Insuficiena cardiac

-funcia de pomp a inimii: debit cardiac = debit-btaie * frecvena cardiac presarcina = volumul i presiunea telediastolic;depinde de ntoarcerea venoas,volemie,contracia atrial contractilitatea = proprietate intrinsec a inimii;se afl sub influena tonusului simpatic postsarcina = presiunea sistolic ventricular n ejecie;depinde de tensiunea peretelui ventricular, presiunea sistolic pulmonar i sistemic,elasticitatea peretelui vascular,calitile sngelui (vscozitate) frecvena->este controlat de activitatea simpaticului -mecanismele de compensare a debitului cardiac: 1. mecanisme imediate centrale tahicardie->expresia activrii simpatice,reflex secundar distensiei atriale i urmare a stimulrii baroceptorilor din vasele mari dilataie->duce la forei de contracie;este o dilataie tonogen periferice redistribuia debitului cardiac->stimularea simpatic duce la vasoconstricie n teritoriile neeseniale (piele,muchi inactivi)->rcirea tegumentelor,tulburri de termoliz,accentuarea reteniei hidrosaline,fatigabilitate desaturrii Hb metabolismul anaerob 2. mecanisme tardive centrale hipertrofia->dac travaliului cardiac este determinat de postsarcinii->hipertrofie concentric -dac travaliului este determinat de presarcinii->dilataie->hipertrofie excentric -dac hipertrofia este determinat de contractilitii (cardiomiopatie hipertrofic)->hipertrofie primar periferice retenia hidrosalin-> debitului cardiac duce la debitului renal-> filtratului glomerular> secreia de renin->retenie de Na i H2O -insuficiena cardiac = starea patologic caracterizat prin incapacitatea inimii de a-i adapta debitul cardiac la nevoile metabolice ale organismului = deteriorarea funciei de pomp hemodinamic a inimii ( performanelor inimii) -factori etiologici: 1. suprasolicitarea hemodinamic a inimii a) diastolic (de volum,presarcin ) cardiac->insuficiene valvulare (mitral,aortic,tricuspidian),DSA,DSV extracardiac->ntoarcere venoas ,hipervolemie b) sistolic (de presiune,postsarcin ) cardiac->stenoze valvulare (aortic,pulmonar),cardiomiopatie hipertrofic obstructiv extracardiac->HTA,HTAP,hipervscozitatea sanguin 2. contractilitii prin afectare miocardic a) primar->cardiomiopatie idiopatic b) secundar->alcool,infecie,inflamaie,cardiopatie ischemic,cord pulmonar 3. deficit de umplere ventricular diastolic a) extracardiac->hipovolemie,vasodilataie generalizat,pneumotorax cu supap b) cardiac alterri ale miocardului->cardiomiopatie restrictiv,cicatrici extinse,fibroz,hipertrofie alterri ale pericardului->pericardit exsudativ/constrictiv alterri ale endocardului->fibroz,tumori,stenoz mitral,stenoz tricuspidian alterri funcionale->fibrilaie,tahicardie paroxistic -factori precipitani i agravani:
1

cardiaci->miocardite,endocardite -ischemie miocardic -toxice (alcool) i medicamente (-blocante,blocani ai canalelor de Ca,antiaritmice,citostatice) inotrop negative -tulburri de ritm i de conducere -defecte mecanice->rupturi de cordaje,valve sau miocard extracardiaci->infecii sistemice sau pulmonare -tromboembolism pulmonar - volemice->efort excesiv,sarcin,obezitate,perfuzii,boli endocrine -acidoz,hipoxie,anemii -intervenii chirurgicale ample -nerespectarea prescripiilor medicale -clasificare: clinic : acut->cronic evolutiv : latent->manifest preponderena ventricular : stng->dreapt->global cu debit cardiac : mic->crescut (stri hiperkinetice->hipertiroidism,anevrisme arterio-venoase) fiziopatologic : sistolic->diastolic funcional : NYHA I-IV terapeutic : reductibil->ireductibil -clinic: 1. insuficiena cardiac stng->dispnee de efort influenat de frig i alimentaie -dispnee de repaus->permanent sau paroxistic;se caracterizeaz prin ortopnee (datorat ntoarcerii venoase n clinostatism) -astm cardiac = dispnee paroxistic cu caracter expirator + spasm bronic,wheezing,raluri bronice -edem pulmonar acut->dispnee foarte intens,agitaie,anxietate,ortopnee,polipnee,paloare,transpiraii; sput abundent,spumoas,alb sau rozat;raluri subcrepitante sau crepitante -tuse->apare la efort sau nocturn;usu.este neproductiv -hemoptizie->datorit rupturii unor anastomoze ntre circulaia bronic i cea pulmonar -astenie,fatigabilitate->iniial la efort apoi i n repaus -respiraie Cheyne-Stokes -semne generale->ortopnee,paloare +/- cianoz,transpiraii profuze, ponderal -semne pulmonare->submatitate bazal bilateral,subcrepitante fine bazal bilateral -semne cardiace->tahicardie,cardiomegalie stng,galop protodiastolic,zgomot II accentuat la pulmonar +/- suflu de insuficien mitral funcional,puls alternant 2. insuficiena cardiac dreapt->hepatalgie,balonri,grea,anorexie,astenie,oligurie -dispnee n stadii tardive -semne generale->cianoz de tip periferic,edeme,subicter sau icter -hepatomegalie de staz,splenomegalie de staz,pleurezie,ascit,pericardit -semne cardiace->mrirea cordului drept,pulsaii vizibile epigastric,galop protodiastolic drept,zgomot II accentuat la pulmonar,suflu de insuficien tricuspidian funcional -turgescena jugularelor 3. insuficiena cardiac global->dispneea din IVS se atenueaz;dispnee de repaus,tusea pot eventual disprea;dispneea de efort persist -cardiomegalie global,galop,sufluri -semne de congestie venoas periferic -mai frecvent hidrotorace drept -paraclinic: Rx toracic->cardiomegalie -staza pulmonar determin iniial dilatarea venelor hilare cu accentuarea desenului venos (linii Sylla); apoi edem interstiial vizibil ca imagini reticulare i linii Kerley,apoi edem alveolar ECG->decelarea factorilor cauzali,urmrirea tratamentului ecocardiografie->evaluarea dimensiunii cavitilor i a grosimii pereilor echo Doppler->evaluarea funciei sistolice a VS i a VD fonocardiografie angiocardiografie izotopic
2

cateterism cardiac->stng,drept,ventriculografie de contrast alte explorri->timpul de circulaie (este prelungit),RMN,explorri biochimice (starea ficatului, rinichiului) -diagnostic: 1. diagnostic de sindrom->recunoaterea insuficienei cardiace;tip predominant>stng,dreapt,global -acut sau cronic -cu sindrom de debit cardiac mic sau congestie venoas -diagnostic diferenial->dispnee,hepatomegalie,edeme 2. diagnostic de gravitate -sistem vechi->grad I (dispnee,fr staz),grad II (staz hepatic i jugular),grad III (edeme) -clasificare NYHA->pt.insuficiena stng;grad I-IV 3. diagnosticul cardiopatiei de baz 4. diagnosticul reversibilitii i reductibilitii 5. diagnosticul complicaiilor datorate debitului cardiac->insuficiena funcional a unor organe (rinichi,ficat,creier),tromboze cu necroz (infarct mezenteric,tromboz cerebral,tromboz coronar) datorate stazei venoase sistemice->tromboze intracavitare sau venoase,cu embolii sistemice sau pulmonare;ciroz hepatic de origine cardiac;infecii bronhopulmonare aritmii,moarte subit acutizarea insuficienei cardiace->EPA -tratament: 1. obiectivele tratamentului reechilibrarea hemodinamic->reducerea congestiei i debitului cardiac prevenirea complicaiilor meninerea strii de echilibru hemodinamic prelungirea vieii bolnavului 2. componentele i mijloacele tratamentului tratament etiologic identificarea i tratarea factorilor etiologici principali->HTA,miocardite acute,CMP alcoolic, pericardit i endocardit bacterian identificarea i tratarea factorilor precipitani i agravani msuri igieno-dietetice ce reduc lucrul inimii->repaus,diet (aport corect necesar de principii alimentare, aportului de Na, efortului digestiv,calitate gustativ mulumitoare) tratament patogenetic controlul frecvenei contractilitii->digitalice,simpaticomimetice,bipiridine presarcinii-> volemiei (regim desodat,diuretice,sngerare),venodilatatoare postsarcinii->arteriolodilatatoare controlul mecanismelor neurohormonale 3. msuri terapeutice speciale->oxigenoterapie,flebotomie,anticoagulante,antiaritmice,cardioversie, balona intraaortic de contrapulsaie,tratament chirurgical 4. tratamentul insuficienei cardiace ireductibile -identificarea factorilor precipitani/favorizani corectabili -revizuirea tratamentului medical -administrarea i.v. 3-5 zile de cardiotonice simpaticomimetice sau inhibitori de fosfodiesteraz +/vasodilatatoare -transplant cardiac 5. glicozizi digitalici -mecanism de aciune->inotrop (+)->inhib ATP-aza membranar de transport a Na i K-> Na intracelular i K extracelular-> Ca intracelular->este favorizat contracia -dromotrop (-),batmotrop (+),cronotrop (-) - volumului btaie, volumului telesistolic, debitului cardiac,vasodilataie -indicaii->insuficiena cardiac acut sau cronic prin disfuncie sistolic,aritmii supraventriculare cu frecven nalt (fibrilaie atrial,flutter atrial,tahicardie paroxistic supraventricular)
3

-contraindicaii: -absolute->intoxicaia digitalic -relative->blocuri,sdr.WPW,tahicardii ventriculare,CMP obstructiv -non-indicaii->stenoz mitral,pericardit constrictiv,tamponad cardiac,CMP restrictiv -digitalizarea poate fi rapid (24 h),semirapid (3-4 zile) sau lent (7-8 zile) -digoxina tb.0.25 mg,f.de 0.5 mg;lanatozid tb.0.25 mg,f.de 0.4 mg -criterii de eficien->dispariia dispneei, frecvenei cardiace,dispariia edemelor, diurezei -doza de ntreinere->1 tb.n 3-4-5 prize sptmnal -intoxicaia digitalic->bradicardie sinusal i bloc sinoatrial,BAV,tahicardie paroxistic supraventricular cu frecven mare,anorexie,greuri,vrsturi,diaree,dureri abdominale,cefalee, convulsii,dureri nevralgice,astenie,parestezii -tratament->corectarea hipopotasemiei -fenitoin (i.v.lent 100 mg n 5 minute),xilin 6. amine simpaticomimetice->au efect inotrop (+) datorat -stimulrii miocardice -indicaii->insuficiena cardiac acut (oc cardiogen),insuficiena cardiac cronic ireductibil -dezavantaje->epuizarea efectului (down regulation) -dopamina->doze de 2-5g/kg/minut acioneaz pe receptorii dopaminergici->vasodilataie renal, mezenteric i coronarian -doze de 5-10 g/kg/minut determin stimularea receptorilor 1->efect inotrop (+),vasodilataie -doze > 15 g/kg/minut determin stimularea receptorilor ->vasoconstricie cu TA -dobutamina->2.5-10 g/kg/minut n perfuzie->efect predominant 1 7. inhibitorii fosfodiesterazei->efect inotrop (+) i vasodilatator -indicaii->insuficiena cardiac acut sau cronic ireductibil -recomandri->cnd eueaz simpaticomimeticele,tratament de scurt durat -amrinona->bolus de 0.75 g/kg apoi 5-10 g/kg/minut n perfuzie -milrinona 8. vasodilatatoare -venodilatatoare-> presarcina -arteriolodilatatoare-> postsarcina -vasodilatatoare mixte-> pre- i postsarcina -indicaii->insuficien cardiac sever,refractar;insuficiene valvulare ale inimii stngi,insuficiena ventriculului stng acut (EPA) i cronic (ischemic) -contraindicaii->insuficien cardiac cu hTA,oc cardiogen;hipovolemie;stenoze orificeale;CMP obstructiv,disecia aortei IECA-> presiunii de umplere ventriculare, rezistenei vasculare, retenia de Na i ap -captopril 12.5 mg/priz (2-3 ori/zi);se la 75-150 mg/zi -enalapril iniial 2.5 mg/zi apoi 10-30 mg/zi -lisinopril iniial 5 mg/zi apoi 20-40 mg/zi nitrai ->cardiopatia ischemic nitroprusiat de sodiu->insuficiena ventricular stng acut cu EPA->10 g/minut n perfuzie; se cu 5-10 g/minut la 5 minute hidralazina (Hipopressor)->rezisten vascular periferic ,regurgitri valvulare,cardiomegalie; doz de 75-400 mg/zi nifedipina 9. diuretice diuretice de ans ->inhib reabsorbia activ a Cl i Na;sunt vasodilatatoare-> rezistena vascular renal-> fluxul sanguin renal -furosemid (Furantril) 40-140mg/zi diuretice tiazidice->inhib reabsorbia Na->kaliurez -hidroclortiazid (Nefrix) 25-50 mg;clortalidona diuretice economisitoare de K->inhib reabsorbia Na,blocheaz secreia K -spironolactona 10. -blocante 11. tratamente mecanice i chirurgicale balonul de contrapulsaie->sond prevzut cu balona n aorta proximal care se umfl n diastol i se dezumfl n sistol
4

contrapulsaia extern->dispozitive ce comprim segmente periferice (membre inferioare) transplant cardiac mioplastia miocardic-> contractilitii prin utilizarea muchiului latissimus dorsi;indicat n insuficiena cardiac postinfarct cordul artificial

Edemul pulmonar acut hemodinamic

-apare n insuficiena ventricular stng i insuficiena atrial stng atunci cnd VD nu este decompensat: IMA,cardiopatie ischemic HTA sever sau paroxistic stenoz mitral sau stenoz aortic disfuncia protezelor valvulare embolie pulmonar masiv cardiomiopatii administrare n exces de lichide -tratament: etiologic oxigenoterapie,poziie eznd morfin i.v. 0.02 g msuri depletive->diuretice de ans,flebotomie,garou cardiotonice vasodilatatoare->nitroprusiat,nitrai miofilin