 2 sptmni poziia piciorului nu mai influeneaz
22

60

intensitatea durerii. Concomitent, la nivelul halucelui stng, bolnavul constat apariia unei pete roii de aproximativ 1 cm. diametru pe care acesta o leag de purtarea inclmintei neadecvate. n decurs de 7-10 zile, la acest nivel apare o ulceraie, nsoit de dureri intense, fr tendine de vindecare, bolnavul aplicnd local comprese cu ceaiuri de plante. Dimpotriv, apare coloraie roie violacee a ntregului deget, secreie purulent la acest nivel. Se prezint n Serviciul policlinic al Clinicii Chirurgie 1, fiind internat la data de 4. 01. 1993 cu dg. arteriopatie obliterant a membrului inferior stg. n vederea investigaiilor suplimentare bolnavul este transferat n Clinica Medical 1 la data de 6. 01. 1993, unde urmeaz tratament vasodilatator i antialgic i dup efectuarea arteriografiei se retransfer la data de 8. 01. 1993 n serviciul Clinicii Chirurgie 1 cu dg. arteriopatie obliterant a membrului inferior stg, HTA esenial stadiul 2 n vederea tratamentului chirurgical. La internare bolnavul este n stare general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, miciuni spontane, fiziologice, fr modificri ponderale n ultimele 6 luni, ritmul nictemeral tulburat, cu perioade de insomnie nocturn, TA=160/90 mmHg. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme voi arat doar datele cu semnificaie patologic i anume : -xantoame i xantelesme prezente bilateral -amputaia posttraumatic a falangelor distale a degetelor 2 i 3 drepte - raluri bronice diseminate pe ambele cmpuri pulmonare -cicatrice postherniotomie dreapt n regiunea inghinal vindecat per primam. Examenul local : Examinm bolnavul n orto- i clinostatism, n repaus i la mers. La inspecie constatm : membrele inferioare simetrice, fr modificri de circumferin, mers chioptat, cu impoten funcional la nivelul piciorului stng, I. D. =50 m la nivelul membrului inferior dr. fr modificri vizibile. Tegumentele gambei stngi sunt palide, ntinse, cu lipsa pilozitii. La nivelul piciorului stng constatm o leziune cutanat ulcerativ de aproximativ 2 cm. diametru, localizat la vrful halucelui ovalar fr secreie acoperit de o crust. Tegumentele din jur sunt uor edemaiate, hiperemice, cu tent cianotic, zon ce se ntinde pn la jumatatea distal a feei dorsale a piciorului . Se constat de asemenea tulburri trofice la nivelul halucelui stng. Palparea : denot o sensibilitate dureroas la nivelul halucelui stg., accentuat la micri pasive i active. Pulsul luat bilateral simetric arat o diminuare la nivelul arterei femurale stngi i absena sa n aval (artera poplitee, artera tibial posterioar i artera dorsal a piciorului) iar la nivelul membrului inferior dr. absena pulsului la artera pedioas.
23

60

Auscultaia : evidentiaz un suflu protomezosistolic de grad la nivelul atrerei femurale stngi. Efectund testele clinice am constatat urmtoarele : 1. testul toleranei de efort timp de claudicaie mi arat un indice disbazic de 50 m (2 pai/sec =120 pai/min) 2. testul scriei MASTER (two steps test), testul cu cicloergometrul i al covorului rulant le-am considerat a fi inutile (bolnavul acuzind dureri i n repaus, respectiv i n lipsa aparaturii) 3. testul de postur pentru membrele inferioare (RATSCHOW SAMUELS) trdeaz o obstrucie la nivelul arterei femurale stngi (K. ALEXANDER) , paliditatea tlpii. Dup exerciiul cu picioarele aparnd rapid, la atrnare aparnd tulburri de recolorare la 45 secunde, cu hiperemie reactiv ntrziat dup 25 secunde, cu umplere venoas dup 45 secunde. 4. Similar cu testul ALLEN am detectat o obstrucie arterial la nivelul femural stg. Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme, m-am orientat ctre o suferin de tip vascular-arterial, ctre un diagnostic de probabilitate de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare stadiul 4, gangrena uscat incipient a halucelui stg, HTA esenial stadiul 1 care mi se pare bine susinut de durerile de tip claudicaie intermitent la nivelul gambei i piciorului stng fr tendin de vindecare, senzaia de picior rece, parestezii, accentuate n poziie orizontal i procliv a membrului inferior stg., aprute la un vechi fumtor i consumator de alcool ; precum i de examenul arteriografic efectuat n serviciul Clinicii Medicale 1. Pentru precizarea dg. i stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesar o explorare complementar intit, reprezentat de : 1. Examenul pentru economia general a organismului : hemoleucograma) L=7900/mm cub) Htc=47% ; glicemie = 125 mg% ; proteinemie = 7, 32 mg% ; ionograma Na=143mEq/l, K=3, 8mEq/l; uree=32 mg%; TS=0min56sec; TC=8min50sec; IP=14sec (normal=14sec. ) ; Thowell= 137 sec. A mai fi avut nevoie de : grupul sanguin, testul la iod i la xilin, examenul sumar al urinii, radiografie toraco-abdominal pe gol. TR nu deceleaz modificri patologice. 2. Examenul pentru stabilirea dg. pozitiv i a diagnosticului diferenial : -lipemia, lipidograma cu dozarea TG i LDH -colesterolemia -acestea avnd valori crescute n cadrul bolii arteriosclerotice. -proteinograma - fraciile beta i gamaglobulinelor crescute. -VSH - creterea lui ns poate sugera o colagenoz i ar impune electroforeza proteinelor plasmatice, imunelectroforeza, complementul
24

60

seric, cutarea celulelor lupice, reactia Waller-Rose, proba latex, anticorpii antinucleari. -fibrinogenemia - creterea fibrinogenului seric i scderea activitaii fibrinolitice a serului este prezent n trombangita obliterant (CRAVEN, COTTON) -cercetarea reaciilor pentru Rikettsii (aglutinare pe lam i mai ales aglutinarea cantitativ n tuburi) tiindu-se rolul acestora n apariia trombangeitei obliterante. -cutarea crioglobulinelor, a hemaglutinrii la rece - crioglobulinemie -probele de disproteinemie - coafectarea ficatului -creatinina, clearence la creatinin i eventual urografia iv -starea rinichilor -examenul fundului de ochi mi-ar putea evidenia modificri carecteristice AT i HTA (plci ateromatoase, desen vascular arterial accentuat) -radiografie simpl de bazin i a membrelor inferioare care mi poate evidenia leziuni ortopedice cu rsunet vascular i mai ales, leziuni tipice cu calcificri arteriale ca plci ateromatoase solitare, multiple, diseminate sau cu aspect tubular regulat pe toat ntinderea (medioscleroza MONKEBERG), cu lipsa acestora n trombangeita obliterant. De asemenea pot apare alterri osteoarticulare, osteoporoz, anomalii osoase responsabile de obliterri prin compresie extrinsec, osoase consecutive unor traumatisme, dehiscena chistic arterial. -RBW i WDRL pentru excluderea mezaortitei luetice. -ECG - ax deviat la stnga cu semne de HVS i tulburri de nepolarizare -Oscilometria - cu scderea indicelui oscilometric la nivelul membrului inferior stng comparativ cu membrul inferior dr. i absena oscilatiilor la nivelul arterei dorsale a piciorului stg., cu dispariia complet a undelor dicrote (caracteristic pentru AT) . -angiografia transfemural stng relev un stop complet de 4 cm. de la emergena arterei femurale superficiale stngi cu reinjectare n colaterale n treimea inferioar a coapsei. La nivelul gambei se vizualizeaz doar artera tibial posterioar i peronier, cu absena de la emergena arterei tibiale anterioare. -Examenul Doppler mi permite stabilirea scderii debitului prin vasele examinate -biopsia musculo-cutanat mi-ar fi util pentru diagnosticul diferenial, cu alte arteriopatii n special cu trombangeita obliterant, n cazul de fa putndu-se constata plci ateromatoase la nivelul vaselor, cu scleroz, fr coafectarea venelor. -oscilografia mecano-electric i retrograd transversal alturi de flebotermografia cu lumina reflectat, detalii privind starea arterelor i a circulaiei colaterale. In cele din urm, datele de anamnez (bolnav de 54 ani, vechi fumtor, care acuz dureri cu caracter de claudicaie intermitent la nivelul gambei stngi, insoite de parestezii, dureri marcate la nivelul halucelui stng cu impoten funcional i apariia unei uleraii la acest nivel fr
25

60

tendin de vindecare), a examenului obiectiv (leziuni trofice cutanate ale fanerelor la nivelul membrului inferior stg, cu ulceraie acromial a halucelui stg de aproximativ 2 cm. diametru, acoperit de o crust galbuie i lipsa pulsatiilor la artera poplitee stng i n aval, cu diminuarea la nivelul arterei femurale stngi i suflu protomezosistolic de gradul I la acest nivel, TA=160/90) i paraclinice (ex. Doppler i arteriografia) ne permit conturarea unui dg. pozitiv de ARTERIOPATIE OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE STADIUL 4 CU GANGRENA USCAT INCIPIENT A HALUCELUI STNG, HTA ESENIAL STADIUL 2. Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut, este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential: 1. Boli arteriale organice cronice obliterante : a. Trombangeita obliterant (boala WINEWARTWER, boala BUERGER) care are c elemente particulare vrsta ntre 15-40 ani, sexul (apare mai frecvent la brbai) n majoritatea fumtori, intereseaz vasele medii i mici, apar tromboze nervoase superficiale migratorii pe vene nevaricoase, ocluzia arterial pe artera femurala este foarte rar (4%), nu se asociaz cu HTA, Dimpotriv cu HTA, fundul de ochi este normal auscultzatoric, fr sufluri, dislipidemia i xantomatoza sunt absente iar durerile sunt mai intense. b. Panarterita nodoas (boala KUSMAUL-MAZER) este caracterizat printr-un polimorfism clinic cu manifestri cutanate, generale, renale, abdominale, caracterizate de triada : albuminurie cu nefrit, tulburri gastro-intestinale, transpiratii profuze, manifestri alergice (urticarie, eozinofilie) . Biopsia, FO, si examenul hematologic (VSH crescut, eozinofilie crescut, leucocitoza) precizeaza diagnosticul. c. arterita din LED - se caracterizeaza prin VSH ridicat, eruptii cutanate, leucopenie, (5000/mm cub, prezent focarului lupic LE n ser, anticorpi antinucleari ; clinic apar artralgii, tumefieri articulare, serozite, albuminurie, modificri retiniene, febr mai mare de 37 grade celsius. d. Arteritele reumatismale - apar rar, afectind preponderent arterele periferice ale musculaturii i articulatiilor, arterele de la baza creierului, arterele coronare, pulmonare, clinic evolund n pusee acute. e. Arteritele specifice - infectioase acute i rikettsiene sunt insotite de fenimene septice, evoluind n cadrul unei boli infectioase, cu evoluie de obicei spre gangrena umeda. f. Arterita malaric evolueaz spre gangrena umed cu sindrom Raynaud grav, antecedentele malarice, exacerbarea orar a durerilor accesele simultane la toate cele 4 extremitti, mai grave la extremitile superioare, rezultatul tratamentului antimalaric pun diagnosticul. g. Arterita luetic se exclude prin efectuarea RBW-ului, clinic puin prinde arterele de orice calibru; prezint gomuri sifilitice i starea treponemei pallidum pune diagnosticul. h. Arterita TBC se manifest sub forma edemului indurat Bazin, iar dg. de certitudine se face pe baza semnelor de impregnare bacilar IDR la
26

60

tuberculin pozitiv i evidenierea bacililor Koch n granulomul tuberculos. i. Arteritele virale de multe ori trec neobservate i pe fondul lor evolueaz tardiv o artertiopatie obliterant. j. Sindromul Leriche - bilateral, durere intens n micul bazin, cu tulburri minore, genitale, arteriografia punnd diagnosticul de certitudine al afeciunii. 2. Boli arteriale funcionale : a. Boala Raynaud i fenomenul Raynaud se caracterizeaz prin crize bilaterale de spasm intermitent ale arterelor mici i digitalice. Evoluia lor n 3 faze : sincopa local, asfixie local i faza de revenire, fiind cauzate de frig, emoii intense, fumat i lipsa claudicaiei intermitente punnd dg. b. Boala livedo (reticular i racemos) n care tegumentele sunt marmorate, cianotice accentuate la expunere la rece, pulsul fiind perceptibil. 3. Boli nevasculare : a. Parestezia senil a picioarelor - este un sindrom numai senzorial, cu absena semnelor de obstrucie vascular b. Claudicaia cozii de cal - are o simptomatologie puin stereotipizat, insoit de tulburri sfincteriene, proba Romberg find pozitiv. c. Claudicatia intermitent DEJERINE - bolnavii nu au dureri ci numai senzaie de slbiciune a extremitilor prin deficit motor, care poate duce pn la cdere dac bolnavul insist s mearg. f. Tumorile osoase compresive - sunt excluse de examenul radiologic g. Gangrena umed - lipsa secreiilor i a fenomenelor septice i toxice o exclud. Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este de ARTERIOPATIE OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE STD. 4 . Gangren incipient a halucelui stg, HTA esenial stadiul 2. Evoluia cazului Fr tratament afeciunea poate evolua ctre agravare prin accentuarea tulburrilor trofice la nivelul halucelui, suprainfecie cu apariia gangrenei umede, stare toxico-septic urmat de deces. Cu tratament considerm cazul cu indicaie chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie i anume vasodilatatoare, spasmolitice, antialgice i local al leziunilor cutanate. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorare. Indicaia chirurgical are un caracter absolut, n condiii de urgen amnat. Riscul operator pe scara ADRIANNI-MOORE este IV (bolnav tratat, operaie mare) . Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic i hemodinamic. Intervenia chirurgical presupune o pregtire preoperatorie general tratament antibiotic cu spectru larg, antihipertensiv meninnd
27

60

totu;i perfuzia arterial vasodilatator i anticoagulant, precum i pregtirea psihic a bolnavului n situaia n care amputaia este singura soluie operatorie) . Pregtirea local presupune tratamentul leziunii cutanate prin pansamente locale, oxigenoterapie i brbierirea membrului inferior stng pn deasupra liniei Malgaigne. Anestezia - prefer anestezia general prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care mi confer cel mai bun confort operator i care este (Fentanyl+Droperidol) cel mai puin toxic pentru bolnav. Riscurile anesteziei (imposibilitatea intubrii, leziuni ale limbii, ruptura dinilor i antrenarea acestora n arborele respirator, stopul cardiorespirator) impun cunoaterea tehnicii intubaiei i instituirea urgent a resuscitrii cardiorespiratorii. Instrumentarul - truse speciale pentru chirurgie vascular, care trebuie neaprat s conin pense Satinski, pense Buldog, nururi (lasouri) pentru suspendarea vaselor , foarfeci COOPER, ace atraumatice i fire neresorbabile. Dispozitiv operator operatorul de partea dreapt ajutorul I - n faa acestuia ajutorul II - n dreapta operatorului Intervenia chirurgical propus este o operaie de reconstrucie arterial i anume by-pass femuropopliteu cu ven safen autolog i comport urmtorii timpi operatori: incizie n triunghiul Scarpa pentru descoperirea arterei femurale comune, superficiale i profunde cu ocolirea pachetelor ganglionare, adic o incizie arcuat spre incizie n regiunea poplitee i voi ptrunde n fosa poplitee prin abord medial, cu identificarea arterei poplitee, care este situat cel mai profund. Dup descoperirea acesteia voi prepara i voi palpa lumenul su. n continuare voi proceda la descoperirea venei safene interne, voi ligatura colateralele acesteia ntre pense i le voi seciona preparnd astfel grefonul autolog pentru by-passare. Clampez artera femural comun profund i superficial cu arteriotomie consecutiv. Heparinizare la nivelul arteriotomiei, proximal, distal i profund cu prepararea esutului arterial pentru sutur. Voi continua cu anastomoza captului distal venos cu artera femural ntr-un unghi de 3040 grade . Declamparea femural cu verificarea circuitului n grefonul venos. n continuare voi proceda la prepararea tunelului subfascial i introducerea grefonului venos, dup declampare i ligatura crosei saphenei interne n tunelul astfel creeat. Clamparea arterei poplitee urmat de arteriotomie i anastomozarea captului venos saphen cu artera poplitee cu fir de 6.0. Declampare. Controlul riguros al hemostazei. Sutura plgilor cutanate cu drenaj subcutanat va incheia intervenia. A doua variant pentru care a fi putut opta este utilizarea venei safene n sine dup devalvulare. n
28

60

cazul n care nu este accesibil se poate practica bypass cu grefon de goretex. Incidente i accidente intraoperatorii : 1. hemoragia (cel mai frecvent) impune hemostaza 2. neetaneitatea anastomozei care presupune corecia acesteia 3. imposibilitatea preparrii venei safene sau imposibilitatea realizrii procedeului ales datorit procesului arteriopat extins, friabilitii venoase, impune luarea unei decizii intraoperatorii cu schimbarea tehnicii (patch venos) 4. Stopul cardiorespirator i embolia - msuri de resuscitare cardiorespiratorie Complicaii postoperatorii : -imediate : locale - hemoragia, lipsa pulsului distal - reintervenie generale - stop cardiorespirator, IMA, embolie pulmonar tratamentul acestora, resuscitare cardiorespiratorie. -precoce : locale -tromboza anastomozei-tratament anticoagulant, trombembolectomie, dezunire de anastomoz - reintervenie generale - bronhopneumonie, tromboflebita, supuraia plgilor - tratament cu antibiotice pentru evitarea bronhopenumoniei se face mobilizare precoce -tardive : extinderea procesului arteriopat cu obstrucia anastomozei : Evoluia procesului ischemic - necrectomie : infecia, gangrena umeda : apariia leziunilor similare la nivelul piciorului drept : granuloame de fir, cicatrici vicioase cheloide POSTOPERATOR SE VOR ADMINISTRA : -heparina pe cale general iv (perfuzie continu sau discontinuu la 3 ore 25 000 UI ) -tratament antispastic (tolazolin, papaverin) la 12 ore -antiagregante plachetare ( aspirina 2x1/2) -hipervolemizante ( dextran 40 flacoane 1 iv) cu rol i reologic. -antibiotice cu spectru larg pentru prevenirea infectiei -analgetice -antiinflamatorii tratament local (pansamente, oxigenoterapie) la nivelel halucelui -control de laborator la 12 ore cu urmrirea hemogramei i a T Howell care trebuie meninut la dublu sau triplu (300 secunde) -Dup 3 zile se pot scoate tuburile de dren ( dac nu mai conduc ) i se va ncepe n paralel tratamentul anticoagulant cu preparate dicumarinice (trombostop) pentru un IP=20-30 secunde prin tatonare ncepnd cu 4, 6 mg -tratament anti AT - acid nicotinic -mobilizarea bolnavului la 3-4 zile -schimbarea pansamantelor zilnic -interzicerea fumatului, consumului de alcool
29

60

PROGNOSTICUL CAZULUI -bun - restitutio quo ad vitam et ad sanationem -bolnavul pensionat -dispensarizat prin controale periodice la 1-3-6-12 luni, apoi din an n an PARTICULARITATEA CAZULUI -bolnav tarat, timp ndelungat i-a neglijat afeciunea ajungind la intervenie ntr-un stadiu tardiv.

30

60

BOALA BASEDOW Am avut de examinat bolnava M.E. n vrst de 40 ani, de profesie contabil, din mediu urban (Tg. Mures), care s-a internat n serviciul nostru la data de 10. 05. 1994, n urm cu 14 zile n condiii de programare prin policlinic, pentru : apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar, agitaie, tremurturi, instabilitate psihomotorie, labilitate afectiv, tulburri de vedere, disfagie, scdere ponderal 5 kg. n ultimele 4 luni, scderea capacitii de concentraie i a memoriei. Din antecedentele heredocolaterale reinem: -tata : diagnosticat cu boal Basedow -o sor cu epilepsie i hipotiroidie Din antecedentele persoale fiziologice reinem: PM = 17 ani, UM=29. 04. 1994 ; S=3; N=1; A=2 (spontan) ; CM. regulat ( 28/4) Din antecedentele personale patologice reinem: -apendicectomie (1979), boala Basedow diagnosticatt din 1987 cu tratament endocrinologic ( ATS - Carbimazol 6 tbl/zi, Diazepam, beta blocante, soluie Lugol) . -alergic la Biseptol, Penicilin, Aspirin. Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faprului c bolnava lucreaz n condiii de stress, este fumtoare (10 igri pe zi), nu consum cafea, alcool, sau alte noxe. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de cca 7-8 ani, avnd un debut insidios, bolnava acuznd stri de emotivitate, labilitate afectiv, crize de plns fr motivaie cert, agitaie, scderea capacitii de concentrare. In anul 1986 se prezint la Clinica de endocrinologie i la prescripia medicului curant urmeaz tratament cu : ATS, sedative, betablocante. Acuzele subiective diminu pentru o perioada dar reapar, fiind nsoite de tremurturi ale minilor, bolnava observnd n acelai timp prin autoexaminare, apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar, protruzia globilor oculari cu tulburri de vedere ( inepturi) Se reinterneaz n luna februarie a anului n curs n Clinica de endocrinologie, unde se pune dg de boal Basedow. Sub tratament intraspitalicesc cu Carbimazol 6 tablete /zi, Diazepam a 10 mg 3x1 tabl. /zi, Propranolol 2 tabl/zi, acuzele subiective persist, n plus, apar transpiraii ale palmelor, intoleran la cald, tolerana crescut la frig, disfagie neselectiv, rgueal, scdere ponderal marcat (4-5 kg.) n condiiile
31

60

unui apetit prezent. Dup o spitalizare de 1 lun n acest serviciu se prescrie tratament ambulator cu Thyamazol (ATS) 3-4 tabl/zi, sedative i beta blocante, scintigrafia, artnd hipercaptare global la nivelul glandei tiroide. Intruct formaiunea tumoral crete n dimensiuni ajungnd la 8x4 cm. i simptomele de debut accentundu-se, se prezint la Clinica Chirurgie 1, n vederea tratamentului chirurgical. La internare, starea general este relativ bun, bolnava fiind ns agitat, prezentnd tremurturi, transpiraii, stare de nervozitate, palpitaii precordiale, apetit exagerat, fr cstig ponderal, disfagie, tulburri de vedere. Tranzit intestinal fiziologic, miciuni fiziologice, curb ponderal n descretere, TA=130/80 mmHg, puls=150/min. In momentul examinrii bolnava prezint un somn linitit (16-18 ore pe zi) fr tremurturi, orientat temporospaial, colaborant, TA=130/80, puls = 80/min. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba de o bolnav normostenic (I=170 cm, G=70 kg.), constient, n poziie activ. n continuare voi relata doar datele cu semnificaie particular pentru boala actual i anume : -facies basedowian, tragic, cu exoftalmie bilateral, ( depirea n plan frontal a corneei cu 18 mm a canthusului) . Semnele oculare prezente (GRAEFE - asinergie oculo-palpebral, STELWAG 1 - lrgirea deschiderii fantei palpebrale cu imposibilitatea acoperirii complete a globilor oculari n somn, STELWAG 2 - rrirea clipitului, DALRIMPLE - lrgirea fantei palpebrale prin retracia pleoapelor, MOEBIUS - lipsa de convergent a globilor oculari, JOFFROY - asinergie frontopalpebral la privirea n sus, JELINEK - pigmentare periorbital i a pleoapelor, WILBRAND SAENGER - lcrimare excesiv, SUKER - dificultate in fixarea globilor oculari n rotaie lateral, GIFFORD - dificultate n rsfrngerea pleoapei superioare ; semnul BALET, COWEH i TOPOLANSKI negative ) . -tegumente catifelate, calde, umede, netede, unghii friabile cu striaiuni transversale. -aparat osteoarticular : mobilitate articular pstrat prezint ns senzaie de oboseal muscular la nivelul deltoizilor ( sindrom de umar dureros i al muchilor coapselor i gambelor - semnul taburetului prezent) . -aparat respirator fr modificri decelabile clinic, doar polipnee (20 resp/min) -aparat cardiovascular : oc apexian n spatiul 5 ic stg. Pe LMC stg., zgomote cardiace tahicardice (AV=90/min n cursul examinrii, suflu sistolic gradul 3/VI la focarul mitralei i suflu sistolic pe carotida stng, TA=130/80) . -aparat digestiv - cavitate bucal ingrijit cu mucoase normal colorate, prezint tulburri de deglutiie i disfagie neselectiv ; la nivelul abdomenului se constat prezena unei cicatrici postapendicectomie vindecat per primam, n rest relatii fiziologice, TR fr modificri.
32

60

-aparat genito-urinar : manevra Giordano negativ, miciuni fiziologice -SNC : orientat temporo-spaial ; ROT prezente, prezint tremurturi discrete la nivelul membrelor superioare, mai exprimate la degete, evidente n extensie i abducie. -examenul snilor : fr modificri EXAMEN LOCAL -Inspecie : n regiunea cervical anterioar se constat prezena unei formaiuni tumorale de 8x6 cm, situat dedesuptul cartilajului tiroid, cu tegumente supraiacente destinse i pliurile cervicale terse ; formaiunea tumoral este uor asimetric, mai bombat n dreapta, fiind mobil n sens cranio-caudal n deglutiie. Tegumentele din jur fr modificri. -Palpare : formaiunea tumoral descris, globuloas, de 7x6x4 cm, este de consisten elastic, cu suprafaa neregulat, prezentnd boseluri, nedureroas, bine delimitat inferior i superior, fr infiltrarea tegumentelor supraiacente, cu mobilitate limitat laterolateral, mobil n sens cranio-caudal, urmnd micrile conductului laringo-traheal la deglutiie. Palparea formaiunii descoper freamt tiroidian. Nu se deceleaz adenopatie regional ( SCM, supraclavicular) -Auscultaia : suflu sistolic la carotida stng iradiat la nivelul glandei. Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme m-am orientat ctre o afeciune de tip endocrin, ctre un diagnostic de probabilitate de : boal Basedow, care mi se pare bine susinut de prezena tetradei caracteristice (gu, exoftalmie, tahicardie, tremurturi) . Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat neesar o explorare complementar intit, reprezentat de : 1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator : -hemoleucograma (leucopenie?) n limite fiziologice -glicemie (iniial normal, apoi hiperglicemie de origine glicogenolitic) n limite fiziologice. -uree i creatinina pentru explorarea funciei renale -ionograma (calcemia pentru explorarea funciei paratiroidiene, natremia i kaliemia) n limite fiziologice -proteinemia n limite fiziologice -TS, TC n limite normale -examenul sumar de urin (fr modificri) -ECG : tahicardie sinusal, AV=100/min -TR, TV - fr modificri patologice -curb ponderal (in prezent ascendent=2 kg./2 sptmni) -curb febril - afebril pe intreaga perioad a internrii -diureza : 1600 ml/24 ore (poliurie ?) A mai fi avut nevoie de : VSH (crescut), testul la iod, radiografie toraco-abdominal pe gol.
33

60

Examinri pentru stabilirea dg. pozitiv i a diagnosticului diferenial : a. examinri biologice : -tablou sanguin complet care ne-ar fi artat leucopenie, limfocitoz, monocitoz. -cortizolul seric crescut -colesterolemia scazut -raportul creatin/creatinin (crescut prin creterea sintezei de creatin) -scintigrafie (arat intreaga gland hipertrofiat cu contur de organ pstrat i hipercaptant) cu o curb a iodocaptrii tipic (fixare ridicat n prima or, urmat de o decretere rapid in panta de fuga ca expresie a utilizrii iodului rapid n cursul sintezei tiroxinei. ) . -PBI (iodul legat de proteine) crescut sau iodemia (crescut peste 4-8 gamma%) -tiroxinemia (T-4) crescut peste 11 gamma% i triiodotironinemia (T-3) crescut. -BEI - iodul extras pe butanol crescut b. Examinri radiologice i alte examinri paraclinice : -radiografie cervicala care mi-ar fi artat eventuale calcificri ale glandei, situaia ei retrosternal, starea traheei. -radiografie toracic din dou incidene care ne-ar fi artat situaia traheei i a mediastinului (mai important n cazul unei gui plonjante, endotorace) -pasajul baritat care mi-ar fi artat situaia esofagului, eventual compresia extern a acestuia. -reflexograma achilian (durata contraciei musculare dup percuia tendonului este scurt, sub 250-300ms) -radiografia de ea turceasc pentru aprecierea glandei hipofize -determinarea metabolismului bazal (N=+5 15%) este crescut (+25%) -examenul laringoscopic preoperator i postoperator (chiar pe masa de operatie) pentru aprecierea corzilor vocale. -radioiodocaptarea tiroidian (RIC) care este crescut (N=0-4, 5% la 10min, 20+/- 5% la 2 ore i 40+/-5% la 24 ore) . A mai fi avut nevoie de : -IDR Casoni, eozinofili - pentru diagnosticul diferenial cu chist hidatic tiroidian -IDR tuberculin, BK din sput - pentru diagnosticul diferenial cu tuberculoza, tiroidita pseudotuberculoas (granulomatoas, gigantofolicular de Quervain) -RBW, VDRL, pentru tiroidita luetic -In cele din urm, datele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i sisteme i Explorrile complementare mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal - simptome tiroidiene, tulburri metabolice : scdere ponderal i tulburri cardiovasculare alturi de semne diencefalice vegetative asociate cu exoftalmie ).
34

60

Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : 1. Cu alte forme de hipertiroidism : a. hipertiroidismul artificial sau iodbasedowul (boala Kocher, iatrogen) declansat prin supradozaj cu extracte tiroidiene, respectiv dup tratamentul guilor simple cu solutie Lugol. Gua precede hipertiroidismul, fiind o hipertiroidie secundar. b. Hipertiroidia primitiv pur (prezent sindromului hipertiroidian n absena gusii i a exoftalmiei) intreaga gland fiind hipercaptant, iar fenomenele de hipertireoz apar concomitent cu hipertrofia glandei. c. ATT (Plummer) - nodul cald, hipercaptant scintigrafic, restul parenchimului hipofuncional, cu fenomene de tireotoxicoz accentuat, evoluie rapid i visceralizare cardiac. d. hipertiroidii reactive (apare n cursul unor boli infectocontagioase sau intoxicai) se exclud prin anamnez. 2. Cu alte afeciuni tiroidiene : a. cancerul tiroidian (de obicei hipofuncional, scintigtafic nodul rece, poate fi ns hiperfuncional, EHP pune diagnosticul de certitudine) b. tioriditele acute (insoite de semnele generale, RIC este foarte mic n contrast cu iodemia crescut, PBI crescut n timp, n timp ce BEI este sczut) c. Tiroidita subacut de Quervain (dureri toracice iradiate n facies i occiput, RIC mult scazut, EHP stabileste diagnosticul ) d. tiroidita cronic limfomatoas Hashimoto - hipofuncie tiroidian, MB scazut, lipsa de reactivitate a esuturilor cu TSH. Hipergamagloulinemia este un element important n diagnostic alturi de EHP. e. tiroidita cronic fibroas (lemnoas, Riedel) -glanda dur, lemnoas, fix, fr adenopatie, cu fenomene de hipotiroidism, EHP pune diagnosticul. f. tiroidita TBC : anamneza, semne de impregnare bacilar, BK sput, IDR tuberculin, EHP elucideaz diagnosticul. g. tiroidita luetic : RBV, VDRL, EHP prezena, gomei, pun diagnosticul. h. echinococoza glandei tiroide - IDR Cassoni precoce, eozinofilia, aspectul intraoperator + EHP pun diagnosticul. i. DET - gua simpl + fenomene de hipotiroidism, apar n zone endemice 3. Cu alte afeciuni : a. nevrozele - nevroticii sunt pesimiti, scderea ponderal nsoete scderea apetitului, sunt sensibile la frig, examinri de laborator n limite normale. b. parabasedowul pubertii se exclude prin vrst bolnavului
35

60

c. tahicardia paroxistic apare i dispare brusc, ntre accese pulsul este normal, RIC i S sunt normale d. feocromocitom - eretism vascular, scdere ponderal cu apetit pstrat, tremurturi dar fr exoftalmie i/sau hipertofie tiroidian, RIC i S normale. e. simpaticotoniile de cauze variate (intoxicatii cu alcool, nicotina, cafea, excluse prin anamnez i examen de laborator) f. TBC pulmonar, examen radioscopic pulmonar, BK din sput, IDR tuberculin, semne de impregnare bacilar, sunt pozitive, RIC i S normale (dac nu sunt asociate cu boala Basedow) . 4. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare : -lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste brahiale, se exclud. Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este BOAL BASEDOW STADIUL 2 NEUROHORMONAL. Evoluia cazului : -fr tratament : spre agtavare, trecnd n stadiul 3 de visceralizare (cardiotireoz, diabet tiroidian, enteropatie tireotoxic, hepatotireoz pn la atrofie galben acut), urmat de stadiul 4 caectic (distrofic) tradus clinic prin marasm. De asemenea exist posibilitatea malignizrii urmat de metastazare i deces. Prin creterea local n dimensiuni poate duce la compresia organelor vecine, cu disfonie - afonie, disfagie accentuat, sindrom Claude-Bernard-Horner. -cu tratament : cazul este de indicaie chirurgical absolut, tratamentul medical venind n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie i dureaz 2-5 sptmni (3-4 sptmni) constind n pregtire general i local, dup cum urmeaz : -pentru aigurarea unui somn linitit (18 ore/zi) se vor administra : sedative-hipnotice (diazepam a 20 mg compr. 2x1-3x1 e zi, fenobarbital 3x1 compr. pe zi), neuroleptice majore (levomepromazin n doze fracionate, compr. a 0, 25 mg 2x1/2 pn la 2x1 pe zi), cocktail litic. -vitaminoterapie (B12, C, A) -betablocante (inderal, propranolol 2 tabl. Pe zi, ntrerupte cu 48 ore naintea operatiei) -ATS (carbimazol 6 tabl. pe zi, thiamazol 3-4 tabl. pe zi) ntrerupte cu 2-4 sptmni preoperator ntruct acestea fac parenchimul friabil, hemoragic (congestie tiroidian) . -soluie Lugol 5 pic/zi, nceput cu 10-15 zile naintea operaiei pentru a pune glanda n repaus. -deconectare i confort psihic -plasarea bolnavei ntr-un salon izolat cu maximum 1-2 paturi. -local toaleta regiunii cu ap i spun preoperator. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, indicaia chirurgical avnd un caracter absolut (forma severa de hipertiroidie stadiul 2 care nu a rspuns la tratamentul endocrinologic corect condus timp de 3-6 luni) n condiii de programare.
36

60

Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 2 (operaie maremijlocie la o bolnav fr alte tare) . Momentul operatoe este optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic i biologic, pulsul fiind stabilizat la o frecven de 90 pe minut, este bine sedat (doarme 16-18 ore pe zi) curb ponderal este n cretere. . Intervenia chirurgical propus este tiroidectomia subtotal bilateral, pregatirea preoperatorie constnd n preanestezie (atropin o fiol i fiol mialgin), bolnava nu va ingera lichide i solide n dimineaa operaiei. Anestezia : -optez pentru o anestezie general IOT (halothan, neuroleptanalgezie) care mi ofer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, controlul funciilor vitale, lsind nemodificate planurile anatomice. Dezavantajul acestei metode este c nu pemite controlul integrittii recureniale (bolnava necooperant) i poate induce colabarea traheei n caz de traheomalacie Dup indeprtarea suportului reprezentat de sonda de intubaie (impune traheostomie de urgen) . Accidentele anesteziei : imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea, lezarea buzelor, limbii, faringelui, i corzilor vocale leziunea dinilor cu aspirarea acestora n arborele traheobronic impune rezolvare imediat (extragerea dinilor cu lavaj bronhoscopic) intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele traheo-bronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HCC in doze mari, antibioterapie ; IMA, stopul cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Instrumentarul - comun avnd pense hemostatice fine (Mosquito), pense tari Stiller, deprttoare cu dini i deprttoare Farabeuf, agrafe Michel i pens de pus agrafe, trusa de traheostomie. Dispozitiv operator : -bolnava n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic in hiperextensie moderat, regiunea cervical anterioar fiind bine expus; suport comod ntre umeri i pentru cap, membrele superioare n abducie pe suporturi, membrele inferioare uor flectate, masa ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic asigurnd comoditatea necesar bolnavei. -echipa operatorie : operatorul la dreapta bolnavei, ajutorul 1 n faa operatorului, ajutorul 2 la capul bolnavei. Obiectivele interveniei chirurgicale sunt ndeprtarea glandei tiroide pstrnd o lam fin de esut tiroidian nobil pretraheal (8-10 g, adic 1-3 g pentru fiecare lob) cu menajarea nervilor recureni i a glandelor paratiroide.
37

60

TEHNICA : se practic o incizie arcuat Kocher n regiunea cervical anterioar, cu concavitatea cranial, extremitile atingnd marginea posterioar a MSCM, cu punctul cel mai decliv la 1, 5 cm. deasupra furculiei sternale. Incizia o voi plasa preferabil ntr-un plan cervical cutanat i va interesa pielea, esutul celular subcutanat i muchiul pielos al gtului. Voi proceda apoi la eliberarea lamboului cutaneomuscular cranial pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, evideniind musculatura subhioidian i marginea anterioar a muchiului SCM. Hemostaza ingrijit, cu ligatura vaselor mai mari (jugularele anterioare) . Caudal - lamboul se prepar pn la furculia sternal. n continuare voi seciona rafeul median al muschilor subhioidieni, cu indeprtarea lateral a acestora, ptrunznd n loja tiroidian. Se va izola lobul tiroidian drept i se va aprecia macroscopic (vizual i palpatoric) aspectul acestuia ; strict pericapsular i dup ligatura pediculilor vasculari tiroidieni mijllociu, superior i inferior se va proceda la istmizarea glandei urmat de hemitiroidectomie subtotal dreapt menajind nervul recurent (preferabil prin disecie), glandele paratiroide i pastrind o lama de esut tiroidian indemn pretraheal cu sutur acestei transe ntre pense cu fire n X. Apoi, voi proceda similar pentru lobul stng i lobul piramidal (Laluette) . Controlul hemostazei . Sutura tranei cu fire neresorbabile. Lavaj al lojei tiroidiene cu ser fiziologic cldu. Drenaj dublu al lojei tiroidiene drepte i stngi exteriorizate decliv prin contraincizii sau prin plag. Refacem rafeul median al muchilor subhioidieni. Fire de catgut n subcutis. Afrontarea plgii cu agrafe Michel pe linia de incizie. Pansmanetul bogat cu mult vat i fae ncheie intervenia. Intraoperator piesa se trimte la examen histopatologic extemoporaneu i definitiv, iar dac acesta arat prezena semnelor de malignitate, atunci se va completa intervenia cu neck dissection. Incidente i accidente intraoperatorii : -embolia gazoas (prin deschiderea unor vase de calibru important) impune ligatura vasului + msuri energetice de resuscitare. -hemoragie venoas din trunchiurile mijlocii (jugulara anterioar, trunchiul tiro-linguo-facial) impune hemostaza. -hemoragia arterial din pediculii vasculari impune hemostaza (dificil pentru pediculul superior pentru c acesta se retract i cere descoperirea sa la origine, pentru cel inferior riscant din cauza rapoartelor cu recurentul) . -lezarea recurenilor prin elongare, strivire, ligatur, secionare, duce la pareza corzilor vocale (dac este lezat unilateral) sau pareza bilateral cu insuficiena respiratorie acut (in leziunile bilaterale) reclamnd traheostomie imediat (dac survine dup detubare, necesit fie traheostomie fie reintubarea bolnavei) . -lezarea domului pleural cu sau fr deschiderea cavitii pleurale impune rezolvare adecvata. -perforarea traheei prin secreii aspirate i traheomalacie trebuie recunoscut i efectuat urgent traheostomia .
38

60

-sincopa cardiac intraoperatorie (prin pregtire insuficient), IMA, stopul CR, impun msuri energetice de resuscitare. Ingrijirile postoperatorii vizeaz : -transport atent, aezarea bolnavei n poziie semiezind -oxigenoterapie -supraveghere cardiovascular (monitorizare P, TA) -reechilibrare volemic (dac este necesar) -combaterea durerii cu antialgice -supravegherea trezirii din narcoza cu examen ORL postoperator imediat i a fonaiei (examen laringoscopic) -reluarea precoce a deglutiiei, alimentaie hidric, apoi regim mixt -mobilizare precoce, tapotaj pentru combaterea stagnarii secreiilor. -schimbarea pansamentului la 24 ore -scoaterea agrafelor la 2-4 zile -scurtarea i scoaterea tuburilor de dren n funcie de cantitatea secreiilor (48 ore) . Complicaii postoperatorii : Imediate : locale -hemoragia, frecvena n primele 24 ore, prin deraparea unei ligaturi (brutal) impune reintervenie i hemostaz, cu hematom compresiv (indeprtarea tubului de dren colmatat, evacuarea hematomului prin deschiderea plgii, hemostaza vasului ce singereaz) -seromul (impune evacuare) * generale - IMA, STCR impune recunoaterea i tratamentul adecvat. bronhopenumonia de staz accidentele trombembolice (embolie pulmonar, tromboza membrelor inferioare) afonie postoperatorie complicaii postoperatorii complicaii respiratorii care impun traheostomie (compresiunea traheei prin hematom, paralizie recurenial bilateral, edem laringian cu dispnee, disfonie, stridor, cornaj, agitaie, com, laringospasmul, 24-48 ore ce poate fi insoit de hipocalcemie impune administrarea de preparate pe baz de calciu i vitamina D, traheomalacia i traheita. Precoce : generale - complicaii bronhopulmonare complicaii cardiovasculare complicaii endocrine (criza tireotoxic - apare n primele 24-48 ore, caracterizat prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie i impune administrarea de sol. Lugol, ATS, iodur de potasiu, cortizon n doze mari, aspirin, betablocante, antibiotice, reechilibrare HE (hipoparatiroidia postoperatorie 39

60

prin extirparea paratiroidelor impune administrarea de calciu, vitamina D-2, D-3, regim bogat n Ca i srac n P) . * locale - edemul lamboului cutanat supuraia plgii cicatrice cheloide sau inestetice Tardive : granulomul de fir, cicatrice vicioas, dureroas : recidiva gusii Sechele postoperatorii : -hipoparatiroidie, insuficiena tiroidian - T3, T4 -pareze sau paralizii recureniale cu tulburri de fonaie sau respiraie traheostomie de durat -recidive -malignizare Rezultatele postoperatorii : -mortalitate postoperatorie apropiat de zero -cu restitutio ad vitam, ad sanationem i ad laborum completa -recomandm : dispensarizare endocrinologic (tratamente substitutive cu T-3, T-4) Particularitatea cazului : este vorba de o bolnav n vrst de 45 ani, cu boal Basedow, stadiul 2 (neurohormonal), rebel la tratament endocrinologic, cu afeciuni ale glandei tiroide n familie.

40

60

CANCERUL ESOFAGIAN Am avut de examinat bolnavul C. D. n vrst de 57 ani, din mediul rural, internat prin policlinic, n urm cu 7 zile, pentru : disfagie, inapeten, scdere ponderal, durere retrosternal. Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu reinem date semnificative pentru boala actual, exceptnd consumul zilnic de cantitti mici de alcool. Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz insidios n urm cu aproximativ 6 luni, printr-o durere moderat localizat retrosternal provocat de trecerea alimentelor solide. Durerea nu este permanent, cednd, iniial, spontan sau la analgetice uzuale. In evoluie episoadele dureroase cresc c frecven, la care se adaug disfagia iniial intermitent i numai la alimente solide, pentru ca n evoluie aceasta s se accentueze, devenind prezent i la lichide. n aproximativ 3 sptmni devine aproape complet. n paralel cu accentuarea disfagiei starea general se altereaz, aprnd astenia, fatigabilitatea, precum i o scdere ponderal accentuat (aproximativ 15 kg. n 6 luni) . Se prezint la medic, unde n urma investigaiilor paraclinice se evideniaz o stenoz a esofagului toracic inferior, motiv pentru care bolnavul este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare : bolnav afebril, cu tegumente palide, stare de slbire evident, apetit pierdut, diurez, tranzit prezent, disfagie aproape complet cu durere retrosternal. Pe parcursul celor 2 zile a beneficiat de soluii perfuzabile i vitamine, starea general ameliorndu-se uor, dar neseminificativ. Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reienm date semnificative pentru boala actual, exceptnd starea de slbiciune a bolnavului (nalime=173 cm, G=50kg.) tegumentele palide, uscate, esut adipos subcutanat practic absent. Pe baza anamnezei (disfagie, durere retrosternala, scdere ponderal) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, dar care nu mi ofer elemente patologice semnificative. Pe baza anamnezei (disfagie progresiv, durere retrosternal care devine relativ permanent, de intensitate moderat, scdere ponderal, anemie) i a examenului clinic general i local care inafar de tegumente
41

60

palide, uscate, cu turgor sczut, scdere ponderal marcat n timp scurt, m orienteaza spre un diagnostic de probabilitate de stenoz esofagian verosimil malign, n 1/3 inferioaer a esofagului toracic. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv mi-ar fi utile : -examenul radiologic baritat care deceleaz o strmtare cvasicomplet a esofagului toracic n vecinatatea diafragmului, nivel la care bariul trece filiform, esofagul supraiacent fiind moderat dilatat. -endoscopia esogastric care arat o mucoas esofagian normal pn la aproximativ 35 cm. de arcada dentar, la acest nivel mucoasa fiind albicioas, proeminent lumenul fiind aproape complet stenozat, endoscopul progresnd extrem de dificil. S-a efectuat biopsie pentru examen histopatologic. Pentru diagnosticul diferential, cele 2 examinri mai sus amintite sunt suficiente pentru excluderea altor afeciuni esofagiene. Pentru stabilirea momentului operator i a strii biologice a organismului este nevoie de : -Htc, Hb : pentru stabilirea gradului de anemie -Leucocite, glicemie, ionograma, TS, TC i index de protrombin -examen sumar de urin -pe ling aceste analize uzuale a mai solicita : proteinemie (util mai ales n perspectiva interveniei chirurgicale) , grup sanguin i Rh, ECG i consult cardiologic, probe funcionale respiratorii + radiografie toracic, clearence-ul de creatinina att pentru aprecierea funciei renale ct i pentru aprecierea creatinei i indirect a masei musculare. -Eco abdominal - n eventualitatea unor diseminri la distan (hepatice, faringiene, ganglioni perigastrici) la care se poate asocia i CT att toracic (urmrirea raporturilor tumorii cu structurile vecine) ct i abdominal. -examenul ORL este bine venit, starea corzilor vocale oferind informaii asupra extensiei la distan (prinderea nervilor recureni) -determinarea markerilor tumorali : ACE i SCC ( antigenul carcinomului celulo-) ofer indicaii mai ales asupra eficacitii tratamentului i permit o monitorizare postoperatorie relativ corespunztoare. Pe baza celor de mai sus menionate stabilesc diagnosticul pozitiv de stenoz esofagian de etiologie malign care mi se pare bine susinut de disfagie, durere retrosternal, scdere ponderal accentuat, decelarea stenozei la examenul radiologic baritat i a aspectului malign al acestuia la examenul endoscopic. Dei diagnosticul mi se pare bine conturat pot intra n discuie n ceea ce privete diagnosticul diferenial, celelalte afeciuni esofagiene : -stenoza esofagian postcaustic - exclus pe baza anamnezei (lipsa ingestiei substanelor caustice) i a examenului radiologic. -esofagita peptic - concretizat prin dureri retroxifoidiene care respect mica periodicitate i endoscopia traneaz diagnosticul. -afeciunile diverticulare - la examenul radiologic cu substan baritat ofer un plus de umplere cu aspect caracteristic.
42

60

-acalazia cardiei i spasmul esofagian difuz - aspectul radiologic baritat este caracteristic iar la endoscopie se evideniaz aspectul normal al mucoasei, aparatul trecnd de stenoz. -tumori benigne - de obicei descoperite accidental, au simptomatologie nespecific, iar endoscopia i examenul biopsiei precizeaz diagnosticul. -tumori ale organelor vecine - caz n care examenul radiologic i examenul CT precizeaz integritatea mucoasei esofagiene. Pe baza celor mai sus menionate stabilesc diagnosticul de stenoz esofagian malign n 1/3 inferioar a toracelui. Netratat, afeciunea este progresiv ducnd la deces prin inaniie sau complicaii (fistule, gangrena pulmonar, abcese, hemoragii masive) . Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea, tratamentul medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie. n acest scop bolnavul va beneficia de perfuzie, vitamine, roborante, trofice hepatice, aminoacizi eseniali (necesar a se administra cel puin 2 sptmni preoperator) corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i eventual gimnastic respiratorie. Riscul operator este 4, cazul fiind de indicaie chirurgical absolut n condiii de programare. Momentul operator va fi apreciat n funcie de datele aflate la examinrile paraclinice. In cadrul pregtirii preoperatorii poate intra n discuie i jejunostomia de alimentaie, ocazie cu care se apreciaz i starea viscerelor abdominale - diseminri - caz n care jejunostomia este definitiv (se poate opta n caz de inoperabilitate i pentru gastrostomie de alimentaie) . Anestezia de preferat este cea general cu IOT, singura care asigur o bun monitorizare a funciilor vitale ale bolnavului. Acesta va primi un sedativ n seara premergatoare operaiei pentru a se asigura un somn linitit, iar cu or naintea interveniei, atropin 1 fiol, mialgin 1 fiol, diazepam 1 fiol pentru sedare, potenarea anesteziei i scderea secreiilor. Bolnavul se afl n decubit dorsal cu membrele superioare la 90 grade cu 2 linii venoase prinse, dintre care una s fie cu cateter central, sond vezical pentru monitorizarea diurezei i 2 uniti de snge pregtite. Se efectueaz o laparotomie median xifoombilical. Dup ptrunderea n cavitatea abdominal i explorarea viscerelor se evideniaz hiatul esofagian i se elibereaz esofagul la acest nivel ocazie cu care se secioneaz transversal ntre pense stlpul drept diafragmatic, lrgindu-se astfel hiatusul esofagian. Se elibereaz digital esofagul de esutul lax inconjurtor. Printr-o cervicotomie stng se repereaz esofagul prin care se introduce o sond, organul mobilizndu-se digital i pe aceast cale. Sub control manual se ine sonda prin esofag, captul superior al organului se solidarizeaz la sonda care se trage progresiv, efectund stripping-ul esofagian. Apoi se rezec mica curbur gastric din considerente oncologice, incercnd sp se pstreze pilorul, trana suturndu-se n 2 planuri. Marea
43

60

curbur este subtilizat n afara arcadei vasculare gastroepiploice, ncercnd s se conserve i splina. Tubul gastric izoperistaltic este trecut mediastinal, anastomoza esogastric efectundu-se n regiunea cervical T-T sau T-L. Pentru alungirea tubului este util o larg decolare duodeno-pancreatic dup cum indicat este i piloroplastia sau pilororo. mucoas. Printre accidentele intraoperatorii putem enumera lezarea pleurei, fapt care impune instalarea unui dren pleural i cel mai de temut, hemoragia greu de controlat n cursul manevrelor de mobilizare a esofagului fapt care impune toracotomia i hemostaza la vedere. De menionat c dac tumoarea nu este imobilizabil, nu se foreaz. n acest caz rezecia esofagului fcndu-se la vedere prin toracotomie dreapt sau toraco-freno-laparotomie stng, plastia esofagian efectunduse ntr-unul sau n 2 timpi. Intervenia chirurgical (procedeul AKYAMA) se ncheie cu instalarea drenurilor abdominal i cervical i refacerea planurilor. Postoperator ngrijirile vor fi complete cuprinznd antibioterapie cu spectru larg, reechilibrare hidroelectrolitic, sedative, concomitent cu monitorizarea pulsului, temperaturii, TA i diurezei) . Drenurile se mobilizeaz n ziua a-3-a i a-5-a n funcie de calitatea i cantitile secreiilor. Alimentaia pe cale oral se reia n ziua 9-12 postoperator. Printre complicaiile postoperatorii imediate putem enumera infarctul pulmonar i miocardic, AVC, iar local supuraia plgii, evisceraiile, ocluzia intestinal i cel mai de temut sunt dezunirea anastomozelor i necroza transplantului, fapt care impune tratament chirurgical de urgen i msuri de terapie intensiv energic. Se mai pot ntlni paralizii recureniale (lezarea nervilor recureni), pneumotorace (lezarea pleurei - mai frecvent pe dreapta), pneumomediastin (prin lezarea membranei traheale la nivelul bifurcaiei), hemotorace, hemo-mediastin (prin hemoragie consecutiv suspensiei vaselor esofagiene din aort), chilotorace (prin lezarea canalului toracic), hernierea intestinului subire prin hiatul esofagian lrgit. Printre complicaiile tardive pe ling eventraii, ocluzie intestinal, afeciuni pulmonare, trebuie s amintim i refluxul gastroesofagian. La externare bolnavul va fi ndrumat n serviciul de oncologie.

44

60

CHISTUL HIDATIC HEPATIC Am avut de examinat bolnava H. M., n vrst de 48 ani, casnic din mediu rural, internat de urgen n data de 17. 01. 1992, pentru dureri colicative n hipocondrul drept, cu iradiere posterioar, inapeten, scdere ponderal, greuri, vrsturi. Din istoricul bolii reinem c boala actual debuteaz insidios n urm cu aproximativ 10 luni prin inapeten (neselectiv ) i dureri n hipocondrul drept, de intensitate moderat i avnd un caracter discontinuu . n evoluie inapeten se menine ducnd la o scdere ponderal de aproximativ 10 kg., durerile se acentueaz iradiind n epigastru i posterior la baza hemitoracelui drept, accentundu-se la efort i dup alimentaie. Apar greurile i episodic, vrsturile de aspect bilios, care duc la linitirea bolnavei. n noiembrie 1991 efectueaz un examen ecografic abdominal care nu deceleaz modificri patologice. Tratamentul medicamentos prescris (pe care nu-l poate preciza) este ineficient. Ecografia abdominal repetat n decembrie 1991 deceleaz o formaiune tumoral hepatic, recomandndu-se intervenia chirurgical. Internat de urgen n clinica noastr a beneficiat de tratament antispastic, simptomatologia dureroas retrocednd, n prezent fiind cu o stare general bun, afebril, abdomen suplu, diureza fiziologic, tranzit intestinal prezent, somn linitit, apetit diminuat. De menionat c bolnava relateaz prezena n antecedente a poliuriei i a edemelor palpebrale matinale. Din antecedentele heredo-colaterale reinem : tatl decedat din cauza unei afeciuni cardiace; are un frate cu diabet zaharat insulino-dependent. Din antecedentele personale fiziologice i patologice nu reinem date semnificative pentru afeciunea actual. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme nu evideniaz elemente patologice cu semnificaie paticular pentru boala actual, fiind vorba de o bolnav cu stare geneal bun, afebril, echilibrat cardio-circulator i respirator TA=135/75, AV = 76/min. Examenul local, axat pe baza anamnezei asupra aparatului digestiv, evideniaz o cavitate bucal de aspect normal, un abdomen simetric, n plan xifopubian, ce particip simetric la micrile respiratorii. Cicatricea ombilical este uor depresionat, normal situat. Pilozitate de tip feminin. Puncte herniare fr modificri. Palparea evideniaz un abdomen suplu,
45

60

nedureros. Ficat la 3 cm. sub rebordul costal pe LMC, cu marginea rotunjit, suprafaa neted, consistena de organ, nedureros. Polul inferior al splinei ese nepalpabil. Percutoric se evideniaz zone de timpanism alternnd cu zone de matitate. Diametrul prehepatic este de 15 cm. Auscultatoric - murmur intestinal prezent, iar tueul rectal ofer relaii normale. Din elementele de anamnez i pe baza examenului general i local, m-am orientat ctre o insuferin de tip bilio-digestiv, respectiv ctre un diagnostic de probabilitate de tumor hepatic, verosimil benign, care mi se pare bine susinut de : -mediul rural din care provine bolnava -starea biologic bun a acesteia -evoluia relativ indelungat a afeciunii -durere n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru i baza hemitorecelui drept. -greuri, vrsturi de tip bilios -hepatomegalie nedureroas Pentru precizarea i susinerea diagnosticului. pozitiv am solicitat : -radiografie simpl de hipocondru drept - putndu-se decela eventualele calcificri pariale sau totale la nivelul ficatului, precum i deformarea hemidiafragmului drept. -ecografia abdominal - care n cazul nostru arat o formaiune tumoral hepatic rotund, central, plin cu coninut heterogen, de 8x8 cm. -hepatoscintigrama - ofer informaii asupra localizrii i numrul tumorilor, precum i asupra strii parenchimului hepatic (chist - imagini lacunare, neoplasm - "noduli reci " ) -splenoportografia -flebografia suprahepatic -arteriografia selectiv de arter hepatic, toate oferind informaii asupra relaiilor sistemului vascular cu formaiunea tumoral, aspectul lor putnd sugera etiologia benign sau malign (n caz de neoplasm pot aprea amputarea unor ramuri, deplasri i ingustri vasculare, sau zone de hipervascularizaie) -ecotomografia i CT pot diferenia formele cu coninut lichidian de cele cu coninut solid. -ar intra n discuie i laparoscopia exploratorie (in 50% din cazuri pot exista i chisturi cu localizare subcapsular inferioar, iar n caz de neoplasm aspectul sugestiv poate fi sub forma "petelor de luminare " sau o tumor cu suprafaa polilobat sau pseudochistic) Ar mai fi fost utile pentru susinerea diagnosticului pozitiv, dar mai ales pentru diagnosticul diferenial : -IDR Cassoni - pozitiv n cazul chistului hidatic (care este fisurat)
46

60

-RFC Weinbwrg Prvu - pozitiv n 75% din cazurile de chist hidatic hepatic -numr eozinofile - crescute n cazul chistului hidatic -Hb i nr. hematii - n caz de neoplasm prezente diferite grade de anemie -bariu pasaj - pentru afeciuni gastrice (mai ales tumori) i duodenale -gastroscopie - ulcer - neoplasm -varice esofagiene (semne de HTP) -duodenografia hipoton - ce ofer informaii asupra capului pancreasului (indirect) i a ampulei Vater (direct) -radioscopie toracic - aprecierea mobilitii diafragmului i excluderea unei relaxri diafragmatice. -radiografia toracic - excluderea coexistenei chistului hidatic pulmonar sau excluderea metastazelor. -irigografia - pentru eventuale afeciuni ale unghiului hepatic al colonului -colecistocolangiografia - ofer informaii asupra arborelui biliar precum i a relaiei acestuia cu formaiunea tumoral. Pentru evaluarea strii biologice i stabilirea momentului operator am solicitat : -Htc = 40 % -L = 14000 elemente/mm cub -TS=7 min. 15sec TC=65 sec. -glicemie=90 mg% -uree=23 mg% -ionograma : Na+=140 mmoli/, K+=4, 4 mmoli/l -examen sumar urin : A=opalescent, P+, n sediment cristale de oxalat de Ca, bacterii, sruri amorfe, rare celule renale, 8-10 leucocite (infecie urinar) Ar mai fi fost utile examinri de laborator care vizeaz : -funcia hepatic (TA, teste de disproteinemie, bilirubinemie, care sunt alterate n neoplasm. Fosfataza alcalin crescut n neoplasm, proteinemie) -funcia pancreasului exocrin (amilazemie, amilazurie) -funcia renal (examen complet de urin, urocultura cu antibiograma, clearence de creatinin, urografie i.v. - care ofer i informaii asupra rinichilor, n cazul nostru prezentnd interes mai ales rinichiul drept. Mai sunt necesare : -stabilirea grupului sanguin i a RH-ului -probe funcionale respiratorii -ECG pentru aprecierea funciei cardiace i implicit excluderea etiologiei ficatului de staz. Pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv general i local precum i a examinrilor paraclinice (dureri n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, scdere ponderal, toate cu evoluie relativ ndelungat n timp la o bolnav n stare general bun cu hepatomegalie nedureroas i la care ECO decelez o tumor hepatic rotund, central, plin cu coninut
47

60

heterogen, de 8x8 cm) pot contura un dg pozitiv de tumor hepatic, verosimil chist hidatic hepatic, infecie urinar. In cadrul diagnosticului diferenial intr n discuie : -n ceea ce privete sindromul dureros : -afeciuni gastroduodenale (ulcer, neoplasm) - excluse pe baza simptomatologiei necaracteristice i a bariu-pasajului completat cu endoscopie gastroduodenal. -afeciuni ale colecistului i cilor biliare - excluse pe baza anamnezei i a datelor furnizate de colecistocolangiografie i ECO abdominal -afeciuni ale pancreasului - excluse mai ales pe baza bariupasajului i duodenografiei hipotone precum i a endoscopiei. -afeciuni ale colonului, respectiv ale unghiului hepatic - excluse pe baza lipsei tulburrilor de tranzit i pe datele furnizate de irigografie -afeciuni renale -excluse anamnestic i pe baza urografiei -afeciuni pleuropulmonare - excluse pe baza radiografiei toracice -afeciuni cardiace - excluse de ECG + consult cardiologic -n ceea ce privete hepatomegalia difuz : -hepatita viral anicteric - debut brusc, febr, valori crescute ale TA i testelor de disproteinemie. -hepatita cronic - probele funciei hepatice alterate, biopsie hepatic sugestiv. -ciroza hepatic - alterarea funciei hepatice, ascita, varice esofagiene, stare general alterat. -neoplasm tiroidian : impregnare neoplazic, alfa-fetoproteina crescut, ECO, CT sugestive. -ficatul de staz ntlnit n insuficiena cardiac decompensat Pe baza celor expuse anterior diagnosticul definitiv este de chist hidatic hepatic unic cu localizare central, infecie urinar. Evoluia este lent, pe parcursul mai multor ani, timp n care pot aparea complicaii cum ar fi : -biliare - datorit compresiunii chistului pe cile biliare sau fisurrii acestuia n cile biliare putnd duce la diskinezii biliare, icter mecanic, angiocolit recidivant cu evoluie spre ciroz, litiaz biliar, papilooddit scleroas. -infecioase - datorit infestrii coninutului chistului, consecint a comunicrilor chistobiliare, putndu-se manifesta ca : abces hepatic sau angiocolit acut supurat. -ruptura chistului - secundar supuraiei chistului, se poate produce n : cavitatea peritoneal (producnd hidatoperitonita sau echinococoza secundar difuz), n pleur (pleurezie hidatic), n arborele bronic cu instalarea fistulelor biliobronice, n colon, n rinichi, n pericard (rar) . -ciroza hidatic
48

60

-HTP - prin compresia venei porte Netratat, afeciunea are un prognostic infaust ducnd la deces. Tratamentul medicamentos cu : tymol iodat, clorochin, nu a dat rezultate, venind n discuie mai mult ca titlu de pregatire preoperatorie. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, principiile acesteia fiind : inactivarea parazitului, ablaia tumorii, tratamentul cavitii reziduale. Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, n stare general bun, echilibrat hemodinamic i respirator. Riscul operator pe scara A-M : 3 Pregtirea preoperatorie general vizeaz administrarea troficelor hepatice, aplicarea unei psihoterapii corespunzatoare. Sedare n seara premergatoare operaiei i administrarea premedicaiei cu 1/2 h naintea operaiei (atropin - scderea secreiilor, mialgin - potenarea anesteziei, diazepam - sedativ i relaxant) . Ca i pregatire local pot intra n discuie igiena corporal, asigurarea unui regim hidric n preziua operaiei cu restricii absolute preoperator, precum i golirea colonului. Anestezia preferat este cea general prin IOT, conferind un confort chirurgical optim precum i o bun monitorizare a funciilor vitale intraoperator. Printre accidentele i incidentele anesteziei putem enumera : imposibilitatea intubaiei, leziuni ale limbii, dinilor, laringelui, corzilor vocale, intubaiei esofagului sau a bronhiei principale drepte, regurgitarea coninutului gastric i aspirarea acestuia n arborele traheobronic - sindrom Mendelson - impune lavajul bronhoscopic imediat. Poziia bolnavului va fi n decubit dorsal cu accentuarea lordozei mai ales pe partea dreapt cu braele n abducie la 90 grade, avnd instalate pe lng sonde de intubaie i sonda naso-gastric, sonda vezical i de preferat dou linii venoase. Instrumentarul este cel comun, avnd pregtite i instrumente specifice pentru chirurgia vascular. Operatorul st n dreapta bolnavei cu ajutorul 2 n stnga sa, avnd ajutoarele 1 i 3 n faa sa. Ca incizie prefer incizia subcostal dreapt care ofer un abord larg i direct al ficatului precum i confort operator, avnd i posibilitti de prelungire. Dup ptrunderea n cavitatea peritoneal se vor explora amnunit viscerele intraperitoneale, dup care vom examina cu atenie ficatul. Se protejeaz viscerele nvecinate cu comprese mbibate n alcool sau n ser glucozat hiperton, dup care se puncioneaz chistul introducndu-se alcool sau ser glucozat hiperton urmat de evacuarea coninutului. Se deschide chistul n partea superficial i se evacueaz membrana proliger. innd cont c acesta are o localizare central care face dificil o intervenie cu
49

60

caracter de radicalitate, cavitatea restant se anastomozeaz n partea decliv cu viscerul cavitar cel mai apropiat (stomac, duoden) sau cu ansa jejunal a la Roux . Anastomoza trebuie s fie suficient de larg pentru a asigura un bun drenaj al secreiilor. Se poate instala i un dren ce se exteriorizeaz facilitndu-se lavajul postoperator al cavitii restante. Pe ling realizarea drenajului intern al perichistului, este util a se instala i un drenaj Kehr al CBP, scaznd astfel presiunea n arborele biliar, favorizndu-se nchiderea fistulelor biliare. Intervenia se ncheie cu drenajul spaiului subhepatic i refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Ca incidente intraoperatorii putem enumera leziuni ale viscerelor cavitare, hemoragia, biliragia, leziuni ale vaselor mai, VP, VCI, ceea ce implic rezolvarea chirurgical imediat n funcie de natura leziunii. Ingrijirile postoperatorii vor viza monitorizarea TA, pulsului, curbei termice, diurezei, a secreiilor pe tubul de dren . Asigurarea unui aport caloric de cel puin 3000 calorii/24 h precum i corectarea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice n funcie de probele de laborator. Intr n discuie administrarea antibioterapiei cu spectru larg 5 zile postoperator, a troficelor hepatice i a terapiei anticoagulante. La acestea se adaug : ngrijirea plgii operatorii, igiena bolnavului i mobilizarea ct mai precoce a acestuia. Mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren sunt dictate de felul i cantitatea secreiilor exteriorizate. Printre complicaiile imediate generale putem enumera : bronhoflebita, bronhopneumonia, infarctul pulmonar, infarctul miocardic care beneficiaz de tratament imediat. Printre complicaiile locale imediate putem enumera : hemoragia, biliragia (exteriorizate sau nu pe tubul de dren) , evisceraia, ocluzia intestinal, supuraia plgii, care de asemenea vor beneficia de tratament imediat. De temut sunt abcesele hepatice i subhepatice, precum i fistula anastomotic, acestea beneficiind de tratament chirurgical Ca i complicaii la distan putem ntlni : cicatricea cheloid (care se poate calcifica i chiar maligniza ), eventraia postoperatorie, litiaza posthidatic, recidiva chistului. Prognosticul vital i funcional este bun, mortalitatea fiind sub 3%. Reintegrarea socio-profesional este deplin, nefiind necesar ca bolnava s adopte un mod de via particular. Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de o bolnav cu un chist hidatic hepatic unic cu localizare central la care este prezent i o infecie urinar neglijat .

50

60

COLECISTITA CRONIC LITIAZIC Am examinat bolnava S. F. n vrst de 33 ani, de profesie funcionar, din mediu urban, care s-a internat n serviciul nostru la data de 3 IV 1994 n condiii de urgen pentru : dureri n hipocondrul drept, greuri, balonri postprandiale. Antecedentele heredocolaterale fr importan pentru boala actual. Din antecedentele personale reinem: PM la 14 ani, UM la 25 VII 1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate. Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie n 1968, cardiopatie reumatismal, stenoz mitral reumatismal la 12 ani, comisurotomie n 1977, inlocuire valvular mitral cu protez n 1992. Condiiile de via, de munc i de mediu : corespunztoare. Boala actual debuteaz de aproximativ 1 an, brusc, c urmare a unei ingestii alimentare, prin apariia durerilor colicative n hipocondrul drept cu iradiere n spate, greuri, senzaie de greutate n epigastru. Crizele apar de obicei seara i noaptea, dureaz n medie 2-4 ore, iradiaz n spate i transversal spre hipocondrul stng. n perioada urmtoare semnele au evoluat ctre agravare, crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fr legatur cu alimentaia, cedeaz parial la antialgice i antispastice. A beneficiat de tratament medical, n IV 1993, cnd n urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza vezicular ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen i Papaverin. Se prezint n clinica noastra c urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentnd n ultima sptmn dureri colicative foarte intense. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav normostenic, n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, orientat temporo-spaial, tegumente i mucoase normal colorate, esut celular subcutanat normal reprezentat, aparat muscular normoton i normokinetic, sistem limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteo-articular integru i nedureros. Aparatul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternal submamar stng, vindecat per primam, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular bilateral. Aparat cardio-vascular : AMC n limite normale, oc apexian n spatiul i.c. V pe LMC stng, zgomote cardiace ritmice, zgomote de protez auzibile distinct, fr sufluri supraadaugte, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile. Aparat urogenital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, miciuni spontane,
51

60

organe genitale externe conform sexului. Sistem neuro-endoctin : ROT, RFM prezente, pupile egale i centrale, glanda tiroida i glandele mamare fr modificri patologice. Examenul local al aparatului digestiv : Inspecie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil cu micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubian conform sexului. Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiv, ficat la rebord, consistena de organ, margine regulat, splina nepalpabil. Percuie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatic de 10cm, matitate splenic ntre C9-C11 pe LAM. Auscultaie : murmur intestinal prezent. TR : sfincter normoton, canal anal fr modificri i ampula rectal plin cu fecale, fr secreii patologice pe mnu. Pe perioada internrii bolnava este afebril, echilibrat hemodinamic i respirator, TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal prezent i scaune de aspect normal, miciuni fiziologice, curb ponderal constant. Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local pe aparate i sisteme ne susine orientarea ctre o suferin biliar respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiaz biliar, colecistita cronic calculoas, care mi se pare bine susinut de : crizele dureroase cu caracter colicativ n hipocondrul drept cu iradiere n spate, greuri, balonri postprandiale, crize declanate de alimente colecistokinetice i care cedeaz parial la antispastice, sensibilitate la palpare n hipocondrul drept. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice a bolnavei precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice : -pentru economia general a organismului : : Htc=385, L=7500/mm cub. : glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg% crescut n pancreatita acut. : ionograma seric (Na=144 mg%, K=3, 9 mg%) pentru stabilirea configuraiei electrolitice i hidrice. : uree=44 mg/100 ml, creterea ei trdeaz incompetena funciei renale, creatinina. : TS=1minut, TC=8 minute i 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell = 150 secunde. Menionez c pacienta este sub tratament cu Trombostop 1 tablet/zi. : examen sumar de urin : n sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri, rare epitelii. : mi-ar fi fost utile i dozarea amilezemiei i amilazuriei pentru decelarea unei eventuale reacii pancreatice insoitoare.

52

60

Explorri ultrasonografice : ECO abdominal care evideniaz vezic biliar cu o imagine reflectogen de circa 15 mm cu con de umbr, CBP liber, ficat omogen, pancreas, splin, arii renale n limite normale. Explorri radiologice : Rx toracopulmonar : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi radioopaci. mi-ar fi fost util i o colecistografie oral deoarece mi-ar fi dat informaii asupra veziculei, att topografie ct i funcional (Dup prinz Boyden) . colecistocolangiografie i. v. mi-ar fi dat informaii despre traiectul hepatocoledocian, despre integritatea funciei hepatice i pasajul Oddian, innd seama de relativa frecven a litiazei coledociene asociate. examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic diferenial cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate litiazei cum ar fi hernia hiatal sau pentru evidenierea unei fistule biliodigestive. mi-ar fi fost util i o radiografie renal simpl i o urografie pentru diagnostic diferenial cu litiaza renal sau pentru declararea calculozei. eventual o irigografie, gndindu-m la concomitena litiazei biliare cu neoplasmul de colon. Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, balonri postprandiale) , a examenului clinic local i general i a examinrilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiaz vezicular, stare dup inlocuire valvular mitral. Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial (fiind vorba de litiaz cronic exprimat prin colic, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale) : ulcerul gastroduodenal n puseu acut, la care durerea are o periodicitate cotidian i sezonier, cedeaz la alcaline, chimismul gastric i gastroscopia traneaz diagnosticul. colica apendicular : avem semne de iritaie peritoneal i leucocitoz colica renal dreapt : la care nu exist durere n hipocondrul drept care iradiaz posterior i este nsoit de tulburri urinare (hematurie, polachiurie) . pancreatita acut : la care durerea este profund, transversal in bar, iradiaz la baza hemitoracelui stng, iar nivelul seric i urinar al amilazelor traneaz diagnosticul.

53

60

Am eliminat i bolile generale care se pot manifesta prin dureri abdominale : - crizele gastrice tabetice -colicile saturnine Am exclus afeciuni pleuropulmonare drepte (Rx toracic) i durerile de origine cardiac (bolnava echilibrat hemodinamic, fr semne de insuficien cardiac, ECG normal) . Diagnosticul definitiv este : litiaz biliar, colecistit cronic calculoas, stare dup nlocuire valvular mitral pentru stenoz mitral de etiologie reumatismal. Evoluia cazului : Fr tratament : evolueaz ctre complicaii mecanice, infecioase, degenerative : 1. Complicaii mecanice : -hidropsul vezicular care apare de obicei dup inclavarea unui calcul n regiunea infundibular, care se poate infecta i se transforma n colecistit acut -litiaza secundar de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare a unei fistule biliare interne. -Complicaiile litiazei hepatocoledociene acute, pancreatita cronic satelit, oddita scleroas. -fistule veziculare i anume fistula vezicular extern, rar, consecina unei colecistite acute, flegmonul peretelui abdominal i apoi soluie de continuitate parietal. -fistule biliare interne - fistule biliobiliare fistule biliodigestive (fistule colecistoduodenale, cauz ulterioar de ocluzie inalt la nivelul duodenului sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolit, diaree, scdere ponderal) . -fistule biliobronice prin intermediul abcesului hepatofrenic i exprimate prin bilioptizie. 2. Complicaiile infecioase : -colecistita acut consecina obstructiei cisticului, caz n care sunt prezente semnele specifice de inflamaie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pn la cea de gangren i perforaie cu peritonit. 3. Complicaii degenerative : -cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza vezicular. Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii hepatice i anume : regim alimentar, antispastice, antialgice. Am instituit tratament cu Scobutil, papaverin, algocalmin Am continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol 3x2 tabl/zi, Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.
54

60

Tratamentul chirurgical : este singurul capabil s aduc vindecarea bolnavei. Indicaia chirurgical : este relativ, n raport direct cu ineficiena tratamentului medical i posibilitatea apariiei unei complicaii (in special septice) la o bolnav protezat valvular. Momentul operator este optim. Risc operator : pe scara Adrianni-Moore. Pregatirea preoperatorie : General : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am inlocuit Trombostopul cu Calciparina, n vederea operaiei, pentru a menine TVC ntre 12-15 minute. Am introdus n preziua operaiei tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregtire psihologic, sedarea bolnavei i asigurarea unui somn linitit. Local : aseptizarea tegumentelor cu alcool i iod, dup efectuarea n prealabil a testului cu iod. Anestezia de preferat este cea general prin IOT cu neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale. Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, lezarea dinilor cu aspiraia acestora n arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediat ( extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric reintubat n arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA. Stopul cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la detubare, spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin. Instrumentar comun, n plus filme radiologice i aparat Rontgen, tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari. Echipa operatorie : bolnavul este aezat n decubit dorsal, chirurgul situat n dreapta, primul ajutor n faa chirurgului. Masa de operaie cu posibiliti de radiografiere intraoperatorie. Ca intervenie chirurgical propun colecistectomie retrograd. Incizia este median xifoombilical, izolarea tegumentelor, deschidem i izolm cavitatea peritoneal, explorm vizual i palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelvian. Se palpeaz colecistul i pedculul hepatic. Se aplic pensa en coeur pe fundul vezicii biliare, se elibereaz colecistul i pediculul hepatic de eventualele aderene. Se evidentiaz jonciunea cistocoledocian, faa anterolateral a coledocului, se disec artera cistic n triunghiul lui Budde, se secioneaz i se ligatureaz. Secionam canalul cistic ntre pense,
55

60

ptrundem n planul de clivaj i decelm colecistul retrograd, protejnd patul colecistului. Hemostaz n patul hepatic, se ligatureaz canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic. Refacem peretele abdominal, a la piele, pansament steril. Menionez explorarea atent intraoperatorie a hepatocoledocului, a pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea duodenopancreatic i la cea mai mic suspiciune de coafectare a CBP se practic colangiografia per operatorie transcistic sau coledocotomia i explorarea instrumental a CBP. Variante tehnice : incizii - subcostal (Kocher), Sprengel (nalt, mijlociu) colecistectomie anterograd, bipolar, ideal subseroas. colecistectomie laparoscopic. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII : -leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesit sutur pe tub Kehr de calibrare -ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor necesit sutur vascular. -hemoragia intraoperatorie - necesit hemostaz -hemoragie prin ruperea capsulei hepatice (cu valva) - necesit sutura -leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutur lateral. -leziunea duodenului sau a colonului - necesit sutur i reperitonizare. INGRIJIRI POSTOPERATORII : -Generale : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare, echilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, caloric, cu soluii perfuzabile, electrolii, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene, controlul PVC, Dup 2-3 zile reintroducerea trombostopului sub controlul T Quick, monitorizarea funciei cardiocirculatorii i tratament cu digitalice, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea funciei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos. -Locale : supravegherea plgii i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor, pansament zilnic, mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutur la 7 zile postoperator. COMPLICAIILE POSTOPERATORII : Precoce : -generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonar i bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retenie acut de urin, tulburri de ritm cardiac, decompensare cardiac acut, accident vascular cerebral, insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic oxigenoterapie i chiar intubaie orotraheal cu presiune pozitiv intermitent, endocardita bacterian.
56

60

-locale : hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuarea ; fistula biliar extern pe tubul de dren (necesit intervenie n funcie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinal precoce, evisceraia necesit plastia peretelui abdominal, supuraia plgii, pancreatita acut postoperatorie. Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinal, malignizarea cicatricii postoperatorii. Prognosticul cazului : imediat i ndeprtat este bun Mortalitate : aproape zero. Recomandri la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim igienodietetic, control chirurgical. Particularitatea cazului : bolnav cu litiaz biliar vezicular i protez valvular mitral.

57

60

COLECISTITA LITIAZIC Datele bolnavului Antecedente Istoricul bolii Examen obiectiv pe aparate i sisteme : Examen local : Inspecie - cavitatea bucal (dentiie, limb, deglutiie) abdomen deasupra planului xifo-pubian ombilicul, cicatrici, punctele herniare Palpare - abdomen suplu, elastic splina, ficatul, n limite normale impstri, rezistente n peretele abdominal dureri n hipocondrul drept, cu iradiere lombar i spre umar, avnd maxima n punctul cistic Dup manevra Murphy (punctul cistic este la intersecia liniei care unete axila de ombilic cu rebordul costal) Percuie Auscultaie : murmur intestinal prezent Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne-am orientat ctre o suferin de tip digestiv-biliar cu diagnosticul de probabilitate de colecistit biliar simtpomatic susinut de : durere de tip colocativ situat n hipocondrul drept, sindrom dispeptic asociat. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a bolnavului consider necesare explorri complementare intite reprezentate de : Explorri biologice - numr de leucocite hematocrit, hemoglobin, TS, TC, numr de trombocite glicemie, proteinemie ionograma bilirubina fosfataza alcalin, rezerva alcalin, transaminaze creatinina, uree Explorri radiologice : - Rx toracic ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardiovascular
58

60

ECO abdominal, probe hepatice pentru evaluarea funciei hepatice (hepatita cronic) colangiografia percutan prnz Boiden ERCP In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice complementare: -IDR la tuberculin -IDR Cassoni precoce -RBW -urografie intravenoas -gastroscopie : ulcer, tumoare gastric; bariu pasaj -irigoscopie (asociere litiazic cu cancer colono-rectal) Datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate i sisteme, probele paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : colecistit calculoas simptomatic i de . . (se trec bolile complementare) Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial: 1. Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie. 2. Colica renal se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de urin i urografie. 3. Ulcer duodenal i gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj. 4. Afeciuni ale organelor retroperitoneale : se exclud prin CT 5. Colon neoplasm : se exclude prin irigografie. 6. Apendicita : ca diagnostic diferenial dar i ca reactie pancreatic insoitoare. Evoluia cazului : fr tratament evolueaz progresiv pn la apariia complicaiilor : hidrops, colecistita acut, pancreatita acut, litiaza, fistula bilio-pancreatic, colestaza, ciroza biliar i cancerul vezicii biliare. Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, indicaia chirurgical avnd un caracter absolut n condiii de urgen. Intervenia chirurgical are n vedere pregatirea preoperatorie : General : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale) sedarea cu 12 ore naintea interveniei. Local : bolnavul nu necesit ngrijiri speciale. Anestezia : 1. Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, se face cu analgetice majore (morfinomimetice) atropinizare (dac nu sunt tulburri cardiace) i sedare. Exist tendina de a renuna la efectuarea preanesteziei din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite (morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropin - tahicardie) .
59

60

2. Inducia : n timpul anesteziei pot apare : -hiperreflexibilitate vagal dat de hipotonice, cu laringospasm, bronhospasm, hipersalivaie, bradicardie - stop cardiorespirator. Se combate prin administrarea de oxigen, atropin i renunarea la eter. -vrstura - inundare traheobronic - sindrom Mendelson. -apnee, tusea, sughi. -hipotensiunea arterial - se restabileste cu calciu gluconic, iar dac bolnavul are i bradicardie se administreaz atropina. -pierderea vederii 3. Incidente legate de funcionarea aparatelor de anestezie : -lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot -discontinuitate n funcionalitatea circuitului anestezic -defectarea laringoscopului -imposibilitatea de a intuba -extractia accidental de dinti sau ruperea unei proteze. 4. Anestezia propriu-zis : Disfuncii legate de patologia organismului : -disfuncii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotorax spontan. -disfuncii cardiovasculare : hipotensiune arterial, tulburri de ritm -incidente legate de mersul interveniei : hemoragie intraopereatorie, manevre chirurgicale ocogene i poziii incomode. -manevre legate de funcionarea aparatelor de anestezie : intubaia (spargerea balonaului, intubaia pe bronhia dreapt, umflarea balonaului la nivelul corzilor vocale i lezarea lor, detaarea sondei de aparat, ventilaie insuficient; aparatura de anestezie. ) . 5. Trezirea : Obiective - reluarea respiraiei spontane reluarea vieii de relaie continuarea monitorizrii Accidente - spasmul glotic hipoxia de difuziune cu scderea sever a concentraiei oxigenului alveolar - efectul Fink combtut prin oxigen 100% cteva minute dup ntreruperea protoxidului de azot. apnee prelungit ventilaie ineficient, se combate prin administrarea de : Miostin i Nalorfin. hipersalivatie, se combate cu Atropin 0, 5 mg elongaii, pareze, paralizii, sngerri, frisoane hipo- i hipertensiune arterial trezire intirziat recurarizare n : IRA, hipoproteinemii, acidoz, hipotensiune prelungit.
60

60

refentanilizare, faringotraheite. Instrumentar . . Dispozitiv operator : pacientul n decubit dorsal cu membrele inferioare deprtate i uor flectate. Operatorul i ajutorul 1 sunt la stnga bolnavului, iar ajutorul 2 ntre picioarele bolnavului. Bolnavul va avea la dreapta monitorul video, sistemele de insuflaie i aparatura de nregistrare. Intervenia chirurgical propriu-zis : se efectueaz colecistectomia laparoscopic pentru c : -realizeaz o chirurgie de catifea -pentru c delabrarea peretelui abdominal este minim (fa de incizia de 15-20 cm. prcaticat ntr-o intervenie clasic ; aici se practic 4 puncte de aproximativ 1 cm. diametru) . -tranzitul se reia n primele 12-24 ore -beneficiul estetic este maxim -bolnavul se poate mobiliza la cteva ore postoperator -riscul eventraiilor este practic exclus -incidena aderenelor postoperatorii este minim -pre de cost sczut Colecistita laparoscopic se practic n : -litiaza biliar vezicular simpl, necomplicat, fr icter n antecedentele bolnavului i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal. -colecistita acut fr icter n antecedentele bolnavului, cu Bi n limite normale i cu calea biliar principal ecografic cu aspect normal. Tehnica i timpii principali : -introducerea trocarelor -expunerea vezicii biliare -disecia pediculului cistic de la col spre calea biliar principal : aplicarea clipurilor pe cistic, disecia i ligatura arterei cistice. -decolarea colecistului i hemostaz n pat -extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului n alt orificiu i extragerea calculilor cu pensa Dejardins. -drenaj opional. Trocar 1 : se folosete la introducerea pneumoperitoneului prin insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat periombilical drept. Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o camer video miniaturizat, iar pe monitor se vizualizeaz organele abdominale. Trocar 2 : pe linia axilar anterioar la 2 cm. de rebordul costal se introduce pensa de manevrat fundul cisticului. Trocar 3 : pe linia medioclavicular la 2 laturi de deget sub rebordul costal drept. Se pune pensa de traciune a colului vezicii biliare. Trocar 4 : pe linia xifo-ombilical la marginea inferioar a treimii superioare. Se introduc pense, crlige, foarfeci speciale, aplicatori de clipuri.
61

60

Drenajul este necesar doar n anumite condiii : n colecistita acut sau cnd se sparge accidental vezicula biliar. Variante tehnice : colecistectomia clasic retrograd sau anterograd. Complicaii : 1. Intraoperatorii - dificulti legate de imaginea video : absena celei de a treia dimensiuni a imaginii, un handicap pentru inceptori. dificulti de producere a penumoperitoneului : insuflare de gaz n properitoneu. incidente legate de introducerea trocarelor : se pot produce plgi viscerale (unghiul hepatic al colonului sau al duodenului) i plgi vasculare (artera mezenteric, vena cav inferioar) lezarea ductelor biliare hemoragia intraoperatorie din artera cistic i din ficat perforarea accidental a colecistului, supuraii ale peretelui abdominal, calculi restani intraperitoneal. 2. Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin deraparea clipului de pe artera cistic. biliragia postoperatorie prin srirea ligaturii de pe cistic sau lezarea cilor biliare principale sau din patul VB. peritonita postoperatorie prin lezarea accidental a colonului sau a duodenului. complicaii parietale : abces al peretelui abdominal, hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai ales paraombilical drept. corpi strini pierdui intraabdominal : clipuri, calcule : la 5-6 zile dau abcese, cmpuri. litiaza rezidual : cnd exist microlitiaz vezicular i cistic larg fac obligatorie colangiografia peroperatorie laparoscopic. stenoza CBP prin plasarea inadecvat a clipului de cistic, distal sau lezarea cilor biliare. Recomandri la externare . . Particularitatea cazului .

62

60

DIVERTICULUL ESOFAGIAN Am avut de examinat bolnavul T. G. de 60 de ani, mediu urban, pensionar, internat prin policlinic, pentru dureri toracice moderate, sialoree. Din antecedentele heredocolaterale i personale patologice nu reinem date semnificative pentru boala actual. Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz n urm cu aproximativ 15 luni , insidios, prin dureri toracice de intensitate scazut nesistematizate, fr legatur cu alimentaia i/sau efortul, n evoluie durerile retrosternale devin mai persistente, apar dup alimentaie, dispar la anumite poziii pe care le adopt bolnavul. Constatm de asemenea prezena unei salivaii abundente cu caracter cvasipermanent. Se prezint la medic i urmeaz un tratament simptomatic fr ameliorarea simptomelor. Examenul radiologic baritat deceleaz prezena unui diverticul esofagian cu localizare toracic, motiv pentru care este ndrumat n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare . stare general bun, afebril, discrete dureri retrosternale cu moderat disfagie intermitent, la alimente solide, stabil hemodinamic i respirator, diureza, tranzitul inzestinal prezente. Pe parcursul internrii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic i sedativ care impreun cu alimentaia preponderent hidric a dus la retrocedarea simptomelor. Din examenul clinic general pe aparate i sisteme nu reinem date semnificative pentru boala actual, bolnavul fiind ntr-o stare general bun cu o bun stare de nutriie, stabil respirator i hemodinamic, cu funcia hepatic i cea renal n limite fiziologice. Pe baza anamnezei (dureri toracice cu localizare retrosternal, sialoree, moderat disfagie) mi-am orientat examenul clinic local asupra aparatului digestiv. Inspecie : cavitate bucal cu mucoasa normal colorat, limba uor sabural, edentaie parial, timpul 1 al deglutiiei prezent, abdomen suplu, n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical cu aspect normal. Puncte herniare fr modificri.
63

60

Palpare : abdomen elastic fr sensibilitate sau rezisten patologic la palpare superficial sau profund. Ficat cu marginea inferioar la rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil. Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 10 cm, pe LMC dreapt. Auscultaie : murmur intestinal prezent . TR - relatii normale, pe manu nu se evidentiaz secreii patologice. Pe baza anamnezei (dureri toracice retrosternale, moderat disfagie, sialoree) i a examenului clinic general pe aparate i sisteme precum i a celui local ne orientm spre un dg. de afeciune esofagian benign, respectiv diverticul esofagian. Pentru susinerea dg. pozitiv am avut la dispoziie examenul radiologic baritat care mi arat un plus de reflux cu localizare paraesofagian, n vecinatatea bifurcaiei traheei, care n examinrile oblice (OAS i OAD) arat a fi localizat pe partea dreapt a esofagului. n rest aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal. Mi-ar mai fi fost util i endoscopia, care, pe lng informaiile legate de aspectul comunicrii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit informaii i despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice i duodenale. Pentru diagnosticul diferenial, pe lng examenul radiologic baritat i endoscopie mi-ar mai fi fost util radiografia toracic PA i LL (tu pulmonare i mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia (eventuale fistule esobronice) i nu n ultimul rnd examenul CT al toracelui (simplu i cu substan de contrast) Pentru evaluarea strii biologice a bolnavului i a stabilirii momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen sumar de urin, la care se adaug proteinemia, grup sanguin i RH, ECG, consult cardiologic, probe funcionale respiratorii. Pe baza celor mai sus enunate, stabilesc diagnosticul pozitiv de diverticul esofagian de pulsiune epibronic Dei diagnosticul este tranat de examenul radiologic baritat al esofagului, pot intra n discuie din punctul de vedere al diagnosticului diferenial urmtoarele afeciuni : formaiuni tumorale (chistice) pulmonare i mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaz cu bariu; acalazia cardiei mucoasa de aspect normal, aspect radiologic caracteristic, endoscopie - pasaj uor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiv n acest sens, aspect rediologic i endoscopic caracteristic; tumori esofagiene benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia i biopsia transeaz diagnosticul ; tumori esofagiene maligne - disfagie complet, stare biologic alterat, aspectul radiologic evideniaz aspectul malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc diagnosticul. In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local precum i a examinrilor paraclinice i imagistice stabilesc diagnosticul definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONIC.
64

60

Evoluia bolii este progresiv, prognosticul fiind influenat de complicaiile pe care le poate genera : hemoragii, prin fenomene de diverticulit pot apare - fistule esobronice - supuraii - perforaii la acest nivel; - malignizarea diverticulului Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, cel medical venind n discuie cu titlul de pregtire preoperatorie. Intervenia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil hemodinamic i respirator, cu probe biologice n limite normale. Riscul operator pe scara A-M este 3. Anestezia recomandat este cea general cu IOT selectiv, permite ventilarea unui singur plamn, facilitnd accesul asupra esofagului toracic. Ca incidente i accidente putem enumera leziunea dinilor, buzelor, imposibilitatea intubaiei, intubaie n esofag, precum i sindrom Mendelson. Bolnavul se afl n decubit lateral stng, avnd instituite cel puin 2 linii venoase, sonda vezical precum i o sonda orogastric tip Fauchet. Calea de abord - este reprezentat de toracotomie axilar dreapt, ptrunderea n cavitatea pleural fcndu-se prin spaiul. ic. 5 (aceast toracotomie are avantajul unui abord facil, ofer o bun luminozitate asupra esofagului, refacerea rapid a planurilor, aspect estetic superior celorlalte toracotomii. Dup deschiderea i izolarea cavitii pleurale, se elibereaz plmnul din eventualele aderene dup care se trecece pe ventilaie selectiv, plmnul drept fiind astfel colabat. Se secioneaz pleura periesofagian i se mobilizeaz cu atenie organul. Se repereaz diverticulul care se rezec, sutur esofagian n 2 planuri ; recalibrarea organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdus preoperator. Se instaleaz un tub de dren toracic dup care se refac planurile toracotomiei; a la piele. Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub ap, drenajul fin pasiv sau n funcie de evoluia acestuia - activ. Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera : leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemostaza i aerostaza, precum i leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun sutura. Menionez c o atenie deosebit trebuie acordat hemostazei. Ingrijirile postoperatorii vor asigura o poziie comod n pat, antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmrirea pulsului, TA, diurezei, ct i a reexpansionarii pulmonare, controlul radiologic la 24 ore fiind obligatoriu. Asigurarea unui aport hidroelectrolitic i caloric 3000 calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentaiei per oral fiind dictat de reluarea tranzitului i de tolerana digestiv, sonda Fauchet suprimndu-se n ziua 6-7 postoperator. Util este i gimnastica respiratorie care favorizeaza expansiunea pulmonar. Tubul de dren toracic va fi
65

60

suprimat n ziua 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul fiind inut sub supraveghere inc 24-48 h. Dintre Complicaiile generale imediate putem cita AVC, accident coronarian i pulmonar, tromboflebita membrelor inferioare care necesit tratament medicamentos energic i imediat (antiagregante plachetare i chiar anticoagulante n doz normocoagulant pot intra n discuie c masuri profilactice) . Printre complicaiile locale imediate putem enumera : apariia pneumotoracelui i a emfizemului subcutanat, bolnavul va fi trecut pe aspiraie toracic blind, controlul radiologic fiind obligatoriu, apariia hemotoracelui (pentru puncie evacuatorie, drenaj toracic, aspiraie blind) . n situaii extreme poate intra n discuie reintervenia (toracotomie cu aerostaz, hemostaza i evacuarea sngelui din cavitatea pleural) . Cea mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiv (stripping esofagian, drenaj, combaterea ocului prin msuri energice de terapie intensiva, ulterior intrnd n discutie plastia de esofag) . Mai putem enumera dehiscena plgii, supuraia acesteia, ambele reacionnd bine la tratamentul local. Dintre complicaiile tardive putem aminti : pe lng simfizele pleuropulmonare i stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii care pot aduce n discuie o nou intervenie CHIRURGICAL. Externarea bolnavului se face n ziua 7-8 postoperator, cu recomandri specifice dar nu speciale (evitarea eforturilor fizice, alimentaie lichid i semilichid, controlul peste 4 sptmni, att clinic ct i radiologic) . Reintegrarea socio-profesional este deplin, evoluia cazului fiind favorabil cu un prognostic deosebit de bun. Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de un bolnav de 60 ani fr tare organice asociate care prezint un divereticul esofagian epibronic necomplicat.

66

60

EVENTRAIA POSTOPERATORIE Am avut de examinat bolnava X. Y. de 62 ani, sex feminin, pensionar, provenit din mediul rural, internat n clinica noastr n condiii de urgen, pentru : durere epigastric, meteorism oprirea tranzitului intestinal, mrirea volumului formaiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderat a strii generale. Antecedentele heredocolaterale sunt fr importan pentru afeciunea actual. Din antecedentele personale fiziologice reinem: se afl la menopauz de la 45 ani (deci de 17 ani), precum i numrul mare de nateri duse la termen (8) . Din antecedentele personale patologice reinem: o intervenie chirurgical n 1973 pentru ocluzie intestinal, afeciune cardiac din 1987 aflat sub tratament medicamentos (pe care nu-l poate preciza), boala varicoas a membrelor inferioare din 1989. Neag stri alergice. Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c bolnava provine din mediul rural i depune zilnic efort fizic de intensitate moderat. Boala actual debuteaz n urm cu 20 ani, n urma unei intervenii abdominale (efectuat pentru ocluzie intestinal) . Bolnava observ apariia unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroas care n evoluie, lent dar progresiv, crete n dimensiuni, accentundu-se la efort i reducndu-se n clinostatism. Pe lng creterea n volum a formaiunii tumorale, episodic se adaug i fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu apariia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolv singur prin repaus, manevre de reducere a formaiunii tumorale i purtarea unei centuri abdominale. n ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale devine permanent datorit creterii excesive n volum a formaiunii tumorale (n lipsa centurii, n ortostatism apare o durere epigastric accentuat la efort) . Cu aproximativ 24 ore naintea internrii, n urma unui efort fizic i n lipsa centurii abdominale, formaiunea tumoral crete brusc n dimensiuni, durerea epigastric este violent, apare meteorismul i se ntrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezint n serviciul nostru pentru consult i tratament de specialitate. Mentionez c bolnava prezint de aproximativ 5 ani o afectiune cardiac, respectiv cardiopatie ischemic cronic i insuficien cardiac,
67

60

pentru care urmeaz tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat n ultimul timp, fapt care a dus la creterea valorilor tensionale i decompensare cardiac. De aproximativ patru ani prezint i varice ale membrelor inferioare cu tulburri trofice, respectiv hemosideroz. La internare starea general relativ alterat, afebril, dureri epigastrice accentuate n ortostatism, meteorism i tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare. In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoz 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin 3x1 fiole, Digoxin 1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tablet la dou zile, fapt care a dus la ameliorarea strii generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, n prezent fiind echilibrat din punct de vedere cardiocirculator i hemodinamic. Bolnava este n greutate de 65 kg, 160 cm. nalime, constituie normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn linitit, tranzit intestinal reluat, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb ponderal n platou, orientat temporo-spaial. Tegumentele normal colorate, esut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme : aparatul cardiovascular ocul apexian n spatiul 6 ic. stng lateral cu 1 deget de linia medioclavicular, aria matitii cardiace fiind global marit, zgomote cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind uor accentuat la focarul aortic, pulsul este simetric palpabil la arterele periferice, n momentul examinrii nedecelndu-se prezena deficitului de puls. Venele membrelor inferioare sunt ectaziate, sinuoase. Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat dureroase la palpare fr fenomene inflamatorii, tegumente n jumatatea inferioar a gambelor fiind nchise la culoare (hemosideroza) . Puls=80/min, TA=140/90 mmHg. Examen local : am observat bolnava n ortostatism i n clinostatism In ortostatism : jumtatea inferioar a abdomenului formaiune tumoral voluminoas, asimetric, ce se extinde pe partea dreapt a abdomenului, de aproximativ 25X20 cm, cu suprafaa boselat, acoperit de tegumente subiri, deplasate, pe linia median, subombilical, evideniindu-se o cicatrice cheloid. Cicatricea ombilical este parial tears. n aceast poziie bolnava acuz discomfort epigastric, iar la tuse formaiunea tumoral este moderat expansibil, discomfortul epigastric accentundu-se. In clinostatism : Formaiunea tumoral ii reduce moderat volumul, senzaia de discomfort epigastric disprnd (dimensiunile formaiunilor tumorale mai sus menionate se menin)
68

60

Tegumentele sunt subiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subire, deplasat ca i cicatricea ombilical. Periodic este vizibil peristaltica intestinal. Palpare : formaiunea tumoral are suprafaa neted, este renitent elastic, moderat dureroas, acuzele dureroase accentundu-se la tentativele de repunere a acesteia n cavitatea abdominal, motiv pentru care nu am putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereuite) au fost nsoite de zgomote hidroaerice. Ficat la aproximativ 1 cm. de rebordul costal pe LMC dreapt, consistena de organ, margine rotunjit, suprafaa neted. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere. Percuie : formaiunea tumoral prezint timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm. Auscultaie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale i la nivelul formaiunii tumorale. Din datele anamnestice, a examenului local i general pe aparate i sisteme ne susine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventraie postoperatorie gigant, care mi se pare bine susinut de prezena unei formaiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilicopubiene, care crete progresiv n dimensiuni, moderat expansibil la tuse i reductibil n clinostatism i prin taxis, la care se adaug periodic fenomene subocluzive, i durere epigastric care se accentueaz la efort n lipsa centurii abdominale. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv (respectiv pentru obinerea informaiilor necesare stabilirii coninutului sacului de eventraie) ne-ar fi fost utile mai ales examinrile radiologice: -radioscopia abdominal i radiografia abdominal pe gol. Radioscopia abdominal pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezena nivelelor hidroaerice i/sau a pneumoperitoneului. -Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare la 24 ore care mi ofer informaii asupra raporturilor intestinului subtire cu sacul de eventraie, precum i irigografie care mi ofer informaii asupra segmentelor cadrului colic ce pot fi angajate n defectul parietal. -radiografie iodat (Odiston) pentru urografia i. v. : care ar fi evideniat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra i mai ales vezica urinar raportat la sacul de eventraie i la masa visceral angajat n defectul parietal subombilical. In vederea stabilirii diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice : pe lng irigografie i un Eco abdominal care mi ofer informaii asupra ficatului i prezenei unei eventuale formaiuni tumorale abdominale de origine genital (ovar, uter) . Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei i a momenului operator am avut la dispoziie urmtoarele date: numr leucocite=8100 Htc=45% (repetat 41%)
69

60

T. S. =1min i 48 secunde; T. C. =%minute i 15 secunde. glicemie (pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105 mg%, repetat 65 mg% uree 35 mg%, repetat 22mg% ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3, 2 mmol/l examen sumar de urin : aspect opalescent, UBG i Bi absente, n sediment nenumrate bacterii. Ar mai fi fost utile : index de protrombin, proteinemie, bilirubinemie (pentru excluderea unei afeciuni ascitogene), repetarea examenului de urin cu efectuarea uroculturii i a antibiogramei. ECG i consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemic cronic, fibrilaii, insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral pentru care s-a instituit tratament cu : Digoxin 1 tablet pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la dou zile. De asemenea ar fi fost util o spirogram pentru evaluarea parametrilor respiratorii ai bolnavei. Diagnosticul definitiv : eventraie postoperatorie gigant, hipertensiune arterial stadiul 2, cardiopatie ischemic cronic, fobrilaii atriale, insuficien cardiac congestiv, insuficien mitral functional, varicele membrelor inferioare, infecie urinar. Dei diagnostticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial : Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intr n discuie : 1. Eventraia paralitic - se caracterizeaz prin faptul c este de obicei lateral, iar straturile anatomice ii pastreaz raporturile i continuitatea . 2. Diastaza drepilor abdominali - este strict median, ntre cei doi muschi drepi abdominali, care sunt ndeprtai maxim civa cm. 3. Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consisten crescut, relativ bine delimitai, nu ating asemenea dimensiuni mari, fr reductibilitate, fr expansiune la efort i tuse. 4. Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinrilor radiologice i ecografiei. Evoluia fr tratament duce la agravarea eventraiei, mrindu-se progresiv n volum, ajungnd la eventraie cu pierderea dreptului de domiciliu i putndu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin distensie, evisceraie consecutiv ; ulcerarea cicatricii datorit tulburrilor trofice tegumentare datorit distensiei marcate, procesul infecios putnduse transmite i sacului cu peritonita intrasacular consecutiv. n toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urgan imediat sau ntrziat) .

70

60

Tratamentul chirurgical este singurul n masur s aduc vindecarea bolnavei, are un caracter absolut n condiii de programare. Tratamentul medical intervine numai n pregtire preoperatorie. Moment operator - optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat biologic i respirator, psihic, tensional, hemodinamic. Risc operator raportat la vrsta bolnavei, afeciunea de baz : 4 pe scara Adrianni-Moore. Pregatirea preoperatorie vizeaz : -ameliorarea performanei cardiace prin administrarea de tonicardiace i diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice n concordan cu ionograma seric i urmrind n dinamic valorile tensiunii arteriale i a plsului. -pregtirea tubului digestiv : pregtire mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid cu trei zile naintea operaiei, evacuarea colonului cu purgative, trei clisme efectuate n preziua operaiei cu soluie salin fiziologic. pregtire antiinfecioas n vederea diminurii septicitii colonului : trei zile preoperator Neomicin 4g/zi asociat cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin, innd cont c datorit dimensiunilor i vechimii eventraiei poate intra n discutie i rezecia segmentar de intestin subire sau colon. gimnastic respiratorie i chiar pneumoperitoneu preoperator pentru adaptarea aparatului respirator la noile condiii aprute dup reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal. Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore naintea operaiei, atropinizare i sedare, iar naintea operaiei se administreaz Mialgin i Diazepam. Optez pentru o anestezie general prin IOT care mi confer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, asigur o bun ralaxare a musculaturii abdominale necesar unei nchideri corespunzatoare a defectului parietal. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardiovascular, debitul urinar. Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaiei impune cunoaterea tehnicii i reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale leziunea dinilor cu aspiraia acestora n arborele traheobronic impune rezolvarea imediat (extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombarea n epigastru la ventilaie impune reintubarea ), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardiorespirator impune msuri energice de resuscitare.
71

60

Instrumentar: comun, tava cu instrumente pentru operaii mijlocii,special: plasa, deprttoare cu dini, fire de sutur lent resorbabile. Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul vis-avis de operator, ajutor la stnga de operator. Bolnava n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 90 grade, avnd sonda vezical pus, i cel puin o linie venoas prins, de preferin prin prepararea i incanularea unei vene, avnd electrozi pentru monitorizarea cardiac aplicai. Obiectivele tratamentului chirurgical : -tratarea sacului i a coninutului -reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal -refacerea sacului abdominal, avnd grij s pstrm o asepsie perfect, s efectum o hemostaz minutioas i s cutm s obinem o cicatrice solid care nu este n tensiune. Tehnica chirurgical : se practic o incizie eliptic, simetric cu deosebit grij pentru a nu leza sacul de eventraie i coninutul su. Prin disecie minuioas se prepar sacul de esuturile inconjurtoare, nti de o parte, apoi de cealalt, i se deschide progresiv cu atenie, ncepnd cu partea (presupus) liber, pe masur ce efectum liza aderenelor viscerelor la sac. Dac este necesar efectum i visceroliza, dup care repunem viscerele n cavitatea abdominal i explorm n ntregime organele intraabdominale. n caz c totul este n ordine trecem la refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice, dup ndeprtarea cu atenie a tuturor cmpurilor izolatoare. n acest caz procedeul chirurgical va fi ales n funcie de mrimea defectului parietal i de starea esuturilor. Dac situaia o permite se prepar planurile musculo-aponevrotice pe o distan de 2-2, 5cm. de marginile defectului parietal. Sacul de eventraie se rezec pn la o distan de aproximativ 0, 5 cm. de marginile defectului. Se aplic fire separate ce trec prin planul aponevrotic i guleraul seroaponevrotic nnodndu-se de asemenea manier pentru ca n final sutura s fie n moderat tensiune (firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism). Dac apreciem c tensiunea va fi excesiv, se sutureaz peritoneul. Apoi se secioneaz foia ventral a tecii drepilor la aproximativ 1 cm. de linia median urmat de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil . n acest caz muchii drepi abdominali se apropie suturndu-se ntre ei la nivelul interstiiilor aponevrotice . Foia ventral a tecii drepilor nu se reconstituie, ei vindecndu-se sub form de esut fibros. Poate intra n discuie plastia cu plas de material sintetic ( Dacron, Terom) suturat fie la marginile defectului aponevrotic, ntre ea i masa visceral interpunndu-se marele epiploon sau se sutureaz peritoneul, apoi se aplic plasa sintetic care de asemenea se sutureaz n tensiune moderat la marginile defectului ( a doua variant intr n discuie atunci cnd epiplonul disponibil nu este suficient, innd cont de faptul c plasa nu se aplic niciodat direct pe masa intestinal subiacent) .
72

60

Drenajul subcutan este obligatoriu, putnd fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se sutureaz n uoar tensiune, desfiinndu-se astfel fundurile de sac ce pot rmne dup rezecia sacului de eventraie. Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente : 1. depolisarea organelor cavitare (intestin, colon) care se rezolv prin sutur. 2. perforarea acestor organe, care se rezolv tot prin sutur 3. dac este necesar se recurge chiar la rezecie segmentar cu refacerea continuitii tubului digestiv, acordnd o mare atenie timpilor septici. 4. hemoragia ce poate aprea mai ales prin lezarea vaselor epigastrice n cursul manevrelor de mobilizare a muchilor abdominali i prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatur. Ingrijiri postoperatorii : -poziie confortabil n pat -monitorizarea TA, pulsului, diurezei -combaterea tusei -combaterea durerii (analgetice minore) -continuarea tratamentului tonicardiac i diuretic (corelate cu starea bolnavei i parametrii hemodinamici) -combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infurarea gambelor -heparinoterapie n doze normocoagulante (15000-20000 UI s. c. ) -antibioterapie cu spectru larg cel puin 7 zile. -pansamentul plgii i urmrirea cantitativ i calitativ a secreiilor pe tuburile de dren, n funcie de caracteristicile acestora procedndu-se la scurtarea i suprimarea acestora. -asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, i electrolii n corelaie cu valorile ionogramei serice. -combaterea meteorismului, constipaiei precum i a infeciei urinare (antiseptice sau antibiotice n funcie de rezultatul uroculturii i a antibiogramei) -mobilizarea pasiv a bolnavei efectundu-se ct mai precoce, iar cea activ cu atenie n a treia sau a cincea zi postoperator. Complicaii postoperatorii : Precoce : -generale - stop cardiac infarct miocardic acut embolie pulmonar i bronhopneumonie flebitele membrelor inferioare retenie acut de urin tulburri de ritm cardiac decompensare cardiac acut accident vascular cerebral

73

60

insuficien respiratorie de tip restrictiv care implic oxigenoterapie i chiar intubaie oro-traheal cu presiune pozitiv intermitent. -locale - hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaz sau evacuare. ocluzie intestinal precoce evisceraia necesit plastia peretelui abdominal supuraia plgii Tardive : -generale - la fel -locale - recidiva eventraiei (la care ne putem atepta mai ales dac postoperator a fost prezent supuraia) granulom de fir cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului ocluzie intestinal malignizarea cicatricii postoperatorii Mortalitate postoperatorie : aproape zero Prognostic : imediat este rezervat datorit tarei cardiace majore, iar cel indeprtat este bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea apariiei unui IMA. Recomandri la externare : -externare dup aproximativ 2 sptmni -scoaterea firelor la 8-10 zile -evitarea eforturilor fizice 8-10 sptmni. Purtarea unei centuri abdominale i asigurarea unui regim alimentar care s previn constipaia. Particularitatea cazului : femeie n vrst de 62 ani cu eventraie postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se prezint pentru tratament chirurgical tardiv.

74

60

HDS - VARICE ESOFAGIENE Am avut de examinat bolnavul A: B: n vrst de 42 ani, din mediul urban, inernat de urgen n urm cu 3 zile pentru hematemez, melen, alterarea strii generale, paliditate, sete, tendin la colaps n ortostatism. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date semnificative pentru boala actual. Din antecedentele personale patologice reinem dou episoade de hepatit viral acut, precum i faptul c de aproximativ 5 ani se afl n tratament pentru hepatit cronic. . Din relatrile bolnavului reiese c boala actual debuteaz brusc n ziua internrii, postprandial, cu senzaie de plenitudine gastric dup care apar vrsturi nchise la culoare, negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consisten sczut (pstoase) nchis la culoare, de aspectul pcurei . Starea general se altereaz, apar paliditatea, transpiraiile, senzaia de sete, tendin la lipotmie n ortostatism. Este adus de aparintori n serviciul nostru pentru supraveghere i tratament de specialitate. Menionez c afirmativ, bolnavul se afla n tratament pentru hepatit cronic. La internare bolnavul are o stare general alterat, tegumente palide, reci, transpiraii, hematemez, melen (confirmate i de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg n clinostatism. Tratamentul instituit a constat n administrarea sngelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoz, vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost necesar introducerea sondei Blackmore-Linton, dup care bolnavul a rspuns pozitiv la testul transfuzional. S-a administrat i propranolol (ar fi fost util endoscopia n urgan, att pentru diagnostic, ct terapeutic varice esofagiene rupte - sclerozare endoscopic) . In prezent bolnavul se afla n stare general ameliorat, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60 mmHg), fr semne de hemoragie activ. Pe sonda Blackmore,
75

60

care are balonaul esofagian dezumflat, lichidul de spltur (lichide reci + adrenostazin) conine urme de hematemez veche. Pe baza datelor amintite (bolnav cu antecedente hepatice, n tratament pentru hepatita cronic, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe sisteme i aparate reinem urmtoarele : tegumentele uor palide, cu turgor pstrat, circulaie colateral la nivelul abdomenului. La inspecie : cavitate bucal de aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatrice ombilical de aspect normal. Puncte herniare libere. Circulaie colateral abdominal ce sugereaz capul de meduz. Palpare : abdomen suplu, fr rezisten patologic, la palparea superficial i/sau profund, situat deasupra planului xifo-pubian. Palpatoric, marginea inferioar a ficatului la 3 cm sub rebordul costal, suprafaa neted, margine rotunjit, moderat sensibil. Polul inferior al splinei palpabil . Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism, diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm. Auscultaie : murmur intestinal prezent TR - relaii normale, pe mnu semne de melen veche. Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general i local mam orientat spre o afeciune a tubului digestiv respectiv ciroz hepatic, HTP, varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizat prin hematemez i melen (in prezent oprit) . Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmtoarele explorri (pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaz n primul rnd faptul c hemoragia s-a oprit dup instalarea sondei Blackmore) . 1. endoscopia - apreciaz mrimea varicelor esofagiene (se poate efectua i scleroterapie de urgen) 2. examenul radiologic baritat - deceleaz aspectul tigrat al esofagului inferior (n ambele cazuri bolnavul trebuie s fie stabil hemodinamic, cu TA mai mare de 100mm Hg, fr semne de hemoragie activ) 3. ecografia abdominl - apreciaz ecostructura i dimensiunile venei porte. 4. angiografia selectiv percutan dup metoda Seldinger - prin extravazarea substanei de contrast se apreciaz topografia hemoragiei precum i date asupra hemodinamicii n ciroz (cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice) 5. portografie indirect - vizualizeaz la expunere tardiv dup injectarea substanei de contrast a arterei splenice i a arterei mezenterice superioare, a venei porte i a conexiunilor laterale. 6. cateterizarea venei suprahepatice - determin presiunile n vena suprahepatic blocat i liber i presiunea n VCI (se poate efectua i o flebografie hepatic) stabilindu-se astfel i direcia de scurgere n vena port.
76

60

7. mai pot intra n discuie : splenoportografia combinat cu manometrie splenic ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin i hepatic i a hematiilor sau a albuminei serice i deteriorarea extravazrii n tubul digestiv (stabilete topografia hemoragiei) ; laparoscopie - pentru evidenierea cirozei hepatice. Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile urmtoarele investigaii -endoscopia esogastroduodenal - pentru decelarea altor afeciuni potenial hemoragice : ulcer gastric, neoplasm gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice. -examenul radiologic baritat - care vine s completeze examenul endoscopic -examenul ecografic abdominal, completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portal sau extensia unor neoplasme de vecintate generatoare de HTP (cancer gastric, cancer pancreatic) . Pentru aprecierea strii biologice a organismului i stabilirea momentului operator ar fi utile : -Htc i Hb - pentru aprecierea gradului anemiei (de obicei normocrom) -numrul de leucocite i trombocite - de obicei cresc (n caz de afeciuni sanguine scad) -ureea - uor crescut datorit stazei i absorbiei proteinelor sanguine din intestin. -glicemia - uor crescut ( consecin a mecanismelor corespunzatoare) -ionograma (Na, Cl, K, ) de obicei normale -fibrinogenul, proteinele plasmatice (de obicei sczute la cirotici) -Bi total (Bit mai mare de 1, 5 mg% indic o alterare a parenchimului hepatic) -amoniemia - crescut n caz de alterare a parenchimului hepatic (se apreciaz n dinamic) . La acestea se adaug : -ECG, consult cardiologic -probe funcionale respiratorii -determinarea grupelor sanguine i a Rh-ului -aprecierea funciei renale, respectiv creatinina i examen urin (in caz de oc hemoragic se poate instala insuficiena renal acut) . Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma grav, exteriorizat prin hematemez i melen, HTP, ciroz hepatic decompensat vascular. Dei diagnosticul este bine susinut pot intra n discuie n cadrul diagnosticului diferenial urmtoarele afeciuni : -ulcerul gastric i ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splin, n limitele normale, endoscopia deceleaz prezena niei i a fistulei vasculare
77

60

-neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazic, endoscopia i ecografia abdominal transeaz diagnosticul. -sindrom Mallory-Weiss : exclus pe baza lipsei vrsturilor, endoscopia arat integritatea mucoasei esofagiene. -neoplasmul pancreatic - lipsete icterul i fenomenele de stenoz duodenal, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatic i CT abdominal relaii normale. -tumori hepatice - ecografia stabilete diagnosticul cu certitudine. In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS form grav exteriorizat prin melen i hematemez, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte, HTP. Ciroz hepatic decompensat vascular. Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin oc hemoragic dar i prin insuficien hepatic i/sau melen. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea hemodinamicii portale i oprirea hemoragiei (transplantul hepatic fiind singurul n masur s aduc vindecarea ) . Tratamentul medical intr n discuie ca pregatire preoperatorie care este complex. -oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore -cateterizarea a 1-2 vene, de preferin i a uneia central pentru aprecierea PVC. -sonda vezical, urmrirea diurezei. -refacerea volumului circulant prin administrarea de snge izogrup i izoRh+ soluii cristaloide + albumi uman (la acestea se adaug THAM, bicarbonat de sodiu care combat acidoza i evit colmatarea nefronilor n caz de hemoliz ; c pentru tamponarea citratului din sngele recoltat; administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiac, supraincrcare) -tratamentul antifibrinolitic (dac exist cu EAC, fibrinogen, snge proaspat) -scderea presiunii portale - cu vasopresin (contraindicat la cei cu suferin coronarian), propranolol. -ameliorarea funciei hepatice - administrarea de trofice hepatice (aspatofort, trofopar) i fenobarbital pentru ameliorarea funciei de conjugare a Bi. -clisma evacuatorie - influennd azotemia (scderea timpului de stagnare a proteinelor sanguine exteriorizate n tubul digestiv) Momentul operator este dictat de rspunsul pacientului la tentativele de oprire a hemoragiei i refacerea volemiei. n cazul nostru acesta poate fi amnat pn cnd ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub 100 mg% i celelalte probe de laborator sunt n limite normale (Htc, L, uree, glicemie, creatinin, fibrinogenul, proteinele totale) Risc operator : 4 pe scara Adriani-Moore Anestezia general cu IOT este de preferat pentru c asigur o bun relaxare intraoperatorie i o monitorizare corespunzatoare a funciilor vitale
78

60

intraoperator. De preferat a nu se folosi o anestezie cu rsunet hepatic marcat. Printre complicaiile anestezice putem enumera : imposibilitatea intubaiei, intubaia unei bronii, sindrom Mendelson. Operatorul st n dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate n fa, la stnga sa i la dreapt ajutorului 1. Instrumentarul folosit este cel pentru intervenii abdominale mari, la care se adaug instrumentarul specific chirurgiei vasculare. Intervenia propus este untul spleno-renal distal Wavven Obiectivele acestuia sunt urmtoarele : -prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene (la fel de eficient ca unturile porto-cave tronculare) -prelungirea supravieuirii i o calitate a vieii superioar prin eviarea insuficienei hepatice i a encefalopatiei portale. Calea de abord este laparotomia median dar poate intra n discuie i celiotomia bisubcostal, o bun cale de abord fiind necesar. Hemostaza minuioas datorit sngerrii mai crescute din cauza HTP. Se secioneaz ntre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic i splenocolic. Dup ptrunderea n bursa omental se prepar vena splenic i vena renal stnga. Dup prepararea venei splenice aceasta se secioneaz , bontul proximal ligaturndu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaz termino-lateral cu vena renal stng, care de asemenea este clampat. Apoi se ligatureaz vena coronar i vena gastrocolic dreapt Intervenia se incheie cu plasarea unui tub de dren i refacerea planurilor anatomice. Printre incidentele intraoperatorii pe lnga hemoragia care poate fi greu de stpnit (putnd constitui chiar factorul ce mpiedic efectuarea interveniei) putem enumera lezarea splinei (n acest caz se efectueaz splenectomie cu unt splenorenal proximal) precum i a viscerelor de vecintate (stomac, colon) i parenchimatoase (lob stng hepatic, pancreas) . Ingrijirile postoperatorii vor viza pe lng o poziie comod n pat, cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce traciuni pe viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicin pentru combaterea amoniogenezei intestinale, aspiraie gastric ( care se suprim n funcie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat, vitaminoterapie (A, B1, B2, C) i trofice heapatice, corectarea tulburrilor electrolitice i acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace i tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei. Printre complicaiile postoperatorii generale putem enumera accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut. Printre cele locale imediate putem enumera : -hemoragie - hemostaz insuficient declanarea de CID sau fibrinoliza acut. alte afeciuni hemoragice (ulcer) sau sunt nefuncionale (presiunea din varice rmne n continuare crescut)
79

60

dezunirea untului -tromboza anastomozei porto-cave -reapariia ascitei -infecia parietal ( supuraia plgii ) -evisceraia -pancreatita acut postoperatorie -ocluzia intestinal -insuficiena hepatorenal -encefalopatia portal -ulcerul de stress In toate cazurile tratamentul este chirurgical i/sau medicamentos dar extrem de bine individualizat. Printre complicaiile postoperatorii tardive pe ling eventraie, ocluzie intestinal (frecvent prin bride) mai putem enumera insuficiena hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portal. Prognosticul rmne n continuare rezervat, supravieuirea la 5 ani fiind ntre 40-70%. Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea social a bolnavului se face normal. Din punct de vedere profesional va fi pensionat (pe caz de boal) Particularitatea cazului const n faptul c este vorba despre un bolnav tnr (42 ani) cu multiple episoade de hepatit n antecedente i care a reacionat favorabil la tratamentul medicamenots fcnd posibil intervenia chirurgical cu succes.

80

60

HEMANGIOMUL HEPATIC I. Am avut de examinat bolnava T. A., n vrst de 50 ani, casnic din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru , n urm cu 16 zile, n condiii de urgen, pentru: - dureri abdominale - greuri, vrsturi - prezena unei formaiuni tumorale n epigastru II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fr importan pentru boala actual. Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =13 ani, U. M. =8. XI. 1997, S. =6, N. =6, A. =0. Bolnava neag prezena n antecedente DE boli infecioase, medicale, intervenii chirurgicale, alergii medicamentoase i tratamente cronice. Consum cafea ocazional, fr consum de alcool i tutun. III. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat brusc n urm cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale n regiunea epigastric i a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de ortostatism i de alimentare i care cedeaz n clinostatism i repaus alimentar, greuri i vrsturi cu caracter bilios. n urm cu dou zile prezint scaune melenice. n evoluie acuzele cresc n intensitate ceea ce determin pacienta s se prezinte n clinica noastr pentru tratament de specialitate. La internare, starea general este relativ alterat, bolnava este afebril, inapetent, prezentnd melen, dureri moderate n etajul abdominal superior cu curb ponderal n descretere. Tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, orientat temporo-spaial, cooperant, T. A. 120/80mmHg, puls 90 bti/min. IV. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat c este vorba de o bolnav de tip constituional supraponderal, poziie activ, facies expresiv, tegumente palide, umede i reci, esut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpeaz nodulii mrii. Sistem osteo-articular integru, nedureros la micri active i pasive.
81

60

Aparat respirator, fr modificri decelabile clinic. Aparat cardiovascular: oc apexian spaiul intercostal V stng pe LMC stng, zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat urogenital: manevra Giordano - negativ, miciuni fiziologice. S. N. C. : orientat temporo-spaial, ROT prezente bilateral, cooperabil. Examen local (in clino- i ortostatism) Inspecie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat n epigastru i hipocondrul stng, particip la micrile respiratorii; cicatrice ombilical normal comformat i situat; puncte herniare libere; pilozitate conform sexului i vrstei. Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficial i profund, unde se deceleaz prezena unei formaiuni tumorale de 10 X 8 cm, imprecis delimitat, de consisten ferm, mobil craniocaudal la micrile respiratorii urmnd marginea inferioar a ficatului, imposibil de delimitat de aceasta; splina nepalpabil. Percuie: zone de matitate la nivelul formaiunii tumorale; splina n limite fiziologice percutoric. Auscultaie: murmur intestinal prezent. Tueu rectal: n poziia genu-pectoral se deceleaz melen pe deget, tonus sfincterian crescut, fr modificri patologice ale ariei anorectale. Tueul vaginal i consultul ginecologic nu pune n eviden modificri patologice la acest nivel. V. Din elementele de anamnez, examenul obiectiv pe aparate i sisteme i examenul local, m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnostic de probabilitate de H. D. S., form grav, exteriorizat prin melen, la prima manifestare de etiologie neprecizat, tumor epigastric (hepatic), care mi se pare bine susinut de: - prezena melenei - localizarea i dimensiunile formaiunii tumorale - tumor slab delimitat, de consisten elastic, fix de planul profund (ficat), mobil fa de planurile peretelui abdominal anterior - tegumente supraiacente nemodificate - fr circulaie colateral - cicatrice ombilical nemodificat Datele anamnestice nu atest o cretere n timp a formaiunii epigastrice. VI. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavei, am considerat necesar o explorare complimentar intit reprezentat de: 1. Examinri pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: - nr. leucocite (12. 000/mm3) crescut - hematocrit 43% normal - glicemie 106mg%, n limite fiziologice
82

60

- uree (44 mg %) i creatinin (0, 89 mg %), pentru explorarea funciei renale, n limite fiziologice - proteinemia 7, 42 g %, normal - ionograma (Na 138 mmol/l, normal i K 2, 8 mmol/l, uor sczut) - examen sumar de urin: 6-7 hematii/cmp, Trichomonas vaginalis - bilirubinemia: T = 2, 44mg%, D = 1, 08mg%, I = 1, 36mg%, n limite normale A mai fi avut nevoie de: - teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombin, Timp Howell - nr. trombocite - transaminazele serice GOT, GPT - fosfataza alcalin - radiografie toraco-abdominal - EKG. i consult cardiologic - cardiopatie ischemic cu angor de efort - probe funcionale respiratorii - testul la iod - grup sangvin 2. Examinri pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial: a) Testri biochimice pentru evaluarea funciei hepatice: - sindromul de colestaz - bilirubina (D, I) - colesterolul seric - fosfataza alcalin - GQT (gamaglutamiltranspeptidaza) - sindromul insuficienei hepatocelulare: - albuminemia (sub 4. 050 g/l) - complexul timp de protrombin i timp Quick - fibrinogenul plasmatic - amoniemia - sindromul de hepatocitoliz: - transaminazele - LDH - sindromul mezenchimatos: - electroforeza seric cu creterea i -globulinelor - teste de epurare: vascularizaie hepatic i permeabilitatea CB - BSP (bromsulfonftaleina) 15<25%, 45<5% b) Explorri imagistice: - endoscopia gastroduodenal pentru evaluarea HDS (negativ) - bariu pasaj n strat subire (negativ) ecografie abdominal,
83

60

determinant pentru dg. : hepatomegalia accentuat a lobului stng hepatic, cu contur boselat, neregulat i ecostructur profund modificat cu arii hiperecogene neomogene confluente cu zon de necroz central ce se ntinde pn n vecintatea ombilicului. VP = 10mm, CBP = 4mm; restul parenchimului indemn; fr modificri patologice n lobul drept hepatic - scintigrafie hepatic cu Tehneiu 99 - CT cu puncie ghidat - tu. benign - tu. malign i meta. (90%) - RMN c) Explorri invazive: - angiografia - laparoscopia, care are indicaie pentru stabilirea apartenenei hepatice a tumorii, distincia ntre ciroz i alte hepatopatii, depistarea meta. i a hepatomegaliilor de origine necunoscut cu sau fr biopsie. d) Alfa-fetoproteina i CT stabilesc malignitatea tu. e) UIV f) IDR i ali atc. monoclonali VII. n cele din urm, datele de anamnez (dureri, tumor, melen), examenul obiectiv (formaiune tumoral epigastric cu caracterele descrise) i investigaiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de: - tumor hepatic (hemangiom) gigant compresiv de lob stng hepatic. - HDS (gastrit eroziv) - C. I. cronic cu angor de efort Dg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei. Cu toate c dg. pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a unor elemente de dg. diferenial : - Cu alte afeciuni care prezint durere n epigastru i hipocondrul drept: - gastrita acut: dg. poz. prin gastroscopie - ulcerul gastric: clinic durerea provocat de ingestia de alimente, se calmeaz prin vrsturi i adm. de alcaline; radiologic ni ulceroas; exam. gastroscopic - ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore dup mas; se calmeaz la ingestia de alimente i alcaline; aspect specific de foame dureroas; examen radiologic i gastroscopic; examenul secreiei gastrice - stenoza piloric: vrsturi abundente care conin resturi alimentare nedigerate; la percuie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat n care bariul stagneaz - neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereilor gastrici; anarhie n orientarea pliurilor; ni malign; exam. endoscopic cu biopsie pentru studiul histopat; exam. secreiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)
84

60

- ocluzia intestinal: radiologia i radioscopia toraco-abdominal pe gol arat nivele hidroaerice - pancreatita acut: dureri n bar n etajul abdominal superior; stare de oc; dozarea amilazei serice i urinre (sunt crescute) ; ecografie abdominal; CT - colica biliar: dureri colicative n hipocondrul drept, care cedeaz la antispastice i antalgice; ecografia abdominal poate elucida cauza; radiografia abdominal pe gol - colecistita acut: durere n hipocondrul drept, febr, frison, greuri, vrsturi, icter; leucocitoz; VSH crescut; ecografie abdominal - abcesul hepatic: cu stare septic, icter, leucocitoz, FA crescut; examenul radiologic arat ridicarea hemidiafragmului drept - I. M. posterior: exam. EKG. - hernia hiatal: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastric: examen clinic - hepatita acut: probele hepatice pozitive; GOT i GPT crescute - colica renal: exam. de urin; urocultur; urografia; radiografie abdominal pe gol; ecografie abdominal - Cu alte formaiuni maligne hepatice sau diseminri secundare: - intraoperator i exam. histopatologic - Cu alte afeciuni ale ficatului: - chisturi i pseudochisturi neparazitare: intraoperator - chistul hidatic hepatic: manifestri alergice; eozinofilele sangvine crescute; IDR Cassoni pozitiv; RFC pozitiv - limfangiomul: exam. histopatologic - pseudochistul i abcesul posttraumatic: traumatism n antecedente; CT - Cu formaiuni tumorale extrahepatice: - tumori benigne i maligne ale stomacului: examen gastroscopic cu biopsie din esutul tumoral; examen radiologic baritat - pseudochistul i neoplasmul de pancreas: ecografia abdominal; CT - tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominal pe gol; clism baritat - formaiuni tumorale ale splinei: CT - Afeciuni parietale abdominale (fibroame, lipoame, mioame) : examen clinic - Tumori retroperitoneale: CT - Tumori benigne i maligne renale: urografie i. v. - Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom) : HTA, nivel crescut de catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT
85

60

- Anomalii vasculare retroperitoneale Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumor lob hepatic stng (hemangiom) gigant, compresiv, HDS, gastrit atrofic. VIII. Evoluia cazului: - fr tratament: este nefast datorit potenialului malign (angioamele sunt considerate neoformaii datorate proliferrii esutului reticuloendotelial) ; datorit evoluiei spre insuficien hepatic; hemoragie intraperitoneal urmt de oc hemoragic i exitus; HDS c i complicaie a bolii de baz prin scderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu evoluie spre oprire spontan sau spre agravare cu anemie acut posthemoragic (oc hemoragic) . - cu tratament: cazul este de indicaie chirurgical absolut, tratamentul medical neinfluennd nici evoluia bolii de baz nici sngerarea, intrnd n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie i constnd n: repaus la pat, aspiraie nazogastric care ne d relaii asupra coninutului gastric i a evoluiei hemoragiei i permite splarea mucoasei cu lichide reci alcaline, refacerea masei circulante cu snge izogrup (control al TA, pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substane cristaloide) sub control PVC, diurez, ionogram, clisme evacuatorii previn creterea azotemiei extrarenale . Parametrii de urmrire dinamic: - clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraie gastric, scaun, diurez - laborator: Hb, Htc, uree, ionogram, Astrup, PVC - endoscopie i arteriografie selectiv Tratamentul chirurgical este singurul capabil s duc la elucidarea diagnosticului i s aduc ameliorarea eventual vindecarea bolnavei n cazul n care datele intraoperatorii arat operabilitatea tumorii. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen amnat. Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenie mare la o bolnav tarat) . Momentul operator optim cnd bolnava este echilibrat hemodinamic i biologic. IX. Intervenia chirurgical are n vedere: Pregtirea preoperatorie: - general: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace, vasodilatatoare coronariene, asigurarea necesarului de snge caracteristic anvergurii interveniei, bronhodilatatoare i gimnastic respiratorie. - local: pregtirea tegumentelor, sond urinr, cateter venos central, cateter Swan Ganz - profilaxia infeciei: antibiotice pre- intra- i postoperator - psihoterapie
86

60

Anestezia: - datorit interveniei n metabolizarea drogurilor i anestezicelor apar probleme de dozaj - perioda de metabolizare este prelungit datorit hepatocitolizei - hipoalbuminemia las mai multe droguri libere circulante (nefixate de proteine duc la rspuns sporit) - la bolnavii cu rezecii hepatice se exploreaz debitul cardiac, nefiind suficient msurarea PVC ci i cateterul Swan Ganz - de evitat anestezia cu halotan datorit hepatitei halotanice - de preferat n chirurgia hepatic este neuroleptanalgezia Optez pentru o anestezie general IOT deoarece asigur patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoz, relaxare muscular i protecie antioc. Accidentele anesteziei: vezi cap. CHP Instrumentarul: comun pentru interveniile mari, pense vasculare. Dispozitivul operator: - bolnava n decubit dorsal cu sau fr sul sub regiunea dorsolombar - echipa operatorie: operatorul n dreapt bolnavei, ajutorul I la stnga bolnavei, ajutorul II la stnga operatorului, ajutorul III la dreapt ajutorului I Intervenia chirurgical propus este laparotomia exploratorie, inventarierea leziunilor i hepatectomia stng reglat. Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilical sau subcostal bilateral urmt de timpii operatori: - colecistectomie anterograd, coledocotomie, drenaj Kehr - eliberarea i explorarea lobului stng hepatic cu secionarea ligamentului rotund, falciform i triunghiular stng dinspre stnga spre dreapt mergnd pn la vena cav i vena diafragmatic stng care se vars la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei) - timpul hilar constnd n disecia marginii stngi a hilului, reperndu-se pe firul de ateptare ramura stng a arterei hepatice; acest lucru se face i posterior pentru ramura portal stng - clampajul pediculului stng cu apariia unei schimbri a coloraiei celor 2 jumti de ficat, linia de demarcaie fiind linia cavovezical - secionarea parenchimului la 5 mm n stnga scizurii principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se tritureaz cu pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe msura ptrunderii n profunzime se face ligatura intraparenchimatoas a elementelor pediculului - ligatura pediculului portal stng; dup triturare se ligatureaz elementele hilare stngi deasupra clampajului
87

60

- ligatura venei suprahepatice stngi n interiorul parenchimului - controlul hemostazei - drenaj supra- i subhepatic - nchiderea peretelui abdominal - pansament steril Incidente i accidente operatorii: - lezarea pediculului hepatic - vena port - sutur vascular - lezarea canalului hepatic drept - sutur - lezarea venei cave suprahepatice - sutur vascular - lezarea splinei - splenectomie - lezarea stomacului - gastrorafie - lezarea diafragmului i pleurei - frenorafie i drenaj pleural ngrijiri postoperatorii: - monitorizare Swan Ganz - necesiti volemice cu plasm, albumin, snge integral proaspt - cristaloizi numai cu precauie (supradozarea determin ascit) - zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick, fibrinogenului, nr. de trombocite - administrarea vitaminei K i plasmei - neutralizarea secreiei gastrice cu antagoniti H2 - alimentaia parenteral - antibioterapia pn n ziua V postoperator - ngrijiri respiratorii - combaterea durerii - poziia bolnavului n pat - determinri zilnice ionice - prevenirea ocului operator - prevenirea trombozei - Clivarin - prevenirea escarelor - prevenirea parezei intestinale - prevenirea atelectaziei - prevenirea complicaiilor CV, renale, hepatice - pansament - control al tuburilor de dren - scoaterea firelor Complicaii postoperatorii: - imediate: hemoragia (hemostaz) anurie (dializ) - precoce: - generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie, OI precoce
88

60

- locale: evisceraie, supuraie, hematom parietal, pierderea drenurilor, hemoragie prin tulburri de coagulare, din trane de seciune, necroza parenchimului hepatic adiacent tranei de rezecie, biliragia, hematomul perihepatic - tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraie, aderene, recidiv, icter postoperator, insuficien hepatic, renal (tubulopatie prin scderea TA i sepsis), complicaii infecioase X. Recomandri la externare: - regim alimentar igienodietetic - tratament medicamentos - fizioterapie - control postoperator - dispensarizare XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnav de 50 ani cu hemangiom hepatic, prezentnd o HDS exteriorizat prin melen.

89

60

HEMOROIZII Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de uregen. Motivele internrii au fost: apariia unor formaiuni tumorale la nivelul anusului i a scaunelor cu snge proaspt. Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vrsta de 40 ani. Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la vrsta de 19 ani de apendicit acut, Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu aproape 20 ani cnd n urma sarcinilor a constatat apariia la nivelul anusului a unor formaiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi i bolnava a urmat un tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluia ulterioar a fost favorabil formaiunile tumorale respective disprnd n aproximativ 10-15 zile. Aceleai simptome ns s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de fiecare dat bolnava tratndu-se cu bi de ezut i supozitoare de Hemorsal. De aproximativ 3 luni bolnava, care sufer de o constipaie habitual constat apariia unor sngerri la nivel rectal care se manifest prin snge rou viu care picur pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu dispar ajungnd ca sngerarea s apar la fiecare scaun i bolnava s devin din ce n ce mai astenic. n urm cu trei zile dup defecare bolnava constat o sngerare mai abundent motiv pentru care se prezint n serviciul de urgen. Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide. esut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificri
90

60

patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificri patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos i endocrin. Examen local: Cavitate bucal cu edentaie parial, fr alte modificri la acest nivel. Abdomen n plan xifopubian particip activ la micrile respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice postapendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profund: sensibilitate dureroas moderat n fosa iliac stng i hipogastru. Marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric n limite normale . Marginea superioar a ficatului n spaiul intercostral nr VI n LMC. diametrul prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal. TR. Bolnava n poziie genupectoral. La examinarea regiunii anoperineale se constat prezena unor formaiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3 mm de culoare violacee n jurul anusului la cca 0, 5 cm. de acesta la orele 7 i 10. Fanta anal deformat de prezena unor formaiuni tegumentare asemntoare unor franjuri de cca 1 cm. lungime situate la orele 11. (mariti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamt marginile orificiului anal se burjoneaz i se exteriorizeaz prin orificiu o formaiune tumoral de culoare roie violacee situat ntre orele 7-11. La tueu sfincterul anal cu tonus crescut, tueu dureros. La nivelul canalului anal se poate simi la orele 7-11 formaiunea tumoral descris anterior de consisten moale uor reductibil, iar la ora 6 un "an" longitudinal foarte dureros. Ampula rectal goal fr modificri patologice. La extargere mnua cu urme de mucus i snge proaspt rou viu. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISUR ANAL. Pentru confirmare am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de laborator: analize pentru diagnosticul pozitiv: -anuscopia-pune n eviden prezena unor noduli hemoroidali la orele 2 i 4 i a unei fisuri anale la ora 12 n poziie ginecologic Htc=39% demonstreaz un grad uor de anemie, L=10000 uor crescute, Hgb=14 g% uor sczut, analize pentru diagnosticul diferenial -rectosigmoidoscopia: pn la 25 cm. fr modificri patologice -colonoscopia, sau/i irigografia pentru eventuale afeciuni sincrone. -nu sa efectuat -IDR la tuberculin nu s-a efectuat -RBW nu s-a efectuat
91

60

analize pentru starea biologic a bolnavului i stabilirea momentului operator. -hemogram -sideremie-nu s-a efectuat -ecografia abdominal pentru alte afeciuni asociate (ciroz) -radiografia toracic pentru eventuale afeciuni intercurente. - ITN -grup sanguin i Rh, -glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, - uree= 22mg% normal -creatinin pentru funcia renal, creatinin=0, 98mg% normal, -ionogram Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L n limite normale., -VSH 22/44 crescut, -coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, Nr Trombocite, timp de protrombin, timp Howel-nu s-a efectuat, -sumar urin-fr elemente patologice, -EGK-fr modificri patologic, -test la xilin i iod -examen ginecologic de specialitate-relaii normale Pe baza datelor anamnestice (anamnez de lung durat, rectoragii cu snge rou ce picur pe scaun) a examenului clinic obiectiv (formaiuni tumorale roii violacei de consisten moale depresibile), i a datelor paraclinice (anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MIC TI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI HEMOROIDALE, FISUR ANAL. ANEMIE SECUNDAR CRONIC Dei diagnosticul este bine susinut am putea lua n discuie urmtoarele diagnostice difereniale: -Recto-colita ulceroas-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectal de aspect normal -Adenom vilos rectal sau ali polipi rectali -are alt aspect, iar examenul rectoscopic nu pune n eviden. -Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie -TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN -Sifilis anorectal-aspectul ancrului, anamneza i RBW-ul traneaz diagnosticul, -Condilomatoza anoperineal-are alt aspect-conopidiform -Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu sufer de ciroz hepatic sau alte afeciuni ce produc creterea presiunii venoase prin staz (procese expansive n micul bazin) -angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferri vasculare" n final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICTI, PROLAPS MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARITI HEMOROIDALE, FISUR ANAL CRONIC. ANEMIE SECUNDAR CRONIC.
92

60

Evoluia netratat- boala ar merge spre complicaii ca: -tromboza hemoroidal-necesit repaus i tratament cu antiflogistice -supuraii anuperineale-ce necesit tratament chirurgical i antibiotic -creterea n volum a prolapsului care devine permanent -anemie sever -polipi anali -sindroame nevrotice Tratamentul n acest stadiu este n principal chirurgical indicat mai ales de apariia unei complicaii c anemia secundar rectoragiilor repetate, la care se adaug tratamentul profilactic secundar. Operaia propus este: CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU SFINCTEROTOMIE INTERN Risc operator pe scara Adriani-Moore-bolnav netarat operaie medie. pregtirea preoperatorie vizeaz pregtirea anorectului care se poate realiza astfel: bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n reziduuri cu regim n special lichidian. 3 zile preoperator, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Se poate administra preoperator i supozitoare de Metronidazol 3x500 mg., fie per os. Momentul operator este optim. Anestezia propus este cea rahidian n "ea" care duce la o bun anestezie a zonei de operat i utilizeaz o cantitate mai mic de anestezic. Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 or naintea operaiei a1F Diazepam pentru sedare. Complicaiile anesteziei rahidiene ar putea fi: -imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente pn la spaiul L2 -puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, -ruperea acului-necesit extragerea chirurgical, -stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie -accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu anuscop, pense "en queur" i electrocauter. Pregtirea i izolarea cmpului operator. Bolnava va fi pus n poziie ginecologic. Se va depila regiunea perineal i se degreseaz i aseptizeaz regiunea. Dispozitiv operator: operatorul pe scaun n faa perineului bolnavei, ajutorul lng operator. Tehnic operatorie. Se ncepe cu o dilatare anal manual sau cu anuscopul cu vaselin steril dup care are loc examinarea amnunin a regiunii anale cu inventarierea leziunilor i stabilirea exact a pediculilor
93

60

hemoroidali afectai. Avnd n vedere faptul c exist i o fisur anal cronic la ora 6 se va putea ncepe cu SFINCTEROTOMIA INTERN chiar la nivelul fisurii anale efectuat cu electrocauterul pe o lungime de cca 2 cm. cu secionarea fibrelor circulare ale sfincterului intern pn la fascia intersfincterian care se recunoate prin culoarea ei albicioas. Se continu apoi cu hemoroidectomia dup procedeul Milligan-Morgan. Se repereaz cei trei pediculi vasculari hemoroidali care de obicei sunt la orele 3, 7 i 11. Cu o pens "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu mucoasa prolabat i se secioneaz la nivelul limitei dintre mucoas i tegument cu decolarea pachetului varicos i a mucoasei urmat apoi de rezecia acestora i ligatura pachetului vescular pe pens cu fire de catgut. Se repet procedura i pentru celelalte pachete varicoase. ntre cele 3 zone n care mucoasa a fost extirpat rmn trei puni de mucoas normal care vor asigura epitelizarea acestor regiuni i vor mpiedica tendina la stenoz anal cicatricial. Oeraia se termin cu controlul hemostazei i aplicarea unei mee de tifon intraanal cu Iodoform sau ap oxigenat n scop hemostatic i antibacterian. Pansament. Ca variante de tennic se paoate aminti faptul c sfincterotomia se poate realiza i pe peretele lateral anal la deprtare de fisura anal (Proc. Notaras) Hemoroidectomia se mai poaste realiza i prin tehnica Witehead-Vercescu indicat mai ales n hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular. Complicaii intraoperatorii posibile sunt: -hemoragii din vasele hemoroidale -se rezolv prin ligatur sau electrocauterizare -explozii prin utilizarea electrocauterului n cazul unui coninut mare de metan al gazelor din colo-rect. ngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de antialgice la nevoie chiar i majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, mea va fi scoas dup 24 ore. Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul n primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de Parafin pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa dup primul scaun dac nu sunt complicaii. Complicaii postoperatorii precoce generale: -retenia urinr cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este destul de frecvent i necesit sondaj vezical, -tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor inferioare sau chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit sunt rare. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la
94

60

Heparin intravenos n doza de atac de 10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc. Complicaii postoperatorii precoce locale: -rectoragiile abundente necesit explorare chirurgical i hemostaz -supuraia plgii-necesit tratament local cu antiseptice Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva hemoroidal pe seama unor pachete varicoas restante -stenozele anale-mai ales n cazul variantei WV. -necesit dilataii anale periodice -incontinena pentru gaze mai ales n cazul unor sfincterotomii interne extinse -"anusul umed" n situaia n care mucoasa a fost suturat n eversie exagerat la tegument-necesit tamponare permanent sau rezolvare chirurgical. Recomandri la externare: -regim igienodietetic bogat n celuloz fr condimente, -2 linguri de Ulei de parafin/zi timp de 2 sptmni pentru lubrefiere, -bi de ezut cu Ceai de mueel sau ap srat, -corectarea anemiei prin administrarea de preparate mariale (Glubifer, Ferum H, etc) n asociere cu Vit. C i Acidopeps. -control la policlinica teritorial peste 3 sptmni Tratamentul profilactic se realizeaz prin explicarea bolnavului a necesitii regimului bogat n vegetale i creerea unor reflexe legate de defecare pentru combaterea constipaiei, exerciiu fizic, bi de ezut etc. Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteaz viaa bolnavului Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun -starea de sntate a bolnavului nu este afectat Prognosticul ad laborem este de asemenea bun -bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup cca 4-6 sptmni de la operaie. Particularitatea cazului este faptul c boala hemoroidal a aprut la o femeie cu multe sarcini n antecedente c factor (fiziologic) favorizant sau poate chiar determinant i c sunt asociate dou afeciuni hemoroizii i fisura anal care prin complicaia hemoragic au dus la anemie cronic.

95

60

HERNIA FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT

Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial. Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea inghinal dreapt, i apariia unei formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte. Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care a decedat n urm unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice : fr elemente patologice, Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost operat la vrsta de 19 ani de apendicit acut, Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu aproape 3 ani cnd constat prezena unei dureri vii i apariia unei formaiuni tumorale la rdcina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens i prelungit. Formaiunea respectiv crete treptat n volum ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm. diametru i se reduce aproape complet n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n volum devenind moderat durearoas cu iradiere n fosa iliac dreapt, motive pentru care bolnava se prezint n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent. Examenul clinic general Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii patologic. Aparat respirator -relaii normale, Aparat cardiovascular -fr modificri patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fr modificri patologice, cu excepia cicatricii postapendicectomie n fosa iliac dreapt. Aparat urogenital -fr modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri patologice. Examen local (regiunea femural) La inspecia regiunii femurale drepte n ortostatism se constat prezena unei formaiuni tumorale cu diametrul de
96

60

aproximativ 3 cm. ce bombeaz sub tegumentul indemn localizat sub plica inghinal n treimea intern a acesteia. La efortul de tuse formaiunea respectiv crete puin n volum. n poziie decliv formaiunea nu se reduce spontan. La palpare formaiunea de consisten renitent elastic moderat sensibil, relativ bine delimitat de esuturile nconjurtoare, cu suprafa neted aderent de planurile profunde, poate fi redus prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. La percuie matitate deasupra formaiunii tumorale iar la auscultaie silenium. ( sau zgomote hidroaerice) Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femural dreapt . Am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice: -analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confund cu cele pentru diagnosticul diferenial. Avnd n vedere facilitatea diagnosticului consider c nu sunt necesare investigaii speciale pentru obiectivizarea herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune n eviden orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodat poate deveni i cale de abord i trtament al herniei i ar putea pune n eviden anumite afeciuni n cadrul crora hernia femural s apar ca o hernie simptomatic. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar putea surprinde o ans intestinal opacifiat n sacul herniar, iar cistografia ar putea evidenia un eventual corn vezical urin n sacul herniar. -Pentru diagnosticul diferenial ar veni n discuie urmtoarele investigaii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru evidenierea unei eventuale ectazii de cros safen magna, limfografie a membrului inferior drept pentru o eventual adenopatie inghinocrural, radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, i o serie de analize de laborator intite cum ar fi : IDR la tuberculin -pentru un eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic cu aceast localizare, RBW-pentru o eventual gom sifilitic cu aceast localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N. Favre, frotiu periferic, VSH, -pentru limfoame, etc. -analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului operator: -Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n limite normale, -Glicemie -pentru un eventual diabet zaharat =87mg% -n limite normale -Uree=27mg% -n limite normale creatinin -pentru funcia renal=0, 9mg%-n limite normale-ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale-sumar de urin-culoare galben pai, densitate nornal, APZnegativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia -pentru starea de nutriie,
97

60

-Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente-ITN -EKG, pentru funcia cardiac-normal -curb termic, curb ponderal, -test iod, test xilin, test la Penicilin pentru eventuale alergii la aceste produse, -consult ginecologic de specialitate i ecografie abdominal pentru diverse afeciuni intercurente Pe baza datelor anamnestice (dureri n regiunea ingino-crural dreapt cu apariia unei formaiuni tumorale reductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral reductibil pe un traiect ascendent oblic intern sub arcada femural) susin diagnosticul pozitiv de "HERNIE FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT" Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel: 1. hernie femural complicat -nu este cazul deoarece nu exist simptomatologie n acest sens (sindrom ocluziv, dureri intense, etc) iar la examenul obiectiv formaiunea este reductibil. 2. hernie inginal (inghino-labial) -nu este deoarece formaiunea se reduce pe un traiect care ptrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia Malgaigne) 3. ectazie de cros a safenei magne -nu este deoarece formaiunea nu se reduce pe un traiect antero-posterior crural i nu se constat sufluri nici palpatoric nici ascultatoric. Flebografia ar fi putut obiectiviza aceast situaie. 4. adenopatie inghinocrural dreapt de natur tumoral sau inflamatorie -nu este deoarece din anamnez reiese c formaiunea cretre n volum la efortul fizic ceea ce nu se ntmpl n cazul adenopatiilor iar la examenul obiectiv formaiunea tumoral este reductibil ceea ce nu este cazul n adenopatii. 5. lipom al regiunii, nu este deoarece lipomul nu crete n volum la efortul fizic i nu este reductibil prezentnd semnul expansiunii i impulsiunii la tuse. 6. alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se difereniaz pe seama caracterelor descrise mai sus ale herniei i pe baza datelor paraclinice i de laborator. n final diagnosticul definitiv este de "HERNIE FEMURAL DREAPT NECOMPLICAT" Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul herniar fiind intestin subire deoarece mezenterul pe aceast parte este mai lung. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale i bolnavul ar deceda prin oc hipovolemic. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluie spre un abces piostercoral i eventual peritonit generalizat. Rareori exist posibilitatea de a se forma o
98

60

fistul intestinal extern i bolnavul s scape cu via. n sacul herniar poate exista ns un corn al vezicii urinare i n aceast situaie evoluia ar fi de asemenea spre o peritonit sau o fistul vezical extern. n afara acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului herniar, peritonita herniar, tumori ale sacului herniar etc. Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale. Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea regiunii. Momentul operator este optim. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav netrat n condiii de programare) Anestezia propus este cea peridural deoarece este bine tolerat de bolnv care nu prezint tulburri cardiovasculare i care a mai fost operat de apendicit n aceeai anestezie. n plus ea evit cefaleea postanestzic posibil dup rahianestezie. O alt posibilitate ar fi anestezia local dar aceasta nu ofer confortul anestezic necesar i duce la edemaierea i deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist. Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la enestezia local sau general. -ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, -punciopnarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, -ruperea acului-necesit exctragerea chirurgical, -ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac, necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar resuscitarea. -stop cadiorespirator spontan, necesit resuscitarea cardio-respiratorie -accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. Operaia propus: cura herniei plastia peretelui abdominal. Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii cu ac Reverdin sau ace Bassini mici. Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stnga operatorului.
99

60

Pregtirea i izolarea cmpului operator. Calea de abord. Propun calea inghinal deoarece mi ofer un acces larg la regiunea inghinocrural cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal n condiii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural lrgit i abordul pe cale laparoscopic. Tehnic operatorie. Incizie oblic n regiunea inghinal dreapt dinspre spina iliac anterosuperioar spre tuberculum pubicum lung de 4-5 cm. Hemostaz subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Secionarea fasciei Scarpa i Camper. Secionm longitudinal aponevroza oblicului extern cu secionarea orificiului inghinal superficial deschiznd canalul inghinal. Punem n eviden supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolm sacul herniar de esutul grsos nconjurtor i inghinalizm sacul trecndu-l pe sub ligamentul inghinal n regiunea inghinal. Dac manevra de inghinalizare este dificil din cauza dimensiunilor sacului se poatre seciona parial sau total ligamentul inghinal. Urmeaz deschiderea sacului i tratarea coninutului.Apoi sacul se ligatureaz la nivelul bazei coletului i se rezec surplusul. Urmeaz timpul operator cel mai important : refacerea ntrit a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lng nchiderea inelului femural ea realizeaz i profilaxia herniei inghinale prin ntrirea zonei de slab rezisten a lui Gillis. Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin ligamentul Cooper apoi prin tendonul conjunct i prin ligamentul inghinal. La nodarea firelor cele dou elemente anatomice coboar spre ligametul Cooper obturnd astfel orificiul profund al canalului femural i formnd un jgheab. n continuare tendonul conjunct se sutureaz la ligamentul inghinal (ca n maniera Bassini) pn la orificiul inghinal profund dar fr a ine cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit n sutur ca element de ntrire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal i ilio-hipogastric. Urmeaz sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar n rever (una peste alta) cu scopul de ntrire a zonei. Controlul hemostazei. Sutur tregumentar. Drenaj subcutan obional. Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog (aponevroze, muchi, etc) sau heterolog (plase) n funcie de starea local a peretelui abdominal. ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborrea forat a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femural) sau procedeul Fabricius (coborrea relaxat-dup secionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard, a ligamentului inghinal la lig. Cooper tot pe cale femural) . Pe cale femural lrgit se pot efectua procedeul cu dubl perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper i ligament inghinal la aponevroza pectineal) Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea vaselor femurale, impune hemostaz fie prin tamponament dac este numai o nepare cu acul, fie reconstrucie n leziuni mai grave. Lezarea coninutului sacului herniar trebuie recunoscut i tratat (sutur intestinal, sutura vezicii
100

60

urinare) . Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridat zona depistat vasul lezat i efectuat hemostaz prin ligatur. ngrijiri postoperatorii : Bolnava va fi mobilizat ct mai precoce dar fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1 tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansat numai la nevoie i se poate lsa fr pansament dup 48 ore dac marginile au fost bine afrontate, alimentaie normal din a doua zi dac nu s-au gsit leziuni intestinale, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i tusea (Codein) pentru a nu fora zona operat. Complicaii postoperatorii precoce generale: -retenia urinr cu glob vezical este destul de frecvent i necesit sondaj vezical, -tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de 10. 000 UI urmt de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc. -pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante. Complicaii postoperatorii precoce locale: -hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz hemostaz prin compresie -sculeul cu "nisip") dac este mare necesit deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj subcutan. -seromul-necesit evacuarea fie printre firele plgii fie prin puncie -supuraia plgii-necesit scoaterea firelor ii tratament local pn la granulare cu sau fr sutur secundar. -semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator -necesit laparotomie exploratorie i rezolvarea leziunii. Complicaii postoperatorii generale tardive, nu sunt Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva herniei femurale sau apariia unei hernii inghinale de aceeai parte, necesit reintervenia i plastia peretelui abdominal. -dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi sau suturi a nervilor inghinali n acest caz se poate ncerca infiltraii cu xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
101

60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil ,necesit extirparea firului responsabil. -cicatrici vicioase sau cheliode. Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaie iar externarea se va face la 3-6 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni. Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu pericliteaz viaa bolnavului Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc) Prognosticul ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup 3-4 sptmni de la operaie cu condiia evitrii eforturilor fizice intense. Nu exist nici o particularitate a cazului

102

60

HERNIA INGHINAL Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare la policlinic n urm cu o zi pentru : prezenta unei formaiuni tumorale n regiunea inghinal dreapt, dureri n regiunea inghinal dreapt. Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu neo gastric i un frate cu diabet zaharat sub tratament. Din antecedentele personale reinem: apendicectomie, hepatit cronic. Boala actual debuteaz n urm cu patru luni, cnd n urma unui efort intens acuz dureri n regiunea inghinal dreapt, cu caracter de arsur. Dup dou sptmni bolnavul observ apariia unei formaiuni tumorale de aproximativ 3 cm. diametru mai ales dup ortostatism prelungit i mers, insoit de dureri cu caracter de arsur. Formaiunea tumoral se reduce spontan la trecerea n clinostatism sau n repaus, precum i prin compresiune manual. In decursul evoluiei formaiunea tumoral crete progresiv n dimensiuni i prezint episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manual de ctre bolnav, episoade insoite de dureri cu caracter de arsur, fr iradiere. n ultimul timp durerile cresc n intensitate, ajung s fie prezente i n repaus, motive pentru care bolnavul se prezint n serviciul nostru. Bolnavul este n greutate de 70 kg., 170 cm, constituie normostenic, poziie activ, facies expresiv trdnd suferina, somn linitit, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, apetit pstrat, curb ponderal stabilit, orientat temporo-spaial. Tegumentele slab colorate, palide, esut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pstrat, coloana vertebral cu curburi fiziologice, dureri i mobilitate limitat la nivelul articulatiei scapulo-humerale stngi. Examen local : am observat bolnavul n orto i clinostatism : In ortostatism : Inspecie : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea inghinal dreapt : cicatrice postoperatorie pararectal dreapt, vindecat per primam, precum i o formatiune tumoral de 4x4 cm. ce reprezint expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fr modificri. Pilozitate pubian conform vrstei i sexului

103

60

In clinostatism : regiunea inghinal stng fr modificri, regiunea inghinal dreapt formaiunea tumoral se reduce pe un traiect dinuntru inafar, din superficial spre profunzime. Palpare : regiunea inghinal stng puncte herniene libere : regiunea inghinal dreapt tumora bine delimitat, de 3 cm. diametru, contur net, suprafaa regulat, neted, sensibil la palpare, de consisten moale, care se reduce n cavitatea abdominal dinuntru n afar i din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sesile, durere la palpare. Dup reducerea formaiunii tumorale, punem bolnavul s tueasc i evideniem impulsiune la tuse. Medial de formaiunea tumoral palpm pulsul arterei epigastrice. Polul superior al formaiunii tumorale se continu n cavitatea abdominal printr-un pedicul. Starea prezent : stare general bun, dureri n regiunea inghinal dreapt, cu caracter de arsur, afebril, tensiunea arterial de 120/70 mmHg, puls 72/min, curb ponderal stabil. Datele anamnestice (formaiune tumoreal aprut n urma eforturilor fizice, crescnd progresiv n dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne sugereaz, iar examenul clinic local i general pe aparate i sisteme (formaiune tumoraa de 3 cm. n regiunea inghinal dreapt, de consisten moale, ce prezint impulsiune i expansiune la tuse) ne susine orientarea ctre un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubian dreapt, oblic extern necomplicat. Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice : -pentru economia general a organismului: -L=7800 -Htc=49%, Hb=, TS=., TC= - tulburri de coagulare -numr de trombocite -glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg% -ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l -creatinina, ureea, pentru explorarea funciei renale -proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului -Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare -ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardiovascular. -TR pentru depsitarea unui adenom de prostat sau tumori rectale (hernie simptomatic) Pentru diagnosticul de organ i precizarea coninutului herniei : irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastrointestinal In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice complementare : Rx bazin i Rx coloan, arteriografie i flebografie, IDR la tuberculin, IDR Cassoni precoce.
104

60

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic extern, necomplicat; hepatit cronic. Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial : 1. hernia inghinal direct - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic i palparea medial a pulsului arterei epigastrice, n cazul unei hernii directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsaiile arterei epigastrice se percep lateral de formaiunea tumoral. 2. hernia femural - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne. 3. Chist al cordonului - este o formaiune elastic, bine delimitat, fr impulsiune i expansiune la tuse, ireductibil. 4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice. 5. Ateromul - bine delimitat, ader la tegumente 6. Tumoare de bazin - consisten dur, tumora fix, Rx 7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fr impulsiune i expansiune la tuse. 8. Miosarcom - fibrosarcom - consisten dur, tumora fix, Rx, scdere ponderal 9. Ectopii testiculare - formaiuni tumorale fixe, consistent remitent elastic, sensibil la palpare, lipsa testicolului n scrot 10. Testicol necobort - lipsa testicolului n scrot 11. Ectazia venei femurale - refacerea formaiunii tumorale de jos n sus i flebografie 12. Anevrism de aort - formaiune tumoral pulsatil, suflu sistolic prezent, arteriografie. 13. Funiculit - proces inflamator cu semnele celsiene prezente 14. Chist hidatic cu localizare urologic - ECO, IDR Cassoni precoce. 15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloan, i Rx toracic 16. Varicocel - vene spermatice dilatate. Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubian dreapt, oblic extern, necomplicat; hepatit cronic. Evoluia : fr operaie -ireductibilitate i cretere n dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu) -incarcerare, perforare -flegmon piostercoral - peritonit -traumatismul coninutului sacului. Tratament : numai chirurgical Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat. Risc operator : 3 - bolnav tarat, intervenie mica. Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie : -general : psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale) sedare cu 12 ore naintea interveniei -local : epilarea regiunii, n rest nimic special, bolnavul neprezentnd afeciuni dermatologice.
105

60

Anestezie : Preanestezie cu 12ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare i sedare. Peridural - nu prezint contraindicatii n acest caz In cursul anesteziei pot surveni urmtoarele complicaii : ruperea acului i aspirarea sngelui pe ac puncia alb sau rahianestezia total leziuni medulare i reacie meningeal hematom - compresie medular sincopa Instrumentar - obinuit pentru intervenii mici Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 visa-vis de operator, ajutorul 2 la stnga de operator. Principiile operaiei sunt : descoperirea i disecia sacului, tratarea coninutului sacului, ligatura la baz i rezecia sacului, refacerea peretelui abdominal. Tehnica chirurgical : incizie inghinal oblic, paralel cu linia Malgaigne, secionm tegumentul, esutul celular subcutanat i ptrundem n canalul inghinal secionnd peretele anterior al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern) . Secionm muchiul cremaster i preparm funiculul spermatic i-l luxm n plag. Disecm sacul herniar, tratm coninutul, apoi preparm sacul pn la colet. Il ligaturm cu un fir transfixiant i il rezecm. Dac tendonul conjunct i arcada femural ne ofer certitudinea unei refaceri n sigurana peretelui, preferm procedeul anatomic Bassini, suturnd tendonul conjunct la arcada femural retrofunicular i refacem canalul inghinal suturnd buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile naintea funiculului spermatic. nchidem n rest planurile anatomice. Dac nu suntem convini de oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice. Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente : 1. Leziunea arterei i venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura 2. Leziunea venei femurale - compresie, dac nu se rezolv - reconstrucia venei 3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent orhiectomie. 4. leziunile coninutului sacului : epiplon - rezecie; intestin - rezecie sau sutur. 5. Leziunea organelor abdominale n timpul refacerii peretelui abdominal care prezint riscul peritonitei postoperatorii - necesit recunoaterea intraoperatorie i rezolvare. n caz contrar - reintervenie. Ingrijiri postoperatorii :
106

60

Imediate : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare, punerea unui cmp i pung cu ghia sub scrot, pung cu nisip pentru hemostaz pe vasele mici, tratamentul plgi. Tardive : mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos. Complicaii postoperatorii : Precoce : -generale : -stop cardiac i IMA embolie pulmonar i bronhopneumonie flebite ale membrelor inferioare retenie acut de urin. locale : - hemoragie prin derapare de ligatur hematocel edem al scrotului supuraia plgii peritonita postoperatorie tromboza venei femurale necroza testicular. Tardive : recidiva herniei granulom de fir, neurinom cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului atrofii testiculare prin leziuni vasculare i nervoase per operator hepatita postinjecional. Mortalitate postoperatorie : aproape zero Prognostic : fevorabil Recomandri la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare de chilot suspensor Particularitatea cazului : o hernie mic, la un bolnav vrstnic (ex : 65 ani), cu hepatit cronic n antecedente.

107

60

HERNIA OMBILICAL
Am avut de examinat bolnava XY n vrst de 50 ani, domiciliat n Tg-Mure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial. Motivele internrii au fost: dureri localizate n regiunea ombilical i apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului. Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vrsta de 40 ani. Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava a fost diagnosticat cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi i Furantril 0 tableta la 3 zile. Istoricul bolii: bolnava ne relateaz c boala actual debuteaz n urm cu aproape 3 ani cnd constat apariia unei formaiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formaiunea respectiv crete treptat n volum ajungnd la dimensiunea de 3-4 cm diametru i se reduce aproape complet n poziia de clinostatism. n ortostatism formaiunea tumoral crete n volum devenind moderat dureroas, motive pentru care bolnava se prezint n serviciul nostru. La internare stare general bun, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent. Examenul clinic general Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii patologic. Aparat respirator -relatii normale. Aparat cardiovascular fr modificri patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital fr modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri patologice. Examenul local (aparat digestiv) La inspecia cavitii. bucale: limba sabural, edentaie total (protez detaabil)

108

60

Abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip activ la micrile respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat dar deplasat i deformat de o formaiune tumoral de aproximativ 4 cm. diametru ce bombeaz sub tegumentul indemn. n poziie ortostaic formaiunea crete n volum disprnd aproape complet n clinostatism dar cicatricea ombilical rmne deplasat. La efortul de tuse formaiunea se reface. La palpare superficial abdomen elastic uor destins cu sensibilitate dureroas moderat mai ales ombilical i periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constat formaiunea tumoral de consisten moale depresibil printr-o bre parietal la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm. Formaiunea prezint semnul impulsiunii i expansiunii la tuse. Marginea inferioar a ficatului nepalpabil. Polul inferior al splinei nu se palpeaz. Rinichi nepalpabili. La percuie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioar a ficatului n spaiul 6 ic. dr. n. lmc. Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric n limite normale. La ausculataie tranzit intestinal prezent normal. La tueul rectal: bolnav n poziie genupectoral regiunea anoperineal de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canalul anal fr modificri patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICAL. Analize pentru diagnosticul pozitiv. Dei diagnosticul este evident am avut nevoie de o serie de analize de laborator i paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli asociate n cadrul crora hernia s fie doar simptomatic. Astfel: -ecografia abdominal pentru a depista o eventual fibroz hepatic cu ascit care s fi dus la apariia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze biliare asociate, ficat cu structur omogen, vezicul biliar normal, CBP de calibru normal, pancreas, splin, rinichi de aspect normal ecografic. -pasaj baritat al tubului digestiv, chiar cu irigografie-pentru a surprinde eventuale tumori intestinale care prin creterea presiunii intraabdominale s fi dus la apariia herniei, i totodat ar putea pune n eviden coninutul sacului herniar (cnd conine anse intestinale), nu s-a efectuat, -gastroscopia pentru a pune n eviden alte afeciuni asociate cum ar fi ulcerul sau neoplasmul gastric nu s-a efectuat, -consult ginecologic de specialitate pentru diverse afeciuni tumorale din sfera genital, nu s-a efectuat Analizele pentru diagnosticul diferenial se confund cu cele pentru diagnosticul pozitiv. Analize pentru stabilirea strii generale i a momentului operator : Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800, n limite normale, -Glicemie, pentru un eventual diabet zaharat =87mg%, n limite normale
109

60

-Uree=27mg%, n limite normale -creatinin, pentru funcia renal=0, 9mg%, n limite normale -ionogram, pentru echilibrul ionic al organismului Na, K= normale. -TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale -sumar de urin-culoare galben pal, densitate nornal, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, normal -alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia, pentru starea de nutriie, VSH-dei nespecific totui orientativ, probe hepatice, pentru funcia hepatic, nu s-au efectuat -Radiografie toracic, pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente-ITN -EKG., pentru funcia cardiac, arat o hipertrofie ventricular stng, cu ritm sinusal -TA=160/90 mmHg -curb termic, curb ponderal, normale -test iod, test xilin, test la Penicilin -examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterial, i consult cardiologic, Pe baza datelor anamnestice: apariia unei formaiuni tumorale n regiunea ombilical care se reduce n clinoastatism i se reface n ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaiune ce se reduce printr-o bre parietal prezentnd semnul impulsiunii i expansiunii la tuse, i a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICAL NECOMPLICAT. Dei diagnosticul este bine susinut trebuie luate n considerare urmtoarele diagnostice difereniale: -o hernie ombiliacl simptomatic n cadrul unor boli cum ar fi: ciroza hepatic cu ascit, nu este cazul deoarece din anamnez nu sunt simptome care s pledeze pentru acest diagnostic, la examenul clinic obiectiv nu se constat ascit, iar paraclinic nu se pun n eviden modificri hepatice sau prezena ascitei. -procese expansive intra abdominale cu creterea presiunii intraabdominale nu sunt deoarece din anamenez nu exist nici un simptom care s pledeze n acest sens, la examenul clinic nu se constat alte formaiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se constat aspecte patologice. -un lipom al regiunii, acesta nu crete n volul la efortul fizic i nu dispare n clinoastatism i de asemenea nu prezint semnul impulsiunii i expansiuni la tuse. -tumori maligne ale ombilicului n cadrul unei carcinomatoze peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaiei neoplazice iar la examenul obiectiv i paraclinic nu se pun n eviden alte tumori abdominale sau ascit.
110

60

-"capul de meduz" la nivelul ombilicului prin dilatarea venelor parietale ca urmare a repermeabilizrii venei ombilicale n hipertensiunea portal nu intr n discuie. -omfalit nu este deoarece lipsesc semnele celsiene n final diagnosticul definitiv ar fi: HERNIE OMBILICAL NECOMPLICAT. HTA Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii dintre care cea mai frecvent ar fi ncarcerarea i strangularea herniei de obicei coninutul herniar fiind intestin subire. n situaia n care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale i bolnava ar deceda prin oc hipovolemic sau peritonit. Local s-ar produce necroza ansei intestinale cu evoluie spre un abces piostercoral i eventual peritonit generalizat. Rareori exist posibilitatea de a se forma o fistul intestinal extern i bolnavul s scape cu via. n sacul herniar poate exista ns epiplon i n aceast situaie evoluia ar fi mai trenant spere necroz i abcedare. n afara acestor complicaii pot aprea i altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorit aderenelor, traumatismele herniei i a coninutului sacului herniar, peritonita herniar, tumori ale sacului herniar precum i exematizarea tegumentului cu exulceraii i chiar fistule intestinale etc. Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenie nu vine n discuie deoarece nu exist nici o contraindicaie a interveniei chirurgicale. Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavei cu sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea i aseptizarea regiunii. Momentul operator este optim. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la o bolnav netarat n condiii de programare) Anestezia propus este cea general prin IOT O alt posibilitate ar fi anestezia rahidian, ns ea este mai puin indicat la hipertensivi i n cazul n care este necesar o manevrare a intestinelor din cauza unor aderene este de preferat anestezia general. (posibilitatea apariiei greurilor i a vrsturilor) Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a 1f Atropin pentru scderea secreiilor+1f Diazepam pentru sedare. Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac, necesit resuscitare, -leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubrii, datorit relaxrii incomplete, modificrilor anatomice locale, nestpnirii tehnicii, -intubaia n bronia drept necesit auscultauia plmnilor i retragerea canulei n trahee,
111

60

-refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom Mendelson necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie Operaia propus este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI ABDOMINAL PROCEDEU LEXER. Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie. Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i operatorul III n partea stng a operatorului I. Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea abdominal Tehnic operatorie: Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i apoi izolare. Calea de abord este laparotomia median cu omfalectomie , hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului. Se izoleaz sacul herniar i se deschide ptrunzndu-se n cavitatea peritoneal. . Se repereaz marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectueaz eventuala adezioliz dac exist aderene ale intestinului sau epiploonului la sacul herniar. Se rezec surplusul de sac. Urmeaz explorarea local i regional prin brea ombilical pentru a surprinde eventuale alte modificri patologice. Dac este necesar se poate seciona linia alb deasupra i dedesubtul ombilicului pentru o mai bun explorare. Dac a fost necesar o manevrare ndelungat a intestinelor este bine s se instaleze o sond naso-gastric cu verificarea poziionrii intraoperator. Procedeul LEXER prvede nchiderea orificiului herniar cu un fir n burs dup care se apropie muchii drepi abdominali pe linia median n dreptul orificiului i se ntrete linia median (alb) deasupra i dedesubt prin fire izolate de Vicril. Controlul hemoastazei, drenaj subcutan i sutur tegumentar cu fire izolate. Ca variante tehnice ar fi : procedeul Dallain Cotiades care nu secioneaz linia alb dar o ntrete prin plicaturare; procedeul Ed. Quenu care ntrete linia median prin secionarea tecii dreptului abdominal i resutur pe linia median, procedeul Sapiejko-Picolli reface peretele n sens vertical prin sutur n "redingot" sau procedeul Mayo-Menge care este ns mai complex fiind indicat mai ales n herniile voluminoase. Complicaii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recunoaterea din timp i sutura intestinului, -hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesit hemostaz prin ligatur. ngrijiri postoperatorii : bolnava fi mobilizat ct mai precoce dar fr efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greurile (Emetiral) i tusea (Codein) pentru a nu fora zona operat. Se va aspira stomacul pe sond. Sonda poate fi scoas dup pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)
112

60

Plaga va fi pansat numai la nevoie i se poate lsa fr pansament dup 48 ore dac marginile au fost bine afrontate, drenajul subcutan se poate suprima dup 48 ore. n cazul n care debridarea esutului subcutan a fost mai larg este necesar montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator i n aceast situaie el se va suprima mai trziu n funcie de cantitatea sectreiilor. Alimentaia se poate relua dup pornirea tranzitului intestinal i va fi la nceput lichidian urmnd s se treac treptat la alimentaia normal. Se va monitoriza n continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la nevoie. Antibioterapia preventiv este necesar doar n cazul unor delabrri mari. Complicaii postoperatorii precoce generale: - retenia urinar cu glob vezical - necesit sondaj vezical, - tromboflebita profund sau flebotromboza profund a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg, C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de 10, 000 UI urmat de 5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc. -pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante. -infarctul miocardic -accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv Complicaii postoperatorii precoce locale: -hematomul subcutan dac este minim se resoarbe, (se efectuaeaz hemostaz prin compresie cu sculeul cu "nisip") dac este mare necesit deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj subcutan. -supuraia plgii necesit scoaterea firelor i tratament local pn la granulare cu sau fr sutur secundar. -evisceraia n cazul unor supuraii masive sau/i a tusei -semne de iritaie peritoneal chiar peritonit generalizat n situaia unei leziuni de organ nerecunoscut intraoperator necesit laparotomie exploratorie i rezolvarea leziunii. Complicaii postoperatorii generale tardive nu sunt Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -eventraia postoperatorie se poate opera doar dup 6-12 luni de la ultima operaie -sindrom subocluziv prin aderene
113

60

-granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil necesit extirparea firului responsabil. -cicatrici vicioase sau cheloide. Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaie iar externarea se va face la 6-8 zile postoperator, cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni. Prognosticul qvo ad vitam este bun boala nu pericliteaz viaa bolnavului Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun, starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc) Prognosticul ad laborem este de asemenea bun bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup 4-6 sptmni de la operaie cu condiia evitrii eforturilor fizice intense. Particularitatea cazului este faptul c hernia ombilical a aprut la o femeie cu multe sarcini n antecedente fiind o hernie de slbiciune i faptul c este asociat cu HTA ceea ce presupune o precauie n plus att intra- ct i postoperator.

114

60

HERNIA INGHINAL RECIDIVAT. HIDROCELUL. APENDICITA CRONIC DUP BLOC APENDICULAR.

Am avut de examinat bolnavul G. I., de sex masculin n vrsta de 58 de ani, n prezent pensionar, din mediul urban (Tg-Mures) care s-a internat n serviciul nostru n urm cu 3 zile, n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic, pentru dureri n regiunea inghinal i fosa iliac dreapt, apariia unei formaiuni tumorale la acest nivel i n hemiscrotul drept, n vederea tratamentului de specilitate. Din antecedentele-heredocolaterale reinem: -tata decedat cu neo. gastric. -mama decedat de btrnee. -2 frai decedai de cancer gastric. -un frate cu cardiopatie ischemic. -un frate, o sor, o fat i o nepotica , sntoi. Din datele personale patologice reinem: -bolile infecto-contagioase ale copilriei afirmativ. -pneumonie i plurezie drept n urm cu 3 ani tratat cu antibiotice. -hernie inghinal stng operat cu 20 de ani n urm recidivat reintervenie n urm cu 10 ani. -hernie inghinal dreapt operat n urm cu 15 ani care de asemeni recidiveaz asociat cu hidrocel drept operat cu 8 ani n urm. -bloc apendicular diagnosticat n 30. 05. 1994 i tratat conservativ ntre 30. 05. 1994 i 3. 06. 1994 n Cl. Chirurgie 1. -neag alergii medicamentoase i alimentare. Condiiile de via i de munc: ne arat c este vorba de un bolnav care locuiete in condiii decente, n prezent pensionar dar a prestat o activitate de maistru constructor timp de 30 de ani efectund efort fizic. Consum alcool zilnic 50gr de trie, cafea ocazional, fiind vechi fumtor 10 tigri/zi de 25 de ani. Comportare fa de mediu: - cooperez, contien pstrat. Din istoricul afeciunii actuale: aflm c bolnavul a fost internat n Cl. ChirurgieI n perioada 30. 05. 1994 - 3. 06. 1994 cu diagnosticul de bloc apendicular, acuznd dureri abdominale n fosa inghinal dreapt, greuri, febr (38-38,50C), alterarea strii generale. Sub tratament conservativ cu antibiotice, antiinflamatoare i antipiretice, local pung cu
115

60

ghea pe abdomen, simptomatologia se amelioreaz bolnavului fiindu-i recomandat reinternarea la 3-6 luni n vederea apendicectomiei. Fiind vorba de un bolnav cu hernie inghinal stng recidivat i dreapt asociat cu hidrocel drept operat n antecedente, acesta constat apariia unei formaiuni tumorale n regiunea inghinoscrotal dreapt, n urm unor eforturi mici i repetate urmate de durere cu caracter de arsur la acest nivel fr a urma nici un fel de tratament de la ultima internare i pn n prezent simptomatologia nu se amelioreaz, durerile n fosa iliac dreapt persistnd cu caracter de jen i iradiere n ntreg etajul abdominal inferior i periombilical, cele din regiunea inghinoscrotal dreapt fiind uor calmate n clinostatism i crescnd n intensitate la efort. Conform indicaiilor primite la externare bolnavul se reinterneaz n Cl. Chirurgie 1 n vederea tratamentului chirurgical - apendicectomie la rece. La internare starea general bun, afebril, apetit pstrat, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n platou, TA=120/70mmHg p=80b/min. Din examenul clinic general pe aparate i sisteme: voi relata doar datele cu semnificaie patologic i cele care au legatur cu afeciunea actual. Tip constitutional normostenic I=172cm. G=72kg., poziie activ, facies expresiv; ap. respirator: torace simetric, uor emfizematos, se percep raluri bronice pe ambele cmpuri pulmonare, diafragme mobile bilateral. Ex. obiectiv local: fiind vorba de afeciuni intricate ale aparatului digestiv i ale peretelui abdominal, voi descrie amnunit, examinnd bolnavul n ortostatism, la efort i n clinostatism: Inspecie dantura ingrijit, limba normal colorat fr tulburri de perceptie. Abdomen n plan xifo pubian, simetric, particip la micrile respiratorii cicatrice ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitate conform vrstei i sexului. n regiunea inghinal stng se constat prezena unei cicatrici postoperatorii de aproximativ 8 cm. paralel cu linia Malgaigne, vindecat per primam la efortul de tuse se constat o uoar bombare de~2cm. n diametru n polul superior al cicatricii. Hemiscrotul stng fr modificri. La nivelul regiunii inghinale drepte se constat o cicatrice de~8cm, paralel cu plica inghinal, vindecat per primam ; la nivelul polului superior al acesteia se constat prezena unei tumefacii de 2~3 cm. ovalar care nu prezint expansiune la tuse ; n polul inferior se constat o formaiune tumoral de 4x3cm. care coboar sub linia lui Malgaigne i care pre-zint expansiune la efort i tuse, fiind parial reductibil n clinostatism . Hemiscrotul drept este mrit n volum comparativ cu cel stng, tegumentele fiind uor destinse, cu pliurile scrotale sterse. Palparea: denot un abdomen suplu, nedureros la palpare superficial, uor sensibil in fosa iliac dreapt unde se palpeaz o formaune tumoral de~4cm. diametru imprecis delimitat, hipomobil. La nivelul regiunii inghinoscrotale stngi nu decelm modificri n afara unei
116

60

formaiuni tumorale de form tubular situat n subcutis, nereductibil prin taxis, de consisten moale elastic, uor sensibil la presiune. n regiunea inghinal drept ns, se constat prezena unei cicatrici similare, asociat ns cu o formaiune tumoral de 4x3cm, situat sub linia spinopubian, globuloas, reductibil prin taxis oblic de jos n sus i dinspre lateral spre medial printr-un orificiu de 1cm. cu margini fibroase situat dedesuptul liniei -Malgaigne. Formaiunea este de consistent elastic, moale, uor sensibil dureroas, prezentnd semnul impulsiuni la tuse. Ficatul i splina nu se palpeaz. La nivelul hemiscrotului stg. fr modificri. La nivelul hemiscrotului drept se constat un testicul de 4x3cm. de form i consisten fiziologic ; epididimul i polul superior al testiculului ns nu sunt accesibile palprii datorit unei formaiuni tumorale la acest nivel de consistent moale elastic, renitent, nereductibil prin manevre de taxis, cu polul cranial rotunjit, semn Selilean i Chevasen pozitive la acest nivel, semnul expansiunii i impulsiunii la tuse absent. Percuie: zone de matitate alternnd cu timpanism pe ntreaga arie abdominal, hipertimpanism n fosa iliac dreapt s.Binnet prezent. Formaiunea tumoral inghinocrural dreapt i scrotal dreapt mate la percuie; diametru prehepatic=11cm. pe linia medioclavicular dreapt, polul superior al splinei la nivelul coastei 9 cel inferior la nivelul coastei 11 pe linia axilar anterioara stng. Auscultaie: murmur intestinal prezent. TR orificiul anal nchis, sfincter normoton, canalul anal i ampula rectal fr modificri fundul de sac Douglas nedureros. Din elementele de anamnez i examenul obiectiv pe aparate i sisteme, m-am orientat ctre o afeciune a peretelui abdominal, asociat cu o suferina de tip digestiv i urogenital ctre un diagnostic de probabilitate de: -hernie inghinal dreapt recidivat. -apendicita cronic dup bloc apendicular resorbit. -hidrocel drept care mi se pare bine susinut de apariia unei formaiuni tumorale inghinocrurale drepte n urma unor eforturi fizice mici i repetate, la un bolnav cu hernie inghinal recidivat n antecedente, dureri n fosa iliac dreapt cu carater de jen, dup diagnosticarea i tratarea corect a unui bloc apendicular cu 5 luni n urm, tumefactia hemiscrotului drept i dureri inghinoscrotale constante cu caracter de arsur, accentuate la efort fizic. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biolgice actuale a bolnavului, precum i a momentului operator am considerat necesar o explorare complementar tintit reprezentat de: 1. -ex. pentru economia general a organismului: Htc=47%, L=6800/mm3 G=85mg% , U=15mg%, Na+=144mmol/l, K+=4, 7mmol/l TS=0`45 TC=7`27 -examen sumar de urin -normal
117

60

-radiografie-toracic ITN -abdominal pe gol: relaii normale, uoar aerocolie pe cec -a mai fi avut nevoie de: testul la iod i xilin (bolnavul avnd intervenii n antacedente l consider inutil) . EKG pentru urmrirea activitaii electrice a cordului, -proteinemia pentru plastia peretelui abdominal. -examinrile pentru susinerea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului diferenial le voi aminti grupat pentru cele trei afeciuni: -VDRL, RBW-->sifilis -IDR tubrculin: abces rece osifluent, TBC inghinoscrotal sau perineal -IDR Cassoni, eozinofile: chist hidatic al peretelui abdominal sau scrotal -radioscopie abdominal pe gol: eventuale nivele hidroaerice, ptoza renal dreapt, calculi reno-ureterali -transluminaia: diagnostic. diferenial. HIS/hidrocel+HI -radiografia de bazin: -->tu. osoase -flebografia: ectazie de ven safen, femural -limfografia noduli limfatici inghinali: adenopatie inghinal -arteriografia arterei femurale -anevrism -analiza lichidului spermatic: --citologice, bacteriologice-tu. testicular (spermograma) -esogastroduodenoscopia-ulcer gastroduodenal, afeciuni ale intestinului subtire, diverticulita Meckel -Ba pasaj -proba Czeppa-->apendicita cronic -ecografia abdominal -aspectul ficatului, colecist, pancreas, ci biliare extrahepatice, tu. ecodense -radiografia renovezical pe gol, urografia, cistografia i cistoscopia -afeciuni ale aparatului urogenital, eventual relaii despre coninutul sacular -irigografia, irigoscopia, colonoscopia -tu. ale cecului, colonului, mezenterului, ileon terminal -CT -tu. retroperitoneale -laparoscopie exploratorie n cele din urm, datele anamnestice (reapariia unor formaiuni tu. inghinoscrotale la un bolnav n vrsta de 58 de ani, operat n antecedente de 4 ori cu hernie inghinal bilateral i hidrocel drept, care a fost internat n urm cu 5 luni cu diagnosticul de bloc periapendicular, care n prezent acuz dureri cu caracter de arsur, permanente n regiunea inghinoscotal dreapt i discret jen n fosa ilac drept) a examenului obiectiv (formaiune tumoral de 4x3cm. n regiunea inghinocrural dreapt, reductibil cu exxpansiune la efort i impulsiune la tuse, formaiune tumoral moale elastic, renitent cu s. Selilean i Chevasen prezente la nivelul hemiscrotului drept, dureri discrete la palpare profund n fosa iliac dreapt cu palparea unei formaiuni tu. de 4x3cm. n fosa iliac dreapt, imprecis delimitat, hipomobil), precum i explorrile complementare, mi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de: -hernie inghinal dreapt recidivat oblic intern.
118

60

-hidrocel drept. -apendicit cronic dup bloc apendicular resorbit. Cu toate c diagnosticul pozitv este bine susinut, este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferential: Alte tipuri de hernii inghinale: -hernia oblic extern -se reduce pintr-un traiect oblic de jos n sus i dinspre medial spre lateral. -hernia d. -se repune printr-un orificiu i nu pritr-un traiect. Hernia femural -dup reducere orificiul acesteia se gsete sub lina Malgaigne. Tumori benigne sau maligne ale peretelui -ireductibile, fr semnul impulsiunii i expansiunii la tuse; -superficiale, consisten moale, grunjoase; Chist al cordonului ireductibil, fr expansiune i impulsiune la tuse, are consistent elastic. Adenopatia inghinal: -consisten ferm/moale elastic, ireductibil, dureroas, cu fenomene celsiene asociate, semnul impulsiuni i expansiunii la tuse absent; -limfografia, rbw, vdrl. Ectazia venei safene sau a venei femurale -flebografia, ireductibil, fr semnul impulsiunii sau expansiunii la tuse. Anevrismul arterei femurale -modificri de puls, arteriografia, tu. pulsatil ireductibil. Tumori osoase -radiografia de bazin, ex. ortopedic. -consisten dur osoas, ireductibil. Abcesul rece osifluent -IDR tuberculin, s. de impregnare bacilar. Chistul hidatic -IDR Cassoni, eozinofile. Varicocelul -formaiuni ca un mnunchi, moi, depresibile dispuse pe triectul cordonului spermatic, ireductibile, apare rar pe dreapta, dispar n poziie Trendelenburg, transiluminaia este negativ (-) . Tumori testiculare examen urologic, spermograma, examen histopatologic , transiluminarea (-), testicul dur, mrit in volum, dureros, cu tulburri de dinamic sexual. Ateroame scrotale -superficiale, fluctuente/elastice. Orhite, orhiepididimite -tablou clinic cu febr, dureri marcate, frisoane. Pentru excluderea unor afeciuni abdominale, examenele paraclinice pe care le-am solicitat, dar mai ales anamneza i evoluia sub tratament n mod favorabil, m determin s nu le mai amintesc, diagnosticul de apendicit cronic dup bloc periapendicular fiind cert. Totui pot veni n discuie: -Tu. Cecale -irigografie - Diverticulul Meckel inflamat - Limfadenita mezenteric - Tu. colon ascendent, transvers, descendent, sigm - Tu. ale pancreasului, ficatului, mezenterului, retroperitoneale - Tu. renale, ptoz renal, litiaz renal Evoluia cazului: Fr tratament cele 3 afeciuni pot evolua ctre:
119

60

-hernia -incarcerare, strangulare, flegmom piostercoral, creterea n dimensiuni. -hidrocelul -crete i poate compromite viabilitatea i funcia testiculului. -apendicita cronic -un nou puseu de apendicit acut sau un nou bloc cu perforaie n 2 sau 3 timpi. Ccu tratament cazul este de indicaie chirurgical tratamentul medical i ortopedic (bandaje sau suspensoare elastice) intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea. Indicatia CHIRURGICAL are un caracter absolut n condiii de programare (cura herniei fiind regula i excepia) . Riscul operator pe scara Adriani-Moore este 3 (bolnav tarat intervenie mic-mijlocie) . Momentul operator il consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat biologic, hemodinamic i respirator. Pregatire preoperatorie general,somn lintit cu o sear inainte se explic necesitatea rezolvrii separate a celor 2 afeciuni i primordialitatea curei herniei (din considerente de asepsie-antisepsie, complicaii posibile, posibilitatea temporizrii apendicectomiei) . -local :spalarea i epilarea regiunii. Anestezia-peridural intruct mi confer un confort operator bun i mobilizarea precoce a bolnavului; Complicaiile anesteziei: incidente i accidente: -ruperea acului , extragere -ruperea mandrenului, schimbarea trocarului -nereperarea spaiului :tehnica corect, poziionarea bolnavului, eventual cutarea altui spaiu; -sincopa (lipotimia) -efectuarea n decubit lateral -rahianestezie total--SCR-->intubare-->RCR -ocul anafilactic, test la xilin (novocain) . Instumentar comun: trusa pentru intervenii mijlocii Dispozitivul operator: bolnavul n decubit dorsal cu membrele superioare pregtite pentru perfuzii intravenoase. Echipa operatorie operatorul n partea dreapt a bolnavului, n stnga sa ajutorul 2 iar de partea opus ajutorul 1. Intervenia chirurgical propus este cura herniei inghinale asociat cu cura hidrocelului i aceasta va urmri izolarea i tratarea sacului, tratarea coninutului, plastia ct mai solid a peretelui abdominal, respectiv deschiderea cavitii vaginale, eversarea vaginalei i evacuarea coninutului cu suprimarea spaiului vaginal. Incizia va fi oblic, plasat pe traiectul vechii cicatrici, cu extirparea acesteia, paralel cu linia lui Malgaigne. Hemostaza ingrijit pe trana de seciune. Dup secionarea esutului celulo-adipos voi repera aponevroza oblicului extern i dup secionarea acesteia voi ptrunde n canalul inghinal. Dac intraoperator se constat prezena funiculului suprafascial ca
120

60

urmare a unui procedeu retrofunicular anterior atunci voi descoperi sacul herniar i voi prepara cu atenie aceste margini aponevrotice fr a leza elementele funiculului spermatic. n si-tuaia cnd funiculul are o poziie intracanalar ca urmare a unei reconstruiri anatomice, l voi prepara i-l voi luxa n plag. n situaia n care s-a fcut un procedeu prefunicular, voi seciona n acelai timp peretele anterior i peretele posterior al canalului inghinal. Dup descoperirea sacului, acesta se prepar pn la nivelul coletului i tinnd cont de posibilitatea existenei vezicii intrasacular voi nfunda sacul n burs n marea cavitate peritoneal trecnd un fir la nivelul coletului fr a deschide sacul. La cea mai mic suspiciune de suferi intrasacular, voi deschide atent sacul i voi trata corespuztor coninutul acestuia. In continuare voi proceda la plastia peretelui abdominal ct mai solid eu prefernd procedeul retrofunicular innd cont de faptul c este o recidiv herniar. Controlul riguros al hemostazei, sutura cu catgut n subcutis i sutura cutanat ncheie primul timp al operatiei. Apoi voi practica o incizie de 3-4cm. la baza hemiscrotului drept i dup secionarea P, D, C, F, M voi punciona i voi extrage lichidul vaginal pe care-l voi trimite la ex. citologic, bacteriologic. Dac aspectul testiculului macroscopic impune orhiectomia dreapt atunci o voi efectua. Dac nu voi proceda la eversarea vaginalei cu sutur n armonic a acesteia dup procedeul Lord, controlul hemostazei, drenaj al hemiscrotului exteriorizat decliv prin contraincizie. Refacerea peretelui scrotal monoplan cu fire de catgut, agrafe Michel la piele i pansament. Deasupra pansamentului din regiunea inghinal voi plasa un scule cu nisip pentru 24-48 de h dac hemostaza e imperfect. Alte variante tehnice -cura herniei + orhiectomie Schaffraneck -vrstnic, hidrocel asociat, recidiv herniar. -cura herniei+apendicectomie nu o prefer din considerente de asepsie i antisepsie. -plastia peretelui - anatomic - Bassini - prefunicular-Kimbarovski, Forgue - transpoziia cordonului spermatic-Schmieden - plastie cu material autolog-Rehn piele degresat i dezepidermizat sau heterolog pals de dacron . Accidente i incidente intraoperatorii: -lezarea A. epigastrice-izolarea+ligatura vasului -lezarea V. femurale-tamponaj, chiar sutur -lezarea V. safene interne-ligatur -lezarea canalului deferent i A, difereniale-hemostaz, sutur chiar orhiectomie -lezarea conului vezical -sutura vezicii+sond vezical -reducerea unei anse neviabile n abdomen -atenie sporit -descoperirea unei apendicite intrasacular -apendicectomie -lezarea anselor intestinale -sutur
121

60

-lezarea testiculului, epididimului -orhiectomie -arderea tegumentului cu electrocauterul - excizia tegumentului ars Ingrijiri postoperatorii: generale: antialgice comune -mobilizare precoce cu reluarea rapid a alimentaiei, pn la reluarea tranzitului numai lichide, apoi L-F, mixt -schimbarea pansmentului la nevoie -locale-scurtarea i scoaterea tubului de dren scrotal la 24-48ore in funcie de ct dreneaz; scoaterea firelor la 7 zile i agrafelor la 4 zile; -sculei de nisip 24-48h pe plag; -supravegherea atent a T, L, P -posibil apendicit postoperatorie datorit relurii tranzitului intestinal. Complicaii postoperatorii: imediate (<6h) -generale: stop CR, IMA, embolie pulmonar, flebite ale membrelor, retenie acut de urin, bronhopneumonii; locale: hematomul scrotal datorit hemostazei deficitare -reintervenie+ghea; edemul sau cianoza membruului inferior de aceai parte-reintervenie degajarea venei femurale; edem scrotal i penian prin lezarea venelor cordonului spermatic sau prin hematom compresiv rezolvare CHIRURGICAL; hemoragia din plag-hemostaz -precoce (<6z) ; generale: la fel +OI precoce, apendicita acut -apendicectomie, peritonit -recunoatere i intervenie. -locale: infiltrare edematoas a plgii , tratament revulsiv local comprese sau pung cu ghea; edemul scrotal datorat unui spaiu insuficient menajat pentru trecerea cordonului spermatic spre scrot necesit reintervenie+orhiecto-mie; necroza testiculului lezarea vaselor nutritiveectazie, debridare, orhiectomie; supuraia plgii-local+general (ATB) ; OIaderene; apendicita acut+peritonit. -tardive (>7z) : -generale: la fel+ SIDA, HEP. virB. -locale: granulom de fir, cicatrice vicioas, cheloid malignizare; hidrocelul recidivant n caz de nerezolvare corect sau jenarea circulaiei de n-toarcere; atrofie testicular-orhiectomie; recidiva herniar -plastie; apendicita acuta Sechele postoperatorii: -rare, cicatrici vicioase, hipertrofice, dureroase, edem scrotal persistent, hidrocel postoperator. Rezultate, prognostic: -bun cu restitutio ad integrum -mortalitate~0 -recidiva 0, 6-20% -se recomand evitarea efortului fizic 4-6 luni, revine peste 3 luni pentru apendicectomie sau la reapariia simptomelor. Particularitatea cazului: - fumtor + hernie inghinal bilateral recidivat + hidrocel drept +apendicita dup bloc apendicular.

122

60

HIDROCELUL
Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n condiii de programare prin policlinica teritorial. Motivele internrii: Apariia unei formaiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, i dureri la acest nivel. Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectunduse colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile. Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 4-5 luni cnd constat creterea n volum a hemiscotului drept, fr ca aceast cretere s fie legat de efortul fizic i nefiind nsoit de alte simptome. Creterea se produce treptat astfel c n prezent prin dimensiunile sale jeneaz bolnavul i a aprut i o sensibilitate dureroas local, motive pentru care s-a prezentrat n serviciul nostru. Formaiunea respectiv nu poate fi redus de ctre bolnav. Nu au aprut tulburri ale tranzitului intestinal sau tulburri micionale. Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de formaiune tumoral probabil testicular dreapt. Examenul clinic general Bolnav normostenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii patologic. Aparat respirator: relatii normale, la examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. . Aparat digestiv: fr modificri patologice, cu excepia cicatricii postcolecistectomie subcolstal dreapt., Aparat urinar fr modificri patologice, SNC de asemenea fr modificri patologice. Examen local (aparat genital) La inspecie n ortostatism se constat hemiscrotul drept mult mrit n volul cu dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaiune tumoral ce
123

60

bombeaz sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stng de aspect i dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-i modific volumul. n clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formaiunii tumorale. La palpare testicolul stng normal fr modificri patologice. La nivelul hemiscrotului dr, . se palpeaz o formaiune tumoral de dimensiuni 15x8x8 cm. de consisten chistic elastic nedureroas ireductibil relativ bine delimitat, testicolul drept nu se poate palpa ns la polul superior al formaiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuie matitate deasupara tumorii. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT. Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele analize i examene paraclinice care totodat fac parte i din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul diferenial. -ecografie scrotal, care mi poate confirma o colecie lichidian vaginal precum i starea testicolului - nu s-a efectuat. -transluminarea , care de asemenea ar pune n eviden testicolul ntrun coninut lichidian -nu s-a efectuat -puncia formaiunii care ar pute extrage lichid urmat de examen citologic i bacteriologic - nu s-a efectuat. Pentru diagnosticul diferenial a mai fi avut nevoie de urmtoarele analize: -IDR la tuberculin i nsmnarea pe medii speciale pentru BK n eventualitatea unei tuberculoze testiculare, -nu s-a efectuat -IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, -nu s-a efectuat -VSH, puncie biopsie, citidiagnostic, pentru o eventual tumoare malign testicular, -nu s-a efectuat -pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse intestinale ntr-un sac herniar fie el i asociat hidrocelului. Pentru stabilirea strii generale i a momentului operator am avut nevoie de urmtoarele analize: -Hemogram: Ht=40% este normal, L=7. 800-n limite normale, -Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-n limite normaleUree=27mg%-n limite normale-creatinin-pentru funcia renal=0, 9mg%n limite normale-ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -coagulograma-TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale-sumar de urinculoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriie, -Radiografie toracic-pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente-ITN -EKG.-pentru funcia cardiac-normal -curb termic, curb ponderal,
124

60

-test iod, test xilin, test la Penicilin-pentru eventuale alergii la aceste produse, -ecografie abdominal pentru diverse afeciuni intercurente sau metastaze hepatice. Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale drepte nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral ireductibil de consisten chistic elastic cu funicul spermatic palpabil la polul superior al formaiunii) susin diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT" Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial astfel: 1. hernie inginal (inghino-scrotal) ireductibil -nu este deoarece formaiunea nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten chistic i se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei. De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie. 2. tuberculoz testicular - exist aceast posibilitate mai ales dac se asociaz cu exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testicolul se palpeaz fiind deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Puncia biopsie ar putea pune cel mai uor diagnosticul sau celelate investigaii cerute anterior. 3. Tumoare testicular (benign sau malign-seminom) - nu este deoarece n aceste cazuri testicolul este palpabil, de dimensiuni mari, dur, deformat. Exist ns i situaii n care tumoarea testicular se asociaz cu un revrsat vaginal i diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu examen citologic i histopatologic traneaz diagnosticul. 4. Varicolcel -nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stng, la palpare se poate simi testicolul iar formaiunea are consistena unui pachet cu "rme". 5. Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este dureroas i nu exist semnele celsiene locale. n final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA" Evoluia netratat a cazului ar merge spre complicaii : atrofia testicular, suprainfectarea lichidului cu apariia unui abces scrotal, creterea n continuare n volum cu posibilitatea exulceraiilor tegumentare i apariia unei fistule cu suprainfecie. Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil s duc la vindecare. Tratamentul conservator prin puncii reperate i instilaii cu substatne iritante se poate aplica dar nu d rezultate ntodeauna i poate fi grevat de complicaii. Pregtirea preoperatorie se realizeaz prin linitirea bolnavului cu sedative uoare de tipul Diazepamului i prin toaleta local cu epilarea regiunii. Momentul operator este optim.
125

60

Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav netarat n condiii de programare). Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestzic posibil dup rahianestezie i d o scdere tensional mai mic. O alt posibilitatea ar fi anestezia rahidian. Ar putea intra n discuie i anestezia general prin intubaie, ns alegerea variantei este de competena medicului anestezist. Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate apela la anestezia local sau general, -ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral, -puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei ntr-un alt spaiu, -ruperea acului necesit exctragerea chirurgical, -ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavei i ventilaia sau chiar resuscitarea. -stopul cadiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie -accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA. Operaia propus: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann avnd n vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirprii unei poriuni din vaginal. Instrumentar: obinuit pentru intervenii mijlocii. Dispozitiv operator: operatorul de partea hidrocelului, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stnga operatorului. Pregtirea i izolarea cmpului operator. Calea de abord este incizia tegumentar la nivelul hemiscrotului stng care poate fi executat transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversal deoarece se face n lungul liniilor de for tegumentare i paralel cu fibrele muchiului Dartos. Tehinic: Incizie tegumentar cu hemostaz, secionm muchiul Dartos fasciile spermatice i muchiul cremaster pn la nivelul vaginalei. Izolm vaginala de esuturile nconjurtoare. Puncionm i aspirm coninutul dup care deschidem larg teaca vaginal i luxm testicolul n plag. Rezecm o poriune din foia vaginal pe care apoi o suturm eversat peste funiculul spermatic. n felul acesta testicolul i faa intern (secretorie ) a vaginalei intr n contact direct cu celelalte nveliuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbia lichidului secretat de vaginala restant. Repunem testicolul n scrot i poziionm un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturm musculatura scrotal cu fire izolate
126

60

de catgut i apoi agrafe Michel la piele, pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secioneaz surplusul de vaginal i o plicatureaz n jurul testicolului ca o coroan. Acest procedeu ns merge mai bine la hidrocelele mici. Complicaii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testicolului n timpul punciei; necesit hemostaz i eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic necesit hemostaz prin ligatur. ngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterial i se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ n ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot scoate i agrafele. Bolnavul va fi externat n ziua a 3-5 postoperator. Complicaii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate s apar retenia urinar acut ce necesit sondaj vezical. -tromboflebita profund sau flebotromboza profund a membrelor inferioare cu trombembolie pulmonar i chiar deces n caz de imobilizare prelungit. Necesit profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrat subcutan n doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrat la 12 ore subcutan n funcie de Kg.C, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum i mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparin intravenos n doz de atac de 10, 000 UI urmt de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior n poziie procliv, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice, etc. -pneumonia hipostatic n situaia n care bolnava este imobilizat timp ndelungat n decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante. Complicaii postoperatorii precoce locale: -hematomul scrotal este minim se resoarbe, (se efectuaeaz hemostaz prin compresie-sculeul cu "nisip") dac este mare necesit deschiderea plgii cu evacuarea hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj. -supuraia plgii-necesit scoaterea agrafelor i tratament local pn la granulare cu sau fr sutur secundar. Complicaii postoperatorii generale tardive -nu sunt Complicaii postoperatorii tardive locale posibile sunt: -recidiva hidrocelului n situaaa n care sutur vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaie n care dup resorbia firelor marginile vaginalei pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a testicolului.
127

60

-dureri nevralgice n zona inghinocrural datorate prinderii n ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie cu xilin i antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului. -granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil. -necesit extirparea firului responsabil. -cicatrici vicioase. -atrofia testicular sau chiar necroza aseptic testicular dac au fost lezate vasele spermatice. Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului Prognosticul qvo ad sanaionem este de asemenea bun , starea de sntate a bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc) Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate rencadra n cmpul muncii dup 2-3sptmni de la operaie. Particularitatea cazului const din asocierea HTA ceea ce presupune o precauie n plus att intra- ct i postoperator.

128

60

ICTERUL MECANIC COLEDOCOLITIAZA Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionar,internat de urgen la data de 29. XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate n hipocondrul drept, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar. Din antecedentele heredocolaterale i cele personale nu reinem date semnificative n legatur cu boala actual. Din istoricul bolii aflm c boala debuteaz n urm cu 15 ani prin dureri abdominale localizate n hipocondrul drept, de intensitate scazut. n evoluie frecvena episoadelor dureroase crete ca i intensitatea durerii. De 6 ani sesizeaz c apariia durerii este legat de alimentaia colecistokinetic. Durerile iradiaz n epigastru, posterior spre baza hemitoracelui drept i umrul drept. Sunt asociate greurile, vrsturile de aspect biliar, dup care durerile cedeaz parial sau chiar n ntregime. S-a autotratat cu antispastice (lizadon, papaverin, scobutil) si analgezice uzuale, dup care simptomatologia cedeaz. Cu 3 zile naintea internrii, durerile apar brusc, n hipocondrul drept cu iradiere n epigastru, nsoite de greuri i vrsturi. Simptomatologia nu cedeaz la medicaia autoinstituit. Observ apariia icterului mucotegumentar.Ecografia abdominal efectuat cu 1 zi naintea internrii evideniaz calculi multiplii n V. B. ce are pereii ngroai precum i pezena unui calcul coledocian. Cu aceste acuze se interneaz n serviciul nostru pentru tratament de specialitate. La internare : bolnava icteric, cu dureri n hipocondrul drept, greuri, diureza spontan (urini hipercrome), tranzit intestinal prezent. Pe parcursul internrii a beneficiat de tratament antibiotic (ampicilin 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1), antispastice (scobutil 3x1, papaverin 3x1), perfuzii (2000 ml/zi) i vitamine (B, C, K) In prezent starea general s-a amelioarat, durerile au disprut, dar icterul muco-tegumentar se menine. Examenul clinic general pe sisteme i aparate nu relev elemente patologice exceptnd icterul muco-tegumentar de intensitate scazut. Bolnava este afebril, constituie normostenic, echilibrat hemodinamic i respirator, renal i endocrin. Pe baza datelor anamnestice (dureri n hipocondrul drept, greuri, vrsturi) m-am orientat spre o afeciune a cilor biliare, motiv pentru care examenul local l-am axat pe aparatul digestiv. Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, edentaie parial, timpul 1 al deglutiiei fiziologic. Abdomen simetric, n plan xifopubian, mobil cu micrile respiratorii. Cicatricea ombilical de aspect normal. Puncte herniare fr modificri.
129

60

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroas la palpare superficial i profund n hipocondrul drept i epigastru. Ficat cu marginea inferioar la 1, 5 sub rebordul costal pe LMC dreapt, consisten de organ, margine rotunjit. Polul inferior al splinei nepalpabil. Percuie : zone de timpanism alternnd cu zone de matitate, diametrul prehepatic 12 cm. Auscultaie : murmur intestinal prezent. TR : relaii normale. Pe baza datelor anamnestice i a examenului obiectiv m orientez ctre diagnodticul prezumtiv de colic biliar, colecistit cronic calculoas, icter mecanic, coledocolitiaz, care mi se pare bine susinut de : colici biliare repetate n antecedente, dureri abdominale n hipocondrul drept i n epigastru, greuri, vrsturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate palpatoric n hipocondrul drept, cu o moderat hepatomegalie. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispoziie ecografia abdominal care deceleaz un colecist cu pereii ngroati, ce conine calculi mici i un coledoc dilatat de 1, 4 cm. care conine un calcul de 0, 4 cm. n poriunea terminal. Bilirubinemia nu ofer date concludente : Bi total =4, 5 mg%, Bi indirect =2 mg%, Bi direct = 2, 5 mg%. Mi-ar mai fi fost utile : -fosfataza alcalin - crete n icterele mecanice -colesterolemie - crete n ictere mecanice. -electroforeza - alfa 2 i beta proteine care cresc n icterele mecanice. Dintre explorrile imagistice ar fi intrat n discuie colangiografia percutan pentru infirmaiile oferite asupra arborelui biliar i a naturii obstacolului. Pentru diagnosticul diferenial mi-ar fi fost utile : -TGO, TGP, Atg HBs i testele de disproteinemie hepatice pentru o eventual hepatit viral. -amilazemia (220U/l) i amilazuria (480 U/l) mpreun cu numrul de leucocite i calciul seric pentru o eventual pancreatit cu compresia coledocului terminal -bariu pasaj i esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer (neoplasm) care cointereseaz coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian. -duodenografia hipoton - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui Frostbery. -colangiopancratografia retrograd pentru eventualele afeciuni ale coledocului, pancreasului i ampulom vaterian. -formula leucocitar i eozinofilia i IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliar pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central. -CT abdominal pentru o eventual tumoare primar (sau secundar) localizat n ficat cu compresie pe CBP. -VSH - eventual dg. diferenial ntre un sindrom inflamator i unul neoplazic.
130

60

Pentru evaluarea bilanului biologic i stabilirea momentului operator am cerut : -curb termic - afebril curb pulsului - 70-80/minut -TA=130/80 min -diureza - fiziologic -Htc - 38% -L=8000 elemente/mm cub -uree=27 mf% -glicemie =115 mg% -ionograma - Na=142 mmol/l; K=3, 2 mmol/l -examen sumar de urin - relaii normale Mi-ar mai fi fost utile : -TS, TC chiar o coagulogram -proteinemie -ECG, consult cardiologic -probe funcionale respiratorii Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a examinrilor paraclinice i a ECO abdominal optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistit cronic calculoas. Coledocolitiaz. Icter mecanic. Dei diagnosticul mi se pare bine susinut de anamnez (colici biliare n antecedente, dureri n hipocondrul drept, icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroas n hipocondrul drept) a examinrilor de laborator i a ecografiei abdominale (colecist cu perei ngroai, coledoc dilatat ce conine un calcul inclavat de 0, 4 cm) pot intra n discuie urmtoarele elemente de doagnostic diferenial : -hepatita viral - inapeten, astenie, icter, TGO, TGP cu valori crescute. -cancerul CBP - obstrucie lent, icter progresiv, prurit, scdere ponderal -ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, prurit rebel, scdere ponderal, fenomene de HDS. -cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungnd foarte intens, prurit pronuntat, scdere ponderal marcat (=sindrom pancreaticobiliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier. -pancreatita cronic-fenomen de angiocolit i icter tranzitoriu la care se asociaz insuficiena pancreatic exocrin (steatoree, scdere ponderal) i endocrina (diabet zaharat) . -papilo-odditele stenozante - Dei icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul Courvoisier i hepatomegalie de staz dar cu stare general bun, scdere ponderal discret (forma pseudoneoplazic) sau se poate prezenta sub form pseudolitiazic (icter nonobil precedat de dureri i febril, fenomene de angiocolit ictero-cerunigen) -stenoza primitiv a CBP i colangita cronic scleroas - icter de tip obstructiv, absena calculilor i a interveniilor anterioare pe cile biliare, ngroarea obstruciei stenozant pe arborele biliar, absena cirozei biliare
131

60

primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroas, enterita regional, fibroza retroperitoneal i bolile de colagen. -hidatidoza hepatobiliar - prezena chistului hidatic de obicei central i paramedian semne clinice i paraclinice de infestare parazitar. -icterul prehepatic (hemolitic) - anemie, splenomegalie. -tumori hepatice - semne de impregnare neoplazic la care se asociaz aspectele caracteristice ale examenului ecografic i CT. -afeciunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP (ulcer - neoplasm penetrante n CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic i CT care pledeaz pentru aceste afeciuni. Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a examinrilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistit cronic calculoas, coledoco-litiaz, icter mecanic. Netratat afeciunea poate evolua spre : -angiocolita care poate da natere la complicaii grave de ordin general: septicemii, oc toxico-septic, insuficien hepatorenal acut precum i constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic. -oddite -pancreatita acut i cronic -n ceea ce privete litiaza vezicular, dintre complicaii putem enumera : -mecanice : hidropsul vezicular apoziia fistulelor veziculare externe i interne (biliobiliare sau biliodigestive) -infecioase : colecistita acut (ce poate evolua spre peritonita localizat sau generalizat) -degenerative : malignizarea (unii autori consider litiaza vezicular ca o stare precanceroas) Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc vindecarea, tratamentul medical venind n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie (soluii perfuzabile, vitamine i roborante, trofice hepatice i vitamina K) . Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen (afeciunea avnd un caracter progresiv) . Momentul operator este optim, bolnava fiind afebril, stabil hemodinamic i reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depete 5 mg% Risc operator 3. Anestezia de preferat este cea general cu IOT care pe lng confort chirurgical sporit asigur i o bun monitorizare intraoperatorie a funciilor vitale. Accidente i incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dinilor, intubare n esofag, imposibilitatea intubaiei precum i sindromul Mendelson. Bolnava va sta n decubit dorsal cu . . sub baza hemitoracelui drept, membrele superioare n abducie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil s permit monitorizarea PVC, sonda
132

60

nasogastric i sonda vezical, cu aspiratorul n dreapta bolnavei, ajutorul 1 n fa i ajutorul 2 n stnga bolnavului. Calea de abord este prin incizie subcostal dreapt care ofer un bun abord asupra cilor biliare i a feei viscerale a ficatului. Dup examinarea cu atenie a ntregii caviti peritoneale, ne axm atenia asupra colecistului i CBP. Se practic colecistectomie, dup care se practic o coledocotomie longitudinal i se exploreaz coledocul, canalul hepatic comun i canalele hepatice drept i stng. Se extrage calculul (calculii) se practic lavajul CBP i se apreciaz pasajul prin papil. Dac acesta este corespunzator i nu exist fenomene de stenoz (inflamaii) atunci intervenia chirurgical se poate ncheia cu instalarea unui drenaj Kehr. Personal optez pentru o derivaie bilio-digestiv respectiv coledocoduodenoanastomoza latero-lateral. Incizia longitudinal pe coledoc o avem efectuat, polul inferior al acesteia ajungnd n proximitatea duodenului, dup care se efectueaz o incizie longitudinal pe duoden. Se efectueaz anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil. Intervenia se ncheie cu plasarea unui dren subhepatic i refacerea planurilor anatomice. A la piele. Pansament. Dintre incidentele i accidentele interveniei putem enumera : -n cursul colecistectomiei * lezarea patului hepatic al colecistului (cnd disecia depete planul de clivaj ) - hemoragie ce implic hemostaza minuioas. * nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bil prin drenuri care se rezolv n timp datorit anastomozei coledocoduodenale (n ideea c nu am lezat canalul biliar drept- sutur pe Kehr) * lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutur (la vedere) * angularea i lezarea CBP n cursul ligaturrii cisticului. -n cursul coledocotomiei * incizii necorespunztoare la nivelul coledocului (oblice, prea mari) * incizia canalului hepatic comun * lezarea venei porte, arterei hepatice, ambele se pot evita prin cunoaterea anatomiei i o reperare corect a elementelor pediculului hepatic. ngrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei poziii confortabile n pat, combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg, vitaminoterapie, urmrirea evoluiei bolnavului, pe lng monitorizarea P, TA, diurezei i a curbei termice. Fenobarbitalul i troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile (bolnava i aa are tulburi de coagulare datorit valorilor Bi) . Scurtarea drenurilor se va face n funcie de cantitatea i calitatea secreiilor. Sonda nazogastric se scoate n ziua 5-a postoperator cu reluarea progresiv a alimentaiei (n scurt interval bolnava va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electrolii, 3000 cal/24 ore) .
133

60

Dintre complicaiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene i pulmonare (tratament medicamentos energic i imediat), tromboflebitele membrelor inferioare (anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei) . Dintre complicaiile locale imediate : -hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reintervenie dac cantitatea este mare (i n cazul hemoperitoneului ce se instaleaz n urma nefuncionrii tuburilor de dren) -biliragie - consecin fie a lezrii CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei - tratament conservator (cnd este un debit mare, se face reintervenie) -coleperitoneu - intervenie i drenaj -fistula duodenal - conduita este dictat de cantitatea lichidului exteriorizat i starea bolnavului. -celulita retroperitoneal (consecina perforrii coledocului i/sau duodenului posterior) i abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical -pancreatita acut -ocluzia intestinal precoce -infeciile parietale grave cu evisceraii consecutive (ultima situaie impune tratament chirurgical) . -persistena sau agravarea icterului -colangita postoperatorie -abcesele hepatice se subhepatice, toate beneficiaz de rezolvare CHIRURGICAL. -insuficiena hepatic i/sau renal care beneficiaz de tratament ntr-o unitate de ATI corelat cu intervenia CHIRURGICAL. Dintre complicaiile postoperatorii tardive pe lng eventraie, ocluzie intestinal datorit aderenelor, mai putem enumera : -recidiva bolii litiazice -stenoza CBP -apariia sindromului fundului de sac -nefuncionalitatea anastomozei In toate cazurile menionate intervenia chirurgical rmne singura opiune. Nu trebuie uitat i infecia retrograd a arborelui biliar n urma unui reflux bilio-digestiv accentuat. Reintegrarea socio-profesional a bolnavei se face fr probleme, afeciunea avnd un prognostic bun. Particularitatea cazului const n faptul c este vorba de o bolnav de 64 ani, fr tare majore, care prezint un icter mecanic (calcul coledocian) concomitent cu o litiaz vezicular.

134

60

MAMELA SECRETANT Am avut de examinat bolnava B. M. de sex feminin n vrst de 32 ani, de profesie casnic, din mediul urban, care a fost internat n serviciul nostru n urm cu 4 zile, n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic pentru apariia unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept, dureroase, scurgeri mamare galben-verzui n vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate. Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sunt mori, 2 surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) . Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate , durat 6-7 zile, flux menstrual abundent n primele 2 zile de sngerare. S=2 N=2 A=0 Din antecedentele personale patologice reinem : alergic la vitaminele B 6, B 12, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i croitoreas n timpul liber . Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ n urm cu 6 luni cnd, bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, dureroas, fr modificri tegumentare, neputnd fi legat de un traumatism n antecedente, influenat de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstrual, asociat cu o secreie galben-verzuie, care pteaz lenjerie, care a alarmat bolnava, aprut de aproximativ 3 luni, cu fluctuaii dependente de ciclul menstrual . La cteva zile dup constatarea secreiei mamelonare, bolnava se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orenesc Fgra, de unde, n urma investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informaie i n plus, neputnd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ndrumat spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mure n vederea elucidrii diagnosticului i instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rmas nemodificate n decursul evoluiei (de la debut pn n momentul prezentrii n clinica noastr) . La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat, curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ, facies expresiv, tegumente i mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pstrat, elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i
135

60

posterior diseminate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz. Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea lombar sensibilitate la percuie. Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16, freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central I periferic sincron 70% minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice supraadugate, TA= 120 60 mm Hg. Aparat digestiv : dantur ngrijit, limba normal colorat, deglutiie prezent, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat, pilozitate pubian conform sexului i vrstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splin-nu se palpeaz ; diametrul prehepatic 11cm, splin-ntre spaiile IX-XI pe linia axilar anterioar-, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome . Sistem endocrin : vezi examenul local . SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava n ortostatism cu braele pe olduri, apoi la ceaf, precum i n clinostatism, avnd n vedere mai nti snul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav. INSPECIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egale de volum, fr deformri de contur, fr secreii patologice, linie bimamelonar orizontal, tegumente normal colorate, fr prezena semnului cojii de portocal, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas superficial vizibil , tuberculii Montgomery de aspect normal. PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat modificri la nivelul glandei mamare stngi, la nivelul snului drept se constat prezena unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare, n cadranul supero-extern ; palparea de amnunime evideniaz prezena n cadranul supero-extern a unei formaiuni tumorale de 3 X2 cm, constituit din noduli mici, dnd senzaia unui conglomerat de bile , dureroas, bine delimitai, de consisten ferm, mobil pe planurile superficiale i profunde, neaderent
136

60

la tegument (semnele IANIEVSKI i DUPUYTREN negative) i mm pectorali (manevra TILLAUX negativ) . La exprimarea mamelonului se constat secreii galben-verzui clar. Palparea sistematic a axilei att cea omo ct i a celei contralaterale nu relev adenopatii, precum nu relev adenopatii nici supraclavicular drept. Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin a glandei mamare, ctre un diagnostic de probabilitate de tumor mamar dreapt, care mi se pare bine susinut de : apariia recent a unei formaiuni tumorale, accidental descoperit n snul drept de 3X2 cm, dureroas, mobil ferm, bine delimitat cu secreie galben-verzuie. Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit reprezentat de : 1. Explorri pentru economia general a organismului : -hemoleucogram : nr. L ; 9000/mm3 -hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41% -VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5 -glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg% -uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri renale-32mg%, 0. 9mg% -TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii -ionogram-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -TV, TR -curb febril -diureza pentru 24 h -curb ponderal -testul la xilin, la iod -EKG. -Rtg toracic - pt. depistarea unei eventuale afeciuni pleuropulmonare 2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial : -mamografie simpl -echografie mamar -galactoforografia Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare. n cele din urm datele de anamnez (decelarea accidental a unei formaiuni tumorale n snul drept, dureroas, fr modificri celsiene, fr legturi cu CM. sau traumatisme n antecedente), examenul obiectiv general, local (tumor de 3X2 cm. n cadranul S-E, ferm, bine delimitat, format din noduli multipli mici, mobil pe planurile superficiale i profunde, fr modificri tegumentare, fr adenopatie axilar, cu secreii
137

60

galben-verzui ) , explorrile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamel secretant, Tu mamar dreapt (mastopatie fibrochistic ) . Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : - cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar, EHPE -fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar I EHPE -papilomul intracanalicular-se nsoete de sindromul de mamel secretant, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie i EHPE -TBC mamar- prezint adenopatie axilar cu tendin la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii i adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracic, IDR la tuberculin -chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz intraoperatorie, se exclude prin echo mamar, IDR Cassoni precoce, eozinofilie -tumori ale esuturilor perimamare dobndite : -lipoame -fibroame -mixoame -sarcoame Se exclud prin biopsie i EHPE. n concluzie diagnosticul definitiv este de mamel secretant, tumor mamar dreapt probabil mastopatie fibrochistic. Evoluia cazului fr tratament este spre cretere tumoral, cu posibil malignizare, cu disconfort psihic . Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I. Momentul operator este optim innd seama de starea general a bolnavei i a examinrilor paraclinice. Pregtirea preoperatorie : post n ziua operaiei, sedarea n noaptea premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea axilei drepte. Anestezia : general intravenoas . Instrumentar : -comun -special-disector bont, deprttor Farabeuf, electrocauter Dispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept n abducie marcat -echipa operatorie : -operatorul-de aceeai parte cu leziunea
138

60

-ajutorul I - de partea opus leziunii -ajutorul II -de aceeai parte cu leziunea deasupra braului bolnavei, fr a deranja anestezistul. Tehnica : optez pentru o sectorectomie n cadranul supero-extern nceput prin incizie radiar n cadranul respectiv urmt de hemostaz riguroas, definitiv cu electrocauterul, urmt de descoperirea formaiunii tumorale, cu excizia larg mpreun cu atmosfera celulo-adipoas din jur pn la fascia pectoral, urmt de hemostaz, drenaj exteriorizat prin plag sau prin contraincizie, sutur cutanat. Secionm transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice i o trimitem la Morfopatologie n vederea efecturii EHPE. n cazul comunicrii de ctre acesta a unui caracter malign al leziunii sntem obligai s completm intervenia n sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) . Incidente i accidente intraoperatorii : -hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz cu electrocauterul -lezarea tegumentului restant cu electrocauterului ngrijiri postoperatorii : -combaterea durerii -mobilizare precoce -alimentaie natural precoce -tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii Complicaii postoperatorii : A. Imediate 1. Generale: -bronhopneumonie-trat. Atb -embolie pulmonar, infarct pulmonar-trat. ATI -IMA-trat cardiologic+ATI -tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare 2. Locale -hematom subcutanat-evacuare -supuraia plgii-trat. local B. Tardive: -cicatrice keloid -recidiv Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 0. Prognosticul este favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid. Particularitatea cazului-femeie tnr cu o tumor mamar benign, un caz rar ntlnit, de mastopatie fibrochistic, asociat cu secreie mamelonar care a urgentat prezentarea la medic i care necesit control sistematic, repetat lunar.
139

60

NEO CAP PANCREAS Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat n condiii de urgan cu 5 zile n urm, pentru:icter mucotegumenta scaune acolice, urini hipercrome, prurit tegumentar, scdere ponderal, astenie. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem date cu important pentru boala actual. Din antecedentele personale patologice reinem o hipertensiune arterial veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1, Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 i o cardiopatie ischemic cronic. Mai important mi se pare existena cu o lun n urm a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvat fr complicaii prin tratament medical. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual debuteaz cu circa o sptmn naintea internrii, prin apariia progresiv a icterului mucotegumentar nsoit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome. Se prezint la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita viral acut i este trimis n serviciul nostru. Bolnavul mai relateaz prezena de cteva luni a disconfortului epigastric nsoit de inapeten, greuri, scdere ponderal 10 kg. n 3 luni. La internare : stare general relativ bun, afebril, tranzit prezent cu scaune acolice, miciuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic, TA=160/90 mmHg. Pe baza anamnezei m-am orientat ctre un dg. de probabilitate de icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv. La examenul clinic pe aparate i sisteme nu am constatat modificri patologice cu excepia icterului mucotegumentar, a ctorva leziuni de grataj i a constituiei astenice. Examenul local : cavitate bucal cu mucoasa cu tent icteric, edentaie parial. Inspecie : abdomen n planul xifopubian, particip simetric la micrile respiratorii cicatrice ombilical de form i poziie normal, pilozitate pubian conform vrstei i sexului . Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare n hipocondrul drept unde se palpeaz o formaiune piriform de 5x3 cm, dur i dureroas care urmeaz ficatul n micrile respiratorii, marginea inferioar a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal, rotunjit, splina nepalpabil. Percuie : zone de matitate care alterneaz cu zone de timpanism, matitate deasupra formaiunii, aria matitii prehepatice de 19 cm, aria matitii splenice n limite normale. Auscultaie : murmur intestinal prezent
140

60

Tueu rectal : sfincter normoton, canal anal fr modificri, ampula rectal goal, prostata uor mrit de volum, cu consisten mai ferm, an median pstrat. Pentru confirmarea diagnosticului i stabilirea momentului operator am nevoie de explorri intite reprezentate de : -pentru economia general a organismului i n vederea pregtirii preoperatorii - Htc 38% - uoar anemie --hematii - nu s-a efectuat -leucocite 6200 /mmc n limite normale -trambocite 160000/ mmc -VSH 80/100 mm crescut Pentru explorarea funciei renale - uree 38 mg% (in limite normale) ; creatinina o, 9 mg % (normal) ; examen sumar de urin : albuminurie negativ, puroi negativ, UBG uor crescut, bilirubina + sediment : rare celule epiteliale, 1-2 hematii. Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologic Pentru aparatul respirator : probe funcionale respiratorii, Rdg toracic. . Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4, 2 mEq/l (normale) Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg% (normal) In vederea interveniei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec, timp de protrombin parial=50 sec (normal 40 sec), timp de tromboplastin Quick 50 (normal 70-120%), timp de trombin plasmatic 20sec (normal 13-17 secunde). Se constat prelungirea tuturor acestor valori : tulburri de coagulare probabil datorate deficitului de vitamin K i propun un test terapeutic : administrarea vit. K 3x10 mg/zi . Dac nu se corecteaz tulburrile hemostazei inseamn c este vorba de un deficit hepatocitar nu datorit absorbiei vitaminei K i se recomand transfuzii de plasm proaspt i componeni hemostatici. Pentru funcia hepatic : BiT=17, 2 mg% ; BiD=15, 8 mg%; BiI=2, 4 mg%. Fosfataza alcalin= 356 (crescut) . Probe funcionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l (sunt uor crescute) . Proteinemie 6, 2 g/l n limite normale. Albuminuria, imunoelectroforeza - nu s-au efectuat. A mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza (LAP) -aflat n concentraii mari n cile biliare i care crete n snge datorit colestazei i care nu este influentat de bolile osoase (pentru a diferenia creterea fosfatazei alcaline) . Gama glutamintranspeptidaza : crete n icterul mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatic alcoolic, cancerul de pancreas. Pentru funcia pancreatic : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l (in limite normale) . Lipaza : nu s-a efectuat Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fr valoare Pentru dg. pozitiv i de stadiu : -CA 19. 9 - normal este mai mic ca 30U/ml
141

60

-antigenul pancreatic oncofetal POA . CA19. 9, POA vor fi dozate odat preoperator i apoi pentru supravegherea postoperatorie (cresc n caz de recidive i metastazare) : lunar n primele 6 luni, apoi la 3 luni n urmtorii 2 ani i dup aceea de 2 ori pe an. -ECO abdominal arat hepatomegalie moderat cu structura omogen, ci biliare intrahepatice dilatate, vezica biliar destins de 54X33 cm, cu coninut ecogen fr con de umbr posterior, CBP de 12 mm diametru, fr calculi; capul pancreasului mrit de volum cuprinde o formaiune neomogen cu coninut neomogen, ecodens, vena port de calibru normal, rinichi, splina de aspect normal. -CT : pune cu mai mare precizie dg., putnd indica i starea nodulilor limfatici - regionali i invazia structurilor nvecinate, existena metastazelor pulmonare. Aspectul ecografic i tomografic sunt greu de difereniat n cazul neoplaziei i al pancreatitei cronice, dar ambele metode ofer posibilitatea unei puncii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidenierea celulelor atipice, dar nu o exclude n cazul rezultatului negativ. -RMN este mai fidel n punerea diagnosticului dar mai greu accesibil. -Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) poate fi utilizat att pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas cnd arat aspectul tipic de obstrucie a canalului pancreatic, stenoza direct, formarea de caviti necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosit pentru diagnosticului diferenial cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de ci biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian. n plus, ofer posibilitatea recoltrii de celule pentru examenul citologic al secreiei pancreatice. -Rdg abdominal pe gol poate arta calcificri intraparenchimatoase n cazul pancreatitei cronice i la nivelul ficatului n cazul chistelor hidatice hepatice. -Rdg toracic - pentru excluderea metastazelor pulmonare -scintigrafie pancreatic cu 75 Se metionin indic imagini lacunare n tu pancreatice. -scintigrafia cu dublu trasor 75Se, 99 Tc este folosit i multan pentru ficat i pancreas, pentru excluderea metastazelor hepatice. -splenoportografia, cavografia inferioar pot arat modificri ale capului i cozii pancreatice, dar nu au intrat n practica de rutin. -colangiografia transhepatic percutanat se poate efectua n cazul cnd cile biliare intrahepatice sunt dilatate i prezint avantajul realizrii unui drenaj extern biliar temporar, pentru echilibrarea bolnavului n vederea interveniei chirurgicale dar prezint riscul hemoragiilor. -tubajul duodenal arat lipsa bilei din duoden i prin examinarea sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase. -Ba pasaj i duodenografia hipoton arat lrgirea cadrului duodenal, deformarea stomacului i duodenului, eventual semnul treiului inversat (Fraferg)
142

60

-testul la iod : naintea interveniei chirurgicale i colangiografiilor. Pentru diagnosticului diferenial : -probe hepatice -LDH mult crescut n icterul hemolitic -endoscopia eso-gastro-duodenal pentru sindromul tumoral - excluderea tumorilor gastrice, duodenale, ampulom vaterian, i pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant n cile biliare i pancreas, care s determine icter mecanic (utile i un Ba pasaj, Eco, pneumobilie) -irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic ale colonului. -urografia intravenoas pentru tu renale drepte -IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupt n cile biliare. -serologia hepatitelor virale. Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scdere ponderal, astenie, a examenului local : colecist palpabil, i a datelor paraclinice, diagnosticul definitiv este de neoplasm de cap de pancreas. Icter mecanic. Dei diagnosticul este bine susinut, este important trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : -Sindromul icterului : evolueaz de obicei cu prurit, urini hipercrome, scaune acolice. Trebuie difereniat de : -icterul prehepatic, hemolitic, n care Bil este crescut, UBG urinar crescut, LDH mult crescut, ci biliare extrahepatice nedilatate, -icterul hepatic - parenchimatos n care sunt crescute att BiD ct i BiI i TA sunt foarte crescute, i avem serologia hepatitelor virale pozitiv, modificri ale imunoglobulinelor. -icter colestatic In cazul icterului mecanic (BiD mai mare dect BiI) diagnosticului diferenial se face cu : -afeciuni ale CB -litiaza vezicular i coledocian : de obicei durerea cu caracter colicativ, n hipocondrul drept, nsoit de febr, precede icterul (triada Charcot) ; ecografia arat calculi n VB i CBP. Conform legii Courvoisier, vezica biliar este rar palpabil n litiaza coledocian cci de obicei peretele ei este sclerozat -stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, util i ERCP. -stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP. -tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice, lacumare endoampulare de obicei se constat i dilatarea Wirsungului. -ampulomul Vaterian evolueaz de obicei cu icter alternant (cci tu crete mai rapid dect vascularizaia ei, apar necroze tumorale, icterul cedeaz i se exteriorizeaz fragmente tumorale sub form de HDS, pe masur ce tu se reface, reapare icterul) . Diagnosticul se poate face prin endoscopie, ERCP, eventual pentru tu mari, ECO i CT.
143

60

-chistul hidatic hepatic rupt n cile biliare : icter recidivant - pe masur ce se elimin veziculele fiice prin cile biliare, acestea pot astupa intermitent coledocul; decesul parazitului n contact cu bila i evacuarea lui prin papil duce la dispariia icterului. -tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice percutanate i a ERCP. Compresii extrinseci ale CBP : -pancreatita cronic - mai ales sub forma nodulara, respectiv tu pancreatice benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului ecografic - chiar tomografic (unde se spune c cel mai sigur semn de cancer pancreatic este existena metastazelor hepatice) . Poate fi de folos punctia biopsie ERCP cu examenul citologic. -chistul coledocian -chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza ecografiei (continut lichidian) i al ERCP. -pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP i Ba pasaj - duoden comprimat simetric. -adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT -ulcerul duodenal penetrant n cile biliare extrahepatice pe baza endoscopiei, Ba pasaj. -diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj. -tumori ale plcii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi dilatat) i ex. CT Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmeaz ficatul n micrile respiratorii. -CHH formaiune tumoral ce ine de ficat, dar evolueaz de obicei mult timp cu stare general bun, meninerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice i coninut chistic; IDR Casoni + i eozinofilie; -tumori hepatice benigne (excluse pe baza strii generale bune) i maligne pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP. -ciroza hepatic cu noduli de regenerare va fi exclus pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic i CT, pe baza serologiei virale. Tumori ce in de ficat: -tumori gastroduodenale: excluse pe baza endoscopiei i a Ba pasaj -tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei, colonoscopiei -tumori renale dr. - au contact lombar i util UIV -tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM -pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 sptmni dup o pancreatit acut, de obicei e localizat epigastric sau n hipocondrul stg., la ecografie are coninut chistic, -tumorile de perete abdominalla examenul local) vor fi excluse la examenul local, cnd punem bolnavul s ridice capul sau s contracte musculatura abdominal - cnd tumoarea este intraperitoneal va fi greu s o palpm.
144

60

Fa de cele expuse, diagnosticul diferenial este de neoplasm de cap pancreatic, forma icteric, fr metastaze. Fr tratament, afeciunea va evolua spre insuficiena hepatic datorit imposibilitii de eliminare a bilei cu insuficien hepatorenal i MSOT. n plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splin), vena port, VCI, vena splenic, plexul celiac, aorta i ramurile ei, poate disemina n cavitatea peritoneal cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe cile limfatice poate invada ganglionii mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici. Pe cale sanguin poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier. Boala neoplazic poate duce la deces prin caexie, mai ales dac tumoarea va comprima duodenul cu imposibilitatea alimentaiei - ocluzie nalt. Afeciunea este deci de indicaie chirurgical n condiii de urgen amnat, pregtire preoperatorie cteva zile, timp n care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluii de aminoacizi tolerai de ficat (aminohepa), soluii glucozate, plasm proaspt, tratament antihipertensiv i vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice. Risc operator 4 pe scara A-M operaie mare, bolnav tarat . Momentul operator va fi stabilit dup corectarea constantelor biologice (proteinemie peste 6g/ l ) a constantelor coagulrii (vitamina k im zilnic cu cel puin 2 zile naintea operatiei, plasm proaspt ) Pregatirea preoperatorie general presupune o pregtire psihic : explicarea timpilor operatori i a necesitilor interveniei i corectarea factorilor biologici menionai anterior. Pregatirea local vizeaz epilarea abdomenului i toaleta regiunii cu alcool i tinctur de iod. Preanestezia : asigurarea unui somn linitit n seara dinaintea interveniei - Diazepam i administrarea cu o or naintea interveniei 1/2fiol atropin, 1 fiol mialgin. Optez pentru anestezia general cu IOT, care asigur protecia respiratorie a bolnavului i relaxarea muscular necesar interveniei chirurgicale pe abdomen. Accidentele IOT . Dispozitiv operator Instrumentarul este tava pentru operaii mari, avnd la dispoziie clampuri vasculare, fire atraumatice. Dac dispunem, pot fi utile : ecografia - ecodoppler intraoperatorie i dispozitivul cell saver pentru recuperarea, epurarea i readministrarea sngelui scurs intraoperator. Propun n primul timp o intervenie paliativ - o derivaie biliodigestiv de tipul colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter i a indeprta riscul insuficienei hepatice.
145

60

Aceasta poate fi evitat (intervenia) n cazul n care putem asigura un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin puncionarea i drenajul transhepatic percutanat. In funcie de condiiile de operabiliitate constatate intraoperator, aceasta va fi urmat sau nu de intervenia radical duodenopancreatectomie cefalic - procedeul Whipple DPC. Calea de abord este o laparotomie median xifosubombilical, care la nevoie poate fi branat transversal. Se secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, linia alb, se ptrunde n cavitatea peritoneal. Se ncepe intervenia prin explorarea minuioas a acesteia, urmrind : invazia local, mrimea tumorii, limitele, mobilitatea fa de planurile profunde, invazia duodenului, stomacului, colonului, vaselor, adenopatia locoregional, prezena metastazelor hepatice sau peritoneale. Inoperabilitatea este dat de fixarea tumorii la planurile profunde : retroperitoneu, aort, plex i trunchi celiac, porte, sau a VCI, de prezena metastazelor hepatice ( peste 3 ntr-un singur lob sau diseminate n ambii lobi) i a carcinomatozei peritoneale. Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia vascular (ecodoppler) . Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate i invazia nodulior limfatici locoregionali. Se verific apoi permeablitatea cisticului i starea duodenului (acestea s nu fie comprimate de tumoare) ntr-un prim timp, pentru colecistogastrostomie (dac tu este operabil) se va punciona vezica biliar i se va evacua coninutul acesteia (de obicei gros, bila concentrat, viscoas) vom mobiliza stomacul i vom efectua un plan sero-seros ce aduce n contact fundul VB cu antrul gastric, pe mica curbur, imediat deasupra pilorului . Incizm fundul colecistului pe circa 2 cm. i antrul gastric transversal pe axul stomacului pe aceeai distan ( dup izolarea cmpului operator - tipm septic) Refacem planul posterior cu fire separate neresorbabile i apoi pe cel anterior controlul hemostazei , drenaj subhepatic. Verificarea poziiei aspiraiei gastrice - care va fi meninut cel puin 5 zile Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecistojejunal. Incidente i accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor nvecinate - ficat, stomac, duoden, colon, necesit repararea prin sutur. Complicaii postoperatorii precoce locale : -hemoragia din trana de seciune - evideniat prin HDS - pe sonda de aspiraie gastric se vor administra hemostatice -anastomoza nefuncional : evideniat prin persistena i agravarea icterului Dup citeva zile necesit i o anastomoz biliodigstiv (colecistectomie, coledocoduodenostomie)
146

60

-dehiscenta, fistula de anastomoz - foarte grav, fiind o fistul dubl : biliar i gastric. n condiiile unui drenaj subhepatic eficient i al unei aspiraii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza apariia semnelor de peritonit. La nevoie, se reintervine i se efectueaz drenaj biliar extern sau derivaie biliodigestiv, toaleta cavitii peritoneale, drenaje tratate antibiotic. -angiocolita de reflux prin invazia coninutului gastric n vezica biliar necesit tratament antibiotic energic i antipiretic, rechilibrare hidroelectrolitic. -invazia cisticului de ctre procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la reinterveie i transformarea anastomozei biliodigestive. -supuraia plgii necesit tratament antibiotic, pansamente locale, poate duce la evisceraie, situaii n care vom reinterveni n urgen. -ocluzia postoperatorie precoce - reintervenie. Dup remisia icterului, ameliorarea strii generale i reechilibrarea hidroelectrolitic i dac explorarea a precizat operabilitatea cazului, propun efectuarea unei intervenii radicale DPC dup procedeul Whipple. Calea de abord este o laparotomie median xifosubombilical (reluarea vechii ci de abord) Anestezia general IOT. Accidente i incidente n IOT : imposibilitatea intubaiei - relaxarea corespunztoare a bolnavului, reluarea manevrei, dac nu, amnarea interveniei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii, faringe, laringe, esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronii, de obicei cea dreapt, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei i reluarea manevrei; aspiraia coninutului gastric n arborele traheobronic cu apariia sdromului Mendelson, presupune aspiraia bronic activ a secreiilor i splarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune efectuarea manevrelor de resuscitare.

147

60

NEOPLASMUL RECTAL Am examinat bolnavul B. N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 7. XI. 1994 cu cinci zile n urm n condiii de ambulator, pentru anorexie, scdere ponderal, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale. Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am reinut o fractur de tibie stng operat n 1993. Bolnavul neag boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumtor, consum ocazional cafea, alcool. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual dateaz de 9 luni, cnd a debutat insidios, cu alternane constipaie-diaree, necesitate de scaun fr rezultat i mici rectoragii teminale. A fost diagnosticat i tratat la Brasov ca o colit de fermentaie prin regim dietetic, Salazopirin, Imodium, timp de 1 lun dar fr rezultate benefice. n perioada urmtoare scaunele iniial au evoluat ctre agravare, a aprut anorexia, scderea ponderal (24 kg. n nou luni) astenie fizic, debacluri diareice (amestec de materii fecale, snge, mucoziti), senzaie de corp strin (defecaii incomplete), tenesme rectale. A fost internat la Spitalul Brasov, unde n urma investigaiilor se ridic suspiciunea unui proces proliferativ rectal. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, n poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelul articulaiilor tibiotarsiene stngi, esut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz elemente cu semnificaie patologic. Examenul local : -Inspecie : abdomen n planul xifopubian simetric, particip la micrile respiratorii ; cicatricie ombilical normal conformat, pilozitate pubian conform sexului conform vrstei i sexului, puncte herniane libere. -Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splin n limite fiziologice. -Percuie : zone de matitate ce alterneaz cu zone de timpanism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenic ntre coastele 9-11 pe linia axilar median. -Auscultaie : zgomote hidroaerice perceptibile. -TR : bolnavul n poziie genupectoral : sfincter anal hiperton, canal anal fr modificri patologice, la 5 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele anterior al rectului o formaiune tumoral vegetant stenozant cu baza de implantare larg (aproximativ 5 cm. diametru transversal) dureroas, centrat de un crater de aproximativ 2 cm. diametru, cu margini neregulate,
148

60

tumoarea este fixat pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formaiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; snge proaspt pe manu. Pe perioada internrii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i respirator, tranzit intestinal prezent (10-20 scaune pe zi), miciuni fiziologice, curb ponderal n scdere. Din elementele de anamnez, examenul clinic general i local pe aparate i sisteme m-a orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine susinut de prezena rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesiti, prezena sindromului Savitschi i a formaiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmtoarele explorri paraclinice: -Explorri biologice din snge (hematocrit 40%, L=4600 pentru evidenierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidenierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea funciei renale ; proteinemia 6, 3 g% pentru starea de nutriie ; Na 144 mmol/l, K 4, 4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburri de coagulare ; grupa sanguin A2, Rh pozitiv, urin fr modificri. ) -Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare + metastaze. -ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular -ne-ar fi fost util i un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale i gradul de invazie limfoganglionar regional, tiind c invazia ganglionar paraaortic are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. n vederea diagnosticului pozitiv a avea nevoie de urmtoarele explorri : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea ntregului cadru colic, prezena unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afeciuni asociate ( diverticuloza, polipoza) . -rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm. un proces proliferativ parial stenozant, rigid, necrozat, care sngereaz uor -endobiopsia : adenocarcinom nedifereniat, vegetaie dezvoltat pe o rectit cronic. -urografia i.v. : evideniaz rest de substan de contrast n colonul descendent i sigmoid (menionez c s-a efectuat un pasaj baritat n urm cu trei sptmni) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fr hidronefroz, ureterele mai hipotone datorit compresiei din micul bazin ; fr imagini de stenoz ureteral sau amputare a vezicii urinare. -gastroscopie, bariu-pasaj gastrointestinal. -Explorri radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care, dei nu este o examinare specific cancerului colo-rectal, este util pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor, semnalnd prezena recidivelor sau a metastazelor.
149

60

-Explorri endoscopice : cistoscopie pentru a urmri invazia vezicii urinare cu att mai mult cu ct procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului i fixat la planurile profunde. -sonografia intrarectal cu valoare de stadializare preoperatorie, pune n eviden invazia intraperitoneal a tumorii ct i invazia prostatei i a vezicii urinare. Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom nediferentiat ulcerovegetant. Evoluia fr tratamant : afeciunea evolueaz ctre deces, prin evoluia procesului carcinogenetic, trecnd prin diferite complicaii posibile : -complicaii legate de extensia local, regional i la distan : invazia sfincterului cu incontinen : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, uretrei, cu posibilitatea apariiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului i a plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza peritoneal, metastaze la distan n ficat, plmni, oase, perforaia rectului la nivelul tumorii. -complicaii septice prin apariia infectiilor perirectale care pot duce la apariia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor. -ca un corolar al acestor complicaii este caexia neoplazic i decesul -hemoragia masiv prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesit transfuzii de snge i operaie de urgen. -ocluzia intestinal - necesit operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare. -peritonita prin perforatie diastatica a colonului, n special la nivelul cecoascendentului necesit tratament al peritonitei i al ocluziei. Tratamentul chirurgical este singurul n masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut n condiii de programare. Tratamentul medical intervine numai n pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, Dup criterii oncologice (radioterapie i chimioterapie, avnd indicaii particulare, n asociere cu procedeele chirurgicale) . Moment operator - optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator i psihic. Risc operator : IV pe scara A-M. Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea properatorie : -general - psihoterapie (explicarea operaiei i implicaiile sale) sedare cu 12 ore naintea interveniei nlocuirea pierderilor pe perioada pregtirii colonului prin administrare de soluii perfuzabile de glucoz, vitamine, aminoacizi, electrolii. -Local are ca obiective evacuarea intestinului i pregtirea antiinfecioas. pregatirea mecanic : dieta fr reziduuri, alimentaie lichid cu trei zile naintea operaiei, evacuarea colonului cu MgSO4
150

60

6-8 fiole pe zi, trei clisme efectuate n ziua preoperaiei cu soluie salin fiziologic. pregtirea antiinfecioas n vederea diminurii septicitii colonului : trei zile preoperator Neomicin 4g/zi asociat cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin. Anestezia : Preanestezia cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare i sedare. Optez pentru o anestezie general (Halotan, Neuroleptanalgezie) , care mi confer un comfort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, asigurnd o relaxare muscular bun. Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardio-vascular, debitul urinar. Propun ca intervenia chirurgical s fie : amputaia rectal Milles cu anus definitiv iliac stng. Dispozitiv operator : Bolnavul n decubit dorsal, n poziie ginecologic, masei de operaie i se va imprima o poziie Tredelenburg. Echipa operatorie : cele dou ajutoare n fa i la dreapta bolnavului Tehnica chirurgical : dup ce se aseptizeaz tegumentele abdominale i perineale cu alcool i iod i dup izolarea cmpului operator practicm o incizie median supraombilical ; explorm organele din cavitatea peritoneal, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea lateral, anterioar i posterioar a rectului punnd n eviden ureterele i vasele iliace. Preparm rectul n poriunea subperitoneal i sub controlul palpatoric stabilim caracterul radical sau paleativ al operaiei n funcie de raporturile tumorii cu organele vecine. Ligaturm artera mezenteric inferioar fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramur a arterei sigmoide. Ligaturm colonul la 15 cm. supratumoral, dup efectuarea unei izolri n vederea proteciei septice a cmpului operator ; capetele secionate dup nfundarea n burs se acoper cu degete de manu. Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situai periaortic . Efectuam anusul iliac stng. Trecem apoi la timpul perineal : eliberm canalul anal prin secionarea ridictorilor anali, disecia presacrat cu mna introdus n spaiul presacrat fr a rupe vasele din fascia presacrat, se elibereaz lateral rectul prin secionarea ntre pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se disec spaiul rectoprostatic i recto-vezical pn la apariia n plan a foiei peritoneale. Capitonam cavitatea restant cu tampon de tifon, peritonizm cavitatea pelvian, drenm cavitatea peritoneal printr-un tub de dren plasat n pelvis deasupra peritonizrii, refacem peretele abdominal, pansm. Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente: 1. leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoas a vaselor rectului - hemoragie - necesit hemostaza.
151

60

2. hemoragie venoas prin lezarea plexului presacrat necesit plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz. 3. Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstrucie vascular. 4. lezarea vezicii urinare- sutur n dou planuri, cistostomie de protecie. 5. lezarea ureterelor - sutur pe sonda uretrala dup regularizarea capetelor de seciune. 6. lezarea uretrei sau a veziculelor seminale. Accidente legate de anestezie : -stop cardiorespirator i infarct miocardic acut -embolie pulmonar, aspiraie bronic -intubarea unei bronii -lezarea corzilor vocale. Ingrijiri postoperatorii : Generale - administrari de soluii cu glucoz, Ringer, electrolii n funcie de ionogram, rezerva alcalin. inlocuirea pierderilor de snge, oxigenare bun antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilin 4x2 mil., Gentamicin 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane. poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare profilaxia trombozelor periferice i a bronhopneumoniei de staz prin mobilizarea precoce a bolnavului Locale - urmrirea evoluiei plgii, prin pansament, cu grij pentru a proteja plaga de anusul iliac. scurtarea i suprimarea tubului de dren n funcie de calitatea i cantitatea secreiilor exteriorizate plaga perineal se spal zilnic, la inceput n anestezie general i. v., cu soluii antiseptice pn la nchiderea complet. suprimarea firelor de sutur cutanat la 7 zile postoperator corecia colostomiei. Complicaii postoperatorii : Imediate 1. Generale - stop cardiac i IMA embolie pulmonar i bronhopneumonie retenie acut de urin. 2. Locale - ileus paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secreiilor) hemoragie prin derapare de ligatur sau datorit faptului c decolarea rectului nu s-a fcut n spaiul de clivaj bun. diseminare tumoral intraoperatorie ocluzie intestinal precoce prin angajarea unei anse ntr-o bre a cavitii peritoneale incomplet nchise. complicaii septice : peritonite, celulita pelvian sau supuraia plgii. evisceraia necesit plastia peretelui abdominal
152

60

deraparea colostomiei n cavitatea peritoneal - PG necroza peretelui exteriorizat. 3. Tardive - recidiva tumorii pelviene i metastaz la distan -granulom de fir i neurinom cicatric cheloid i cancerizarea cheloidului ocluzie intestinal hernierea zonei de colostomie prolapsul mucoasei colonului exteriorizat tulburri sexuale i tulburri de miciune. Prognosticul : imediat i indeprtat al cazului este rezervat. Recomandri la externare : dispensarizare oncologic cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singur sau asociat)

153

60

NEOPLASMUL TIROIDIAN Dr . MOLDOVAN BOGDAN Am avut de examinat bolnavul K . E. n vrst de 62 de ani, de profesie mecanic in prezent pensionar-, din mediul urban, care s-a internat n serviciul nostru n data de 11 I 1998, n urm cu 5 zile, prin transfer de la Clinica Endocrinologie, pentru : -dispnee extrem, cu ortopnee i senzaie de sufocare, -apariia unei formaiuni tumorale n regiunea cervical anterioar, voluminoas, -disfonie, voce bitonal, -disfagie pentru solide i lichide, cu imposibilitatea alimentaiei, -dureri retrosternale, sialoree, regurgitaii, -astenie fizic i adinamie, -scdere ponderal 4kg. n ultimele 2 sptmni. DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE, reinem c bolnavul provine dintr-o regiune cu caren de iod, att mama ct i dou surori suferind de gu endemic. DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE, reinem; -bolile infecto-contagioase ale copilriei, -cardiopatie ischemic cronic, diagnosticat n urm cu 15 ani, tratat cu Nitropector 3 tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi. -amigdalectomizat n 1965. -paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie, -menionez c bolavul este fumtor-20 igarete/ zi i consum ocazional cafea i alcool. DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLM c suferina actual dateaz aparent de 3 luni, cnd a debutat n mod insidios, la un bolnav cu o distrofie endemic tireopat asimptomatic, cunoscut de cca. 30 de ani, netratat, prin creterea rapid n dimensiuni a guii, apariia durerilor retrosternale, cu caracter de presiune, cu iradiere n coloana vertebral cervico-dorsal, cu debut postprandial precoce, indiferent de natura alimentelor, calmate de regurgitaii, nsoite de sialoree. Concomitent, bolnavul constat apariia disfoniei, a vocii bitonale i dificulttilor n respiraie cu dispnee inspiratorie, ortopnee, senzaie de corp strin n cile respiratorii superioare, tuse iritativ, crize de sufocare. In perioada urmtoare, simptomele iniiale au evoluat spre agravare, dispneea s-a agravat,, fiind nsoit de ortopnee, tiraj subcostal, supraclavicular i cornaj, disfagia a devenit extrem, impiedicnd bolnavul
154

60

s se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie. Cu aceste acuze, bolnavul se interneaz n Clinica Endocrinologie, unde se pune diagnosticul de gu nodular compresiv, se ridic suspiciunea unui neoplasm tiroidian, urmeaz un tratament de 2 sptmni cu L-tiroxin 50mg/zi, Nitropector 3tb/zi i Aspacardin 3tb/zi, evoluia fiind nefavorabil, motiv pentru care bolnavul se transfer n serviciul nostru. La internare bolnavul se afl n stare general alterat, dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, cu miciuni fiziologice, TA; 140/90 mmHg, puls 100/min. In momentul examinrii, bolnav n stare general ameliorat, n continuare dispneic, afebril, inapetent, cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, curb ponderal descresctoare, somn agitat 3-4 ore pe noapte, TA140/90 mmHg, puls 90/min. Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferin a glandei tiroide, motiv pentru care, la examenul obiectiv pe aparate i sisteme, voi specifica doar aspectele patologice ntlnite i m voi axa n special pe examenul glandei tiroide. AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic avnd 170 cm. i 75 kg., n ortopnee, pe marginea patului, cu participarea musculaturii respiratorii accesorii la micrile respiratorii, avnd un facies caracteristic cu exoftalmie bilateral, ns fr semnele oculare ale hipertiroidiei; semnele Graefe, Stelwag I i II, Dalrimple, Moebius, Joffray, Jelinekabsente., cu subicter sclero-conjunctival, i prezena semnelor de staz a marilor vase; facies congestionat, cianotic, cu sclere congestionate,, circulaie colateral dezvoltat la nivelul regiunii cervicale anterioare i centurii scapulare, edem n pelerin. Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stng. Tegumente i fanere de aspect normal, fr semne de mixedem. Aparat respirator; bolnav ortopneic, cu torace emfizematos, avnd diametrul antero-posterior mrit, si fosele supraclaviculare terse, prezentnd tiraj subcostal . Tahipnee superficial-25 respiraii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre glanda tiroid. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor digestiv i urogenital nu am constatat elemente patologice. La examenul SNC am reinut afonia i sindromul Claude-Bernard-Horner ; mioza, ptoza palpebral i endoftalmie stng. Examenul local. La inspecia regiunii cervicale anterioare, paramedian drept, se constat prezena unei formaiuni tumorale de 7/5 cm., ce se ntinde de la linia median pn dincolo de marginea extern a sternocleidomastoidianului, mobil n sens cranio-caudal cu micrile de deglutitie, cu tegumentele supraiacente destinse i pliurile cervicale terse, cu circulaie colateral superficial dezvoltat, fr hiperemie tegumentar. Paramedian stng se constat prezent unei formaiuni tumorale de 8/5 cm., cu caractere similare, cu excepia mobilitii la deglutiie-redus.
155

60

Am constatat de asemenea prezena jugularelor turgescente bilateral. La palpare, paramedian drept se percepe o formaiune tumoral de 7/5/5 cm., de consisten elastic, renitent, mobil n sens cranio-caudal cu micrile de deglutitie, avnd o mobilitate redus latero-lateral, fix posterior la planurile profunde, neaderent la tegumentele supraiacente, cu suprafaa neted i contur regulat, fr semne celsiene. Paramedian stng se palpeaz o formaiune tumoral de 8/5/5 cm., de consisten ferm, avnd suprafaa neregulat, contur policiclic, cu mobilitate redus la micrile de deglutiie, fr mobilitate latero-lateral, fixat pe planurile profunde, neaderent la tegumente, nedureroas, fr semne celsiene. Palpatoric nu se deceleaz adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului i n fosele supraclaviculare. Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu iradiere la nivelul glandei tiroide. Pe baza elementelor din anamnez, a examenului obiectiv i a examenului local m-am orientat ctre o suferin a glandei tiroide, ctre un diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian, cu insuficien respiratorie cronic, care mi se pare bine susinut de: -creterea rapid n volum a unei gue eutiroidiene, necomplicate, cu o evoluie de cca. 30 de ani; -modificarea consistentei guei; -prezena dispneei extreme cu senzaie de sufocare, tiraj subcostal i cornaj; -apariia fenomenelor compresive de dat recent, rapid progresive: dispneea, disfonia-afonia, disfagia progresiv, sindromul Claude-BernardHorner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugular; -absena fenomenelor inflamatorii locale; -absena simptomelor i semnelor clinice de hipertiroidie: neuropsihice, cutanate, oculare sau hipotiroidie: neuropsihice, tegumentare (mixedem) . Pentru precizarea diagnosticului pozitiv i pentru conturarea strii actuale a bolnavului am considerat necesar o explorare complementar reprezentat de: I. Investigaii pentru economia general a organismului: 1/ VSH: 41/65-crescut, poate pleda pentru o neoplazie; 2/ Hematocritul: 45 % i hemoglobina 13, 8 mg% (in limite normale) pentru evidenierea unei eventuale anemii; 3/ Numrul de leucocite : 6500/mmc (in limite normale) pentru decelarea unui proces inflamator i mpreun cu frotiul periferic pentru diagnosticul diferenial cu hipertiroidiile (leucopenie, cu limfo i monocitoz) ;
156

60

4/ Glicemia 105 (la limita superioar a normalului), pentru depistarea unui diabet zaharat subclinic; 5/ Ureea: 25, 6 mg% i creatinina : 0, 85 mg% (in limite normale), pentru investigarea funciei renale, de asemenea i examenul sumar de urin : fr elemente patologice; 6/ Na : 144 mEg/l, K : 4, 9 mEg/l i c : 2, 29 mEg/l (L . N . ), utile n evaluarea echilibrului hidro-mineral; 7/ Proteinele de faz acut : fibrinogenul : 580 mg% i PCR (+) 8/ Proteinemia ; 6, 8g% (L. N. ) i proteinograma (neefectuat) , pentru investigarea metabolismului protidic i pentru diagnosticul diferenial cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute) ; 9/ Fosfataza alcalin : 185 U/l (crescut ) , poate pleda pentru o funcie hepatic deficitar sau pentru prezena metastazelor osoase; 10/ Examenul ECG arat : microvoltaj, un indice Sokolov-Lyon de 9 mm., un bloc de ramur dreapt i modificri de faz terminal (STT) , ce pledeaz pentru o cardiopatie ischemic cronic (CIC) ; 11/ Examenul ECO-cardiografic indic o hipertrofie a ventricolului stng, concentric, neobstructiv; 12/ Radiografia toracic pe gol arat un bulb aortic derulat, un desen hilar mai accentuat i ar putea evidenia metastazele pulmonare i/sau osoase; 13/ Investigaiile de rutin preoperatorii: TS, TC, coagulogramapentru evidenierea unor eventuale tulburri de hemostaz i coagulare i testul la iod (neefectuate ) ; II. Examinri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial, grupate n : A) Examinri uzuale: 1/ Scintigrafia tiroidian, indic o captare tiroidian neuniform i o arie tiroidian marit; 2/ Radioiodocaptarea-RIC : 26/64/58, 5, arat o captare crescut, o aviditate pentru iod, specific pentru distrofia endemic tireopat DET; 3/ Ecografia tiroidian evideniaz o gland tiroid global mrit, boselat, ce amprenteaz traheea anterior i lateral, cu structur neomogen. Plaje de esut cu ecogenitate crescut alterneaz cu zone fin delimitate hipoecogene, neomogene. n lobul stng, posterior, se evideniaz o zon mai extins, hipoecogen de 1, 5 cm. diametru, cu aspect de necroz. Zona posterioar a tiroidei ru delimitat, cu extindere retrosternal. Lob drept de 6/3/5 cm., lobul stang de 5, 5/3, 5/5 cm., istmul de 1 cm. diametru. 4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ), ca o investigaie adjuvant, nespecific, pentru diagnosticul diferenial al hipo/hipertiroidiilor (V. N. +5 -> +15) 5/ Radiografia de coloan cervical ce indic compresia pe trahee i eventualele calcifieri intraglandulare; 6/ Radiografia de a turceasc pentru aprecierea glandei hipofize;
157

60

7/ Pasajul baritat evideniaz un esofag cervical n poriunea imediat supra i subclavicular deviat (tracionat) spre stnga, cu calibru redus i contur drept neregulat; 8/ Computer tomografia arat un proces expansiv cu punct de plecare din lobul stg tiroidian, unde se constat prezena unei zone hipodense interpretat drept necroz tumoral i extensia procesului retrosternal pna la bifurcaia traheei; 9/ Reflexograma achilian mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul diferenial cu hipo/hipertiroidiile (V. N. : 280-320ms) ; 10/ Examenul fundului de ochi evideniaz staza papilar secundar sindromului de compresie al vaselor gtului; 11/ Examenul ORL obiectivizeaz o paralizie recurenial bilateral n adductie, spaiul glotic fiind redus la 3-4 mm. i recomand traheostomia; 12/ Probele respiratorii utile n cazul unei eventuale sternotomii sau chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinal; 13/ Colesterolemia : 175mg% i trigliceridele : 85 mg%, ca examinri complementare n diagnosticul diferenial cu hipo/hipertiroidiile (crescute n hipotiroidii) ; 14/ Punctiile biopsie cu ac gros i cu ac subtire, urmate de EHP, dau o rat de doar 5-10% rezultate fals negative. Combinarea lor cu analiza cantitativ a AND-ului nuclear le crete foarte mult sensibilitatea i specificitatea; 15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferenial cu chistul hidatic tiroidian; 16/ IDR tuberculin i BK din sput pentru diagnosticul diferenial cu tiroidita TBC i de Quervain; 17/ RBW i VDRL pentru diferenierea de tiroidita luetic; B. Examinri speciale: (mi-ar fi fost utile) 1/ Determinarea iodului legat de proteine; PBI: <4 gama n hipo, > 8 gama n hipertiroidii, pentru diagnosticul diferenial cu aceste afeciuni; 2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulani fraciunile total i liber: TT3 0, 9-2mcg/ml, TT4 45-130mcg/ml, FT3 3, 5-8, 5pcg/ml i FT4 10-25pcg/ml-avnd acelai scop; 3/ Determinarea TSH (VN: 0, 6-4, 5mU/l) , crescut n hipotiroidii prin feed-back; 4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni: LATstimulatori i inhibitori, TSI i EPF, care apar n Basedow; Antimembranari, microsomali i nucleari, din tiroidita Hashimoto; Antitiroidieni din tiroidita de Quervain; 5/ Supresia hormonal cu T3 i T4, timp de 3-4 luni are dezavantajul de a ntrzia instituirea tratamentului curativ n caz de neoplasm;
158

60

6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metod modern de urmrire a bolnavilor operai, fiind un marker pentru recidiv i metastaze; 7/ Termo i limfografia tiroidian, azi puin utilizate; 8/ Biopsia extemporanee, avnd o specificitate de 95%; 10/ Dozarea calcitoninei, n cc medular, creterea sa postoperatorie fiind un marker de recidiv sau metastaz; Se utilizeaz trei teste de provocare : cu calciu, cu pentagastrin i cu alcool; 11/ Determinarea CEA, util n urmrirea bolnavilor cu cc medular, avnd o sensibilitate mai mare dect a calcitoninei; 12/ RMN-metoda puin disponibil In cele din urm, datele anamnestice (bolnav cu o gu endemic cunoscut de 30 de ani, asimptomatic, constat brusc creterea rapid n volum a guei, precum i apariia i progresia rapid a fenomenelor de insuficien respiratorie: dispnee, ortopnee, senzaie de sufocare, a disfoniei, afoniei, disfagiei), a examenului obiectiv pe aparate i sisteme i a examenului local (glanda tiroid mult crescut n volum, ce depete marginea posterioar a sternocleidomastoidianului, puin mobil cu deglutiia, fixat profund, de consisten dur, cu fenomene de insuficien respiratorie: ortopnee, tiraj subcostal i cornaj, a celor de compresie a plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stng i a vaselor mari: congestie facial i scleral, circulaie colateral superficial dezvoltat i edem n pelerin) i explorrile complementare ( n special ECO, CT ce evideniaz un proces expansiv cu punct de plecare lobul stng tiroidian, cu extindere mediastinal pna la bifurcaia traheei, aspect ru delimitat al zonei posterioare tiroidiene i a examenului ORL ce obiectivizeaz o paralizie recurenial bilateral ce determin fenomenele de insuficien respiratorie), ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de: 1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gu multinodular, stadiul T4tumor de orice dimensiuni care a depit capsula tiroidian, N1b-semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau mediastinali, Mx; 2/ Insuficiena respiratorie cronic prin paralizie recurenial bilateral; 3/ CIC, Hipertrofie ventricular stng, bloc de ramur dreapt; 4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H. Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut, nu mi se pare lipsit de interes trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial, i anume: A. Cu alte afeciuni tiroidiene: 1/ Gua nodular plonjant retrosternal: poate da fenomene compresive, ns evoluia este lent, cronic, nu crete rapid, examinrile: scintigrafia, ECO, CT i EHP stabilesc diagnosticul;
159

60

2/ Boala Basedow: se exclude prin absena fenomenelor clinice ale hipertiroidiei, pe baza dozrilor hormonale, dozrile de anticorpi LATS i LATP, RIC, scintigrafie i EHP; 3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamnez, examen clinic, scintigrafie-nodul hipercaptant, CT, EHP; 4/ Hipertiroidismul artificial-iod Basedow cauzat de un supradozaj de preparate tiroidiene se exclude prin anamnez, examen obiectiv, dozari hormonale i EHP; 5/ Tiroidita acut se caracterizeaz prin fenomene inflamatorii locale i generale, RIC scazut, iodemie crescut, PBI crescut; 6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC sczut i EHP; 7/ Tiroidita limfomatoas Hashimoto se caracterizeaz clinic prin hipotiroidie, iar paraclinic printr-o crestere a gama-globulinelor, diagnosticul fiind transat de EHP; 8/ Tiroidita lemnoas Riedel este caracterizat de duritatea lemnoas a tiroidei, de fenomenele de hipotiroidie, EHP punnd diagnosticul; 9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absenei semnelor de impregnaie bacilar, a IDRT, BK i EHP; 10/ Tiroidita luetic pe baza RBW, VDRL, prezenei gomei i EHP; 11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni, puncie, EHP; 12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare, renale sau de la un melanom malign, se exclud pe baza examenului clinic, radiologic, CT i EHP; B. Alte formaiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare : lipoame, mioame, chiste dermoide, chiste branhiale, se exclud din examenul local i EHP; C, Alte cauze de dispnee i disfonie: 1/ Neoplasmul de hipofaringe i laringe se exclude din anamnez, examenul clinic, ORL i CT; 2/ Corpii strini din cile respiratorii superioare, se elimin din anamnez; D. Alte cauze de sindrom esofagian: neoplasmul esofagian, diverticulii esofagieni, acalazia cardiei i alte afeciuni esofagiene benigne se exclud pe baza anamnezei i Ba pasaj; Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de: 1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gu multinodular, stadiul T4 N1b Mx; 2/ Insuficien respiratorie cronic prin paralizie recurenial; 3/ CIC, HVS, BRD; 4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H. bilateral

160

60

Evoluia cazului: I. fr tratament, evoluia este spre agravare i complicatii: A, Locale insuficiena respiratorie progresiv cu stop respirator; paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor n cile respiratorii i apariia sindromului Mendelson; disfagia progresiv cu imposibilitatea alimentaiei; hemoragia, necroza i suprainfecia tumorii; eroziunea vaselor mari cu apariia hemoragiilor cataclismice; leziunile nervilor cranieni; B. La distan: -metastaze ganglionare ; -metastaze pulmonare, osoase; -casexie neoplazic i deces. II. Cu tratament:: tratamentul cancerului tiroidian este complet, complex i stadial i cuprinde : intervenia CHIRURGICAL, radioterapia metabolic cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia i chimioterapia. Consider c bolnavul poate beneficia de tratament medical: -regim igieno-dietetic; -tratamentul insuficienei respiratorii cu oxigen pe masc i Miofilin 3tb/zi; -tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi; -vitaminoterapie: B1, 6, 12, C i A; -toaleta local cu ap i spun. Cazul este de indicatie CHIRURGICAL, tratamentul medical intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie, adjuvant i substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s asigure scoaterea bolnavului din zona de risc vital i s aduc ameliorarea. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen amnat. Riscul operator este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat, operaie mare) . Momentul operator este optim, bolnavul fiind n stare general relativ bun, sedat, stabil hemodinamic i respirator, avnd constantele biologice n limite normale. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPUS ESTE : Tiroidectomia total bilateral cu limfadenectomie cervical, EHP extemporaneu i traheotomie joas. Preanestezia, const n administrarea cu 30 de minute naintea interveniei chirurgicale, a unei fiole de Atropin i fiole de Mialgin. Bolnavul nu va consum alimente i lichide n dimineaa interveniei. Anestezia propus este anestezia general prin IOTneuroleptanalgezia, ce confer un comfort operator maxim, find puin toxic pentru bolnav, asigur o oxigenare ideal , controlul funciilor vitale i nu modific planurile anatomice. Accidentele i dezavantejele anesteziei :
161

60

imposibilitatea intubaiei, intubaia unei singure bronii, intubaia esofagului ; lezarea buzelor, dinilor i corzilor vocale; aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii cu apariia sindromului Mendelson, necesit recunoastere, lavaj abundent cu soluii alcaline, aspirare cu bronhoscopul,, antibioterapie i doze mari de hidrocortizon hemisuccinat. IMA necesit recunoatere i tratament de urgen; Stopul cardio-respirator impune resuscitare. -dezavantajul de a nu permite controlul integritii laringienilor recureni nu are valoare n cazul de fa. Instrumentarul -comun, tava pentru interveniile mari, avnd pense hemostatice fine, pense tari, deprttoare cu dini i Frabeuf, agrafe Michel i pens de pus agrafe, disectoare boante, trus de traheotomie, sternotom. Dispozitivul operator-bolnav n decubit dorsal cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical anterioar fiind bine expus graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap. Membrele superioare n abductie, sprijinite pe suporturi avnd montate o linie venoas i manonul tensiometrului. Echipa operatorie: operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul I n faa operatorului i ajutorul II la capul bolnavului. Obiectivele interveniei chirurgicale sunt: -indeprtarea complet a masei tumorale tiroidiene i extratiroidiene, i a esutului tiroidian aparent sntos, cu conservarea pe ct posibil a paratiroidelor i a celor doi laringieni recurenti; -disecia ganglionilor limfatici cervicali; -incizia traheei, n poriunea sa cervical inferioar n scopul de a restabili ptrunderea normal a aerului n cile respiratorii. Tehnica operatorie. Incizie arcuat Kocher n regiunea cervical anterioar, cu extremitile atingnd marginea posterioar a sternocleidomastoidianului i punctul cel mai decliv la 1, 5 cm. deasupra furculitei sternale, prelungit n forma de U pn la mastoide, ce intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i platisma. Prepararea lamboului cutaneomuscular cranial pn aproape de mandibul,, anterior pn la linia median, posterior pn la marginea anterioar a trapezului i caudal pn la furculia sternal. Ligatura venelor jugulare anterioare i fixarea lambourilor cu fire tractoare. Se prefer disecia limfonodulilor jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei, deoarece disecia pachetului vascular simplific mult lobectomia homolateral. Se practc incizia fasciei cervicale superficiale ce acoper muschiul SCM, sub care bombeaz masale ganglionare. Se secioneaz SCM. i se basculeaz medial i anterior, ptrunderea n loja tiroidian stng necesitnd ns i secionarea omohioidianului. Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu: de pe suprafaa tumorii, muchii subhioidieni i limfonodulii hipertrofiai . Dac rezultatul EHP-E indic un proces malign se continu disecia limfonodulilor i a marilor vase urmnd o direcie de sus n jos i dinapoi
162

60

nainte. Dac exist aderene ntre adenopatii i vena jugular intern (VJI), aceasta se va izola, ligatura i rezeca. n schimb, prinderea arterei este un semn cert de inoperabilitate i operaia se va opri n acest punct. Prinderea nervului laringian recurent n tumoare sau ntre adenopatii, impune sacrificarea acestuia. Dac trunchiurile arteriale sunt indemne, se va trece la lobectomia total stng. Secionarea rafeului muchilor subhioidieni i rezecia lor dac sunt adereni la tumor; ndeprtarea SCM. stng permite un acces larg asupra lojei tiroidiene stngi. Se abordeaz extremitatea lateral a lobului stng, se secioneaz ntre ligaturi pedicolul tiroidian mijlociu, permind astfel luxarea lobului spre linia median. Se identific, ligatureaz i secioneaz apoi pedicolul, tiroidian inferior i superior, conservnd pe ct posibil laringianul recurent stng i cel puin una din glandele paratiroide. Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept i cu piramida Lalouette. Lavajul insistent cu ser fiziologic cldu i cu citostatice al cmpului operator. Drenajul lojelor tiroidiene. n continuare se identific cartilajele traheale 4 i 5, se ptrunde cu bisturiul sub cartilajul 5 i se secioneaz inelele 5 i 4, strict median, . traheea fiind imobilizat ntre police i index sau prin trecerea cte unui fir de a de fiecare parte a inelului 5. Se excizeaz apoi o mic rondel pe faa anterioar a acestor cartilaje, manevr ce faciliteaz ptrunderea i meninerea canulei. Introducerea sondei SJOBERG, umflarea balonaului i fixarea canulei n jurul gtului cu o band de tifon. Se aspir secreiile din trahee cu o sond introdus prin canul. Agrafa Michel la piele, pansament steril i plasarea unei comprese umectate n ser fiziologic n faa orificiului pentru inclzirea i umezirea aerului. Variante tehnice: A. Variante ale cii de acces: -practicarea sternotomiei i chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinal, sunt indicate doar atunci cnd avem certitudinea c s-au ndeprtat n ntregime tumora i limfonodulii cervicali; B. Variante de extindere a exerezei: -n cc inoperabile ce invadeaz artera carotid si/sau organele nvecinate, operaia se va limita la traheotomie i biopsie, urmnd ca postoperator bolnavul s urmeze cobaltoterapie cu supravieuiri la 5 ani de 10%; -Limfomul tiroidian impune biopsie, traheotomie, cobaltoterapie, asociat cu citostatice; -tehnicile supraradicale mergnd pn la laringo-traheoesofagectomie, astzi abandonate; -n cazul n care EHP-E indic un proces benign, se va practica tiroidectomie subtotal sau total bilateral i traheotomie. Incidente i accidente intraoperatorii: 1/ Embolia gazoas prin leziunea unei vene de calibru important, necesit ligatura vasului i reanimare;
163

60

2/ Hemoragia venoas din trunchiurile mijlocii: jugulara anterioar, tr. tireo-linguo-facial, impune hemostaza; 3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie masiv, necesit reperarea sursei i hemostaza; 4/ Lezarea recurenilor prin elongare, strivire, ligatur; 5/ Pneumotoracele aprut dup ndeprtarea guei retrosternale, impune drenaj pleural; 6/ Perforarea esofagului i traheei, necesit recunoatere i sutur; 7/ IMA, Stopul C-R, sincopa, necesit msuri specifice de reanimare ; 8/ Incizia incorect a cartilajelor tiroidiene; 9/ Accentuarea asfixiei prin ptrunderea sngelui n trahee se evit prin hemostaza ingrijit i aspiraie ; 10/ Emfizemul subcutanat provocat de ieirea aerului pe lng sond se previne prin umflarea corect a balonaului; 11/Lezarea corzilor vocale n timpul traheotomiei; Ingrijirile postoperatorii vizeaz: -transportul atent, aezarea bolnavului n pat n poziia Fowler; -oxigenoterapia pe masc; -monitorizarea cardiorespiratorie; -reechilibrare volemic, electrolitic i acido-bazic; -combaterea durerii; -supravegherea trezirii din narcoz; -reluarea precoce i treptat a alimentaiei orale; -mobilizarea precoce, tapotaj; -schimbarea pansamentului zilnic, suprimarea tuburilor de dren n funcie de secreie, n general n ziua 2-a, i scoaterea agrafelor dup 3-4 zile; -ngrijirea canulei de intubaie: aspirarea secreiilor, asigurarea unei atmosfere umede i calde, curarea periodic a canulei; Complicaii postoperatorii immediate. A. Locale: 1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi, necesit reintervenia i hemostaza; 2/ Hematomul compresiv impune indeprtarea tuburilor de dren, evacuare i hemostaz; 3/ Seromul plgii, necesit evacuare; B. Generale: 1/ IMA, Stop C-R-resuscitare, reanimare; 2/ Accidentele tromboembolice, trebuiesc recunoscute precoce, necesitnd msuri energice de reanimare i anticoagulare; 3/ Bronhopneumonia de aspiraie, necesit lavaj cu alcaline, aspiraie cu bronhoscopul, antibioterapie i HHC n doze mari; 4/ Laringospasmul prin insuficiena paratiroidian impune administrarea de calciu gluconic;
164

60

Complicaii precoce. A. Locale : 1/ Edemul lambourilor cutanate, necesit aplicarea local de comprese umede calde sau reci, explicnd bolnavului c aceste fenomene cedeaz spontan; 2/ Supuraia plgii, necesit toaleta local i antibioterapie; B. Generale: 1/ Bronhopneumonia de staz se evit prin mobilizare precoce, tapotaj, odat aparut necesitnd antibioterapie i fluidificante ale sputei; 2/ Hipoparatiroidismul postoperator, necesit administrarea de Vit D2, D3, Ca, regim bogat n Ca; Complicaii tardive. A. Locale: 1/ Granulomul de fir, cicatricea vicioas, inestetic, dureroas, cheloid, dureroas; 2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jen la deglutiie; 3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie, pot necesita reintervenii pentru corecia lumenului; 4/ Recidiva tumoral local, necesit cobaltoterapie, chimioterapie cu ADRIAMICIN, iod 131; B. Generale : 1/Hipotiroidia necesit un tratament substitutiv cu L-tiroxin 25 mcg/spt, Tiroid 1-5 ori 45mg/zi, 5zile /spt. 2/ Hipoparatiroidismul, cu osteoporoz progresiv i deformaii osoase se combate prin administrarea de Vit D i Ca; 3/ Metastazele la distan: pulmonare, osoase, necesit tratament cu iod 131 pentru metastazele ce capteaz iodul i cobaltoterapia, pentru cele necaptante, uneori cu rezultate spectaculoase; Bolnavul va fi externat n ziua 7-8 postop. cu urmtoarele recomandri: *Tratament adjuvant postoperator astfel: 1/ Terapia cu I 131, la 6 sptmni postoperator, dup o prealabil oprire a tratamentului substitutiv cu 4 spt. pentru T4 i minimum 2 sptmni pentru T3 sau chiar inainte de nceperea tratamentului substitutiv; 2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 sptmni, 5 edinte pe spt. a cte 2 Gy. Dac exist esut tiroidian restant se poate administra o doz de 5-10 Gy (ori 100 = Razi) ; 3/ Hormonoterapia, avnd un dublu scop-frnarea secreiei hipofizare a TSH, necesitnd doze de 200-250mcg Tiroxin i de substituie, de dorit s se inceap doar dup tratamentul cu I 131; 4/ Chimioterapia, n cancere ce nu beneficiaz de terapia cu iod 131 i n cancere diseminate, preparatul de elecie fiind Adriamicina 60-75 mg/mp, o doz la 3 spt, pn apar fenomenele de toxicitate;
165

60

*Dispensarizarea bolnavului: -sptmnal n timpul radioterapiei; -trimestrial, timp de 2 ani; -semestrial peste 2 ani; -anual apoi; i const din : examen clinic general i local, Rtg.toracic pentru decelarea eventualelor metastaze pulmonare; radiografii i scintigrafia scheletal (anual n primii 5 ani apoi bianual), examenul ORL, dozarea T4, T3, TSH ; Prognosticul cazului este: imediat-favorabil, iar indeprtat: vital, anatomic i funcional rezervat, supravieuirea la 10 ani fiind n medie de 10 %. Particularitatea cazului: este vorba despre un bolnav cu un neoplasm tiroidian avansat, cu fenomene compresive, grefat pe o gu polinodular, eutiroidian, asimptomatic, cu o evoluie de 30 de ani. S-a intervenit chirurgical n data de l6.01.1998, diagnosticul intraoperator fiind de gu polinodular, plonjant retrosternal, compresiv, diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicndu-se tiroidectomie total bilateral.

166

60

OPERAIA DIXON Am avut de examinat bolnavul XY, din mediul urban, care s-a internat n serviciul nostru, n condiii de ambulator, pentru : scdere ponderal, rectoragii, fatigabilitate. Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinal, bolnavul neag boli infectocontagioase, boli cronice, alergii medicamentoase, nu este fumtor, consum ocazional alcool, cafea. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente, precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze i snge, n cantitate mic, de culoare nchis. Tot n ultimele luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o scdere ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni) . Nu relateaz despre prezena durerilor, a tulburrilor de tranzit, a modificrilor consistenei bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun n afara sngelui. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o stare general bun, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, n poziie activ. Tegumente i mucoase, esut subcutanat, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteoarticular: esut muscular normoton. La examenul aparatului c-v am reinut o arie precordial uor mrit spre stnga, ocul apexian n spatiul VI intercostal, lateral de LMC stnga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fr asocieri patologice. Nu se deceleaz prezena deficitului de puls (n momentul examinrii P=58/min i TA=100/70 mmHg) . Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz elemente cu semnificaie patologic. Pe perioada internrii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic i respirator, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n scdere. TA=100/70 mmHg, puls=60-70 bti pe minut . Scaunele avute n acest interval au aceleai caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat, acoperit de striuri sanguinolente. A beneficiat, pe lng alimentaia peroral hipercaloric, hiperproteic, i de perfuzii cu glucoz 10% i vitaminoterapie, cu excepia vitaminei B12. Examenul local : (axat pe aparatul digestiv) :
167

60

-Inspecie : cavitate bucal de aspect normal, dentiie complet, mucoase normal colorate. Abdomen n planul xifopubian, simetric, particip la micrile respiratorii ; cicatrice ombilical conformat, pilozitate pubian conform vrstei i sexului. Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor inghinale. -Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fr rezisten patologic. Ficat la 3 cm. de rebordul costal pe LMC dreapt, consisten de organ, margine rotunjit, suprafaa neted. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniare libere. -Percuie : zone de matitate alternnd cu zone de timpanism -Auscultaie : zgomote hidroaerice perceptibile. -Tueu rectal : bolnavul n poziie genupectoral, sfincter anal normoton, prostata uor marit de volum, nedureroas, cu anul median pstrat. La aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele anterior al rectului o formaiune tumoral, nedureroas, relativ fix, marginea superioar nefiind palpabil. Pe manu se deceleaz prezena de mucoziti n cantitate redus. Din elementele de anamnez (subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente, fatigabilitate, astenie, scdere ponderal) i a examenului clinic general i local (la aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpeaz pe peretele anterior al rectului o formaiune tumoral), m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnostic prezumtiv de neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine susinut de prezena rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesiti. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am cinsiderat necesare urmtoarele Explorri paraclinice -rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit natura neoformatiei i s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential. La 8 cm. u nproces proliferativ parial stenozat, rigid, necrozat care singereaza usor. -colonoscopia care ofer date despre mucoasa cadrului colic -irigoscopia i irigografia care ne-ar fi informat despre starea ntregului cadru colic, prezent unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afeciuni asociate (diverticuloza, polipoza) -sonografia intrarectal cu valoare de stadializare preoperatorie, pune n eviden invazia intraperitoneal a tumorii ct i invazia prostatei i a vezicii urinare. -ne-ar fi fost util i un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale i gradul de invazie limfoganglionar, tiind c invazia ganglionar paraaortic are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. Limfografia ce deceleaz precoce prinderea ganglionilor limfatici i topografia acestora.
168

60

-Explorri endoscopice : cistoscopie pentru a urmrii invazia vezicii urinare cu att mai mult cu ct procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului i fixat la planurile profunde. -Explorri radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar (ACE), care, dei nu este o examinare specific cancerului colo-rectal, este util pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor, semnalnd prezena recidivelor sau a metastazelor. -n ceea ce priveste diagnosticului diferenial ar fi fost util biopsia prin rectoscopie. Pentru evaluarea strii biologice i a stabilirii momentului operator am avut la dispoziie : -curba termic - afebril pe toat perioada internrii -pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg -dintre examenele de laborator : snge (Htc=38%, L=6800 pentru evidenierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidenierea unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea funciei renale; proteinemia= 6, 8g% pentru starea de nutriie; Na=144 mmol/l, K=4, 4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde, TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburri de coagulare) -n sedimentul de urin se deceleaz bacterii, urai, cristale de acid uric -Explorrile radiologice nu arat modificri patologice -Rx toracic pentru depistarea unor afeciuni pulmonare. -probele funcionale respiratorii evideniaz o disfuncie respiratorie restrictiv. -ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se deceleaz o cardiopatie ischemic nedureroas, boala nodului sinusal (bradicardie cu oprire sinusal i ritm de scpare) pentru care a beneficiat de tratament cu : Dipiridamol, pacardin, Nitropector, Foladon, cite 3X1 i Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi. Ar mai fi fost utile : -urografia i.v. care ar fi evideniat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra i vezica urinar. -gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal. Pe baza anamnezei, a examenului clinic general i local i a examinrilor paraclinice, susin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM RECTAL, CARDIOPATIE ISCHEMC NEDUREROAS, BOALA NODULUI SINUSAL. n lipsa biopsiei intite, n ceea ce privete diagnosticul diferenial intr n discuie urmtoarele afeciuni : 1. rectocolita ulcerohemoragic - apare mai frecvent la femeile tinere i se caracterizeaz prin durere, scaune diareice, sngerri. 2. boala Crohn cu localizare rectal - la care pe lng durere, diaree, alterarea strii generale se asociaz frecvent leziuni anoperineale (fisuri, ulceraii, fistule)
169

60

3. limfogranulomatoza rectal (boala Nicolas-Favre) - dureri, scurgeri purulente anorectale, tueul rectal decelnd stenoza rectal n plnie. 4. perisigmoidita (perirectosigmoidita) stenozant (boala Kuss) - apare mai frecvent la femei i se caracterizeaz prin rectalgii, dureri lombosacrate, fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectal fiind normal. 5. polipul rectal - tenesme, dureri n etajul abdominal inferior, tueul rectal decelnd o tumoare pediculat. 6. angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR decelnd o formaiune tumoral moale, depresibil, la rectoscopie aprnd lacune vasculare de culoare violacee acoperite de mucoas normal. 7. fibromul rectal - poate produce mici sngerri sau tenesme. 8. lipomul rectal - poate atinge un volum mare, i n caz c este pediculat se poate exterioriza transanal. 9. neurinomul rectal - apare mai rar, atinge mrimi medii, clinic apar hemoragii i necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale. In toate cazurile, ca i pentru diferenierea carcinomului (cel mai frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de : neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm. de orificiul anal ; cardiopatie ischemic nedureroas, boala nodului sinusal cu bradicardii sinusale. Evoluia fr tratament : afeciunea evolueaz ctre deces, prin evoluia procesului carcinogenetic,trecnd prin diferite complicaii posibile: -complicaii legate de extensia local, regional i la distan : invazia sfincterului cu incontinen : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea apariiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia sacrului i a plexului sacrat cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinomatoza peritoneal, metastaze la distan n ficat, pleur, plmni, oase. -complicaii septice prin apariia infeciilor perirectale care pot duce la apariia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor -ca un corolar al acestor complicaii este caexia neoplazic i decesul. -ocluzia intestinal - necesit operaii seriate, ncepnd cu o colostomie de degajare -peritonita prin perforaia diastatic a colonului la nivelul cecoascendentului necesit tratament al peritonitei i al ocluziei. Tratamentul chirurgical este singurul n masur s aduc vindecarea bolnavului, are un caracter absolut numai n condiii de programare. Tratamentul medical intervine numai n pregtirea preoperatorie. Tratamentul este complex, Dup criterii oncologice (radioterapie i chimioterapie avnd indicaii particulare, n asociere cu procedeele chirurgcale) . Moment operator : optim, bolnav n limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator i psihic.
170

60

Risc operator : 4 Anestezia : -Preanestezie cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare (dac nu sunt tulburri cardiace) i sedare. -Optez pentru o anestezie general (Halotan, neuroleptanalgezie), care mi confer un comfort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, asigur relaxarea muscular. Se instituie un caterer venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardio-vascular, debitul urinar. Accidente legate de anestezie : -stop cardiorespirator i infarct micardic acut -embolie pulmonar -aspiraie bronic -intubarea unei bronhii -lezarea corzilor vocale Intervenia chirurgical are n vedere pregtirea preoperatorie : -general - psihoterapia este foarte important (explicarea operaiei i implicaiile sale - bolnavul poate rmne cu anus iliac stng definitiv) sedarea cu 12 ore naintea interveniei nlocuirea pierderilor pe perioada pregtirii colonului prin administrarea de soluii perfuzabile de glucoz, vitamine, aminoacizi, electrolii. ameliorarea performanei cardiace. -Local : are ca obiective evacuarea intestinului i pregtirea antiinfecioas. A. pregtirea mecanic : diet fr reziduuri, alimentaie lichid cu trei zile naintea operaiei, evacuarea activ a colonului. Se poate realiza prin mai multe metode : -prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingur dimineaa, una la pnz i una seara, trei clisme efectuate n ziua preoperaiei cu soluie salin fiziologic (dimineaa, prnz, seara) -tehnica irigaiei lavaj - se ingereaz sau se introdece pe sonda gastric o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut. Pentru a evita pierderea de electrolii a organismului se adaug la 1 l de lichid : 6 g NaCl, 0, 75 g KCl, 2, 94 g bicarbonat de sodiu. La soluiile instalate direct n stomac se mai adaug sulfat de neomicin n concentraie de 100-1000 mg/ml. -lavajul clonic pe cale oral -varianta celei de mai sus : se prepar o soluie electrolitic ce conine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu i 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate n ap distilat, la un volum final de 1000 ml. Pacientul va ingera 1000-1500 ml/or. Dac dup 4-5 ore soluia eliminat pe cale rectal nu este curat, se vor mai ingera nc 1, 5 l soluie ntr-un interval de maximum 45 minute. -administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 or i 30 minute, cu 36-48 ore naintea operaiei. Dei se produce o pierdere ponderal de 1
171

60

pn la 2 kg., nu se constat o modificare semnificativ a valorilor ionogramei. B. pregtire antiinfecioas n vederea diminurii septicitii colonului : trei zile preoperator Neomicin 4 g/zi asociat cu Metronidazol 2 g/zi sau cu Penicilin sau Tetraciclin. Ca efecte secundare a antibioprofilaxiei se citeaz (colopatia prin antibiotice) creterea ratei de recidiv tumoral pe linia de anastomoz (fr explicaie, nc) i alergia la antibiotice. Instrumentarul : este special Propun ca intervenia chirurgical s fie : rezecie abdominal anterioar de tip Dixon, cu meniunea c tehnica chirurgical se va alege n funcie de aspectul local i general intraoperator, intrnd n discuie : amputaia rectal Milles cu anus definitiv iliac stng sau rezecie rectosigmoidian cu coborrea transsfincterian a colonului proximal, asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate , sau chiar suntem obligai s ne rezumm doar la o simpl colostomie. Dispozitivul operator : bolnavul n decubit dorsal, n poziie Tredelenburg, avnd sonda vezical pus, i cel puin o linie venoas prins, de preferin prin prepararea i incanularea unei vene. Echipa operatorie : cele dou ajutoare n faa i la dreapta operatorului. Tehnica chirurgical : dup ce se aseptizeaz tegumentele abdominale i perineale cu alcool i iod, i dup izolarea cmpului operator practicm o incizie median supraombilical ; la nevoie putndu-se prelungi supraombilical sau spre jumtatea rebordului costal stng. Ptrundem n cavitatea peritoneal i explorm ficatul pentru decelarea eventualelor metastaze, care se indeprteaz dac numrul acestora o permite (maxim 3) . Se injecteaz citostatice (5FU) n artera hepatic i n lumenul de intestin tumoral. Se incizeaz peritoneul n vecinatatea marginii inferioare a pancreasului n apropierea unghiului duodenojejunal i se repereaz vena mezenteric inferioar, care se secioneaz ntre pense i se ligatureaz. Se incizeaz peritoneul parietal posterior pornind spre caudal dinspre baza mezenterului i prin disecie atent se evideniaz aorta, vena cav inferioar, ureterele, artera mezenteric inferioar care se secioneaz ntre pense i se ligatureaz. Se prepar ansa i la 15 cm. supratumoral, dup efectuarea unei izolri n vederea proteciei septice a cmpului operator ; capetele secionate, dup nfundarea n burs se acoper cu degete de mnu. Prin aceste manevre se evit diseminarea sanguin i intraluminal a celulelor tumorale. Extirpm ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situai periaortic i pericaval. Prin brea peritoneal creat se prepar cu atenie rectul, posterior pentru a nu leza aponevroza presacrat, lezarea acesteia ducnd la interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutiv greu de stpnit. Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atenie spaiul
172

60

retrovezical, dup care se evideniaz ligamentele laterorectale i se secioneaz ntre pense, parial, ct mai aproape de peretele pelvian. Astfel se mobilizeaz rectul, de aa manier ca acesta s poat fi rezecat la cel puin 2 cm. sub marginea inferioar a tumorii. Ansa se prepar n aa fel nct s poat fi secionat la 15 cm. proximal i la 2cm distal. Marginile se badijoneaz cu tinctur de iod, dup care se efectueaz anastomoza colo-rectal : termino-terminal, mono sau biplan cu fire separate de material neresorbabil. Dac situaia o cere, se poate cobor colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al acestuia se creaz o bre n peretele abdominal prin care se exteriorizeaz un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixeaz pe baghet i la peretele abdominal cu grij pentru a nu compromite viabilitatea segmentului exteriorizat. Astfel se realizeaz o colostomie de protecie . n caz c se practic sfincterectomie intern, colostomia de protecie nu mai trebuie efectuat. Se instaleaz un dren n vecinatatea anastomozei, care va deveni retroperitoneal dup sutura cu fire separate a peritoneului incizat, i un dren n cavitatea peritoneal. Ambele drenuri vor fi exteriorizate prin contraincizie. Intervenia chirurgical se termin prin refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice, dup ndeprtarea cu atenie a tuturor cmpurilor izolatoare. Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente : 1. lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoas a vaselor rectului - hemoragie - necesit hemostaz 2. hemoragie venoas prin lezarea plexului presacrat necesit plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz 3. lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstrucie vascular 4. lezarea vezicii urinare - sutur n dou planuri, cistostomie de protecie. 5. lezarea ureterelor - sutur pe sonda ureteral dup regularizarea capetelor de seciune. Dup terminarea interveniei chirurgicale, dilataia anal este obligatorie. Ingrijiri postoperatorii : Generale : -administrri de soluii cu glucoz, Ringer, electrolii n funcie de ionogram, rezerva alcalin -nlocuirea pierderilor de snge, oxigenare bun -antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilin 4x2 mil., Gentamicin 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane. -poziie confortabil n pat -combaterea durerii -sedare -profilaxia trombozelor periferice i a bronhopneumoniei de staz prin mobilizarea precoce a bolnavului. -regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos Locale :
173

60

-urmrirea evoluiei plgii prin pansament chimic cu grij pentru a proteja plaga de anusul iliac -o atenie deosebit se acord ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48 ore dup intervenie va fi deschis. -bolnavul va beneficia de tonicardiace, precum i de terapie anticoagulant : Heparin 3x1 fiole pe zi. -scurtarea i suprimarea tubului de dren n funcie de calitatea i cantitatea secreiilor exteriorizate -suprimarea firelor de sutur cutanat la 7 zile postoperator. -corecia colostomiei. Complicaiile postoperatorii : Imediate : 1. generale - stop cardiac IMA embolie pulmonar bronhopneumonie retenie acut de urin 2. locale - ileusul paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secreiilor) hemoragie prin derapare de ligatur sau datorit faptului c decolarea rectului ne s-a fcut n spaiul de clivaj bun diseminare tumoral intraopreatorie ocluzie intestinal precoce prin angajarea unei anse ntr-o bre a cavitii peritoneale incomplet nchis. complicaii septice : peritonite, celulita pelvian sau supuraia plgii. dehiscena de anastomoz cu peritonit sau fistul stercoral consecutiv - tratament chirurgical. stenoza anastomozei. Tardive - granulomul de fir. recidiva tumorii sau metastaze la distan neurinom cicatrice cheloid cancerizarea cheloidului ocluzie intestinal hernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului exteriorizat tulburri sexuale i de miciune hepatita postinjecional La 3-4 sptmni postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea continuitii tubului digestiv (desfiinarea colostomiei), a peretelui abdominal.
174

60

Mortalitatea postoperatorie : n cancerul rectal este cuprins ntre 1, 2-15% Prognosticul : imediat i ndeprtat al cazului este rezervat, fiind influenat de vrst, tipul histologic al tumorii, gradingul acesteia precum i diseminarea la distan a celulelor tumorale. Recomandri la externare : dispensarizare oncologic cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singur sau asociat) Particularitatea cazului. Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi ncadrate n sindromul bolnavilor colecistectomizai, dar acestea apar mai rapid dup colecistectomie i n plus exist evidena radiologic a modificrilor de la nivelul stomacului. 1) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze i a limfomului gastric pe baza consultului hematologic 2) pentru sindromul tumoral : epigastru - tumori de colon transvers - tulburri de tranzit intestinal, irigografia, colonoscopia. - tumori de pancreas benigne: pancreatita cronic, pseudochistul pancreatic sau - maligne: neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN eventual arteriografie selectiv de trunchi celiac. - tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic, hepatomegalia de lob stng, ciroza macronodular sau maligne - acestea urmeaz ficatul n micrile respiratorii, sunt utile ecografia, probele hepatice etc - tumorile de epiploon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, n cele de mezenter, mobilitatea lateral este prezent, iar cea n sens cranio-caudal este absent. Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de neoplasm gastric, forma dispeptic Evoluia fr, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorit : - invaziei locale prin : contiguitate - tot peretele gastric, n profunzime spre seroas sau lateral spre pilor i cardie contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splin, plex celiac nsmnare : intraluminal pe tot traiectul tubului digestiv, extraluminal peritoneal, ovare, fundul de sac Douglas - diseminare la distan pe cale :
175

60

-limfatic spre grupele ganglionare locoregionale staiile ganglionare primare, secundare, teriare, metastaze la distan: hepatice, pulmonare, osoase -sangvin -mai ales sarcoamele- n ficat, splin, creier - complicaii de tipul : stenozrii cu caexie, deces hemoragiei prin erodarea unui vas mare cu oc hemoragic, deces sau anemie cronic, prelungit perforrii cu apariia peritonitei generalizate penetrrii sau invaziei locale Cazul este de indicaie chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie doar cu titlul de pregtire preoperatorie . Chimioterapia nu s-a dovedit util n tratamentul cancerului gastric, cu excepia limfoamelor, iar radioterapia nu mbunteste suprvieuirea sau prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul n msur s aduc vindecarea, rezultatele depinznd de tipul histologic, diseminarea la distan, invazia local . Indicaia chirurgical are caracter absolut, n condiii de programare . Risc operator II pe scara Adriani Moore (operaie mare, bolnav netarat) pregtirea preoperatorie vizeaz : 1) redresarea anemiei i a hipoproteinemiei - se va administra snge dac hematocritul scade sub 28%, avnd n vedere riscul imunosupresor al transfuziilor, se vor administra vitamine - mai puin B12 - i soluii de aminoacizi 2) clism evacuatorie n seara dnaintea interveniei, deoarece bolnava este constipat i avem interesul ca n timpul manevrelor operatorii colonul s nu fie plin, mai ales n timpul scheletizrii marii curburi 3) pregtirea local presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu alcool i tinctur de iod 4) pregtirea psihic - avnd n vedere caracterul mutilant al interveniei propuse -gastrectomia total- i de necesitatea continurii tratamentului complex Preanestezia cuprinde asigurarea unui somn linitit n seara dinaintea interveniei chirurgicale i, cu o jumtate de or naintea interveniei, administrarea unei fiole de Mialgin sau Diazepam i o jumtate de fiol de Atropin pentru scderea secreiilor . Optez pentru anestezia general prin intubaie orotraheal, singura ce asigur relaxarea muscular necesar interveniei n etajul abdominal superior i protecia respiratorie a bolnavei . Riscurile anesteziei generale cu IOT : - leziuni ale buzelor, limbii dinilor, epiglotei, corzilor vocale, laringe, trahee - imposibilitatea intubaiei de obicei datorit insuficienei relaxri - se repet manevra dup relaxarea corespunztoare sau se amn intervenia, folosind o masc laringian
176

60

- intubarea unei singure bronii - de obicei cea dreapt sau a esofagului se repoziioneaz sonda - aspiraia coninutului gastric cu apariia sindromului Mendelson brohopneumonia de aspiraie - se va efectua aspiraie bronic, toaleta broniilor cu soluii alcaline i antibiotice, administrarea de anbiotice - stopul cardiorespirator - resuscitare - obstrucia sondei- va fi nlocuit Dispozitiv operator : bolnav n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie la 900, cu cel puin o linie venoas pregtit . Operatorul se afl la dreapt bolnavului, primul ajutor n stnga acestuia i al doilea n stnga operatorului . Instrumentarul cuprinde tava pentru intervenii mari, la nevoie fiind pregtite clampuri i fire de sutur vascular . Intervenia propus este radical : gastrectomie total - GT -cu chiuraj ganglionar regional i rezecia micului i marelui epiplon . Laparotomie median xifosubombilical . Hemostaza pe trana de seciune . Se secioneaz linia alb, deschidem i izolm cavitatea peritoneal . Explorarea intraoperatorie va cuprinde : -explorarea local - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei, limitele, aspectul, mobilitatea, mrimea -explorarea regional - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales posterior spre pancreas i plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare : ggl paracardiali drept i stng, ai micii i marii curburi, supra i subpilorici, ai arterei gastice stngi, hepaticei comune, i truchiului celiac, ggl hilului splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai rdcinii mezenterului, cei ai arterei colice medii i cei periaortici - explorarea ficatului, a ntregii caviti peritoneale i a fundului de sac Douglas n cutarea metastazelor care s contraindice o intervenie cu tent radical . O rezecie gastric radical va depi cu cel puin 6 cm. cranial limita macroscopic a tumorii i se apreciaz c n 3/4 din cazurile cu cancer gastric, radicalitatea nu poate fi obinut fr o gastrectomie total . Odat stabilit operabilitatea cazului, cu intenie de radicalitate, intervenia ncepe cu decolarea colo-epiploic, prin care se nltur foia anterioar a mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare este secionat ntre pense la jonciunea cu ligamentul duodeno-colic . La nivelul unghiului colic stng, se secioneaz ligamnetul freno-colic . Gastrectomia total radical se asociaz cu splenectomie . Astfel, se elibereaz polul inferior al splinei . Se secioneaz hilul splenic i splina este basculat mpreun cu stomacul n sus . Se disec esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se ndeprteaz ganglionii limfatici locoregionali ; secionarea nervilor vagi permite alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior .
177

60

Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatic Kocher, suficient de larg astfel nct s vizualizm vena cav inferioar i capul pancreasului . Se ncepe eliberarea micii curburi gastrice prin ligatura arterei pilorice . Se secioneaz duodenul la cca 2 cm. de pilor i se nchide bontul duodenal dup procedeul Skiasy . Dup ligatura arterei gastro-epiploice drepte, stomacul este ridicat n sus . Se ligatureaz vasele periesofagiene, se secioneaz esofagul i aplicm 4 fire n plan total pentru a evita alunecarea mucoasei esofagiene . Se efectueaz apoi chiurajul ganglionar al regiunii celiace . Pe msur ce sunt ndeprtai, ganglionii sunt identificai i marcai pentru examenul histopatologic . Anastomoza eso-jejunal a la Roux se ncepe prin confecionarea unei anse n Y de circa 40 cm. . Se efectueaz o anastomoz T-L la picioul ansei n etejul submezocolic i o anastomoz esojejunal T-T - ambele vor fi efectuate cu fir neresorbabil n puncte separate extramucoase . Anastomozele se pot efectua i n dou planuri : unul mucos, cu surje resorbabil i unul extramucos, cu fire separate . Variante ale reconstruciei tubului digestiv dup gastrectomia total sunt : - cu interpoziie jejunal -anastomoza eso-jejunal T-T cu plicatura jejunal -esojejunal T-L pe ans n omega cu fistul Braun -crearea unui neo rezervor prin dedublarea poriunii superioare a ansei etc Se fixeaz ansa jejunal la diafragm i esutul periesofagian Se poziioneaz o sond esojejunal trecnd-o dincolo de a 2-a anastomoz, pentru a permite alimentarea precoce a bolnavului, imediat dup reluarea tranzitului . Se verific hemostaza, se poziioneaz tuburile de dren subhepatic, n loja splenic i n apropierea anastomozelor . Se sutureaz peretele abdominal n straturi . Accidente i incidente intraoperatorii - lezarea unor vase n momentul scheletizrii - se va face hemostaz - lezarea arterei hepatice -sutur - lezarea vaselor colice - colectomie - leziuni ale cilor biliare - sutur i drenajul biliar extern temporar . - leziuni ale ficatului - sutur cu fire de catgut n U - leziuni ale pancreasului - leziuni ale venei porte, venei cave - se face sutur ngrijirile postoperatorii vor viza - asigurarea unei poziii comode n pat - schimbarea pansamentului de cte ori este cazul - reechilibrarea hidroelectrolitic, proteic, sangvin - mobilizarea precoce, gimnastic respiratorie complicaiilor bronhopneumonice i tromboembolice
178

pentru

prevenirea

60

- alimentaia pe sonda esojejunal se va face treptat, imediat dup reluarea tranzitului - drenurile vor fi scurtate i scoase cnd nu mai conduc - n ziua 9-10 se va efectua un control radiologic cu Odiston al anastomozelor i dac acestea sunt etane i permeabile, se va scoate sonda i se ncepe alimentarea treptat a bolnavului . Complicaiile postoperatorii sunt precoce i tardive . Cele precoce sunt locale i generale . Complicaii precoce generale : -stopul cardiorespirator, -infarctul miocardic acut, -retenia acut de urin-sondaj vezical -tromboflebita, embolia pulmonar -bronhopneumonia Complicaii imediate locale : - fistule - dezuniri de anastomoze cu peritonit generalizat, apar n ziua 47 postoperator .Agraveaz mult prognosticul, oblignd la reintervenie, se refac anastomozele, lavaj, drenaje - fistula de bont duodenal - oblig la reintervenie, drenaje multiple, evetual se va face o fistul duodenal dirijat la exterior - se va etaneiza bontul duodenal n jurul unui tub Petzer gros . Se recomand de asemenea efectuarea unei jejunostomii de alimentaie . - ocluzia postoperatorie precoce - reintervenie - evisceraia- reintervenie - supuraia plgii - se vor face pansamente zilnice i se vor administra antibiotice Complicaii tardive locale : - recidiva din patul gastric - diseminarea peritoneal cu apariia carcinomaozei peritoneale - metastazare hepatice - sindroame careniale, anemice - ocluzia postoperatorie - granuloame de fir Complicaii tardive la distan : metastaze pulmonare, osoase, n creier. Tratamentul postoperator complex : chimioterapia i radioterapia dau rezultate slabe n cancerul gastric . Supravegherea dup intervenia chirurgical se va face la 3 luni, apoi la 6 luni n primul an . n perioada urmtoare, supravegherea se va face odat pe an prin ecografie abdominal, radiografie toracic, dozarea cu 19. 9, CEA a cror cretere semnific duce la apariia unei recidive . Prognosticul este rezervat : 80 % din bolnavi vin prea trziu pentru o chirurgie radical . Supravieuirea la 5 ani este de 60 % dac intervenia este curativ i sub 15 % n afara acesteia .
179

60

Particularitatea caazului : este vorba despre o bolnav colecistectomizat (asocierea colecistectomie - cancer gastric a fost descris ) la care s-a depistat un cancer gastric - incidena neoplasmului gastric este mai mic la femei dect la brbai .

180

60

OPERAIA MILLES Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru n data de 30. 04 1995 n urm cu 5 zile n condiii de ambulator, pentru : scdere ponderal, rectoragii, fatigabilitate. Din antecedentele heredocolaterale i personale ale bolnavului am reinut o intervenie chirurgical n 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinal dreapt. Bolanvul neag boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase. Nu este fumtor, consum ocazional alcool, cafea. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual a debutat insidios, n urm cu aproximativ 1 an, cnd observa apariia sngelui, n cantitate mic, de culoare nchis, pe bolul fecal. Aceste sngerri sunt episodice, cu o frecven variabil, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observ subierea bolului fecal, care constant prezint striuri sanguinolente, precum i senzaii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze i snge, n cantitate mic de culoare nchis. Tot n ultimele luni relateaz prezena fatigabilitii i a asteniei, precum i o scdere ponderal (aproximativ 4 kg. n ultimele 3 luni), nu relateaz despre prezena durerilor, tulburrilor de tranzit, a modificrilor consistenei bolului fecal i nici prezena altor elemente patologice n scaun n afara sngelui. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat un bolnav ntr-o stare general bun, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, n poziie activ. Tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat normal, aparat limfoganglionar fr modificri patologice, aparat osteoarticular integru, esut muscular normoton. La examenul aparatului cardio-vascular am reinut o arie precordial uor mrit spre stnga, ocul apexian n spaiul 6 intercostal, lateral de LMC stnga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fr asocieri patologice.

181

60

PANCREATITA ACUT Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgen la data de 05. 10. 1995, n urm cu o zi pentru : dureri violente n etajul abdominal superior, greuri, vrsturi, alterarea strii generale. Antecedente heredo-colaterale : fr importan pentru boala actual. Din antecedentele personale patologice reinem ase internri n serviciul de chirurgie pentru pusee de pancreatit acut, ncepnd cu decembrie 1994, ultima fiind n septembrie 1995. Condiiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c bolnavul este un mare consumator de alcool, precum i fumtor (20-40 igri pe zi), nu prezint alergii medicamentoase. Boala actual debuteaz insidios n ziua de 4. 10. 1995 n urma unui consum ndelungat de alcool, prin dureri moderate epigastrice care n evoluie cresc n intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul stng. La aceast durere de intensitate mare se adaug greurile i vrsturile de aspect alimentar, care nu uureaz durerea. Concomitent se altereaz i starea general. fr a urma un tratament medicamentos se prezint la Serviciul de Urgen al Clinicii noastre pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare starea general este relativ deteriorat, dureri violente epigastrice i n hipocondrul stng, greuri. Miciuni spontane, P= 90 bti pe minut. In urma tratamentului instituit : Ampicilin 4x1 g, Xilin 1% 20 ml i. v., Atropin 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverin 3x1 fiole, soluii perfuzabile, durerile au sczut n intensitate, tranzit intestinal pentru gaze prezent. Puls=78 bti/minut, TA=130/90 mmHg. Menionez c bolnavul a prezentat n ultimul an ase internri pentru o simptomatologie asemntoare care s-a rezolvat de fiecare dat n urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatit acut. Examenul obiectiv al aparatului cardio-vascular, abdomen, urogenital, nervos i endocrin nu deceleaz modificri patologice. Examenul local al aparatului digestiv datorit prezenei durerilor abdominale, greuri, vrsturi. Inspecie : abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, mobil cu micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, puncte herniene libere, pilozitate de tip masculin.
182

60

Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate mrit n epigastru i hipocondrul stng. Semnele Winceslaw-Grott i Mallet-Guy prezente. Ficatul mrit cu 3 cm. sub rebordul costal, are suprafaa neted, margine ascuit, consistena de organ. Splina nepalpabil. Percuie : moderat dureroas n epigastru, moderat hipertimpanism. Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm. fr matitate deplasabil n flancuri. Ascultaie : murmur intestinal diminuat. TR este fr modificri n ceea ce priveste Douglasul. Pe perioada internrii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic i respirator, cu tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal constant, fiind sub tratament medical. Datele anamnestice ne sugereaz, iar examenul clinic local i general pe aparate i sisteme ne susine orientarea spre o suferin de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatit acut recidivant care mi se pare bine susinut de : dureri violente n etajul abdominal superior, greuri, vrsturi, alterarea strii generale n urma consumului exagerat de alcool. Examenul clinic deceleaz un facies hiperemic, prezena semnelor Winceslaw-Grott i Mallet-Guy i diminuarea murmurului intestinal ; bolnav care prezint o evoluie favorabil n urma tratamentului instituit specific pentru pancreatita acut. Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice : -pentru economia general a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG, test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescut n PA, dar pot fi i normale cnd celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria crescut n PA, dar pot fi i normale cnd celulele amilazo-secretoare sunt distruse, lipazemia - crescut n PA, numr de leucocite=8600, glicemie (pentru depsistarea unui diabet subclinic) : 147 mg%, crescut n PA, ionograma seric - mai ales scade Na, Cl i n majoritatea cazurilor K, hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - crete raportul GOT/GPT, Bi poate fi crescut, calcemia scade n majoritatea cazurilor (sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin i alfa 2 monoglobulin, VSH crescut n pancreatita acut, mai ales n formele necrotice. Explorri radiologice : 1 1. fr substan de contrast : Rtg i Rx abdominal 2 * absena pneumoperitoneului i a nivelelor hidroaerice, eventuale calcificri pancreatice i/sau veziculare, n latero-lateral zona de opacitate ntre transparena stomacului i a colonului, modificarea opacitii i a mrimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a colonului transvers, a descendentului i a transversului cu amputare la nivelul unghiului splenic. Rtg i Rx toracic pune n eviden mai frecvent un revrsat n sinusul costodiafragmatic stng; eventual revarsat pericardic.
183

60

2. cu substan de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arta : staz gastric i primele anse jenunale plus lrgirea cadrului duodenal. Ecografia abdominal arat hepatomegalie i vezica biliar cu pereii subiri, fr calculi, cu coninut dens, coledoc tumefiat. Pancreas transsonic, edemaiat n zona corpului i a cozii. TC mrirea n volum a glandei cu densitate sczut precum i prezena eventualelor zone de necroz glandular i extraglandular. Laparoscopia - evideniaz semne de probabilitate (cito-steatonecroz, edem al epiplonului i a ligamentului gastro-colic) i ofer informaii asupra colecistului. In vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice complementare : -pancreatografia endoscopic -arteriografia i scintigrafia pancreatic care dau elemente n plus n ceea ce privete diagnosticul i localizarea eventualelor necroze. -RBW pentru excluderea sifilisului teriar -determinarea plumbului - intoxicaie cronic la butori -examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revrsatele pleurale i pneumonia bazal, infarctele pulmonare, ocluzia intestinal, perforaia unui organ cavitar (stomac, duoden) -ECG - excluderea unui infarct miocardic acut -ECO abdominal i CT : afeciuni ale colecistului (colecistita acut), anevrism disecant de aort, hematom sau infarct splenic, hematomul retroperitoneal. Pentru stabilirea configuraiei biologice a bolnavului ar fi fost utile : -explorarea funciei hepatice, mai ales c bolnavul este un butor cronic, pe lng TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidal, electroforeza, amoniemia, -pentru funcia renal : examen compet de urin, creatinina. -pentru funcia cardiac : ECG, consult cardiologic -pentru funcia pulmonar : spirometrie, util i n eventualitatea unei IOT -la acestea adugndu-se timp de sngerare, TC, grup sanguin, Rh, indice de protrombin. Pe baza datelor de anamnez (dureri violente n etajul abdominal superior, greuri, vrsturi aprute n urma unui consum exagerat de alcool, la un bolnav hiperstenic, cu episoade repetate de PA n antecedente), a examenului clinic local i general (facies hiperemic, durere epigastric i n hipocondrul stng, semnele Winceslaw-Grott i Mallet-Guy prezente i diminuarea murmurului intestinal) i a examinrilor paraclinice (glicemie 147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edemaiat n zona corpului i a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivant. Dei diagnosticul mi se pare bine susinut, consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial : A. Din punct de vedere al urgenelor medicale :
184

60

1. colica biliar : este caracterizat de dureri n hipocondrul drept ce iradiaz n umrul de aceeai parte, ce apar n general dup alimente colecistokinetice i la care ecografia arat calculi. 2. enterocolita acut : dureri difuze, scaune diareice 3. infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul constrictiv al durerii, modificri ECG 4. revrsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare : aspect radiologic caracteristic cu junghi toracic, tuse, expectoraie sanguinolent. 5. Sindromul Quenu : colica nefretic respectiv durere lombar la care se adaug tulburri de tranzit, ex. de urin : hematurie micro- sau macroscopic. 6. limfadenita mezenteric : dureri abdominale ce apar n contextul unei stri gripale. 7. insuficiena suprarenal acut : dureri supramezocolice cu iradiere spre lombe, greuri, stare de oc, care se amelioreaz vizibil dup administrarea de corticosteroizi. 8. revrsate retroperitoneale : lipsete sindromul biologic pancreatic 9. anevrismul disecant de aort : dureri abdominale, greuri, vrsturi, absena pulsului la artera femural, stare de colaps, modificarea ECG-ului. 10. criza gastric tabetic : RBW pozitiv, absena reflexelor osteotendinoase i lipsa sindromului pancreatic. 11. colica saturnin : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei i ale plumburiei. 12. chistul/pseudochistul pancreatic. B. Din punctul de vedere al urgenlor chirurgicale : 1. perforaia ulceroas : aprare muscular i la Rtg pneumoperitoneu 2. ocluzia intestinal : dureri colicative, peristaltic accentuat i la Rtg nivele hidroaerice 3. infarct intestino-mezenteric : antecedente cardiace, dureri periombilicale cu diaree sanguinolent. 4. colecistita acut : dureri n hipocondrul drept, febra, semnul Murphy pozitiv. 5. aderene supurate : dureri abdominale, apsare localizat sau generalizat, ileus, certitudinea o ofer laparotomia. 6. epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu palparea unei formaiuni tumorale, certitudinea o ofer laparotomia. 7. diverticulita acut : dureri periombilicale i contractura localizat, certitudinea o ofer laparotomia. 8. apendicita acut : durere n fosa iliac dreapt, triada Dieulafoi i semnele de provocare a durerii apendiculare pozitive. 9. ruptura sau infarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul de anemie acut apare de obicei dup traumatisme.
185

60

10. hematomul retroperitoneal apare de asemenea dup traumatisme cu dureri abdominale, stare de oc, ileus, fr contractur muscular. Diagnosticul definitiv este : PANCREATIT ACUT RECIDIVANT. Evoluia cazului : -imprevizibil -putnd evolua spre vindecare, semnalat de dispariia durerii, reluarea tranzitului, ameliorarea strii generale, probele biologice : tendin spre normalizare. -evoluie grav prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate ntre 40-80%. -spre cronicizare, caracterizat prin apariia unor pusee de pancreatit acut cu intensitate variabil. Complicaii : -hemoragia - digestiv : melen i/sau hematemez intern : erodarea unui vas important -perforaii ale viscerelor din vecinatate -apariia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgen - abcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgen - pseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgenta - celulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta. -mai rar a fistulei pancreatice care dac nu se nchide n 1-4 luni, beneficiaz, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei ntr-un organ cavitar. -i nu n ultimul rnd apariia unui diabet zaharat insulino-dependent n urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatit acut. -de asemenea pot apare - insuficiena hepatic i insuficiena renal - encefalopatia pancreatica Indicaia chirurgical este relativ fiind dictat, ca de altfel i momentul operator, de evoluia bolnavului. Risc operator pe scara Adrianni-Moore - innd cont c este vorba de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatit acut, care verosimil prezint i hepatomegalie alcoolic, este III. Tratamentul : este complex, medico-chirurgical. A. tratamentul medical vizeaz mai multe aspecte : 1. combaterea durerii : -uzual este administrata de Xilin 1% i. v. maximum 300 mg/zi. -se poate face i infiltraia de splanhnic sau se poate institui o anestezie peridural continu. 2. antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, Papaverin, Lizadon supozitoare (conine i atropin) . 3. reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic n funcie de pierderi i ionograma seric. 4. antiinflamatoare : uzual HHS 0, 5-1 g/zi. 5. scderea secreiei pancreatice - aspiraie gastric
186

60

- post almentar absolut - anticolinergice : atropin 0, 3-0, 4 mg din 6 n 6 ore, timp de trei zile. 6. antienzime : uzual Trasylol i Iniprol, Contrycal, Zymofren. 7. alimentaie parenteral corespunztoare 8. antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi 9. antiinfecioase : evitarea suprainfectrii cu antibiotice cu spectru larg 10. tratamentul eventualelor coafectri viscerale, vitamine, trofice hepatice, diuretice, aminoacizi. B. Tratamentul chirurgical poate fi de urgen imediat (primele 8-24 ore), de urgen precoce (24 ore-7 zile), semitardive (8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) i este dictat de evoluia bolnavului sub tratament precum i de apariia eventualelor complicaii. (alterarea strii cu prbuire tensional sau imposibilitatea meninerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical. Anestezia : de preferat este cea general prin IOT cu neuroleptanalgezie (puin toxic din punct de vedere hepatic), asigurnd o bun relaxare precum i o bun monitorizare a funciilor vitale. Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaiei impune recunoaterea tehnicii i reintubarea; lezarea buzelor, limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dinilor cu aspiraia acestora n arborele traheobronic impune rezolvarea imediat (extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspirarea coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronic, bronhospasm, edem pulmnar acut, IMA - stopul cardio-respirator impune msuri energice de resuscitare. Accidente la detubare spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii sau corp strin. Intervenia chirurgical : laparotomie exploratorie. Incizia de preferat este cea subcostal, bolnavul fiind aezat pe mas n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie, cu sonda gastric, sonda urinar i cel puin un cateter venos instalate. Dup incizia tegumentelor se secioneaz cu electrocauterul foia anterioar a tecii drepilor abdominali i aponevrozele oblicilor externi, apoi se secioneaz muchii drepi i cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a drepilor i a peritoneului. Se izoleaz cavitatea peritoneal i se exploreaz sistematic toat cavitatea i se face o inventariere minuioas a leziunilor. Dac este prezent ascita se recolteaz pentru determinri enzimatice. Dac intervenia este de urgen ne rezumm la minim necesar, respectiv colecistostomie, coledocostomie cu explorarea coledocului i a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care
187

60

asociem decolare duodeno-pancreatic, decolarea capsulei pancreatice, infiltraia local cu Xilin i instalarea unor tuburi multiple de dren n bursa omental, subhepatic i Douglas de asemenea manier ca s fac posibil lavajul continuu postoperator La acesta se poate asocia i necrectomia. Dac situaia local o impune se practic pancreatectomie subtotal cu sau fr splenectomie sau duodenopancreatectomie total. Dac intervenia este semitardiv pot intra n discuie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar dac sunt tardive abcesul beneficiaz de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar n caz de sechestrare se prectic necrectomie i drenaj. Prezena fistulei pancreatice impune anastomoza acesteia cu un organ cavitar (stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablaia acestuia (incizia pancreatic) . Incidente i accidente intraoperatorii : -hemoragia intraoperatorie -lezarea pleurei i broniei -stop cardiac - resuscitare Ingrijiri postoperatorii : Imediate - poziie confortabil n pat a bolnavului combaterea durerii i sedare supravegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secreiilor. Tardive - mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-finos ecografii repetate Complicaii postoperatorii : -leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura -compromiterea vascularizrii acestora, respectiv a colonului transvers -leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebit atenie trebuie acordat arterei mezenterice superioare, arterei splenice i a venei porte precum i ramurilor acestora. Complicaii generale : -stop cardiac i IMA -embolie pulmonar i bronhopneumonie -boala trombembolic, care poate merge de la tromboflebita clasic pn la accidente embolice fatale. -retenie acut de urin -apariia insuficientei hepatice i renale. Complicaii locale : -supuraia plgii -evisceraia i ocluzia intestinal

188

60

-dezvoltarea unui nou puseu de PA, apariia din nou a abceselor, pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice. -apariia fistulelor dac n cadrul interveniei am efectuat anastomoze -dezvoltarea unor colecii n cavitatea abdominal (abces subhepatic, subdiafragmatic) -dilataia acut de stomac. Complicaii tardive : -eventraia i ocluzia intestinal -dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulinodependent -apariia pancreatitei cronice. -dezvoltarea unor stenoze (duodenale, gastrice) -hepatita postinjecional. Prognostic : -favorabil n PA edematoas i cele cu leziuni necrotice limitate mortalitate mai mic de 25%. -rezervat n PANH, mortalitatea fiind n funcie de gradul de extindere a procesului necrotic : necroze pariale (mortalitate mai mic de 20%), necroze subtotale (mortalitate sub 50%), necroze totale (mortalitate peste 80%) Recomandri la externare: regim igieno-dietetic : abandonarea consumului de alcool, toxice (fumat, cafea) : control periodic (3-4 sptmni) ecografic pentru surprinderea apariiei de noi leziuni. Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de PA.

189

60

PLAGA PENETRANT ADOMINAL Am avut de examinat pacientul XY n vrst de 44 ani din mediul rural, care se interneaz n clinica noastr n data de 4. 01. 1998. n condiii de urgen, pentru dureri abdominale, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal, alterarea strii generale, prezena unei plgi abdominale. Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem nimic patologic Din antecedentele personale patologice reinem: hernie inghinal dr. operat n 1995, ulcer duodenal cronic diagnosticat n 1977 sub tratament medicamentos. Condiii de via - munc fizic grea, fumtor (20 igri pe zi) , alcool ocazional. Din istoricul bolii aflm c pacientul este victima unei agresiuni cu arma alb (cuit de bucatarie, mna stnga a agresorului) n urm cu 12 ore, prezentnd o plag abdominal paraombilical drept, cu dureri abdominale periombilicale, care iniial scad n intensitate, ulterior acestea crescnd n intensitate, se generalizeaz i se insoesc de : greuri, vrsturi, oprirea tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea strii generale. Cu aceste acuze pacientul se prezint n Serviciul de Urgen al Spitalului Municipal Reghin de unde este trimis n clinica noastr pentru diagnostic i tratament de specialitate. La internare : stare general alterat, subfebril, tranzit absent, miciuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reienm c este vorba de un pacient normostenic, n poziie activ cu atitudine antalgic, facies peritonitic, tegumente i mucoase palide, calde. Sistem ganglionar limfatic : nu se palpeaz ggl mrii patologic. Sistem osteoarticular integru, mobil, nedureros la micri active i pasive. Aparat respirator : torace normal conformat, particip redus la respiraie, frecvena = 34/min, FP, SP, MV prezente bilateral, fr raluri. Aparat cardiovascular : oc apexian n spaiul ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri, puls periferic prezent bilateral, AV=90/min. Aparat renogenital : manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice. SNC : ROT prezente bilateral, orientat temporo-spaial. Din examenul local al aparatului digestiv, reinem cavitatea bucal cu edentaie parial, limba sabural. Inspecie : abdomen n planul xifopubian, nu particip la respiraie, cu desenul mm. drepi abdominali vizibil, cicatrice ombilical normal situat i conformat, cicatrice
190

60

postoperatorie n fosa iliac dr. vindecat per primam, paraombilical dr., prezena unei plgi liniare, de aprox. 3 cm. lungime. Palpare : abdomen cu contractura muscular generalizat, sensibil dureros la palpare, ficat, splina, nepalpabile. Percuie : dispariia matitii prehepatice, semnul Mandel pozitiv. Auscultatoric : sileniu abdominal. TR : iptul Douglasului. La explorarea manual i instrumental a plgii n anestezie local cu xilin 5% se constat penetrarea acesteia n cavitatea peritoneal. Din elementele de anamnez i din examinrile paraclinice m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv, i ctre un diagnostic de probabilitate de abdomen acut chirurgical, plag penetrant abdominal prin agresiune cu arma alb, suspect leziune de organ cavitar, i care mi se pare bine susinut de anamnez (prezena agresiunii cu arma alb, dureri abdominale care iniial dispar i apoi reapar i cresc n intensitate, greuri, vrsturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea strii generale) examen obiectiv (abdomen cu contractur generalizat, nu particip la respiraie, dispariia matittii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silenium abdominal, la TR iptul Douglasului ), la explorarea manual i instrumental se constat prezena penetrrii plgii n cavitatea peritoneal. Pentru conturarea configuraiei biologice actuale a pacientului am considerat necesar o explorare complementar reprezentat de : explorri biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min. 58 sec., TC=5 min 49 sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3, 2 mm/l, examen de urin : A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup sanguin, Rh, test la iod, ECG, Rx toracic. Pentru precizarea diagnosticului pozitiv am considerat necesare urmtoarele examinri paraclinice : -sondajul gastric : dg, decompresie gastric -examinri radiologice de urgen : Rx toracoabdominal pe gol pneumoperitoneu (20% din cazuri prezint nivele hidroaerice) . Mai pot veni n discuie : tranzitul digestiv cu soluii iodate apoase, administrate per os, injectarea cu substane de contrast pe traiectul plgii implic penetrare intraperitoneal i uneori leziunea visceral. -puncia abdominal + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric, urin -laparoscopie diagnostic. -puncie-lavaj negativ sau CI laparotomiei. -ECO abdominal- colecii lichidiene, leziuni ale organelor parenchimatoase -laparotomie exploratorie. In cele din urm, corobornd datele anamnestice ale examenului clinic general i local, precum i a examinrilor paraclinice, ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de plag abdominal liniar, penetrant, prin agresiune cu arm alb, leziune de organ cavitar, abdomen acut chirurgical.
191

60

Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut mi se pare necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : 1. cu plgile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin examenul obiectiv local, explorarea manual i instrumental a plgii 2. cu plgile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic), leziunile de mezenter (cu sau fr sindrom peritoneal), leziunile marilor vase. B. cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid gastric, peritonita chimic), duoden (bil n cavitatea peritoneal, retroperitoneal triada V. ), jejun, colon ( peritonita hiperseptic), VU (urin n cavitatea peritoneal) . 3. alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforaii gastrice, duodenale, intestinale, colon -ocluzie intestinal. Fa de cele expuse, diagnosticul definitiv este de : plag abdominal liniar penetrant prin agresiune cu arm alb leziune de organ cavitar (intestin subire), abdomen acut chirurgical . Evoluia cazului : fr tratament - agravarea sindromului peritoneal cu evoluie spre deces prin oc toxico-septic. cu tratament - medical : vine n discuie cu titlu de pregtire preoperatorie i se adreseaz ocului, reechilibrrii hidroelectrolitice + aspiaie gastric, sonda vezical, + administrarea ct mai precoce a Ab. -chirurgical : este indicaie absolut i de urgan, fiind singurul capabil s aduc vindecarea pacientului. Riscul operator este 2 pe scara A-M Momentul operator este optim, dup tratamentul ocului, rechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic. Intervenia chirurgical propus este laparotomie exploratorie i care are ca obiectiv precizarea diagnosticului i tratamentul leziunii Pregtire preoperatorie - general : se suprapune tratamentului medicamentos al ocului i reechilibrrii hidroelectrolitice i acidobazice ; Local : toaleta local, epilarea regiunii. Anestezia este general prin IOT cu respiraie asistat i care asigur analgezia, relaxarea muscular i protecia sistemului vegetativ. Accidentele i incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiraia dinilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ; intubaie n esofag; intubaia unei bronii cu ventilarea unui singur plmn; sindrom de aspiraie Mendelson ; SCR ; elongaie de plex brahial. Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie -special : valve abdominale, pense lungi, aspirator, electrocauter, pense de coprostaz. Dispozitivul operator : operatorul n dreapta bolnavului, ajutorul 1 n faa operatorului, ajutorul 2 n stnga operatorului.

192

60

Intervenia chirurgical propus este : laparotomie median exploratorie, sutura leziunii intestinale, lavaj al cavitii peritoneale, drenaje multiple. Pacientul este aezat n decubit dorsal cu membrele superioare n abducie, aseptizarea regiunii cu alcool i iod. Calea de abord:laparotomie median mijlocie cu posibilitatea prelungirii acesteia superior i inferior n funcie de necesiti, hemostaz, secionarea planului musculo-aponevrotic, deschiderea i izolarea cavitii peritoneale. La explorarea CP se constat prezena unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniar de ileon, la aproximativ 30 cm. de valvula ileo-cecal, longitudinal, de aproximativ 1 cm. lungime, prin care se exteriorizeaz coninut intestinal. Se aplic 2 fire reper la capetele leziunii ileale. Se practic sutura transversal a leziunii ileale, cu fire separate de a monoplan ( pentru a preveni stenozarea ulterior, avnd n vedere mirajul primei leziuni) . Se va trece n continuare la explorarea minuioas a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a retroperitoneului. Se realizeaz toaleta cavitii peritoneale, cu ser fiziologic cldu, dup care se va institui drenajul multiplu al cavitii peritoneale ( subhepatic, laterocolic stng, al Douglasului) . Plaga abdominal se va sutura n straturi anatomice sau se va utiliza pentru drenajul cavitii peritoneale. Se va trece n continuare la sutura peretelui abdominal, monoplan, cu fire separate de perlon 60. Drenaj subcutan . Sutura tegumentelor cu fire separate de a, pansament steril. In cazul existenei altor leziuni asociate ale organelor intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz. n cazul existenei unei leziuni mari a peretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra n discuie rezecia segmentar de intestin cu anastomza termino-terminal monoplan. Incidente i accidente intraoperatorii : sunt rare i sunt legate de : -aprecierea incorect a mrimii i gravitii leziunilor anselor intestinale i tratamentul greit al acestora duc la fistul i necroz. -lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea cavitii peritoneale. -lezare de vase mari ce impune hemostaza -legate de anestezie . Ingrijirile postoperatorii : aspiraia naso-gastric (se aspir cu regularitate) regim igieno-dietetic - lichide per os n cantitate minim pn la reluarea tranzitului intestinal. suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore i a tuburilor intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau dup ce nu mai conduc reechilibrare hidroeectrolitic mobilizare treptat combaterea accidentelor tromboembolice. tratament Ab
193

60

Complicaii postoperatorii : imediate - accidente tromboembolice, oc hemoragic postoperator, tulburri de evacuare gastric, peritonita generalizat sau localizat, OI, fistula intestinal, supuraia plgii, HDS prin ulcer de stress : tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brid, aderene multiple postperitonit, abcese intraperitoneale. Mortalitatea postoperatorie este scazut, diagnosticul este favorabil. Particularitatea cazului : pacient tnr, ulcer cr. n antecedente, victima unei agresiuni cu arma alb, se prezint n serviciul nostru la 12 ore cu abdomen acut chirurgical, sindrom de iritaie peritoneal, printr-o leziune de ileon, prin plaga abdominal penetrant.

194

60

STENOZA ESOFAGIAN POSTCAUSTIC Am avut de examinat bolnavul X. Y. de 40 ani, sex masculin, muncitor, provenit din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru la data de 08. 12. 1992, n urm cu 33 zile, prin Policlinic, avnd urmtoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greuri, vrsturi, sialoree, scdere ponderal de 20 kg. n dou luni. Din antecedentele heredocolaterale reinem: tatl decedat cu carcinom hepatic. Din antecedentele personale nu reinemnimic cu semnificaie pentru boala actual. Condiii de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c bolnavul este un consumator cronic de alcool (0, 5 l/zi) este fumtor (1 pachet pe zi) . Boala actual dateaz din noiembrie 1992, cnd debuteaz brusc, ca urmare a unei ingestii de substan caustic a crei cantitate i natur nu o poate preciza fiind n stare avansat de ebrietate prin apariia imediat a unei senzaii de arsur continu la nivelul cavitii bucale, faringe i retrosternal, disfagie accentuat, vrsturi cu striuri sanguinolente. Aceste simptome care se menin la fel de grave timp de cteva zile l determin s se prezinte la consult medical, fiind internat de urgen la 5 noiembrie 1992 n clinica noastr cu diagnosticul de esofagit caustic, urmnd tratamentul antibiotic, sedativ, nutriie parenteral cu dispariia senzaiei de arsur retrosternal, externndu-se la data de 13. 09. 1992, dup 9 zile de spitalizare cu recomandarea de alimentare hipercaloric, semilichid i lichid, tratament stimulator, control periodic. La o sptmn dup externare, acuznd accentuarea disfagiei, greuri, vrsturi, scdere ponderal s-a reinternat pemtru evaluarea clinic i terapeutic, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu substan de contrast (Odiston), relevnd o stenoz a esofagului. Gradul avansat de malnutriie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentaie, prin care bolnavul este instruit s se alimenteze hipercaloric. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem: stare general relativ bun, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiraii / minut, diureza spontan, curba ponderal n prezent stabilizat. Poziie activ, facies expresiv, somn linitit, orientat temporo-spaial. Tegumentele palide,
195

60

esut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate sczut, coloana vertebral cu curburi fiziologice. Examenul local al aparatului digestiv ne arat : Inspecie : cavitate bucal cu dentiie incomplet, mucoasa bucal i orofaringian hiperemic. Abdomen simetric, situat deasupra planului xifopubian, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical de aspect normal, cicatrice post-operatorie n treimea mijlocie a liniei mediane, de culoare roz, vindecat per primam, pilozitate pubian conform sexului. n flancul stng se exteriorizeaz tubul de jejunostomie printr-o plag de 2 cm, cu margini uor infiltrate, roii, fr secreii. Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficial i profund. Ficatul mrit cu dou limi de deget sub rebordul costal, are suprafaa neted, margine rotunjit, consisten de organ. Polul inferior al splinei se palpeaz n inspir profund la trei limi de deget sub rebordul costal stng,este mobil n sens cranio-caudal odat cu micrile respiratorii ; nedureros, avnd suprafaa neted, margini rotunjite, consisten de organ. Percuie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenic de la coasta a 9-a la coasta a 11-a stng pe LAM. n rest zone de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : paraombilical drept murmur intestinal prezent. T. R. : regiunea anal fr modificri vizibile, sfincter anal normoton, ampula rectal fr materii fecale sau alte colecii, prostata de mrime, contur i consisten normal. Datele anamnestice (dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greuri, vrsturi, sialoree, scdere ponderal de 20 kg. n 2 luni), iar din examenul clinic local i general pe aparate i sisteme m-am orientat ctre o suferin de tip digestiv, un diagnostic de stenoz esofagian postcaustic care mi se pare bine susinut de : 1. Ingestia accidental de substan caustic urmat imediat de arsuri continue ale cavitii bucale i retrosternal, disfagie accentuat pentru solide, greuri, vrsturi. 2. Instalarea n timp a unei disfagii progresive 3. Pasajul esofagian efectuat cu substan de contrast n urm cu o lun releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian. Pentru evaluarea strii biologice, precum i n vederea diagnosticului diferenial a avea nevoie de urmtoarele examinri paraclinice : -Pentru economia general a organismului : -numr leucocite -Htc=44%, Hb -TS; TC -numr trombocite -glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) -ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic: Na, K
196

60

-proteinemie pentru evaluarea strii de nutriie a organismului : 6g% -grupa sanguin, Rh; -VSH -ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular. -fibrinogen -indice de protrombin -transaminazele -examen sumar de urin -probe respiratorii Pentru diagnosticul pozitiv : -examen ORL (orofaringe, laringe) ; nu are tulburri de deglutiie. -fluoroscopie faringo-esofagian : se vede clar o leziune -biopsie intit din mucoasa suspect. -contrastografie : pasajul esogastric cu substan de contrast, la treimea mijlocie a esofagului, sub crja aortic evideniaz o stenoz simetric cu aspect de plnie i cu contur regulat prin care trece cu greu substana de contrast, realiznd pe poriunea subiacent stenozei un aspect filiform, stomacul umplndu-se ncet. Dei diagnosticul mi se pare bine susinut consider necesar a avea n vedere urmtoarele elemente de diagnostic diferenial : 1. n cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului etiologic: substana acid sau bazic. Acizii concentrai i bazele puternice exercit efecte diferite asupra tractului digestiv superior i inferior. Acizii lezeaz mai mult stomacul dect esofagul al crui epiteliu pavimentos rezist mai bine trecerii rapide a acidului. Bazele active afecteaz mai grav esofagul i numai n proportie de 20% stomacul (NaOH intrnd n proporii variabile - ntre 8 i 50% - n componena substantelor folosite la curat n buctrie) . 2. Concomitena altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-a exclude prin absena oricror simptome naintea ingestiei de substan caustic. Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum i CT-ul mediastinal infirm existena oricrui proces patologic (stenoze benigne, etc) naintea accidentului. 3. diagnosticului diferenial cu stenoza malign a esofagului const n faptul c debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu substan de contrast relevnd o neregularitate a pereilor care ar fi n acelai timp i rigizi. Fa de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoz esofagian postcaustic. Evoluia cazului : Fr tratament evoluia este grefat de apariia diferitelor complicaii 1. ntreruperea complet a tranzitului prin edem 2. Blocarea de particule elementare n strictur 3. Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie.
197

60

4. Perforaii n : cile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau esofago-bronice cu implicaii imediate. mediastin cu mediastinit sau abcese mediastinale cavitatea pleural cavitatea peritoneal : peritonite. 5. Caexia prin inaniie prelungit 6. Cancer pe cicatrici Tratamentul medical intr n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorit complicaiilor care pot aprea (perforaie) . Se face susinerea metabolic prin jejunostomie hipercaloric i proteine uor asimilabile. TPN nu previne infecia de cateter. Tratament chirurgical : este singurul capabil s aduc vindecarea. Indicaia chirurgical are caracter absolut n condiii de programare. Risc operator : 4 pe scara A-M Momentul operator va fi stabilit n funcie de parametrii urmtori : -stare general bun, echilibrat cardiorespirator -proteinemie : trebuie controlat albuminuria -cstig ponderal. Pregtirea preoperatorie : General : jejunostomie de alimentaie care echilibreaz starea de nutriie. Pregtirea colonului : mecanic i antibiotic i tratament imunostimulant. Local : epilarea regiunii presternale, cervicale i abdominale anterioare. Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale, atropinizare i sedare, iar naintea interveniei se administreaza Mialgin i Diazepam. Optez pentru o anestezie general prin IOT care mi confer un confort operator maxim, fiind puin toxic pentru bolnav i care mi permite o oxigenare ideal, asigur o bun relaxare a musculaturii abdominale necesar unei nchideri corespunzatoare a defectului parietal: se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sond vezical, sond de aspiraie gastric. Se monitorizeaz funcia respiratorie, cardiovascular, debitul urinar. Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubaiei impune recunosaterea tehnicii i reintubarea ; lezarea buzelor, limbii, faringelui i corzilor vocale, leziunea dinilor cu aspiraia acestora impune rezolvare imediat (extracia dinilor cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronii (dreapt), intubarea esofagului (bombare n epigastru la ventilaie - impune reintubarea), aspiraia coninutului gastric regurgitat n arborele traheobronic cu
198

60

sindrom Mendelson impune lavaj cu soluii alcaline, aspiraii cu bronhoscopul, HHC n doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardioreapirator impune msuri energice de resuscitare. Instrumentar : pentru intervenii mari Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului : operatorul 1 vis-a-vis de operator : ajutorul 2 la stnga de operator. Obiectivele tratamentului chirurgical : se are n vedere c n primul timp al interveniei chirurgicale s-a efectuat (jejunostomia de alimentaie) propun n cazul de fa esofagectomie i esofagoplastie cu tub gastric (tehnica Akiyama) . Morbiditate redus. Anestezia cervical evit riscul anesteziei intratoracice. Se formeaz o cale izoperistaltic ce ofer condiii mecanice superioare. Cu ocazia laparotomiei se exploreaz stomacul dac este neafectat i se poate utiliza n plastie. Tunelizarea mediastinului posterior : 1. Esofagectomia fr toracotomie : const n disecia bimanual a esofagului toracic pe cale combinat cervicalo-abdominal (tehnic dezvoltat dup 1975 de Akiyama) . a. timpul abdominal : const n laparotomie i abordul esofagului toracic prin frenostomie anterioar care se ntinde de la histusul esofagian pn la apendicele xifoid. Se ptrunde n mediastin prin disecia digital profitnd de faptul c vasele esofagiene sunt de calibru redus, majoritatea lor prezint hemostaz spontan. b. timpul cervical : cervicotomie oblic stng presternocleidomastoidian. Reclivare anterioara a lobului tiroidian i a nervului recurent. Disecia esofagului digital pn la ntlnirea cu mna abdominal. 2. Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde se extrage prin gastrotomie, Secionarea esofagului cervical i extragerea prin stripping. Plastia de tip Akiyama : Const n rezecia micii curburi pstrnd artera pentru irigaia antrului. Vascularizaia stomacului restant este asigurat de arcada marii curburi. Se ncepe prin seciunea stratului seromuscular paralel i la 2 cm. de marea curbur i mucoasa este secionat la rndul ei. Pentru a obine lungimea maxim a tubului se recomand sutura separat a stratului mucos i seromuscular. Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice : seciunea circular a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea superioar a tubului. Se poate efectua i decolare duodenopancreatic. Tubul se ascensioneaz pn n regiunea cervical unde se prectic anastomoza termino-terminal ntr-un singur strat cu fire neresorbabile. Anastomoza este termino-terminal esofago-gastric pe marea tuberozitate. Se efectueaz piloroplastie. Se face drenaj cervical, mediastinal, subhepatic.
199

60

Intraoperator se pot produce urmtoarele accidente i incidente : imposibilitatea utilizrii esofagului (plastia cu ileon, colon) ; necroza tubului gastric, lezarea ficatului, splinei, ptrunderea n spaiul pleural, lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale neoesofagului. Ingrijiri postoperatorii : -poziie confortabil n pat -monitorizarea TA, pulsului, diurezei. -combaterea tusei -continuarea tratamentului tonicardiac i diuretic (corelate cu starea bolnavului i parametrii hemodinamici) -combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infurarea gambelor. -heparino-terapie n doze normocoagulante (15000-20000U s. c) -antibioterapie cu spectru larg cel puin 7 zile -pansamentul plgii i urmrirea cantitativ i calitativ a secreiilor pe tuburile de dren, n funcie de caracteristicile acestora procedndu-se la scurtarea i suprimarea acestora. -asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi i electrolii n corelaie cu valorile ionogramei serice, alimentaie pe jejunostomie (precoce) . -combaterea meteorismului, constipaiei precum i a infeciei urinare (antiseptice sau antibiotice n funcie de rezultatul uroculturii i a antibiogramei) . -mobilizare pasiv a bolnavei efectundu-se ct mai precoce, iar cea activ cu atente n a treia sau a cincea zi postoperator. Complicaii postoperatorii : 1. Precoce : -generale : a. pe primul loc sunt complicaiile respiratorii (si intraoperator) b. pneumonia : cea mai important complicaie postoperatorie, avnd ca factor cauzal aspiraia de coninut gastric i saliv (de multe ori n cantitate redus) . 3. embolie pulmonar i bronhopneumonie. 4. Infecii respiratorii, urinare i ale plgii 5. Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe. 6. retenie acut de urin 7. tulburri de ritm cardiac 8. decompensare cardiac acut 10. insuficiena respiratorie de tip restrictiv care implic oxigenoterapie i chiar intubaie oro-traheal cu presiune pozitiv intermitent. -locale : 1. hemoragia (exteriorizat pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare. 2. supuraia plgii
200

60

Complicaii legate de calea de abord (abordul abdomino-cervical s-a dovedit a fi un procedeu care cumuleaz complicaiile specifice) 1. paralizia recurenial 2. pneumotorace 3. pneumomediastin 4. hemotorace 5. hemoragii mediastinale 6. chilotorace postoperator. Complicaii legate de exereza esofagiana : A. Timpul abdominal : 1. hemoragii retroperitoneale 2. hernii diafragmatice B. Timpul toracic : 1. pneumotorace 2. pneumomediastin 3. chilotorace 4. pareza recurenial C. Timpul cervical : 1. hemoragii exterioare pe tubul de drenaj 2. hematomul 3. emfizem cervical subcutanat 4. emfizem de asfixie. Complicaii legate de anastomoza esofagian : 1. fistule cervicale cu stare general bun i cu inflamarea local a esuturilor i a tegumentelor n jurul tubilor de dren. Tratamentul este antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic, hipernutriie. 2. ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie cervical i dac este posibil anastomoza transplantului la tegumentul cervical. Se continu cu nutriie enteral sau parenteral. Se poate remedia i cu plastie folosind alt segment visceral (colon, intestin subire) . Complicaiile tardive : 1. legate de calea de abord : eventraia postoperatorie 2. legate de exereza esofagian : hernii diafragmatice prin nefixarea corespunzatoare a grefonului la brea diafragmatic) 3. legate de anastomoz : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri de anastomoz, dilataia grefonului cu sindrom de compresiune endotoracic, tulburri de ritm, venectazii presternale, dispnee. Ingrijiri postoperatorii : 1. starea general 2. temperatura (subfebrilitate n primele 3 zile) 3. respiraia i caracterele sale (frecvena, prezena tusei, consultaie pulmonar), gimnastic respiratorie. 4. activitate cardiac (alura ventricular, ritm, puls, TA, ECG) .
201

60

5. monitorizarea diurezei 6. reechilibrare volemic i electrolitic dup ionogram 7. prevenirea hipoproteinemiei prin alimentaie hipercaloric pe jejunostomie, i. v. soluii de aminoacizi. 8. prevenirea escarelor de decubit : masaj, ntoarcere 9. pansamentul i urmrirea evoluiei plgilor, a drenurilor (scurtarea progresiv n funcie de secreii) . 10. antiagregante sau eventual heparinoterapie. Mortalitate postoperatorie : ridicat, avnd n vedere starea precar biologic a bolnavului esofagian. Prognostic : imediat, este bun, cel ndeprtat grevat de posibilitatea apariiei unor complicaii. Recomandrile la externare : Dup 8 zile n caz de evoluie favorabil se poate relua alimentaia per os ncepnd cu lichide i continund cu solide. Jejunostomia se poate suprima dup normalizarea deglutiiei, cnd bolnavul poate fi externat cu recomandrile: -regim alimentar hipercaloric -mese n cantiti mici, dese. -imediat dup alimentaie adoptarea poziiei n ortostatism -control clinic i radiologic la 4 sptmni Particularitatea cazului : bolnav tnr de 40 ani cu stenoz esofagian postacustic n stare general bun.

202

60

TRAUMATISMELE ABDOMINALE Dr. MOLNAR CLIN Am avut de examinat bolnavul L. V. n vrst de 35 ani, de sex masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru la data de 7. IV. 1995, n urm cu 6 zile, n condiii de urgen, pentru dureri abdominale, intense localizate n epigastru, cu iradiere n bar, greuri, vrsturi alimentare i bilioase, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie n ortostatism, absena tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale. Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reinem date cu semnificaie pentru afeciunea actual. Din antecedentele personale fiziologice i patologice nu reinem date cu semnificaie pentru afeciunea actual. Bolnavul neag alergii medicamentoase i alimentare. Condiiile de via, de munc i de mediu relev c este vorba de un potator cronic, fumeaz 20 igri pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor i presteaz o activitate cu solicitare fizic. La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaial. Locuiesc 4 persoane n 2 camere. Din istoricul afeciunii: aflm c suferina actual dateaz de aprox. 24 ore naintea internrii, avnd un debut brusc, bolnavul fiind victima unui traumatism abdominal prin lovitur de copit de cal, localizat n epigastru; n momentul impactului bolnavul se afla ntr-o perioad interdigestiv (aprox. 4-5 ore dup masa de prnz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o durere violent n epigastru, care, n decurs de 1-2 ore se calmeaz, persistnd cu caracter de jen epigastric. Fr a urm nici un tratament, bolnavul acuz accentuarea durerilor dup aprox. 15-16 ore de la traumatism, motiv pentru care se prezint la Spitalul Srma, de unde este ndrumat n Clinica Chirurgie I, de urgen, n vederea diagnosticului i tratamentului chirurgical; bolnavul este adus n acest serviciu n data de 7. IV. orele 10, refuznd internarea i tratamentul de specialitate pe baz de
203

60

semntur. Dup aprox. 6 ore se prezint din nou, acuznd de aceast dat intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere n bar, greuri, vrsturi alimentare i bilioase, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie n ortostatism, dispnee inspiratorie, absena tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale. La internare bolnavul este orientat temporo-spaial, afebril, curb ponderal staionar, diurez spontan 1000 ml/24 ore, tensiunea arterial 140/80 mmHg, alur ventricular 90/min. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme voi relata doar datele cu semnificaie particular penetru boala actual, anume: - este vorba de un tip constituional normostenic-atletic, tegumente palide, cu turgor cutanat pstrat, mucoase palide; - facies suferind, hipocratic; - la nivelul aparatului respirator se constat tahipnee (20 resp. /min), micrile respiratorii fiind simetrice, bilaterale, superficiale; - la nivelul aparatului cardiovascular se constat: oc apexian n spaiun i. c. stg. pe l. m. c. stg., AMC n limite fiziologice, puls central i periferic sincron, cu frecvena 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA 140/80. mmHg. - la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, i endocrin - relaii fiziologice. Examenul local: cavitate bucal cu mucoase uscate, palide, dantur ngrijit, deglutiie fiziologic. La nivelul abdomenului am constatat : Inspecie: abdomen n plan xifo-pubian, discret bombat n epigastru, simetric, particip diminuat la micrile respiratorii, superficial; cicatrice ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitate conform vrstei i sexului. Palpare: abdomen sensibil dureros n epigastru, cu discret aprare muscular la palpare superficial i profund, i mpstare periombilical. Semnul Mallet-Guy, Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson schiat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul i splina inaccesibile palprii. Percuie: semnul Mandel pozitiv n epigastru, diametrul prehepatic = 11 cm. pe l. m. c. dr. ; splina cu limita superioar la nivelul coastei IX i limita inferioar la niv. coastei XI pe linia axilar mijlocie, timpanism n flancuri, matitate n mezogastru. Auscultaie: silenium auscultatoric. Tueu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

204

60

TUMORA BRONHOPULMONAR Am examinat bolnava RL n vrst de 63 ani, pensionar, din mediul urban care s-a internat n serviciul nostru la data de 12.V1.1994, n condiii de programare pentru : tuse persistent, dureri toracice, dispnee, anorexie, scdere ponderal, subfebriliti vesperale, oboseal la eforturi medii. Din antecedentele heredocolaterale i fiziologice reinem: PM la 13 ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patologice : apendicectomie la vrsta de 19 ani, discopatie lombar din 1986. Nu prezint alergii medicamentoase i nu a lucrat n mediu toxic. Din istoricul afeciunii am aflat c boala actual debuteaz aproximativ n urm cu 2 ani cu debutul aparent al unei stri de grip, urmat de oboseal la efort, transpiraii nocturne, anorexii, scdere ponderal (12 kg. n 9 luni) . In perioada urmtoare semnele iniiale au evoluat ctre agravare i au aprut i unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr., dispnee de efort, dureri osteoarticulare. Boala a fost etichetat ca o pneumonie la Spitalul Sighioara i tratat cu antibiotice, antiinflamatorii, cu rezultate satisfacatoare, controlul radiologic la 3 sptmni dup instituirea tratamentului a determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg. Mures. Aici s-a exclus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din sput la examinri repetate. Bolnava este ndrumat spre serviciul nostru pentru diagnosticare i tratament de specialitate. Examenul obiectiv pe aparate i sisteme ne arat o bolnav normostenic n poziie activ, facies necaracteristic semiologic, bine orientat temporo-spaial; tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat nomal reprezentat, aparat muscular normoton, normochinetic; sistem ganglionar fr modificri patologice ; aparat osteoarticular, coloana vertebral dureroas la percuie, dureri la nivelul articulaiilor marimijlocii. Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii; frecvena respiraiilor 20/min ; FP diminuat la baza hemitoracelui drept, excursiile diafragmatice sunt diminuate, MV accentuat la baza hemitoracelui dr., raluri buloase la baza hemitoracelui dr.
205

60

Pe perioada internrii bolnava prezint subfebriliti vesperale, este echlilibrat hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este uor tahipneic ; tranzit inzestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal n scdere, TR i TV nu deceleaz modificri patologice. Din elementele de anamnez, examenul clinic obiectiv local i general m-am orientat ctre o suferin pulmonar, ctre un dg. de probabilitate de tumor pulmonar dr., care mi se pare bine susinut de : durerile toracice persistente, tusea iritativ, oboseal la efort, scdere ponderal, zone de submatitate la baza hemitoracelui dr., cu hipomobilitatea diafragmului dr. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice a bolnavei, am cerut o serie de explorri complementare, reprezentate de : Explorri biologice pentru economia general a organismului Explorri de snge : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicemia =90 mg %, uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l, TS=1min2sec, TC=8min30sec, proteinemia=6, 5g%, grupa sanguin A2. examen sumar de urin fr modificri patologice mi-ar fi fost util i trombocitemia, cunoscnd riscul crescut la tromboembolii la neoplazicii pulmonari operai. explorri biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic negativ) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite, histiocite, limfocite i rare celule epiteliale (cito II) explorri radiologice: radiogafia toracelui simpl ne arat o opacitate ovalar de 6x8 cm, de intensitate subcostal, delimitat posteroinferior dreapta paravertebral examenul radioscopic dinamic deceleaz jonciunea la nivelul lobului inferior pulmonar drept, care face corp comun cu peretele toracic posterior mi-ar fi fost util cercetarea radiologic a esofagului pentru a pune n eviden cointeresarea esofagului n procesul tumoral sau evidena metastazelor din regiunea mediastinal mi-ar fi fost util angiopneumografia care mi-ar fi dat relaii asupra circulaiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu tumoarea mi-ar fi fost util i bronhografia prin care se pot aprecia aspectul arborelui bronic i eventualele aspecte de stenoz sau amputare bronic mediastinoscopia ofer date asupra aprecierii operabilitii i a stadiului tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu i de operabilitate scintigrafie: substanele radioactive se fixeaz selectiv la nivelul esutului carcinomatos bronhoscopia nu a evideniat formaiunea tumoral deoarece aceasta se afl n afara zonei de explorare bronhoscopic; n schimb
206

60

bronhoaspirantul prin pulberea endobronic pune n eviden aspectul de Cito II puncie transtoracic cu ac fin dirijat cu ajutorul CT i efectuarea examenului histopatologic: arat bazal inferior drept un proces de condensare precum i adenopatii mediastinale dintre care unele calificate biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudai, cteva caractere de atipie (posibil carcinom epidermoid) explorarea funcional pulmonar permite aprecierea bilanului preoperator i a riscului: arat influena leziunii canceroase asupra ventilaiei i circulaiei pulmonare i stabilete diagnosticul funcional de operabilitate. Examenul spirometric arat o disfuncie ventilatorie mixt cu C=63, 7%, VEMS = 67, 1%, indice Tiffineau 83, 3% explorarea funciei cardiace: ECG i examenul cardiologic nu deceleaz modificare patologic mi-ar mai fi fost util: ecografia sau scintigrafia hepatic, precum i examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau cerebrale mi-ar fi fost utile i IDR Casoni i la tuberculin pentru diagnosticul diferenial cu echinococoza pulmonar sau TBC pulmonar Din datele de anamnez, examen obiectiv pe sisteme i aparate, examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar lob inferior drept, carcinom epidermoid. Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial: tumori mediastinale i ale sistemului limfatic au determinri ganglionare mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare general bun, adenopatii bilaterale) boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele pri ale mediastinului) neurofibromul mediastinal anevrismul de aort toracic embriopatiile chistice mediastinale tumori de perete toracic (osteoame, condroame) metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale, genitale, tiroidian) pe baza aspectului radiologic leziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuraie pulmonar (cancer supurat) formaiunile de condensare parenchimatoas: tuberculoza, chistul hidatic, abcesul pulmonar, pneumonia cronic, broniectazia) . Fa de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid bronhopulmonar inferior drept. Fr tratament, afeciunea evolueaz ctre deces, trecnd prin anumite complicaii posibile: hemoptizii repetate, hemoragia masiv tumoral: moarte prin asfixie
207

60

obstrucia broniilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive, obturarea parial a unei bronii i realizarea unui mecanism de supap cu emfizem segmentar sau lobar supuraia secundar i ramolirea tumorii (starea septic) ; pneumonia paraneoplazic, pleurezia exudativ canceroas complicaii legate de invazia organelor nvecinate, paralizia frenicului, a nervului recurent, sindrom de cav superioar, sindrom Pancoast-Tobias, sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula bronhoesofagian metastazarea la distan: deces Ca un corolar al acestor complicaii este insuficiena respiratorie acut care reprezint expresia tulburrilor funcionale respiratorii majore n evoluia bolii. Consider c observaia mea beneficiaz de tratament chirurgical, celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia i imunoterapia, unice sau asociate ntre ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical. Tratamentul este complex, complet, dup criterii oncologice. Indicaia chirurgical are un caracter relativ, n condiii de programare riscul operator este IV (bolnav n vrst la care se preconizeaz o operaie laborioas) . Momentul operator este optim, bolnava hemodinamic i respirator, biologic i psihic. fiind echilibrat

Pregtirea preoperatorie General: - sedarea bolnavei, pregtirea psihologic, prepararea unei vene cu posibilitatea monitorizrii PVC, sond urinar Local: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool i iod dup efectuarea n prealabil a testului de toleran la iod. Anestezia este general cu IOT, cu posibilitatea monitorizrii activitii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferic, rezerva alcalin; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plmnului dr. intraoperator) . Instrumentarul este special pentru intervenii toracice, bolnavul este aezat n decubit lateral stnga, cu membrul superior drept n abducie i flexie. Echipa operatorie: chirurgul situat n dreapta mesei de operaie, ajutorul de partea opus. Intervenia chirurgical propus este lobectomia inferioar dreapt cu viz paleativ, deoarece prinderea peretelui toracic posterior confer operaiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului i tehnica chirurgical (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea preoperatorie innd cont de faptul c seciunea i sutura broniei trebuie
208

60

fcute cu esut sntos, trebuie menajate circulaia plmnului restant i a celui controlateral i trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase, esofag, trahee) . Efectum toracotomie postcolateral n spaiul V dreapta; deschidem i izolm cavitatea pleural; decidem operabilitatea cazului i practicm lobectomia inferioar dreapt pleurotomie parial pentru tumor de lob inferior dreapta penetrant n peretele toracic i diafragm, controlul hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri anatomice, pansament steril. Incidente intraoperatorii Legate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia pulmonar; imposibilitatea intubrii, intubarea n esofag, lezarea limbii, a corzilor vocale, buze, dini; pneumonia de aspiraie. Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plmnului restant (pneumectomie de necesitate) ; lezarea parenchimului pulmonar restant (aerostaz) ; leziunea esofagului toracic i a diafragmului, lezarea pericardului i a vaselor mari necesit sutur i reconstrucie ngrijiri postoperatorii Generale: administrarea de soluii perfuzabile (cu corectarea dezechilibrelor hidrice i acidobazice) ; antibiotice (Penicilin 4x3 ml, Oxacilin 4x1 f), snge (n funcie de pierderile per i postoperatorii) ; HHS 3x100 ml/zi; vit. B1 cte 1 fiol, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la nevoie; Heparin 172 f s. c. la 4 ore. Locale: urmrirea plgii n pansament zilnic, suprimarea tuburilor de aspiraie toracic n funcie de cantitatea i calitatea secreiilor i aspectul radiografic (controlul se efectueaz zilnic i dup scoaterea tuburilor de dren) ; suprimarea firului de sutur cutanat a 10-a zi postoperator, gimnastic respiratorie postoperator. Complicaii postoperatorii: Precoce: Generale: IMA, boala tromboembolic, IRA (necesit respiraie asistat, bronhopneumonia de staz necesit mobilizarea precoce, administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor) ; retenie acut de urin (necesit sondaj vezical) . Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesit hemostaz) ; pneumotoraxul (aerostaz sau sutura broniei n esut sntos) ; hemotoracele (necesit controlul permeabilitii i poziionrii corecte a tuburilor de dren; aspiraie toracic activ sau reintervenie dac se dreneaz mai mult de 250 ml snge zilnic) ; fistula bronic (reconstrucie) .

209

60

Complicaii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem toracic (avnd ca i cauze operaia septic, drenaj incorect sau insuficient postoperator, cheaguri intratoracice neevacuate la timp i infectate) ; lipsa de reexpansionare a plmnului - necesit drenaj toracic sau toracoplastie; recidiva tumoral i extensia regional; insuficiena respiratorie cronic la bolnavii cu adaptare funcional deficitar; granulom de fir, cicatrice vicioas. Indicaii de externare: dispensarizare oncologic i stabilirea conduitei terapeutice adjuvante, avnd n vedere c tratamentul chirurgical a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice i adaptare funcional respiratorie respectat prin gimnastic respiratorie. Prognosticul cazului este rezervat datorit caracterului paleativ al interveniei chirurgicale (supravieuire la 5 ani de 10-12% n carcinoamele epidermice i mortalitii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=. Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie n vrst, fumtoare (1 pachet/zi i timp de 30 de ani) cu debut aparent i evoluie pseudopneumonic.

210

60

TRAUMATISMUL ABDOMINAL Am avut de examinat bolnavul L. V. de sex masculin n vrst de 33 ani, de profesie agricultor, din mediul rural (Ogra, jud. Mure), care a fost internat n serviciul nostru azi, . 08. 09. 1997, n condiii de urgen, pentru : dureri intense toracice n hemitoracele stng. dureri intense abdominale difuze, senzaie de sete, vertij, tendin la lipotimie, absena tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze, alterarea strii generale, dispnee. Din antecedentele heredo-colaterale nu reinem nimic patologic pentru boala actual. Din antecedentele personale fiziologice nu reinem nimic semnificativ, neag alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere . Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut brusc n urm cu 10 ore, cnd, n urma unei cderi de la alt nivel (de la aproximativ 3m nlime), prezint dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de micrile respiratorii, mai ales de inspir, obligndu-l la o poziie antalgic, asociate cu dureri difuze abdominale, iar dup mobilizarea bolnavului n vederea transportrii la spital, se constat tendina la lipotimie. Se solicit ajutorul SMURD, care se deplaseaz la locul accidentului i decide aducerea de urgen n clinica noastr a pacientului. La internare bolnavul prezint o stare general alterat, orientat temporo-spaial, curba ponderal n platou, afebril, tranzit intestinal absent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, dureri violente n hemitoracele stng, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendin la lipotimie la trecerea din clinostatism n ortostatism, diurez spontan aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ la pat, facies
211

60

expresiv trdnd suferina, tegumente i mucoase vizibil uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz. Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea cervical sensibilitate la percuie. Aparat respirator : vezi examenul local Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 90 minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice supraadugate, TA= 100 60 mm Hg. Aparat digestiv : vezi examen local. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului i vrstei. Sistem endocrin : glanda tiroid -relaii normale. SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : ABDOMEN INSPECIE : dantur neglijat, cu dentiie incomplet, limb sabural, deglutiie normal, abdomen sub planul xifo-pubian, nu particip micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat. PALPARE : abdomen destins, plin, sensibilitate difuz cu maxim n hipocondrul stng, orificii herniare libere, ficat nepalpabil, semnul Kehr, semnul Blumberg pozitive . PERCUIE : zone de matitate alterneaz cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, semnul Mandel pozitiv n hipocondrul stng. AUSCULTAIE : murmur intestinal absent. T. R. : sfincter normoton, ampula rectal plin cu materii fecale, fr modificri patologice, prostat -relaii normale, indexul nmnuat nu se pteaz cu secreii patologice . TORACE INSPECIE : torace normal conformat, particip diminuat pe stnga la micrile respiratorii. PALPARE : freamt pectoral prezent bilateral, cracmente osoase la nivelul coastei X stngi, arc lateral. PERCUIE : sonoritate pulmonar prezent bilateral, excursii diafragmatice reduse pe stnga, de semnul Pitt-Balance pozitiv. AUSCULTAIE : murmur vezicular prezent bilateral Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin de tip traumatic toraco-abdominal, ctre un diagnostic de probabilitate de
212

60

traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X, abdomen acut chirurgical posttraumatic, suspect ruptur splenic, care mi se pare bine susinut de dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de micrile respiratorii, dispnee, crepitaii osoase la coasta X arc lateral, tahicardie, hipotensiune, senzaie de sete, tendin la lipotimie, semnele Kehr i PittBalance pozitive, sensibilitatea difuz, semnul Mandel pozitiv n hipocondrul stng, hipomobilitatea diafragmului stng, semnul Blumberg pozitiv la un brbat tnr, aparent sntos n antecedente, fr tare organice survenite n urma unei cderi de la alt nivel Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit reprezentat de : 1. Explorri pentru economia general a organismului : -hemoleucograma : nr. L: 19000/mm3 -hematocrit-pentru depistarea unei anemii-48% -glicemia-pentru depistarea unui diabet zaharat latent-90mg% -uree, creatinin, acid uric- pentru depistarea unei eventuale afectri renale-52mg%, 0. 9mg% -TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale coagulopatii -ionogram-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electroliticNa 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -curb febril -curb ponderal . -testul la xilin, la iod -EKG. -Rtg toracic- ne indic fractura coastei X arc lateral i pentru depistarea unei eventuale afectri pleuro-pulmonare (excluse prin examenul radiologic) --Proteinemie-10. 5g% -Grup sangvin, Rh --examen urin-pentru a depista eventuala afectare renal 2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial : Examen radiologic abdominal pe gol- pentru a depista un pneumoperitoneu (cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice) EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac, duoden -relaii normale) Echografie abdominal : ficat cu echostructur omogen, colecist transsonic fr imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-relaii normale, splin - modificare cu caracter sfacelar, transsonic, de tip lichidian, fr delimitare precis, rinichi stng i dreptfr imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinr n semidepleie, fundul de sac Douglas cu coninut lichidian.
213

60

Tomografia computerizat-cea mai fidel, ar putea releva leziuni pancreatice, duodenale retroperitoneale ( cea efectuat nu indic leziuni) Puncia i lavajul abdominal-pozitiv Laparoscopia diagnostic-pentru vizualizarea direct a leziunilor Arteriografia selectiv -ar vizualiza sursa unei hemoragii interne Echografia intraoperatorie Colonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice concomitentente Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n traumatism. Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat c avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu, cu o hemoragie intern activ, fr alte tare. n cele din urm datele de anamnez (dureri violente n hemitoracele stng, exacerbate de micrile respiratorii, dispnee, i, dureri difuze abdominale, survenite n urma unei cderi de la alt nivel (3m), la un brbat tnr, netarat, examenul obiectiv general, local ( crepitaii osoase la nivelul coastei X, arc lateral, sensibilitate difuz abdominal, semnul Blumberg, semnele Kehr i Pitt-Balance, pozitive, tranzit absent pentru materii fecale i gaze, senzaie chinuitoare de sete, tegumente i mucoase palide, uscate, slab colorate, facies suferind cu ochii adncii n orbite, cu lavajul abdominal pozitiv) , explorrile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur de splin. Cu toate c diagnosticul este bine susinut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia fcndu-se doar intraoperator, este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : : -leziuni ale viscerelor cavitare (esofag abdominal, stomac, duoden intraperitoneal, colon transvers, intestin subire) -se exclud prin lipsa pneumoperitoneului, EDS, colonoscopie, dar pot fi i surprize intraoperatorii. -leziune hepatic-se exclude prin echografia abdominal -rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominal pe gol, CT -leziuni ale mezocolonului, mezenterului-CT, aspect intraoperator -leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonit Kanavel, febr, aspect intraoperator -hematomul retroperitoneal -CT, echografia abdominal, intraoperator -leziunea marilor vase -n acest caz evoluia ar fi spre, hemoragie cataclismic -leziuni reno-ureterale -se exclude clinic, prin examenul de urin (lipsa hematuriei), CT, eventual urografie de urgen
214

60

Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X, arc lateral, abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur de splin . Evoluia fr tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen acut chirurgical posttraumatic, tratamentul chirurgical fiind singurul capabil s aduc scoaterea din riscul vital i vindecarea. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de urgen imediat, tratamentul medical venind n discuie n sensul pregtirii preoperatorii i postoperator. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V. Momentul operator este optim innd seama de starea general a bolnavului i a examinrilor paraclinice, fiind echilibrat electrolitic,, respirator, echilibrat biologic, avnd n vedere caracterul absolut al indicaiei chirurgical. Pregtirea preoperatorie : are n vedere asigurarea unei linii venoase, instalarea unei sonde nazale pentru aspiraie gastric, a unei sonde vezicale ( urmrirea diurezei), msurarea PVC, reechilibrarea hidric chiar pe masa de operaie, pregtire psihic, pregtire local- toaleta i epilarea abdomenului. Anestezia : general cu IOT, asigurnd analgezie, hipnoz, relaxare muscular i protecie vegetativ . Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plmn, imposibilitatea intubaiei, stopul cardiorespirator. Instrumentar : -comun pentru interveniile mari -special n funcie de natura leziunilor descoperite intraoperator Dispozitiv operator : -bolnava -decubit dorsal cu membrele superioare drept n abducie cu ven periferic incanulat -echipa operatorie : -operatorul -de partea dreapt a bolnavului -ajutorul I - de partea opus -ajutorul II -de partea i la stnga operatorului Intervenia chirurgical propus este laparatomie exploratorie, amploarea i conduita ulterioar fiind hotrte intraoperator. Incizia pe care o voi practica este median superioar, xifo-ombilical, cu posibilitatea prelungirii sale n funcie de leziunile decelate intraoperator. Optez pentru aceast incizie ntruct confer o vizibilitate bun n special pentru etajul supramezocolic. Dup izolarea cavitii peritoneale se va proceda la o explorare minuioas att a etajului supra ct i mezocolic, inclusiv a micului bazin. Dac intraoperator se confirm leziunea prezumtiv i anume leziunea splenic, se va proceda la splenectomie, cu controlul cavitii, drenajului lojei splenice i refacerea peretelui abdominal.
215

60

Incidente i accidente intraoperatorii : -hemoragia -la nivelul pediculului, la nivelul aderenelor cu diafragmulhemostaz -leziunea de pancreas, canal Wirsung-recunoatere+reconstrucie sau anastomoz cu jejunul n omega sau n Y -leziune colic, enteric-recunoatere +rafie -leziune renal sau de ven renal stng-sutur sau nefrectomie ngrijiri postoperatorii : Generale; -combaterea durerii -mobilizare precoce -urmrirea atent din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitic, caloric -urmrirea relurii tranzitului intestinal, aspiraie gastric continu Locale: -tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatorii Complicaii postoperatorii : A. PRECOCE 1. Generale: -bronhopneumonie-tratament antibiotic -embolie pulmonar, infarct pulmonar-tratament ATI -IMA-tratament cardiologic+ATI -tromboza, tromboflebita membrelor inferioare -heparinoterapie, antiinflamatoare -trombocitoza marcat -urmrire i tratament anticoagulant la nevoie -retenie acut de urin -hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic -hematemezele postsplenectomie 2. Locale : -hemoragie sever-prin deraparea unor ligaturi-reintervenie i hemostaz -hemoragie difuz-consecutiv hipoprotrombinemiei sau unor tulburri ale mecanismelor de coagulare -pancreatite acute i fistule pancreatice -tratament energic al pancreatitei i tratamentul fie conservator, fie reintervenie, n funcie de debitul fistulei -ocluzii intestinale precoce -reintervenie -abcese subfrenice stngi-reintervenie i evacuare -pleurezii seroase stngi-puncie evacuatorie -fistule digestive (gastrice, colice) i urinare-consecutive unor leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator- reintervenie -supuraia plgii-tratament local -evisceraia -reinterveniei
216

60

-tromboza extensiv a venei splenice-tratament energic anticoagulant, antiinflamator, antibiotic B. TARDIVE: -cicatrice vicioas -eventraie -granulom de fir -ocluzie intestinal postoperatorie tardiv -tromboza extensiv -infarct intestino-mezenteric Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid. La externare, se recomand evitarea eforturilor fizice mari 6 luni, cu controlul periodic al numrului de trombocite/mm3. Particularitatea cazului -brbat tnr, netarat, victim a unui traumatism toraco-abdominal nchis cu fractura coastei X arc lateral i cu hemoperitoneu prin traumatism de splin.

217

60

TUMOARE DE CEC PALPABIL Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 69 ani, domiciliat n mediul rural, pensionar, care s-a internat n serviciul chirurgical n data de 01. 01. 97 n condiii de programare prin policlinica teritorial. Motivele internrii: dureri n fosa iliac dreapt nsoite de scaune diareice, astenie fizic scdere ponderal. Din antecedentele heredocolaterale reinem faptul c tata bolnavului a decedat de cancer gastric. Din antecedentele personale patologice reinem faptul c bolnavul a fost operat la vrsta de 54 ani pentru colecistit cronic calculoas efectunduse colecistectomie. n plus bolnavul sufer de hipertensiune arterial diagnosticat n urm cu 15 ani pentru care utilizeaz urmtoarele medicamente: Hipazin 2x1tb/zi, Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile. Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 4-5 luni cnd constat apariia unor dureri colicative nesistematizate n fosa ilac dreapt nsoite de scaune diareice alternnd cu perioade de constipaie. Acuzele persist n ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice i antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni durerile din fosa iliac dreapt devin din ce n ce mai dese i de durat mai lung fiind nsoite de 3-4 scaune diareice pe zi. n plus bolnavul acuz astenie fizic din ce n ce mai marcat i o scdere popnderal de aproximativ 8 Kg.. n ultimele 3 luni. Bolnavul se prezint la cabinetul de chirurgie din policlinic fiind trimis de medicul de dispensar i este programat pentru internare n serviciul de chirurgie.
218

60

n prezent bolnavul acuz n continuare dureri n fosa iliac dreapt astenie fizic i 1-2 scaune diareice/zi. Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afeciuni a aparatului digestiv (motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local) Examen clinic general pe aparate i sisteme: Bolnav de constituie estenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide. esut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros. Nu am constatat noduli limfatici mrii patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificri patologice. La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiac mrit n sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. n rest fr modificri patologice. Puls central i periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificri patologice din partea aparatului uro-genital, al sistemului nervos i endocrin. Examenul local. Cavitate bucal: Limba sabural, edentaie parial, halen. Abdomen: La inspecie abdomen n planul xifopubian perticip activ la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat, cicatrice postoperatorie subcostal dreapt. La palpare superficial abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoas moderat n fosa iliac dreapt unde se constat prezena unei formaiuni tumorale abdominale. La palpare profund formaiunea tumoral din fosa iliac dreapt cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitat, dureroas, de consisten crescut, cu suprafa neregulat mobil n sens transversal i craniocaudal. Ficat: marginea inferioar depete rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabil. Puncte herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd cu zone de hipersonoritate. Matitate deasupra tumorii. La auscultaie tranit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale. Tueu rectal: Bolnav n poziie genu-pectoral. La inspecia regiunii anoperineale nu se constat modificri patologice. Sfincerul anal cu tonus normal; Canal anal fr modificri patologice; Ampula rectal goal fr modificri patologice; Prostat de volum i consisten normal cu anul median pstrat. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru confirmarea diagnosticului a avea nevoie de o serie de analize paraclinice i de laborator astfel, -analize pentru diagnosticul pozitiv:
219

60

-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone i ar putea preleva fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat, -Irigografia-s-a efectuat i demonstreaz prezena unui defect de umplere la nivelul cecului -Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea hemoragiilor oculte -Ecografie abdominal pentru eventule metastaze hepatice, adenopatii sau ascit-ficat cu structur omogen, ci biliare de calibru normal, pancreas, splin, rinichi de aspect normal ecografic -Tomografie computerizat cu substan de contrast care mi-ar fi putut da informaii despre originea tumorii, i gradul de penetrare a structurilor nvecinate, mrimea nodulilor limfatici abdominali -Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului n procesul tumoral, i eventual alte afeciuni gastrice asociate. -analize pentru diagnosticul diferenial: ( n afara celor cerute mai sus) -Urografie intravenoas-mi-ar fi putut da informaii despre localizarea rinichiului drept i cointeresarea cilor urinre de procesul tumoral -Radiografie de coloan vertebral-n eventualitatea unui abces osifluent -anlize pentru stabilirea strii biologice a bolnavului i a momentului operator: -Hemogram: Ht=31% este sczut artnd un grad moderat de anemie, L=7. 800-n limite normale, -Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-n limite normale -Uree=27mg%-n limite normale -creatinin-pentru funcia renal=0, 9mg%-n limite normale -ionogram-pentru echilibrul ionic al organismului Na, K=yyy normale. -TS=0'50", TC=4'50", Timp de protrombin=14", nr trombocite=250000 n limite normale -sumar de urin-culoare galben pai, densitate nornal, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. -normal -alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriie, VSH-dei nespecific totui orientativ, examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze -Radiografie toracic-pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente-ITN -EKG.-pentru funcia cardiac -curb termic, curb ponderal, -test iod, test xilin, test la Penicilin -examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterial, i consult cardiologic,
220

60

Pe baza datelor anamnestice: dureri n fosa iliac dreapt de 5 luni cu scaune diareice, astenie fizic i scdere ponderal, a examenului clinic obiectiv: paloare mucotegumentar, tumoarea palpabil din fosa iliac dreapt, i a datelor paraclinice: irigografic defect de umplere la nivelul cecului, Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECAL. Dei diagnosticul pare a fi bine susinut am luat n discuie o serie de diagnostice difereniale: (totdeauna trebuie justificat: De ce nu este asta) 1. Rinichi drept ptozat-anamnestic fr tulburri de tranzit intestinal, i scdere ponderal iar ecografic n poziie normal, nemodificat. Ar fi fost de folos i o urografie, 2. Tumoare retroperitoneal-din anamnez nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la nceput, la examenul local ar fi fost mai puin mobil, iar paraclinic ecografia nu evideniaz nimic n acest sens. Ar fi fost foarte util un examen CT abdominal, 3. Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestri de apendicit acut, durata lung, leucocite n limite normale, 4. Textilom de la vechea operaie-posibil dei durata de 15 ani este cam lung, 5. Abces rece osifluent pe faa anterioar a psoasului-nu ar fi dat tulburri de tranzit intestinal att de marcate cu dureri colicative, tumoarea nu ar fi fost mobil, Examenul radiografic de coloan ne-ar fi ajutat mai mult, 6. invaginaie ileocecal-are un caracter mai acut i imagine irigografic caracteristic, 7. Tumoare de apendice -posibil, 8. Tumoare granulomatoas de cec-posibil, numai examenul histopatologic pune diagnosticul, 9. Ileit terminal-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de asemenea dimensiuni, 10. Tumori ale peretelui abdominal (lipoame, mioame, etc) -nu ar fi evoluat cu tulburri de tranzit intestinal i dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu. nu aparine de peretele abdominal. n final diagnosticul definitiv ar fi: TUMOARE DE CEC, HIPERTENSIUNE ARTERIAL Evoluie netratat: boala ar evolua spre invazie local cu prindrerea esuturilor i organelor nvecinate: (Ex: ureter-hidronefroz, duoden), i apariia unor complicaii ca: ocluzia intestinal prin obstrucie, volvulus sau invaginaie ileocecal, perforaie local i abcedare, hemoragie masiv, i

221

60

spre metastazare n ficat, plmni, carcino-matoz peritoneal i n final spre deces. Tratamentul este complex chirurgical, medical i adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are ansa s prelungeasc semnificativ viaa bolna-vului. Pregtirea preoperatorie const n principal n pregtirea local a colonului dar i n pregtirea general din punct de vedere biologic. Pregtirea mecanic a colonului se poate efectua n dou feluri: lent (clasic) i rapid (wash-out) . n varianta clasic se ncepe cu o sptmn naintea operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n rezuduuri cu regim n special lichidian. 3 zile purgaie cu ulei de ricin sau sare amar, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Pregtirea chimic a colonului se poate efectua administrnd bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicin sau pe cale general cu Penicilin4x2 milione/zi, Gentamicin 3x80mg/zi i Metronidazol 3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea operaiei. Pregtirea general const din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice i energetice prin administrarea de Glucoz 10%, Ser fiziologic, Sol. Ringer, solNaCl i KCl n funcie de tensiunea arterial avnd n vedere c bolnavl este hipertensiv i n funcie de rezultatele ionogramei. n plus se va administra bolnavului medicaia prescris de cardiolog pentru HTA, antialgice i antispastice pentru dureile colicative (Scobutil, Papaverin) i sedative (Diazepam) . Moment operator va fi optim cnd pregtirea preoperatorie ve fi realizat Risc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav vrstnicn tarat -operaie mare n cronic Operaia propus este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE i HEMICOLECTOMIE DREAPT CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE. Anestezia propus este cea general prin IOT Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 or naintea operaiei a 1FAtropin pentru scderea secreiilor+1F Diazepam pentru sedare. Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesit resuscitare, -leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubrii-datorit relaxrii incomplete, modificrilor anatomice locale, nestpnirii tehnicii, -intubaia n bronia drept-necesit auscultauia plmnilor i retragerea canulei n trahee, -refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom Mendelson-necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie
222

60

Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie. Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i operatorul III n partea stng a operatorului I. Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea abdominal Tehnic operatorie: Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i apoi izolare. Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu hemostaz subcutan urmt de izolarea cu cmpuri a tegumentului, secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu cmpuri a peritoneului. Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente. Dac se constat o tumoare de cec rezecabil fr metastaze la distan operaia propus este hemicolectomia dreapt cu ileo-transversostomie. Pentru aceasta se va ncepe, innd cont de pricipiile chirurgiei oncologice, (no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii i dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizrii intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate. Se poate chiar nveli tumoarea dup decolarea cecului ntr-un cmp mbibat cu soluii citostatice iar deasupra lui un cmp imperemeabil. Se ncepe prin ligatura i secionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colic dreapt i artera ileocecocolic dup care se face ghiurajul esutului limfocelular grsos de la stnga spre dreapt pn la nivelul colonului care se elibereaz prin secionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic drept i a mezocolonului transvers pn n treimea sa dreapt. Secionarea epiplonului n lung pn la nivelul rezeciei colonului transvers i a mezenterului pna la aproximativ 15-20 cm. pe ileon de la valvula ileocecal. Urmeaz rezecia ileocolic cu ndeprtarea acestui segmentului i refacerea tractului digestiv prin anastomoz ileocolic latero terminal dup nfundarea bontului ileal. Se sutureaz brea dintre mezenter i mezocolon. Se face lavajul cavitii peritoneale cu ser fiziologic, eventual Metronidazol i soluii citostatice. Se plaseaz 2 tuburi de dren, unul n loja colic dreapt i altul n Duglas. Se poziioneaz sonda gastric. Laparorafie. Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic
223

60

Variante tehnice. Hemicolectomia dreapt de la drapta la stnga ncepnd cu decolarea coloparietal, mai uoar, dar nu este riguroas din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolic TT, TL, LL. n situaia n care se gsete o singur metastaz hepatic se va face extirparea ei cu rezecie hepatic atipic. Dac tumoarea este nerezecabil sau exist multiple metastaze hepatice se va face o operaie paliativ: derivaie intern de tip ileotransversostomie. Incidente accidente intraoperatorii: -lezarea ureterului drept-trebuie recunoscut i rezolvat fi prin reconstrucie, reimplantare sau nefrectomie dac urografic cellalt rinichi este indemn. -lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutur lui, -perforarea colonului sau ileonului-necesit nchiderea breei i lavaj abundent cu antiseptice, -hemoragii prin derapri de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin ligaturi. ngrijiri postoperatorii: Cu caracter general: -poziionarea n pat n poziie Fowler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2, 5 L/zi, NaCl100mEq/L/zi, KCl-60-80 mEq/L/zi, corectate dup ionogram, antibiotice -Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamici-n 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiol/zi, Heparin n doze normocoagulante (3x5000 ui s. c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 ui, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobarbital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza. ngrijiri locale: -stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtte i scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaia va fi reluat treptat dup reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai nti cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel c la 6-7 zile de la operaie bolnavul s fie alimentat normal. Complicaii postoperatorii precoce Generale: -retenie urinr acut-se impune sondajul vezical,
224

60

-pneumonie hipostatic-se previne prin mobilizare precoce i tapotaj, -tromboflebit profund-se previne prin heparinoterapie i mobilizare precoce, -embolie pulmonar-vezi tromboflebita, Locale: -hemoragii masive pe tuburile de dren-necesit reintervenie i hemostaz, -hemoragii din plag-se rezolv prin hemostaz prin sutur sau cauterizare -supuraia plgii-necesit tratament local cu antiseptice, -evisceraia-necesit reintervenie i plastia peretelui, -fistula anastomotic (de obicei n ziua 5-7) -necesit reintervenie n marea majoritate a cazurilor cu refacerea anastomozei, -dilataia acut gastric-necesit aspiraia gastric continu i corectarea pierderilor hidroelectrolitice, -ocluzia intestinal-necesit reintervenie i rezolvarea cauzei. Externarea bolnavului se face n ziua a 7-a postoperator dac nu au fost complicaii cu urmtoarele recomandri: -se va prezent cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinic pentru dispensarizare i aplicarea tratamentului adjuvant, -evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraiei i a even-traiei, -regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaz, -control periodic iniial la 3 luni, apoi la 6 luni la cabinetul de chirurgie din policlinic pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamnez, examen local, examen irigografic, ecografic, tomo-grafic i dozarea antigenului EAC. Complicaii postoperatorii tardive: Generale: -sindrom posttrombotic al membrelor inferioare Locale: -eventraie postoperatorie, -cicatrice vicioas, cheloid, -sindrom aderenial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesit reintervenia, Complicaii datorate evoluiei bolii de baz: -recidiva tumoral local, cu fenomene ocluzive -apariia ascitei carcinomatoase, -icter i insuficien hepatic prin metastaze,
225

60

-acuze diverse paraneoplazice, Prognostic: qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n medie de 5o%, qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid deficitul ponderal i astenic. qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor complicaii. Particularitatea cazului. Prezena unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat n antecedente ( acizii biliari-factori importani n carcinogeneza colic) (sau-particularitate ar putea fi: -tumoare cecal de dimensiuni mari -palpabil la un bolnav cu Hipertensiune arterial)

TUMOR MAMAR BENIGN

Am avut de examinat bolnava O. M. de sex feminin n vrst de 28 ani, de profesie casnic, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAOV), care a fost internat n serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, n urm cu 4 zile, n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic pentru apariia unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept, nedureroas, n vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate. Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sntoi, 2 surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) . Din antecedentele personale fiziologice reinem: P. M. =14 ani, U. M. =10. 09. 1996, C. M. =neregulate (28 4 zile ), durat 6-7 zile, flux menstrual abundent n primele 2 zile de sngerare. S=2 N=2 A=0 Din antecedentele personale patologice reinem : alergic la vitaminele B 6, B 12, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i croitoreas n timpul liber . Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ n urm cu 3 luni cnd, bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, nedureroas, fr
226

60

modificri tegumentare, neputnd fi legat de un traumatism n antecedente, neinfluenat de perioadele ciclului menstrual. La cteva zile dup constatarea prezenei formaiunii tumorale, bolnava se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre serviciul de chirurgie al Spitalului Orenesc Rupea, de unde, n urma investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informaie i n plus, neputnd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ndrumat spre serviciul Cl. Chir. I din Tg. -Mure n vederea elucidrii diagnosticului i instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rmas nemodificate n decursul evoluiei (de la debut pn n momentul prezentrii n clinica noastr) . La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat, curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=165 cm, G=75kg., tipul constituional normostenic, poziie activ, facies expresiv, tegumente i mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor pstrat, elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i posterior diseminate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz. Sistem osteo-articular : integru, prezint genu varum bilateral congenital, mobilitate pstrat, micri active i pasive ample, nedureroase, coloan vertebral prezint n regiunea cervical sensibilitate la percuie. Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16, freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 70 bti pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice supraadugate, TA= 130/80 mm Hg. Aparat digestiv : dantur ngrijit, limba normal colorat, deglutiie prezent, abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat, pilozitate pubian conform sexului i vrstei, orificii herniare libere, abdomen depresibil, nedureros, ficat, splin - nu se palpeaz ; diametrul prehepatic 11cm, splin -ntre spaiile IX-XI pe linia axilar anterioar, murmur intestinal prezent, mai ales paraombilical drept. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome . Sistem endocrin : vezi examenul local .
227

60

SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : Am examinat bolnava n ortostatism cu braele pe olduri, apoi la ceaf, precum i n clinostatism, avnd n vedere mai nti snul presupus indemn, iar apoi pe cel bolnav. INSPECIE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum, fr deformri de contur, fr secreii patologice, linie bimamelonar orizontal, tegumente normal colorate, fr prezena semnului cojii de portocal, semnul Forgue negativ la manevra Jackson, fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas superficial vizibil , tuberculii Montgomery de aspect normal. PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat modificri la nivelul glandei mamare stngi, la nivelul snului drept se constat prezena unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare, n cadranul supero-extern ; palparea de amnunime evideniaz prezena n cadranul supero-extern a unei formaiuni tumorale de 3 X2 cm, boselat, nedureroas, ovalar, bine delimitat, de consisten dur, extrem de mobil, greu de imobilizat, mobil pe planurile superficiale i profunde, neaderent la tegument (semnele IANIEVSKI i DUPUYTREN negative) i mm pectorali (manevra TILLAUX negativ) . La exprimarea mamelonului nu se constat secreii patologice. Palparea sistematic a axilei att cea omo ct i a celei contralaterale nu relev adenopatii, precum nu relev adenopatii nici supraclavicular drept. Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin a glandei mamare, ctre un diagnostic de probabilitate de tumor mamar dreapt, care mi se pare bine susinut de : apariia recent a unei formaiuni tumorale, accidental descoperit n snul drept de 3X2 cm, nedureroas, mobil, dur, bine delimitat, boselat. Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit reprezentat de : 1. Explorri pentru economia general a organismului : -hemoleucogram : nr. L ; 9000mm3 -hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41% -VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5 -glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg% -uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri renale-32mg%, 0. 9mg% -TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii -ionogram-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEql, K 4. 2mEql -TV, TR
228

60

-curb febril -diureza pentru 24 h -curb ponderal -testul la xilin, la iod -EKG. -Rtg toracic- pt. depistarea unei eventuale afeciuni pleuropulmonare 2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial : -mamografie simpl -echografie mamar Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare. ~n cele din urm datele de anamnez (decelarea accidental a unei formaiuni tumorale n snul drept, nedureroas, fr modificri celsiene, fr legturi cu CM. sau traumatisme n antecedente), examenul obiectiv general, local (tumor de 3X2 cm. n cadranul S-E, dur, bine delimitat, boselat, mobil pe planurile superficiale i profunde, fr modificri tegumentare i mamelonare, fr adenopatie axilar) , explorrile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamar dreapt (fibroadenom) . Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : - cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii, lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar, EHPE -mastoza sclerochistic-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar I EHPE -papilomul intracanalicular-se nsoete de sindromul de mamel secretant, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie i EHPE -TBC mamar- prezint adenopatie axilar cu tendin la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii i adenopatiei axilare, se exclude prin Rtg toracic, IDR la tuberculin -chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz intraoperatorie, se exclude prin echo mamar, IDR Cassoni precoce, eozinofilie -tumori ale esuturilor perimamare dobndite : -lipoame -fibroame -mixoame -sarcoame Se exclud prin biopsie i EHPE. ~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumor mamar dreapt probabil fibroadenom.
229

60

Evoluia cazului fr tratament este spre cretere tumoral, cu posibil malignizare, cu disconfort psihic . Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I. Momentul operator este optim innd seama de starea general a bolnavei i a examinrilor paraclinice. Pregtirea preoperatorie : post n ziua operaiei, sedarea n noaptea premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea axilei drepte. Anestezia : general intravenoas . Instrumentar : -comun -special-disector bont, deprttor Farabeuf, electrocauter Dispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept n abducie marcat -echipa operatorie : -operatorul-de aceeai parte cu leziunea -ajutorul I - de partea opus leziunii -ajutorul II -de aceeai parte cu leziunea deasupra braului bolnavei, fr a deranja anestezistul. Tehnic : optez pentru o sectorectomie n cadranul supero-extern nceput prin o incizie radiar n cadranul respectiv urmt de hemostaz riguroas, definitiv cu electrocauterul, urmt de descoperirea formaiunii tumorale, cu excizia larg mpreun cu atmosfera celulo-adipoas din jur pn la fascia pectoral, urmt de hemostaz, drenaj exteriorizat prin plag sau prin contraincizie, sutur cutanat. Secionm transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice i o trimitem la Morfopatologie n vederea efecturii EHPE. ~n cazul comunicrii de ctre acesta a unui caracter malign al leziunii sntem obligai s completm intervenia n sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar Pattey (cu sacrificarea micului pectoral) . Incidente I accidente intraoperatorii : -hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz cu electrocauterul -lezarea tegumentului restant cu electrocauterului ~ngrijiri postoperatorii : -combaterea durerii -mobilizare precoce -alimentaie natural precoce -tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii
230

60

Complicaii postoperatorii : A. Imediate 1. Generale: -bronhopneumonie-trat. Atb -embolie pulmonar, infarct pulmonar-trat. ATI -IMA-trat cardiologic+ATI -tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare 2. Locale : -hematom subcutanat-evacuare -supuraia plgii-trat local B. Tardive: -cicatrice keloid -recidiva Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 0. Prognosticul este favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate, familie rapid. Particularitatea cazului-femeie tnar cu o tumor mamar benign.

TUMORA PULMONAR : LOB INFERIOR STNG

Am avut de examinat bolnavul G: V: n vrst de 64 ani, pensionar, din mediul rural, care s-a internat n serviciul nostru prin transfer de la Clinica Medicala III, la data de 31. I. 1994, n urm cu 4 zile, pentru dureri la nivelul hemitoracelui stng, tuse iritativa, expectoraie mucopurulent, scdere ponderal marcat, astenie, adinamie, inapeten. Din antecedentele heredo-colaterale nu reinemelemente care au legatur cu boala actual. Din antecedentele personale reinem: -1945 febra tifoida -1975 menisectomie dreapt pentru leziune de menisc -1990 ulcer duodenal cronic vindecat sub tratament medicamentos cu Histodil, Dicarbocalm, Metoclopramid. Din 1990 pneumonii stngi repetate, rebele la tratament. Hipertensiune arterial stadiul I/II sub tratament cu Hipazin 3x1 tablete, Nefrix 1 tableta la 2 zile. Condiiile de via i de munc ne atrag atenia asupra faptului c este vorba de un bolnav pensionar, n antecedente ingrijitor de animale, lucrind n mediu cu praf. A fumat 10 ani 20 tigari pe zi, obicei pe care l-a abandonat acum 30 ani. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual debuteaz n mod brusc n urm cu aproximativ trei luni prin apariia unor dureri de caracter de arsur la baza hemitoracelui stng, insotite de tuse iritativa cu expectoraie minima
231

60

mucopurulent, astenie, adinamie. Bolnavul se prezint la Clinica Medicala III, unde este internat cu diagnosticul de pneumonie bazal stnga i urmeaz tratament parenteral cu antibiotice (Penicilin) asociat cu bronhodilatatoare, mucolitice i expectorante. Simptomatologia subiectiva nu se amelioreaz, bolnavul prezentind inapeten cu scdere ponderal marcat (20 kg. n trei luni), durerile toracice se accentueaza, tusea persistind. n urm examinrilor radiologice repetate efectuate i a raspunsului nefavorabil la terapia instituita se transfera bolnavul n Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora pulmonar stnga, n vederea investigaiilor suplimentare i a tratamentului de specialitate. La internare starea general a bolnavului este bun, bolnavul fiind afebril, acuzind dureri cu acelasi caracter la nivelul hemitoracelui stng, dispnee de efort preponderent inspiratorie, tranzitul intestinal i miciunile fiziologice, apetiti diminuat, TA=170/90 mmHg, puls central i periferic 84/minut, sincron. Din momentul internrii i pn n prezent statusul general al bolnavului ramine nemodificat. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinemdoar elementele cu semnificaie particulara pentru boala actual : un bolnav orientat temporospaial, de constituie normostenica (I=173 cm, G=75 kg.), tegumentele i mucoasele vizibil fiind palide cu turgor pstrat. La nivelul regiunii patelare stngi pe faa interna a acesteia se constat o cicatrice postoperatorie de 4, 5 cm. vindecat per primam. Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitate bucal edentata, la nivelul regiunii inghinale bilateral se constat prezent unor formaiuni tumorale ovalare de aproximativ 1, 5 cm, de consistenta moale, elastica, nedureroas, care prezint semnul expansiunii i impulsiunii la tuse, reductibile prntr-un traiect oblic de jos n sus i dinauntru inafara. Inelul herniar drept de 1 cm. doametru, cel stng de aproximativ 0, 8cm. cu margini fibroase. La nivelul hemiscrotului stng se constat prezent unui manunchi venos sinuos, palpabil n jurul funiculului spermatic, nedureros. Testiculul drept i stng fr modificri . Referitor la aparatul cardiovascular precizam c bolnavul este tahicardic n momentul examinrii, TA=179/90 mmHg central i periferic 84/minut, sincron i bine batut. Examenul neuroendocrin i urogenital arat relatii normale. Examenul local : Inspecie : torace normal confomat, simetric, ambele hemitorace participa la micrile respiratorii Palpare : freamt pectoral diminuat la nivelul hemitoracelui stng. Percuie : diafragme mobile bilateral, mobilitate de 3 cm. La nivelul hemitoracelui stng n 1/3 inferioara a acestuia submatitate. Auscultaie : murmur vezicular prezent, raluri bronice sibilante i ronflante la bazele pulmonare. Axilar i supraclavicular fr adenopatie decelata clinic. Din elementele de anamneza i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme, m-am orientat catre o suferina a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumora pulmonar stnga care mi se pare bine susinut de apariia cu 3 luni n urm a unor dureri la nivelul hemitoracelui
232

60

stng, cu caracter de arsur, tuse iritativa cu sput mucopurulent n cantitate redusa, scdere ponderal marcat, astenie, adinamie, fatigabilitate, inapeten la un bolnav de 64 ani, mare fumtor n antecedente, care si-a desfasurat activitatea n mediu bogat n praf. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesar o explorare complementara tintita reprezentata de : Examinri pentru economia general a organismului -hemograma, Htc, TS, TC, glicemie, uree, creatinina, ionigrama, proteinemie, VSH n limitele fiziologice, T Howell, T Quick. -examenul urinii : puroi, urati, 4-8 hematii, UBG normal. -ECG traseu normal -grup sanguin ABO, Rh -testul la iod -tuseu rectal : relatii normale, prostata cu sant median pstrat, de dimensiuni fiziologice. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i efectuarea duagnosticului diferenial am cerut urmtoarele examinri : Investigaii radiologice : 1. Radiografia toracica din minim 2 incidente (PA i LL), care s-a efectuat i care-mi arat prezent unei opacitati imprecis delimitate n 1/3 mijlocie a hemitoracelui stng de intensitate subcostal, de aproximativ 10x6 cm, n zona de proiectie a lobului inferior stng cu prelungiri dendriforme spre parenchim. 2. Radioscopia toracica care mi-ar fi aratat dinamic respiratiei. 3. Tomografiile de faa i profil respectiv n plan bronsic (FRAINE LA COSTE), care pot da detalii asupra afectarii sistemului traheo-bronsic. 4. Esofagografiile care mi-ar fi aratat raporturile esofagului cu procesul lezional bronho-pulmonar. 5. Angio-cardio-pneumografiile cu ajutorul cateterismului cardiac a putea decela unele anomalii, precum i posibilitatile abordarii pediculului vascular pulmonar extra sau intrapericardic. 6. TC, punctia, biopsia transtoracicadirijata, care poate da relatii priovind natura opacitatii (lichidiana, tumoare, aeriana) si raspunsul asupra hilului i mediastinului, precum i diagnosticul histologic n urm punctiei. Investigaii endoscopice : 1. Bronhoscopia, biopsia, brosaj, bronhoaspiratia, s-a efectuat i arat prezent unei formaiuni tumorale vegetante, imediat Dup emergenta broniei lobare inferioare stngi. Examenul cito-histopatologic a aspiratului nu ne-a parvenit (tipul anatomo-patologic al tumorii) 2. Toracoscopia permite evaluarea macroscopica i relatiile tumorii cu structurile adiacente. 3. Esofagoscopia i esofagografia - relatiile tumorii cu tubul digestiv superior. 4. Mediastinografia CONDORELII a fost abandonata.
233

60

Investigaii bacteriologice : Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala i antibiograma, examenul citologic - cele atipice, prezent cirligelor hidatice sau a scolecsilor. Biopsiile: Biopsia periferic DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici - stadializarea tumorii. Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia prinderea tumorii, a ganglionilor i stabilirea stadiului i a operabilitatii. Investigaii biologice : -IDR Cassoni -eozinofilia - pentru natura parazitara a formaiunii tumorale -coagulograma - utila datorit fibrinolizei n chirurgia toracica. -timpul Quik - utila datorit fibrinolizei n chirurgia totacica -timpul Howell - util datorit fibrinolizei. -IDR tuberculin - natura TBC a tumorii pulmonare -teste de disproteinemie - pentru functia hepatica. Investigaii ale funciei respiratorii i aprecierea prognosticului postoperator al acesteia : -spirometria : CV=2520 ml (43%), VEMS=1980 ml (48%), VEMS/CV=79%, V max ml/m=59400 ml (42%) . toate acestea ne arat o disfuncie ventilatorie extrem de severa. Innvestigatii ale funciei cardiace : -nu sunt necesare intrucit, anamnestic, clinic i electrocardiografic bolnavul nu prezint modificri semnificative pentru boala actual. As mai fi avut nevoie de : -ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale (bolnavul are i varicocel) . -Rdg de bazin i a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase. -examenul FO - gradul HTA. In cele din urm, datele de anamneza ( bolnav n vrst de 64 ani, mare fumtor n antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stnga rebela la tratament), care prezint semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a examenului obiectiv ( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a hemitoracelui stng i prezent unor formaiuni tumorale inghinale bilaterale, care prezint semnul expansiunii i impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor paraclinice (radiografiile toracice faa i profil arat prezent unei formaiuni tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm, parahilara stng, examenul bronhoscxopic confirmind prezent unei formaiuni tumorale endobronice la emergenta broniei lobare inferioare stngi), mi premit continuarea unui diagnostic pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONAR A LOBULUI INFERIOR STNG. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERAL OBLICA EXTERNA, NECOMPLICATA. VARICOCEL STNG. HTA STADIUL I/II. Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar trecerea n revista a unor elemente de diagnostic diferenial :
234

60

Toate formaiunile de conservare parenchimatoas : 1. tumori benigne - bine delimitate, examen histopatologic 2. TBC cavitara cu caverna plina - apical, semnul de impregnare bacilara, IDR la tuberculin, BK n sput 3. tuberculomul - apical, semne de impregnare bacilara, IDR, BK, sput. 4. chistul hidatic - tumoare bine delimitat parca trasa cu compasul, respiratie echinocococica (BRJOVSKI, UNBERG), IDR Cassoni, eozinofilia. 5. abcesul pulmonar - aspectul radiologic, vomic prezenta, semne de septicizare. 6. chistul dermoid - bine delimitat, intraoperator fragmente de par, dinti. 7. tumori mediastinale i paramediastinale - examen rediologic competent, CT, bronhoscopia, mediastinoscopia le exclud. 8. sarcoidoza (boala B. B. S. ) - stare general bun, adenopatii bilaterale, bronhoscopia negativa, VSH normal. 9. LGM (boala Hodgkin) - imagini rotunde, multiple, policiclice, bilateral, febra ondulanta, (Pell Ebstein), prurit cutanat, absena semnelor bronhoscopice, citodiagnostizare. 10. Adenopatia parahilara TBC - anamneza, semne de impregnare bacilara, rar la virstnici 11. Lobita tbc, TBC cavitara malignizata, pnaumonia cronic - bronhoscopia transeaz diagnosticul i examenele citobacteriologice. n stadiul II - tumora vizibila radiologic i bronhoscopic, obstructiva fr adenopatie. 12. tumori ale pleurei, tumori parietale cu dezvoltare endotoracica (mioame, neuroame, osteoame) - lipsa semnelor bronhoscopice, de multe ori surprize intraoperatorii. 13. pleurezia inchistata - absent bronhoscopic i punctia dirijata sub ecran transeaz diagnosticul. Faa de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora bronhopulmonar a lobului inferior stng, stadiul II. Hernie inghino-pubiana bilateral oblica externa, necomplicata. Varicocel stng. HTA stadiul I/II. EVOLUIA CAZULUI : Fara tratament afeciunea evolueaza, agravare cu deces n 8-16 luni n funcie de caracterul histologic al tumorii. Pot apare metastaze hepatice (30%), cerebrale (20%) . Suprarenale (20%), vertebrale (10%), tiroidiene (10%) . local, prin extensie, formarea tumorii poate duce la obstrucie bronic cu atelectazie pulmonar, fistule esofagobronsice, necroza i ramolirea tumorii cu abces consecutiv, asfixie prin aspir de fragmente tumorale antrenate n plamnul controlateral sau prin vomica, compresie mediastinala, compresie vasculara (cava - edem n pelerina) i nervoasa (lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic), compresie cardiaca, pleurezii satelite. -tratamentul afeciunii este complex, complet i stadial, necesitind colaborarea serviciului oncologic (radioterapeutic, cobaltoterapie, citostatic), i chirurgical ; tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se adaug i imunoterapia (5000-6000 Rad 100-200/sed) Cazul este de indicatie chirurgical .
235

60

Tratamentul medical vine n discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie i anume se vor continua administrarile de medicamente antihipertensive (Hipazin 3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic i biologic necesit doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea Indicatia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore (bolnav tarat, virstnic, operaie mare) . Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic i biologic. Pregatirea preoperatorie : General : asigurarea unui somn linitit de minim 12 ore preoperator prin administrarea unei fiole de Diazepam i. m. i scderea secreiilor prin administrare de fiole atropn ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare. Local : epilarea regiunii, toaleta corporala cu o zi inainte. Anestezia : prefer o anestezie general prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care-mi confera cel mai bun confort operator i fiind cea mai puin toxica pentru bolnav. Accidentele anesteziei : -lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiraia dinilor - prevenite printe-o bun cunoastere a tehnicii. -lezarea glotei, corzilor vocale -intubarea n esofag -imposibilitatea intubarii - cunoaterea tehnicii, pozitionarea corect a bolnavului. -intubarea unei bronii (dreapt) cu ventilarea unui singur plamn cunoaterea tehnicii, pozitionarea corect a bolnavului. -sindrom de aspiraie Mendelson - lavaj i aspiraie pe masa a arborelui traheobronsic. -stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac -elongatii de plex brahial - tratament simptomatic. Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru intervenii toracice (deprttor autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi, pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire i ace traumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutur bronic, tuburi pentru drenaj pleural, vase pentru materii de aspiraie toracica) . Dispozitiv operator : -bolnavul n decubit lateral drept, cu membrul superior stng abdus i fixat deasupra capului n unghi de 90 grade. Sub torace se introduce un sul pentru marirea suprafetei intercostale. -operatorul de partea dreapt a bolnavului. -ajutorul faa n faa cu operatorul. Intervenia chirurgical pe care o propun este lobectomia inferioara stnga, scopul acesteia fiind indeprtarea n bloc a lobului inferior stng impreuna cu formaiunea tumorala i ganglionii sateliti, avind scop de
236

60

radicalizare. Voi practica o toracotomie postero-lateral stnga n spatiul VI intercostal stng acesata conferindu-mi un confort operator superior faa de o toracotomie axilara. Dup Secionarea planurilor peretelui toracic i deschiderea cavitii pleurale voi solicita anestezistului sa ventileze doar plamnul drept i intermitent plamnul stng. Voi proceda la timpul de eliberare pulmonar cu atentie sporita la eliberarea lobului inferior de pe diafragm. n continuare inspectez cu atentie vizual i palpatoric leziunea existenta. Doar Dup confirmarea intraoperatorie a diagnosticului preoperator voi stabili planul operator. Voi proceda apoi la timpul scizural i Dup patrunderea n scizura voi descoperi artera pulmonar. Disecam artera i legam toate ramurile care pleaca de pe faa ei inferioara ( 2 ligaturi, una pentru artera segmantara Fowler i una pentru trunchiul piramidei bazale, avind grija sa nu jenez circulatia prin artera linguala) Voi avea n vedere posibilitatea variantei trunchi comun lingulara inferioara cu paracardiaca. Dup ce patrundem n teaca arterei pulmonare voi extirpa ganglionii sateliti ai acesteia i ii voi trimite la examne histopatologic. Dup definitivarea timpului scizural vom diseca faa superioara a bronhiei lobare inferioare. Procedez apoi la timpul mediastinal posterior, cu ligatura i Secionarea ligamentului triunghiular i apoi al venei pulmonare inferioare stngi. n continuare voi proceda la timpul mediastino-scizural sau timpul bronsic, abordul bronhiei fiind din scizura. Dup Secionarea broniei lobare inferioare o voi sutur fie mecanic fie cu fire izolate de material lent resorbabil. Controlul riguros al hemostazei i indeprtarea n bloc a esuturilor rezecate pe care le voi trimite la examenul histopatologic, nu inainte de examinarea macroscopica, pe sectiune a leziunilor bronsice. n situaia n care intraoperator constat modificri adecvate care necesit un alt plan operator sau chiar inoperabilitatea cazului, voi lua o decizie adecvata. Intraoperator ma vor ghida o serie de principii : -voi manevra ct mai puin esutul tumoral -seciunea i sutur broniei sa fie n esut sanatos -seciunea arterelor i venelor sa nu afecteze lobul superior -criteriul inoperabilitatii il reprezint extensia mediastinala a tumorii -voi incerca sa extirp ganglionii paratraheali stngi. -nu voi leza nervul frenic stng - paralizia diafragmei. -voi verifica etanseitatea suturilor bronice prin reexpansionarea plamnului. -voi evita lezarea pleurei mediastinale. In continuare plasez dou tuburi de dren mediastinal anterior i posterior, pe care le exteriorizez ct mai electiv. Urmeaz Secionarea cu electrocauterul i excizia nervului intercostal. Refacem peretele toracic n plan anatomic, ct mai ermetic, urmat de sutur cutanata. Se aplica pansament steril. Se controleaza reexpansiunea plamnului restant i se adapteaza tuburile de dren intratoracice la sistemul blind aspirativ. (baterii Sweet) .
237

60

Ingrijiri postoperatorii : Generale : poziie confortabil n pat, combaterea durerii i sedare, echilibrare hidroelectrolitic, acidobazica, calorica, cu soluii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea funciei cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea funciei renale (diureza, ureea, creatinina, ionograma) . Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos. Locale : supravegherea plgii, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei n funcie de cantitatea i aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activ n pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutur la 8-10 zile postoperator. Gimnastica respiratorie. Complicaii postoperatorii : Precoce : -generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonar i bronhopneumonie, flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acut de urin, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficiena respiratorie de tip restrictiv care implic oxigenoterapie i chiar intubaie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta. -locale : hemoragia, atelectazia pulmonar, insuficiena respiratorie acuta, edemul pulmonar, hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul mediastinal Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloid i cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii, supuratia pulmonar i a plgii, granulom de bont bronsic. Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic al tumorii Recomandri la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare oncologica, evitarea noxelor (fumat, alcool) . Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumtor care prezint un debut al afeciunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic de asociere de hernie inghinal bilateral i varicocel stng, care vor fi rezolvate n funcie de starea general.

238

60

TUMOARE SIGMOIDIAN Am avut de examinat bolnavul XY n vrst de 50 ani, domiciliat n TgMure, intelectual, internat n urm cu 3 zile, n data de . . n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorial. Motivele internrii au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales n fosa iliac dreapt, scaune cu coninut de snge i mucus, diareice. Antecedente heredocolaterale: mama-colecistit cronic calculoas, tataulcer duodenal. Antecedente patologice personale: apendicectomie n 1985, fractura membrului inferior dr. Istoricul bolii: Bolnavul ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 3 luni de cnd constat apariia unor dureri colicatice abdominale cu localizare n hipogastru i fosa iliac stng, urmte de scaune diareice crora nu le d importan. Durerile se repet tot mai frecvent iar de aproximativ 2 sptmni constat apariia n scaun, amestecat cu materiile fecale, snge i mucoziti. Bolnavul nu a urmat nici un tratament i a sczut n greutate 3 Kg. n ultimele luni. n data de . . se prezint la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinic care-l trimite la un examen endoscopic. Dup efectuarea acestei examinri bolnavul este internat prin programare n Clinuica de chirurgie. Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu coninut patologic: mucus i snge) m-am orienta asupra unei afeciuni neoplazice a colonului stng sau a rectului. Examenul clinic general pe aparate i sisteme Bolnav normastenic cu poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase normal colorate, esut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem
239

60

osteoarticular integru mobil. Nu se palpeaz noduli limfatici mrii patologic. Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fr modificri patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fr modificri patologice, SNC, i endocrin de asemenea fr modificri patologice. Examen local: Cavitate bucal cu edentaie parial, fr alte modificri la acest nivel. Abdomen n plan xifopubian particip activ la micrile respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice postapendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial : abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profund: sensibilitate dureroas moderat n fosa iliac stng i hipogastru. Marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fr modificri patologice. La percuie zone de matitate alternnd cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric n limite normale. . Marginea superioar a ficatului n spaiul intercostral nr VI n LMC. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal. TR. Bolnav n poziie genupectoral. La examinarea regiunii anoperineale nu se constat modificri patologice. La tueu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fr modificri patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice. Prostata de dimensiuni i consisten normale, cu anul median pstrat. La extargere mnu cu urme de mucus i snge vechi. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de tumoar a colonului descendent. Pentru confirmare am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de laborator: analize pentru diagnosticul pozitiv: -rectosigmoidoscopia: pune n eviden la 25 de cm. de linia mucocutanat o formaiune tumoral exulcerat uor sngernd din care sa prelevat biopsie pentru EHP. Pn la acel nivel relaii ormale. -colonoscopia, sau/i irigografia pentru eventuale tumori sincrone, -ecografia abdominal pentru stadializare n eventualitatea unor metastaze hepatice, i pentru alte afeciuni asociate -radiografia toracic pentru eventuale metastaze i afeciuni intercurente. -urografie intravenoas pentru eventual penetrare n cile urinre, i starea rinichiului de pe partea dreapt. -nu s-a efectuat analize pentru diagnosticul diferenial -examenul histopatrologic-este n curs -IDR, nu s-a efectuat -RBW nu s-a efectuat
240

60

analize pentru starea biologic a bolnavului i stabilirea momentului operator. -hemogram Htc=39% demonstreaz un grad uor de anemie, L=10000 uor crescute, Hgb=14 g% uor sczut, grup sanguin i Rh, glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal, uree i creatinin pentru funcia renal uree= 22mg% normal, creatinin=0, 98mg% normal, ionogram Na+=145 mmmol/l K+=4, 5 mmol/L n limite normale., VSH 22/44 crescut, coagulogramaTS=1, 55" TC=5, 50" normale, nr. Trombocite, timp de protrombin, timp Howel-nu s-a efectuat, sumar urin-fr elemente patologice, EGK-fr modificri patologic, Rx toracic-ITN Pe baza datelor anamnestice (scaune cu coninut de mucus i snge) a examenului clinic obiectiv, i a datelor paraclinice (rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de NEOPLASM SIGMOIDIAN Dei diagnosticul este bine susinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua n discuie urmtoarele diagnostice difereniale: 1. TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN 2. Boala Crohn-dificil, examenul histopatologic face diferenierea, 3. Colita ulceroas-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectal de aspect normal, examenul histopatologic cel mai important 4. Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotrtor. 5.Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus n eviden nici la examenul clinic nici la rectoscopie. n final diagnosticul definitiv este de TUMOARE DE SIGM Evoluia netratat- boala ar merge spre cretere n volum a tumorii cu apariia unor complicaii ca: stenoza i ocluzia intestinal cu deces prin oc hipovolemic sau perforaie diastatic i peritonit generalizat, perforaie tumoral local cu peritonit, adcedarea tumoral, penetrarea n organele i esuturile nvecinate cu prinderea ureterului stng, penetrarea n vezica urinar, anse intestinale, perete abdominal etc., metastazarea mai ales n ficat, oase i plmni cu deces. Tratamentul este n principal chirurgical la care se adaug tratamentul adjuvant oncoterapeutic. Operaia propus este HEMICOLECTOMIA STNG CU ANASTOMOZ COLOCOLIC SAU COLORECTAL TT
241

60

Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaie mare. pregtirea preoperatorie vizeaz pregtirea colonului care se poate realiza n dou variante: varianta clasic n care se ncepe cu o sptmn naintea operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n reziduuri cu regim n special lichidian. 3 zile purgaie cu ulei de ricin sau sare amar, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Pregtirea chimic a colonului se poate efectua administrnd bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicin sau pe cale general cu Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin 3x80mg/zi i Metronidazol 3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea operaiei. varianta rapid "wash out" are avantajul c se poate realiza n decursul a 3-4 ore dar solicit aparatul cardiovascular al bolnavului i produce o imbibiie hidric a peretelui colic cu consecine nefaste n ceea ce privete calitatea suturilor. Bolnavului i se vor administra soluii perfuzabile de Glucoz 10%, ser fiziologic i Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene i electrolitice. Pregtirea psihic este important avnd n vedere i posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protecie, despre care este bine ca bolnavul s fie avizat. Momentul operator (avnd n vedere c nu este o urgen) va fi optim n momentul cnd s-a efectuat pregtirea preoperatorie a colonului i toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic. Anestezia propus este cea general prin intubaie orotraheal (IOT) Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a 1f Atropin pentru scderea secreiilor+1f Diazepam pentru sedare. Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac-necesit resuscitare, -leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubrii-datorit relaxrii incomplete, modificrilor anatomice locale, nestpnirii tehnicii, -intubaia n bronia drept necesit auscultaia plmnilor i retragerea canulei n trahee, -refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom Mendelson-necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament antibiotic masiv +corticoterapie. Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie. Operatorul I n partea stng a bolnavului, Operatorul II n partea dreapt i operatorul III n partea stng a operatorului I. Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea abdominal
242

60

Tehnic operatorie: Introducerea unei sonde vezicale dup efectuarea anestezei, pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei i a asigura vacuitatea vezicii necesar unui bun cmp operator. Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i apoi izolare. Calea de abord-laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului, secionarea liniei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu cmpuri a peritoneului. Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afeciuni coexistente. Exereza tumoral ncepe prin ligatura colic deasupra i dedesuptul tumorii i nvelirea acesteia ntr-un cmp mbibat cu soluii citostratice. Pasul urmtor l reprezint descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioar a pancreasului n preajma unghiului Treitz cu ligatura i secionarea acesteia. Se realizeaz apoi dou incizii ale peritoneului parietal de-o parte i de alta a sigmei ntre cele dou uretere care se vor uni anterior n "potcoav" Se vizualizeaz ureterele pentru ale proteja i se face apoi decolarea colonului i secionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezec colonul descendent pn n treimea distal a colonului transvers iar distal pn la rectul superior (intraperitoneal). Se ndeprteaz n bloc colonul cu tumoarea i esutul limfocelular dintre cele dou uretere. Colonul transvers se coboar i se face anastomoza cu rectul T-T. (variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecia colic distal de tumoare depinde i de situaia anatomic local i anume de lungimea colonului transvers care s permit coborrea lui i anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesar ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecie distal pn la nivelul rectului. Dac colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales ntre o rezecie segmentar de sigm operaia Reybard sau mobilizarea colonului transvers i trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra n discuie chiar i o colectomie subtotal. Dac colonul nu a fost suficient de bine pregtit punnd n pericol anastomoza se poate apela fie la o colostomie de protecie n amonte de anastomoz fie la operaia Hartmann timp I. Peritonizarea nu este necesar. Operaia se termin cu lavajul abundent cu ser fiziologic, soluii antiseptice i citostatice i drenaj al spaiilor deperitonizate i de contact la nivelul anastomozei.
243

60

Complicaii intraoperatorii -leziuni de ureter -trebuie evitate, recunoscute i reparate fie prin reconstrucie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs. Uneori este necesar nefrectomia dar numai dac cellalt rinichi este indemn urografic. -leziuni ale anselor intestinale -presupune recunoaterea i enterorafia, -leziuni de vezica urinar -este necesar cistorafia i sond vezical timp de 15-20 zile, -lezarea splinei -impune n majoritatea cazurilor splenectomia. ngrijiri postoperatorii Cu caracter general: -poziionarea n pat n poziie Fouler, continuarea tratamentului general parenteral cu soluii saline i glucozate 10% 2-2,5 l/zi, NaCl100mEq/l/zi, KCl-60-80 mEq/l/zi, corectate dup ionogram, antibiotice -Penicilin 4x2 mil/zi, Gentamicin 3x80mg/zi, Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia tromboembolismului: Dipiridamol (antiagregant plachetar) 3x1fiole/zi, Heparin n doze normocoagulante (3x5000 u.i s.c. ) sau Calciparin la 12 ore 5000 u.i, sau Clivarin/zi., antialgice (Algocalmin, Fortral, Mialgin) i sedative (Diazepam, Fenobarbital) . Bolnavul va fi mobilizat precoce, se va monitoriza TA i diureza. ngrijiri locale: -stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraie gastric pentru prevenirea dilataiei acute gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal, pansament zilnic i se va urmrii cantitatea i calitatea secreiilor pe tuburile de dren, tuburile de dren vor fi mobilizate dup 24 ore, scurtate i scoase n funcie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezical va fi scoas dup 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele vor fi scoase la 7-8 zile postoperator. Alimentaia va fi reluat treptat dup reluarea tranzitului intestinal (ziua 24) mai nti cu lichide nefermentabile (ceai amar) astfel c la 6-7 zile de la operaie bolnavul s fie alimentat normal. Complicaii postoperatorii precoce Generale -Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar, accident vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavului -se ncerca resuscitarea, -Pneumonie -tratament antibiotic i mobilizare continu, -Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare -necesit tratamet cu Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare. Locale: -supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar, -evisceraie blocat -tratament local zilnic,
244

60

-evisceraie -reintervenie i plastia peretelui cu brri, -fistul anastomotic (de obicei n ziua 5-7) -necesit tratament conservator atta timp ct nu exist semne de peritonit avnd anse s se vindece spontan, sau reintervenie i refacerea anastomozei n fistulele cu fenomene peritonitice, -Hemoragii din plag -hemostaz local prin sutur sau electrocauterizare, -hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesit reintervenie i hemostaz prin ligatur vascular sau splenectomie dac splina este lezat. -Ocluzie intestinal -necesit reinterveie i rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, bree. Externarea bolnavului se face n ziua 7-8-a postoperator dac nu au fost complicaii cu urmtoarele recomandri: -se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cabinetul oncologic din policlinic pentru dispensarizare i aplicarea tratamentului adjuvant, -evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni, pentru prevenirea evisceraiei i a eventraiei, -regim alimentar cu evitarea alimentelor care baloneaz, -control iniial la 3 luni, apoi periodic la 6 luni n primii doi ani la cabinetul de chirurgie din policlinic pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamnez, examen local, examen irigografic, ecografic, tomografic i dozarea antigenului EAC. Complicaii postoperatorii tardive: Generale: -sindrom posttrombotic al membrelor inferioare Locale: -eventraie postoperatorie, -cicatrice vicioas, cheloid, -sindrom aderenial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesit reintervenia, Complicaii datorate evoluiei bolii de baz: -recidiva tumoral local, cu fenomene ocluzive -apariia ascitei carcinomatoase, -icter i insuficien hepatic prin metastaze, -acuze diverse paraneoplazice, Prognostic: qvo ad vitam: rezervat avnd n vedere c supravieuirea la 5 ani este n medie de 5o%,
245

60

qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putnd recupera rapid condiia fizic. qvo ad laborem: dup un scurt interval de timp bolnavul i poate relua activitatea, capacitatea de munc nefiindu-i afectat n absena unor complicaii. Particularitatea cazului Cazul nu are nici o particularitate.

TUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care sa internat n serviciul nostru n urm cu 3 zile n condiii de urgen. Motivele internrii au fost: dureri abdominale colicative nsoite de greuri i vrsturi oprirea tranzitului intestinal pentru materii i gaze. Din antecedentele heredocolaterale reinem c bolnava a avut un frate care a decedat n urma unui ulcer (?) gastric, Antecedentele fiziologice fr elemente patologice, Din antecedentele patologice personale reinem c bolnava -a fost operat la vrsta de 19 ani de apendicit acut, - a fost operat n urm cu 25 ani pentru fibrom uterin cnd s-a practicat histerectomie total cu anexectomie bilateral, -sufer de astm bronic alergic de 30 de ani pentru care utilizeaz periodic medicamente ca: Tavegil, Romergan, Berotec spray, Eufilin. n prezent bolnava nu utilizeaz nici unul din aceste medicamente. Istoricul bolii: Bolnava ne relateaz c boala actual a debutat n urm cu 4 luni insidios constatnd apariia unor dureri colicative abdominale fiind nsoite de tulburri de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipaie alternnd cu episoade de diaree. Bolnava nu d importan simptomelor punndu-le pe seama aderenelor de la vechea operaie, utiliznd automedicaia cu Scobutil, Algocalmin i regim alimentar. Cu toate acestea durerile care la nceput erau rare devin din ce n ce mai intense cu perioade lungi de constipaie care nu cedeaz la tratamentele
246

60

empirice cu laxative. De o lun bolnava acuz astenie fizic marcat nsoit de scdere ponderal de cca. 4-5 kg.. Cu aproximativ 48 ore n urma unui consum de struguri, bolnava acuz dureri colicative intense abdominale din ce n ce mai frecvente fiind nsoite de greuri i vrsturi la nceput alimentare i apoi biliase, senzaie de balonare i oprirea tranzitului pentru materii i gaze, motiv pentru care se prezint la serviciul de urgen la chirurgie fiind adus de salvare. Bolnava ne relateaz c dup internare i s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sond nasogastric i i sau efectuat clisme evacuatorii dup care acuzele s-au diminuat foarte mult. n prezent bolnava acuz dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze i materii fecale. Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni digestive cu fenomene ocluzive. Examen clinic general: Bolnav astenic H=1,65 m., G=58 kg. Poziie activ, mers normal. Tegumente i mucoase palide cu turgor sczut, uscate. esut musculoadipos slab reprezentat. Sistem osteoarticular integru cu poliartroz i cifoscolioz dextroconvex. Nu se constat noduli limfatici mrii patologic. Aparat respirator: torace emfizematos, particip simetric la micrile respiratorii. Freamt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonar difuz, mobilitate diafragmatic de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze. Ap. cardiovascular : oc apexian n spaiul V ic. stg., matitate cardiac uor mrit global. Zgomote cardiace ritmice bine btute fr sufluri. TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale, poplitee, pedioase i tibiale posterioare. Turgescena jugularelor. Ap. urinar fr modificri patologice. Organe genitatele externe conform sexului i vrstei. SNC. fr modificri patologice. Sistem endocrin fr modificri patologice. Ex. local. Cavitate bucal: limba sabural, edentaie total (protez detaabil) Abdomen deasupra planului xifo-pubian, particip activ la micrile respiratorii. Cicatrice ombilical normal situat i conformat. Cicatrice postoperatorie median ombilico-pubian i cicatrice post apendicectomie n fosa iliac dreapt. La palpare superficial abdomen elastic uor destins cu sensibilitate dureroas moderat mai ales periombilical. La palpare profund se constat sensibilitatea dureroas difuz dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioar a ficatului nepalpabil. Polul inferior al splinei nu se palpeaz. Rinichi nepalpabili. La percuie timpanism dasupra cadrului colic. Marginea superioar a ficatului n spaiul
247

60

6 i.c. dr. n lmc. Splina percutoric n limite normale. La ausculataie tranzit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical. La tueul rectal: bolnav n poziie genupectoral regiunea anoperineal de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fr modificri patologice. Ampula rectal goal fr modificri patologice. Pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului am avut nevoie de urmtoarele analize paraclinice i de laborator: Analize pentru diagnosticul pozitiv: -radioscopie abdominal pe gol. Efectuat la internare ea arat 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic . La 48 ore nu se mai constat nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcat pe colonul ascendent. -Irigografie nu s-a efectuat -rectosigmoidoscopie-relaii normale pn la 25 cm. -colonoscopie i biopsie -nu s-a efectuat -teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu sau efectuat -antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat -tomografie computerizat cu opacifierea tubului digestiv (gastrografie, irigografie) -ecografie abdominal pentru eventuale metastaze i afeciuni asociate-ficat cu ecostructur normal, n rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei. Analize pentru diagnosticul diferenial: -gastroscopia-esofag, stomac, duoden -relaii normale -ecografie abdominal, tomografie computerizat, bilirubina seric, amilazemie amilazurie, IDR-care nu s-au efctuat Analize pentrui stabilirea strii biologice a bolnavului i a momentului operator: -hemograma: Htc=34% sczut arat un grad mediu de anemie, L=12. 300 crescute probabil din cauza hemoconcentraiei prin deshidratere, Hgb=12 g% -sczut, -grup sanguin -OI+ -coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" n limite normale, Timp de protrombin =14" normal, nr Trombocite=250000/mmc -normal, -glicemie pentu un eventual diabet=98 mg% -normal, -creatinin pentru funcia renal=0, 9 mg% -normal -uree=60% este crescut probabil datorit fenomenelor de proteoliz -ionograma n limite normale Na+=143 mmmol/l, K+=4, 5 mmol/L -sumar de urin -normal -proteinemie-pentru starea de nutriie -nu s-a efectuat -RX toracic-scleroemfizem pulmonar, n rest fr modificri
248

60

-probe funcuionale respiratorii -pentru funcia ventilatorie -nu s-au efectuat -EKG.-ritm sinusal, semne de ischemie cronic -teste la iod, xilin, penicilin-nu s-au efctuat -VSH 45/68-crescut -curb termic, curb ponderal-n scdere, curb puls-tensiune. Pe baza datelor anamnestice ( dureri colicative abdominale vechi de 4 luni cu tulburri de transit intestinal, i scdere ponderal, cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentar, abdomen destins cu zgomote metalice intestinale -Konig) i a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice i aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul c o: TUMOARE DE COLON TRANSVERS STENOZANT CU FENOMENE SUBOCLUZIVE Datorit faptului c ne lipsesc investigaiile de baz pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia i irigografia, consider necesar trecerea n revist a unor alte boli cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial: -Sindromul aderenial avnd n vedere c bolnava a fost operat pe abdomen de 2 ori n antecedente. Pentru aceasta nu pledeaz ns constipaia alternnd cu diareea, scde-rea ponderal cu astenia fizic i anemia-ca semne ale impregnaiei neoplazice, VSH crescut. -Tumoare gastric penetrant n colonul transvers-gastroscopia a tranat n acest sens, -Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranat diagnosticul diferenial, -Tumoare pe colon cu o alt localizare dect colonul transvers-ce pledeaz pentru aceast localizare este durerea periombilical, imaginea radiologic cu aerocolia i nivelele pe colonul ascendent, rectosigmoidoscopia normal pn la 25 cm. -Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni, cu alterare rapid -Volvulus de sigm -de asemenea debutul ar fi trebuit s fie brusc, imagine radiolo-gic caracteristic, rectosigmoidoscopia normal. -Tumoare de pancreas-evolueaz fr fenomene ocluzive sau eventual ocluzie nalt prin compresie pe duoden, ecografic nerelevant din cauza aerocoliei, tomografia computerizat ar fi tranat diagnosticul dar nu s-a efectuat. -Tu retroperitoneal penetrant n colon -posibil dar CT ar fi putut da relaii n acest sens. n concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnrii neoplazice, cu fenomene subocluzive joase dup consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale i epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent, zgomote Konig) i a
249

60

datelor paraclinice (aerocolie i 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definitiv este: TUMOARE STENOZANT A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE, BRONHOPNEUMOPATIE CRONIC OBSTRUCTIV . ASTM BRONIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC Evoluie netratat: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinal cu oc ocluziv sau perforaie diastatic cu peritonit generalizat i deces n 2-3 zile avnd n vedere i tarele asociate. Evoluia ndelungat spre metastazare i deces este neverosimil datorit complicaiei deja existente n momentul internrii. Tratamentul este complex medico-chirurgical i oncologic din care cel chirurgicale este cel mai important i are caracter de urgen amnat, avnd n vedere c fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator. Tratamentul medical intr n discuie ca pregtire preopearatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar i ca tratament postoperator. n continuare el vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic i energetic prin administrarea de soluii glucozate 5-10% n cantitate de 1, 5-2 l/zi avnd n vedere i tolerana cardiac, soluii de NaCl i KCl n funcie de ionogram cca. 80ml/zi, antialgice i antispastice de tipul Scobutil, Papaverin, Piafen, Algocalmin. Alimentaie parenteral cu hidrolizate de aminoacizi Aminomel, Aminoplasmal, etc. Tratamentul afeciunii cardiopulmonare n funcie de indicaiile consultului de specialitate. Pregtirea preoperatorie vizeaz n plus i pregtirea local a colonului care n acest caz a nceput prin aplicarea aspiraiei gastrice i efcctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajrii avnd n vedere c bolnava s-a internat n urgen cu fenomene subocluzive. Pregtirea mecanic ar putea fi efectuat n dou modaliti : cea clasic, mai ndelungat care ns are avantajul c nu solicit att aparatul cardiocirculator al bolnavei i pregtirea rapid "wash out". Avnd n vedere caracterul de urgen amnat al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicit prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. n orice caz ambele metode au puine anse de reuit din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totui am s redau pe scurt varianta clasic n care se ncepe cu o sptmn naintea operaiei cnd bolnavul nu mai mnnc alimente bogate n rezuduuri cu regim n special lichidian. 3 zile purgaie cu ulei de ricin sau sare amar, i n preziua operaiei 3 clisme evacuatorii. Pregtirea chimic a colonului se poate efectua administrnd bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex: Neomicin sau pe cale general cu Penicilin 4x2 milioane/zi, Gentamicin 3x80 mg/zi i Metronidazol
250

60

3x500 mg fie n perfuzie fie per os, toate ncepute cu 24 ore naintea operaiei. Moment operator: -va fi optim antunci cnd vor fi efectuate restul investigaiilor (Ex. Probe funcionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului, etc) i constantele biologice vor fi aduse n limitele normale. Avnd n vedere caracterul de urgen amnat datorit fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia n funcie de evoluia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregtire mecanic a colonului. Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnav vrstnic, taratoperaie mare n condiii de urgen (amnat) Operaia propus: Avnd n vedere vrsta nainat a bolnavei i tarele asociate ar fi indicat o operaie de mic anvergur cum ar fi REZECIA SEGMENTAR DE COLON TRANSVERS sau o derivaie intern de tipul ILEOTRANSVERSOSTOMIEI n aval i la distan de tomoare sau ILEOSIGMOIDOSTOMIEI n prima variant dac tumoarea este rezecabil trebuie efectuat anastomoza colo-colic pe un colon insuficient pregtit cu distensie cu risc mare de fistul anastomotic, deci renun la aceast variant. n celelalte dou variante ale derivaiilor interne anastomoza are riscuri mult mai puine dar las tumoarea pe loc, existnd posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumoral. ( ceea ce crete mortalitatea postoperatorie prin sumare) . O alt variant operatorie posibil ar fi rezecia segmentar de colon transvers cu extirparea tumorii dac aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminal a la Hartmann timp I sau n "eav de puc" cu refacerea tranzitului n al doilea timp operator. (operaie seriat) . Dificultile legate de ntreinerea stomei i riscul mare de supuraie cu evisceraie m face s renun la acest variant. Operaiile radicale de tipul HEMICOLECTOMIEI DREPTE EXTINSE i COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaii de anvergur sunt mai puin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dac totui starea bolnavei ar permite a prefera colectomia subtotal cu ileosigmoidostomie a crei riscuri imediate anastomotice i oncologice ndeprtate ar fi mai mici. (anastomoza ileo sigmoidian mai sigur dect cea ileocolic n preajma flexurii lienale, prin ndeprtarea unei mari poriuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate i al tumorilor metacrone) . n concluzie, avnd n vedere c la ora actual nu avem un consult cardiologic i anestezic de specialitate, c bolnava se afl n continuare cu fenomene subocluzive operaia propus este derivaia intern :
251

60

ILEOSIGMOIDOSTOMIA care ntr-un timp ulterior poate fi completat cu colectomie subtotal. Anestezia propus este cea general prin IOT sau anestezia rahidian la alegerea anestezistului. Preanestezia se va realiza prin administrarea cu 1/2 or naintea operaiei a 1f Atropin pentru scderea secreiilor + 1f Diazepam pentru sedare. Incidentele i accidentele anesteziei generale prin IOT: -stop cardiac -necesit resuscitare, -leziuni de buze, limb, dini, corzi vocale n cazul unor manevre brutale, -imposibilitatea intubrii -datorit relaxrii incomplete, modificrilor anatomice locale, nestpnirii tehnicii, -intubaia n bronia drept -necesit auscultauia plmnilor i retragerea canulei n trahee, -refluxul coninutului gastric cu aspirarea lui n plmn i sindrom Mendelson -necesit lavajul i aspirarea coninutului bronic + tratament antibiotic masiv + corticoterapie Incidente i accidente ale anesteziei rahidiene: -imposibilitatea efecturii prin blocarea spaiilor intervertebrale prin procese de spondiloz ( avnd n vedere vrsta) sau prin nestpnirea tehnicii, -stop cardiorespirator -necesit resuscitare, -ruperea acului -necesit extragerea lui, -ptrunderea ntr-un vas de snge -se ncearc la alt nivel, -lezarea mduvei sau a rdcinilor -ascensionarea substanei anestezice cu insuficien respiratorie sau stop respirator i cardiac -necesit intubarea bolnavei, -scdere tensional cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale, -cefaleea postanestezic. Dispozitiv operator: bolnavul n decubit dorsal cu braele n extensie. Operatorul I n partea dreapt a bolnavului, Operatorul II n partea stng i operatorul III n partea stng a operatorului I. Trusa de instrumente va fi cea obinuit pentru intervenii pe cavitatea abdominal Tehnic operatorie: Pregtirea cmpului operator prin epilare, degresare i dezinfecie cu iod i apoi izolare. Calea de abord -laparotomia median xifopubian care ofer cele mai bune posibiliti de explorare i refacere rapid. Incizie tegumentar cu hemostaz subcutan urmat de izolarea cu cmpuri a tegumentului, secionarea lineiei albe i ptrunderea n cavitatea peritoneal cu izolarea cu cmpuri a peritoneului.
252

60

Urmeaz explorarea local pentru a vedea localizarea tumorii i a aprecia rezecabilitatea ei, explorarea regional pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare i penetrarea n structurile nvecinate i explorarea general pentru a surprinde eventuale metastaze la distan (ficat, peritoneu) eventuale tumori sincrone sau alte afeciuni coexistente. Avnd n vedere proximitatea celor dou segmente ileon i sigm anastomoza ntre ele este foarte facil. Se realizeaz o anastomoz L-L ntre ileonul terminal i poriunea superioar a sigmei fie n strat unic fie n dou straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinal postoperatorie se poate nchide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidian prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior. Accidentele i incidentele intraoperatorii n aceast variant tehnic sunt minore legate de posibilitatea lezrii intestinale datorit unor procese adereniale n urma operaiilor anterioare. Operaia se termin cu sau fr drenaj de contact prin laparorafie. Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotal merit o atenie deosebit. Avnd n vedere intenia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no touch isolation). Pentru aceasta dup explorare se va ligatura colonul deasupra i dedesubtul tumorii aciune uurat de prezena mezocolonului transvers. Tumoarea va fi nvelit n comprese mbibate cu soluii citostatice. Se ptrude n bursa omental prin secionarea ligamentului gastrocolic, elibernd astfel stomacul, evideniind mezocolonul transvers. Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniial principalii stlpi vasculari vizibili de obicei prin transparena mezocolonului. Pentru uurarea manevrelor ulterioare se poate ncepe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin secionarea sustentacului lienal, i decolarea coloparietal a colonului stng pn la sigm. Operaia decurge n continuare prin decolarea coloparietal dreapt, secionarea ligamentului frenicocolic drept i eliberarea unghiului hepatic al colonului. Se secioneaz mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine pn la nivelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal pn la limita unei bune vascularizaii vizibil prin transparena mezenterului. Segmentul ileocolic se ndeprteaz n bloc cu marele epiploon i se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidian T-T sau L-T sau L-L. Se nchide brea mezenterico-colic Incidentele i accidentele intraoperatorii n aceast variant pot fi: - lezarea ureterelor -trebuie evitat prin vizualizarea lor prealabil. Dac s-a produs este necesar reconstrucia sau reimplantarea n vezica urinar, -lezarea duodenuluui D2-D3 -grav, necesit sutur doudenal, -lezarea stomacului -necesit sutur gastric, -lezarea splinei - necesit splenectomie, -hemoragii din vase mari - necesit refacerea hemostazei, -leziuni de anse intestinale sau colon - necesit recunoaterea lor i enterorafie.
253

60

Operaia se termin cu drenaj al zonelor deperitonizate i al Duglas-ului i fixarea sondei nasogastrice. Piesa operatorie se trimite la examen histopatologic ngrijiri postoperatorii Avnd n vedere tarele cardiopulmonare anestezistul reanimator ia hotrrea, bolnava se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensiv pentru monitorizare i reanimare. Poziia n pat va fi cu trunchiul uor ridicat uurnd mobilitatea diafragmatic i scurgerea secreiilor pe tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectrolitic prin asigurarea unui aport de 1, 5-2 l lichide perfuzabile/zi pn la reluarea tranzitului digestiv (aproximativ ziua a 3-a) cnd se poate ncepe alimentaia cu regim lichidian i apoi treptat mbogit pn la alimentaie normal n ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul antibiotic nceput preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarinului etc., a antiagregantelor plachetare : Dipiridamol, i prin mobilizare precoce i continu evitndu-se astfel i pneumonia hipostatic i escarele de decubit. Bolnava va primi n continuare antialgice cu evitarea celor care deprim centrul respirator (Mialgin, Morfin) i sedative. Din ziua a 3-a se pot administra i soluii de proteine hidrolizate pn la reluarea unei alimentaii normale. Se va acorda atenie deosebit monitorizrii TA, PVC, diurezei i a altor funcii. ngrijiri locale. Plaga va fi pansat la 24-48 ore de la operaie n funcie de secreii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore, scurtate i scoase n funcie de secreii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraia gastric se poate suspenda dup reluarea tranzitului intestinal. Complicaii postoperatorii precoce Generale -Stop cardiorespirator prin infarct miocardic, embolie pulmonar, accident vascular cerebral -innd cont de vrsta bolnavei - se poate ncerca resuscitarea, -Insuficien cardiac dreapt- necesit tratament de specialitate cardiologic, -Penumonie - tratament antibiotic i mobilizare continu, -Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare - necesit tratamet cu Heparin i.v. 5000 la 4 ore, antiinflamatorii, vasodilatatoare. -Diaree - se rezolv prin regim alimentar, antidiareice de tipul Imodium Locale: -supuraia plgii - necesit tratament local i eventual sutur secundar, -evisceraie blocat - tratament local zilnic, -evisceraie - reintervenie i plastia peretelui cu brri, -fistul anastomotic ileosigmoidian - necesit reintervenie i refacerea anastomozei. -Hemoragii din plag - hemostaz local prin sutur sau electrocauterizare,
254

60

-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesit reintervenie i hemostaz prin ligatur vascular sau splenectomie dac splina este lezat. -Ocluzie intestinal - necesit reinterveie i rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride, bree. Externarea bolnavei se face n medie la a 7-a zi postoperator n funcie de evoluie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareilor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar . Dispensarizare oncologic. Control chirurgical peste 3-6 luni. Complicaii tardive Generale: -apariia metastazelor pulmonare care vor nruti starea cardiopulmonar, -apariia metastazelor hepatice cu insuficien hepatic, -alte metastaze i carcinomatoz peritoneal Locale -creterea n volum a formaiunii tumorale cu penetrarea n stomac cu apariia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare. Penetrarea n pancreas cu apariia durerilor intense dorsale. Penetrarea n peretele abdominal i n alte structuri anatomice. -eventraie postoperatorie -cicatrici vicioase-cheloide Prognostic rezervat datorit vrstei naintate, a tarelor cardiopulmonare i a complicaiei tumorale = stenoza cu ocluzie Particularitatea cazului Particularitatea cazului este dat de complicaia tumoral: stenoza cu fenomene subocluzive care oblig la operaie n urgen amnat, i care mpiedic o bun pregtire preoparatorie a colonului la o bolnav vrstnic tarat.

255

60

TUMOAREA MAMAR Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin n vrst de 44 ani, de profesie casnic, din mediul rural care s-a internat n serviciul nostru la data de 16 martie 1992 n condiii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic pentru : apariia unei formaiuni tumorale la nivelul snului drept, nedureroas, n vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului de specialitate. Din antecedentele heredo-colaterale reinem : prini sntoi, dou surori sntoase, doi copii (un biat cu diabet insulinodependent) . Din antecedentele personale fiziologice reinem: PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992, CM. neregulate (28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros n primele 2 zile de sngerare. . S=2, N=2, nici un avort. Din antecedentele patologice reinem: hepatita viral la vrsta de 6 ani vindecat, alergic la vitamina B6, B12, neag alte alergii medicamentoase i alimentare, neag tutun, cafea, alcool. Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere, casnic i croitoreas n timpul liber. Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut relativ cu aproximativ 3 luni n urm cnd bolnava deceleaz cu ocazia toaletei corporale prezena unei formaiuni tumorale n snul drept, neputnd fi legat de un traumatism n antecedente, neinfluenat de perioadele ciclului menstrual. La cteva zile dup constatarea prezenei formaiunii tumorale bolnava se adreseaz medicului de circumscripie de unde este ndrumat spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.
256

60

In urma investigaiilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate da nici o informaie, nefiind n posesia niciunui act) este ndrumat n serviciul Clinicii Chirurgie 1 n vederea elucidrii diagnosticului i a instituirii tratamentului adecvat. Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tumorii au rmas nemodificate n timp. La internare bolnava prezint o stare general bun, apetit pstrat, curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice, spontane, nedureroase. Din examenul clinic pe aparate i sisteme reinem: tipul constituional normostenic, =165 cm, G=75 kg, poziie activ, facies expresiv, tegumente i mucoase vizibil roz, umede, cu turgor pstrat, elastice, prezint nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior i posterior, diseminate, conjunctive normal colorate. Sistem musculo-adipos : esut celular subcutanat bine reprezentat. Sistem osteoarticular : prezint genu varum bilateral congenital, mobiliate pstrat, micri active i pasive ample nedureroase, coloana vertebral sensibil n regiunea cervical la percuie. Sistem limfoganglionar : nu se palpeaz noduli limfatici dureroi, mrii patologic. Aparat respirator : torace simetric, particip la micrile respiratorii (frecvena = 16/min), freamt pectoral prezent bilateral sonoritate pulmonar fiziologic, diafragme mobile bilateral simetric, murmur vezicular prezent pe ambele cmpuri pulmonare, fr raluri. Aparat cardiovascular : oc apexian n sp. 5 ic. LMC stg., AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv : dantura ngrijit, limba normal colorat, fr modificri ale percepiei senzoriale. Abdomen deasupra planului xifopubian, simetric, particip la micrile respiratorii, cicatrice ombilical situat n 1/3 mijlocie pe linia median, depresionat, pilozitatea corpului conform vrstei i sexului, ficatul nu se palpeaz, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpeaz cu limita superioar la nivelul coastei 9 i limita inferioar la nivelul coastei 11 pe linia axilar anterioar, zone de matitate alternnd cu zone de timpanism pe ntreaga arie abdominal, murmur intestinal prezent pe ntreg abdomenul. Aparat genito-urinar : loje renale nedureroase la percuie, manevra Giordano negativ, organe genitale externe i pilozitate normal reprezentate conform vrstei i sexului. SNC : orientat temporospaial, contiena pstrat, coeficient de inteligen mediu, sensibilitate cutanat pstrat, ROT i RFM prezente bilateral simetric, glanda tiroid fr modificri. EXAMEN LOCAL :
257

60

Am examinat bolnava n poziie dreapt n ortostatism cu braele pe olduri, apoi la ceaf precum i n clinostatism, mai nti la nivelul glandei mamare indemne (stngi) i apoi snul bolnav (drept) . Inspecie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fr prezena semnului cojii de portocal, fr semne inflamatorii, cu circulaie venoas superficial vizibil, de volum mediu ambii sni fiind egali n volum, fr deformri de contur, mameloanele i areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclavicular, neretractate, fr secreii patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal. Palpare : palparea de orientare Velpeau i a axilei nu arat modificri la nivelul glandei mamare stngi. La nivelul glandei mamare drepte se constat prezena unei senzaii de rezisten n podul palmei examinatoare, de consisten dur, situat n cadranul superoextern. Palparea de amnunime evideniaz prezena unei formaiuni tumorale de 4 x 3 cm, nedureroas, de form ovalar , cu limite imprecis delimitate, mobil pe planurile superficiale i profunde, neaderent la muchii pectorali n cursul efecturii manevrei Tillaux. Semnul capitonajului (Ianievski ) este negativ i semnul godeului (Dupuytrain) este negativ. La exprimarea mamelonului nu se constat scurgeri patologice. Palparea sistematic a axilei nu pune n eviden adenopatie axilar. Nu detectm nici adenopatie supraclavicular dreapt. Din elementele de anamnez i din examenul obiectiv pe aparate i sisteme, m-am orientat ctre o suferin a glandei mamare, ctre un diagnostic de probabilitate de tumor mamar dreapt, care mi se pare bine susinut de : apariia unei formaiuni tumorale descoperit accidental n snul drept de 4 x 3 cm, nedureroas. Pentru stabilirea diagnosticului i a conformaiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesar o explorare complementar intit, reprezentat de : 1. Examene pentru economia general a organismului : -hemoleucograma -Htc -glicemie -uree -ionograma -TS -TC -grup sanguin -TV -TR -testul la iod -curb febril n dinamic -diureza pe 24 ore -probe respiratorii -curb ponderal.
258

60

-ECO abdominal pentru evidenierea eventualelor metastaze hepatice -radiografie toracic - metastaze osoase -EKG - pot apare anumite modificri, innd cont de vrsta bolnavei. 2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a diagnosticului diferenial: -Radiografia de bazin - eventuale metastaze osoase n oasele bazinului -Mamografia simpl - opacitate cu margini neregulate, microcalcifieri n interiorul sau n jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolar pn la nivelul tumorii, edemul cutanat (se evideniaz naintea capitonrii), creterea vascularizaiei n jurul tumorii. Ne ofer un diagnostic diferenial ntre o tumor benign (opacitatea nodulului, policiclice, omogene) i o tumor malign (imagine stelat) . -Mamografia computerizat : folosirea computerului n sinteza datelor obinute mamografic -Termografia -Termografia cu infraroii : se bazeaz pe diferena de temperatur dintre tegumentele vecine tumorii i cele de la distan, nregistreaz emiterea de R. IR de ctre esuturile bolnave fa de cele sntoase. -Termografia n dinamic - teletermografia dinamic -transform cldura n curent electric apoi n semnal luminos - diferena de 0, 2 grade celsius (1 m) . -Angiotermografia cu plci impregnate cu colesterol - furnizeaz date similare. -Testul hipertermiei provocate (Chiricu) : prin aport crescut de glucoz la nivelul tumorii, crete metabolismul celular, crete termogeneza, diferenierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism sczut. -Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea de a se fixa n esut pe cale de cretere, razele beta emise de P 32 au ns o penetrabilitate scazut -Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinnd mamografia simpl cu transparena aerului inoculat. -Limfografia - pentru aprecierea strii nodulilor limfatici axilari. -Flebografia - circulaia venoas peritumoral. -Xerografia - imaginea mamelei este prins pe o plac cu seleniu, developarea sub un nor de pudr cu sarcini electrice opuse - se obine o stratigrafie n acelai plan. -Examen citologic al punciei aspirative : prezena celulelor tumorale (CI posibilitate de diseminare) -CT : metastaze. In cele din urm, datele de anamnez (decelarea accidental a formaiunii tumorale n snul drept, nedureroas, fr modificri celsiene, fr legatur cu CM. sau tratament n antecedente), a examenului obiectiv general i local (tumori de 4 x 3 cm n cadranul supero-extern, imobil pe
259

60

planurile superficiale i profunde, nedureroas, ru delimitat, fr necroze tegumentare i mamelonare, fr adenopatie axilar) i a explorrii compolementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumor mamar (neo mamar drept), stadiul T2N0M0 (tumor ntre 2-5 cm, fr adenopatie i fr metastaze) . Cu toate c diagnosticul pozitiv este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial. Strile precanceroase mamare : 1. Mastoza sclerochistic : este bilateral, bine delimitat, de consisten dur. I.C.M. =50% (femeie peste 50 ani ) i care se difereniaz doar la EHPE. 2. Papilomul intracanalicular : este nsoit de sindrom de mamel secretant, apare la femei peste 50 ani, diagnosticat prin galactografie i EHPE. 3. Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted sau boselat, de consisten elastic sau dur, foarte mobil, frecvent la femei tinere n plin activitate sexual, uneori este bilateral. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei i a EHPE. 4. TBC mamar : tumor mic, adenopatie axilar, cu tendin la fistulizare, semne de impregnare bacilar sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii i adenopatie axilar. Se efectueaz IDR la tuberculin, radiografie i radioscopie toracic. 5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaz examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv, numrarea eozinofilelor. Frecvent este o surpriz intraoperatorie. 6. Tumori ale esutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de esut celular subcutanat, mobile, nedureroase. - fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia i EHPE transeaz diagnosticul) . EVOLUIA CAZULUI - fr tratament : afeciunea poate evolua spre deces n cazul existentei malignitii n timp, n funcie de grading-ul histopatologic al tumorii. - cu tratament : cazul este de indicaie CHIRURGICAL, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie n cadrul tratamentului complex, complet i competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc ameliorarea i s contribuie la vindecarea bolnavei. Indicaia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare (urgen amnat) . RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarat, intervenie mare) . MOMENTUL OPERATOR - innd cont de starea general bun i de examinrile paraclinice, consider a fi optim.
260

60

INTERVENIA CHIRURGICAL propus este mastectomie cu evidare ganglionar PATTEY cu caracter de radicalitate. n funcie de datele obinute, ns la o explorare intraoperatorie atent i de rezultatele EHPE pot s optez i pentru o mastectomie MADDEN (menajnd ambii pectorali) sau chiar amputaia de sn HALSTEDT. PREGTIREA PREOPERATORIE - bolnava necesit o pregtire general atent pentru o intervenie de amploare acordnd o importan sporit pregtirii psihice, bolnava nu va mnca cu o sear nainte i i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linitit, se va monta o linie i. v. , sond urinar. Pregtirea special reclam toaleta i epilarea regiunii axilare drepte. ANESTEZIA - general prin IOT . INSTRUMENTAR - comun : tava mare de intervenii. - special : disector bont, deprttor FARABEUF sau tip valva scurt i lata, termocauter i aspirator. DISPOZITIV OPERATOR - bolnava n decubit dorsal, cu membrul superior drept n poziie de abducie marcat, sprijinit pe suport sau susinut de un ajutor. - echipa operatorie : operatorul de aceiai parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opus leziunii, ajutorul 2 deasupra braului bolnavei, fr a jena anestezistul. TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionar axilar PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax ndreptat ctre axil, oprindu-se la circa 3 cm. de vrful ei, circumscriind tumora la deprtare de cel puin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul. Mastectomia propriu-zis implic ridicarea n bloc a piramidei mamare mpreun cu esutul celular pre- i retroglandular, lsnd ct mai puin esut grsos subcutan, evitnd ns lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin faptul c marele pectoral, rmas pe loc, trebuie indeprtat nuntru i spre zenit. Se secioneaz aponevroza clavitoraco-pectoro-axilar (GERDY) ncepnd de la marginea coracobrachialului i continund cu secionarea tecii subclavicularului. Se secioneaz tendonul micului pectoral dup care se extirp muchiul n ntregime, cu atenie la vena axilar, n acest moment, micul pectoral fiind indeprtat, axila este deschis. Evidarea axilar presupune disecia i eliberarea venei axilare, considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s rmn complet denudat. Se ncepe chiar de la vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima coast de sub clavicul,
261

60

secionnd din aproape n aproape micile vene care se vars n vena axilar. Disecia evolueaz n jos i nafar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul infurat n compres. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic. Se secioneaz i se ligatureaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz ridicarea n bloc a coninutului axilar. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (una-dou ramuri perforante intercostale, nervul marelui dinat i al marelui rotund (" nervul bolnavului") trebuie ocolite i izolate, fiind sacrificate numai dac sunt prinse n procesul tumoral. Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau fr secionarea vaselor scapulare. Controlul evidrii celuloganglionare, drenajul axilei i sutura pielii fr tensiune ncheie intervenia. Pansament steril i uor compresiv, cu mai mult vat, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru sn amputat. Glanda mamar mpreun cu esutul grsos perimamar i ganglionii axilari sunt trimii pentru examen histopatologic extemporaneu i examen histopatologic definitiv. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII : - hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practic hemostaz cu electrocauter. - lezarea venei axilare reclam ligatura. - lezarea arterei axilare impune sutura. - accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator. - secionarea pediculului vascular al micului pectoral. - lezarea nervului marelui dinat. INGRIJIRI POSTOPERATORII : - generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi) - reechilibrare volemic i hidroelectrolitic dup caz. - mobilizare precoce, gimnastic respiratorie. - alimentaie natural precoce. - locale : - schimbarea pansamentului zilnic. - permeabilizarea tuburilor de dren i suprimarea lor la 2-3 zile n raport cu ceea ce dreneaz. COMPLICAII POSTOPERATORII : - generale : - imediate : - bronhopneumonie, embolii pulmonare i infecii pulmonare. - infarct miocardic acut. - tromboza sau tromboflebita membrului inferior (terapie heparinic) - tardive : - depresie nervoas (psihoterapie ) . - recidiva tumorii n acelai sn sau n snul opus ( dispensarizare ) . - locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ) .
262

60

- hematom axilar ( evacuare ) . - epanamente axilare limfohematice limfatice ( evacuare ) . - tardive :

sau

- necroza muchilor pectorali ( debridare, excizie) - supuraii profunde sau superficiale. - granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept. - impotena funcional a membrului superior drept prin lezarea nervului marelui dinat ( scapula allata ) . - defecte cutanate. - cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolv prin crioterapie cu zpad carbonic ) . REZULTATE i PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0. - supravieuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ) . - supravieuire la 10 ani 28-29% - dispensarizare i urmrire atent n clinica oncologic unde se instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5FLUOROURACIL, MITOMICIN ) plus radioterapie. - posibilitatea plastiei de sn cu protez de silicon. PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnav tnr care se prezint imediat ce-i constat tumora mamar cu ocazia toaletei corporale.

263

60

TUMOARE RETROPERITONEAL STNG

Am avut de examinat bolnava U. E. n vrst de 63 ani, de sex feminin, pensionar, din mediul rural care s-a internat n serviciul nostru la data de 21. X. 1992 prin transfer din Clinica Medical 1 pentru apariia unei formaiuni tumorale n hipocondrul stng nsoit de dureri abdominale n hipocondrul i flancul stng cu caracter continuu, fatigabilitate, inapeten, scdere ponderal marcat (17 kg. n ultimele 6 luni), n vederea tratamentului chirurgical. Din antecedentele bolnavei heredocolaterale reinem: tata decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedat cardiac, 2 frati cardiaci, 1 copil sntos. Din antecedentele personale fiziologice i patologice reinem: PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie n 1967; pleurezie excesiv (hemitorax drept) - 1947; IMA anteroseptal (23. 04. 1992) . Cardiopatie ischemic. Angin pectoral instabil. HTA stadiul II. Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac, diuretic, hipotensor - n Clinica Medical 1 unde a fost internat n perioada 5-26. III. 1992. Nu prezint alergii medicamentoase sau alimentare. Condiiile de via i de munc sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane n 3 camere, este pensionar. Comportare fa de mediu : bolnava cooperant, orientat temporo-spaial. Din istoricul afeciunii aflm c suferina actual debuteaz insidios cu 2-3 luni n urm, bolnava acuznd dureri abdominale continue, cu caracter de jen n hipocondrul stng, senzaie de balonare permanent, inapeten neselectiv, scdere ponderal marcat (17 kg. n 6 luni) . Fiind
264

60

o bolnav cu infarct miocardic acut n antecedente, dispensarizat la Clinica Medical I, se interneaz n acest serviciu unde examenul CT evideniaz o formaiune tumoral de 18 cm. situat retroperitoneal, rinichiul fiind mut urografic. Sub tratament simptomatic efectuat n Clinica Medical I, acuzele subiective ale bolnavei nu se amelioreaz, fiind transferat n Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora retroperitoneal. Infarct miocardic acut n antecedente. Cardiopatie ischemic. Angin pectoral de efort. HTA stadiul II. Varice hidrostatice membrul inferior drept, n vederea elucidrii diagnosticului i tratament chirurgical. La internare, starea general a bolnavei este relativ bun, subiectiv acuznd dureri abdominale continue n hipocondrul stng i flancul stng, inapeten, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i pentru gaze, miciuni spontane, nedureroase, scdere ponderal marcat (17 kg. n 6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, puls central i periferic=84/minut. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem doar ementele cu semnificaie particular pentru boala actual : tip constituional hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpeaz noduli limfatici, dureroi, mrii patologic; aparat respirator - relaii normale dar prezint raluri ronflante la baza ambelor cmpuri pulmonare; aparat cardiovascular oc apexian n spaiul intercostal VI stg. n afaa LMC stngi, AMC marit intens transversal, zgomote cardiace bine btute, tahicardie, suflu sistolic la nivelul focarului de auscultaie aortic, fr propagare. La nivelul membrului inferior drept se constat dilataii venoase sacciforme dispuse la nivelul gambei i coapsei pe traiectul venei safene interne, nedureroase, cu tegumente supraiacente ntinse, de consisten moale, depresibile, tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg. Puls central i periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativ, miciuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formaiunea tumoral din hipocondrul stng prezint contact lombar. Examenul local arat la : Inspecie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric, bombat n hipocondrul stng, particip la micrile respiratorii, cicatricea ombilical situat n mijloc pe linia median depresionat, pilozitate conform vrstei i sexului. Palparea : evideniaz un abdomen elastic, nedureros la palpare superficial, dureros la palpare profund n hipocondrul stng i flancul abdominal stng, unde se palpeaz o formaiune tumoral cu diametrul de 14-15 cm, cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungnd n flancul stng, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat, ajungnd n flancul stng, polul superior fiind imprecis delimitat, niruindu-se sub rebordul costal stng fiind inaccesibil palprii. Marginea formaiunii tumorale este crenelat, forma ovalar, suprafaa neted, consisten moale-elastic,
265

60

mobil n inspir profund intind ombilicul, cu mobilitate latero-lateral limitat pe planurile profunde. Ficatul n limite fiziologice. Percuie : formaiunea tumoral descris mat percutoric, cu limita superioar la nivelul coastei VII stngi pe LMC stng i limita inferioar la aproximativ 10 cm. sub rebordul costal stng. Diametrul prehepatic 11 cm. pe LMA dreapt. n rest, zone de matitate alternnd cu zone de timpanism. Auscultaie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arat modificri notabile. Pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complmentar reprezentat de : 1. Examinri pentru economia general a organismului : -hemoleucograma (L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%) -glicemie=65 mg% -uree=42 mg% -ionograma Na=142 mol/l, K=4, 5 -proteinemie = 7, 32g% -PCR pozitiv -VSH=18, 34 -grup sanguin A II, Rh negativ -TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde -IP=23 sec -T Howell =159 secunde. -examen sumar de urin - fr modificri -Radiografie toraco-abdominal pe gol - ITN, abdominal normal (pentru eventuale metastaze pulmonare, osoase) -ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul deviat la stnga, tulburri de repolarizare. -probe respiratorii - relativ normale -testul la iod. 2. Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv i a stadiului evolutiv : -de laborator : proba Addis-Hamburger (L=6900, hematii, cit. ) creatinina 1 mg% : clearance de creatinin 100 ml/or : probele de disproteinemie (GOT, GPT) -radiologie i ultrasonografie : - radiografie renovezical nativ spondiloz marcat urografie i. v. - ptoz renal dreapt, cu secreie bun la 5 minute pe dreapt, rinichiul stng mut urografic. ecografie abdominala - ficat cu o structura omogena, vezica biliara fr calculi, pancreas cu aspect normal; n hipocondrul stng se evideniaz o formaiune
266

60

tumoral ovalar cu diametrul longitudinal 18 cm, cu ecostructura inomogen, n contact strns cu splina i rinichiul drept care este deformat CT simpl este pozitiv, contrast i. v. care arat urmtoarele: formaiune tumoral voluminoas dezvoltat din valva anterioar renal stng, probabil necrozat central cu diametru maxim 17, 8/23 cm. n dezvoltarea sa, la polul superior, tumora vine n contact intim cu diafragmul pe care probabil l infiltreaz, deplasnd anterior i lateral dreapta organele cavitare abdominale precum i splina anterior. Formaiunea se extinde pn la fascie, pe care o infiltreaz i de care nu poate fi delimitat. Nu se poate preciza cu certitudine poziia venei renale stngi. Dup administrare de contrast, restul de esut renal rmas are o funcie de secreie mult diminuat, iar tumora nu se ncarc dect extrem de puin cu contrast, n interior (zonele necrozate) nemodificndu-si densittile. De asemenea, densitile din venele cave cresc, dar nu n mod deosebit, condiiile de examinare (lipsa unei seringi automat) neputnduse permite exploatarea corect a venei cave (existena sau nu a trombozei) . Nu se deceleaz adnotri semnificative din punct de vedere CT (peste 2 cm. diametru) . Concluzii : aspectul CT pledeaz pentru o tumoare renal stng (probabil tu Grawitz) Mi-ar mai fi fost utile : -renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizaie la nivelul rinichiului stng, fiind caracteristice imaginile n stufri sau avasculare, defecte de umplere, zone mute, lacunare (Neohyfrin Hg 222 sau triclorur de Hg marcat) -pielografia retrograd sau ureteropielografia - originea tumorii n bazinetul sau n sistemul pielocaliceal sau relaiile tumorii cu acestea. -retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferic care nu intereseaz sistemul pielocaliceal (umbra renal deformat) . -aortografia sau arteriografia selectiv de arter renal stng i cavografia - relaiile tumorii cu marile vase. -limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia retrograd. 3. Examenul pentru diagnosticul diferenial : -probele de disproteinemie (GOT=3, GPT=10) -IP=19 secunde (N=13) -fibrinogenemia=440mg% -fosfataza alcalin 24, 5 U/l Aceste analize mi-ar fi artat disfuncia hepatic datorit coafectarii hepatice sau prezenei metastazelor la acest nivel Mi-ar fi fost utile i : numrul reticulocitelor (16% -N) - afeciuni ale splinei cu fenomenul de hipersplenism.
267

60

Ba pasaj, irigografia: deplasarea sau prinderea n tumor a viscerelor cavitare (stomac, intestin, duoden) . IDR la tuberculin - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent. In cele din urm, datele de anamnez, (dureri n hipocondrul stng, flancul stng, nsoite de apariia unei formaiuni tumorale n aceast regiune care crete n timp, inapeten, fatigabilitate, scdere ponderal marcat), a examenului obiectiv (formaiune tumoral n hipocondrul stng cu caracterele descrise) i a explorrilor paraclinice (CT, urografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renal stng, cardiopatie ischemic, angin pectoral instabil HTA stadiul II, varice hidrostatice membrul inferior drept. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident, este necesar trecerea n revist a ctorva elemente de diagnostic diferenial : A. Alte afeciuni tumorale palpabile n hipocondrul stng : -afeciuni ale peretelui (fibroame, mioame, lipoame) sunt superficiale, de consisten moale, elastic, fr extensie retroperitoneal. tumora retroperitoneal pornit din planul muscular (CT le exclude) afeciuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le exclude. splenomegalia cu/fr hipersplenism - tablou sanguin tipic, examen ecografic i CT . afeciuni hepatice (tu ale lobului stng) - probele hepatice, ecografia i CT afeciuni ale colonului stng (flexura lienal) - irigoscopia, irigografia, CT le exclude. afeciuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual icterul, CT. limfoame Hodgkiniene - prezint adenopatie laterocervical i inghinal, intestinal, biopsia i examenul histopatologic, CT le exclud. afeciuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului descendent - Ba-pasajul, ECO, CT. B. Alte afeciuni ale rinichiului stng : Benigne : -tumori benigne de origine epitelial (adenoame, mioame, fibroame - se exclud doar intraoperator), lipoame, angioame. -tumori de origine conjunctiv (foarte rare) - aspect intraoperator -tumori parazitare (chist hidatic) - reacie Cassoni, eozinofilia -rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT. -chistul solitar al rinichiului - urografia + intervenia precizeaz diagnosticul. Maligne:
268

60

-tumori de origine epitelial - nefroepiteliomul (tumora Grawitz) -tumori de origine conjunctiv - evoluie rapid -tumori de origine embrionar (tumora Wilms) - mai frecvent la copii dar prezint i adulii. Aspectul intraoperator i examenul histopatologic precizeaz natura formaiunii tumorale. C. Tumori pararenale - fr acuze subiective digestive i urinare, numai la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori retroperitoneale urografia - integritatea rinichiului retropneumoperitoneul localizare retroperitoneal. D. Tumori ale suprarenalelor (feocromocitomul, neuroblastomul) : cu rsunet endocrino-metabolic, hipercorticism (sindrom Cushing), HTA. Examenul CT i intraoperator clarific diagnosticul. E. Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent la calculi vizibili Rx i ECO, stare septic, disurie. F. Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul perirenal (traumatism n antecedente) . Rx, CT, ECO, i intraoperator. G. Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la ureterohidronefroza tradusa prin acuze urinre (disurie, hematurie) i vizibile urografic i CT. Faa de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala stnga (probabil Grawitz) . Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. Infarct miocardic acut anteroseptal vechi. HTA stadiul II. Varice hidrostatice ale membrului inferior drept. Evoluia cazului fr tratament este nefast, spre deces, n 1-3 ani prin metastazare pe cale hematogen (venoas) n plmni, ficat, oase, cu casexie n faza terminal. Cazul este de indicaie CHIRURGICAL, tratamentul medical intrnd n discuie doar cu titlu de pregtire preoperatorie. Tratamentul chirurgical este singurul capabil s aduc elucidarea diagnosticului i s aduc ameliorarea, eventual vindecarea bolnavei n cazul n care datele intraoperatorii arat operabilitatea acesteia. Indicatia chirurgical are un caracter absolut n condiii de programare. Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de o bolnav n vrst, cu tare asociate, la care se prectic o intervenie mare. Momentul operator considerm a fi optim, bolnava fiind echilibrat hemodinamic i biologic. Pregatirea preoperatorie : General - echilibrarea funciei cardiace i a HTA (administrarea de tonicardiace, hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril 2x/sptmn, Nifedipin 2x1/2 tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin 3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)
269

60

asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml snge izogrup. Local : -pregtirea mecanic a colonului cu 4 zile preoperator (manitol 1500 ml 10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2 ling/zi cu trei zile naintea operaiei n ziua a 4-a clism sau MgSO4 3x1 g/zi ncepnd cu 2-3 zile naintea operaiei. -n preziua operaiei 3 clisme -1 clism dimineaa n ziua operaiei -aplicarea unei sonde urinare. -psihic - sedative seara pentru a asigura un somn linitit (Diazepam 10 mg) . Anestezia - general, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai bun datorit hepatotoxicitii sczute. Complicaiile anesteziei : -imposibilitatea intubrii cu producerea de leziuni dentare i riscul aspiraiei dinilor traumatizai (impune o bun cunoatere a tehnicii de intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubaia broniei drepte, aspiraia coninutului gastric, stop cardiorespirator (impune msuri de resuscitare cardiorespiratorie) . Instrumentarul este comun, utiliznd trusa pentru intervenii mari, care trebuie s conin pense pentru ureter (Degeux), pense lungi i fine, pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase. Dispozitiv operator : bolnava n decubit dorsal, uor rsucit pe partea opus, cu un sul la baza toracelui. Operatorul n dreapta bolnavei, ajutorul I fa n fa cu operatorul, ajutorul II n stnga operatorului. Intervenia chirurgical pe care o propun are un caracter explorator, iar dac aspectele intraoperatorii mi vor confirma aspectele CT, atunci dup stabilirea operabilitii voi ncerca o nefrectomie stng cu extirparea formaiunii tumorale i eventual chiuraj ganglionar periaortic. Tehnic : voi practica o incizie subcostal stng la aproximativ 2 cm. de rebordul costal, avnd posibilitatea de a o prelungi subcostal drept i inferior n cazul unui abord necorespunzator. n cazul n care intervenia are caracter de laparotomie exploratorie atunci voi rmne la incizia iniial. Dup hemostaza atent pe trana de seciune voi proceda la secionarea stratului celulo-adipos i apoi a planului musculo-aponevrotic. Dup deschiderea i izolarea cavitii peritoneale voi trece la explorarea sistematic a cavitii peritoneale supra i inframezocolic, precum i a micului bazin. Voi urmri aspectele locale ale formaiunii tumorale, extensia acesteia i raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate, operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scpa din vedere posibilitatea existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale. Pentru a-mi uura exploatarea ct i n scop decompresiv, voi proceda la splenectomie tactic n hil dup prepararea i ligatura separat a elementelor pediculului splenic.
270

60

In cazul n care formaiunea tumoral prinde doar rinichiul stng putnd fi uor desprins de diafragm, neavnd raporturi intime cu vasele mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stng n hil, dup disecarea ct mai jos posibil a ureterului stng i rezecia acestuia ntre ligaturi ntre pense a arterei renale stngi (pe care o voi cuta n dreptul corpului vertebral L2) i a venelor renale. Impreun cu rinichiul stng voi extirpa n bloc i formaiunea tumoral i voi asocia dac este posibil un clivaj ganglionar periaortic. Dac formaiunea tumoral este gigant, ocupnd intregul retroperitoneu, avnd raporturi intime cu marile vase pe care eventual le inglobeaz sau n cazul decelrii de multiple metastaze hepatice (mai mult de 3 n fiecare bloc= voi limita intervenia la o splenectomie tactic de decompresiune considernd cazul inoperabil. Dac formaiunea este mobila, nu inglobeaza marile vase, nu este bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator, voi tent extirparea cel puin reductionala a tumorii cu scop pozitiv, decompresiv, n vederea ameliorarii funciei respiratorii. Dac formaiunea tumoral este operabil, fiind uor de mobilizat, dar inglobeaz prin extensie viscerele din vecintate (stomac, colon stng, duoden, pancreas, intestin subtire, epiplon sau mezocolon) atunci sunt nevoit s procedez la o intervenie cu caracter de exerez plurivisceral n bloc asociat cu limfadenectomie periaortic i refacerea continuitii tubului digestiv. In final se procedeaz la refacerea peretelui abdominal n planuri anatomice. Drenaj al lojei splenice i eventual retroperitoneal, sutur cutanat, pansament steril. Incidente i accidente intraoperatorii : 1. Hemoragice : din pediculul renal, din formaiunea tumoral, leziuni ale VCI, deraprii aleclampelor sau ligaturilor de pe pedicul. toate impun hemostaza eficienta i atentie sporita intraoperator. 2. Deschiderea plurei : reclama sutur i drenaj. 3. Dificultai n exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a marimii formaiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete i cu marile vase ; inoperabilitatea cazului. 4. Lezarea organelor din anturaj (colon duoden, aorta, vena cava inferioara) impune recunoaterea acestor leziuni i rezolvarea corespunzatoare prin sutura. Ingrijiri postoperatorii : Generale : reechilibrare volemic i hidroelectrolitic (snge izogrup), aport caloric i proteic (albumina, plasma, aminoacizi), monitorizarea funciilor cardio-respiratorii, a diurezei orare i apariia eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare (profilactic se poate ncepe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s. c combinata la 3. 4 zile cu Trombostop.
271

60

Locale : urmrirea plgii operatorii prin schimbarea pansamentelor obligatorie la 24 ore. Observarea secreiilor exteriorizate pe tubul de dren, urmat de mobilizarea i apoi suprimarea tubului la 5-6 zile dac acesta nu mai conduce. Complicaii postoperatorii : Imediate : hemoragice (derapare de ligatiru) impune reintervenia i hemostaza CHIRURGICAL. Anuria reflexa sau prin insuficiena rinichiului restant - reclama o terapeutic energic i corespunzatoare (chiar dializa renala extracorporeala) . Precoce : generale - IMA, stop cardio-respirator embolie pulmonar bronhopneumonii accidente trombolitice evisceratia Necesit urmrire atent a bolnavei i tratament adecvat (anticoagulant, trombolitici) reintervenie, plastie. Locale : supuratia plgii : aspesie i antisepsie Tardive : fistula purulent (datorit infectarii cavitii restante) reintervenie, fistule minore (datorit unui reflux n ureterul distal) -reintervenie, rezolvare chirurgical i drenaj, granulom de fir - extirpare, eventraia - reintervenie (mai puin de 61%), metastaze la distan, recidiva local. Tratamentul chirurgical se asociaz cu tratament chimioterapic n scop paliativ utiliznd, n funcie de rezultatul examenului histopatologic Dactinomycina, Vincristina i Dexorubicina. Se ncepe nainte de intervenia chirurgical i se continu zilnic timp de 7 zile apoi la intervale sptmnale. Se administreaz n mai multe serii pentru a ntrzia apariia metastazelor, sub directa indrumare a medicului oncolog. Mortalitatea postoperatorie este crescut chiar i n cazul n care nefrectomia a fost posibil. La externare recomandm : -control i dispensarizare oncologic -evitarea efortului fizic 3-4 luni -tratamentul n continuare al afeciunii cardiace i a bolii hipertensive. Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind n 4-10 ani prin metastazare pe cale hematogen n plmni, ficat, oase. Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnav de 63 ani cu tare asociate, a crei formaiune tumoral renal a evoluat mult timp subclinic, fr nici o cauz urinar.

272

60

ULCER DUODENAL CRONIC

Am avut de examinat bolnavul T. L. de sex masculin n vrst de 38 ani, de profesie lctu, din mediul urban (RUPEA, jud. BRAOV), care a fost internat n serviciul nostru la data de 16. 09. 1996, n urm cu 4 zile, prin transfer de la Clinica Medical V pentru dureri epigastrice, pirozis nocturn . Din antecedentele heredo-colaterale reinem: prinii sntoi, 2 surori sntoase, 2 copii (1 biat cu diabet insulino-dependent) . Din antecedentele personale fiziologice nu reinem nimic semnificativ, neag alte alergii medicamentoase, alimentare, neag consumul de tutun, alcool, cafea. Condiiile de via i de munc : 4 persoane n 3 camere . Din istoricul afeciunii aflm c boala actual are un debut insidios n urm cu 6 ani, prin apariia unor dureri epigastrice cu caracter de arsur, ritmate de alimentaie, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaii acide . Durerile epigastrice, la nceput de intensitate moderat, avnd caracter discontinuu i sezonier (primvara i toamna), cu perioade lungi de acalmie. n decursul evoluiei acuzele cresc n intensitate, bolnavul fiind internat n Clinica Medical V n urm cu 2 ani cnd pe baza examenului eso-gastro-duodenoscopic este diagnosticat cu ulcer duodenal bulbar . Urmeaz un tratament antisecretor, antiacid, pansamente gastrice, cu
273

60

evoluie favorabil. De aproximativ 5 luni constat reapariia acuzelor, cu augmentarea durerilor epigastrice, motive pentru care este internat din nou n Cl. Med. V, dar ntruct tratamentul corect efectuat att ca durat, coninut dar i ca regim alimentar este ineficient, bolnavul este transferat n Cl. Chir. I n vederea tratamentului chirurgical. La internare bolnavul prezint o stare general bun, apetit pstrat, curb ponderal nemodificat n ultimele 6 luni, somn linitit, afebril, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze, miciuni fiziologice. Din examenul obiectiv pe aparate i sisteme reinem : I=175 cm, G=75kg., tipul constituonal normostenic, poziie activ, facies expresiv, tegumente i mucoase vizibile uscate, slab colorate, conjunctive normal colorate. esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton, normokinetic. Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici mrii patologic nu se palpeaz. Sistem osteo-articular : integru, mobilitate pstrat, micri active i pasive ample, nedureroase, coloana vertebral prezint n regiunea cervical sensibilitate la percuie. Aparat respirator : torace normal conformat, simetric, particip n mod egal la micrile respiratorii, frecvena respiraiilor pe minut=16, freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar prezent bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral fr raluri supraadugate. Aparat cardio-vascular : oc apexian n spaiul V intercostal, lateral de linia medioclavicular stng, AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine btute, puls central i periferic sincron 70 bti pe minut, puls periferic prezent la toate focarele, fr sufluri patologice supraadugate, TA= 130/80 mm Hg. Aparat digestiv : vezi examen local. Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percuie, manevra Giordano negativ bilateral, miciuni fiziologice, urini normocrome, organe genitale externe conform sexului i vrstei. Sistem endocrin : glanda tiroid -relaii normale. SNC : orientat temporo-spaial, contien pstrat, ROT i RPFM prezente bilateral . EXAMEN LOCAL : INSPECIE : dantur neglijat, cu dentiie incomplet, limb sabural, deglutiie normal, abdomen sub planul xifo-pubian, particip simetric i egal la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal situat i conformat. PALPARE : sensibilitate n epigastru, n rest, abdomen nedureros, depresibil, orificii herniare libere, ficat i splin nepalpabile. PERCUIE : zone de matitate alterneaz cu zone de timpanism, diametru prehepatic 11. 5 cm, splin ntre spaiile intercostale IX-XI, semnul Mandel pozitiv n epigastru.
274

60

AUSCULTAIE : murmur intestinal prezent. T. R. : sfincter normoton, ampul rectal plin cu materii fecale, fr modificri patologice, prostat -relaii normale, indexul nmnuat nu se pteaz cu secreii patologice . Din elementele de anamnez, din examenul obiectiv pe aparate i sisteme precum i din examenul local m-am ndreptat ctre o suferin de tip digestiv, ctre un diagnostic de probabilitate de ulcer duodenal cronic n faz dureroas, care mi se pare bine susinut de : dureri epigastrice prezentnd mica i marea periodicitate, cu caracter de arsur calmate cu alimente sau pansamente gastrice, pirozis nocturn, regurgitaii acide. Pentru stabilirea diagnosticului i a configuraiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar o explorare complementar intit reprezentat de : 1. Explorri pentru economia general a organismului : -hemoleucogram : nr. L ; 9000mm3 -hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41% -VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflamaii-2; 5 -glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg% -uree, creatinin, acid uric- pt. depistarea unei eventuale afectri renale-32mg%, 0. 9mg% -TS, TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pentru depistarea unei eventuale coagulopatii -ionogram-pentru depistarea unui eventual dezechilibru electroliticNa 142mEq/l, K 4. 2mEq/l -curb febril -diureza pentru 24 h -curb ponderal -testul la xilin, la iod -EKG. -Radiografie toracic- pentu depistarea unei eventuale afeciuni pleuro-pulmonare -GOT, GPT, Gama-globuline -n limite normale -Fosfataza alcalin-n limite normale -Proteinemie-10. 5g% -Grup sangvin, Rh -Probe funcionale respiratorii -nu relev disfuncii respiratorii -examen urin 2. Explorri pentru diagnosticul pozitiv i diferenial : EDS- bulb doudenal deformat, cu mucoas hiperemic, edemaiat, cu multiple ulceraii superficiale i un ulcer de 10 mm diametru pe peretele anterior, stomac cu pliurile hipertrofice, esofag cu mucoas hiperemic n treimea inferioar. Echografie abdominal : ficat cu echostructur omogen, colecist transonic fr imagini de calculi, CBP-de calibru normal, VP-8mm,
275

60

pancreas-relaii normale, splin-relaii normale, rinichi stng i drept -fr imagini de calculi, fr hidronefroz, vezica urinar n semidepleie. Secreia acid bazal (nestimulat) : 1. 56 mmol/h Ex. Urin- nimic patologic Colonoscopie i irigografie-pentru depistarea unui eventual proces atipic colonic ct i pentru diagnosticul diferenial . Bariu pasaj esogastrointestinal-pentru excluderea unei hernii hiatale sau alt cauz de reflux esofagian. Ne-ar fi fost utile i alte determinri paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea participrii pancreasului n procesul ulceros, testul Hollander- pentru determinarea aciditii neurogene vagale i testul Kay n vederea alegerii tipului de intervenie chirurgical. Analizarea examinrilor paraclinice mai sus menionate ne arat ncadrarea n limitele homeostaziei, fr alte tare. n cele din urm datele de anamnez (dureri epigastrice cu caracter de arsur, prezentnd mica i marea periodicitate, asociate cu pirozis nocturn, regurgitaii acide , examenul obiectiv general, local (sensibilitate epigastric la palpare) , explorrile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcer duodenal cronic. Cu toate c diagnosticul este bine susinut este necesar trecerea n revist a unor elemente de diagnostic diferenial : - afeciunile extragastrice : - bolile hepato-biliare litiazice i nelitiazice cancerul mamar-se exclude prin echografie abdominal, transaminaze -coafectarea pancreasului -de tipul pancreatitei cronice cefalice de "reacie"se exclude prin echografie abdominal, amilazemie, amilazurie -apendicita acut sau cronic-se exclude clinic -leziunile colonului transvers-tumori benigne i maligne-se exclud prin colonoscopie, irigografie -hernia hiatal-se exclude prin bariu pasaj -hernia epigastric-se exclude clinic -hernia diafragmatic-se exclude clinic i radiologic -afeciunile rinichiului drept-se exclud clinic, serologic i echografic -afeciuni gastrice i duodenale : -gastropatiile hiperacide -cancerul gastric -ulcerul gastric asociat cu cel duodenal -diverticulul gastric -volvulusul gastric -ptoza gastric -corpi strini gastrici sau duodenali -TBC gastric -sifilisul gastric -diverticulul duodenal se exclud prin EDS, Ba-pasaj eso-gastro-intestinal.
276

60

Diagnosticul definitiv este ulcer duodenal cronic n faz dureroas. Evoluia fr tratament este spre complicaii de tipul perforaiei, stenozei, hemoragiei. Indicaia chirurgical are un caracter relativ n raport cu ineficiena tratamentului medical urmat n antecedente (Axid, Maalox, metoclopramid, regim igieno-dietetic) . Cazul este de indicaie chirugical, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s aduc vindecarea. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este II. Momentul operator este optim innd seama de starea general a bolnavului i a examinrilor paraclinice, fiind echilibrat hidroelectrolitic, hemodinamic, respirator, echilibrat biologic. Pregtirea preoperatorie : regim hidric n preziua operaiei, sedarea n noaptea premergtoare operaiei, pregtire psihic, toaleta i epilarea abdomenului. Anestezia : general cu IOT, asigurnd analgezie, hipnoz, relaxare muscular i protecie vegetativ . Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur plmn, imposibilitatea intubaiei, stopul cardiorespirator, aspiraia bronic ( pneumonia toxic Mendelhson) . Instrumentar : -comun pentru interveniile mari Dispozitiv operator : -bolnava-decubit dorsal cu membrele superioare drept n abducie cu ven periferic incanulat -echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapt a bolnavului -ajutorul I - de partea opus -ajutorul II -de partea i la stnga operatorului Tehnic : optez pentru o vagotomie bitroncular subdiafragmatic cu antrectomie ( urmrete reducerea aciditii gastrice att pe cale neurogen ct i umoral, pstrarea funciei de rezervor a stomacului, drenaj gastric eficient) i anastomoz gastro-duodenal T-T Pean-Bilroth I (meninerea duodenului n tranzitul digestiv) . Bolnavul n poziia sus-menionat, aseptizarea regiunii cu alcool i iod . Calea de abord-celiotomie xifoombilical, explorm vizual i palpatoric organele din cavitatea peritoneal . Practicm vagotomia troncular bilateral la nivelul esofagului subdiafragmatic, secionnd vagul anterior i posterior, scheletizm marea i mica curbur, efectund antrectomie, cu refacerea tranzitului digestiv printr-o anastomoz gastro-duodenal termino-terminal Pean-Bilroth I, cu montarea unei aspiraii gastrice juxtaanastomotice, drenaj subhepatic exteriorizat prin contraincizie, ncheind prin controlul hemostazei i celiorafie.
277

60

Incidente i accidente intraoperatorii : -leziunea CBP, pancreas, canal Wirsung-recunoatere+reconstrucie sau anastomoz cu jejunul n omega sau n Y -leziune splenic, esofagian-recunoatere i rezolvare (splenectomie sau rafie) -leziune colic, enteric-recunoatere +rafie -leziune artera hepatic comun proprie-sutur sau protezare -leziune de colecist-colecistectomie ngrijiri postoperatorii : Generale; -combaterea durerii -mobilizare precoce -urmrirea atent din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitic, caloric -urmrirea relurii tranzitului intestinal, aspiraie gastric continu Locale: -tratament local-schimbarea zilnic a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren, scurtarea la 3-5 zile, suprimarea lor la 5-7 zile n raport cu cantitatea i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperator Complicaii postoperatorii : A. PRECOCE 1. Generale: -bronhopneumonie-tratament cu antibiotice -embolie pulmonar, infarct pulmonar-tratament ATI -IMA-tratament cardiologic+ATI -tromboza, tromboflebita membrului inferior -heparinoterapie, antiinflamatoare -retenie acut de urin 2. Locale : -fistul de anastomoz -dehiscen de anastomoz -stenoza gurii de anastomoz -hemoragie -biliragie -ocluzie intestinal postoperatorie precoce -necroz hepatic -supuraia plgii -evisceraia -fistul pancreatic postoperatorie -icter mecanic postoperator -dilataie gastric acut B. TARDIVE: -cicatrice vicioas -eventraie
278

60

-granulom de fir -anastomozite -gastrit de bont -ulcer peptic -ulcer de fir -neoplasm de bont gastric -prolapsul mucoasei antrale n duoden -ocluzie intestinal postoperatorie tardiv Mortalitatea intraoperatorie este apropiat de 5%. Prognosticul este favorabil att imediat ct i tardiv, cu reintegrare n societate i familie rapid. La externare, se recomand urmrea unui regim igieno-dietetic cu mese dese, dar mici cantitativ, cu evitarea condimentelor, a fumatului, control medical la 3 luni postoperator, apoi periodic, la 6 apoi 12 luni pentru depistarea apariiei unui neoplasm primar de bont gastric, cu evitarea eforturilor fizice mari 6 luni Particularitatea cazului-brbat tnr cu un ulcer duodenal cronic rezistent la tratamentul conservator, netarat.

279

60

VARICE HIDROSTATICE. VARICOFLEBITA. Am avut de examinat bolnavul S. C. , n vrst de 35 de ani din mediul urban de profesie sef de ghieu la C. F. R. Tg-Mures. Bolnavul s-a internat n Clinica Chirurgie I la data de 10. 11. 1997, prin serviciul policlinic, pentru prezena unor dilataii venoase la nivelul membrului inferior stg. , dureri, tulburri trofice. Din antecedentele heredo-colaterale, nu reinem nimic semnificativ pentru boala actual, iar n ceea ce priveste antecedentele personale menionez c bolnavul neag bolile infecto-contagioase ale copilriei, neag boli cronice, alte boli, intervenii chirurgicale, alergii medicamentoase . Condiiile de via, de munc i mediu ne atrag atenia asupra faptului c ocupaia l obliga la ortostatism prelungit. Fumeaz 5 tigri / zi, cafea 1/zi, alcool neag. Din istoricul bolii aflm c aceasta a debutat lent, insidios, cu aproximativ 10 ani n urm, cu apariia unor dilataii venoase la nivelul membrului inferior stng , care se accentueaz n ortostatism. Treptat, acestora li se adaug o senzaie de nelinite n gamb ( care l oblig pe pacient s-i maseze piciorul) , dureri ( deseori asociate cu o senzaie de tensiune la nivelul moletului) , pigmentaii. Bolnavul asociaz apariia primelor simptome cu o lovitur puternic primit n gamba stng n tot acest rstimp, urmeaz un tratament cu Lasonil, Venoruton, care au adus doar o ameliorare temporar. Aceast simptomatologie se accentueaz n ultimele 2 sptmni, adugndu-se semnele celsiene la nivelul pachetelor varicoase, subfebrilitate, motiv pentru care bolnavul se interneaz n secia noastr.
280

60

Starea la internare : stare general bun, afebril, somn pstrat, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, curb ponderal constant. TA= 135/85 mmHg puls= 84 b/min Examen obiectiv pe aparate i sisteme : Bolnav normostenic, orientat temporo- spaial, poziie activ, facies expresiv. 1.Tegumente i mucoase normal colorate ( la nivelul moletului apare o zon hiperemic,iar pe faa median a gambei stngi, uoare pigmentaii) 2. esut celulo-adipos : normal reprezentat 3 3 Sistemul limfo-ganglionar: patologic mrit, nu se palpeaz 4 4. Sistemul muscular: normoton, normokinetic 5 5. Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micri active i pasive 6 6 Aparatul respirator: torace normal conformat, simetric, ambele hemitorace particip la micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, mobilitate diafragmatic n limite fiziologice ( bilateral ) , MV prezent bilateral ; 7 7 Aparatul CV : oc apexian n sp 5 i. c. stg. pe LMC, AMC n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute . ( TA=135/85 mmHg, puls= 84 b/min prezent la extremitati ) 8. Aparatul digestiv : abdomen n planul xifo-pubian, particip simetric la micrile respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat, nedureros la palpare superficial i profund, ficatul i splina nepalpabile, aria matitii prehepatice de 11 cm, matitatea splenic C9-C11. 9.Aparatul uro-genital : loje renale nedureroase, miciuni fiziologice, Giordano (-) ; 10.SNC : orientat temporo-spaial, ROT, RFM prezente bilateral; Examenul local : pune n eviden dilataii venoase la nivelul membrului inf. stg. , pe traiectul venei safene interne, care n ortostatism devin turgescente, iar n clinostatism diminu . La nivelul gambei stngi , pe faa median apar zone de pigmentaie lipsite de pilozitate. La nivelul moletului, exist o formaiune hiperemic de 4x6 cm. . La palpare, aceste dilataii venoase sunt dure, dureroase Tueu rectal : relaii normale . S-a efectuat pentru descoperirea unor eventuale boli hemoroidale, ( tiind c unul dintre factorii incriminai n apariia varicelor este colagenul ) . Din elementele de anamnez i din examenul clinic obiectiv ne orientm ctre o suferin de tip circulator cu diagnosticul de probabilitate de varice ale membrului inferior stng. Am considerat necesare efectuarea unor Explorri comple-mentare intite - pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei actuale a bolnavului - reprezentate de : pentru explorarea sistemului venos superficial :
281

60

1. Proba SICARD : aeznd bolnavul n decubit dorsal i cerndu-i

acestuia s tueasc, se palpeaz o und pulsatil la nivelul varicelor (+) . insuficiena valvulelor ostiale 2. Proba SCHWARTZ : bolnavul fiind n ortostatism, palma stnga a examinatorului pe coapsa pacientului, sub triunghiul lui Scar-pa . Percutind trunchiul venei safene , se creeaza o unda pul-satila retrograda care va fi sesizata de palma stg. a examina-torului . (+) --insuf venoas a v. safene 3. Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV : bolnavul fiiind n decubit dorsal este rugat s ridice membrul stng pn aproape de vertical. n aceast poziie, varicele se golesc de snge . Se aplic un garou care s comprime crosa safenei interne . La trecerea n ortostatism, suprimarea brusc este urmat de umplerea retrograd a varicelor (+) . ---insuficiem ostial a safenei interne pentru explorarea sistemului venos profund :
1. Proba PERTHES : se aplic un garou la nivelul coapsei . Dac

varicele se golesc n timpul mersului ( ca urmre a contraciilor musculare ) , aceasta inseamn c venele profunde sunt intacte . (+) -evalueaz permeabilitatea venelor profunde -Proba HOAT-MAC HORNER-OXNER : n clinostatism se ridic piciorul la 45 grade i se infoar gamba de la degete pn la nivelul genunchiului. Se plimb bolnavul . Dac sistemul venos profund este obstruat apar dureri n gamba . (-) 1. Proba DELBET i MACQUOT : bolnavul se afl n ortostatism . Se aplic un garou imediat deasupra genunchiului, avnd grij s nu jeneze circulaia n axul profund. Dac n timpul mersului, varicele se reduc c volum ----insuf venei safene interne, venele comunicante sunt continente . pentru explorarea concomitent a sistemelor superficial i profund : Proba celor 3 garouri : bolnav n decubit dorsal, membrul stg. se ridic aproape vertical i se fixeaz cele 3 garouri : 1. pe coaps 2. deasupra genunchiului 3. dedesubtul genunchiului n ortostatism s-a observat c dup ridicarea garoului situat dedesubtul genunchiului, varicele se umplu n mai puin de 30 sec. -----insuf ostial a venei safene interne . Pentru stabilirea conformaiei biologice a bolnavului au fost efectuate Explorri biologice : 1. Htc =50% (pentru decelarea unei eventuale anemii, stri de hiper- sau deshidratare )
282

60

2. Leucocite =5800 (pentru a decela eventualele infectii) 3. Glicemia = 94 mg/dl (pentru depistarea unui eventual diabet

zaharat ) 4. Uree=33 mg/dl ( pentru aprecierea funciei renale ) 5. TS=0, 32 min, TC=2, 05 min, TP=12, 5 , TH=88 ( pentru cercetarea echilibrului fluido-coagulant n vederea unei intervenii chirurgicale ) 6. Ex de urin : nu deceleaz nimic patologic Ar mai fi fost necesare : o radiografie toracic pentru depistarea unor eventuale afeciuni pulmonare, un ECG (pentru eventuale afeciuni cardiace ), oscilometrie . Cu toate c diagnosticul nu necesit explorri paraclinice speciale , fiind suficient ex. clinic , mi-ar mai fi fost util i pentru diagnosticul diferenial efectuarea unei flebografii, a unei limfografii i a unui eco abdominal (pentru decelarea unei eventuale tumori abdominale care ar comprima vena cav inferior n acest caz varicele ar aprea pe ambele membre inferioare) n vederea unei intervenii chirurgicale ar trebui fcut testul la iod i xilin . Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic pe aparate i sisteme, precum i a examenului local avem un diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare ale membrului inferior stg. , stadiul III (perete venos hipertrofiat n anumite zone care alterneaz cu zone atrofiate . Venele se dilat mai ales la nivelul zonelor de atrofie dnd natere unor ampule varicoase . ) . Varicoflebita. Diagnosticul diferenial: 1. hernie femural---tumor herniar fiind rezistent la reducere 2. adenopatia regiunii femurale---nu dispare nici la apsare, nici n decubit dorsal 3. anevrismul a. femurale---pulsatil 4. fistule arterio-venoase ---- pulsaii arteriale ample deasupra comunicrii, reduse dedesubtul fistulei. La cele congenitale, varicele apare din copilarie iar membrul este mai lung dect cel sntos (sindr KLIPPEL-TRENAUNAY ) . 5. sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme precoce, varicele nu sunt sistematizate ( proba Oxner ) . Flebografia arat insuficiena sistemului profund cu dilatarea secundar a sistemului superficial. 6. ulcerul gambier posttrombotic ---nu este cazul 7. arteriopatii--- scderea temperaturii locale + examen paraclinice Evolutia: cazului fr tratament s-ar face lent cu creterea n dimensiuni a varicelor i apariia unor complicaii posibile : 1. ruptura varicelor, care pot fi :
283

60

-interne : survin dup eforturi fizice mai mari, manifestndu-se printr-o durere violent n molet (lovitura de bici a lui LOUVEL ) nsoit uneori de suferine locale . -externe (aparnd dup contuzii de intensitate redus ) , care determin apariia unei tromboze locale . Uneori un asemenea tromb se poate resorbi . Cnd persist las o escar a peretelui varicelui i a tegumentelor . n momentul detarii escarei se produce hemoragia. 2. flebite varicoase, urmre a trombozrii unui pachet varicos . Bolnavii acuz dureri locale i impotena funcional de grade diferite, adugndu-se acestora i semnele celsiene . Evoluia acestora este de obicei benign, fenomenele regresnd la tratamente adecvate ( 7 - 14 zile ) 3.ulcerul varicos . Apariia acestuia necesit o perioad mai ndelungat de dezvoltare i prezena anumitor factori declanatori Acestora li se adaug i complicaiile esuturilor vecine, cum ar fi : a) . leziunile dermo-epidermice, care pot preceda apariia ulcerului varicos, dar de cele mai multe ori l nsoesc sau l complic b) . leziunile dermo-hipodermice : -hipodermitele subacute ( n mod obinuit, complicaia regreseaz la scurt timp dup tratarea varicelor . Persistenta ei semnaleaz coexistena unei eventuale tulburri circulatorii arteriale. ) -infiltraia fibroas indurativ a hipodermului -edemul (complicaie precoce a bolii varicoase ) c) . leziunea arterelor, capilarelor i limfaticelor foarte rare d) . leziunile musculo-tendinoase e) . leziunile osteo-periostice f) . leziunile articulare Tratamentul acestei boli cunoaste 3 etape : -PROFILACTIC: evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, schimbarea eventual a locului de munc -PALIATIV : care urmrete tratarea varicoflebitei . Const n administrarea de antibiotice i antiinflamatoare -CURATIV: chirurgical Consider acest caz ca fiind unul cu indicaie chirurgical major n condiii de programare, acest tratament fiind singurul capabil s aduc vindecarea bolnavului. Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este 1 ( bolnav netarat, operaie mic ) . Momentul operator il consider ca fiind optim, pacientul fiind echilibrat din punct de vedere hemodinamic, disprnd semnele celsiene i cele inflamatorii (neavnd contraindicaie local sau general ) . Pregatirea preoperatorie: a bolnavului const n explicarea acestuia a operaiei ce se va efectua, n prescrierea repausului fizic, a unei alimentaii
284

60

simple, a igienei locale, meninerea elevat a membrului inferior stng. Inainte de operaie se brbierete tot membrul inferior respectiv circular, dup care cu ajutorul unor trasoare colorate se repereaz pe bolnavul aflat n ortostatism, pachetele varicoase care trebuie rezecate . Ca i anestezie optez pentru cea rahidian, deoarece are o analgezie bun i pentru faptul c ea poate acoperi un timp mai indelungat n cazul interveniilor prelungite. n timpul anesteziei pot interveni o serie de complicaii: ruperea acului (incizie, scoaterea acului) aspirarea sngelui pe ac ( scoaterea acului din vasul n care s-a ptruns i continuarea manevrei ) puncia alb reacie meningeal hematom Instrumentarul necesar este trusa chirurgical pentru interveniile mijlocii la care se adaug : pense fine, strippere, electrocauter, mese lungi de tifon, trusa de chirurgie cardiovascular. Bolnavul se afl pe masa de operaie n decubit dorsal, cu uoar nclinaie Trendelemburg i cu membrul stng n abducie moderat i rotaie extern. Operatorul este situat de aceeai parte cu membrul care se opereaz (stng), ajutoarele fiind de partea opus. Membrul inferior stng se degreseaz circular, dup care se badijoneaz cu tinctura de iod, realizndu-se apoi izolarea acestuia cu cmpuri sterile . Optez pentru urmtoarea operaie : crosectomie cu safenectomie interioar prin stripping anterograd, rezecia pachetelor varicoase de pe gamb. Se practic o incizie oblic, lung de cca 3 cm. i situat la nivelul triunghiului Scarpa. Dup incizarea tegumentelor i a esutului celular subcutanat, vena safen apare prin transparena fasciei de culoare albastr. Se incizeaz fascia dup care urmez un examen riguros: inspecia i palparea regiunii respective . Se diseca vena safen intern i se ncarc pe un fir gros . Disecarea crosei venei safene interne i a colateralelor reprezint cheia operaiei. Ajutorul ntinde vena safena intern, n timp ce operatorul o prepar pas cu pas spre afluena ei cu vena femural. Pe parcurs apar colateralele crosei, fiind preparate i acestea (toate colateralele crosei venei safene interne sunt secionate i disecate ntre ligaturi) . Ligaturarea crosei safene interne trebuie aplicat la jonctiunea safenofemural, unde se gsete linia alb a lui Bliglioi i Raffaglio . Dup Secionarea crosei safene interne, bontul distal este disecat pe o distan de 10 -15 cm, pentru a controla existena venei safene accesorii . (Lsarea ei pe loc echiveleaz cu o recidiv imediat sigur ) . Premaleolar intern se disec safena intern, se cateterizeaz anterograd cu stripperul . Se rezec pachetele varicoase prin incizii etajate i se smulge safena intern, lsnd pe loc mee pentru hemostaz .
285

60

n 1/3 medie a gambei, cnd exist tulburri trofice mai pronunate ( cum este i cazul de fa + insuficiena comunicantelor ) , este indicat secionarea fasciei i ligatura subfascial a acestora . Apoi se extrage mea, se continu hemostaza, se realizeaz sutura cutanat i se aplic un pansament compresiv . Exist i alte posibiliti tehnice, cum ar fi : 1. safenectomie intern prin procedeul Terrier- Alglave : incizie liniar continu de la rdcina coapsei i pn la maleola intern, pe traiectul venei safene interne, cu disecie la vedere a safenei , ligaturarea comunicantelor. Dezavantaje : cicatrice inestetic, durata crescut a operaiei, dificulti n mobilizarea imediat a bolnavului . 2. safenectomie prin procedeul Narath : crosectomie, sectionarea colateralelor i extirparea trunchiurilor venei safene interne prin incizii cutanate etajate dispuse la distane de aproximativ 10 cm. 3. tehnica Linton : ligaturarea comunicantelor extra- sau subfascial prin incizii lungi. Este indicat la bolnavii cu celulite scleroase extinse i cu multiple comunicante de reflux . Incidente i accidente intraoperatorii : ruptura crosei n timpul manevrei de disecie ~ impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene ruptura venei femurale ~ suturi ntmpinarea unor obstacole la introducerea stripperului, se ncearc depirea lor . Dac acesta nu poate intra nicicum , se procedeaz la realizarea strippingului n etape. Crearea unor traiecte false cu stripperul : este consecina manevrelor dure pe venele bolnave, cu rezistenta redus a peretelui ~ practicarea unei incizii minime acolo unde a perforat peretele venos, smulgnd vena varicoas pn la acest nivel . Apoi se ncearc introducerea stripperului n segmentul venei rmase . Hemoragia masiv , care provine din colateralele sau din comunicantele ntrerupte prin stripping ~ ligaturarea acestor vase (disecie + hemostaz ) ruperea stripperului ~ scoaterea acestuia i reintroducerea altuia embolia gazoas ~ un accident sever, necesit surprinderea la timp pentru un tratament eficient Ingrijirile postoperatorii urmresc 3 obiective majore : 1. suprimarea durerii : administrarea unor calmante 2. evitarea formrii hematomului n tunelul subcutanat rmas dup stripping, prin aplicarea unui pansament
286

60

compresiv timp de 7-14 zile cu schimbarea acestuia la 23 zile . 3. prevenirea bolii tromboembolice : mobilizarea activ precoce (asociat cu pansamentul compresiv ) Se recomand de asemenea purtarea unor ciorapi elastici timp de 4-6 sptmini. Complicaiile : imediate (sau la cteva zile postoperator) : ~ embolia pulmonar, care este de obicei o complicaie a trombozei profunde a mem brelor ~ hematomul postoperator, care dac nu se resoarbe pn la 2 sptmni, necesit reintervenia chirurgical ~ limfomul ( n caz de lezare a vaselor limfatice necesit evacuare) ~ tromboze profunde (trebuie surprinse la timp necesit tratament adecvat ) ~ supuraia plgii operatorii ---tratament adecvat tardive : ~ cicatricea vicioas: este condiionat de reactivitatea bolnavului i de vindecarea plgilor persecundum Pop D. Popa vorbete despre o complicaie destul de rar : edemul prelungit i agravarea sindromului posttrombotic, cu apariia unor tulburri locale, hiperpigmentaie, dermatit indurativ, ulcer posttrombotic. Prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional. Particularitatea cazului : persoan de sex masculin, n vrst de 35 de ani, prezentnd varice la nivelul membrului inferior stng de stadiul 3, varicoflebit .

287

60

VARICE HIDROSTATICE Am avut de examinat bolnava Budin Ilona de 38 ani de profesie operator chimist la Combinatul Chimic Fgra . Bolnava s-a internat n clinica noastr prin serviciul policlinic pentru prezena unor dilataii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaie, edeme vesperale. Din antecedentele heredocolaterale nu reinem nimic semnificativ avnd legatur cu afeciunea actual. Din antecedentele personale : menarha la 14 ani, UM. . ., flux menstrual normal, S=4, U=1, AB=1provocat. Condiii de via, munc i mediu : ne atrag atenia asupra faptului c ocupaia o obliga la ortostatism prelungit, lucreaz n mediu toxic (alcool, anilin) n 4 schimburi de 6 ore. Fumeaz 5-10 igri pe zi. Din istoricul bolii actuale aflm c aceasta a debutat cu aproximativ 10 ani n urm, cu apariia treptat a unor dilataii venoase la nivelul membrelor inferioare, care se accentueaz n ortostatism. Treptat, la simptomatologie se adaug dureri la acest nivel, edeme vesperale, pigmentaie brun pe faa antero-intern a gambelor. Bolnava leag apariia acestor fenomene de ultima natere. Tratamentele locale cu Lasonil nu au adus nici o ameliorare. Aceast simptomatologie se accentueaz n timp masiv, pentru care bolnava se interneaz n secia noastr. Starea prezent : stare general bun, afebril, TA = 130/70, puls 80 pe minut, tranzit prezent, miciuni spontane, somn normal. Examen obiectiv pe aparate i sisteme : bolnava hiperstenic, mucoase normal colorate. esut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar nepalpabil. Sistem osteoarticular integru, mobil. Aparat respirator : torace simetric, ambele hemitorace particip la respiraie freamt pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar, diafragm mobil bilateral, murmur vezicular prezent bilateral.
288

60

Aparat cardiovascular : arie precordial de aspect normal, oc apexian n sp. 5 i.c. stg. LMC, zgomote cardiace ritmice, bine btute, TA = 139/ 70, puls= 70/minut, prezent la extremiti. Aparat digestiv : abdomen simetric, particip la respiraii, cicatrice ombilical pe linia median, vergeturi n flancuri, moale, depresibil nedureros la palpare profund, ficat, splin nepalpabile, la percuie matitate alternnd cu timpanism, matitate prehepatic 11 cm, zgomote hidroaerice prezente, matitate splenic la percuie. Aparat urinar : loje renale libere nedureroase, miciuni fiziologice. Sistem nervos : ROT, RC, RF prezente, orientat, cooperabil Glanda tiroid Examen local : pune n eviden dilataii venoase la nivelul membrului inferior, pe traiectul safenelor interne care n ortostatism devin turgescente, iar n clinostatism diminu pn la dispariie. La nivelul gambelor, pe feele antero-interne -- zone hiperpigmentate, lipsite de pilozitate. n 1/3 medie a gambei drepte pe faa antero-intern prezint o zon hiperemic de 4 x 6 cm. cu hiperpigmentaie la periferie. La niveliul coapsei drepte, n 1/3 medie, persist i n clinostatism cteva dilataii venoase n pachete de aproximativ 2 x 4 cm. Tueu rectal --- relaii normale . S-a efectuat pentru descoperirea concomitent a unei boli hemoroidale. Am efectuat probe clinice : (pentru precizarea diagnosticului i stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesar o explorare complementar intit, reprezentat de : n cazul nostru explorri funcionale) : - pentru explorarea sistemului venos superficial : proba Sicard decubit dorsal, tuse, bombarea crosei cu propagare spre genunchi (negativ) : Proba Schwartz - palma pe coaps sub triunghiul Scarpa, cu degetul de la cealalt mna - Percuia tunelului safenei. Propagarea retrograd, insuficiena venoas a venei safene interne (pozitiv) . Proba Bradie Trendelenburg ; decubit dorsal, membrul inferior vertical, garou la crosa -ortostatism. Suprimarea brusc este urmat de umplerea retrograd a varicelor (pozitiv) - scond n eviden insuficiena ostial a safenei interne. -pentru explorarea sistemului venos profund : Proba Perthes - garou la coaps - bolnava merge (profunda merge) . Golirea varicelor din cauza contraciei lor musculare, rezultnd suficiena comunicantelor, permeabilitatea sistemului venos profund. Proba Ochseuer : fa de la haluce la triunghiul Scarpa - umbl 30 minute, dac este negativ, rezult integritatea sistemului venos profund. Proba Delbet : ortostatism, garou deasupra genunchiului, mers, scderea varicelor rezult insuficiena venei safene interne, venele cominucante sunt continente.
289

60

-pentru explorarea concomitent a sistenului superficial i profund se face proba celor 3 garouri : decubit dorsal, membrul vertical, se pun 3 garouri, unul pe cros, al doilea deasupra genunchiului iar al-3-lea sub genunchi. Bolnavul revine n ortostatism : dac varicele se umple n mai puin de 30 sec. - reflux din sistemul profund. Umplerea retrograd a safenei externe n mai puin de 30 secunde de la ridicarea garoului de sub genunchi determin insuficiena valvular ostial a safenei externe. Dac dup ridicarea garoului de deasupra genunchiului, varicele se umplu n mai puin de 30 sec. rezult insuficiena venelor comunicante din 1/3 distal a coapsei, care permit refluxul din axul femuropopliteu. Suprimarea garoului de la rdcina coapsei (B. Tredelenburg) - umplere - insuficiena ostial a safenei interne (pozitiv) -Pentru stabilirea conformaiei biologice a bolnavei au fost efectuate explorri biologice : Htc, Leuc., Glicemie, uree, Ts, Tc, examne urin . . . (ar mai fi fost necesar o radiografie toracic) Dei diagnosticul nu necesit explorri paraclinice speciale, fiind mult bazat pe semne clinice, ar fi util i pentru diagnosticul diferenial efectuarea unei flebografii i a unei limfografii. In vederea interveniei facem testul la iod i xilin. Datele de anamnez, examenul clinic pe aparate i sisteme precum i examenul local permit conturarea unui diagnostic pozitiv de varice hidrostatice primare sistematizate ale membrului inferior, stadiul 3. Dermatita pigmantar eczematiform. Diagnosticul diferenial : - hernia femural - tumora herniar fiind mai rezistent la reducere. - adenopatia regiunii femurale nu dispare la apsare i nici n decubit dorsal -anevrismul arterei femurale este pulsatil -fistule arterio-venoase - pulsaii arteriale ample , mici, dedesubtul fistulei. La cele congenitale varicele apar n copilrie iar membrul e mai lung dect cel sntos (s. Klippel) - sindrom posttrombotic : varice dup episod flebitic, edeme precoce i nu dup ani de evoluie, varicele sunt nesistematizate, proba Ochseuer flebografia arat insuficiena sistemului profund cu dilatarea secundar a sistemului superficial. - ulcerul gambier posttrombotic se poate confunda cu ulcerul varicos - la bolnava noastr nu este cazul. Evoluia cazului fr tratament se face lent, cu creterea n dimensiuni a varicelor i complicaii posibile : 1. Ruptura varicelor care poate fi : a. subtegumentar - hematom
290

60

b. extern - hemoragie 2. Flebite varicoase consecutive trombozrii unui pachet varicos cu evoluie benign n 7-14 zile. 3. Ulcerul varicos care apare de obicei dup muli ani de evoluie Tratamentul bolii este : - profilactic - evitarea ortostatismului prelungit a obezitii, constipaia, bronita cronic, schimbarea locului de munc, purtarea de ciorapi elastici. - curativ - chirurgical, prin terapia sclerozant i compresia elastic. Tratamentul chirurgical reprezint metoda de elecie, deoarece d rezultatele cele mai rapide, complete i durabile. Cazul este de indicaie chirurgical relativ n condiii de programare. Riscul operator pe scara A. M. este 1. Cazul prezint indicaie major chirurgical, varicele fiind voluminoase, cu tulburri trofice evidente. Nu prezint nici o contraindicatie local sau general. Pregtirea preoperatorie este simpl, cu repaus, igiena local, meninerea elevat a membrului. Folosim anestezia rahidian care d analgezie bun i poate acoperi ca timp operaii mai lungi indiferent de anestezia folosit. Se va urmri permanent bolnava, controlul TA, puls, culoarea tegumentelor. n timpul operaiei, puncia venoas va asigura permanena perfuziei. E de dorit i prezena medicului anestezist. Se folosete instrumentar comun pentru intervenii mijlocii i special : pense fine, strippere mijlocii, mee lungi de tifon, electrocauter. Bolnava va fi n decubit dorsal cu membrul inferior drept uor elevat i n abductie. Operatorul de aceeai parte cu membrul pe care se intervine, ajutoarele n funcie de necesiti. Dup aseptizarea membrului cu alcool i tinctur de iod, izolarea acestuia cu cmpuri sterile, acordnd atenie deosebit la izolarea piciorului, avem mai multe posibiliti tehnice : crosectomie, safenectomie intern prin stripping a la Babcock, cu rezecia pachetelor varicoase. Safenectomia intern prin procedeu Terrier Alglore. Incizie de la rdcina coapsei pn la maleola intern pe traiectul safenei - disecie la vederea safenei, ligatura comunicantelor. Cicatricea inestetic, durata operaiei, dificultile n mobilizarea postoperatorie au dus la limitarea numrului acestor operaii. Safenectomie prin procedeul Nareth - crosectomie, extirparea colateralelor, extirparea safenei prin incizii etajate la 10cm. Diferena este dat de scderea vizibilitii n tunelele create. : strippingul are avantajul de a permite extirparea prin dou incizii, una la nivelul crosei, alta la maleola intern : tehnica Linton - ligaturarea comunicantelor extra sau subfascial prin incizii lungi este indicat mai ales la bolnavii cu celulite scleroase extinse i cu multiple comunicante de reflux.
291

60

Varianta optim ar fi : crosectomie cu safenectomie intern prin stripping anterograd, rezecia pachetelor varicoase pe coaps i gamb. Se practic o incizie oblic n triunghiul Scarpa Se decoleaz crosa safenei. Se ligatureaz i se secioneaz colateralele accesibile, inclusiv vena Giacomini. Premaleolar intern se disec safena intern, se cateterizeaz anterograd cu stripperul, se rezec pachetele varicoase prin incizii etajate i se smulge safena intern, lsnd pe loc mee pentru hemostaz. In 1/3 medie a gambei drepte, unde prezint tulburri trofice mai accentuate cu prezena probabil a unor comunicante insuficiente este indicat secionarea fasciei i ligatura subfascial a acestora. Se extrage mea, se completeaz hemostaza, sutur cutanat i pansament comopresiv 7 zile. Incidente i accidente intraoperatorii : - ruptura crosei n timpul manevrei de disecie impune hemostaza prin ligatura sau sutura ostiului venei safene. - ruptura venei femurale necesit sutura - stripperul poate ptrunde n prile moi i poate leza pachetul vascular femural. -hemoragia masiv din colateralele mari neligaturate necesit disecie i hemostaz. -dificultatea de progresie a stripperului necesit incizii mai multe. -ruptura stripperului, a mesei sau firului care solidarizeaz vena la acesta necesit reintroducerea stripperului. -inversiunea venei datorit unui cap de antrenare prea mic, ruperea venei cu apariia unor hematoame. -embolia gazoas este un accident sever trebuind surprins la timp pentru tratament eficient -incidente i accidente legate de anestezie : scderi tensionale, stop respirator care necesit ventilaie pe masc sau intubaie. Ingrijiri postoperatorii : pansament compresiv 7-10 zile cu schimbarea acestuia la 2-3 zile, imobilizare precoce, analgetice la nevoie, reluarea alimentaiei naturale treptat. Postoperator ndelungat se recomand ciorap elastic 4-6 sptmni. Complicaii : imediate sau la cteva zile postoperator. -embolia pulmonar datorat minimalizrii unei tromboze profunde preexistente sau suprapunerii postoperatorii a unei tromboflebite profunde. -hematom postoperator : necesit scoaterea firelor i evacuarea, rar fiind necesar hemostaza. -limforagia din regiunea crural cedeaz de obicei n cteva zile dar poate dura i sptmni. -edemul membrului inferior are caracter pasager. -trombozele profunde trebuie surprinse n timp util necesitnd tratament medicamentos i repaus.
292

60

-supuraia inciziilor este rar i necesit tratament local. Tardiv pot aprea : cicatrici vicioase sau recidive ale varicelor, reintervenia fcndu-se la 6 luni-1 an. Rar se citeaz edemul prelungit i agravarea unui sindrom posttrombotic frust pn n momentul operaiei cu apariia tulburrilor locale, hiperpigmentaia, dermit indurativ, ulcer posttrombotic. Rezultate : mortalitatea 0% prognostic favorabil cu rencadrare socio-profesional. se poate recomanda schimbarea locului de munc. Particularitatea cazului : femeie multipar, relativ tnr, loc de munc ce necesit ortostatism prelungit

293