SINDROMUL DE FURT"

Furtul arterial reprezint un mecanism ischemiant, care const ntr-o

redistribuire a sngelui, pe calea anastomozelor, care afecteaz irigaia unui anumit
teritoriu tributar unei artere relativ indemne. Datorit gradientelor de presiune care
dirijeaz sensul circulaiei, sngele poate fi deturnat din teritoriul tributar unei artere
indemne n teritoriul unei artere stenozate sau obstruate. Ca urmare a furtului sangvin,
ischemia din teritoriul arterei obstruate este redus sau nemanifest, n timp ce
teritoriul din care este deturnat sngele prezint o suferina ischemic. Exist mai
multe tipuri de furt arterial: furtul arterial subclavio-vertebral, furtul sanguin viscerosomatic intestinal, furtul sanguin somatic, "efectul paradoxal" de accentuare a
ischemiei ca urmare a medicaiei vasodilatatoare, furtul sanguin postoperator.
Furtul sangvin vertebral nu se produce printr-un singur mecanism ci
prin mai multe i poate fi n realitate un furt carotidian i vertebral (Kempezinski i
Hermann, 1979).
Furtul brahiocefalic pe calea arterei vertebrale poate fi un
furt brahiocerebral (furt vertebral pe calea lung) sau brahiomedular (furt vertebral
pe calea scurt), aa cum arat Del Gaudio (1979), n primul caz dnd simptome
cerebrale variate (tulburri de vedere, tulburri de echilibru, ameeli, parapareze etc.)
iar n al doilea apariia unui sindrom de mduv cervical, mai mult sau mai puin
exprimat, manifestat prin pareze trectoare i scderea forei musculare n membrele
superioare.

Fig..1. Furtul sangvin vertebro-brahio-cerebral i brahio-medular

Asocierea mecanismelor ischemice cerebrale, prin reducerea/ suprimarea

fluxului sangvin anterograd carotidian i prin furtul retrograd pe calea vertebral,
creeaz premisele unei ischemii intense cerebrale n teritoriul silvian i vertebrobazilar, la care se poate aduga i simptomatologia gia medular cervical. Reiese c
furtul pe cale vertebral, care sustrage snge din teritoriul encefalic omo - sau bilateral
:
(prin intermediul poligonului Willis), are 2 variante:

 furtul vertebral independent, determinat de obstacolul la originea arterei

subclaviculare drepte sau stngi (subclavian steal syndrome);
furtul vertebral asociat cu cel carotidian, determinat de obstacole n prima
poriune a trunchiului brahioeefalic (innominate steal" - Blakemore).
Paraclinic
Ecografia Duplex vizualizeaz arterele carotide extracraniene i arterele
vertebrale, depistnd fluxul retrograd din artera vertebral. n schimb, nu poate
vizualiza satisfctor artera subclavie proximal.
Angiografia documenteaz FAS anatomic i funcional, decelnd leziunile
vaselor i urmrind fluxul retrograd prin vertebral. Este util mai ales atunci cnd se
are n vedere un tratament, intervenional sau chirurgical.
Radiografia vizualizeaz uneori plci de aterom calcificate la nivelul
subclaviei i poate diagnostica unele cauze mai rare ale FAS, ca sindromul de apertur
toracic superioar.
Rezonana magnetic nuclear este o alternativ mai sigur dar mai scump.
Tratament
Intervenional
Angioplastia poate avea o rat iniial de succes mare, dar cu risc de refacere
a leziunii n timp. Plasarea de stent are o i mai bun rat de succes tehnic, mai ales
pentru ocluzii, i prezint o mai mare patent n timp (90% la 3 ani). Deoarece placa
de pe artera subclavie proximal este o continuare a celei de pe arcul aortic (stenoz
ostial) stentul trebuie s ajung pn n lumenul aortic.
Chirurgical
a)Endarterectomia de arter subclavie nu se mai practic dect foarte rar
deoarece a fost nlocuit de procedeele intervenionale i de bypass. Abordul se face
printr-o toracotomie antero-lateral n spaiul III intercostal stng.
b)Bypass-ul carotido-subclavicular extratoracic se face cu proteze de
Dacron sau PTFE de 6-8 mm, printr-o incizie transvers cervical extins 5-7 cm
lateral paralel cu clavicula.
c)Transpoziia (reimplantarea) arterei subclavii este de preferat atunci
cnd exist embolizri distale de la nivelul plcii de pe subclavie. Const n
reimplantarea arterei subclavii termino-lateral pe artera carotid comun.
d)Bypass-ul axilo-axilar este mai dezavantajos dect cel carotidosubclavicular, necesitnd segmente mai mari de protez (dar este de preferat s se fac
cu ven) i fiind mai sensibil la infecii. Este indicat doar atunci cnd bypass-ul
carotido-subclavicular nu se poate face datorit unei afectri severe carotidiene.
Efectul paradoxal al medicaiei vasodilatatoare este u realitate un furt
sangvin : dilataia n teritoriile normale face ca debitul de perfuzie s scad tocmai n
teritoriul ischemic prin leziune arterial stenotic-obstructiv, micord presiunea
arterial de umplere, singura care compensa creterea rezistenei la curgere n artera
bolnav.
Fenomene de vasoconstricie cutanat splanhnic i renal din oc, n scopul
prezervrii circulaiei miocardice i cerebrale (neafectate de anemia vasoconstrictoare
a catecolaminelor), creeaz ceea ce se numete rinichiul de oc, intestinul de oc,
celula de oc, care nu snt altceva dect suferine acute ischemice, determinate de
privarea de sngele arterial n alte sectoare, adic tocmai un furt sangvin arterial.

Furtul sangvin somatic.

Pe planul circulaiei somatice, acest fenomen poate fi constatat n
sindroamele de furt sangvin femurofemural i radiocubital.
Afectarea ischemic a unui membru inferior prin obstacol situat sus, la nivel
iliac, pune n funciune mecanisme multiple de compensare circulatorie, printre care
reinjectarea arterial n aval de obstacol pe calea arterei hipogastrice, a arterei
ruinoase, a arterelor lombare.

Fig. 2: Furturi arteriale

spontane ntre membrele
inferioare inegal afectate

Fig. 3: Furt arterial radio cubital.

Pe aceast cale o stenoz arterial minor i nemanifest, situat pe trunchiul

arterial opus poate deveni simptomatic prin redistribuire sangvin, n conformitate cu
diferenele de presiune.
O situaie de acest tip se constat n sindromul de furt sangvin radio-cubital,
n care o ntrerupere la originea uneia din ramurile arterei humerale duce la ischemie
digital n zona dependent de artera indemn, al carei flux sangvin este furat pe
calea arcedei anostomotice palmare.
Furtul sangvin viscerosomatic.
Pe plan somatovisceral, suferina membrelor inferioare, ischemie
determianat de un obstacol nalt, aortic sau aorto-iliac, se compenseaz printr-un
furt din circulaia mezenteric, sngele de provenien intestinal ajungnd n
arterele iliace fie prin trunchiul arterei mezenterice inferioare, fie prin sistemul
hemoroidal-hipogastric.
Teritoriul intestinal privat de snge poate fi numai cel dependent de artera
mezenteric inferioar, ca i cel mezenteric superioir, ntre ele existnd largi ci de
comunicare anastomotic, cea mai evident i eficace fiind calea arcadei Riolan.
Ischemia intestinal, (angorul abdominal) asociat cu suferine ischemice ale
membrelor inferioare poate fi o component a bolii de tip sindrom Leriche (forma
nalt).

Fig. 4:Furtul arterial somato-mezenteric. A- furt din teritoriul arterei mezenterice inferioare;
B- furt din teritoriul arterei mezenterice superioare i inferioare

Furtul sangvin post-operator.

Deosebit de interesante i variate ca circumstane de apariie i evoluie sunt
sindroamelc de furt sangvin" postoperator, care creeaz simptome suprtoare i
uneori chiar grave complicaii intra- i postoperatorii, ca urmare a aciunilor
chirurgicale (succesiunea de clampri arteriale, crearea noilor ci de circulaie,
hipotensiunea secundar sngerrii etc), care tulbur un echilibru precar al unui sistem
arterial multiplu i difuz afectat de boala obstructiv.
n primul rnd, orice moment hipotensiv intraoperator i, n primul rnd,
sustragerea din lumenul aortei toracice sau abdominale a unei cantiti mari de snge,
dup declamparea unei proteze largi, cum ar fi de exemplu o protez aortobifemural,
duce la reducerea brusc a presiunii intraaortice i creeaz premisele unei perfuzii
insuficiente a organelor alimentate de artere cu stenoze ostiale. Astfel, ia natere
infarctul miocardic intraoperator, ca urmare a unei forme de furt aorto-coronarian,
complicaie cu att mai de temut, cu ct majoritatea celor care suport intervenii
arteriale restauratoare au i o cardiopatie ischemic prin ateroscleroz coronarian.
"Furtul aorto-renali furtul aorto-mezenteric, ambele postoperatorii, sunt
deosebit de greve i survin ca urmare a unei scderi a presiunii din aorta abdominal,
prin montajul protetic instalat, presiune care devine insuficient pe organelor interne
prin arterele cu s-au evideniat preoperator.
Mai puin brutal este instalarea unei alte variante de furt sangvin postoperator, cum este cel prin dezechilibrare femoro-femural, dup revescularizarea
unui membru, care sustrage cea mai mare parte a fluxului aorto-iliac, evideniind
ischemia latent a membrului controlateral.

BIBLIOGRAFIE
1.Vollmar J, El Bayar M, Kolmar D: Zentrale Durchblut-ungsstorungen
bei Verschlusprozessen cler A. subclavia ('subdavian steal effecf). Dtsch
Med Wochenschr 1965; 90: 8-14.
2.Berguer R, Higgins R, Nelson R: Noninvasive diagnosis of reversul of
vertebral-artery bloodflow. N Engl J Med 1980 Tun 12; 302(24): 1349-51
3.Blesovsky A., Colaxcesky V., Ferguson J., Urquhart W. - Acute
Subclavian Steal Syndrome Following Blunt Thoracic Trauma. Thorax,
1972, 27. 492 495
4.Blokm J. J., Van Der Werf B. A., Kuypers P. J. - Prevention of
Aortoiliac Steal Syndrome. J. cardiovasc. Surg. 1969, 10, 251
253.
5.Branchereau A, Magnan PE, Espinoza H: Subdavian artery stenosis:
hemodynamic aspects and surgical outcome. J Cardiovasc Surg (Torino)
1991 Sep-Oct; 32(5): 604-12
6.Fields WS, Lemak NA: Joint Study of extracranial arterial occlusion.
VII. Subclavian steal a review of 168 cases. JAMA 1972 Nov 27; 222(9):
1139-43)
7.Gala L. A.. Armstrong B.K. - A Triple Steal Syndrome Resulting from
Innominate and Left Subclavian Arterial Occlusion, Aust. J. Med. 1972.
23, 275277.
8.Pop D. Popa I, Socoteanu I. Fiziopatologia circulaiei arteriale in
Fiziologia i fiziopatologia hemodinamidi" voi.2 sub red. TeodorescuExarcu I. 745-817, Editura Medical Bucureti, 1985
9.Rodriguez-Lopez JA, Werner A, Martinez R: Stenting for
atherosderotic ocdusive disease ofthe subdavian artery. Ann Vase Surg
1999 May; 13(3): 254-60
10.Pop D. Popa I. Sistemul Arterial Aortic, Patologie i Tratament
Chirurgical, vol. I, Editura Medical, Bucureti, 1982.
.