BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIVA CRONICA

MANAGEMENTUL BPOC INTRE

ACUTIZARI
CONDUITA OPTIMA
STATE OF THE ART: GOLD - (GLOBAL INITIATIVE FOR COPD)
(NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT)

OBIECTIVE

PREVENIREA EXACERBARILOR, ATENUAREA SIMPTOMELOR,

AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORT

PREVENIREA / TRATAREA COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT)
EVITAREA / DIMINUAREA EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEI

INCETINIREA PROGRESIEI BOLII (FRNAREA DECLINULUI F. PULM.)

AMELIORAREA CALITATII VIETII
ALUNGIREA DURATEI DE VIATA/ REDUCEREA MORTALITATII

BAZELE FIZIOPATOLOGICE
= REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE

FACTORI COMPENSATORI AI
INSUF. RESP.

FACTORI DETERMINANTI AI
INSUF. RESP.
REZISTENTA CRESCUTA LA
FLUX A CAILOR AERIENE
OBOSEALA MUSCHILOR
RESP.
HIPOTROFIA M. RESP.
HIPOXEMIA / ACIDOZA

DEZOBSTRUCTIA/
BRONHODILATATIA
AMELIORAREA FORTEI
M.RESP.
NORMALIZAREA STARII DE
NUTRITIE +
ANTRENAMENT FIZIC
CORECTIA HIPOXEMIEI +
ECHILIBRAREA A-B

MIJLOACE CURATIVOPROFILACTICE
EVITAREA FACTORILOR CLIMATICI DEFAVORABILI +
AMELIORAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMAT
AMBIENTAL
SEVRAJ TABAGIC
DEZOBSTRUCTIE BRONSICA

ANTIINFECTIOASE
BRONHODILATATORII
ANTIINFLAMATORII
MUCOLITICE

REABILITATREA PULMONARA
OXIGENOTERAPIE CRONICA / AMBULATORIE
CHIRURGIA PALIATIVA A EMFIZEMULUI

EVALUAREA STARII
PACIENTULUI
PREMIZA OBLIGATORIE A INDIVIDUALIZARII
ABORDARII

CORECTA SI COMPLETA
INITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE)
APRECIEREA SEVERITATII + STADIALIZAREA

EVALUAREA CLINICA

CANTITTAEA SI CALITATEA SPUTEI

GRADUL DISPNEEI
FRECVENTA SI DURATA EXACERBARILOR
EXISTENTA TULB. DE SOMN
APARITIA SEMNELOR DE CPC
CAPACITATEA DE A PARTICIPA LA VIATA SOCIALA

EVALUAREA RADIOLOGICA

IN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVE

RGF. CORD PULMON (FATA SI PROFIL)

IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARII

CT (SCAN, SPIRAL)
ANGIOGRAFIE PULMONARA

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

CURENT:

SPIROMETRIE* TESTE FARMACODINAMICE

BRONHODILATATORII

IN CAZ DE DETERIORARE CLINICA :

PULS OXIMETRIE

IN CAZ DE DETERIORARE MAJORA (SAU PREOPERATOR)

GAZOMETRIA SANGELUI ARTERIAL
De exceptie

STUDIUL ELASTICITATII SI COMPLIANTEI PULMONARE

TRANSFERUL CO
MASURAREA PLETISMOGRAFICA A VOLUMELOR VENTILATORII

*N.B. SPIROMETRIA AMBULATORIE AR TREBUI SA FIE

INSTRUMENTUL UZUAL INDIVIDUAL, PRECUM
TENSIOMETRUL PT HIPERTENSIV
(RENNARD)

EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO-VASCULARE
METODE CURENTE
ECG:

AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD)

COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!)

ECHO:

HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm MISCAREA PARADOXALA A SIV)

DILATAREA VD ( > 25 mm)
DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER)
N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA!

METODE DE EXCEPTIE

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Ta 201)

VIZUALIZAREA VD = HVD

ANGIOGRAFIA NUCLEARA COMPUTERIZATA (Tc 99m, K81)

= METODA DE REFERINTA IN APRECIEREA EFICIENTEI
VASODILATATOARELOR ASUPRA FEjVD (N> 45%)

EVALUAREA GLOBALA A CAPACITATII DE

EFORT
METODE STANDARD (ERGOMETRICE)
CICLO
COVOR RULANT

METODE GLOBALE

SIX MINUTES WALK

SHUTTLE TEST
STEP TEST

N.B. 1. LIMITAREA CAPACITATII DE EFORT = CONSECINTA EFECTULUI

CUMULATIV :

TULB. DE VENTILATIE (JENAREA FLUXULUI AERIAN PRIN BRONHIOLOOBSTRUCTIE + PERTURBAREA MECANICII PRIN DEFICIT MUSCULAR)
TULB. DE DISTRIBUTIE
TULB. DE DIFUZIUNE
DETERIORAREA FUNCTIEI MIOCARDICE

2.PERCEPTIA EFORTULUI PRIN METODE GLOBALE E MAI REVELATORIE

CLASIFICAREA DUPA SEVERITATE A BPOC

STADIU

CARACTERISTICI

I BPOC

VEMS/CVF < 70%

usor
II BPOC
medie
III BPOC
severa
IV BPOC
foarte sever

VEMS 80% din valoarea prezisa

VEMS/CVF < 70%
50% VEMS < 80% din valoarea prezisa
VEMS/CVF < 70%
30% VEMS < 50% din valoarea prezisa
VEMS/CVF < 70%
VEMS < 30% din valoarea prezisa sau
VEMS < 50% din valoarea prezisa + insuf resp sau insuf card dr

NB: Ex. Clinic normal nu exclude BPOC (A);

SPIROMETRIA este examenul minimal ce confirma (A); (VEMS/CV <70% dupa
bronhodilatatorii)

MEDICATIA BRONHODILATATOARE
-2-adrenergice

Short-acting (de criza)

SALBUTAMOL 2 x 100g la 6h (mx 12 doza/zi)
FENOTEROL
TERBUTALINA
Long-acting
- SALMETEROL 50g la 12h
- FORMOTEROL

Anticolinergicele

- YPRATROPIUM 40g X 2 la 6h
- TIOTROPIUM 1 capsula = 18 g
- OXITROPIUM
- FLUTROPIUM

Xantine

- AMINOFILINA RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100200mg/zi la fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi)
- AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV doar in situatii de criza

Combinatii: BERODUAL = FENOTEROL + YPRATROPIUM

Corticoterapia
Corticoterapie inhalatorie
(exclusiv)

Aerosoli dozati
- Beclometazona 800 -1600g/zi
- Budesonid 800 -1600g/zi
- Fluticazona 400-800g/zii

CORTICOTERAPIA

EFICIENTA IN BPOC STABIL MAI NECLARA DECIT IN ASTM

CORTICOTERAPIA ORALA SISTEMICA LONG-TERM IN CIUDA

EFECTELOR ANTIINFLAMATORII BINE-CUNOSCUTE:

NU REDUCE DECLINUL FUNCTIEI PULMONARE

NU CRESTE DURATA DE VIATA
NU ESTE RECOMANDABILA (A) , EFECTELE SECUNDARE (INCLUSIV
MIOPATIA) FIIND CERTE, IAR BENEFICIUL NECONVINGATOR

CORTICOTERAPIA ORALA SHORT-TERM (2 SAPT)

IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT.( 10-30% PTS)
AR REFACE SENSIBILITATEA LA BRONHODILATATORII

CORTICOTERAPIA INHALATORIE CRONICA AR FI EFICIENTA LA :

PACIENTII SIMPTOMATICI CU AMELIORARE SPIROMETRICA LA CORTICOTERAPIE

PACIENTII CU VEMS < 50% (STD II B SI III) SI EXACERBARI REPETATE
NECESITIND CORTICOTERAPIE ORALA + ANTIBIOTICE (B)

NECLARITATI:

CARE E CORTICOIDUL OPTIM?

CARE E EFECTUL ASUPRA DENSITATII OSOASE/ RATEI FRACTURILOR?

Corticosteroizi inhalatori

Tratament regulat la:

Bv simptomatici, cu raspuns dovedit spirometric

Bv cu VEMS < 50% (IIB si III)
Bv cu exacerbari repetate, necesitand AB sau/si CSO

Identificarea beneficiarilor

Test terapeutic de 6 sapt 3 luni cu CS inhalatori

2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului
GOLD

Terapia combinata

(medicamente asociate in combinatii fixe BADLA + corticoid

Avantaje scontate:
Cresterea compliantei si eficientei terapeutice
Reducerea efectelor adverse (prin folosirea de doze mai reduse)

SERETIDE-GSK (salmeterol + fluticazona 50/500 g x 2/zi) s-ar potenta

reciproc: corticoidul in afara efectului antiinflamator ar creste sinteza beta2-receptorilor si ar reduce desensibilizarea acestora, crescand eficienta BDLA
care la randul sau ar permite reducerea dozei de corticoid (priming-effect);
eficienta s-ar exercita atat pe termen scurt (24h) prin ameliorarea functiei
pulm. (reducerea dispneei), cat si pe termen lung prin reducerea ratei de declin
a f. pulm si reducerea duratei si frecventei anuale a exacerbarilor severe (ce
impun antibioterapie si corticoterapie sistemica), ameliorand calitatea vietii;
ar reduce si riscul de deces (cu 17% la 3 ani statistic NS) = Studiul TORCH

SYMBICORT TURBUHALER Astra Zeneka (Budesonid + formoterol 160/4,5 g)

ar fi eficient in formele severe (VEMS<50%) : reduce nr.exacerbarilor severe,
creste durata noptilor fara trezire prin accese de dispnee, scade consumul
medicamentelor de criza, deci creste calitatea vietii (Studiile Calverley si
Szafransky)

ALTE MEDICATII
VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU
CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)
EFICIENTA VACCINARII ANTIPNEUMOCOCICE RAMINE DE EVALUAT (EVID. B)
CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI SE INDICA DOAR LA PACIENTII TINERI CU
DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C)
ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL
RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)
MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR
LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)
N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES)
LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)

N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA

A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII,

A STIM. RESP.!

ALTE MEDICATII
VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU
CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)
VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCICA (EVID. B)
CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI -DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT
EREDITAR SEVER (EVID. C)
ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL
RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)
MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR
LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)
N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES)
LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)
N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA
IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII,

A MEDICATIEI
A STIM. RESP.!

OXIGENOTERAPIA CRONICA
CEL MAI IMPORTANT PROGRES IN DOMENIU ! ! !
TINTA : ASIGURAREA PaO2 > 60 mmHg / Sa O2> 90% (la repaus)
EFECTELE SCONTATE:

CRESTEREA DIFUZIUNII TISULARE A O2 SCADE POLIGLOBULIA

REDUCEREA ARTERIOLO-CONSTRiCTIEI PULMONARE (RVP, PAP, SUPRASOLICITAREA VD)
REDUCEREA DISPNEEI + CRESTEREA CAPACITATII DE EFORT FIZIC SI INTELECTUAL
(CRESTE FORTA SI VITEZA DE CONTR. MUSC., AMELIOREAZA STAREA PSIHICA)

REDUCEREA EPISOADELOR SEVERE NOCTURNE DE DESATURATIE

REDUCEREA MORTALITATII (CU 50% LA UN AN!)

ATESTAREA EFICIENTEI:
REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE
INDICATII:
PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) HIPERCAPNEE) (A)
PaO2 = 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)

SEVRAJUL TABAGIC
JUSTIFICARE

FUMATUL = PRINCIPALUL FACTOR DE RISC IN BPOC

(IMPLICAT IN 80-90% DIN CAZURI);

PESTE 15% DINTRE FUMATORI FAC BPOC (Amer. Thor. Soc)

SEVRAJUL = STRATEGIA TERAPEUTICA CEA MAI BENEFICA

UNICA CAPABILA DE A FRINA DECLINUL ANUAL AL FUNCTIEI
PULMONARE (LUNG HEALTH STUDY)

CU CIT SEVRAJUL ESTE APLICAT MAI PRECOCE , CU ATIT

ESTE MAI EFICIENT(DAR RAMINE UTIL INCLUSIV IN STADIILE SEVERE)

EFECTELE ADVERSE ALE SEVRAJULUI SUNT ADESEA PENIBILE:

EXPECTORATIE DEFICILA, IRITABILITATE, ASTENIE, SOMNOLENTA,

DEPRESIE
TENDINTA LA INGRASARE (ABSENTA GESTICEI UZUALE IMPINGE LA
GRIGNOTAGE)

SEVRAJUL TABAGIC
SOLUTIA

DEMARAREA UNUI

PREMIZE:

PROGRAM NATIONAL DE PREVENIRE SI COMBATERE

A FUMATULUI

CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI

FINANTAREA IN
CONSECINTA
SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA MASSMEDIA, FAMILIEI, SOCIETATII
CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT:
ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR +
POSTUNIVERSITAR (DIPLOME DE COMPETENTA)
ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE
CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA,
COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA

(EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)

Vareniclina
CHAMPIX 1 MG
Mod de actiune; Blocant al receptorilor nicotinici din SNC
Eficienta; dubla fata de Bupropiona ?
Administrare:
Zilele: 1-3 : 1 comprimat de 0.5 mg o data pe zi.
Zilele: 4-7 : 2 comprimate de 0.5 mg pe zi unu dimineata si unul seara .
Zilele: 8-14: 1 comprimat de 1 mg de 2 ori pe zi.
Saptamanile 3-12: din ziua 15 a 1 comprimat de 1 mg pe zi.

Efecte adverse:10%

greaa, vise anormale, cefaleea,

insomnia, constipaia, balonarea i voma.

ALTE MODALITATI IN PROGRAMUL

EDUCATIONAL
TEHNICI DE MOBILIZARE A SPUTEI

DRENAJ POSTURAL
TUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATA
PERCUTIA, VIBRATIILE

REEDUCAREA RESPIRATORIE

EXERCITII RESP. FUNDAMENTALE

EXPIR CU BUZELE PROTUZIONATE
RESPIRATIA DIAFRAGMATICA CU EXPIR ACTIV

VENTILATIA DIRIJATA (RESP. ABD. DIAFRAGM. CU VOLUM

CURENT
MARE SI FRECVENTA JOASA)

EXERCITII DE ANTRENAMENT A M. RESP.

HIPERVENTILATIE ISOCAPNICA
RESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU
ELASTICE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
TRANSPLANTUL PULMONAR
INDICATII:

PaO2 < 55mmHg

PaCO2 > 50mmHg
HPAP

AVANTAJE: improves
lung function,
exercise capacity
QOL.
Supravietuire: 1-year survival = 80-90%; 5-year survival = 50%.
DEZAVANTAJE:
PRET DE COST MARE (110-200 000 $)
MORTALITATE PERIOPERATIE MARE (risks of major surgery )
life-long treatment with potent immunosuppressive drugs, to prevent rejection.
COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOARE
INFECTII OPORTUNISTE
SDR. LIMFO-PROLIFERATIVE
BRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFA
N.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)