Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PLANURI DE INGRIJIRE ALE PACIENÅ ILOR ÅžI
PLANURI DE INGRIJIRE ALE PACIENÅ ILOR ÅžI
TEHNICI DE LUCRU
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: H.S.;
Vrsta: 56 ani;
Sex: F;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 3;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul i cu copiii.
DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul III
OBINUINE DE VIA I MUNC:
alcool, tutun, cafea: nu consum
greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bti / min.;
resp. = 20 r / min.; t = 36,5 C.
COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo-spaial.
MOTIVELE INTERNRII:
- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
- cefalee (predominant occipital);
- vertij;
- dureri precordiale.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut)
- 1982 (37 ani): astm bronic alergic;
- 1987 (42 ani): HTA ESENIAL.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta cunoscut cu antecedente de HTA ESENIAL de aproximativ 15 ani (TA max =
240 / 140 mm Hg).
n urm cu trei ani este internat la Spitalul Oneti i primete tratament cu ENAP,
NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care l urmeaz).
De aproximativ 5 zile relateaz apariia unor episoade de durere precordial nsoit de
cefalee occipital, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea,
menioneaz apariia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stng.
Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
- stare general relativ bun. Afebril;
- tegumente i mucoase normal colorate;
- esut celular subcutanat: bine reprezentat;
ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate
urmtoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri
1.
A respira i a avea o bun circulaie - circulaie i respiraie inadecvat Valori crescute ale
tensiunii arteriale
2.
A se mica i a avea o bun postur - poziie antalgic Dificultate n a se deplasa i n
modificri de postur
3. Nevoia de a dormi i a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn
4 5ore /noapte
4. Nevoia de a nva - cunotine insuficiente - cunotine insuficiente asupra bolii.
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie;
- de ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile n cazul
nerespectrii regimului igieno-dietetic.
Diagnostic de nursing:
1. HTA manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaii. Pericol de AVC
dac nu se intervine pentru scderea tensiunii arteriale;
2. Pacienta prezint circulaie i respiraie deficitar cauzat de vrst, motenire
genetic;
3. Dificultatea de a se odihni, cauzat de dureri precordiale, manifestat prin ore
insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.
Diagnostic posibil:
Dac pacienta nu respect regimul i tratamentul medicamentos boala poate avea
complicaii grave (AVC).
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
22 mm / 1 h
210.000
acid
absent
Sub 10.000 0-40 UI
70 120 mg/100mL
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent
25.01 Uree
Creatinina
Na 490 mg %
1,35 mg %
4,48 m moli / l
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h
i / priz Calea de
administrare Aciunea
medicamentului
23.01.
1.ASPACARDIN
2. NIFEDIPIN
II cp. 1+1+1
III cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de ap
-per os cu ap 1.scade excitabilitatea crescut a inimii
2. betablocant, antihipertensiv
24.01. 1, 2,
3. Diazepam
1 tb ora 20
- per os
3. sedativ
25.01. 27.01.
1,2,3
4.Piafen
1 fiol
inj. i.m.
4.analgezic
23.01
1920
Pacienta servete masa activ la sala de mese.
24.01
1432
Pacienta servete masa activ la sala de mese.
25.0126.01
1978
Pacienta servete masa activ la sala de mese, iar seara n salon.
23.01 - 24.01
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
25.01
26.01
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Nevoia de a comunica
Pacienta prezint inapeten, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E irascibil,
anxioas, nu dorete s se alimenteze.
Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul cavitii
bucale. Pacienta a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i
urmeaz cu strictee regimul alimentar.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EVALUARE FINAL
Pacienta H.S. n vrsta de 56 de ani cu domiciliul n Oneti, s-a prezentat pe data de
23.01.2006 la Serviciul de Urgen din cadrul Spitalului Oneti, unde, n urma
consultului, s-a decis internarea n Secia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA
CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: U.E. ;
Vrsta: 72 ani;
Sex: M;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 1;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soia.
Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilin.
Data internrii: 7.04.2006 (prin Urgen)
Diagnostic: HTA stadiul III
Motivele internrii: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.
Stabilirea legturii cu pacientul: n prima zi de stagiu i a doua zi de la internarea
pacientului.
Mod de comunicare: comunicare verbal eficient. Poate da toate relaiile necesare.
Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameeli, cefalee.
Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare general alterat, tegumente palide, edeme
gambiere.
Antecedente personale:
HTA din 1977
Angor instalat din 1995
Bypass coronarian 1996
Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulin din 2002)
Fibrilaie atrial 2000
AVC embolic 2000
Antecedente heredocolaterale
Mama decedat la 55 ani de cancer gastric.
Tatl decedat la 42 de ani.
Condiii de via: locuiete la bloc ntr-un apartament cu 2 camere cu soia n condiii
bune.
Comportament: nu a fumat niciodat. Consum cafea i a renunat acum 8 ani la alcool.
Obinuine alimentare: regim hipoglucidic i hiposodat.
Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg
ISTORICUL BOLII:
Pacientul sufer de HTA din 1997, este anginos, diabetic i cu obstrucie obliterant din
1995 cu bypass aorto-coronarian, n fibrilaie atrial cronic din 2000 cu un AVC emolic
din 2002 cu severe decompensri cardiace n ultimii 2 ani, cu crize anginoase prelungite.
Se interneaz n 7.04.2006 prezentnd dispnee de decubit, durere precordial, ameeli,
cefalee. Are i o viroz respiratorie.
= Diagnostic de nursing =
1. a.Actual
HTA cauzat de efortul fizic manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee,
palpitaii.
b.Potenial
Pericol de oc respirator, AVC dac nu se intervine pentru scderea TA.
2. a.Actual
Dificultatea de a-i pstra sntatea cauzat de cresterea glicemiei peste valorile
normale i HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseal, hiperglicemie.
b.Potenial
Pericol de com diabetic dac nu se intervine pentru scderea glicemiei.
Data Tempera-tura
d. s. Puls
d. s. Respira-ia
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.04 36,8 36,3
C 75 72
p/min. 17 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 2100 ml 1 | 72 kg
9.04 36,5 36,8
C 77 77
p/min. 16 17
resp/min 15/8 14/8
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
10.04
36,7 37
C 74 70
p/min. 19 17
resp/min 13/7 13/8
mmHg 1900 ml 0 71 kg
11.04
36,8 37
C 73 74
p/min. 19 16
resp/min 13/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale
ale analizelor
8-11.04 Glicemie
Ionogram seric
Na
K
TGP
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
LDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultur:
Reacie
Albumin
Sediment
E.K.G.
EX. F.O. 216 g
135,4
6,41
11 UI
590 mg %
1,9 mg/100mL
204 mg/100mL
43 mg %
129,2 mg %
4.890.000/mm3
27%
21 mm / 1 h
160.000
acid
absent
Sub 10.000 70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h
i / priz Calea de
administrare Aciunea
medicamentului
8 11.04 1.FUROSEMID
2. DIGOXIN
3.TROMBOSTOP
4. PIAFEN 1 f
1+1+0
1tb
1+0+0
tb
3tb
1+1+1 intravenos
oral
oral
oral
1.diuretic
2. tonicardiac
3. anticoagulant
4. analgezic
8.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
13: Sup de legume cu fidea, sarmale de post
16: 250 ciorb de zarzavat
1920
Pacientul servete masa activ la sala de mese
9.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
12: Sup de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui
1432
Pacientul servete masa activ la sala de mese
10.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
1130 Sup de zarzavat, varz
1100
Pacientul servete masa activ la sala de mese
11.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
13: Ciorb de fasole
1200
Pacientul servete masa activ la sala de mese
8.04 9.04
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina Circulaie deficitar, HTA manifestat prin cefalee, vertij, dureri
precordiale, palpitaii.
Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i glicemiei.
Eliminare deficitar manifestat prin edeme, dureri la nivelul membrelor inferioare.
Pacientul s prezinte TA n limite normale. Pacientul s aiba o respiraie normal.
Pacientul s prezinte glicemia in limite normale
Pacientul s nu mai prezinte edeme i dureri Asigur repaos in poziie semieznd,
nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos, asigur confortul fizic i
psihic, o pregtesc pt examenele fiziologice
Tratez rnile de la nivelul gambelor, ajut pacientul s se alimenteze, ajut la crearea unui
regim corespunztor, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos,
fac educaie sanitar cu pacientul. n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut.
Nu mai prezint dureri i palpitaii, pacientul st n poziie semieznd. Persist
edemele.
10.04
11.04
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Nevoia de a avea o bun postur Dificultate n a se alimenta manifestat prin inapeten.
Circulaie inadecvat manifestat prin edeme i dureri ale membrelor inferioare. Pacientul
s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul gambelor. Pacientul a
neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i urmeaz cu strictee
regimul alimentar. Prezint FV n limite normale. TA=13/8, P=66, R=17
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EVALUARE FINAL
CAZUL III
PLAN DE NGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate
urmtoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri
1.
A respira i a avea o bun circulaie - circulaie i respiraie deficitar, HTA Valori
crescute ale tensiunii arteriale
2.
De a evita pericolele - dificultatea de a-i pstra sntatea Posibilitatea apariiei
complicaiilor
3. Nevoia de a dormi i a se odihni - insomnie, agitaie, nelinite - Odihna insuficient
calitativ i cantitativ
4. Nevoia de a nva - cunotine insuficiente - Cunotine insuficiente asupra bolii.
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie;
- de ordin psihologic: stres, nelinite situaia material, familia;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile ei.
Data Tempera-tura
d. s. Puls
d. s. Respiraia
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.05 36,8 36,5
C 60 61
p/min. 18 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 1500 ml 1 /1 | 85 kg
9.05 36,9 36,3
C 60 65
p/min. 19 17
resp/min 17/9 15/8
mmHg 1600 ml 0 84 kg
10.05
36,4 37
C 65 62
p/min. 18 16
resp/min 13/8 14/7
mmHg 1500 ml 1 | 84 kg
11.05
36,5 36,2
C 64 63
p/min. 18 1
resp/min 15/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 | 85 kg
GRAFIC
Ziua
8.04 9.04 10.04 11.04
Zile de boal
1
2
3
4
Resp. T.A. Puls Temp.
D
S
D
S
D
S
D
S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
VSH
Trombocite
E.K.G.
EX. F.O. 110 g
115,4
5,42
28 UI
180 mg %
0,8 mg/100mL
210 mg/100mL
42 mg %
5,010.000/mm3
39%
20 mm / 1 h
1850.000
70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
8.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
13: ciorb de legume
16: iaurt dietetic
o felie de pine graham
1450
Pacienta servete masa activ la sala de mese
9.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
12: sup de zarzavat , pete slab
1500
Pacienta servete masa activ la sala de mese
10.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu lapte, o felie de pine cu margarin
1130 Sup cu glute. Fructe (un mr) 1200
Pacienta servete masa activ la sala de mese
11.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
13: carne fiart cu cartofi natur
1600
Pacienta servete masa activ la sala de mese
8.05 9.05
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
Nevoia de a evita pericolele
Circulaie deficitar, HTA manifestat prin ameeli, dureri precordiale.
Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i obezitate.
Pacienta s prezinte TA n limite normale. Pacienta s aib o respiraie normal. Pacienta
s prezinte glicemia in limite normale.
Pacienta s nu mai prezinte edeme i dureri. nregistrez funciile vitale. Administrez
medicaia prescris famotidin, tertensif, cradil, atenolol). Pregtesc pacienta pentru
efectuarea EKG-ului. nsoesc pacienta la plimbari, la sala de mese, urmresc modul de
alimentare i respectarea regimului.
Sftuiesc pacienta s se acomodeze cu mediul spitalicesc, ajut la crearea unui mediu de
siguran.
Alctuiesc un regim adecvat afeciunii. n urma tratamentului medicamentos tensiunea
arterial a pacientei a revenit n limite normale.
10.05
11.05 Nevoia de a se deplasa i a avea o bun postur
Nevoia de a fi curat i ngrijit Deplasare greoaie i postur inadecvat manifestat prin
dureri la nivelul gambelor.
Pacienta s ncerce s mai slbeasc i s-i respecte regimul pentru a avea o deplasare
mai bun Pacientul a neles informaiile cu privire la alimentaie i prezint interes
pentru sfaturile primite.
EVALUARE FINAL
Pacienta NC n vrst de 79 de ani a fost internat in 7.05.2006 prin serviciul Urgen
prezentnd dispnee, ortopnee, tuse seac, durere la nivelul membrelor inferioare i
ameeli.
Este cunoscut cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice i
diagnosticat cu HTA de aproximativ 40 ani.
Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.
Pe parcursul stagiului practic am urmrit evoluia pacientei ncepnd din data de
8.05.2006 pn pe 10.05.2006. n urma tratamentului medicamentos i a interveniilor
,
Pacienta: NC, 79 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA NR DE RESPIRAII PE MINUT
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientei.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatur.
Pregtirea psihic a pacientei: nu o ntiinez de aceast tehnic deoarece respiraia este
un proces controlat contient.
Pregtirea fizic a pacientei: poziionez pacienta ct mai confortabil n pat, o las n repaos
fizic i psihic i i sugerez s ncerce s adoarm.
Tehnic: Cnd pacienta este foarte linistit, m aez pe un scaun n apropierea patului.
Pregtesc ceasul cu secundar i numr respiraiile timp de 1 minut (numr inspiraiile,
micrile de ridicare a peretelui toracic).
Notez valoarea obinut n foaia de temperatur cu pix verde, fiecare csu
reprezentnd doua respiraii.
Reorganizarea locului de munc: aez foia de temperatur n foia de observaie.
M spl pe mini.
Supraveghez n continuare pacienta.
Accidente i incidente:
Dac informez pacienta despre tehnic aceasta i-ar putea modifica numrul de
respiraii.
Dac pacienta nu este linitit sau dac nregistrez numrul de respiraii dup ce pacienta
a fcut un efort numrul de respiraii pe minut va fi mai mare dect valoarea real.
Dac nu cronometrez exact un minut, valoarea obinut va fi eronat.
Pacienta: NC, 79 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALE
Scop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normal a
temperaturii.
Materiale necesare: termometru maximal, casolet cu tampon de vat i comprese
sterile, alcool sanitar, tvi renal, foaie de temperatur i pix albastru.