NOIUNI DE MORFOLOGIE

A SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.1. DEZVOLTAREA FILOGENETIC A SISTEMULUI

STOMATOGNAT
2.1.1. Noiuni generate privind dezvoltarea filogenetic a sistemului
stomatognat
Schimbul energetic cu mediul nconjurtor, pe care l presupune materia vie, indiferent de complexitatea formelor sub care se gsete, a condus de-a lungul milioanelor de ani la individualizarea unor aparate i sisteme de import energetic. ncepnd cu cele mai simple vieuitoare, protozoarele, fiine unicelulare, s-a difereniat modalitatea cea mai rudimentar de import energetic nutritiv. Datorit posibilitilor protoplasmei sale de a emite pseudopode, pictura nutritiv este mai nti nconjurat de masa protoplasmatic, lund astfel natere vacuola digestiv. De notat faptul c vacuola digestiv (fig. 2.1.) se poate forma dup necesiti n oricare zon a protoplasmei celulare. Dup fagocitarea particulei nutritive i formarea vacuolei digestive, n aceast cavitate cu sediul endoplasmatic, particula nutritiv este digerat cu ajutorul unor enzime cu provenien lizozomal. Particulele provenite din aceast digestie sunt dirijate apoi n sistemul de canalicule endoplasmatice ctre ribozomi unde vor servi drept materie prim pentru sinteza proteic etc. Alimentele nedigerate sau inutile organismului unicelular sunt eliminate prin deschiderea la exterior a vacuolei digestive.
Fig. 2.1. Amoeba proteus (vacuola digestiv) 1. 3. 4. 5. diatomee vacuol pulsatil pseudopode vacuol digestiv

2. .nucleu

n cazul formelor de via pluricelulare celenterate se dezvolt un sistem de import format dintr-un tub n deget de mnu cu o deschidere unipolar, care este n acelai timp orificiu de import i de excreie (fig. 2.2.). Spre deosebire de protozoare, n cazul celenteratelor aceast cavitate digestiv are o existen permanent. La aceste animale, n jurul

12

orificiului buco-anal se dezvolt prelungiri tentaculare, care posed un sistem senzorial ce permite detectarea hranei i introducerea ei n cavitatea digestiv, unde enzime secretate de endoblast o prelucreaz conform necesitilor de absorbie. Excreia i eliminarea produselor de digestie se efectueaz prin acelai por buco-anal.

Fig. 2.2. Tubul digestiv unipolar la celenterate 1. orificiul buco-anal 2. cavitatea digestiv 3. tentacule

Pentru prima oar n scara animal, tubul digestiv bipolar este ntlnit la anelide, circuitul digestiv fiind unidirecional. Orificiul bucal este confundat cu o cavitate gura primitiv (fig. 2.3.). La nivelul orificiului bucal se dezvolt organe de prehensie i pregtire rudimentar a hranei maxilele chitinoase. La aceleai organisme apar, prin difereniere, celule cu funcie nervoas, muscular, digestiv, excretorie. Apare dispoziia metameric. La insecte, ce se dezvolt pe scara animal dup anelide, apar organe peribucale mult mai specializate pentru reinerea i pregtirea hranei: maxile cu dini chitinoi, trompe, cngi.
Fig. 2.3. Tubul digestiv bipolar la anelide 1. orificiu bucal 2. fant branhial 3. inim 4. tub digestiv 5. anus 6. 7. tub nervos notocord

La vertebratele inferioare, o dat cu apariia scheletului de susinere intern, apare i diferenierea scheletului dento-maxilar. Craniul visceral, reprezentnd cea mai veche poriune a craniului, apare la protocordate (vertebrate acraniene) sub forma scheletului branhial. Primul i al doilea arc branhial se modific i se adapteaz pentru supt, la agnate (animale adaptate pentru viaa parazitar). Din scheletul primului arc branhial se formeaz un inel cartilaginos, care se fixeaz pe corpul animalului parazitat, n timp ce limba format din al doilea arc branhial, prin micri de piston, formeaz vidul necesar sugerii. Datorit unor necesiti de adaptare la un anumit mod de alimentare, la gnatostome apar maxilarele articulate, prevzute cu dini pentru reinerea i frmiarea hranei. Prin mobilitatea componentelor osoase se realizeaz secionarea hranei, nghiirea. Dinii conoizi acoper limba, palatul, ceea ce permite prelucrarea sumar a hranei nainte de nghiire. Apare articulaia dento-scuamoas, cutia cranian, notocordul i mai trziu coloana vertebral, protejnd sistemul nervos central i organele de sim.

13

2.1.2. Dezvoltarea filogenetic a principalelor componente ale

sistemului stomatognat

2.1.2.1. Dezvoltarea filogenetic a scheletului sistemului

Dezvoltarea filogenetic a principalelor elemente ale sistemului stomatognat dini, parodoniu, articulaie temporo-mandibular, s-a fcut n strns legtur cu dezvoltarea scheletului osos al maxilarelor. Principal component al scheletului celor mai multe dintre vertebrate, osul a aprut pe scara animal mai nti ca os de protecie (exoschelet) (fig. 2.4.) i apoi ca os de susinere. Se consider c osul maxilarelor i bolii craniene ar fi derivat din osul protector, dermal (exoscheletul). Acest gen de os denumit aspidin are o structur din care lipsesc lacunele osteocitelor. El a fost ntlnit la unele fosile, sub forma unor calcificri dermale, n straturi geologice datnd de aproximativ 400.000.000 de ani. Structuri apropiate de osul obinuit au aprut ulterior n straturi datnd de 50 milioane de ani.

Fig. 2.4. Evoluia exoscheletului la fosile - proboscidieni (din Atlas Zoologic)

Explicaiile apariiei exoscheletului sunt multiple. Carapacea osoas avea rolul dup Rome de a proteja animalul mpotriva agresiunii, de a mpiedica pierderea srurilor prin osmoz, constituind un depozit de sruri utile n perioada migrrii n apele dulci (Pantard, Firu) sau o modalitate de excreie a fosfailor. Oasele de membran de astzi nu au o legtur direct cu suprafaa, dar se dezvolt din straturile profunde ale dermului i provin filogenetic din fisurarea carapacei primitive. Protejnd mai nti structuri cartilaginoase, osul a nlocuit treptat cartilajul, dar proveniena lui este din exoschelet.

2.1.2.2. Dezvoltarea filogenetic a dinilor i paradoniului

Ca i osul primitiv, dentina primitiv a aprut pe scar filogenetic n urm cu 400 milioane de ani. Dup Deninson, la vertebratele inferioare, dezvoltarea dinilor a precedat dezvoltarea maxilarelor. n primele stadii ale evoluiei sale, dentina reprezint cea mai superficial ptur a mezodermului calcifiat avnd strnse conexiuni cu exoscheletul. Prin fisurarea exoscheletului i migrarea necesar a fragmentelor spre cavitatea oral, au aprut dinii primitivi, avnd o structur cu dentina tabular, iar ia suprafa o structur asemntoare smalului.

14

Pulpa dentar s-a dezvoltat din papila dentar esutul mezodermal aflat sub placa de exoschelet fracturat. Dezvoltarea esuturilor parodontale este logic legat de apariia dinilor, care au aprut cu mult nainte de articulaia dento-osoas sub form de gomfoz. Astfel, ia petii cartilaginoi, dinii placoizi sunt fixai de un ligament fibros. Fixarea fibroas a dinilor reprezint cea mai primitiv form de structur parodontal, reprezentat de fibre nglobate pe de o parte cartilaj, iar de partea cealalt, n dintele primitiv (fig. 2.5.).

Fig. 2.5. - Fixarea fibroas a dinilor

Anchiloza reprezint alt form de fixare rigid a dinilor, ntlnit Ia o serie de peti, amfibieni i reptile. Unii peti de prad, cum ar fi tiuca, au articulaia dento-osoas sub form de balama. n acest caz, dintele este fixat printr-o band de esut fibros care, mergnd de la osul de susinere, abordeaz dintele pe poriunea sa distal, permind acestuia schimbarea angulaiei axului prin nclinare oral, dar limitnd micarea invers. Gomfoza reprezint o form superioar de articulare dento-osoas, ea ntlnindu-se cu 120 milioane de ani n urm la primele mamifere i 85 de milioane de ani mai devreme la psrile din Jurasic. Gomfoza presupune existena cementului celular sau acelular, existena ligamentului parodontal cu o orientare a fibrelor care limiteaz i transform forele, precum i a osului alveolar. Apariia osului alveolar a fost o necesitate n evoluia vertebratelor superioare (fig. 2.6.).

Fig. 2.6. Os alveolar i molar la cal (dup Anthoni)

Rolul osului alveolar este acela de a fixa dintele, oferind n acest sens cavitile alveolare cu suprafaa respectiv de inserie a ligamentului parodontal. Totodat, osul alveolar are i un rol nutritiv prin vascularizaia terminal oferit dintelui i ligamentului su. n sfrit, osul alveolar ndeplinete funcii biomecanice de anihilare i transmitere a forelor ocluzale ctre osul bazai maxilar sau mandibular. Aa cum cementul este cel mai tnr esut dentar, tot aa osul alveolar a aprut filogenetic mai recent dect osul bazai, cu care are de fapt o structur identic

15

2.1.2.3. Dezvoltarea filogenetic a articulaiei temporo-mandibulare

Mobilitatea oaselor maxilare sub influena musculare este un fenomen comun mai multor specii ntlnindu-se la nivele diferite pe scara animal: peti, amfibienii, reptile, psri, mamifere. Prin diferenierea osului mandibular i hioid, precum i a muchilor mobilizatori din primul i al doilea arc branhial, se accentueaz diferenierea articulaiei temporo-mandibulare ca element esenial care s permit efectuarea unor micri n funcie de necesitile alimentarii. La petii selacieni, arcul mandibular nu se articuleaz direct cu craniul, ci prin intermediul hio-mandibularului, derivat din al doilea arc branhial (fig. 2.7.).
Fig. 2.7. Schelet branhial la un selacian. 1. cartilaje labiale 2. cartilaj Meckel 3. cutia cranian 4. hioid 5. hiomandibular 6. ptratul palatin 7. vertebre 8. fant branhial

Mai trziu se difereniaz, din primul arc, ptratul palatin, care, mpreun cu hiomandibularul, vor forma sistemul de articulare a mandibulei cu craniul. Aceast articulare dubl, care nu se ntlnete la mamifere, mrete amplitudinea de deschidere a gurii. Din ptratul palatin i o parte din celelalte piese articulare, se nate scuama temporal. O dat format, aceasta coboar ntre extremitile distale ale primelor dou arcuri branhiale i. articulaia mandibulo-cranian primar, nchiznd casa timpanului cu poriunile dorsale ale arcurilor, din care se formeaz oasele urechii medii. Totodat, pe suprafaa scuamosului, se dezv61t articulaia mandibulo-cranian. La mamifere (fig. 2.8.), diferenierea elementelor articulaiei temporo-mandibulare s-a fcut o dat cu diversificarea tuturor elementelor componente ale sistemului stomatognat, n funcie de condiiile de alimentare i predominarea anumitor micri n detrimentul altora. Astfel, carnivorele, animale adaptate pentru sfierea i tierea hranei, efectueaz micri de deschidere i nchidere. Necesitile alimentare, condiiile de existen ale acestor animale i-au pus amprenta asupra diferitelor componente ale sistemului Fig. 2.8. Evoluia stomatognat. Datorit micrilor de amier predominante n articulaiei temporoarticulaia temporo-mandibular, se produc remanieri substaniale mandibulare la mamifere (dup Ten Cate) care transform articulaia ntr-o articulaie de tocare, cu caviti 1. amfibian glenoide i condili cu axele mari orientate transversal. Panta 2. reptil

3.mamifer fosil
4. mamifer

16

articular a condilului temporal, avnd o nclinare mare, mpiedic micrile de lateralitate. Dinii frontali, conoizi, ascuii i tioi, servesc la sfierea i tierea hranei dinii laterali prevzui cu dou rnduri de cuspizi continu sfierea i tocarea acesteia. Datorit lungimii cuspizilor i angrenrii lor prin intercuspidare, ocluzia dinamic este blocat. Datorit solicitrii permanente n cadrul micrilor de nchidere, se nregistreaz o dezvoltare preponderent a muchilor maseteri i pterigoidian intern. La animalele erbivore, utilizarea permanent a hranei specifice a condus la modificri i diferenieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea micrilor de lateralitate, de rumegare. Componenta cranian a articulaiei temporomandibulare este reprezentat de o suprafa osoas convex pe care lunec elementul mandibular, format dintr-un condil care posed o excavaie corespunztoare convexitii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesitile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenierea unor dini tocii, cu creste de smal pe faa ocluzal. La animalele erbivore, utilizarea permanent a hranei specifice a condus la modificri i diferenieri ale elementelor sistemului stomatognat, determinate de predominarea micrilor de lateralitate, de rumegare. Componenta cranian a articulaiei temporo-mandibulare este reprezentat de o suprafa osoas convex pe care lunec elementul mandibular, format dintr-un condil care posed o excavaie corespunztoare convexitii osoase craniene. Sistemul erbivor de alimentare, necesitile de triturare prin frecarea alimentelor, au determinat diferenierea unor dini tocii, cu creste de smal pe faa ocluzal. Animalele roztoare i-au adaptat sistemul stomatognat la micri de propulsie i revenire necesare sfrmrii unor alimente dure: semine, tulpini de plante etc. Cavitile. glenoide i condilii mandibulari au cptat o conformaie corespunztoare micrilor de propulsie i revenire, avnd o orientare antero-posterioar. Pentru a compensa uzura prin frecare, dinii prezint o erupie continu care permite conservarea unor rapoarte mandibulo-maxilare identice. La maimue, articulaia temporo-mandibular se adapteaz la executarea unor micri complexe de deschidere, lateralitate, propulsie, condilul mandibular capt o form alungit transversal, cu axul mare oblic. Dinii se micoreaz ca numr i volum, cei din zona frontal iau form de dalt, adaptai pentru tiere, caninii i micoreaz cuspizii servind totui pentru sfierea alimentelor, dinii laterali i micoreaz cuspizii. n ansamblu, apar caractere asemntoare sistemului stomatognat uman.

2.1.2.4. Dezvoltarea genetic a muchilor mobilizatori ai mandibulei

Grupele musculare ale sistemului stomatognat au fost sediul unor procese de difereniere strns legate de caracteristicile de micare ale mandibulei. La animalele acvatice inferioare, muchii primitivi ai scheletului visceral, difereniai sub forma unui esut conjunctivo-muscular, puneau n micare arcurile branhiale,ntreinnd un curent de ap din care animalul reinea hrana. O dat cu diferenierea arcurilor mandibulare, muchii se plaseaz pe faa intern i extern a oaselor respective. Avnd la nceput o orientare aproape paralel, fasciculele musculare se individualizeaz diferit, crend viitoarele grupe musculare. Fiecare muchi se dezvolt i se individualizeaz n fascicule ce permit o contracie gradat difereniat n funcie de dinamica mandibular. In mare msur, muchii

17

mobilizatori au contribuit la modelarea oaselor maxilare i, alturi de muchii oro-faciali, ia modelarea splahnocraniului (fig. 2.9.).

Fig. 2.9. Muchi mobilizatori i oro-faciali la (dup Necrasov)

cal

2.2. DEZVOLTAREA ONTOGENETIC A SISTEMULUI

STOMATOGNAT
2.2.1. Noiuni generale privind dezvoltarea ontogenetic a
sistemului stomatognat
Creterea i dezvoltarea ontogenetic a organismului uman este, n primul rnd, rezultatul direct al informaiei genetice cuprinse n codul genetic din suportul cromozomial al fiecrei celule. Un rol important B au procesele clasice de inducie, competen i difereniere celular, sub influena crucial a genelor homeobox, a factorilor de cretere i a acizilor retinoici. O contribuie important o prezint factorii de mediu care pot determina variaii ale dezvoltrii, localizate n limitele normalului sau aproape de normal, producnd astfel modificarea genotipului sau fenotipului uman. Dezvoltarea ontogenetic a organismului uman se face pornind de la celula ou i urmnd procese de proliferare, cu migrri celulare, difereniere, organizare, cretere i maturare, Dup Avery, dezvoltarea organismului uman se produce n 3 perioade: 1. etapa proliferativ (0-2 sptmni); 2. etapa embrionar (2-8 sptmni); 3. etapa fetal (8 sptmni - 9 luni). Ten Cate consider, de asemenea, c exist 3 stadii, dar le grupeaz pe primele dou formnd stadiul embrionar, urmat de cel fetal. El delimiteaz stadiile astfel: fertilizarea (0-4 sptmni) - n care au loc proliferri celulare importante, migrri celulare cu un oarecare grad de difereniere a populaiilor celulare; diferenierea (4-8 sptmni), pentru toate structurile majore interne i externe (morfogeneza); cretere i maturare (8 sptmni - 9 luni) n care embrionul devine fetus. n perioada embrionar, celula ou sufer iniial o serie de diviziuni rapide care conduc la formarea unui conglomerat rotund de celule numit morul (fig. 2.10.). Fluidul care ptrunde n morul determin o realiniere a celulelor i o structur asemntoare unei mingi cu lichid numit blastocist. La acesta distingem dou populaii

18

celulare: celule trofoblastice, care formeaz peretele, i embrioblastul, care va da natere embrionului.

Fig. 2.10. - Diferenierea moralei n blastocist (dup Ten Cate)

Din embrioblast vor lua natere epiblastul i hipoblastul, putnd fi recunoscut acum stadiul de disc cu dou foie embrionare (la 8 zile): din epiblast rezult ectodermul, care va forma planeul cavitii amniotice i din hipoblast rezult endodermul (la 2 sptmni). n sptmna a 3-a discul germinativ are trei foie embrionare. Pe linia median, la nivelul ectodermului se delimiteaz linia primitiv, cu o depresiune central numit nodului primitiv Hensen, unde celulele ectodermice se divid i migreaz ntre ectoderm i endoderm, formnd un cordon de celule, notocordul, ce va sprijini embrionul primitiv (fig. 2.11.).

Fig. 2.11. Embrion trilaminar (dup Ten Cate)

ntre cele dou foie embrionare, de o parte i de alta a liniei primitive, se dezvolt mezodermul, a treia foi embrionar. n urmtoarele 3-4 sptmni de dezvoltare au loc diferenieri majore ale esuturilor i organelor din embrionul triploblastic. Din ectoderm, n partea cefalic a embrionului, ia natere placa neural, care formeaz margini proeminente crestele neurale ce vor delimita anul neural, iar prin fuzionare, tubul neural. Sub influena tubului neural, n partea cefalic a embrionului, mezodermul formeaz somatomere care contribuie la dezvoltarea musculaturii capului i rombomere, cu rol n dezvoltarea cefalic. Un eveniment crucial n dezvoltarea embrionar l reprezint flectarea embrionului n dou planuri longitudinal i lateral. Cudura anterioar va da natere stomodeumului (gurii primitive), separat de intestin prin membrana bucofaringian (fig. 2.12.).
Fig. 2.12. Stomodeumul - embrion de 25 zile (dup Ten Cate)

19

Dup formarea tubului neural, un grup de celule se separ din neuroectoderm i au capacitatea s migreze i s se diferenieze: celulele crestelor neurale. Ele vor da natere esutului conjunctiv cefalic i ganglionilor cefalici. n orice parte a organismului esutul conjunctiv deriv din mezoderm i se numete mezenchim numai la nivelul extremitii cefalice ei deriv din neuroectoderm i se numete ectomezenchim. Toate esuturile dentare (cu excepia smalului) i aparatul de susinere a dintelui sunt derivate direct din celulele crestelor neurale (fig. 2.13.).

Fig. 2.13. Dezvoltarea facial uman (dup Ten Cate)

Pe feele laterale ale extremitii anterioare a embrionului, iau natere arcurile branhiale, situate de o parte i de aha, a faringelui primitiv. Aparatul branhial se formeaz prin dezvoltarea anurilor, arcurilor i pungilor branhiale, avnd o dispoziie, succesiv, fiind alctuit din ectoderm, endoderm i mezenchimul crestei neurale (ectomezenchim ce formeaz cartilagiul arcului). A fost denumit cartilagiul primului arc Meckel, iar al celui de al doilea Reichert. Fiecare arc branhial este centrat de vase de snge i nervi. Nervul arcului 1 este nervul trigemen, nervul arcului 2 este nervul facial, iar nervul arcului 3 este nervul glosofaringian. Acetia vor inerva structurile derivate din aceste arcuri. Arcurile branhiale 1 i 2 fiind mult mai voluminoase dect arcurile 3 i 4 le acoper pe acestea din urm. Pe faa ventral a embrionului, ntre extremitile anterioare ale arcurilor branhiale se afl cmpul branhial, n care se vor dezvolta limba i glanda tiroid, n timp ce din primele arcuri branhiale se vor dezvolta mandibula i muchii mobilizatori, arcul bioidian. Scheletul craniului se dezvolt sub forma neurocraniului ce va adposti encefalul i splahnocraniul sau scheletul visceral.

20

2.2.2. Dezvoltarea ontogenetici a principatelor componente

ale sistemului stomatognat 2.2.2.1. Dezvoltarea ontogenetic a scheletului sistemului stomatognat
Dezvoltarea ontogenetic a sistemului stomatognat este influenat de dezvoltarea embrionului n ansamblul su, fiind n strns conexiune cu transformrile de la polul anterior al embrionului. La dou sptmni de dezvoltare embrionar, stomodeumul este delimitat superior de placa neural, caudal de cordul n dezvoltare i lateral de primul arc branhial. O dat cu extinderea arcurilor spre anterior i median, placa cardiac este eliminat i planeul gurii este format de epiteliul care acoper mezenchimul arcurilor 1,2 i 3. Prin diferenieri i modelri ale epiblastului i mezenchimului, apare mugur ele frontal. La 24 de zile primul arc branhial determin formarea mugurelul maxilar, astfel tocat stomodeumul este delimitat acum cranial 'de mugurele frontal, lateral de mugurii maxilari i ventral de primul arc branhial, denumit acum mugurele mandibular. Dezvoltarea mugurelul frontal i apariia unui an pe linia median duc la formarea mugurilor nazali interni, iar pe faa lateral a acestora se dezvolt mugurii nazali externi. ntre mugurele maxilar i frontal se delimiteaz veziculele olfactive secundare, iar ntre mugurii nazali interni i externi - gropia olfactiv, ce prezint comunicare cu stomodeumuL ntre cele dou zone astfel delimitate, rezult un an care va forma viitorul canal lacrimo-nazal (fig. 2.14,). Intre mugurii nazali se formeaz o depresiune mugurele fronto-nazal care, mpreun cu mugurii nazali interni, va forma poriunea mijlocie a nasului, a buzei superioare, poriunea anterioar a maxilarului i palatul primar

Fig. 2.14. - Mugurii faciali (dup Ten Cate)

Maxilarul Se dezvolt dintr-un centru de osificare din mezenchimul mugurelui maxilar al primului arc branhial, centrul de osificare fiind asociat cu cartilagiul capsulei nazale. Centrul de osificare se gsete m unghiul format de ramificarea nervului dentar antero-superior din nervul orbital inferior. Din acest centru osificarea se desfoar n mai multe direcii: spre posterior pe sub orbit ctre osul zigomatic; anterior spre viitoarea

21

regiune incisiv; superior spre osul frontal, formndu-se astfel un canal pentru nervul infraorbitar. De la acest canal pornete ctre inferior o extensie de os care formeaz platoul alveolar lateral pentru mugurii dinilor maxilari. Osificarea se extinde i spre mugurii lamelor palatinale, pentru a forma palatul dur, i ai lamelor pterigopalatine, pentru a forma palatul moale (fig. 2.15.). La dezvoltarea maxilarului contribuie i un cartilagiu secundar zigomatic sau malar.

Fig. 2.15. Formarea maxilarului (dup Ten Cate) 1, 2, 3, 4 - arcuri branhiale

n ceea ce privete centrii de osificare pentru maxilar, au existat de-a lungul timpului diverse ipoteze: Kollicker i Shappey indicau cinci puncte (nazal, incisiv, palatin, malar, orbhonazal) sau dou (premaxilar i postmaxilar) menionate de Cadenat i Boboc. Meniunea c ar exista 2 centri de osificare la nivelul premaxilarului nseamn de fapt a recunoate c exist un os separat premaxilar, ceea ce este valabil pentru mamifere, incluznd primatele. La om, ns, nu exist un os premaxilar. Existena unei linii de sutur pe faa palatinal a osului maxilar, pornind de la gaura incisiv i mergnd ctre septul care separ incisivul lateral de canin, a fcut s se admit c ar fi existat n dezvoltarea maxilarului i un os premaxilar (fig. 2.16.).

Fig. 2.16. Premaxilar (dup Ten Cate)

Studii recente ale unor seciuni senate prin maxilarul uman, au stabilit c ceea ce par a fi centrii multipli de osificare este de fapt lamina osoas, cu o ferm complex care s-a dezvoltat dintr-un singur centru de osificare.

22

Mandibula Se dezvolt din cartilagiul primului arc branhial - cartilagiul Meckel, la vertebratele primitive i ipotetic, dup unii autori, la om. La om ns, ntre dezvoltarea mandibulei i cartilagiul Meckel exist doar o relaie poziional important i nu o contribuie (Ten Cate) (fig. 2.17.).

Fig. 2.17. Dezvoltarea mandibulei (dup Ten Cate)

n sptmna a 6-a de dezvoltare embrionar se petrec o serie de evenimente n legtur cu dezvoltarea mandibulei: cartilagiile lui Meckel se extind spre linia median, dar nu se unesc, mugurii mandibulari fuzioneaz, ramul mandibular al nervului trigemen cu toate ramurile sale de diviziune au o relaie strns cu cartilagiul Meckel. Acest ram mandibular se divide la nivelul lingulei n ramuri linguale i alveolare inferioare; acestea din urm n ramuri incisive i mentoniere la nivelul gurii mentoniere. La acest nivel al viitoarei guri mentoniere, n sptmna a 7-a se produce o condensare a mezenchimului i ncepe osificarea spre anterior i posterior bilateral. Cele dou centre de osificare rmn separate la nivelul simfizei mentoniere pn dup natere. n paralel se formeaz un jgheab ce se va transforma n canalul mandibular i un jgheab osos compartimentat pentru mugurii dentari, ce va fi nglobat de creterea osului n totalitate peste mugurii dentari. Ramul vertical mandibular se formeaz prin extinderea osificrii spre posterior n mezenchimul primului arc branhial. Cartilagiul lui Meckel sufer urmtoarea evoluie: va da natere ciocanului urechii interne i ligamentului sfenoidal. De la sfenoid la gaura mentonier se resoarbe. De la

23

gaura mentonier ctre linia median exist dovezi c are o contribuie n dezvoltarea mandibulei la nivelul osificrii encondrale. Creterea mandibulei din acest moment i pn la natere este intens influenat de apariia celor trei cartilagii secundare, de creterea i dezvoltarea elementelor musculare: cartilagiul condilian, cartilagiul coronoidian i cartilagiul simfizar. Ele sunt numite secundare pentru a fi difereniate de cartilagiul primar Meckel i au o structur histologic diferit. Cartilagiile simfizare, n numr de dou, apar n esutul conjunctiv ntre cele dou terminai ale cartilagiului Meckel, dar total independente. Sunt obliterate n primul an de via dup natere. Mici insule de cartilagiu pot aprea ca i structuri tranzitorii i variabile n dezvoltarea proceselor alveolare. Astfel, mandibula este un os de membran, dezvoltat n relaie cu nervul primului arc branhial i aproape n ntregime independent de cartilagiul Meckel.

2.2.2.2. Dezvoltarea ontogenetic a dinilor i parodoniului

Arcadele alveolo-dentare se dezvolt la nivelul dinilor i maxilarului i al mandibulei. La sfritul primei luni de dezvoltare embrionar, din epiteliul cavitii bucale primitive iau natere dou benzi epiteliale n form de potcoav (una pentru maxilar i una pentru mandibul), ca rezultat al unei activiti proliferative crescute i al unei modificri n orientarea planului de clivare a celulelor n diviziune, denumite lama epitelial primar. Acestea vor da natere foarte rapid la dou subdiviziuni: lama vestibular i lama dentar, nct unii autori le consider ca avnd origini diferite. Lama: vestibular, prin proliferare n ectomezenchim, va da natere vestibulului bucal. Lama dentar, prin activitatea sa proliferativ, determin formarea unor prelungiri epiteliale n ectomezenchimul migrat din crestele neurale n locurile corespunztoare viitorilor dini deciduali, demonstrndu-se ns c ectomezenchimul neural este apoi mai activ. Este bine cunoscut i acceptat astzi c odontogeneza este iniiat de factori din primul arc branhial, epiteliul influennd ectomezenchimul, dar cu timpul acest potenial este preluat de ectomezenchim i meninut de papila dentar (Ten Cate). Din acest moment dezvoltarea dintelui se realizeaz n trei stadii: mugure, capuon i clopot. Stadiul de mugure reprezint prima incursiune epitelial n ectomezenchim, n stadiul de capuon proliferarea epitelial n ectomezenchim continu, realiznduse i o condensare a ectomezenchimului, difereniindu-se (% 2.18.): organul dentar este reprezentat de prelungirile epiteliale n form de capuon care st pe o minge de ectomezenchim condensat; va da natere smalului dentar; papila dentar este format de esutul ectomezenchimal condensat; va forma dentina i pulpa; foliculul dentar este reprezentat de ectomezenchimul condensat ce limiteaz papila dentar i ncapsuleaz organul dentar; d natere esuturilor de susinere ale dintelui (Ten Cate).

24

Aceste trei elemente formeaz germenele dentar. Stadiul de clopot se caracterizeaz prin histodifereniere.

Fig. 2.18. - Stadiul de capuon (dup Ten Cate)

Aadar, esuturile de susinere ale dintelui rezult din foliculul dentar prin diferenierea unor celule mezenchimale n cementoblati. Acetia vor secreta matrice organic format din colagen, ce va fi mineralizat i n care vor fi ancorate fibrele ligamentare parodontale. Celulele i fibrele ligamentelor parodontale se difereniaz tot din foliculul dentar. Exist argumente recente care arat c osul n care sunt nglobate fibrele ligamentele este, de asemenea, format din celule din foliculul dentar. Ontogenia parodoniului marginal este dependent, de asemenea, de evoluia sacului folicular i de procesul de dezvoltare a rdcinii concomitent cu procesul erupiei. Epiteliul organului dentar se dezvolt, n profunzime, formnd teaca lui Hertwig, din care se va forma rdcina. Dup unii autori, resturile epiteliale ale lui Malassez par a induce dezvoltarea cementoblatilor i a esutului parodontal.

2.2.2.3. Dezvoltarea ontogenetic a muchilor mobilizatori ai mandibulei

Din punct de vedere filogenetic i ontogenetic, articulaia temporo-mandibular este o articulaie sinovial secundar. n perioada embrionar rapoartele n zona viitoarei articulaii temporo-mandibulare se produc prin contactul dintre extremitile distale ale cartilagiului lui Meckel i al lui Reichert i peretele veziculei auditive. La vertebratele inferioare, extremitatea cartilagiului Meckel se articuleaz cu ptratul craniului. La mamifere i om se transform n ciocan (malleus) i articuleaz cu nicovala, prefacere ntlnit i ontogenetic, ceea ce justific denumirea de articulaie secundar (fig. 2.19.).

Fig. 2.19. - Dezvoltarea A.T.M. (dup Avery)

25

Articulaia temporo-mandibular ncepe s se formeze practic la 3 luni de dezvoltare embrionar prin formarea a doi centri de condensare mezenchimal: blastomul temporal i condilian, la distan unul de altul. Acetia cresc, ncep s se osifice la momente diferite, dau natere unor despicturi care vor forma cavitatea articular inferioar - respectiv superioar i discul articular primar (Ten Cate). La nceputul lunii a 4-a se formeaz fibrocartilagiul condilian i cartilagiul eminenei articulare, care sunt cartilagii tranzitorii de cretere. Dei unii autori afirm c exist o similitudine ntre cartilagiul condilian i cel al epifizei oaselor lungi, exist totui o diferen major (Ten Cate). n cazul epifizei oaselor lungi exist coloane bine definite de celule cartilaginoase care determin o cretere unidirecional a acestor oase. Condilul mandibular prin contrast are o capacitate de cretere multidirecponal, cartilagiul su putnd prolifera n orice combinaii direcionale, explicnd posibilitatea remodelrii osoase la acest nivel. Dup Petrovic i Charle, care au stabilit un modei cibernetic al creterii condiliene, dezvoltarea muchiului pterigoidian extern comand rata de cretere condilian. Cartilagiul condilian i ncheie activitatea la sfritul decadei a 2-a de via, iar cel al eminenei articulare mai devreme.

2.2.2.4. Dezvoltarea ontogenetic a muchilor mobilizatori ai mandibulei

Organ musculos i cu o mobilitate deosebit, ndeplinind funcii complexe n masticaie, deglutiie, fonaie, limba se dezvolt ncepnd cu a 4-a sptmn a vieii embrionare din proliferarea mezenchimului cmpului branhial, rezultnd o serie de tuberculi care vor fuziona (fig. 2.20.): 1. din primul arc branhia! rezult tuberculul impar flancat de 2. doi tuberculi linguali, prin dezvoltarea crora rezult o mas mare de esut din care se difereniaz mucoasa celor 2/3 anterioare ale limbii; 3. din mezenchimul celui de al 3-lea arc branhia! rezult eminena hipobranhial, ce va da natere rdcinii limbii i mucoasei din 1/3 posterioar a limbii, iar Ia unirea cu tuberculii linguali va forma V-ul lingual. Inervaia mucoasei linguale va fi astfel diferit: 2/3 anterioare care provin din primul arc branhial vor fi inervate de nervul V trigemen; 1/3 posterioar, provenit din arcul 3 branhial, va fi inervat de nervul IX glosofaringian.

26

Fig. 2.20.

Dezvoltarea limbii (Dup Ten Cate)

Fig. 20 Dezvoltarea limbii (dup Ten Cate)

27

Muchii, limbii au originea n veziculele occipitale migrate n aria lingual cu inervaia lor: nervul XII hipoglos. Muchii striai ai sistemului stomatognat i ai regiunilor nvecinate se dezvolt de aceeai manier cu muchii striai ai restului organismului i anume din miotoame, din mezenchimul maselor premusculare i cu origine mixt. Marea majoritate a muchilor striai ai sistemului stomatognat i ai regiunilor nvecinate se dezvolt din mase de origine mezenchimal, iar celulele vor migra n zonele n care se vor diferenia muchii masticatori, migrarea fcndu-se nainte de apariia centrelor de osificare, ncepnd cu sptmna a 5-a. n acest mod se dezvolt muchii mobilizatori ai mandibulei din masele premusculare provenite din mezenchimul primului arc branhial, muchii superficiali ai feei din al doilea arc branhial, iar muchii faringelui din arcurile 3 i 4. Dezvoltarea muchilor din miotoame se face prin diferenierea corespunztoare a celulelor din lama miotomal ce se desprinde din miotom, intern de lama dermal. Astfel de muchi sunt genioglosul, stiloglosul i hioglosul. ntre muchii cu origine dubl amintim muchii laterali ai gtului, scalenii, muchii precervicali i muchii subhioidieni.

2.2.2.5. Dezvoltarea ontogenetic a vaselor i nervilor sistemului stomatognat

Asigurnd suportul nutritiv al esuturilor n dezvoltare, vasele de snge ale sistemului stomatognat au aspecte diferite n perioada embrionar, n funcie de rata de cretere a zonei pe care o irig. O dat cu depirea etapei de via citotrofic i trecerea la nutriia hemotrofic, embrionul i dezvolt sistemul su vascular intraembrionar, trimind spre extremitatea cefalic arcurile aortice din care se vor dezvolta arcurile carotide. De menionat c fiecare arc aortic se afl nuntrul arcului branhial respectiv, asigurnd nutriia segmentelor corespunztoare (fig. 2.21.).

Fig. 2.21. Dezvoltarea vaselor i a nervilor cranieni (dup Avery)

Dezvoltarea sistemului nervos ce servete sistemul stomatognat se face n strns corelaie cu dezvoltarea sistemului nervos central i a diverselor formaiuni din aceast zon. O dat cu formarea crestelor ganglionare, la suprafaa embrionului, n ectoderm, se formeaz placodele ganglionare. Prin migrarea celulelor din aceste placode n profunzime i contopirea lor cu o parte a masei de celule ganglionare, se formeaz ganglionii unor nervi cranieni, care migreaz apoi n funcie de prefacerile ontogenetice locale. Din celulele aflate n aceti ganglioni pleac fibre

28

periferice cu mare capacitate de inducie asupra zonelor terminale, unde stimuleaz formarea receptorilor periferici. n ceea ce privete nervii motori, acetia au un tropism selectiv asupra maselor musculare n dezvoltare. Unii nervi cranieni se dezvolt o dat cu creterea arcurilor branhiale, n care ei formeaz componenta nervoas a pachetului vasculo-nervos. Astfel, n axul primului arc branhial se afl ramul trigeminal mandibular, n al doilea arc nervul facial, n al doilea i al treilea glosofaringianul, n al patrulea i al cincilea nervul pneumogastric.

2.3. MORFOLOGIA PRINCIPALELOR COMPONENTE

ALE SISTEMULUI STOMATOGNAT

2.3.1. Structura funcional a suportului osos al sistemului stomatognat

Scheletul osos al extremitii cefalice, cunoscut sub denumirea de craniu, se compune din dou poriuni distincte neurocraniul i splanchnocraniul, avnd funcii i morfologie diferite. n timp ce neurocraniul realizeaz protecia encefalului i s-a dezvoltat n funcie de creterea raportului dintre zonele de coagitaie i zonele senzoriale i somatice, splanchnocraniul sau craniul visceral s-a dezvoltat n raport de necesitatea proteciei unor receptori periferici (oftalmici, olfactivi), dar mai ales n raport de necesiti funcionale legate de fonaie, masticaie, deglutiie, inimic. Cele dou segmente ale craniului, n evoluia lor filogenetic s-au aflat n rapoarte diferite mai nti n juxtapunere antero-posterioar, apoi de supraetajare. O dat cu umanizarea craniului, ntre cele dou segmente ale sale s-au stabilit relaii funcionale i morfologice concretizate sub forma unitii arhitecturale a craniului visceral i neural. Deoarece toate funciile sistemului stomatognat presupun micarea segmentelor mobile ale sistemului i crearea de presiuni la nivelul suportului su osos, n interiorul scheletului visceral s-au produs restructurri ale osului i o trabeculare corespunztoare, care transmite i anihileaz forele i presiunile. ntregul sistem trabecular osos de la nivelul componentelor osoase ale craniului visceral formeaz structura funcional a sistemului stomatognat, care nu numai c formeaz un tot unitar, trecnd de la un element osos la altul, dar se continu cu o structur funcional adecvat anihilrii presiunilor la nivelul craniului neural. La nivelul sistemului stomatognat, fora este generat de ctre muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii limbii, muchii orofaciali, n timpul exercitrii funciilor sistemului.

29

Fora generat de contracia muscular se transmite la nivelul structurilor osoase de-a lungul unor adevrate linii de for ce se continu de la inseriile musculare, n interiorul scheletului. La nivelul inseriilor musculare, fibrele conjunctive se continu grupate n fascicule de-a lungul liniilor de rezisten ale osului, incluse n structura acestuia prin procesul de osificare i mineralizare. n afar de inserii, fora i presiunea se transmit la nivelul feelor ocluzale ale dinilor i ale articulaiei temporo-mandibulare. Dei exist preri contradictorii privind transmiterea de presiuni prin intermediul articulaiei, studiul structurii funcionale a condilului articular mandibular a evideniat o orientare a trabeculelor de sus m jos i dinainte napoi. n micrile de masticaie, n deglutiie, muchii mobilizatori ai mandibulei proiecteaz mandibula asupra maxilarului cu o for posibil de aproximativ 30-400 kgf ce se exercit la nivelul reliefului ocluzal al dinilor. Conform legilor mecanicii fora este exercitat asupra feelor ocluzale ale arcadelor mandibulare i maxilare n mod egal dar cu direcie opus. Fora ocluzal receptat la nivelul feelor ocluzale ale arcadelor dentare este transmis osului subiacent prin intermediul desmodoniului, ceea ce a dus la o densificare, o condensare a corticalei alveolare, ca prim structur funcional de anihilare i transmitere a forelor ocluzale sub form de presiuni. Paralel cu densificarea corticalei alveolare, s-au dezvoltat trabeculaii circulare, care nconjoar alveola. De la nivelul dinilor i alveolelor, presiunea este transmis bazei osoase maxilare i mandibulare (fig. 2.22.). Osul mandibular prezint o structur spongioas, trabeculat, acoperit cu o cortical osoas de o grosime ce o depete pe cea maxilar. La mandibul, sistemul trabecular dentar reunit la extremitatea apical a alveolelor se unete cu sistemul trabecular al arcului bazal ndreptndu-se spre condilul mandibular. Inseriile musculare ale maseterului, pterigoidianului intern, suprahioidianului, muchilor mentonieri, formeaz sistemul trabecular bazilar. Sistemul trabecular bazilar se continu distal, ndreptndu-se spre condil i spre apofiza coronoid. Anterior, trabeculaiile bazilare se continu cu sistemul trabecular mentonier ncrucindu-se cu cel de partea opus. Inseria muchiului temporal pe apofiza coronoid i prelungirea fasciculelor de colagen n interiorul mandibulei duc la crearea sistemului trabecular coronoidian ce se continu de-a lungul liniei oblice externe. Un alt fascicul al trabeculaiei coronoidiene trece pe sub incizura sigmoid, mergnd spre condil, unde se ncrucieaz cu fasciculele din sistemul bazilar i dentar. Pe faa intern a mandibulei se dezvolt trabeculaia pterigoidianului extern i milohioidianului, de-a lungul liniei oblice interne (fig. 2.23.).

Fig. 2.22. Structura de rezisten

Fig. 2.23. Orientarea trabeculelor

30

a oaselor faciale

osoase Ia mandibul

Oasele masivului fecial reprezint, ca i restul scheletului de altfel, un exemplu al modului n care are loc adaptarea structurii la funcie. Avnd o structur spongioas, coninnd mai multe caviti (sinusal, orbitar, nazal), oasele masivului fecial rezist la solicitri importante, datorit unei arhitectonici interioare care 3 structureaz n stlpi i platforme de rezisten. n cazul maxilarului, n structurarea osului intervin muchii ce au inserii pe acest os i dinii prin implantarea lor n osul alveolar. Ca i la mandibul, n jurul rdcinii dentare se produce o condensare a osului sub forma laminei dura, nconjurat de trabeculaii circulare, formnd n ansamblu sistemul trabecular peridentar, care, unindu-se la, baza procesului alveolar n arcul bazal, transmit presiunile ctre stlpii de rezisten i platformele osoase orizontale. Stlpul fronto-nazal sau incisiv preia presiunile exercitate la nivelul incisivilor, caninilor i premolarilor prin intermediul arcului bazal superior, urc prin intermediul apofizei montante a maxilarului i se mparte n trei fascicule de trabeculaii. Primul grup merge spre creasta frontal i spre oasele nazale. Aceste din urm trabeculaii se unesc cu cele de partea opus, trecnd prin oasele nazale. Al doilea grup, al liniilor de rezisten, merge spre marginea inferioar a orbitei i, n sfrit, al treilea, de-a lungul marginii superioare a orbitei, prin arcada sprncenoas. Stlpul zigomatic este cel mai puternic stlp al masivului facial, prelund forele de la primul molar maxilar, merge prin creasta zigomato-alveolar spre apofiza piramidal a osului maxilar, ctre arcada zigomatic. Liniile de rezisten ale stlpului zigomatic se mpart n patru fascicule, care se orienteaz dup cum urmeaz: un grup se ndreapt spre marginea inferioar a orbitei ntlnindu-se cu fasciculul similar desprins din stlpul nazo-frontal, anihilndu-se reciproc; un grup de trabeculaii se orienteaz spre marginea extern a orbitei, iar n unghiul supero-extern al acesteia se mparte la rndu-i n dou fascicule, unul ndreptndu-se spre marginea superioar a orbitei pentru a se ntlni i anihila cu fasciculul desprins din fronto-nazal, altul ndreptndu-se spre creasta temporal a frontalului se continu n creasta temporal a parietalului; un grup de trabeculaii osoase se ndreapt prin apofiza zigomatic, prin creasta supramastoidian spre linia temporal a parietalului unde se ntlnete cu fasciculul provenit din creasta temporal a frontalului. Un fascicul al acestui grup zigomatic se ndreapt spre sfenoid; un grup ce se desprinde din stlpul zigomatic se ndreapt spre sfenoid. Stlpul pterigopalatin preia presiunile de la nivelul molarului 7 i 8 transmindu-le, prin intermediul apofizei pterigoidiene, spre osul sfenoid. Cei trei stlpi verticali ai maxilarului superior sunt solidarizai prin adevrate platforme orizontale osoase formate de apofizele palatine ale osului maxilar i orizontale ale osului palatin, planeul orbitei i baza craniului. n interiorul acestor platforme exist trabeculaii ce orienteaz forele de rezisten spre linia median sau longitudinal. Platforma palatin este strbtut transversal de linii de for ce provin din jurul rdcinilor palatinale ale molarilor i premolarilor, orientndu-se spre rafeul median, unde se rezolv prin anihilare cu cele de partea opus.

31

Dintre cele trei platforme orizontale, baza craniului reprezint zona cea mai important de receptare a presiunilor din sfera facial. O parte din forele de presiune se rezolv la acest nivel, al structurilor elementelor osoase componente, o alt parte se transmite bolii craniene. Bolta cranian, de form ovoidal, prezint ea nsi condensri ale structurii funcionale de rezisten de forma unor veritabili stlpi ce ncing ca nite cercuri ovoidul cranian. Structura funcional a elementelor osoase ale sistemului stomatognat nu poate fi privit separat de structura funcional a craniului neural, cu care formeaz un sistem unitar de rezisten, protecie i anihilare a forelor. Adaptarea structurii osoase i formarea arhitectonicii de rezisten confer craniului o mare elasticitate i o capacitate deosebit de rezisten la solicitri mecanice.

2.3.2. Morfologia articulaiei temporo-mandibulare

Considerat a fi cea mai complex articulaie a organismului uman, articulaia temporo-mandibular este n acelai timp una din componentele principale ale sistemului stomatognat. Prin structura i funcia sa ea contribuie la ndeplinirea funciilor specifice ale sistemului stomatognat: masticaia, deglutiia, fonaia. Anatomia sa cuprinde elemente comune i altor articulaii ntlnite n organismul uman: suprafee articulare, meniscul intercondilian, mijloace de unire a capetelor osoase, sinoviala, vase, nervi, limfatice. Articulaia temporo-mandibular este o articulaie sinovial i n acelai timp o diartroz bicondilian. Fiind compus dintr-o structur convex ce corespunde unei structuri concave, va permite realizarea micrilor ntr-un singur plan (balama). Caracteristica de articulaie artroidal va permite i micrile de translaie (articulaia artroidal pur este format din 2 suprafee paralele congruente care permit o micare de alunecare). A. SUPRAFEE OSOASE ARTICULARE a. Suprafaa osoas articular cranian este situat la nivelul cavitii glenoide (fossa mandibularis) aflat pe faa inferioar a osului temporal (fig. 2.24.), glena nsemnnd de fapt o cavitate a unui os n care ptrunde alt os. Cavitatea glenoid are o direcie oblic spre napoi i spre median, formnd cu formaiunea similar de partea opus un unghi de 150-170 al crui vrf se situeaz imediat naintea gurii occipitale.

32

Fig. 2.24. Cavitatea glenoid (dup Gray)

Cavitatea glenoid este delimitat anterior de marginea inferioar a tuberculului anterior, naintea creia se afl o suprafa plan planul subtemporal, iar posterior de ctre osul timpanal ce formeaz peretele conductului auditiv extern. Intern se afl spina sfenoidului, iar extern rdcina longitudinal a zigomei. La nivelul acesteia se gsete eancrura zigomei, delimitat anterior de muchia extern i posterioar a tuberculului articular anterior. Posterior eancrura se continu cu tuberculul zigomatic posterior (tubercul postglenoidian), denumit i heurtoir de Farabeuf (Plletier) datorit faptului c el primete ocurile rezultate dintr-o retropulsie exagerat, protejnd astfel conductul auditiv. Acest fapt este demonstrat de prezena la unii subieci a unei faete de uzur patologice la nivelul tuberculului, creia i corespunde o faet omoloag situat pe poriunea lateral a condilului. Acest tubercul mai este descris i ca a treia rdcin a procesului zigomatic. Cavitatea glenoid este strbtut longitudinal de scizura lui Glasser sau sutura temporo-scuamoas, care o mparte ntr-o poriune anterioar i una posterioar (reprezentat de platoul timpanic). n partea intern a cavitii glenoide, prin ptrunderea aripii mari a sfenoidului ntre scuama temporal i stnc, se formeaz sutura scuamo-sfenoidal, delimitnd o suprafa triunghiular al crei vrf este format de spina sfenoidului. Sutura sfenoidotemporal face parte din sistemul suturii coronare, ce ajunge pn la linia de mijloc a bazei craniului, pe partea lateral a sincondrozei sfeno-occipitale. Creterea acestei suturi va deplasa temporalul n afar i napoi. Un potenial de cretere exagerat sau diminuat, precum i existena unor vectori de cretere asimetrici la nivelul acestei structuri, pot avea drept consecin modificarea angulaiei axelor mari glenoidiene, cu repercusiuni asupra constantelor dinamicii mandibulare. Poriunea posterioar a cavitii glenoide (retro-glaserian) este extracapsular i este format de faa anterioar a osului timpanal care realizeaz peretele anterior al conductului auditiv extern. La acest nivel, osul are o grosime mai mare i poate rezista la fore de intensiti crescute, ca acelea exercitate de muchii pterigoidieni interni. Poriunea anterioar (pre-glaserian) este intracapsular i situat pe faa inferioar a osului temporal. Nu este articular i nu este acoperit de esut fibros ci de periost i servete de receptacul pentru partea posterioar a meniscului. Acoperiul fosei este foarte subire, frecvent transparent n lumin (1-3 mm), nu este os medular i nu este structurat s primeasc presiuni ridicate (n traumatologie exist posibilitatea ca la acest nivel condilul mandibular s ptrund intracranian sau n artroscopie s se realizeze ci false). Poriunea articular propriu-zis este reprezentat de versantul posterior al tuberculului articular. El se prezint ca o suprafa convex antero-posterioar i uor concav n sens transversal, nclinarea pantei articulare a condilului temporal este diferit n funcie de stereotipul dinamic de masticaie i de predominana micrilor mandibulare n sens vertical sau orizontal (Costa) sau, dup J.P. Yung, exist interrelaia strns formfuncie. Dup E. Costa, variaiile pantei tuberculului articular se coreleaz cu tipul de masticaie, astfel c la subiecii cu masticaie orizontal, prin frecare, nclinarea pantei articulare este de 5-25, n timp ce pentru masticaia intermediar valorile sunt de 25-40,

33

iar pentru masticaia vertical ele ajung la 40-55. Dup Liubosch, valorile pantei articulare nu sunt strns legate de stereotipul de masticaie, autorul ntlnind n 10% din cazuri pante abrupte, n 70% din cazuri pante medii i n 20% din cazuri pante orizontale. La edentaii totali, acelai autor a evideniat pante articulare abrupte. Dimensiunile cavitii glenoide sunt de 20 mm antero-posterior i de 20-25 mm n sens transversal (dup Scott i Dixon), iar dup Oberg de 23 mm n sens transversal i de 19 mm n sens anteroposterior. Costa comunic valori de 6-7 mm pentru adncimea cavitii glenoide. n general, toi autorii consider c diametrul transversal al cavitii glenoide predomin n raport cu diametrul antero-posterior. b. Suprafaa osoas articular mandibular este situat pe faa anterioar a condilului mandibular (fig. 2.25.). Acesta se afl n unghiul superior i posterior al ramului montant al mandibulei, de care este unit printr-o poriune mai ngust denumit colul condilului mandibular. Condilul mandibular are o form elipsoidal, este convex n plan frontal i puternic convex n plan sagital, cu diametrul mare de 20-25 mm, iar diametrul mic de 10 mm (Oberg i Testut) i doi versani, din care unul anterior i unul posterior extracapsular, separai printr-o creast neted transversal.

Fig. 2.25. Condilul mandibular (dup Avery)

Versantul anterior este convex, rotunjit, oblic n jos i nainte, privete n sus i nainte. El vine, n intercuspidare maxim, n raport direct cu versantul posterior al tuberculului temporal. Acest versant este la rndul su mprit, dup Ackermann, n 2 versani antero-extern i antero-intern, separai printr-o creast sagital, cu rol n micrile antero-posterioare i laterale. Versantul posterior aplatizat, oblic n jos i napoi, privind n sus i napoi, corespunde cavitii glenoide. El se prelungete fr tranziie cu marginea posterioar a ramului montant. Aceti doi versani sunt intracapsulari, dar numai versantul anterior i creasta care l surmonteaz sunt acoperii de esut fioros articular. Exist 2 tuberculi: extern i intern, care servesc pentru inseria aripioarelor meniscale. Prin aceti tuberculi trec axele de rotaie ale diferitelor micri condiliene. Condilul este susinut de o poriune mai ngust, colul (zon sensibil, sediul de elecie al fracturilor n aceast regiune). Efilat i cilindric, este uor aplatizat n sens antero-posterior. Faa sa posterioar prelungete direcia marginii posterioare a ramului montant i d inserie lamei tendinoase retromeniscale inferioare. Faa sa anterioar prezint o foset situat sub tuberculul intern pe care se inser, prin fascicule tendinoase scurte, muchiul pterigoidian extern, fascicolul inferior i multe fibre din fascicolul superior (Brul, 1980;

34

Mahan, 1983 i Meyenberg, 1986), pe marginea extern se insera ligamentul extern iar pe marginea intern se inser ligamentul intern. S-a stabilit c exist o mare variabilitate n ceea ce privete forma condililor umani i unghiul de nclinare fa de ramul mandibular (Yale, 1966) i variaii dreapta-stnga la acelai individ: Asimetria condililor este regula i nu excepia (Bell). ntre ei un unghi variabil de 130-140 sunt paralele cu cele ale tuberculilor temporali i se ncrucieaz la unirea unei treimi anterioare cu dou treimi posterioare ale gurii occipitale. Marele ax al fiecrui condil este orientat n spate i n jos i face un unghi de 15-33. Dezvoltarea mandibulei este realizat prin intermediul cartilagiului condilian care este un cartilaj de cretere secundar (activ pn la 20-25 de ani). Acesta este adesea comparat cu cartilagiul epifizar al unui os lung n dezvoltare. El este format dintr-un strat proliferativ de celule n dezvoltare i diviziune care funcioneaz ca celule progene pentru cartilagiul de cretere. Aceste celule devin condroblaste i elaboreaz o matrice extracelular de proteoglicani i colagen tip II pentru a forma matricea extracelular a cartilagiului. n acelai timp se produce o hipertrofie a condroblastelor, urmat de osificare encondral implicnd mineralizarea cartilagiului, invazie vascular, pierderea condrocitelor i diferenierea osteoblatilor pentru a produce os pe matricea cartilaginoas mineralizat. Singura diferen, dar cu semnificaie cheie n acest proces ntre cartilagiul condilian i cel epifizar, este absena celulelor cartilaginoase ordonate n coloane (caracteristice osului lung). Aceast ordonare determin o dezvoltare unidirecional a osului epifizar, n timp ce, prin contrast, cartilagiul condilian poate prolifera n orice direcie n vederea poziionrii spaiale anatomice corecte a arcului mandibular. Aadar, este astzi recunoscut faptul c dezvoltarea i creterea condilian nu este primar ci compensatorie i adaptativ (Mac Namara i Moss), fiind valabil conceptul matricei funcionale. Ten Cate mai menioneaz existena unui cartilagiu de cretere tranzitoriu asociat cu dezvoltarea tuberculului articular. La natere nu exist tuberculi temporali, acetia formndu-se din cartilagiul de cretere asemntor celui condilian. Cartilagiul de acoperire a suprafeelor osoase articulare este un esut fibrocartilaginos care se ntinde subire, inegal ca grosime. Grosimea sa mai mare este la mijlocul suprafeei articulare condiliene i mai mic spre periferie i este dispus invers la nivelul suprafeei temporale unde are grosimea maxim la periferie (0,35 mm) i nu depete 0,05 mm n fundul cavitii glenoide (fig. 2.26., 2.27.).

Fig. 2.26. Cartilagiul articular condilian (dup Ten Cate)

Fig. 2.27. Cartilagiul articular la nivelul cavitii glenoide (dup Ten Cate)

35

Se consider c sunt 4 straturi succesive de esut: 1. Stratul de esut conjunctiv fibros articular, care se compune din fibre colagene tip I organizate n benzi ce se ntreptrund. Direcia lor este sensibil paralel cu suprafaa. n profunzime fibrele colagene sunt oblice. 2. Stratul de fibroblaste nedifereniate, numit i mezenchim nedifereniat, este mai mult sau mai puin difereniat n funcie de intensitatea activitii i corespunde zonei de cretere rapid sau lent. 3. Strat de tranziie, ce corespunde maturrii celulelor n prealabil descrise (fibroblaste, condroblaste). 4. Cartilagiu, n care fibrele .se organizeaz n pachete fr o orientare prealabil. 5. Os compact 6. Os spongios (fig. 2.26.) Cartilagiul de acoperire prezint o suprafa neted n raport cu cavitatea articular i o suprafa uor neregulat n raport cu osul propriu-zis pe care l apr de presiuni prin proprietile fizice de elasticitate i absorbie a ocurilor. Variaiile de grosime se datoreaz n principal modificrilor de grosime ale stratului cartilaginos i corespund zonelor de presiune funcional minim i maxim. Din punct de vedere histologic, spre deosebire de majoritatea articulaiilor sinoviale ale cror suprafee articulare sunt acoperite de cartilagiu hialin, elementele osoase articulare ale articulaiei temporo-mandibulare sunt acoperite cu un strat de esut fibros dens (dup Ten Cate, Mohl). Este cunoscut faptul c esutul cartilaginos hialin este construit n mod unic pentru a rezista la fore de compresiune i torsiune i este mai puin apt de a rezista la fore de forfecare (Mohs, 1966). esutul conjunctiv dens fibros poate tolera fore de forfecare mai bine dect fore de compresiune i este considerat esutul funcional potrivit pentru ATM. Aceast diferen histologic a fost utilizat s argumenteze faptul c ATM nu este o articulaie de efort, dar n realitate diferena trebuie cutat, conform histologilor (Ten Cate), n dezvoltarea ATM. Osul mandibular se formeaz prin osificare de membran i nu din cartilagiu preformat. Aadar, cartilagiul de acoperire este un strat relativ gros de esut conjunctiv dens fibros, neinervat i avascular, localizat pe suprafeele anterioare i superioare ale condilului, pe partea posterioar i creasta tuberculului articular, constituind o dovad a transmiterii sarcinii de ctre condil, prin intermediul meniscului, spre tuberculul articular. Proteoglicanii din acest cartilagiu de acoperire sunt responsabili de abilitatea suprafeelor de a rezista forelor de compresiune temporare (Kempson, citat de Mohl i Zarb), prin aranjamentul spaial al reelei proteoglicani-colagen i capacitii acestora de a reine apa extracelular prin fore osmotice, cu efect de amortizor. Componenii proteoglicanilor, aparent responsabili pentru aceasta, sunt lanurile lungi de carbohidrai numite glicozaminoglicani. Distribuia lor corespunde zonelor receptoare de sarcin enunate mai sus. Stratul cartilaginos este strbtut de fibre colagene care, pornind de la jonciunea osoas, unde se continu n osul subiacent asigurnd o aderen strns cu acesta, au un traseu arcuat n grosimea cartilagiului, mergnd tangenial spre suprafaa liber a acestuia. La nivelul perimetrului periferic al suprafeei articulare, fibrele colagene se continu, cu fibrele periostale, capsulare, sinoviale i musculare. Hrnirea cartilagiului se face prin vasele osului i capsulo-sinoviale de vecintate, cartilagiul fiind lipsit de vase. Dup unii autori, nutriia se face n principal prin imbibiie cu lichid sinovial, care este absorbit sau eliminat din spaiile lacunare ale cartilajului, dup cum acesta este

36

sau nu supus presiunilor. O dovad n acest sens ar fi faptul c, n cazul detarii unui fragment de cartilaj, acesta continu s triasc i chiar s se dezvolte hrnindu-se numai prin imbibiie. B. MENISCUL ARTICULAR INTERCONDILIAN Meniscul articular este o structur ferm dar flexibil care se va adapta incongruenei care exist ntre forma suprafeelor articulare: condil mandibular-tubercul temporal; i va schimba forma i poziia relativ la aceste dou elemente n timpul micrii mandibulei (fig. 2.28.). Teoriile modeme bazate pe date de histologie (Ten Cate) recunosc meniscul ca fiind o extensie a capsulei articulare. Acesta divide articulaia n doua compartimente: unul superior menisco-temporal (n care se realizeaz micri de translaie) i unul, inferior meniscocondilian (n care se realizeaz micri de rotaie).

37

Fig. 2.28. Meniscul articular (dup Gray)

Forma meniscului este n conformitate cu cele dou suprafee articulare opuse. Suprafaa inferioar este concav i corespunde conturului convex al condilului. Suprafaa superioar prezint o fa concav cuprins ntre poriunile anterioare i posterioare ngroate, delimitnd o zon central mai subire. Aceast zon mai subire separ panta anterioar condilian de panta tuberculului articular. Poriunea mai groas posterioar ocup spaiul dintre condil i fundul caviti glenoide (retrodiscal pad i are o grosime de 3-4 mm), iar poriunea anterioar se ntinde uor naintea condilului i are o grosime de 2-3 mm. Meniscul este format din fibre de colagen tip I care sunt aranjate n general lax i orientate la ntmplare, cu excepia regiunii centrale unde sunt mult mai strns legate n fascicule organizate (fig. 2.29.).

38

Fig. 2.29. Articulaia temporo-mandibular: A. aspect macroscopic B. aspect microscopic

Poriunea anterioar a meniscului fuzioneaz cu peretele anterior al capsulei. Deasupra punctului de fuziune capsula trece nainte pentru a se uni cu periostul pantei articulare anterioare temporale. Dedesubtul acestui punct de fuziune capsula fuzioneaz cu periostul n faa gtului condilului. Aceast descriere n seciune d impresia c poriunea anterioar a meniscului. se scindeaz n 2 lamele. La fel i posterior, dar cele 2 lamele reprezint de fapt peretele posterior al capsulei. Partea superioar a capsulei sau lamela este format din esut fibros i elastic (singura parte a capsulei n care gsim esut elastic) i se insera n fisura scuamo-timpanic. Partea inferioar a capsulei este format din fibre de colagen i fibre neelastice i se unete cu periostul gtului condilului. ntre aceste dou lamele se creeaz un spaiu care este umplut cu esut conjunctiv lax, nalt vascularizat i ntre lamele se insera pterigoidianul extern (fig. 2.30.). Meniscul este bine dotat cu elemente vasculare i nervoase, acestea din urm constituind receptorii periferici cu punct de plecare articular. Este ns avascular i neinervat n regiunea central (fig. 2.31.)

Fig. 2.30. Inervaia pterigoidianului extern (dup Gray)

Fig. 2.31. Distribuia inervaiei meniscului (dup Ten Cate)

Funciile meniscului: 1. Rol mecanic prin supleea sa este capabil s se adapteze ca form suprafeelor articulare i s opun o rezisten elastic (amortizor i protector). 2. Rol proprioceptiv prin mecanoreceptorii care sunt puncte de plecare ale activitii reflexe neuro-musculare. 3. Rol morfogenetic n modelarea condilului mandibular. C. ELEMENTE DE UNIRE ALE CAPETELOR ARTICULARE a. Capsula articulaiei temporo-mandibulare se prezint ca un manon fibros, avnd o inserie superioar i una inferioar la periferia celor dou suprafee osoase. Inseria

39

superioar a capsulei articulare se face pe tuberculul anterior al zigomei, extern pe eancrura zigomei i pe faa extern a celor doi tuberculi, posterior pe marginea anterioar a scizurii Glasser, intern pe faa sfenoidului. Inseria inferioar a capsulei ATM se face pe marginea anterioar a versantului articular, nconjurnd condilul pe extremitile intern i extern. Posterior se insera pe colul condilului mandibular. Datorit suprafeelor articulare de mrimi diferite, manonul capsulei articulare are no aspect de trunchi de con cu baza mare pe perimetrul cavitii glenoide, iar baza mic pe conturul suprafeei articulare condiliene. Deasupra meniscului capsula este destul de lax, n timp ce dedesubt este ferm ataat de condil. Vascularizaia este realizat de un plex extern capsular din jurul articulaiei (care vascularizeaz meniscul i membrana sinovial). Inervaia este asigurat de nervul auriculotemporal (Thilander). Prezint terminaii nervoase libere i terminaii specializate cu rol de receptori ai unor reflexe cu punct de plecare articular. b. Ligamentele articulaiei temporo-mandibulare 1. Ligamentele intrinseci (ligamente proprii) ale ATM sunt compuse din fibre de colagen sub form de dou straturi (superficial cu direcie oblic i profund cu direcie orizontal) i rezult din ngroarea capsulei articulare. ligamentul lateral extern al ATM are o form triunghiular cu baza de inserie pe eancrur, iar vrful pe faa extern i postero-extern a colului condilului, astfel c fibrele sale au o direcie de sus n jos i dinainte napoi, ntrind extern capsula articular; ligamentul lateral intern al ATM se afl pe faa intern a capsulei articulare, mergnd de la extremitatea intern a scizurii Glasser i de la spina sfenoidal spre inseria sa mandibular pe faa intern a colului mandibular. Aceste ligamente restricioneaz micrile mandibulei n cele trei planuri ale spaiului prevenind deplasrile exagerate laterale, inferior i posterior, rmnnd liber calea anterioar, condilul mandibular putnd aluneca naintea eminenei articulare temporale. 2. Ligamentele extrinseci (la distan sau ligamentele funiculare) ale ATM: ligamentul sfeno-mandibular este considerat drept o ngroare a aponevrozei interpterigoidiene. Inseria sa superioar se face pe spina sfenoidului, intern de ligamentul lateral intern, iar inseria inferioar pe spina Spix, avnd un traseu de sus n jos i dinuntru in afar; reprezint pericondrul rezidual al cartilajului Meckel; ligamentul pterigo-mandibular se inser pe croetul aripii interne a sfenoidului i pe faa postero-intern a osului alveolar, acolo unde se termin creasta milohioidian. Pe acest ligament se insera posterior constrictorul superior al faringelui, iar anterior muchiul buccinator; ligamentul stilo-mandibular se inser pe vrful apofizei stiloide i pe faa sa extern, mergnd oblic nainte i n jos pentru a se insera pe marginea posterioar a ramului montant, aproape de gonion; reprezint marginea liber a fasciei cervicale profunde (fig. 2.32.).

40

Fig.2.32. Ligamentele A.T.M. (dup Grav)

D. SINOVIALA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE Capsula articular este cptuit pe faa intern de o membran sinovial delicat. Se consider c tapeteaz ntreaga capsul cu prelungiri i viloziti care ptrund n cavitatea articular. Aceste falduri cresc ca numr cu vrsta i n prezena unor procese patologice.

Fig. 2.33. - Vascularizaia i inervaia A.T.M. (dup Avery)

Sinoviala nu acoper suprafaa articular i nici meniscul, cu excepia zonei bilaminare. Este format din dou straturi care se continu cu esutul fibros al capsulei: subintima este un esut conjunctiv lax, cu elemente vasculare, fibroblati, macrofage, mastocite, celule adipoase i cteva fibre elastice care previn cutarea membranei; intima are o structur variabil, cu 1-4 straturi de celule sinoviale dispersate ntr-o matrice intercelular amorf, fr fibre. Adesea exist deficiene celulare nct esutul conjunctiv al subintimei se nvecineaz direct cu cavitatea articular. Aceste celule nu sunt legate prin complexe joncionale i nu sunt situate pe o membran bazal, cavitatea articular nefiind acoperit de epiteliu (sinoviala este astfel impropriu denumit membran). Celulele care formeaz acest strat discontinuu sunt de 2 feluri: de tip A (asemntoare macrofagelor i cu aceleai funcii) i de tip B (fibroblastice ce secret acid hialuronic). Este bogat vascularizat.

41

Sinoviala produce lichidul sinovial cu proprieti fizice bine definite: vscozitate, elasticitate i plasticitate. Conine o populaie celular srac: mastocite, limfocite, celule sinoviale libere, rar PMN. Din punct de vedere chimic este un dializat de plasm cu adaos de proteine, electrolii, mucin i acid hialuronic, avnd o culoare galben. La nivelul articulaiei are rol trofic, lubrifiant, funcional i chiar bactericid (Yung). Diminuarea volumului favorizeaz artroza. E. VASCULARIZAIA I INERVAIA ARTICULAIEI TEMPORO -MANDIBULARE Vascularizaia i inervaia sunt asigurate din maxilara intern i temporala superficial, respectiv din auriculo-ternporal, ram nervul maxilar inferior, ram din trigemen. ATM dispune de o bogat inervaie senzitiv prin terminaii nervoase libere amielinice, fie sub forma unor arborizaii, fie sub forma unor proprioceptori specializai, corpusculi Golgi-Mazzoni i Krause plasai n capsul i tendoane periarticulare, corpusculi Timofeev i Ruffini fixai pe fibre colagene capsulo-ligamentare i periostice. Terminaiile nervoase amielinice de tipul A, E1, C, se afl dispuse la nivelul capsulei i mai ales ia jonciunea acesteia cu periostul. Prin inervaia sa bogat, ATM reprezint un adevrat cmp receptor, punct de plecare al unor reflexe de poziionare static i dinamic a celor dou capete articulare (fig. 2.33.).

2.3.3. Morfologia muchilor sistemului stomatognat

Muchii sistemului stomatognat produc mobilizarea mandibulei, a buzelor, limbii i vlului, asigurnd ndeplinirea funciilor sistemului. Grupele musculare ale sistemului stomatognat pot fi clasificate n: muchii mobilizatori ai mandibulei, muchii pieloi ai feei, muchii limbii, muchii vlului palatin, muchii regiunilor nvecinate. Aproape n totalitatea lor sunt muchi perechi, dat fiind simetria general a corpului omenesc.

2.3.3.1. Muchii mobilizatori ai mandibulei

n acest grup sunt cuprini principalii muchi ai sistemului stomatognat. Dup funcia pe care o au i dup direcia de micare pe care o imprim mandibulei n timpul principalelor ei micri, se clasific n: muchi ridictori, muchi cobortori, muchi propulsori. Redm mai jos clasificarea lui Maurice Pelletier, completat de noi: A. Muchii ridictori ai mandibulei a) Muchiul temporal. Pentru Ramfjord, muchiul temporal este muchiul cel mai sensibil la tulburrile de ocluzie, avnd o participare esenial la micrile rapide cu contact ocluzal, precum i la masticaia lejer (Barrelle). Fibrele musculare ale temporalului se inser pe scuama osului temporal ntre linia temporal superioar i creasta sfeno-temporal, precum i pe faa profund a aponevrozei de nveli. De la inseria lor fix, fibrele musculare converg n evantai trecnd pe faa intern a arcadei zigomatice, se ndreapt spre apofiza coronoid pe care se insera prin intermediul unui tendon puternic. Tendonul coronoidian al temporalului are, iniial, o form lamelar, pierdut n grosimea muchiului, dup care, individualizndu-se, se fixeaz pe apofiza coronoid, pe vrful, faa intern i extern a

42

acestuia, cobornd imediat nuntrul marginii anterioare a ramului montant al mandibulei, pe creasta temporal (fig. 2.34.). Dup Olivier i Lebedinski, fibrele cele mai anterioare i profunde ale temporalului, cu inserie pe creasta sfeno-temporal, se individualizeaz sub forma unui fascicul, numit fasciculul de inserie inferioar, separat de restul muchilor printr-o ptur de esut celular (Pelletier). Inseria sa mandibular se face pe creasta anterioar.

Fig. 2.34. Muchiul temporal (dup Gray)

Din punct de vedere funcional, temporalul se mparte n trei fascicule: anterior, mijlociu i posterior, Fasciculul anterior cuprinde fibrele musculare din poriunea anterioar a muchiului temporal, avnd o direcie aproape vertical. Fasciculul anterior deplaseaz mandibula n sus. El este vascularizat de artera temporal anterioar, iar inervaia o primete din nervul temporal profund anterior, ram al nervului mandibular, prin temporo-bucal. Fasciculul mijlociu, format din fibrele musculare din poriunea mijlocie a temporalului, este inervat de temporalul profund mijlociu, ram al mandibularului, fiind vascularizat prin artera temporal profund mijlocie, ram al arterei maxilare interne. Fibrele sale au o nclinare oblic spre napoi, prin contracia lor realiznd deplasarea mandibulei n sus i napoi. Fasciculul posterior este format din fibre musculare orizontale, prin poziia fibrelor sale realiznd retropulsia mandibulei. Este vascularizat prin temporala profund posterioar, iar inervaia o primete prin temporalul posterior, ram al temporalului profund posterior, ram din temporo-maseterin, care la rndul su se desprinde din nervul mandibular. Fasciculul posterior este antagonist al pterigoidianului extern. Muchiul temporal face parte din grupul muchilor elevatori ai mandibulei. Contracia tuturor fasciculelor temporalului realizeaz o deplasare ctre superior i anterior conform unui vector ce face cu orizontala de la Frankfurt un unghi de 60 deschis ctre posterior (fig. 2.35.). Temporalul particip la micrile de lateralitate, realiznd n unele cazuri o retropulsie a condilului de partea activ.

43

Fig.2.35. Descompunerea forelor muchilor masticatori n plan sagital

b) Muchiul maseter este un muchi de form dreptunghiular, voluminos, mergnd de la arcada zigomatic spre faa extern a unghiului goniac. Masa muscular a maseterului se poate diferenia n: fasciculul superficial, fasciculul mijlociu i fasciculul profund al maseterului (fig. 2.36.). Fasciculul superficial al maseterului ia natere pe marginea inferioar, n partea anterioar a arcadei zigomatice, imediat n spatele marginii posterioare a malarului. Inseria sa zigomatic sub forma unui tendon se ntinde cuprinznd n ntregime poriunea malar a zigomei, depind chiar spre posterior sutura zigomato-malar. De la inseria superioar, fibrele fasciculului superficial se orienteaz ctre m jos i posterior, inserndu-se pe faa extern a gonionului i treimea inferioar a ramului montant al mandibulei. Inseria sa mandibular se realizeaz fie prin fibre tendinoase, fie prin inseria direct a fibrelor musculare pe periostul suprafeei de inserie. n general, cele dou fibre de inserie se interptrund. Fasciculul mijlociu al maseterului are inserie zigomatic pe toat lungimea marginii inferioare a arcadei zigomatice, se confund (Pelletier) cu inseria fasciculului superficial n partea sa anterioar. Fibrele musculare ale fasciculului mijlociu au un traiect vertical, ce abordeaz faa extern a mandibulei deasupra inseriei fasciculului precedent (treimea medie a ramului vertical). Fasciculul profund al maseterului se insera pe faa intern a arcadei zigomatice, de unde se ndreapt vertical spre faa extern a ramului montant, la nivelul bazei apofizei coronoide. Se mai numete i fasciculul lui Winslow. Cele trei fascicule maseterine sunt acoperite de o aponevroz rezistent aponevroza maseterin.

44

Fig. 2.36. - Muchii cranieni (dup Sinelnikov)

Dezvoltarea cu precdere a fasciculului superficial i oblicizarea fibrelor acestuia se produc la subiecii care n stereotipul de masticaie deschid larg gura, n timp ce dezvoltarea fasciculului profund se ntlnete la pacienii care utilizeaz fragmente alimentare mici i de o duritate crescut. Rezultanta contraciei celor trei fascicule ale maseterului face cu orizontala de la Frankfurt un unghi de 110 deschis anterior (fig. 2.35.). Prin contracie ridic mandibula aducnd dinii n contact. Are o contribuie unic ui micrile de lateralitate, propulsie i retropulsie a mandibulei. Inervaia este realizat de un ram al trunchiului anterior al nervului mandibular. c) Muchiul pterigoidian intern Pterigoidianul intern este un muchi destul de voluminos, de form dreptunghiular, ale crui fibre merg oblic de sus n jos, dinspre anterior spre posterior i dinuntru ctre n afar (fig. 2.37., 2.38.).

Fig. 37. M. pterigoidian intern i extern (dup Sinelnikov)

45

Fig. 2.38. M. masticatori (dup Sinelnikov)

Inseria sa superioar se face printr-un tendon scurt n partea inferioar a fosei pterigoide pe foseta scafoid, pe faa extern a aripii interne, pe faa intern a aripii externe, pe faa posterioar i extern a apofizei piramidale a palatinului, pe faa posterioar a tuberozitii maxilarului superior, imediat sub i n afara fibrelor pterigoidianului extern, iar inseria mandibular pe faa intern a gonionului, fibrele sale ncrucindu-se cu fibrele maseterului sub marginea bazilar a mandibulei. Datorit simetriei sale cu maseterul, fa de ramul montant al mandibulei, pterigoidianul intern este considerat de unii autori drept un maseter intern. n unele cazuri, muchiul se prezint sub forma a dou fascicule, unul extern mai mic, altul intern mai mare, ntre care trece fasciculul inferior al pterigoidianului extern contribuind la ridicarea mandibulei. mpreun cu pterigoidianul extern realizeaz propulsia. Ambii pterigoidieni de aceeai parte rotesc mpreun mandibula spre anterior i spre partea opus dup o ax vertical, trecnd prin condilul de partea opus. Contracia alternativ a ambelor seturi de muchi pe de o parte i pe alta, n micrile de lateralitate, ajut la triturarea alimentelor. Rezultanta contraciei sale deplaseaz mandibula pe un vector ce face 107 cu planul de la Frankfurt. Este inervat de nervul pterigoidian intern, ram din mandibular, iar vascularizarea o primete din maxilara intern. Poate fi ntlnit i o arter provenind din facial. B. Muchii cobortori Datorit contribuiei lor diferite la actul fiziologic de deschidere a gurii i coborre a mandibulei, muchii cobortori pot fi clasificai n cobortori propriu-zii ai mandibulei i cobortori indireci. O alt clasificare, mai puin funcional, mparte muchii cobortori n suprahioidieni i subhioidieni. a) Muchii cobortori propriu-zii ai mandibulei (direci) Muchiul milohioidian (fig. 2.38., 2.39.). Ca i ceilali muchi ai sistemului stomatognat, este un muchi pereche. Prezint o inserie superioar pe creasta intern a mandibulei, de unde fibrele sale se ndreapt n jos i spre linia median, inserndu-se pe osul hioid i pe rafeul median format prin ntlnirea cu

46

muchiul simetric. n felul acesta, fibrele meziale ale milohioidianului sunt mai scurte, n timp ce fibrele situate mai distal prezint o lungime mai mare. Muchiul milohioidian, mpreun cu cel de partea opus, realizeaz o adevrat, diafragm, ce formeaz planeul gurii, mprind regiunea respectiv ntr-un etaj supramilohioidian i unul submilohioidian. Contracia sa produce ridicarea planeului n primul timp al deglutiiei, poate ridica osul hioid sau cobor mandibula. Primete inervaia din dentarul inferior prin nervul milohioidian, iar vascularizarea prin artera milohioidian, ram al dentarei inferioare. Muchiul geniohioidian. Se prezint ca un muchi aplatizat de sus n jos, avnd un traiect rectiliniu ntre apofizele genii inferioare i corpul hioidului Pe parcursul acestui traseu, cei doi muchi merg alipii pe linia median (poate fuziona cu el sau cu stilohioidianul). Primete vascularizaia din artera lingual i inervaia din marele hipoglos. Prin contracia sa ridic osul hioid i l proiecteaz ca antagonist parial al stilohioidianului. Cnd hioidul este fixat, coboar mandibula. Muchiul digastric (burta anterioar) (fig. 2.39., 2.40.). Aa cum arat i numele, muchiul digastric este format din dou poriuni musculare unite printr-un tendon. Cele dou fascicule ale sale au funcii diferite, numai burta anterioar ndeplinind condiiile nscrierii sale n grupul cobortorilor proptiuzii. Inseria sa anterioar se face retrosimfizar ntr-o depresiune numit foseta digastricului. De aici, muchiul se dirijeaz n jos i uor n afar ctre osul hioid, la nivelul cruia se continu printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid. Tendonul intermediar se continu cu burta posterioar a digastricului. Tendonul poate fi absent i muchiul se inser pe mijlocul corpului mandibulei. Contracia sa determin ridicarea i retracia osului hioid, cu alungirea planeului bucal. mpreun cu ali muchi hioidieni fixeaz osul hioid (pe care sunt inserai muchii linguali). Vascularizaia sa se realizeaz printr-un ram din submental, n timp ce inervaia o primete din milohioidian. b) Muchii cobortori indireci ai mandibulei n acest grup sunt cuprini muchii ce particip indirect la coborrea mandibulei prin stabilizarea osului hioid. Muchiul digastric (burta posterioar) (fig. 2.39.). De la nivelul tendonului intermediar, fibrele burii posterioare ale muchiului digastric sunt dirijate prin butoniera oferit de stilohioidian, ctre regiunea retro-mastoidian. Muchiul este fuziform, fiind inervat de un ram al facialului. Vascularizaia burii posterioare este oferit de ctre un ram al arterei occipitale. Este activ n realizarea suptului i masticaiei. Muchiul stilohioidian (fig. 2.39.). Ca i digastricul, este un muchi fuziform, orientat dinspre inseria lui superioar pe partea postero-extern a bazei apofizei stiloide, spre osul hioid unde se rezolv printr-un tendon. Tendonul stilohioidianului este bifurcat, formnd o butonier prin care trece tendonul intermediar al digastricului. Contracia sa determin ridicarea i retracia osului hioid, cu alungirea planeului bucal, mpreun cu ali muchi hioidieni fixeaz osul hioid pe care

47

sunt inserai muchii linguali. Este inervat de ramuri din glosofaringian i facial i vascularizat de o arter ce provine din artera occipital. Muchii sternohioidian, omohioidian, tirohioidian realizeaz o coborre a osului hioid i o fixare a acestuia n deglutiie, vorbire i masticaie (fig. 2,39.).

Fig. 2.39. Muchii anteriori ai gtului (dup Gray)

48

Fig. 2.40. Muchii pieloi periorali (dup Gray)

C. Muchii propulsori ai mandibulei Muchii propulsori realizeaz micarea de propulsie, prin proiectarea nainte a osului mandibular. Din acest grup fac parte: pterigoidianul extern (ca muchi principal propulsor) i muchii maseter i pterigoidian intern care au aciune propulsoare secundar. Muchiul pterigoidian extern (fig. 2.37., 2.38.). Este un muchi scurt, gros i aplatizat transversal, situat n regiunea pterigo-maxilar. Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare care leag apofiza pterigoid de gtul condilului, pe de o parte i de articulaia temporo-mandibular, pe de alt parte. Acest muchi este constituit din dou fascicule: - un fascicul superior, sfenoidal; - un fascicul inferior, pterigo-maxilar. Fasciculul superior se inser anterior pe poriunea extern a prii orizontale a marii aripi a sfenoidului, care formeaz plafonul fosei zigomatice, pe creasta sfeno-temporal (prin fascicule tendinoase unite cu ale temporalului) i pe partea superioar a feei externe a aripi externe a apofizei pterigoide. Inseria anterioar a fasciculului inferior se realizeaz pe faa extern a aripii externe a apofizei pterigoide, pe faa extern a apofizei piramidale a osului palatin i faa posterioar a tuberozitii maxilare. Pornind de la inseria lor cranian, cele dou fascicule se dirijeaz spre napoi i n jos ctre articulaia temporo-mandibular i colul condilului. Dac n ceea ce privete inseria anterioar nu exist controverse, n ceea ce privete inseriile posterioare exist mai multe opinii, n special pentru fasciculul superior. Aadar, fasciculul inferior se insera pe menise i capsula articular. n ceea ce privete fasciculul superior, inseria sa distal este diferit, funcie de autori: - menisc i capsula articular (Benninghoff, 1954; Honne, 1972); - menisc, capsula i colul condilului (Poirier i col., 1912; Testat i col., 1914; Gray, 1964, 1989; Mongini, 1977; Berkowitz i Maxham, 1988); - menise i gtul condilului (Dubrel, 1980; Bell, 1983; Yung i col. 1987, Wilkinson, 1983, 1988); - pe gtul condilului (Yung i col., 1987); - inseria, comun a muchilor temporal, maseter i pterigoidian extern pe menise (Taddei, 1988). n plan funcional, toate studiile electromiografice au demonstrat c fiecare fascicul muscular are o activitate proprie, antagonist una fa de cealalt. Fasciculul superior acioneaz n timpul nchiderii i retropulsiei, constituind n acelai timp o frn protectoare a articulaiei temporo-mandibulare, stabiliznd complexul condilomeniscal. Fasciculul inferior este activ mpreun cu muchii ridictori n timpul propulsiei i mpreun cu muchii suprahioidieni n micarea de deschidere.

49

Din punct de vedere al relevanei patologice, muchiul pterigoidian extern este implicat n disfuncia stomatognatic.

D. Muchii retropulsori ai mandibulei

Retropulsia mandibular deriv din contracia mai multor grupe musculare manducatoare. n principal, retropulsia este asigurat de muchii temporal, maseterul i pterigoidianul intern, participnd secundar la aceast micare.

2.3.3.2. Muchii pieloi ai feei

Muchii pieloi ai feei sunt muchi subiri, aplatizai, avnd una sau ambele inserii mobile, la nivelul tegumentului. Sunt inervai de nervul facial, prin contracia lor dnd expresivitate feei. Plasai n jurul orificiilor feei, ei acioneaz ca dilatatori sau constrictori ai acestor orificii. Din acest punct de vedere ei pot fi clasificai n: muchi periorali, muchi ai narinei, muchi ai urechii i ai fentei palpebrale. A. Muchii pieloi periorali Muchii periorali au o dispoziie circular sau radiar fa de fanta labial, fiind aezai pe mai multe planuri. a) Muchii dilatatori Planul profund cuprinde muchii: caninul, buccinatorul, ptratul brbiei, moul brbiei. 1. Muchiul canin sau ridictor al comisurii bucale (m. levator anguli oris) (fig. 2.40.) Inseria sa osoas este la nivelul fosei canine lng gaura infraorbitar de unde converge i se amestec cu ali muchi la nivelul modiolusului, iar inseria cutanat pe faa profund a comisurii bucale i modiolus. Aciunea sa este de a ridica modiolusul i comisura bucal, incidental dezgolind dinii n surs i contribuie la adncirea i conturarea anului nazo-labial. 2. Muchiul buccinator (m. buccinator) (fig. 2.40., 2.41.) Este un muchi subire, patrulater, situat ntre maxilar i mandibul, intrnd n constituia obrajilor. Prin inseria sa anterioar la nivelul modiolusului i prin ntreptrunderea cu fibrele muchiului orbicular, particip la formarea complexului motor al buzelor. Inseria este liniar, pe faa extern a proceselor alveolare maxilare i mandibulare n dreptul molarilor, hamul pterigoidian i rafeul pterigo-mandibular. Este singurul muchi pielos cu fascie proprie, iar aderena mucoasei jugale la aceast fascie mpiedic plicaturarea i mucarea ei. Muchiul buccinator particip la realizarea fizionomiei i n masticaie. n masticaie aduce fragmentele alimentare din vestibul ntre arcade, comprimnd obrajii pe dini sau poate determina eliminarea aerului cnd obrajii sunt destini. Contracia sa determin tragerea comisurii bucale lateral i posterior n timpul rsului.

50

Fig. 2.41. Muchiul buccinator i muchii faringelui (dup Gray)

Relaiile sale cu alte elemente anatomice sunt urmtoarele: posterior se gsete n planul constrictorului superior i este acoperit de fascia buco-faringian; superficial esutul adipos l separ de ramul mandibular, maseter i o parte din temporal; anterior faa superficial a buccinatorului are raport cu marele zigomatic, ridictorul i cobortorul comisurii bucale i canalul parotidian care l traverseaz n dreptul molarului 3 maxilar; este traversat i de artera i vena facial, ramurile nervului bucal i facial; profund are relaii cu glandele salivare i fascia buco-faringian. Inervaia este realizat de ramuri bucale inferioare ale nervului facial. Din punct de vedere protetic, n edentaiile posterioare i totale are raport intim cu versantul vestibular al bazei protezei. La nceput, mucoasa genian poate fi mucat, iar n protezrile necorespunztoare poate afecta fizionomia. Particip la formarea peretelui extern al pungii Eisenring i ai pungii lui Fisch. Aceste spaii ampulare se lrgesc paralel cu evoluia procesului de resorbie i atrofie muco-osoas. n aceste zone fibrele paralele cu marginea protezei corect amprentate vor contribui la meninerea i stabilizarea protezei pe cmpul protetic. 3.Muchiul ptratul brbiei (m. depressor labii inferioris) sau cobortor al buzei inferioare. Este un muchi patrulater, situat n grosimea buzei inferioare.

51

Se inser pe o treime anterioar a liniei oblice externe a mandibulei i de aici se ndreapt n sus i nuntru i se termin pe pielea buzei inferioare. Ca aciune coboar buza inferioar lateral n masticaie, poate contribui la eversarea sa, la realizarea expresiei de ironie, melancolie, dubiu. 4. Muchiul moul brbiei (m. mentalis). Este un fascicul muscular conic cu inserie n fosa incisiv, pe mandibul, coboar la nivelul tegumentelor zonei mentoniere i lateral ctre frenul labial inferior. Uneori fibrele celor doi muchi converg i formeaz o depresiune foseta brbiei. Are rolul de a ridica esuturile mentale, anul mento-labial i baza buzei inferioare: determin i protruzia sau eversarea buzei inferioare n timpul butului, vorbirii i al exprimrii ndoielii sau dezamgirii. Electromiografic s-a gsit o activitate prelungit n timpul somnului.

Fig. 2.42. - Muchii pieloi perforali (dup Sinelnikov)

Planul superficial al muchilor dilatatori cuprinde muchii: muchiul ridictor comun al buzei superioare i aripii nasului i al buzei superioare, muchiul micul zigomatic, muchiul marele zigomatic, muchiul rizorius, triunghiularul buzelor i pielosul gtului. 1. Muchiul ridictor comun al buzei superioare i aripii nasului (m. levator labii superioris alaeque nasi) (fig. 2.40., 2.42., 2.43.) Originea acestui muchi este la nivelul procesului frontal, maxilar i a cartilajului alar mare nazal, coboar infero-lateral i se divide n dou fascicule: fasciculul median - ataat cartilagiului alar mare i tegumentului acoperitor; fasciculul lateral - ataat feei profunde a tegumentului buzei superioare. Aceste dou fascicule au aciuni diferite. Fasciculul median dilat narina i modific curbura anului circumvalar, iar fasciculul lateral ridic i everseaz buza superioar i ridic i accentueaz curbura anului nazo-labial. 2. Muchiul ridictor propriu al buzei superioare (m. levator labii superioris) (fig. 2.40., 2.43.) Originea sa este la nivelul marginii infraorbitare inferioare de unde coboar, fiind ataat la osul maxilar i zigomatic, deasupra gurii infraorbitare. Se inser apoi pe faa profund a tegumentului buzei superioare i pe muchiul orbicular al buzei superioare. Prin contracia sa ridic i everseaz buza superioar, modific anul nazo-labial, adncit n expresia de tristee sau n expresii serioase. 3. Muchiul micul zigomatic (m. zigomaticus minor)

52

Se inser pe osul zigomatic, n spatele suturii zigomatico-maxilare, de unde coboar median n profunzimea buzei superioare. Este separat de ridictorul buzei superioare de un spaiu triunghiular ngust, dar ulterior se unete cu acest muchi (fig. 2.36., 2.40., 2.42., 2.43.). Are rolul de a ridica buza superioar, expunnd dinii maxilari i contribuie la adncirea i ridicarea anului nazo-labial. mpreun cu ridictorii principali everseaz buza superioar n timpul rsului n exprimarea strilor de ncntare sau dispre. 4. Muchiul marele zigomatic (m. zygomaticus major) Are inserie la nivelul osului zigomatic, n faa suturii zigomato-temporale, iar la nivel cutanat pe modiolus, lng comisura bucal, amestecndu-se aici cu ridictorul comisurii bucale i orbicularul buzelor i n profunzime cu ali muchi modiolari (fig. 2.40.). Prin aciunea sa sunt posibile retracia i ridicarea modiolusului i a comisurii bucale n timpul rsului i fixeaz modiolusul. 5. Muchiul risorius al lui Santorini (m. risorius) Este impropriu denumit muchi, variind de la unul sau mai multe fascicule subiri la forma unui muchi lat, subire, superficial (fig. 2,40.). Inseria sa periferic se poate realiza la nivelul unuia din elementele anatomice urmtoare sau la nivelul tuturor: arcada zigomatic, fascia parotidian, fascia maseterin, fascia incluznd partea modiolar a platismei i fascia mastoidian. Fibrele sale converg la o inserie apical la modiolus. La fel ca i ceilali muchi modiolari este activ n multe activiti faciale nsoite de rs. Unii autori recunosc un muchi complex, mare musculus triunghiularis, care, atunci cnd este dezvoltat, are patru capete sau capita, inserie periferic: - c. menti m. transversus menti; - c. longum din tuberculul mentonier; - c. latum m. depressus anguli oris; - c. bucale frecvent denumit risorius. 6. Muchiul triunghiular al buzei inferioare sau muchiul cobortor al comisurii bucale (m. depresor anguli oris) Provine din tuberculul mentonier i continuarea sa, linia oblic extern, mergnd infero-lateral spre muchiul cobortor al buzei inferioare, apoi converge ntr-un fascicul ngust i se amestec cu ali muchi la nivelul modiolusului, lng comisura bucal, continundu-se apoi cu orbicularul buzelor i risorius (fig. 2.40.). Unele fibre se continu cu ridictorul comisurii bucale, iar n profunzime cu platisma i fascia cervical. Unii autori consider aceste terminaii ca i pri ale muchiului triunghiularul buzei inferioare musculus triangularis. Unele fascicule traverseaz tuberculul mentonier, linia median i se intersecteaz cu muchiul controlateral rezultnd musculus transversus menti (m. transversul mentonier). Aciunea acestui muchi este de a cobor modiolusul i comisura bucal lateral n timpul deschiderii gurii i n realizarea expresiei de tristee. Inervaia sa este realizat de nervul mandibular, ram din facial. 7. Muchiul pielosul gtului (m. platysma) (fig. 2.40.) Este un muchi subire i lat situat sub pielea gtului. Prezint o inserie superioar parial osoas i cutanat la nivelul tegumentului mentonului, marginea inferioar i linia oblic extern a mandibulei, comisura bucal, fascia parotidian i o inserie inferioar pe faa profund a pielii regiunii pectorale, subclaviculare i acromiale. Din punct de vedere topografic nu aparine complexului oro-labial.

53

Are rol n influenarea regiunii comisurale prin fibre care ajung la nivelul modiolusului. Prin contracia sa zbrcete pielea regiunii gtului oblic, diminund concavitatea dintre mandibul i gt. Partea anterioar, cea mai groas, poate asista depresorii mandibulari. Trgnd n jos buza inferioar i comisura bucal, ajut la exprimarea ororii i a surprizei, S-a constatat c este electromiografic activ n inspiraia brusc i se mai contract n efortul violent brusc. b) Muchii constrictori 1. Muchiul orbicular al buzelor (m. orbicularis oris) Acest muchi are aceast denumire pentru c mult timp s-a crezut c orificiul bucal este nconjurat de o serie de elipse complete formate din muchi striai i care prin aciunea lor comun determin o compresiune de tip sfincteric, simpl, a marginilor buzelor i a mucoasei labiale pe dini, urmat de invaginarea comisurilor bucale. Aceast descriere nu justific o serie de observaii furnizate de simpla inspecie funcional n timpul diverselor activiti, efectul deficitelor neurologice, investigarea prin stimularea muchiului, care au demonstrat clar c muchiul este format din quadrani independeni (superior, inferior, drept i stng), care coopereaz n mod complex n marea diversitate a activitilor labiale. Quadranii corespondeni dreapta i stnga realizeaz o serie de mpletituri i suprapuneri transmediene, n timp ce quadranii superiori i inferiori realizeaz o strns juxtapunere la nivelul inseriilor lor laterale (modiolare). Fiecare quadrant prezint deci o parte periferic pars peripheralis (comun multor mamifere) i o parte marginal pars marginalis, dezvoltat n mod unic n buzele umane (asociat cu vorbirea i cntatul). Aadar, n mod formal, orbicularul buzelor ca un ntreg este compus din opt segmente, fiecare denumit n funcie de localizare i avnd forma unui evantai cu originea la modiolus (n grosimea prii sale labiale). Cealalt inserie se realizeaz n poriunea liber a buzei (inserie dermal i submucoas). Este important de reinut i faptul c orbicularul buzelor la nivelul buzei superioare primete i fibre musculare din buccinator i cobortorul, comisurii bucale, iar la nivelul buzei inferioare din buccinator i marele zigomatic. Aceasta evideniaz nc o dat complexitatea morfologic i funcional a structurilor musculare la acest nivel. Aciunile acestui muchi sunt multiple: proeminarea buzelor (prin contracia fibrelor marginale), retracia buzelor i aplicarea lor forat pe zona frontal a arcadelor. Raportul de fore ntre orbicularul buzelor i musculatura lingual influeneaz caracteristicile culoarului neutral (no man's land) cu implicaii asupra poziiei dinilor frontali i a stabilitii unei proteze mobilizabile. 2. Muchiul compresorul buzelor (m. osculatorius) Este un muchi constrictor, format din fibre scurte, ntinse de la piele la mucoas, printre fasciculele orbicularului. Are rol n sugere, comprim i subiaz buzele. Se mai numete i musculus osculatorius (muchiul srutului). Modiolus (nodului comisural) Reprezint locul de inserie al muchilor oro-faciali direct sau prin intermediul altor muchi (muchiul incisiv superior i inferior, marele i micul zigomatic, muchiul buccinator, muchiul cobortor al comisurii bucale, orbicularul buzelor, muchiul risorius i fibrele din platysma). Formeaz o mas dens, compact, mobil, fibro-muscular. Numele de modiolus a fost acceptat pentru c, avnd n vedere o imagine de suprafa, masa muscular pare s semene cu butucul unei roi i terminaiile radiare ale muchilor cu spiele. Spre deosebire de spie, muchii nu ocup toi acelai plan i

54

terminaiile lor modiolare sunt adesea spiralate, unele se divid n 2, 3 sau 4 fascicule, fiecare amestecndu-se i avnd inserii diferite. Mobilizrile active i pasive ale modiolusului fac parte din micrile funcionale comune tehnicilor de amprentare funcional n edentaia total, iar tensiunea crescut favorizeaz instabilitatea protezei. B. Muchii narinei Acest grup cuprinde trei muchi: procerus, muchiul nazal i depresorul septului nazal. 1. Procerus (m. procerus) Este un muchi unic piramidal, lng i adesea mpreun cu partea intern a muchiului frontal. Este inserat pe aponevroza ce acoper osul i cartilagiul nazal, iar inferior, pe aripa nasului i buza superioar, uneori. Contracia sa determin compresiunea poriunii interne a sprncenei, producnd cute transversale peste rdcina nasului. Este activ n momentul ncruntrii i al expresiei de concentrare i ajut la reducerea senzaiei de orbire la lumina strlucitoare. 2. Muchiul nazal (m. nasalis) (fig. 2.40., 2.41., 2.42., 2.43.). Se inser pe maxilar deasupra alveolei caninului i a incisivului lateral, se orienteaz superior i se divide n dou pri: intern i extern. Partea extern denumit i transversa pars transversus compressor naris - se curbeaz n jurul aripii nasului i se continu cu un tendon median care se ntlnete cu cel controlateral. Partea intern pars alaris dilatator naris se inser pe terminaia posterioar a cartilagiului aripii nasului. Prin contracia sa, partea transvers comprim apertura nazal la jonciunea dintre vestibul i cavitatea nazal, iar partea intern comprim aripa nasului lateral, deschiznd apertura nazal anterior, vizibil la inspiraia profund, fiind ambele asociate cu efortul fizic i strile emoionale. 3. Muchiul depresor al septului nazal (m. depressor septi nasi) Este adesea descris ca dilatator al narinei. Se inser pe maxilar deasupra incisivului central, apoi coboar pe partea mobil a septului nazal, n profunzimea membranei mucoase labiale superioare (fig. 2.36.). Contracia sa contribuie mpreun cu pars alaris la deschiderea larg a aperturii nazale, mpingnd septul nazal n jos. Toi muchii acestui grup sunt inervai de ramuri bucale superioare din nervul facial.

55

Fig. 2.43. Muchii pieloi ai feei

C. Muchii auriculari Sunt dou grupe distincte: muchii extrinseci, care contribuie la conectarea pavilionului urechii la craniu i mobilizndu-1 ca pe un ntreg i muchii intrinseci, care conecteaz diferitele pri ale pavilionului urechii. 1. Muchii extrinseci sunt reprezentai de muchii auriculari anteriori, posteriori i superiori. Muchii auriculari anteriori sunt cei mai mici, sub form de evantai subire de fibre inserate pe marginea lateral a aponevrozei epicraniene, care converg spre spira helixului. Trag pavilionul anterior i superior. Muchii auriculari superiori sunt cei mai mari, tot sub form de evantai subire de la aponevroza epicranian, se inser apoi printr-un tendon subire pe partea superioar a suprafeei craniene a pavilionului. Ridic uor urechea extern. Muchii auriculari posteriori sunt formai din 2-3 fascicule inserate prin tendon de partea mastoidian a osului temporal i apoi la nivelul ponticus al eminenei conci. Trage urechea extern posterior. 2. Muchii intrinseci sunt reprezentai de: Muchiul helicis major se inser de la spina helixului la marginea sa anterioar; Muchiul helicis minor este un fascicul oblic care traverseaz helixul; Tragicus un fascicul scurt, aplatizat, vertical pe marginea lateral a tragusului; Antitragicus este un muchi care trece de la partea extern a antitragusului la coada helixului i antihelixului; Muchiul auricular transvers const n fibre musculare i tendinoase ntre eminena conci i a scafoidului; Muchiul auricular oblic format dintr-un grup de fibre musculare ntre eminena conci i eminena triunghiular. D. Muchii fantei palpebrale Grupul acestor muchi este reprezentat de: muchiul orbicular al ochiului, muchiul sprncenar, muchiul ridictor al pleoapei superioare.

56

1. Muchiul orbicular al ochiului (m. orbicularis oculi) (fig. 2.40.). Acest muchi se gsete situat sub tegumentul care acoper partea anterioar a orbitei. Prezint trei pri distincte: partea orbital (pars orbitalis), care are originea n ligamentul palpebral intern, apofiza frontal a maxilarului i partea nazal a osului frontal i nconjur marginile superioare i inferioare ale orbitei formnd un inel muscular. n zona ligamentului palpebral extern formeaz rafeul palpebral lateral (raphe palpebralis lateralis). partea palpebral (pars palpebralis) reprezint continuarea direct a prii orbitale a muchiului i se gsete chiar sub tegumentul pleoapei. Prezint o parte superioar i una inferioar (pars palpebralis superior i inferior), care se inser pe marginile superioare i inferioare ale ligamentului palpebral intern i trec apoi n unghiul extern al ochiului pentru a se inser n ligamentul palpebral extern. partea lacrimal (pars lacrimalis) continu partea posterioar a osului lacrimal, care se mparte n dou segmente care cuprind sacul lacrimal (saccus lacrimalis) anterior i posterior i se pierd ntre fibrele musculare ale pri palpebrale. Modul su de aciune este: partea palpebral ngusteaz fenta palpebral i netezete cutele transversale ale tegumentului frunii, nchide fanta palpebral; partea palpebral dilat sacul lacrimal. 2. Muchiul sprncenar (m. corrugator supercilii) Este un muchi mic, pereche, piramidal, la marginea extern a fiecrei sprncene. Se inser la osul poriunii externe a arcului ciliar, apoi urc i se amestec cu ali muchi, realiznd traciuni pe tegumentul de deasupra prii mediene a marginii supraorbitale. Prin contracia sa mpreun cu orbicularul ochiului, coboar sprnceana n poriunea median, realiznd cute verticale pe tegumentul frunii. Particip la nchiderea pleoapei la lumina puternic i la ncruntare. 3. Muchiul ridictor al pleoapei superioare (m. levator palpebrae superioris) Este un muchi subire, triunghiular, care se inser pe marginea inferioar a marginii sfenoidului, antero-superior de canalul optic. Apoi se lete ctre anterior i se termin printr-o aponevroz care se separ n dou lamele; unele fibre ale lamelei superioare se ataeaz pe suprafaa anterioar a tarsului superior, n timp ce altele traverseaz orbicularul ochiului ctre tegumentul pleoapei superioare. Prin contracia sa ridic pleoapa superioar.

2.3.3.3. Muchii limbii i ai vlului palatin

MUCHII LIMBII Limba reprezint un organ musculo-membranos, median, impar, care particip la realizarea unor funcii ale sistemului stomatognat precum: masticaie, deglutiie, fonaie, sugere i la asigurarea sensibilitii gustative, efectund n acelai timp micri multiple i complexe. Muchii limbii sunt muchi striai, n numr de 17 (opt pereche i unul nepereche). Se grupeaz n: A. muchi extrinseci (cu inserii pe oasele vecine i care modific poziia limbii): genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, faringoglos i amigdaloglos;

57

B. muchi intrinseci (cu origine i inserii n interiorul limbii i care modific forma limbii): muchiul longitudinal superior, muchiul longitudinal inferior, muchii transveri i vertical.

A. Muchii extrinseci 1. Muchiul genioglos (m. genioglossus) se inser la nivelul apofizelor genii superioare de unde fibrele sale merg spre faa dorsal a limbii. Este muchiul cel mai puternic al limbii, iar contracia diferitelor fascicule ale sale asigur mobilizarea vrfului limbii, propulsia limbii, aplicarea limbii pe planeu. n cazul edentaiei totale este necesar ngroarea protezei n zona lingual central pentru a dispersa fora relativ mare generat de acest muchi i tensiunile orale. 2. Muchiul hioglos (m. hioglossus) se inser la nivelul osului hioid i apoi pe faa lateral a septului lingual. Asigur retropulsia i coborrea limbii. 3. Muchiul stiloglos (m. styloglossus) se inser pe apofiza stiloid i ligamentul stilo-mandibular de unde se orienteaz ctre limb inserndu-se la nivelul septului lingual. Asigur retropulsia limbii. 4. Muchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior ai faringelui i asigur mobilizarea limbii spre posterior. 5. Muchiul amigdaloglos ridic baza limbii, este inconstant. B. Muchii intrinseci 1. Muchiul longitudinal superior (m. longitudinalis superior) este muchiul nepereche al limbii. Asigur scurtarea limbii i mobilizarea vrfului supero-posterior. 2. Muchiul longitudinal inferior (m. longitudinalis inferior) scurteaz limba i mobilizeaz vrful postero-inferior. 3. Muchiul transvers (m. transversus linguae) asigur prin contracie ngustarea limbii. 4. Muchiul vertical (m. verticalis linguae) determin micorarea diametrului vertical. Inervaia muchilor limbii este asigurat de nervul hipoglos iar vascularizaia de artera lingual, ram al carotidei externe. MUCHII VLULUI PALATIN Sunt 5 muchi dispui simetric. 1. Palato-stafilinul este un muchi mic, simetric bilateral, situat pe faa posterosuperioar a luetei, se inser pe spina nazal posterioar i vrful luetei. Realizeaz retracia luetei. 2. Peristafilinul intern (petro-salpingo-stafilin) se inser pe stnca temporalului i pe partea cartilaginoas a trompei lui Eustachio, pe faa superioar a vlului i aponevrozei, ncrucindu-se cu fascicule de partea opus. Este inervat de nervul faringian superior i este ridictor al vlului palatului. 3. Peristafilinul extern (sfeno-salpingo-stafilinul) se insera n gropia scafoid, gaura oval, trompa lui Eustachio. Formeaz apoi un tendon intermediar pe croetul aripii interne a apofizei pterigoide. Este inervat de maxilarul inferior i este un tensor al vlului.

58

4. Faringo-stafilinul ia parte la micorarea istmului nazo-faringian. Se angajeaz n

pilierul posterior al vlului i ptrunde n peretele faringelui. 5. Gloso-stafilinul (palato-glosul) se desprinde de pe faa inferioar a aponevrozei vlului, se angajeaz n pilierul anterior i ptrunde n grosimea limbii. Este inervat de pneumogastric i micoreaz istmul gtului, coboar vlul i ridic limba.

2.3.4. Noiuni generale privind morfologia dinilor, arcadelor i a esuturilor de susinere

A. Morfologia dinilor i a arcadelor dentare

Apariia arcadelor dentare s-a realizat dup o ndelungat evoluie filogenetic, astfel c, datorit necesitilor funcionale dictate de mediul ambiant, treptat dinii nu mai apar dispersai pe ntreaga cavitate oral, ci se concentreaz de-a lungul celor dou maxilare. Pentru a putea face fa solicitrilor mecanice, dinii se grupeaz n cele dou arcade dentare, n cadrul crora, prin arhitectura specific, se stabilesc rapoarte precise ntre componenii unei arcade, precum i ntre arcadele dentare privite ca un ansamblu (fig. 2.44.). Forma de arcad pe care o realizeaz irul dentar este considerat forma cea mai economicoas de rezisten a unor elemente singulare, la fore de solicitare. Din punct de vedere al formei arcadei, prin analogie cu construciile arhitecturale, Roucoules distinge arcade dentare n form de arcad roman, gotic etc. (fig. 2.45.).

Fig. 2.45. Forme de arcade dentare normale

Forma arcadei dentare este determinat genetic, ca i morfologia sistemului stomatognat n general. n stabilirea formei arcadei, im rol important l joac echilibrul solicitrilor arcadei respective, dinspre oral de ctre limb, iar dinspre vestibular de ctre muchii orofaciali. Tulburrile de tonus de o parte sau de cealalt duc la apariia unor anomalii de dezvoltare a arcadelor.

59

Pe msur ce ne ndeprtm spre distal de zona frontal, suprafaa ocluzal a arcadelor dentare se lrgete, iar relieful devine mai variat prin apariia cuspizilor de mrime, form i nclinare diferit, astfel nct, dup morfologia lor, dinii pot fi mprii n mai multe grupe. Partea frontal a arcadei cuprinde ase dini frontali, care, datorit formei i localizrii lor pe arcada dentar, sunt utilizai la incizie (incisivii) i sfiere (caninii), ndeplinind i funcia de prehensie a alimentelor (fig. 2.46.). n partea distal a arcadelor se afl cei patru premolari (cte doi pe o hemiarcad) i ase molari (cte trei pe hemiarcad), servind la sfrmarea i mcinarea alimentelor (fig. 2.46.).

Fig. 2.46. - Grupul dentar frontal i lateral

Grupul incisiv prezint o coroan aplatizat vestibulo-oral cu patru fee i o margine incizal. Feele vestibulare sunt uor convexe n toate sensurile, n timp ce faa oral este n general concav, mamelonat n poriunea gingival prin prezena cingulumului. Cele dou fee proximale stabilesc punctul de contact cu vecinii prin convexitatea din treimea lor incizal. Dinii grupului incisiv sunt monoradiculari, rdcina lor avnd o form cilindroconic (fig. 2.47.). Caninul este un dinte robust, monoradicular, coroana sa are n general morfologia grupului frontal, aplatizat vestibulo-oral, cu o margine incizal angulat ca un vrf de lance. n cadrul unor concepii de ocluzie funcional, caninii sunt considerai a avea un rol primordial n ocluzia dinamic (fig. 2.48.). Premolarii sunt dini bicuspidai, avnd o form n general cuboid. Feele lor vestibulare sunt convexe, terminndu-se spre ocluzal cu o margine angulat. Feele lor proximale stabilesc contactul cu vecinii protejnd papila interdentar. Faa ocluzal a premolarilor, avnd un cuspid vestibular i unul oral, asigur contactul cu antagonitii (fig. 2.49.). Molarii sunt dinii cei mai voluminoi, avnd o form paralelipipedic. Cele cinci fee ale molarilor i au fiecare importana sa, asigurnd protecia i masajul parodontal prin fragmentele alimentare (feele vestibulare i orale), contactul cu vecinii i protecia papilei interdentare prin fee proximale. Faa ocluzal, prin morfologia sa mult mai complicar dect a celorlali dini, asigur contactele statice i dinamice variate ntre cele dou arcade (fig. 2.50.).

60

Fig. 2.47. Incisiv - 21 (dup Cretot)

Fig. 2.48. Canin - 23 (dup Cretot)

Fig. 2.49. Premolar (dup Cretot)

Fig. 2.50. Molar (dup Cretot)

Implantarea dinilor pe maxilar i mandibul se face de obicei dup un ax uor oblic, propriu fiecrui dinte. Axele de implantare ale tuturor dinilor implantai, pe maxilar, prelungite, se ntlnesc ntr-o zon situat puin napoia spinei nazale a frontalului, n dreptul apofizei crista galii (fig. 2.51.),

61

Fig. 2.51. Axele de implantare ale dinilor

Convergena ctre superior a axelor dinilor maxilari face ca feele ocluzale ale dinilor s priveasc n jos i n afar. Necesitatea unor contacte armonioase ntre cele dou arcade a determinat o nclinare ctre superior i inferior a feelor ocluzale ale dinilor laterali mandibulari. Frontalii superiori prezint o nclinare ctre nainte i n jos, n timp ce dinii frontali inferiori sunt nclinai ctre nainte i n sus. Planul de contact dintre cele dou arcade formeaz planul de ocluzie sau planul de masticaie, care anterior prezint o direcie aproximativ orizontal, n timp ce n zona posterioar este oblic, angulat cu planul de la Frankfurt. n sens sagital, planul de ocluzie este aproximativ paralel cu planul lui Camper (fig. 2.52.).

Fig. 2.52. Planul de ocluzie

Planul de ocluzie nu este de fapt un plan obinuit, ci o suprafa curb. Dup unii autori, punctele de contact dintre cele dou arcade se pot nscrie pe suprafaa unei sfere. n realitate ns, suprafaa ocluzal este mult mai complex, feele ocluzale ale dinilor nefiind plane. Relieful ocluzal prezint o complexitate deosebit, asupra creia vom mai insista. Curbura dubl a planului de ocluzie n plan transversal i sagital a fost descris sub forma curburii sagitale a lui Spee i Balkwill (fig. 2.53.) i a curburii transversale a lui Monson i Villain (fig. 2.54.). Unii autori au interpretat curbura sagital a planului de ocluzie (curbura lui Spee i Balkwill) drept o curbur de compensaie sagital cu rol profilactic i protector al parodoniului dinilor frontali.

62

Fi g.

2.53. Curba Spee (dup Dawson)

Fig. 2.54. Curba Wilson

B. Morfologia esuturilor de susinere Glickman descrie parodoniul drept ansamblul morfologic al esuturilor de susinere a dintelui, compus din desmodoniu sau ligamentul alveolar, mucoasa gingival, osul alveolar, cement. Pelletier ignor componenta cementar a parodoniului, considernd c aceasta nu intr n componena esutului de susinere ca o entitate morfologic de sine stttoare, el fiind descris o dat cu dintele. a) Mucoasa gingival reprezint poriunea mucoasei ce acoper procesul alveolar. Lipsit de stratul submucos, ea ader intim la periost fiind moale, elastic i depresibil sau rezilient. Glickman o mparte n trei poriuni: gingia aderent, gingia marginal i gingia interdentar. 1. Gingia aderent. Se delimiteaz net de mucoasa bucal de acoperire prin linia de reflexie a acesteia (fig. 2.55.). Se prezint ca o band cu o lime variabil ntre 1 i 9 mm. Limea sa poate fi ngustat, pe de o parte printr-o inserie nalt a mucoasei mobile, a plicilor alveolo-jugale, a frenurilor etc., iar pe de alt parte, prin adncirea anului gingival sau prin recesiunile gingivale n diferitele forme ale afeciunilor parodontale. n funcie de suportul la care se ataeaz, gingia aderent poate fi cementar i alveolar. Gingia cementar are o lime mult mai mic dect gingia alveolar. Gingia aderent se fixeaz la periost prin fascicule fibroase gingivo-periostale, iar la cement prin fibre gingivocementare.

Fig. 2.55. Gingia aderent

2. Gingia marginal sau gingia liber reprezint poriunea de gingie ce nconjoar dintele la colet, prezentndu-se ca un adevrat guler (fig. 2.56.).

63

Fig. 2.56. Gingia marginal (dup Rateitschak)

Are o lime de 0,5 - 1,5 mm i se ntinde pe faa vestibular i oral a festonului gingival, continundu-se mezial i distal cu gingia interdentar. Gingia marginal prezint pe seciuni a form triunghiular cu un versant oral sau vestibular i un versant dentar ce formeaz peretele moale al sulcusului gingival, continundu-se n jurul dintelui la nivelul gingiei interdentare. anul gingival (fig. 2.57.) prezint o profunzime medie de 1,8 mm, cu variaii posibile ntre 0,6 mm i 6 mm (strm i alii); 2 mm (Box); 1,5 mm (Weski); 0,68 mm (Gergiulo, Glickman) i alii. Baza gingiei marginale se continu cu gingia fix, acoperind marginea osului alveolar n poriunea vestibular i oral, prin inseria dentar nchiznd spaiul parodontal. Inseria dentar a gingiei, cunoscut sub numele de inserie epitelial (fig. 2.57.), reprezint zona de contact ntre marginea epiteliului i coletul dinilor. Inseria epitelial sub form de manon se produce pe o lime de aproximativ 1 mm i este asigurat prin mijloace fizice desmodontale ce unesc epiteliul gingival cu epiteliul adamantin degenerat ce formeaz cuticula smalului. Aceast nchidere este etaneizat printr-un film mucoproteic ce ptrunde ntre desmozomi, nchiznd astfel spaiul parodontal.

Fig. 2.57. Inseria epitelial A sulcus gingival B, C inseria epitelial

este

Epiteliul format

versantului extern dintr-un epiteliu

al anului pavimentos

gingival

64

necheratinizat fixat la esutul conjunctiv prin lamina proprie bazal. Lamina bazal se compune din lamina dens ce ader la email i lamina lucida la care sunt ataai hemidesmozomii (Glickman). Poriunea dento-gingival este ntrit de fibre gingivale. Prin fundul de sac gingival se elimin fluidul gingival, cu rol antimicrobian, de ntrire a adeziunii inseriei epiteliale i de a ndeprta depozitele moi de ia nivelul sulcusului Cantitatea i compoziia sa variaz n funcie de starea de sntate a parodoniului. Gingia marginal este fixat pe dinte i prin elasticitatea sa, dar mai ales printr-un sistem de fibre de colagen ce formeaz fibrele gingivale, cu rol de a aplica gingia marginal pe dinte ca un manon elastic, oferindu-i astfel rezisten la solicitrile ce tind s o decoleze. Scheletul fibros al gingiei marginale poate fi difereniat n (fig. 2.58.):

fibre orizontale (transseptale), ce merg dinspre suprafaa oral sau vestibular

pn la dinte, inserndu-se imediat sub cele ascendente; fibre gingivo-dentare ascendente ce se ntind de la extremitatea marginii gingivale pn la cementul dentar imediat sub inseria epitelial; fibrele descendente se ntind de la suprafaa cementului pn la faa extern a osului alveolar, inserndu-se pe membrana periostal de la acest nivel; fibrele circulare (ligamentul circular al lui Kliker), formate din fasciculele circulare ce nconjoar dintele, formnd un inel elastic (fibre circumfereniale).

Fig. 2.58. - Fibrele gingivale

3. Gingia interdentar. Cuprinde langheta gingival aflat ntre doi dini vecini, incluznd un perimetru gingival n form de clepsidr datorit ngustrii langhetei n dreptul punctului de contact. Ea este format din dou papile interdentare una vestibular i una oral unite printr-o poriune mai ngust numit col. Atunci cnd nu exist puncte de contact, papilele interdentare lipsesc. Papilele interdentare au form de piramid triunghiular, cu o fa extern convex i dou fee mezial i distal concave (fig. 2.59.).

65

Fig. 2.59. Papila interdentar

Sulcusul gingival se continu pe faa distal i mezial, gingia interdentar avnd aceeai structur histologic cu gingia marginal.n scheletul su fioros se regsesc aceleai grupe de fibre gingivale amintite la gingia marginal. Fibrele ligamentului circular se regsesc la acest nivel continund fibrele circulare din gingia marginal. n zona interdentar de la nivelul colului apar fibrele cemento-cementare sau transseptale ce unesc doi dini vecini. b) Parodoniul sau ligamentul alveolo-dentar, sau membrana parodontal, se prezint sub forma unor fascicule cu direcia variabil ce merg din peretele alveolar, strbat spaiul desmodontal i se continu n interiorul cementului sub forma fibrelor Sharpey. n zona mijlocie a traiectului os-cement, unii autori au descris plexul intermediar, la nivelul cruia fasciculele nu mai sunt individualizate. Existena plexului intermediar a fost negat, ea fiind considerat un artefact. Fibrele principale ale ligamentului parodontal formeaz fascicule bine individualizate, fiind clasificate dup sediul i direcia lor (fig. 2.60.):

Fig. 2.60. - Fibrele ligamentului

fibrele parodontale transseptale (1) pornesc de la cementul radicular din apropierea

coletului anatomic, ndreptndu-se spre aceeai zon a dintelui vecin; fibrele marginii alveolare (2) formeaz un grup cu inseria cementar supraalveolar, avnd apoi o direcie ctre apical, oblic, inserndu-se pe marginea limbului alveolar; fibrele orizontale (3) se gsesc imediat sub marginea alveolei i unesc osul alveolar i cementul aflat la acelai nivel; fibrele oblice (4) formeaz categoria cea mai important a fibrelor parodontale,

66

cuprinznd fasciculele cu inserie osoas mai apropiat de marginea alveolei, n timp ce inseria cementar este spre apical; fibrele apicale (5) sunt radiare i se gsesc n zona apexului; fibrele inter-radiculare (6) se ntlnesc la dinii pluriradiculari. c) Osul alveolar. A fost denumit de ctre Beltrami os dentar, datorit rapoartelor strnse anatomice, filo- i ontogenetice ce le are cu dintele. Este format dintr-un esut osos spongios limitat vestibular i oral de ctre o cortical. Osul alveolar conine lojele alveolare, ce adpostesc i sprijin rdcinile dinilor. Alveolele dentare sunt separate prin septuri interdentare (fig. 2.61.). Suprafaa alveolei are un strat superficial densificat, denumit lamina dura, ce servete ca inserie ligamentului parodontal. Lamina dura este perforat de orificii ce fac comunicarea ntre zona medular a spongioasei i spaiul parodontal, asigurnd trecerea vaselor nutritive, limfaticelor, nervilor. Prin. structura sa, lamina dura formeaz prima schi a liniilor de rezisten n jurul rdcinilor, transmind apoi forele prin intermediul apofzei alveolare ctre baza osoas a maxilarului i mandibulei.

Fig. 2.61. Osul alveolar

d) Cementul. Acoper rdcina dintelui de la colet i pn la apex. De origine ectomezenchimal, este considerat drept o variant de esut osos, datorit unor asemnri ce exist ntre acesta i structura histologic a cementului, dei cercetri recente au evideniat originea epitelial a stratului intermediar (Avery). Se prezint ca un strat puternic calcificat, coninnd uneori geode n care se afl cementocii. Dup aspectul histologic, a fost mprit de ctre Glickman n cement celular, acelular i cement intermediar. Cementul acelular se mai numete i cement primar i se gsete dispus, n general, n jurul jumtii coronare a rdcinii. Substana fundamental calcificat conine prelungirile inseriilor ligamentului desmodontal, cunoscute sub denumirea de fibrele lui Sharpey. Cementul celular, cunoscut i sub denumirea de cement secundar, se afl n jumtatea apexian a rdcinii, el fiind constituit de substana fundamental calcificat, n interiorul creia se gsesc lacunele cementociilor. La nivelul cementului celular se gsesc, de asemenea, fibrele lui Sharpey, incomplet calcificate, spre deosebire de cele aflate n cementul acelular, care sunt calcificate complet. Cele mai profunde straturi de cement pot conine lacune goale. Att cementul celular ct i cel acelular sunt brzdate de linii de cretere, care sunt de fapt zone nalt mineralizate.

67

Cementul intermediar se afl n vecintatea rdcinii, n jurul creia se ntinde ntrun strat foarte subire. Conine n interiorul su resturi calcificate din teaca lui Hertwig. Acest strat subire apare identic cu smalul aprismatic, fiind descris ca un strat amorf de material necolagen i care nu conine prelungiri odontoblastice i nici cementocite. Rolul su ar putea fi de sigilant al suprafeei de dentin radicular senzitiv. Principala funcie a cementului este aceea de a oferi inseria fibrelor ligamentului desmodontal, contribuind la meninerea unui spaiu parodontal constant prin depunerea permanent de esut cementar ce compenseaz liza osoas. Din aceast cauz, cementul radicular are aspect de clepsidr, stratul fiind mai gros n poriunea apical i a coletului (unde resorbia osoas este mai accentuat) i mai subire n zona corespunztoare hipomoclionului. Forma de clepsidr caracterizeaz de fapt i spaiul parodontal (fig. 2.62.).

Fig. 2.62. Forma stratului de cement (subire la apex) (dup Avery)

O caracteristic a cementului este rezistena sa la resorbie, pe care se bazeaz utilizarea forelor ortodontice cu modelarea osului alveolar. Se pare c ar exista un factor autoinvaziv care ar putea contribui la aceast rezisten (Avery). La suprafaa cementului pot exista ns i zone de resorbie, care se pot repara n timp cu refacerea parial a ligamentelor parodontale, aceasta fiind o alt caracteristic important a cementului (fig. 2.63.).

Fig. 2.63. Cement zone e reabsorbie i zone de reparaie (dup Avery)

68

e) Vascularizaia i inervaia parodoniului. Arterele gingivale provin pentru mandibul din dentara inferioar, submental i lingual, n timp ce pentru maxilar ele se desprind din arterele alveolare, suborbitare, sfeno-palatine i palatine. Spaiul desmodontal este irigat de vase ce provin din arterele gingivale, vasele pulpare nainte de a ptrunde n canalul radicular, vase ce strbat lamina dura provenind din arterele osoase din vecintate (fig. 2.64.).

Fig. 2.64. Vascularizaia i inervaia parodoniului

Inervaia esuturilor de susinere este efectuat n totalitate prin ramuri trigeminale distribuite pentru mandibul de ctre dentarul inferior prin nervii dentari, bucali, lingual i mentonier. Pentru maxilar, inervaia provine din nervii dentari, suborbitari, dentari posteriori, nazopalatin i palatini anteriori. Principala funcie a esuturilor parodontale este meninerea i fixarea dintelui n alveol, funcie la care particip toate componentele esutului de susinere, dar ntr-o msur diferit. De fapt, exist o strns intercondiionare ntre elementele parodontale, n scopul ndeplinirii acestei funcii. Astfel, meninerea i fixarea dintelui este posibil prin inseria ligamentelor desmodontale, n cementul radicular i n peretele osului alveolar. Gingia marginal asigur protecia spaiului parodontal n care se afl principalul element de susinere: ligamentul desmodontal. La rndul su, ligamentul, hrnit prin vase ce provin din osul alveolar i gingie, asigur stimularea fiziologic a metabolismului osos prin transformarea forelor de presiune n fore de traciune. Fibrele superficiale menin acolarea strns a manonului gingival n jurul coletului dintelui. Datorit inervaiei bogate pe care o posed, parodoniul reprezint punctul de plecare al unor importante reflexe de reglare a poziiei statice i dinamice a mandibulei.

69