Metabolismul bilirubinei

1. Liza hematiilor duce la eliberarea

hemului. Prin degradarea hemului
se formeaza bilirubina.
2. Bilirubina neconjugata (insolubila)
formeaza complexe cu albumina,
care circula in sange.
3. Captarea bilirubinei.
4. Conjugarea hepatica cu acid
glucuronic. Rezulta bilirubina
conjugata (solubila).
5. Flora intestinala deconjuga
bilirubina si o transforma in
urobilinogen, stercobilinogen,
stercobilina.
 Icterul

d.p.d.v. d.p.d.v.
fiziopatologic semiologic

= un sindrom = un simptom / semn

caracterizat prin coloratia galbena

acumularea bilirubinei a mucoaselor si tegumentului
in ser
datorita
si depunerea ei depunerii bilirubinei
in tesutul subcutanat.

Cauze si tipuri de icter

Cresterea hemolizei
(anemii hemolitice)

- acumularea de de bilirubina
indirecta (neconjugata)
Cauze si tipuri de icter

Afectiuni hepatice (hepatita

acuta, ciroza)

interfereaza metabolismul
hepatic al bilirubinei

acumularea de bilirubina directa

si indirecta

Cauze si tipuri de icter

Ictere posthepatice
(obstructive, mecanice)

-obstructia biliara
-acumularea bilirubinei conjugate
(directa, solubila)

= ictere chirurgicale
Cauze de icter obstructiv

Litiaza coledociana

Cauze de icter obstructiv

Chistul hidatic
rupt in caile biliare
Cauze de icter obstructiv

Cancer al capului
pancreatic

Cauze de icter obstructiv

Cancer al
coledocului terminal
 Cauze de icter obstructiv

Ampulom vaterian

Cauze de icter obstructiv

Tumori periampulare
Cancer al capului
pancreatic

Cancer al
coledocului terminal

Ampulom vaterian
 Cauze de icter obstructiv
Tumora Klatskin

Cancer al canalului hepatic

comun, confluentului biliar
superior, hilului hepatic

Cauze de icter obstructiv

Obstructia CBP

Cauze benigne Tumori

(litiaza coledociana, (tumori periampulare,
chist hidatic rupt in CB) tumora Klatskin)

Ictere Ictere
obstructive obstructive
benigne maligne
 Colestaza

-obstructia biliara → distensia canalelor si canaliculelor biliare,

proliferarea celulelor epiteliale ductulare, multiplicarea
canaliculelor biliare

-necroza hepatocitara → hepatita colestatica

-bilirubina conjugata trece in sange → hiperbilirubinemie

-persistenta obstructiei → dislocarea hepatocitelor → lacurile

biliare se umplu cu detritusuri tisulare si pigmenti → fibroza

Colestaza

-absenta bilei in intestin → tulb. de absorbtie a vitaminelor

liposolubile (A, D, K) → hipocoagulabilitatea sangelui

-daca survine infectia (de ex. litiaza coledociana) →

angiocolita → abcese hepatice

-necrozele hepatocitare extensive → insuficienta hepatica

 Colestaza In parenchimul hepatic:
• hepatocite largi
• spatiile canaliculare
dilatate
• apoptoza
• celulele Kupfer contin
pigmenti biliari
In spatiile portale:
(5) proliferarea ductelor
biliare
(6) edem, retentie de
pigmenti
(7) degenerarea
hepatocitelor
inconjuratoare
+/- infiltrat inflamator

Tablou clinic
calcul,
tumora

obstructia
CBP

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata
icter
se depune in tesutul in tegument
 calcul,
Tablou clinic
tumora

obstructia
CBP

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata
icter
se depune in tesutul in tegument

Icter + scaune acolice + urini colurice

= icter mecanic

Laborator
-sindrom de colestaza
» cresterea bilirubinemiei totale
bilirubinemiei directe (conjugata)
» cresterea fosfatazei alcaline
» cresterea gamma-glutamil-transpeptizaei
-hipocoagulabilitatea
» prelungirea t. Quick
» testul Coller: normalizarea TQ dupa administrarea
parenterala de vitamina K
-sindrom de hepatocitoliza
» ASAT, ALAT → hepatita colestatica
 Ex. imagistice
Ecografia
-dilatarea CBP (normal <10 mm)
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei biliare
-stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne

Computer-tomografia abdominala
-dilatarea CBP
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei biliare
-stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne !!!

Ex. imagistice
Colangio RMN
-sensibilitate foarte
buna

Evidentiaza
-dilatarea CBP

-dilatarea cailor
biliare
intrahepatice

-cauza si sediul
obstructiei biliare

-stadializarea si
raportul tumorilor
in icterele maligne
!!!
 Ex. imagistice
Scintigrafia biliara

-indicata la pacientii cu episoade icterice/subicterice recurente

-acid iminodiacetic marcat cu Tc99; administrare i.v.;

captarea scintilatiilor cu o gammacamera

-arata intarzierea eliminarii trasorului

-confirma cauze mai rare de obstructie biliara

-nu evidentiaza alte afectiuni abdominale

Ex. imagistice

Colangiografia transparieto-hepatica
-identificarea ecografica a unui canal intrahepatic dilatat
-punctia canalului; injectarea unei subst. de contrast
hidrosolubila
-permite:
» evidentierea dilatarii CBP
Componenta diagnostica
» sediul si natura obstructiei

» !!! drenajul biliar extern

# temporar sau definitiv
Componenta terapeutica
# amelioreaza hepatita (interventionala)
colestatica
 Ex. imagistice
Colangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica

-utilitate diagnostica
» dilatarea CBP

» dilatarea cailor biliare intrahepatice

» cauza si sediul obstructiei biliare

» informatii despre ductul Wirsung

-utilitate terapeutica

» sfinterotomia endoscopica
» extragerea calculilor din CBP
» protezarea CBP

Tablou clinic
calcul,
tumora
Icter + scaune acolice + urini colurice
= icter mecanic
obstructia
CBP

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata
icter
se depune in tesutul in tegument
 Tablou clinic
Icterul obstructiv benign
calculul obstrueaza durere
spasm
calea biliara principala (colica)

icter ondulant
obstructia infectie biliara febra
incompleta a CBP (flora duodenala) (angiocolita)

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata
icter
se depune in tesutul in tegument

Tablou clinic
Icterul obstructiv benign
calculul obstrueaza durere
spasm
calea biliara principala (colica)

icter ondulant
obstructia infectie biliara febra
incompleta a CBP (flora duodenala) (angiocolita)

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

bilirubina conjugata
icter
se depune in tesutul in tegument

Triada Charcot:
durere – febra – icter
(apar in aceasta succesiune)
Icter obstructiv BENIGN (litiazic)
Icterul obstructiv malign Tablou clinic
tumora invadeaza absenta absenta
calea biliara principala spasmului durerii

icter progresiv
obstructia absenta
afebrilitate
completa a CBP infectiei biliare

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

icter
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegument
prurit

Icterul obstructiv malign Tablou clinic

tumora invadeaza absenta absenta
calea biliara principala spasmului durerii

icter progresiv
obstructia absenta
afebrilitate
completa a CBP infectiei biliare

bila nu trece lipsa stercobilinei fecale

in duoden in fecale decolorate

bilirubina conjugata bilirubina conjugata colurie

se acumuleaza in sange trece in urina (urina inchisa, bruna)

icter
bilirubina conjugata
se depune in tesutul in tegument
prurit

Icterul obstructiv MALIGN:

progresiv, apiretic, nedureros, pruriginos
± scaderea ponderala
Icterul obstructiv malign Tablou clinic

Tumora deasupra jonctiunii

cistico-coledociene

colecist nepalpabil

Tumora sub jonctiunea

cistico-coledociene

colecist destins, palpabil

(s. Courvoisier-Terrier)

Icterul obstructiv malign Tablou clinic

Icter + colecist destins

Colecistul palpabil (destins) la un pacient cu

icter mecanic malign (s. Courvoisier-Terrier):
obstructie sub jonctiunea cistco-coledociana
= tumora periampulara
 Diagnostic

1. Diagnosticul de icter
-Inspectie

-Determinarea bilirubinei

Diagnostic
2. Diagnosticul tipului de icter

prehepatic hepatic posthepatic

Debut in Focar epidemiologic

Debut in copilarie
copilarie
Icter
Crize de deglobulizare Afectiuni hepatice
Crize deglobulizare
cunoscute Scaune acolice
Anemie
Scaun normal Urini colurice
± urina colurica
Scaun, urina normale
Scaun, urina normale
Blirubina –
Bilirubina – fractiunea directa
Bilirubina
Bilirubina indirecta
indirecta ambele fractiuni
 Diagnostic
3. Diagnosticul tipului de icter obstructiv
benign malign

Durere la debut Fara durere

Febra Fara febra

Icter ondulant Icter progresiv

Fara prurit Prurit

Expl. imagistica Expl. imagistica

Diagnostic
In cazul icterului obstructiv malign

pozitiv

= tu. periampulara
s. Courvoisier-
Terrier

negativ

= tu. Klatskin
 Tratament
Tratamentul endoscopic:

Poate fi
-tratament unic
-pregatitor pentru interventia chirurgicala

-sfincterotomia endoscopica

-sfincterotomia cu extragerea calculilor

-protezarea coledociana (stent)

Tratament
Tratamentul chirurgical:

-pentru icterele benigne:

» rezolvarea obstructiei
» asigurarea unui drenaj biliar

-pentru icterele maligne:

» tratament radical
- rezectia tumorii
- anastomoza bilio-digestiva
» tratament paliativ
- derivatia bilio-digestiva