NOI MODURI DE VENTILA}IE N ANESTEZIE

Ladislau Szegedi, Cristina Le[i

Dezbaterile ultimilor ani referitoare la aparatul

de anestezie sunt centrate pe noi moduri de ventilaie
respectiv pe ventilaia controlat n presiune i suportul
inspirator. Totodat au fost mai bine definite rolurile
aplicrii de PEEP i al manevrelor de recrutare.
Utilizarea acestor tehnici noi presupune
supravegherea mecanicii respiratorii pentru aprecierea
eficacitii i a eventualelor efecte secundare ale
tratamentului aplicat (curbe presiune - volum i debitvolum).

VENTILAIA MECANIC N
ANESTEZIE
Reglajele utile se limiteaz la:
- volumul curent
- frecvena respiratorie
- PEEP
Suspinul automat (creterea timpului de
insuflaie la 100% la 50-100cicluri), este ineficient.
Pentru a recruta zone pulmonare atelectatice trebuie
meninut presiunea pulmonar peste 20cmH 2O
pentru 10-15 secunde iar efectele hemodinamice ale
unei astfel de manevre nu sunt neglijabile.
Modificrile raportului I/E (de 1/5 la 1/1) nu
amelioreaz nici ventilaia nici hematoza pacienilor
cu antecedente cardiorespiratorii.
Modificrile pulmonare induse prin variaiile I/E
la pacienii cu BPCO sunt complexe. A fost raportat
o ameliorare a schimburilor gazoase n timpul utilizrii
raportului I/E scurtat sau al unei pauze respiratorii.
Tabel 1. Efectul modificrilor timpului expirator n timpul
ventilaiei mecanice la purtatorii de BPCO.

PaO 2
I/E de la 1/2 la 1/5
+ 18%
Pauza expiratorie de 0,5 sec + 7%

Admisia
venoas
- 23%
- 18%

Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin\ [i Farmacie

Disciplina ATI

VD/VT
- 24%
- 14%

Creterea timpului expirator (diminuarea I/E) sau

scurtarea timpului expirator (pauza expiratorie) au
efecte comparabile.
O scurtare a timpului de insuflaie amelioreaz
evacuarea pulmonar prin creterea timpului expirator,
dar crete i presiunea de insuflaie prin creterea
debitului de insuflaie. Astfel este necesar
monitorizarea mecanicii respiratorii: detectarea unui
auto PEEP prin vizualizarea curbe-lor debit-volum,
modificri ale relaiilor presiune-volum.
Aspecte tipice de autoPEEP pot fi astfel
observate la pacienii cu BPCO i la cei la care este
necesar IOT cu o sond cu diametru redus.
Utilizarea unui timp de pauz inspiratorie duce la
creterea debitului de insuflaie i astfel la creterea
presiunii de insuflaie. Beneficiul utilizrii pauzei
inspiratorii asupra distribuiei ventilaiei nu a fost
demonstrat.

NOI MODURI DE VENTILAIE

Ventilaia controlat n presiune
Principala caracteristic a acestui mod de
ventilaie este aspectul debitului inspirator. n timpul
insuflaiei debitul inspirator este decelerant pentru a
menine constant presiunea de insuflaie.
Ventilaia n presiune controlat se difereniaz
de ventilaia controlat n volum prin parametri
exprimai n tabelul 2. Parametrul de reglaj principal
al modului de ventilaie controlat n presiune este
nivelul presiunii care condiioneaz volumul curent
furnizat.
n ventilaia controlat n volum, volumul curent
este fixat anterior iar presiunea de insuflaie este cu
att mai crescut cu ct condiiiile mecanice sunt mai
alterate (complian sau rezisten).
n ventilaia controlat n presiune presiunea
de insuflaie este fixat anterior iar volumul curent
livrat va fi cu att mai important cu ct condiiile
mecanice vor fi mai favorabile.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

123

Tabel 2. Diferene ntre ventilaia controlat n volum i cea controlat n presiune.

Dispozitii de reglaj

Debitul de insuflatie
Ventilaia de scpare
Monitorizare

Control n volum
Reglajul volumului curent;
presiunea de insuflaie dependent
de impedana toraco-pulmonara
Debit constant
Diminuarea volumului curent
Presiunea de insuflaie

n ventilaia controlat n volum, creterea

frecvenei se nsoete de creterea proporional a
minutului ventilator iar schimbarea raportului I/E nu
schimb nici volumul curent nici minutul ventilator.
n ventilaia controlat n presiune creterea
frecvenei respiratorii nu modific ventilaia pe minut,
din moment ce volumul curent scade de o maniera
proporional: o cretere a raportului I/E se traduce
prin creterea volumului curent.
Pentru ca acest mod de ventilaie s devin
eficient ventilatorul trebuie s asigure debite
inspiratorii crescute. Performanele aparatului depind
de peak-ul de debit pe care respiratorul este capabil
s-l genereze la debutul insuflaiei i acest parametru
este un criteriu ce poate fi ales la aparatul de anestezie.
Avantajele poteniale ale ventilaiei n presiune
sunt numeroase:
- ameliorarea calitii ventilaiei pentru un nivel
de presiune de insuflaie dat: ameliorarea oxigenrii
prin acest mod de ventilaie nu a putut fi demonstrat
n anestezie.
- gestionarea mai bun a ventilaiei n cazurile cu
pierderi de gaze (masca laringian, ventilaie pe masca
facial sau sond fr balona).
Ventilaia controlat n presiune permite ventilaia
mecanic la o presiune de ventilaie mai sczut ca n
modul controlat n volum. Interesul pentru acest mod
a fost demonstrat n timpul ventilaiei pe masca
laringiana i n ventilaia separat a plmnilor n
chirurgia pulmonar. Avantaje au fost descrise i n
ventilaia n pediatrie (sonda IOT de diametru redus).
Utilizarea acestor moduri de ventilaie necesit
instruire. Orice modificare a impedanei toracice va
modifica nivelul ventilaiei ntr-un sens sau altul.
Ventilaia nefiind stabil, supravegherea minut
volumului (sau mai bine cea a volumului curent) sunt
imperative. Monitorizarea curbei presiune-volum are
un mare interes pentru c detecteaz precoce
modificrile mecanicii ventilatorii, mai ales cele legate
de variaiile profunzimii anesteziei. Este bine de
memorat o bucl sub anestezia profund i s fie
comparat cu buclele afiate de aparat n permanen.
Moduri autodeclanate
Avantajul major al circuitelor filtrate este c per-

124

Timi[oara, 2005

Control n presiune
Reglajul presiunii de insuflaie-volumul
insuflat dependent de impedana toracopulmonara
Debit decelerant
Meninere mai bun volum curent
Volumul curent

mit trecerea de la ventilaie spontan la ventilaie

controlat prin activarea unui simplu comutator.
Circuitul pacientului i monitorizarea pstreaz
aceleai functionaliti indiferent de modul de
ventilaie.
Aceast funcie e utilizat de cel puin 2 ori
pentru fiecare anestezie general: n timpul induciei
(trecerea de la ventilaia spontan n timpul
preoxigenrii la ventilaia manual i apoi mecanic)
i n timpul trezirii (sevrajul de la ventilaia mecanic).
Problemele sevrajului de pe ventilator n anestezie
sunt de multe ori legate de factori extrapulmonari:
hipotermie, curarizare rezidual. Aceste fapte asociate
problemelor tehnice reale explic ntrzierea n
dezvoltarea modurilor de ventilaie asistat n
anestezie.
Se disting dou moduri de ventilaie diferite:
VACI - (ventilaia asistat controlat intermitent) i
suportul inspirator (AI).
Interesul VACI n anestezie e redus, aceasta
datorit dificultii de a adapta pacientul la acest mod
ventilator.
Interesul suportului inspirator n anestezie a fost
pus n eviden la inducia anesteziei atunci cnd
faza de ventilaie spontan e prelungit : inducia
progresiv pe sevofluran sau propofol sau intubaia
fibroscopic.
Suportul inpirator previne hipercapnia n cursul
anesteziei pe ventilaie spontan (pediatrie sau masc
laringian)
Tabelul 3. Compararea caracteristicilor principale
ale ventilaiei asistate controlate intermitent (VACI) i ale
suportului inspirator (AI)

VACI
Diminuarea
presiunii
n circuit

AI
Inversarea debitelor
la sfrsitul
expiraiei

Sfritul inspirului

Determinat
de timpul
expirator
(FR x I/E)

Trigger expirator
sau timp
expirator maxim

Mod ventilator

Ciclare
controlat n
volum

Ciclare controlat
n presiune

Declanarea
unui ciclu
(trigger inspirator)

METODE CARE VIZEAZ

AMELIORAREA OXIGENRII
Hipoxemia peroperatorie depinde n mare msur
de prezena microatelectaziilor. Anestezia sub
ventilaie controlat produce scderea CRF cu colaps
alveolar i alterarea oxigenrii.
Aplicarea PEEP permite redeschiderea
alveolelor. Aceast practic e puin utilizat n cursul
anesteziei pentru c problemele de oxigenare se
corecteaz uor prin creterea FiO2. Cu toate acestea
utilizarea FiO 2 crescut favorizeaz extensia
microatelectaziilor i trebuie folosit cu pruden.
Manevrele de preoxigenare au fost incriminate ca
generatoare de atelectazie.
Pentru restabilirea oxigenrii au fost propuse dou
metode eventual asociate: PEEP i manevrele de
recrutare alveolar. Cea mai simpl manevr de
recrutare const n trecerea aparatului de anestezie
pe mod manual i reglarea presiunii prin ajustarea
valvei de APL. Alt metod const n ventilaia timp
de 1 minut la un nivel de PEEP nalt (20cmH2O) i
volum curent mare pentru a obine o presiune de
insuflaie apropiat de 40cmH 2O.
O manevr de recrutare (40 cm H2O pentru 15
sec) permite ndeprtarea microatelectaziilor post

inducie dac este urmat de aplicarea unui PEEP de

10 cm H 2O. n timpul colecistectomiei laparoscopice
manevrele de recrutare nu amelioreaz oxigenarea
dect n intraoperator. Aplicarea PEEP poate fi indicat
la obezi pentru ameliorarea oxigenrii. Ea nu a fost
totdeauna bine tolerat din punct de vedere
hemodinamic i este inutil pentru prevenirea emboliei
gazoase.
Ameliorarea oxigenrii prin metoda de recrutare
a fost demonstrat i n pediatrie.

CONCLUZII
Au fost puse recent la punct noi metode de
ventilaie n presiune pozitiv.
Avantajele ventilaiei n presiune controlat
asupra mecanicii respiratorii par a fi demonstrate i
se traduc printr-o mai bun ventilaie pentru un nivel
de presiune dat.
Suportul inspirator pare util n fazele anesteziei
n care ventilaia spontan este insuficient (n particular inducie i trezire).
Problemele de oxigenare pot fi tratate prin
manevre de recrutare folosite sau nu n asociere cu
aplicarea de PEEP mai degrab dect prin creterea
simpl a FiO2.

Actualit\]i <n anestezie, terapie intensiv\ [i medicin\ de urgen]\

125