MIOCARDITELE PERICARDITELE

MIOCARDITELE
Definiie: Proces inflamator la nivelul miocardului
Infiltrat inflamator al miocardului cu necroz i /sau degenerare a miocitelor adiacente, neprodus de un proces ischemic asociat unei boli coronariene Cardiopatia ischemic este exclus

Clasificare: Acut/subacut i cronic Infecioas i neinfecioas Inciden: 7-9%

Miocardita infecioas
1. Viral: cele mai frecvente miocardite acute Coxsakie B tip 1-5, virusul gripal 2. Bacteriean: difteria, salmonela, meningococ, legionela, tuberculoza, bruceloza 3. Rickettsie: tifos exantematic, febra Q 4. Spirochete: sifilis, leptospira, boala Lyme (borelia= pictura de cpu, boala cu 1000 fee) 5. Fungic: candida, aspergilus, histoplasma 6. Parazitar: boala Chagas (Tripanosoma cruzi), toxoplasma (pisica), trichinoza (consum carne crud), malaria, filarioza Miocardita reumatismal este declanat de infecia faringian cu SBHA, inflamaia fiind mediat imun (SBHA nu se gsete n miocard)

Miocardita neinfecioas:
1. Autoimun (LES, sclerodermie, dermatomiozit, poliartrit reumatoid) 2. Alergic (reacie de sensibilizare la medicamente) 3. Toxic: chimic, ageni chimioterapici 4. Metabolic: uremic 5. Rejecie de transplant 6. Ageni fizici: iradiere 7. Alcoolic 8. Idiopatic

Tabloul clinic Depinde de:

agentul etiologic ntinderea i localizarea leziunilor (miocardulde conducere, miocardul contractil starea anterioar a miocardului, vrsta, comorbiditi

Asimptomatic insuficien cardiac Debut n zile luni ani 1.Simptome cardiace 2.Simptome generale

1. Simptomele cardiace: Secundare:

activrii sistemuli simpatic: tahicardie, palpitaii scderii performanei cardiace: dispnee, AC,OAP afectrii sistemului de conducere: blocuri

Fatigabilitate Dispnee Palpitaii Dureri precordiale:

de tip anginos non-anginos, afectare concomitent pericardic creterea necesarului de oxigen al miocardului

2. Simptomele generale: Asociate bolii infecioase:

febr, frison mialgii, artralgii manifestri pseudogripale transpiraii inapeten

Asociate bolii autoimune, metabolice etc:

inapeten, stare general alterat, transpiraii, subfebrilitate

Examenul clinic Stare general bun n formele uoare Stare general influenat, paloare, dispnee de decubit (ortopnee) n formele severe Febr/ subfebr Puls mic, hTA, puls alternant (forme severe) Examenul cordului: 1. Tahicardia sinusal este primul semn, disproporionat cu gradul temperaturii

Examenul cordului n miocardit Inspecia i palparea cardiomegalie:

deplasarea oculu apexian n afar: HVG semnul Harzer: HVD soc apexian deplasta n jos i n afar: hipertrofie biventricular

Ascultaia:
tahicardie galop ventricular (B3, protodiastolic) B1 asurzit suflu sistolic de IM sau IT funcionale tulburri de ritm i de conducere (ES, fA, bloc AV)

Investigaii paraclinice:
1. Confirmare etiologic Examenul de snge: sdr inflamator Reacii ELISA pt virusuri, hemoculturi etc. Enzimele miocardice Autoanticorpi (Ac antimiocardici) 2. Investigaii cardiace: Rx torace, ecg, echocord, explorarea radioizotopic (scintigrafia) 3. Confirmare anatomo-patologic: biopsia endomiocardic(!): invaziv, de evitat

 Rx torace: cord global mrit de volum (cord bovin) ECG: tulburri de ritm i conducre, microvoltaj QRS, subdenivelare ST, unde T aplatizate Echocord: hipokinezie difuz, msoar cavitile, msoar fracia de ejecie Scintigrafia: pentru diagnosticul pozitiv i pentru urmrirea terapiei

Explorarea radioizotopic: cu Gallium -67 are afinitate pentru neutrofile detecteaz procesul inflamator
Sensibilitate 44%, specificitate 100%

Recent: se folosesc anticorpi monoclonali anti-miozin marcai cu Indium-111

Se fixeaz pe miocitele necrozate detecteaz zonele de necroz Sensibilitatea este de 100%, specificitatea 58% Este o metod neinvaziv, util naintea biopsiei endomiocardice (BEM)

Determin:
Fracia de jecie FE sub 50% se ntlnete n M, sub 30% M sever Vizualizeaz hipokinezia difuz, global Hipokinezia regional, n special la apex

Biopsia endomiocardic (BEM)

metod invaziv de diagnostic cea mai precis stabilete cu certitudine diagnosticul Rezultate fals negative cnd leziunile sunt focale Dac evoluia miocarditei nu este spre vindecare n sptmni, apar fenomene de disfuncie miocardic i cardiomegalie trebuie efectuat BEM n vederea instituirii unui tratament mai agresiv

Diagnosticul diferenial: Clinic:

alte cauze de palpitaii, tuse, dispnee, AC, OAP, cardiomegalie pentru sindromul febril, IC global

alte cauze de galop, zgomote asurzite, tulburri de ritm i de conducere Miocardit vs cardiopatie ischemic:
hipokinezie, modificri pe ecg

Evoluie. Complicaii
funcie de etiologia bolii 95% din miocarditele virale la adult au prognostic bun vindecare fr sechele ( restitutiom ad integrum) deces: aritmii severe, IC acut Cronicizare cardiomiopatie dilatativ IC cronic Aritmii, blocuri AC, OAP

PERICARDITELE
afectarea pericardului cauze multiple boli subestimate clinic, asociate frecvent cu miocardita i endocardita Clasificare 1. Pericardite acute 2. Pericardite cronice 3. Alte boli ale pericardului

1. Pericarditele acute cele mai frecvente boli ale pericardului

Uscate/fr lichid : fibrinoase Cu lichid: exudative

pot trece dintr-o form n alta Etiologie:

infecioas: viral, bacterian noninfecioas: RAA, autoimun (colagenoze), neoplazic traumatic: tamponada pericardic sindroamele hemoragipare

2. Pericarditele cronice afeciuni pericardice relativ mai rare pericardita constrictiv pericardita lichidian cronic etiologii multiple: tbc, autoimun etc 3. Alte boli ale pericardului chisturile pericardului absena parial sau total a pericardului

1a. Pericardita acut uscat Inflamarea foielor pericardice fr acumulare de lichid

Simptomatologie: Dureri precordiale: de intensitate variat percepute pe o suprafa mai mare a regiunii precordiale se accentueaz n decubit dorsal i lateral Se amelioreaz cnd bolnavul st cu trunchiul ridicat sau aplecat nainte Febr Tuse uscat Sughi (reflex)

1a. Pericardita acut uscat Examenul obiectiv:

stare general bun fr semne de hipertensiune venoas

Examenul cordului: la inspecie i palpare: ocul apexian nu se deceleaz Ascultaie: B1, B2 normale sau asurzite Frectura pericardic:
Caracter superficial (se aude sub ureche), aspru cri de cuir neuf (Y Collin) Variabilitate de sediu i timp Nu iradiaz (nate i moare pe loc) Se aude pe o suprafa redus (mezocardiac de obicei

1a. Pericardita acut uscat Investigaii paraclinice: Rx torace: normal Ecg: microvoltaj, supradenivelare ST Echocord: vizualizeaz foiele pericardului, cantitatea minim de lichid

1b. Pericardita acut lichidian

Tabloul clinic depinde de 2 factori:
Cantitatea de lichid acumulat Viteza de acumulare a lichidului

Cantiti mari de lichid (2000-3000ml) pot fi relativ bine tolerate, pe cnd cantiti mici (300-400ml) acumulate rapid pot da simptome severe i produce deces !!!

Fiziopatologie acumularea de lichid pericardic mpiedic distensia ventriculilor n diastol insuficien hipodiastolic afectarea umplerii ventriculare dac acumularea de lichid se produce rapid, fr acomodare consecine grave: insuficien cardiac acut hipodiastolic (tamponada cardiac)

 Mecanismele de acomodare: stimularea simpatic

Crete inotropismul cardiac Creterea frecvenei: tahicardia scurteaz diastola limiteaz umplerea Vasoconstricia arteriolar HTA diastolic Creterea presiunii venoase benefic, pentru c menine un gradient presional fa de VD i permite astfel umplerea Ventriculii i scad complinaa devin mai uor distensibili

NB: n IC hipodiastolic presiunea venos central nu trebuie sczut, este singura care umple VD

 Cnd mecanismele de compensare sunt depite, umplerea ventricular este incomplet (volumul telediastolic scade) consecinele sunt: 1. Creterea presiunii n AD 2. Creterea presiunii venos centrale 3. Scderea debitului cardiac hTA sistemic

 Simptomele n pericardita acut lichidian

1. Durerea precordial 2.Dispneea 3.Simptome de compresiune

1. Durerea precordial:
Aceleai caracteristici ca n pericardita uscat Dispare pe msur ce lichidul de acumuleaz Trebuie difereniat de AP:
nu este influenat de efort, nu cedeaz la NTG se agraveaz n inspir profund i la tuse apare la tineri, fr factori de risc coronarieni

2. Dispneea secundar scderii debitului cardiac pentru ameliorare pacientul adopt anumite poziii, care permit o umplere ventricular mai bun:
semnul pernei semnul rugciunii mahomedane

3. Simptome de compresiune: Disfagia (compresiune pe esofag) Tusea seac (compresiune pe recurent) Disfonie Compresiune pulmonar

Examenul obiectiv n pericardita acut lichidian: Atitudine forat (semnul pernei) Juglare turgescente cianoz Hepatomegalie cu reflux hepato-jugular Edeme declive Examenul cordului: Inspecie: bombarea regiunii precordiale, ocul apexian nu este vizibil Palpare: ocul apexian nepalpabil Percuie: aria matitii cardiace crescut

Ascultaia cordului n pericardta exudativ B1, B2 diminuate Frectura pericardic la n ceputul boli, i cnd lichidul se resoarbe

Tamponada cardiac acumularea rapid de lichid pericardic frecvent posttraumatic (accident rutier, operaii pe cord etc) Clinic: 1. triada de compresiune Beck (triada inimii linitite) creterea presiunii venoase scderea TA: tegumente reci, umede, palide cord linitit (B1, B2 nu se aud) 2. Semne de hipertensiune venoas: jugulare turgescente, hepatomegalie cu reflux, edeme declive 3. Puls paradoxal:
reducerea amplitudinii pulsului n inspir (n inspir dei returul venos crete, inima nu se poate umple, i debitul cardiac nu crete)

Investigaii paraclinice n pericardita lichidian

1.Rx torace 2.Ecg 3.Echocardiografie 4. Msurarea presiunii venos centrale 5. Puncia pericardic

1.

Radiografia toracic umbra cardiac mrit cord n caraf pulstilitatea conturului cordului diminuat dublu contur, dat de umbra inimii i cea a lichidului Hilurile pulmonare normale Fr staz pulmonar Pedicolul vascular normal Dg diferenial cu cardiomegalia staz pulmonar, hilurile mrite

2. Electrocardiograma

complexul QRS microvoltat, aspect normal supradenivelare ST cu concavitatea n sus (ine apa) la debut unda T pozitiv iniial, se aplatizeaz i devine negativ, ascuit i simetric

3. Echocardiografia
cea mai valoroas metod de diagnostic zon transonic ntre foiele pericardului msoar cavitile inimii kinetica inimii

4. Puncia pericardic scop diagnostic i terapeutic salvatoare n tamponada cardiac lateral de mamelonul stng (Dieulafoy) la nivelul apexului (Curschmann) epigastric (Marfan)

Diagnosticul diferenial n pericardita acut Clinic: pentru durerea toracic, dispnee frectura pericardic (vs frectura pleural) n tamponada cardic cu ocul hipovolemic, septic:
TA sczut, fr staz pulmonar Presiune venos central crescut n tamponad

Cu IC global
TA sczut, staz pulmonar i venoas

Evoluie. Complicaii vindecare fr sechele deces (mai ales n tamponada cardiac) Peicardit cronic Insuficien cardiac hipodiastolic Compresiunea organelor din mediastin

2. Pericardita cronic Clasificare: a. Pericardita cronic constrictiv (simfiza pericardic) b. Pericardita cronic neconstrictiv
concretio cordis: adeziune ntre foiele pericardului acretio cordis: adeziunea pericardului la organele din jur

c. Pericardit cronic lichidian

2a. Pericardita cronic constrictiv Etiologie secundar unei pericardite acute tbc, rar virale, bacteriene, secundar unei pericardite posttraumatice
Fiziopatologie umplere diastolic incomplet: staz n sistemul venos central scderea debitului cardaic insuficien cardiac cronic hipodiastolic

 Simptomatologie
Dispnee de efort Dureri n hipocondrul drept

Examenul obiectiv
oc apexian greu vizibil, nepalpabil B1, B2 diminuate, abolite Clic pericardic ptrotodiastolic i uneori sistolic Fibrilaie atrial

Semne de hipertensiune venoas: Jugulare turgescente Hepatomegalie cu reflux hepato-jugular Ascit fr circulaie colateral Edeme Hidrotorax Alte semne: Puls paradoxal TA sczut cianoz

Investigaii paraclinice: 1. Rx toracic 2.Ecg 3.Echocardiografie 4. Msurarea presiunii venos centrale 5.Cateterismul cardiac

1.

Rx toracic: Cord de dimensiuni normale Pulsaii reduse sau absente ale siluetei cardiace Calcificri pericardice (cord n cuiras)

2. ECG Unda T ampl, lrgit i bifid Complexe QRS microvoltate Axa QRS dreapt Segmentul ST izoelectric sau subdenivelat Unda T negativ sau aplatizat