Tumorile benigne si

maligne ale colonului

Polipii si polipozele rectocolonice



Cancerul de colon


12/08/21 1
 Polipii si polipozele rectocolonice

 Reprezinta cele mai frecvente

tumori benigne colo-rectale

 Sunt leziuni cu valenta

precanceroasa certa

12/08/21 2
 Clasificarea leziunilor polipoide

 A. tumori benigne epiteliale

(adenoamele sau polipii adevarati)
 B. hamartoame
 C. tumori benigne nonepiteliale
 D. formatiuni polipoidale
netumorale

12/08/21 3
 ADENOAMELE (1)

 a). Adenomul tubular – proliferare de tip benign

a epiteliului glandular
 b). Tumora viloasa – proliferare de tip benign a
epiteliului de invelis
 c). Tumora adeno-viloasa – proliferare de tip
benign a ambelor tipuri de epiteliu

12/08/21 4
 ADENOAMELE (2)
In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:
 Fara caracter familial:

- polip unic
- polipi multipli
- polipoza difuza sau segmentara
 Cu caracter familial:

- polipoza adenomatoasa familiala

- sindromul Gardner
- sindromul Turcot
- sindromul Oldfield
12/08/21 5
 HAMARTOAMELE
 Proliferare anarhica si concomitenta, dar de intensitate
inegala a tuturori structurilor peretelui colic (epiteliale,
musculare, vasculare, nervoase)
 In raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi:

I. Fara caracter familial:

- hamartom unic
- hamartoame multiple
- hamartomatoza difuza (polipoza juvenila
difuza)
II. Cu caracter familial
- hamartomatoza difuza familiala
- sindromul Peutz-Jeghers
- sindromul Cronkhite-Canada
12/08/21 - sindromul Cowden 6
 TUMORI BENIGNE NONEPITELIALE

 Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile

celulare din structura peretelui colonic exclusiv
celulele epiteliale:
- lipom
- leiomiom
- fibrom
- neurinom
- neurofibrom
12/08/21 7
 FORMATIUNI BENIGNE NETUMORALE

 Leziuni cu caracter macroscopic polipoid fara

caracter proliferaiv
- polip mucos
- polip hiperplastic
- pseudopolipi inflamatori
- pneumatoza chistica intestinala

12/08/21 8
 POLIPUL SOLITAR

Se poate prezenta sub forma:

 Polipului adenotubular

 Polipului vilos

 Polipului tubulo-vilos

12/08/21 9
 Polipul adenotubular (1)

 Este forma cea mai frecventa

 Este o tumora bine conturata, de forma sferica
regulata sau polilobata
 Are diametru variabil (intre 1 mm si citiva cm
 Poate fi:
- pediculat (mobil datorita unui pedicul cu
lungime variabila – mm-cm)
- sesil (fixat cu baza la mucoasa colica)

12/08/21 10
 Polipul adenotubular (2)

Malignizarea precoce fixeaza axul conjunctivo-

vascular la muscularis mucosae sau/si la
celelalte straturi parietale impiedicind
dezvoltarea pediculului.
 Un pedicul lung sugereaza, in general,

benignitatea
 Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate

 Examenul histopatologic ramine decisiv

12/08/21 11
Polip adenomatos pediculat

12/08/21 12
 Polip pediculat

12/08/21 13
 Polip adenomatos sesil

12/08/21 14
 Polipul vilos (1)
 Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil
(1-10 cm sau mai mult)
 Are adesea forma multilobata
 Suprafata neregulata
 Consistenta moale, catifelata
 Structural, este format dintr-un conglomerat de
vilozitati

12/08/21 15
 Polipul vilos (2)

 In mod obisnuit este sesil (rareori pediculat)

 Baza de implantare are dimensiuni variabile
 Uneori acopera circumferential mucoasa colo-
rectala pe mai multi cm (polip “in covor”)
 Delimitarea macroscopica a bazei de implantare
este imprecisa, explicind rata crescuta a
recidivei dupa excizia locala

12/08/21 16
 Polipul vilos (3)
Comparativ cu polipul adenotubular, polipul vilos se
caracterizeaza prin:
 Este, in general, unic

 Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular

 Apare la virste mai inaintate

 Incidenta malignizarii este mai mare

 Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si

cu potential metastazant mai ridicat

12/08/21 17
 Polip vilos

12/08/21 18
 Polipii colonici multipli
 Au de obicei structura histopatologica de tip adeno-
tubular
 Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar
multipli
 Nr. este variabil, dar <100
 In general sunt numarabili (doar exceptional peste de
10-20 de leziuni)
 Nr. >100 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza
 Intre leziuni exista arii intinse de mucoasa colo-rectala
de aspect normal

12/08/21 19
 Polipi multipli

12/08/21 20
 Polipoza rectocolonica difuza

 Polipi de aspect si marime variabila (pediculati

mari pina la sesili mici – imposibil de distins
macroscopic de pliurile mucoasei)
 Histopatologic – polipi adenomatosi
 Numarul polipilor este imens (pina la citeva mii)
 Intre leziuni practic nu se distinge mucoasa
macroscopic normala
 Zonele de mucoasa aparent normala
macroscopic prezinta microscopic hiperplazie
glandulara cu vie activitate mitotica
12/08/21 21
 Polipoza rectocolonica
difuza (2)
 Afecteaza in general intestinul gros in intregime
 Poate avea caracter segmentar, pe rect si sigmoid
(restul colonului aparent indemn la un moment dat)
 In acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restul
cadrului colic
 Rectul este primul afectat, boala progresind spre cec (in
polipozele colonice segmentare, rectul prezinta totusi
polipi mici
 Similar, in polipozele segmentare pe recto-colonul sting,
adesea se pot evidentia polipi mici si pe colonul drept
 In polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului
este obligatorie pentru certificarea caracterului ereditar
12/08/21 22
 Polipoza rectocolica difuza

12/08/21 23
 Polipoza difuza
 Nu exista mucoasa normala intre leziuni

12/08/21 24
 Simptomatologie (1)
 Clinica polipilor este nespecifica
 Depinde de forma anatomo-patologica si de
localizare
 Polipii <1cm sunt asimptomatici sau determina
rectoragii intermitent (fiind frecvent situati pe rect si
sigmoid)
 Polipii de dimensiuni mari asociaza constant
rectoragiile
 Adesea scaunul este amestecat sau urmat de singe
rosu, proaspat sub forma de striuri, picaturi sau
cheaguri

12/08/21 25
 Simptomatologie (2)

 Hemoragia oculta, pacientul fiind investigat

pentru anemia secundara
 Polipii mari pot determina fenomene
subocluzive intermitente sau ocluzive (prin
obstructie luminala sau invaginatie – mai ales
la copii)
 Ocazional polipul poate prolaba transanal sau
se pot elimina fragmentetumorale prin scaun

12/08/21 26
 Simptomatologie (3)

Comparativ cu polipul adenomatos, polipul vilos:

 Are simptomatologie mai sugestiva
 Este localizat aproape exclusiv pe rect sau sigmoid
 Devine simptomatic mai precoce
 Este mai facil diagnosticabil prin tact rectal sau rectosigmoidoscopie
 Rectoragiile sunt mai frecvente (tumora este mai fragila si are risc
mai mare de malignizare
 Rectoragiile se pot asocia cu diareea apoasa si eliminarile de
mucozitati clare prin anus
 Pierderile apoase si gleroase in cantitati mari sunt caracteristice
 Pierderile mari pot conduce la astenie, adinamie, confuzie, ileus,
tulburari cardiace prin deshidratare, hipopotasemie marcata si
hiponatremie

12/08/21 27
 Simptomatologie (4)

 Polipii hamartomatosi au simptomatologie asemanatoare polipilor

adenomatosi
 Polipii multipli imprumuta simptomatologia polipilior adenomatosi
solitari si rar a polipilor vilosi (domina singerarea, diareea fiind rara)
 In polipoza rectocolonica difuza, desi leziunile apar mai devreme,
primele simptome apar in general la o virsta medie de 20 de ani (rar
inainte de 10 ani si exceptional intirzie dupa 40 de ani)
 Debuteaza cu scaune diareice cu mucozitati
 Progresiv, diareea mucoasa se asociaza cu rectoragiile
 Evolutiv, lent sau precipitat, apare pierderea ponderala pina la casexie
 Malignizarea determina agravarea simptomatologiei
 In polipoza difuza unele simptome pot fi determinate de prezenta
adenoamelor digestive extracolice (stomac, duoden, intestin subtire)
 Tabloul clinic al polipozelor familiale poate asocia elemente specifice
unui anumit sindrom polipozic

12/08/21 28
 Explorari paraclinice (1)
Demersul diagnostic urmareste urmatoarele
obiective:
 Diagnosticul de polip

 Numarul leziunilor

 Forma histopatologica

 Diagnosticul de benignitate sau malignitate

 Diagnosticul de boala familiala

12/08/21 29
 Explorari paraclinice (2)
Testele de hemocult:
 Deceleaza prezenta singelui in materiile fecale

– utile, dar nespecifice

 Hemotragiiile digestive oculte denota prezenta

unei leziuni hemoragice la nivelul tubului

digestiv, dar nu neaparat a unui polip colorectal
 Au valoare in urmarirea postoperatorie

permitind decelarea precoce a recidivei

 Pot fi utile ca metoda de screening la

persoanele cu risc

12/08/21 30
 Explorari paraclinice (4)

Explorarile endoscopice:
 Cele mai utilizate sunt anoscopia, rectosigmoidoscopia si

colonoscopia
 Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor

 Permit diagnosticarea exacta a numarului, localizarii si

naturii leziunilor (prin biopsie endoscopica)

 Limitele examinari sunt reprezentate de imposibilitatea

examinarii intregului cadru colic datorita:

- unor situatii anatomice locale (cuduri
accentuate pe cadrul colic)
- pregatirea mecanica insuficienta a colonului
- necomplianta pacientului
12/08/21 31
 Explorari paraclinice (3)

Examenul radiologic:
 Cea mai utila este irigografia, in special cu dublu contrast

 Este mai eficienta pentru depistarea polipilor colonici decit

a celor rectali (micile tumori ampulare sunt “inecate” de
bariu)
 In general, irigografic se pot decela polipii cu diametru de
peste 1 cm
 Se pot omite totusi leziuni cu diametru mai mare

 Nu este competitiva pentru stabilirea naturii lezionale –

adesea tumorile cu caractere radiologice benigne se
dovedesc maligne
 Polipii cu malignizare veche apar irigografic ca un cancer
veritabil (lacuna cu semiton si pinten malign, nisa in
lacuna etc)
12/08/21 32
 Relatia polip-cancer

Acest determinism este sustinut cu argumente clinicopatologice si

epidemiologice:
 Concomitenta polipilor cu adenocarcinomul
 Incidenta crescuta a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi
 Incidenta crescuta acancerului metacron si a recidivelor la pacientii
operati pentru leziuni concomitente polipi-cancer
 Virsta medie de diagnosticare a polipilor, respectiv a cancerelor
colice, polipii fiind diagnosticati la o virsta in medie cu 7-10 mai mica
decit cancerul; diferenta este considerata timpul necesar unui polip
pentru a se transforma in cancer
 Localizarea similara a polipilor si a cancerelor
 Evolutia in timp a bolnavilor cu polipi neoperati (catre malignizare)

12/08/21 33
 Factori care cresc riscul
malignizarii adenomului (1)

Frecventa crescuta a polipilor comparativ cu cea a

neoplasmului implica asocierea unor conditii locale si
generale care cresc susceptibilitatea de malignizare a
polipilor colorectali
a). Factori favorizanti de ordin general:
 anomalii ale imunitatii celulare (diminuarea
potentialului limfocitelor de a raspunde la stimului
alogenici)
 modificarea continutului fecal – cresterea
concentratiilor fecale ale colesterolului si acizilor biliari
mult peste nivelul inregistrat la populatia martor. Sub
actiunea bacteriilor anaerobe sunt transformate in produsi
cancerigeni
12/08/21 34
 Factori care cresc riscul
malignizarii adenomului (2)
b). Factori de tip histopatologic:
 tipul histologic: polipii vilosi au rata
maxima de malignizare (40%), acest risc fiind
de 22% pentru tipul adeno-vilos si de 1-5%
pentru polipii adenomatosi (tipul histologic
precumpaneste asupra dimensiunii polipilor –
tipul vilos fiind cel mai predispus in timp ce
hamartoamele nu degenereaza)

12/08/21 35
 Factori care cresc riscul
malignizarii adenomului (3)

 Dimensiunile polipilor – leziunile mai mari au potential de malignizare

mai mare (adenoamele <1 cm au risc de malignizare de 1%, intre 1-2
cm de 10%, iar peste 2 cm de 50%
 Prezenta sau absenta pediculului – polipii sesili (frecvent de tip vilos)
avind risc mai mare decit cei pediculati (de obicei de tip tubular)
 Localizarea polipilor – riscul maxim avindu-l polipii de la nivelul
sigmoidului si colonului descendent
 Displazia epiteliala, riscul crescind paralel cu cresterea severitatii
acesteia, indiferent de tipul histologic al polipului
 Multiplicitatea leziunilor creste riscul (cca 55%) apropiindu-se de cel
din polipoza familiala
 Polipoza difuza asociaza un risc de practic 100% (malignitatea putind
fi plurifocala sincrona)

12/08/21 36
 Tratamentul polipului solitar (1)

Indicatia terapeutica este justificata de:

 Efectele secundare (anemie, pierderi electrolitice,

complicatii mecanice)
 Posibilitatea existentei malignizarii la depistare

 Posibilitatea malignizarii ulterioare

12/08/21 37
 Tratamentul polipului solitar (2)

POLIPECTOMIA:
 Prezenta unui polip impune polipectomia

 Aceasta se poate efectua endoscopic sau chirurgical (in

raport de marimea, forma si localizarea polipului
 Certifica natura leziunii

 Polipii pediculati sau cu baza mica de implantare se

rezeca usor endoscopic
 Este suficienta in cazul unei leziuni benigne sau cu
malignizare in situ (depasirea muscularei mucoasei
impune tratamentul de exereza similar tumorilor
invazive)
 Polipii cu baza larga de implantare nu pot fi extirpati
endoscopic necesitind abordul chirurgical
12/08/21 38
 Tratamentul polipilor multipli (1)

Are 2 particularitati importante:

 Diagnosticul cit mai corect al numarului de polipi

 Surprinderea eventualei malignizari

 Irigografia are o valoare indoielnica

 Colonoscopia este mult mai fidela, insa poate

omite unii polipi mici care ulterior pot degenera

 Palparea intraoperatorie are valoare limitata

12/08/21 39
 Tratamentul polipilor multipli (2)

 Prezenta sau nu a malignitatii este decisiva, cu

impact asupra indicatiei si tehnicii terapeutice,
precum si a prognosticului
 Se impune biopsierea fiecarui polip in parte
 Polipi cu aspect ce sugereaza malignitatea vor fi
multiplu biopsiati
 Cu cit numarul leziunilor depistate este mai mare
creste riscul omiterii unor polipi mici, cu potential
evolutiv

12/08/21 40
 Tratamentul polipilor multipli (3)
 A. – Prezenta de polipi putin numerori, pediculati si facil abordabili –
polipectomia endoscopica cu examen HP si modularea terapeutica
corespunzatoare este atitudinea optima. Urmarirea colonoscopica –
obligatorie

 B. – In cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nu

pot fi extirpati endoscopic in totalitate) – colectomia totala este
justificata de riscul malignizarii actuale si la distanta prin omiterea unor
polipi mici cu potential evolutiv

 C. – prezenta malignizarii impune largirea exerezei la teritoriul limfatic

corespunzator (cu exceptia cancerelor “in situ” sau polipilor cu pedicul
lung nemalignizat

12/08/21 41
 Tratamentul polipozei difuze
rectocolonice (1)
 Indicatia chirurgicala este absoluta
 Polipii apar in jurul pubertatii, virsta medie a pacientilor
asimptomatici fiind de 24,5 ani, a celor simptomatici de 35,
iar a malignizarii de 39 de ani.
 Diagnosticata la virsta tinara trebuie urmarita colonoscopic
atent
 Este bine sa se opereze in jurul virstei de 15-16 ani pentru
a nu interfera cu dezvoltarea psiho-somatica
 Se va opera indiferent de virsta la primele semnale de
malignizare (displazie, polipi mari, sesili etc)

12/08/21 42
 Tratamentul polipozei
rectocolonice difuze (2)

Se utilizeaza 3 metode chirurgicale:

 Colectomia totala cu ileorectoanastomoza

 Rectocolectomia totala cu ileostoma terminala

 Rectocolectomia restaurativa

12/08/21 43
 Colectomia totala cu
ileorectoanastomoza(1)
 Este indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemn
sau afectat de un numar mic de polipi nemalignizati,
rezecabili endoscopic
 Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta
contraindicatia majora, interesarea rectala neoputind fi
rezolvata endoscopic
 Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator, mai
ales la tineri
 Cauzele fenomenului sunt neclare (contactul cu continutul
ileal, diminuarea vascularizatiei bontului rectal, disparitia
postoperatorie a unui factor stimulator al polipogenezei
 Regresia polipilor rectali este tranzitorie, recidiva tardiva a
adenoamelor fiind regula (impune electrorezectii
endoscopice repetate)
12/08/21 44
 Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
(2)
 Principalul contraargument al acestei operatii este posibilitatea certa
de malignizare a polipilor restanti
 Ea este variabila (5-60%) si creste in timp
 Riscul malignizarii rectale poate fi redus prin:
- urmarire rectoscopica
- electrorezectia prompta
- transformarea in proctocolectomie restaurativa la cei cu
displazie agravata sau recidive frecvente
 Malignizarea polipozei la nivel colonic modifica tactica terapeutica
asfel:
- impune asocierea linfadenectomiei in teritoriul respectiv
- constituie contraindicatie relativa de conservare a rectului
deoarece creste riscul de malignizare al polipilor rectali

12/08/21 45
 Rectocolectomia totala
 Este o metoda curativa (elimina riscul
malignizarii rectale
 Are dezavantajul major al ileostomei terminale
 In prezent are indicatii restrinse:
- malignizare rectala invaziva ce nu poate
fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa
- incontinenta sfincteriana

12/08/21 46
Piesa de rectocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)

12/08/21 47
Piesa de proctocolectomie totala (polipoza adenomatoasa)

12/08/21 48
 Rectocolectomia restaurativa
(1)
 Se extirpa colonul in totalitate, rectul, exceptind
canalul anal si eventual 1-2 cm din ampula
rectala cu ridicarea mucoasei anorectale restante
incepind de la linia pectinee (rectocolectomie
totala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala)
 Continuitatea digestiva se restabileste prin
intermediul unui rezervor ileal cu forma variabila
(“J”, “S”, “W”) anastomozat la linia pectinee.
 Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se
suprima in timpul 2

12/08/21 49
 Rectocolectomia restaurativa (2)

 Este o metoda curativa

 Contraindicatii absolute:
- cancerul rectal jos situat, intr-un stadiu avansat
- incontinenta sfincteriana
 Cancerul rectal superior operabil radical fara afectarea sfincterului nu
reprezinta o contraidicatie
 In peste 90% din cazuri rezultatele functionale sunt bune
 La restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea
interventiei in rectocolectomie totala cu ileostoma terminala datorita:
- incontinentei
- nr. mare de scaune
- inflamatiei rezervorului

12/08/21 50
 TEHNICA PCTR
(1)
•excizia intregului colon, rectul,
cu exceptia canalului anal si
eventual a 1-2 cm din peretele
ampulei rectale
• excizia mucoasei canalului
anal si ampulei rectale restante
(1-2 cm) incepand de la linia
pectinee

12/08/21 51
 TEHNICA PCTR
(2)
Realizarea unui rezervor ileal de forma si
capacitati diferite (J, S, W)

18 CM
10 CM

12/08/21 52
 TEHNICA PCTR (3)
Continuitatea digestiva se restabileste prin anastomoza
rezervorului ileal la nivelul liniei pectinee

SUTURA MANUALA
12/08/21 FIRE SEPARATE 53
 Sindroame polipozice
familiale (1)
POLIPOZE ADENOMATOASE
 Sd. Gardner asociaza polipozei rectocolonice difuze tumori

de tesut conjunctiv (tumori desmoide, fibroame, chisturi

dermoide, osteoame) si adenoame sau carcinoame de tub
digestiv superior
 Sd. Turcot asociaza polipozei rectocolonice tumori ale

sistemului nervos: meduloblastom, gliom frontal

 Sd. Oldfield asociaza polipozei rectocolonice polipoza

intestinului subtire si adenoame suprarenaliene si tiroidiene

12/08/21 54
 Sindroame polipozice familiale
(2)
POLIPOZE HAMARTOMATOASE
 Sd. Peutz-Jeghers se caracterizeaza prin polipoza care
cuprinde intreg tubul digestiv cu exceptia esofagului
asociata cu lentiginoza cutaneo-mucoasa periorificiala
 Sd. Cronkhite-Canada asociaza polipozei rectocolonice
polipoza gastro-dodenala (nu si jejuno-ileala), leziuni
ectodermice(pigmentatie difuza, alopecie, atrofia si caderea
unghiilor si dezechilibre biologice severe prin diaree severa
– semnul major al bolii
 Sd. Cowden asociaza polipilor dezvoltati pe intregul tract
digestiv, leziuni cutanate hamartomatoase (lichenoide,
verucoase sau papulare) pe extremitatea cefalica.
Majoritatea asociaza adenoame tiroidiene si tumori de sin,
ambele cu potential malign

12/08/21 55
 Cancerul de colon
Epidemiologie
 Cancerul colorectal reprezinta 13% din toate cancerele

(cea mai frecventa neoplazie a tractului GI

 La femei – a 2-a cauza de deces prin cancer (dupa

cancerul de sin)
 La barbati – a 3-a cauza de deces prin cancer (dupa

cancerul de plamin si de prostata)

 Incidenta este = la ambele sexe

 Incidenta creste dupa 40 de ani, cu un virf la 75 de ani

 In 6-8% din cazuri apare inainte de 40 de ani

12/08/21 56
 Factori de risc (1)
Factori alimentari:
 Consumul crescut de carne, grasimi animale,
colesterol (creste concentratia acizilor biliari in
fecale)
 Fibrele vegetale, calciul, seleniul sunt factori
protectori (fibrele vegetale scad productia de
amoniac, inhiba dehidroxilarea acizilor biliari,
cresc productia de butirat, accelereaza tranzitul;
Calciul saponifica acizii grasi; Seleniul este
antioxidant (glutationperoxidaza)
12/08/21 57
 Factori de risc (2)
polipii colonici*
 Coexista cu cancerul in 60% din cazuri
 Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelor
sincrone (cancerele decelate in cursul aceleiasi
interventii sau la cel mult 2 ani de la aceasta) si
metacrone (aparute la peste 2 ani de la prima
operatie)
 Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu
numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze
12/08/21 58
 Factori de risc (3)
polipii colonici**
Filiatia polip – cancer este sugerata de urmatoarele
observatii:
 24% dintre polipii neextirpati se malignizeaza in

decurs de 20 de ani
 evidentierea histologica de zone cu structura de

polip in unele cancere

 Evidentierea de arii de malignizare (ADK) in

structura unor polipi

 Malignizarea in polipoza familiala

12/08/21 59
 Factori de risc (4)
rectocolita ulcero-hemoragica

 Creste de 30 de ori riscul de cancer colorectal

 Incidenta cancerului creste paralele cu durata bolii
(35% dupa 30 de ani de evolutie)
 40-45% dintre tumori apar pe colonul proximal
 10-20% dintre malignizari sunt sincrone multiple

12/08/21 60
 Factori de risc (4)
neoplasmul de colon in antecedente

 Tripleaza riscul de aparitie al unui alta

cancer primar de colon

 5-8% dintre pacientii cu tumori colorectale

operate dezvolta neoplazii metacrone

12/08/21 61
 Depistare precoce.
screening
Algoritmul de screening propus de American Cancer
Society:
 Sigmoidoscopie – la intervale de 3-5 ani pentru dupa
virsta de 50 de ani
 Tuseul rectal – annual peste virsata de 40 de ani

 Teste de hemocult – annual peste virsata de 50 de ani

 Pacientii cu BIC – colonoscopie bianual cu biopsii

multiple (din 10 in 10 cm si din zonele suspecte
 Pacientii cu polipoza familiala – colonoscopie bianual cu
polipectomie/biobsie din zonele suspecte
 Polipii sporadici – supraveghere colonoscopica anual (in
primii 2 ani de la descoperire, apoi la 2 ani daca nu
evolueaza)
12/08/21 62
 Anatomie patologica (1)
macroscopic
 Forma ulcerata este mai frecventa pe colonul descendent
si sigmoid
 Forma vegetanta (exofitica) mai frecventa pe colonul
drept.tumorile proemina in lumen, pot atinge dimensiuni
mari (palpabile). Sunt vascularizate, friabile. Produc
hemoragii mici si repetate, determinind anemie.
 Forma stenozanta (schiroasa, “in virola”), infiltreaza
circumferential peretele colic; sunt de mici dimensiuni si
specifice colonului sting. Sunt frecvent ocluzive.
Radiologic apar ca imagine in “cotor de mar)
 Forme mixte – infiltrativ-vegetant-ulcerate
12/08/21 63
 Anatomie patologica (2)
microscopic
 Adenocarcinomul >90% dintre malignitatile colonului
 Carcinomul mucinos (coloid)
 Carcinomul cu celule in “inel cu pecete”
 Carcinomul adeno-scuamos
 Carcinomul nediferentiat
 Carcinoidul – rar intilnit, dar mai putin agresiv
 Leiomiosarcomul – tumora maligna nonepiteliala, rar intilnita
 Gradingul histologic – caracterizeaza gradul de formare al structurilor
glandulare, pleomorfismul celular si numarul mitozelor
 Se noteaza cu G1, G2 si G3
 G1 – poseda cele mai exprimate structuri glandulare, iar numarul de
mitoze este cel ami redus
 Cresterea graingului se asociaza cu sacderea diferentierii tumorale si
cresterea malignitatii

12/08/21 64
 Localizare. Evolutie locala

 Cel mai afectat este colonul sting (sigma si jonctiunea

recto-sigmoidiana)
 Tumora invadeaza colonul din aproape in aproape in
grosime, longitudinal si circumferential
 Odata depasita seroasa tumora poate invada structurile
adiacente (viscere si/sau peretele abdomianal)
 Exista posibilitatea constituirii de fistule interne sau
externe

12/08/21 65
 Cai de diseminare
 Limfatica: prin vasele limfatice eferente catre ggl. Tributari
(epicolici,paracolici, intermediari si centrali)
 Sangvina: venoasa portala cu producerea de metastaze
hepatice.depasirea filtrului hepatic conduce la metastaze pulmonare
si ulterior metastaze sistemice cu sedii variate (in special in organele
bine vascularizate – creier, oase)
 Seroasa: interesarea tumorala a seroasei favorizeaza insamintarea
peritoneului parietal si visceral – carcinomatoza peritoneala si
metastazele ovariene (tumori Krukenberg)
 Intraluminala: celulele tumorale desprinse din tumora se pot cantona
si evolua in alt segment colic; mecanismul poate explica cancerele
sincrone la cei fara polipi
 Perinervoasa: invazia tumorala perineurala centripeta

12/08/21 66
 Stadializare
 Clasificarea Dukes:
A. tumora limitata la peretele intestinal
B. tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa
C. Afectare limfonodulara prezenta
C1 – metastaze in ggl pericolici, dar ggl centrali indemni
C2 – ggl centrali cu metastaze
D prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe
 Clasificarile Astler-Coller si Australiana au imbunatatit
clasificarea Dukes
 Clasificarea TNM este cea mai bogata in informatii si cea
mai utilizata in prezent

12/08/21 67
 Clasificarea TNM
INVAZIA TUMORALA (T)
 T0 – fara tumora primara
 T1 – tumora invadeaza submucoasa
 T2 – tumora invadeaza muscularis propria
 T3 – tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasa
sau structurile neperitonealizate periluminale
 T4 – tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza direct
alte structuri
LIMFONODULII REGIONALI (N):
 N x – Ggl regionali nu pot fi evaluati
 N0 – fara metastaze in ggl regionali
 N1 - 1-3 ggl pericolici/perirectali cu metastaze
 N2 - 4 sau mai multi ggl pericolici/perirectali cu metastaze
 N3 - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trinchi
vascular
METASTAZE LA DISTANTA (M):
 Mx – prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua
 M0 – fara metastaze la distanta
 M1 – cu metastaze la distanta

12/08/21 68
 Stadiile sistemului TNM
 Stadiul 0 Tis N0 M0
 Stadiul I T1 N0 M0
T2 N0 M0
 Stadiul II T3 N0 M0
T4 N0 M0
 Stadiul III orice T N1 M0
orice T N2, N3 M0
 Stadiul IV orice T orice N M1

12/08/21 69
 Diagnostic I
Se bazeaza pe trepiedul: clinica, explorari
paraclinice si de laborator.
 Perioada asimptomatica este variabila (mai

mare pentru localizarea pe ceco-ascendent)

 In perioada manifesta pot apare: durerile

abdominale, tulburarile de tranzit, anemia,

febra, scaderea ponderala
 Durerea: poate fi acuta (colica), cronica sau

intermitenta, ameliorata de defecatie

12/08/21 70
 Diagnostic II
 Tulburarile de tranzit: constipatie, diaree sau alternanta lor.
In perioadele de constipatie apar meteorismul si “tumorile
fantoma”.
 Accentuarea peristalticii (colici, borborigme) urmata de
debaclu diareic cu ameliorarea simptomelor – s. Konig
 Diaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau in
fistula colo-enterica
 Singerarea – de obicei de mica amploare sau oculta
(conduce la anemie); cind este abundenta se exterorizeaza
ca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere
de sigmoid)

12/08/21 71
 Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (1)

CANCERUL DE COLON DREPT

 Adesea de tip vegetant

 Evolueaza mult timp asimptomatic

 Se manifesta prin anemie si tumora palpabila

 Sunt rare: durerea (prin inflamatie sau supuratie

peritumorala) si tulburarile de tranzit (invazia

valvei ileocecale)
 Obstructia completa este rara (tumori

mari+inflamatie)
12/08/21 72
 Neoplasm de cec
piesa de hemicolectomie dreapta

12/08/21 73
 Neoplasm sigmoidian
piesa de hemicolectomie stinga

12/08/21 74
Forme anatomoclinice in raport cu localizarea (2)

CANCERUL DE COLON STING:

 Este de tip stenozant (schiros)

 Are dimensiuni mici si perioada asimptomatica

scurta
 Predomina tulburarile de tranzit (alternanta

constipatie-diaree, falsa diaree

 Ocluzia intestinala si rectoragiile sunt frecvente

 Tumora palpabila este rara

 Semne comune ambelor localizari tumorale sunt

febra (abces peritumoral, metastaze hepatice) si

impregnarea neoplazica
12/08/21 75
 Investigatii paraclinice(1)
irigografia
 Se executa dupa evacuarea colonului
 Examenul cu dublu contrast (prin insuflatie cu aer) ofera o
calitate superioara
 Evidentiaza intreg cadrul colic (decelarea tumorilor sincrone)
si ofera date morfologice utile adaptarii tacicii chirurgicale
 Tumorile vegetante apar ca imagini lacunare
 Tumorile stenozante releva fie stop complet (nu se forteaza
depasirea obstacolului), fie obstacol incomplet
 Obstructia incompleta apare ca imagine in “cotor de mar” sau
“pantalon de golf” cu dilatatie luminala in amonte
12/08/21 76
 Explorari paraclinice (2)
colonoscopia

 Ofera date complementare irigografiei

 Are avantajul vizualizarii directe a leziunii
cu posibilitatea biopsierii tumorale
 Este mai putin fidela in stabilirea exacta a
sediului tumoral

12/08/21 77
 Explorari paraclinice (3)
 Urografia si cistoscopia ofera date asupra
functiei renale si poate decela o eventuala
invaziei veziciala sau uretrala

 Evidentierea preoperatorie a metastazelor

hepatice:ecografic (dimensiuni >1 cm) sau TC
(dimensiuni >5 mm cu contrast iv); RMN are
eficacitate ridicata, dar nu se practica de rutina

12/08/21 78
 Explorari paraclinice (4)
 Punctia perctunata ghidata imagistic permite dg.+
preoperator al metastazelor hepatice
 ECO intraoperator creste sansa depistarii
metastazelor hepatice situate profund si
precizeaza raportul acestora cu vasele mari
intrahepatice, date indispensabile daca se
tenteaza ablatia metastazelor
 Radiografia toracica poate depista metastazele
pulmonare
12/08/21 79
 Explorari paraclinice (5)
LAPAROSCOPIA
 Vizualizeaza tumora primara si eventualele

metastaze (hepatice, peritoneale) evitind

laparotomiile inutile
 Permite prelevarea de biopsii

 Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate

laparoscopic)
DATELE DE LABORATOR
 VSH crescut, anemie, leucocitoza (in supuratiile

peritumorale)

12/08/21 80
 Explorari paraclinice (6)
TESTELE DE HEMOCULT
 Au sensibilitate redusa

 Testele + selecteaza pacientii pentru alte

investigatii
 Se folosesc ca test de screening in unele tari

MARKERII TUMORALI (ACE)

 Este putin util in dg cancerului colorectal

 Este util in urmarirea postoperatorie (depistarea

precoce a recidivelor si metastazelor

12/08/21 81
 Forme clinice
SUNT DEFINITE DE SIMPTOMUL DOMINANT:
 1. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu

ocazia altei boli

 2. forma anemica

 3. forma cu tumora palpabila

 4. Forma dispeptica

 5. Forma febrila

 6. Forma cu predominanta sd. De impregnare

neoplazica
 7. Forma cu apendicita sau incarcerare herniara

(datorita distensiei)
 8. Forma cu metastaze hepatice revelatoare

12/08/21 82
 Diagnosticul diferential
SE FACE IN FUNCTIE DE FORMA CLINICA:
 Forma anemica impune excluderea altor tipuri de anemii,

precum si a altor cauze de anemie feripriva: hernia hiatala,

tumori de tract digestiv cu alta localizare, diverticuloza
colonica etc.
 Forma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori

abdominale (gastrice, renale, retroperitoneale,splenice,

genitale, adenopatii, plastroane etc)
 Forma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera

gastro-duodenala si hepato-bilio-pancreatica
 Forma febrila – leucemii, tumori retroperitoneale, tumori

hepatice, infectii urinare etc

12/08/21 83
 Complicatii ocluzive I
 La 15% ocluzia este prima manifestare a bolii
 E mai frecventa pe colonul sting
 Tradeaza adesea un stadiu avansat (2/3 sunt in
stadiul Dukes B,C, iar 1/3 in stadiul D
 Clinic: oprirea tranzitului, distensie abdominala,
varsaturi
 Valva ileocecala este competenta in 60% din cazuri,
tumorile ocluzive de colon stg. Determinind distensie
limitata la colonul din amonte si risc de perforatie
diastatica; valva incompetenta determina progresia
distensiei spre intestin
12/08/21 84
 Complicatii ocluzive II
 Ocluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia
singulara a intestinului subtire

 Alte mecanisme ocluzive decit obstructia sunt

volvulusul si invaginatia antrenate de tumora

 Prezenta ocluziei modifica tactica chirurgicala si

intuneca prognosticul

12/08/21 85
 Complicatii perforative
A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala)
poate coduce:
 Fie la abces peritumoral (care se poate eclata

intraperitoneal ducind la peritonita in 2 timpi)

 Fie direct la peritonita generalizata

 Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei

(prin adenita supurata)

B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica):
 Apare mai ales pe cec

 Este consecinta distensiei exagerate cu ischemie

parietala secundare obstacolului din aval

 Este foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)

12/08/21 86
 Complicatii hemoragice

 Hemoragia digestiva inferioara neoplazica nu

are amploare mare
 Se opreste spontan
 Se repeta capricios
 Amplifica anemia deja existenta

12/08/21 87
 Complicatii septice
 Locale:
- celulita retroperitoneala
- abcesele peritumorale
 La distanta:
- tromboze ale teritoriului portal
- abcese hepatice
- abcese pulmonare

12/08/21 88
 Alte complicatii

 Compresia pe organele vecine: ureter, vezica,

vase iliaceetc
 Complicatii generale: casexie, hipoproteinemie,
diselectrolitemie (tumori ocluzive, viloase)
 Complicatii evolutive: invazia structurilor
adiacente, constituirea de fistule externe sau
interne
 Metastazarea la distanta: ggl., hepatica,
peritoneala, pulmonara, osoasa, etc
12/08/21 89
 Tratamentul cancerului de colon
 Este multimodal (chirurgie, chimioterapie, radioterapie,
imunoterapie
PREGATIREA PREOPERATORIE VIZEAZA:
 Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare,

renale, metabolice etc)

 Reechilibrarea (la pacientii denutriti, deshidratati)

 Diminuarea septicitatii colice:

- mecanica (clisme, laxative osmotice)

- antibiotice (neomicina, metronidazol)
 Profilaxia complicatiilor infectioase prin antibioterapie

flush
 Profilaxia complicatiilor trombo-embolice (heparine)
12/08/21 90
 Principiile chirurgiei curative

Extirparea tumorii in limite de siguranta oncologica (20

cm proximal si 10 cm distal) fiind cunoscuta capacitatea
de metastazare limfatica submucoasa microscopica

Ridicarea in bloc a teritoriului limfatic de drenaj (ggl.

Epicolici, paracolici, intermediari si centrali – ultimii doar
pentru colonul sting)

 Ligatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii

teritoriului limfatic de drenaj) obliga la sacrificiu colic mult
mai intins decit necesitatile oncologice

12/08/21 91
 Optiunile chirurgicale radicale (1)
 HEMICOLECTOMA DREAPTA – In cancerul
de colon drept rezeca ultimii 15-20 cm de ileon
cu ceco-ascendentul si 1/3 dreapta a
transversului
 Presupune sectionarea ramurilor din artera
mezenterica superioara aferente impreuna cu
ggl epicolici, paracolici si intermediari
 Se restabileste continuitatea prin anastomoza
ileo-colica (preferabil T-L sau L-T)
 Pentru cancerul de flexura dreapta colectomia
se extinde la 1/3 medie a transversului cu
sectionarea pediculului colic mediu
12/08/21 92
 COLON DREPT
hemicolectomie dreaptă
sau
colectomie dreaptă lărgită

12/08/21 93
 Optiuni chirurgicale radicale (2)

COLECTOMIA DE COLON TRANSVERS

 Se practica in cazul cancerului de colon

transvers
 Se sectioneaza colica medie si se ridica

mezocolonul transvers
 Anastomoza colo-colica T-T

12/08/21 94
 Optiuni chirurgicale radicale (2)
HEMICOLECTOMIA STINGA – pentru cancerul de colon
sting
 Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare

 Ridicarea intregului colon de la unghiul splenic la rect in

bloc cu teritoriul limfatic aferent

 Este “mai radicala” ca hemicolectomia dreapta (extirpa

statia centrala)
 In cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta

COLECTOMIA STINGA INTERMEDIARA care pe linga

ligatura la origine a AMI ridica intestinul gros de
laflexura splenica la 1/3 superioara rectala

12/08/21 95
 COLON STÂNG
hemicolectomie stângă
adevărată sau
colectomie stângă radicală

12/08/21 96
 Optiuni chirurgicale radicale (3)
COLECTOMIA SUBTOTALA
 Ridicarea intregului cadru colic cu menajarea

sigmoidului
 Se practica in cancerul de unghi sting ocluziv sau

in cancerele multiple sincrone

COLECTOMIA TOTALA
 Ridica in plus si sigmoidul

 Este indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau

in cancerele sincrone cu o interesare sigmoidiana

12/08/21 97
 Colectomie totală pentru neoplasm
ocluziv al colonului descendent

12/08/21 98
 Restabilirea continuitatii

 Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de

anastoza capetelor intestinale restante
 Dupa pozitia capetelor anastomozele pot fi:

T-T, T-L, L-T si L-L

 Se pot cofectiona prin sutura manuala sau

mecanica in 1 sau 2 straturi

12/08/21 99
 Rezectiile paliative

 Nu-si propun vindecarea cazului ci doar

indepartarea tumorii, sursa de complicatii
locale si metastaze
INDICATII:
 In prezenta unor metastaze inabordabile

chirurgical
 Cind virsta si tarele asociate nu permit o

interventie mai ampla

12/08/21 100
 Tipuri de rezectii paletive

 Colectomia segmentara cu anastomoza T-T

 Operatia Hartmann – colectomia segmentara

este urmata de sutura si abandonarea
bontului distal si exteriorizarea in colostomie
a capatului proximal

12/08/21 101
 Tactica chirurgicala in ocluzie
IN TUMORILE DE COLON DREPT
 Daca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza
 Daca sunt rezecabile se practica hemicolectomia dreapta; distensia
ileala favorizeaza anastomoza T-T
IN TUMORILE DE COLON STING
 Daca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-
anastomoza) sau externe (colostomia in amonte) pentru tumorile
joase
 Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie Hartmann urmata
de repunere in tranzit in timpul 2, fie o colostoma in amonte de tumora
urmata la 2-3 saptamini (timp necesar disparitiilor efectelor ocluziei)
de operatia radicala cu anastomoza
 Efectuarea anastomozei in timpul 2 ii ofera securitate mai mare

12/08/21 103
 Conduita in perforatie
 Impune ridicarea leziunii si tratamentul
peritonitei
 Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea
solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive,
cel mai bine printr-o colectomie subtotala
incluzind ambele leziuni
 Peritonita pericliteaza anastomoza astfel
capetele se exteriorizeaza in stoma
 Abdomenul se lasa deschis (contentie cu
plasa) pentru lavaje peritoneale programate

12/08/21 104
 Alte complicatii

 Hemoragia obliga la rezectia tumorii (daca e

posibila); derivatiile sunt inutile
 Invazia structurilor adiacente daca este
rezecabila impune ridicarea in bloc a tumorii cu
organul invadat (enterectomie gastrectomie,
spleno-pancreatectomie etc)

12/08/21 105
 Conduita fata de metastazele hepatice

 Daca sunt unice sau localizate la un teritoriu

restrins hepatic – se ridica prin hepatectomie (in
acelasi timp sau intr-un timp chirurgical ulterior)
 Metastazele nerezecabile – alcoolizare,
crioterapie, chimioterapie regionala
 Asocierea la metastazele hepatice a
determinarilor secundare pulmonare sau osoase
– doar chimioterapie sistemica

12/08/21 106
 Complicatii postoperatorii

 Dezunirile de anastomoza care pot conduce

la sepsis peritoneal
 Virsta si tarele asociate predispun la
complicatii generale: cardiovasculare,
pulmonare, urinare

12/08/21 107
 Tratamentul adjuvant

 Radioterapia postoperatorie nu creste

supravietuirea dar scade rata recidivelor
 Chimioterapia adjuvanta (5 FU + ac. Folinic)
este utila
 Imunoterapia – valoare indoielnica

12/08/21 108
 Supravegherea postoperatorie I
 Obiectiv: depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor
sau a metastazelor,
 Algoritm de urmarire (follow-up)
 Colonoscopie sau irigografie la 3 luni in primul an apoi
annual timp de 4 ani de la rezectie
 Examen fizic, hemograma, probe hepatice la 3 luni timp de 2
ani apoi la 4 luni timp de 2 ani apoi annual
 Radiografie pulmonara la 6 luni timp de 3 ani apoi annual
 Dozarea ACE la 3 luni timp de 2 ani apoi la 4 luni timp de 2
ani apoi anual

12/08/21 109
 Supraveghere terapeutica II
 Daca imagistica si colonoscopie sint negative si ACE este
crescut – laparotomie de “second look”
 60-90% dintre cei cu ACE crescut au recidiva
 40% dintre ei vor supravietui la 5 ani de la ablatia recidivei
 Depistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata
crescuta de rezecabilitate
 Ficatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de
organele din cimpul operator, anastomoza si mezenterul
 Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul ACE (<11 ng/ml
asociaza rate mari de rezecabilitate)
12/08/21 110
 Prognosticul
 Depinde de:
 Stadializare

 Gradingul tumoral

 Invazia vasculara

 Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a histiocitozei reactive

 Existenta complicatiilor

 Extensia limfatica se coreleaza cu prognosticul

 Pacientii fara metastaze ganglionare prezinta rate mari de
supravietuire la 5 ani (90% - T1,2; 80% - T3)
 Prezenta metastazelor ggl. – supravietuire la 5 ani -30%
 Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altor
cancere

12/08/21 111
12/08/21 112