Sunteți pe pagina 1din 134

Universitatea de Medicina si Farmacie CRAIOVA COLEGIUL UNIVERSITAR DE MEDICINA

LUCRARE DE DIPLOM

Apendicita acuta - principii de nursing chirurgical

Coordonator stiintific:

Absolventa:

-2008-

CUPRINS

I. Partea generala
1.Introducere 2. Anatomia si fiziologia apendicelui 3. Apendicita acuta definitie etiologie patogenie

- anatomie patologica clasificare manifestari clinice diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii - prognostic

II. Partea speciala


1.Material si metoda 2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita 3. Concluzii si discutii

III. Bibliografie

I. PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE
Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii ale apendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicului. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomo-patologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea de apendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie, adolescenta si la adultul tnar. Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei se situeaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUI VERMIFORM


2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 612 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri). Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara). Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare. Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului: Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale; Tunica submucoasa;

Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine; - Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-cecoapendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune. Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecul. Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale. Vase si nervi Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite: 1.artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2.artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n cec; 3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: - cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala vasculara; - cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare; vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice

retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior. 3. Apendicita acuta - DEFINIIE Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta. Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim. ETIOLOGIE Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani. Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura". Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileoceco-apendiculara deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice cecoapendiculare. Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi. Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul. In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. PATOGENIE Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata. De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana. Infectia n apendicita acuta se poate produce: pe cale hematogena; pe cale mucoasa; prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie; prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara. Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali). Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic. Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri. Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase. ANATOMIE PATOLOGIC In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziuneapendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei; Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel

mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone de ulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici; - Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior producerea unei peritonite n doi timpi. CLASIFICARE - FORME CLINICE Forme clinice topografice: - Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lomboabdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara. - Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice. Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.

Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave. Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza. Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic. Forme clinice n functie de vrsta Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus. Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului. Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente. Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina,

de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta. MANIFESTRI CLINICE Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective. Simptomatologie: . Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata. Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui. Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendic itei si de tipul de reactie al bolnavului. . Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta.

Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului. Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala. - locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; (Dieulafoy) aparare musculara; hiperestezie cutanata. - inspectia: atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor; crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei; peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda; efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa iliaca dreapta; palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica

cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical. Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea: . semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca dreapta. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta. Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale. DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza. Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: . Afectiuni digestive: a) Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de

b) c) d)

e)

obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizat a. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute. Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliaca dreapta. Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie. h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta. . Afectiuni ginecologice: a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului. b) Sarcina ectopica c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala. e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n

fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala. . Afectiuni urologice: a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina. b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa. Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca dreapta. Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic. Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente. Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta. EXPLORRI PARACLINICE . Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.00015.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta. Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor

este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau genitale. . Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. . Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicita acuta includ: ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; distensia lumenului; lipsa compresibilitatii; formarea abcesului; lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. . Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta. Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: - distensia apendicelui; ngrosarea peretelui; desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare; flegmon sau abces pericecal; colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite. EVOLUIA sI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie. A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala, reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate, este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii: Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; caracterul subacut al infectiei; sediul retrocecal al apendicelui;

diagnosticul tardiv; Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri:

dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formeaza o supuratie localizata; dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice perforat cu puroi. In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta, transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta; semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: - complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita generala; - complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin

localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului. In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia n sacul Douglas. La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durerelombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda. Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare: la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica. la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare. apendiculare ridica

Diagnosticul diferential al abceselor probleme. Diagnosticul diferential se face cu: -

cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi). Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic:

Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat. Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale. Peritonita n trei timpi Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca evolueaza subacut. In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular. n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata. In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne: aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii; transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant. Forme clinice Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni; Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala; Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical. Forma etiologica: peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vrste mici; - peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala.

Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte: recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal; recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza.

D) Ocluziile apendiculare Apendicita este o cauza destul de intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat: mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

frecventa

de

ocluzie

mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicular. Cauza ocluziei este de asemenea variata:

apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor. Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei; - forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces. Prognostic

Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei

chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale. Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usor suportata de bolnav si are o evolutie buna.

MATERIAL SI METODA Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele: pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 de sex feminin si 9 de sex masculin; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59 femei si 33 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51 femei si 36 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12 femei si 10 barbati; pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a: 159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. NGRIJIREA APENDICITA

SI

TRATAREA

BOLNAVILOR

CU

Apendicita acuta beneficiaza att de tratament chirurgical ct si medicamentos. Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie. Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta. PREGTIREA PREOPERATORIE A BOLNA VULUI Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple. Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine.

Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave. Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate. Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si anume: - daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interventia operatorie; - se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia; - analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor; - examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea diagnosticului: . determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator.

. tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice; . determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperatorii de snge; - de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul are alergie la unele medicamente; - bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavitrebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente. Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii. Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru catulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini. In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan. naintea operatiei se va efectua: - raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia; - efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv. Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii. Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine,

motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica. n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii normale. ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei. n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul. ACTUL CHIRURGICAL Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril.

NGRIJIRI POSTOPERATORII Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie. Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa demedic postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta n limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte ndeaproape. Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva. Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava. Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur sisimplu ca ea stie

ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine. NGRIJIREA PLGII OPERATORII n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz. Scoaterea firelor Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii. COMPLICAIILE POST-OPERATORII PREVENIREA LOR Complicatiile post-operatorii care pot aparea: complicatii hemoragice; complicatii bronsice; complicatii supurative; tromboembolii. sI

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect. b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia. Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi.

De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat. Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dupa operatie. Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntr-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul. c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindromperitoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas. d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie. Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia acestui accident. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai

operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte. Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului. Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.

DOSAR DE NGRIJIRE
Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie Surse: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ngrijire; - apartinatori. Date de identificare: Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi; insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somninsuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: necasatorita Numar de copii: alte

Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general:

viata: -

Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil Sistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; torace normal conformat, arilor respiratorii egale; percutie - sonoritate pulmonara; auscultatie murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. amplitudinea misc

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; zgomote cardiace normale; soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; artere pulsatile; TA 120/70 mmHg;

puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blu mberg pozitiva; greturi, varsaturi;

- tranzit intestinal absent; - aparare musculara discreta n etajul abdominal inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral - RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal.

Educatie sanitara Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cuconsecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1) A respira.

Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. 2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca). Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate. 3) A elimina. Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi. Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi). Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca. 4) A se misca, a pastra o buna postura. Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia. Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. 5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu

placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citestereviste de moda (ultimele aparitii). Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute. In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 6) A se mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului sociocultural. 7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC). 8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele. Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna. 9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara. a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat. b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor, traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %, fara poluare fonica. c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa, amigdalita).

10) A comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical. 11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia. Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n scopuri caritabile. 12) Nevoia de a fi util. Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea. Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele. 14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate Obiective globale: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale; pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; - sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte. Obiective specifice: sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor;

sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos. Dat Nevoi Diagnosti Obiecti Interv Evaluare c de a ve entii
fundame ntale nursing actual

27. A se 05. alimenta 200 si 8 hidrata

Alimentat a) Pacienta a) Asistenta ajuta pacienta n ie sa timpul varsaturilor, inadecvat nu a prezinte prin greturi si sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata

- protejeaza lenjeria cu musama nutritional si o aseaza n functie de ,

deficit din varsaturi, pozitia pacientei; sa cauza - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea fie greturilor echilibrata si patului; hidroelectro varsaturil Mc - face bilantul lichidelor or ingerate si eliminate; si manifesta nutritional - reduce sau opreste raportul de ta lichide, eventual o serveste n 24 ore. prin cu putin ceai rece de musetel b) Pacienta (nendulcit); constipati sa e. - administreaza substante fie acidulate cu lamie (reci), fara echilibrata a psihic, sa fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); aiba o stare de - alimenteaza pacienta bine. parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi sielectroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie

Greutatea corporala se mentine constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confo rt.

laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Da Nevo Diagnostic de nursing ta i


funda mentale actual

Obiec tive

Int Evaluare erv ent ii

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilo r manifestatp rin scaderepon derala

b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; Pacienta ncurajeaza pacienta sa-si sa fie exprime emotiile echilibr si sentimentele n ata legatura cu starea sa; -i explica volumic scopul si interventiilor. nutrition -asistenta supravegheaza al n pulsul, tensiunea arteriala, 24 ore apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; preg ates te paci enta preo pera tor; face bila ntul zilni c

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

hidr oele ctro litic ; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A Disconfortabd Pacient - asistenta asigura semis ominal a sa repaosul la pat fizic si ca, a dincauza nuprezi psihic n pastra procesu-lui nte perioadele evolutive; obun inflamator durerin a intestinal epigastr - administreaza postu mani-festat u sifosa medicatia prescrisa de medic ra prin du-reri n iliaca epigastrusi dreapta (antiinflamatoare, antiinfectioasa, fosa iliaca n 2 antialgice) si urmareste dreapta si zile. efectele medicatiei; greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Durerileabdo minales-au redus.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interv Evalua entii re

A evita Anxietate Sa din diminueze pericolel cauza anxietatea e incertitudi pacientei, nii sa i fata de
5

-furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala, despre tratamentul de ntretinere; -asistenta ajuta pacienta sa identifice factorii care-i altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii intraspitalicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.

se atrasa

atentia prognostic asupra ul normelor bolii medicale si manifestat de a viata ce trebuie prin insomnie, respectate ngrijorare n , 24 ore. iritabilitate Pacienta sabeneficie . ze deun mediu de siguranta, tarainfectii.

A-si

Pacienta sa- -asistenta aplica comprese reci, si mpachetari reci, punga mentine hipertermi cu gheata, frictiuni; aeriseste e mentina ncaperea; temperadatorita temperatura -asigura mbracaminte lejera; tura procesului corpului n -administreaza medicatia constant recomandata de doctor inflamator limite a (antibiotice); manifestat fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul prin Pacienta sa ingesta-excreta pe 24 ore; transpiratii aiba o stare de abundente bine fizic si psihic. -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor;

Risc de

Da ta

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Inter Evalua ventii re

28. A fi curat, 05. a-si 200 pro8 teja tegu-

Alterarea integritatii

-pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de Regulile de recoltare si examinare.

Plaga operatori e

igiena sa fie -asistenta dezinfecteaza plaga are o operatorie cu alcool tegumentelor respectate cu evol medicinal 70 si aplica un utie datorita strictete pansament steril; bun plagii. a

mentele simucoa sele A evita Durerea pericole manifestata prin le

Sa-si diminueze semneled urerii n 24ore

-asistenta asigura tratament cu Durerile antialgice si antiseptice au (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului scazut n intensitat e

A se

fata crispatada torita spasmelor musculare Incapacitate Pacienta sa de fie echilibrata

aliment a alimentare causi hidrata zata de contraindicatiile fizice manifestate prin dificultat e de digerare

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric,

Pacienta este echilibrat a hidroelec trolitic

alimentnd pacienta hidroelectroli parenteral, prin perfuzii cu tic glucoza 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii; -face bilant

29. A fi Alterarea curat, 05. integritatii a-si tegumentelor respectate cu aplica un pansament steril; 20 08 proteja datorita strictete tegume plagii. n-

ul hidro electr olitic; asigur a un clima t cald, confo rtabil. Regulile de -asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70 si igiena sa fie apoi

Plaga operatori e are o evolutie

Da Nevoi Diagnostic de ta fundam nursing


entale actual

Obiective

In Evalua te re rv en tii buna

A se

-pacienta sa se -asistenta ajuta bolnava sa Pacienta se ridice din pat o sprijina, a deplaseze misca datorita o contramers putin cu ajutor ajuta sa faca primii pasi indicatiilor ajutata, postoperator; n decurs de ncepe -asistenta o ncurajeaza 24 ore psihic felicitndu-o, dupa sa fizice primele manifesse adapt progrese facute. tata eze. prindificultat ea dea merge A se Dificultate n -pacienta sa se -asistenta identifica Pacienta a se capacitatea si limitele mbrace, mbrac fizice ale a se mbraca ca mbraca dezbrace si pacientei; cu
s

Imobilitate

dezbraca dato- singura, n rita diminuarii termen de 32 mobilitatii manifestata prin miscari limitate (insuficiente) ,lipsa fortei. ore; -sa se mbrace cu ajutor, ntermen de 24ore.

-i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i

ajutor si apoi

recomanda, daca ameteste, singura. sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu. ncaltaminte fara siret.

Dificultate n -sa se ncalte,

-educa pacienta cu privire Pacienta se la importanta a se ncalta si descalte sinvestimentatiei; mbraca descalta gura n 32 -o supravegheaza cu ce se cu ore;-sa mbraca; ajutor si cunoascaimpo rtanta -ncurajeaza pacienta. apoi singura.

Dat Nevoi a

Diagnostic de

fundam nursing entale actual

Obiect ive

Int Evaluare er ve nti i

satisface rii dea se mbraca sidezbrac a ntermen de 24ore. 30. A evita Neliniste -sa nu -asistenta informeaza n mai fie pacienta cu privire la 05. pericole masurile de legatura cu nelinistit le 200 a; prevenire a complicatiilor 8 posibilitate postoperatorii; a -sa nu prezinte -explica pacientei cum sa aparitiei participe la ngrijirile unor complica tii. postoperatorii (sustinerea complicatii plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Pacienta si-a nsusit informatiile si a nteles necesitateapartic iparii la ngrijireaproprie .

A se

Dificultate -sa se n aliment alimente a ze; a se alimenta si -sa hidrata datorita prezinte lipsei un cunoasterii apetit normal; alimentelor -sa fie permise, echilibrat manifestat a a nutritiona prin l n lipsa apetit 24 ore ului

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput putin ceai, cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub forma de pireuri, lapte dulce; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile.

Dat a

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundame nursing actual ntale

Inte Evalua rve re ntii Plaga operatori e are o evolutie

31 A fi Alterarea curat, 05. integritatii a-si tegumentelor 200 8 proteja datorita plagii tegume operatorii. nt ele si Pacienta

-regulile de

-asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool igiena sa fie medicinal respectate pentru prevenirea infectiilor. 70 si aplica un pansament steril.

corespun za toare. -asistenta ncurajeaza psihic Pacienta pacienta; merge fara -i asigura securitate absoluta; aiutor. -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

mucoase prezinta le. imobilitate datorita A se slabiciunii misca manifestatap rin deficientan miscare. Insuficienta A nvata cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri deinformati i.

Sase deplaseze fara ajutor n 24 ore. Pacienta sa

-asistenta clarifica cu Pacienta pacienta conceptiile eronate; a nteleaga o nteles procedurile si informeaza si i explica explicatii diferite proceduri urmarile le preoperatorii postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de alimente), i explica si sa nteleaga procedurile postoperatorii (importanta lor); . ngrijirile -ncurajeaza pacienta sa-si necesare exprime sentimentele si nconvalesce nta. nelinistea; -i furnizeaza date despre si este putin mai linistita

boala, despre tratament si regimul igienodietetic.

Da ta

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundam nursing actual entale

A fi curat

Alterarea integritatii tegumentelor

Regulile de igiena sa fie respectate cu

In Evalu te are rv en tii -se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operato rie nu s-a

01. A se

datorita strictete. plagiioperato rii. Dificultate n a -sa se

06. aliment se alimenta alimenteze; a datorita lipsei -sa prezinte un 200 2 si apetit normal; hidrata cunoasterii alimentelor -sa fie

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii

complic at. Pacient aa nceput sa mannc e aliment e

permise,manif echilibratnutri tional n estata prin lipsa apetitului. 24 ore.


5

pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat usor si de digerabi le. corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta;

01. A se

Pacienta

Sa se deplaseze fara ajutor n 24

Pacient a merge fara

06. misca prezinta 200 2 imobilitate

datorita ore. plagiioperator ii manifestatapri

-o felicita pentru ajutor. progresele facute la fiecare pas;

n deficientan miscare,

-asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii.

A fi curat

Alterarea integritatii tegumentelor

Regulile de igiena sa fie respectate cu

-se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operato rie nu s-a

Da ta

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

datorita strictete. plagiiopera torii A se Dificultate -sase n ai se alimenteze; aliment alimenta a -sa prezinte un datorita si lipsei apetit normal; hidrata cunoasterii -sa fie alimentelor echilibratanutr peritional n24 ore. mise, manifestata prin lipsa apetitului.
J.

In Evalu te are rv en tii complic at. -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; Pacient aa nceput sa

mann -asistenta aplica musama si ce o aseaza n timpul usor alimentarii pacientei pentru a prevenii digerab murdarirea lenjeriei de pat ile. si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

02. A fi 06. curat 200 8

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

Piaga

operato rie
nus-a

03. A fi 06. curat 200 8

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiiopera torii Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie

compli cat.
i

-se face toaleta plagii si se aplica pansament sterii.

Plasa operato rie

tegumentelo respectate cu

r datorita plagiiopera torii

strictete.

nu s-a compli cat.

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2). Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterarea nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE


Analize de laborator Valori reale Uree 36mg% Glicemie 11,5-15 g% 75mg% 4.000-8.000 Hemoglob ina = 12g% Leucocite = 10.000/m m3 36-42% 1 Iematocrit 4-4,5mil/mm3 = 36% Hematii = 4mil/mm3 Hemoglob 11,5-15 g% ina 70-110 = 13g% mg% Glicemie 12-15" = 85mg% T.Quick= 60-120" 97oo(1000ml)3.Feno ceai rece barbital f III nendulcitr egim sodat 4.Algocalmin fi 5.VitaminaC fi 1.Glucoza 5% Supe de (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi zarzavat mbogatite cu gris si orez
/mm

Explorarifunct ionale

Tratament

Dieta

Valorino rmale 20-40 mg% 70-110mg% Examen ecografic al abdomenului l.Xilinafl 2.MialginfI 3.Algocalmin fi 4.Fenobarbital fi 5.Marisang fi I 6. Vitamina C fi Regim hidric: ceai rece nendulcit

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic

Regimhidri c: supe de zarzavat,

13" T.Howell= 70" 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmintb. I Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiindaceea de a fi util, pacienta neputnd face eforturi fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING
Dat Nevoi Diagnos a fundame tic de
ntale nursing actual

Obiecti ve

Inte Evaluare rven tii Asistenta ajuta pacienta n timpul varsaturilor, sprijinind-o; Pacienta este

27. A se

Alimenta a) tie Pacienta 04. aliment sa. a inadecvat 200 a nu 8 si prezinte hidrata prin greturi si deficit din varsaturi, cauza sa

echilibrata - protejeaza lenjeria cu musama si aleza n functie de nutritional. pozitia pacientei; Greutatea - aseaza pacienta n decubit lateral cu capul la marginea corporala

se mentine patului; greturilor fie si echilibrata constanta. - face bilantul lichidelor varsaturil hidroelectrol ingerate si eliminate; Pacientaprez or itic - reduce sau opreste aportul inta ostare de lichide, eventual o serveste de bine si manifesta si confort. ta nutritional cu putin ceai rece de musetel prin n 24 ore. (nendulcit); constipati e. - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - calculeaza numarul de calorii n functie de starea pacientei, adaugnd pentru fiecare grad de temperatura peste 37C cte 13% (260 calorii peste cele 2000 calorii de care are ea nevoie zilnic)

- alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na, 3g K, 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g CI); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Dat Nevoi Diagnosti fundame c de a


ntale nursing actual

Obiecti ve

Interv Evaluare entii -asistenta supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea Pacienta este echilibrata nutritional , nu prezinta semne de deshidr atare.

27. 04. 200 8

Deficit de Pacienta sa fie volum echilibrata lichidian din volumic si cauza

nutritional corporala; n varsaturilo -pregateste pacienta r preoperator; 24 ore manifestat -face bilantul zilnic hidroeectrolitic; prin -i explica scopul scadere interventiilor; pondera la -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A se Disconfort Pacienta - asistenta asigura repaosul la sa nu pat fizic si psihic n misca, a abdominal din perioadele evolutive; prezinte pastra o dureri cauza - administreaza medicatia buna procesu- n prescrisa de medic epigastru postura lui (antiinflamatoare, si inflamator antiinfectioasa, antiagice) si fosa iliaca urmareste intestinal manidreapta n efectele medicatiei; 2 festat prin - administreaza dureri n zile. medicamentatia antispastica epigastrusi (la indicatia medicului). fosa iliacadreap ta si
s

Durerile abdominal e s-au redus.

greturi.

27. A evita Anxietate din 04. pericolel e cauza 200 incerti8 tudinii fata de

Sa -furnizeaza pacientei diminueze cunostintele necesare despre boala, anxietatea despre tratamentul de pacientei ntretinere; n 24 -asistenta ajuta pacienta sa de ore, sa i identifice factorii care-i prognostic se ul altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

Da Nevo Diagno stic de ta i

Obiective

fundam nursing entale actual

atraga atentia bolii manifest asupra ata prin normelor

I Evalu n are t e r v e n ti i -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de prevenire a infectiilor intraspitaicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismul ui. -asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; -aeriseste ncaperea; -asigura mbracaminte

insomni medicale si de e, viata ce trebuie ngrijora respectate.Pacienta sabeneficieze deun re, mediu desiguranta, iritabilit farainfectii. ate.

27. A-si

Hiperter Pacienta sa-si mie 04. mentin mentina e datorita temperatura 20 08 temper procesul corpului n aui tura infectios limite fiziologice.

Pacienta sa fie consta nta manifest echilibratahidroelectroliti at c.Pacienta saaiba o stare debine fizic si prin psihic. transpira tii abunden te

lejera; -administreaza medicamentatia recomandata de doctor (antibiotice, antitermice); -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor; -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare.

Da Nevoi Diagnostic ta fundame de nursing


ntale actual

Obiectiv e

Interv Evalua entii re -plaga operatori e are o evolutie

28. A fi curat. 04. a-si pro200 8 teja tegu-

-regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool integritatii igiena sa fie medicinal 70 si aplica un tegumentelo pansament steril; r respectate cu datorita strictete mentele plagii. simucoas ele 04. A evita Durerea Sa -asistenta asigura tratament cu diminueze antialgice la indicatia 200 pericolel manifestata prin semnele 8 e medicului
5

Alterarea

Durerile au scazut n intensitat e

A se alimenta si hidrata

fata crispatadat orita plagiiopera torii Incapacitate de alimentare cauzata de contraindicatele fizice manifestate prin dificult atea de a digerare

durerii n 24ore

Pacienta sa -la indicatia medicului fie asistenta asigura regimul hidric, echilibrata alimentnd pacienta parenteral, hidroeiectro prin perfuzii cu glucoza litic 5% lOOml, electroliti; -calculeaza necesarul de calorii: -face bilant ul hidroe iectrol itic; asigur a un

Pacienta este echilibrat a hidroeiec trolitic

climat cald, confor tabil.

29. A fi curat, 04. a-si 200 8 proteja

Alterarea integritatii

Regulile de -asistenta curata plaga Plaga operatorie cu alcool 70 si apoi igiena sa operatori fie e aplica un pansament steril; are o evol utie buna

tegumentelo r resnectate cu tegumen datorita tele plagii. strictete si mucoa sele

Dat Nevoi Diagnostic a fundam de nursing


entale actual

Obiective

29. Ase 04. misca 200 8

Imobilitate Pacienta sa se datorita contraindicatiilor n decurs de fizice manifes24 ore deplaseze putin cu ajutor

In ter ve nti i -asistenta ajuta bolnava sa se ridice din pat, o sprijina, o ajuta sa faca primii pasi postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute. -asistenta identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientei; -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i

Evalu are

Pacient aa mers ajutata, ncepe sa se

tata prindificult atea dea merge A se Dificultate -pacienta sa se n a mbrace, mbrac a se mbraca dezbrace ca si dezbraca datorita diminuarii singura, n termen de 32ore -sa se mbrace

Pacient a se mbraca cu ajutor si apoi

mobilitatii cu ajutor, n manifestata termen de 24 prin


5

recomanda, daca ameteste, singura sa se mbrace n fotoliu, . seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine

ore.

miscari limitate

-sa se largi, usor de mbracat, cu ncalte,descaltesi nod de ncheiere simplu, ngura n 32ore; (insuficiente ncaltaminte rara siret. ), lipsa fortei. -educa pacienta cu privire la importanta

Dificultate n a se ncalta si descalta

vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta.

Dat Nevoi Diagnosti a fundam c de


entale nursing actual

Obiect ive

30. A evita Neliniste n -sa nu mai fie 04. pericole legatura cu le nelinistit 200 posibilitate a; a 8 -sa nu aparitiei prezinte unor complica complicatii tii.

-asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de

Int Evaluare erv ent ii Pacienta si-a nsusit atiile inform

prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tuburi de dren,

si a nteles participariila ngrijireapropri e.

30. A se

Dificultate n

04. aliment a a se 200 alimenta 8 si hidrata datorita lipsei cunoasterii alimentelor permise. manifestata prin lipsa apetit

aparate de monitorizare. -sase -asistenta exploreaza preferintele pacientei alimente asupra ze; alimentelor permise si -sa interzise; prezinte un -serveste pacienta cu alimente la o temperatura apetit moderata, normal; la ore regulate, prezentate -sa fie atragator, la nceput putin ceai. echilibrat a cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume nutritiona sub l n forma de pireuri, lapte

Pacienta a nceput sa mannce alimente usor digerabile

ului

24 ore

dulce; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei;

-i explica importanta reluarii alimentarii normale. Alterarea -regulile -asistenta ngrijeste plaga A fi curat, de operatorie cu alcool integritatii medicinal a-si igiena sa tegumentel fie 70 si aplica un pansament proteja or steril. respectat tegume datorita e nplagii pentru tele si operatorii. prevenire mucoasel a e. infectiilo r.
5

Plaga operatorie are o evolutie corespunzatoare.

Dat Nevoi Diagnostic a fundame de nursing


ntale actual

Obiective

30. A se 04. misca 200 8

Pacienta prezinta

Sa se deplaseze fara

A nvata

imobilitate datorita ajutor n slabiciunii 24 ore. manifestatap rin deficientan miscare. Insuficienta Pacienta sa cunoastere despre interventia chirurgicala suferita provoaca probleme manifestate prin cereri deinformati i.

Inte Evalua rve re ntii -asistenta ncurajeaza psihic Pacienta pacienta; merge fara -i asigura securitate absoluta; ajutor. -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas.

-asistenta clarifica cu Pacienta pacienta conceptiile eronate; a nteleaga o nteles procedurile si informeaza si i explica explicati diferite proceduri urmarile ile preoperatorii postoperatorii (asepsia, medicatia, restrictia de alimente), i explica si sa nteleaga procedurile postoperatorii (importanta lor); ngrijirile -ncurajeaza pacienta sa-si necesare exprime sentimentele si nconvalesce nta. nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si si este putin mai linistita

30. A fi 04. curat 200 8

Alterarea integritatii

regimul igienodietetic. Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril. igiena sa fie

Plaga operatori e nus-a

tegumentelor respectate cu datorita strictete.

plagiioperat orii.

complic at.

Da ta

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundam nursing actual entale

01. Ase

Dificultate n -sase a 05. aliment alimenteze; a se alimenta -sa prezinte un 200 datorita lipsei 8 si apetit normal; hidrata cunoasterii -sa fie alimentelor echilibratnutri permise,manif tional n24 estata ore. prin lipsa apetitului.

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise;

I Evalu nt are er v e nt ii Pacient aa nceput sa mannc e aliment e

-asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii

pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat usor si de digerabil e. corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta;

01. Ase

Pacienta

Sase deplaseze tara ajutor n 24

Pacient a merge fara

05. misca prezinta 200 8 imobilitate

datorita ore. plagiioperator ii manifestatapr in deficientan miscare.

-o felicita pentru ajutor. progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii.

A fi curat

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

-se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operator ie nu s-a

tegumentelor resnectate cu datorita plagii strictete. operatorii 02. A se Dificultate n -sase a 05. aliment alimenteze; a se alimenta -sa prezinte un 20 datorita lipsei 08 si apetit normal; hidrata cunoasterii -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise; complic at. Pacient aa nceput sa

mannc -asistenta aplica musama e si aleza n timpul aliment alimentarii e pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de

Dat a

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundam nursing entale actual

A fi

alimentelor -sa fie perechilibratanutri mise, tional n24 ore. manifestata prin lipsa apetitului. Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie

corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

In Evalu ter are ve nti i usor digerabi le.

curat

-se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operator ie nu s-a complic at. -se face toaleta plagii si se Plasa aplica pansament steril. operator ie nu s-a complic at. -se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operator ie nu s-a complic at.

03. A fi 05. curat 200 2

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiiopera torii Alterarea Regulile de intesrittii igiena sa fie

04. A fi 05. curat 200 2

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiiopera torii Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiiopera torii

05. A fi 05. curat 200 2

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

-se face toaleta plagii; -se scot firele; -se aplica pansament steril.

Plaga operator ie nu s-a complic at.

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiiopera torii

Pacientul Ciobanii Cristian n vrsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta si perioinbilical n regiunea epigastrica cu debut n urma cu 2 zile, la nceput cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentundu-se progresiv cu iradieri n ntreg abdomenul. Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabiciune, febra. Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgical a de urgenta n urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pastra o buna postura = gr. 3 a dormi, a se odihni = gr. 3 a mentine temperatura n limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunica = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o dependenta majora. ntruct postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de dependenta va fi : la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor: a evita pericolele = gr. 2 a fi curat = gr. 3 a se alimenta = gr. 2 a elimina = gr. 3 la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externare pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapacitatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice mari.

PLAN BE NURSING
Nevoi Dat fundame a ntale Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii -scaderea febrei; -asigurarea repausului fizic si psihic; -administrarea medicatiei In 12 ore pulsul pacientului a revenit la normal

Pacientul sa 28. A respira Alterarea 01 a avea ritmului cardi aiba un obuna ac datorita ritmcardiac circulatie procesului infectios manifestata prin tahicardie (110 b/min) A se Alimentatie alimenta insuficienta si hidrata prin deficit datorata greturilor si varsaturil or manifestata nutritional n prin dificultate de a digera 3-4 ore. normal (80 b/min)

Pacientul sa nu Asistenta:- ajuta prezinte pacientul n timpul varsaturilor greturi si sprijinindu-l; varsaturi, sa -protejeaza lenjeria fie cu musama si aieza; echilibrat hidr o-aseaza pacientul n decubit lateral cu electrolitic si capul la ma patului; -face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; rgmea -opreste aportul de lichide si alimente per oral; -alimenteaza pacientul perenteral substituind cu perfuzii Glucoza 5%

Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare .

si ser fiziologic; -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului.

A se misca apastra obuna

Postura neadecvat a datorata procesulu i

Pacientul sasi gaseasca opozitie adecvata.

Asistenta:

Pacientul

-asigura repausul la afirma pat; cadurerile numai au -administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei:

Da Nevo Diagnosti c de ta i
fundam nursing entale actual

Obiectiv e

I n t e r v Evaluare e n t i i

postura inflam ator infecti os si dureril or manife stata prin pozitie neadec vata (cocos de pusca) A Dificultate dormi n a

Pacientul -ajuta pacientul sa-si sanu aiba gaseasca o pozitie durerin 2 -stabileste mpreuna cu zile. pacientul planul de recuperare al starii de sanatate.

aceeasi intensitate. Prezinta n continuare pozit ie neadecvata

Pacientul Asistenta asigura: sa -mediul lipsit de si a se dormi si a doarma 5- zgomot; se 6 odihni -salon odihni ore pe aerisit cu datoratadur noapte,sa o erilor din aiba un temperat epigastru somn ura si fosa odihnitor. optima; iliaca administr dreapta eaza manifestat medicati a prin a oreinsufici prescrisa ente de

Pacientul doarme 5-6 ore fara ntrerupere.

deodihna.

medic.

A Hipertermi Pacientulu -administrare de menti- e i antibiotice si antitermice la indicatia datorita sa-i scada ne temmedicului; proce temperat peratu sului uran -aplicarea de comprese ran infla primele reci pe extremitati. 6 limite mator normal manifestata ore e

Temperatu ra corpului a scazut cu lC n primele 6

Da Nevoifun ta damentale

Diagnostic denursing actual

Obiec tive

I n t e r v e n ti i

Evaluare

prin febra 39C

ore si a revenit la normal n 24 ore Asistenta: Sa diminue -administreaza medicatia ze la indicatia medicului; Durerile semnele -asigura repaus la pat. au scazut durerii n 24 in ore intensitate

A evita pericolele

Durere manifestata prin fata crispatada torata prinproces ul inflamator infectios


.>

A comunica

Comunicarea Pacientu Asistenta: l sa ineficace -ncurajeaza bolnavul si aibao ofera informatii despre manifestata starea lui; comunic prin are -sa poarte discutii cu dificultate echipa de ngrijire si adecvata colegii de salon. de a-si cu exprima echipa sentiment de ele data de ngrijire slabiciune

Odata cu reducerea
in

intensitate a durerilor pacientul re useste sa comunice ad ecvat

, dureri.

Dat Nevoi Diagnostic de a fundame nursing actual


ntale

A se

Dezinteres n

recreea efectuarea de activitati recreative din cauza dureriimanife stata prin lipsa de interes. Imobilitate datorata constrngerilor fizice (tub de dren, sonda vezicala, plagaoperatorie ) manifestataprin dificultatede a merge. Dificultate n a

29. A se 01 misca

Inte Evaluar rve e ntii Pacientul -discutii cu pacientul pentru Pacientul sa obtinerea unei stari de bine este capete psihic. interesat interes si pentru este mai anumite rela activitati. xat psih ic. Pacientul Asistenta ajuta bolnavul sa se Pacientul sa ridice din pat, l sprijina, l a mers se ajuta sa faca primii pasi ajutat, deplaseze postoperator. putin cu Explica importanta mobilizarii precoce. ajutor n decurs de 24 ore. ncepe sa se deplaseze .

Obiecti ve

A se

mbraca se mbraca si dezbraca datorita constrngerilor fizice,

Pacientul Asistenta: sa -identifica capacitatea si se limitele fizice ale mbrace pacientului; si -i recomanda, daca dezbrace ameteste, sa se mbrace n pozitie singur n seznd; interval

Pacientu l se mbraca si dezbraca cu ajutor si

de 36 ore sau cu

-ajuta pacientul n caz de solicitare.

apoi singur.

Dat Nevoi Diagnosti a fundam c de


entale nursing actual

Obiective

Int Evalua erv re ent ii

A fi curat, a-

diminua rii mobilita tii manifes tata prin miscari limitate. Alterarea integritatii

ajutor n 24ore.

-regulile de igiena sa fie

-asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal

Plaga operator ie

tegumentelo respectate r si pentru proteja datorita prevenirea tegume plagii infectiilor. n operatorii. -tele si muco asele. A se Dificultate -sase n a alimenteze; aliment a se alimenta -sa prezinte si datorita un apetit lipsei hidrata. cunoasterii normal;
9

70 si aplica un pansament are o steril. evoluti e buna

Asistenta: -exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata,

Pacient ul a nceput sa mannc e aliment e usor

alimentelor -sa fie permise, manifes tata prin

echilibratanutrit la ore regulate, prezentate ional n24 ore atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de

digerabi

lipsa apetitul ui

zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

le.

Da Nevo Diagnost ic de ta i
fundam nursing entale actual

Obiective

A Dificultate Pacientul sa dormi n a doarma 5-6 si a se dormi si a ore pe noapte, se odihni sa aiba un odihni datorata somn durerilor odihnitor. din epigastru si fosa iliaca dreapta manifesta ta prin oreinsufic iente deodihna. 30. A evita Neliniste n Pacientul sa 01 pericol le satura cu fie convins de ele posibilitate evolutia buna a a bolii. aparitiei Pacientul unor sanu complicatii prezintecomp . licatii.

Asistenta asisura:

I Evaluare n te r v e n ti i Pacientul

-mediul lipsit de zgomot; doarme 6-7 -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. ore tara ntrerupere.

Asistenta:

Pacientul a

-informeaza pacientul cu nteles privire la masurile de necesitatea prevenire a complicatiilor postoperatorii; -i da informatii relative cu privire la pansament, tuburi de dren, reluarea tranzitului intestinal. participarii la propriangr ijire.

A fi curat a-si

Alterarea

-regulile de

integritatii igiena sa fie

-asistenta ngrijeste plaga Drenaj operatorie cu alcool 150ml. medicinal 70 si aplica un pansament steril. Se luxeaza tubul de dren.

tegumentel respectate cu proteja or strictete pentegume datorita tru prevenirea n plagii -tele si si prezentei infectiilor mucoas tubului de ele dren

Da ta

Nev oi funda mentale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

A se

Dificultate n a

-sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie echilibratan utritional n24 ore

Asistenta:

I Eval n uare t e r v e n t i i Pacie ntul

alime se alimenta nta datorita lipsei


si

cunoasterii hidrat a. alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului


*

-exploreaza preferintele pacientului a asupra alimentelor ncep ut permise si interzise; sa -serveste pacientul cu alimente la o man temperatura moderata, nce la ore regulate, alime prezentate atragator, la nte nceput ceai usor nendulcit, apoi supe digera de zarzavat; bile. -i explica importanta reluarii alimentarii normale. Asistenta: Pacie ntul -efectueaza clisma a avut evacuatoare simpla, explicnd scopul tranzit interventiei; pentru -administreaza la gaz indicatie laxative; e n

Lipsa tranzitu-

Pacientul sa aiba tranzit pentru gaze n 6 ore.

elimin lui pentru gaze a si fecale datorate diminuariiperistaltismul uimanifestata princonstipatie.

-serveste bolnavul cu 6 ceaiuri laxative. ore.

Neliniste n 31 A . evita legatura cu 01 perico lele posibilitatea aparitiei unor complicatii

-sa nu mai fie -asistenta informeaza Pacie pacientul cu privire la ntul nelinistit; masurile de este .sa nu linistit prevenire a complicatiilor prezinte cu postoperatorii; privire complicatii. -explica pacientului la cum sa participe la evolut ngrijirile ia postoperatorii (sustinerea plagii cnd bolii, a tuseste, exercitii avutu respiratorii, n mobilizare, etc); scaun pe zi -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnost ic de nursing actual

Obiectiv e

Interventi Evalua i re

Afi

Alterarea -regulile -asistenta ngrijeste plaga de operatorie cu alcool medicinal curat, a- integritati i igiena sa 70 si aplica un pansament steril. si fie proteja tegumente lor respectate tegume n datorita pentru plagii -tele preveni si operatorii rea muco . infectii lor. asele.
5

Plaga operatori e are o evolutie buna

A se

Dificultat Pacientul e n a sa

Asistenta: -informeaza pacientul n legatura cu alimentele permise; -explica necesitatea alimentatiei corespunzatoare pentru

Pacientu l are o alimenta -

aliment a aibao se alimenta si alimentatie datorita hidrata. restrictiil rationala or din


5

alimentar punct de e vedere manifesta ta calitativ si prin lipsa cantitativ. apetitului.

recuperarea postoperatorie ct mai tie usor precoce si eficient. digerabil . a variata si n cantitati coresp unzatoare .

Alterarea -regulile -asistenta ngrijeste plaga de operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritati i igiena sa 70 si aplica un pansament steril. si fie proteja tegumente lor respectate tegume nt datorita pentru plagii ele. preveni operatorii rea . infectii lor.

1. Afi

Plaga operatori e are o evolutie buna

Dat Nevoi fundame a


ntale A fi

Diagnost ic de nursing actual

Obiective

Interv Evaluar entii e

2.

Alterarea

02 curat, asi proteja tegumen t ele. 3.


A fi

02 curat, asi proteja tegumen t ele. 4.


A fi

02 curat, asi proteja tegumen t ele.

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga operatorie cu alcool medicinal integritatii igiena sa fie operatori e 70 si aplica un pansament tegumentel respectate steril. or are o pentru evolutie datorita prevenir plagii ea buna operatorii. infectiil or. Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga Plaga operatorie cu alcool medicinal integritatii igiena sa fie operatori e 70 si aplica un pansament tegumentel respectate steril. or are o pentru evolutie datorita prevenir plagii ea buna operatorii. infectiil or. Alterarea -regulile de Asistenta: Pacientu l integritatii igiena sa fie -curata plaga cu alcool; se tegumentel respectate -scoate firele; or externea pentru -aplica pansament steril pe care za pacientul l mai pastreaza datorita prevenir plagii vindecat ea 2-3 zile. operatorii. infectiil chirurgic or. al

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE


Analize de laborator Valori reale Leucocite 19.100/mm3 Hematii4,73mil/m m3 Hemoglobina12,9 mg% Hematocrit 39,8% Limfocite 7,5% Monocite 1,7% Uree 20,4mg/dl Valori normale 4000-8000 Rx pulmonar /mm3 -> ITN 4,55,5mii /mm 1416mg % 40-48% 12-24% 3-6% 1050mg/ dl 70115mg % Glucoza 5% 500ml Metrouidazol lg Gentamicina I60mg Mondol 2g Atropina fi Dormicum fiAlgocalniin f IVCelestone f IDroperidol flac ICalipsol flac ISer fiziologic 2500ml VitB, fI VitB2 f I VitB6f I VitC200 fI V Explorarifunction ale Tratament Diet a

Glicemie 85mg%

Ser fiziologic 500ml Glucoza 10% 500ml Insulina lOui Metrouidazol 2,5g Genlamicijia 80mg Algocalniin f JVMiostin f IICerucal f IIVitB, fiV i ( B 2 f I V it B6f I VitGoo f lV Mandol 2g

RI

Glucoza 5% 250ml Mandol 2g Metronidazol 2,5g Gentainicina f IIVit B, f I Vit B2 fIV i t B 6 f I VitC200 fIV

Rl

Mandol 2g VitB, fi Vit B2 fiV i t B 6 f I VitC200fIV Glucoza 5% 250mlAlgocalmin f IV

R1

Rl Mandol 2gAlgocalmin f III Pacientul Marin Dumitru Marius n vrsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 prezentnd dureri abdominale n epigastru, nsotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical. Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa. La internare urmatoarelor nevoilor: pacientul prezinta dependenta la nivelul

a se alimenta si hidrata = gr.2; a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2; a dormi, a se odihni = gr.2; a evita pericolele = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2.

Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentnd o dependenta moderata. In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependenta 17 dat de alterarea unnaloarelornevoi:

a II curat = gr. 2 a dormi = gr. 2

a evita pericolele = gr. 2 la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra tegumentele integre. La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi util, pacientul avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING
Int erv entale enti i 23. Nevoia Durere cauzata Bolnavulu -administrez antialgice; de i sa-i de ulcerul -pozitie adecvata n pat; 04. a evita scada n duodenal -discut cu bolnavul despre pericolel intensitat operatia sa; perforat e e manifestata prin -i explic importanta si gemete,agitatie durerea. tehnica actului chirurgical. temeri,neliniste. Nevoia Alimentatie de inadecvata prin ase deficit din cauza aliment greturilor si a varsaturilormanif si estata prin lipsa hidrata apetitului. Bolnavul -i explic bolnavului sa se importanta respectarii regimului poata alimenta alimentar; Dat Nevoi a fundam
Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

Evaluar e

Durerea cedeaza n intensitat e dar persis ta. Bolnavul prezinta n

Nevoia Insomnie de cauzata de a dormi anxietate si ase odihni

continuar si hidrata -i pun bolnavului perfuzie e cu ser fiziologic 1000 ml. normal. incapacit Glucoza 5%, 1000 ml.; ate de a sealimen ta sihidrata . Bolnavul Bolnavul -discut cu pacientul si l sa linistesc pe ct este posibil; nu poate poata -i gasesc o pozitie dormi. dormi adecvata n pat;

manifestata fara -administrez medicatie prindificultate n treziri calmanta pentru nlaturarea adormi, frecvente treziri. frecvente, starii de anxietate. sa-si

nlature anxietatea .

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

Inte Evaluare rven tii Pacientul a nteles explicatiil e si este

A nvata Deficit de cum sa- cunostinte si legate de pastreze boala sanatatea si evolutia ei,

Pacientul Asistenta: sa -explica bolnavului nteleaga necesitatea interventiei chirurgicale, proceduril e pre a pregatirii preoperatorii;
si

-ncurajeaza bolnavul sa-si putin mai interventia exprime sentimentele si postoperat linistit. chirurgicala si orii nelinistea; anestezie manifestata prin solicitarede informatii. si efectele -furnizeaza informatii lor despre boala, tratament si asupra sanatatii sale regimul igieno-dietetic;

A se misca

-asigura pacientul de profesionalismul echipei de ngrijire. Imobilitate Pacientul Asistenta ajuta bolnavul sa Pacientul sa se se ridice din pat, l sprijina, datorata a mers deplaseze l ajuta sa faca primii pasi ajutat, constrngerilo putin postoperator. r ncepe sa cu ajutor Explica importanta fizice (tub de n mobilizarii precoce. sedeplase dren, ze. decurs de sondavezical 24 a, plagaoperato ore. rie) manifestatap rin dificultatede a merge.

Data

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

24.

Nevoia Dezinteres de fata


5

04.20 a 08 sembra de tinuta ca si vestiment ara dezbrac a cauzata de anxietate, stres manifest ata prin stare depresiv a, slabiciu ne. Nevoia Durere de cauzata a evita de plaga

Int Evalua erv re enti i Bolnavul sa -ajut bolnavul sa se Bolnavu l mbrace n hainele de prezinte spital; interesfata simbra de tinuta ca -ncerc, pe ct posibil sa nlatur starea depresiva. sa haina de spital cu vestimentara. ajutor. Sa nu maiprezint e staredepre siva si slabiciune .

Obiective

Bolnavul sa -i gasesc bolnavului o nu pozitie comoda n pat;

Bolnavu l

mai prezinte -administrez medicatia prezinta prescrisa pebtru calmarea pericolel operatorie durere n e durerilor. durere manifestata regiunea n prin facies crispat,ge mete, plns. epigastrica. regiunea epigastri ca

Nevoia Dificultate de n a a se miscasi asimenti ne o buna pozit ie. se misca cauzata de durere, slabiciune,

Bolnavul sa -ajut bolnavul sa faca miscari pasive n pat; faca miscaripasi -i explic necesitatea ve n pat si miscarii pentru sa se ridice prevenirea din unor complicatii.

Bolnavu l face miscari lente. pasive n pat.

oboseala pat. manifestata prin imobilitate la pat.

Da Nev ta oi
funda mentale

Diagnostic de nursing actual

Obie ctive

Intervent ii

Evaluare

Nevoi Incapacitate Bolnav -i administrez intravenos a de n ul sa perfuzie cu ser fiziologic ase a se alimenta nceapa 1000 ml., glucoza 5%, 1000 ml. Bolnavul si sa urmeze regimul aliment ar. prezinta n continuare incapacitat e n a se alimenta si hidrata.

25 . 04 . 20 08

alime nta hidrata cauzata si hidrat de alterarea a integritatii c ailor digestivema nifestata prin dureri, plaga operatorie. Nevoi Alterarea a de tegumentelor si a fi curat mucoaselor si a-si cauzata de protej plaga a tegum operatorie enmanifestata tete prin incapacitate dea-si efectua toaleta.

Sa-i -fac toaleta plagii cu solutii mentin antiseptice; o -schimb pansamentul; plaga -ajut bolnavul pentru a efectua operato toaleta pe regiuni la pat. rie curata si sa-i asigur o toaleta zilnica comple ta.

Bolnavul nu-si realizeaza singur toaleta pe regiuni. Plaga operat orie este curata si cu evolutie buna.

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

Int Evaluare erv enti i Bolnavul are un somn nelinistit agitat, cu frecvente treziri urne. noct

Nevoia Incapacitate Bolnavul -asigur bolnavului un de n sa nu mediu linistit, ambiant (aerisesc a dormi a dormi si a mai si se prezinte salonul, nlatur zgomotele posibile); a se odihni durere si cauzata sa se -administrez bolnavului odihni medicatia prescrisa pentru de durere, poata odihni. calmarea durerilor. plaga operatorie manifestat a prin oreinsufici ente de odihna din punct devedere calitativsi cantitativ. Nevoia Durerea Bolnavul de sa nu cauzata de a evita mai aiba traumatism pericolel durere. operato e r manifes tata prin facies crispat, gemete.

-discut cu pacientul si l ncurajez n ceea ce priveste boala sa;

Bolnavul prezinta n continuare

-l asez ntr-o pozitie care durere. i mai diminueaza durerea; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Da Nevo ta i

Int Evaluare er fundam ve entale nti i 26. Nevoia Dificultate n Bolnavul -asez bolnavul n pozitie Bolnavul de a sa se seznda; 04. efectueaza a se se misca ridice din -i explic necesitatea 200 misca cauzapat, miscarii pentru prevenirea miscari 8 active, dar si a-si ta de durere, sa complicatiilor; efectueze nu mentine slabiciune, -l ajut sa efectueze se deplaseazas o exercitii exercitii de gimnastica oboseala ingur active usoara. buna prinsalon. manifestata de postura. prin gimnastic imobilitate a. lapat. Bolnavul Nevoia Dificultate n Bolnavul -discut cu pacientul de a sa-si importanta regimului ncepe sa pentru boala ase urma regimul urmeze nteleasa sa; aliment alimentar regimul a n -servesc bolnavul cu necesitacauzata de supe, compoturi, date cu tea si fiecare lingurita zi. hidrata obisnuinte regimului la pat. alimentare Sa alimentar. utilizeze diferite manifestat substitue aprin nti omiteream esei. alimenta ri caresa respecte regimul sau.
s

Diagnostic de nursing actual

Obiec tive

Nevoia Dificultate de Sa-i -fac toaleta plagii cu de a mentin o solutii antiseptice; -schimb pansamentul; face ngrijiri plaga de operatori -ajut bolnavul pentru a si a-si igiena e efectua toaleta pe regiuni cauzate la pat. proteja curata si de plaga sa-i tegume noperatorie asigur o toaleta tele manifestate zilnica a fi curat

Bolnavul isi efectueaza toaleta la pat, pe regiuni, cu

Data

Nevoi fundamen tale

Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

completa. prin slabiciune,obo seala.

I Evaluar n e te r v e n ti i ajutor. Plaga operatori e are o evolutie

Nevoia dea dormi siase odihni

Incapacitate n a dormi si a se odihni cauzatade durere, plaga

Bolnav ul saaiba un somnbu n, regener ator,

buna. -i asigur bolnavului un Bolnavu cadru care sa-i aduca l are liniste si unsomn bunfara odihna; trezire -administrez bolnavului medicatia necesara instalarii somnului. si agitatie.

operatoriemani festata prin ore insuficientede odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ.

fara trezir i noctu rne si agitat ie.

Durere cauzata 27. Nevoia 04.20 dea 08 evitaperic de traumatism olele operator manifestata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul sa numai aiba dureren regiunea epigastric a.

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat care sa-i mai diminueze durerea; -administrez medicatia pentru calmarea durerii.

Durerea scade nintensi tate.

Dat Nevoi a fundam


en tale

Diagnost ic de nursing actual

Obiecti ve

Inter ventii Evaluare -ajut bolnavul sa se ridice din pat; -i explic necesitatea miscarii;

Nevoia de a se misca

Imobilitate Bolnavul sa se cauzata de ridice din interventia pat si

Bolnavul prezinta n continuare

chirurgical sa mearga -l ajut n efectuarea unor si a-si a exercitii de gimnastica. singur la mentine manifestat o a toaleta. buna prin postura. dificultate de deplasare. Nevoia Dificultate Bolnavul -discut cu pacientul de n a sa-si importanta regimului pentru boaia ase urma urmeze regimul regimul sa; alimenta alimentar n fiecare -servesc bolnavul cu supe, si hidrata cauzazi. compoturi, la temperatura ta de Sa obisnuinte utilizeze alimentare substituent i diferite alimentari manifestata care prinomitere a mesei. sa respect e regimu l sau. moderata.

dificultate n a se deplasa p rin salon sin sur. Bolnavul se obisnuieste cu regimul alimentar.
i

Nevoia de

Dificultate Sa-i de a mentin o

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; Bolnavul nu reuseste

a fi curat face plaga -schimb pansamentul; ngrijiri de si a-si operatorie -ajut bolnavul pentru a igiena efectua toaleta la pat. proteja cauzata curata. tegumen- de plaga operatele torie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Sa-si realizeze singur toaleta..

sa-si efectueze singur toaleta .

Dat Nevoi fundame a


n-tale

Nevoia de a se recrea

Inter venti i Dezinteres n Bolnavul sa- -vorbesc cu pacientul despre a si problemele sale si i ndeplini activitati recreative cauzat de stare depresi va, anxieta te, durere exprime interesul n ndeplinirea activitatilor recreative. Sa participe nfiecare zi la sugerez sa citeasca o carte sau sa asculte radio.

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Evalua re Bolnavu l refuza sa particip e la activitat i recreativ e.

activita ti manifestat recreati prinrefuz de ve. a participa la activitati


5

28. Nevoia Bolnavul sa de nu 04. a evita de plaga mai acuze 200 durere. 8 pericolel operatorie e manifestata Sa demonstreze prin facies absenta crisp at, semnelo

recreative. Durere cauzata

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat; -discut cu el despre boala sa; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Bolnavu l prezinta o durere difuza n regiunea

gem ete.

r durerii, regiunea epigastri ca.

epigastri ca

Dat a

Nevoi fundam en-tale

Diagnostic de nursing actual

Obiec tive

I n t e r Evaluare v e n ti i

Nevoia Imobilitate de cauzata de a se misca traumatism si a-si chirurgical

Bolnavul -efectuez cu bolnavul sa se exercitii de miscare; ridice -l ajut sa se deplaseze din pat si prin salon si la toaleta. sa mearga la toaleta si prin Bolnavul se deplaseaza fara ajutor.

mentine manifestatap rin dificultate o de deplasare. buna postu ra. Nevoia Dificultate de de a

salon. Sa-i -schimb pansamentul mentin o dupa ce fac toaleta plagii cu a fi curat face ngrijiri plaga de solutii antiseptice; si a-si operatori igiena cauzata e -ajut bolnavul pentru a proteja efectua toaleta la pat. de plaga curata. operatorie, durere singur tegumen manifestatapr toaleta.. tele in slabiciune,ob oseala. Sa-si realizeze

Bolnavul descurca singur n realizarea ngrijirilor de igiena.


i

Nevoia Dezinteres n Bolnavul -vorbesc si de a sa ncurajez: pacientul n ceea ce priveste ndeplini a se participe la problemele lui; recrea activitati activitati -i sugerez sa citeasca o recreativecau carte, un ziar sau sa zat de recreativ asculte staredepresiv e. a, anxietate, radio. durere

Bolnavul ncepe sa participe la activitati recreative.

Dat Nevoi a fundam


en-tale

Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

Inte Evaluare rve ntii

manifestat prinrefuz de a participa la activitati recreative. 29. Nevoia Dificultate de a Sa-i de mentin o 04. face ngrijiri de a fi igiena cauzata plaga 200 curat 8 si a-si de plaga operatorie
5

-schimb pansamentul dupa Bolnavul ce fac toaleta plagii cu se solutii antiseptice; descurca -ajut bolnavul pentru a singur in efectua toaleta la pat. realizarea ngrijirilo rde igiena.

proteja operatorie,

curata.

tegumen durere Sa-si manifestataprin realizeze slabiciune,obos tele eala. singur toaleta..

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Dat a


Valori normale Explor Tratament ari function ale Radiologi Ser fiziologic 2500ml e Glucoza 5% 1000ml gastroduo Glucoza 10% 2500ml denala Examen Losec f III Mandol 4gMetronidazol radiologi 2gDropcridol flac IMiofilin fIGentamicina 3fAlgocalmin f e IVPolidin f II Fenobarbital f I Cerucal f II Atropina f IISuxametoin f IFentanyl f II Pavulon f II Miostin fll Reg im

23.0 Leucoci 4 te 12.800/ mm3

24. Hb: 15g% 04 Glicemia: 0,81,2 mg% T.Quick 80100% T. Hawell 60-140sec Tymol 14U.M.L.

Ser fiziologic 1000ml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Metronidazol lg Gentamicinaf 3 Losec fllAlgocalmin fllP o l i d i n f I I F enobarbital f ICerucal f II Miostin f I Axid f l l

25.04 Zn.S042-4U.M.L. G.O.T. 0-38 U.I. G.P.T. 0-41 U.I. Uree 10-50 mg/dl Glucoza 76-110 mg/dl VSH 1-10 mm

Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Genlamicina f 3 Metronidazol lg Losec f IIAlgocalniin f IVFenobarbital f IPolidin f IICerucal f 11 Miostin fi Axidfll Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f 11 Axid fll Ser fiziologic 1000 ml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Axid f II

26.04

27.04

Cazul 5 Pacienta Vladutu Leontina n vrsta de 29 ani se interneaza pentru dureri n fosa iliaca dreapta, cu manevra Blumberg pozitiva si aparare musculara. Examenul de laborator arata leucocite 18300. S-a intervenit chirurgical, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Din punct de vedere al gradului de dependenta bolnavul la internare prezenta dependenta moderata (20). La 3 zile gradul de dependenta era de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15.

Cazul 6 Pacienta Guta Letitia n vrsta de 26 ani se interneaza pentru dureri n etajul abdominal inferior cu iradiere n epigastru, greturi, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punndu-se diagnosticul de apendicita acuta congestiva si practicndu-se apendic-ectomie. La internare pacientul a avut gradul de dependenta 20, la 3 zile sa mentinut, iar la 7 zile a fost de 15. la externare pacientul prezenta grad de dependenta 15 (moderata).

Cazul 7 Pacienta Daia Cristina n vrsta de 20 ani se interneaza pe data de 6.07.2008 n clinica chirurgie pentru dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi si febra. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile 15, la externare l5. Cazul 8 Pacientul Chiuia Alin n vrsta de 23 de ani se interneaza pe data de 27.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa.

Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 9 Pacientul Studineanu Aurel n vrsta de 26 ani se interneaza pe data de 20.05.2002 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, inapetenta, varsaturi alimentare. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 10 Pacienta Barbutu Mihaela n vrsta de 20 de ani se interneaza pe data de 20.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacienta prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, frisoane: Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 22, la 3 zile de 20, la 7 zile de 16, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata.

3. CONCLUZII si DISCUTII
n lucrarea de fata ani prezentai studiul asupra a 10 bolnavi cu Apendicita acuta. Din cei 10 bolnavi, la internare, unul singur a prezentat dependenta majora, ceilalti avnd dependenta moderata cu grade cuprinse ntre 19 si 22. Evolutia pacientilor studiati a fost favorabila, la 3 zile toti pacientii prezentnd dependenta moderata. Gradul de dependenta moderata s-a situai ntre 17-20, inclusiv pacientul cu dependenta majora la internare acesta fiind singurul cu complicatie a apendicitei, respectiv cu Peritonita generalizata. La externare toti pacientii aveau un grad de dependenta descrescnda, aceasta fiind data de restrictiile impuse de interventia chirurgicala. Grade de dependenta
Cazuri studiate La internare 22 3 zile 7 zile Externare

caz 1 SM, 25 ani

19

15

15

dependenta moderata

caz 2 Bl, 44 ani

19

17

15

15

dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependentamoderata dependenta moderatadependenta dependenta moderata dependenta inoderala dependenta moderata

caz 3 CC, 19 ani caz 4 MDM, 57 ani caz 5 VL, 29 ani

29 19

20 17

15 15

15 15

20

20

15

15

caz 6 GL, 26 ani caz 7 DC, 20 ani

20 20

20 19

15 15

15 15

caz 8 CA, 23 ani.

20

19

15

15

caz 9 SA, 26 ani

20

20

15

15

caz 10 BM, 20 ani

22

20

16

15

Conform teoriei lui Maslow, la toti bolnavii au fost necesare interventii la nivelul nevoilor de la baza piramidei: a bea si a mnca, a elimina, a se misca, a se mentine ntr-o buna postura a dormi, a se odihni, a se mbraca si dezbraca, a mentine temperatura corpului n limite normale, a fi curat, a-si proteja tegumentele, a evita pericolele, celelalte nevoi de la vrful piramidei fiind afectate la un numar mai mic de pacienti. IERARHIZAREA NEVOILOR DUP AURAHAM MASLOW Apendicita acuta - nevoi afectate

Evolutia favorabila a fost posibila datorita unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate si sustinute, interventiei chirurgicale, administrarii de antibiotice

cu spectru larg, interventiilor acordate de echipa de ngrijire, asistenta medicala avnd un rol determinant n aplicarea corecta si prompta a ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacientilor.

BIBLIOGRAFIE
1.Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469; 2. S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Edit. Medicala, 1999; 3. M. Mihailescu - "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979; 4. M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti, 1974; 5. "Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974 6. Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982 7. E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974; 8. Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Edil. Viata Medicala Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 9. Silen W. "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Medicala, Bucuresti, 1994 lO.Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara, 1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" - Aspecte teoretice si practice, Edit. Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999 12.Titirca L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului", Edil. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1994 13.Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii medicali", Edit. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997 14.Karl Heinz Kristel - "ngrijirea bolnevului", Edit. AU Education, Bucuresti, 1998 15.Titirca L. - "Urgente medico-chirurgicale", Edit. Viata Medicala Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 16.Titirca L. - "Tehnici de ngrijire", Edit. Viata Medicala Romneasca,

Editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 17.D. Vasile"Chirurgie", Edit. Medicala, 1998.