Infectiile urinare nespecifice

Generalităţi
Generalităţi

Definiţie:: orice bacteriurie mai mare de 105 colonii/mm3 de urină ( Edward Kass)
Definiţie Kass) reprezintă infecţie
urinară

Criteriile Johnson

bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la
femeile simptomatice
bacteriurie peste 103 colonii/ml la bărbaţi simptomatici
bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi asimptomatici
prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană
bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii cateterizaţi

Clasificarea infecţiilor după

după expresia clinică

acute
acute (surprinse
(surprinse în plin episod de colonizare cu germeni)

cronice
cronice (surprinse
(surprinse tardiv, în special reliefată de complicaţii

Infecţiile
Infecţiile căilor
căilor urinare

papilita (infecţia papilei renale)

pielita (infecţia bazinetului)
ureterita (infecţia ureterului)
cistita (infecţia vezicii urinare)
uretrita (infecţia uretrei).

Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului urogenital

nefrita
pionefrita
pionefrita
prostatita
orhita
orhiepididimita

Infecţii mixte

pielonefrita (infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal)

pionefroza (supuraţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal).

Infecţia periorgan

perinefrita (supuraţia perirenală)

pericistita (supuraţia perivezicală)

periuretrita (supuraţia periuretrală).

Germeni Gram negativi

Escherichia Colli
Klebsiella,
Enterobacter,
Serratia,
Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni,
Shigella,
Providencia,
Pseudomonas Aeruginosa

Germeni Gram pozitivi

Enterococ (fecalis, Haemophillus),

Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus - novobiocilin rezistent)

Alţi agenţi patogeni

Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară),

Mycoplasma,
Ureaplasma urealyticum,
Gardnerella vaginalis

Fungi

Candida albicans,
Criptococus neoformans,
Aspergilus fumigatus,
Histoplasma capsulatum,
Blastomices

Bacterii şi coci anaerobi

Clostridium perfringens,
Fusobacterium,
Bacteroides

Virusuri
Citomegalovirus,
Adenovirus

Mecanismele patogene

1. Factori constituţionali

sexul feminin
pH-ul secreţiei vaginale
aderenţa microorganismelor
scăderea producerii de anticorpi specifici
specifici
sarcina,
arcina, menstra şi menopauza

deficienţe imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P.

carenţe proteice şi vitaminice.

diabetul
diabetul zaharat

afecţiunile
afecţiunile biliodigestive cronice:
Heitz-Boyer (sindromul entero-renal)
sindrom entero-bilio-renal

afecţiuni genitale asociate

afecţiuni neurologice (vezica neurologică)

2. Factori care ţin de aparatul urinar

a) Factori dependenţi
dependenţi de rinichi

vascularizaţia renală abundentă

absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei
hipertonicitatea medularei: - inhibă migrarea leucocitelor
- inhibă fagocitoza
- inhibă activarea complementului (fracţiunea C4).

b) Factori care ţin de arborele urinar:

urinar:
uretra scurtă la femeie
tulburările de micţiune,
micţiune,
receptivitatea celulară epitelială

Refluxul vezico-uretero-renal

pielo-canalicular
pielo-interstiţial
pielo-limfatic
pielo-venos
pielo-subcapsular

Sistemele
istemele fiziologice “ecluză
“ecluză”

I-a ecluză - aria cribrosa

a II-a ecluză - ureterul

a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme antireflux:

- oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului,
- sistemul de fibre formând teaca Waldeyer
- traiectul strict submucos al ureterului intravezical
- orificiul ureteral în fantă -sistem
-sistem de fibre descris de Tanagho

a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său sfincterian

a V-a ecluză - uretra cu aparatul sfincterian

3. Factori dependenţi de germeni

germeni

virulenţa bacteriană
rezistenţa la fagocitoză - factorul K capsular
capsular
producerea de hemolizine
rezistenţa la activitatea bactericidă a serului
numărul de germeni şi localizarea
existenţa adezinelor bacteriene,
bacteriene, fimbriilor
fimbriilor şi pililor
pililor

4. Factori iatrogeni

cistoscopia
pielografia
cateterismul ureteral sau uretral.
Factorii
actorii de protecţie ai aparatului urinar

presiunea pozitivă din arborele urinar

spălarea mecanică a arborelui urinar
diluţia urinii
stratul protector de glucozaminoglicani (GAG).
vezica urinară - mecanism specific de apărare evacuarea completă a urinii
gravitaţia
funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi anatomice

Căile de propagare a infecţiei

1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) este cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei
ajung în vezică unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu locusuri antigenice specifice
complementare. Germenii secretă endotoxine care produc edem al orificiului ureteral,
ureteral, sistemului
pielocaliceal şi ureterului

2. Calea hematogenă (mai rară) presupune un episod de bacteriemie

3. Calea limfatică

4. Căi patologice de neoformaţie

Pielonefrita acută

Definiţie
Definiţie : reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal

Anatomopatologia descrie caracteristic aspectul zonal al leziunilor (alternanţă de arii relativ normale cu
arii lezate), cu afectare uni- sau bilaterală renală, modificări de tip inflamator interstiţial la care se
asociază secundar alterări glomerulare, tubulare, papilare şi vasculare

Mecanismul intim (intrarenal) al pielonefritei:

- la nivelul bazinetului şi ureterului endotoxinele determină aflux leucocitar şi vasospasm prin mecanism
prostaglandinic, cu ischemie consecutivă şi afectarea respiraţiei celulelor tubulare şi glomerulare (apare
H2O2 cu rol distructiv). Tubii renali şi nefronii sunt distruşi parcelar, căpătând aspect de scleroză
(scarring, “renal scar”) şi, în timp, fibrozare multifocală, uneori parcelară, sub formă de cicatrici renale.

Simptomatologia

debut brutal (de la câteva ore la câteva zile)

caracteristică este prezenţa trepiedului: -
febră (39-40oC) cu frison
durere lombară:
unilaterală
unilaterală (cel mai frecvent)
bilaterală (în obstacolul subvezical)
piurie.
stare generală modificată
manifestări digestive asociate
manifestări cardiovasculare

Aspecte clinice particulare

1. PA la copii:

predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)

alterarea stării generale cu febră importantă
semne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.
 2. PA la bătrâni:

stare subfebrilă
semne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)
predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)
manifestări neurologice
manifestări cardiovasculare

3. PA la gravide.
gravide.

Particularităţi :
staza mecanică şi compresia unor segmente ale tractului urinar dată de uterul gravid
factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica uretero-vezicală)
reactivitatea modificată la infecţii

Manifestările clinice sunt brutale:

stare generală alterată , sindrom digestiv marcat

febră persistentă
contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina).

Riscurile sunt:

fetale (moartea in utero, infecţia fetală, prematuritatea, hipotrofia fetală).

materne (şoc toxico-septic, insuficienţă renală, hipertensiune arterială)

Forme evolutive

1. Simplă (comună sau uşoară) care reprezintă primul episod la o femeie (poate avea şi o remisiune
spontană).

2. Medie (cu alterări progresive ale aspectului morfo-funcţional renal)

3. Severă (cu semne de insuficienţă renală, stare generală alterată, necesitând tratament de protezare şi
chiar dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala complicaţie

Forme clinice

1. Febrilă (fără simptomatologie urinară).

2.Septicemică
2.Septicemică (fără tulburări subiective urinare).
3. Uremică larvată (cu tablou toxic cerebral).
4. Digestivă (cu predominanţa fenomenelor digestive).
5. Hematurică(asociată cu cistită hematurică).
6. Necrotică papilară (însoţită de colică renală şi hematurie).
Investigaţia paraclinică

1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie, anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C
reactivă prezentă, creşterea ureei şi creatininei în formele severe.

2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24
ore). Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi de aspect normal.

3. Urocultura.

4. Hemocultura
Hemocultura în plin frison .

5. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări precoce ale funcţiei renale.

Imagistica

RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale opacităţi (litiaza renală sau
ureterală)

UIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor intra- şi extrarenale, leziuni
caliceale (“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al cupelor caliceale), asocierea frecventă a litiazei.

Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului renal, starea de dilataţie a
căilor urinare superioare, prezenţa litiazei radiotransparente (mai greu obiectivată de UIV)

scintigrafia renală cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a parenchimului renal.

tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează repercusiunile morfologice asupra

parenchimului renal.
Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:

1. Infecţiile urinare joase (cistita).

2. Tuberculoza.

3. Litiaza renală.

4. Pielonefrita cronică acutizată.

5. Alte boli febrile.

Evoluţia

- este favorabilă sub tratament medical. Se poate vindeca şi spontan, dar de cele mai multe ori
evoluează spre cronicizare sau recidivă. Persistenţa prezenţei germenilor în medulară reprezintă un
factor de gravitate deosebită. Formele grave pot determina apariţia secundară a hipertensiunii
arteriale şi insuficienţei renale cronice
Complicaţii

Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie
prin releu limfatic perirenal).
Pionefroza
Pionefroza (distrugerea completă a parenchimului renal şi a căilor intrarenale)
nsuficienţa renală acută
Hipertensiunea arterială (prin fenomen Goldblatt intrarenal)
Necroza papilară
Insuficienţa renală cronică
Şocul toxico-septic (urosepsisul).

Tratamentul - depinde de forma clinică şi de forma evolutivă

Măsuri generale de tratament:

tratament:

aport crescut de lichide

dietă de protecţie, regim alimentar normocaloric
căldură în regiunea lombară
reglarea tranzitului intestinal

Forma simplă

Principiile medicamentoase ( după urocultură cu antibiogramă):

β-lactamine (Ampicilina 2-4 g/zi, Amoxicilina 2 g/zi la copii, Augmentin 3 cp/zi la copii).
quinolone fluorurate - Norfloxacina - Nolicin 2 cp/zi (1 cp = 400 mg), Ofloxacina - Tarivid 2 cp/zi (i cp =
200 mg) sau Ciprofloxacina 2-3 cp/zi (1 cp = 500 mg
cefalosporinele - Rocephine - Ceftriaxon 1-2 g/zi (1 f = 1 g), Cefalexin 3- 3-4 g/zi (1 cp = 500 mg) şi
Cefamandol 3-12 g/zi (1 f = 500 mg).

sulfamide - Biseptol format din 420 mg sulfametoxazol + 80 mg trimetoprim, 2g/zi (1 cp = 500 mg).

antiseptice urinare - Negram 2 cp/6 ore (1 cp = 500 mg), Nitrofurantoin 3cp/zi (1 cp = 100 mg) sau acid
pipemidic (Pipram) 4-6 cp/zi (1 cp = 750 mg).

Variante ale duratei şi ritmului de administrare

a) tratament de o singură doză (flash therapy)

therapy) care sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele
dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din medulară .
b) tratament de 3-7 zile.. Prezintă în principiu aceleaşi inconveniente.
c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament de întreţinere de până la 30 de zile. Este de
preferat, fiind cel mai eficient.
Nu se foloseşte asocierea a două antibiotice sau chimioterapice. În primele 7-10 zile se pot administra
quinolonă sau cefalosporină urmate de sulfamidă sau antiseptic urinar până la 1 lună. Se repetă
urocultura la sfârşitul tratamentului şi apoi lunar până la 6 luni.

Tratamentul biologic (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu recidivate) cu:
autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E. coli), 1 cpr la 10 zile. Este
un tratament adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu recidivate.

Tratamentul chirurgical (dezobstrucţia căii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel
mai frecvent genitale).

2. Forma medie

 internare obligatorie

Tratament medicamentos

Carbenicilină (Piopen) 6-8 g/zi (1 flacon = 500 mg sau 1 g) în asociere cu un aminoglicozid( pentru
Proteus şi Pseudomonas ).

Gentamicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Tobramicină 2-3 f/zi (1 f = 80 mg), Kanamicină 1-2 g/zi (1 f = 1 g) sau
Amikacină, în asociaţie cu Ampicilină sau cefalosporină

Metronidazol injectabil 750 mg - 1 g/zi (1 f = 250 sau 500 mg, 1 cp = 250 mg). Se foloseşte în
asociaţie cu un aminoglicozid sau/şi cu o -
-lactamină.

tetracicline injectabile- Reverin 150 mg/2 ori pe zi (1 f = 250 mg), Solvocilin 275 mg/3 ori pe zi (1 f = 275
mg) sau Doxiciclina 100 mg/zi (1 cp = 100 mg), în asociere cu un aminoglicozid (pentru Pseudomonas
aeruginosa ).

macrolide - Eritromicina fie oral, 1,5-2 g/zi (1 cp = 250 mg), fie injectabilă 2-4 g/zi (1 f = 500 mg) sau
Vancomicină 2 g/zi. Se utilizează în PA cu stafilococ patogen rezistent
rezistent la peniciline.

Asocierea a două antibiotice se aplică pe o perioadă de 7-10 zile după care se continuă cu un preparat
pe cale orală timp de 1-3 luni. Un tratament corect durează între 3-6 luni.

3. Forma severă

administrarea în perfuzii la 6-8 ore a 2 sau 3 antibiotice asociate, de exemplu Gentamicină (180 mg/zi)
cu Carbenicilină (8-10 g/zi) şi Metronidazol (2g/zi).
tratamentul se ghidează
ghidează după valorile ureei, creatininei şi clearance-ului la creatinină.

Tratamentul chirurgical de drenaj sau de dezobstrucţie.

Tratamentul şocului toxico-septic

 monitorizarea diurezei (uneori cateter suprapubic), a constantelor bio -humorale sanghine, drenarea
eventualelor colecţii purulente;
cateter pentru măsurarea presiunii venoase centrale ;
cateter Swan Ganz (monitorizarea presiunii din artera pulmonară);
fluide în perfuzii endovenoase (asigurarea microcirculaţiei);
corticoizi în cantitate mare (1-2 g/zi);
agenţi vasoactivi (Dopamina, Izoproterenol, Norepinefrina);
se asigură suportul organelor ţintă:
plămân - protezare respiratorie,
inimă - susţinere medicamentoasă cardio-vasculară,
rinichi - dializă;
se combate CID (coagularea intravasculară diseminată);

4. Tratamentul PA la gravide

Pe lângă măsurile igienico-dietetice descrise la formele anterioare se folosesc următoarele grupe de

antibiotice (cu efect teratogen mai redus):
beta lactamine (Ampicilină, Meticilină sau Oxacilină)
macrolide (Eritromicina)
polimixine (Colimicina este rar utilizată).
Sunt de evitat: quinolonele, Negramul, Pipramul, sulfamidele, aminoglicozidele. Contraindicate sunt
tetraciclinele (efect teratogen), Cloramfenicolul.

Pionefrita

Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o metastază a unui focar stafilococic
cutanat, dentar, bucofaringian sau intravenos la drogaţi.

Se transmite pe cale hematogenă.

În parenchim se găsesc emboli supurativi care generează:

abcese mici cu localizare:
 corticală
 diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară)
 subcapsulară
abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax renal sau furuncul renal).

Trepiedul:

febră persistentă de tip septic

dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă
 urină limpede .
Deci diagnosticul se poate orienta relativ simplu: bolnav tânăr, focar stafilococic, febră, frison, urină
limpede, durere lombară

Examenul paraclinic

Analizele bio-humorale uzuale: leucocitoză cu polinucleoză; sumar de urină normal; urocultură

sterilăă(rar Coli sau Stafilococi).

Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia percutană a abcesului (se drenează cu tub de
silastic subţire, se pot efectua spălături cu antibiotice până la sterilizare).

Urografia::
 rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă
 calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia mediană (în abcesul mare, polar inferior).

Scintigrafia renală (cu 67Ga) arată zone slab funcţionale

Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu dimensiuni peste 0,5 cm.

Arteriografia -pentru diagnosticul diferenţial cu tumora renală.

Tratamentul

I. Abcesele mici diseminate - beneficiază de tratament medical.Tratamentul medical cuprinde aceleaşi

principii de tratament ca în pielonefritei (antibioterapie: Oxacilină, cefalosporine de generaţia a III-
III-a).

II. Abcesele medii necomplicate

necomplicate - puncţie percutană ghidată ecografic, cu montarea unui cateter,
aspirarea conţinutului şi lavaj antibiotic.
III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie)
sau nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau nefrectomie totală (atunci când rinichiul
este compromis mai mult de 75% din parenchimul renal).

Pionefroza

Pionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o
complicaţie gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna existând stază în sistemul pielocaliceal şi
perinefrită.

Etiologie:
Etiologie: germenii enumeraţi (în special E. Colli).

Simptomatologie:
Simptomatologie: alterarea stării generale, febră, frison, piurie masivă.

Examenul clinic
clinic al lombei constată rinichi mare, voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia
poate fi ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.

Paraclinic:
Urocultura este pozitivă (semnificativă)
RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei
UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.
Ecografia şi tomografia computerizată.

Prognosticul este sever. Poate apare şoc toxico-septic. Local se poate produce xantogranulomatoză
renală (necesitând diagnostic diferenţial cu tuberculomul sau neoplasmul).

Tratament - Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se echilibrează rapid bolnavul asociindu-
se antibiotice forte. Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment terapeutic). În
cazurile grave sau când tumora este aderentă la organele vecine realizând un bloc (carapace)
imposibil de disecat se face lombotomie cu drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură cu
antibiotice. După 1-3 luni se încearcă nefrectomia.

Perinefrita

Forme histopatologice::
- scleroasă,
- sclerolipomatoasă,
- supurativă: - localizată (abces)
- difuză (flegmon).

Forme etio-patogenice::

1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală (formă foarte rară) sau pe cale hematogenă.
2. Secundară (de vecinătate) unei:
- pionefrite prin efracţia unui abces
- pionefroze
- pielonefrite prin mecanism limfatic.
- postoperator secundar unei lombotomii.

Forme clinice de perinefrită

Abces polar superior:: cu semne toracice (durere la baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală;
radioscopia evidenţiază hemidiafragmul imobil)

Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită
contracţiei psoasului)

Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombară împăstată cu contractura musculaturii şi edem
cutanat.

Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confundă cu simptomatologia abdomenului acut).

Abces polar inferior – simptomatologie de tip psoitic

Examen paraclinic

RRVS constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat.
Radioscopic diafragmul apare fix (imobil).
UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează pionefrita.
Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru ghidarea puncţiei evacuatoare.
Tomografia computerizată poate pune în evidenţă colecţia perirenală, întinderea ei şi legăturile cu
organele vecine.

Tratament

Tratamentul medical cu cefalosporine de generaţia a III-a poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul
supurativ perirenal.

Tratamentul de bază este în principal intervenţionist, chirurgical,, cu drenajul colecţiei supurative

perirenale.

Se poate efectua puncţie evacuatoare ghidată ecografic.. În abcesele mari, neomogene la ecografie,
puncţia ecoghidată nu este eficientă. Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai bune
rezultate. Se poate asigura totodată un drenaj larg, controlul rinichiului şi, după caz, se poate decide
chiar nefrectomia (în cazul etiologiei distructive renale).

Cistita

Este un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane
purulente, ulceraţii superficiale).

Etiologia este infecţioasă (foarte frecventă la femei, rară la bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame
obstructive subvezicale şi se propagă pe cale ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile
renale (pielocistită prin infecţie pe cale descendentă sau hematogenă).

Forme etio-patogenice

1. primitivă (cistita colibacilară)- 90% din cazuri.

2. secundară:: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică, tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după
tratament cu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului urinar, radică, posttraumatică,
postmaritală (“honey moon cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate (abcese apendiculare,
diverticulite), postinstrumentală (iatrogenă), fungică, virală.

Clinic

Trepiedul PPD:
 polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale)
 piurie (urină tulbure)
 durere la micţiune
Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie.
Febra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării unui episod de pielonefrită prin reflux vezico-
renal. Febra poate apare însă în cistita supurativă sau gangrenoasă.

Semne clinice particulare ale cistitei neoplazice:

neoplazice:

predomină sindromul iritativ: polachiurie, dureri intense la micţiune, piohematurie, uneori cu eliminarea
de sfaceluri tumorale în tumorile mari. Caracterul evolutiv, cistita cu urini limpezi, persistentă,
neinfluenţată de tratamentul antimicrobian sau antiinflamator, progresivă, cu aspect cistoscopic de
inflamaţie uneori parcelară necesită obligatoriu biopsia mucoasei vezicale! (posibil carcinom in situ).
Hematuria microscopică este totdeauna prezentă.

semne la distanţă:
 dureri lombare
 rinichi palpabil, dureros
 rar ambele orificii ureterale sunt infiltrate tumoral (ureterohidronefroză bilaterală) cu semne clinice de
insuficienţă renală cronică
 în tumorile infiltrative, prin invazia filetelor nervoase pelvine pot apare dureri pelvine persistente,
edeme ale membrelor inferioare şi zonei peno-scrotale (prin obstrucţia staţiilor ganglionare limfatice).

Diagnosticul diferenţial

1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi
prezent în uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază uretrală.

2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză, cistopatie endocrină.

3. Sindroame genitale.
genitale.

Ecografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-humorale (sumarul de urină şi urocultura) pot
orienta diagnosticul şi susţine tratamentul.

Tratamentul cistitei

a) Măsuri generale:
generale: căldură locală, antialgice, antispastice, alcalinizarea urinii.

b) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu antibiogramă) se administrează asociat cu

tratamentul afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare).
 Biseptol : 2tb. la 12 ore timp de 1 săptămână
 Negram: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână
 Pipram: 2tb. de 4 ori pe zi timp de 1 săptămână
 Neoxazol: 2tb. la 6 ore timp de 1 săptămână sa
 Ampicilină: 2g. pe zi timp de 1 săptămână.
La gravide există un risc mare de infecţie în prima parte a sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4
şi 5 (prin hidronefroză compresivă).

Cistita abacteriană

Determină reacţie vezicală locală marcată. Cu toate că se manifestă ca o boală infecţioasă, examenele
de laborator efectuate pentru decelarea germenilor în urină sunt negative. Afectează rar bărbaţii şi
copiii.

Etiologic se descriu următoarele caracteristici:

 Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe medii speciale sunt suspectate ca agenţi etiologici.
 un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu cistite hemoragice acute.

Patogenie şi examen anatomopatologic

inflamaţie acută a vezicii urinare, vezică iritabilă asociată cu hematurie terminală;

uroteliul vezical poate avea un aspect edematos, cu ulceraţii superficiale sau poate apare o membrană
fină de fibrină;
parenchimul renal nu este afectat, dar mucoasa ureterală şi a sistemului pielocaliceal pot avea modificări
inflamatorii ;
la biopsie mucoasa şi submucoasa sunt infiltrate cu neutrofile, plasmocite, eozinofile; apar hemoragii
submucoase şi ulceraţii superficiale ale mucoasei

Clinic

 scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente

 simptome de cistită acută: predomină polachiuria şi usturimile micţionale
 hematurie terminală
 dureri suprapubiene
 scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide
 prostata clinic normală

Paraclinic

Probe de laborator::
 leucocitoză
 urină tulbure sau hematurie dar bacteriurie negativă; rareori au fost identificate Mycoplasme şi
Chlamydii
 funcţia renală este normală

La UIV poate apare hipotonia porţiunii iliopelvine a ureterelor.Vezica urinară poate fi micşorată de volum
şi cistograma poate arăta reflux vezico-uretero-renal.

Cistoscopia este contraindicată în faza acută; este indicată dacă există suspiciune de tuberculoză sau
tumoră vezicală (edem şi hiperemie ale mucoasei, ulceraţii superficiale, capacitate vezicală mult
redusă).
Diagnosticul diferenţial

1. Cistita tuberculoasă:
tuberculoasă: semnele apar gradat şi devin foarte severe
2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evidenţiabili la urocultură.
3. Cistitele secundare prostatitelor cronice
4. Neoplasmul vezical ulcerat:
ulcerat: acesta se poate infecta determinând simptome de cistită cu bacteriurie.
5. Cistitele interstiţiale:
interstiţiale: au simptome de vezică iritabilă şi afectează femeile după menopauză, iar
urocultura este sterilă.

Tratamentul

Măsuri generale:
generale:
 analgetice pentru combaterea durerii.
 băi calde de şezut pentru combaterea spasmului.

Măsuri specifice:
specifice:
 Tetraciclină sau Cloramfenicol 1g/zi, oral, 4-7 zile (vindecare în 75% din cazuri).
 Streptomicină 1-2 g/zi, intramuscular, 4-7 zile.
 Neoarsfenamină 0,3 g intravenos, apoi 0,45 g intravenos 3-5 zile

Uretrita

Uretritele pot fi clasificate:

- Uretrite gonococice
- Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.).

Uretrita gonococică

Este o boală cu transmitere sexuală.

Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae,

Gonorrheae, diplococ Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii
intracelulari produc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Aproape toate populaţiile
de gonococi conţin plasmide. Plasmidele R codifică rezistenţa la antibiotice

Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydiia. Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii
la bărbat. Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după un contact sexual este de 17-20%,
iar de la bărbat la femeie de 80%.
Clinic

La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar prurit uretral.

Perioada de incubaţie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni).
Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95% din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni.

Uretritele gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri. Simptomatologie:

 scurgeri uretrale galben-brune;
 edem şi eritem meatal;
 sensibilitate uretrală;

Explorările paraclinice

Se recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram, apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa
a 4 sau mai multe leucocite pe câmp este semn de inflamaţie uretrală.
Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă se observă diplococi Gram-negativi în interiorul
neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar senzitivitatea de 100%
Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în populaţiile cu tulpini rezistente.
Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.

Diagnosticul diferenţial

cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază
leucocite.

Complicaţii
periuretrita ( duce la abcese şi stricturi uretrale)
prostatita uneori putând duce la abcese
epididimita poate determina infertilitate şi atrofie testiculară
proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme
diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie micropapuloasă sau peteşială. Pot apare
tenosinovite şi artrite mai ales la nivelul genunchiului

Tratamentul

1. Regim oral:
oral:

 Cefixim 400 mg în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile

2. Regim parenteral:
parenteral:

 Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la cefalosporine sau quinolone fluorurate)

Tratamentul complicaţiilor:
complicaţiilor:
a) epididimita:
epididimita: Amoxicilină 3g im sau Ampicilină 3,5g im sau Procain-penicilină 4,8 mil. u.i. im plus
Tetraciclină 500mg oral de 4 ori pe zi 10 zile sau Doxiciclină 100 mg oral de 2 ori pe zi 10 zile
b) infecţia diseminată:
diseminată: Penicilină G 10 mil U.I., i.v. pe zi, 3 zile, apoi Amoxicilină 3g pe zi oral sau
Ampicilină 3,5 g pe zi oral 5- 7 zile;
c)stricturile
c)stricturile ureterale necesită intervenţie chirurgicală endoscopică;
d) gonoreea rectală sau faringiană se tratează ca şi infecţia gonococică necomplicată dar Amoxicilina şi
Doxicilina nu sunt eficace.

Prognosticul

Este în general favorabil.

i nfecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor uretrale în 12 ore.
cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot
rămâne cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca o infecţie cu Chlamydia.
vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a
vindecat se administrează Spectinomicină 2g i.m. (rata de vindecare de 95%).

Uretrita nongonococică

Etiologia uretritelor nongonococice::

1. Chlamydia trachomatis:: bacterie mică, parazitară intracelular în epiteliul columnar sau

pseudocolumnar. Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:
a) A-C produce trahomul hiperendemic
b) D-K produce infecţiile genitale
c) L1-L3 produce limfogranulomatoza

2. Ureaplasma urealyticum:: 25-35% din cazuri.

La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum, uretritele răspund bine la Spectinomicină.

3. Alte origini:: virus simplex, Citomegalovirus, trichomonas, fungi, etc.

Clinic

perioada de incubaţie este de 7-21 zile. Se manifestă prin disurie şi scurgeri uretrale limpezi sau
purulente, groase
scurgerile uretrale pot lipsi uneori şi pacientul prezintă prurit uretral
pot apare şi infecţii asimptomatice
uneori apar adenopatie satelită, dureri uretrale focale, leziuni meatale sau peniene care pot sugera
uretrită herpetică.
Paraclinic

examinarea scurgerilor uretrale: prezenţa a peste 4 neutrofile pe câmp confirmă uretrita.

bărbaţii cu infecţie uretrală asimptomatică cu Chlamydia prezintă leucocitoză.
anticorpii monoclonali conjugaţi cu fluoresceină sunt utili în diagnosticul uretritelor cu Chlamydia
detectând şi bacteriile extracelulare.

Tratament

Tetraciclina 500 mg de 4 ori/zi 7-10 zile,

Doxiciclina 100 mg de 2 ori/zi 7-10 zile sau
Eritromicina 500 mg de 4 ori/zi, 7-10 zile.

Complicaţii
Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy se caracterizează prin uretrită, conjunctivită, artrită şi leziuni muco-
cutanate specifice. Infecţiile nespecifice pot fi concomitente cu C. trachomatis şi sunt prezente la
peste 80% din pacienţii cu sindrom Reiter. S-a demonstrat prezenţa frecvenţei mari a haplotipului
HLA-B27.
Epididimite

Periuretrita

Periuretritele = inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută sau cronică, circumscrisă sau difuză (mai frecvent
cu Coli, Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociaţi cu Clostridium Perfrigens) prin:

Etiopatogenie

1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de:

plăgi operatorii sau traumatice;

calculi uretrali;
sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj);
tumoră suprainfectată;

2. Stricturi uretrale.. Acestea se pot complica cu:

inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului erectil;

limfangită.

3. Inoculări septice prin:

abces perineal fuzat;

abces penian (tegumentar) fuzat.
Forme anatomo-clinice

I.Periuretrita
I.Periuretrita circumscrisă peniană
II.Periuretrita
II.Periuretrita difuză peniană
III.Flegmonul
III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)
IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier).

Semne clinice

abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri peniene, scrotale sau ischiorectale care poate
comunica cu uretra printr-un mic orificiu;
poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid;
debutul poate fi reprezentat de apariţia unei tumefacţii perineale dureroase însoţite de febră;
micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie completă de urină;
poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi apare febra de supuraţie).

Evoluţie

foarte rar cedează spontan

se poate deschide la tegument şi în uretră prin unul sau mai multe puncte (fistulă uretro-bulbo-cutanată)
uneori are evoluţie cronică: apare o colecţie voluminoasă ce comunică cu uretra inferioară, iar clinic se
manifestă printr-o falsă incontinenţă de urină şi calculi secundari.

Tratament

1. Chirurgical:

1.1. cu caracter de urgenţă:

urgenţă:
incizie unică sau multiplă
drenaj
toaletă locală cu antiseptice
sondă uretrovezicală
dacă sunt fistule multiple uretro-cutanate se va practica cistostomie de derivaţie pentru o perioadă de 3
luni.

1.2. cu caracter reparator (plastic

(plastic):
): uretroplastie sau rezecţia zonelor scleroase (după rezolvarea
fenomenelor supurative locale).

2. Antibioterapie conform antibiogramei.

Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)

Condiţii favorizante:

1.Condiţii
1. locale (anatomice) de pătrundere a germenilor: spaţii largi între foiţele aponevrozei perineale
superficiale şi medii.
2. Infecţii uretrale asociate frecvent.

3. Asocierea de floră bacteriană::

 aerobă: duce la agregarea trombocitară şi coagularea intravasculă prin fixarea de
complement.
 anaerobă: duce la coagulare cu tromboze vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce
are ca rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.

4. Tare organice:: diabet, uremie, vârstă avansată.

Germenii implicaţi:
implicaţi:
aerobi
 aerobi:: Stafilococul epidermoid, Corynebacterium parvum, Lactobacilul, Streptococul
facultativ
facultativ anaerobi:
anaerobi: E. Coli, Enterobacter
anaerobi:
 : Bacilus fragilis, Clostridium perfringens.

Mecanisme patogenice:
patogenice:

1 Endarterita obliterantă acută a ramurilor arterei ruşinoase care vascularizează pielea scrotului.
2 Gangrena acută a pielii.
3 Ischemia duce la apariţia edemului ce difuzează în peretele abdominal, bursele scrotale sau la nivel
penian; scăderea presiunii parţiale de oxigen favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi care duc la
modificarea metabolismului local cu creşterea concentraţiei tisulare a hidrogenului, azotului, cu
apariţia emfizemului subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la palpare.

Etiologia flegmonului periuretral este reprezentată de:

1. Cauze uretrale:

stricturi de uretră;
cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii;
corpi străini uretrali;
calculi uretrali;
traumatisme uretrale
tumori suprainfectate uretrale.

2. Cauze perineale:
perineale: abcese perineale fuzate.

3. Cauze tegumentare:
tegumentare: abcese peniene fuzate.

Tablou clinic

Semne generale - grave:

stare generală profund alterată, agitaţie, delir
puls rapid şi mic
limbă uscată
febră
febră progresivă sau discretă în funcţie de puterea de apărare a organismului
i nsuficienţă hepato-renală (frecventă).
evoluţia supraacută poate duce la exitus.
Semne locale perineale şi peno-scrotale :
a) faza de tumefacţie:
tumefacţie: edem şi durere locală.

b) faza de eliminare (2-4 zile) cu apariţia:

necrozei tegumentare;
flictenelor
serozităţii tulburi, cu bule de gaz
ţesuturilor sfacelate
pierderilor mari tegumentare.

c) faza de reparaţie a:
suprafeţelor mari denudate
procesului local de cicatrizare
fistulelor urinare (necroză uretrală).

Tratamentul flegmonului periuretral

1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică

2. Antibioterapie şi seroterapie:
seroterapie:
Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale injectabilă).
ser antigangrenos.
analeptice.

3. Chirurgical:

a) tratament local:
incizii largi, multiple;
drenaj multiplu;
debridare digitală largă;
meşe cu apă oxigenată sau cloramină.

b) derivaţie urinară (cistostomie).

c) rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus).
d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie).