Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
●
este un organ diverticular rudimentar anexat cecului, de formă cilindrică şi cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (variaţii
extreme 2-20 cm)
●
Histologic, peretele apendicular prezintă toate elementele caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner si
Auerbach
●
până la vîrsta de 15-25 de ani există bogat ţesut limfoid mucos şi submucos (în jur de 200 foliculi limfatici producători de
imunoglobuline, de unde denumirea de „amigdală abdominală” dată apendicului), care apoi involuează spontan.
●
Apendicele prezintă în raport cu cecul 5 localizări tipice care în ordinea frecvenţei sunt:
●
retrocecal-retrocolic (liber sau fixat)
●
pelvin (descendent),
●
subcecal (orientat în jos şi la dreapta)
●
ileocecal sau mezoceliac (orientat în sus şi la stânga)
●
anterior de ileon
●
ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon.
●
Apendicele vermiform are originea la nivelul feţei posteromediale a cecului la aproximativ 1,7 cm de valva ileocecală;
●
Baza apendicelui este localizată la locul de unire a celor 3 tenii cecale;
●
Mezenterul apendicelui este derivat din foiţa posterioară a mezenterului ileonului terminal şi se ataşează la baza apendicelui
şi la cec, conţinând artera apendiculară; uneori la femeie se continuă cu ligamentul apendiculoovarian Clado.
●
Artera apendiculară provine din artera ileocolică (ram terminal al AMS), dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o
arteră cecală; de obicei este unică, dar poate fi şi dublă. În plus faţă de artera apendiculară, baza apendicelui poate fi irigată de
un mic ram din artera cecală anterioară sau posterioară.
●
APENDICITA ACUTĂ
●
cea mai frecventă urgenţă abdominală, afectând unul
din 500-600 de indivizi.
●
Incidenţă maximă în decadele 2-3 de vârstă;
●
înainte de pubertate sex ratio = 1, după pubertate
♂ : ♀ = 2:1 până la 25-30 ani, când raportul devine
iarăşi unitar
●
Nu există predispoziţie rasială, dar se pare că incidenţa
este mai mare în societăţile cu alimentaţie bazată în
●
special pe consumul de carne.
ETIOPATOGENIE
Teoria enterogenă: factorul determinant = obstrucţia lumenului apendicular:
coprolit, corp străin (sâmbure de cireaşă, etc.), vierme intestinal (de obicei ascarid),
hiperplazie limfoidă (obişnuit la tineri), cicatrice fibroasă consecutivă unui puseu inflamator
anterior , bariu compactat provenit de la explorări anterioare.
Teoria hematogenă: justifică apariţia apendicitei în absenţa obstacolului lumenal prin diseminare
sangvină în cursul unei infecţii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. În
acest caz evoluţia este obişnuit mai puţin severă.
Simptome:
1. Durere abdominală = simptom major, care îşi schimbă caracterul odată cu trecerea
timpului de la debutul afecţiunii:
iniţial are caracter colicativ ,localizată în epigastru şi periombilical, agitând bolnavul
după 4-6 ore se localizează în fosa iliacă dreaptă şi devine continuă, obligând bolnavul
la evitarea oricăror mişcări
Caracterul iniţial pseudoocluziv lasă locul unei dureri peritonitice.
3. Greţuri şi vărsături (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la început
alimentare şi apoi bilioase.
Clasic, simptomele locale alcătuiesc triada dureroasă a lui Dieulafoy: durere spontană şi
provocată, apărare musculară localizată, hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă.
EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Probe bioumorale: leucocitoză moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa polimorfonuclearelor;
creşterea la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului.
În 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute, ceea ce nu
trebuie să conducă la expectativă în faţa unui tablou clinic ferm !
2. Examen sumar de urină: în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii
urinare, se poate constata apriţia unei piurii sau hematurii discrete
3. Radiografia abdominală simplă: apare pneumoperitoneul consecutiv perforaţiei organului; uneori se
poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală. Important pentru excluderea ocluziei
intestinale (diagnostic diferenţial frecvent). În prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită se pot descoperi
nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale.
4. Clisma baritată (irigografia): poate fi utilă la pacienţi cu diagnostic incert (mai ales la copii); se realizează cu
mare blândeţe, fără pregătire prealabilă a colonului şi fără manipulări externe sub presiune ; în apendicita
acută se constată neumplerea apendicelui cu Ba şi efect de masă prezent în zona medială şi inferioară a cecului
(defect de umplere).
5. Radiografia toracopulmonară: exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferior.
6. Ultrasonografia abdominală: vizualizează în 86% din cazuri apendicele inflamat, reduce temporizarea sub
6 ore la 98% din cazuri.
7. Testul leucocitelor marcate cu 99mTc în soluţie coloidă de albumină: util la copii,vizualizarea apendicelui
inflamat.
8. Laparoscopia: folosită mai ales pentru diferenţierea unei afecţiuni ginecologice de una apendiculară; în
cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizează apendicectomia laparoscopică.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Limfadenita mezenterică acută (mai ales la copil): urmează unei infecţii respiratorii superioare intercurente recente; tablou
digestiv mai nesistematizat; posibilă limfadenopatie generalizată şi limfocitoză relativă. Atitudinea = expectativă armată.
2. Gastroenterita acută (virală, salmonelozică sau ricketsiană): dureri abdominale difuze intense sub formă de crampe, modificări
ale frecvenţei şi aspectului scaunului.
5. Invaginarea ileocecală: mai frecventă la vârstă < 2 ani; între atacurile dureroase este acalmie clinică; scaun mucoid
sanghinolent; este preferată reducerea invaginaţiei prin clismă baritată (total contraindicată în apendicita acută).
6. Enterita regională (boala Crohn ileocecală): prezenţa diareei si raritatea anorexiei, greţurilor şi vărsăturilor
7. Ulcerul peptic perforat: conţinutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaţie avansează prin firida parietocolică dreaptă
spre fosa iliacă dreaptă, în timp ce perforaţia este plastronată de organele vecine; anamneza şi radiografia abdominală
simplă
9. Infecţii ale tractului urinar (pielonefrită dreaptă, etc.): manevra Giordano pozitivă, eventual sindrom urinar prezent (piurie,
polakiurie, disurie).
10. Litiaza ureterală dreaptă: poate simula o apendicită retrocecală; litiaza este sugerată de iradierea descendentă a
durerii (în labie, scrot, penis), de prezenţa hematuriei şi de absenţa febrei şi leucocitozei.
11. Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febră înaltă de la debut; diagnostic pus prin aspiraţie peritoneală.
12. Afecţiuni ginecologice (anexită acută dreaptă, folicul De Graaf rupt la ovulaţie, chist ovarian drept torsionat, sarcină
extrauterină ruptă): examenul genital complet şi foarte atent orientează diagnosticul.
13. Colecistita acută: confuzie posibilă în cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.
FORME CLINICE
1. Apendicita la copilul mic (până la 3 ani):
anamneză practic imposibilă, relatări subiective ale părinţilor
examen fizic dificil şi sărac în contextul copilului agitat care plânge
astenia fizica marcată, meteorismul abdominal, diareea, apărute în cursul unei gripe, unei
angine sau gastroenterite
Combinaţia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoză si VSH crescut permite diagnosticul de
apendicită în 96% din cazuri la copii.
Atitudinea de ales este intervenţia chirurgicală în situaţiile dubitative.
2. Apendicita la bătrâni:
reactivitarea mai slabă → tablou clinic atenuat, boala rămânând neidentificată până la
complicarea ei forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducând la creşterea mortalităţii
postoperatorii;
se face diagnostic diferenţial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecală cu/fără
perforaţie diastatică din cursul evoluţiei unui cancer ocluziv de colon stâng;
irigografia poate ajuta în diagnostic
intervenţia chirurgicală impusă de evoluţia sindromului ocluziv tranşează diagnosticul.
3. Apendicita la gravide:
în primele luni de sarcină poate fi interpretată ca o sarcină extrauterină, ca o ameninţare de avort
sau ca o pielonefrită;
în ultimele luni de sarcină tabloul clinic este şi mai derutant, contractura musculară putând
lipsi, fiind înlocuită de contractura uterină dureroasă de partea dreaptă.
Apendicita cu sediu anormal:
- apendicita retrocecală:
simptomatologie digestivă şi examen fizic abdominal sărace
se examinează atent regiunea lombară (palpare cu pacientul în decubit lateral stâng)
se exclude un flegmon perinefretic sau certifică evoluţia către plastron sau abces
consecutiv unei perforaţii apendiculare cu sediu chiar subfrenic;
- apendicita pelvină:
adesea interpretată drept o salpingită, un flegmon al ligamentului lat, o evoluţie acută a
unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afecţiuni urinare;
absenţa unei simptomatologii abdominale
suferinţe vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmată de emisiuni gleroase
repetate)
tuşeu rectal dureros
în lipsa intervenţiei poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide
spontan în rect, sau mai rar în vagin sau vezica urinară.
FORME CLINICE II
b) Complicaţii locale:
Peritonită apendiculară difuză = operaţia poate fi amânată câteva ore pentru a permite
măsurile medicale de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor
lichidiene intraperitoneale şi în „cel de al 3-lea sector Randall” reprezentat de ansele intestinale
dilatate şi imobile.
Înfundarea bontului apendicular în bursă cecală (cu condiţia ca cecul să nu fie foarte
infiltrat sau cartonos) şi eventual mezoplastie.
Drenajul peritoneal este impus de calitatea secreţiei peritoneale şi de eventuale sângerări.
Închiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut
Excepţie - peritonita purulentă difuză când este recomandabilă sutura monoplan cu
catgut cromat şi închiderea laxă a planului cutanat cu fire rare de nylon; în aceste
cazuri se poate opta şi pentru sutura secundară a tegumentului sau chiar a plăgii.
Complicaţii postoperatorii:
a) Precoce:
- abces parietal: impune deschiderea imediată a plăgii şi tratarea ei.
b) Imediate:
- abcese reziduale intraabdominale:
evoluţie febrilă, cu leucocitoză şi scaune diareice însoţite de tenesme pe fondul unui abdomen meteorizat adesea
dureros;
localizate mai ales în fundul de sac Douglas (descoperite prin tuşeu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin
rectotomie de evacuare;
pot fi localizate însă şi între ansele intestinale sau subfrenic, situaţie în care diagnosticul şi tratamentul ridică
probleme deosebite;
- ocluzie intestinală:
funcţională (ileus paralitic postoperator posibil prezent până în a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolvă
prin montarea unei aspiraţii gastrice continue şi instituirea de măsuri medicale de reluare a tranzitului, cu
evitarea unui traumatism operator inutil)
mecanică (cu dureri colicative consecutive hiperperistaltismului care încearcă să depăşească obstacolul,
impunând celiotomia exploratorie)
c) Tardive:
- fistula stercorală:
apariţia unei secreţii specifice la nivelul drenului sau al plăgii dehiscente apărând în condiţii de dezunire a
ligaturii bontului sau de leziuni de decubit (menţinerea îndelungată a unui tub de dren rigid);
cel mai adesea are evoluţie benignă, cu închidere spontană în absenţa reintervenţiei;
lipsa închiderii spontane sugerează existenţa unui obstacol în aval (tumoră colonică nediagnosticată
preoperator ce devine ocluzivă), sau existenţa unui abces pericecal datorat unui corp străin (de regulă
compresă uitată), şi impune reintervenţia.
APENDICITA CRONICĂ
Examenul histopatologic
procese atrofice interesând mucoasa, submucoasa şi musculara
se pot asocia leziuni de vecinătate, în special cecoileale (tiflo-colită, ileită) si epiploită, dar şi la distanţă
afectând ficatul şi aparatul urinar
mezenterite retractile care pot induce suferinţe la distanţă de tipul periduodenitelor cu stază duodenală
cronică subvateriană sau interesare apendiculo-ovariană.
CLINICĂ
Simptome
- dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue apărute la 5-6 ore
postprandial
- agravate de efort sau de digestie, însoţite de tulburări dispeptice diverse (indigestii
cu vomismente alimentare)
- stări de oboseală sau astenie cronică persistentă
Examen fizic
semn Rovsing prezent
durere produsă de palparea profundă la nivelul punctelor apendiculare
McBurney = unirea 1/3 laterală cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale
Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a aceleiaşi linii
Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase
zona dureroasă triunghiulară Iacobovici din fosa iliacă dreaptă
se constată absenţa apărării şi contracturii, permiţând palparea unui cec sensibil de
stază.
EXPLORĂRI PARACLINICE
TRATAMENT
A. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastică).
2. Endometrioza apendiculară.
C. Tumori maligne:
1. Adenocarcinom apendicular.
2. Sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom,
limfoblastom).
3. Mucocel apendicular malign (pseudomixom).
I. CARCINOIDUL (ARGENTAFINOMUL) APENDICULAR
cea mai frecventă tumoră apendiculară (90% din tumorile apendiculare)
apendicele este cea mai comună localizare carcinoidă (75-90% dintre carcinoide).
În cazul localizării apendiculare se constată numai rareori malignitate (2,9% din cazuri)
secreţia tumorală de 5-HO-triptamină este rareori suficientă pentru a dezvolta sindromul carcinoid
revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin
„flash” facial
hipertensiune
tahicardie paroxistică
diaree.
Diagnosticul preoperator este excepţional, simptomatologia fiind atribuită unei apendicite acute
Terapeutic este suficientă apendicectomia, exceptând cazurile cu localizare apendiculară bazală, când se
impune hemicolectomia dreaptă.
II. ADENOCARCINOMUL APENDICULAR
Este asemănător macro- şi microscopic cu adenocarcinomul colonic.
(în cazul suspectării unei degenerescenţe datorită unei simple zone indurate sau a
prezenţei adenopatiilor în mezoul apendicular, se impune apendicectomia lărgită cu
ridicarea în bloc a întregului mezou apendicular cu limfonodulii interesaţi, cu
epiploonul eventual aderent şi cu fundul cecal
hemicolectomia poate fi efectuată de la început dacă tumora este evidentă sau dacă
examenul histopatologic extemporaneu o afirmă).
III. MUCOCELUL APENDICULAR
= dilataţie chistică unică sau multiplă a apendicelui, care prezintă un conţinut mucoid.
Exista 2 tipuri histopatologice:
- mucocel benign:
acumularea intralumenală de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele
apendicular în amonte de o obstrucţie, de obicei aseptică, a lumenului organului
pe măsură ce creşte în volum, tumora poate deveni palpabilă, deformând cecul, aspect
evidenţiabil irigografic
tratamentul = apendicectomie
- mucocel malign (1 caz din 9):
adenocarcinom papilar mucos de gradul I
mucusul conţine acum celule mucipare care pot disemina spontan sau consecutiv
manipulării terapeutice în cavitatea peritoneală, determinând apariţia pseudomixomului
peritoneal („boala gelatinoasă a peritoneului”)
Tratamentul mucocelului malign
apendicectomie (în formele localizate)
hemicolectomie dreaptă (în situaţiile cu cec sau ileon invadat)
extracţia cât mai eficientă a substanţei gelatinoase în cazul pseudomixomului peritoneal
injectarea intraperitoneală de tripsină ca profilaxie a recidivelor gelatinoase
Poate să existe prezenţa sincronă de tumori mucinoase ovariene şi apendiculare, situaţie care se
tratează prin apendicectomie, ooforectomie bilaterală (în cazul implicării ovariene bilaterale) şi
histerectomie.