Sunteți pe pagina 1din 87

Particularitile SVP n spital i moartea cerebral

Resuscitarea : Suportul vital bazal (SVB): Resuscitarea cardiorespiratorie precoce:


Diagnosticul de stop cadio-circulator Dezobstrucia cii aeriene superioare Masajul cardiac extern Ventilaia artificial

Suportul vital avansat (SVA): SVB Administrarea de medicamente Defibrilarea Msuri postoprire cardiac

SVB

SVA

Politica intraspitaliceasc pentru situaii critice


Recunoasterea precoce a pacientului critic si prevenirea stopului Odat ce stopul cardiac a fost instalat<20% dintre paciensupravieuiesc si sunt externai. Prevenirea stopului cradiorespirator n spital Instruirea personalului pentru situaiile critice; Monitorizarea si recunoaterea pacientului critic; Ingrijirea pacienilor critici sau cu risc de deteriorare clinic s se fac in arii corespunzatoare; Pacienii critici au nevoie de supraveghere permanent; Sistem de alarmare precoce; Prezena unei echipe de urgen (de exemplu EMU) capabil s intervin in timp optim; Identificarea pacienilor in stare terminal la care RCP nu este indicat si pacienii care nudoresc s fie resuscitai;

DEFIBRILAREA

F8

Defibirilarea
Folosirea DEA vs. Defibrilatorul manual n spital Dou studii: o rat a supravieuirii la externare mai mare la pacienii la care s-a uilizat DEA vs. defibrilatoarele manuale. DEA ar trebui utilizate in spitale in vederea facilitrii defibrilrii rapide (ivlul fiind mai puin de 3 minute de la colaps), mai ales in zonele unde personalul medical nu este instruit s recunoasca ritmul cardiac sau unde defibrilatoarele nu sunt folosite frecvent. Administrarea primului soc in primele trei minute de la colaps oriunde in spital. Spitalele ar trebui s monitorizeze intervalul colapsprimul oc i rezultatul resuscitrii.

Defibrilatoarele automate externe


Analizeaz ritmul cardiac Pregtesc aplicarea ocului Au specificitate pentru recunoaterea ritmului ce se preteaz pentru defibrilare, de pn la 100%
F10

Defibrilarea automat extern


Se aplic electrozii adezivi Se urmresc instruciunile audio-video Se face analiza ECG automat Se ncarc automat dac ritmul cardiac se preteaz la defibrilare +/- trecere pe modul manual

F11

Defibrilarea manual
FV/TV diagnosticate dup ECG i semne de stop cardiac Selectai nivelul corect de energie ncrcai padelele dup ce au fost aplicate pe toracele pacientului Strigai atenie Verificarea vizual a zonei Verificarea monitorului Aplicarea ocului
F12

Defibrilatoarele bifazice
Necesit mai puin energie pentru defibrilare au condensatoare i baterii mai mici sunt mai uoare i mai comod de transportat ocurile bifazice < 200 J aplicate n mod repetat au o rat mai mare de succes n ncetarea FV/TV dect ocurile monofazice sporite
F13

Defibrilatoarele electrice

Monofazice
F14

Bifazice

CILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR N TIMPUL RESUSCITRII CARDIOPULMONARE

Accesul venos periferic


Extremitatea superioar
Partea dorsal a palmei Antebra, fos antecubital

Gt
Vena jugular extern

Rezumat
Dac avei la ndemn o canul venoas periferic funcional, folosii-o de la nceput Venele centrale reprezint cea mai bun alegere, dac situaia permite, dar fii ateni la complicaii Calea endotraheal poate fi folosit cu ajustarea corespunztoare a dozelor

Vena jugular intern dreapt Artera carotid comun dreapt Cartilajul tiroidian

Vena subclavicular dreapt

Vena subclavicular stng

MEDICAIA RESUSCITRII

H19

Alte ci de administrare a medicamentelor resuscitrii


Calea intraosoas
Mai ales la nou-nscui i sugari Eficient i mai rapid dect prepararea de ven sau accesul venos central

Extremitatea proximal a tibiei, faa anterioar, la 1-2 cm sub tuberozitatea tibiei

Cum se citete ritmul cardiac pe monitor?


1. 2. 3. 4. Exist activitate electric? Ce este alura ventricular (QRS)? Ritmul QRS este regulat sau neregulat? Complexul QRS este normal sau lrgit?

5. Exist activitate atrial? 6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventricular?

E21

TRATAMENTUL POST RESUSCITARE

N22

Obiective
S nelegem: Necesitatea de a continua resuscitarea i dup restabilirea circulaiei spontane Necesitatea monitorizrii i a investigaiilor Facilitarea transferului pacienilor Stabilirea prognosticului

N23

Restabilirea circulaiei spontane este un prim pas n procesul resuscitrii

N24

Tratamentul postresuscitare
Scopuri: Asigurarea unei funcii cerebrale normale Meninerea unui ritm cardiac stabil Asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate

N25

Cile respiratorii i ventilaia


Scop: eliberarea cilor aeriene, ventilaia i oxigenarea adecvate
Meninei intubaia, medicaia i ventilaia controlat la pacienii cu funcii cerebrale neadecvate Evitai hiperventilaia excesiv
N26

Resuscitarea continu

Cile aeriene i ventilaia


Evaluai micarea toracelui Auscultai zgomotele respiratorii Efectuai intubaia endobronic Pneumotorax simplu/sau sufocant Atelectazia Edem pulmonar

N27

Resuscitarea continu
Circulaia
Scop: meninerea ritmului sinusal normal i a unui debit cardiac adecvat pentru perfuzarea organelor vitale

N28

Circulaia
Pulsul i tensiunea arterial Circulaia periferic Insuficien ventricular dreapt distensia venelor gtului Insuficien ventricular stng edem pulmonar Msurarea PVC +/- presiunea din artera pulmonar

N29

Resuscitarea continu
Investigaii neurologice

Coma pe scala Glasgow Pupilele Tonusul i micarea extremitilor Postura

N30

Istoricul etapelor urmtoare


Evaluarea strii de sntate anterioare stopului cardiac Timpul scurs de la instalarea stopului pn la iniierea resuscitrii Durata resuscitrii Cauzele stopului cardiac

N31

Etape ulterioare Monitorizarea



N32

ECG-ul Pulsoximetria Tensiunea arterial Capnografia Diureza Temperatura

Etape ulterioare Investigaiile


Analize complete ale sngelui Biochimie ECG pe 12 canale Radiografii toracice Astrup

N33

Medicatia postresuscitare

Bolusuri i.v. (xilina, adrenalina, miorelaxante, sedative) Seringa automata dilutia substantelor de administrat intr-un volum limitat de 50ml (doza/ora) Infuzomat dilutia substantei de administrat intr-un volum de 250-500ml (doza/ora) Titrare libera la numarul de picaturi din punga de perfuzie

N34

Transportul pacientului
Scop: transportul pacientului n condiii de siguran, din locul efecturii resuscitrii ntr-un loc n care i se poate acorda ngrijire permanent (terapie intensiv)

N35

Transportul pacientului
Consultarea echipei medicale care va primi pacientul Fixarea canulelor, drenurilor i canulelor Verificarea tuburilor de drenaj toracic Monitorizarea cardiac Fiele pacientului Evaluarea strii pacientului nainte de plecare

N36

Optimizarea funciei organelor Inima


Funcie miocardic deficitar n ciuda presiunilor de umplere optime:
cerei ajutorul specialitilor

Tulburri de reperfuzie:
aritmii miocard ocat (myocardial stunning)

N37

Optimizarea funcie organelor Creierul


Vasodilataie urmat de hipoperfuzie Lipsa autoreglrii cerebrale Meninerea tensiunii arteriale normale Controlul convulsiilor Meninerea nivelului normal al glicemiei Nu renclzii pacienii cu hipotermie uoar (>33C)

N38

Prognostic
Lipsa semnelor de ameliorare a statusului neurologic n primele ore dup resuscitare Proteina S-100 Poteniale evocate somatosenzoriale absente Prognostic slab, la 72 de ore, n caz de: lips a reflexului pupilar la lumin lips a reaciei la durere

N39

MOARTEA CEREBRALA. TERAPIA INTENSIVA A DONATORULUI AFLAT IN MOARTE CEREBRALA. TERAPIA INTENSIVA A PACIENTULUI RESUSCITAT

Creierul n MOARTEA CEREBRAL

Creierul unui pacient diagnosticat n MOARTE CEREBRAL este un organ care i-a pierdut toate funciile neurologice intrinseci. O scurt perioad de timp persist funcia neuroendocrin i un grad redus de activitate metabolic cerebral datorat persistenei activitii metabolismului bazal al unor grupuri de neuroni Creierul continu s consume oxigen i cantiti reduse de glucoz

Fenomene intracraniene care apar n moartea cerebral


Oprirea circulaiei cerebrale Absena activitii bioelectrice n sistemul nervos central (EEG izoelectric)

Scderea consumului central de oxigen

Fiziopatologia mortii cerebrale


LEZIUNILE CEREBRALE (post trauma, post AVC, post anoxice,etc)
au ca mecanism comun

EDEMUL CEREBRAL generalizat

Cresterea presiunii intracraniene

Incetarea circulatiei cerebrale

Necroza aseptica a tesutului cerebral

Fiziopatologia mortii cerebrale


CORD
DISFUNCTIE MIOCARDICA

FAZA 1
hiperdinamicaFURTUNA CATECOLAMINICA

FAZA 2
COLAPS CARDIOVASCULAR hipotensiune ca urmare a pierderii tonusului simpatiC AV nu mai raspunde la atropina

TA, tahicardie, tulb de ritm, ed pulmonar (ca urmare a intrarii in acivitate a


centrilor bulbari de control cardio vascular )

FIZIOPATOLOGIA MORTII CEREBRALE


EFECTE ASUPRA ECHILIBRULUI ELECTROLITIC EFECTE ASUPRA TERMOREGLARII
Distuctia legaturii hipotalamus periferie-

concentratia plasmatica de ADH

organism poikiloterm DIABET INSIPID

poliurie cu hipoosmolaritate urinara pierdere urinara de K Hipovolemie,Hiperosmolaritate,HNa

Criteriile mortii cerebrale


Stare de coma (profunda, flasca, areactiva) Etiologie cunoscuta a comei Excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermia, medicamente ,toxice, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburari

endocrine)
Absenta reflexelor de trunchi cerebral Apnee Evaluarea pacientului repetata la 6 ore cu mentinerea diagnosticului Teste aditionale paraclinice atunci cand examinarea clinica nu este concludenta
Academia Americana de Neurologie -1995

Important
Diagnosticul de moarte cerebral se face de o echip medical complet independent de medicul curant, de coordonatorul de transplant sau de echipa de prelevare.

Legislaia din Romnia permite stabilirea acestui diagnostic de catre:


2- medici primari anestezisti sau
1 medic primar anestezist si un medic primar neurochirurg sau neurolog

Examinarea clinic pentru evidenierea reflexelor de trunchi cerebral i paraclinica EEG este obigatorie i se face la un interval de minim 6 ore pentru un adult i 12 ore pentru un copil

Important
Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea ireversibila a functiilor intregului creier. Pentru diagnosticul de importante:
1. Diagnostic de leziune
cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau eliminat cauzele reversibile

moarte cerebrala 3 elemente

sunt

2. Diagnostic clinic 3. Diagnostic paraclinic

Elemente importante pentru diagnosticul de moarte cerebrala

1. DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA


CUNOSCUTA SI IREVERSIBILA SAU NECUNOSCUTA DAR LA CARE SAU ELIMINAT CAUZELE REVERSIBILE

DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA


cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau eliminat cauzele reversibile Cauze ale leziunii creierului
TCC (hemoragie subarahnoidiana, hematom subdural, intraparenchimatos, dilacerare cerebrala) AVC ischemic/hemoragic Encefalopatie ischemica (post SCR resuscitat, inec/asfixie) Hemoragie intracerebrala prin tulburari de coagulare severe induse iatrogen Tumori cerebrale primitive Intoxicatii (dupa negativarea testelor toxicologice si excluderea cauzelor potential reversibile)

Definitie
Conceptul de moarte cerebral este diferit n funcie de legislaia rii

1. CONCEPTUL WHOLE BRAIN DEATH

Absena ireversibil a funiei neurologice (la nivelul emisferelor cerebrale i a trunchiului cerebral)
Criterii clinice -evaluarea activitatii trunchiului cerebral Criterii paraclinice-evaluarea activitatii emisferei cerebrale

2. CONCEPTUL BRAINSTEM DEATH


Diagnosticul poate fi stabilit clinic bazndu-se pe absena activitii trunchilui cerebral
Nu necesit teste instrumentale suplimentare pentru stabilirea acestui diagnostic

3.CONCEPTUL HIGHER BRAIN DEATH (NEOCORTICAL DEATH)


Este definit ca absena ireversibil a strii de contien cu persistena funciilor vegetative
Diagnosticul se bazeaz doar pe examinarea demonstreaz absena strii de contien. clinic minuioas care

DIAGNOSTICUL DE LEZIUNE NEUROLOGICA


Excluderea cauzelor reversibile de coma
hipotermia, medicamente, toxice, dezechilibre hidro-electrolitice, tulburari endocrine
Hipotermia accidentala:
disparitia reflexelor de trunchi cerebral <28C Midriaza (raspunsul fotomotor dispare la temp. in jur de 28-32C)

Intoxicatii
cand toxicul este cunoscut , dar nu poate fi depistat-se urmareste pacientul pe o perioada de timp de 4 ori T1/2 al substantei daca drogul nu este cunoscut, dar exista o suspiciune ferma, se urmaresc timp de 48 de ore reflexele de trunchi cerebraldaca sunt absente, se practica teste de confirmare

Elemente importante pentru diagnosticul de moarte cerebrala

2. DIAGNOSTICUL CLINIC
Stare de coma Abolirea reflexelor de trunchi cerebral Lipsa respiratiei spontane

Starea de coma
PROFUNDA, FLASCA, AREACTIVA
Nu aspect de decerebrare (in extensie) sau decorticare (flexie) Atentie la reflexele spinale !

Abolirea reflexelor de trunchi cerebral


ciliar, cornean (nv V), fotomotor (nv II si III) Oculovestibular (nv III, IV, VI, VIII) Oculocefalogir (nv III, IV, VI)

Tuse (nv X)
deglutitie, voma (nv IX), lacrimare absenta miscarilor oculare spontane/provocate pupile in pozitie intermediara/midriatice Absenta miscarilor faciale spontane sau provocate (nv VII) Absenta miscarilor spontane sau la stimuli durerosi la nivelul corpului Absenta raspunsului la atropina (0,04mg/kg) (nv X)

FC nu creste cu min 10% dupa 1 mg de atropina i.v.

Absenta respiratiei spontane


TESTUL DE APNEE - absenta respiratiei spontane la PaCO2>60 mmHg

Interpretare

Precautii la testul de apnee


mentinerea normotermiei mentinerea TAs>90 mmHg efectuare la pacient euvolemic mentinerea unei oxigenari normale(PaO2>200 mmHg)

Pozitiv - absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mmHg Negativ - aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm Hg testul poate fi repetat Aparitia instabilitatii cardiovasculare: TA<90 mmHg desaturare aritmii Neconcludent: nu apar miscari respiratorii PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica marcata pana la 10 min

ANEXA NR. 3 PROTOCOL DE DECLARARE A MORII CEREBRALE Numele donatorului:_______________________________________vrsta:__________ F.O. nr.___________ Cauza morii cerebrale:__________________________________ Debutul comei: Data:_____________ Ora:_________

EXAMEN NEUROLOGIC

1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternic)

2) Reflex cornean
3) Reflex de vom

4) Relex de tuse
5) Rspuns motor n aria nervilor cranieni (a se apsa patul unghial, antul nazo-genian i zona supraciliar) 7) Reflex oculo-vestibular (deviaia conjugat a privirii cnd se irig conductul auditiv extern cu 50 ml. ap la 4 C. Trebuie s te asiguri n prealabil de integritatea timpanului) 8) Evaluarea respiraiei spontane: - prezena micrilor respiratorii spontane

- testul de apnee: se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100% se realizeaz gazometria: PaCO2 bazal trebuie s fie 36-40 mmHg. se deconecteaz pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se menine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min pe sonda endotraheal se realizeaz din nou gazometria: PaCO2 trebuie s fie minim 60 mmHg la sfritul perioadei de deconectare
- prezena micrilor respiratorii spontane

Electroencefalograma: A = Medic Primar ATI

B = Medic Primar Neurolog, Neurochirurg sau ATI

Elemente importante pentru diagnosticul de moarte cerebrala

3. TESTE PARACLINICE DE CONFIRMARE

TESTE PARACLINICE DE CONFIRMARE


ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)- traseu plat
test obligatoriu in Romania pt confirmarea mortii cerebrale
30 min inregistrare

POTENIALE EVOCATE LA STIMULI LUMINOI, AUDITIVI SAU ELECTRICI- lipsa raspuns

ECO-DOPPLER TRANSCRANIAN- absenta circulatiei cerebrale


ANGIOGRAFIA CELOR 4 AXE VASCULARE, CAROTIDIENE I VERTEBRALE- evid oprirea circulatiei cerebrale (poligon Willis) ANGIOGAMMAGRAFIA CEREBRAL- Tc99mHMPAO-evid oprirea circulatiei cerebrale si in cond medic deprimante SNC Dozarea ac lactic in LCR si masurarea consumului de oxigen-teste de precizare a diagnosticului

In ROMNIA
CONFIRMAREA MORTII CEREBRALE-legea prelevarii si transplantului de tesuturi si organe umane CLINIC TESTUL DE APNEE EEG

Cele 3 examene care confirm moartea cerebral se repet la un interval de cel puin 6 ore pentru aduli. Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-nscutul cu vrsta ntre 7 zile - 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vrsta ntre 2 luni - 2 ani i 2 ore pentru copilul cu vrsta ntre 2-7 ani. Pentru copiii cu vrsta peste 7 ani, intervalul este acelai ca la aduli. La nou-nscutul cu vrsta mai mic de 7 zile nu se declar moartea cerebral.

Monitorizarea si mentinerea potentialului donator de organe

Monitorizare
Determinare grup sangvin si Rh Teste de laborator efectuate in dinamica:
Hemoleucograma completa Gaze sangvine Ionograma serica si urinar Lactat seric Uree, creatinina serica si urinare Teste hepatice (transaminaze, bilirubina, GGT, proteine, albumine, teste de coagulare, glicemie Amilaze, lipaza

Probe bacteriologice de screening


Secretii traheale, urocultura, hemocultura initial si la 24 ore

Monitorizare
Teste virusologice : HIV, Ag HBV, Ac anti HVC, CMV, VDRL, toxoplasma, herpex simplex Teste cross-match: compatibilitate donor- recipient Monitorizare non-invaziva:
EKG, TA, pulsoximetrie, temperatura, capnografie, aspirat gastric ,diureza orara, ecografie transesofagiana

Monitorizare invaziva:
TAM, PVC, SVO2, PAP (optional) Indicatii de cateterizare AP: FE 40%, necesar crescut de inotrope, doze crescatoae de vasoactive Angiografie coronariana- (transplantare cord) Biopsie hepatica cazuri selectionate

Evaluari specifice
Potential donator de rinichi: Potential donator de ficat:
examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica echografie renala teste functionale hepatice echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)
lipaze ,amilaze serice,glicemie echografie

Potential donator de pancreas:


Potential donator de cord:
EKG in 12 derivatii echocardiografie ABG

Potential donator de pulmon:


ABG la 4 ore coloratie Gram a sputei bronhoscopie radiografie toracica

Mentinerea potentialului donator de organe


Obiective: 1. Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei (perfuzie si oxigenarea optima a organelor) 2. Mentinerea temperaturii 3. Mentinerea homeostaziei metabolice

Mentinerea potentialului donator de organe


Sustinerea hemodinamicii si a ventilatiei (perfuzie si oxigenarea optima a organelor)

Mentinerea functiei respiratorii


VM protectiva
care sa asigure NORMOCAPNIE SI OXIGENARE ADECVATA (paO2 100 mm Hg, pCO2 35 mm Hg ) la FIO2 cat mai mic

Important prevenirea atelectaziei si infectiei pulmonare Evitarea aportului volemic excesiv !!

Mentinerea hemodinamicii
faza de colaps cardiovascular hipotensiune
Peste 80% din potentialii donatori au hTA

Hipotensiunea arteriala-cauze
Distructia centrului vasomotor pontin vasodilatatie periferica Soc hipovolemic:
diabet insipid hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral) diureza osmotica (hiperglicemie) pierderi lichidiene insensibile

Soc distibutiv(leziune medulara) Disfunctie miocardica:


disfunctia VS depresia contractilitatii micardice(hipotermie)

Mentinerea hemodinamicii
Scop:
Mentinerea euvolemiei Mentinerea TA, DC

Terapie :
Lichide Vasopresoare si inotrope Corectarea cauzelor reversibile

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII 1. Terapie volemica cristaloide, solutii semimolare si coloide
Scop:

TAM 70 mmHg TAS 100 mmHg PVC 6-10 mmHg POCP 8-12 mm Hg, SVO2 60% AV -60-100/min ,ritm sinusal IC 2,4 l/min/m2 Debit urinar orar 1ml/kg c In caz de pierderi sangvine transfuzie - Ht 30%( Hb=8-10 mg/dl)

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
2. VASOACTIVE SI IOTROPE NORADRENALINA 0,05-0,5g/kg/min

prima optiune

scop TAM 65-90mm Hg


DOPAMINA <10 g/kgc/min
se evita administrarea prelungitadepletia rezervelor de catecolamine si ATP din organe, cu afectarea functionalitatii posttransplant

DOBUTAMINA 5-10g/kgc/min la donatorii cu patologie pulmonara,contuzie miocardica,insuficienta cardiaca


ADRENALINA-0,01g/kgc de ultima intentie- lipsa raspuns la celelaLte CA At! Det cresterea lactat seric si compromiterea circulatiei splahnice

Mentinerea hemodinamicii TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII


Hipotensiune rezistenta la umplere volemica si vasoactive

3. TRATAMENT DE SUBSTITUTIE HORMONAL Corticoizi Hormoni tiroidieni Vasopresina Insulina

Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII

Apare in momentul angajarii creierului inaintea de moartea cerebrala propriuzisa (reflex Cushing) dat hipersimpaticotoniei de sc durata Tratament cu -blocante cu durata scurta de actiune (esmolol) Instituire trat la val TAS160 mm Hg, TAM 90 mmHg

Mentinerea hemodinamicii
TULBURARI DE RITM
Trat: corectare cauze (tulburari electrolitice, hipovolemie, hipotermie, hipoxie, ischemie miocardica, exces CA) Amiodarona- pt cele supraventriculare Xilina- cele ventriculare AT!!! Bradicardia nu raspunde la atropina (abolire tonus vagal)

Mentinerea potentialului donator de organe Mentinerea temperaturii

Mentinerea temperaturii
FIZPAT: Distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii imposibilitatea compensarii pierderilor de caldura cu

HIPOTERMIE Consecinte: vasocostrictie, depresie miocardica, aritmii tulburari de coagulare tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K scaderea activitatii enzimatice deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine gradientele de concentratie tubulara- POLIURIE

Mentinerea temperaturii
Trat: important este mentinerea temperaturii peste 35 incalzire externa(folii,paturi cu aer cald) incalzirea lichidelor perfuzate umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii cresterea temperaturii ambientale

Mentinerea potentialului donator de organe


Mentinerea homeostaziei metabolice

Mentinerea homeostaziei metabolice


FIZPAT: Intreruperea axului hormonilor serici Consecinte: hipotalamo-hipofizar depletia

hipotiroidism si insuficienta adrenaliana

afectarea abilitatii mitocondriilor de a regenera ATP afectarea functionalitatii organelor

Mentinerea homeostaziei metabolice


In cateva ore scade nivelul de T3 si T4,conversia T4 in T3, scade nr de receptori miocardici, scade nivelul seric de cortisol si insulina Incepe sa predomine metabolismul anaerob creste nivelul seric al acidului lactic, acizilor grasi liberi, scade utilizarea celulara a glucozei cu depletizarea rezervelor energetice Hormonii tiroidieni (T3) pot imbunatati perfuzia tisulara,permitand shift-ul de la metabolismul anaerob la cel aerob -normalizeaza lactatul si metabolismul acizilor grasi -cresc TA si CO -scad necesarul de vasopresoare

Steroizii -cresc functionalitatea si supravietuirea graftului -imbunatatesc oxigenarea tisulara -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept consecinta a mortii cerebrale -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant

Mentinerea homeostaziei metabolice


Tratament: METILPREDNISOLON 15 mg /kg bolus TRIIODOTIRONINA (T3) 4 g g in bolus, 3 g /h T4 -20 g bolus apoi 10 g/ora VASOPRESINA 1 U bolus, 0,5-4U/h Scop: tratamentul potentialelor aritmii, diabetului insipid, hTA rezistente la lichide si vasoactive, acidozei metabolice Indicatie: FE40 %, instabilitate hemodinamica

Mentinerea homeostaziei metabolice


DIABETUL INSIPID

Cauza: deficit de producere si eliberare de ADH


Manifestari clinice:
Polurie (>4 ml/kgc/h) urina hipotona (D<1005) hipoosmolaritate urinara, Hosmolaritate serica HNA (150 mEq/l) , hk, hCa, hP,hMg

Tratament

inlocuirea pierderilor urinare de volum compensarea pierderilor electrolitice

administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155

la 8-12 ore

-vasopresina titrat in perfuzie cont -desmopresina in instilatii nazale, im, po, sc sau iv

Mentinerea homeostaziei metabolice


MENTINEREA EUGLICEMIEI Cauze de hiperglicemie:

administrarea de sol. glucozate eliberarea de catecolamine endogene hipotermie tratament corticosteroid Rezistenta la insulina administrarea exogena de catecolamine Tratament

Consecinte: cetoacidoza, hiperosmolaritate, hipovolemie, tulburari electrolitice

diureza

osmotica,

Tratament: insulina in perfuzie continua pt a mentine glicemia<150 mg/dl

Mentinerea homeostaziei metabolice


CORECTAREA TULBURARILOR ELECTROLITICE SI ACIDO- BAZICE

HIPERNATREMIA
Corectare la val mai mari de 150 mEq/l

HIPOPOTASEMIA
corectare la val mai mici de 2 mEq/l sau cand apar tulb de ritm importante

ACIDOZA METABOLICA
Mentinerea lactat mai mic de 1,5 mmol/l

ALTE MSURI
CORECTAREA TULBURARILOR DE COAGULARE Cauze:
hipotermie pierderi mari de sange eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic hemodilutie iatrogena

Tratament: PPC, masa trombocitara, masa eritrocitara, etc Specific la Tr 80000/mm3, INR 2 Mentinere nivel optim de Hb 9-10g/dl

ALTE MASURI
SUPORT NUTRITIONAL Doar alimentatie enterala standard cu mentinerea glicemiei 150 mg/dl MASURI DE NURSING GENERAL PREVENIREA INFECTIILOR masuri generale de prevenire evitarea AB cu spectru larg de rutina

Mentinerea donorului in timpul prelevarii


Important asigurarea perfuziei si oxigenarii tisulare adecvate
Continuare masuri de mentinere din TI Stabilitate hemodinamica
Inlocuire adecvata a pierderilor lichidiene suport vasopresor mentinerea Ht>30%

Monitorizare fct vitale TAM, AV PVC, temperatura, diureza, ETO2, SpO2, etc Se utilizeaza anestezice (opioizi, volatile , blocante neuromusculare) pentru inhibare raspuns simpatic din cursul operatiei (stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinal) Heparinizare sistemica anterior canularii aortei Manitol si furosemid anterior disectiei pedicului renal Notare moment clampare aorta si apoi ventilatia si monitorizarea se intrerup Prelevarea se face in ordinea: cord,plaman, ficat pancreas, intestine ,rinichi Organe neperfuzabile (cornee, tegument) dupa incetarea ventilatiei mecanice