P. 1
4curs Studenti Cancere Colon

4curs Studenti Cancere Colon

|Views: 197|Likes:
Published by ayannapui

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: ayannapui on Apr 28, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/02/2015

pdf

text

original

Tumorile benigne si maligne ale colonului



Polipii si polipozele rectocolonice 

Cancerul de colon

4/28/2011

1

Polipii si polipozele rectocolonice 

Reprezinta cele mai frecvente tumori benigne colo-rectale Sunt leziuni cu valenta precanceroasa certa 

4/28/2011

2

Clasificarea leziunilor polipoide  

 

A. tumori benigne epiteliale (adenoamele sau polipii adevarati) B. hamartoame C. tumori benigne nonepiteliale D. formatiuni polipoidale netumorale

4/28/2011

3

ADENOAMELE (1)   

a). Adenomul tubular ± proliferare de tip benign a epiteliului glandular b). Tumora viloasa ± proliferare de tip benign a epiteliului de invelis c). Tumora adeno-viloasa ± proliferare de tip benign a ambelor tipuri de epiteliu

4/28/2011

4

ADENOAMELE (2)
In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:  Fara caracter familial: - polip unic - polipi multipli - polipoza difuza sau segmentara  Cu caracter familial: - polipoza adenomatoasa familiala - sindromul Gardner - sindromul Turcot - sindromul Oldfield
4/28/2011 5

HAMARTOAMELE
Proliferare anarhica si concomitenta, dar de intensitate inegala a tuturori structurilor peretelui colic (epiteliale, musculare, vasculare, nervoase)  In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi: I. Fara caracter familial: - hamartom unic - hamartoame multiple - hamartomatoza difuza (polipoza juvenila difuza) II. Cu caracter familial - hamartomatoza difuza familiala - sindromul Peutz-Jeghers - sindromul Cronkhite-Canada - sindromul Cowden 4/28/2011 

6

TUMORI BENIGNE NONEPITELIALE 

Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile celulare din structura peretelui colonic exclusiv celulele epiteliale: - lipom - leiomiom - fibrom - neurinom - neurofibrom
7

4/28/2011

FORMATIUNI BENIGNE NETUMORALE 

Leziuni cu caracter macroscopic polipoid fara caracter proliferaiv - polip mucos - polip hiperplastic - pseudopolipi inflamatori - pneumatoza chistica intestinala
8

4/28/2011

POLIPUL SOLITAR
Se poate prezenta sub forma:  Polipului adenotubular  Polipului vilos  Polipului tubulo-vilos

4/28/2011

9

Polipul adenotubular (1) 
 



Este forma cea mai frecventa Este o tumora bine conturata, de forma sferica regulata sau polilobata Are diametru variabil (intre 1 mm si citiva cm Poate fi: - pediculat (mobil datorita unui pedicul cu lungime variabila ± mm-cm) - sesil (fixat cu baza la mucoasa colica)
10

4/28/2011

Polipul adenotubular (2)
Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivovascular la muscularis mucosae sau/si la celelalte straturi parietale impiedicind dezvoltarea pediculului.  Un pedicul lung sugereaza, in general, benignitatea  Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate  Examenul histopatologic ramine decisiv
4/28/2011 11

Polip adenomatos pediculat

4/28/2011

12

Polip pediculat

4/28/2011

13

Polip adenomatos sesil

4/28/2011

14

Polipul vilos (1)  

  

Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil (1-10 cm sau mai mult) Are adesea forma multilobata Suprafata neregulata Consistenta moale, catifelata Structural, este format dintr-un conglomerat de vilozitati

4/28/2011

15

Polipul vilos (2) 
  

In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat) Baza de implantare are dimensiuni variabile Uneori acopera circumferential mucoasa colorectala pe mai multi cm (polip ³in covor´) Delimitarea macroscopica a bazei de implantare este imprecisa, explicind rata crescuta a recidivei dupa excizia locala

4/28/2011

16

Polipul vilos (3)
Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se caracterizeaza prin:  Este, in general, unic  Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular  Apare la virste mai inaintate  Incidenta malignizarii este mai mare  Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si cu potential metastazant mai ridicat
4/28/2011 17

Polip vilos

4/28/2011

18

Polipii colonici multipli   

 



Au de obicei structura histopatologica de tip adenotubular Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar multipli Nr. este variabil, dar <100 In general sunt numarabili (doar exceptional peste de 10-20 de leziuni) Nr. >100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala de aspect normal
19

4/28/2011

Polipi multipli

4/28/2011

20

Polipoza rectocolonica difuza  

  

Polipi de aspect si marime variabila (pediculati mari pina la sesili mici ± imposibil de distins macroscopic de pliurile mucoasei) Histopatologic ± polipi adenomatosi Numarul polipilor este imens (pina la citeva mii) Intre leziuni practic nu se distinge mucoasa macroscopic normala Zonele de mucoasa aparent normala macroscopic prezinta microscopic hiperplazie glandulara cu vie activitate mitotica
21

4/28/2011

Polipoza rectocolonica difuza (2) 
    

Afecteaza in general intestinul gros in intregime Poate avea caracter segmentar, pe rect si sigmoid (restul colonului aparent indemn la un moment dat) In acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restul cadrului colic Rectul este primul afectat, boala progresind spre cec (in polipozele colonice segmentare, rectul prezinta totusi polipi mici Similar, in polipozele segmentare pe recto-colonul sting, adesea se pot evidentia polipi mici si pe colonul drept In polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului este obligatorie pentru certificarea caracterului ereditar
22

4/28/2011

Polipoza rectocolica difuza

4/28/2011

23

Polipoza difuza 

Nu exista mucoasa normala intre leziuni

4/28/2011

24

Simptomatologie (1) 
   

Clinica polipilor este nespecifica Depinde de forma anatomo-patologica si de localizare Polipii <1cm sunt asimptomatici sau determina rectoragii intermitent (fiind frecvent situati pe rect si sigmoid) Polipii de dimensiuni mari asociaza constant rectoragiile Adesea scaunul este amestecat sau urmat de singe rosu, proaspat sub forma de striuri, picaturi sau cheaguri
25

4/28/2011

Simptomatologie (2)   

Hemoragia oculta, pacientul fiind investigat pentru anemia secundara Polipii mari pot determina fenomene subocluzive intermitente sau ocluzive (prin obstructie luminala sau invaginatie ± mai ales la copii) Ocazional polipul poate prolaba transanal sau se pot elimina fragmentetumorale prin scaun
26

4/28/2011

Simptomatologie (3)
Comparativ cu polipul adenomatos, polipul vilos:  Are simptomatologie mai sugestiva  Este localizat aproape exclusiv pe rect sau sigmoid  Devine simptomatic mai precoce  Este mai facil diagnosticabil prin tact rectal sau rectosigmoidoscopie  Rectoragiile sunt mai frecvente (tumora este mai fragila si are risc mai mare de malignizare  Rectoragiile se pot asocia cu diareea apoasa si eliminarile de mucozitati clare prin anus  Pierderile apoase si gleroase in cantitati mari sunt caracteristice  Pierderile mari pot conduce la astenie, adinamie, confuzie, ileus, tulburari cardiace prin deshidratare, hipopotasemie marcata si hiponatremie

4/28/2011

27

Simptomatologie (4)    

    

Polipii hamartomatosi au simptomatologie asemanatoare polipilor adenomatosi Polipii multipli imprumuta simptomatologia polipilior adenomatosi solitari si rar a polipilor vilosi (domina singerarea, diareea fiind rara) In polipoza rectocolonica difuza, desi leziunile apar mai devreme, primele simptome apar in general la o virsta medie de 20 de ani (rar inainte de 10 ani si exceptional intirzie dupa 40 de ani) Debuteaza cu scaune diareice cu mucozitati Progresiv, diareea mucoasa se asociaza cu rectoragiile Evolutiv, lent sau precipitat, apare pierderea ponderala pina la casexie Malignizarea determina agravarea simptomatologiei In polipoza difuza unele simptome pot fi determinate de prezenta adenoamelor digestive extracolice (stomac, duoden, intestin subtire) Tabloul clinic al polipozelor familiale poate asocia elemente specifice unui anumit sindrom polipozic
28

4/28/2011

Explorari paraclinice (1)
Demersul diagnostic urmareste urmatoarele obiective:  Diagnosticul de polip  Numarul leziunilor  Forma histopatologica  Diagnosticul de benignitate sau malignitate  Diagnosticul de boala familiala

4/28/2011

29

Explorari paraclinice (2)
Testele de hemocult:  Deceleaza prezenta singelui in materiile fecale ± utile, dar nespecifice  Hemotragiiile digestive oculte denota prezenta unei leziuni hemoragice la nivelul tubului digestiv, dar nu neaparat a unui polip colorectal  Au valoare in urmarirea postoperatorie permitind decelarea precoce a recidivei  Pot fi utile ca metoda de screening la persoanele cu risc
4/28/2011 30

Explorari paraclinice (4)
Explorarile endoscopice:  Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia  Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor  Permit diagnosticarea exacta a numarului, localizarii si naturii leziunilor (prin biopsie endoscopica)  Limitele examinari sunt reprezentate de imposibilitatea examinarii intregului cadru colic datorita: - unor situatii anatomice locale (cuduri accentuate pe cadrul colic) - pregatirea mecanica insuficienta a colonului - necomplianta pacientului
4/28/2011 31

Explorari paraclinice (3)
Examenul radiologic:  Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast  Este mai eficienta pentru depistarea polipilor colonici decit a celor rectali (micile tumori ampulare sunt ³inecate´ de bariu)  In general, irigografic se pot decela polipii cu diametru de peste 1 cm  Se pot omite totusi leziuni cu diametru mai mare  Nu este competitiva pentru stabilirea naturii lezionale ± adesea tumorile cu caractere radiologice benigne se dovedesc maligne  Polipii cu malignizare veche apar irigografic ca un cancer veritabil (lacuna cu semiton si pinten malign, nisa in lacuna etc)
4/28/2011 32

Relatia polip-cancer
Acest determinism este sustinut cu argumente clinicopatologice si epidemiologice:  Concomitenta polipilor cu adenocarcinomul  Incidenta crescuta a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi  Incidenta crescuta acancerului metacron si a recidivelor la pacientii operati pentru leziuni concomitente polipi-cancer  Virsta medie de diagnosticare a polipilor, respectiv a cancerelor colice, polipii fiind diagnosticati la o virsta in medie cu 7-10 mai mica decit cancerul; diferenta este considerata timpul necesar unui polip pentru a se transforma in cancer  Localizarea similara a polipilor si a cancerelor  Evolutia in timp a bolnavilor cu polipi neoperati (catre malignizare)

4/28/2011

33

Factori care cresc riscul malignizarii adenomului (1)
Frecventa crescuta a polipilor comparativ cu cea a neoplasmului implica asocierea unor conditii locale si generale care cresc susceptibilitatea de malignizare a polipilor colorectali a). Factori favorizanti de ordin general:  anomalii ale imunitatii celulare (diminuarea potentialului limfocitelor de a raspunde la stimului alogenici)  modificarea continutului fecal ± cresterea concentratiilor fecale ale colesterolului si acizilor biliari mult peste nivelul inregistrat la populatia martor. Sub actiunea bacteriilor anaerobe sunt transformate in produsi cancerigeni
4/28/2011 34

Factori care cresc riscul malignizarii adenomului (2)
b). Factori de tip histopatologic:  tipul histologic: polipii vilosi au rata maxima de malignizare (40%), acest risc fiind de 22% pentru tipul adeno-vilos si de 1-5% pentru polipii adenomatosi (tipul histologic precumpaneste asupra dimensiunii polipilor ± tipul vilos fiind cel mai predispus in timp ce hamartoamele nu degenereaza)

4/28/2011

35

Factori care cresc riscul malignizarii adenomului (3)      

Dimensiunile polipilor ± leziunile mai mari au potential de malignizare mai mare (adenoamele <1 cm au risc de malignizare de 1%, intre 1-2 cm de 10%, iar peste 2 cm de 50% Prezenta sau absenta pediculului ± polipii sesili (frecvent de tip vilos) avind risc mai mare decit cei pediculati (de obicei de tip tubular) Localizarea polipilor ± riscul maxim avindu-l polipii de la nivelul sigmoidului si colonului descendent Displazia epiteliala, riscul crescind paralel cu cresterea severitatii acesteia, indiferent de tipul histologic al polipului Multiplicitatea leziunilor creste riscul (cca 55%) apropiindu-se de cel din polipoza familiala Polipoza difuza asociaza un risc de practic 100% (malignitatea putind fi plurifocala sincrona)
36

4/28/2011

Tratamentul polipului solitar (1)
Indicatia terapeutica este justificata de:  Efectele secundare (anemie, pierderi electrolitice, complicatii mecanice)  Posibilitatea existentei malignizarii la depistare  Posibilitatea malignizarii ulterioare

4/28/2011

37

Tratamentul polipului solitar (2)
POLIPECTOMIA:  Prezenta unui polip impune polipectomia  Aceasta se poate efectua endoscopic sau chirurgical (in raport de marimea, forma si localizarea polipului  Certifica natura leziunii  Polipii pediculati sau cu baza mica de implantare se rezeca usor endoscopic  Este suficienta in cazul unei leziuni benigne sau cu malignizare in situ (depasirea muscularei mucoasei impune tratamentul de exereza similar tumorilor invazive)  Polipii cu baza larga de implantare nu pot fi extirpati endoscopic necesitind abordul chirurgical
4/28/2011 38

Tratamentul polipilor multipli (1)
Are 2 particularitati importante:  Diagnosticul cit mai corect al numarului de polipi  Surprinderea eventualei malignizari  Irigografia are o valoare indoielnica  Colonoscopia este mult mai fidela, insa poate omite unii polipi mici care ulterior pot degenera  Palparea intraoperatorie are valoare limitata

4/28/2011

39

Tratamentul polipilor multipli (2)  

 

Prezenta sau nu a malignitatii este decisiva, cu impact asupra indicatiei si tehnicii terapeutice, precum si a prognosticului Se impune biopsierea fiecarui polip in parte Polipi cu aspect ce sugereaza malignitatea vor fi multiplu biopsiati Cu cit numarul leziunilor depistate este mai mare creste riscul omiterii unor polipi mici, cu potential evolutiv
40

4/28/2011

Tratamentul polipilor multipli (3) 

A. ± Prezenta de polipi putin numerori, pediculati si facil abordabili ± polipectomia endoscopica cu examen HP si modularea terapeutica corespunzatoare este atitudinea optima. Urmarirea colonoscopica ± obligatorie B. ± In cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nu pot fi extirpati endoscopic in totalitate) ± colectomia totala este justificata de riscul malignizarii actuale si la distanta prin omiterea unor polipi mici cu potential evolutiv C. ± prezenta malignizarii impune largirea exerezei la teritoriul limfatic corespunzator (cu exceptia cancerelor ³in situ´ sau polipilor cu pedicul lung nemalignizat
41  

4/28/2011

Tratamentul polipozei difuze rectocolonice (1) 
   

Indicatia chirurgicala este absoluta Polipii apar in jurul pubertatii, virsta medie a pacientilor asimptomatici fiind de 24,5 ani, a celor simptomatici de 35, iar a malignizarii de 39 de ani. Diagnosticata la virsta tinara trebuie urmarita colonoscopic atent Este bine sa se opereze in jurul virstei de 15-16 ani pentru a nu interfera cu dezvoltarea psiho-somatica Se va opera indiferent de virsta la primele semnale de malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc)
42

4/28/2011

Tratamentul polipozei rectocolonice difuze (2)

Se utilizeaza 3 metode chirurgicale:  Colectomia totala cu ileorectoanastomoza  Rectocolectomia totala cu ileostoma terminala  Rectocolectomia restaurativa

4/28/2011

43

Colectomia totala cu ileorectoanastomoza(1)     

Este indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemn sau afectat de un numar mic de polipi nemalignizati, rezecabili endoscopic Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta contraindicatia majora, interesarea rectala neoputind fi rezolvata endoscopic Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator, mai ales la tineri Cauzele fenomenului sunt neclare (contactul cu continutul ileal, diminuarea vascularizatiei bontului rectal, disparitia postoperatorie a unui factor stimulator al polipogenezei Regresia polipilor rectali este tranzitorie, recidiva tardiva a adenoamelor fiind regula (impune electrorezectii endoscopice repetate)
44

4/28/2011

Colectomia totala cu ileorectoanastomoza (2)  

 

Principalul contraargument al acestei operatii este posibilitatea certa de malignizare a polipilor restanti Ea este variabila (5-60%) si creste in timp Riscul malignizarii rectale poate fi redus prin: - urmarire rectoscopica - electrorezectia prompta - transformarea in proctocolectomie restaurativa la cei cu displazie agravata sau recidive frecvente Malignizarea polipozei la nivel colonic modifica tactica terapeutica asfel: - impune asocierea linfadenectomiei in teritoriul respectiv - constituie contraindicatie relativa de conservare a rectului deoarece creste riscul de malignizare al polipilor rectali

4/28/2011

45

Rectocolectomia totala  



Este o metoda curativa (elimina riscul malignizarii rectale Are dezavantajul major al ileostomei terminale In prezent are indicatii restrinse: - malignizare rectala invaziva ce nu poate fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa - incontinenta sfincteriana

4/28/2011

46

Piesa de rectocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)

4/28/2011

47

Piesa de proctocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)

4/28/2011

48

Rectocolectomia restaurativa (1)   

Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptind canalul anal si eventual 1-2 cm din ampula rectala cu ridicarea mucoasei anorectale restante incepind de la linia pectinee (rectocolectomie totala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala) Continuitatea digestiva se restabileste prin intermediul unui rezervor ileal cu forma variabila (³J´, ³S´, ³W´) anastomozat la linia pectinee. Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se suprima in timpul 2
49

4/28/2011

Rectocolectomia restaurativa (2) 
  



Este o metoda curativa Contraindicatii absolute: - cancerul rectal jos situat, intr-un stadiu avansat - incontinenta sfincteriana Cancerul rectal superior operabil radical fara afectarea sfincterului nu reprezinta o contraidicatie In peste 90% din cazuri rezultatele functionale sunt bune La restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea interventiei in rectocolectomie totala cu ileostoma terminala datorita: - incontinentei - nr. mare de scaune - inflamatiei rezervorului

4/28/2011

50

TEHNICA PCTR (1)
excizia intregului colon, rectul, cu exceptia canalului anal si eventual a 1-2 cm din peretele ampulei rectale excizia mucoasei canalului anal si ampulei rectale restante (1-2 cm) incepand de la linia pectinee

4/28/2011

51

TEHNICA PCTR (2)
Realizarea unui rezervor ileal de forma si capacitati diferite (J, S, W)

18 CM 10 CM

4/28/2011

52

TEHNICA PCTR (3)
Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza rezervorului ileal la nivelul liniei pectinee

4/28/2011

SUTURA MANUALA FIRE SEPARATE

53

Sindroame polipozice familiale (1)
POLIPOZE ADENOMATOASE  Sd. Gardner asociaza polipozei rectocolonice difuze tumori de tesut conjunctiv (tumori desmoide, fibroame, chisturi dermoide, osteoame) si adenoame sau carcinoame de tub digestiv superior  Sd. Turcot asociaza polipozei rectocolonice tumori ale sistemului nervos: meduloblastom, gliom frontal  Sd. Oldfield asociaza polipozei rectocolonice polipoza intestinului subtire si adenoame suprarenaliene si tiroidiene
4/28/2011 54

Sindroame polipozice familiale (2)
POLIPOZE HAMARTOMATOASE  Sd. Peutz-Jeghers se caracterizeaza prin polipoza care cuprinde intreg tubul digestiv cu exceptia esofagului asociata cu lentiginoza cutaneo-mucoasa periorificiala  Sd. Cronkhite-Canada asociaza polipozei rectocolonice polipoza gastro-dodenala (nu si jejuno-ileala), leziuni ectodermice(pigmentatie difuza, alopecie, atrofia si caderea unghiilor si dezechilibre biologice severe prin diaree severa ± semnul major al bolii  Sd. Cowden asociaza polipilor dezvoltati pe intregul tract digestiv, leziuni cutanate hamartomatoase (lichenoide, verucoase sau papulare) pe extremitatea cefalica. Majoritatea asociaza adenoame tiroidiene si tumori de sin, ambele cu potential malign
4/28/2011 55

Cancerul de colon
Epidemiologie  Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele (cea mai frecventa neoplazie a tractului GI  La femei ± a 2-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de sin)  La barbati ± a 3-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de plamin si de prostata)  Incidenta este = la ambele sexe  Incidenta creste dupa 40 de ani, cu un virf la 75 de ani  In 6-8% din cazuri apare inainte de 40 de ani
4/28/2011 56

Factori de risc (1)
Factori alimentari:  Consumul crescut de carne, grasimi animale, colesterol (creste concentratia acizilor biliari in fecale)  Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factori protectori (fibrele vegetale scad productia de amoniac, inhiba dehidroxilarea acizilor biliari, cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul; Calciul saponifica acizii grasi; Seleniul este antioxidant (glutationperoxidaza)
4/28/2011 57

Factori de risc (2) polipii colonici* 
 

Coexista cu cancerul in 60% din cazuri Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelor sincrone (cancerele decelate in cursul aceleiasi interventii sau la cel mult 2 ani de la aceasta) si metacrone (aparute la peste 2 ani de la prima operatie) Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze
58

4/28/2011

Factori de risc (3) polipii colonici**
Filiatia polip ± cancer este sugerata de urmatoarele observatii:  24% dintre polipii neextirpati se malignizeaza in decurs de 20 de ani  evidentierea histologica de zone cu structura de polip in unele cancere  Evidentierea de arii de malignizare (ADK) in structura unor polipi  Malignizarea in polipoza familiala
4/28/2011 59

Factori de risc (4) rectocolita ulcero-hemoragica 
 



Creste de 30 de ori riscul de cancer colorectal Incidenta cancerului creste paralele cu durata bolii (35% dupa 30 de ani de evolutie) 40-45% dintre tumori apar pe colonul proximal 10-20% dintre malignizari sunt sincrone multiple

4/28/2011

60

Factori de risc (4) neoplasmul de colon in antecedente 

Tripleaza riscul de aparitie al unui alta cancer primar de colon 

5-8% dintre pacientii cu tumori colorectale operate dezvolta neoplazii metacrone

4/28/2011

61

Depistare precoce. screening
Algoritmul de screening propus de American Cancer Society:  Sigmoidoscopie ± la intervale de 3-5 ani pentru dupa virsta de 50 de ani  Tuseul rectal ± annual peste virsata de 40 de ani  Teste de hemocult ± annual peste virsata de 50 de ani  Pacientii cu BIC ± colonoscopie bianual cu biopsii multiple (din 10 in 10 cm si din zonele suspecte  Pacientii cu polipoza familiala ± colonoscopie bianual cu polipectomie/biobsie din zonele suspecte  Polipii sporadici ± supraveghere colonoscopica anual (in primii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nu evolueaza) 4/28/2011 62

Anatomie patologica (1) macroscopic 
  

Forma ulcerata este mai frecventa pe colonul descendent si sigmoid Forma vegetanta (exofitica) mai frecventa pe colonul drept.tumorile proemina in lumen, pot atinge dimensiuni mari (palpabile). Sunt vascularizate, friabile. Produc hemoragii mici si repetate, determinind anemie. Forma stenozanta (schiroasa, ³in virola´), infiltreaza circumferential peretele colic; sunt de mici dimensiuni si specifice colonului sting. Sunt frecvent ocluzive. Radiologic apar ca imagine in ³cotor de mar) Forme mixte ± infiltrativ-vegetant-ulcerate
63

4/28/2011

Anatomie patologica (2) microscopic 
       

 

Adenocarcinomul >90% dintre malignitatile colonului Carcinomul mucinos (coloid) Carcinomul cu celule in ³inel cu pecete´ Carcinomul adeno-scuamos Carcinomul nediferentiat Carcinoidul ± rar intilnit, dar mai putin agresiv Leiomiosarcomul ± tumora maligna nonepiteliala, rar intilnita Gradingul histologic ± caracterizeaza gradul de formare al structurilor glandulare, pleomorfismul celular si numarul mitozelor Se noteaza cu G1, G2 si G3 G1 ± poseda cele mai exprimate structuri glandulare, iar numarul de mitoze este cel ami redus Cresterea graingului se asociaza cu sacderea diferentierii tumorale si cresterea malignitatii
64

4/28/2011

Localizare. Evolutie locala    

Cel mai afectat este colonul sting (sigma si jonctiunea recto-sigmoidiana) Tumora invadeaza colonul din aproape in aproape in grosime, longitudinal si circumferential Odata depasita seroasa tumora poate invada structurile adiacente (viscere si/sau peretele abdomianal) Exista posibilitatea constituirii de fistule interne sau externe

4/28/2011

65

Cai de diseminare 
   

Limfatica: prin vasele limfatice eferente catre ggl. Tributari (epicolici,paracolici, intermediari si centrali) Sangvina: venoasa portala cu producerea de metastaze hepatice.depasirea filtrului hepatic conduce la metastaze pulmonare si ulterior metastaze sistemice cu sedii variate (in special in organele bine vascularizate ± creier, oase) Seroasa: interesarea tumorala a seroasei favorizeaza insamintarea peritoneului parietal si visceral ± carcinomatoza peritoneala si metastazele ovariene (tumori Krukenberg) Intraluminala: celulele tumorale desprinse din tumora se pot cantona si evolua in alt segment colic; mecanismul poate explica cancerele sincrone la cei fara polipi Perinervoasa: invazia tumorala perineurala centripeta
66

4/28/2011

Stadializare 
A. B. C.

D  

Clasificarea Dukes: tumora limitata la peretele intestinal tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa Afectare limfonodulara prezenta C1 ± metastaze in ggl pericolici, dar ggl centrali indemni C2 ± ggl centrali cu metastaze prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe Clasificarile Astler-Coller si Australiana au imbunatatit clasificarea Dukes Clasificarea TNM este cea mai bogata in informatii si cea mai utilizata in prezent

4/28/2011

67

Clasificarea TNM
INVAZIA TUMORALA (T)  T0 ± fara tumora primara  T1 ± tumora invadeaza submucoasa  T2 ± tumora invadeaza muscularis propria  T3 ± tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasa sau structurile neperitonealizate periluminale  T4 ± tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza direct alte structuri LIMFONODULII REGIONALI (N):  N x ± Ggl regionali nu pot fi evaluati  N0 ± fara metastaze in ggl regionali  N1 - 1-3 ggl pericolici/perirectali cu metastaze  N2 - 4 sau mai multi ggl pericolici/perirectali cu metastaze  N3 - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trinchi vascular METASTAZE LA DISTANTA (M):  Mx ± prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua  M0 ± fara metastaze la distanta  M1 ± cu metastaze la distanta
4/28/2011 68

Stadiile sistemului TNM 


Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV   

Tis T1 T2 T3 T4 orice T orice T orice T

N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2, N3 orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
69

4/28/2011

Diagnostic I
Se bazeaza pe trepiedul: clinica, explorari paraclinice si de laborator.  Perioada asimptomatica este variabila (mai mare pentru localizarea pe ceco-ascendent)  In perioada manifesta pot apare: durerile abdominale, tulburarile de tranzit, anemia, febra, scaderea ponderala  Durerea: poate fi acuta (colica), cronica sau intermitenta, ameliorata de defecatie
4/28/2011 70

Diagnostic II    

Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor. In perioadele de constipatie apar meteorismul si ³tumorile fantoma´. Accentuarea peristalticii (colici, borborigme) urmata de debaclu diareic cu ameliorarea simptomelor ± s. Konig Diaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau in fistula colo-enterica Singerarea ± de obicei de mica amploare sau oculta (conduce la anemie); cind este abundenta se exterorizeaza ca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere de sigmoid)
71

4/28/2011

Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (1)
CANCERUL DE COLON DREPT  Adesea de tip vegetant  Evolueaza mult timp asimptomatic  Se manifesta prin anemie si tumora palpabila  Sunt rare: durerea (prin inflamatie sau supuratie peritumorala) si tulburarile de tranzit (invazia valvei ileocecale)  Obstructia completa este rara (tumori mari+inflamatie)
4/28/2011 72

Neoplasm de cec piesa de hemicolectomie dreapta

4/28/2011

73

Neoplasm sigmoidian piesa de hemicolectomie stinga

4/28/2011

74

Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (2)
CANCERUL DE COLON STING:  Este de tip stenozant (schiros)  Are dimensiuni mici si perioada asimptomatica scurta  Predomina tulburarile de tranzit (alternanta constipatie-diaree, falsa diaree  Ocluzia intestinala si rectoragiile sunt frecvente  Tumora palpabila este rara  Semne comune ambelor localizari tumorale sunt febra (abces peritumoral, metastaze hepatice) si impregnarea neoplazica
4/28/2011 75

Investigatii paraclinice(1) irigografia 
  

 

Se executa dupa evacuarea colonului Examenul cu dublu contrast (prin insuflatie cu aer) ofera o calitate superioara Evidentiaza intreg cadrul colic (decelarea tumorilor sincrone) si ofera date morfologice utile adaptarii tacicii chirurgicale Tumorile vegetante apar ca imagini lacunare Tumorile stenozante releva fie stop complet (nu se forteaza depasirea obstacolului), fie obstacol incomplet Obstructia incompleta apare ca imagine in ³cotor de mar´ sau ³pantalon de golf´ cu dilatatie luminala in amonte
76

4/28/2011

Explorari paraclinice (2) colonoscopia 
 

Ofera date complementare irigografiei Are avantajul vizualizarii directe a leziunii cu posibilitatea biopsierii tumorale Este mai putin fidela in stabilirea exacta a sediului tumoral

4/28/2011

77

Explorari paraclinice (3) 

Urografia si cistoscopia ofera date asupra functiei renale si poate decela o eventuala invaziei veziciala sau uretrala 

Evidentierea preoperatorie a metastazelor hepatice:ecografic (dimensiuni >1 cm) sau TC (dimensiuni >5 mm cu contrast iv); RMN are eficacitate ridicata, dar nu se practica de rutina
78

4/28/2011

Explorari paraclinice (4)   

Punctia perctunata ghidata imagistic permite dg.+ preoperator al metastazelor hepatice ECO intraoperator creste sansa depistarii metastazelor hepatice situate profund si precizeaza raportul acestora cu vasele mari intrahepatice, date indispensabile daca se tenteaza ablatia metastazelor Radiografia toracica poate depista metastazele pulmonare
79

4/28/2011

Explorari paraclinice (5)
LAPAROSCOPIA  Vizualizeaza tumora primara si eventualele metastaze (hepatice, peritoneale) evitind laparotomiile inutile  Permite prelevarea de biopsii  Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate laparoscopic) DATELE DE LABORATOR  VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile peritumorale)
4/28/2011 80

Explorari paraclinice (6)
TESTELE DE HEMOCULT  Au sensibilitate redusa  Testele + selecteaza pacientii pentru alte investigatii  Se folosesc ca test de screening in unele tari MARKERII TUMORALI (ACE)  Este putin util in dg cancerului colorectal  Este util in urmarirea postoperatorie (depistarea precoce a recidivelor si metastazelor
4/28/2011 81

Forme clinice
SUNT DEFINITE DE SIMPTOMUL DOMINANT:  1. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu ocazia altei boli  2. forma anemica  3. forma cu tumora palpabila  4. Forma dispeptica  5. Forma febrila  6. Forma cu predominanta sd. De impregnare neoplazica  7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara (datorita distensiei)  8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare
4/28/2011 82

Diagnosticul diferential
SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA:  Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii, precum si a altor cauze de anemie feripriva: hernia hiatala, tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza colonica etc.  Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori abdominale (gastrice, renale, retroperitoneale,splenice, genitale, adenopatii, plastroane etc)  Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera gastro-duodenala si hepato-bilio-pancreatica  Forma febrila ± leucemii, tumori retroperitoneale, tumori hepatice, infectii urinare etc
4/28/2011 83

Complicatii ocluzive I 
   

La 15% ocluzia este prima manifestare a bolii E mai frecventa pe colonul sting Tradeaza adesea un stadiu avansat (2/3 sunt in stadiul Dukes B,C, iar 1/3 in stadiul D Clinic: oprirea tranzitului, distensie abdominala, varsaturi Valva ileocecala este competenta in 60% din cazuri, tumorile ocluzive de colon stg. Determinind distensie limitata la colonul din amonte si risc de perforatie diastatica; valva incompetenta determina progresia distensiei spre intestin
4/28/2011 84

Complicatii ocluzive II 

Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia singulara a intestinului subtire Alte mecanisme ocluzive decit obstructia sunt volvulusul si invaginatia antrenate de tumora Prezenta ocluziei modifica tactica chirurgicala si intuneca prognosticul  

4/28/2011

85

Complicatii perforative
A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala) poate coduce:  Fie la abces peritumoral (care se poate eclata intraperitoneal ducind la peritonita in 2 timpi)  Fie direct la peritonita generalizata  Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei (prin adenita supurata) B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica):  Apare mai ales pe cec  Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie parietala secundare obstacolului din aval  Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)
4/28/2011 86

Complicatii hemoragice  

 

Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu are amploare mare Se opreste spontan Se repeta capricios Amplifica anemia deja existenta

4/28/2011

87

Complicatii septice  

Locale: - celulita retroperitoneala - abcesele peritumorale La distanta: - tromboze ale teritoriului portal - abcese hepatice - abcese pulmonare

4/28/2011

88

Alte complicatii    

Compresia pe organele vecine: ureter, vezica, vase iliaceetc Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie, diselectrolitemie (tumori ocluzive, viloase) Complicatii evolutive: invazia structurilor adiacente, constituirea de fistule externe sau interne Metastazarea la distanta: ggl., hepatica, peritoneala, pulmonara, osoasa, etc
89

4/28/2011

Tratamentul cancerului de colon
Este multimodal (chirurgie, chimioterapie, radioterapie, imunoterapie PREGATIREA PREOPERATORIE VIZEAZA:  Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare, renale, metabolice etc)  Reechilibrarea (la pacientii denutriti, deshidratati)  Diminuarea septicitatii colice: - mecanica (clisme, laxative osmotice) - antibiotice (neomicina, metronidazol)  Profilaxia complicatiilor infectioase prin antibioterapie flush  Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine) 4/28/2011 

90

Principiile chirurgiei curative
Extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica (20 cm proximal si 10 cm distal) fiind cunoscuta capacitatea de metastazare limfatica submucoasa microscopica 

Ridicarea in bloc a teritoriului limfatic de drenaj (ggl. Epicolici, paracolici, intermediari si centrali ± ultimii doar pentru colonul sting) 

Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii teritoriului limfatic de drenaj) obliga la sacrificiu colic mult mai intins decit necesitatile oncologice 

4/28/2011 91

Optiunile chirurgicale radicale (1)    

HEMICOLECTOMA DREAPTA ± In cancerul de colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileon cu ceco-ascendentul si 1/3 dreapta a transversului Presupune sectionarea ramurilor din artera mezenterica superioara aferente impreuna cu ggl epicolici, paracolici si intermediari Se restabileste continuitatea prin anastomoza ileo-colica (preferabil T-L sau L-T) Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia se extinde la 1/3 medie a transversului cu sectionarea pediculului colic mediu
92

4/28/2011

COLON DREPT hemicolectomie dreapt sau colectomie dreapt l rgit

4/28/2011

93

Optiuni chirurgicale radicale (2)
COLECTOMIA DE COLON TRANSVERS  Se practica in cazul cancerului de colon transvers  Se sectioneaza colica medie si se ridica mezocolonul transvers  Anastomoza colo-colica T-T

4/28/2011

94

Optiuni chirurgicale radicale (2)
HEMICOLECTOMIA STINGA ± pentru cancerul de colon sting  Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare  Ridicarea intregului colon de la unghiul splenic la rect in bloc cu teritoriul limfatic aferent  Este ³mai radicala´ ca hemicolectomia dreapta (extirpa statia centrala)  In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta COLECTOMIA STINGA INTERMEDIARA care pe linga ligatura la origine a AMI ridica intestinul gros de laflexura splenica la 1/3 superioara rectala
4/28/2011 95

COLON STÂNG hemicolectomie stâng adev rat sau colectomie stâng radical

4/28/2011

96

Optiuni chirurgicale radicale (3)
COLECTOMIA SUBTOTALA  Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea sigmoidului  Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sau in cancerele multiple sincrone COLECTOMIA TOTALA  Ridica in plus si sigmoidul  Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau in cancerele sincrone cu o interesare sigmoidiana
4/28/2011 97

Colectomie total pentru neoplasm ocluziv al colonului descendent

4/28/2011

98

Restabilirea continuitatii
Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de anastoza capetelor intestinale restante  Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi: T-T, T-L, L-T si L-L  Se pot cofectiona prin sutura manuala sau mecanica in 1 sau 2 straturi 

4/28/2011

99

Rezectiile paliative
Nu-si propun vindecarea cazului ci doar indepartarea tumorii, sursa de complicatii locale si metastaze INDICATII:  In prezenta unor metastaze inabordabile chirurgical  Cind virsta si tarele asociate nu permit o interventie mai ampla 

4/28/2011 100

Tipuri de rezectii paletive 

Colectomia segmentara cu anastomoza T-T Operatia Hartmann ± colectomia segmentara este urmata de sutura si abandonarea bontului distal si exteriorizarea in colostomie a capatului proximal 

4/28/2011

101

Interventii paleative nonrezectionale
INDICATII:  Cind tumora este tehnic nerezecabila  Cind conditia pacientului nu permite nici macar o rezectie paleativa TIPURI DE INTERVENTII:  Derivatiile interne, de suntare al obstacolului tumoral (ileo-transverso-anastomoza, transverso-sigmoido-anastomoza)  Derivatii externe: colostomii laterale in amonte de tumora
4/28/2011 102

Tactica chirurgicala in ocluzie
IN TUMORILE DE COLON DREPT  Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza  Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia ileala favorizeaza anastomoza T-T IN TUMORILE DE COLON STING  Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoidoanastomoza) sau externe (colostomia in amonte) pentru tumorile joase  Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata de repunere in tranzit in timpul 2, fie o colostoma in amonte de tumora urmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei) de operatia radicala cu anastomoza  Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare
4/28/2011 103

Conduita in perforatie 
  

Impune ridicarea leziunii si tratamentul peritonitei Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive, cel mai bine printr-o colectomie subtotala incluzind ambele leziuni Peritonita pericliteaza anastomoza astfel capetele se exteriorizeaza in stoma Abdomenul se lasa deschis (contentie cu plasa) pentru lavaje peritoneale programate
104

4/28/2011

Alte complicatii  

Hemoragia obliga la rezectia tumorii (daca e posibila); derivatiile sunt inutile Invazia structurilor adiacente daca este rezecabila impune ridicarea in bloc a tumorii cu organul invadat (enterectomie gastrectomie, spleno-pancreatectomie etc)

4/28/2011

105

Conduita fata de metastazele hepatice   

Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu restrins hepatic ± se ridica prin hepatectomie (in acelasi timp sau intr-un timp chirurgical ulterior) Metastazele nerezecabile ± alcoolizare, crioterapie, chimioterapie regionala Asocierea la metastazele hepatice a determinarilor secundare pulmonare sau osoase ± doar chimioterapie sistemica
106

4/28/2011

Complicatii postoperatorii
Dezunirile de anastomoza care pot conduce la sepsis peritoneal Virsta si tarele asociate predispun la complicatii generale: cardiovasculare, pulmonare, urinare  

4/28/2011

107

Tratamentul adjuvant
Radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea dar scade rata recidivelor Chimioterapia adjuvanta (5 FU + ac. Folinic) este utila Imunoterapia ± valoare indoielnica   

4/28/2011

108

Supravegherea postoperatorie I  

Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor sau a metastazelor, Algoritm de urmarire (follow-up)   



Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi annual timp de 4 ani de la rezectie Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi anual
109

4/28/2011

Supraveghere terapeutica II  

   

Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este crescut ± laparotomie de ³second look´ 60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva 40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata crescuta de rezecabilitate Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (<11 ng/ml asociaza rate mari de rezecabilitate)
110

4/28/2011

Prognosticul  

 



Depinde de:  Stadializare  Gradingul tumoral  Invazia vasculara  Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a histiocitozei reactive  Existenta complicatiilor Extensia limfatica se coreleaza cu prognosticul Pacientii fara metastaze ganglionare prezinta rate mari de supravietuire la 5 ani (90% - T1,2; 80% - T3) Prezenta metastazelor ggl. ± supravietuire la 5 ani -30% Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altor cancere
111

4/28/2011

4/28/2011

112

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->