Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SPM Note de Curs
SPM Note de Curs
"Carol Davila"
Catedra de Sanatate Publica si Management
SANATATE PUBLICA
-note de curs-
Capitolul I
STAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIA
-Masurarea si analiza unor aspecte ale sanatatii comunitatii
-Natalitatea si fertilitatea
-Mortalitatea
Capitolul II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA
-Concepte de baza ale epidemiologiei
-Anchete epidemiologice descriptive
-Anchete epidemiologice analitice (I)
*Anchetele de cohorta*
-Anchete epidemiologice analitice (II)
*Anchetele cazuri-control*
-Anchete epidemiologice experimentale si operationale
-Screeningul si studii de prevalenta
Capitolul III
PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR
-Promovarea sanatatii si strategiile preventive
-Educatia pentru sanatate
Capitolul IV
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA
-Sanatatea familiei si planificarea familiala
Capitolul I
STAREA DE SANATATE SI CARACTERISTICILE EI IN ROMANIA
MASURAREA SI ANALIZA UNOR ASPECTE ALE SANATATII COMUNITATII
Obiective educationale:-intelegerea continutului sanatatii publice
-definirea starii de sanatate si a factorilor ce o conditioneaza
-masurarea starii de sanatate cu indicatorii obisnuiti
-aprecierea starii de sanatate si importanta unor factori asociati
*******************
Sanatatea publica , ca disciplina de invatamint, a aparut in Romania, in urma cu
aproximativ 50 ani la Bucuresti si Cluj.
Medicina sociala a aparut in tara noastra in 1942 la Bucuresti, sub aceasta denumire,
iar in tara la Cluj. Seful scolii bucurestene a fost Prof.Gh.Banu, iar la Cluj Prof.
I.Moldovan.
Scoala bucuresteana a dezvoltat aspectele teoretice, conceptuale, in timp ce scoala
clujeana a dezvoltat partea metodologica. O alta personalitate a scolii bucurestene de
medicina sociala a fost Prof.Th.Ilea.
Sanatatea publica are un continut diferit de alte discipline, prezentind ca o
particularitate obiectul de prezentare: grupul sau grupurile de persoane si nu persoana
(individul). De asemenea, vizeaza rolul factorilor sociali care influenteaza sanatatea si are
o tenta preventiva.
Altgoritmul rationamentului de diagnostic al starii de sanatate a unei colectivitati
umane este analog cu cel pe care il face medicul aflat in fata unui bolnav (de diagnostic al
starii de sanatate a unei persoane), prezentind insa citeva nuante specifice.
-control
**************
Sanatatea publica reprezinta ansamblul cunostintelor, deprinderilor si atitudinilor
populatiei orientat spre mentinerea si inbunatatirea sanatatii.
Obiectul sanatatii publice: grupurile umane.
Scopul sanatatii publice este sa reduca:
-discomfortul
-boala
Medicina individuala
Ingrijirea unei comunitati bine definite Persoanele izolate care solicita asistenta
geografic si populational
medicala
Persoane si familii sanatoase si/sau bolnave
Lucrul in echipa: echipe de sanatate boala Profesionistul de sanatate sau boala lucreaza
interdisciplinare
izolat
Ingrijiri integrate:
medicina
global,
sanatate
izolat;
mediul
secundara
pentru
bolnavului
FIGURA
ANEXA
Org.sanitara
Stil de viata
Mediul
Biologia umana
Bolile inimii
12
54
28
Cancer
10
37
24
29
B.cerebro-vasc.
50
22
21
Accidente auto
12
69
18
Alte accidente
14
51
31
si 18
23
20
39
13
40
24
24
MEDIA
11
43
19
27
1974
1975
1976
MEDIA
Organizarea
asistentei
sanitare
89.8
90.9
90.7
90.6
Stil de viata
1.4
1.3
1.1
1.2
Mediul
1.6
1.6
1.5
1.5
Gripa
pneumonie
Biologia umana
7.1
6.9
6.7
6.9
TOTAL BUGET
100
100
100
100
***
Demografia este stiinta care se ocupa cu studiul populatiei umane: nivelul, structura si
caracteristicile populatiei si de legitatile care guverneaza aceste caracteristici.
Studiul demografiei prezinta interes pentru medicina sociala deoarece:
***
STATICA POPULATIEI
Numarul populatiei la 1 iulie 1998:
22.502.803 locuitori
Numarul populatiei la recensamintul din ianuarie 1992:
22.810.035 locuitori
Densitatea populatiei:
96,65 loc/km2
Populatia pe medii:
Urban: 12.347.886 (54,9%)
Rural: 10.154.917 (45,1%)
Populatia pe sexe:
Masculin: 11.012.110 (48,9%)
Feminin: 11.490.693 (51,1%)
Populatia pe grupe de virsta:
0-14 ani: 4.300.170 loc.(19,1%)
15-59 ani: 14.082.064 loc.(62,6%)
60 ani si peste: 4.120.569 loc.(18,3%)
Numarul populatiei poate fi cunoscut prin:
DINAMICA POPULATIEI
MISCAREA NATURALA A POPULATIEI
Miscarea naturala a populatiei sau reproducerea populatiei reprezinta domeniul
central al demografiei si care prezinta mare interes pentru medic.
Reproducerea populatiei este fenomenul de reinoire permanenta a populatiei datorita
intrarii unei generatii noi in fiecare an in populatie si a iesirii, in medie, a unei generatii
prin deces. Deci, reproducerea populatiei prezinta doua componente: natalitatea si
mortalitatea.
In sens restrans, prin reproducerea unei populatii se intelege natalitatea si fertilitatea.
NATALITATEA SI FERTILITATEA
Definitiile evenimentelor demografice si ale unor notiuni utilizate in studiul
fertilitatii.
Nascutul viu - este produsul de conceptie expulzat sau extras complet din corpul
mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine si care prezinta un semn de
viata: respiratie, activitate cardiaca, pulsatii ale cordonului ombilical sau contractia unui
muschi voluntar, fie ca placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost
sectionat sau nu. Varsta sarcinii, greutatea fatului sau oricare alt criteriu de viabilitate sunt
ignorate in mod deliberat de definitie in scopul evitarii unor variatii interpretative.
Nascutul mort - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina de peste 28
de saptamani si care dupa separarea completa de corpul matern nu manifesta nici un semn
de viata. Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o
informatie indirecta, cum este greutatea fatului de peste 1000 de grame si o lungime de
peste 35 cm.
Avortul - este produsul de conceptie care provine dintr-o sarcina cu o durata mai
mica de 28 de saptamani si care dupa extragerea completa din corpul matern nu manifesta
nici un semn de viata. Din acelasi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o
greutate mai mica de 1000 de grame si o lungime mai mica de 35 cm.
Produsul de conceptie - este rezultatul fecundarii unui ovul de catre un
spermatozoid, care a parcurs perioada de gestatie si care se soldeaza prin nastere sau
avort.
Nasterea - este evenimentul expulzarii unui produs de conceptie dupa o perioada a
sarcinii mai mare de 28 de saptamani. Numarul nasterilor nu coincide in mod necesar cu
numarul nascutilor vii, deoarece exista pe de o parte posibilitatea unor nasteri multiple si
pe de alta parte riscul aparitiei nascutilor morti.
Rangul nasterii - exprima a cata nastere (vie sau nu) a mamei este cea in cauza.
Rangul nascutului - exprima al catelea nascut viu sau mort este nascutul considerat
in suita celor pe care i-a nascut mama.
Intervalul protogenezic - este durata medie dintre casatorie si nasterea primului
copil.
Intervalele intergenezice - sunt duratele medii care separa intr-o populatie nasterile
de rang succesiv (durata medie intre prima si a doua nastere, a doua si a treia, s.a.m.d.).
***
Natalitatea - reprezinta fenomenul demografic al frecventei nascutilor vii intr-o
populatie.
Sub aspect statistic, natalitatea se masoara cu rata bruta de natalitate: aceasta reprezinta
raportul (exprimat in promile) intre numarul de nascuti vii si numarul mediu de locuitori
ai perioadei considerate.
in care:
Desi nu se mentioneaza perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an,
iar numarul de locuitori este fie numarul mediu anual, fie numarul de locuitori la mijlocul
anului calendaristic, deoarece gratie miscarii demografice exista in tot cursul anului
variatii ale efectivelor.
Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului is disponibilitatea datelor, in timp ce
dezavantajele constau in principal in dependenta fata de structura populatiei. Altfel spus,
daca dintr-o populatie efectivul persoanelor de sex feminin de virsta fertila (15-49 ani)
difera fata de o alta populatie, indicele brut de natalitaet va diferi, chiar daca in ambele
situatii se vor naste annual acelasi numar mediu de descendenti. Acest dezavantaj este
comun tuturor indicatorilor bruti si se corecteaza prin indici mai elaborati sau prin asazisa metoda de standardizare a structurilor.
Studiul evolutiei indicelui brut de natalitate demonstreaza existenta unor nivele deosebit
de ridicate (40-50o/oo) in toate tarile lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost
capabila sa genereze si sporirea rapida a numarului populatiei, deoarece au coexistat
nivele aproape tot atat de ridicate ale mortalitatii (indicelui brut de mortalitate). Cu
incepere din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, consecinta a industrializarii,
urbanizarii, cresterii nivelului de trai si apoi a altor succese pe taramul ocrotirii sanatatii,
mortalitatea a inceput sa coboare in tarile considerate astazi dezvoltate. Abia dupa un
oarecare interval a fost antrenata si natalitatea intr-o tendinta descendenta.
Intre cele doua razboaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze
paralel. Dupa cel de-al doilea razboi mondial si pana in prezent indicele de natalitate
coboara continuu, ajungand in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).
Dinamica natalitatii in Romania a urmat acelei tendinta descrise pentru tarile europene
avansate, dar cu o intarziere, datorita dezvoltarii economice si industrializarii tardive.
Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depaseau 30 nascuti vii la 1000 locuitori. In anii din jurul
celui de-al doilea razboi mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizarii
familiilor prin stramutari, concentrari, mobilizari, scaderii nuptialitatii si a climatului
psihologic de teama si incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale
natalitatii din acea perioada. Dupa terminarea razboiului, reproducerea populatiei este
reluata cu o intensitate sporita, natalitatea crescand in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo.
Urmeaza apoi o perioada de descrestere a valorii, intrerupta in unii ani de redresari ale
indicelui. Din 1957 insa, in conditiile practicarii libere a intreruperilor chirurgicale ale
cursului sarcinii, scaderea natalitatii este mai rapida astfel incat in 1966 se inregistreaza
valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1996 se interzice avortul chirurgical.
Drept consecinta a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a inregistrat o crestere brusca a
nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada urmatoare, in conditiile unei politici
demografice pronataliste si a mentinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a
constatat o evolutie a fenomenului asemanatoare cu cea inregistrata in perioada 19571966, respectiv o tendinta de scadere continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajunganduse in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor noi masuri coercitive, dupa 1983
nivelul fenomenului cunoaste o usoara tendinta de crestere ajungand la valori de 16 o/oo in
1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se mentina la valori relativ constante. In 1990,
ca urmare a liberalizarii avorturilor si a programului de planning familial initiat de
Ministerul Sanatatii, nivelul ratei de natalitate a scazut la 13.6 o/oo ajungand in 1992 la
11.4 o/oo si in 1998 la 10.5 o/oo.
Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana
in anul 1976. Dupa 1976, se inregistreaza in mod constant valori mai crescute pentru
indicii de natalitate din mediul urban fata de cei din mediul rural.
In profil teritorial tendinta istorica in Romania este aceea a unei reproduceri mai scazute
in judetele din vestul tarii.
In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la
randul lor se pot adresa fiecarei grupe de varsta in parte.
Variatia potentialului reproductiv cu varsta, ca si masurile de planificare a numarului de
descendenti si a perioadei lor de aparitie de catre familie, fac ca indicii de fertilitate
specifica sa difere puternic de la o varsta la alta. In figura se remarca nivelul maxim care
caracterizeaza varsta de 20-24 ani si descresterea rapida pana la varsta de 45 ani.
-prelungirea scolarizarii;
-gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;
-apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste
categorii.
D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii
politici, economici, sociali sau culturali.
E. Factori legislativi:
-prevederile Codului muncii si Codului familiei;
-sistemul de alocatii pentru copii;
-programe de protectie materno-infantila;
-politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.
F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare
familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa).
-atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de
numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati;
-numarul de copii doriti;
-numarul de copii realizati;
-metodele si mijloacele contraceptive;
-motivatiile subiective ale comportamentului demografic.
G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei,
nivelul cultural, obiceiuri locale, religie.
Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia
voluntara a cuplurilor asupra conceptiei.
Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.
Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:
o
MASURAREA FERTILITATII
INDICATORI
8. Calendarul fertilitatii
(varsta medie la nastere)
9. Rata fecunditatii
Generatie
Descendenta finala
Global
Agricultura
Patroane
Cadre
sup.
Cadre
medii
Functionar
Muncitoare
18921910
2.29
2.83
1.94
2.00
1.70
1.93
2.33
19101914
2.44
2.93
2.01
2.41
2.07
2.18
2.51
19151919
2.57
3.02
2.27
2.53
2.18
2.27
2.72
19201924
2.59
2.91
2.24
2.37
2.20
2.35
2.78
19251929
2.62
2.94
2.19
2.34
2.17
2.36
2.85
MORTALITATEA
Obiective educationale:
**********
Mortalitatea reprezinta componenta negativa a miscarii naturale, fiind fenomenul
demografic al deceselor intr-o populatie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un
an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Decesul este evenimentul disparitiei definitive a oricarui semn de viata in orice
moment dupa inregistrarea starii de nascut viu.
Importanta studiului mortalitatii rezulta din faptul ca:
Se observa ca tarile din estul si centrul Europei sunt caracterizate printr-un venit
national brut scazut si o speranta de viata la nastere scazuta.
Exista si exceptii in care evolutiile celor doi indicatori sunt discordante: de exemplu
in China, Cuba, Shri-Lanka, cu venit national brut pe cap de locuitor scazut, au o durata
medie a vietii mare pentru venitul pe care-l au, in timp ce in tarile Occidentului Apropiat,
mai ales cele producatoare de petrol, speranta de viata la nastere e mica, desi venitul
national brut pe locuitor este unul din cele mai mari.
O corelatie de tip direct exista si intre procentul alocat pentru sanatate din venitul national
si speranta de viata la nastere.
Daca produsul national brut creste, iar procentul alocat pentru sanatate ramane constant,
in valoare absoluta fondul pentru sanatate creste.
Deci, intre mortalitatea generala exprimata prin durata medie a vietii si dezvoltarea
economico-sociala exista o relatie, in sensul ca prin cresterea venitului national brut se
inregistreaza o crestere a sperantei de viata la nastere, dar si procentul alocat pentru
sanatate din venitul national brut prezinta importanta.
Factorii care influenteaza mortalitatea exprimata prin speranta de viata la nastere
sunt:
o
o
o
o
o
o
factorii economici;
distributia venitului national;
alti factori;
structura pe grupe de varsta a populatiei;
factori ce tin de calitatea mediului;
stocul de cunostinte si tehnologii.
Experienta mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societatii o au educatia,
bugetul alocat pentru alimentatie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat
pentru mediul ambiant.
Factorii care au limitat scaderea mortalitatii pe plan mondial.
1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sanatatea.
2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sanatatii in structura bugetului, prin
necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile starii de sanatate si
cresterea calitatii asistentei medicale.
3. Structuri neadecvate ale sistemului de sanatate, cu dezvoltarea
dezechilibrata a ingrijirilor de specialitate si spitalicesti fata de cele
primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitatilor
nationale si locale, o folosire nerationala a resurselor. Au fost preluate
modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare.
4. Tehnologii de sanatate neadecvate problemelor specifice.
In ultimii 10 ani s-a observat:
o
o
o
o
Analiza transversala a mortalitatii, desi este mai putin exacta deoarece sunt luate in studiu
decese apartinand mai multor generatii, fiecare generatie avand factori de risc si de
protectie diferiti de alta generatie, fiind simpla, este cea mai comuna.
Indicatori utilizati in masurarea mortalitatii
1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care masoara
frecventa deceselor la 1000 de locuitori.
2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de varsta, medii de
rezidenta, cauze medicale de deces), care masoara frecventa deceselor in
subpopulatii.
3. Mortalitatea proportionala (letalitatea), care reprezinta ponderea deceselor
de o anumita categorie din totalul deceselor.
4. Rata standardizata a mortalitatii.
5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM).
6. Functiile biometrice din tabelele de mortalitate.
Formulele primelor trei grupe de indicatori sunt prezentate in anexa I-1.
o
o
o
o
o
o
o
Capitolul II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA
Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina
sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei.
DEFINITIE
In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor
transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a
inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.
In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile
medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de
studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate.
De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si
determinantilor starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea
rezultatelor la controlul problemelor de sanatate.
Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ.
si
nu
individul
constituie
obiectul
preocuparilor
-experimentale.
Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al
unor caracteristici.
Acestea pot fi grupate in:
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA
sistolica, colesteromie, etc.).
2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc.
3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc.
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile
epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri,
estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu
atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut
precisa cand esantionul coincide cu populatia.
APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE
1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei.
2.Monitorizarea starii de sanatate.
3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei.
4.Elaborarea unor programe (actiuni).
5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune.
***
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE
DE CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a
frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
-varsta produce modificari metabolice;
-odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ;
-varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului.
Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica
transversala.
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza
asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect
de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei
transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de
cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca
am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al
persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am
constata ca de fapt nivelul intelectual creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie
importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc
cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli
pe sexe si pe grupe de varsta.
Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in:
-biologia diferita;
-rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor;
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc
decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in
populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul
efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe
cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva.
Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea
factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de
risc;
-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.
Limite:
-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita
costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp
anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive
decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
Factor
de risc
unde:
Boala
Total
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de
neexpusi:
- riscul atribuibil:
- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc
care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate
exprima si printr-o fractie:
- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta
din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se
calculeaza in anchetele de tip 1.
Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ.
Riscul relativ poate lua valori:
-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la
fel si la expusi si la neexpusi;
-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este
mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul
bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi.
Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul
relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de
semnificatie statistica 2, sau se determina intervalul de incredere).
Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in
populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):
unde:
RR = riscul relativ
Risc relativ
Risc atribuibil
Concluzia
RR > 1
RA > 0
factor de risc
RR = 1
RA = 0
factor indiferent
RR < 1
RA < 0
factor de protectie
NATURA
Sunt studii observationale.
Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza,
deci, factorul de risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii.
Alte denumiri:
-studii retrospective;
-studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic).
MODELUL
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
-lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test;
-lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.
Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia
expusilor in rindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica
(sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca
in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de
cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia
acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele
cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este
formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim
acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si
atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile
(discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De
asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile).
Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din
perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de
investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine
numarul cazurilor necesare.
Lotul test poate fi constituit din:
-bolnavi spitalizati;
Factori
risc
de Boala
Total
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
a+b+c+d
Riscul atribuibil:
unde:
-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai
multi factori de risc asupra efectului global.
Avantajele anchetelor cazuri-control:
-realizarea anchetei este mai facila;
-sunt ieftine;
-perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida);
-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces
facil pentru investigator);
-indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare.
Limitele anchetelor cazuri-control:
-nu permite o estimare directa a riscurilor;
-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);
-pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;
-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-enumerarea principalelor domenii de aplicare a anchetelor experimentale si
operationale;
-descrierea principalelor caracteristici ale acestor tipuri de anchete.
*********
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii
epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii
diagnostice si organizatorice.
Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:
1.Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor
transmisibile.
In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaza cu 2
loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul.
Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar
persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si
obiectiv. Totusi, datorita faptului ca experimentatorul cunoaste care este produsul activ,
pot apare 2 grupuri de erori:
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai
mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi,
iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care
apar in lotul martor (considerat de catre acesta mai putin interesant);
-modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este
incontestabil influentat de faptul ca experimentatorul stie care este produsul activ si stie
la ce efecte sa se astepte din partea lui
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul orb se prefera
experimentul dublu orb, care prezinta avantaje incontestabile.
In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care
este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in
ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica
rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul
experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de
cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de
experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala.
Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:
Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub
forma activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este
produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se
administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute,
in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul orb: medicului i s-a precizat cutia cu
medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul
celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care
trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea
medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo,
care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat
rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si
s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt,
Tratati cu
aspirina
Total
DA
NU
218
2049
2267
placebo
TOTAL
194
2063
2257
412
4112
4524
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o
populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul
(boala).
Studiile de prevalenta pot fi:
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite
situatii comportamentale se gasesc in populatie);
-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie
anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale)
inainte de momentul examenului (care au precedat boala).
Scopul anchetelor transversale:
-sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale;
-sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei;
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata,
concomitent prezentei sau asociati bolii.
Domenii de aplicare a anchetelor transversale:
-diagnosticul starii de sanatate a populatiei;
-stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;
-in programare si planificare sanitara;
-evaluarea unor actiuni;
-in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.
Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de
masa):
-sa corespunda unei nevoi reale;
-scopurile anchetei sa fie clar formulate:
-administrativ, de planificare;
-prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);
-sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute;
pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca
pragul nu este valid.
Calitatile probelor de screening:
-sa nu faca rau;
-sa poata fi aplicate rapid;
-sa aiba cost redus;
-sa fie simple;
-sa fie acceptate de catre populatie;
-sa aiba o validitate corespunzatoare;
-sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;
-sa aiba randament mare;
-sa aiba o valoare predictiva buna.
Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa
sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala.
Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate
conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav.
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala.
Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate
conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav.
Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea
screeningului.
Validitatea se determina a priori prin aplicarea probei (testului) pe un esantion
mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi
depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion.
Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta 2x2.
Boala
Total
Total
RP
FP
FN
RN
NB
unde:
-RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)
-FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)
-FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)
-RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)
-P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)
-N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
-n= efectivul esantionului
Rezulta ca:
-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se
vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se
prefera probe cu sensibilitate inalta;
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu
specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera
teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza
de diagnostic.
Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari.
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba,
schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in
paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa
cea mai inalta de a identifica corect boala.
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima
proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima
probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.
P(B/P)
P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea
depinde de prevalenta bolii in populatie.
Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)
Sb= sensibilitatea probei
Sp= specificitatea probei
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia,
care poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei
de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in
aceeasi populatie, de catre persoane diferite).
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea).
Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita
masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste
in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de
fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca
masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Rezultate
observator I
Rezultate observator II
Total
a+b
c+d
Total
a+c
b+d
unde:
Etape:
1.Depistarea;
2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
3.Control activ;
4.Evaluare periodica si finala.
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor
bolii.
Criterii de selectionare a cazurilor:
-natura afectiunii;
-virsta persoanelor;
-profesia;
-numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).
Capitolul III
PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR
PROMOVAREA SANATATII SI STRATEGIILE PREVENTIVE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-sustinerea actualitatii conceptului de profilaxie si a celui de medicina preventiva;
-demonstrarea avantajelor si a limitelor diferitelor strategii preventive;
-descrierea actiunilor si a serviciilor preventive la nivel primar privind principalele
probleme de sanatate.
********
Conceptul de profilaxie, desi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a
cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor
societati si guverne din tarile dezvoltate.
Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost:
1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de virf, dezvoltarea unei medicini
supraspecializate nu au avut efectul scontat in imbunatatirea starii de sanatate a
populatiei.
2.Cheltuielile pentru ocrotirea sanatatii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decit
produsul national brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sanatatii nu au fost pe masura
investitiilor. Tarile nu mai puteau face fata cresterii cheltuielilor datorate imbatrinirii
populatiei, cresterii supravietuirii bolnavilor cu afectiuni cronice, factori care au dus la
cresterea volumului ingrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare.
3.Unele ameliorari ale starii de sanatate au aparut inainte de introducerea in practica a
unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor factori decit cei sanitari in ameliorarea starii de
sanatate).
4.Inechitati ale starii de sanatate intre diferite populatii definite geografic sau socioeconomic, medicina moderna neavind o influenta satisfacatoare.
Prin profilaxie se intelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si
stat (ca putere) care au drept scopuri:
In conditiile cunostintelor actuale, medicina isi poate propune cresterea duratei medii
a vietii pina in jurul virstei de 85 ani prin reducerea deceselor la virste cuprinse intre 5574 ani.
Reducerea incapacitatii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este
importanta pentru ca ea va face sa scada povara sarcinilor pe care le are societatea in
conditiile cresterii longevitatii, deoarece cresterea longevitatii duce si la cresterea
diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltarii unor servicii noi.
MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR
Exista 3 modele posibile de abordare a promovarii sanatatii si prevenirii bolilor:
1.Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor.
2.Modelul epidemiologic.
3.Modelul etapelor vietii.
1.Controlul bolilor bazat pe intelegerea etiologiei bolilor.
Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si
factorii de risc.
McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari:
a.Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si
afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberatii cromozomiale, independente de mediul
ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influentate. Desi numarul
entitatilor acestor afectiuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu
prezinta o preocupare majora din punct de vedere al sanatatii publice; ele nu pot fi
prevenite ci doar interceptate.
b.Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar in perioada
intranatala (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu
unii factori infectiosi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri
despre care nu se stie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in
literatura, etc.); rezulta ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
c.Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de
risc din mediu. Aici se regasesc cele mai multe afectiuni ce domina modelul de
morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in tarile in care nivelul de dezvoltare socioeconomic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajunga la modelul tarilor dezvoltate.
Aici intra:
-bolile nutritionale-malnutritia;
-bolile infecto-parazitare;
-bolile legate de carente igienice.
Controlul se poate realiza prin:
-masuri cu caracter socio-economic;
-masuri de sanitatie.
Cele 2 categorii de masuri necesita interventia statului.
d.Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populatiei la
modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de
tehnologia noua, cerinte sociale noi, incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care
societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificari de comportament si bolile legate de
stilul de viata.
In modelul actual al morbiditatii din tara noastra se reintilnesc toate cele 4 grupe de
boli.
2.Modelul epidemiologic.
Modelul traditional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzalefect).
Masurile de interventie se vor adresa fie receptorului prin cresterea rezistentei
specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin intreruperea cailor de transmitere.
Acest model este valabil pentru un numar limitat de boli.
Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditatii
actuale este modelul epidemiologic multifactorial.
Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care conditioneaza fiecare
clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sanatate).
Masurile de interventie vor fi luate in functie de acesti factori. Se poate admite
ipoteza unor actiuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli
(anexe III-1, III-2).
3.Modelul etapelor vietii.
Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a
starii de sanatate si nu celei traditionale.
Ideea de la care s-a pornit a fost urmatoarea: elementele nefavorabile apar aleator,
dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vietii, in functie de conditiile
biologice, ocupationale, medicale, etc.
Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice
diferitelor grupe de virsta (anexa III-3).
******
STRATEGII PREVENTIVE
1.Strategia bazata pe demersul individual in care actiunile se adreseaza individului cu
boala sa. Aceasta strategie apartine exclusiv sectorului clinic.
Intrebarile pe care si le pune medicul cind are bolnavul in fata:
"De ce a facut boala?"
"De ce a facut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi aparut?"
Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului
relativ ca expresie a fortei asociatiei epidemiologice.
Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala.
2.Strategia populationala, care se bazeaza pe populatie, in care intereseaza nu boala
individului, ci incidenta bolii in populatie.
Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica
frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea
interindividuala.
Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali.
Strategia populationala intereseaza medicul colectivitatii (de sanatate publica).
Ea poate fi imaginata sub 2 forme:
2.a.Strategia riscului inalt, bazata pe populatia la risc inalt.
-intr-o populatie data numarul indivizilor la risc inalt este mic (de aici avantajul
economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase,
ramin neprotejate.
2.b.Strategia ecologica (care se adreseaza intregului grup populational)
Aceasta strategie incearca sa modifice cauzele care produc incidenta, adica sa
determine scaderea incidentei prin scaderea nivelului mediu al factorilor de risc in
populatia generala, deci sa modifice distributia factorilor de risc in populatie (anexa III4).
Avantaje:
-abordarea nu mai este paleativa, ea adresindu-se distributiei factorului de risc in
populatie;
-potential mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a aratat ca o scadere cu 10
mmHg a TA sistolice va avea drept consecinta o scadere cu 30% a mortalitatii datorate
HTA);
-este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu
face nici o discriminare;
-beneficiile la nivelul populatiei sunt foarte mari.
Limite:
-prezinta avantaje mici pentru cei la risc inalt;
-motivatia este insuficienta pentru individ si medic;
-presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobisnuit;
-raportul beneficiu/risc nu mai este asa de mare ca la strategia riscului inalt. Este vorba de
"paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populatia
generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc inalt.
Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia
riscului inalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare.
*********
Interventia la nivelul populatiei generale se poate realiza la 3 nivele(anexa III-5):
-profilaxie primara;
-profilaxie secundara;
-profilaxie tertiara.
Profilaxia primara se adreseaza oamenilor sanatosi, in dorinta de a ramine sanatosi,
de a nu face boala.
Profilaxia primara urmareste:
-evitarea aparitiei bolii la nivelul individului;
-scaderea incidentei bolii la nivelul populatiei prin schimbarea factorilor de risc in
populatie.
Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul
sanatatii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale).
Metode (mijloace) de profilaxie primara:
-imunoprofilaxie;
-chimioprofilaxia TBC;
-fluorizarea apei;
-igiena;
-educatie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sanatatii;
-identificarea cazurilor la risc inalt;
-utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale).
Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitatie privind mediul (aerul, apa, solul),
alimentatia, medicina ocupationala. Problemele actuale ale starii de sanatate tin de
poluarea chimica, fizica (radiatiile ionizante), iatrogenii, stress, responsabilitatile
revenind atit serviciilor sanitare cit si altor sectoare.
Profilaxia secundara are drept scopuri:
-depistarea precoce a bolii (deci se adreseaza esecului masurilor profilaxiei primare),
pentru a evita consecintele bolii (durata, incapacitate, etc.);
-sa controleze evolutia bolii, sa previna consecintele, schimbind cursul nefavorabil al
evolutiei bolii la nivelul individului.
-medicul isi impune pina la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e
pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe;
-bolnavul este de vina?;
-pot sa apara reactii adverse.
2.Abordarea educationala
Transmite cunostinte asupra unor comportamente favorabile sanatatii sau
defavorabile sanatatii. Cel ce primeste informatii este liber sa faca ceea ce doreste, sa
aleaga. Faciliteaza adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit
comportament.
Acesta abordare tine insa de conditiile socio-economice care favorizeaza un anumit
comportament.
3.Abordarea orientata spre individual (personalizare)
Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care
doreste sa stie, pentru a adopta o anumita decizie.
4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu
Medicul transmite cunostinte, individul intelege, dar societatea nu-i favorizeaza
schimbarea sau alegerea comportamentului.
Bariere in comunicatie
Elementul esential in comunicatie este de a te convinge ca cei ce te asculta inteleg
mesajul transmis.
Barierele de comunicatie tin de:
-deosebirea socio-culturala intre educator si client;
-receptivitatea scazuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe
care o da pacientul sanatatii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai
importante);
-atitudine negativa fata de medic (experienta anterioara proasta, exemplu prost dat de
medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are incredere in institutia respectiva);
-intelegere limitata (dificultati de limba, utilizare de jargoane, etc.);
-mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce stie de la familie,
scoala; educatorul isi schimba opinia pentru ca citeste lucruri noi, etc.).
Cum se pot depasi barierele?
-educatorul sa vorbeasca rar si clar;
-sa repete notiunile importante asupra carora are dubii in legatura cu intelegerea lor de
catre auditor;
-sa foloseasca cuvinte si propozitii simple;
-intr-o sedinta numarul de informatii sa nu fie prea mare;
-sa fie transmise informatiile intr-o succesiune logica;
-utilizarea de tehnici pedagogice adecvate;
-atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informatiilor.
Important:
-exista si comunicatie nonverbala;
-exista 2 poli: educator-ascultator, dar si educatorul trebuie sa stie sa asculte;
-educatorul trebuie sa accepte sentimentele altor persoane;
-educatorul sa stie cum sa stimuleze discutia in cazul unui dialog cu un singur individ sau
a unei convorbiri cu un grup mic.
In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene
(cel mai eficace) sau neomogene.
Obiectivele comunicatiei in grupuri mici:
-constientizarea participantilor privind importanta sanatatii;
-explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sanatate;
-sa fie ajutati sa decida singuri;
-sa fie ajutati sa-si schimbe comportamentul.
Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru
sa
mobilizeze
"Tehnica brainwriting"-fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai
concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau caile
pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaza si se aduc la cunostinta
grupului.
"Tehnica grupului nominal"-fiecare persoana isi exprima cite o parere in legatura cu
o problema, iar educatorul grupeaza ideile comune.
"Tehnica Delphi"-care nu este folosita in educatia pentru sanatate (mai multe runde
de intrebari cu prelucrarea si sinteza raspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecarei
persoane anchetate dupa fiecare runda).
Metodele educatiei pentru sanatate
Metodele educatiei pentru sanatate pot fi clasificate in functie de calea de transmitere
a mesajului educativ astfel:
-mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lectia,
conferinta, radioemisiunea;
-mijloace vizuale:
-cu rol dominant textul: lozinca, articolul, brosura, formele beletristice;
-cu rol dominant imaginea: afisul, pliantul, plansa, diapozitivul, macheta, expozitia;
-mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul.
Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in functie de adresabilitate.
Se disting:
-mijloace individuale: sfatul medicului;
-mijloace de grup: convorbirea de grup, lectia, instructajul;
-cu un grup omogen in raport cu pregatirea generala (scolari, muncitori, militari,
etc.);
-cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita
boala, gravide sau mame);
-mijloace de larga informare: conferinta, filmul, emisiunea TV sau radiofonica,
tipariturile.
Capitolul IV
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA
SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-definirea conceptului de familie si sanatate familiala
-cunoasterea principalelor caracteristici medico-sociale ale familiei
-descrierea principalelor caracteristici demografice ale familiei
-descrierea conceptului de planificare familiala
-cunoasterea principalelor probleme de sanatate legate de planificarea familiala
*******
Conform definitiei date de OMS, familia reprezinta o persoana sau un grup de
persoane care traiesc impreuna si au legaturi de singe, prin casatorie sau adoptiune.
In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte
important.
Din punct de vedere social, familia este putin studiata si cunoscuta, desi ridica
probleme importante pentru ca:
1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sanatate nu are in centru familia.
Datele se culeg pe persoane separate, fara unificarea lor la nivelul familiei.
2.Exista ambiguitati in ceea ce priveste termenii utilizati pentru definirea conceptului de
sanatate a familiei. Medicii vorbesc de sanatatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de
sanatatea functiilor familiei.
Utilizarea conceptului de sanatate a familiei porneste de la faptul ca o persoana in
dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influentata de mediul familial.
Conform definitiei OMS, sanatatea familiei inseamna mult mai mult decit suma
sanatatii individuale a persoanelor componente ale familiei; sanatatea familiei exprima
interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social.
OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru masurarea sanatatii familiei:
1.demografici
2.medicali
3.sociologici
4.economici
1.INDICATORI DEMOGRAFICI
1.1.Structura familiei, in functie de caracteristicile personale ale membrilor
familiei, cei mai importanti pentru masurarea si descrierea sanatatii familiei sunt:
-numarul de persoane ce compun familia;
-virsta;
-nivelul de instruire;
-ocupatia.
Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in functie de
caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica,
gradul de rudenie).
1.2.Marimea medie a familiei
Ca urmare a tendintei de scadere a natalitatii (in tarile dezvoltate, fenomen inregistrat
si in Romania), numarul de copii pe familie a scazut si a crescut numarul familiilor fara
copii. Pe plan international se inregistreaza tendinta cresterii marimii medii a familiei si a
numarului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei batrini).
In Romania, dupa datele recensamintului din 1977, marimea medie a familiei este de
3 membri, fata de 5 membri dupa datele recensamintului din 1930. Numarul mediu de
membri ai unei familii este mai mare in mediul rural decit in urban. Dupa datele
recensamintului din 1977, raportul vaduve/vaduvi a fost de 4:1.
1.3.Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia largita. Tipul modern familia nucreara.
In 1984 un grup de experti OMS a descris 4 tipuri de familie:
a.familia nucleara compusa din sot + sotie copii;
b.familia largita pe verticala :sot + sotie copii + parintii unuia din soti;
c.familia largita pe orizontala compusa din sot + sotie copii + frate/sora a unuia din
soti;
d.familia largita pe orizontala si verticala :sot + sotie copii + parinti + frate/sora.
Tendinta este de crestere a numarului familiilor nucleare. In 1984, in Romania,
familiile nucleare detineau o pondere de 94%.
Consecintele pe plan medical ale tendintelor actuale in ceea ce priveste marimea
medie a familiei si a tipului familiei sunt:
-deplasarea centrului de greutate a solicitarilor medicale din domeniul maternoinfantil spre cel al persoanelor virstnice;
-restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale
destinate ingrijirii batrinilor;
-necesitatea colaborarii serviciilor de sanatate cu grupuri/organisme sociale
(voluntari, case de caritate, etc.).
1.4.Ciclul de viata al familiei
Acest concept a aparut in anii 1930-1940.
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei
(casatoria) pina la disparitia ei (deces, divort), trece printr-o serie de stari ce determina
modificarea functiilor sale atit in sens favorabil cit si defavorabil.
Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru
familie, etapele ar fi urmatoarele:
Etapa
Evenimentul
Formarea
Casatoria
Extensia
Extensia completa
Contractia
Casatoria
parintilor
Dizolvarea
ultimului
copil
si
parasirea
Modelul simplificat al ciclului de viata, in functie de etapele vietii femeii ar fi, pentru
tarile dezvoltate:
-virsta la casatorie
22 ani
23 ani
29 ani
45 ani
46 ani
68 ani
69 ani
75 ani
-divortialitate.
2.Factori socio-economici:
-nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii;
-venitul mediu / membru al familiei;
-nivelul de urbanizare si industrializare.
3.Factori culturali:
-nivelul de instruire;
-nivelul cultural al populatiei respective.
Tendintele actuale in evolutia ciclului de viata al familiei sunt:
-ca urmare a scaderii mortalitatii, factorul demografic cel mai important care influenteaza
evolutia ciclului de viata, este cresterea numarului de supravietuitori apti pentru casatorie
si cresterea numarului de supravietuitori la virste inaintate;
-datorita scaderii mortalitatii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de
valoarea inregistrata la inceputul secolului cu aproximativ 13 ani;
-daca la inceputul secolului dizolvarea familiei se facea in special prin decesul sotiei
(cauza principala de deces fiind complicatiile legate de sarcina, nastere si lauzie), astazi,
dizolvarea familiei se face prin decesul sotului.
Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romania:
-durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani;
-virsta medie la casatorie a femeilor este de 21-22 ani;
-modelul de fertilitate este de tip precoce;
-fenomenul de divortialitate creste, ceea ce duce la scaderea duratei ciclului de viata a
familiei.
1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei
2.INDICATORI MEDICALI
Din aceasta grupa de indicatori fac parte:
8-10 pct.
-familie cu probleme
-familie cu risc
6-7 pct.
<6 pct.
4.INDICATORI ECONOMICI
1989
1992
1.7
0.60
1998
0.45
0.22
0.22
-prin avort
1.48
0.38
Avorturi incomplete
109819
70847
Intreruperi de sarcina
193048
691863
270930
522.5
2656.9
1141.7
26.9
23.4
20.5
MIJLOACE CONTRACEPTIVE
Contraceptivele orale
OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidentia
posibila influenta a contraceptivelor orale asupra starii de sanatate a femeilor, respectiv
posibila asociatie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de
sin.
Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au aratat ca riscul de aparitie
al cancerului de sin la persoanele care utilizeaza medroxiprogesteron este de 1,21, valoare
nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului
favorizeaza aparitia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce
Total %
Sterilizare
Pilula%
intrauterin
%
Prezervativ
%
Femei %
Barbati %
51
13
Tari putin 45
dezvoltate
15
10
Africa
14
0.5
Tari
dezvoltate
70
13
13
Intreaga
lume
-reactivitate particulara: sunt grupurile cele mai expuse la boala, deces datorita
reactivitatii scazute fata de agresivitatea factorilor de mediu si o receptivitate crescuta
fata de boala;
-o patologie specifica copilului, mai ales in primul an de viata datorita insuficientei
maturizari a sistemului imunologic de aparare;
-copilaria reprezinta perioada in care se formeaza comportamentele, obiceiurile care
vor avea o influenta decisiva asupra sanatatii si longevitatii viitorului adult. Este perioada
in care raspunsul la masurile de prevenire a morbiditatii este eficient.
In concluzie, aceste grupuri populationale reprezinta grupele cele mai vulnerabile si
au o mare importanta demografica si economico-sociala. Prin urmare determina nevoi
specifice si necesita ingrijiri particulare si asistenta medicala preferentiala.
*************
Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an
inregistrate in populatia de nascuti vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.
Reprezinta un indicator specific de masurare si descriere a starii de sanatate a
copiilor si in acelasi timp este considerata ca un indice sintetic al starii de sanatate al unei
populatii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicati o multitudine de
factori, reflectind astfel actiunea concomitenta asupra sanatatii copilului 0-1 an, atit a
factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care tin de sistemul de servicii de
sanatate.
Metodele utilizate in masurarea mortalitatii infantile au drept scop:
-masurarea dimensiunii fenomenului;
-descrierea caracteristicilor mortalitatii infantile;
-identificarea factorilor de risc si cauzali care se asociaza si explica mortalitatea infantila.
Scopul general al acestor metode: elaborarea unor masuri (strategii) de interventie
in vederea ameliorarii si controlului mortalitatii infantile.
Sursa datelor necesare masurarii, descrierii si analizei mortalitatii infantile
poate fi reprezentata de:
-datele de statistica demografica curenta (prelucrarea informatiilor din certificatele
medicale constatatoare ale mortii si certificate medicale constatatoare ale nasterii);
-datele de statistica sanitara curenta (prelucrarea informatiilor din fisele deceselor 0-1
an);
4.impactul actiunii unui factor de risc in populatie prin calcularea fractiunii atribuibile, cu
alte cuvinte cit i se poate atribui unui factor de risc in nivelul mortalitatii infantile la
generatia de nascuti vii studiata.
Anchetele operationale, de interventie permit evaluarea eficacitatii unor strategii
(programe) de interventie care au drept scop reducerea mortalitatii infantile.
Principalii indicatori utilizati in masurarea mortalitatii infantile (anexa IV-1)
-Rata de mortalitate infantila;
-Mortalitatea infantila pe grupe de virsta:
-mortalitatea neonatala;
-mortalitatea neonatala precoce;
-mortalitatea postneonatala;
-mortalitatea perinatala;
-Mortalitatea infantila pe sexe;
-Mortalitatea infantila pe cauze de deces;
-Mortalitatile proportionale.
Factorii de risc ai mortalitatii infantile
Conditionarea multifactoriala a mortalitatii infantile a impus clasificarea factorilor de
risc.
Dintre clasificarile intilnite in literatura de specialitate retinem clasificarea intr-o
viziune sistemica, clasificare convenabila atit pentru practica curenta cit si pentru
cercetare.
Aceasta clasificare tine seama de integrarea biosistemului mama-copil in alte
biosisteme: familia, populatia, mediul (fizic si social), fiecare nivel de integrare
necesitind interventia unui sector social.
1.Biosistemul mama-copil:
Factori endogeni:
-care tin de mama:
-alcoolismul;
-vagabondajul;
-tinerele familii in primul an de la constituirea lor.
3.Factori demografici:
-variatii in evolutia natalitatii si a fecunditatii;
-planificarea familiala.
Pentru Romania, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelatie a rangurilor
intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a aratat o corelare destul de strinsa
(r=0.54).
4.Factori economico-sociali si de mediu.
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE MORTALITATII INFANTILE IN
ROMANIA
1.Nivelul si evolutia mortalitatii infantile
In functie de nivelul mortalitatii infantile, Romania se situeaza pe unul din ultimele
locuri printre tarile europene.
Analiza regresiei ratei de mortalitate infantila in raport cu produsul national brut pe
cap de locuitor si cu ponderea cheltuielilor pentru sanatate alocate din produsul national
brut arata ca Romania are o situatie mai nefavorabila decit tarile cu nivel al produsului
national brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al ei.
-bolile digestive;
-accidentele.
Decesele sub 1 an sunt favorizate de prematuritate, de malnutritie protein-calorica si
de factori socio-economici si culturali.
STRATEGII DE INTERVENTIE
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii trebuie sa tina cont de faptul
ca modelele de mortalitate, de morbiditate si factorii care le conditioneaza sunt diferite in
functie de virsta.
Pornind de la acest principiu, in cazul grupei de virsta 0-1 an, principala problema de
sanatate este reprezentata de mortalitatea postneonatala. Este necesar sa nu se confunde
riscul de deces neonatal, care este evident mai mare decit cel postneonatal, cu rata
mortalitatii postneonatale care este mai mare decit rata mortalitatii neonatale. Strategiile
de interventie trebuie sa fie complementare, iar impactul maxim al actiunilor de control
asupra mortalitatii infantile il vor avea cele care vizeaza perioada 1-11 luni. Influentarea
nivelului mortalitatii postneonatale se poate realiza prin:
o
o
o
o
o
o
o
Principiul general (obiectivul principal): a asigura pentru toti cele mai bune
servicii, dar favorizind pe cei care au mai mult nevoie. Asta inseamna ca este necesar
de a asigura tuturor ingrijiri medicale esentiale, afectind insa cu prioritate resursele
existente acelora care au mai mult nevoie.
De fapt, aceasta metoda este o politica sociala si sanitara de interventie activa care se
bazeaza pe date reale privind riscurile de boala (deces), costurile, resursele, eficacitatea
diverselor masuri luate.
Mai este denumita strategia riscurilor inalte deoarece metoda intervine rar in
favoarea intregii populatii vulnerabile, ea fiind adresata grupurilor la risc care necesita
ingrijiri particulare.
In domeniul sanatatii materno-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:
-punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt supusi
indivizii (mame, copii) si grupele de indivizi;
-tinind cont de aceste riscuri si de resursele existente rezulta lansarea unei strategii locale
de interventie;
-verificarea eficacitatii (evaluarea) acestor strategii.
Etapele metodei
1.Definirea efectului (efectelor) care necesita interventia (boala, deces, invaliditate, etc.).
Odata stabilit acest lucru este necesara:
-masurarea si descrierea efectului (efectelor) si stabilirea prioritatilor. Pentru stabilirea
prioritatilor trebuie sa tinem cont de o serie de criterii:
-frecventa;
-gravitate;
-importanta pentru societate;
-posibilitati de interventie (prevenire si tratament);
-cost;
-avantaje prevazute, etc.
-stabilirea factorului de risc; exista 2 cai:
MORTALITATEA JUVENILA
Mortalitatea primei copilarii (mortalitatea juvenila) reprezinta fenomenul deceselor
inregistrate in subpopulatia copiilor in virsta de 1-4 ani.
Este un indicator de evaluare a starii de sanatate nu numai la aceasta grupa de virsta
ci si la intreaga populatie de copii, exprimind nivelul de educatie al parintilor si
standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de
ocrotire a copiilor.
In comparatie cu celelalte tari europene, Romania are cea mai mare rata de
mortalitate juvenila. Fenomenul a cunoscut o usoara tendinta de crestere de la 1,6 in
1980 la 2.0 in anul 1990.
Din cele 2400 decese anuale la copii de 1-4 ani principala cauza o constituie bolile
respiratorii, urmate de accidente, malformatii congenitale si boli infecto-parazitare.
Aproximativ 40% din totalul deceselor juvenile se inregistreaza la copii de 1-2 ani,
accidentele constituind una din cele mai importante cauze. Proportia crescuta a
accidentelor se explica si prin lipsa de supraveghere la domiciliu a copiilor cu ambii
parinti salariati.
Strategiile de interventie in domeniul ocrotirii sanatatii copiilor 1-4 ani, grupa de
virsta la care problema prioritara de sanatate este mortalitatea juvenila, o problema aparte
constituind-o si dezvoltarea fizica si intelectuala mai ales la copiii institutionalizati, va
trebui sa vizeze:
-masuri de prevenire a imbolnavirilor prin afectiunile acute ale aparatului respirator;
-masuri educative pentru reducerea frecventei accidentelor si traumatismelor.
POPULATIA VIRSTNICA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-intelegerea importantei medico-sociale a populetiei virstnice;
-descrierea unor fenomene demografice legate de imbatrinirea populatiei;
-descrierea caracteristicilor medico-sociale ale populatiei virstnice;
-descrierea impactului efectului de imbatrinire a populatiei.
***********
-bolile cerebro-vasculare;
-bolile circulatiei pulmonare;
-cardiopatiile ischemice;
-HTA;
-bronsita cronica.
CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA
1.Consecinte demografice:
-cresterea numarului persoanelor virstnice;
-cresterea numarului faniliilor fara copii si a celor alcatuite din persoane virstnice.
2.Consecinte medicale:
-polimorbiditate (mai multe boli la aceeasi perosana);
-cresterea foarte mare a consumului medical.
Conform datelor OMS, dintre subiectii tineri, doar 10% au o afectiune, in timp ce la
virstnici doar 2% sunt sanatosi.
3.Consecintele sociale decurg din:
-pierderea autonomiei persoanelor virstnice;
-aparitia incapacitatii functionale partiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale
adecvate.
PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE
1.Organizarea serviciilor de sanatate specifice persoanelor virstnice
Virstnicii, ca parte integranta a intregii populatii, au dreptul la servicii de sanatate
corespunzatoare. Dar serviciile pentru virstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile
medicale pentru virstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse.
Se insista pe pastrarea cit mai indelungata a virstnicilor in familia proprie.
In concluzie, virstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa
ramina cit mai mult in familiile proprii.
Strategii
1.Retea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
2.Realizarea unor programe de screening pentru identificarea virstnicilor care pot sa
ramina acasa, integrati in familiile lor si a celor care trebuie ingrijiti in institutii speciale.
3.Imaginarea unor facilitati comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in
ingrijire un virstnic cu probleme sociale.
4.Organizarea de centre de ingrijire de zi.
5.Organizarea de centre de ingrijire de noapte.
6.Organizarea de institutii de ingrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala
si sociala persoanelor virstnice cu afectiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de
vest, 20% din virstnici sunt internati in acest tip de unitati, restul sunt ingrijiti in familie
sau la propriul lor domiciliu.
7.Organizarea de unitati de ingrijire terminala.
8.Organizarea de servicii de stomatologie specifice virstnicilor.
2.Institutiile sociale pentru virstnici
Au aparut ca urmare a modificarilor functiei traditionale a familiei si a solidaritatii
umane fata de virstnicii cu probleme.
Sarcinile institutiilor sociale
1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie intrerupte, in sensul ca aceste ingrijiri trebuie
acordate sub aspectul procurarii hranei, asigurarii ajutorului menajer, a ajutorului in
autoingrijirea proprie.
2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligatia acestora de a
ingriji un virstnic la domiciliu.
3.Ingrijiri de tip nursing de cadre cu pregatire medie ce se deplaseaza la
domiciliul virstnicilor asigurind asistenta medicala si sociala.
4.Integrarea virstnicilor in viata comunitatii. Sanatatea virstnicului este legata direct de
bunastarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care traieste.
Integrarea virstnicului se poate realiza pe mai multe cai:
-incurajarea virstnicului de a ramine in propria locuinta;
Capitolul V
SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE
PRIMARE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-descrierea componentelor ingrijirilor de sanatate primare;
-descrierea obiectivelor strategiei europene Sanatate pentru toti pina in anul
2000.
************
OMS este o organizatie specializata, infiintata in perioada 1947-1949 prin aderarea
statelor membre ale ONU. Conform statutului OMS, admiterea unui stat se face la
cererea si cu acordul celorlalte parti. Apartenenta la OMS nu este conditionata de
apartenenta la ONU. Hotaririle OMS au caracter de recomandare, deci nu este o
organizatie suprastatala care sa ia masuri, sa controleze, etc. Sprijina statele membre in
scopul promovarii sanatatii prin dobindirea cunostintelor si practicilor medicale. Intr-un
fel, este un organism international ce apara in mod obiectiv interesele celor 3 principali
actori dintr-un sistem sanitar:
1.producatorii de servicii de sanatate;
2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii;
3.administratia de sanatate:
-tertul platitor;
1981 Adunarea generala OMS. Strategia Sanatatii pentru toti pentru fiecare din
cele 6 regiuni (Romania este inclusa in regiunea Europa).
Socializarea starii de sanatate (Canada): comunitatea te obliga sa platesti pentru
asigurari de sanatate.
1984 Fiecare regiune si-a stabilit un numar de obiective: 38 de obiective pentru
Europa.
1991 Lisabona, s-au revizuit obiectivele.
In anul 1975, Directorul general al OMS, Dr.Halfdan Mahler, care, cu un an inaite
subliniase ca starea de sanatate a populatiei influenteaza dezvoltarea economica si este
influentata la rindul ei de catre aceasta, este in sine un element de conditionare a
dezvoltarii, a lansat conceptul Sanatatea pentru toti pina in anul 2000, propunind:
O actiune urgenta pentru a realiza in cei 25 ani ai unei generatii, ceea ce nu s-a realizat
deloc pina acum.
In acelasi an, dupa publicarea cartii Solutii alternative in satisfacerea nevoilor de
sanatate de baza (Djukonovic si Mach, 1975), s-a adoptat prima rezolutie referitoare la
ingrijirile primare de sanatate, ele reprezentind o strategie pentru atingerea obiectivului
sanatatii pentru toti pina in anul 2000.
Diferitele activitati desfasurate in aceasta directie au culminat cu organizarea unei
intilniri internationale de catre UNICEF si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au
participat reprezentanti a134 guverne si 67 organizatii internationale. Documentul
fundamental al conferintei a fost Declaratia de la Alma-Ata.
DECLARATIA DE LA ALMA-ATA
Conferinta internationala asupra ingrijirilor primare de sanatate, tinuta la Alma-Ata la
12sept.1978, exprima necesitatea unei actiuni urgente din partea tuturor guvernelor, a
tuturor lucratorilor din domeniul sanitar si al dezvoltarii si a comunitatii mondiale pentru
promovarea sanatatii tuturor popoarelor lumii; face urmatoarea declaratie:
I
Conferinta afirma ca sanatatea, care este o stare de completa bunastare fizica,
mentala si sociala si nu numai absenta bolii sau infirmitatii, este un drept fundamental al
omului si ca atingerea celui mai inalt nivel posibil al sanatatii este unul dintre cele mai
importante obiective sociale pe plan mondial, a carui realizare necesita actiunea mai
multor sectoare economice si sociale in afara sectorului sanitar.
II
1.Nivelul sanatatii populatiei europene mai scazut decit ar fi trebuit, tinind cont de
resursele financiare destinate serviciului sanitar si de dezvoltare a unor noi medicamente
si tehnologii medicale din ultimii 30 ani.
2.Existenta de inechitati in domeniul sanitar, in ciuda unui nivel general inalt de
dezvoltare in regiune, precum si a nivelului stiintific, economic si educational al celor
mai multe tari.
Strategia regionala a delimitat 4 mari domenii de activitate:
-modul de viata si sanatatea;
-factorii de risc ce afecteaza sanatatea si mediul;
-reorientarea sistemului de ingrijiri sanitare;
-factorii de sustinere politici, manageriali, tehnologici, umani si de cercetare, necesari
realizarii schimbarilor in primele 3 domenii.
Obiectivele regionale sunt destinate sa ajute statele membre sa-si stabileasca in
cadrul politicii nationale propriile obiective, obiective care sa reflecte nevoi specifice,
prioritati si valori. In acest spirit, obiectivele strategiei europene urmaresc:
-sa propuna imbunatatiri in starea de sanatate a oamenilor, pentru a realiza snatatea
pentru toti pina in anul 2000;
-sa indice momentul in care este nevoie de actiune, extinderea efortului colectiv
corect si directiile spre care trebuie orientat;
-sa furnizeze un instrument pentru tari si pentru regiune pentru a controla progresul
spre obiectiv si pentru revizuirea cursului actiunii acolo unde este necesar.
Obiectivele stabilesc un minim de progres pe care tarile europene trebuie sa-l faca in
domeniul ameliorarii sanatatii si a problemelor legate de sanatate pina in anul 2000.
Pentru a face posibile controlul si evaluarea progresului inregistrat de catre fiecare stat
membru si de intreaga regiune, s-a stabilit un set de indicatori care vor fi folositi de
fiecare tara la raportarea din 2 in 2 ani, catre OMS a progreselor facute. S-a elaborat si un
plan de actiune, cuprinzind etapele majore prin care trebuie sa treaca statele membre si
OMS pentru a realiza aceste schimbari.
Principiile strategiei europene ale sanatatii pentru toti.
1.Sanatatea pentru toti implica echitate. Aceasta inseamna ca trebuie reduse pe cit posibil
inechitatile ce apar in domeniul sanatatii intre tari si in cadrul aceleiasi tari.
2.Telul este de a da oamenilor un sens pozitiv al sanatatii astfel incit ei sa-si poata folosi
la maximum capacitatile lor fizice, mentale si emotionale. Accentul principal ar trebui sa
se puna pe promovarea sanatatii si pe prevenirea bolilor.
3.Sanatatea pentru toti va fi realizata de catre oameni. O comunitate bine informata, bine
motivata si care participa in mod activ, reprezinta un element cheie in atingerea
obiectivului comun.
4.Sanatatea pentru toti necesita o actiune coordonata din partea tuturor sectoarelor
implicate. Autoritatile sanitare pot rezolva numai o parte din probleme, cooperarea
multisectoriala reprezinta singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de
sanatate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile
fizic, economic si social.
5.Sistemul de sanatate trebuie sa-si concentreze atentia asupra ingrijirilor primare de
sanatate acoperind nevoile de sanatate de baza ale fiecarei comunitati, furnizind servicii
la locul de munca si de viata al oamenilor, accesibile pentru toti si bazate pe o deplina
participare a comunitatii.
6.Problemele legate de sanatate depasesc frontierele nationale. Poluarea si comertul cu
produse daunatoare sanatatii reprezinta exemple de probleme a caror solutionare necesita
o cooperare internationala.
OBIECTIVELE STRATEGIEI EUROPENE
SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000
I.Starea de sanatate
1.Pina in anul 2000, diferentele actuale in starea de sanatate care exista intre tari,
intre grupurile din cadrul aceleiasi tari, vor trebui sa fie reduse cu cel putin 25% prin
imbunatatirea nivelului starii de sanatate a natiunilor si grupurilor dezavantajate.
2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aiba conditii minime pentru a-si dezvolta si
folosi propriul potential sanitar cu scopul de a duce o viata satisfacatoare si implinita din
punct de vedere social si economic.
3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aiba conditii fizice, sociale si
economice care sa le permita sa duca cel putin o viata implinita din punct de vedere
social si economic si creativa din punct de vedere mental.
4.Pina in anul 2000, numarul mediu de ani pe care oamenii il traiesc fara sa
contacteze o boala majora sau un handicap sa creasca cu cel putin 10%.
5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal,
rubeola congenitala, difterie, sifilis congenital sau malarie in regiune.
6.Pina in anul 2000, speranta de viata la nastere in regiune trebuie sa fie de cel putin
75 ani.
7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai putin de 20
pentru 1000 nascuti vii.
8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la
100000 nascuti vii.
9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului
circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa se reduca cu cel putin 15%.
10.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata cancerului, la persoane sub 65
ani, ar trebui sa fie redusa cu cel putin 15%.
11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel
putin 25% printr-un efort intens de reducere a accidentelor prin traficul rutier si a
accidentelor de munca si din gospodarie.
12.Pina in anul 2000, tendinta actuala de crestere a numarului de sinucideri si a
tentativelor de suicid trebuie eliminata.
II.Stilul de viata
13.Pina in anul 1990, politicile nationale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure
mecanismele legislativ, administrativ si economic sa furnizeze un suport intersectorial
larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sanatos si sa asigure participarea
oamenilor la toate nivelele la care se elaboreaza asemenea politici.
14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba programe speciale care sa
intareasca rolul major jucat de familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si sustinerea
unui mod de viata sanatos.
15.Pina in anul 1990, programele educationale din toate statele membre ar trebui sa
intareasca cunoasterea, motivatia si indeminarea oamenilor in obtinerea starii de sanatate.
16.Pina in anul 1990, in toate statele membre ar trebui sa se inregistreze o crestere
semnificativa a comportamentului sanitar pozitiv, asa cum este o nutritie echilibrata, lipsa
fumatului, activitatea fizica corespunzatoare si evitarea stressului.
17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative
ale comportamentului daunator sanatatii, asa cum este: abuzul de alcool si produse
farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substantelor chimice periculoase si
comportamentului social violent.
III.Mediul
18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aiba politici multisectoriale care sa
protejeze in mod efectiv mediul uman de factorii imprevizibili ce actioneaza asupra
sanatatii, care sa asigure constientizarea comunitatii si implicarea acesteia si sa sustina in
mod efectiv eforturile internationale de reducere a factorilor imprevizibili ce afecteaza
mai mult de o singura tara.
19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aiba echipament adecvat
pentru controlarea, evaluarea factorilor de mediu imprevizibili care reprezinta o
amenintare la adresa sanatatii umane, incluzind substantele potential toxice din punct de
vedere chimic, radiatiile, bunurile de consum daunatoare si agentii biologici.
20.Pina in anul 1990, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba rezerva adecvata de
apa potabila si pina in 1995 popuarea riurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai
prezinte o amenintare la adresa sanatatii umane.
21.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie aparati in mod efectiv
impotriva factorilor de risc ce provin din poluarea atmosferica.
22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reduca in mod semnificativ
factorii de risc ce provin din contaminarea hranei si sa aiba implementate masuri in
scopul protejarii consumatorilor de aditivele daunatoare.
23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toti factorii de risc
majori cunoscuti ce pot fi asociati cu reziduurile nocive ce pot dauna societatii.
24.Pina in anul 2000, toti oamenii din regiune ar trebui sa aiba posibilitatea sa
locuiasca in case si asezari care sa constituie un mediu de viata sanatos si lipsit de factori
de risc.
25.Pina in anul 1995, toti oamenii din regiune ar trebui sa fie protejati in mod efectiv
impotriva accidentelor de munca.
26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva,
ar trebui sa-si dezvolte sisteme de ingrijiri medicale bazate pe ingrijiri primare si
sustinute de catre ingrijirile secundare si tertiare, asa cum s-a subliniat la Conferinta de la
Alma-Ata.
27.Pina in anul 1990, in toate statele membre infrastructurile sistemelor de prestare a
serviciilor ar trebui organizate astfel incit sa fie distribuite potrivit nevoilor, iar serviciile
sa asigure o accesibilitate fizica si economica si o accesibilitate culturala pentru
populatie.
28.Pina in anul 1990, sistemul de ingrijiri primare din toate statele membre ar trebui
sa furnizeze o gama larga de servicii de promovare a sanatatii, curative, de recuperare si
de sustinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populatiei si pentru a acorda o