PLANURI DE NGRIJIRE ALE PACIENILOR I

TEHNICI DE LUCRU
CAZUL I
PLAN DE NGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: H.S.;
Vrsta: 56 ani;
Sex: F;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 3;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soul i cu copiii.
DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul III
OBINUINE DE VIA I MUNC:
alcool, tutun, cafea: nu consum
greutate: 72 kg; nlime: 1,52 cm; TA = 240 / 130; puls = 77 bti / min.;
resp. = 20 r / min.; t = 36,5 C.
COMPORTARE FA DE MEDIU: orientat temporo-spaial.
MOTIVELE INTERNRII:
- valori tensionale = 230 / 130 mm Hg;
- cefalee (predominant occipital);
- vertij;
- dureri precordiale.
ANAMNEZA:
Antecedente heredo-colaterale: mama = HTA;
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 51 ani, S = 5, A = 2, N = 3
- 1954 (9 ani): HVA (hepatit viral acut)
- 1982 (37 ani): astm bronic alergic;
- 1987 (42 ani): HTA ESENIAL.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta cunoscut cu antecedente de HTA ESENIAL de aproximativ 15 ani (TA max
= 240 / 140 mm Hg).
n urm cu trei ani este internat la Spitalul Oneti i primete tratament cu ENAP,
NIFEDIPIN, CAPTOPRIL (pe care l urmeaz).
De aproximativ 5 zile relateaz apariia unor episoade de durere precordial nsoit de
cefalee occipital, vertij, valori tensionate crescute (200 / 140 mm Hg); de asemenea,
menioneaz apariia unei dureri subscapular dr. cu iradiere stng.
Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

- stare general relativ bun. Afebril;
- tegumente i mucoase normal colorate;
- esut celular subcutanat: bine reprezentat;
(T = 1,52 cm; G = 72 kg: OBEZITATE gr.II)
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate
urmtoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri
1.
A respira i a avea o bun circulaie - circulaie i respiraie inadecvat Valori crescute ale
tensiunii arteriale
2.
A se mica i a avea o bun postur - poziie antalgic Dificultate n a se deplasa i n
modificri de postur
3. Nevoia de a dormi i a se odihni - dificultatea de a se odihni - ore insuficiente de somn
4 5ore /noapte
4. Nevoia de a nva - cunotine insuficiente - cunotine insuficiente asupra bolii.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie;
- de ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile n cazul
nerespectrii regimului igieno-dietetic.
Diagnostic de nursing:

1. HTA manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee, palpitaii. Pericol de AVC
dac nu se intervine pentru scderea tensiunii arteriale;
2. Pacienta prezint circulaie i respiraie deficitar cauzat de vrst, motenire
genetic;
3. Dificultatea de a se odihni, cauzat de dureri precordiale, manifestat prin ore
insuficiente de somn 4-5 ore /noapte.

Diagnostic posibil:
Dac pacienta nu respect regimul i tratamentul medicamentos boala poate avea
complicaii grave (AVC).

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
FUNCII VITALE I VEGETATIVE
Data Tempera-tura
d. s. Puls
d. s. Respira-ia
d. s. Tensiunea
Arterial
d. s. Diurez Scaun Greutatea
23.01 36,5 36,7
C 72 74
p/min. 16 18
resp/min 23/13 22/12
mmHg 2100 ml 0 72 kg
24.01 36,2 36,6
C 76 72
p/min. 16 16
resp/min 18/11 18/11
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
25.01
36,7 37
C 70 74
p/min. 17 16
resp/min 17/10 16/11
mmHg 1900 ml 0 71 kg

26.01
36,5 37
C 76 74
p/min. 16 15
resp/min 17/9 17/9
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg
27.01
36,5 36,6
C 96 76
p/min. 15 18
resp/min 16/9 16/8
mmHg 1700 ml
1 | 70 kg

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
GRAFIC
Ziua 23.01 24.01 25.01 26.01 27.01
Zile de boal
1
2
3
4
5
Resp. T.A. Puls Temp.
D
S
D
S
D
S
D
S
D
S

35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale
ale analizelor
24.01 TGP
Glicemie
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
LDL col

calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultur:
Reacie
Albumin
Sediment
E.K.G.
EX. F.O.
EX. radiologic cardiopulmonar
Ecografie cardiac i renal.
11 UI
1,02 g
590 mg %
1,4 mg/100mL
204 mg/100mL
44 mg %
138,2 mg %
4.650.000/mm3
41%
22 mm / 1 h
210.000
acid
absent
Sub 10.000 0-40 UI
70 120 mg/100mL
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent
25.01 Uree
Creatinina
Na 490 mg %
1,35 mg %
4,48 m moli / l

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h
i / priz Calea de
administrare Aciunea
medicamentului
23.01.
1.ASPACARDIN
2. NIFEDIPIN
II cp. 1+1+1
III cp. 1+1+1 -per os cu un pahar de ap
-per os cu ap 1.scade excitabilitatea crescut a inimii
2. betablocant, antihipertensiv
24.01. 1, 2,
3. Diazepam
1 tb ora 20
- per os
3. sedativ
25.01. 27.01.
1,2,3
4.Piafen
1 fiol
inj. i.m.
4.analgezic

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

23.01
Regim hiposodat P: O felie pine prjit
100gr. Carne de vit slab
150gr. Morcov fiert la abur
1 ou fiert moale
ora 16: 100gr. iaurt
2 biscuii
C: 250 ciorb de zarzavat
o felie de pine graham
50 gr. budinc

1920
Pacienta servete masa activ la sala de mese.

24.01

Regim hiposodat D: 200 ml lapte

o felie de pine integral
50 gr. unt
ora10:budinc de vanilie100g
P:200ml sup de carne,

felie de pine
100 gr. orez fiert

1432
Pacienta servete masa activ la sala de mese.

25.0126.01

Regim hiposodat Ora 10: 4 biscuii

100ml iaurt
P: 250 ml sup de perioare
o felie de pine neagr,
un ou fiert.
Ora 16: felie de pine prjit
50 gr unt, 100 ml ceai
C:100 gr. brnz de vaci
o felie pine prjit
un mr fr coaj.
Pentru noapte i se pregtesc pe noptier 2 felii de pine prjit.

1978
Pacienta servete masa activ la sala de mese, iar seara n salon.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective
Intervenii autonome i delegate Evaluare parial
23.01 - 24.01
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie

Nevoia de a se odihni Pacienta nu respir corespunztor, prezint dispnee, polipnee,

circulie sangvin perturbat, dureri precordiale, palpitaii, sufocri, cefalee, tulburri de
vedere i de echilibru.
Pacienta prezint durere in regiunea retrosternal, cefalee, disconfort, este anxioas.
Pacienta s respire normal, s nu mai prezinte sete de aer, s nu mai aib dureri
precordiale, palpitaii, cefalee, ameeli, s prezinte TA in limite normale. Asigur repaos in
poziie semieznd, nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos
(Aspacardin,Nifedipin), asigur confortul fizic i psihic, o pregtesc pt EKG.
Fac toaleta cavitii bucale, tratez rnile de la nivelul gingiilor, ajut pacienta s se
alimenteze, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos, fac
educaie sanitar cu pacienta. n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut. Nu
mai prezint dureri i palpitaii.
25.01
26.01
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Nevoia de a comunica
Pacienta prezint inapeten, are anumite leziuni la nivelul gingiilor. E irascibil,
anxioas, nu dorete s se alimenteze.
Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul cavitii
bucale. Pacienta a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i
urmeaz cu strictee regimul alimentar.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EVALUARE FINAL
Pacienta H.S. n vrsta de 56 de ani cu domiciliul n Oneti, s-a prezentat pe data de
23.01.2006 la Serviciul de Urgen din cadrul Spitalului Oneti, unde, n urma
consultului, s-a decis internarea n Secia Cardiologie cu diagnosticul clinic: HTA
ESENIAL stadiul III, prezentnd urmtoarele manifestri de dependen: valori
tensionale = 230 / 130 mm Hg, cefalee (predominant occipital), vertij, dureri
precordiale.
Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratamentul medicamentos constnd n:
antihipertensive, analgezice, sedative precum i regim de hiposodat; starea pacientei s-a
mbuntit, tensiunea arterial a revenit la normal, respect regimul alimentar
neconsumnd alimentele interzise; anxietatea pacientei s-a diminuat.
Pacienta rmne n continuare internat urmnd tratamentul prescris.

APORTUL PERSONAL am recoltat snge pentru examenele de laborator,

urin, am nregistrat funciile vitale i vegetative;
- am comunicat cu pacienta ajutnd-o s se acomodeze la mediul spitalicesc;
- am pregtit pacienta fizic i psihic n vederea efectuarii examenului endoscopic;
- am administrat delegat medicaia prescris de medic;
- am ajutat pacienta s-i nving teama, s nu mai fie anxioas i nelinitit, s respecte
regimul alimentar de cruare gastric.
- am creat un microclimat favorabil prin aerisirea salonului i schimbarea lenjeriei de pat.
Pacienta: HS, 56 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE
Definiie: Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant
asupra pereilor arteriali.
Valori normale: 20 50 ani: 115 140/ 75 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare, sistolice (maxima) i diastolice (minima)
Pregtirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon
de vat, alcool, pix albastru, foaia de temperatur a pacientei.
Pregtirea psihic a pacientei: - anun pacienta i i explic tehnica, i cer acordul.
Pregtirea fizic a pacientei: - repaus de 15 minute nainte de msurare, o rog s se aeze
n decubit dorsal, cu braul stng n extensie, verific integritatea tegumentului.
Tehnic:
- m spl pe mini cu ap i spun;
- dezinfectez olivele i membrana stetoscopului cu un tampon de vat mbibat n alcool
sanitar, aplic maneta tensiometrului pe braul pacientei, fixez membrana stetoscopului pe
artera humeral sub marginea inferioar a manetei, introduc olivele stetoscopului n
urechi, pompez aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia
zgomotelor pulsatile;
- decomprim progresiv aerul din manet, prin deschiderea supapei, pn cnd percep
zgomotul arterial (TA maxim), rein valoarea indicat de acul manometrului, n
momentul cnd zgomotele dispar, acestea reprezint TA minim;
- m ocup de pacient i o nvelesc.
Reorganizarea locului de munc:
- notez pe foaia de temperatur valoarea obinut 115/70mmHg;
- dezinfectez olivele i membrana stetoscopului dup care m spl pe mini.
Accidente i incidente: - ntreruperea circulaiei prin strngerea prea tare a manetei;
- dac pacienta este agitat i nu st n repaus duce la modificarea real a valorii.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: RECOLTAREA SNGELUI PENTRU VSH
Definiie: sedimentarea reprezint aezarea progresiv a elementelor figurate din sngele
necoagulabil lsat in repaos (fenomen fizic).
Scop: explorator.
Materiale necesare:
sterile: - sering de 2 ml;
- ace pentru puncia venoas;
- soluie de citrat de Na 3,8%;
- mnui i tampoane de vat;
- alcool sanitar.
nesterile: - garou;
- scaun cu sptar i pernu;
- recipient de colectare a sangelui (sticlu).
Pregtirea psihic a pacientului: aduc la cunotin pacientului de aceast tehnic, i
explic necesitatea ei i i cer acceptul.
Pregtirea fizic a pacientului: poziionez pacientul n ezut pe scaunul cu spatar,
ndeprtez pijamaua de pe braul stng i l aez n extensie pe sptarul scaunului.
Urmresc integritatea tegumentelor.
Tehnic: m spl pe mini i mbrac mnuile sterile. Pregtesc seringa de 2 ml i un ac
steril. Fac staz venoas cu garoul i dezinfectez locul de elecie. Rog pacientul s strng
pumnul i puncionez vena. Desfac garoul, rog pacientul s desfac pumnul aspir 1,6 ml
snge (fr staz venoas), aplic tamponul cu soluie dezinfectant i scot acul. Introduc
sngele n flaconul cu 0,4 ml citrat de Na i agit uor.
Reorganzarea locului de munc: etichetez sticlua i o trimit la laborator.
Accidente i incidente:
1. Agitarea excesiv a recipientului duce la distrugerea hematiilor;
2. Nerespectarea raportului dintre snge i substana coagulant duce la obinerea de
rezultate eronate.

Pacienta: HS, 56 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: PREGTIREA PACIENTEI HS PENTRU EKG
Scop: explorator. Ajut bolnava n vederea efecturii electrocardiogramei. i cer
permisiunea i i explic necesitatea efecturii acestei nregistrri. Conduc bolnava cu
cruciorul rulant n camera unde se fac explorarile funcionale cu 15 minute nainte
pentru a se acomoda cu sala de nregistrare.

Pregtesc bolnava din punct de vedere psihic pentru a-i nltura factorii emoionali.
Pacienta a mai fcut EKG i cunoate etapele tehnicii. Ajut bolnava s se dezbrace, s se
aeze n decubit dorsal pe pat i o rog s stea relaxat.
Dup terminarea examenului electrocardiografic, ajut pacienta s se mbrace i o conduc
napoi la salon pe cruciorul rulant.
Accidente i incidente:
- eventuala stare de nelinite sau anxietate a pacientei poate avea ca rezultat vicierea
rezultatelor

CAZUL II
PLAN DE NGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: U.E. ;
Vrsta: 72 ani;
Sex: M;
Stare civil: cstorit;
Nr. copii: 1;
Religie: ortodox;
Naionalitate: romn;
Lb. vorbit: romn;
Ocupaia: pensionar;
Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu soia.
Gr. Sangvin AII, RH (+). Alergic la penicilin.
Data internrii: 7.04.2006 (prin Urgen)
Diagnostic: HTA stadiul III
Motivele internrii: dureri precordiale, vertij, cefalee, dispnee.

Stabilirea legturii cu pacientul: n prima zi de stagiu i a doua zi de la internarea

pacientului.
Mod de comunicare: comunicare verbal eficient. Poate da toate relaiile necesare.
Semne subiective: dureri precordiale, sufocare, ameeli, cefalee.
Semne obiective: TA=180/100 mmHg, stare general alterat, tegumente palide, edeme
gambiere.
Antecedente personale:
HTA din 1977
Angor instalat din 1995
Bypass coronarian 1996
Diabet zaharat tip II 1995 (tratament cu insulin din 2002)
Fibrilaie atrial 2000
AVC embolic 2000
Antecedente heredocolaterale
Mama decedat la 55 ani de cancer gastric.
Tatl decedat la 42 de ani.
Condiii de via: locuiete la bloc ntr-un apartament cu 2 camere cu soia n condiii
bune.
Comportament: nu a fumat niciodat. Consum cafea i a renunat acum 8 ani la alcool.
Obinuine alimentare: regim hipoglucidic i hiposodat.
Aspect fizic: T=1,67m, G=80kg
ISTORICUL BOLII:
Pacientul sufer de HTA din 1997, este anginos, diabetic i cu obstrucie obliterant din
1995 cu bypass aorto-coronarian, n fibrilaie atrial cronic din 2000 cu un AVC emolic
din 2002 cu severe decompensri cardiace n ultimii 2 ani, cu crize anginoase prelungite.
Se interneaz n 7.04.2006 prezentnd dispnee de decubit, durere precordial, ameeli,
cefalee. Are i o viroz respiratorie.
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientului am constatat c acesta are perturbate
urmtoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri
1.
De a evita pericolele Circulaie i respiraie inadecvat Valori crescute ale TA, glicemiei
2.
De a avea o bun respiraie i circulaie Circulaie deficitar, HTA Vertij, cefalee,
oboseal, dispnee

3. De a elimina Eliminare deficitar Edeme ale gambelor

4. De a se deplasa i a avea o bun postur Circulaie inadecvat Dureri la nivelul
membrelor inferioare, deplasare ngreunat
5. De a se alimenta Regim hiposdat Inapeten
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vrsta, sexul, organism predispus, efort fizic, alimentaie, boli
preexistente, retenie de ap n organism;
- de ordin socio-cultural: lipsa cunoaterii;
- de ordin psihologic: stress, situaie de criz.
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
= Diagnostic de nursing =
1. a.Actual
HTA cauzat de efortul fizic manifestat prin dureri precordiale, dispnee, cefalee,
palpitaii.
b.Potenial
Pericol de oc respirator, AVC dac nu se intervine pentru scderea TA.
2. a.Actual
Dificultatea de a-i pstra sntatea cauzat de cresterea glicemiei peste valorile normale
i HTA manifestate prin vertij, cefalee, oboseal, hiperglicemie.
b.Potenial
Pericol de com diabetic dac nu se intervine pentru scderea glicemiei.

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III

FUNCII VITALE I VEGETATIVE

Data Tempera-tura
d. s. Puls
d. s. Respira-ia
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.04 36,8 36,3
C 75 72
p/min. 17 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 2100 ml 1 | 72 kg
9.04 36,5 36,8
C 77 77
p/min. 16 17
resp/min 15/8 14/8
mmHg 2000 ml 1 | 71 kg
10.04
36,7 37
C 74 70
p/min. 19 17
resp/min 13/7 13/8
mmHg 1900 ml 0 71 kg
11.04
36,8 37
C 73 74
p/min. 19 16
resp/min 13/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 / 70 kg

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
GRAFIC
Ziua
8.04 9.04 10.04 11.04
Zile de boal
1

2
3
4
Resp. T.A. Puls Temp.
D
S
D
S
D
S
D
S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale

ale analizelor
8-11.04 Glicemie
Ionogram seric
Na
K
TGP
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
LDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
Hemocultur:
Reacie
Albumin
Sediment
E.K.G.
EX. F.O. 216 g
135,4
6,41
11 UI
590 mg %
1,9 mg/100mL
204 mg/100mL
43 mg %
129,2 mg %
4.890.000/mm3
27%
21 mm / 1 h
160.000
acid
absent
Sub 10.000 70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL

120 200 mg/100mL

8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3
absent

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h
i / priz Calea de
administrare Aciunea
medicamentului
8 11.04 1.FUROSEMID
2. DIGOXIN
3.TROMBOSTOP
4. PIAFEN 1 f
1+1+0
1tb
1+0+0
tb
3tb
1+1+1 intravenos
oral
oral
oral

1.diuretic
2. tonicardiac
3. anticoagulant
4. analgezic

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

8.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
13: Sup de legume cu fidea, sarmale de post
16: 250 ciorb de zarzavat
o felie de pine graham
50 gr. budinc dietetic

1920
Pacientul servete masa activ la sala de mese
9.04
Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
12: Sup de zarzavat cu fidea, pilaf cu carne de pui
1432
Pacientul servete masa activ la sala de mese
10.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
1130 Sup de zarzavat, varz
1100

Pacientul servete masa activ la sala de mese

11.04 Regim hiposodat, hipoglucidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
13: Ciorb de fasole
1200
Pacientul servete masa activ la sala de mese

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective
Intervenii autonome i delegate Evaluare parial
8.04 9.04
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a elimina Circulaie deficitar, HTA manifestat prin cefalee, vertij, dureri
precordiale, palpitaii.
Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i glicemiei.
Eliminare deficitar manifestat prin edeme, dureri la nivelul membrelor inferioare.
Pacientul s prezinte TA n limite normale. Pacientul s aiba o respiraie normal.
Pacientul s prezinte glicemia in limite normale
Pacientul s nu mai prezinte edeme i dureri Asigur repaos in poziie semieznd,
nregistrez funciile vitale, administrez tratament medicamentos, asigur confortul fizic i
psihic, o pregtesc pt examenele fiziologice
Tratez rnile de la nivelul gambelor, ajut pacientul s se alimenteze, ajut la crearea unui
regim corespunztor, nregistrez funciile vitale, administrez tratamentul medicamentos,
fac educaie sanitar cu pacientul. n urma administrrii tratamentului, TA a mai sczut.
Nu mai prezint dureri i palpitaii, pacientul st n poziie semieznd. Persist
edemele.
10.04
11.04
Nevoia de a se alimenta i hidrata
Nevoia de a avea o bun postur Dificultate n a se alimenta manifestat prin inapeten.
Circulaie inadecvat manifestat prin edeme i dureri ale membrelor inferioare.
Pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic, s nu mai prezinte rni la nivelul gambelor.
Pacientul a neles importana informaiilor n ceea ce privete alimentaia i urmeaz cu
strictee regimul alimentar. Prezint FV n limite normale. TA=13/8, P=66, R=17

Pacientul: UE, 72 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
EVALUARE FINAL
Pacientul UE n vrst de 72 de ani a fost internat in 8.04.2006 prin serviciul Urgen
prezentnd cefalee, ameeli, TA=180/100.
Este cunoscut cu afeciuni cardiace, cu operaie de bypass aortocoronarian, HTA esenial
stadiul III, AVC embolic, diabet zaharat tip I.
Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.
Pe parcursul stagiului practic am urmrit evoluia pacientului ncepnd din data de
8.04.2006 pn pe 11.04.2006. n urma tratamentului medicamentos i a interveniilor
specifice pacientul prezint stare ameliorat stabil. Edemele s-au diminuat, durerile s-au
estompat.
Pacientul ramne internat pentru tratament i supraveghere medical.
Aport personal:
- nregistrarea funciilor vitale;
- administrarea tratamentului medicamentos;
- nsoirea pacientului la examene paraclinice;
- recoltarea sngelui pentru examene de laborator;
- educaia sanitar a pacientului;
- alimentaia pacientului;
- supravegherea pacientului.
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: INSTRUIREA PACIENTULUI PRIVIND
REGIMUL HIPOSODAT
Definiie: Reprezint modul de tratare al pacientului prin alimente corespunztoare, care
favorizeaz procesul de vindecare i cu rol n prevenirea complicaiilor.
Scop: - alimentarea pacientului activ la sala de mese, cu regim corespunztor bolii.
Pregtirea materialelor: - halat de protecie, bonet;
- fa de mas, erveele, tav, tacmuri, farfurie, alimentele: pacheel de 50 gr margarin
vegetal, 2 felii de pine prjit 100gr; can cu ceai 250ml.
Pregtirea psihic a pacientului: - anun pacientul s vin la sala de mase dup ce l-am
ntrebat de preferinele alimentare i explicndu-i totodat alimentele permise.
Pregtirea fizic a pacientului: invit pacientul s se spele pe mini.
Tehnic:
- m spl pe mini cu ap i spun, pregtesc masa la sala de mese, pe care aez faa de
mas, la mijlocul mesei o vaz n care am pus o floare; aez farfuria cu 2 felii de pine,
cuita, linguri, can cu ceai, pacheelul cu margarin, dulcea aezndu-le ct mai
estetic i plcut;

- dup ce pacientul a terminat de servit i recomand s se spele pe mini i s fac puin

micare, plimbndu-se pe hol.
Reorganizarea locului de munc:
- observ alimentele pe care pacientul le-a consumat i notez n foaia de alimentaie
cantitatea ingerat; transport vesela la oficiu, aerisesc i cur sala de mese.
Accidente i incidente
- servirea alimentelor prea reci sau prea fierbini creeaz refuzul pacienteului;
- nerespectarea condiiilor de igien prin servirea mesei de ctre pacient cu minile
murdare poate duce la hepatit sau alte boli digestive.
Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TENSIUNII ARTERIALE
Definiie: Tensiunea arterial reprezint presiunea exercitat de sngele circulant
asupra pereilor arteriali.
Valori normale: 20 50 ani: 115 140/ 75 90 mmHg; peste 50 ani: 150/90 mmHg.
Scop: evaluarea funciei cardiovasculare, sistolice (maxima) i diastolice (minima).
Pregtirea materialului: - tensiometru cu manometru, stetoscop biauricular, tampon
de vat, alcool, pix albastru, foaia de temperatur a pacientului.
Pregtirea psihic a pacientului: - anun pacientul i i explic tehnica, i cer acordul.
Pregtirea fizic a pacientuli: - repaus de 15 minute nainte de msurare, l rog s se aeze
n decubit dorsal, cu braul stng n extensie, verific integritatea tegumentului.
Tehnic:
- m spl pe mini cu ap i spun;
- dezinfectez olivele i membrana stetoscopului cu un tampon de vat mbibat n alcool
sanitar, aplic maneta tensiometrului pe braul pacientului, fixez membrana stetoscopului
pe artera humeral sub marginea inferioar a manetei, introduc olivele stetoscopului n
urechi, pompez aer n maneta pneumatic cu ajutorul perei de cauciuc, pn la dispariia
zgomotelor pulsatile;
- decomprim progresiv aerul din manet, prin deschiderea supapei, pn cnd percep
zgomotul arterial (TA maxim), rein valoarea indicat de acul manometrului, n
momentul cnd zgomotele dispar, acestea reprezint TA minim;
- m ocup de pacient i o nvelesc.
Reorganizarea locului de munc:
- notez pe foaia de temperatur valoarea obinut 115/70mmHg;
- dezinfectez olivele i membrana stetoscopului dup care m spl pe mini.
Accidente i incidente: - ntreruperea circulaiei prin strngerea prea tare a manetei;

- dac pacienta este agitat i nu st n repaus duce la modificarea real a valorii.

Pacientul: UE, 72 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul III
Tehnic de lucru: INJECIA INTRAVENOAS
Definiie: Injecia intravenoas const n introducerea soluiilor cristaline, izotonice sau
hipertonice n circulaia venoas.
Materiale necesare: manui sterile, tavi renal, seringi sterile, ace sterile, tampon de
vat cu alcool.
Pregatesc pacientul psihic, explicndu-i tehnica i scopul acesteia i fizic rugndu-l s se
aeze pe un scaun.
Tehnica: pentru alegerea locului n efectuarea punciei venoase examinez atent ambele
brae ale pacientului pentru a observa calitatea i starea anatomic a venelor; evit
regiunile care prezint procese recuperative, dermite, eczeme, nevralgii. Aspir
medicamentul din fiol dup care schimbm acul cu unul de lumen mai mic i aplicm
garoul; aleg locul punciei i il dezinfectez; menin braul pacientului nclinat in jos;
patrund cu acul montat la sering in lumenul vasului; dup ce am patruns cu acul in
lumenul vasului, schiez o uoar micare de aspirare pentru a verifica poziia acului;
desfac garoul cu mna stang.- menin seringa cu mna dreapt fixnd indexul i
medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele aps pistonul, introducnd soluia lent.
Complicatii posibile
- durere = la neparea pielii, am grij ca pacientul s nu mite braul;
- embolie gazoas = introducerea de aer n cantitate mare duce la decesul pacientului;
- hematom i revrsri sanguine = prin strpungerea venei sau retragerea acului
meninnd staza venoas datorit garoului nedesfcut;
- interzis a se punciona vena din nou dup formarea hematomului;
- tumefierea brusc a tesutului perivenos i paravenos= revrsarea substanei in afara
venei; pot rezulta necroze n regiunea injectrii;
- flebalgia=injectarea rapid sau efectul iritativ al soluiei injectate asupra endovenei; se
manifest prin durere vie;

CAZUL III
PLAN DE NGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Iniiale: N.C.; Vrsta: 79 ani; Sex: F;
Stare civil: cstorit; Nr. copii: 2;

Religie: ortodox; Naionalitate: romn;

Lb. vorbit: romn; Ocupaia: pensionar; Domiciliul: localitatea Oneti; locuiete cu
soul
DIAGNOSTICUL: HTA ESENIAL stadiul II
OBINUINE DE VIA I MUNC:
- alcool: neag consumul de alcool;
- cafea: nu consum;
- tutun: nefumtoare.
greutate: 85 kg; nlime: 1,51 cm; TA = 160 / 120; puls = 74 bti / min.;
resp. = 18 r / min.; t = 36,6 C
MOTIVELE INTERNRII:
- dispnee la eforturi mici;
- ortopnee;
- tuse seac;
- durere la nivelul membrelor inferioare;
- ameeal.
Antecedente heredo-colaterale:
mama = decedat la 90 ani nu tie cauza;
tata = decedat la 62 ani afeciuni cardiace ;
o sor: 66 ani afeciuni cardiace ;
2 copii aparent sntoi.
Antecedente personale:- PM = 14 ani, UM = 46 ani, S = 3, A = 1, N = 2
- 1938 (16 ani): apendicectomie
- 1962 (40 ani): HTA
- 1985 (63 ani): varice membrele inferioare
- 1990 (68 ani): HTA ESENIAL, angin pectoral
- 2000 (79 ani): HTA ESENIAL hipercolesterolemie, obezitate gr.III
ISTORICUL BOLII:
Pacienta n vrst de 79 ani cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice
i diagnosticat cu HTA de aproximativ 40 ani; n ultima vreme prezint dispnee la
eforturi mici, ortopnee, tuse seac, durere la nivelul membrelor inferioare i ameeli pn
la pierderea cunotinei, motiv pentru care a solicitat consultaia medical.

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

ANALIZA DATELOR
Din studiul obiectiv efectuat asupra pacientei am constatat c aceasta are perturbate
urmtoarele nevoi:
Nr.
crt. Nevoi perturbate Probleme rezultate din nevoile perturbate Manifestri
1.
A respira i a avea o bun circulaie - circulaie i respiraie deficitar, HTA Valori
crescute ale tensiunii arteriale
2.
De a evita pericolele - dificultatea de a-i pstra sntatea Posibilitatea apariiei
complicaiilor
3. Nevoia de a dormi i a se odihni - insomnie, agitaie, nelinite - Odihna insuficient
calitativ i cantitativ
4. Nevoia de a nva - cunotine insuficiente - Cunotine insuficiente asupra bolii.
Surse de dificultate:
- de ordin biofizic: vrsta, sexul, organismul predispus, alimentaie;
- de ordin psihologic: stres, nelinite situaia material, familia;
- de ordin sociologic: schimbarea modului de via, imposibilitatea de a urma dieta;
- lipsa cunoaterii: cunotine insuficiente despre boal i complicaiile ei.
Pacienta: NC, 79 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II

FUNCII VITALE I VEGETATIVE

Data Tempera-tura
d. s. Puls
d. s. Respiraia
d. s. Tensiunea
arterial Diurez Scaun Greutatea
8.05 36,8 36,5
C 60 61
p/min. 18 18
resp/min 18/10 17/10
mmHg 1500 ml 1 /1 | 85 kg
9.05 36,9 36,3
C 60 65

p/min. 19 17
resp/min 17/9 15/8
mmHg 1600 ml 0 84 kg
10.05
36,4 37
C 65 62
p/min. 18 16
resp/min 13/8 14/7
mmHg 1500 ml 1 | 84 kg
11.05
36,5 36,2
C 64 63
p/min. 18 1
resp/min 15/8 13/7
mmHg 1800 ml 1 | 85 kg

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
GRAFIC
Ziua
8.04 9.04 10.04 11.04
Zile de boal
1
2
3
4

Resp. T.A. Puls Temp.

D
S
D
S
D
S
D
S
35
30
160
41
30
25
140
40
25
20
120
39
20
15
100
38
15
10
80
37
10
5
60
36

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR

Data Analize solicitate Valorile analizelor pacientei Valori normale

ale analizelor
8-11.05 Glicemie
Ionogram seric
Na
K
TGP
Uree
Creatinin
Colesterol
HDL col
calcemie
Hematocrit
VSH
Trombocite
E.K.G.
EX. F.O. 110 g
115,4
5,42
28 UI
180 mg %
0,8 mg/100mL
210 mg/100mL
42 mg %
5,010.000/mm3
39%
20 mm / 1 h
1850.000
70 120 mg/100mL
137-152 mg/100ml
3,8-5,44 mg/100mL
0-40 UI
20 140 mg/100mL
0,6 1,1 mg/100mL
120 200 mg/100mL
8,5 10,5 mg/100mL
4.200.000-5.000.000./mm3
41+5%
2 12/h
150.000 300.000/mm3

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data Medicaia Doza /24 h
i / priz Calea de
administrare Aciunea
medicamentului
8 11.05 1.FAMOTIDIN
2. TERTENSIF
3. CRADIL
4. ATENOLOL 1 cp
0+0+0
1tb
1+0+0
3tb
1+1+1
2tb
1+0+1 oral
oral
oral
oral
1. inhiba secretia acida gastrica
2. antihipertensiv
3. antianginos

4. antihipertensiv betablocant

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
ALIMENTAIA
Data Regimul alimentar Alimentaia pacientului Aportul de calorii/zi Modul de servire

8.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin
13: ciorb de legume
16: iaurt dietetic
o felie de pine graham

1450
Pacienta servete masa activ la sala de mese
9.05
Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, dou felii de pine cu margarin

12: sup de zarzavat , pete slab

1500
Pacienta servete masa activ la sala de mese
10.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu lapte, o felie de pine cu margarin
1130 Sup cu glute. Fructe (un mr) 1200
Pacienta servete masa activ la sala de mese
11.05 Regim hiposodat, hipoglucidic,
hipolipidic 730: O can cu ceai, o felie de pine cu margarin
13: carne fiart cu cartofi natur
1600
Pacienta servete masa activ la sala de mese

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Data Nevoia perturbat Probleme i manifestri Obiective
Intervenii autonome i delegate Evaluare parial
8.05 9.05
Nevoia de a avea o bun circulaie i respiraie
Nevoia de a evita pericolele
Circulaie deficitar, HTA manifestat prin ameeli, dureri precordiale.
Dificultatea de a-i pstra sntatea manifestat prin valori crescute ale TA i obezitate.
Pacienta s prezinte TA n limite normale. Pacienta s aib o respiraie normal. Pacienta
s prezinte glicemia in limite normale.
Pacienta s nu mai prezinte edeme i dureri. nregistrez funciile vitale. Administrez
medicaia prescris famotidin, tertensif, cradil, atenolol). Pregtesc pacienta pentru
efectuarea EKG-ului. nsoesc pacienta la plimbari, la sala de mese, urmresc modul de
alimentare i respectarea regimului.
Sftuiesc pacienta s se acomodeze cu mediul spitalicesc, ajut la crearea unui mediu de
siguran.
Alctuiesc un regim adecvat afeciunii. n urma tratamentului medicamentos tensiunea
arterial a pacientei a revenit n limite normale.

10.05
11.05 Nevoia de a se deplasa i a avea o bun postur
Nevoia de a fi curat i ngrijit Deplasare greoaie i postur inadecvat manifestat prin
dureri la nivelul gambelor.
Pacienta s ncerce s mai slbeasc i s-i respecte regimul pentru a avea o deplasare
mai bun Pacientul a neles informaiile cu privire la alimentaie i prezint interes
pentru sfaturile primite.

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
EVALUARE FINAL
Pacienta NC n vrst de 79 de ani a fost internat in 7.05.2006 prin serviciul Urgen
prezentnd dispnee, ortopnee, tuse seac, durere la nivelul membrelor inferioare i
ameeli.
Este cunoscut cu cu antecedente heredo-colaterale cardiovasculare patologice i
diagnosticat cu HTA de aproximativ 40 ani.
Se interneaz pentru diagnostic i conduit terapeutic.
Pe parcursul stagiului practic am urmrit evoluia pacientei ncepnd din data de
8.05.2006 pn pe 10.05.2006. n urma tratamentului medicamentos i a interveniilor
specifice starea pacientei s-a mbuntit. Pacienta se externeaz urmnd s se prezinte la
control dup 21 de zile timp n care ea va urma tratament i regim igieno-dietetic.
Aport personal:
- nregistrarea funciilor vitale;
- adminstrarea tratamentului medicamentos;
- nsoirea pacientei la examenele paraclinice;
- recoltarea sngelui pentru examene de laborator;
- educaia sanitar a pacientei;
- alimentaia pacientei;
- supravegherea pacientei;

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA NR DE RESPIRAII PE MINUT
Scop: evaluarea funciei respiratorii a pacientei.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaia de temperatur.
Pregtirea psihic a pacientei: nu o ntiinez de aceast tehnic deoarece respiraia este
un proces controlat contient.
Pregtirea fizic a pacientei: poziionez pacienta ct mai confortabil n pat, o las n repaos
fizic i psihic i i sugerez s ncerce s adoarm.
Tehnic: Cnd pacienta este foarte linistit, m aez pe un scaun n apropierea patului.
Pregtesc ceasul cu secundar i numr respiraiile timp de 1 minut (numr inspiraiile,
micrile de ridicare a peretelui toracic).
Notez valoarea obinut n foaia de temperatur cu pix verde, fiecare csu reprezentnd
doua respiraii.
Reorganizarea locului de munc: aez foia de temperatur n foia de observaie.
M spl pe mini.
Supraveghez n continuare pacienta.
Accidente i incidente:
Dac informez pacienta despre tehnic aceasta i-ar putea modifica numrul de respiraii.
Dac pacienta nu este linitit sau dac nregistrez numrul de respiraii dup ce pacienta
a fcut un efort numrul de respiraii pe minut va fi mai mare dect valoarea real.
Dac nu cronometrez exact un minut, valoarea obinut va fi eronat.
Pacienta: NC, 79 de ani
Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: NREGISTRAREA TEMPERATURII CORPORALE
Scop: aflarea temperaturii corporale a pacientului comprataiv cu valoarea normal a
temperaturii.
Materiale necesare: termometru maximal, casolet cu tampon de vat i comprese sterile,
alcool sanitar, tvi renal, foaie de temperatur i pix albastru.
Pregtirea pacientului: psihic: i explic scopul i necesitatea tehnicii i i cer acceptul.
fizic: poziionez pacienta n decubit dorsal, urmresc integritatea tegumentelor.
Tehnic: m spl pe mini, iau termometrul din borcanul cu cloramin, l sterg cu o
compres steril, l scutur i verific nivelul mercurului. terg axila pacientei cu prosopul
personal i aez termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele.
Rog pacienta s menin termometrul 5 minute apoi citesc gradaia la care a ajuns
mercurul pe care o notez n foaia de temperatur.
Reorganizarea locului de munc: spl termometrul cu ap i spun, l cltesc la jet de ap,
l terg cu o compres i l aez n borcanul cu soluie de cloramin 5%.
Accidente i incidente:
Prezena unui proces inflamator local (flegmon) poate da o hipertermie local.
Spargerea termometrului dac pacientul se ridic sau adoarme.
Dac nu se verific nivelul mercurului nainte de tehnic, poate da valori eronate.

Pacienta: NC, 79 de ani

Diagnostic clinic: HTA ESENIAL stadiul II
Tehnic de lucru: MASURAREA I NOTAREA DIUREZEI
Definite: Diureza este cantitatea de urin eliminat n 24 de ore, cu valori cuprinse ntre
1200-1800 ml. Peste 1800 ml se numeste poliurie.
Se va urmri: aspectul, culoarea, cantitatea, densitatea, pH, numrul de miciuni.
Scopul: -determinarea cantitii de urin din 24 ore pentru a vedea dac pacienta este
echilibrat hidroelectrolitic.
Materiale necasare: -materiale pentru toaleta organelor genitale: ap i spun, vase
cilindrice gradate, cu gt larg, foaie de temperatura, pix cu culoare albastr. Pregatirea
pacientei: -psihic: o informez despre scopul recoltrii, manevrele de execuie i ii cer
acceptul.
-fizic: toaleta organelor genitale nainte i dup micionare.
Tehnica propriu-zis: - m spl pe maini !
-ncep colectarea urinei dup un program fix-ora 8 dimineata. Dup ce pacienta i
efectueaz toaleta organelor genitale o invit sa urineze, msor cantitatea obinut dup
care arunc produsul acestei emisii.
-ncepand cu a II-a miciune o colectez n vasul cilindric gradat incluznd i prima emisie
din ziua urmatoare.
-citesc gradaia cilindrului=950 ml, culoarea inchis, numrul de mictiuni-8
Notarea diurezei: -notarea grafica: pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatur; se
socotesc 100 ml urin.
-se noteaz grafic cu pixul cu albastru sub form de coloan ce are haurat numai partea
superioar ce corespunde cantitii de urin a zilei respective.
Reorganizarea locului de munc: -vasele n care se recolteaza urin se depoziteaz n
ncperi rcoroase pentru a preveni descompunerea urinei.
-la urin recoltata se adaug cateva picturi de Tymol pentru a mpiedica procesele de
fermentaie, dar nu modific reacia chimic.
Accidente i incidente: -citirea greit a gradaiei care indic urin din 24 de ore.
-colectarea urinei folosind o tehnic greit d valori eronate ale cantitii.
-spargerea vasului colector prin lovire.

BIBLIOGRAFIE