8.

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL

8.1. DEFINITIE Astmul bronsic profesional (ABP) este un sindrom caracterizat prin bronhospasm reversibil cu wheezing, care apare din caza si dup o expunere profesional la substante prezente la locul de munc. ABP apare mai frecvent si dup o perioad mai scurt de expunere profesional la persoane atopice si/sau cu o hiper-reactivitate bronsic la stimuli variati.. Elementul negativ al definitiei: nu este consecinta unei afectiuni cardio-vasculare. Din punct de vedere anatomic este o obstructie bronsiolar tranzitorie, cu restitutie ad integrum in perioada de acalmie. 8.2. ETIOLOGIE A. Factorul etiologic principal este reprezentat de : a). Alergeni profesionali - pulberi de origine vegetal: cereale, fin de cereale, ricin, bumbac, in, canep, tutun, plante furajere, furaje concentrate, flori ornamentale, musetel flori, ment flori, fungi: aspergilus, penicilinum, actinomicete; lemn exotic (abanos, pernabuco); gum arabic, cafea etc. - pulberi de origine animal: lan, pr de animale, scuame epidermice, pene, dejectii de psri, fin de peste, crustacei (dafnii), insecte (viermi de mtase, albine), etc. - produse biologice: antibiotice, hormoni extractivi, extras de pancreas, tripsin-antitripsin, enzime proteolitice extrase din bacilus subtilis, etc. - metale si srurile lor: cobalt, crom, nichel, platin, mercur; - compusi chimici organici: parafenilendiamnin, sulfamide, clorpromazin, rsini epoxidice, diizocianati,etc. b). Iritanti profesionali: formaldehida, aldehida ftalic cloramina, aldehida maleic (pot fi si alergeni). B. Factori etiologici favorizanti: (secundari): - terenul atopic; - conditii psihosociale = nefavorabile; - conditii de mediu = nefavorabile; - infectii repetate ale cilor aeriene respiratorii C. Timpul de expunere profesional: depinde de puterea alergizant a produsului (fin: timp lung = 15-20 ani, penicilin, ricin: timp scurt) si de terenul atopic sau nonatopic al persoanei expuse. D. Profesiuni expuse: brutari (7%), morari (2%), trani, cultivatori de ricin, cultivatori de tutun; filatoare (2%), testoare, testoare de covoare, sortatori si ambalatori (ment, musetel); tipografi (gum arabic), muncitori din industria mobilei, instrumente muzicale (lemn exotic), bibliotecari si arhivari; zootehnicieni. inngrijitori de animale (ferme, laboratoare), cresctori de psri, de viermi de mtase; surori medicale; fabricarea de detergenti cu enzime proteolitice; vopsitori (parafenilendiamin), materiale plastice; femei de serviciu in spitale (cloramin). 8.3. PATOGENIE A. Mecanismul alergic. Substantele prezente la locul de munc si care pot produce ABP prin sensibilizarea organismului la aceste substante se numesc alergeni profesionali. 1

La persoanele atopice, sensibilizarea se instaleaz dup un timp scurt de expunere, iar manifestrile clinice, dup contactul cu alergenul profesional, sunt de tip imediat (15-30 min de la expunere). La persoanele nonatopice sensibilizarea se instaleaz dup un timp mai lung, iar manifestrile clinice, dup contactul cu alergenul profesional, sunt de tip semintrziat (2-6 ore de la expunere), mai rar imediat sau intarziat (14-18 ore de la expunere). Alergenii profesionali, in marea majoritate a cazurilor, ptrund pe cale respiratorie (alergeni inhalati) si provoac producerea de anticorpi denumiti reagine (alergie tip I). Reaginele (Ig E) sunt fixate de mastocitele tisulare (cutanate, mucoasa bronsic) si de polinucleare din sange, ele fiind responsabile de reactiile alergice de tip imediat (tip I dup Gell si Coombs). n ABP, sediul reactiei dintre antigenul profesional si anticorpii specifici fixati pemastocite, este mucoasa bronsic; consecinta reactiei este distrugerea mastocitului (degranularea mastocitului) cu eliberare de mediatori chimici (histamin, bradiokinine, SRL, etc) cu actiune pe receptori bronsici. Acesti receptori bronsici pot avea o reactivitate normal sau pot fi bocati. La persoanele cu ABP (sau predispozitie de a face ABP) exist o blocare a receptorilor 2betaadrenergici (tip bronsic), fapt care determin o predominent a alfareceptorilor, deci o predominent a bronho-constrictiei la acetilcolin. n testrile cutanate, sediul reactiei dintre antigenul profesional si anticorpii specifici fixati pe mastocite, este tegumentul; consecinta reactiei este distrugerea mastocitului (degranularea mastocitului) cu eliberarea de mediatori chimici (histamin, bradikinine etc.), cu vasodilatatie, hiperemie, etc. (test cutanat pozitiv). Obstructia bronsic generalizat din timpul crizei de ABP este consecinta urmtoarelor fenomene: - contractia (spasmul musculaturii netede din peretii bronsici) - edemul mucoasei bronsice; - hipersecreia de mucus vascos = cu dificultatea eliminrii lui din cauza factorilor anteriori; - cresterea presiunii expiratorii intrapulmonare = factor agravant al obstructiei bronsice. Alergenii profesionali (AP) pot provoca ABP actionand primar sau secundar. AP care actioneaz primar: * fr interventia la inceputul bolii, a vreunui alt element: determin sensibilizarea pur, sensibilizarea primar caracteristici pentru alergenii complecti ca : fina, mtreata, penele, sericina etc. AP care actioneaz secundar: * la inceputul bolii provoac un efect puternic iritant (bronhopatie traumatic nespecific), apoi determin sensibilizarea secundar la aceeasi substant (deci; iritarea primar sensibilizare secundar); caracteristic pentru alergeni incomplecti ca: formaldehida, aldehida ftalic, crom, nichel, cobalt, platin, substante chimice organice etc. B. Mecanism colinergic (iritativ) Actiunea unor iritante pe o mucoas hiper-reactiv sau dup o intoxicatie grav cu iritanti respiratori. TABLOUL CLINIC - debut cu rinit alergic (strnuturi in salve + rinoree apoas) - aparitia crizelor tipice de astm bronsic la expunerea profesional: dispnee expiratorie paroxistic + wheezing + sput perlat + raluri sibilante diseminate; - crizele pot debuta in plin sntate sau dup un episod infectios respirator; 2

- dependenta crizelor de astm de expunerea profesional la inceputul bolii; ulterior, se instaleaz polisensibilizarea, prin asociere frecvent cu infectii cronice ale cilor aeriene (rinite, sinuzite, bronsite, praf de cas, fungi, etc.) si crizele de ABP nu mai sunt strict dependente de expunerea profesional (apar si la domiciliu). 8.4. DIAGNOSTIC POZITIV A. Stabilirea expunerii profesionale a. subiectiv: - anamneza profesional b. obiectiv: - determinri de noxe in aerul locului de munc - documente oficiale privind vechimea in profesia expus (carnet de munc) B. Examenul clinic a. istoricul bolii din care s reias: - debutul bolii: rinita alergic; aparitia primelor crize de astm la locul de munc - evolutia bolii: locul si timpul de aparitie a crizelor, influenta incetrii expunerii profesionale (concedii etc.) - tratamente efectuate: ce medicamente, mod de administrare, continuitate/discontinuitate, perioada, durata eficient, data ultimei administrri; b. anamneza neprofesional din care s reias: - terenul atopic: antecedente heredocolaterale (printi, frati, copii cu afectiuni sau manifestri alergice). - antecedente personale (manifestri alergice la medicamente sau alimente) - prezenta unor alergeni neprofesionali : acvarii (dafnii), laborator foto (developare); plante ornamentale in cas etc. - stri conflictuale in familie (o form de manifestare a depresiei mascate este astmul bronsic) C. Examene de laborator si paraclinice a. Teste cutanate: - cu alergeni profesionali sugerati de anamneza profesional; - cu alergeni neprofesionali; metoda - cutireactii: scarificare scratch test inteptur prrock test - intradermoreactii: patch - test b. Teste bronhomotorii - nespecifice: * bronhodilatatoare, pozitiv: crestere VEMS 15% (Alupent, Berotec etc.) * bronhoconstrictoare, pozitiv: scderea VEMS 15% (acetilcolin, mecolin, histamin, etc) - specifice: * cu alergenul incriminat, pozitiv: scderea VEMS 15% (este cel mai important test pentru profesionalitate) c. Proba locului de munc -testrile pentru diagnosticul de profesionalitate (etiologic) trebuie efectuate cat mai devreme, inaitea instalrii: * extinderii spectrului de sensibilitate * infectiilor secundare * disfunctiei respiratorii permanente d. Pentru precizarea mecanismulu de actiune alergic: 3

* Eozinofilele in secretia nazal, in sput, in sange, (eozinofilia crescut = peste 450/mm3) * prezenta cristalelor Charcot-Leyden sau a spiralelor Curshmann in sput; * Testul latex-histamin (teren atopic) * Dozarea IgE (determinare dificil si nu intotdeauna concludent), totale si specifice * Testul de transformare limfoblastic; e. Erori de diagnostic: * Necunoasterea corect a expunerii la alergeni profesionali si neprofesionali; interpretarea gresit a datelor anamnestice * Interpretarea gresit a datelor clinice, diagnosticul diferential corect al wheezing-ului. *Interpretarea gresit a rezultatelor datelor de laborator sau paraclinice = reactii cutanate sau bronhomotorii fals-pozitiv sau fals-negativ. DIAGNOSTIC DIFERENIAL (n principal) A. Astm bronsic neprofesional B. Spasmofilie C. Nevroz respiratorie D. Astm cardiac 8.5. TRATAMENTUL A. Etiologic: - inntreruperea definitiv a expunerii la alergeni sau iritanti profesionali. B. Patogenic: - crize usoare: * bronhodilatatoare (miofilin cp. 0,10 - 3/zi), teotard * antihistaminice (feniramin, romergan); * combatere infectiei bronhice (antibiotice, sulfamide) * fluidificarea sputei (aport hidric suficient). - crize moderate: * bronhodilatatoare (miofilin fiole 0,24 g i.v. lent comprimate) * simpaticomimetice (Terbutalin, Orciprenalin, Salbutamol) = 2 3 comprimate /zi; * bronhodilatin comprimate 0,1 = 1 3 cp /zi * corticoterapie (per os) Prednison 30 mg/zi (6 cp /zi) * combatere infectiei (antibiotice cu spectru larg) - crize severe: * obligatoriu corticoizi 60 mg/zi * combaterea infectiei bronhice (doze mari in primele zile) - stare de ru astmatic: * perfuzie cu hemisuccinat de hidrocortizon zilnic, 200 1000 mg/zi in 1500 ser glucozat izotonic * oxigenoterapie discontinu: 15-20 min/or * combaterea infectiei bronhice. 8.6. PROFILAXIE A. Msuri tehnico-organizatorice:

Reducerea concentratiilor de alergeni si iritanti profesionali in aerul locului de munc (nu se mai pune problema depsirii sau nedepsirii concentratiei admisibile pentru atopici, dar pentru nonatopici are important mrimea concentratiei). B. Msuri medicale: a. Recunoasterea riscului de ABP n ntreprindere sau n interiorul circumscriptiei: - catagrafia muncitorilor expusi, a locurilor de munc si a profesiur expuse; - studii epidemiologice; b. Examen medical la ncadrarea n munc: - evidentierea persoanelor cu teren atopic (anamnez atent,) - excluderea sau urmrirea lor atent; c. Control medical periodic: - evidentierea rinitei alergice, a primelor semne de ABP la locul de munc d. Educatia sanitar: - prezentarea la medic, la primele semne de rinit alergic sau AB.