DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL

APARATULUI CARDIOVASCULAR
 Metode şi tehnici de examinare
  Examenul radioscopic
       Cu toate că oferă o imagine mărită a
cordului, permite o reprezentare spaţială a
acestuia în ansamblu, în urma posibilităţii de
examinare într-un număr nelimitat de planuri. De
asemenea, permite studierea imaginilor
pulsatile a opacităţii cardiovasculare şi
descoperirii de elemente patologice de la
nivelul opacităţii cardiace şi a vaselor mari.
Teleradiografia
      Reprezintă în primul rând, un document
obiectiv care permite urmărirea în timp a unui
aspect patologic şi compararea cu altele
asemănătoare. Dezavantajul major în constituie
faptul că este o metodă statică.
       Radiokimografia
      Este tehnica de înscriere radiologică
sub formă de curbe a mişcărilor unui
oragn, respectiv al cordului şi vaselor
mari, cu ajutorul unei grile speciale.
       Röntgencinematografia inimii şi
vaselor mari
      Constă în fixarea pe o peliculă a
imaginii acestor organe în timpul
explorării lor.
     
  Ecocardiografia

      Aplicarea ultrasunetelor în diagnosticul

cardiologic se face prin ecocardiografia
unidimensională (în modul M)
bidimensională (ecotomocardică modul B)
şi ecocadiografia cu efect Doppler
(aprecieri semnificative asupra fluxului
sanguin)
  Scintigrafia

       Este una din metodele de investigaţie care a început

să fie frecvent folosită în cardiologie, fiind atraumatică,
repetabilă şi aplicabilă la bolnavi cu stări cardiovasculare
grave.
   Lipsa contraindicaţiilor (cu excepţia sarcinii) a făcut
posibilă aplicarea ei în diagnosticul pozitiv a numeroase
afecţiuni, unde s-a stabilit substratul etiologic (ex.
cardiopatii congenitale cu şunt), aprecierea performanţei
ventricolului stâng (ex. accidentele acute coronariere),
precum şi aprecierea unor rezultate terapeutice, o dată
cu urmărirea evoluţiei bolii. Foloseşte ca tehnici de
explorare scintigrafia miocardică de perfuzie,
angiocardiografia izotopică precum şi scintigrafia
infarctului miocardic acut. Radiotrasorul utilizat este
Taliul-201, care prezintă multiple avantaje faţă de
Potasiu, Rubidiniu, Cesiu.
Computer tomografia helicoidală
      Este o metodă imagistică de mare
randament, care cu ajutorul unor aparate
ultra-performante de generaţia IV,
permite efectuarea unor examinări native
şi cu contrast, cu timp de achiziţionare a
datelor extremi de scurţi şi cu posibilitatea
unor reconstrucţii tridimensionale a
procesului patologic în cauză. Prelucrarea
cu ajutorul calculatorului a imaginii, oferă
posibilitatea unor studii foarte amănunţite.
 Explorarea prin IRM
Reprezintă o altă metodă imagistică din
cele mai perfecţionate care evidenţiază
procesul patologic în baza unor secţiuni
multiple, efectuate în cele trei planuri, nativ
şi după administrarea unor medii de contrast
reprezentate de agenţii paramagnetici.
Aparatul cardiovascular este unul din marii
beneficiari ai acestei metode de investigaţie,
imaginea fiind în concordanţă cu densitatea
protonică şi timpul de relaxare al diferitelor
structuri ale corpului alese de examinator.
Manevre şi tehnici speciale de
examinare asociate
Esofagul baritat : date fiind
raporturile de vecinătate cu aorta şi
AS, contrastul pune în evidenţă
eventuala modificare a raporturilor
anatomice normale, precum şi o
serie de anomalii de mărime şi
poziţie ale aortei, hernii hiliale etc.
 Exploratron cu substanţe de contrast a
cavităţilor inimii şi a lumenului vaselor mari

Angiocardiografia constă în
injectarea unei substanţe de contrast
iodate hidrosolubile pe cale a unei vene
periferice, urmărindu-se apoi opacifierea
cavităţilor cordului. Imediat după
injectarea substanţei de contrast se
execută o serie de radiografii la intervale
de fracţiuni de secundă, timp de 6-9
secunde. Se urmăreşte opacifierea
succesivă a cavităţilor cordului şi
lumenului vaselor mari.
 Vasografiile
      Tehnica constă în opacifierea
lumenului vaselor, cu ajutorul unei
substanţe de contrast iodată,
hidrosolubilă.
      Aortografia constă în opacifierea
lumenului aortei în totalitate, inclusiv
ramurile ei, sau numai pe anumite
porţiuni, în urma injectării substanţei
de contrast prin cateter, puncţie sau
printr-o arteră brahială, retrograd.
 Arteriografii , în funcţie de
obiectivul propus şi zona examinată
se pot face arteriografii pulmonare,
coronariene, cerebrale ş.a.
Arteriografie cerebrală
 Arteriografie membru inferior,
stenoză a arterei tibiale anterioare
Arteriografie translombară
       Flebografia examinarea cu ajutorul substanţelor de
contrast injectabile, iodate hidrosolubile, a lumenului
formaţiunilor venoase. Tehnicile sunt multiple, fiind în
funcţie de scopul urmărit şi subiectul căruia i se face
explorarea:
 injectare directă intravenoasă cu scopul opacifierii
vasului în aval sau în amonte de la locul puncţiei;
 injectarea intraarterială a substanţei de contrast şi
efectuarea de radiografii în momentul opacifierii
venelor;
 injectarea intraspongioasă a substanţei de contrast în
ţesutul spongios al unei maleole spongioase sau al
calcaneului, urmărindu-se apoi opacifierea venelor.
 Urmărirea radiologică a cateterului
      Introdus printr-o venă mare, se
urmăreşte plasarea cateterului
intracardiac, având ca scop, în
special, investigarea leziunilor
valvulare şi a malformaţiilor
congenitale ale cordului.
 Imaginea radiologică normală a
cordului şi vaselor mari

      Aspectul radiologic al cordului,

apare ca o opacitate prin care nu se
pot distinge structurile care o
formează, rămânând numai
posibilitatea studierii contururilor.
      Aceasta o facem, examinând
bolnavul în mai multe poziţii şi
incidenţe.
Imaginea radiologică a cordului şi a
vaselor mari în ortostatism şi în
incidenţa postero – anterioară
      În această incidenţă, opacitatea
mediastinală este situată median, între cele
două câmpuri pulmonare radiotransparente.
La formarea acestei opacităţi participă
organele mediastinale, coloana vertebrală şi
sternul. Dintre organele mediastinale,
cordul şi vasele mari contribuie în cea mai
mare măsură la formarea ei şi implicit la
realizarea celor două contururi.
 Conturul drept al opacităţii
mediastinale
      Este format din două arcuri cu
lungimi aproape egale, formând la
unirea lor un unghi, unghiul cardio –
vascular.
      Arcul superior drept este format
de marginea dreaptă a venei cave
superioare care proximal se continuă
cu trunchiul venos brahio-cefalic drept.
Uneori distal, la formarea acestui arc,
poate să participe aorta ascendentă.
      Arcul inferior drept este format pe toată
lungimea sa de atriul drept, cu excepţia unei mici
porţiuni supradiafragmatice unde participă
ventriculul drept. Acest arc, cu conturul
hemidiafragmului formează unghiul cardio-frenic
drept în care, în inspir profund, se proiectează
vena cavă inferioară sub forma unei benzi
radioopace asecendente şi venele suprahepatice.
       Conturul stâng al opacităţii mediastinale
      Este format din trei arcuri: două arcuri
convexe, superior şi inferior şi un arc mijlociu de
obicei concav sau rectiliniu.
   Arcul superior stâng, convex, este
format de marginea stângă a porţiunii
istmice a arcului aortic, denumit „buton
aortic”.
     Arcul mijlociu, concav sau rectiliniu, este
format proximal, de marginea stângă a
arterei pulmonare, iar distal, de urechiuşa
stângă.
      Arcul inferior stâng, de formă convexă,
este format de ventriculul stâng, al cărui
contur se pierde în opacitatea mediastinală,
devenind vizibil în inspir profund, formând
vârful cordului. Acest arc, împreună cu
conturul hemidiafragmului, formează unghiul
cardio-frenic stâng. Frecvent, acest unghi
este ocupat de o opacitate de intensitate
subcostală, datorat unui depozit de grăsime.
Imaginea radiologică a cordului şi vaselor
mari în ortostatism şi în incidenţa laterală
(profil) stângă (Pstg)

       În această poziţie şi incidenţă,

imaginea radiologică a cordului are o
formă triunghiulară, cu baza pe
diafragm şi vârful orientat proximal şi
posterior.
       Conturul anterior
      Este format dintr-un arc convex datorat
ventriculului drept, care proximal este dat de
conul arterei pulmonare şi de peretele
anterior al aortei ascendente.
       Conturul posterior

      Este dat de peretele posterior al atriului

stâng, iar distal, supradiafragmatic, pe o
mică porţiune din ventriculul stâng. Între
acest contur şi conturul diafragmului se
formează „triunghiul venei cave inferioare”.
Proximal, acest contur se continuă cu
peretele anterior al traheei care se suprapune
peste vena cavă superioară.
 Imaginea radiologică a cordului şi vaselor
mari în ortostatism şi în incidenţă oblică
anterioară stângă

       Rotând pacientul cu umărul stâng spre

ecranul radioscopic sau firmul radiografic, la o
rotaţie de aproximativ 40-50 grade, septul
interventricular ajunge să aibă o poziţie
aproape perpendiculară pe planul de proiecţie,
creându-se astfel condiţii optime pentru
reprezentarea pe imaginea radiologică a
cavităţilor inimii.
 Imaginea radiologică a cordului
şi vaselor mari în ortostatism şi
în incidenţa oblic posterioară
dreaptă (OPD), oblic posterioară
stângă (OPS) şi laterală dreaptă
(Pdr)
       Au aceleaşi aspecte ca în
incidenţele omoloage anterioare drepte
şi stângi şi laterală stânga, modificările
datorându-se exclusiv condiţiilor de
proiecţie optică.
 Imaginea radiologică a cordului
şi a vaselor mari în funcţie de
vârstă
 La sugar şi la copilul mic
      Datorită condiţiilor spaţiale specifice toracice,
diametrul antero-posterior şi transversal mai mari
ca cel longitudinal, a poziţiei înalte a diafragmului
în urma aeroenterocoliei fiziologice generalizate,
a elasticităţii crescute a structurilor cardiace, cât
şi datorită volumului crescut al ventriculului drept
comparativ cu cel stâng, imaginea radiologică va
fi cea de „cord mare”, orizontalizat cu o slabă
reprezentare segmentară a arcurilor cordului.
  La vârstnici
      Imaginea cordului apare micşorată
datorită scăderii în volum a acestuia,
după unii autori, cât şi datorită alungirii
şi rotării arcului aortic care conferă
cordului o adâncire a arcului II şi o
alungire a arcului III de pe conturul
stâng.
 Diagnostic imagistic al
plămânului cardiac
     Oligohemia defineşte volumul
redus al circulaţiei pulmonare, atât în
segmentul ei arterial, cât şi în cel
venos. În afara cazurilor de aplazie şi
hipoplazie a arterei pulmonare,
însoţeşte afecţiunile cardiace (în
marea lor majoritate congenitale)în
care debitul ventriculului drept este
scăzut (stenoza de tricupsidă,
stenoza arterei pulmonare).
      Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni
mici, iar opacităţile vasculare sunt înguste,
reduse numeric şi pot fi evidenţiate numai în
regiunile perihilare.
      Hiperemia traduce starea
hemodinamică dominată de sporirea
fluxului arterial pulmonar. Este
proprie afecţiunilor congenitale ale
cordului în care se creează un scurt-
circuit arterio-venos (defectul de sept
atrial sau ventricular, persistenţa
canalului arterial); mai poate fi
observată în unele cazuri de emfizem
avansat cu hipoxemie şi de
tirecotoxicoză gravă.
 Se caracterizează radiologic prin prezenţa
unor hiluri şi imagini vasculare ce păstrează toate
trăsăturile normale, cu particularitatea că au
dimensiuni mai mari, sunt numeroase şi pot
vizibile până la periferia câmpurilor pulmonare.
      Hipertensiunea arterială pulmonară este
urmarea creşterii rezistenţei în segmentul
corespunzător al micii circulaţii; recunoaşte, din
punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri.
Tipul activ este consecinţa proceselor pulmonare
cronice (fibroze întinse, emfizem etc.) care se
soldează cu reducerea ireversibilă a patului
circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezintă
starea spastică a arterelor pulmonare
determinată de staza venoasă pronunţată;
această stare creează un efect protector asupra
circulaţiei supraalveolare („al doilea baraj
circulator” din stenoza mitrală). Tipul
hiperchinetic este întâlnit în unele forme de
hiperemie; se instalează pe aceeaşi cale reflex-
spastică şi are ca rezultat, de asemenea,
reducerea circulaţiei arteriale supraalveolare .
      Radiologic, aspectul hipertensiunii
pulmonare este destul de caracteristic:
arterele pulmonare proximale (hiluri şi ramuri
lobare) sunt lărgite, în timp ce arterele
periferice suferă o reducere bruscă de calibru,
realizând aspectul de „amputare”.
 Staza pulmonară reprezintă starea
      conţinutului şi
creată prin creşterea
presiunii intravenoase. Poate însoţi
decompensările ventriculului stâng
sau obstacolele în calea golirii
venelor pulmonare în atriul stâng,
produse de leziunile organice ale
orificiului mitral (stenoza mitrală).
 Aspectul radiologic al stazei pulmonare
este variabil, în funcţiei de gradul de
dezvoltare şi durata evoluţiei. Iniţial,
hilurile şi imaginile vasculare apar crescute
în intensitate şi calibru; apariţia unui
transudat interstiţial produce apoi
ştergerea contururilor acestora. Infiltraţia
interstiţiului peribronho-vascular distal şi
perilobular duce la vizibilizarea lui şi la
apariţia unui desen în reţea la periferia
câmpurilor pulmonare. În formele
avansate apar transudate alveolare,
exprimate prin opacităţi micronodulare, cu
aspect bronhopneumonic, localizată
perihilar şi mai ales la baze.
 Apariţia liniilor B ale lui Kerley,
traduce staza limfatică însoţitoare.
      În formele vechi de stază,
impregnarea celulelor alveolare cu
pigmenţi sanguini produce o fibroză
reactivă în microfocare,
hemosideroza , care creează un
aspect radiologic asemănător cu
tuberculoza miliară.
Edemul pulmonar acut se datorează
creşterii bruşte a presiunii de filtrare
prin membrana alveolară (în cazul
insuficienţei ventriculare stângi sau
stenozei mitrale) sau creşterii
permeabilităţii capilare (în edemul
renal, alergic sau toxic).
Transvazarea conţinutului vascular în
alveole se exprimă radiologic prin
opacităţi difuze, de intensitate slabă,
confluente, dispuse pe teritorii variabile
în vecinătatea hilurilor sau la baze.
  Infarctul pulmonar este starea
patologică creată prin obstrucţia
bruscă a unei ramuri arteriale
pulmonare, de dimensiuni variabile.
Se datorează emboliei sau trombozei
arterei respective , urmată de
instalarea unui tablou clinic deosebit
de pregnant, uneori dramatic.
       Aspectul radiologic al infarctului
pulmonar depinde de dimensiunile şi localizarea
acestuia. Atunci când ocupă o porţiune importantă
dintr-un segment, apare ca o opacitate
segmentară, de intensitate medie, cu
structură omogenă, asemănătoare cu un proces
pneumonic. Dacă teritoriul afectat este de
dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o
opacitate neregulat rotundă sau ovalară. Prezenţa
simultană de infarcte multiple, de mici dimensiuni,
este posibilă, iar imaginea nu poate fi diferenţiată
de cea a unei bronhopneumonii.
       În evoluţie, infarctul se poate complica cu un
revărsat lichidian pleural sau o supuraţie a
teritoriului respectiv, cu formarea unui abces.
Etapele evolutive finale pot fi reprezentate de
rezoluţia completă sau fibroza parenchiului afectat.
Semiologie imagistică a cordului
şi vaselor mari
      Evaluarea radiologică a stării cordului
trebuie să înceapă întotdeauna cu
aprecierea dimensiunilor sale globale.
Acestea pot fi reduse, de regulă, însă în
procesele patologice de cea mai variată
natură, sunt crescute în raport cu
normalul. În acest caz, este necesar să se
precizeze sensul predominat al aceste
creşteri (longitudinal, transversal, spre
stânga sau spre dreapta).
Dilataţia atriului drept. Mărirea de volum a
atriului drept în exclusivitate este posibilă
numai în steznoza tricuspidiană pură,
afecţiune extrem de rară, de regulă de natură
congenitală, care modifică imaginea cardio –
vasculară în mod caracteristic; arcul inferior
drept apare alungit, cu convexitatea
accentuată, deplasat spre dreapta în raport cu
linia mediană. Aparent scurtat prin
ascensiunea atriului, arcul superior respectiv
poate apare, de asemenea, uşor deplasat spre
dreapta, marcând dilataţia venei
cave superioare. Cordul în ansamblu are un
volum redus, datorită umplerii deficitare, iar
circulaţia pulmonară este săracă. Ascensiunea
hemidiafragmului drept (prin staza hepatică)
poate determina modificări uşoare de poziţie.
 Dilataţia atriului stâng
reprezintă elementul caracteristic al
leziunilor valvulare mitrale; de
aceea, evidenţierea ei radiologică
este semnificativă pentru
diagnosticarea acestor leziuni.
    
      Prezenţa atriului stâng dilatat pe
marginea dreaptă a opacităţii cardio-
vasculare poate realiza unul din
următoarele aspecte:
 dublu contur al arcului inferior;

 contur biarcuat;

 atriul stâng marginal pe toată

întinderea arcului inferior, până la

diafragm.
      Dilataţia şi hipertrofia ventriculului
drept. Mărirea de volum a ventriculului
drept, produsă de dilataţia şi hipertrofia
lui, determină modificări importante şi
caracteristice ale imaginii cardio-
vasculare. Potrivit arhitecturii şi
topografiei sale, în urma solicitărilor
hemodinamice neobişnuite produse de
umpleri diastolice exagerate sau
rezistenţe crescute în evacuare,
ventriculul poate creşte dimensional atât
în sens vertical, cât şi în sens
transversal.
      Dilataţia şi hipertrofia
ventriculului stâng. Creşterea de
volum a ventriculului stâng se
soldează din punct de vedere
radiologic cu mărirea în sens
transversal a imaginii cordului,
predominant spre stânga, alungirea
arcului inferior stâng şi accentuarea
convexităţii lui.
      Rezultatul modificărilor descrise se
exprimă în ansamblu printr-o imagine
cardio-vasculară caracterizată prin
adâncirea considerabilă a golfului cardiac,
adică prin realizarea „configuraţiei
aortice”.
Modificările elementare ale aortei
Procesele patologice intrinseci ale
aortei se traduc prin alungirea,
lărgirea (difuză sau circumscrisă) a
calibrului şi prin creşterea intensităţii
opacităţii vasului.
      Alungirea şi lărgirea difuză, rezultate ale
pierderii elasticităţii pereţilor aortici, se
manifestă radiologic în primul rând prin
modificarea imaginii de faţă a pediculului
vascular. Arcul superior drept devine mai
lung şi în acelaşi timp convex, datorită
faptului că aorta ascendentă depăşeşte în
afară vena cavă superioară, devenind
marginală la nivelul arcului respectiv. Butonul
aortic este situat mai sus decât în condiţii
normale, proiectându-se uneori peste
extremitatea claviculei; el proiemină mai
puternic şi prezintă o rază de curbură
mărită . De multe ori, descendenta devine
vizibilă în golful cardiac, sub forma unei
opacităţi în bandă ce descinde de la nivelul
butonului. În ansamblu, pediculul vascular
pare, pe imaginea frontală, alungit şi lărgit.
      Creşterea opacităţii aortei, corolar
firesc al dilataţiei sale şi sporirii
conţinutului sanguin intravascular,
dar şi consecinţa sclerozei parietale,
este considerabil accentuată în cazul
prezenţei ateroamelor, depozite
calcare dispuse sub stratul endotelial
al vasului. Ateroamele realizează
lizeree opace de intensitate calcalră,
care dublează contururile aortei,
uneori pe întreaga ei întindere.