Bolile vasculare periferice

Bolile arterelor - ocluzive: sdr de ischemie cronica,in principal de cauza ATS sdr.de ischemie acuta -functionale: vasospastice:fenomenul si boala Raynaud vasodilatatoare:eritomialgia -inflamatorii:Trombangeita obliteranta,arterita Takayasu,arterita de iradiere,etc Boli mixte: fistule arteriovenoase Boli ale venelor:tromboza venoasa venele varicoase Boli ale limfaticelor:limfedemul

Sindromul de ischemie cronica periferica

ARTERIOPATIA OBLITERANTA CRONICA A MEMBRELOR INFERIOARE DE CAUZA ATEROSCLEROTICA

Definitie, Factori de risc, Simptome

Definitie=totalitatea semnelor si simptomelor care se instaleaza treptat cosecutiv reducerii lente si progresive a fluxului sanguin intr-una sau mai multe artere ale membrelor,datorita stenozei arteriale cronice ,progresive Factori de risc =FR pentru ATS,in special fumatul si DZ Simptome:claudicatia intermitenta durerea de repaus -- depinde de:-localizarea,gradul si extinderea stenozei - de starea circulatiei colaterale -- apar cand lumenul vascular este ingustat cu peste 50- 75% din diametrul

Claudicatia intermitenta
Este definita ca:oboseala,disconfort,greutate sau durere care apare in grupul de muschi tributar arterei vinovate,in timpul efortului (in particular mers) si dispare in cateva minute dupa intreruperea acestuia.
Apare atunci cand necesarul de oxigen al muschiului scheletic depaseste oferta fluxului sanguin iar rezultantii metabolismului anaerob(ex.acid lactic)stimuleaza terminatiile nervoase locale,procucand durere. Localizarea claudicatiei, distanta de mers la care apare si viteza de mers ofera informatii despre sediul si severitatea stenozei. Stenoza Ao sau a a.iliace=>simptome in fasa,sold,coapsa Stenoza a.femurale sau poplitee => simptome in gamba. Stenoza a. peroniere sau tibiale => simptome in glezna sau picior

Claudicatia intermitenta-cauze neaterosclerotice

-embolia arteriala -vasculite:-trombangeita obliteranta -arterita takayasu -arterita cu celile gigante -coarctatia de Ao -displazia fibromusculara -compresiuni extravasculare sa

Claudicatia intermitenta- diagnostic diferential

(cauze nonarteriale)
-radiculopatia lombosacrata(expresie a bolii degenerative articulare,a stenozei spinale,a herniei de disc)=>pseudoclaudicatia neurogena -artite ale soldului sau genunchiului -miozite -insuficienta venoasa cronica=>claudicatia venoasa

Durerea de repaus
Apere la pacientii cu ischemie critica, la care fluxul sanguin este sub necesarul metabilismului si in repaus. Este localizata la nivelul extremitatii membrului afectat(degete, vecinatatea degetelor). Se accentueaza in timpul noptii si prin ridicarea piciorului;este ameliorata prin plasarea piciorului in pozitie decliva. Dureaza ore iar in stadiile avansate este permanenta,chinuitoare si nu mai este influentata de pozitia piciorului. Este foarte intensa la nivelul fisurilor cutanate,a ulceratiilor si gangrenelor. Datorita hipersensibilitatii cutanate(neuropatia ischemica) simpla atingere a sosetelor sau a asternuturilor poate provoca durere intensa. Uneori,neuropatia ischemica si mai ales cea diabetica se poate manifesta prin hipoestezie cutanata cu absenta durerii chiar in prezenta ischemiei severe.

Durerea de repaus-cauze arteriale nonaterosclerotice

Vasculite: -trombangeita obliteranta Colagenoze: -LES -sclerodermia Spasm arterial Embolie ateromatoasa Ischemia arteriala acuta prin tromboza sau embolie

Durerea de repaus-cauze nonarteriale

Artrita acuta gutoasa Radiculopatia lombosacrata Traumatisme Neuropatia senzitiva (DZ) Distrofia simpatica reflexa

Examenul fizic
Palparea si ascultarea arterelor accesibile(femurale,poplitee,tibiale posterioare,dosale ale piciorului) -diminuarea sau absenta pulsului distal de locul stenozei arteriale -sufluri la nivelul stenozelor arteriale ( velocitate crescuta si turbulenta a fluxului) Paliditate si raceala a piciorului spontan (in ischemia critica) sau la manevrele provocative in care piciorul este ridicat deasupra nivelului inimii iar muschii gambei sunt solicitati prin miscari repetate de dorsiflexie si flexie plantara a gleznei;piciorul aste apoi plasat in pozitie dependenta si se masoara timpul pana la aparitia hiperemiei (apreciaza severitatea ischemiei)

Examenul fizic
atrofie musculara a membrului inferior afectat (in boala aortoiliaca cronica) modificari trofice ale tegumentelor si fanerelor: -piele lucioasa,rece,uscata ,poate prezenta petesii, poate fi palida sau mai rar,cianotica -tesutul subcutanat este atrofiat -pilozitatea este redusa pana la disparitie -unghiile au striatii,sunt deformate,fragile,mate,cresc incet -edem ale piciorului in pozitie decliva prelungita - fisuri cutanate,ulceratii sau gangrene (in ischemia critica) - incep la extremitatile membrelor(pulpa degetelor,periunghial,interdigital) sau -se dezvolta la locurile de presiune; au baza palida,marginile neregulate trebuie diferentiate de ulcerele venoase si neurotrofice; gangrena este initial uscata dar devine umeda in caz de suprainfectie sau asociere cu staza venoasa .

Clasificare
Cea mai raspandita clasificare este a lui Fontaine si se bazeaza pe severitatea simptomelor si modificarile detectate la examenul fizic : Stadiul I = asimptomatic(teste neinvazive sau invazive anormale) Stadiul II = claudicatie intermitenta stadiul IIa distanta de mers>200m stadiul IIb perimetru de mers<200m Stadiul III durere de repaus si nocturna Stadiul IV necroze,gangrene Ischemia critica (conditia clinica cea mai severa a ischemiei cronice) = stadiul III sau IV + presiune sistolica la glezna<50mmhg sau<30mmhg la deget

Teste diagnostice
Masurarea tensiunii arteriale segmentale,ABI,TBI Testul de efort Pletismografia Ultrasonografia Angiografia prin rezonanta magnetica Angiografia computer-tomografica Angiografia periferica cu substanta de contrast

Masurarea presiunii sistolice segmentale

Manseta pneumatica se plaseasza: -coapsa:superior si inferior -gamba:deasupra gleznei -zona metatarsiana a piciorului Fluxul sanguin se detecteaza cu o sonda Doppler Interpretare: diferenta > 20 mmhg intre doua mansete succesive indica prezenta stenozei la nivelul acelui segment

Indicele glezna/brat(ankle/brachial index)

Aplicare simplificata a masurarii segmentale a presiunii Presiunea sistolica la glezna/ Presiunea sistolica la brat Interpretare: >1,3 =artere necompresibile 0,91-1,29 =normal 0,41-0,90 =stenoza usoara-moderata <0,4 =stenoza severa Alternativa:TBI,patologic < 0,7

Testul de efort-covor rulant

Diagnostic (risc de PAD dar ABI normal) : - scaderea ABI dupa efort cu cel putin 25 % fata de valoarea de repaus la un pacient a carui capacitate de mers este limitata de claudicatie Evaluarea cantitativa a disabilitatii pacientului(urmarire progresie boala sau rezultate terapeutice) -distanta de claudicatie initiala -distanta de claudicatie absoluta

Pletismografia(inregistrarea volumului pulsului

Inregistreaza grafic in diferite segmente ale membrului, modificarile de volum ale acestuia corespunzatoare fiecarei pulsatii arteriale Conturul undei de puls se modifica distal de stenoza:scade panta ascendenta,dispare incizura icrota,varful undei rotunjeste ,scade panta descendenta,scade amplitudinea undei.

Ultrasonografia duplex
Combina vizualizarea peretelui arterial prin ultrasonografie in scala gri cu analiza fluxului sanguin in Doppler color si Doppler spectral . Modificarea pana la disparitie a semnalului Doppler(forma si amplitudine) denota prezenta unei stenoze arteriale proximal de locul interogat Doppler.

RMN ,CT,Arteriografia periferica

Rezonanta magnetica nucleara si computer tomografia spirala

permit, prin realizarea reconstructiei tridimensionale a arterelor mari, vizualizarea leziunilor .

Angiografia periferica cu substanta de contrast Este inca standardul de aur pentru evaluarea arterelor periferice.Este indicata pentru cercetarea arborelui arterial in vederea deciziei de revescularizare chirurgicala sau percutana. Ofera informatii asupra: -localizarii stenozelor,extensiei,numarului si severitatii acestora -natura stenozei(aterosleroza,inflamatie,embolii) -starea colateralelor si a patului arterial distal de leziune.

Evolutie si prognostic

La momentul diagnosticului,pacientii pot fi :asimptomatici,cu claudicatie tipica/atipica sau cu ischemie crituca Evolutia este caracterizata de - riscul de agravare a simptomelor si de amputatie -riscul de evenimente ischemice cardiovasculare fatale si nonfatale (risc dubu la cei cu ABI anormal fata de cei cu ABI normal)

Aproximativ 25%dintre cei cu claudicatie intermitenta isi agraveaza simptomele,restul au evolutie stationara corelata mai ales cu renuntarea la fumat si corectarea celorlalti factori de risc
Aproximativ 25% dintre cei cu ischemie critica mor in primul an;mortalitatea la un an a celor care au suferit o amputatie este de 45%. Riscul de amputatie a celor care asociaza si diabet zaharat este de cel putin 12 ori mai mare. Cei mai importanti FR pentru evolutia nefavorabila :fumatul si DZ

Tratament
Scop:
-reducerea mortalitatii si morbiditatii cardiovasculare -ameliorarea simptomelor -pastrarea viabilitatii membrului (evitatrea amputatiei)

Modificarea factorilor de risc:fumat.DZ.dislipidemia(tinta LDL-COL<70 mg%)

HTA.

Masuri generale
-Antrenamentul fizic regulat,progresiv,cel mai frecvent prin mers pe jos;creste semnificativ perimetrul de mers,prin stimularea dezvoltarii circulatiei colaterale.Beneficiul este evident dupa 3-8luni de mers in reprize de cel putin 30 min pe zi, cel putin de 3 ori pe saptamana. -Repausul temporar la pat este indicat doar in stadiile III si IV -Evitarea frigului,a bailor reci -Purtare de incaltaminte comoda,flexibila,din piele;purtare de ciorapi din lana sau bumbac -Asigurarea unei igiene riguroase a extremitatilor membrelor(!interdigital) -Evitarea traumatizarii(chiar minore-incaltaminta neadecvata) a tesuturilor ischemiate datorita riscului mare de aparitie a ulcerelor si gangrenelor,frecvent cu infectie adaugatasi vindecare lenta -Tratarea atenta a ulcerelor si gangranelor prin: -spalare locala zilnica,pansamente uscate(previn macerarea tegumentelor) -in caz de infectie,antibiotice in doze mari administrate parenteral,in functie de antibiograma germenilor recoltati din secretie.

Tratamentul farmacologic-antiplachetar

Scade riscul de moarte si de evenimente cardiovasculare (previne ischemia acute prin tromboza locala),previne reocluzia dupa procedurile de revascularizare.
Aspirina 100-325mg/zi Ticlopidina 500mg/zi Clopidogrel 75-mg/zi.

Tratamentul farmacologic-vasodilatator si hemoreologic

In general, eficacitatea tratamentului vasodilatator este redusa(distal de stenoza exista vasodilatatie indusa de ischemie) sau poate chiar agrava ischemia prin inducerea fenomenului de furt arterial. - Pentoxifilin=derivat xantinic cu proprietati hemoreologice: scade vascozitatea sangelui,creste flexibilitatea eritrocitelor,scade fibrinogenul plasmatic,efect antiplachetar Trental 400mg ori 3/zi -Cilostazol =inhibitor de fosfodiesteraza III: efect vasodilatator,antiplachetar,antiproliferativ.200mg/zi; - Prostaglandine si analogi de prostaciclina cu efect vasodilatator si antiagregant plachetar:Iloprost(Ilomedin iv) , Beraprost-po;eficacitate controversata

Tratamentul antialgic,anticoagulant,
Ttatamentul antialgic-indicat in ischemia critica de la antialgicile obisnuite(metamizol) pana la analogi de morfina In cazurile severe(tramadol,pentazocin,mialgin) Tratamentul anticoagulant-indicat doar -in episoadele acute (embolie,tromboza)care survin la un arteriopat cronic -dupa revascularizare chirurgicala cu proteze artificiale Administrarea de factori de crestere angiogenici studii de faza I si II,rezultate promitatoare

Tratamentul de revascularizare
Dupa evaluarea leziunii arteriale printr o tehnica imagistica(arteriografie periferica cu substanta de contrast),in stadiile IIb,III,uneori in stadiul IV - Tratamentul interventional: angioplastie percutana transluminala cu stent. -Tehnici de bypass chirurgical,utilizand grefoane sintetice sau venoase;se efectueaza de obicei atunci cand angioplastia nu se poate realiza. Simpatectomia lombara(rezectia lantului ganglionar simpatic L2-L4) poate fi indicata in ischemia critica care nu poate fi abordata chirurgical sau interventional. Amputatia,la diferite nivele,este indicata in cazul leziunilor ireversibile,pentru salvarea vietii bolnavului