Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RINICHII
Sunt așezați profund în cavitatea abdominală, simetric de o parte și de alta a
coloanei vertebrale, în regiunea lombară. Rinichii au o formă asemănătoare cu
cea a unui bob de fasole, de culoare brun-roșcată, lungimea de aproximativ 12
cm, lățime de 6 cm și grosime de 3 cm; greutatea medie a fiecărui rinichi este în
jur de 120 g. Rinichiului i se descriu două fețe, două margini și doi poli.
Rinichiul este alcătuit din două părți: capsula renală și țesutul sau parenchimul
renal. Capsula renală se prezintă sub forma unui înveliș fibro-elastic, care
acoperă toată suprafața rinichiului și care aderă la parenchimul subiacent.
Parenchimul renal este alcătuit din două zone: o zonă corticală, numită medulară
și o zonă periferică, numită corticală.
Unitatea anatomică și
fiziologică a rinichiului
este nefronul, alcătuit
din glomerul (polul
vascular) și tubul
urinifer (polul urinar).
Numărul nefronilor din
cei doi rinichi se
evaluează la 2 milioane.
GLOMERURUL este
primul element al
nefronului și este
aclătuit dintr-un ghem
de capilare care rezultă
din ramificațiile unei
arteriole aferente,
provenită din artera
renală. Capilarele se
reunesc apoi și
formează o arteriolă
eferentă, care se
capilarizează din nou în
jurul primei porțiuni a
tubului urinifer.
TUBUL URINIFER - al doilea element al nefronului se prezintă sub forma
unui canal lung de 50mm, format din următoarele segmente: capsula Bowman,
tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal și tubii colectori.
Capsula Bowman are forma unei cupe care înconjoară glomerulul și este alcătuit
din două foițe. Capsula Bowman împreună cu glomerul pe care-l conține, poartă
numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contorți distali, prin canalele colectoare
și canalele commune care se deschid în papilele renale, urina formată trece în
calice și de aici în basinet. Legătura bazinetelor cu vezica urinară – organ dotat
cu o musculatură puternică și situate în pelvis, înapoia pubisului - este realizată
prin cele două uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică
posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame, chisturi ovariene sau
canceroase recto-sigmoidiene.
URETERA –canalul excetor al vezicii-are la femeie un traiect foarte scurt de
aprox 5cm, spre deosebire de bărbat, la care traiectul este lung și traversează
prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de către un adenom sau
cancer de prostată cu răsunet asupra întregului arbore urinar.
2.1. DEFINIŢIE
Litiaza renală este o afecțiune caracteristică prin formarea unor calculi în
bazinet și în căile urinare, în urma precipitării substanțelor, care în mod normal
se găsesc dizolvate în urină.
2.2. CAUZE
Calculii renali se formează atunci când balanța între apă, sărurile mineralele
și alte substanțe din urină se modifică. Modul în care această balanță este
modificată determină tipul de calcul care se formează. Cei mai mulți calculi
renali sunt formați din calciu și apar atunci când nivelul acestuia în urină se
modifică. Apariția calculului renal este un proces complex cu un determinism
multifactorial:
creșterea concentrațiilor sărurilor urinare (calciu, fosfat, oxalați, cistină,
urați) prin ingestia și absorbția crescută a alimentelor care le conțin,
anomalii ale funcțiilor renale.
oligurie = scădere a cantității de urină eliminată în 24 h
aport de lichide scăzut
deshidratare ( climat cald, temperaturi ridicate ce provoacă transpirație
abundentă)
urină acidă - formată în urma unui aport crescut de proteine de origine
animală, grăsimi animale, brânzeturi „asortat" cu un consum exagerat de
sare.
ereditatea; antecedentele familiale se pot asocia cu apariția calculilor
renali.
infecția urinară cu anumiți germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,
Staphylococus) favorizează litogeneza (procesul de formare a calculilor)
prin eliberarea a 2 enzime: ureaza și proteaza.
staza urinară; depunerea sărurilor este mult mai facilă când urina
„stagnează" sau curge mai lent decât este normal (din cauza unor
disfuncții).
FACTORI DE RISC
Acești factori de risc acționează îndeosebi asupra persoanelor cu predispoziție
pentru apariția calculilor renali, în special cele care au suferit deja de litiază
renală:
1. Hidratarea insuficienta
consumul insuficient de lichide (în special de apă), duce la diminuarea
2.6. DIAGNOSTICUL
Diagnosticul clinic include:
1. Anamneza urmărește precizarea următoarelor elemente: vârstă, sex,
antecedente heredo-colaterale, rezidența geografică, ocupația, volumul zilnic al
ingestiei de lichide, regimul alimentar, tratamentul medicamentos, prezența
calculior eliminați de pacient în antecedente, structura cristalografică a calculilor
analizați ulterior, prezența infecției urinare asociate.
2. Examenul clinic obiectiv constă:
a) Semne generale caracteristice bolilor asociate cu litiază renală (sindrom
Cushing, hipertiroidism, gută, sarcoidoză) sau evidența vezicii neurologice cu
risc de formare a litiazei vezicale.
b) Semne locale: sensibilitate dureroasă la palparea lojei renale. prezența
rinichiului mare, palpabil, sensibil, sensibilitatea punctelor ureterale, prezența
hematuriei sau piuriei la examenul macroscopic al urinei.
Diagnostic pozitiv
Calculii renali pot fi descoperițiîin timpul unui examen de rutină, dar în general
sunt diagnosticați la persoanele care acuză durere lombară acută sau la pacienți
cu infecții urinare cronice.
EXAMINARI PARACLINICE
Radiografia renală simplă evidenţiază calculii radioopaci, numărul, forma
şi localizarea lor.
Ecografia – este un examen neinvaziv, dar nu poate pune în evidență calculii
mici, în special cei localizați în uretere sau vezica urinară,.permite de
asemenea diagnosticarea litiazei renale şi a impactului său asupra rinichiului.
2.7. TRATAMENT
În cazul litiazei renale tratamentul trebuie individualizat în funcţie de: vârsta
pacientului, dimensiunile calculului, compoziţia chimică a calculului, gradul de
afectare a funcţiei renale, stare rinichiului controlateral, asocierea complicaţiilor
(durere, infecţie urinară, insuficientă renală). Majoritatea pietrelor sunt eliminate
în mod spontan în termen de 6 săptămâni, în special dacă pacientul consumă
lichide. Pot fi administrate analgezice pentru reducerea durerilor (acetaminofen),
până la eliminarea calculului. Calculii prea mari, cei care provoacă dureri
violente, infecții sau hemoragii trebuie pulverizați în fragmente mici sau extrași
chirurgical.
Pulverizarea sau extragerea calculilor se poate realiza prin diferite tehnici:
Litotripsia (litotritia) extracorporală – intervenție ce utilizează unde de
șoc produse pe piele și orientate direct către calcul, pulverizeaza calculul în
fragmente mici ce pot fi eliminate de către sistemul urinar.
Nefrolitotomie percutanată – tehnica utilizată atunci când calculul este prea
mare sau poziționat astfel încât nu poate fi degradat prin litotripsie
extracorporală. Se efectuează prin introducerea, printr-o incizie, a unui tub de
observație și a unui instrument numit nefroscop în rinichi. Cu ajutorul
nefroscopului se extrage calculul. Dacă acesta este prea mare, el poate fi
pulverizat cu ajutorul unei laser sau a energiei electrice.
Ureteroscopia – operație necesară pentru extragerea calculilor localizați în
uretere. Constă în introducerea unei sonde (sau ureteroscop) în vezică prin
uretră și ghidat apoi până la ureteră. Calculii sunt apoi fragmentați sau extrași
întregi. Această tehnică poate afecta ureterele.
a) Tratamentul conservator al litiazei renale implică:
1 Tratamentul profilactic propriu fiecărei varietăţi de litiaze.
2 Tratamentul general curativ comun tuturor formelor de liziază, oricare ar fi
natura lor chimică.
Tabloul clinic cel mai frecvent observat în litiaza renală este constituit de
colica ureterală. În 60-80% calculii ureterali pot beneficia de un tratament
medical, calcul putându-se elimina spontan. De asemenea, chiar şi în cazurile
când calculi ureterali nu se însoţesc de colica acută, se va aplica mai întâi un
tratament medicamentos.
În tratamentul imediat al colicii ureterale acute se va administra în primul
rând medicaţia antispastică şi antalgică pe cale intramusculară sau intravenoasă;
analgetice: algocalmin, novalgin intramuscular sau intravenos; supozitoare sau
tablete în forme mai uşoare: scobutil, lizadon; în formele mai grave fortral
intramuscular; antispastice: papaverina fiole intravenos sau intramuscular foarte
lent de obicei în asociere cu sobutil intravenos; atropina fiole a 1 mg. intravenos
sau intramuscular.
aplicaţii de căldură: în regiunea lombară (pernă electrică), băi fierbinţi.
administrarea opiaceelor poate fi uneori necesară, în cazul când durerile
sunt extrem de intense, deşi opiaceele au dezavantajul de a împiedica
migrarea calculilor.
cura de diureză nu este indicată în faza iniţială dureroasă, deoarece creşte
presiunea intrapielitică care are rol important în producerea durerii.
odată durerea calmată, se va trece la o analgezie de bază prin
administrarea per oral sau supozitoare de spasmolitice şi analgetice pentru
că se obţine o dilatare şi o diminuare a perstalticii căilor urinare, şi, deci o
scădere a factorilor care declanşează durerea.
în această perioadă este indicată cura de diureză care favorizează migrarea
calcului; volumul urinar va trebui să depăşească 1,5 l/24h. Pot fi
recomandate şi ceaiurile de plante cu acţiune diuretică, asociate cu
indicaţia care reglează dinamica ureterală.
pentru eliminarea spontană a calcului are o mare importanţă mişcarea şi
aşa zisa ,,scuturare” a pietrei.
în cazul în care este prezentă leucocituria şi bacteriuria, se va aplica
terapia antibiotică.
tratamentul colicii renale se poate face şi ambulatoriu, dar orice colică
febrilă prelungită sau complicată cu oligurie, impune internare pentru
investigaţii suplimentare şi tratament adecvat.
în colicile violente prelungite care nu cedează la analgetice şi
spasmofilitice uzuale se mai asociază: ROMERGAM, FENOBARBITAL.
Dacă nici aşa durerea nu cedează, se administrează MIALGIN,
ATROPINĂ.
în cazul în care tratamentul medical nu a dat rezultate sau în cazurile
complicate cu insuficienţă renală se aplică tratament urologic şi la nevoie
chirurgical.
b) Tratamentul profilactic este în funcţie de compoziţia chimică a calculilor.
Litiaza renală fiind o boală cronică a întregului organism, necesită un
tratament de lungă durată. Tratamentul s-a dovedit eficace în profilaxia
recidivelor, acestea diminuând de la 40% la 10%.
Tratamentul profilactic medical, cu ajutorul aportului hidric, dietei şi
medicaţiei urmăreşte: scăderea concentraţiei urinare printr-un aport crescut
lichidian; diminuarea aportului substanţelor formatoare de calculi; creşterea
aportului de mediatori care inhibă cristalizarea; modificarea pH-ului urinar;
lupta contra infecţiei.
c) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical impune doar o etapă a tratamentului litiazei renale, el
va fi continuat întotdeauna cu măsuri de prevenire a recidivei calculoase.
2.9. PROFILAXIA
Profilaxia litiazei este foarte simplă: regula generală este căutarea și tratarea
bolilor generatoare, asociate cu cura de diureză, deci ingestie mare, zilnică de
lichide (orice fel) în cantitate de peste 1500 ml/zi, putându-se ajunge constant la
2 -3 litri/zi; se asigură astfel un drenaj foarte bun al eliminării de urină cu
împiedicarea concentrării și deci precipitării sărurilor.
Regimul alimentar are o mare importanță, în funcție de tipul litiazei
Pentru litiaza oxalică: se exclud spanacul, măcrișul, varza roșie, castraveții,
prunele, caisele, fasolea boabe, mazărea verde, cacaua, cafeaua, glucidele
sub formă de dulciuri, făinoasele, băuturile alcoolice.
Pentru litiaza urică: se indică aport scăzut de proteine, produse lactate,
interzicându-se carnea de purcel, miel, vițel, vânatul, mezelurile, momițele,
splina, ficatul, creierul.
2.10. PROGNOSTIC
Bilateralitatea reprezintă un semn de prognostic sever. Gradul şi durata
obstrucţiei are o mare importanţă prognostică, deoarece atunci când este severă
şi sediul este sus situat, va duce la o distrugere nefrotică ireversibilă.
CAPITOLUL III
CAZURILE CLINICE
8. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA
pacientul este iteresată de evoluţia stări sale de sănătate
Examen serologic:
hemoglobina 13 g%;
hematocrit 41;
leucocite 4800;
neutrofile – 4%;
limfocite 17%;
monocite – 15%;
trombocite – 22500;
glicemia 8 mg%;
VSH – 19 mm/ora;
uree – 32 mg%;
acid uric – 32 mg%;
Tymol – 2 UML;
albumine – 55,7;
fibrinogen – 257 mg%;
bilirubinemie totala – 0,88 mg %;
bilirubinemie directa – 0,06 mg %;
TGO 7,5 UI/l;
TGP 4 UI/l;
colesterol 295,5 mg %,
creatinemie – 0,38 mg %.
Examen de urină:
albumina: absentă;
epitelii: rare;
glucoza: absentă: urobilirogen: normal;
densitate: 1007: cloruri: prezent microoxalat de calciu;
urocultura: germeni necrescuți.
EKG – ritm sinusal de 65/minut; axa QRS + SO traseu normal
MRF – cord aortic hiluri accentuate vasculare
Examen ginecologic:
uter fibromatos; se recomandă chiuretaj biopsic.
Urografie:
imagini renale cu fotografie normală; secreția prezintă bilateral la 5
minute. Aspect mai hipoton al uterului stâng. Vezica urinară se opacifiază
lent, amprenta pe conturul superior.
Ecografie abdominală (litiază renală stângă):
rinichiul drept fără distensie la aparat pielocaliceal, desen mai neregulat al
raportului pielocaliceal (bilateral);
rinichiul stâng cu mica eclazie la calice.
ficat fără formație, fără căi biliare intrahepatice destinse.
colecist fără imagini cu con de umbră. ]
vezică urinară fără formații, fără depozit, fără lichid la nivelul cavității
peritoneale.
Tratament: Scobutil fiole – 2; No-spa fiole – 2; Algocalmin fiole – 2; Piroxicam
supozitoare 1; Diazepam tablete – 1; Triferment tablete - 3 x 3; Biseptol tablete
4 x 3; Perfuzie litica (Glucoza + 1 f No-spa + 1 f Algocalmin).
Epicriza: Bolnava care a prezentat colici renale de la 30 de ani fără eliminarea
de calcul se internează după o perioadă de colici renale pentru investigații. La
internare era asimptomatică, TA – 115/70, plus = 76/ min, regulat, durere la
palpare în flancul stâng. Investigațiile de laborator sunt normale, uroculturile
repetate au fost negative. În sumarul de urină apar albumina - urme fine,
leucocite și hematii rare, EKG si MRF fără modificări patologice. Urografia
efectuată arată ureter stâng vizibil pe traiectul sau dilatat fără posibilitatea
afirmării certe a litiazei. Echografia abdominală nu arată aspecte patologice
legate de rinichi. S-a efectuat examen ginecologic care a evidențiat cervicita
acută. S-a recomandat tratament.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia perturbată Problema pacientului Obiective Intervenții Evaluare
Nevoia de a evita - dureri - calmarea durerii - repaus la pat - durerea și starea bolnavei
pericolele - risc de pierdere a - evitarea pericolelor - liniștirea bolnavei și s-au ameliorat.
integrită administrarea de analgezice și
ții fizice antispastice
- recoltarea analizelor
Nevoia de a elimina - polakiurie - reluarea diurezei - măsurarea și notarea diurezei - diureza s-a restabilit
- disurie normale. - administrarea medicației - bolnava nu mai prezintă
- tenesme vezicale tenesme vezicale și disurie.
Nevoia de a respira - durere - calmarea durerii - liniștirea bolnavei - durerea s-a ameliorat
și a avea o bună - dispnee - măsurarea și notarea - poziționarea bolnavului - bolnavul s-a liniștit
circulație - HTA=180/100 mm Hg respirației - recoltări de laborator - s-au notat tehnicile în
-reluarea respirației normale - administrarea medicației foaia de observației.
- măsurarea și notarea TA
- scăderea TA cu hipo-
Tensoare.
Nevoia de a bea și a - vărsături - combaterea vărsăturilor - medicamente antivomitive - încetarea vărsăturilor
mânca - regim igienico-dietetic
- măsurarea și notarea vărsăturilor
Nevoia de a se - imobilitate - calmarea durerii - medicație antispastică - bolnava cu mobilitate
mișca și de a avea o - durere colicativă - reluarea imobilității - mobilizarea bolnavului pentru bună
bună postură prevenirea complicațiilor - nu au apărut escare
- prevenirea ecarelor
Nevoia de a-și - igienă deficitară - curățirea tegumentelor și - se face toaleta tegumentelor cu - bolnava prezintă
păstra tegumentele - imobilizare mucoaselor apă și săpun tegumente și mucoase
și mucoasele uscate - reluarea mobilității - se mobilizează bolnava și se face uscate și curate
și curate schimbarea poziției
Nevoia de a dormi, - durere - calmarea durerii - administrarea de calmante pentru - în urma tratamentului
a se odihni - agitație - asigurarea odihnei durere durerea și somnul revin la
bolnavei - administrarea unui sedativ normal.
- urmărirea somnului fiziologic
Nevoia de a învăța - necunoaștere - educație sanitară - se recomandă respectarea - pacienta are cunoștințe
tratamentului medicamentos și necesare referitoare la boală
regimului dietetic. și la modul de administrare
a tratamentului.
3.2. CAZUL CLINIC NR.II
6. NEVOIA DE A ÎNVĂŢA
ignoranța
7. NEVOIA DE A PĂSTRA TEGUMENTELE ŞI MUCOASELE USCATE
imobilizare
igienă deficitară
dureri de-a lungul coloanei vertebrale.
EXAMINARI PARACLINICE
MRF: fără leziuni evolutive
EXAMEN RADIOLOGIC: cord aortic, hiluri accentuate bilateral
EXAMEN GINECOLOGIC: uter normal
EKG: ritm sinusal 60/min., ax QRS – 30, traseu normal
TRATAMENT: Papaverina tablete 3/zi; Scobutil tablete 3/zi; Piafen fiole 3/zi;
Metoclopromid fiole 2/zi; Diclofenac supozitoare 2 x 2; Cistenal 4 tablete.
Echografie abdominală: Ficat mărit cu echostructura neomogenă. Colicist cu
pereți îngroșați cu mici flacoane biliare. Vena portă în hil 12-5-13 mm. Rinichiul
drept fără distensie de aparat pielocaliceal, fără formații. Rinichiul stâng schita
de distensie al grupului caliceal inferior, mica imagine hiperecogenă. În treime
mijlocie la nivelul raportului pielocaliceal. Splina în limite normale. Pancreas
pneumogen, neregulat, conturat, fără colecții sau formații. Vezica urinară fără
formații. Uterul prezintă numeroase calcifieri.
Examen serologic:
hemograma: hemoglobina 12,5; hematocrit 40%; leucocite; neutrofile
segmentate 78; limfocite 10; monocite 8; glicemie 120 mg%, VSH –
25mm; uree 48,5 m%; acid uric 5,5 g%; tymol 2 UML, amilazemie 32g.
Examen transaminaze: TGO 81, TGP 82, colesterol 22,6 mg%
Examen de urină:
densitate: 1020, reacție acidă
albumina, glucoza absentă,
sedimente
epitelii rare
leucocite rare
săruri rare, frecvent urât amorf.
Urocultura: germeni peste 100.000, sensibil la ciprofloxacin (norfloxacin).
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoia perturbata Problema pacientului Obiective Interventii Evaluare
Nevoia de a evita - dureri - calmarea durerii - repaus la pat - durerea şi starea
pericolele - risc de pierdere a integrităţii - evitarea pericolelor - liniştirea bolnavei şi admini- bolnavei s-au
fizice strarea de antispastice pentru ameliorat
calmarea durerii
Nevoia de a elimina - vărsături - oprirea vărsăturilor - administrarea de antiemetice - vărsăturile s-au
- alimentarea şi hidratarea ameliorat
bolnavei
Nevoia de a bea şi a - greaţă - măsurarea şi notarea văsă- -administrarea medicaţiei - greţurile şi vărsătu-
mânca - vărsături turilor antivomitive rile au dispărut
- alimentaţie insuficientă - oprirea greţurilor şi a văsă -se învaţă bolnavul să inspire - bolnava este alimen
turilor profund ată corespunzător.
- alimentarea bolnavei -se face alimentarea prin PEV
Nevoia de a se mişca - ameţeală - ameliorarea ameţelii şi - administrarea medicaţiei - starea bolnavului s-a
şi de a avea o bună - bolnava nu-şi poate menţine menţinerea echilibrului prescrise ameliorat
postură echilibrul - asigurarea repausului
Nevoia de a dormi, a - cefalee - calmarea cefaleei - administrarea medicaţiei - cefalee şi durerea au
se odihni - insomnia - asigurarea somnului antinevralgic, sedative şi anti-
dispărut
- dureri - calmarea durerii spastice - somnul fiziologic s-
a reluat
Nevoia de a învaţă - ignoranţa - educaţie sanitară - recomandări pentru - pacienta are
verificarea cunoştinţelor cunoştinţe
- regim dietetic şi tratament - necesare referitoare
medicamentos la modul de viaţă pe
- se învaţă bolnava să îşi ia care trebuie să-l
singură tratamentului respecte
Nevoia de a-şi păstra - igienă deficitară - curăţarea tegumentelor şi - efectuarea toaletei - bolnava prezintă
tegumentele şi - imobilizare mucoaselor tegumentelor cu apă şi săpun tegumente şi mucoase
mucoasele uscate şi - dureri ale coloanei vertebrale - mobilizarea bolnavei - se mobilizează bolnava şi se uscate şi curate.
curate schimbă poziţia
3.3. CAZUL CLINIC NR.III
Studiul celor 3 cazuri m-a pus în fața a trei pacienți, care au același diagnostic
medical, “colică renală”, dar cu probleme diferite. Prima pacientă în vârstă de 54
ani se internează pentru dureri lombare stângi cu iradiere în fosa iliacă stângă și
hipogastru, tenesme vezicale, polakiurie, disurie, vărsături. A beneficiat de
tratament cu Scobutil, No-spa, Algocalmin, Piroxicam, Triferment, Biseptol,
perfuzie litică (glucoză + 1 fiolă Scobutil + 1 fiolă No-spa + 1 fiolă Algocalmin).
După 7 zile de spitalizare, când bolnava s-a externat nu mai era agitată, durerile
colicative s-au rărit, vărsăturile au încetat, polakiurie, disurie și tenesmele
vezicale au dispărut, TA a scăzut 115/70 mm Hg.
A doua pacientă în vârstă de 70 ani, se internează pentru dureri difuze
abdominale mai accentuate în hipocondrul stâng, greață, vărsături, cefalee,
amețeală. Spre deosebire de prima pacientă care a suportat doar 7 zile de
spitalizare, aceasta fiind mai în vârstă și mai slăbită, a suportat 30 de zile de
spitalizare, dar datorită îngrijirii medicale bine acordate, s-a externat cu stare
generală bună. A beneficiat de tratament cu: No-spa 3 tb./zi, Scobutil 3 tb./zi,
Piafen 3 f./zi, Metoclopramid 2 f/zi, Diclofenac 2 sup. de 2 ori pe zi, Cistenal 4
tb.
A trei pacientă în vârstă de 55 ani s-a internat pentru dureri lombare stângi,
frisoane, grețuri, vărsături, inapetență, disurie, polakiurie, tenesme vezicale și
balonare. Aceasta a stat 10 zile în spital și s-a externat cu stare generală
ameliorată, au dispărut grețurile și vărsăturile, durerile s-au ameliorat, frisonul a
dispărut, iar temperatura este în limite normale. A făcut tratament cu: No-spa,
Scobutil, Metoclopramid, Diazepam, Diclofenac, Algocalmin, Rumeyn.
Tratamentul medicamentos va fi continuat și la domiciliu alături de un regim
bogat în lichide.
BIBLIOGRAFIE
www.google.ro