Timioara, 2006 264

GHID DE TERAPIE INTENSIV N ARSURI

Clin Mitre
A. MODIFICRI LOCALE
Modificrile ntlnite la nivelul tegumen-
telor arse se pot mpri n trei zone distincte
diferite prin gravitatea modificrilor celulare:
1. zona central de coagulare;
2. zona de staz cu celule viabile dar care
n condiiile unei resuscitri nefavorabile
vor crete zona de ischiemie celular;
3. zona periferic reversibil.
Modificarea arhitecturii esuturilor arse va
duce la creterea permeabilitii capilare, extra-
vazarea apei i proteinelor (exudat) din spaiul
intracapilar spre exterior avnd ca rezultat scde-
rea presiunii oncotice capilare i creterea celei
interstiiale. La creterea presiunii osmotice inter-
stiiale particip i ionii de Na
+
care se fixeaz
pe moleculele de colagen modificate de arsur.
Aceasta va duce la o i mai mare deplasare a
apei din capilar spre esuturi cu formarea edemu-
lui interstiial. Pierderea plasmatic intravas-
cular este proporional cu mrimea i profun-
zimea arsurii. Edemul va atinge maximum n
primele 24 de ore postarsur.
Din zonele afectate sunt eliberate sub-
stane vasoactive (leukotrienele, prostaglandi-
nele, radicalii de oxigen, serotonina, histamina),
care vor modifica permeabilitatea vascular
local i vor produce distrucie tisular cu
necroz de coagulare i afectarea perfuziei tisu-
lare. Totodat, sunt afectate i esuturile indemne
neimplicate n arsur. La nivelul acestora se
observ scderea potenialului transmembranar
celular legat de o deplasare a sodiului interstiial
i apei spre celul. n plus, alterarea pompei de
DEFINIIE
Arsura este o agresiune tisular rezultat
din expunerea excesiv la un agent termic,
chimic, electric sau radioactiv.
INCIDEN
Numrul cazurilor de arsuri se menine
ridicat.
n Statele Unite aproximativ 60000-80000
de persoane/an sufer arsuri pentru care sunt
internai n uniti specializate de terapie inten-
siv. Dintre acetia 1500-2000 au forme grave
de arsur care implic aproape n totalitate
suprafaa corporal.
PROGNOSTIC
50% mortalitate n cazul arsurilor 90%
suprafa corporal la adult i 40% suprafa
corporal la copil.
FIZIOPATOLOGIE
Modificrile patologice care apar n cazul
arilor sunt date de:
1. aciunea temperaturilor extreme asupra
esuturilor,
2. inhalarea de fum care conine substane
toxice rezultate n urma combustiei (aldehide
acid clorhidric, cianide),
3. intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)
i cianide.
265 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Na/K dela nivel celular i Na intracelular va duce
la hiperhidratare celular i intoxicaia cu ap a
celulei. Astfel reacia devine generalizat(SIRS),
amploarea sa depinznd de ntinderea i
gravitatea arsurii.
Edemul generalizat apare n arsurile grave
peste 20-30% din suprafaa corpului.
n zonele arse odat cu pierderea barierei
tegumentare se pierde i funcia de termoreglare
i conservare a cldurii i umiditii pe care o nde-
plinesc tegumentele indemne. Totodat, se
produce i invazia microorganismelor patologice.
B. MODIFICRI GENERALE
Sunt reprezentate de reacia sistemic
inflamatorie nespecific (SIRS) declanat n
zonele arse de ruperea membranei celulare i
eliberarea de mediatori ai inflamaiei (citokine,
ac arahidonic, metabolii)
Evenimentele patologice debuteaz n
microcirculaie, cu agregare plachetar, margi-
naia neutrofilelor, depozite de fibrin i edem
endotelial (arsura de gradul II).
Simultan se iniiaz cascada inflamatorie
cu rol n sanogenez, dar care implic i esuturile
indemne.
n final sunt implicate toate sistemele i
aparatele organismului care sufer modificri
nespecifice.
C. EFECTELE METABOLICE
Are loc o exacerbare a metabolismului cu
creterea consumului de oxigen,hiperpirexie i
hiperventilaie, tahicardie i hiperglicemie.
Mediatorii sunt catecolaminele i hormo-
nii antiinsulinici. Concentraia plasmatic a insu-
linei iniial este sczut, dar urmeaz apoi o faz
de rezisten la insulin.
Pierderile de azot sunt foarte mari.
Hipermetabolismul este accentuat de frig,
durere i seps.
Creterea temperaturii nconjuratoare va
diminua hipermetabolismul.
D. EFECTELE CARDIOVASCULARE I
CIRCULATORII
Modificrile cardiovasculare ating intensi-
tatea maxim n primele 48 de ore de la debut n
arsurile peste 20% suprafa corporal ( oc
combustional).
ocul combustional este o combinaie
ntre scderea volumului circulant sanguin i
extracelular cuplat cu o inadecvat oxigenare
celular.
Debitul cardiac este sczut, datorit redu-
cerii volumului plasmatic i depresiei miocardice
(efectul citokinelor).
Scderea numrului hematiilor datorit
hemolizei i coagulrii intravasculare poate
atinge 1% din masa eritrocitar total pentru
fiecare 1% tegumente arse n toat grosimea.
Coagulopatia poate apare n faza de resus-
citare (primele 48-72 ore). Pornind de la efectul
diluional factorii de coagulare sunt redui i se
realizeaz o agregare plachetar. CIVD este
frecvent n arsurile extinse.
Hipercoagulabilitatea poate apare 2 sp-
tmni dup arsur.
E. EFECTELE RESPIRATORII
Disfunciile pulmonare sunt cauzele
majore de mortalitate i morbiditate.
ntreg tractul respirator este afectat, prin
aciunea direct a cldurii sau datorit inhalrii
de fum ce conine produi de combustie. Dintre
acetia CO i cianidele sunt cele mai importante.
Inhalarea de fum poate afecta tractul
respirator n trei moduri:
1. afectare termic direct;
2. intoxicare cu monoxid de carbon;
3. afectarea parenchimului pulmonar.
Arsura mucoasei este asemntoare celei
tegumentare. Inflamaia prin injurie direct este
accentuat de formarea edemului care va com-
prima lumenul cii respiratorii pn la deformare
sau suprimare. Edemul maxim este la 24 de ore,
dar depinde de msurile de resuscitare.
Timioara, 2006 266
Afectarea cii aeriene superioare
Inhalarea de aer fierbinte peste 150C sau
flama direct afecteaz calea respiratorie supe-
rioar i medie i produce arsuri ale orofaringelui
i cilor respiratorii superioare.
Rezistena la nivelul cii respiratorii supe-
rioare este crescut.
Afectarea cii aeriene inferioare
Bronhospasmul i edemul broniolar vor
duce la wheezing, bronhoree aprute precoce.
Simptomele pot fi absente n primele 24 de ore.
Afectarea parenchimului pulmonar
Modificrile respiratorii sunt mai
accentuate n primele 10-14 zile de evoluie.
Mecanismul fiziopatologic are drept cauze
posibile:
winjuria termic direct,
wiritaia chimic;
wsuprancrcarea cu fluide;
winfecia secundar;
wapiraia;
wembolie pulmonar.
Modificrile care apar la nivelul aparatului
respirator sunt:
-alterarea raportului ventilaie/perfuzie
mai degrab secundar modificrilor produse la
nivelul cilor aeriene i mai puin edemului
alveolar, sau n lipsa injuriei respiratorii directe
datorit dezvoltrii ARDS-ului;
-compliana pulmonar este redus;
-rupturi ale peretelui alveolar;
-arsura ntr-un mediu nchis poate cauza
injurii inhalatorii i intoxicaie de la produii de
combustie. Dintre acetia CO i cianidele sunt
cele mai importante.
-unt pulmonar;
-disfuncii mucociliare;
-edem interstiial;
-hipoxemie arterial cu hipocarbie frec-
vent ntlnite.
-bronhopneumonia este de obicei produs
de infecii aeriene i nu prin snge.
F. AFECTAREA METABOLISMULUI
CELULAR
-Inhalarea de substane toxice i CO,
cianide, afecteaz respiraia celular.
-Cianidele inhib citocrom oxidaza i duc
la hipoxie celular
-CO se leag de hemoglobin, mioglobin,
mitocondria celular i enzimele celulare (cito-
cromul P450) i inhib eliberarea, absorbia i
utilizarea de oxigen. CO produce de asemenea
peroxidare lipidic, rezultnd hipoxie i deces.
G. EFECTELE IMUNOLOGICE
-Datorit pierderii barierei mecanice a
tegumentului i datorit suprimrii imunitii
globale suprainfecia zonei arse reprezint o grav
complicaie la bolnavul ars.
-Toate nivelele de aprare sunt afectate :
fagocitoza, complementul, producia de anticorpi,
sistemul dependent de celule T.
-Debridarea i excizia suprafeelor arse
este singura cale de a opri infecia.
H. EFECTELE RENALE
-Insuficiena renal este de obicei de etio-
logie prerenal datorit hipoperfuziei, hemoglo-
binuriei, mioglobinuriei sau septicemiei;
-Insuficiena renal aprut tardiv poate
fi dat de antibiotice cu toxicitate renal (amino-
glicozide) sau seps.
-Va apare o progresiva azotemie, acidoza
si hiperpotasemie.
-Clearence-ul creatininic renal poate fi fals
crescut prin pierderea de fluide prin plaga ars
(al treilea rinichi).
I. EFECTE GASTROINTESTINALE
-Pot apare ulceraii acute de stres ale
stomacului sau duodenului cum ar fi ulcerul
Curling la aproximativ 11% din victime. Epi-
soadele hemoragice necesit intervenie chi-
rurgical.
267 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Complicaii:
- ocul hipovolemic;
- tulburrile electrolitice;
- rabdomioliza;
- sindromul de compartiment;
- insuficiena renal datorat mioglo-
binuriei;
- infecia plgii cu sepsis;
- durerea sever;
- inhalarea de fum;
- obstrucia cii respiratorii superioare;
- intoxicaia cu CO;
- intoxicaia cu cianide;
- insuficiena respiratorie.
Dintre complicaii una dintre cele mai
redutabile este infecia care poate fi localizat:
- respirator (pneumonii, traheobronit)
- plaga ars- are n general urmtoarea
etiologie:
mprimele 10 zile germeni gram
pozitivi;
mpeste 10 zile predomin
pseudomonas (potenial letal) +
fungi.
- cateterul venos central;
- tractul urinar;
- tubul digestiv - pacientul care nu se ali-
menteaz translocaie bacterian i
sepsis.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul este complex i necesit
supravegherea ntr-un serviciu de terapie
intensiv.
Pentru a stabili terapia este nevoie de o
evaluare a gravitii arsurii.
Gravitatea este dat de tipul injuriei, vrsta
pacientului, prezena afectrii respiratorii,
suprafaa, locul i profunzimea arsurii.
Mortalitatea este crescut la pacienii cu
vrste extreme i la cei cu arsuri peste 60% din
suprafaa corporal.
Trebuie avut n vedere c arsura poate
surveni ntr-un context mai complex de
politraumatism. n acest caz se va face o evaluare
iniial conform Advanced Trauma Life Support
Guidelines, radiografie cervical etc.
Factori de risc pentru determinarea
severitii i deces sunt:
- vrsta peste 60 ani;
- arsur care implic peste 40% din supra-
faa corporal;
- injuria inhalatorie,
- coexistena altor factori de morbiditate.
Evaluarea suprafeei arse:
- evaluarea suprafeei arse se face cu ajuto-
rul harilor corporale.
- la adult se utilizeaz harta Lund -
Browder sau Regula lui nou.
- la copil se utilizeaz Regula lui zece.
- o alt modalitate de evaluare n practic
este mna pacientului care reprezint 1%
din suprafaa corporal total.
- arsurile electrice presupun leziuni pro-
funde largi cu o minim suprafa la
intrare i ieire, evaluarea suprafeei afec-
tate la aceti pacieni este dificil.
Evaluarea profunzimii arsurii
Evoluia unei plgi arse depinde printre
altele i de profunzimea sa, de gradul de afectare
a dermului.
Arsurile se clasific n funcie de profun-
zime n:
vArsura de gradul I este superficial i
intereseaz numai epiteliul. Este foarte dure-
roas, dar nu este periculoas i nu are semni-
ficaie fiziopatologic pentru pacient cu excepia
vrstelor extreme. Se rezolv n 2 sptmni cu
supraveghere i tratament local minim.
vArsura de gradul II este arsura pro-
fund care implic epiteliul plus un procent
variabil din derm. Vindecarea este n general fr
sechele reepitelizarea fcndu-se de la insulele
de celule din foliculii de pr i glandele sebacee.
Timpul necesar reepitelizrii este proporional
cu profunzimea plgii, n general 2-3 sptmni.
Grefarea prin autogref nu prezint nici un
avantaj. Debridarea este o operaiune suficient
de eficient la aceti pacieni.
vArsura gradul III este arsura care
implic toat grosimea tegumentului rezultnd o
Timioara, 2006 268
plag deschis i care se vindec per secundam
prin contracie (cicatrizare) i nu prin reepite-
lizare spontan care are numeroase dezavantaje:
1.risc crescut de infecie;
2.apar zone nefuncionale sau cu
limitarea funciei;
3.este dureroas i interfereaz cu
terapia fizic.
Grefarea tegumentar este obligatorie
(autogref) i trebuie efectuat ct mai repede.
Plgile profunde necesit 4-6 sptmni pentru
reepitelizare.
ATENIE !!!: O caracteristic deosebit
de important a arsurilor este c injuria tegu-
mentar are o evoluie dinamic, putnd trece
de la o arsur care iniial interesa doar parial
grosimea tegumentului i s ajung s intereseze
ntreaga grosime a acestuia.
Tratamentul iniial primele 48-36 de ore
Tratamentul la locul de producere:
- nlturarea imediat a cauzei;
- schimbarea hainelor arse i rcirea plgii
arse cu ap rece curgtoare 10-20 min;
- se va evita hipotermia;
- se va administra imediat cum este posibil
oxigen;
- pacienii cu arsuri la cap i gt vor fi
meninui ntr-o poziie semieznd;
- aceast prim perioad numit i
perioad de resuscitare se ncearc
nlocuirea pierderilor lichidiene acute;
- timpul se va evalua n funcie de momen-
tul producerii arsurii i nu al internrii
pacientului;
- obiectivul tratamentului este de a evita
hipovolemia i ischemia de organ,
prezervarea viabilitii tisulare prin
restabilirea perfuziei tisulare, evitarea
aprofundrii arsurii, minimalizarea
edemului interstiial glotic i meninerea
funciei organelor vitale;
- insuficienta hidratare va duce la aprofun-
darea arsurii cu interesarea ntregii
grosimi tisulare;
- hiperhidratarea va duce la accentuarea
edemului tisular.
Resuscitarea cu fluide
Primul obiectiv va fi de a asigura cel puin
dou ci venoase periferice (canule de 14 G).
Cateterele centrale sunt n general necesare mai
ales la arsurile grave, dar montarea lor nu este
obligatorie n toate cazurile. Cateterele i.v peri-
ferice sunt preferate celor centrale datorit
posibilelor complicaii legate de introducerea
cateterelor centrale.
Lichidele pot fi mai rapid administrate prin
cateterele periferice largi dect prin cateterele
centrale mai subiri i mai lungi (legea lui
Poisseuile).
Montarea cateterelor se va face departe de
zonele arse, dar se pot introduce i prin escare
dac nu avem de ales.
Administrarea de fluide i.v. este indicat
la adult dac arsura implic mai mult de 20 %
din suprafaa corporal sau 15% dac se asociaz
i injuria respiratorie.
Regimul de administrare al lichidelor n
aceast perioad trebuie s fie adaptat la
necesarul fiecrui pacient.
ATENIE !!!: Suprafaa ars i greutatea
pacientului ghideaz tratamentul lichidian.
n general se accept ca regimul adminis-
trrii de lichide s fie mai bogat n primele 8-12
ore cnd pierderile lichidiene sunt mari, cu o gra-
dual reducere de-a lungul urmtoarelor 16 ore.
Civetta recomand ca necesarul de lichide
s fie distribuit uniform n 24 ore.
Exist numeroase formule de calcul a
pierderilor i deci a necesarului lichidian. For-
mulele conin n esen trei elemente: natriu, ap
i coloizi. Toate aceste formule trebuie consi-
derate doar orientative, cantitatea total de lichide
fiind adaptat la fiecare pacient.
Calcularea necesarului de lichide pe 24 de
ore se face conform formulei lui Parkland: 4ml/
kg X suprafaa ars (%). 1/2 din cantitatea
calculat se va administra n primele 8 ore i
restul n urmtoarele 16 ore. Se va utiliza sol.
Ringer lactat. Prezena injuriei inhalatorii va
necesita suplimentarea cantitii de lichide
conform formulei 6ml/kg. X suprafa ars (%).
Alt formul frecvent utilizat practic este
formula lui Brooke dup care cantitatea total
de lichide pe 24 de ore se calculeaz astfel:
269 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
- sol. Ringer lactat: 1.5ml X greutatea (kg.)
X suprafaa ars (%)
- plasm: 0.5ml X greutatea (kg.) X
suprafaa ars (%)
- glucoz 5%: 2000ml.
ATENIE !!!: Aceste valori reprezint
necesarul aproximativ de pornire, dar cantitatea
total de lichide poate varia semnificativ de la
caz la caz.
Administrarea de fluide se va titra n
funcie de debitul urinar care trebuie s fie mini-
mum 1-2ml /kg/min.la copil sau 30-50ml/h la
adult. Uneori n stabilirea cantitii administrate
este necesar monitorizarea invaziv.
Volumul de lichide n urmtoarele 24 de
ore reprezint n general 1/2 din cel administrat
n prima zi.
La copilul sub 30 de kg. se folosete
formula lui Carvajal care spune c: necesarul
de lichide n intervalul 0-24 de ore postarsur
este = 2.000 X suprafaa corporal total ( m
2
) +
5000 X suprafaa corporal ars (m
2
). Din
aceast cantitate 1/2 se va administra n primele
8 ore.
n urmtorul interval de timp (dup 24 de
ore) cantitatea de lichide i ritmul de administrare
este treptat redus. Pentru aceast etap o formul
orientativ a necesarului de lichide este: (25+ %
suprafaa corporal ars) X suprafaa corporal
total m
2
= cantitatea de lichide evaporate (ml/h).
Compoziia optim a lichidelor admi-
nistrate este discutabil. Nu exist dovezi clare
(Evidence based level I) asupra unui anumit tip
de lichide.
Majoritatea autorilor recomand pentru
prima zi de tratament soluii izotone. Soluia
salin 0.5 mmol natriu /kg./ suprafa corporal
(%).Se poate utiliza pentru nceput soluia
Ringer.
Soluia Ringer lactat este preferat de
majoritatea autorilor pentru c poate diminua
acidoza metabolic ce caracterizeaz aceast
perioad.
Soluiile de glucoz nu sunt recomandate
n resuscitare la adult n primele 24 de ore post-
arsur deoarece produc hiperosmolaritate i o
diurez osmotic periculoas.
Soluiile coloidale (ex. albumina 25%,
plasm proaspt congelat) nu sunt recoman-
date n primele 12-24 de ore deoarece datorit
hiperpermeabilitii capilare extravazez n
esuturi favoriznd formarea edemelor.
Hidratarea enteral se va face ct mai mult
timp posibil (ct timp pacientul nu este sub
tratament vasopresor.)
Plasmafereza este indicat n ocul com-
bustional refractar la tratamentul corect condus.
n primele ore ale zilei a doua de resusci-
tare, necesarul de lichide este diferit de la pacient
la pacient; unii se stabilizeaz volemic n
primele 16-18 ore dup arsur, alii continu s
aib intermitent scderea debitului urinar i deci,
nevoie de volume mai mari de lichide i n
continuare.
De multe ori oliguria nu reflect diminua-
rea volumului intravascular ci poate fi o reflectare
a insuficienei renale acute.
Pacienii cu vrste extreme pot produce
edem pulmonar n primele zile dup arsur,
datorit diurezei inadecvate. Pentru acetia este
mai indicat restricia de fluide i diuretice dect
administrarea de lichide i.v. Cateterul arterial i
cateterul pulmonar pot fi utile la aceti pacieni.
Dac ocul hipovolemic persist n pofida
hidratrii eficiente se vor asocia medicamente
cu aciune vasoactiv i inotrop.
Necesarul de lichide este crescut la
pacientul care a inhalat fum.
Resuscitarea va continua pn cnd exist
dovezi c pierderea lichidelor la nivel capilar a
diminuat, aceasta monitorizndu-se cu ajutorul:
a. Hematocritului - crete imediat dup
arsur datorit hemoconcentraiei i
ncepe s scad la sfritul a 24 de ore,
moment n care se reduce sau chiar se
oprete administrarea de soluii hipertone.
b. Debitului urinar
c. Echilibrul acido-bazic ( deficit baze/
lactat)
d. PVC i /sau PAP relaii despre presarcin
i funcia cardiac.
Terapia respiratorie
A. Meninerea permeabilitii cii
respiratorii superioare
Examenul clinic obiectiv al regiunii trebuie
fcut cu minuiozitate. Semnele care indic
Timioara, 2006 270
prezena unei arsuri de ci respiratorii chiar dac
sunt nespecifice au o mare valoare de diagnostic:
rgueal, fire de pr arse n nas sau musta,
sput de culoare neagr, arsuri faciale sau n
regiunea gtului. Asociate cu istoric de arsur n
mediu nchis( camer) pot reprezenta suficiente
motive pentru a proteja calea respiratorie.
Laringoscopia, bronhoscopia( nu este
indicat de rutin), rx. pulmonar, estimarea
expirului maxim, determinarea gazelor arteriale,
co-oximetria, SaO
2
i msurarea nivelului de
carboxihemoglobin prin elementele pe care le
pot aduce (edem faringian i glotic, hipoxie,
hipoventilatie, stridor, disfonie,detres respira-
torie) vor completa examenul obiectiv.
La pacienii cu arsur peste 40% din
suprafaa corporal total, calea respiratorie este
compromis ntotdeauna.
n general nu exist simptome respiratorii
n primele 24 de ore. Calea respiratorie trebuie
ns atent supravegheat deoarece obstrucia se
poate dezvolta precipitat chiar i la cteva ore
de la injurie.
n toate situaiile n care exist suspiciuni
asupra permeabilitii cii aeriene superioare,
mai ales n prezena stridorului laringian, pacien-
tul trebuie intubat precoce oro- sau naso-traheal.
Riscurile intubaiei pe termen scurt sunt mult mai
mici comparativ cu efectele edemului care ar
putea cuprinde faa i gtul.
ATENIE !!!: Succinilcolina trebuie
evitat 2-60 de zile dup injurie deoarece poate
produce hiperpotasemie, dar poate fi administrat
n primele 24-48 ore.
Pacienii ari sunt relativ insensibili la
relaxantele nedepolarizante astfel c dozele vor
fi crescute.
Traheostomia trebuie evitat n aceast
perioad datorit complicaiilor pe care le poate
produce.
Intubaia poate fi meninut n general 3
sptmni, fiind preferat calea nasotraheal mai
uor de securizat comparativ cu calea orotra-
heal. Dezavantajul const n diametrul sondei
mai mic dect pentru intubaia orotraheal, ceea
ce va duce la o cretere a efortului respirator i
la obstruare mai frecvent.
B. Suportul ventilator
Suportul ventilator este necesar n cazul
apariiei insuficienei respiratorii
Insuficiena respiratorie propriu-zis
secundar inhalrii de fum nu este manifest 18-
36 de ore dup injurie.
n primele 24-48 ore poate s apar o
insuficien respiratorie de tip restrictiv fr
legtur cu inhalarea de fum, produs de arsurile
circumfereniale de la nivelul toracelui care vor
produce restricie mecanic respiratorie i
scderea complianei peretelui toracic.
Datorit hipermetabolismului, crete pro-
ducia de CO
2
care va trebui eliminat prin cre-
terea frecvenei respiratorii i a Vt (volumului
curent) dar plmnii au o complian sczut i
sunt astfel n mod particular sensibili la baro-
traum, motiv pentru care se recomand mai ales
un mod de ventilaie cu hipercapnie permisiv
(frecven crescut i Vt redus).
Asocierea de PEEP este necesar deoarece
reduce hiperemia i edemul cilor respiratorii.
Exist predispoziie spre infecii pulmo-
nare, ARDS i MSOF datorit sepsei, SIRS, ven-
tilaiei prelungite etc. Tratamentul este suportiv.
Nu se vor administra profilactic steroizi
sau antibiotice deoarece cresc riscul de infecie
fr a putea preveni apariia complicaiilor.
ARDS - ul este o complicaie frecvent ap-
rut deoarece imunitatea general este afectat.
Decesul este arareori datorat imposibi-
litii de a ventila pacientul.
Criterii de detubare:
Scderea edemului facial i al cii respi-
ratorii superioare precum i reluarea diurezei cu
reducerea edemului generalizat.
Iniial se va dezumfla maneta sondei de
intubaie pentru a verifica dac pacientul poate
respira eficient pe lng sond.
Ameliorarea insuficienei respiratorii
(hipoxiei) i a cauzelor care au produs afectarea
parenchimului pulmonar: pneumonie, ARDS sau
ambele. Pneumonia i ARDS pot apare chiar n
lipsa inhalrii de fum, deoarece n arsuri se
produce o scdere global a imunitii.
Indicaiile traheostomiei:
Traheostomia se va lua n considerare abia
dup trei sptmni de intubaie traheal, dac
nu au fost atini parametrii de detubare.
271 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Produce o inciden crescut a compli-
caiilor traheale.
Complicaiile resuscitrii
Se datoreaz n general fie compoziiei
soluiilor, fie volumului insuficient adaptat
particularitilor pacientului.
Modificrile natremiei: hipernatremiile
prin adugare de bicarbonat de natriu.
Alcaloza duce la hipoventilaie i uneori
la hipoxie. Tratamentul este administrarea de
diuretice care elimin bicarbonatul cum este
acetazolamida.
Acumularea interstiial i intracelular
de lichide duce la anasarc care se rezolv fr
sechele dup 3-5 zile.
Afectarea perfuziei capilare la nivelul
extremitilor care pot avea o mare cantitate de
lichide acumulate. Monitorizarea perfuziei distale
este obligatorie la pacienii cu arsuri grave, mai
ale la cei cu arsuri circumfereniale
Suportul nutritiv
A. Alimentaia enteral
La ari edemul interstiial intestinal din
perioada de resuscitare i imunodepresia favo-
rizeaz trecerea bacteriilor n circulaia limfatic
i sanguin. Produii microbieni sau fragmente
din peretele celular ajunse n circulaie produc
eliberare de citokine (TNF, interleukina 1 (IL-
1), interleukina 6 (IL-6)) care exacerbeaz
rspunsul hipermetabolic i iniiaz SIRS.
Alimentaia enteral este o metod simpl
i eficient ce trebuie instituit ct mai repede
posibil pentru a limita translocaia bacterian i
a reduce rspunsul hipermetabolic i imuno-
supresiv.
Iniial se va urmri protecia mucoasei
intestinale i meninerea funciei intestinale prin
administrarea de cantiti mici de alimente, chiar
dac nu se acoper necesarul proteic i caloric.
Modalitile prin care se face sunt:
1. alimentaia per os (imposibil n primele
zile la pacientul intubat) este forma ideal de
alimentare. O diet regulat suplimentat cu
lichide se poate administra n primele 24 ore dup
extubare. Setea pacientului va fi folosit pentru a
ncuraja alimentarea acestuia cu preparate lichide
bogate n proteine( lapte, uleiuri de soia, buturi
cu coninut proteic. Pacienii pot astfel bea pn
la 2000kcal/ zi.)
2. alimentaia pe sond nasogastric cu
pompa de infuzie prin care se administraz iniial
10-20ml/h
3. alimentaia pe sond jejunal introdus
cu ajutor endoscopic. Avantajul acestei metode
const din nceperea precoce a alimentaiei i
posibilitatea continurii n timpul interveniilor
chirurgicale n anestezie general.
Dezavantaje:
1. Datorit deselor intreruperi cauzate de
chirurgie i investigaiile paraclinice pacienii,
cu excepia celor alimentai prin sond jejunal,
primesc aproximativ 80% din cantitatea
calculat.
2. Este dependent de prezena tranzitului
intestinal. Dac se instaleaz ileusul dinamic, aa
cum se ntmpl frecvent n sepsis sau infecii
grave, atunci aceast modalitate de alimentare
nu mai este funcional.
3. Diareea osmotic poate s apar frecvent
datorit formulelor alimentare ce intr n compo-
ziia diferitelor preparate.Tratamentul diareei se
va face prin: refacerea florei intestinale cu
lactobacillus din iaurtul nepasteurizat, reducerea
motilitii intestinale cu difenoxilat HCl.
Datorit acestor dezavantaje alimentaia
enteral nu poate fi utilizat la toi pacienii.
B. Alimentaia parenteral
a. Alimentaia parenteral se va utilza la
cei care nu tolereaz alimentaia enteral datorit
ileusului paralitic, diareei i pentru pacienii care
se rentorc de la operaiile frecvente de
escarectomie seriat.
b. Avantajul metodei l constituie posibili-
tatea de a acoperi mai eficient necesitilor
calorice i proteice crescute ale pacientului.
c. Dezavantaje:
Alimentaia parenteral precoce este aso-
ciat cu mortalitate crescut datorit apariiei
infeciei. Infecia este produs de cateterul venos
central i este n general de tip candidozic.
Rata translocaiei microbiene la nivel
inestinal este mai crescut n nutriia parenteral.
Nutriia parenteral de lung durat este
asociat cu disfuncii hepatobiliare, incluznd
hepatit colestatic, colecistite acalculozice.
Timioara, 2006 272
C. Calcularea raiei alimentare
1. Necesarul caloric
a. Necesarul de calorii la pacientul ars este
mare, primele cercetri din anii 1970 stabilind o
valoare de pn la 7- 8000 kcal /zi.
b. Studii recente calorimetrice au stabilit
c, dac este asociat cu alimentaie enteral i
tratamentul local al plgii, necesarul caloric va
fi pn la 2-3 ori necesarul bazal.
c. Stabilirea necesarului caloric se face
prin calcularea necesarului bazal (formula
Harrison-Benedict) multiplicat cu un indice
de stres care este direct proporional cu mrimea
suprafeei arse.
6XSUDID D DUV )DFWRU GH VWUHV
0-10 1,4
11-20 1,5
21-30 1,6
31-40 1,7
41-50 1,8
51-60 1,9
60 2,0
Formula Harrison-Benedict:
Femei:
REE = 655 + [ 4,3X Wt(lb)] +
+ [ 4,3 X Ht(in)] [4,7 X vrsta].
Brbai:
REE = 65 + [ 6,2 X Wt(lb)] +
+ [ 12,7 X Ht(in)] [6,8 X vrsta]
REE = energia de repaus
2. Necesarul proteic
Necesarul proteic este dificil de evaluat
deoarece o mare parte din proteine se pierd la
nivelul plgii arse. Acestea exclud evaluarea
pierderilor bazate numai pe excreie. Msur-
torile secveniale ale proteinelor serice cum este
transferina sau prealbumina (proteine marker)
sunt mult mai utile practic.
Exist un cerc vicios ntre pierderile pro-
teice prin plaga ars i vindecarea plgii care
depinde de aminoacizi.
De asemenea este important de stabilit cea
mai eficient formul de aminoacizi care s intre
n coninutul soluiilor administrate pacientului.
Cercetrile au demonstrat c proteinele
parial hidrolizate sunt mai bine absorbite dect
proteinele totale sau aminoacizii eseniali i
menin mai bine nivelul seric de proteine.
Arginina i glutamina sunt aminoacizi cu
proprieti imune, care amelioreaz retenia de
azot, menin masa corporal i reduc numrul
infeciilor la pacienii cu traum. S-a constatat
c formulele de nutriie mbogite cu arginin
i glutamin scurteaz internarea n terapie
intensiv. Raia hiperproteic trebuie evitat.
Cantiti de proteine mai mari de 2g/kg/zi la adult
sunt de obicei prost tolerate datorit azotemiei.
Dieta zilnic de proteine trebui nceput
cu 1,5g/kg/zi i crescut n funcie de evoluia
nivelului seric al proteinelor marker.
Raportul calorii/ azot trebuie s fie 100/1
formul dietetic cu un coninut srac n lipide
i ac. linoleic, dar mbogit cu vit.A i C, zinc,
histidin, cistein, arginin i ac. grai omega
este superioar regimurilor standard. Adugarea
de glutamin crete fagocitoza bacterian. IGF-1
(Insulin like growth factor hormon) este consi-
derat primul mediator anabolic. IGF-F favori-
zeaz creterea tisular i favorizeaz vindecarea
plgii mai ales la copii.
Corectarea dezechilibrelor electrolitice:
Pacientul ars imediat dup resuscitarea
lichidian din primele zile i pn la vindecarea
plgii arse prezint pierderi marcate electrolitice
care trebuie nlocuite.
Modificri ale concentraiei de Na seric:
1. Aceste modificri sunt frecvent ntlnite
i sunt mai ales de cauz iatrogen.
2. Datorit pierderilor crescute prin exsu-
dare (hiponatremia diluional) i a administrrii
de lichide srace n Na, mai ales la copil (lapte,
sucuri) (iatrogen) - la pacientul ars ntlnim
hiponatremie.
3. Administrarea de Na trebuie s fie mai
mare dect necesarul zilnic care la adultul normal
este de 40mEq/m
2
/zi.
4. La pacienii cu plgi arse extinse, se vor
administra pn la trei litri de sol. Ringer lactat
pentru nlocuirea pierderilor insensibile.
5. Soluiile de antibiotice vor fi preparate
cu ser fiziologic.
273 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
6. La unii pacieni va fi necesar restricia
de lichide oral.
Modificri ale concentraiei de potasiu
seric:
a. Hipopotasemia se poate ntlni asociat
cu o diurez accentuat dup perioada de resus-
citare, dar nu este att de frecvent ca i hipo-
natremia.
b. Hiperpotasemia se ntlnete mai ales la
pacienii electrocutai la care se produce o
afectare semnificativ a musculaturii
c. Hiperpotasemia rspunde la diurez
forat, care este tratamentul mioglobinuriei ce
acompaniaz mionecroza.
d. Dac hiperpotasemia nu rspunde la
tratamentul uzual, atunci este necesar excizia
chirurgical a musculaturii arse sau eventual
chiar amputaie.
Alte diselectrolitemii:
a. Poate s apar hipocalcemia (frecvent
ntlnit), hipofosfatemia, hipomagnezemia.
b. Aceste modificri n concentraia micro-
elementelor, nu necesit intervenie terapeutic
TRATAMENTUL INSUFICIENEI
RENALE
Insuficiena renal acut
a. Insuficiena renal acut poate s apar
ca rezultat al resuscitrii inadecvate sau a
mioglobinuriei i este manifest clinic n timpul
resuscitrii volemice din primele ore sau imediat
dup aceasta.
b. Prevenirea insuficienei renale acute de
cauz prerenal este un prim obiectiv al
resuscitrii volemice.
c. Insuficiena renal aprut tardiv poate
fi dat de antibiotice ( aminoglicozide) sau seps.
d. Infecia renal ramne o posibilitate
frecvent i grav.
e. Plag ars deschis acioneaz ca un al
treilea rinichi prin care apa i electroliii se pierd
ca i prin rinichiul propriu-zis. Acest lucru trebuie
avut n vedere cnd administrm medicaie cu
eliminare renal. Dozele trebuie crescute, iar
intervalul dintre administrri se va scurta.
Aceasta este cunoscut mai ales pentru amino-
glicozide.
Tratamentul nu are particulariti n cazul
pacientului ars:
Necesarul de lichide trebuie ajustat pentru
a nlocui pierderile lichidiene dar fr a produce
hipervolemie cu insuficien cardiac i edem
pulmonar acut. Prezena celui de-al treilea rinichi
(plaga ars) protejeaz pacientul de supra-
hidratare.
Dozele mici de dopamin pot crete volu-
mul de urin, pe cnd dobutamina n doze mici
poate crete clearence-ul creatininic.
Hemodializa dei rareori necesar este greu
suportat i ineficient la pacientul ars cu seps
(vasodilataie i hipotensiune).
Tratamentul local i controlul infeciei
Tratamentul local al suprafeelor arse
implic debridarea (ndeprtarea exsudatului
proteic sau a escarelor), splarea, iar pentru
arsurile profunde care intereseaz parial sau
complet grosimea dermului (gradul doi i trei)
excizia i grefarea (acoperirea). Tratamentul
actual este cel nchis sub pansament. Aceast
toalet este obligatorie la toate arsurile peste 10%
din suprafaa corporal total.
Iniial plaga ars este doar debridat i se
aplic sulfadiazin de argint.
Debridrile extensive vor fi lsate pentru
momentul n care pacientul este stabil, cel puin
3-4 zile, cu excepia arsurilor de gradul IV i a
celor cu interesare muscular, sau cele prin
electrocultare care pot duce la mionecroz i
disfuncie renal.
Exciziile tegumentare tangeniale vor pro-
duce o hemoragie mare motiv pentru care iniial
operaia se va limita la ndeprtarea pielii arse,
lsnd grefarea pentru mai trziu.
Toate plgile circumfereniale vor fi exci-
zate. Arsura circumferenial a toracelui poate
interfera cu respiraia. Excizia se va face cu
electrocauterul, iar agentul anestezic de preferat
este ketamina. Dac escarotomia nu rezolv pre-
siunea exercitat de staz, atunci se va efectua
fasciotomia.
Hotrrea momentului exciziei este dificil:
Timioara, 2006 274
a. apariia paresteziei, prezena i plenitu-
dinea undei pulsatile la radial, dorsala piciorului
sau tibiala posterioar.
b. Determinarea presiunii compartimentale
peste 30mmHg n spaiul subcutan sau intramus-
cular este un indiciu pentru excizie. Dac
presiunea nu dispare dup excizie, se va face
fasciotomie.
ATENIE !!!: Majoritatea autorilor indic
debridarea chirurgical precoce n primele 24-
36de ore dup refacerea volemic iniial.
Aceasta va duce la reducerea sngerrii i
va preveni declanarea SIRS.
SIRS nu se amorseaz ntotdeauna datorit
bacteriilor, ci i rspunsului inflamator ( citokine)
la mediatorii inflamaiei (TNF, IL-1,IL-6) ce are
punctul de plecare plaga ars.
Plaga ars poate fi comparat cu un abces
intraperitoneal care trebuie evacuat pentru a
vindeca pacientul. nlturarea zonelor necrozate
poate avea acelai efect ca i drenarea abcesului
intraabdominal.
Tratamentul mpotriva acestei reacii este
numai cel suportiv. n acest context, excizia este
cea mai bun prevenire a complicaiilor.
Debridarea i splarea plgii trebuie bine
fcute cu ap i spun sau cu soluie diluat de
detergent. Hidroterapia n cad este posibil
numai dac pacientul este stabil hemodinamic
i respirator.
Plaga ars trebuie pansat i biopsiat
pentru a identifica flora microbian local.
Plgile excizate se trateaz cu creme de anti-
biotice sau se acoper cu substituieni de piele.
Preparatele utilizate pentru administrare
local (topic) sunt:
a. Sulfadiazina de Ag. (AgNO
3
) sol. 0.5%
inhib creterea florei patogene. Se aplic ime-
diat dup internare, de dou ori pe zi (activitate
antibacterian 12 ore). De asemenea se aplic
pe suprafeele de pe care s-a fcut recoltarea de
tegumente. Sub acest tratament, vindecarea se
face n 7-10 zile. Poate produce reacii de hiper-
sensibilizare, leucopenie tranzitorie i hiper-
pigmentare.
b. Mafenid acetat (Sulfamylon) sol. 10%
are o bun penetrabilitate, dar produce durere
local pentru aproximativ 15-20 min i acidoz
metabolic datorit inhibrii anhidrazei
carbonice. Din acest motiv aplicarea sa nu va
depi 25% suprafa corporal. Se aplic n
noaptea dinaintea operaiei pentru a preveni
bacteriemia n timpul escarectomiei. n arsurile
pavilionului urechii se indic deoarece ptrunde
n cartilajul helixului. Este eficient mpotriva
Pseudomonas Aerugiosa.
c. Nitraii de Ag.sol 0,5% pot s produc
hiponatremie i methemoglobinemie.
d. Gluconat de clorhexidin sol.0,2% sau
1% crem este efectiv mpotriva bacteriilor i
viruilor.
e. Povidineidine are o larg aciune bacte-
ricid. Se asociaz cu acidoza metabolic, insu-
ficiena renal i modificri ale funciei
tiroidiene.
f. Soluiile de antibiotice pentru adminis-
trare topic (neomicin, gentamicin, ac. fusidic),
dei foarte variate, datorit numeroaselor efecte
secundare (rezisten precoce, hipersensibilitate,
iritaia tegumentelor ) i eficacitii reduse nu
i-au gsit utilitatea practic.
g. Acoperirea plgii (grefarea) reprezint
o soluie foarte bun deoarece: 1. plaga epiteli-
zeaz mult mai repede, 2.este mai puin dure-
roas, 3. nu se deshidrateaz, pierderile de cl-
dur i ap prin evaporare sunt minime, 4.
suprainfecia este limitat.
h. Grefarea se face dup excizia plgii arse
prin mai multe metode:
piele proprie recoltat chirurgical cu
dermatomul din zonele indemne ale
pacientului, dar locurile de recoltare sunt
adeseori reduse iar plaga rmas dup
recoltare poate crete riscul complica-
iilor i chiar al mortalitii.
tegumentele alogenice, rezolv incon-
venientele primei categorii dar pot aduce
riscul transmiterii de boli infecioase, la
fel ca orice transplant efectuat de la o
persoan strin.
derivaii de piele sintetici, reprezint
substituieni temporari de tegumente:
-biobrane sau Transcyte
-keratinocii auto sau alogenici
-substitueni de colagen, glicoamin-
glicani sau matrice de colagen cu
fibroblati alogenici.
275 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Fizioterapia
a) Fizioterapia este extrem de important
deoarece datorit durerii i a retraciei plgii arse,
pacientul prezint impoten funcional, pentru
anumite grupe musculare, care la nceput este
reversibil, dar apoi devine permanent
implicnd modificri anatomice i circulatorii.
b) Exist dou axiome importante:
Plaga ars se va micora prin con-
tracie pn ntlnete o for opus.
Pe o zon de flexie aceasta va rezulta
ntr-o contractur.
Poziia de comfort este poziia de
contractur. Micarea va preveni
contracia tendonului i contracia
cicatricei arse.
Prevenirea contracturii:
1. Micrile fizice trebuie ncepute ct mai
repede, chiar dac pacientul este obnubilat;
micrile pasive previn retraciile tendinoase i
musculare.
2. Terapia fizic i ocupaional trebuie
aplicat din prima zi. Se ncepe cu poziia mai
ridicat a membrului ars independent de starea
pacientului, pentru a permite ntoarcerea venoas
i prevenirea edemului.
3. Micrile active i pasive trebuie fcute
zilnic, cu o atenie deosebit pentru articulaiile
genunchilor.
TRATAMENTUL ANTIINFECIOS I
ANTIBIOTICOTERAPIA
Cea mai frecvent cauz de deces dup 48
de ore de la arsur o reprezint infecia.
Imunosupresia
Cea mai mare problem pentru pacientul
ars o reprezint infecia.
Diagnosticul de infecie este foarte
dificil:
Prezena temperaturii crescute i a leucoci-
tozei nu sunt semne caracteristice.
Culturile din plag nu sunt semnificative,
ele arat doar germenele care a colonizat
suprafaa plgii.
Semnele de infecie ar putea fi:
-o schimbare brusc n starea pacientului
cu apariia febrei nalte la un pacient iniial
afebril;
-apariia glicozuriei mai ales la pacienii
cu glicemie normal;
-hiperglicemia i decompensarea diabe-
tului la persoanele diabetice;
-scderea trombocitelor (mai ales la copil);
-biopsia din plag permite o evaluare can-
titativ a numrului de colonii de bacterii
pe gramul de esut.
Sepsisul are caracteristic urmtoarele
semne:
- este comun n arsurile majore;
- focarul este reprezentat de infecia plgii
i pneumoie;
- poate ajunge la oc septic si MSOF cu
mortalitate crescut;
-este necesar terapia antibiotic
parenteral.
Administrarea de antibiotice si toxina
tetanica
a. Antibioticele se vor administra numai
n infeciile deja prezente.
b. Profilaxia cu antibiotice nu este eficient
iar utilizarea modului empiric de antibioticoterapie
duce la formarea de germeni rezisteni la
antibiotice.
c. Profilaxia se poate folosi numai n anu-
mite situaii, cum este n perioada perioperatorie
pentru excizii sau grefare.
d. Antibioticele cu spectru larg sunt utili-
zate pn la identificarea complet a germenului.
Combinaia de peniciline rezistente la beta
lactamaze i aminoglicozid sau cefalosporine de
generaia I este bun mpotriva germenilor aerobi
gram negativi i pozitivi.
e. Acoperirea mpotriva germenilor anae-
robi nu este necesar.
f. Pacientul aflat n oc septic trebuie tratat
cu antibiotice dar de cele mai multe ori este deja
amorsat mecanismul de ARDS i evoluia este
nefavorabil.
g. Aseptizarea plgii este util dac num-
rul de colonii este mai mare de 10
5
CFU/g
(colony forming units) iar culturile calitative
permit izolarea germenului.
Timioara, 2006 276
h. Toxina antitetanic uman a nlocuit serul
antitetanic fiind mai puin antigenic.
Administrarea sa neutralizeaz toxina circulant,
dar nu i pe cea fixat deja pe SNC. Deci nu va
ameliora simptomele deja prezente. Doza este
de 3000-6000U i.v.
i. Dac avem un pacient cu imunizare
incert sau plgi murdare se va administra toxina
antitetanic uman. Dac nu avem acest preparat
se va administra ser antitetanic fr desen-
sibilizare.
j. Sporii de tetanus se distrug prin toaleta
plgii i prin administrare de peniciline sau
eritromicin i metronidazol 500mg i.v la 8 ore
timp de 10 zile, penicilin G 1.3 mil. I.v. la 6 ore
10 zile, eritromicina nu se va utiliza de rutin.
Msuri de asepsie i antisepsie:
mDebridarea i excizia suprafeelor arse
este singura cale de a opri infecia.
m.Modul cum este protejat i conduita
profilactic este deosebit de important la un
pacient ars. Se vor avea n vedere cteva reguli
generale care trebuie respectate cu strictee.
mMontarea cateterelor ct i toate
tehnicile invazive vor trebui efectuate n condiii
de sterilitate perfect.
mPielea i intestinul sunt surse de infecii
endogene. Din acest motiv tegumentele vor fi
foarte bine dezinfectate, tehnicile invazive reduse
la minim iar realimentarea pacientului se va face
precoce pentru a nu pune n repaus tubul digestiv.
mColonizarea pacientului ars se poate face
cu flor selectat nosocomial transportat de
personalul seciei de la un pacient la altul.
Pacientul va fi izolat ntr-un salon nclzit iar
echipa de ngrijire trebuie s fie foarte atent cu
msurile de asepsie i antisepsie (splatul pe mini,
mnui sterile etc.) nainte de a atinge pacientul
sau chiar patul acestuia. Schimbarea pansamen-
telor se va face cu echipament steril.
ocul septic
1) Pacienii cu oc septic vor avea nevoie
i n continuare de un volum de lichide
asemntor celui din perioada de resuscitare
(primele 36 ore).
2) Indiferent c se datoreaz toxinei
bacteriene sau este doar o reacie inflamatorie,
pentru cteva zile resistena vascular sistemic
scade iar debitul cardiac crete compensator.
3) Apariia manifestrilor de MSOF cum
ar fi hipotensiunea, hipoxia, compliana pulmo-
nar sczut, insuficiena renal, disfuncia hepa-
tic sunt aproape cu siguran semne de oc
septic.
4) Monitorizarea debitului urinar este o
msur suficient de evaluare a eficienei trata-
mentului.
5) n condiiile ocului septic pentru a men-
ine volumul intravascular adecvat, este nevoie
de un volum mare de lichide (litrii). Utilizarea
de vasoconstrictoare sau inotrope nu este util,
n general pacienii ari care necesit suport
vasoactiv nu supravieuiesc.
Tratamentul analgetic
a. n cazul arsurilor durerea este de mare
intensitate, afectnd condiia i evoluia pacientului.
b. Exist dou tipuri de durere:
1) durerea de fond datorat injuriei tegu-
mentare termice. Apare imediat dup arsur, este
foarte intens i poate agrava ocul iniial.
Introducerea n ap rece reduce extinderea arsurii
i linitete durerea. Arsura de gradul III nu este
lipsit de durere aa cum se credea. Controlul
durerii se poate face fie cu doze mici de opioizi
administrate i.v n perfuzie continu sau mai
trziu n modul controlat de pacient. Calea de
administrare oral poate fi eficient dup reluarea
tranzitului intestinal, dar nu i pentru procedurile
chirurgicale. Suplimentar se pot administra
bolusuri de opioid mai ales pentru schimbarea
pansamentelor.
2) durerea acut produs n timpul
procedurilor chirurgicale sau la schimbarea
pansamentelor plgii arse.
Tratamentul trebuie iniiat nainte de
manipularea plgii arse. Se recomand adminis-
trarea de opioizi majori, morfin sau fentanyl,
n doze adecvate i.v. Calea i.v este de elecie,
celelalte modaliti fiind mai puin utilizate.
n ambele situaii se poate asocia opioizilor
un preparat din clasa benzodiazepinelor pentru
sedarea pacientului i amplificarea efectului
analgetic i un analgetic din clasa antiinflama-
toarelor nesteroidiene.
277 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Tratamentul modificrilor de coagulare.
Coagulopatiile:
1) La pacientul ars exist o stare de
hipocoagulabilitate datorit tendinei de activare
a plasminogenului i trombolizei. Din aceast
cauz, tromboza venoas profund este rar.
2) Dup interveniile chirurgicale labo-
rioase poate apare o coagulopatie de diluie iar
dac se adaug i hipotermia se asociaz i un
defect reversibil al funciei plachetare i prelun-
girea timpului de protrombin.
3) n seps apare coagularea intravascular
diseminat (CID). Tratamentul este de a nde-
prta focarul infecios de la nivelul plgii arse.
4) n cazul n care pregtirea pacientului
nu este eficient, tratamentul chirurgical poate
fi fatal datorit exsanghinrii masive.
Hemoragia gastrointestinal
1) Cea mai frecvent cauz de hemoragie
digestiv superioar (HDS) este gastrita eroziv
cunoscut i sub numele de ulcerul Curling.
2) Incidena sa a diminuat n ultimii ani
datorit ameliorrii resuscitrii i a perfuziei
tisulare i a relurii alimentaiei enterale precoce.
3) Profilaxia const pe lng reluarea ali-
mentaiei n administrarea unui antiacid cu 2 ore
nainte de mas, pentru a menine pH-ul la
valoarea limit de peste 4.5, i administrare de
protectoare gastrice (vit. A 10.000U la dou zile,
colestiramin, sucralfat).
Modificarea nivelului de contien
1) Starea de contien diminu dup
cteva zile la toi pacienii, fr alte semne
neurologice care s explice aceasta.
2) Obnubilarea poate fi asociat cu trata-
mentul cu opioizi, apariia hormonilor de stres,
citokinele sau tulburrile de somn.
3) Unii pacieni nu-i recapt nivelul de
contien pn la vindecarea plgii.
Monitorizare
A. Semnele vitale:
1. Frecvena cardiaca
a. tahicardia este de regul datorit hipovo-
lemiei, eliberrii de catecolamine i durerii;
b. frecvena cardiac sub 120b /min. arat
un volum intravascular adecvat;
2. Tensiunea arterial medie: pentru a
asigura o presiune de perfuzie adecvat trebuie
s fie peste 90mmHg. Inseria unui cateter arterial
poate fi uneori necesar. Nu exist un parametru
care s arate dac volumul intravascular este
adecvat, n parte i datorit creterii tonusului
simpatic n perioada precoce dup arsur.
3. Temperatura corporal:
Temperatura corporal trebuie s fie
monitorizat i controlat.
Hipotermia poate fi o complicaie major
a arilor.
4. Monitorizarea EKG -trebuie s fie
continu n perioada precoce de dup arsur mai
ales n arsurile ntinse.
B. Pulsoximetrul
Permite monitorizarea permanent a strii
de oxigenare
ATENIE !!!: pulsoximetria nu este
corect n intoxicaiile cu CO.
C. Bilanul intrrilor i ieirilor de lichide
1. Cel mai eficient semn al eficienei
rehidratrii este diureza;
2. Debitul urinar de 0,5ml/kg/or trebuie
s fie inta tratamentului;
3. Un debit crescut de 100ml/kg/or ar
trebui s fie inta la pacientul cu mioglobinurie
sau hemoglobinurie.
D. Presiunea venos central (PVC) n
mod normal este sczut 0-3mmHg.
E. Cateterizarea arterei pulmonare -nu se
face de rutin dar este util la pacienii cu arsuri
severe.
Indicaiile cateterizrii pulmonare sunt:
- pacienii n vrst cu mai mult de 30%
TBSA suprafa ars;
- pacieni cu afeciuni cardiace preexis-
tente i arsuri masive;
- inhalarea substanial de fum;
- pacienii cu arsuri masive i debit urinar
inadecvat n pofida administrrii vigu-
roase de fluide.
Timioara, 2006 278
F. Teste de laborator:
- hematocrit: iniial crescut substanial
datorit hemoconcentraiei, dar poate
scdea dramatic n timpul resuscitrii;
- gazele sanguine arteriale:permit evalua-
rea schimburilor gazoase, detecteaz
hipoxemia i anormalitile acido-bazice;
- CO-oximetria trebuie s fie detectat i
cuantificat intoxicaia cu CO;
- determinarea concentraiei de lactat,
creterea arat de obicei o hipoperfuzie
sever cu hipoxie tisular
- numrul de leucocite poate fi iniial
crescut datorit rspunsului la stres.
Prognosticul
- Supravieuirea s-a ameliorat semnificativ
n ultimii 50 de ani fiind raportate chiar
supravieuiri dup arsur 100%.
- Mortalitatea este n funcie de :
- extinderea i profunzimea arsurii;
- prezena inhalrii crete mortalitatea cu
20%.
ANESTEZIA LA PACIENTUL ARS
Particulariti:
Tratamentul suprafeelor arse implic
multiple intervenii chirurgicale;
Excizia precoce a suprafeelor afectate;
Excizia esutului de granulaie i grefare;
Schimbarea pansamentelor;
Proceduri de chirurgie plastic i repara-
torie care permit buna funcionare a membrelor.
Cea mai utilizat metod anestezic pentru
acest procedee este anestezia general.
Dificulti:
A. Meninerea cii respiratorii superioare
la pacientul cu arsuri n zona feei i gtului.
1. Faringele trebuie examinat atent nc de
la prima examinare. Se poate forma edem n jurul
bazei limbii cu obstrucie respiratorie con-
secutiv;
2. Poate fi o restricie a deschiderii gurii
cu intubaie dificil sau chiar imposibil;
3. Traheostomia nu este o soluie pe care s
o aplicm frecvent;
4. Poate fi necesar intubaia cu pacient
treaz;
5. Securizarea sondei traheale poate fi difi-
cil; au fost descrise cteva metode ingenioase:
suspendarea sondei deasupra pacientului, legarea
de incisivul superior, fa.
6. Dificultatea proteciei cii respiratorii
de aspiraie. Secvena rapid nu este posibil
ntotdeauna.
B. Ventilaie
1. Este uneori posibil s se menin respi-
raia spontan,
2. Ventilaia respiratorie este necesar mai
ales la pacienii gravi deoarece:
- metabolismul este crescut chiar pn la
dublu la pacienii cu arsuri peste 40%,
ceea ce presupune un consum de O
2
i
producie de CO
2
crescut;
- are loc o alterare a raportului ventilaie /
perfuzie.
3. Uneori este necesar ventilaie cu PEEP
i minut-volum crescut pn la 30L/min.
C. Meninerea anesteziei
Pentru intervenii chirurgicale de scurt
durat se poate utiliza o anestezie inhalatorie
N
2
O/O
2
(Entonox,) sau anestezie disociativ cu
ketalar administrat i.v.
Ketamina este util att n anestezie ct i
pentru analgezie, dar poate produce disforie.
Dozele mici de benzodiazepine pot reduce
aceasta senzatie.
Trebuie reamintit c, ketamina nu menine
reflexele faringiene iar pacientul trebuie preme-
dicat cu un antisialogog.
Farmacocinetica multor anestezice este
modificat n arsuri. De ex: Exist o rezisten
crescut la nedepolarizante astfel c doza trebuie
crescut.
Datorit hiperpotasemiei pe care poate s
o produc, succinilcolina nu va fi folosit
ncepnd din ziua a 4a - timp de 10 sptmni
dup arsur.
Analgezia i anestezia regional i local
pot fi utilizate dac nu exist contraindicaii
ferme.
279 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Analgezicele nesteroidiene antiinflamatorii
vor fi utilizate cu pruden datorit efectelor
secundare nedorite.
Administrarea i.v de opioizi n infuzie, bolus
sau PCA este posibil.
nlocuirea pierderilor intraoperatorii:
Operaiile necesare n evoluia plgii arse
implic sngerri abundente i n scurt timp,
astfel c trebuie s avem:
- snge izogrup izoRh pregtit;
- cel puin dou caterere venoase periferice
largi (14G).
Monitorizare intraoperatorie:
1. Deoarece uneori este dificil de realizat
sau arsura este extins cu sngerri crescute este
bine dac se poate s avem pregtit monitorizare
invaziv.
2. Cateterul pulmonar i pentru presiunea
venoas central este necesar n arsurile grave
chiar cu riscul infeciei.
3. Debitul urinar i temperatura corpului
sunt relativ uor de efectuat i trebuie obligatoriu
monitorizate.
Pierderea de cldur
1. Pierderea de cldur se face prin evapo-
rare i radiere (afectarea mecanismului termo-
reglator capilar);
2. Anestezia trebuie s minimalizeze aceste
pierderi prin:
- metode externe: nclzirea pacientului cu
aer cald, masa i cmpurile operatorii s
fie nclzite, temperatura slii de operaie
s fie de 27C, iar umiditatea aerului de
50%,
- metode interne: gazele anestezice i
oxigenul ct i lichidele administrate
(snge, lichide) s fie calde.
BIBLIOGRAFIE:
1. AITKENHEAD, A.R.; ROWBOTHAM, D.J.;
SMITH, G.: Textbook of Anaesthesia Churchill
Livingsone fourth edition, J.P. Thompson Anaesthesia for
plastic, endocrine and vascular surgery, 2001:672.
2. BOWER, R.H.; CERRA, F.B.; BERSHADSKY,
B.; et al.: Early enteral administration of a formula
(Impact RM) supplemented with arginine nucleotides, and
fish oil in intensive care unit patients: results of a
multicenter, prospective, randomized, clinical trial.
Critical Care Med. 1995, 23: 436.
3. CUNNINGHAM, J.J.: Factors contributing to
increased energy expenditure in thermal injury: a review
of studies employing indirect calorimetry. J. Parenterenter
Nutr. 1990, 14:649.
4. FILDER, P.; Grandhige, G.S.: Burns, n: Manual
of intensive care medicine, Irwin, R.S.; Rippe, J.M. (eds),
fourth edition, Lippincott Williams Wilkins, 2006: 709- 715.
6. MACKIE, D.P.: Burns, n: Ohs Intensive care
manual 5
th
edition. Bersten, A.D.; Soni, N.; Oh, T.E. (eds),
Butterworth & Heinemann, 2003: 755- 762.
7. MOORE, F.A.; MOORE, E.E.; KUDSK, K.A.;
et al.: Clinical benefits of an immune-enhancing diet for
early postinjury enteral feeding. J. Trauma 1994, 37:607
8. Thermal burn injury, JK Prasad n: Saunders
Manual of Critical Care, J.A. Kruse; M.P. Fink; R.W.
Carlson, Elsevier Science (USA) 2003 pag. 512-516