MELANOMUL MALIGN

GENERALITATI
Tumor derivat din melanocite.
Una din cele mai frecvente neoplazii.
Supravieuire:
Depistat n stadiu precoce se vindec
doar cu chirurgia;
Prognostic rezervat n caz de N+
Puini pacieni cu M+ au o supravieuire la
5 ani.
FACTORI DE RISC
1. Expunerea la RUV:
Cauza principal
Expunerea intermitent
Antecedente de arsuri solare, n special la vrste
tinere risc crescut de apariie a melanomului.
UVB implicate n apariia melanomului (lungime
de und 280 320 nm) implicate n apariia
arsurilor solare.
n ultimii ani dovezi cum c i UVA (320 400
nm) ar avea un rol.
Persoanele cele mai susceptibile cele cu tenul
deschis.
FACTORI DE RISC
2. Susceptibilitatea genetic:
5 12% din pacienii cu MM au antecedente
familiale de MM.
A. MM familial (sindromul nevilor displazici)
Transmis autozomal dominant
Membrii familiei numeroi nevi cu margini neregulate i
culori diferite; biopsiate, aceste leziuni prezint frecvent
atipie nuclear.
Risc de sute de ori mai mare de a face MM dect
populaia general.
Apariia MM la vrste tinere.
FACTORI DE RISC
2.Susceptibilitatea genetic:
B. Xeroderma pigmentosum:
Transmis autozomal recesiv
Deficit de reparare a leziunilor ADN
Risc crescut de apariie a neoplaziilor cutanate
n general, nu numai a melanomului.
C. FAMMS (familial atypical mole melanoma
syndrome)
FACTORI DE RISC
3. Leziuni precursoare:
Nevi displazici (nevi atipici)
Def nevi atipici (displazici) - > 6 mm, margini neregulate,
pigmentai neregulat, asimetrie topografic.
Nevi congenitali
Nevi melanocitari dobndii
4. Antecedente personale de MM
5. Imunosupresia:
MM apare mai frecvent la persoanele imunodeficiente
Se sugereaz rolul mecanismelor imune n repararea
leziunilor precursoare.
FACTORI DE RISC
6. Numrul nevilor pigmentari existeni:
5 nevi > 6 mm crete riscul de 3 ori.
> 50 nevi > 3 mm crete riscul de 3 ori.
Predispoziie genetic:
Mai multe gene au fost implicate n dezvoltarea i
progresia MM:
CDK2A i CDK4 mutaii ale genelor CDK favorizeaz
proliferarea celular (scade efectul inhibitor). CDK2A
40% din persoanele cu MM familial.
B-raf 60-90% din MM. Rol n reglarea creterii celulare.
Anomalii cromozomiale
comune n MM
1. Anomalii cromozomiale precoce:
Pierdere 10q
Pierdere 9p
2. Anomalii cromozomiale tardive:
Deleie 6q
Pierdere a poriunii terminale 1p
Duplicarea cromozomului 7
Deleie 11q23.
MANIFESTRI CLINICE
Suspiciunea de MM trebuie s fie ridicat n
urma examenului clinic
Aproximativ 70% din MM se dezvolt la
nivelul unor nevi pre-existeni.
Suspiciune:
modificri recente ale dimensiunii, formei, culorii
Sngerare
Ulcerare
Prurit.
MANIFESTRI CLINICE
1.MM cu extensie superficial:
Cel mai frecvent tip (aprox 75%)
Se dezvolt de obicei la nivelul unor nevi pre-
existeni
Prezint iniial o cretere radiar (n suprafa) i
numai ulterior o cretere vertical (n profunzime)
Vrecvent apare la pacieni mai tineri
De obicei plat, margini neregulate, cu variaii
pigmentare
Apariia unui nodul n interior indic nceperea
creterii verticale asociat cu risc crescut de
metastazare i deces prin MM.
MANIFESTRI CLINICE
2.MM nodular:
Cel de-al doilea tip ca frecven
(aproximativ 15%)
Prezint cretere vertical de la nceput.
Poate apare pe nev pre-existent sau pe
tegument normal.
Papul sau nodul relativ simetric, culoare
uniform (maro nchis blue-gray -
amelanic)
MANIFESTRI CLINICE
3.MM lentiginos:
Aproximativ 15%
Aproape exclusiv la pacienii vrstnici sau la nivelul
pielii expuse cronic la RUV
Cel mai frecvent la nivelul pielii feei
Se caracterizeaz printr-o perioad de cretere
radial lung
Iniial apar ca o pat pigmentat n zonele expuse
intens la RUV i care cresc lent n dimensiune.
Margini neregulate
Variaii de culoare.
MANIFESTRI CLINICE
4.Melanoame lentiginoase acrale:
n mod caracteristic localizate la nivelul
palmelor, tlpilor, regiunilor subunghiale.
Distinct genetic de alte tipuri de MM
NU par a fi influenate de RUV
Tind a fi diagnosticate mai trziu.
MANIFESTRI CLINICE
5.MM desmoplastice:
Se pot asocia cu leziuni melanocitare pre-existente, dar pot
fi frecvent amelanice, ceea ce face diagnosticul mai dificil.
Rat mare de recidiv local i frecven crescut a invaziei
perineurale, precum i o rat mare a metastazelor la
distan (comparativ cu celelalte tipuri).
Frecvent la nivelul capului i gtului, spate superior, dar i
acral + mucoase (gingie, vulv).
Diagnostic dificil pot fi confundate clinic cu un sarcom, cu
o cicatrice sau cu un dermatofibrom.
IHC - + pentru S100, - pentru HMB45.
MANIFESTRI CLINICE
Leziunile suspecte sunt definite pe baza
criteriilor ABCD(E) Assymetry, Border,
Color, Diameter, Evolution of the Lesion.
Asimetrie, margini, culoare, diametru,
evoluie n timp a leziunii criteriu adugat
recent, pune accent pe supravegherea
permanent a leziunilor benigne.
EXTENSIE I METASTAZARE
Evoluia clinic a pacienilor cu MM variaz
foarte mult.
Are origine la nivelul pielii i se poate extinde
prin canalele limfatice dermice i pe cale
sangvin.
Leziuni satelite leziuni de melanom care
apar la mai puin de 2 cm distan de tumor.
Metastaze n tranzit noduli cutanai sau
dermici care apar de-a lungul traiectelor de
drenaj limfatic.
DIAGNOSTIC POZITIV I DE
EXTENSIE A BOLII
1.Diagnosticul de certitudine:
Biopsie i examen HP
Metode de elecie biospia excizional:
Permite aprecierea cu acuratee a grosimii tumorii i a
profunzimii invaziei (factor prognostic important)
Indicat pentru leziuni de maxim 2 cm.
Tehnic extremiti incizie longitudinal sau oblic;
cap i gt incizie paralel cu pliurile feei (motiv
cosmetic)
Margini laterale de 1-2 mm.
Margini profunde adnci, dincolo de structurile epiteliale
pentru aprecierea corect a profunzimii invaziei.
DIAGNOSTIC POZITIV I DE
EXTENSIE A BOLII
1.Diagnosticul de certitudine:
n unele cazuri biopsia excizional nu este posibil (de
exmplu leziuni prea mari sau situate n apropierea unor
structuri vitale) se indic biopsie incizional sau punch
biopsy.
Nu detemin metastazare
Leziuni plate biopsie din poriunea cea mai pigmentat
Leziuni nodulare din poriunea cea mai groas.
NU grataj nu se poate aprecia profunzimea invaziei;
afecteaz stadializarea i implicit abordarea terapeutic.
Cnd se pune diagnosticul de melanom, obligatoriu s se
examineze ntregul tegument pentru a evidenia eventuale
leziuni satelite sau metastaze n tranzit sau alte MM
sincrone.
DIAGNOSTIC POZITIV I DE
EXTENSIE A BOLII
2.Limfoscintigrafia i biopsia ganglionului santinel:
Devin standardul
3.n cazul bolii avansate sunt necesare investigaii
suplimentare pentru a aprecia extensia real a bolii:
Rx. Pulmon
Biochimie (cu LDH)
ECO abdomen
Examen CT torace/abdomen (n funcie de simptomatologie)
RMN cerebral.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.MM poate fi confundat la debut cu un nev
benign.
Nevul benign n general mai mic, cu margini
regulate, nu i modific aspectul n timp.
Carcinoame bazocelulare pigmentate
Keratoze seboreice
Nevul cu halou (leziune pigmentat benign,
nconjurat de o zon de tegument
hipopigmentat)
STADIALIZARE
n evalurea leziunii primare se folosesc sistemul
BRESLOW i CLARK:
Sistemul Breslow apreciaz cantitativ creterea vertical a
tumorii, de la nivelul stratului granular al epidermului pn la
profunzimea maxim a invaziei.
Sistemul Clark apreciaza cantitativ profunzimea invaziei in
structurile histologice vecine.
In ultima revizuire AJCC a stadializarii TNM (2002) a MM
aprecierea extensiei tumorii primare (stadiul T) se bazeaza
pe grosimea tumorii (adica sistemul Breslow)
Sistemul Breslow s-a dovedit a fi usor reproductibil, are o
acuratete mai mare in ceea ce priveste prognosticul leziunilor >
1,5 mm grosime.
Sistemul Clark este utilizat doar pentru subclasificarea
leziunilor T1.
Modifiari ale clasificarii TNM
Compartimentare anatomica:
Stadiul I si II tumora localizata la piele
Stadiul III cu metastaze in ganglionii limfatici
regionali
Stadiul IV cu metastaze la distanta
Prezenta sau absenta ulceratiei criteriu
major pentru clasificarea T.
Limita maxima a leziunilor T1 a fost mutata
de la 0,75 mm la 1 mm, iar pentru
urmatoarele stadii a fost definita la 2 mm si 4
mm.
Modificari ale clasificarii TNM
Clasificarea adenopatiilor limfatice regionale a fost de
asemenea modificata:
Stadiul N nu mai e definit de marimea ganglionilor invadati,
ci de numarul lor.
In plus se subclasifica in functie de invazia microscopica
(identificata histopatologic) sau macroscopica (identificata
clinic si confirmata histopatologic).
Modificari ale clasificarii M:
Separarea M pulmonare de alte tipuri de M viscerale datele
existente arata o supravietuire mai buna pentru M1PUL.
La pacientii cu MM multiple, categoria de T se
stabileste pe baza MM cu cel mai sever prognostic.
Sistemul CLARK
Nivel I leziune afectand doar epidermul
(melanom in situ); nu este o leziune invaziva.
Nivel II invazia dermului papilar, fara a
ajunge la jonctiunea reticulo-papilara.
Nivel III invazia depaseste dermul papilar,
dar nu patrunde in dermul reticular.
Nivel IV invazie in dermul reticular, dar nu
in tesutul subcutanat.
Nivel V invazie prin dermul reticular in
tesutul subcutanat.
Factori de prognostic (stadiul I
si II)
1.grosimea tumorii (Breslow):
Reproductibil
Are o acuratete mai mare in ceea ce priveste prognosticul
leziunilor > 1,5 mm
Cel mai important factor prognostic pentru supravietuire in
stadiul I si II
Proportional corelat cu riscul de recidiva locala, de aparitie a
leziunilor satelite si metastazelor in tranzit.
< 0,75 mm - % N+ - 8,3%, supravietuire la 10 ani 97%;
0,75 1,5 mm supravietuire la 10 ani 87%
> 4 mm supravietuire la 10 ani 40%.
Factori de prognostic (stadiul I
si II)
2.Prezenta ulceratiei:
Se defineste absenta epidermului intact deasupra MM (prin
examen HP)
Factor de agresivitate tumorala
Cel de-al doilea factor prognostic ca importanta in ceea ce
priveste supravietuirea.
3.Nivelul de invazie (Clark):
Invers proportional cu supravietuirea.
4.Varsta:
Pacientii varstnici tind sa aiba tumori mai mari
Supravietuirea la pacientii > 65 ani mai mica cu 10 15%
Factori de prognostic (stadiul I
si II)
5.Sexul:
Supravietuire mai buna la femei:
Incidenta mai mare a MM la nivelul extremitatilor
Incidenta mai scazuta a ulceratiei
6.Localizarea MM:
Exista o corelatie intre localizare si prognostic
Cap si gat, spate, brate sup. prognostic mai sever decat MM extremitatilor.
7.Tip de crestere:
Verticala vs. radiala (verticala prognostic mai sever)
8.MM desmoplastic:
Rata crescuta a recidivei locale (40%)
Invazie perineurala
Amelanic in 40% din cazuri diagnostic tardiv.
Incidenta mare a metastazelor la distanta.
Factori de prognostic (stadiul I
si II)
9.Invazia angiolimfatica:
Defintie invazia tumorii in peretele si/sau lumenul vaselor
limfatice ale dermului sau structurilor mai profunde.
Rara in MM
Atunci cand exista se asociaza cu tumori agresive si prognostic
nefavorabil supravietuire scazuta si rata mare a metastazelor
limfatice regionale.
10.Regresia:
Reflecta raspunsul imun al organismului gazda la MM invaziv
Arii unde au existat celule maligne sunt inlocuite de reactie
inflamatorie si fibroza poate face imposibil de determinat
profunzimea exacta a tumorii.
Se asociaza cu incidenta crescuta a N+
Numar crescut al limfocitelor care infiltreaza tumora prognostic
bun (raspunsul imun al gazdei)
Factori de prognostic (stadiul I
si II)
11.Angiogeneza:
Studii au aratat ca angiogeneza este un factor
prognostic independent pentru supravietuirea pe
termen lung si recidiva locala.
Marker al potentialului invaziv.
Tumori profunde, cu ulceratie, index mitotic
crescut tipic asociat cu neoangiogeneza.
12.Index mitotic:
Index mitotic mare (1/mm2) predictor pentru
supravietuire scazuta pe termen lung, potential
metastatic crescut.
Factori de prognostic (stadiul
III)
1.Numarul de ganglioni invadati:
Cel mai semnificativ factor predictor al supravietuirii in stadiul III
2.Tipul de invazie ganglionara microscopica vs macroscopica
Supravietuire mai mica in cazul invaziei macroscopice
3.Ulceratia tumorii primare:
Singurul aspect al tumorii primare care influenteaza rezultatele la
pacientii in stadiul III
Risc mai mare de metastazare la distanta in cazul ganglionilor
invadati + ulceratia tumorii primare vs ggl+ fara ulceratie.
4.Leziuni satelite vs metastaze in tranzit:
Prezenta ambelor invazie intralimfatica
Se asociaza cu un prognostic foarte sever.
Factori de prognostic (stadiul IV)
1.Localizarea metastazelor:
Este un important factor prognostic al supravietuirii in stadiul IV.
M1LYM si M1 parti moi > M1 viscere
M1PUL > M1 cu alte localizari.
2.Numarul localizarilor metastatice:
Mai multe localizari M supravietuire mai mica
3.LDH seric:
LDH crescut factor predictor negativ
Trebuie sa fie crescut la 2 masuratori succesive la interval de minim
24 ore (! O singura valoare crescuta a LDH nu are importanta
poate avea si alte cauze, nelegate de MM)
4.ECOG:
1 influenteaza negativ supravietuirea.
TRATAMENT - chirurgia
Margini de rezectie recomandate:
Melanom in situ 0,5 1 cm margine de
piele normala si tesut subcutanat profund.
MM lentiginos particularitati:
Pot exista margini pozitive histologic chiar daca
s-a rezecat in tesut aparent sanatos.
Necesita rezectii seriate sau utilizarea unor
tehnici speciale (biopsii radiale)
TRATAMENT - chirurgia
Melanom invaziv < 1mm (T1) margini de 1 cm
lateral i n profunzime.
Rezultate cosmetice i funcionale excelente fr a
compromite eficiena terapeutic.
Grosime 1 2 mm (T2) margini de 2 cm
T3 (2 4 mm) standardul actual recomandat 2
cm
T4 (> 4 mm):
Risc crescut de recidiv local (10-15%) i metastaze la
distan (60%).
Pentru aceste tumori margini recomandate 3 cm.
TRATAMENT - chirurgia
Disecia ganglionar clasificare:
Selectiv sunt disecai ggl clinic negativi,
dar exist suspiciunea invaziei ggl, fr
existena M.
Terapeutic atunci cnd ggl sunt clinic
palpabili i exist suspiciune de invazie,
fr a exista M
ntrziat cnd ggl iniial nu sunt
palpabili i ulterior cresc, fr existena M.
TRATAMENT - chirurgia
Disecia ggl avantaje / dezavantaje:
Avantaje:
Ajut la eradicarea bolii limfatice microscopice
O mai bun stadializare a tumorii
Eficien n caz de:
Tumor 1,1 2 mm
Pacieni < 60 ani.
Dezavantaje:
Exces terapeutic la 50 60% pacieni
Procedur invaziv
Morbiditate
Sechele pe termen lung.
TRATAMENT - chirurgia
Disecia ggl santinel:
Cel mai bine efectuat n acelai timp chirurgical cu excizia
tumorii primare.
Cu ce:
Radioizotop cu 3h nainte de operaie
Substan colorat (albastru) n timpul interveniei
chirurgicale.
Cel mai bine mpreun crete sensibilitatea testului.
Se disec ggl intraoperator dac e pozitiv
limfadenectomie de completare (terapeutic).
De preferat n prealabil s se realizeze mapping limfatic
exist variante anatomice de drenaj, n special n regiunea
capului i gtului.
TRATAMENT - chirurgia
Disecia ggl santinel avantaje:
Diagnosticul bolii N+ preclinice, cu aproximativ 18 24 luni
naintea manifestrilor clinice / imagistice.
Faciliteaz intervernia chirurgical (nu exist adenopatii
voluminoase nu exist defecte tisulare mari + risc mai mic
d complicaii peri- i postoperatorii)
Crete rata vindecrii ntr-un subgrup de pacieni (dovedit n
studii clinice):
Cele mai bune rezultate la pacieni cu tumori de 1,1 2 mm i
vrst < 60 ani.
O mai bun stadializare.
TRATAMENT ADJUVANT
Grupe de risc:
1.low-risk: stadiul IA (pT1a N0 M0 T1a Clark II
III i fr ulceraie)
2.intermediate-risk: IB i IIA (IB pT1b N0 M0,
pT2a N0 M0; IIA pT2b N0 M0, pT3a N0 M0)
3.high-risk: IIB, IIC, IIIA
4.very high-risk: IIIB, IIIC.
Risc de recidiv la distan n funcie de grupa
de risc:
1 vs 2 vs 3 vs 4 - <10% vs 10 30% vs 30
50% vs > 50%.
TRATAMENT ADJUVANT
Cu ce:
Vaccinuri
GM-CSF
IFN-
La cine de la high-risk n sus;
discutabil intermediate-risk.
TRATAMENT ADJUVANT
Vaccinuri:
Exist mai multe tipuri cu celule ntregi, cu
celule lizate, antigene, gangliozide.
Cel mai promitor cu gangliozide GM2
gangliozidic:
GM2 supraexprimat pe suprafaa celulelor de MM.
Studii au artat c prezena anticorpilor anti GM2 confer
un avantaj pe supravieuire fr semne de boal (DFS)
Vaccin cu GM2 purificat + BCG induce formarea de IgM
antiGM2 n 85% din cazri mbuntete relapse-free
survival.
TRATAMENT ADJUVANT
GM-CSF:
La pacienii very high-risk (IIIB i IIIC)
Activeaz macrofagele s devin citotoxice pentru
celulele de MM
Mediaz proliferarea, maturarea i migrarea
celulelor dendritice inducia reaciei imune
mediat de celulele T.
Doze 125 g/mp s.c. 14 zile; 14 zile pauz, 1 an.
Studii preliminare crete OS i DFS.
 TRATAMENT ADJUVANT
IFN:
Studiate mai multe regimuri (high-dose, intermediate-
dose, low-dose, very low-dose).
1.High-doses studii de faz III
Singurul care a dovedit beneficiu pe DFS i OS.
!toxiciti crescute.
Schem:
IFN 20 mil UI/mp i.v. (i.m) 5 zile/sptmn 4 spt, apoi 10 mil
UI/mp s.c. X 3/spt., 48 sptmni (11 luni)
1996 FDA aprob IFN high-doses pentru pacienii cu high-
risk i very high-risk (>4 mm, ggl+).
Reacii adverse sd. Pseudogripal, cretere tansaminaze,
astenie cronic, cefalee, grea, scdere ponderal,
mielosuprasie majoritatea pacienolor.
Dac exist reacii adverse severe se ntrerupe 1-4 spt. cu
reluare cu doze mai mici (1/2 2/3 din doza iniial)
 TRATAMENT ADJUVANT
IFN:
Doze intermediare:
10 mil UI s.c. 5 zile/spt, 4 spt, apoi 5 mil UI s.c. X 3/spt
2 ani.
Crete intervalul liber de boal, dar nu exist un avantaj pe
supravieuire.
Toxicitate mai mic.
Doze mici:
3 MU x 3/spt 2 ani.
Un studiu recent european ameliorare semnificativ a
supravieuirii fr semne de boal, fr ameliorarea
supravieuirii globale.
FR beneficiu la pacienii high-risk i very high-risk.
Schemele cu doze intermediare/mici scheme europene
n general; Europa rar utilizate dozele mari; High-
doses mai ales n SUA.
TRATAMENT ADJUVANT
Alte tratamente sistemice cu eficien
incert:
DTIC singur sau asociat cu ali ageni
chimioterapici sau cu IFN.
Perfuzia membrului izolat (melfalan, CDDP,
DTIC) crete rata de control local la cei
tratai cu citokine.
Asocierea CDDP Tamoxifen.
TRATAMENT stadiul IV
Localizarea M:
1.piele, esut subcutanat, ggl (la distan,
nu regionali):
Cea mai frecvent localizare metastatic
Piele + esut subcutanat rezecie cu margini
libere de 1 cm sau > 1cm (pt tumori mai mari)
Unii necesit excizii repetate.
Tumori mari, multiple, care nu pot fi excizate
RT hipofracionat cu rezultate modeste.
TRATAMENT stadiul IV
2.M1PUL:
Prognostic mai bun dect alte tipuri de M
viscerale.
n general sunt multiple, bilaterale i se
asociaz cu adenopatii hilare i mediastinale.
De cte ori e posibil rezecie.
Criterii de rezecie:
Lipsa M cu alte localizri
Controlul tumorii primare
Timp de dublare mare
Posibilitatea obinerii unei rezecii complete.
TRATAMENT stadiul IV
3.M1BRA:
Prognostic mai sever dect alte tipuri de M1BRA
Risc crescut de sngerare intratumoral
RT + temozolomid 75 mg/mp/zi.
4.M1tract gastrointestinal:
n general sunt leziuni multiple
Se asociaz cu boala disemniat i o supravieuire
median de 5-11 luni
Tratament chirurgical cnd e posibil
Tratament sistemic.
TRATAMENT stadiul IV
5.M1HEP, tract biliar, splin:
Sperana de via M1HEP 2-4 luni
Excizie, radiofrecven, criochirurgie, trat. Sistemic.
6.M1OSS:
Supravieuirea median 4-6 luni
Tratamentul n funcie de simptomatologie, localizarea
leziunilor, sperana de via a pacientului.
7.Rinichi i tract urinar:
n general asimptomatice pn n stadiu avansat.
Deces n 1-4 luni de la diagnostic
8.M1endocrine:
Excizie de cte ori e posibil.
TRATAMENT stadiul IV
Tratament:
A.local
B.sistemic
Tratamentul sistemic:
1.imunoterapie
2.chimioterapie
TRATAMENT stadiul IV
Imunoterapia IFN, IL-2
Eficien la un numr limitat de pacieni, dar cei
care rspund au rspunsuri durabile (chiar RC
pe termen lung)
1.IFN:
RR de aprox. 16%
Rspunsul NU apare imediat, ci la 6-8 luni.
1/3 din cei care rspund RC; 1/3 din cei care rspund
rspunsuri durabile.
Rspunsmai bun la pacieni cu volum tumoral mic
TRATAMENT stadiul IV
IFN:
Efect antiproliferativ i imunomodulator
Studiat singur su asociat cu PCT
Doze 10 mil UI/mp/zi 50 mil UI/mp x
3/spt.
Se prefer tratamentul continuu
Dozele mici (3 MU x 3/sapt) mai mult
efect imunostimulator.
 TRATAMENT stadiul IV
IL-2:
FDA a aprobat utilizarea IL-2 n MM metastatic.
600.000 UI/kg la 8 ore, pev 15 min, 14 doze (5 zile); maxim 5
cicluri la interval de 6-12 sptmni.
RA hipotensiune cu retenie de fluide, acidoz, IRen, EPA, febr,
aritmii, neurotoxicitate, grea, vrsturi, astenie marcat,
capillary leak sd. poate determina insuficien multipl de organ.
Rat de rspuns de aprox. 20%; aprox. din cei care rspund au
rspuns complet durabil (>5 ani)
Rspuns slab la pacieni cu ECOG >, cei care au primit deja un
tratament sistemic (IL-2 n linia a 2 a rezultate slabe)
Rspuns bun i pentru volum tumoral mare (spre deosebire de
IFN)
IL-2 un puternic imunomodulator + activitate antitumoral
direct (dovedit n studii preclinice).
TRATAMENT stadiul IV
Chimioterapia:
RR de aprox. 15-20%, dar nu exist studii care s
arate o cretere a supravieuirii.
3 clase au artat activitate n MM:
Agenii alkilani
Nitrozoureele
Alcaloizii de vinca
1.DTIC cel mai vechi utilizat
RR aprox. 20%
Scheme DTIC 250 mg/mp i.v.pev scurt zi 1-5, repetat
la 21 zile.
Majoritatea rspunsurilor M1esut subcutanat, ggl.
TRATAMENT stadiul IV
2.Nitrozouree:
BCNU (carmustina) 150 mg/mp i.v. Doz unic la
6 spt
CCNU (lomustina) 100-130 mg/mp p.o. La 3-6
spt.
Fotemustina (Muphoran) pare a fi cea mai activ
nitrosouree.
100 mg/mp i.v. 1h zi 1,8, 15, pauz 5 spt reevaluare
dac exist rspuns se continu cu 100 mg/mp la 3 spt
TRATAMENT stadiul IV
3.Temozolomid:
Variant oral a DTIC
150-200 mg/mp p.o. Zi 1-5 repetat la 28 zile.
Cel puin la fel de eficient ca DTIC.
Alti ageni:
CDDP, CBP
Taxani se pare c ar fi utili n linia a doua.
Paclitaxel 150 mg/mp sptmnal 6 spt.
Alcaloizi vinca numai n combinaii.
TRATAMENT stadiul IV
Asocieri PCT:
CBDT (regimul Darmouth)
CVD
TRATAMENT stadiul IV
Biochimioterapia:
Raiuni pt asociere:
Absena rezistenei ncruciate
Mecanisme diferite de aciune
Efect stimulator al bioterapiei
Toxicitate crescut
RR mai bun, durat mai lung a rspunsului, DAR
FR efect pe supravieuire (pn n prezent)
Este o important modalitate terapeutic la
pacienii tineri, fr afectarea SNC.
Dup 2 cicluri reevaluare dac exist rspuns
se continu.
TRATAMENT stadiul IV
Biochimioterapia:
Scheme:
CVD + IL-2 + IFN:
CVD+ IL-2 9 MUI/mp/zi pev continu 4 zile (96 ore)
+ IFN 5 MUI/mp s.c zile 1-5,7,9,11,13
Repetat la 21 zile, maxim 4 cicluri.
Ciclofosfamid + IL-2:
CTX 350 mg/mp i.v zi1 + IL-2 22 MUI/mp i.v zi 4-8,
11-15
Repetat la 21 zile x 3 cicluri, apoi se reia la fiecare
28-42 zile.