PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR SIMPTOM, SINDROM I BOAL ALGORITME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT Florina Filip-Ciubotaru, Cecilia Grigore A.

Interpretarea datelor generale i a anamnezei pentru precizarea diagnosticului B. Interpretarea examenului clinic general i pe aparate pentru orientarea diagnosticului pozitiv i diferenial C. Diagnosticul pozitiv i diferenial al simptomelor i sindroamelor aparatului respirator 1. Tusea 2. Expectoraia 3. Hemoptizia 4. Dispneea de cauz respiratorie 5. Sindromul dureros toracic D. Patologia aparatului respirator 1. Astmul bronic 2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) 3. Pneumonii bacteriene 4. Pneumonii atipice A. Diagnosticarea corect presupune colectarea i folosirea judicioas a informaiilor oferite de ANAMNEZA pacientului. Sugerm un algoritm de chestionar-semnificaie rspuns: Vrsta: Sexul: Localitatea de reziden: Antecedentele heredo-colaterale: Antecedente personale: Fiziologice Patologice: Condiiile de via: Obiceiuri: Interpretarea examenul clinic general i pe aparate a. Starea general poate fi influenat n afeciuni bronho-pulmonare grave (pneumonii sau bronhopneumonii, TBC pulmonar stadiu avansat, neoplasm bronho-pulmonar, granulomatoz Wegener).

Faciesul este mcar sugestiv, dac nu patognomonic n anumite afeciuni bronhoAtitudinea poate fi ades relevant: Dispneea cu ortopnee; Pacientul care prefer poziia culcat pe o parte poate prezenta pleurit sau pleurezie Tegumente i mucoase pot prezenta coloraii particulare cu rolul de a orienta diagnosticul. Sistem osteo-articular: Spondilita ankilopoietic determin rigidizarea cutii toracice cu disfuncie ventilatorie secundar; Osteoporoza sau boala artozic, prin compresiune pe filetelor nervoase ce emerg de la nivelul unei coloane cu astfel de suferin, pot determina sindroame dureroase toracice. Sistem muscular miastenia gravis duce la sindroame de insuficien ventilatorie. b. Examenul clinic pe aparate Examenul clinic al aparatului respirator: Clinic subiectiv (tusea, expectoraia, dispneea, durerea toracic simptome i sindroame care vor fi reluate ulterior); Clinic obiectiv inspecia, percuia palparea i ascultaia. Aparatul cardio-vascular: Clinic subiectiv exist simptome superpozabile cu ale aparatului respirator (dispneea, durerea toracic, tusea); Clinic obiectiv: zgomotul II accentuat n focarul pulmonarei semnific hipertensiune n mica circulaie, galopul stng, tahicardia i suflul de insuficien mitral funcional indic IVS decompensat cu dispnee. Aparatul digestiv: Clinic subiectiv pirozisul i reurgitaia orienteaz ctre RGE; Clinic obiectiv semnele clinice care orienteaz ctre insuficiena hepatic sau pancreatic pot determina afectri pleuro-pulmonare; neoplasmele tubului digestiv detrmin frecvent metastazare pulmonar. Aparatul reno-urinar: Clinic subiectiv: hematuria poate fi determinat de diateze hemoragice care pot determina i hemoptizii Clinic obiectiv: obiectivarea hematuriei, sensibilitatea lojelor renale.

C. Diagnosticul pozitiv i diferenial sindroamelor aparatului respirator

al

simptomelor

Simptomele i sindroamele aparatului respirator sunt: 1. Tusea 2. Expectoraia 3. Hemoptizia 4. Dispneea de cauz respiratorie 5. Sindromul dureros toracic 1. TUSEA reprezint un reflex respirator, un mecanism de aprare, realizat prin expulzia rapid a aerului prin glot, pentru eliminarea mucusului i a altor impuriti. Origine = stimularea chimic i/sau mecanic a unor receptori aflai n: - Aparatul respirator: laringe, faringe, trahee, amigdale, bronie, teritoriu alveolar, pleural; - Terioriul extrapulmonar: mediastin, abdomen (apendice, colecist, uter), scoara cerebral. Criterii de diagnostic clinic dup caracterul tusei Funcie de timbru : 1. Tusea voalat; 2. Tusea rguit; 3. Tusea stins ; 4. Tusea afon; 5. Tusea ltrtoare; 6. Tusea cavitar; 7. Tusea ; 8. Tusea bitonal; 9. Tuse. Apariia tusei n funcie de orar este i ea relevant pentru diagnostic: 1. Tusea matinal; 2. Tusea vesperal; 3. Tusea nocturn; 4. Tusea continu. Alte caractere ale tusei cu relevan pentru diagnostic: 1. Tusea emetizant; 2. Tusea care apare la efort ; 3. Tusea poziional ; 4. Tusea semnal ; 5. Tusea sincopal. Dup caracterul productiv al tusei exist :

1. Tuse uscat: pneumopatii interstiiale, sindroame de compresiune traheo-bronic, pleurezii i pleurite ; 2. Tusea umed traduce existena unor produse nedorite n teritoriul bronho-alveolar, fie prin producie local, fie prin deschiderea unor colecii de vecintate la acest nivel. 2. EXPECTORAIA reprezint eliminarea secreiilor din arborele traheobronic. Acestea sunt formate din: Secreia exagerat a glandelor traheo-bronice; Produse anormale (seroziti, puroi) provenite din arborele traheobronic sau prin deschiderea la nivelul acestuia a unor colecii de vecintate, sau aa cum am artat, sunt provenite din drenajul posterior. Aspectul macroscopic poate fi relevant pentru diferite patologii: Sputa mucoas; Sputa muco-purulent; Sputa purulent; Sputa seroas; Sputa ruginie; Sputa n peltea de coacze . Examenul sputei presupune: 1. Aprecierea aspectului macroscopic, cantitatea n 24 de ore, eventual fetiditate, vscozitate .n cazul n care medicul decide c produsul obinut este sput va solicita: 2. Examen citologic pentru celularitate, cristale, spirale, corpi Creola, celule cu atipie ; 3. Examen bacteriologic direct, nsmnare pe medii obinuite i speciale. Tratament. Principii: 1. ntotdeauna etiologic!; cel mai important este de stabilit dac este determinat de o cauz sever, precum pneumonie, tromboembolie pulmonar, insuficien cardiac, BPOC, cancer pulmonar, sau este provocat de o cauz mai puin alarmant, cum ar fi virozele respiratorii, alergii sau expunerea la substane iritante. 2. Pn la decelarea cauzei, cel mai ades se recurge la administrarea medicaiei simptomatice sau patogenice; 3. Iniierea tratamentului se va face dup testul tusei (pacientul este invitat s tueasc i se apreciaz dac se mobilizeaz secreie sau nu). Regul: Se administreaz fluidifiante ale secreiei pentru tusea productiv, i antitusive pentru tusea iritativ. Antitusive:

 Centrale - au ca aciune depresia centrului bulbar al tusei i uneori a altor centri nervoi superiori asociai. Periferice: a. cu aciune anestezic sau analgetic la nivelul cii aferente; b. cu aciune pe calea eferent a centrului tusei, prin creterea eficienei mecanismului de tuse. Antitusive centrale: Non-narcotice: codeina, noscapina, clofedianol, levopropoxifen ; Narcotice: dextrometorfanul, hidromorfona, metadona i morfina. Codeina Paxeladine (citratul de oxeladin Stodal Antitusive periferice: Calmantele sunt preparate care au proprietatea de a forma un nveli protector peste mucoasa faringean iritat. Acestea sunt siropuri sau tablete coninnd acacia, licviritia, glicerina, miere de albine, ciree slbatice Aerosoli umidifiani i inhalaii de Medicaia fluidifiant a secreiilor bronice Medicamente active asupra fazei de gel Mucolitice N-acetilcisteina (ACC 200, Mucosolvan, Fluimucil) Etilcisteina (Mucostatin) Mercaptoetan (Mesna) Mecisteina Mucoregulatoare Compuii cu grupa tiol blocat Reprezentant al clasei : - Carbocisteina (Bronchokod, Muciclar Alcaloidele -: Bromhexin (Bisolvon) = derivat de Adhatoda vasica Medicamente active asupra fazei de sol A. Ageni tensioactivi: clorura de sodiu, bicarbonatul de sodiu, detergeni precum tiloxapolul. B. Agenii hidratani, guaifenezina, siropul ipeca, benzoatul de sodiu, terpin hidratul, acetatul de amoniu, specii pectorale, uleiurile volatile, i nu n ultimul rnd apa. Iodurile . Se folosesc iodurile alcaline Guaifenezina Sirop Ipeca

Apa este un produs preios att folosit pe cale extern pentru umidifierea camerei pacienilor, ct i pe cale intern, prin creterea ingestiei n scopul fluidifierii secreiilor bronice. 3. HEMOPTIZIA =eliminarea de snge prin tuse, ca rezultat al unei sngerri la nivelul tractului respirator; se include att sputa striat cu snge, ct i hemoptiziile masive CAUZE APARAT RESPIRATOR A. Faringe i laringe B. Trahee si bronii mari C. Bronii mici D. Parenchim pulmonar APARAT CARDIO-VASCULAR - Insuficiena ventricular stng; - Stenoza mitral; - Embolia/infarctul pulmonar; - Hipertensiunea pulmonar primitiv; - Malformaie arterio-venoas pulmonar; - Mixom atrial; - Mediastinita fibroas cu obstrucia venei pulmonare; - Anevrism de aort cu pierderi de parenchim pulmonar. TULBURRI DE COAGULARE - Trombocitopenia; - Tratament cu anticoagulante; - Deficit ai factorilor dependeni de vitamina K; - Coagulare intravascular diseminat; - Tratament fibrinolitic; - Defecte congenitale ale coagulrii (adaptare dup Manualul Merck). 4. DISPNEEA (DE CAUZ RESPIRATORIE). Dispneea poate fi definit: Ca simptom, adic acuza subiectiv cu care pacientul se prezint la cabinetul medicului i este descris drept senzaia legat de o respiraie laborioas sau de scurtare a duratei acesteia; Ca i constatare la examenul clinic obiectiv, poate fi definit ca o respiraie modificat n oricare din atributele ei: frecven, ritm, intensitate, regularitate. CAUZE 1. Cauze care mpiedic ventilaia pulmonar;

2. Cauze care tulbur mica circulaie; 3. Cauze care in de modificarea compoziiei sngelui circulant; 4. Cauze nervoase.

4a. Dispneea pulmonar are dou cauze (responsabile de modificri ale gazelor sanguine menite s impresioneze ventilaia) care sunt reprezentate de: disfuncia obstructiv cu creterea rezistenei la fluxul aerian ; i disfuncia restrictiv cu scderea complianei pulmonare sau toracice. 1. Disfuncie obstructiv : a. Obliterarea parial a cilor respiratorii superioare prin vegetaii adenoide, abces retrofarigean, spasm glotic, edem glotic, crup, corp strin laringo-traheal, compresiuni de vecintate (anevrism aortic, neoplasm tiroidian sau chist dermoid), stenoze (neoplasm, sifilis, tuberculoz) b. Obstrucia cilor respiratorii superioare i inferioare prin spasm, edem i secreie, aa cum se ntmpl n astmul bronic, bronite cronice obstructive sau astmatiforme, broniectazie. Caracteristica acestora este dispneea aprut sub forma de crize cu bradipnee i wheezing, asociat cu tuse de cele mai multe ori productiv, cu eliminare dificil, dar eliberatoare. 2. Disfuncie restrictiv a. Invadarea arborelui respirator prin exsudat (bronite, pneumonie, bronhopneumonie), sau transsudat (edem pulmonar). n cazul exsudatelor inflamatorii evolund cu hiperpirexie, aceasta poate constitui un stimul suplimentar pentru accentuarea dispneei. b. Diminuarea elasticitii pulmonare (fibroze pulmonare, pneumoconioze, emfizem pulmonar, simfize pleurale). c. Reducerea amplitudinii micrilor respiratorii prin patologie care ine de: Cutia toracic (schelet i pri moi): fracturi costale, nevralgii intercostale i frenice, zona zoster, contractura muchilor respiratori ca n tetanos sau intoxicaia cu stricnin, paralizia diafragmului aa cum se ntmpl n poliomielit, paralizia ascendent tip Landry), spondilita ankilopoietic care determin o rigidizare progresiv a cutii toracice; sau cauze de vecintate ( obezitatea, ascita, tumori abdominale, meteorism). d. Edemul pulmonar cronic provocat de staz venoas; acumularea de fluid n interstiiul pulmonar, i ulterior n alveole, cresc rigiditatea pulmonar; aceasta, mpreun cu formarea blocului alveolo-capilar, reprezint mecanismul prin care se produce hipoxemia i deci dispneea. Explorrile paraclinice sunt cele care confirm sau nu prezumia diagnostic. Radiografia toraco-pulmonar standard fa i profil . Spirograma static indic funcia pulmonar i este util pentru aprecierea prezenei unei disfuncii ventilatorii Examene sanguine: hemoglobina, hematocrit, reactani de faz acut, IgE totale i specifice, complexe imune circulante complement seric. EKG util pentru excluderea afectrii cordului stng, evaluarea implicrii cordului drept. Ecografia cardiac. Alte explorri: CT, explorrile cu radioizotopi, teste de efort, gaze arteriale, pH sanguin. 5. SINDROMUL DUREROS TORACIC constituie una dintre cele mai frecvente acuze pentru care pacienii se adreseaz cabinetelor medicale. Semnificaia sa este foarte larg, de la simptom relativ nesemnificativ, la simptom relevant pentru o patologie sever. Afeciunile care pot determina algie toracic pot fi clasificate n maniera urmtoare: 1. Afeciuni ale pericardului, miocardului i vaselor mari; 2. Afeciuni ale arborelui respirator;

3. Afeciuni ale parenchimului pulmonar; 4. Afeciuni pleurale; 5. Afeciuni ale esofagului; 6. Alte afeciuni ale mediastinului; 7. Afeciuni ale prilor moi ale cutiei toracice; 8. Afeciuni ale snului; 9. Afeciuni musculare; 10. Afeciuni ale oaselor i articulaiilor cutiei toracice; 11. Afeciuni abdominale. Cu ocazia anamnezei se va insista asupra tuturor atributelor durerii, i anume : Localizarea; Iradierea; Felul durerii, maniera n care este perceput (calitatea ei); Severitatea ( Cantitatea); Durata; Factorii care i-au determinat apariia; Factorii care amelioreaz i cei care agraveaz suferina; Manifestri asociate. 1. Afeciuni ale pericardului, miocardului i ale vaselor mari Angina pectoral reprezint un sindrom clinic realizat de o ischemie miocardic pasager, nsoit de durere, cel mai adesea specific, i cu modificri EKG, bioumorale sau coronarografice sugestive. Infarctul miocardic reprezint necroz miocardic determinat de ocluzia complet a unei artere coronare, cel mai frecvent prin tromboz pe o plac de aterom ulcerat, asociat sau nu cu spasm coronarian. Anevrismul disecant de aort reprezint ruptura brusc a intimei aortei prin care ptrunde coloana sanguin propulsat de VS, cu distrucia secundar a tunicii medii i adventicei. Pericardita reprezint inflamaia acut a pericardului, care poate fi acut sau cronic i care poate avea ca rezultat revrsatul pericardic. Pericardita determin durere toracic doar n faza sica, de inflamaie a foielor pericardului, durerea diminund progresiv odat cu acumularea de lichid ntre foiele pericardului, dup un principiu asemntor celui din pleurezii. Alte patologii cardiace care por evolua cu dureri retrosternale i/sau precordiale sunt: hipertrofia excesiv a ventriculului stng (aa cum se ntlnete n stenoza de aort, cardiomiopatia hipertrofic), prolapsul de valv mitral, hipertensiunea pulmonar primitiv, stenoza mitral strns, miocardite. Sindromul tulburrilor funcionale cardio-vasculare (Sindrom Da Costa, inima de soldat, sindromul de efort). 2. Afeciuni ale arborelui respirator Afeciuni ale arborelui respirator (traheite, bronite) afeciuni inflamatorii ale arborelui traheobronic de etiologie viral, bacterian, fungic, parazitar, toxic-iritativ.

3. Afeciuni ale parenchimului pulmonar Pneumonia bacterian reprezint inflamaia bacterian a parenchimului pulmonar, cantonat lobar, segmentar sau lobular. Tromboembolia pulmonar reprezint migrarea unui embolus (fragment de trombus, aer, grsime sau lichid amniotic) n circulaia arterial pulmonar. Pneumotoraxul spontan desemneaz prezena de aer n cavitatea pleural. 4. Afeciuni pleurale Pleuritele reprezint afeciuni inflamatori ale pleurei, iar pleureziile acumularea de lichid intrapleural cu caracter de exsudat, fie liber n marea cavitate, fie nchistat n pleur simfizat, secundar inflamaiei pleurale. 5. Afeciuni ale esofagului Patologia esofagian cel mai frecvent implicat n algiile toracice sunt: 1. Boala refluxului gastro-esofagian nsoit sau nu de esofagit i/sau ulcer esofagian. 2. Tulburrile de motilitate esofagian. 3. Neoplaziile esofagiene. 6. Afeciuni ale mediastinului Patologia mediastinului este mai puin frecvent implicat n declanarea unui sindrom dureros toracic. Algiile care pot apare se datoreaz implicrii unor formaiuni nervoase precum nervii intercostali, frenici, plexul cervico-brahial, sau altor structuri responsabile de declanarea durerii (pleur, pericard). 7. Afeciuni ale prilor moi ale cutiei toracice a. Leziuni tegumentare : traumatice, afeciuni dermatologice. b. Nevralgia intercostal, dup unii autori este un diagnostic supraevaluat, impunndu-se cutarea unei afeciuni. c. Zona zoster este o neuro-epidermo viroz dat de virusul varicelo-zoosterian, prin reactivarea acestuia din stare latent n care se afl n ganglionii radiculari posteriori. d. Boala Mondor reprezint tromboza reelei venoase superficiale toracale i/sau abdominale. Apare mai ales la femei peste 50 de ani, mai frecvent pe partea stng. Este declanat de un traumatism, efort fizic susinut sau intervenie chirurgical e. Alte cauze: neurinoame de nervi intercostali. 8. Afeciuni ale snului Mastodinii Mastoza fibrochistic 9. Afeciuni musculare a. Trichineloza (trichinoza, trichiniasis) este o boal determinat de infestarea pe cale digestiv, cu un mic vierme nematod, Trichinella spiralis, ale crui larve ajung n intestin odat cu carnea infestat, de unde migreaz n organism, ndeosebi n masele musculare, provocnd dureri difuze, stare febril i manifestri alergice. .

b. Mialgia din cadrul febrei musculare instalat dup eforturi fizice intense. c. Pleurodinia epidemic (Boala Bornholm) reprezint o fibromialgie cauzat de virusul Coxsackie din grupul B (care produce la oarecele infectat necroz de muchi striai, encefalit i pancreatit). a. Sindrom Tietze reprezint osteocondrita articulaiei condrosternale I i II, de etiologie incomplet elucidat, dar care nsoete frecvent afeciunile bronho-pulmonare cronice. b. Spondiloza dorsal face parte din grupul de afeciuni articulare degenerative sau artropatii cu deteriorarea cartilajului hialin articular, caracterizat prin pierderea acestuia i hipertrofie osoas, cu formarea de osteofite c. Spondilita ankilopoietic reprezint o afeciune reumatismal cronic de etiologie necunoscut, care afecteaz preferenial articulaiile sacro-iliace, coloana vertebral i esuturile moi adiacente, evolund progresiv spre ankiloz invalidant i complicaii cu risc vital. d. Periartrita scapulo-humeral boala artrozic a aceleiai centuri care evolueaz cu dureri intense la acest nivel, cu caracter progresiv, exacerbate de micare i diminuate de repaus; este mai curnd responsabil de dureri ale umrului, nu ale toracelui, ceea ce poate mima iradierea unei dureri anginoase, sau poate fi concomitent cu o angin pectoral. e. Alte afeciuni care pot determina algii toracice (tot prin comprimarea formaiunilor nervoase care emerg din coloana vertebral) sunt: osteocondrita juvenil Scheuermann, morbul Pott, mielomul multiplu, osteoporoza, neoplasmele primitive i metastazele osoase. 11. Afeciuni abdominale rspunztoare de dureri toracice sunt: aerocolia/aerofagia marcat, relaxarea diafragmatic, ruptura sarcinii extrauterine, pancreatita acut. Sunt citate dureri pronunate retrosternale n intoxicaia cu thalium. D. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR ASTMUL BRONIC Definiie. Astmul bronic este o bronit cronic eozinofilic descuamativ. La indivizii cu hiperreactivitate bronic, aceast inflamaie produce crize de dispnee paroxistic i wheezing, finalizat cu tuse iniial iritativ, ulterior productiv, simptome remisibile spontan sau sub tratament. Etiologie. Trebuie cunoscut i consemnat n fia oricarui astmatic : 1. Alergia Pneumalergeni (profesionali sau nu): praf de cas (dejecii ale acarienilor), polen, fungi atmosferici i mucegaiuri de interior, gndacii de buctrie, fina de gru, ricin, scama de bumbac, in, cnep, detergeni, izocianai; Alergeni ingerai: alimente, medicamente (AINS, antibiotice, anestezice locale); Alergeni injectabili: antibiotice; Alergeni de contact: cosmetice. 2. Genetica determinism poligenic att pentru alergie, ct i pentru hiperreactivitatea bronic. 3. Infecia. Viral ; Bacterian; Infeciile cu mycoplasme i chlamidii; Micozele respiratorii.

Factori de risc: Influenele hormonale Factori iritani fizici i chimici Factori psihici. Inflamaiile locale sau de vecintate. Refluxul gastro-esofagian. Fumatul matern pe durata sarcinii i alptrii, crete riscul apariiei astmului bronic la copil. Utilizarea excesiv de antibiotice la copii. Naterea pe ci naturale a copilului confer o protecie fa de astmul bronic, spre deosebire de copiii nscui prin cezarian, posibil prin modificri ale sistemului imun pe care le presupun fiecare dintre ele (ipoteza igienic). Clasificare Forme principale: 1. Astm alergic, extrinsec (atopic, i mai rar neatopic). 2. Astm intrinsec (nealergic, endogen). 3. Astm mixt ( forme intricate). Diagnostic clinic Anamneza n cazul astmului alergic extrinsec evideniaz: istoric familial i/sau personal de atopie (rinite sau conjunctivite alergice, urticarie, alergodermie, edem Quincke, migrene, enterocolite ulcero-hemoragice, oc anafilactic); instalarea patologiei respiratorii n primele trei decade de via; simptomele sunt asociate cu expunerea la un alergen; s-au decelat nivele serice crescute de IgE, teste cutanate i bronice pozitive pentru alergeni; evoluie favorabil, rspuns bun la tratament. Descrierea crizei clasice de astm bronic: Aura astmatic este reprezentat de o sum de semne i simptome care anun instalarea crizei: salve de strnut, prurit nazal sau ocular, lcrimare, rinoree, gdilitur retrostenal. Criza bronhospastic propriu-zis = criza de dispnee cu bradipnee i wheezing. Clinic subiectiv: - pacientul acuz fenomene de insuficien ventilatorie de intensitate variabil i wheezing; Clinic obiectiv: - pacient cu ortopnee, care-i folosete musculatura respiratorie accesorie, transpirat, anxios, cianotic, tahicardic; - aparat respirator cu torace hiperinflat, hipersonor, cu expir prelungit i wheezing, raluri bronice (n special sibilante), ocazional subcrepitante i crepitante (cnd exist complicaii precum suprainfeciile, atelectazie). Defervescena = tuse initial iritativ, ulterior productiv, cu expectoraie de aspect perlat, vscoas, cu eliminare dificil. Asociat, poate apare poliurie, somnolen. Clinica n status asthmaticus = criza de astm bronic ce dureaz de mai mult de 24 de ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit i care amenin viaa pacientului. Cauze: infecii respiratorii; abuz de simpatomimetice; suprimarea brusc a unui tratament cu corticosteroizi;

administrarea de sedative, depresori ai centrilor respiratori, atropinice, -blocante sau oxigenoterapie exagerat; factori psihici. Toate aceste modificri sunt secundare acidozei gazoase i metabolice, hipoxiei i hipercapniei. Examenul clinic obiectiv al aparatului respirator Pacienii cu astm alergic extrinsec, care evolueaz ca un astm uor intermitent, sunt clinic normali ntre crize. Astmaticii cu astm intrisec, cu evoluie ndelungat pot prezenta: torace deformat, n plnie (astm sever, cu evoluie din copilrie), prin solicitarea musculatorii respiratorii accesorii; hiperinflaie; hipersonoritate; la auscultaie: normal sau semne de emfizem, zgomot de porumbar (raluri ronflante, sibilante, subcrepitante); semne de atelectazie. Examen clinic obiectiv extrapulmonar Examen clinic general: cianoz, degete hipocratice, manifestri ale terenului alergic; semne ale abuzului de aminofilin; semne ale abuzului de beta-2-mimetice; semne ale administrrii sistemice a corticosteroizilor. semne i simptome ale cordului pulmonar compensat, ulterior decompensat, pentru tipurile severe se astm bronic. Diagnostic paraclinic A. Bilanul funcional respirator are rol: Diagnostic (de boal i etiologic) a. Spirograma normal pledeaz pentru un astm alergic extrinsec, form uoar intermitent. n aceast situaie se efectueaza teste de provocare: nespecifice specifice b. Spirograma patologic: Decelarea unei spirograme statice patologice se interpreteaz astfel: modificarea volumelor statice desemneaz restricia; modificarea debitelor are semnificaia obstruciei; scderea acestora ntre 80-60% fa de valoarea teoretic reprezinta o disfuncie uoar, ntre 60-40% o disfuncie medie, iar sub 40% o disfuncie sever. Pentru pacienii care nu au aparatul, se va efectua msurarea PEF-ului n cabinetul medicului de familie, cu aceeai pedan cu care se determin valorile tensiunii arteriale. B. Bilanul structural pulmonar (imagistica toraco-pulmonar) C.Examenul sanguin - Explorri utile pentru diagnosticul pozitiv i etiologic

- Explorri necesare pentru diagnosticul diferenial i al complicaiilor - Investigatii speciale Examenul sputei Examen macroscopic: aspect, cantitate, vscozitate; Examen anatomo-patologic: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, corpi Creola, spirale Curshman. Examenul bacteriologic: poate fi util n suprainfeciile bacteriene (cu atenie la rigurozitatea recoltrii sputei); Examene speciale: analiza lichidului de lavaj broniolo-alveolar (citologic, biochimic). Sunt analize de perspectiv care contribuie la precizarea diagnosticului, a formei de boal, a prognosticului i deci a unei conduite terapeutice adecvate. Teste cutanate -scratch-test, prick-test, patch-test, IDR Diagnostic diferenial este cel al crizei de dispnee paroxistic cu wheezing. Nu tot ceea ce este wheezing este astm bronic. Astfel, intr n discuie urmatoarele entiti clinice: 1. Astmul cardiac 2. Bronita cronic astmatiform. 3. Obstrucia cilor respiratorii superioare 4. Tromboembolia pulmonar; 5. Fibroza chistic; 6. Bronhopneumonia cu component bronhospastic; 7. Vasculite sistemice; 8. Sindrom carcinoid; 9. Sindrom de hiperventilaie; 10. Broniolita acut (mai ales la copii); 11. Dichinezia traheo-bronic; 12. Plamnul uremic; 13. Plamnul de iradiere; 14. Aspergiloza pulmonar; 15. Alveolitele alergice extrinseci; 16. Miliara TBC; 17. Limfangita carcinomatoas; 18. Sindroame post tuberculoase; 19. Broniectazii; 20. Infiltrate Loeffler. Complicaii: a. Imediate: Pneumotorax spontan Emfizem subcutanat/mediastinal Fracturi costale Atelectazii b. Tardive: Emfizem pulmonar Broniectazii

BPOC Cord pulmonar cronic compensat/decompensat c. Complicaiile iatrogene sunt determinate de administrarea neadecvat ca doz, cale i ritm de administrare a medicamentelor. Stabilirea severitii, activitii i gravitii astmului Severitatea este determinat de evoluia de fond a astmului, util pentru stabilirea palierului terapeutic. Activitatea este dat de precizarea evoluiei de la ultima consultaie. Gravitatea este reprezentat de gravitatea imediat a bolii astmatice. Scorul de severitate conform Consensului International GINA (necesar a fi consemnat n dosarul medical al fiecarui astmatic). Stadiul I = Astm uor sau intermitent simptome intermitente, cu crize de maxim 1 pe sptmn; exacerbri de scurt durat (maxim ore); crize de astm nocturn, maxim 2 pe lun; VEMS sau PEF normale, iar variabilitatea lor nu depete 20%. Stadiul II = Astm persistent uor simptome mai mult de o data pe sptmn, dar nu zilnice; apariia de crize n timpul activitii i somnului; crize nocturne mai mult de 2 ori pe luna; VEMS sau PEF n limite normale (>80%), dar variabilitatea lor poate oscila ntre 20 30%. Stadiul III = Astm moderat persistent simptome cotidiene, mai mult de o dat pe zi; crize bronhospastice care apar n timpul activitii i somnului; crize nocturne mai mult de o dat pe sptmn; utilizare cotidian de 2-mimetice cu aciune scurt; VEMS sau PEF ntre 80 60% din valorile normale, iar variabilitatea acestor parametri este >30%. Stadiul IV = Astm persistent sever simptome permanente; crize frecvente; simptome nocturne frecvente; activitate fizic limitat datorit simptomatologiei; VEMS sau PEF < 60% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%. Tratament A. Prevenia primar a bolii astmatice 1. n comunitate: 2. La locul de munc: B. Prevenia secundar a exacerbrilor presupune controlul factorilor trigger Strategia tratamentului farmacologic n astmul bronic Astmul este o boal inflamatorie, deci tratamentul antiinflamator are rolul dominant. Este o boala cronic ce evolueaza cu exacerbri, motiv pentru care se impune un tratament de fond, i unul pentru crize.

Astmul intermitent uor nu necesit tratament de fond, ci doar 2-mimetice cu aciune scurt, n urmtoarele situaii: - pentru cuparea unei crize bronhospastice instalate; - preventiv, cnd pacientul urmeaz s ntreprind o activitate sau intr ntr-un mediu ce poate determina bronhospasm Astmul persistent (uor, moderat i sever) presupune ntotdeauna un tratament de fond i un tratament al crizei. Medicaia de fond, de control sau zilnic este un tratament patogenic, ajut la prevenirea crizelor i nu la cuparea lor (fapt ce trebuie tiut i de pacieni). 1. Corticosteroizii (CS) inhalatori sunt prima alternativ indiferent de treapta de severitate, n doza minim necesar. CS topici sunt condiionai spray, pudr i suspensie pentru inhalare. Exemple de CS topici i doze: - Betametazona (Auxisone) ; - Beclometazona (Becotide; - Budesonide (Pulmicort) ; - Flunisolid ; - Fluticasone (Flixotide). 2. Antialergicele sunt considerate de unii autori ca antiinflamatoare, pentru c indirect realizeaz acest obiectiv. a. Cromone sunt considerate alternative ale CS inhalatori n astmul persistent uor. Forme: Cromoglicat disodic (Lomudal, Cromohexal); Nedocromil (Tilade ),. b. Ketotifen (Zaditen): 3. Antileukotriene Montelukast (Singulair). 4. Beta2-agoniti cu durata lung de aciune, alturi de CS inhalatori, fac parte din prima opiune n tratamentul astmului persistent moderat i sever. Forma sub care se gsesc: Salmeterol (Serevent. 5. Metilxantinele (teofilinele retardate), constituie o alternativ la 2-agonitii cu durat lung de aciune, cnd acetia nu pot fi administrai sau cnd pacienii au dificulti de inhalare. 6. Anticolinergicele de sintez Exemplu: Bromura de ipratropiu (Atrovent). BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV (BPOC) Definiie. Maladie respiratorie care evolueaz cu tuse cronic i/sau dispnee i care este caracterizat de limitarea fluxului de aer prin cile respiratorii ( sindrom obstructiv). Trepte de severitate Stadiul 0: Pacienii cu risc caracterizat prin: tuse cronic productiv; funcie pulmonar normal.

Stadiul I: BPOC uor caracterizat prin: VEMS/CVF < 70; VEMS > 80% din valoarea prezis; Cu sau fr simptome cronice (tuse, expectoraie); Pacientul poate s nu fie contient c funcia pulmonar este anormal. Stadiul II: BPOC moderat caracterizat prin: VEMS/CVF < 70% ; 30% < VEMS < 80% din valoarea prezis; IIA: 50% < VEMS <80% din valoarea prezis; IIB: 30% < VEMS < 50% din valoarea prezis; contientizarea simptomelor i agravarea acestora la efort. Stadiul III: BPOC sever caracterizat prin: VEMS/CVF < 70% ; VEMS < 30% din valoarea prezis sau VEMS < 50% din valoarea prezis plus insuficien respiratorie sau semne de insuficien cardiac dreapt. Factorii de risc A. Factori care in de gazd (endogeni) B. Factori din mediul nconjurator (exogeni) Managementul n BPOC conform programului GOLD, are ca scopuri: 1. Evaluarea i monitorizarea bolii 2. Reducerea factorilor de risc 3. Tratamentul BPOC-ului stabil 4. Tratamentul exacerbrilor 1. Evaluarea i monitorizarea bolii Precizarea diagnosticului pozitiv, n care un rol esenial l are medicul de familie, fiind primul care ia contact cu pacientul. Algoritmul de diagnostic este: Anamneza detaliat n care se va insista pe: Expunerea la factori de risc (cu care ocazie se vor depista persoanele fumtoare i se va aprecia posibilitatea renunrii la obicei); AHC: BPOC sau alte afeciuni respiratorii, prezena de echivalene astmatice; AP: astm, afeciuni ORL, afeciuni respiratorii acute recurente, alte afeciuni respiratorii sau care determin sechele respiratorii; Instalarea i evoluia simptomatologiei, cu episoadele de exacerbri i/sau spitalizri; Prezena concomitent a altei patologii (cardiace, locomotorii, obezitate) care restrng activitatea; Tratamentul farmacologic i nefarmacologic urmat, precum si eficiena acestuia; Impactul bolii asupra calitii vieii pacientului i a anturajului; Ajutorul social i familial de care beneficiaz bolnavul. Evaluarea simptomelor Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la orice pacient care prezint: tuse cronic i/sau dispnee; sau care este expus la factori de risc.

Tusea cronic poate avea urmatoarele caractere: prezent intermitent sau zilnic (iniial, predominant matinal); poate deveni prezent pe tot parcursul zilei, indiferent de sezon; rareori nocturn. Examenul clinic obiectiv are sensibilitate i specificitate scazut; semne relevante apar doar n formele severe de boal. 1. La examenul clinic general atrage atenia : Aspectul de blue bloater pentru tipul bronitic, i de pink puffer pentru tipul predominant emfizematos. Examenul tegumentelor poate evidenia: cianoza; poliglobulia; n fazele avansate de boal se instaleaz diferite grade de denutriie. 2. La examenul clinic pe aparate exist semne clinice sugestive pentru instalarea obstruciei bronice: prezena wheezingului; expirul prelungit peste 5 secunde; diminuarea zgomotelor respiratorii sau apariia de raluri sibilante; diminuarea amplitudinii excursiilor costale (scderea indicelui Hirtz sub 3cm); hipersonoritate. Se vor cuta semnele caracteristice pentru hipertensiunea n mica circulaie, apariia cordului pulmonar cronic compensat i ulterior decompensat, semne de encefalopatie hipercapnic Explorri funcionale : 1. Spirograma static este obligatorie pentru: pacienii cu tuse cronic chiar n absena dispneii; cei cu anamnez pozitiv pentru factori de risc. Investigaiile sunt utile pentru c ofer posibilitatea diagnosticului pozitiv i diferenial, stabilirea severitii, aprecierea evoluiei i a prognosticului. Scderea parametrilor dinamici este secundar obstruciei bronice. Se urmrete: CVF adic volumul de aer maxim expirat dup un inspir maxim; VEMS = volumul expirator maxim n prima secund a expirului maxim; raportul VEMS/CVF (indice Tiffeneau) constituie indicatorul cel mai fidel pentru sindromul obstructiv, valori <70% cu VEMS normal ndicnd o limitare precoce a fluxului aerian. Astfel, n BPOC IT<70% i VEMS<80% semneaz diagnosticul. Creterea parametrilor statici (datorai instalrii emfizemului) pot fi sau nu prezeni. Acetia sunt: volumul rezidual, capacitatea pulmonar total, capacitatea rezidual funcional. 2. Testul de reversibilitate bronic se efectueaz n continuarea unei spirograme statice, dac VEMS este < 80% din valoarea teoretic. O reversibilitate sub 10% este relevant pentru BPOC, spre deosebire de astmul bronic unde reversibilitatea este >15%. ccentuarea zgomotului II n focarul pulmonarei la in stalarea insuficientei cordului drept; semnele de colaps cardiac sunt rare n pneumonia lobar. Examenul aparatului digestiv hiperemie f aringean; hepatomegalie; 3. Testul de reversibilitate la glucocorticosteroizi urmrete eficiena administrrii pe cale inhalatorie de corticosteroizi, dup o administrare continu a acestora timp

de 6 saptmni pna la 3 luni. Rspuns pozitiv nseamn o cretere a VEMS > 15% (200ml), msurat dup administrarea de bronhodilatator. Imagistica toraco-pulmonar este util pentru: Diagnosticul diferenial; Evidenierea unor bule de emfizem; Sau a hiperinflaiei globale (stadiu tardiv); Instalarea semnelor de hipertensiune n mica circulaie i a cordului pulmonar; CT poate fi util n perspectiva curei chirurgicale pentru blebs-uri. Gazometria este necesar atunci cnd VEMS < 40%. Este singura explorare care definete insuficiena respiratorie declarat cnd n sngele arterial presiunea O2 < 60 mm Hg, iar presiunea C02 > 50 mm Hg. Saturaia n oxigen a sngelui arterial < 90% are aceeai semnificaie. Screeeningul pentru deficitul de alfa-1-antitrpsin este necesar atunci cnd: Pacieni sub 30 ani, nefumtori, dezvolt BPOC; Cei care au AHC sugestive pentru BPOC. Alte investigaii: ecocardiografia i cateterismul cardiac, polisomnografia (util n suspiciunea sindromului de apnee n somn). Diagnosticul diferenial n BPOC 1. Astmul bronic 2. Insuficiena cardiac stng 3. Broniectazie 4. Tuberculoza evolueaz cu: 5. Broniolita obliterant este sugerat de: 6. Panbroniolita difuz: Monitorizarea evoluiei bolii i a complicaiilor se va urmri recunoaterea exacerbrilor cu ajutorul criteriilor majore (accentuarea dispneii, creterea volumului sputei i purulena acesteia), precum i criteriile minore (sindromul febril, apariia n ultimele 5 zile a unui episod infecios de ci aeriene superioare, accentuarea wheezingului i a tusei, creterea cu 20% a pulsului central sau a frecvenei respiratorii); se vor cuta semnele de insuficien cardiac dreapt: turgescena jugularelor, hepatomegalia cu reflux hepato-jugular, edemele perimaleolare; se vor urmri afeciunile concomitente: insuficiena cardiac stng, sindromul de apnee n somn .a.; spirometria este obligatorie n caz de agravare a simptomelor sau de apariie a complicaiilor. Monitorizarea farmacoterapiei destinate BPOC-ului, precum i a altor medicaii concomitente: se va urmri felul preparatului administrat, dozarea sa, mod i tehnic de administrare, aderena la tratament, eficacitatea acestuia i efectele secundare. Reducerea factorilor de risc. Scopuri: - Prevenirea apariiei BPOC; - Impiedicarea progresiei bolii. Pentru realizarea acestor obiective se impun urmtoarele: 1. Prevenirea fumatului, respectiv renunarea la fumat;

2. Intreruperea sau diminuarea expunerilor profesionale; 3. Inlturarea polurii din ncperi i din mediul nconjurator. 1. Prevenirea fumatului, respectiv renunarea la fumat constituie singurul mijloc eficient, i cel mai ieftin, n reducerea riscului de aparie a BPOC, precum i de stopare a evoluiei acestuia. In acest sens, se impune ca orice consultaie medical, pentru orice motiv ar fi efectuat, s conin elemente de consiliere antitabagic. Strategia pentru abandonarea fumatului parcurge urmtorii pai: Identificarea sistematic a tuturor fumtorilor; Vor fi ndemnai s renune la fumat; Se va urmri dorina acestora de a prsi obiceiul de a fuma; Se vor furniza materiale de informare i sfaturi practice inclusiv cu privire la farmacologia care nleneste renunarea la fumat; Se planific urmatoarea consultaie. 2. Reducerea expunerilor profesionale presupune: reducerea sau eliminarea producerii i/sau expunerii la particule i gaze inhalate la locul de munc; supravegherea apariiei primelor semne de boal. 3. Poluarea din ncperi i din mediu presupune : Evitarea eforturilor fizice intense n timpul vrfurilor de poluare ( mai ales pentru cei susceptibili s dezvolte patologie respiratorie); Pacientii cu BPOC vor fi sftuii s nu prseasc domiciliul n timpul perioadelor de poluare intens; Se vor nlocui, pe ct posibil, combustibilii solizi pentru gtit i nclzit, cu alii mai puin poluani, sau se vor introduce mijloace de ventilaie corespunztoare. Tratamentul n BPOC-ul stabil. Rolul medicului de familie n monitorizarea tratamentului este urmtorul: s evalueze individualizat severitatea bolii i a rspunsului la diferite tratamente. In stabilirea conduitei terapeutice se va ine cont de: severitatea bolii ; nivelul educaional al pacientului i compliana acestuia; disponibilitatea medicamentului. Tratamentul farmacologic n BPOC. Recomandrile GOLD Bronhodilatatoarele = elementele centrale pentru tratamentul simptomatic n BPOC. Sunt 3 clase de produse : 2-mimetice; Anticolinergice; Metixantine Toate aceste clase de bronhodilatatoare amelioreaz calitatea vieii, cresc tolerana la efort, dar nu modific semnificativ declinul VEMS-ului. Glucocorticosteroizii. Repere GOLD: - rol controversat n folosirea lor pe termen lung n BPOC; - se vor administra n urmtoarele circumstane: la pacieni simptomatici;

 pacieni cu rspuns spirometric documentat ca fiind pozitiv dup administrarea de steroizi inhalatori pentru minim 6 sptmni; cei cu VEMS < 50% din valoarea prezis (stadiul II B sau stadiul III); pacienilor cu exacerbri repetate necesitnd antibiotice i steroizi p.o. Locul corticosteroizilor orali n tratamentul BPOC: nu sunt recomandai n tratamentul cronic; se vor administra doar n exacerbri (VEMS < 50%), timp de maxim 14 zile; utili la pacienii cu VEMS < 50% care rspund nesatisfacator la bronhodilatatoare. Alte tratamente farmacologice Vaccinurile = cel antigripal, i cel antipneumococic scad sub 50% exacerbrile grave i decesele prin BPOC. Terapia cu alfa-1-antitripsin are eficien doar n cazurile documentate ca fiind cu deficit sever al enzimei. Fluidifiante al secreiilor, mucolitice i mucoregulatoare sunt utile doar n cazurile de tuse productiv. Agenii antioxidani. S-a dovedit eficiena doar pentru preparatele care conin Nacetilcistein cu efect benefic n cazul celor cu exacerbri frecvente. Imunomodulatoarele sunt utile doar n anumite cazuri, nefiind utile n administrarea de rutin. Antibioticele se vor administra doar n suprainfeciile bacteriene. Se va opta pentru : doxiciclina, -lactamine inhibitor de -lactamaz, macrolide din noile generaii, cefalosporine, chinolone. Ce nu se recomand: - Antitusive; - Stimulante respiratorii; - Narcotice; - Vasodilatatoare (cum ar fi substanele donoare de NO); - Nedocromil, antileukotriene, preparate aparinnd medicinei alternative. Tratamentul nefarmacologic n BPOC are trepiedul: Reabilitarea; Oxigenoterapia; Tratamentul chirurgical. Reabilitarea = program complex de antrenament fizic, consiliere nutriional i educaie medical, care s aib drept urmri creterea toleranei la efort, modificarea strii psihice, atingerea unei greuti corporale ct mai apropiat de normal, creterea i antrenarea masei musculare, educarea respiraiei abdominale, a contractilitii diafragmului. Oxigenoterapia = administrarea cronic de oxigen (mai mult de 15 ore pe zi). Este util pentru: Pacieni cu insuficien respiratorie; Cei cu semne de hipertensiune pulmonar, insuficien cardiac congestiv; Cei cu poliglobulie, cu hematocrit > 55%, chiar n lipsa unei gazometrii sanguine alterate. Tratamentul chirurgical presupune 3 opiuni: bulectomia; reducerea volumului pulmonar;

 transplantul pulmonar. PNEUMONII Definiie. Suferin cu caracter inflamator acut, fr supuraie, a parenchimului pulmonar, care determin un sindrom de condensare pulmonar, decelabil clinic sau doar radiologic. Pneumonia poate afecta un lob (pneumonie lobar), un segment al unui lob (pneumonie segmentar sau lobular), alveolele din apropierea broniilor (bronhopneumonie) sau esutul interstiial (pneumie interstiial). Etiologie. Bacteriile sunt cea mai frecvent cauz de pneumonie la adulii peste 30 de ani. Bacteriile mai frecvent nlnite sunt: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae; Bacterii cu caractere ce le apropie de virusuri: Mycoplasme, Chlamidii, Rickettsii (Coxiella burnetti); Virusurile, mai frecvente la sugari i copiii mari: virusul sinciial respirator, virusuri gripale i paragripale; Mycobacterii: Mycobacterium tuberculosis i mycobacterii atipice; Fungi: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus; Protozoare: Pneumocystis carinii. Factorii favorizani sunt: factori care in de agresivitatea microorganismului (spre exemplu aderena bacteriei, exotoxinele eliberate, rezistena la antibiotice); factori care in de gazd i care fragilizeaz imunitatea (infeciile cilor respiratorii superiore, afeciuni cronice obstructive ale cilor respiratorii inferioare, etilismul cronic, tabagismul cronic, extremele de vrst, imunodeficiene instalate la diabetici sau la cei cu insuficien renal cronic, tulburri de contien, disfagia, deficite de clearance muco-ciliar, prezena edemului alveolar, deficite ale fagocitozei macrofagelor alveolare i/sau chemotaxiei polimorfonuclearelor neutrofile, deficit de interferon); factori de mediu (microclimat rece i umed, cureni de aer, prezena concomitent de factori iritani i/sau alergizani care agreseaz suplimentar mucoasa respiratorie, spitalizrile repetate). PNEUMONIA PNEUMOCOCIC reprezint prototipul de pneumonie lobar i este produs de Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), cu urmtoarele caracteristici: este un coc Gram pozitiv, in diplo sau n lanuri scurte, lanceolate; pneumocoul este un comensal (apare la aproximativ 20% din populaie, purttorii fiind difereniai de cei care fac boala prin decelarea antigenului pneumococic n sput (prin contraimunoelectroforez); posed o capsul cu o polizaharid care i confer patogenitatea (este rezistent la fagocitoz), precum i pneumolizina, factor de virulan multifuncional, cu rol citotoxic pe epiteliul bronic i endoteliul alveolar, factor care poate inhiba activitatea celulelor inflamatoare i activeaz complementul seric, scznd n acest fel clearance-ul bacteriei din teritoriul bronhopulmonar. Apare mai frecvent la: sexul masculin, posibil i datorit expunerilor profesionale;

 vrstele cele mai expuse sunt 1- 4 ani, datorit rezistenei mai sczute, i 20-40 de ani, posibil datorit expunerii profesionale la factori favorizani; profesii mai afectate sunt cele care presupun expunere n microclimat nefavorabil, pulberi i gaze iritante sau alergizante; bolnavii edentai sau parial edentai, ori cei cu periodontopatii; dei pneumonia pneumococic apare la pacieni cu o aprare mulumitoare, pacienii tarai pot dezvolta i ei lobit pneumococic; astfel de pacieni sunt diabeticii, bolnavi cu afeciuni inflamatorii i infecioase cronice, cei cu insuficien renal, hepatic, cei cu BPOC, cu neutropenie, deficite de imunoglobuline sau complement seric; bolnavii cu siclemie dezvolt o form sever de boal deoarece prezint un deficit de properdin prin autosplenectomie; infeciile sunt mai frecvente iarna i primvara timpuriu, iar incidena lor crete dup epidemiile de grip.

Tablou clinic Perioada prodromal, de 2-3 zile, cu astenie, curbatur, catar oculo-nazal, cefalee. Debutul bolii este brutal n 80% din cazuri, evolund cu: Frison solemn, violent (este unic, cu durat de 30 minute, nsoit de cefalee, vrsturi, epistaxis, diaree). Febr mare, pn la 40C, succede frisonului i se menine n platou n cazul n care nu se instituie antibioterapie. Este cauzat de eliberarea de endotoxin pneumococic, pirogen leucocitar, precum i de creterea proceselor catabolice. Junghiul, apare dup frison; este descris ca o durere violent, ca o lovitur de pumnal n regiunea submamelonar i are semnificaia coafectrii pleurale n cadrul inflamaiei de vecintate. Tusea apare a doua zi dup frison; este iniial uscat, ulterior productiv, cu eliminarea unei spute de aspect ruginiu. Dispneea este des ntlnit, mai ales n pneumoniile masive sau cnd plmnul avea o afeciune anterioar. Mecanismul implicat este unul complex (hipoxia, rigiditatea pulmonar prin reflex Hering-Brewer, coafectarea pulmonar, mecanism central declanat de stimularea corpuscului carotidian de ctre hipoxie i febr). Starea general este alterat, iar pacientul poate fi anxios, adinamic, confuz, delirant. Examen clinic general - facies suferind, cu pometul de partea bolnav mai congestiv (semnul Jacoud); - buze i unghii cianotice; - herpes nazo-labial; - subicter scleral (prin degradarea unui mare numr de eritrocite n focarul pneumonic i/sau prin suferin hepatic n cadrul unei septicemii concomitente); - limb uscat cu depozite, fuliginoziti labiale; - bti ale aripilor nasului (la copii sau cazuri grave). Examen clinic pe aparate i sisteme Examenul aparatului respirator inspecie: dispnee cu tahipnee, excursii costale ntrziate de partea bolnav; palpare: creterea vibraiilor vocale de partea afectat; percuie: matitate sau submatitate;

 auscultaie: iniial respiraie nsprit sau suflant, ulterior suflu tubar nconjurat de crepitante, ocazional frecatur pleural. Examenul aparatului cardio-vascular tahicardie concordant cu febra; neconcordana este relevant pentru leziunea miocardului n cadrul procesului inflamator; puls discret; aritmii; zgomot de galop sau a distensie abdominal (semn de gravitate); splenomegalie. Examenul SNC: convulsii, meningism, scderea reflexelor osteo-tendinoase (semne mai frecvent ntlnite la copii i etilici cronici). Investigaii paraclinice Examenul radiologic toraco-pulmonar Examenul de urin Examenul de sput Hemoculturile Diagnosticul pozitiv se suspectez ntr-un eventual context epidemiologic, asociat cu o anamnez i un examen clinic relevante; - confirmarea se face prin examene paraclinice. Diagnosticul diferenial se face cu : A. Alte afeciuni respiratorii, precum: 1. Viroze respiratorii 2. Bronhopneumonia 3. Pneumonia TBC 4. Embolia pulmonar 5. Abcesul pulmonar 6. Congestia pasiv a bazelor pulmonare n insuficiena cardiac, 7. Neoplasmul bronho-pulmonar infectat B. Alte boli febrile extrapulmonare: angine streptococice, meningita bacterian, debutul bolilor eruptive, pielonefrita i colecistita acut apendicita acut (mai ales la copilul mic). Diagnosticul etiologic al pneumoniilor Pneumoniile virale: au debut progresiv, temperatur mai sczut, tuse iritativ, nu prezint junghi, iar frisoanele sunt rare. Semnele clinice obiective sunt discrete sau absente. Imaginea radilogica toraco-pulmonar este ades sugestiv. n precizarea diagnosticului o numrtoare de leucocite cu formula leucocitar este salvatoare, deoarece limfocitoza pledeaz pentru infecie viral. Pneumoniile fungice apar la pacienii tratai cu cortizon, antibiotice sau imunosupresoare vreme ndelugat sau la cei cu status imunitar compromis n cadrul unor boli generale. Diagnosticul n acest caz va fi precizat prin reacii serologice, teste cutanate sau nsmnri ale sputei pe medii speciale. Pneumoniile alergice au un debut legat de o expunere la alergeni, sunt ameliorate la scoaterea din mediu incriminat. Confirmarea este dat de reaciile imunologice care evideniaz

cantiti mari de IgE totale i specifice sau complexe imune circulante asociate cu teste cutanate pozitive pentru alergenul incriminat. Pneumoniile parazitare (cum ar fi Pneumocystis carinii) apar frecvent la copiii distrofici, eventual instituionalizai. Clinic se prezint cu dispnee progresiv, tuse traheal iritativ sau nsoit de sput spumoas, ades cu fenomene de insuficien ventilatorie. Exist i cazuri de discordan clinico-radiologic. Diagnosticul pozitiv este precizat de evidenierea protozoarelor n sput i/sau prin reacii de fixare a complementului. Pneumoniile din diverse boli infecioase se dezvolt pe fondul bolii respective. Pneumoniile de cauza fizic sau chimic au cel mai ades o anamnez accidental sau profesional relevant. Complicaii A. Complicatii locale Pleurezia para- sau metapneumonic. Pleurezia seroas este cel mai frecvent amicrobian, cu lichid n cantitate mic i evoluie spre vindecare, n timp ce pleurezia purulent se nsoete de dureri toracice intense, alterarea strii generale, deteriorarea parametrilor bilogici. Pericardita complic mai frecvent o pneumonie stng. Orienteaza spre diagnostic modificarea caracterelui durerii care devine precordial, accentuat de tuse i inspirul profund. Dispneea se accentueaz, apare turgescena jugularelor, EKG nregistreaz supradenivelare de ST n toate derivaiile, iar radiografia i ecografia cardiac precizeaz diagnosticul. Supuraia pulmonar presupune prezena i a altei flore microbiene alturi de pneumococ. Clinic febra are aspect de supuraie, expectoraia devine mucopurulent i abundent, iar radiologic imagine hidro-aeric. Rezorbia ntrziat se instaleaz mai ales la brbai alcoolici, tarai, la care radilogic persist procesul de condensare, iar evoluia este spre fibroz. Atelectazia lobar sau segmentar evolueaz clinic cu sindrom de condensare cu bronie obstruat. B. Complicaii la distan: meningita purulent, endocardita bacterian acut, artrita septic, mediastinita, parotidita, abces cerebral. C. Complicaii cu mecanism toxico-alergic: oc septic, insuficien cardiac, ileus paralitic, nefrita pneumococic, dilataia acut de stomac. Atitudinea terapeutic n ambulator A. Profilaxia primar: 1. Evitarea condiiilor favorizante de mediu (frig, umezeal, epuizare fizic, expunere la pulberi i gaze iritante i/sau alergizante); 2. Creterea rezistenei organismului prin mijloace de clire (masaj, duuri reci, exerciiu fizic); 3. Evitarea aglomeraiilor n timpul epidemiilor virale (mai ales la copii, tarai, anergici); B. Tratamentul igieno-dietetic Repausul la pat este recomandat pe toat perioada febril, cu trunchiul uor ridicat, ntr-o ncpare aerisit, cu o bun umidifiere a aerului. Alimentaia n cursul perioadei febrile este lichid i semilichid, dup toleran i preferine alimentare, urmnd ca dup defervescen s ajung progresiv la alimentaia normal. Hidratarea pe toat perioada febril, cu tuse productiv va fi de circa 3-4 litri /zi, la care se va asocia NaCl 8-10 grame/zi, compensator pierderilor prin transpiraie i polipnee; se va ine cont

de patologia asociat a pacientului, cnd la cardiaci hidratarea se va face fracionat, pentru a nu ngreuna munca inimii, iar suplimentul sodic va fi restrns sau exclus. Msuri speciale de igien a cavitii bucale cu soluii bicarbonatate, sau cu glicerin boraxat; se va insista asupra mobilizrii pacientului pentru prevenirea escarelor sau a complicaiilor trombo-embolice. C. Tratamentul simptomatic presupune administrarea de: Antitusive doar dac tusea este iritativ sau impiedic odihna nocturn; este de dorit s se fac distincia ntre tusea cu adevarat iritativ i cea ineficient, cnd exist expectoraie, dar pacientul nu o poate elimina din diverse motive; n acest caz, testul tusei poate fi relevant. Tusea productiv trebuie ncurajat cu fluidifiante ale secreiei bronice (vezi capitolul). Antialgice i antitermice, asociate cu aplicaii calde pe torace, n cazul junghiului la acest nivel. Se pot folosi : Antinevralgic Algocalmin (metamizol Antiinflamatoriile se vor administra ntotdeauna pentru temperarea procesului inflamator. Dac nu exist patologie concomitent care s contraindice, se va administra : Nifluril (acid niflumic) Diclofenac Ibuprofen Metilxantinele pot fi utile n cazul coexistenei bronhospasmului; n plus ele pot stimula centrii respiratori i musculatura respiratorie accesorie. Lor li s-au descris i proprieti antiinflamatorii. Se poate folosi : Teofilina sau aminofilina retard D. Tratamentul etiologic Penicilina ramne tratamentul de elecie n pneumonia pneumococic! In cazul alergiei sau rezistenei la grupul penicilinelor se va opta pentru: Eritromicin sau Oxacilin. Pentru tulpinile foarte rezistente, tratamentul trebuie stabilit pe baza testului de sensibilitate in vitro. Cele mai rezistente tulpini rspund la doze mari de penicilin, cefotaxim sau ceftriaxon. Chinolonele mai noi (levofloxacin, sparfloxacin, trovafloxacin) sunt preferate n cazul tilpinilor rezistente la penicilin. Vancomicina este singurul antibiotic cu activitate constant mpotriva tuturor tulpinilor de S. pneumoniae i poate fi aleas n cazul pacienilor cu forme severe de boal, n zone cu rat crescut a rezistenei. PNEUMONIA STAFILOCOCIC Apare cu o frecven de 3-30% din totalul pneumoniilor bacteriene, mai frecvent dup epidemiile de grip sau alte viroze anergizante (rujeol, tuse convulsiv). Are urmtoarele particulariti care o difereniaz de restul pneumoniilor: Este dat de Stafilococcus aureus, coc Gram pozitiv, aezat n grmezi sau ciorchini, coagulazo pozitiv, ades rezistent la antibiotice, facultativ anaerob; Infectarea se face aerogen (mai ales la persoane debilitate), sau hematogen (stafilococie malign, fistul arterio-venoas infectat la dializai, drogai cu heroin, corticodependeni, protezai vascular).

 Apare mai frecvent la copii sub 5 ani, dup infecii anergizante cum sunt rujeola, gripa sau tusea convulsiv, unde provoac bronhopneumonie sau o infecie traheal asemntoare crupului. A nlocuit Streptococcus pyogenes, devenind cea mai comun cauz de bronhopmeumonie. Debutul poate fi variabil, brutal (la aduli cu aprare bun) cu frison, febr, tuse cu expectoraie, junghi, stare general alterat, sau progresiv, n 3-4 zile, sub form de astenie, febr moderat, tuse. Perioada de stare este dominat de accentuarea simptomelor de debut: febra poate avea caracter intermitent i este rezistent la tratament, apar frisoane repetate, dispneea se accentueaz i se nsoete de cianoz, apare tuse iniial iritativ, apoi productiv, cu expectoraia purulent striat sanguinolent, hipotensiune arterial, stare general grav, dureri toracice difuze; examenul clinic obiectiv este srac comparativ cu starea general alterat! Pot fi detectate zone de submatitate, raluri ronflante sau subcrepitante, semne de afectare pleural. Radiografia toraco-pulmonar prezint aspecte diferite la copii fa de aduli! Opaciti rotunde, mari, ru delimitate, de intensitate subcostal, care pot predomina ntr-un lob, dar pot fi i diseminate, conferind un aspect bronhopneumonic tipic (la aduli), asociate sau nu cu zone de luminozitate, cu caracter chistic, cu tendin la confluare, pneumatocele (la copii); pneumatocelele, cu sau fr nivel lichidian, apar n prima sptmn i dispar spontan n cteva sptmni sau luni. Pot aprea revrsate pleurale. Pot exista semne de pneumotorax. Investigaii hematologice i biochimice: hematologic exist leucocitoz (10000-20000 leucocite/mm), anemie i trombocitopenie, biochimic: creterea marcat a reactanilor de faz acut, iar examenele bacteriologice evideniaz prezena germenelui n sput, n fluidul pleural; hemoculturile sunt pozitive n proporie de 20-30%. Diagnosticul pozitiv este sugerat de lipsa de rspuns terapeutic la antibioticele uzuale (penicilin), de contextul epidemiologic, anamnez, starea grav cu tendin la insuficien respiratorie i este confirmat de aspectul radiologic toraco-pulmonar relativ sugestiv, corelat cu evidenierea stafilococului n sput, lichidul pleural i snge. Complicaiile sunt adesea precoce, multiple i cu o frecven crescut: insuficien respiratorie acut (consecin a focarelor bronhopneumonice multiple i, eventual, a pneumotoraxului cu supap, produs prin ruptura unui pneumatocel), septicemia cu metastaze septice (endocardit acut mai ales la nivlul tricuspidei, meningit, abcese cu localizri variate), complicaii septice de vecintate (pericaridit, empiem pleural, abces pulmonar). Tratament este necesar s se fac n spital, cu monitorizare clinic i paraclinic, i tratament parenteral mcar n primele zile. Acesta trebuie s fie precoce, intens, complex i prelungit! A. Tratamentul igieno-dietetic, cel patogenic i simptomatic sunt aceleai din pneumonia pneumococic. B. Tratamentul etiologic: 1. Pentru cazurile cu stafilococ auriu nesecretant de penicilinaz (20% din cazuri): Penicilin G + Gentamicin sau Kanamicin. 2. n cazurile cu stafilococ secretant de penicilinaz (80% din cazuri) se va administra fie: - Oxacilin sau - Meticilin sau - Cloxacilin sau - Nafcilin Fie asociate obligatoriu cu un aminoglicozid :

3. Ca alternativ la penicilinele de semisintez se pot administra cefalosporine: 4. n caz de eec, se recurge la antibioterapie de rezerv: - Vancomicin sau Lincomicin sau Clindamicin + un aminoglicozid ca n schemele anterioare; - Se poate considera i terapia cu chinolone. Tratamentul dureaz indiferent de combinaia de antibiotice minim 2 sptmni! PNEUMONII ATIPICE Definiie. Pneumoniile atipice sunt afeciuni bronho-pulmonare acute, infecioase, nesupurative, determinate de virusuri sau de microorganisme nrudite. Sunt mai frecvente la copii i adultul tnr. Localizarea infeciei (la nivelul cilor respiratorii superioare, inferioare sau plmn) este n funcie de dimensiunea particulei-aerosol care vehiculeaz virusul, dar i de rezistena gazdei (local i general), vrst, condiiile de microclimat n care triete sau muncete bolnavul. Etiologie. A. Bacterii cu caracteristici care le apropie de virusuri: Mycoplasme, Rickettsii, Chlamidii (Bedsonii). B. Virusuri propriu-zise: ortomixovirusuri, paramixovirusuri, adenovirusuri, reovirusuri, coronavirusuri, picornavirusuri. Rezervorul l constituie omul bolnav, dar i psrile i animalele (bovine, ovine, roztoare). Calea de transmitere este aerian. Caracteristici ale pneumoniile atipice I. Clinic: Incubaia bolii este variabil, de la 1-50 zile, funcie de agentul cauzal. Debutul poate fi progresiv, dar i brusc, cel mai adesea cu manifestri din partea cilor respiratorii superioare (rinoree, amigdalit, faringit), asociate cu semne i simptome generale (alterarea strii generale, febr sau subfebrilitate, frisonete, tuse rebel-chintoas, dureri toracice difuze). Semnele obiective lipsesc de cele mai multe ori, ocazional fiind audibile rare raluri bronice, rare crepitante sau subcrepitante, discret submatitate, sau semne de inflamaie sau revrsat pleural II. Paraclinic Radiografie toraco-pulmonar; caracteristic este discordana clinico-radiologic, fa de lipsa semnelor obiective, imagistica bronho-pulmonar este ntotdeauna bogat; imaginile sunt polimorfe: aspect interstiial accentuat, hilifug (pneumonia Glanzman); opaciti micronodulare sau, dimpotriv macronodulare; opaciti infiltrative; imagini de atelectazie; imagini cavitare; imagini pseudocavitare; revrsate scizurale sau pleurale. Hematologic:

- leucopenie cu granulocitopenie (rar normo- sau hiperleucocitoz); - VSH de cele mai multe ori cu valori foarte crescute. Serologic se confirm diagnosticul etiologic: - reacia Hirst se pozitiveaz pentru virusul gripal (virusul gripal aglutineaz o suspensie de 12% hematii de gin n 60 minute; serul imun de convalescent inhib aceast aglutinare); - reacia de fixare a complementului (util n toate infeciile virale); - prezena aglutininelor la rece (infecia cu Mycoplasma); - sero-aglutinare specific (infeciile rickettsiene). Examenul sputei este neconcludent. Evoluia: ades benign dac nu se grefeaz suprainfecii bacteriene; modificrile radiologice i VSH-ul crescut pot rmne pentru mai multe sptmni; rezidual, dup episodul infecios, poate persista astenie marcat, subfebrilitate, tuse i hiperreactivitate bronic, ce poate fi uor confundat cu astmul bronic! Complicaii: - suprainfeciile cu bacteri care pot duce la supuraii; - reacii pleurale; - emfizem bulos; - pneumotorax; - anemii hemolitice; - nefrite hematurice (cu anticorpi la rece); - (rar) meningite, encefalite sau complicaii cardiace. Diagnosticul pozitiv a. Este sugerat de anamnez i mai ales de contextul epidemiologic, examenul clinic srccios n discodan cu imaginea radiologic pulmonar. b. Este confirm prin izolarea i identificarea agentului patologic pe medii speciale de cultur + reacii serologice. Diagnosticul diferenial se face cu: - pneumoniii bacteriene (debut mai brutal, sindrom infecios accentual, de cele mai multe ori fr afectarea cilor aeriene superioare, semne clinice obiective sugestive i imagine toracopulmonar de condendare pneumonic sau bronho-pneumonic); - TBC pulmonar (este dominat de starea de impregnare bacilar, iar din sput sau lichidul de lavaj bronic se izoleaz Mycobacterium tuberculosis); - pneumonii fungice (evolueaz pe gazde imunocompromise, iar testele serologice specifice se pozitiveaz pentru fungi); - neoplasme pulmonare primitive sau secundare (miliara neoplazic) se dezvolt cel mai ades n segmentele suprahilare, unilateral, iar bronhoscopia cu biopsie precizeaz diagnosticul.

PNEUMONIA CU MYCOPLASMA. Caracteritici: Este cea mai frecvent dintre pneumoniile atipice, cu o frecven de 50-80%; Afecteaz cel mai ades grupa de vrst 5-40 de ani, mai ales sexul masculin;

 Are un caracter epidemic; Rezervorul l constituie omul, contagiunea fiind aerian. Etiopatogenie: - Mycoplasma pneumoniae sau agentul Eaton are 125-250 mili, crete pe medii acelulare (caracter ce l aseamn bacteriilor), respectiv medii speciale mbogite Hayflick. - Este distrus de cldur i de antibiotice precum tetraciclina, eritromicina, streptomicina, kanamicina. - n dezvoltarea leziunilor pulmonare i extrapulmonare. Relativ frecvente n pneumonia cu Mycoplsama, par s intervin i mecanisme imunitare pe lng cele infecioase; Mycoplasma are capacitatea de a stimula limfocitele T i B, cu apariia de complexe immune circulante, precum i de auto anticorpi fa de propriile esuturi. - Aglutininele la rece, care sunt IgM, apar la 7-10 zile de la debutul infeciei i se gsesc la titruri maxime la 2-6 sptmni de boal. Tablou clinic Incubaia dureaz 7-21 de zile; Debutul este progresiv i const din frisonete, febr (38C), catar nazal, curbatur, astenie fizic i psihic marcat, anorexie, mialgii (sindrom pseudo gripal); n perioada de stare simptomele de debut se accenteaz, apare tuse iritativ, rar productiv (cu sput n cantitate minim), otalgii, dureri toracice (cel mai frecvent retrosternale), erupii cutanate (exantem, eritem nodos, purpur), adenopatii faringiene i latero-cervicale; Suprainfeciile bacteriene sunt neobinuite n infecia cu Mycoplasma, dar nu excluse; Rar poate apare i un sindrom de detres respiratorie acut, rush cutanat, peteii, sindrom Raynaud. Examenul clinic obiectiv: Este srac i const n discret scdere a murmurului vezicular, raluri crepitante i subcrepitante rare, dar poate fi i normal. Ocazional pot exista semne de afectare pleural. Investigaii paraclinice: 1. Radiografia toraco-pulmonar: form pseudo viral cu aspect de opaciti hilifuge, de intensitate redus, sau imagini reticulo-nodulare; form pseudopneumonic care mbrac aspect de condensri lobare sau segmentare; reacii scizurale sau pleurale. 2. Investigaii de laborator: hematologic, leucocitoz cu leucopenie (rar, dar grav), sindrom anemic (hemoliz infraclinic tranzitorie), VSH foarte crescut; serologic exist aglutinine la rece policlonale, serul are in vitro activitate hemolitic, reacii fals pozitive pentru sifilis; izolarea mycoplasmei se face din exsudatul faringean, sput sau lichid pleural; este necesar efectuarea investigaiilor serologice n dinamic (reacie de fixare a complementului, reacie de hemaglutinare pasiv). Evoluie. Este variabil, i pot aprea noi pusee. Starea general alterat i chiar subfebrilitate poate s persiste cteva sptmni. Imaginea radiologic se poate menine pn la 6 sptmni. Complicaii:

 La nivel pumonar pot aprea abcese sau fenomene de insuficien respiratorie, mai ales la broniticii cronici; Complicaii otice; Complicaii sanguine (purpur trombocitopenic, CIVD, aplazii medulare, hemolize infraclinice); Complicaii neurologice (meningit limfocitar, encefalite, mielite, radiculo-nevrite GuillainBarr, polinevrite, nevrite ale nervilor cranieni; Complicaii cardiace (mio-i pericardite); Manifestri cutanate (sindrom Stevens-Johnson, eritem nodos). Profilaxie: Depistarea i izolarea bolnavilor; Evitarea aglomerrilor n perioadele de epidemie; Consolidarea educaiei privind actul tusei i al strnutului; Vaccinare ori de cte ori exist posibilitatea administrrii unui vaccin eficient; Creterea imunitii generale prin mijloace nespecifice precum gimnastica, exerciiile de respiraie, masajul, reflexoterapia; Imbuntirea imunitii prin administrarea profilactic, dar i n episodul infecios acut de preparate precum: - Ulei de chimen negru (Baraka), capsule gelatinoase moi de 450 mg (pentru aduli) i 100 mg (pentru copiii pn la 12 ani), conine ulei de semine de chimen negru; se administreaz 1 -2 capsule x 3/zi. - Echinacea, capsule operculate de 500 mg cu extract concentrat de Echinacea, cu efect imunostimulator i de echilibrare a sistemului imunitar prin creterea activitii fagocitelor, a limfocitelor T, a interleukinei 1 i 2, prin stimularea produciei de interferon, dar i a aprrii nespecifice prin activarea granulocitelor. La aduli se administreaz 2-3 capsule x 3/zi, nainte de mas; la copiii peste 5 ani, cte o capsul x 2/zi, timp de 3 sptmni, apoi o pauz de 3 sptmni, dup care urmeaz alte 3 sptmni de administrare; se fac 3-4 cure anual. Tratamentul igieno-dietetic, patogenic i simptomatic se menine acelai ca la pneumoniile bacteriene. Tratamentul etiologic: Tetraciclin 2-4 g/zi, zilnic, sau Doxiciclin 100 mg/zi, sau Eritromicin 2 g/zi, timp de 10-14 zile. PNEUMONIA RICKETTSIAN. Este o zoonoz care apare mai frecvent la veterinari, lucrtori n abatoare, fabrici de conserve, ngrijitori de animale, personal care manevreaz paie i piei de animale, dar i persoane care beau lapte crud. Etiopatogenie: Maladia este determinat de Rickettsia (Coxielle) burnetti, din familia rickettsiaceae, genul Coxiella; Este un cocoid sau un bacil Gram negativ de 0,5-3 nm; Rezist la uscciune, se cultiv pe ou embrionat i pe esutul peritoneal de cobai; Rezervorul este constituit de tubul digestiv al cpuei;

 Calea de transmitere este cea inhalatorie (aerosoli de excrete ale cpuei, vehiculate prin manipularea pieilor sau a altor produse animaliere) sau pe cale digestiv (ingestia de lapte crud). Tablou clinic: Incubaia poate dura 10-30 de zile; Debutul este cel mai frecvent acut, cu cefalee puternic, mialgii, frisoane i febr, vrsturi; Manifestrile pulmonare apar dup 4-5 zile, sub form de tuse cu expectoraie muco-purulent sau chiar hemoptoic, dureri toracice difuze, semne fizice necaracteristice; n formele grave pot apare delir i stri confuzionale. Investigaii paraclinice : Radiografia toraco-pulmonar evideniaz modificri caracteristice pentru pneumopatiile interstiiale. Testele serologice sunt i cele care precizez diagnosticul etiologic prin efectuarea reaciei de fixare a complementului i reacii de aglutinare. Diagnosticul pozitiv: Este sugerat de datele epidemiologice, informaii anamnestice, asociate cu examenul clinic i radiologic. Este confirmat de testele serologice deja enunate, IDR cu antigene specifice i de izolarea germenelui din snge, sput, pe culturi de ou embrionat. Prognosticul este bun, dar convalescena este marcat de astenie fizic i psihic intens, tuse rezidual i hiperreactivitate bronic. Complicaiile posibile sunt: flebite, epididimite, hepatite, pancreatite, parotidite, mio endocardite. Atitudinea terapeutic este aceeai ca la pneumoniile cu Mycoplasme. PNEUMONIA GRIPAL Etiopatogenie: Agentul etiologic este virusul gripal, un mixovirus cu diametru de 80-120 nm. Este alctuit dintr-un nveli care conine antigenii specifici de tulpin i o viroplasm cu structur helicoidal. Sunt descries 3 tipuri A, B, C, din care prima are cele mai multe subtipuri i variante. Rezervorul l constituie omul, iar calea de transmitere este cea aerian. Tablou clinic: Incubaia este de 1-3 zile; Se descriu att forme inaparente, ct i forme letale cu deces n 24 de ore prin edem pulmonar acut hemoragic; Debutul este cel mai adesea brusc, cu frisoane i febr (cu aspect de V gripal), cefalee intens, dureri retroorbitare exacerbate de micrile oculare, mialgii, tuse iritativ chinuitoare, astenie fizic i psihic important, tulburri digestive, vertij, transpiraii, tahicardie. Clinic obiectiv: se descriu forme pneumonice, bronhoneumonice i o form deosebit de agresiv care evolueaz cu edem pulmonar acut hemoragic.

Investigaii paraclinice:

 Radiografia toraco-pulmonar prezint polimorfismul celorlalte pneumonite virale (pneumonite hilifuge, opaciti nodulare de dimensiuni variabile, infiltrate, reacii pleurale, imagine de edem pulmonar). Izolarea virusului se face din secreia nazal i inoculare pe ou embrionat sau se folosesc tehnici de imunofluorescen direct (care evideniaz prezena virusului n celulele epiteliului nazal); amprente din secreia nazal colorate cu fucsin i albastru de metilen pot evidenia incluzii acidofile intracitoplasmatice. Reacia de fixare a complementului, precum i reacia Hirst (cu creterea de 4 ori a titrului) semneaz diagnosticul de grip. Diagnosticul pozitiv: Este suspicionat de momentul epidemiologic i de examenul clinic; Este confirmat prin izolarea virusului i reaciile serologice. Complicaii: suprainfecia, sinuzite, otite, polinevrite, nevrite periferice, meningoencefalite, mielite, oc, miocardit acut, edem pulmonar acut. Atitudine terapeutic: Profilaxia i tratamentul simptomatic i pathogenic sunt identice ca la celelalte pneumonii virale. Tratamentul etiologic: - Amantadin (Viregyt) 200 mg/zi, n priz unic. Dac se suspicioneaz suprainfeca bacterian sau dac este vorba despre un pacient cu im unitate deprimat se pot aduga antibiotice sau chimioterapice: - Penicilin + Gentamicin - Oxacilin + aminoglicozid - Cotrimoxazol 2 tablete la 12 ore, zilnic, minim 7 zile. Formele grave impun spitalizare. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Ashby B, Turkington C: The encyclopedia of infectious diseases, Third Edition, New York, 2007, pp 242. 2. Barnes PJ: How corticosteroids control inflammation, Quintiles Prize Lecture, Br J Pharmacol, 2006, 148, 245-254. 3. Barnes PJ: Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Sciense Press, 1999. 4. Bates B: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fifth Edition, J.B.Lippincott, Company Philadelphia, 1991. 5. Bogdan MA, Mihlan F., Bumbcea D.: Ed Asma 2001, Managementul astmului bronic la adulti. Program Educational pentru Medicii de Familie, Ediia a doua 2001. 6. Brostoff J, Scadding GC.: Allergic disorders. Cap. 17. In: Clinical Immunology. Brostoff J, Scadding GK, Male D, Roit IM (EDS), Gower Medical Publishing, 1991, 17.1-17.17. 7. Dumitriu CC: Semeiologie medical, Editura Medical, Bucureti, 1959. 8. Dautzenberg B: Guide pratique de lastme, 2e edition, MMI Editions, 1999. 9. DelGaudio JM: Steroid inhaler laryngitis: dysphonia caused by inhaled fluticasone therapy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 128, 677-681. 10. Dobrescu D: Farmacoterapie practic, Vol. I i II, Editura Medical, Bucureti,1989. 11. Douwes J, Gibson P, Pekkanen J, et al.: Non-eosinophilic asthma: importance and possible mechanisms, Thorax, 2002, 57, 643-648.

12. El Sohl AA: Nursing home-acquired pneumonia, Semin Respir Crit Care Med, 2009, 30(1), 16-25. [Medline] 13. Fanta CH: Asthma, N Engl J Med, 2009, 360, 1002-1014. 14. Fraser RG, Pare JAP., Pare SR., Fraser RS., Genereux GP.: Diagnosis of Disease of the Chest, Third Edition, WB Saunsers Company, Vol.I-IV, 1988. 15. Gharib AM, Stern EJ: Radiology of pneumonia. Med Clin North Am, 2001, 85(6), 1461-91. 16. Gherasim L: Medicina Intern. Bolile aparatului respirator. Bolile aparatului locomotor, vol. I, cap. VI, sub redacia L. Gherasim. Editura Medical, Bucuresti, 1995, 36-235. 17. Ghershwin EM: Bronchial Astma, Principles of Diagnosis and Treatment, Second Edition, Grune and Stratton Inc., Harcourt Bace Javanovich Publishers, Orlando,1986. 18. Godard P, Chanez P., Bousquet J., et al: Asthmologie. Coll. les Agrg. Masson, Paris, 1997, 183-289. 19. Goldman RD: Codeine for acute cough in children. Can Fam Physician, 2010, 56(12), 12931294. 20. Ketai L, Jordan K, Marom EM: Imaging infection. Clin Chest Med., 2008, 29(1), 77-105. 21. Lazarus SC, Chinchili VM, Rollings NJ, et al.: Smoching affects response to inhaled corticosteroids or leukotriene receptor antagonists in asthma, Am J Respir Crit Care Med, 2007, 175, 783-790. 22. Lemanske RF, Busse WW: Asthma: clinical expression and molecular mechanisms, J Allergy Clin. Immunol., 2010, 125 (2 Suppl 2), S95-102. 23. Lurie A, Mestiri M., Strauch G., Marsac J.: Drugs Acting on Mucociliary Transport and Surface Tension. Ch. 34. In: Principles of Pharmacology Basic Concepts & Clinical Applications, Editor Paul L. Munson, Chapman&Hall, 1994. 24. Lutfiyya MN, Henley E, Chang LF, et al: Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia, Am Fam Physician, 2006, 73(3), 443-50. 25. Maddox L, Schwartz DA: The Pathophysiology of Asthma, Annual Review of Medicine, 2002, Vol. 53, 477-498. 26. Mihlan F, Ulmeanu R.: Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Bucureti, 1999. 27. Mizgerd JP: Acute lower respiratory tract infection. N Engl J Med, 2008, 358(7),716-27. [Medline] 28. Moore WC, Pascual RM: Update in asthma 2009, American journal of respiratory and critical care medicine, 2009, 181(11), 1181-7. 29. Murray JF, Nadel JA: Textbook of Respiratory Medicine, 2nd Edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 1993. 30. Niculescu T: Manual de patologie profesional, Vol. I, sub redacia T. Niculescu, Editura Medical, Bucureti, 1985. 31. OConnor S: Aspiration pneumonia and pneumonitis, Australian Prescriber, 2003, 26(1), 148-54. 32. Pun R: Tratat de medicin intern. Bolile aparatului respirator. Editura Medical, Bucuresti, 1983. 33. Punescu-Podeanu A: Baze clinice pentru practica medical. Chei pentru diagnostic i tratament pornind de la simptom, semn, sindrom. Vol. I. Ediia Medical, Bucureti, 1981. 34. Philip G, Pearlman DS, Villaran C, et al: Single-dose montelukast or salmeterol as protection against exercise-induced bronchoconstriction, Chest, 2007, 132(3), 857-83. 35. Pinnock H, Shah R: Asthma, BMJ, 2007, 334 (7598), 847-50.

36. Simasek M, Blandino DA: Tratment of the common cold. Am Fam Physician, 2007, 75(4), 515-20. 37. Slovis BS, Brigham KL: Approach tto the patient with respiratory disease. Cecil Essentials of Medicine, 6th Edition, 2004, WB Saunders Co, Philadelphia, 177-80. 38. Stoicescu IP, Bogdan MA, Tudorache V, Mihlan Fl, i colab.: Inspir Aid, managementul modern n BPOC-Program de Educaie Medical Continu, Societatea Romn de Pneumologie, 2002. 39. Stoicescu IP, Duu ST, Bsca N, i colab.: Consens naional privind definiia, diagnosticul i tratamentul bronhopneumopatiei obstructive cronice (BPOC). Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Lucrare sponsorizat de Boeringer Ingelheim, 2001. 40. Sung V: Cough and cold remedies. Australian Prescriber, 2009, 32, 122-4. 41. Tilles SA, Nelson SN: Differential diagnosis of adult asthma. In: Immunology and Allergy Clinics of North America, Vol. 16, Nr. 1, 1996, 19-32. 42. Ulmeanu R, Mihlan FD: Bronhopneumopatia cronic obstructiv, Ghid practic, Sponsorizat de compania GlaxoSmithKline, 2003. 43. Ungureanu G, Covic M: Terapeutic medical, Editura Polirom, Iai, 2000. 44. van der Poll T, Opal SM: Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococal pneumonia. Lancet, 2009, 374(9700), 1543-56. 45. Voiculescu M: Boli infecioase, Vol. II, Editura Medical, Bucureti, 1990. 46. ***American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(4), 388-416. 47. ***American Thoracic Society-Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. In: Am J Respir Crit Care Med, 152, 1995, S 77-121. 48. *** Dictionnaire Vidal, Paris, 1995. 49. *** Ghid de buzunar pentru prevenirea i supravegherea astmului bronic, Bazat pe strategia global de management i prevenie a astmului, 1998. 50. *** Ghidul sntii familiei, Dr. Scott C. Litin, Ediia a 3-a, Editura BIC ALL, Bucureti, 2006. 51. ***Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Institutes of Health, 1998. 52. *** Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLB/WHO Workshop Report, National Heart, Lung and Blood Institute Publication, nr. 95-3659, 1995. 53. *** Global strategy for asthma management and prevention. Blobal Initiative for Asthma (GINA), 2007. 54. *** Goodman and Gilmans Pharmacological Basis of Therapeutics, 10-th Edition, Mc Graw-Hill Inc., New York, 2001. 55. *** Highlights of the Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Mangement of Asthma, NIH Publications, nr. 97, 1997, 40-51. 56. *** International Asthma Management Project and NHLBI Institute. International Consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Eur Respir J, 5, 1992, 601-41. 57. *** Manualul Merck de diagnostic si tratament, Editori Mark H. Beers, Robert Berkow, Whitehouse Station, N.Y., cp. 63, 1999, 511-656. 58. *** Organization, World health: Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources, 2005, Geneva: World Health Organization, pp 72.

59. *** Recommendations on the management of chronic bronchitis. Can. Med. Assoc. J., 151, 1994, 8-23. 60. *** The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med, 2001, 345, 1529-1536. 61. http://en.wikipedia.org 62. http://www7.health.gov.au/nhmrc/publications 63. http://www.mja.com.au 64. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgln 65. http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp