Anatomia maxilarului şi a mandibulei

Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feţei, împrejurul sǎu grupându-se celelalte oase
ale feţei. Maxilarul superior intrǎ în constituţia palatului osos, şi delimiteazǎ unele cavitǎţi anatomice:
cavitatea bucalǎ - superior, cavitatea nazalǎ - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala şi
pterigopalatinǎ - posterior. Fiecare maxilǎ este formatǎ în realitate din douǎ oase care s-au sudat în
timpul dezvoltǎrii, maxila propriu-zisǎ şi osul incisiv.
Maxila are formǎ de piramidǎ triunghiularǎ şi prezintǎ:
-trei feţe: superioarǎ - orbitarǎ, postero-externǎ - pterigomaxilarǎ şi anterolateralǎ - jugalǎ;
-o bazǎ internǎ care formeazǎ pereţii laterali ai foselor nazale;
-patru procese: alveolar, frontal, palatin şi zigomatic.
In procesul alveolar al maxilei sunt implantaţi dinţii arcadei superioare.
Vascularizaţia maxilarului
Vascularizaţia maxilarului superior este realizatǎ printr-un aport dublu: extern şi intern, existând
numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigurǎ vascularizaţia sunt ramurile
osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine posterioare (fig.4.2).
Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbitalǎ, jugalǎ, sfenopalatine şi artera palatina
posterioarǎ.
Vascularizaţia intraosoasǎ este datǎ de arterele suborbitale, jugale, antro- alveolare şi sfenopalatine.
Inervaţia maxilarului
Inervaţia este asiguratǎ de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul infraorbital şi nervul
lacrimal (fig.4.3).
Mandibula este un os median şi nepereche, şi constituie singurǎ maxilarul inferior. Este singurul os mobil
al feţei, articulându-se cu osul temporal la nivelul ATM1.
Mandibula prezintǎ un corp şi douǎ ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are formǎ de potcoavǎ, cu concavitatea spre posterior. Acesta prezintǎ:
-doua feţe: lateralǎ şi anterioarǎ;
-doua margini: superioarǎ care contribuie la formarea alveolelor dentare în care sunt implantaţi dinţii
arcadei inferioare, şi marginea inferioara care este rotunjitǎ.
Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului mandibulei. Ele prezintǎ, pe faţa
internǎ, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (în proximitatea spinei lui Spix) care cantoneazǎ
nervul dentar inferior şi artera dentarǎ inferioarǎ.
Marginea superioarǎ a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide şi condilului în jurul caruia
se inserp capsula ATM.
Aportul vascular extern este asigurat de artera submentalǎ, maseterinǎ, pterigoidianǎ, facialǎ şi lingualǎ.
Vascularizaţia internǎ, endoosoasǎ este datǎ de artera dentarǎ inferioarǎ şi de artera condilianǎ.
Inervaţia mandibulei
Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasǎ a nervului trigemen. Este cantonat în canalul
manibular care începe la nivelul gǎurii mandibulare, urmezǎ un traiect curb. Corezpunzator apexurilor
celor doi
premolari inferiori se orientezǎ spre vestibular, dând naştere gǎurii mentoniere. Uneori existǎ o
continuare evidentǎ a canalului mandibular - canalul incisiv care conţine terminaţiile nervoase şi vasele
sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.
Modificǎrile anatomice ale oaselor maxilare. Implicaţii în implantologia oralǎ
Resobţia crestelor alveolare ale maxilarului şi mandibulei consecutiv pierderii dinţilor au o semnificaţie
deosebitǎ atunci când se doreşte inserare unor implante endoosoase. Urmaritǎ în dinamicǎ resorbţia
osoasǎ este mai accentuatǎ în primele sǎptǎmâni dupǎ extracţia dentarǎ, reducându-se ca intensitate
treptat.La nivelul mandiblei resorbţia crestelor osoase în zona frontalǎ este de 4 ori mai rapidǎ decât cea
de la maxilar. De asemenea este mai accentuatǎ lingual, modelul de resorbţie mandibular fiind unul
centrifug, în comparaţie cu cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat în mod obişnuit la n ivelul apexului dinţilor, consecutiv resorbţiei va fi situat
tot mai superior, afectând dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasǎ verticalǎ).
La maxilarul superior prezenţa sinusului maxilar afecteazǎ oferta osoasǎ vericalǎ, în special dupǎ
extracţia dentarǎ când sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost
extrase dinţi - golfuri sinusale. Acestea apar în special consecutiv extracţiei molarului de şase ani
superior
Materiale utilizate în implantologia oralǎ
Implantele endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje,
ceramicǎ, materiale plastice.
Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

AUTOLOGE autoplastie • transplant de dinIi

(AUTOGENE) (de la acelaşi organism) • replantǎri de dinIi
• transplante osoase
OMOLOGE homeoplastie • banca de oase (conservare
(ALOGENE) (de la un alt individ al aceleiaşi cialiticǎ liofilizare)
specii)
HETEROLOGE heteroplastie • os devitalizat, deproteinizat
(XENOGENE) (de la un individ din altǎ specie) • colagen, gelatinǎ
aloplastie (materiale sintetice) • metale
ALOPLASTICE • ceramicǎ
• materiale plastice
•

Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adiIie utilizate în regenerarea tisularǎ ghidatǎ.

Tip Origine Exemple

Materiale intraorale - transplante de dinIi
- Iesuturi de
autologe - replantǎri de dinIi
la acelaşi
(autogene, - transplante osoase (menton, tuberozitate, etc.)
individ
autogrefe) extraorale - spongioasǎ şi medularǎ din creasta iliacǎ
- provenite de - spongioasǎ refrigeratǎ conIinând medularǎ din creasta acǎ il şi os
Materiale la un individ, spongios crioconservat de la capul femural;
omologe diferit genetic, - os alogen refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
(alogrefe) al aceleaşi - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze
specii dried bone allografts);
Asemanǎtor cu materialele omologe doar cǎ sursa de provenienǎIesteun
- provenite
Materiale individ dintr-o altǎ specie.
de la un
heterologe - os refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
individ din
(xenogrefe) - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze
altǎ specie
dried bone allografts);
biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)
- PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
- Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA)
- Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke, Germania)
pe bazǎ de fosfat - Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP
Substituenţi
tricalcic (TCP) - K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-Bauer-
sintetici de os - substanIe
Schraube, Germania) - beta-TCP
(materiale sintetice
- Biobase -pore (Calcitek, SUA) - alfa-TCP
aloplastice)
pe bazǎ de - Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combinaIie
hidroxiapatita de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat)
(HA) - Frios Algipore (Friatec, Germania) - din alge
 polimeri de înlocuire a Iesuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue
Replacement polymer)

Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate în regenerarea osoasǎ ghidatǎ.

Tipul de Materialul din care

Exemple de produse comerciale
membrane sunt realizate
celulozǎ hibridǎ, - latex (material de digǎ),
latex
- Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA)
- Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) -
PTFE-e
neresorbabile armatǎ cu titan
- TefGen (Oraltronics, SUA)
- FRIOS BoneShield (Friatec, Germania)
folii de titan, plase de
- titan-o-tec FOLIE (Pedrazzini, Germania)
titan, oxizi de
- SIS (SIS Systems, SUA)
aluminiu
- Tiomesh (Tiolox Implants, Germania)
acid polilactic în - Guidor (Guidor AB, Suedia)
combinaIie cu - Atrisorb (Atrix Laboratoires, SUA)
esteri ai acidului
citric
materiale sintetice copolimeri ai - Vicryl (Ethicon, Germania)
acidului glicolic - Resolut (W.L. Gore, SUA)
şi lactic - Resolut XT (W.L. Gore, SUA)
sulfat de calciu - Capset (Lifecore Biomedical,
SUA)
- Bio-Gide (Geistlich AG, ElveIia)
resorbabile - BioMend (Calcitek, SUA)
- CollaCote, CollaTape (Calcitek,
colagen (tip I SUA)
sau/şi III) - Periogen (Collagen Corporation,
SUA)
materiale naturale
- Paroguide (Collectica, SUA)
- MSRII (INCOTP-ICPI, Romania)
proteine ale - Emdogain (Biora, Suedia)
matricii amelare
dura mater - nu mai este folositǎca material de
membranǎ

Hardwick în 1994 a enunţat principalele condiţii pe care trebuie sǎ le îndeplineascǎ o membranǎ:

-biocompatibilitate: sǎ nu prezinte efecte toxice şi sǎ nu aibǎ un potenţial antigenic, sǎ nu producǎ
reacţii inflamatorii locale sau acestea sǎ fie minime.
-integrare tisularǎ: suprafaţa externǎ a membranelor trebuie sǎ permitǎ proliferarea ţesutului conjunctiv
gingival, pentru a stabiliza astfel membrana şi sǎ împiedice concomitent proliferarea epitelialǎ în
interiorul defectului osos. În acest scop dimensinea minimǎ a porilor trebuie sǎ fie de minim 3 m.
-sǎ îndeplineascǎ funcţia de barierǎ (sǎ fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celularǎ
selectivǎ a ligamentului parodontal şi a celulelor osoase. Aceastǎ funcţie trebuie menţinutǎ timp de 4-6
sǎptǎmâni.
-sǎ îndeplineascǎ funcţia de menţinere a spaţiului (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa fie
destul de stabilǎ pentru a menţine deschis spaţiul cuprins între suprafaţa implantului sau a dintelui,
peretele osos şi membranǎ. Aceasta condiţie este foarte importantǎ, influenţând direct volumul de ţesut
regenerat.
-manipulare clinicǎ facilǎ: diversele forme prefabricate de membrane faciliteazǎ adaptarea la defectul
osos. In unele cazuri însǎ membrana trebuie conformatǎ pentru a se adapta cât mai bine şi pentru a
îndeplini proprietǎţile care pot fi influenţate de aceasta - funcţia de barierǎ şi menţinere a spaţiului

PINI
Pânǎ în prezent sunt descrise douǎ tipuri de pini:
-neresorbabili, realizaţi din materiale neresorbabile (ex. titan)
-Frios (Friatec, Germania)
-Memfix (Institute Straumann, ElveUia)
-resorbabili, realizaţi din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
-Resor-Pin (Geistlich, ElveUia)
-Leadfix (Calcitek, SUA)
Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleazǎ la diferite tehnici şi procedee:
A.Radiografia panoramicǎ evidenţiazǎ o bunǎ parte din rezerva osoasǎ. Se pot evidenţia eventuale chiste
reziduale, dinţi incluşi, leziuni periapicale legate de dinţii restanţi. Radiografia panoramicǎ evidenţiazǎ
înǎlţimea şi lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare şi a
foselor nazale, traiectul canalului mandibular şi localizarea gǎurii mentoniere.
B.Teleradiografia de profil se utilizeazǎ mai ales în situaţiile când se plaseazǎ implante în zonele
anterioare ale maxilarelor. Realizatǎ la 5 sau 10 m oferǎ imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bunǎ a
acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spaţiului relativ între corticalǎ şi spongioasǎ,
predeterminarea lungimii implantului şi a structurii trabeculare interne.
C.Tomografia computerizatǎ permite reprezentarea tridimensionalǎ a osului unde urmeazǎ sǎ fie inserat
implantul. Deşi înregistrarea propriu-zisǎ se executǎ clinic şi tehnic într-un singur plan, datoritǎ
computerului şi a unui program special, imaginea poate fi rǎsturnatǎ (reformare multiplanǎ), astfel încât
se obţin imagini de secţiuni în toate cele trei planuri ale spaţiului (fig.6.2). Medicul va avea astfel o
imagine directǎ, una de secţiune şi una panoramicǎ a ofertei osoase.
Aceastǎ investigaţie radiologicǎ este indispensabilǎ în luarea unor decizii care vizeazǎ topografia
sinusului maxilar, a foselor nazale şi nervului dentar inferior. De mare folos pentru începǎtori în
aprecierea înǎlţimii şi lǎţimii rezervei osoase.
D.Radiografia retroalveolarǎ este de mare folos atât preoperator cât mai ales postoperator când se
efectueazǎ controale de duratǎ scurtǎ, mijlocie şi lungǎ.
E.Radiografia cu film muşcat ajutǎ la diferenţierea calitativǎ a structurii osoase compacte de cea
spongioasǎ, la edentatul total.

Oferta osoasǎ în angulaţie

Angulaţia osoasǎ este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniatǎ forţelor
ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafeţele incizale şi ocluzale ale dinţilor
urmeazǎ curba lui Spee şi curba lui Wilson. Astfel rǎdǎcinile dinţilor maxilari converg spre un punct
comun situat la nivelul apofizei crista galli. Angulaţia osoasǎ urmeazǎ traiectoria osoasǎ a rǎdǎcinilor
spre planul ocluzal. Angulaţia se modificǎ odatǎ cu apariţia edentaţiilor, în special la maxilar. Frontalii
superiori sunt cel mai puţin perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea dupǎ pierderea lor la inserţia
unui implant în aceastǎ zonǎ angulaţia acestuia faţǎ de planul de ocluzie va trebui sǎ fie mai mare
datoritǎ resorbţiei osoase centripete.
În zona lateralǎ, datoritǎ atrofiei, fosa submandibularǎ determinǎ o inserţie a implantelor cu angulaţie
tot mai mare spre distal. Astfel, angulaţia faţǎ de planul de ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doi
inferiori, de 15° la primul molar şi de 20-25° la al doilea molar, datoritǎ resorbţiei centrifuge la
mandibulǎ. Factorul limitant al angulaţiei este dat de lǎţimea osului. La o lǎţime suficientǎ se pot alege
implante cilindrice care permit o angulaţie de pânǎ la 30° faţǎ de dinţii învecinaţi sau alte implante.
Clasificarea ofertei osoase
Diviziunea A: corespunde unei cantitǎţi osoase suficiente în toate dimensiunile.
Diviziunea B: odatǎ cu resorbţia osoasǎ lǎţimea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare,
corticala lingualǎ fiind mai groasǎ.
La diviunea C, dacǎ se folosesc implante endoosoase trebuie sǎ se mǎreascǎ numǎrul acestora (datoritǎ
cantitǎţii osoase insuficiente).
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbşii osoase îndelungate, cu pierderea completǎ a procesului
alveolar însoşitǎ de o resorbţie bazalǎ accentuatǎ. Maxilarul apare radiologic foarte subţire iar
mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonierǎ este situatǎ aproape de sau chiar pe creasta
mandibularǎ.

Pentru clasele I şi II Kennedy funcţioneazǎ aceleaşi patru grupe (fig.7.8.):

În cadrul grupei A, dimensiunea verticalǎ a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste
15 mm, iar lǎţimea (V-O) de peste 5 mm.
În cadrul grupei B ne aflǎm în faţa unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticalǎ de peste 10 mm şi
cu o lǎţime de aproximativ 5 mm.
În cadrul grupei C, atrofia osoasǎ este accentuatǎ, suportul osos restant nefiind suficient pentru
inserarea unor implante tip şurub sau cilindrice.
În cadrul grupei D ne aflşm într-un domeniu de atrofie osoasǎ extremǎ, care intereseazǎ şi baza oaselor
maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de avansatǎ, încât canalul mandibular şi gaura
mentonierǎ sǎ se afle pe creastǎ.
Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile urmǎtoarele grupe (fig.6.9.): În cadrul grupei A, substratul
osos restant la mandibulǎ are urmǎtoarele dimensiuni: înǎlţime de peste 20 mm şi lǎţime peste 5 mm.
La maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: înǎlţimea este de peste 15 mm şi lǎţimea
depǎşeşte 5 mm. În aceastǎ situaţie se pot insera implante şurub şi cilindrice, în
funcţie de lungimea breşei şi de suprastructura preconizatǎ.
În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, în sens vertical de peste 10
mm şi în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibulǎ, înǎlţimea
depǎşeşte 15 mm şi lǎţimea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, înǎlţimea depǎşeşte 10 mm şi
lǎţimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C şi D prezintǎ un grad foarte avansat de atrofie osoasǎ, inserarea unui implant nefiind posibilǎ,
decât în cazuri excepţionale.

Clasificarea implantelor
-implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare);
-implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
•dupǎ formǎ:
-Implante-rǎdǎcinǎ (şurub, cilindru, combinate)
-implante-lamǎ
-implante-ac
-implante-disc
-implante-degetar
-implante-diapazon
•din punct de vedere al materialelor din care sunt confecţionate:
-metalice (oşeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
-polimerice (PMMA)
-ceramice (hidroxiapatite)
-compozite
-alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
•din punct de vedere imunologic distingem materiale:
-autogene
-alogene
-xenogene

DENSITATEA OSOASA
Pentru a putea efectua o refacere proteticǎ pe implante trebuie avutǎ în vedere nu numai cantitatea ci
şi calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasificǎrii lui Lekholm şi Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de
calitǎţi osoase D1. os alcǎtuit predominant din substanţǎ compactǎ, omogenǎ; D2. compactǎ latǎ care
circumscrie o spongioasǎ densǎ; D3. corticalǎ subţire asociatǎ cu spongioasǎ densǎ; D4. corticalǎ subţire
cu spongioasǎ aerisitǎ.

Implantele imediate
Implantele imediate se inserǎ postextracţional, în aceeaşi şedinşǎ cu extracţia ele beneficiind de
tendinşa de vindecare şi regenerare osoasǎ endoalveolarǎ dirijatǎ natural de organism. Existǎ mai multe
tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit şi Bioceram tip E.
•Implantul Frialit (tip Tübingen)
In 1976, dupǎ mai mulşi ani de cercetǎri, a fost propus de cştre Schulte şi Heimke, implantul Frialit (tip
Tübingen). În 1979 s-a treacut la aplicaţii practice în mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise încǎ din 1976 de Schulte şi Heimke sunt:
-inserare uşoarǎ postextracţionalǎ;
-realizare uşoarǎ a suprastructurii protetice;
-preşuri de cost acceptabile şi posibilitşşi largi de producşie în vederea unei asistenşe de masǎ;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în funcţie de particularitşşile morfo-funcţionale
şi biomecanice ale alveolei devenitǎ liberǎ.
Autorii au pornit de la urmştoarele ipoteze:
a)protecţie epitelialǎ (cicatrizantǎ) optimǎ postextracţionalǎ;
b)utilizarea potenşialului de contracşie a ligamentelor lui Kölliger menajat
în cursul extracţiei;
c)prin mşrirea suprafeţei implantului forţele de presiune ce se aplicǎ pe pereşii alveolei scad;
d)vârful implantului trebuie sǎ fie rotunjit pentru a diminua efectul de
panǎ;
e)pe suprafaţa implantului existǎ arii perpendiculare care transmit forţele
atât orizontal cât şi vertical;
Indicaşiile acestui tip de implant se referǎ la urmştoarele situaşii:
-edentaţie unidentarǎ;
-ca stâlp intermediar în edentaţii parşiale ce urmeazǎ a fi protezate prin punţi cu agregare mixtǎ (dinţi
naturali şi implant);
-edentaţii totale care prin inserare de implante (deobicei între poziţiile lui
1.5şi 2.5 şi între 3.7 şi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezşri; Implantele se contraindicǎ relativ
în urmştoarele situaşii:
-parodontite apicale acute şi subacute (când intervenşia ar urma sǎ se desfşşoare dupǎ 4-6 sşptşmîni);
-edeme traumatice şi/sau hematoame ale pşrşilor moi (când intervenţia trebuie temporizatǎ 6-10 zile).
Contraindicaşiile absolute se referǎ la:
-pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
-igienǎ buco-dentarǎ deficitarǎ;
-parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative sau chirurgicale obişnuite
eşueazǎ în tentativele de pşstrare a unui dinte:
-avulsie traumaticǎ;
-granulom intern cu comunicare parodontalǎ;
-parodontitǎ apicalǎ nerezolvabilǎ prin rezecţie apicalǎ;
-resorbşii radiculare importante. Etapele clinice sunt:
-extracţia cât mai parcimonioasǎ faşǎ de ţesuturile gingivo-osoase;
-mşsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
-diametrul implantului se poate mşsura dupǎ diametrul orificiului alveolar sau dupǎ cel al rǎdǎcinii;
-lşrgirea şi adâncirea alveolei cu freze cu rǎcire internǎ;
-pregştirea finalǎ de adâncire a patului osos se face cu o frezǎ specialǎ (lamele cu pas oblic);
-alveola se spalǎ cu ser fiziologic;
-implantul se inserǎ prin presiune normalǎ şi se aduce în poziţia finalǎ prin ciocşnire;
-suprafaţa implantului nu trebuie atinsǎ.

Implantele tardive
De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc dupǎ regenerarea osoasǎ a unei
alveole, de regulǎ dupǎ 9-12 luni de la o extracţie dentarǎ. În cazul dinţilor parodontotici, cu implantare
precarǎ, vindecarea osului alveolar dupǎ extracţia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea
de os ce trebuie sǎ se formeze este mult mai micǎ decât la o alveolǎ normalǎ, deci un "implant tardiv" se
poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât
implantele imediate. La aceasta contribuie faptul cǎ în situaşia inserǎrii implantelor tardive nu se
intervine în zone afectate traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind sǎ fie perfect congruent
cu dimensiunile implantului ales.
Dupǎ forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe: implante cilindrice, implante
şurub şi implante lamǎ. Alegerea tipului de implant se face în funcţie de situaşia clinicǎ, experienşa
personalǎ a medicului şi de şansa de succes pe care o prezintǎ fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

Implantele şurub
În concepţia autorilor americani, implantele şurub fac parte din categoria "implantelor sub formǎ de
rǎdǎcinǎ dentarǎ". Deci, principiul lor este asemǎnǎtor implantelor cilindrice, acela de a substitui o
rǎdǎcinǎ în sens tridimensional, cât mai aproape de dimensiunile şi forma naturalǎ a acesteia.
Existǎ o multitudine de variante de implante şurub care se deosebesc din punctul de vedere al formei, al
designului, a structurii de suprafaţǎ cât şi din punctul de vedere al materialului din care sunt
confecţionate (tantal, titan, ceramicǎ aluminoasǎ, mono- sau policristalinǎ) şi al materialului de
acoperire (plasmǎ de titan, hidroxiapatitǎ, pelicule extracelulare).
Cea mai discutatǎ problemǎ la ora actualǎ este aceea dacǎ realizarea unui filet în patul osos înainte de
inserarea implantului este mai avantajoasǎ decât inserarea unor şuruburi autofiletante.
În spaţiul european nu existau pânǎ în 1990 date ştiinţifice exacte asupra biocompatibilitşşii şi condiţiilor
clinice pe care trebuie sǎ le ia în considerare producştorii de implante, dupǎ cum nu sunt impuse nici
controale calitative ale fiecşrui sistem de implante în parte. Spre deosebire de Europa, în USA existǎ un
program de acceptare (AP) instituit de cştre ADA, conform cşruia implantele sunt certificate cu titlul de
"acceptate" sau "acceptate provizoriu", în funcţie de materialele din care sunt fǎcute, a
biocompatibilitşşii şi a condiţiilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puşin de
50 de pacienşi pe care sistemul respectiv sǎ fie testat.
Dintre sistemele de implante şurub cele mai cunoscute în Europa amintim:
-Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann), ITI-Bonefit (Buser), Bränemark, HA-
TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation),
Tramonte, TPS (Ledermann)

Implantele lamǎ
Indicaţiile implantelor lamǎ sunt:
1.edentaţii terminale mandibulare cu creastǎ îngustǎ sau în "lamǎ de cuţit" (suport osos de clasa B).
Creasta trebuie sǎ aibǎ totuşi 2,5-5 mm lǎţime şi o înǎlţime de minimum 10 mm deasupra canalului
mandibular, mai mult de 15 mm lungime şi o angulaţie mai micǎ de 20°;
2.rata de implantare coroanǎ/implant <1;
3.implantele lamǎ pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens vestubulo-oral cu
condiţia asocierii unor implante de adiţie (augmentare osoasǎ);
4.implantele lamǎ se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot
beneficia de o protezare conjunctǎ prin punţi totale.

Materiale şi dotare minimǎ

Intervenţiile se pot desfǎşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde existǎ deobicei condiţii
standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie care la rândul lor trebuie sǎ beneficieze de
anumite condiţii minime:
-pavaj de gresie cu sifon de pardosealǎ;
-pereţi placaţi cu faianţǎ sau vopsiţi cu vopsele lavabile;
-unit dentar echipat cu micromotoare;
-fiziodispenser;
-sursǎ de luminǎ UV bactericidǎ;
-sisteme moderne de aspiraţie (de preferinţǎ douǎ: unul pentru salivǎ, altul pentru plagǎ).
Medicul trebuie sǎ poarte halat, pantofi de intervenţii chirurgicale, bonetǎ, mǎnuşi. În general
materialele necesare se pot clasifica în :
a.clasice de chirurgie dento-alveolarǎ;
b.specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, depǎrtǎtoare, decolatoare, elevatoare,
chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port- ace, câmpuri şi comprese sterile, fire de
suturǎ, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de suturǎ etc. Dintre materialele
specifice enumerǎm:
•truse de instrumente proprii fiecǎrui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos
(fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamǎ, cilindru, şurub etc), dispozitive
indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adâncime, implante
şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire etc.
•micromotoare chirurgicale la care sǎ se adapteze piese de mânǎ drepte şI contraunghi pentru diferite
viteze. Desigur existǎ micromotoare convenţionale la care se amorseazǎ o cuplǎ specialǎ pentru
protetica implantologicǎ dar sunt şi micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon
deconectabil şi sterilizabil prevǎzute cu posibilitǎţi de inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce
permit viteze reglabile
•piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare internǎ şi externǎ. Aceste piese
funcţioneazǎ în regimuri de rotaţie variabilǎ de la 1500 la 15 turaţii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri
de viteze de la 1:16; 1:20 pânǎ la maximum 1:100. De reţinut cǎ toate frezajele osului se fac sub rǎcire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraîncǎlzirea osului peste
50°C/minut.
Anestezie, incizii şi suturi
Osul nu are o inervaţie senzitivǎ propie (Bert, Picard, Toubae). În implantologia oralǎ neinvazivǎ se
practicǎ anestezia localǎ (vestibularǎ şi oralǎ) şi anestezia loco-regionalǎ. Anestezia localǎ prin injectare
se face vestibular şi lingual de-alungul lungimii zonei de implantare asfel încât sǎ rezulte o zonǎ de
siguranşǎ de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou
suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie sǎ conţinǎ un vasoconstrictor pentru asigurarea unui
interval suficient persistentei unei anestezi de calitate.
Anestezia loco-regionalǎ care uneori este necesarǎ este adeseori contraindicatǎ deoarece:
a. în regiunile laterale mandibulare existǎ riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul
dentar inferior; anestezia localǎ permite menţinarea sensibilitǎţii acestui nerv, care clinic se manifestǎ
prin dureri când te apropii la 1-2 mm de el. Apariţia unei sensibilitǎţi la forajul acestor zone poate duce
la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncularǎ perifericǎ a nervului dentar inferior
la spina lui Spix poate fi interpretatǎ greşealǎ, de cǎtre expert, în situaţia lezǎrii acestui nerv.
b. în regiunea anterioarǎ mandibularǎ singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat în
canalul incisiv, structurǎ mai recent descrisǎ şi inconstantǎ. Cele mai multe intervenţii se deruleazǎ sub
anestezie localǎ, uneori dacǎ persistǎ o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gǎurile
mentoniere. Anestezia generalǎ se utilizeazǎ mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi şi mai ales în
procedeele invazive ale implantologiei orale.
Inciziile trebuiesc fǎcute cu bisturie de mǎrimi corespunzǎtoare (de ex. lame Nr.15). De preferat ca ele sǎ
nu fie plasate peste zona de os afectatǎ prin trepanare, ci peste os sǎnǎtos, asigurându-se astfel un
suport solid pentru plaga suturatǎ în curs de vindecare.
În implantologia oralǎ se utilizeazǎ de obicei douǎ tipuri de incizii: pe creastǎ şi decalatǎ. Fiecare
prezintǎ avantaje şi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face în funcţie de topografie, indicaţii
clinice, implant sau concepţii proprii. Incizia pe creastǎ prezintǎ avantajul de a se efectua într-o zonǎ
puţin (slab) vascularizatǎ, genereazǎ o sângerare minimǎ şi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei
principal este cǎ se situeazǎ peste breşa osoasǎ şi necesitǎ suturi atente şi strânse. Ele trebuie, pe cât
posibil sǎ evite interesarea inserţiei epiteliale a
dinţilor vecini. Incizia decalatǎ, de obicei vestibularǎ are avantajul cǎ permite acoperirea implantului cu
un lambou intact şi singular. Dezavantajele ei sunt: sângerarea intraoperatorie mai mare, dureri şi
hematoame postoperatorii posibile datoritǎ zonei mai vascularizate unde se practica.

Timpii de foraj
Tehnicile de inserare diferǎ de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "bǎtute" (impactate) şi
altele la şuruburile care necesitǎ un tarodaj prealabil (preliminar) sau la şuruburile autoforante care
necesitǎ o evazare cervicalǎ
-PreforareaDupǎ efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenţǎ al stâlpului, preforajul se
poate efectua cu douǎ tipuri de freze:
a)frezǎ globularǎ din carburǎ de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm şi cu o parte de fixare suficient de
lungǎ; ea acţioneazǎ pe o profunzime de câţiva milimetri.
b)frezǎ chirurgicalǎ din oţel tip Zekrya.
Frezele de preforaj obişnuite nu sunt prevǎzute de obicei cu sisteme de rǎcire internǎ, rǎcirea
realizându-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secvenţele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca
supraîncǎlziri ale osului. Viteza de rotaţie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o
profunzime de câţiva milimetri cu scopul de a depǎşi corticala, cînd acestea existǎ.
-Forajul initial constǎ în crearea în osul receptor a unui lǎcaş (specific fiecǎrui gen de implant) de o
profunzime definitivǎ, calculatǎ, în prealabil în cursul bilanţului radiologic şi cu ocazia alegerii
impantului. De obicei se utilizeazǎ freze cu irigaţie internǎ cu un diametru de 2 mm cu sau fǎrǎ irigaţie
internǎ. Frezele de foraj iniţial diferǎ de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeazǎ relativ repede
motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic în funcţie de calitatea osului frezat: 6-10 foraje într-un os
corticalizat, 30-40 foraje într-un os mai puţin dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face
secvenţial cu timpi de lucru puşini mai lungi decât pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din puţ
pentru a fi curǎţatǎ de rumeguş şi alte detritusuri. Ancroşarea ei se petrece mai frecvent în ţesuturile
osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000 turaţii/minut. şi gabaritul acestor freze diferǎ în
funcţie de sistemele de implante. Ele reprezintǎ deobicei marcaje care ne informeazǎ asupra
adâncimilor pe care trebuie sǎ le atingem. Frezele se înfundǎ în os pânǎ ce marcajul ales dispare. Existǎ
freze de unicǎ folosinţǎ care se livreazǎ în chituri sterile alǎturi de frezele de preforare cum ar fi cele ale
firmei Nobelpharma.
-Preforajul intermediar Înainte de lǎrgirea patului osos receptor preparat prin forajul iniţial, adeseori
este necesarǎ prepararea "intrǎrii" în puţul osos Preforajul intermediar se impune în douǎ situaţii:
a)când creasta osoasǎ este îngustǎ este de cele mei multe ori dificil sǎ treci la un foraj de 2,8-3 mm dupǎ
unul de 2 mm, fǎrǎ se perforezi una din tablele osoase. În foarte multe truse chiruirgicale existǎ freze cu
extremitatea rotunjitǎ care au aceleaşi diametre cu cele al frezei de foraj inişial, diametrul pǎrţii
lucrǎtoare fiind de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjitǎ ghideazǎ partea
lucrǎtoare permiţând iniţierea forajului urmǎtor.
b)când se utilizeazǎ freza prevazutǎ cu cap rotunjit (tip IMZ), situaţie când este neapǎrat necesar de
preparat cu o frezǎ globularǎ (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibratǎ pentru tipul de frezǎ
urmǎtor, care în absenţa acestei preparaţii este dificil de realizat.
Viteza de rotaţie în perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind prevǎzute cu un
sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se foreazǎ în etape
scurte beneficiind de o irigare externǎ abundentǎ .
Forajul intermediar Forajul iniţal a permis atingerea profunzimii dorite în patul osos receptor. Forajul
intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului puşului. Frezele de foraj intermediar cu
diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prevşzute de obicei cu sistem intern de rǎcire. Vitezele folosite sunt
de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest foraj este în general mai uşor de efectuat decât cel iniţal. Toate
frezele utilizate în acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante şi au de obicei
marcaje .

Impante autoforante
Autotarodajul (autoforarea) este posibil în cazul impantelor special adaptate acestui scop sau a
şuruburilor clasice, atunci când osul are o densitate scǎzutǎ. De fapt toate implantele şurub au o
extremitate autofiletantǎ care permite inserarea lor dupǎ pregǎtirea patului osos. Aceastǎ extremitate
este suficientǎ pentru pregǎtirea unui filet într-un os cu densitate medie sau scǎzutǎ. Este chiar
contraindicatǎ prepararea unui filet într-un os cu densitate scǎzutǎ înainte de inserarea implantului,
deoarece acesta poate fi distrus în timpul manevrelor de inserare cu compromiterea stabilitǎţii imediate
a implantului. În cazul implantelor autoforante, puţul care se creazǎ trebuie sǎ aibǎ un diametru mai mic
decât cel al impantului, în funcţie de densitatea osului. Astfel, în cazul unui implant cu diametru de 3,5
mm, puţul creat va avea un diametru de 3,2 mm într-un os cu densitate micǎ, de 3,3 mm într-un os cu
densitate mare şi de 3,4 mm într-un os cu densitate crescutǎ, ca în zona simfizei mentoniere.
?e dezambaleazǎ implantul, se fixeazǎ într-un portimplant. Înşurubarea se începe manual, asfel încât
axul de înşurubare sǎ corespundǎ cu axul puţului. Dupǎ câteva ture inserarea implantului se poate
continua cu o piesǎ contraunghi cu vitezǎ redusǎ (fig.9.10) sau cu o cheie manualǎ. Înşurubarea se face
fǎrǎ efort excesiv. Dacǎ acest lucru nu e posibil, diametrul puţului sau lungimea acestuia trebuiesc
reevaluate. Dupǎ inserarea implantului se îndepǎrteazǎ dispozitivul portimplant şi se monteazǎ şurubul
de acoperire.

. Vitezele de rotaIie corespunzǎtoare diferitelor etape de inserare a unor implante

şurub sau cilindrice (impactate).
 viteze de rotaţie turaţii/minut
preforaj 1000-1500
foraj iniIial 800-1000
ETAPE
preforaj intermediar 800-1000
INIŢIALE
foraj intermediar 500-800
foraj terminal 200-500
IMPLANT
evazare cervicalǎ 200-500
ÇURUB
tarodare/(autotarodarea) autoforare 10-15
IMPLANT CILINDRIC foraj terminal 50-100

Sinuslift
Metoda face parte din implantologia invazivǎ şi a fost descrisǎ de cştre Boynes şi James în 1980.
Procedeul se bazeazǎ pe propunerea de modificare a metodei de abordare a sinusului maxilar în zona
fosei canine (tehnica Calt Well- Luc) şi a fost propusǎ de Tatum în anii '70. Tehnica actualǎ a fost
prezentatǎ tot de Tatum în 1986.
Adeseori datoritǎ unei atrofii exagerate sau a pneumatizǎrii sinusului maxilar rezerva osoasǎ în zona
premolaro-molarǎ maxilarǎ devine insuficientǎ. Pentru remedierea acestei insuficienţe au fost
preconizate douǎ metode:
a)augmentarea de creastǎ cu transplant osos şi fixarea acestuia cu implante;
b)operaţia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practicǎ mai puţin deoarece este mai laborioasǎ şi constǎ
practic în douǎ intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele.
Intervenşia cea mai des folositǎ este cea de sinuslift sau augmentarea subantralǎ. Metoda constǎ în
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusalǎ şi planşeul osos al
sinusului din regiunea crestei alveolare vizatǎ pentru inserarea implantelor.În cursul derulǎrii tehnice
configuraţia crestei alveolare nu se modificǎ iar membrana sinusalǎ a lui Schneider nu este lezatǎ, ea
fiind doar decolatǎ şi ridicatǎ (sinusfloorelevation).
Tehnica constǎ dintr-o osteotomie în formǎ de "U" a peretelui vestibular al sinusului maxilar; partea
cranialǎ fiind doar parşial perforatǎ. Osteotomia se face cu respectarea membranei sinusale. Segmentul
osos astfel preparat se roteşte în jurul axului pǎrţii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusalǎ se
ridicǎ o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spaţiul liber care apare sub noul planşeu al sinusului se
augmenteazǎ cu materiale de adiţie resorbabile sau neresorbabile. Dielert şi colab. (1990) recomandǎ
hidroxilapatita neresorbebilǎ, Streckbein (1987) şi Higucki (1993) recomandǎ os demineralizat şi uscat
prin congelare (DEMBONE) sau un amestec de os demineralizat şi hidroxilapatitǎ resorbabilǎ. Operaţia
de sinuslift cu inserare de implante intr-o singura şedinţǎ necesitǎ o creastǎ alveolarǎ de 4-5 mm în
înǎlţime (zona subantralǎ). Cu toate cǎ pânǎ la ora actualǎ au fost raportate multe succese, o concluzie
definitivǎ nu a fost formulatǎ.

Conexiuni şi modalitǎţi de agregare între infra- şi suprastructurǎ

La ora actualǎ în implantologie, se descriu trei mari posibilitǎţi de agregare ale suprastructurii protetice
la infrastructurǎ:
a.agregarea prin cimentare;
b.agregarea prin înşurubare;
c.agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare
Agregarea între suprastructura proteticǎ şi implantul propriu-zis se face
prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalitǎţi:
înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implantelor la care suprastructura se agregǎ
prin înşurubare sunt prevǎzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au, de
obicei, o formǎ tronconicǎ şi sunt prevǎzuţi cu macroretenţii pentru a facilita aceastǎ modalitate de
agregare.Adeseori, în restaurǎrile protetice pe implante se apeleazǎ la agregǎri speciale, prin
telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de
menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezǎrilor hibride.
Înainte de a aborda cele trei modalitǎţi de agregare amintite, vom descrie cele douǎ posibilitǎţi de
conexiune între implantul propriu-zis (infrastructura) şi stâlpul acestuia, conexiune care se face sau nu
prin intermediul unei piese intermediare (extensie permucozalǎ sau element transgingival) vorbim de o
conexiune indirectǎ.

Conexiuni directe între implant şi stâlp

În cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se înşurubeazǎ sau se lipesc la implant fǎrǎ vreo piesǎ
intermediarǎ. Conexiunea proteticǎ se situeazǎ intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixeazǎ
prin intermediul unui şurub întraimplantar care se adapteazǎ graţie unor dispozitive sub formǎ de teacǎ
cu rol antirotaţional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea americanǎ care le-a
preconizat. Amprenta se ia utilizând un stâlp din douǎ pǎrţi (ţinând cont de elementul antirotaţional)
care are corespondent la nivelul stâlpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprentǎ şi a construcţiei protetice de tip monolit;
-preţ scǎzut (puţine elemente accesorii);
-posibilitǎţi de ablaţie; Dezavantajele conexiunilor directe:
-nu se pot utiliza la toate sistemele
-conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei cerii pierdute nu
garanteazǎ o adaptare la fel de optimǎ ca şi in cazul unei piese turnate;
- în cadrul demontǎrilor, pacientul nu poate fi lǎsat mai mult de 30 minute fǎrǎ protezǎ deoarece apar
modificǎri gingivale; reinserarea protezei necesitând în acest caz anestezie şi aplicare de metode de
îndepǎrtare a inelului de gingia periimplantarǎ.

Conexiuni indirecte între implant şi stâlp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os conexiunea lor proteticǎ fiind transgingivalǎ
(extensie permucozalǎ). Suprastructura poate avea o conexiune directǎ cu implantul sau aceastǎ
conexiune se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai mult sau mai puţin complicatǎ.
Aceastǎ piesǎ intermediarǎ poate fi prefabricatǎ sau poate fi turnatǎ (dupǎ o machetǎ prealabilǎ). Ea
poate fi: o simplǎ extensie permucozalǎ înşurubatǎ, o piesǎ sub formǎ de incrustaţie prefabricatǎ sau
turnatǎ şi înşurubatǎ.
Extensia permucozalǎ (element transgingival)
Acestǎ piesǎ este prevşzutǎ pe de o parte cu un filet care se înşurubeazǎ în implant, iar pe de altǎ parte
este prevşzutǎ cu un filet intern în care se poate ancora: o barǎ de conjuncşie, stâlpul unui implant etc..
Avantajele extensiei permucozale sunt:
-permite adaptarea transgingivalǎ a unor piese prefabricate sau confecţionate în laborator, pe care se va
adapta primul etaj al supratsructurii;
-împiedicǎ instalarea unor eventuale iritaşii parodontale;
-au înşlşimi variabile care compenseazǎ diferenţele mari ale înǎlţimii spaţiului protetic;
-pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurubǎrile spontane.
Extensiile permucozale prezintǎ o serie de particularitǎţi în funcţie de sistemul de implant. Astfel la:
-Implantele IMZ denumirea comercialǎ este de IME (element intramobil) amplasat prin intermediul IMC
(conector intramobil). Elementul intramobil este o piesǎ dintr-un polimer dur (polioxometilenǎ) care
permite dupǎ Kirsch o amortizare a presiulnilor asemǎnǎtor cu un ligament intern. Aceastǎ piesǎ trebuie
schimbatǎ la anumite intervale în funcţie de rezistenşa materialului din care este confecţionatǎ.
-Implantele CORE-VENT extensia permucozalǎ (TSI) permite ancorarea unor proteze pluridentare
înşurubate cu inǎlţmi transgingivale diferite cuprinse între 1 şi 6 mm.
-Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteazǎ un şurub de 3,5-7 mm care blocheazǎ.
-Implantele STERI-OSS (Denar) posedǎ trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm
înǎlţime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu înǎlţime de la 2
la 6 mm.
-Implantele ASTRA - piesa cu o înǎlţime de 0-7,5 mm situatǎ deasupra unui con cu o angulaţie de 20° sau
45°.
Agregarea prin cimentare
Fixarea unei punţi pe implante la infrastructurǎ (la stâlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau
înşurubare. De obicei pacientul se prezintǎ cu o lucrare provizorie fixatǎ cu un ciment temporar, sau
implantul prevǎzut cu şurubul de acoperire.
Spre deosebire de fixǎrile din protetica tradiţionalǎ, într-o primǎ fazǎ trebuie fixaţi stâlpii artificiali la
corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei procedee: înşurubare, cimentare sau
înşurubare şi cimentare (în funcţie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceşti stâlpi
artificiali, sau pe aceştia şi pe pilierii naturali (în situaţia agregǎrilor mixte), urmeazǎ etapa de fixare a
suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desfǎşura în douǎ modalitǎţi: cimentare sau înşurubare.
Cimentarea punţilor pe implante, ca procedeu de fixare se practicǎ mai ales în situaţii cu stâlpi paraleli,
când elementele de agregare prezintǎ delimitǎri clare ale terminaţiei în zona cervicalǎ şi cu precǎdere în
agregǎrile pur implantare. În agregǎrile de tip mixt existǎ riscuri mai mari de descimentare dacât în cele
prin implantare datoritǎ diferenţelor de mobilitate a stâlpilor.
În fixarea punţilor pe implante se utilizeazǎ atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire. Se pot utiliza
cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusǎ), care asigurǎ retenţia doar prin reducerea deplasǎrii
paralele a douǎ suprafeţe învecinate. Premiza pentru obţinerea unei retenţii optime este existenţa unui
anumit grad de rugozitate a suprafeţelor.
Stâlpii artificiali ai implantelor prezintǎ de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de macroretenţii,
înainte de cimentare ei putând fi sablaţi.
Fixarea unei punţi pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bazǎ de
rǎşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticlǎ
(CIS), care realizeazǎ de fapt o lipire.
În cazul cimentǎrii unei punţi pe implante trebuie sǎ ţinem cont de faptul cǎ cimenturile (cu precǎdere
cele clasice) nu aderǎ la suprafaţa metalicǎ a unui implant aşa cum aderǎ la suprafaţa smalţului sau
dentinei dinţilor naturali (datoritǎ structurii chimice diferite). La ora actualǎ existǎ tipuri de stâlpi de
implante destinate cimentǎrii, a cǎror caracteristicǎ constǎ în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau
verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând
eventualele mişcǎri de rotaţie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol
este cel de retenşie adiţionalǎ, în vederea îmbunǎtǎţirii cimentǎrii. Alte mijloace de retenţie adiţionalǎ
sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixǎrile
sunt recomandabil sǎ se facǎ cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticlǎ.
O altǎ caracteristicǎ a punţii cimentate pe implant constǎ în faptul cǎ între infrastructurǎ şi
suprastructurǎ existǎ un spaţiu de aproximativ 40µm, destinat cimentului şi care poate fi extins pânǎ la
marginea restaurǎrii, deoarece în cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datoritǎ
acestui spaţiu, suprastructura proteticǎ este pasivǎ, adicǎ amortizeazǎ şi distribuie uniform spre ţesutul
osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentatǎ pe implante,
deoarece o distribuţie inadecvatǎ a forţelor constitue cauza primarǎ a resorbţiei osoase, fracturii şi
mobilitǎţii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţionalǎ, pot apare în timp complicaţii de
tipul descimentǎrilor. Acestea sunt neplǎcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea intereseazǎ toţi
stâlpii, uneori fiind necesarǎ ablaţia punţii.
Protocolul operaţiunii de cimentare se desfǎşoarǎ la fel ca şi în protetica tradiţionalǎ, prepararea
cimenturilor şi manipularea lor efectuându-se conform indicaţiilor din prospectele acestor materiale
dentare.
Agregare prin înşurubare
Dacǎ din raţiuni estetice este necesarǎ supraconturarea componentei fizionomice şi/sau asocierea cu o
protezǎ gingivalǎ atunci puntea pe implante va fi întotdeauna demontabilǎ. Una din modalitǎţile de
agregare a punţilor demontabile este aceea prin înşurubare.
Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructurǎ oferǎ o siguranţǎ în plus faţǎ de
cimentare şi datoritǎ faptului cǎ permit oricând accesul la implant. Aceastǎ modalitate de agregare
permite şi efectuarea unor reoptimizǎri sau reparaţii, precum şi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicatǎ de realizare ca şi de apariţia în timp a unor
accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente.
Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura
proteticǎ. Aceste şuruburi se înfileteazǎ în nişte orificii speciale situate pe faţa ocluzalǎ a stâlpilor
implantelor Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzalǎ a suprastructurii, în cazul unor cerinţe estetice
deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rǎşini diacrilice
compozite. Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât sǎ nu fie afectatǎ ocluzia. Spaţiul care
urmeazǎ a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo- saxonǎ sub denumirea de "trapǎ
ocluzalǎ". S-a demonstrat cǎ existenţa unor forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce
deplasǎri ale şurubului de fixare ceea ce antreneazǎ implicit resorbţii osoase, mobilizarea implantului
sau/şi fracturarea lui. Deoarece stressul funcţional la nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor
este maxim, fracturile maselor ceramice sau a rǎşinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor
ocluzale sunt destul de frecvente. În cazul acestor fracturi, corecţia este dificilǎ, necesitând etape
suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
În multe cazuri pentru o redare cât mai fidelǎ a esteticii în regiunea anterioarǎ, se impune fie utilizarea
unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesitǎ de
asemenea efort şi etape clinico- tehnice suplimentare.
Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, cǎ, în cazul unor punţi parţiale agregate
prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este scǎzutǎ fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta
contribuie adeseori şi indisciplina pacienşilor care nu respectǎ dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei
prin compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), fapt ce determinǎ
creşterea unor componente ale forţelor funcţionale (prin redistribuirea lor) pe implantele restante.
O complicaţie majorǎ observatǎ pe perioade lungi de timp la supraprotezele retenţionate prin şuruburi
constǎ în "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare.

Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.

Proteza cimentatǎ Proteza cu retenţie prin înşurubare

1. Suprastructurǎ mult mai pasivǎ; 1. ObIinerea dificilǎ a unei suprastructuripasive;

2. CorecIie uşoarǎîn cazul unei suprastructuriactive; 2. CorecIia suprastructurii este dificilǎ,

necesitând etape suplimentare de laborator;
3. DistribuIie adecvatǎ a forIelor axiale al 3. ForIele axiale sunt recepIionate de şuruburi,
nivelul infrastructurii reprezentatǎ de implante; având o distribuIie relativǎ;
 4. Utilizarea unor tehnici protetice şi de 4. Necesitǎ personal de specialitate (medic-
tehnologie tradiIionale, accesibile şi persoanelor tehnician) calificat. Tehnici speciale de execuIie,
cu posibilitǎIi financiare mediişireduse; cost ridicat;

5. Control estetic uşor; exercitarea progresivǎa
forIelor; stâlpii pot fi conectaIi între ei
reducând efectul forIelor funcIionale;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor şi ceramicii
de placare; risc minim de descimentare;
7. Acces uşor la nivelul stâlpilor posteriori;
8. Numǎr redus de etape; timp de lucru scǎzut.
5. Compromiterea şurubului poate avea loc în
aproximativ 20-50 % din cazuri. Astfel cresc
forIele recepIionate de restante;
7. Acces dificil în regiunea posterioarǎîn cazul
unor cavitǎIi bucale de dimensiuni reduse;
8. Numǎr crescut de etape, timp de lucru
prelungit;

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructurǎ şi suprastructurǎ s-a impus în protetica
implantologicǎ datoritǎ faptului cǎ permite o igienizare perfectǎ a regiunii joncţionale implant-ţesuturi
moi şi totodatǎ reduce şi amortizeazǎ o parte din forţele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare
(MSMSS), pot fi dezinserate numai de cǎtre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizǎri şi
stimulǎri gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregǎrii prin MSMSS sunt:
•realizeazǎ o bunǎ menşinere şi stabilitate a punţilor pe implant;
•asigurǎ solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legǎturǎ
stabilǎ şi inofensivǎ pentru ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa implantului;
•amortizeazǎ şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-
ţesut osos;
•asigurǎ o igienǎ şi o stimulare gingivalǎ corespunzǎtoare.
Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionatǎ din metal, care se
cimenteazǎ pe stâlpul implantului. Peste capǎ se aplicǎ suprastructura restaurǎrii protetice. Menţinerea
şi stabilitatea punţii pe implante se realizeazǎ prin fricţiunea dintre capǎ şi suprastructurǎ.
Capa poate fi realizatǎ manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnicǎ dentarǎ dar existǎ şi sisteme
de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopatǎ asigurǎ:
•sprijin la nivelul feţei ocluzale;
•încercuirea stâlpului implantului pe toatǎ circumferinţa coronarǎ;
•menţinerea restaurǎrii protetice prin intermediul fricţiunii existente între capǎ şi suprastructura
proteticǎ;
•distribuţia adecvatǎ a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (la
stâlpii implantelor).
Agregarea prin intermediul magneţilor
Pentru realizarea unei agregǎri magnetice, este necesar ca în porţiunea endoosoasǎ a implantului sǎ fie
introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii sǎ fie poziţionat magnetul, cu
ajutorul unei rǎşini acrilice autopolimerizabile.
Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigurǎ o retenţie bunǎ, aceastǎ modalitate de agregare
prezintǎ şi unele dezavantaje unul din acestea vizând în special rezistenţa scǎzutǎ la coroziune a aliajelor
feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleazǎ în special la cazurile unde se practicǎ
supraprotezarea.
Agregarea prin sisteme speciale de tip culisǎ
Sistemul culisǎ este un sistem alcǎtuit din douǎ componente, gen matrice- patrice. Una din cele douǎ
componente va fi fixatǎ în elementul de agregare a suprastructurii (patricea), iar cealaltǎ va fi
solidarizatǎ la corpul de punte (matricea). În protetica implantologicǎ patricea este ataşatǎ elementului
de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar matricea
este realizatǎ sub forma unei cavitǎţi retentive în corpul de punte al
suprastructurii.
Stabilitatea restaurǎrii protetice se realizeazǎ prin fricţiunea care apare între cele douǎ suprafeţe aflate
în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precǎdere atunci când existǎ o infrastructurǎ mixtǎ
(dinţi naturali şi implante).
De exemplu, absenţa primului şi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar, când arcada
antagonistǎ este reprezentatǎ de dinţi naturali, poate fi rezolvatǎ protetic printr-o punte sprijinitǎ pe
douǎ implante cu o lungime de cel puţin 12 mm. Când condiţiile clinice impun utilizare unor implante
mai scurte, de 8- 10 mm, iar arcada antagonistǎ este reprezentatǎ de dinţi naturali cu parodonţiu intact,
se recomandǎ o agregare mixtǎ, elementele de agregare a punţii fiind proteze unidentare pe dinţii
limitrofi breşei. Dacǎ în cazul menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indicǎ un singur implant
scurt, ca stâlp distal, mezial, este obligatorie includerea în construcţia proteticǎ a celor doi premolari.
Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinţilor naturali, iar agregarea pe implante va fi de
tip înşurubat. Între corpul de punte şi protezele unidentare va fi utilizatǎ o agregare de tip culisǎ
completatǎ cu un şurub de retenţie. Culisele folosite în protetica pe implantologicǎ pot fi prefabricate
(Conex cu şurub, culisa lui Fletcher, Degussa şi altele) sau de semiprecizie (confecţionate în laborator).
Este necesar ca tehnicianul sǎ fie rutinat în executarea restaurǎrilor protetice pe bazǎ de culise şi sǎ
stǎpâneascǎ la perfecţie lucrul cu izoparalelometrul.
Agregarea prin intermediul unor bare cu cǎlǎreţi
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructurǎ şi cu cǎlǎreţi în
suprastructurǎ este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica
implatologicǎ. Bara cu cǎlǎreţi reprezintǎ elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este
indicatǎ supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie sǎ fie mobilizabile. Cu
toate cǎ acest mijloc de ancorare se foloseşte mai rar în cadrul punţilor pe implante (cu precǎdere la
punţile mobilizabile,) îl descriem succint.
Bara, ca mezostructurǎ, cimentatǎ sau fixatǎ prin şuruburi de implante, are rolul de solidarizare a
acestora şi de retenţie pentru suprastructurǎ. Bara cu cǎlǎreţi de tip Dolder (bara ovalǎ) sau bara
rotundǎ sunt folosite în special în protezǎri pe implante în regiunea interforaminalǎ, deoarece permit o
rotaţie a protezei în jurul axei barei.
Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme barǎ-cǎlǎreţi culisabile care pot fi prefabricate
sau confecţionate individual de tehnician. Datoritǎ formei triunghiulare a barei, nu este posibilǎ rotaţia
corpului de punte în care este integrat cǎlǎreţul (deci o rotaţie a suprastructurii) pe bara (mezostructurǎ)
fixatǎ la infrastructurǎ. Fricţiunea dintre barǎ şi cǎlǎreţi garanteazǎ o retenţie bunǎ suprastructurii. Cu
toate cǎ fricţiunea poate fi mǎritǎ prin activarea cǎlǎreţului sau a ştifturilor de fricţiune, existǎ multiple
posibilitǎiţi de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de menţinere, sprijin
şi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zǎvoare (prefabricate sau confecţionate individual), dispozitivele
de retenţie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveţia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bilǎ sudate pe barǎ şi inele de retenţie în suprastructurǎ (de exemplu, 3-D-O-Ring,
Oraltronics).
Suprastructura, având cǎlǎreţul integrat, poate fi confecţionatǎ şi demontabilǎ, prin integrarea unuia sau
mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzalǎ) sau orizontal (înşurubare oralǎ). şurubul
traveseazǎ suprastructura şi cǎlǎreţul, înşurubarea fǎcâdu-se în barǎ (în mezostructurǎ).
Când se solidarizeazǎ mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind necesar ca în restaurarea
proteticǎ sǎ fie incluşi şi dinţi naturali, legǎtura între barǎ, cu rol de mezostructurǎ şi coroanǎ
(coroanele) dintelui (dinţilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare
prefabricate sau confecţionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteazǎ, iar mezostructura pe
implante rǎmân demontabilǎ.
Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare
Datoritǎ unor particularitǎţi clinice în agregarea mai multor punţi pe implante, clinicianul, dar în special
tehnicianul este pus în situaţia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei punţi demontabile pe implante şi dinţi naturali este posibilǎ prin folosirea unui singur tip
de sisteme speciale (de exemplu culisǎ), al cǎror numǎr variazǎ în funcţie de numǎrul dinţilor naturali
(sau de grupurile de dinţi solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul
implantelor sǎ fie prin înşurubare.
Atunci când suntem puşi în situaşia de a executa o punte demontabilǎ (care poate fi îndepǎrtatǎ numai
de clinician) pe dinţi naturali şi pe implante monocorp (de exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical)
care nu prezintǎ un stâlp cu filet interior (pentru şurubul ocluzal), trebuie sǎ recurgem în general la mai
multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeazǎ sǎ fie combinate trebuie fǎcutǎ atât dupǎ criterii care
satisfac cerinţele mecanice de asigurare a stabilitǎţii cât şi dupǎ retenţia oferitǎ. Totodatǎ trebuie ţinut
cont ca un element de ancorare special sǎ nu influenţeze negativ fizionomia lucrǎrii.
Punţile mobilizabile pe dinţi naturali şi implante necesitǎ combinarea mai multor elemente speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare. În reuşita acestor lucrǎri, relativ complicate din punct de vedere tehnic,
ingeniozitatea precizia şi priceperea tehnicianului joacǎ un rol hotǎrâtor.
Tehnici de amprentare
Etapa de amprentare a câmpului protetic marcheazǎ debutul realizǎrii suprastructurii protetice. Ea se
rezumǎ în esenţǎ la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare diferǎ în
funcţie suprastructura pentru care se opteazǎ (mobilizabilǎ, demontabilǎ sau cimentatǎ), de sprijinul
acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante şi dinţi naturali) precum şi de sistemul de
implante folosit.
Tipul suprastructurii determinǎ numǎrul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco-tehnice în funcţie de
care se stabilesc şi tipurile şi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante oferǎ dispozitive de amprentare şi transfer. În funcţie de
sistemul utilizat diferǎ şi tehnica de amprentare respectiv posibilitǎţile de transfer a situaţiei clinice pe
modelul de lucru. În protetica implantologicǎ au devenit uzuale urmǎtoarele tehnici de amprentare:
-amprenta directǎ, când pe model este redatǎ direct situaţia implantului (a capului transosos) sau a
marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înşurubat,
fix care dupǎ amprentare se îndepǎrteazǎ odatǎ cu amprenta;
-amprenta indirectǎ, când modelul redǎ situaţia stâlpului protetic al implantului sau situaţia implantului
prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capǎ sau stâlp de amprentare fixat
în prealabil pe implant;
- amprenta convenţionalǎ a stâlpului protetic definitiv.
Tehnica indirectǎ
Tehnica de amprentare indirectǎ necesitǎ dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice
sau plastice care se ataşeazǎ pe stâlpul implantului (de exemplu şurub Bauer, şurub Bicortical) Alte
sisteme de implant oferǎ un stâlp de amprentare şi transfer care se înşurubeazǎ în implant (de exemplu
Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).
.Caracteristic metodei indirecte este cǎ dispozitivul de amprentare înşurubat în implant rǎmâne la locul
lui, pe câmpul protetic în momentul îndepǎrtǎrii amprentei. Când se foloseşte o capǎ de transfer aceasta
rşmâne în amprentǎ. Dupǎ îndepǎrtarea amprentei din cavitatea bucalǎ se deşurubeazǎ dispozitivul de
amprentare de pe implant, se ataşeazǎ la stâlpul analog şi se repune în amprentǎ (fig.10.4). În cazul
folosirii unei cape care a rşmas fixatǎ în amprentǎ se introduce stâlpul analog în capǎ.
Amprenta se poate face cu o lingurǎ standard sau cu o lingurǎ individualǎ confecţionatǎ pe modelul de
studiu sau preliminar. Materialul de amprentǎ trebuie sǎ fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau
hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili)
Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauşie pentru evitarea eventualelor
deformǎri. Dezinfectarea amprentei se efectueazǎ obligatoriu înaintea repoziţionşrii ansamblului stâlp
analog-dispozitiv de transfer în ligurǎ. Turnarea modelului este de asemenea dictatǎ de clasa
materialului de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în
tehnica directǎ.
Avantajele tehnicii indirecte sunt:
a.este asemşnştoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul implantului - când se folosesc
cape - şi dispozitivul de transfer rǎmân pe loc);
b.prezintǎ posibilitatea verificǎrii la vedere a repoziţionǎrii ansamblului DTI-stâlp analog.
Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:
a.tehnica nu se aplicǎ în cazul implantelor angulate;
b.poate apare posibilitatea deformǎrii materialului de amprentǎ la dezinserţia ligurii de pe câmpul
protetic;
c.existǎ dificultǎţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog;
Tehnica directǎ
Tehnica directǎ de amprentare se utilizeazǎ la ora actualǎ numai pentru amprentarea finalǎ. Necesitǎ
dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptatǎ a acestor dispozitive la ora actualǎ este
paralelipipedicǎ, ele fiind prevǎzute cu şuruburi lungi care le permite ataşarea la stâlpul implantului.
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecţionate în prealabil pe modelul preliminar
realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforatǎ la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului. şuruburile trebuie sǎ depşşeascǎ
(sǎ strǎpungǎ) lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie sǎ fie de tipul siliconilor de consistenşǎ
chitoasǎ (cu reacţie de adiţie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dupǎ priza materialului de
amprentare se deşurubeazǎ şuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserţia amprentei se va face
simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentǎ se fixeazǎ stâlpii
analogi prin intermediul şuruburilor de fixare. Aceastǎ manoperǎ se va executa cu mare grijǎ pentru a nu
provoca deformǎri ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnǎrii
modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din rǎşini epoxi nu se
mai recomandǎ astǎzi datoritǎ contracţiei de prizǎ a acestora.
Momentul turnşrii modelului este dictat de clasa materialului de amprentǎ. În situaşia când amprenta se
dezinfecteazǎ, aceastǎ operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se recomandǎ
atenţie la compatibilitatea materialului de confecţionare a capei faţǎ de substanţele antiseptice utilizate
la dezinfecţia amprentei.
Avantajele tehnicii directe sunt:
a.risc scǎzut de deformare a amprentei dupǎ îndepǎrtarea din cavitatea bucalǎ;
b.tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu angulaţii;
c.obţinerea unui model de lucru mai fidel;
Dezavantajele tehnicii directe sunt:
a.posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi;
b.procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacǎ pacientul prezintǎ o amplitudine
de deschidere micǎ a cavitǎţii bucale;
c.în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesitǎ timp îndelungat pentru
îndepǎrtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei amprentei
Principii de realizare a suprastructurii
Odatǎ cu pierderea dinţilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie şi
resorbţie osoasǎ. Procesul de resorbţie debuteazǎ postextracţional şi avanseazǎ ulterior constant. De
remarcat cǎ resorbţia verticalǎ este de patru ori mai mare la mandibulǎ decât la maxilar.
Chiar dacǎ resorbţia osoasǎ este minimǎ, întotdeauna înǎlţimea spaţiului protetic oferit de creasta
alveolarǎ va fi mai mare decât spaţiul protetic al aceleiaşi zone populatǎ anterior cu dinţi naturali.
Aşadar, orice coroanǎ clinicǎ corespunzǎtoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe
implante va pǎrea mai mare decât coroana clinicǎ a dintelui natural.
În confecţionarea suprastructurilor protetice trebuie sǎ ţinem seama de:
•forţele pe care le dezvoltǎ muşchii ridicǎtori ai mandibulei la cazul respectiv;
•diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante în cadrul agregǎrilor mixte;
•cantitatea şi calitatea ofertei osoase.
Toşi aceşti factori vor influenţa designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie sǎ fie cât mai apropiat de morfologia dinţilor naturali (când
aceştia existǎ) şi sǎ respecte schema ocluzalǎ în funcţie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oralǎ a suprafeţei ocluzale va fi de regulǎ mai micǎ decât a dinţilor naturali sau a
unei punţi pe dinţi naturali, dar reducerea suprafeţei ocluzale nu se va efectua niciodatǎ în detrimentul
stopurilor ocluzale.
În cazul unei restaurǎri conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din rǎşiuni de
igienǎ buco-dentarǎ. O atenţie deosebitǎ se va acorda ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care
se vor contura excesiv.Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei) posibilitǎţile
reale de integrare a suprastructurii în funcţionalitatea aparatului dento- maxilar, de la caz la caz.
Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un stress major la interfaţa os-implant.
În confecţionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurǎri protetice pe implante trebuie respectate
câteva principii şi reguli:
a.pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesarǎ obţinerea unei relaţii pasive între suprastructurǎ şi infrastructurǎ, ceea ce va
permite distribuţia adecvatǎ şi uniformǎ a forţelor ocluzale spre interfaţa os-implant.
b.lǎţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat cǎ lǎţimea mai micǎ a suprafeţei ocluzale a punţilor pe implant determinǎ creşterea
eficienţei masticatorii la aceşti pacienţi.
c.limita cervicalǎ.
În majoritatea cazurilor se preferǎ o topografie supragingivalǎ a marginilor suprastructurii. Designul
suprastructurii trebuie sǎ faciliteze, prin prezenţa ambrazurilor, posibilitatea unei igienizǎri perfecte şi a
unei bune stimulǎri gingivale. Pacienţii trebuie instruiţi asupra necesitǎţii imperioase de menţinere în
perfectǎ stare a igienei regiunii de joncţiune implant-ţesuturi moi. Unele dintre sistemele noi de
implante lansate în vederea satisfacerii exigenţelor estetice, permit plasarea juxtagingivalǎ sau chiar
intratisularǎ a marginilor gingivale ale protezei.
d.mǎrimea coroanelor
Aşa cum s-a arǎtat la început, elementele de agregare şi componentele corpului de punte vor apǎrea de
dimensiuni mai mari decât dinţii naturali preexistenţi, datoritǎ fenomenului de resorbţie osoasǎ,
adeseori cu implicaţii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de
artificii.Puntea propriu-zisǎ formatǎ din elemente de agregare şi corp de punte, alcǎtuieşte
suprastructura care se agregǎ la infrastructurǎ (implante dentare, sau implante şi dinţi naturali).
Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi funcţionalitǎţii unui segment de arcadǎ, sau a unei
arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento-maxilar.
Puntea mobilizabilǎ şi supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent în protezarea pe implante.
REGULA LUI RANGERT
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egalǎ cu cea a diametrului unui implant în
regiunea molarǎ, şi cu o dimensiune corespunzştoare dublului diametrului unui implant în regiunea
frontalǎ cu excepţia caninului, indiferent de ghidajul existent Teoretic şi practic Rangert au stabilit cǎ
lungimea extensiei nu trebuie sǎ depǎşeascǎ dublul distanţei între implantele situate anterior

Principii gnatologice în restaurǎrile protetice pe implante

Succesul unei restaurǎri protetice pe implante nu depinde doar de reuşita intervenţiei chirurgicale şi de
confecţionarea unei suprastructuri cu un design corespunzǎtor ci şi de integrarea gnatologicǎ a
restaurǎrii protetice în contextul funcţionalitǎţii ADM. Condiţiile ocluzale dupǎ care se fac restaurǎrile
protetice pe implante osteointegrate diferǎ de cele dupǎ care se executǎ restaurǎrile protetice pe dinţii
naturali. Implantele nu posedǎ structuri proprioceptive parodontale, aşadar este foarte important cum
şi în ce moment se poate anunţa şi percepe o dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punând astfel
în pericol reabilitarea proteticǎ pe implante.
Aşadar care sunt structurile ADM care pot înlocui funcţiile baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea
autorilor susţin cǎ în lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora.
Mahns (1989) a arǎtat cǎ rǎspunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o
repartiţie omogenǎ a încǎrcǎrii arcadelor, prevalent pe cele douǎ sectoare de sprijin, de la primul
premolar la molarul doi permanent. Dacǎ mandibula a rǎmas mult timp edentatǎ în sectoarele distale,
masele musculare au pierdut din forţǎ şi volum. Refacerea potenţialului muşchilor masticatori se face în
trei etape:
•pe perioada osteointegrǎrii implantelor, zonele de sprijin se refac morfofuncţional cu gutiere sau
aparate protetice mobile;
•protezare provizorie fixǎ pe implante efectuatǎ pe articulator;
•încşrcarea progresivǎ a implantelor cu verificarea ghidajelor.
Dupǎ consumarea acestor trei etape se reevalueazǎ forţa (puterea) muscularǎ pe care pacientul o va
descrie ca "din ce în ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mulţi autori au încercat sǎ-şi impunǎ punctul de vedere, implementând reguli şi
principii gnatologice în protetica implantologicǎ (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering,
Hobo etc.).
În 1985, Zarb, şi patru ani mai târziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului ocluzal în
implantologia oralǎ. Acestea sunt urmǎtoarele:
PRIMA REGULǍ constǎ în stabilirea unei relaţii intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile şi
uniforme în PIM.
A DOUA REGULǍ constǎ în realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fosǎ conform
principiului "freedom in centric".
A TREIA REGULǍ atestǎ inexistenţa contactelor premature în PIM şi în ORC, şi lipsa interferenţelor în
cursul mişcǎrilor mandibulare.
A PATRA REGULǍ susţine cǎ nu trebuie sǎ existe contacte ocluzale pe pǎrţile nelucrǎtoare în mişcǎrile de
lateropulsie.
Avantajele şi dezavantajele respectǎrii principilor ocluziei cu protecţie mutualǎ în protetica
implantologicǎ
Avantajele respectǎrii principiilor ocluziei cu protecţie mutualǎ în protetica implantologicǎ sunt:
a.creşterea eficienţei masticatorii;
b.asigurarea unei stabilitǎţi în sens vestibulo-oral;
c.realizarea unei fizionomii corespunzǎtoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecţie mutualǎ în protetica implantologicǎ pot fi rezumate astfel:
a.existǎ posibilitatea apariţiei unor forţe nocive la interfaţa implant-os prin neanularea contactelor
ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene;
b.apare o dificultate în evaluarea exactǎ a contactelor ocluzale bilaterale simultane;
c.necesitǎ utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintǎ propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide cǎ o schemǎ ocluzalǎ1 care întruneşte toate avantajele unei ocluzii cu
protecţie mutualǎ, implicǎ:
-recepţionarea forţelor exercitate vertical în ocluzia centricǎ;
-ghidajul anterior sǎ fie suportat de un numǎr cât mai mare de dinţi;
-absenţa contactelor posterioare în timpul mişcǎrilor de propulsie şi lateropulsie mandibularǎ;
-sisteme accesibile de verificare a distribuţiei forţelor;
-DVO sǎ fie în armonie cu echilibrul muscular şi spaţiul minim de vorbire;
-realizarea unor efecte estetice satisfǎcǎtoare pentru pacient;

Particularitǎţi ocluzale ale punţilor pe implante

Avantajele ocluziei lingualizate sunt:
a.eficienţǎ masticatorie crescutǎ;
b.repartizarea judicioasǎ a forţelor masticatorii;
c.reproducere facilǎ în simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
a.acest tip de ocluzie comportǎ modificǎri morfologice faţǎ de ocluzia caracteristicǎ dentaţiei naturale;
b.existǎ posibilitatea diminuǎrii în timp a eficienţei masticatorii;

Aspecte parodontale în implantologia oralǎ

Una din întrebǎrile care nu şi-au gǎsit încǎ rǎspunsul complet, nici pînǎ azi, este aceea care vizeazǎ
comportamentul ţesuturilor de susţinere şi acoperire ale unui dinte natural faţǎ de cele ale unui implant
în cursul agresiunii aceloraşi factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai
complexǎ deoarece pe lîngǎ factorii cu potenţial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în considerare
şi forţele la care sunt supuse cele douǎ categorii de stîlpi: cei naturali
-dinţii faţǎ de cei artificiali - implantele.
În timp ce dinţii, de-a lungul filogenezei şi-au adaptat un anumit aparat de susţinere şi un sistem
imunitar cu componente generale şi locale bine delimitate şi cunoscute aproape integral, implantele,
corpuri strǎine confecţionate din materiale din afara organismului îşi creeazǎ ,în timp, atît un sistem
propriu de susţinere cît şi unul imunitar care împrumutǎ anumite elemente de la dinţi, dar se pare cǎ
apar şi elemente supraadǎugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pînǎ acum evidenţiazǎ o anumitǎ asemǎnare între
manifestǎrile clinice ale parodontitelor şi periimplantitelor. Existǎ asemǎnǎri multiple chiar din punct de
vedere histologic şi bacteriologic între ţesuturile peridentare şi periimplantare afectate.
Extinderea fǎrǎ precedent a restaurǎrilor protetice implanto-purtate, pe de o parte, ca şi longevitatea
existenţei lor (se cunosc cazuri ce depǎşesc 15-20 ani) au dus la apariţia inevitabilǎ a unei patologii a
ţesuturilor periimplantare, cunoscutǎ sub numele de „afecţiuni periimplantare”.
Aşa dupǎ cum în paralel cu noţiunea de odonton, ne-am obişnuit cu cea de implanton, tot aşa existǎ o
similitudine între periodontite (afecţiuni proprii dinţilor naturali) şi periimplantite (afecţiuni ce
caracterizeazǎ rǎdǎcinile artificiale adicǎ implantele).
Ţelul final a terapiei parodontale, ca de altfel şi a celei implantare este menţinerea stǎrii de sǎnǎtate a
ţesuturilor de înveliǎ şi susţinere în situaţia afectǎrii lor, în ambele ipostaze (dinţi naturali şi restaurǎri
protetice agregate pe stîlpi naturali cât şi restaurǎri protetice implanto-purtate). Astfel a apǎrut
„simbioza” între parodontologie şi implantologie, mai mult dupǎ finalizarea terapiei implantare,
parodontologia asimilînd implantologia, cel puţin din punct de vedere al terapiei de întreţinere şi
menţinere a sǎnǎtǎţii ţesuturilor periimplantare.
În cele ce urmeazǎ vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, şi nu numai ei, trebuie sǎ le
cunoascǎ cu privire la complicaţiile periimplantare, în vederea preluǎrii şi rezolvǎrii unor cazuri, care de
altfel le aparţin de la un anumit moment dat.
De la început trebuie sǎ precizǎm doi termeni:
a)mucozita periimplantarǎ (inflamaţia, care se datoreazǎ de cele mai multe ori infecţiei ţesuturilor moi
din jurul implantului, asemǎnǎtoare gingivitei)
b)periimplantita - care se caracterizeazǎ printr-o pierdere progresivǎ de substanţǎ osoasǎ asociatǎ cu
modificarea patologicǎ a ţesuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantitǎ a fost acceptat de
European Federation of Periodontology).
Cauzele afecţiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitǎri funcţionale,
infecţii microbiene, tulburǎri ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un singur factor
cauzal în majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceştia se intercondiţioneazǎ reciproc,
provocînd distrucţii în ţesuturile periimplantare. De obicei, în aceste cazuri şi semnele clinice se asociazǎ.
Criteriile clinice şi radiologice propuse de Albrektsson în 1986 şi ulterior de cǎtre alţi autori pentru
evaluarea succesului inserǎrii de implante osteointegrate sunt:
-absenţa mobilitǎţii implantului (testatǎ individual);
-absenţa radiotransparenţei periimplantare;
-pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dupǎ primul an de la implantare);
-absenţa durerilor persistente, a infecţiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezǎrii canalului mandibular.
Meffert R.M. în 1992 descrie trei feluri de complicaţii periimplantare apǎrute datoritǎ solicitǎrilor
funcţionale:
-implant cu succes condiţionat - prezintǎ o uşoarǎ pierdere osoasǎ aso-ciatǎ cu o inflamaţie parţialǎ a
mucoasei. Controalele radiologice con-firmǎ o pierdere osoasǎ nu progresivǎ;
-implantul cu tendinţǎ de eşec - prezintǎ la controlul periodic ,pe lîngǎ o pierdere progresivǎ de
substanţǎ osoasǎ şi o inflamaţie periimplantarǎ persistentǎ;
-implantul eşuat – prezintǎ o pierdere a osteointegrǎrii, este mobil
şi nefuncţional.
Un implant mobil trebuie îndepǎrtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţǎ de eşec
poate fi tratat şi menţinut. Periimplantita este precedatǎ de obicei de mucozita periimplantarǎ .
Tabloul clinic şi radiologic în periimplantite constǎ din :
-pierdere osoasǎ periimplantarǎ;
-creşterea accentuatǎ a adîncimii pungilor în raport cu evaluǎrile clinice precedente;
-sîngerare gingivalǎ la sondare;
-prezenţa unui exudat inflamator;
-prezenţa edemului şi eritemului;
-prezenţa durerii;
-mobilitatea implantului (în unele cazuri).
Datoritǎ analogiei dintre structura şi reactivitatea ţesuturilor gingivale ale dintelui natural şi respectiv ale
unui implant, riscul apariţiei fenomenelor patologice este similar. Apariţia şi evoluţia infecţiilor
periimplantare pare a fi asemǎnǎtoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse îndeosebi
de placa bacterianǎ.
Colonizarea suprafeţelor din titan de cǎtre bacteriile orale necesitǎ mai mult timp decît în cazul
suprafeţelor dinţilor naturali. Odatǎ colonizarea produsǎ, evoluţia plǎcii bacteriene este identicǎ la
implantele din titan cît şi la dinţii naturali.
Periimplantita şi eşecul de implantare
Datoritǎ categoriei de vîrstǎ a majoritǎţii pacienţilor la care se aplicǎ tratamentul cu implante dentare,
cea mai apropiatǎ formǎ de boalǎ parodontalǎ, de periimplantitǎ, este parodontita adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno- bacillus
actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi
Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creşterii severitǎţii bolii parodontale şi pot constituii 50% din totalul
microbiologic activ în leziunea parodontalǎ. Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii şi mai
puţin iniţierii acesteia Toate eşecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului
respectiv şi radiotransparenţǎ periimplantarǎ. Eşecurile de implantare datorate infecţiei sunt
caracterizate în plus prin
durere, sîngerare la sondare, supuraţie, creşterea adîncimii de sondare, valori crescute ale indicilor de
placǎ şi gingivali, pierderea ataşamentului epitelial şi formarea de ţesut de granulaţie. Eşecurile
implantelor de cauzǎ traumaticǎ sau datorate unor suprasolicitǎri funcţionale, pot fi însoţite de durere
,dar sunt caracterizate prin absenţa celorlalte simptome ce însoţesc eşecurile de cauzǎ infecţioasǎ.
Implantele care prezintǎ semnele şi simptomele unui eşec infecţios, fǎrǎ a fi însǎ mobile, pot fi
considerate recuperabile. Implantele cu eşec de cauzǎ traumaticǎ prezintǎ o microflorǎ subgingivalǎ
asemǎnǎtoare cu cea a parodonţiului sǎnǎtos, conţinînd coci, streptococi şi predominant specii de
actinomicete. Spre deosebire de eşecurile de cauzǎ infecţioasǎ, la analiza microscopicǎ s-a evidenţiat un
numǎr egal de coci şi spirochete. Flora subgingivalǎ predominantǎ în eşecurile de cauzǎ infecţioasǎ
conţine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte, Peptostreptococcus micros,
specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas aeruginosa şi bacterii Gram - negative
enterice. De asemenea s-a evidenţiat un numǎr mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans,
Streptococcus aureus şi Streptococcus epidermidis.

Terapia afecţiunilor periimplantare

Terapia afecţiunilor periimplantare trebuie cunoscutǎ atât de cǎtre parodontolog cât şi de cǎtre
stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia într-o localitate fǎrǎ un specialist în parodontologie.
Douǎ criterii de apreciere trebuie sǎ stea în faţa practicianului care examineazǎ un pacient cu afecţiune
periimplantarǎ:
a)gradul de afectare al mucoasei periimplantare
b)distrucţia osoasǎ existentǎ
Clasificarea afecţiunilor periimplantare fǎcutǎ de Rosenberg şi colab. ne ajutǎ foarte mult în practicǎ:
-Clasa I – inflamaţia ţesutului moale periimplantar
-Clasa aII-a – mucozitǎ asociatǎ cu o uşoarǎ pierdere verticalǎ şi orizontalǎ de substanţǎ osoasǎ
-Clasa aIII-a – mucozitǎ asociatǎ cu o pierdere medie (verticalǎ şi orizontalǎ) de substanţǎ osoasǎ
-Clasa aIV-a – mucozitǎ cu pierdere masivǎ (verticalǎ şi orizontalǎ) de substanţǎ osoasǎ
Modificǎrile florei microbiene de la nivelul dinţilor naturali respectiv a implantelor, în situaţia inflamaţiei
ţesuturilor de susţinere ale acestora, sunt asemǎnǎtoare.
Etapa iniţialǎ a tratamentului tuturor complicaţiilor periimplantare constǎ în stabilizarea distrucţiei
osoase progresive prin controlarea plǎcii bacteriene şi prin mǎsuri de igienǎ asociate cu:
-sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material plastic;
-chiuretaje cu scalere din material plastic
-netezirea cu instrumente rotative speciale şi periuţe interdentare în asociere cu paste uşor abrazive;
-spǎlarea manşetei de mucoasǎ periimplantarǎ cu apǎ oxigenatǎ şi cu soluţie de clorhexidinǎ 0,2%;
-clǎtirea cavitǎţii bucale cu soluţie de clorhexidinǎ 0,2% timp de douǎ sǎptǎmîni, cu precǎdere seara;
-în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se îndepǎrteazǎ) este indicatǎ şi
administrarea de antibiotice timp de douǎ sǎptǎmîni;
-eventual, aplicarea localǎ de antibiotice (fire îmbibate în tetraciclinǎ).
Etapa a doua constǎ în tratamentul chirurgical al ţesuturilor periimplantare afectate (pt. Clasele II şi III).
Mǎsurile chirurgicale ce se practicǎ sunt identice sau uşor modificate faţǎ de intervenţile de chirurgie
parodontalǎ la dinţii naturali. În funcţie de gravitatea distrucţiei ţesuturilor periimplantare se practicǎ fie
intervenţii de chirurgie mucogingivalǎ (pentru clasele II şi III) fie şi mǎsuri de regenerare tisularǎ
A treia fazǎ constǎ în terapia de menţinere şi reprezintǎ tratamentul de lungǎ duratǎ, individualizat
fiecǎrui caz în parte, în funcţie de necesitǎţi. Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva
afecţiuniilor periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea, examenul
radiologic completat de mǎsuri de igienizare profesionalǎ (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de
asemenea asupra educǎrii pacientului în sensul realizǎrii unei igiene bucale eficiente.

Igiena endobucalǎ în implantologie

Ţesuturile perimplantare (os + mucoasǎ) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specificǎ în relaţie
cu o florǎ bacterianǎ patogenǎ. O igienǎ buco- dentarǎ insuficientǎ poate sta la originea unei
perimplantite. Întreţinerea implantelor într-o stare de igienǎ satisfacatoare va fi fǎcutǎ atat de medic cât
şi de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor.
Îndepǎrtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se
asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii
bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste usor
abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor
antiseptice tip clorhexidina. Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in
prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se
indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia
sunt transgingivali. Un nou control se realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata
o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un
control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este
recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de:
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient;
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflamaţie, consistenţǎ, volum,
contur). Se mai poate verifica indicele de placǎ şi adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din
material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adaptǎrii şi eventualele mobilitǎţi ale
suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere
efectuate de catre practician.
O altǎ modalitate de control a igienei şi a stǎrii ţesuturilor perimplantare sunt radiografiile de control. O
pierdere osoasǎ de la 1-1,5 mm in primul an şi apoi de 0,1-0,2 mm in înǎlţime pe an este consideratǎ
normalǎ.
Alta metodǎ este recoltarea de placǎ bacterianǎ şi analizarea ei în vederea aplicǎrii unui tratament
antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de placǎ bacterianǎ se recomanda chiuretajul cu chiurete
din material plastic.
Fibrele ţesuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafaţa implantelor. La dintele
natural ele au o direcţie radiarǎ pornind dinspre cement. La sondarea ţesutuilor dentare inconjuratoare
sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre
perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul
alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare
sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea
de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici
clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch
(1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul
periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale fǎrǎ structurǎ
internǎ);
- placa supragingivalǎ şi subgingivalǎ (70% microorganisme vii, 30%
matrice polizaharidoproteicǎ interbacteriana).

Osteointegrarea şi osteodezintegrarea
Foarte mulţi ani implantologia oralǎ a beneficiat doar de implante de stadiul I, care erau încǎrcate la
scurt timp de la inserare. Între infrastructura acestor implante şi ţesutul osos se interpunea un ţesut
conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscuta în literatura de specialitate ca
fibrointegrare, concepţie socotitǎ la ora actualǎ clasicǎ, care a dominat anii 1970-1980. Dupǎ 15 ani rata
medie de succese a acestor implante a fost apreciatǎ la 70% la mandibulǎ şi 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreazǎ o pierdere progresivǎ a implantelor în timp, mai
rapidǎ la maxilar şi mult mai lentǎ la mandibulǎ. ţesutul fibros interpus între implant şi os are fibrele
orientate paralel atât la suprafaţa osului cât şi la implant, exact invers ca cele ale desmodonşiului,
perpendiculare la suprafeţele osteodentare. Acest ţesut fibros realizeazǎ propriu-zis un fel de
membranǎ de interpoziţie patologicǎ cu efecte imprevizibile. În contact cu un ţesut osos dens şi bine
organizat, sub influenţa unor factori mai puţin cunoscuţi, aceastǎ structurǎ provoacǎ lǎrgirea spaţiului
dintre os şi implant.Aceastǎ augmentare de spaţiu la interfaţa os/implant se face pe seama ţesutului
osos, instalându-se treptat o osteolizǎ periimplantarǎ, mai mult sau mai puşin evidentǎ pe radiografii
retroalveolare. Osteoliza antreneazǎ apariţia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesitǎ explorǎri
chirurgicale (gen chiuretaje), cu evidenţierea consecutivǎ de distrucţii osoase importante evidenţiabile
radiologic şi care sfârşesc cu necesitatea eliminǎrii implantului. Este interzisǎ cu desǎvârşire aplicarea
exclusivǎ a unei antibioterapii în cursul episoadelor inflamatorii periimplantare întocmai ca şi în
paradontologie.

Complicaţii perimplantare. Odatǎ cu creşterea numǎrului de implante inserate şi care devin ulterior
funcţionale este de aşteptat ca fiecare clinician sǎ fie confruntat şi cu anumite complicaţii
periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi asociate şi cu distrucţii osoase
subiacente.Modificǎrile patologice ale ţesuturilor periimplantare sunt denumite în general "afecţiuni
periimplantare". Localizarea infecşiei (inflamaţiei) la nivelul ţesuturilor moi se defineşte drept "mucozitǎ
periimplantarǎ". O pierdere progresivǎ de substanşǎ osoasǎ asociatǎ cu modificarea patologicǎ a
ţesuturilor moi supraiacente este denumitǎ "periimplantitǎ"1.
Ţelul final al terapiei parodontale este regenerarea completǎ a ţesuturilor de înveliǎ şi de susţinere
afectate (desmodonţiu, cement, os alveolar). Din pǎcate, nici una din metodele cunoscute pânǎ în
prezent nu pot îndeplini acest şel de regenerare completǎ şi totalǎ. În leziunile periimplantare (la
implantele osteointegrate) pot apǎrea doar pierderi de substanţǎ osoasǎ, ceea ce reprezintǎ un avantaj
faţǎ de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesarǎ doar o regenerare a ţesutului osos din zona
periimplantarǎ.
Implantele care prezintǎ complicaţii periimplantare apşrute datoritǎ solicitǎrilor funcţionale pot fi
împǎrţite în trei categorii (Merfert 1992):
•Implantul cu succes condiţionat prezintǎ o uşoarǎ pierdere de substanţǎ osoasǎ care poate fi asociatǎ
şi cu o inflamaţie parţialǎ a mucoasei. Controlul periodic clinic şi radiologic confirmǎ însǎ cǎ pierderea de
substanţǎ osoasǎ nu este progresivǎ.
•Implantul cu tendinşǎ de eşec prezintǎ la controlul periodic, pe lângǎ o pierdere progresivǎ de
substanşǎ osoasǎ şi o inflamaţie periimplantarǎ persistentǎ.
•Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezintǎ o pierdere a osteointegrǎrii, este mobil şi nefuncţional.
Un implant mobil trebuie îndepǎrtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţǎ de eşec
poate fi tratat.
Etiologia distrucţiilor periimplantare
Astşzi se admit drept cauze a complicaţiilor periimplantare urmǎtoarele: tehnici chirurgicale deficitare,
suprasolicitǎri funcţionale, infecţii microbiene şi tulburǎri ale sistemelor imunitare.
Se presupune cǎ prin solicitǎri biomecanice se produc microfracturi în regiunea coronarǎ la interfaţa
implant-os. Prin pierderea osteointegrǎrii, la acest nivel are loc o pǎtrundere de ţesut epitelio-conjunctiv
în spaţiul oferit. Mǎrimea şi evoluţia progresivǎ a defectului osos depind de frecvenţa şi mǎrimea
suprasolicitǎrilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfecţie bacterianǎ (Spiekermann
1980, Strub 1986).
Rolul infecţiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, Ericsson & colab.
1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care induc formarea de placǎ, cu ajutorul unor
ligaturi de mştase a putut fi provocatǎ o pierdere de substanşǎ osoasǎ atât la implantele endoosoase,
cât şi la dinţii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare şi peridentare a pus în evidenţǎ
un infiltrat celular inflamator asemǎnǎtor, cu deosebirea cǎ în zonele periimplantare întinderea
procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992, Ericsson & colab. 1992). Lang şi colaboratorii (1993)
au evaluat experimental pe maimuţe efectul acumulǎrii de placǎ, cu şi fǎrǎ ligaturi de mǎtase pe
ţesuturile periimplantare şi parodontale. Ei au ajuns la concluzia cǎ procesul infecţios în zonele
periimplantare evolueazǎ cu aceeaşi vitezǎ ca şi cel din cadrul leziunilor parodontale. Aplicarea de
ligaturi pentru retenşionarea plǎcii a accelerat procesul de distrucţie (respectiv inflamator).
Într-un experiment pe câini nu a fost posibilǎ provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin
aplicarea unei traume ocluzale asociatǎ cu acumularea mǎritǎ de placǎ (Strub 19860). Cu toate acestea,
existǎ destule semnale care aratǎ cǎ o suprasolicitare ocluzalǎ poate fi cauza eşecului implantului. Nu
este clar dacǎ eşecul se datoreazǎ numai suprasolicitǎrii funcţionale sau contribuie şi trauma chirurgicalǎ
şi/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de vindecare
Aspecte microbiologice
Evoluşia infecţiilor periimplantare (mucozitǎ, periimplantitǎ) pare a fi asemǎnǎtoare cu cea a
parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de cǎtre placa bacterianǎ. Mobelli şi
colaboratorii (1987) au analizat flora bacterianǎ la implantele cu tendinţǎ de eşec şi la cele fǎrǎ simtome
sau aspecte patologice clinice. La cele cu tendinţǎ spre eşec au constatat existenţa unei flore bacteriene
predominant gram-negative, cu prezenţa spirochetelor, asemǎnǎtoare cu cea din cadrul leziunilor
parodontale.
Quirynen şi Listgarten (1990) au comparat microflora la un numǎr de 24 pacienţi care aveau la acelaşi
maxilar implante endoosoase şi dinţi naturali. Procentul de coci, spirochete şi alte bacterii nu prezenta
mari diferenţe faţǎ de dinţii naturali (dinţi naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, în rest alte bacterii, iar
la implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat cǎ augmentarea
pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecinţǎ şi o creştere a procentului de bacterii
anaerobe.
Comparând microflora pacienţilor edentaţi parţial cu cei care au implante şi microflora pacienţilor
edentaţi total cu cei care au implante s-a demonstrat cǎ la cei din urmǎ flora bacterianǎ are o
compoziţie asemǎnǎtoare cu aceea a pacienţilor cu parodonţiu sǎnǎtos (Mobelli & colab. 1988). Cele
scrise mai sus confirmǎ ipoteza cǎ dinţii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate
pe implantele din titan din vecinǎtate.
Prevenirea complicaţiilor periimplantare
Acumularea de placǎ în jurul unui implant are drept consecinţǎ prezenţa unui infiltrat inflamator al
ţesutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fǎrǎ participarea ţesutului osos. În acest caz
este vorba de mocozitǎ periimplantarǎ. Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecinţǎ o
distrucţie osoasǎ periimplantarǎ, fiind vorba de o periimplantitǎ. Prevenirea acestor afecţiuni se face
prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. În acest sens, este important ca pacientul sǎ respecte
şedinţele de dispensarizare, la care, pe lângǎ igiena profesionalǎ executatǎ de cǎtre personalul calificat
sau de medic, el este reinstruit şi remotivat în legǎturǎ cu mǎsurile de igienǎ pe care trebuie sǎ le
execute.
Tratamentul suprafeţei implantare
Suprafaţa unui implant cu succes condiţionat sau cu tendinţǎ la eşec este contaminatǎ cu placǎ sau cu
toxine bacteriene. Atât timp cât acestea persistǎ, nu ne putem aştepta la o regenerare osoasǎ în
defectele periimplantare (Meffert 1992). Dupǎ abordarea chirurgicalǎ a regiunii periimplantare se
îndepǎrteazǎ cu chiurete ţesutul de granulaşie din punga osoasǎ care cuprinde una sau mai multe feţe
ale implantului. Pentru îndepǎrtarea plǎcii şi în special a toxinelor bacteriene de pe suprafaţa
implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar şi chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky şi
colaboratorii (1992).
Cercetǎri recente au arştat cǎ folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau Prophi-Jet (DeTrey Dentsply),
cu pulbere şi jet de apǎ, garanteazǎ o îndepǎrtare efectivǎ a plǎcii bacteriene atât de pe suprafaţa
implantelor din titan cât şi a celor acoperite cu HA.
Pentru detoxifierea suprafeţelor implantelor a fost încercat şi acidul citric (40% la pH 1). S-a constatat cǎ
aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafeţele implantelor acoperite cu HA are rezultate
asemǎnǎtoare utilizǎrii aparatului Prophi-Jet. În schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare şi jet de apǎ este mai eficientǎ. Este important ca aplicarea acidului citric sǎ nu depǎşeascǎ
timpul menţionat mai sus, pentru cǎ altfel poate produce distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obţinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimicǎ, urmatǎ de o
spǎlare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
Posibilitǎţi de tratament ale afecţiunilor periimplantare
Tratamentul afecţiunilor periimplantare trebuie orientat atât dupǎ gradul de afectare a mucoasei
periimplantare, cât şi dupǎ distrucţia osoasǎ existentǎ. Gravitatea acestor afecşiuni poate fi împǎrţitǎ în
urmǎtoarele clase (dupǎ Rosenberg şi colab.);
• clasa 1 - inflamaţia ţesutului moale periimplantar (mucozitǎ periimplantarǎ);
• clasa a 2-a - mucozitǎ asociatǎ cu o uşoarǎ pierdere verticalǎ şi orizontalǎ de substanţǎ osoasǎ (pânǎ la
1/5 din lungimea pǎrţii intraosoase a implantului);
• clasa a 3-a - mucozitǎ asociatǎ cu o pierdere medie (verticalǎ şi orizontalǎ) de substanţǎ osoasǎ (pânǎ
la 1/3 din lungimea pǎrţii intraosoase a implantului);
• clasa a 4-a - mucozitǎ cu pierdere masivǎ (verticalǎ şi orizontalǎ) de substanţǎ osoasǎ (peste o treime
din lungimea pǎrţii endoosoase a implantului).
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecşia, inflamaţia periimplantarǎ şi sângerarea la
palparea cu sonda. o distrucţie osoasǎ peste limita fiziologicǎ nu poate fi diagnosticatǎ. Deoarece
aceastǎ îmbolnǎvire localizatǎ în statusurile superficiale ale mucoasei este indusǎ de placǎ, trebuie ca şi
tratamentul sǎ fie concentrat asupra igienizǎrii zonelor periimplantare, a verificǎrii suprastructurii care
eventual poate favoriza retenţiile de alimente şi placǎ bacterianǎ şi aplicarea localǎ de clorhexidinǎ.
Dacǎ mǎsurile de terapie localǎ nu aduc rezultatele dorite, trebuie sǎ se ia mǎsuri chirurgicale de
reducere a pungilor periimplantare.
Faza iniţialǎ a tratamentului în toate complicaţiile periimplantare constǎ în stabilizarea distrucţiei osoase
progresive prin controlarea plǎcii bacteriene şi prin mǎsuri de igienǎ asociate cu:
1.chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) şi netezirea ulterioarǎ cu paste uşor
abrazive;
2.spǎlarea manşetei de mucoasǎ periimplantarǎ cu soluţie de clorhexidinǎ
(0,2%);
3.clǎtirea cavitǎţii bucale cu soluţie de clorhexidinǎ 0,2% timp de douǎ
sǎptǎmâni;
4.în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se îndepǎrteazǎ) este indicatǎ şi
administrarea de antibiotice timp de douǎ sǎptǎmâni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-
LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.).
De asemenea, sunt descrise şi procedee de aplicare localǎ de antibiotice (de exemplu, fire îmbibate cu
tetraciclinǎ).
Mǎsurile de tratament din prima fazǎ au scopul de a obţine o gingie periimplantarǎ lipsitǎ de inflamaţii.
În etapa a doua se practicǎ mǎsurile chirurgicale care sunt identice sau uşor modificate faţǎ de
intervenţiile de chirurgie parodontalǎ la nivelul dinţilor naturali.
Mǎsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3)
La o pierdere de substanţǎ osoasǎ în sens orizontal şi mai puţin vertical se poate face o intervenţie de
deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a obţine dupǎ epitelizare o porţiune de gingie
cheratinizatǎ. Suprafaţa implantului descoperit se netezeşte cu instrumente diamantate şi se lustruieşte
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).
17.6.2. Mǎsuri de regenerare tisularǎ (pentru clasele 3 şi 4)
În situaţii speciale sunt utilizate mǎsurile regenerative. Suprafaţa implantului este detoxificatǎ cu
ajutorul unui aparat cu jet de apǎ şi pulbere, dupǎ care este bine spǎlatǎ cu ser fiziologic steril. Defectul
osos va fi completat cu materiale de substituţie autologe sau aloplastice (eventual în amestec) şi
acoperit cu o membranǎ neresorbabilǎ (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperitǎ de lambourile
muco-periostale (vestibular şi oral). Ea se îndepǎrteazǎ dupǎ 6-8 luni.

Suturi
Realizarea suturilor trebuie sǎ respecte mai multe principii: etanşarea cât mai bunǎ a plǎgilor, aplicarea
cât mai intimǎ a lambourilor pe ţesuturile subiacente, acoperirea în totalitate a implantelor, sǎ suporte
ulterior o eventualǎ protezǎ adjunctǎ (sǎ permitǎ un sprijin muco-periostal).
Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de suturǎ. Mulţi autori preferǎ pe cele resorbabile (Vicryl) de
rezistenţǎ acceptabilǎ şi care suprimǎ timpul de eliminare a firelor, operaţiune (uneori) dezagreabilǎ
pentru pacient. Punctele de suturǎ pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U"
care oferǎ o etanşeitate mai bunǎ şi ele la aproximativ 5 mm unul de celǎlalt, le surjet, care asigurǎ o
cooaptare perfectǎ a buzelor plǎgii dar au dezavantajul cǎ folosesc un singur fir şi un singur nod, care
când se strânge trebuie sǎ etanşeizeze întreaga plagǎ.