INFECTII ACUTE ALE CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE (IACRS)

ANGINE SI STOMATITE
Curs 7-8
Infectii respiratorii: etiologie
A. Virale
Incidenta crescuta (80% dintre infectiile respiratorii)
Contagiozitate crescuta (deseori character epidemic)
Etiologie diversa (peste 200 virusuri cu manifestari respiratorii
B. Bacteriene
C. Fungice
D. Parazitare (rar)
Viroze respiratorii - clasficare anatomica
V. ale cailor respiratorii superioare
Rinita acuta (guturai, raceala comuna)
Rinofaringita acuta
Angina acuta
V. ale cailor respiratorii mijlocii
Laringita
Traheobronsita
Pneumonii
V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale (rujeola, rubeola, varicela)
Viroze respiratorii: etiologie
Virusuri cu afectare exclusiv respiratorie
Mixovirusuri: gripale, paragripale, v. sincitial respirator
Adenovirusuri
Rinovirusuri
Coronavirusuri
Virusuri cu afectare respiratorie variabila:
Enterovirusuri (polio, Coxackie, ECHO)
V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale
Myxovirusuri (rujeolic, urlian)
Herpes virusuri (VVZ, CMV, VEB)
Togavirusuri (v. rubeolei)
Viroze respiratorii: manifestari clinice
Rinita:
Incubatie 2-4 zile
catar nazal (obstructie nazala, stranut, rinoree apoasa),fara febra
cea mai frecventa etiologie: rinovirusurile
nu lasa imunitate, se pot repeta
Rinofaringita:
Incubatie 2-3 zile
Catar nazal, febra+odinofagie, adenopatii submaxilare
Etiologie: rino-, corona-, adeno-, entero- virusuri, V.gripale si paragripale, VSR
Conjunctivita acuta: prin extinderea infectiei din nazofaringe, cu care comunica prin canalul
lacrimal
Frecvent adenovirale
1

Laringita
Precedata de rinofaringita
Etiologie: v. paragripal, VSR, adenovirusul.
Copil:
dispnee inspiratorie
bradipnee
tiraj supraclavicular, substernal si intercostal
Cornaj
voce ragusita si stinsa
Forme grave: febra, stare generala alterata, cianoza,bradicardie
Risc de deces subit prin asfixie
Adult: predomina disfonia
Traheobronsita:
Precedate de rinofaringite (aceeasi etiologie)
Jena retrosternala
Tuse- persista 7-10 zile
Faza seaca (chintoasa)
Faza umeda (sputa seromucoasa sau mucopurulenta)
Particularitati
Evolutie prelungita, cu insuficienta respiratorie, la bolnavi cu BPOC, tabagism
Sugar si copil mic bronsiolita capilara:febra, tuse, wheezing, dispnee, hipoxemie,
cianoza, insuficienta respiratorie acuta
Viroze respiratorii: complicatii
Propagarea infectiei de la faringe catre pulmon,sinusurile paranazale, urechea medie
Suprainfectia bacteriana (pneumococ, streptococ hA, haemophilus, stafilococ
Poate apare la orice nivel al cailor respiratorii
Febra persistenta mai mult de 3-4 zile
Secretii purulente
Leucocitoza cu neutrofilie
Insuficienta respiratorie acuta (mai ales la bolnavi cuBPOC, fumatori)
Viroze respiratorii: diagnostic
Clinic
Epidemiologic
Virusologic
Dificil, etiologie identificata < 50% cazuri
Direct
IF: VSR, V. gripal, adenov, v. rujeolic, VVZ, VHS
Culturi celulare: nu este de uz curent
Indirect (serologic): titrului X4 (2 saptamani)
RHAI: v. gripale (R. Hirst), v. paragripale
RFC: v. paragripale, VSR
RN: enterov.
PCR
Hematologic
Imagistic: radiografia pulmonara fara modificari specifice,exclude alte afectiuni
Viroze respiratorii: tratament
Igieno-dietetic + drenaj postural, kineziterapie
Local: aspirarea secretiilor nazale, instilatii locale (ser fiziologic; nu vasoconstrictoare la copii!)
2

 Simptomatic (f. usoare. necomplicate)

Antipiretice: paracetamol, aspirina (nu la copii, pentru a evita sd.Reye)
Bronhodilatator
Fluidifiante bronsice
Patogenic ( f. severe, sufocante)
Antiedematos: umidificarea aerului inspirat, oxigenoterapie,corticoterapie ; uneori traheostomie
Antibiotice in suprainfectiile bacteriene (E, Ampi, Cef I)
Etiologic: rar
Ribavirina: VSR (bronsiolita capilara), adenoviroze severe (<1an)
Aciclovir: VVZ, VHS
Gripa
Definitie: boala virala acuta foarte contagioasa, manifestata prin febra, simptome generale si
facultativ respiratorii, cu evolutie autolimitanta, risc de complicatii si imunitate durabila dupa boala
Etiologie:
Myxovirus influenzae- F. Orthomyxoviridae
Variatii antigenice
Majore (shift): schimbarea Ag brusca si completa a N si/sau H subtipuri noi, la care populatia
este neimunizata (pandemii, la intervale de 10-14 ani)
Minore (drift): rearanjarea Ag de suprafata variante Ag fata de care populatia poate fi partial
imunizata (epidemii)
3 tipuri antigenice majore: A (variabilitate genetica mare), B (variabilitate redusa), C (lipsit de
variabilitate)
Gripa: epidemiologie
Specifica anotimpului rece si umed (in zonele temperate)
Rezervor natural:
tipurile B si C: exclusiv uman
Tipul A: infecteaza si animale: cai, porci, mamifere marine, pasari;
Mod de transmitere: direct interuman, pe cale respiratorie
Incubatie: 24-72 ore
Contagiozitate: 1 zi inainte, 6 zile dupa debut
Subtipuri de virus gripal A
Caracteristici Ag ale v. gripal sunt date de combinatiile de hialuronidaze si neuraminidaze, in
functie de specie:
Om: H1, H2, H3/ N1, N2
Porc: H1, H3/ N1, N2
Cal: H3, H7/ N7, N8
Pasari: H1-15/ N1-9
Gripa
Gripa sezoniera gripa umana data de v.gripal care circula de zeci de ani (schimbari mici de la
an la an)
Gripa aviara gripa care apare natural la pasari salbatice, care sunt infectate primar si care se
poate transmite la om
Gripa porcina gripa care apare natural la porc si care se transmite ocazional la om
1997
Gripa aviara (H5N1)
Subtipul gripal cel mai frecvent la pasari: H5N7
La pasari poate cauza mortalitate crescuta sau poate fi asimptomatic (rezervor)
3

 Se poate transmite la mamifere

Manifestari la om: febra, tuse, dispnee, sd. gripal, conjunctivita, diaree, detresa respiratorie acuta
Diagnostic: cultura sau PCR din prelevate nazo-faringiene sau conjunctivale
Tratament: oseltamivir (inhibitor NA)
Prevenire:
Vaccinare antigripala (previne recombinarea genetica)
Eradicarea focarelor aviare
Simptomele gripei H1N1
Tuse (98%);
Febra (96%);
Astenie (89%);
Cefalee (82%);
Disfagie (82%);
Dureri abdominale (50%)
Diaree (48%);
Dispnee (48%)
Dureri articulare (46%).
Complicatii ale gripei A H1N1
Exacerbarea bolilor cronice
Complicatii ale CRS: sinuzite, otite
Complicatii pulmonare: bronsite, astm/ status astmaticus, exacerbari ale bronsitelor cronice,
hipoxie,ADRS, pneumonii bacteriene secundare
Complicatii cardiace: miocardite, pericardite
Complicatii neurologice: encefalopatie, encefalita, ataxie, convulsii
Insuficienta renala acuta
Diverse: miozite, rabdomioliza,
Suprainfectii cu Stafilococ auriu (chiar sindromul socului toxic), Streptococus pneumoniae/
pyogenes/ mitis,Haemophilus infl.
Persoane cu risc pentru forme severe de gripa
Boli cr. pulmonare: (41%), inclusiv astm (23%) si CPC (10%)
Obezitate: (33%); obezitate severa cu BMI > 40: (24%)
Imunosupresie: (20%) inclusiv corticoterapie(16%) si HIV(1%)
Boli neurologice: (16%)
Boli Cardiace: (15%)
Sarcina: (8%)
Neoplazii: (4%)
Boli renale cronice: (7%).
Semne de gravitate a H1N1 la adulti
Dificultate respiratorie, dispnee
Dureri la presiunea toracelui sau abdomenului
Senzatie de ameteala, tulburari de echilibru aparute brusc
Confuzie
Varsaturi severe sau persistente
Revenirea simptomelor gripale cu febra si agravarea tusei, dupa ameliorarea initiala
Cea mai mare rata de deces (SUA): intre 50-64 ani.
Ce se prevede pentru urmatoarele pandemii?
Ce se cunoaste:
Modul de transmitere: prin picaturi Pfluge, prin contact direct si indirect
Intervalul de incubatie
4

 Perioada de contagiozitate
Manifestarile clinice si definitiile de caz
Eficienta masurilor de igiena personala: spalarea frecventa a mainilor, utilizarea prosoapelor
curate, izolarea la domiciliu in timpul bolii
Transmiterea mai scazuta primavara-vara fata de toamna iarna, in zonele temperate
Ce nu se cunoaste:
Tipul antigenic si fenotipul viral
Susceptibilitatea/rezistenta la antivirale
Grupele de varsta si categoriile clinice cele mai afectate
Rata de atac in populatie
Patogenitatea (rata fatalitatii)
Severitatea pandemiei
Definitia precisa a de caz clinic
Durata, alura, numarul si intervalurile valurilor epidemice
Extinderea multisezoniera a v. gripal A
Complicatiile
Eficienta interventiilor (inclusiv farmaceutice)
Siguranta interventiilor farmaceutice (vaccinale, medicamentoase)
Sindromul respirator acut sever (SARS)
Etiologie: SARS-CoV (tulpina de coronavirus)
Identificat 2003 (Guandong, China- 2002)
provenit prin modificarea unui subtip nepatogen sau prin depasirea barierei de specie a unui virus
necunoscut
Epidemiologie:
transmitere interumana
directa (cale respiratorie)
indirecta (contact cu obiecte contaminate) sau prin maini murdare (cale digestiva)
Incubatie medie 6 zile (2-11z)
Severitate crescuta: 10% mortalitate; risc de agravare in a-2-a saptamana de boala
Contagiozitate crescuta: masuri stricte de izolare si protectie
Clinic: forme variabile (asimptomatice mortale)
Febra > 38 (100%)
Sd. pseudogripal (28-74%)
Sd. respirator (50-69%)
Sd. digestiv (10-27%)
Biologic: limfopenie, trombocitopenie, ALAT, LDH, CPK
Imagistic: normal sau infiltrat radiologic pulmonar
Virusologic: identificarea Cov (PCR) in secretii respiratorii, scaun, sange
Tratament: TI + Lopinavir?, Interferon?, Cortizon?
Angine si stomatite:definitii
Angine: Inflamatii faringiene localizate sau extinse la lojile amigdaliene (faringoamigdalite,
tonsilite)
Rinofaringite: inflamatie asociata a faringelui si mucoasei nazale
Stomatite: inflamatii ale mucoasei care captuseste cavitatea orala: jugala, gingivala, linguala,
vestibulara, faringiana, a buzelor.
Cauze:
Infectioase (virale, bacteriene, micotice)
5

 Alergice
Fizice (arsuri)
Chimice (nicotina)
Evolutie:
Acute
Cronice
Anginele acute infectioase
Tablou clinic:
Fenomene locale:
Subiective: disfagia
Obiective: polimorfe (uneori sugestive pentru etiologie)
Eritematoase
Eritemato-pultacee
Pseudomembranoase
Veziculoase
Ulceroase sau ulcero-necrotice
Fenomene generale: febra, curbatura
Se pot intalni ca
a. Entitati independente
b. Manifestari in cadrul unor boli generale, care asociaza si alte simptome (eruptii, splenomegalie,
etc.)
Angina eritematoasa
Cea mai frecventa manifestare a anginelor
Aspect: mucoasa hiperemiata difuz, interesand faringele, lojile amigdaliene
Etiologie:
Virale 60-90%
Rinovirusuri
Coronavirusuri
Virusul sincitial respirator
Virusuri gripale si paragripale
Virusul Epstein-Barr
Bacteriene
SBHA
Rar alti streptococi, meningococ, gonococ, fusobacterii
Angine pultacee
Aspect: prezenta unor depozite purulente pe amigdalele inflamate
a. Angina foliculara:
punctele vizibile sunt depozite celulare inflamatorii submucoase sau foliculi limfatici inflamati
Virala si/sau bacteriana
b. Angina criptica: punctele albe sunt deschiderile la suprafata a criptelor pline cu exudat inflamator
Bacteriana (intotdeauna)
Angina pseudo-membranoasa
Caracteristici
Tendinta de extindere in suprafata, depasind aria amigdalelor
Contine depozit purulent confluent si mucoasa lezata sub actiunea toxinelor microbiene
Angina ulceroasa si ulcero-necrotica
Forme rare ale unor angine bacteriene cu germeni asociati sau pe teren cu aparare locala
compromisa
6

Varianta cea mai severa:Angina Henoch asociere BGN anaerobi; ulceratiile evolueaza in
profunzime (chiar cu perforatii) si in suprafata
Complicate deseori cu stomatita
Cel mai frecvent virale
v. Herpetice
v. Febrei aftoase
v. Coxackie
Uneori bacteriene (streptococi anaerobi)
Evolutie:
Vezicule izolate / buchete Ulceratii superficiale,nesangerande, cu aspect mat-cenusiu, relativ
dureroase
Diagnosticul anginelor
1. Recunoasterea anginei pe baza
Simptomelor subiective
Examenul faringelui
Examenul general
2. Diferentierea anginei virale de cea bacteriana
Sd. inflamator (leucocitoza- neutrofilie, VSH, fibrinogen, PCR, etc)
Evidentierea (neobligatorie) a germenului causal din exudatul faringian
- Practic: Test diagnostic rapid (TDR)
Algoritm de management al
anginelor
TDR
POZITIV

NEGATIV

DA

*Antibiotic
(AFSSPS-2005):
Penicilina V: 1 MU x
3/zi x 10 z
Amoxi: 2 g/xi x 6 z
Azitromicina:
500mg/zi x 3z

NU

Factori de
risc RAA
ANTIBIOTIC*
Cultura

Tratament
simptomatic

POZITIV
7

NEGATIV

ANTIBIOTIC*

Tratament
simptomatic

F. Risc RAA
Antecedente RAA
Varsta 5-25 ani

Angine bacteriene:consideratii epidemiologice

< 45% dintre angine
au potential transmisibil ridicat (streptococica, difterica, meningococica)
pot evolua clinic sever (forme toxice, septice, toxico-septice)
anginele streptococice (90% dintre anginele bacteriene) genereaza sd. poststreptococice (nefrita,
RAA, valvulopatii)
Angine: complicatii
1. Extinderea in vecinatate a procesului inflamator
Adenita/ adenoflegmon
Otita
Laringita- bronsita
Sinuzita
Meningita
2. Suprainfectia bacteriana sau micotica
3. Toxice: nefrita in focar
4. Imunalergice tardive: RAA, eritemul nodos,coreea, purpura Henoch-Schonlein
Angine: tratament
1. Igieno-dietetic: adaptata tolerantei, corespunzatoare pierderilor de lichide (febra, transpiratii,
varsaturi)
2. Local: priesnitz usor alcoolizat, spalaturi, gargare, antiseptice, picaturi nazale
3. General
Antipiretice, antialgice: Paracetamol, Aspirina(!)
Antiinflamatorii nesteroidiene: Ibuprofen
4. Antibiotic- in cazul anginelor bacteriene sau suprainfectiilor
SBH-A- preferata Penicilina G sau V 7 zile, incheiat cu Moldamin
Eritromicina la alergici
Alternative: Amoxi, Cef gen I, alte macrolide
Difteria
Definitie: boala infectioasa acuta si transmisibila, strict umana, determinata de Corinebacterium
diphteriae, caracterizata printr-o evolutie autolimitanta, cu febra, fenomene locale patognomonice si
afectara toxica severa, cu imunitate nesemnificativa dupa boala.
Agentul patogen ramane cantonat la poarta de intrare, unde se multiplica si produce fenomene
locale: edem si false membrane
8

 Toxina produsa de agent patogen la poarta de intrare difuzeaza in organism si produce fenomene
toxice la distanta: neurologice, cardiace
Etiologie
Corynebacterium diphteriae
BGP aerobi
capete ingrosate
dispusi in forma de litere chinezesti
Toxina:
fragmentul A - toxigen activ
fragmentul B
Necrotic
Hemolitic
Hialuronidazic
Difteria: manifestari clinice
Debut insidios, febra moderata, progresiva, astenie, greata, varsaturi, disfagie
Obiectiv faringe eritematos exudat opalin false membrane (alb-galbui, aderente, rezistente;
sangerare dupa tendinta de desprindere)
Perioada de stare
Extinderea pseudomembranelor pe lueta, peretele posterior al faringelui
Edem faringian
Ganglioni regionali mariti (gat proconsular)
Toxemie: febra, varsaturi, tahicardie, hipoTA, oligurie, alterare senzoriala
Evolutie
1. prima saptamana: predomina leziunile locale si semnele de toxemie
2. saptamanile 2-3: stadiul complicatiilor
cardiovasculare: miocardita
Nervoase: paralizii
valul palatin (N IX, X)
Musculatura faringe, laringe, muschi respiratori
3. Dupa 3 saptamani: nevrite periferice (parestezii, slabiciune musculara, senzatie de arsura)
N. cubital (mana balanta)
N. sciatic popliteu extern (picior balant)
Complicatii
Toxice: renale, hemoragice
Suprainfectii bacteriene (septicemii, bronhopneumonii, otite)
Diagnostic
Epidemiologic
Clinic
Laborator
Nespecifice: leucocitoza, neutrofilie, VSH
Bacteriologice
Frotiuri colorate din exudatul faringian (gram,albastru metilen, Loffler)
Culturi pe medii speciale: OCTS, geloza sange Gundel-Tietz, Loffler
Imunologice directe (rapide): IF, t. aglutinare
Testul de toxigeneza (Elek-Outcherlony)
PCR
Diagnostic diferential: alte angine
Tratament
9

 Specific:
Seroterapie precoce- neutralizeaza toxina circulanta; de preferat in primele 1-3 z de la debut,
actioneaza 7-14 z
Anatoxina difterica/DT: administrata dupa 24 ore de la ser, ulterior repetata (z. 4, 7, 11, 18)
(0,1ml im)
Antimicrobian: Eritromicina 7-10 zile
Fiziopatogenic
Igieno-dietetic
Oreionul
Definitie: boala infectioasa acuta, transmisibila, specific umana, produsa de virusul urlian, cu
evolutie limitata, manifestata prin febra, fenomene generale, inflamatie nesupurativa a glandelor
salivare si a altor tesuturi (pancreas, testicul, sistem nervos)
Etiologie: v. urlian- F. paramixoviridae
Epidemiologie
Transmitere directa aeriana sau indirecta (saliva)
Frecvent forme asimptomatice (!/3)
Incubatie 18 z (12-24)
Contagiozitate: 2 z inainte + 5 z dupa debutul parotiditei
Virusul patrunde in tractul respirator
Multiplicarea v. in glandele salivare si tesutul limfoid
Diseminarea v. in splina si tesutul limfoid
Viremia
Diseminarea v. in testicul, ovare, tiroida, pancreas,SN
Oreionul: manifestari clinice
Forma comuna: parotidita (70%)
Precedata (24-48 ore) de sd. infectios moderat si otalgie
Caracteristici: tumefiere parotidiana dureroasa, initial uni, apoi bilaterala, ce acopera unghiul
mandibular; consistenta ferm elastica; turgescenta orificiului canalului Stenon
Asociaza variabil inflamatia glandelor submaxilare si linguale
Localizari glandulare extrasalivare
Pancreatitadureri abdominale, varsaturi, amilaze,glicemie
Orhita (dupa pubertate): recrudescenta febrila, tumefiere testiculara dureroasa, uni/ bilaterala
Ovarite, mastite, tiroidite (rar)
Localizari neuro-meningee
Complicatii
Atrofie testiculara, azoospermie (rar, 5/1000)
Diabet (f. rar)
Sechele neurologice dupa meningoencefalite urliene: surditate, cecitate, mielita,
poliradiculonevrita
Risc malformatii in trim.I de sarcina
Diagnostic: clinic + epidemiologic
Confirmare:izolarea v. in saliva, LCR serologic (IgM+ sau titrului IgG de 4 ori in dinamica)
Orientativ: leucopenie, hiperamilazemie
Oreion: Diagnostic diferential
Alte parotidite virale (Coxackie A, ECHO, v. parainfluenzae, v. coriomeningitei limfocitare)
Parotidite bacteriene (septice): stafilococ, streptococ, BGN; de obicei unilaterala
Medicamentoase: fenilbutazona, tiouracil
Toxice: iod, plumb, mercur
Litiaza salivara
10

 Tumori parotidiene
Adenite, adenoflegmoane
Tumefierea parotidei la suflatori
Tratament: nespecific
Simptomatic
Igieno-dietetic
Profilaxie
Ig specifice: controversate
Vaccin cu v. viu atenuat
Trivaccin RRO 2 doze
I: 12-13 luni (+DTP-VPI-Hib)
II: 7 ani
Nu exista vaccin monovalent
Contraindicatii in boli febrile, gravide,imunodeprimati

11