Explorări și tipuri de afecțiuni hepatice

Proteinemia totală

Valori scăzute
1. Deficit de sinteză hepatică (insuficiența hepatică) -interesare în special a fracţiunii
albuminice în:
 Hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul hepatic - la 14-18 zile de la
debutul afecţiunii (t1/2 al albuminei)
 Hepatitele cronice decompensate
 Ciroze
2. Deficit de absorbție (sindrom de malabsorbție secundar stazei venoase în sistemul port)
 Sechestrare în lichidul de ascită
 Pierdere ( hemoragii digestive superioare)
 Deficit de aport ( inapetenta si regim hipoproteic)

Valori normale / crescute

 Hepatite acute la debut cu sau fără insuficiență hepatică
 Hepatitele cronice compensate

Aminoacidemia

Valori crescute
 Insuficiența hepatică acută:
 Deficit de captare hepatocitară a aminoacizilor absorbiți
 Deficit de metabolizare hepatică a aminoacizilor
 Mobilizare excesivă a aminoacizilor din depozite ( sub acțiunea cortizolului și a altor
hormoni de stres)

Valori scăzute
 Insuficiența hepatică cronică
 Deficit de aport alimentar,
 Deficit de sinteză hepatică,
 Epuizarea rezervelor de aminoacizi

Evaluarea timpilor de coagulare

Valori crescute
 În insuficiența hepatică
 Deficit de sinteză a factorilor de coagulare - reprezintă markerii care se modifică
precoce în insuficiența hepatică acută ( ex. Factorul vii are t ½ = 4-5 ore)
 Alterarea calitatativă a factorilor de coagulare
 Deficit de vitamina K

Valori scăzute (hipoglicemie) – insuficiențele hepatice severe prin:

 Scăderea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice (număr redus de hepatocite
funcționale);
 Scăderea aportului (inapetență);
 Scăderea absorbției intestinale (edem parietal intestinal secundar stazei în sistemul port)

1
Valori crescute (hiperglicemie) – insuficiența hepatică ( inițial) prin:
 Scăderea toleranței la glucoză (downregulation pe receptorii insulinici)
 Creșterea nivelului de cortizol și glucagon (scăderea inactivării lor hepatice)
 Intensificarea gluconeogenezei (hipercorticism)
 Distrugerea progresivă a hepatocitelor cu eliberarea de cantități importante de glucoză în
plasmă
 Stimularea glicogenolizei hepatice (hipercorticism; exces de glucagon)
 Scăderea capacității hepatocitelor de a depozita excesul de glucoză plasmatică (scade
glicogenogeneza)
 Efect secundar al medicamentelor
 Cortizon (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic)
 Diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei și a edemelor sistemice

Metabolism lipidic – insuficiența hepatică severă

Lipidele totale scăzute - mecanisme:
 Deficit de absorbție (edem parietal intestinal)
 Deficit de sinteză hepatică
Colesterol total scăzut- mecanisme:
 Scăderea sintezei hepatice
 Scăderea sintezei de apoproteine
Trigliceride, acizi grași liberi - crescute – mecanisme:
 Scăderea captării la nivel hepatic a componentei chilomicronice
 Șuntarea pasajului hepatic
 Efectul lipolitic al glucocorticoizilor
HDL, LDL scăzute – mecanism: defcit de sinteză hepatică

Tulburările echilibrului acido-bazic

1. Determinarea pH-ului (VN=7.35-7.45)
2. Determinarea presiunii parțiale a O2 (VN=75-100 mmHg)
3. Determinarea presiunii parțiale a CO2 (VN=45 mmHg)

Alcaloza
1. Respiratorie – hiperventilație reflexă secundară hipoxiei (reducerea volumului toracic
secundară ascensionării hemidiafragmelor)
2. Metabolică – hiperaldosteronism secundar, vărsături (pierdere de H+)
Acidoza
1. Respiratorie - efect toxic asupra centrilor respiratori (encefalopatie hepatică)
2. Metabolică - acumulare de acid lactic (scăderea gluconeogenezei)
 Sindrom hepatorenal cu reducerea eliminării H+
 Creșterea producției de corpi cetonici (DZ, β-oxidare de AGL cu producere de
acetil-coa care nu intră în ciclul Krebs).

Tulburările echilibrului hidroelectrolitic

 Hiperhidratare normotonă – secundară hiperaldosteronismului secundar
 Volum sangvin circulator eficace (VSCE) redus - secundare scăderii presiunii
coloidosmotice (apariția ascitei, pleureziei, pericarditei și edemelor)
 Hiperhidratare hipotonă – secreție de ADH secundară reducerii VSCE

Hipersodemie
 Hiperaldosteronism secundar
 Insuficiența renală cu oliganurie
2
Hiposodemie
 Regim hiposodat
 Administrare diuretice
 Secreție crescută de hormon antidiuretic (hiponatremie relativă)

Hipopotasemia
 Alcaloză metabolică severă
 Hiperaldosteronismul secundar
 Administrare de diuretice
 Deficit de absorbție intestinală

Hiperpotasemie
 Acidoza metabolică
 Insuficiența renală

Evaluarea activității enzimatice

 Fosfataze alcaline hepatobiliare
 5 Nucleotidaza (5-NT)
 Gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT)
 Leucinaminopeptidaza (LAP)

Evaluarea produşilor de excreţie

 Bilirubina totală (BT)
 Bilirubina indirectă (Bi)
 Bilirubina directă (Bd)

Metabolismul bilirubinei – etape:

I. Formarea bilirubinei – în sistemul reticulohistiocitar (ficat, maduva osoasă, splina) prin:

 Degradarea hemoglobinei (hematii îmbătrânite = eritroliza)
 Degradarea mioglobinei, citocromilor, peroxidazelor (doar 1-5%).
 Prin reacții succesive rezultă fier și biliverdina,
 Sub acţiunea biliverdin reductazei, biliverdina se transformă în bilirubină indirectă (Bi).
II. Transportul bilirubinei indirecte în sange - liposolubilă – circulă în sange legată de albumină

III. Metabolismul hepatic al bilirubinei

1. Captarea Bi – la nivelul membranei hepatocitare complexul Bi-albumină disociază; Bi
pătrunde în celulă prin transport activ.
2. Transportul intrahepatocitar al Bi – proteina Y (ligandina).
3. Glucuronoconjugarea – în reticulul endoplasmatic - cu una/două molecule de acid
glucuronic sub acțiunea glucuronil transferazei => bilirubina directă (Bd).
4. Secreția din hepatocite a Bc – proces activ, prin polul biliar al hepatocitului.

IV. Excreția intestinală a bilirubinei directe:

 Transformarea Bd în urobilinogen, sub acțiunea enzimelor florei intestinale,
 Urobilinogenul urmează două căi:
 Se absoarbe parțial şi este eliminat renal ca urobilină;
 Ramâne în intestin și este degradat până la stercobilină.

3
Tipuri de icter:
1. Prehepatic
2. Hepatic
3. Posthepatic

Icterul prehepatic

Cauze:
1. Dobândite
 Hemoliză ( afecțiuni hematologice, autoimune, transfuzii, siclemie, hematom mare în
resorbție, etc.)
 Mioliză
 Infecții severe (sepsis)
2. Congenitale:
 Sindromul Gilbert (deficit genetic al glucuronil-transferazei)
 Sindromul Crigler Najjar (deficit genetic al glucuronil-transferazei)

Sindrom Gilbert
- 3-12% din populatie
- Creste bilirubina neconjugata
- Icter discret sau deloc
- Mecanism- activitate scazuta a glucuronil transferazei

Sindrom Criegler Najar

- AR
- Icter sever ( nonhemolitic)
- Are doua forme
- Deficit absolut/relativ de glucuronil transferaza

Icterul prehepatic
 Bi - crescută;
 Bd crește foarte puțin prin creșterea substatului (Bi)
 Urobilină crescută (N = 0-5 mg/24h);
 Stercobilină crescută (N = 50-300 mg/24h);
 Bilirubina urinară absentă (bilirubina urinară este Bc; Bi este legată de albumină și nu se
ultrafiltrează)

Icterul hepatic

Cauze
1. Dobândite – afecțiuni care afectează etapele metabolismului bilirubinei în hepatocit:
 Hepatite (virală, toxică, autoimună)
 Ciroza hepatică (virală, toxică, autoimună)
 Tumori hepatice.
2. Congenitale
 Sindrom Dubin Johnson (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată)
 Sindrom Rotor (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată)
 Boala Wilson (acumularea cuprului la nivelul parenchimului hepatic împiedică excreția
bilirubinei conjugate în canaliculele biliare)

4
Sindrom Dubin-Johnson
- Genetic, AR
- Sindromul ficatului negru ( hepatocitele nu secreta BC in bila)
- Asimptomatic
- Descoperit in copilarie la investigatii de rutina
- Nu necesita tratament
- Coproporfirina urinara este normala cu mai mult de 80 % izomer 1

Sindromul Rotor
- Genetic, AR
- Ficatul nu este negru (celulele hepatice nu sunt pigmentate)
- Icter nonpruriginos
- Coproporfirina urinara scazura, cu sub 70% izomer 1

 Bd, Bi, BT (B totala) şi BD (delta) crescute (BD=bilirubina delta= biliportina= este Bc

legată de albumină, atunci cand Bc crește foarte mult în sânge)
 Stercobilină scăzută (prin reducerea funcţiei excretorii hepatice);
 Urobilina scazută;
 Bilirubina urinară - absentă/prezentă în funcţie de fracţiunea care predomină.
! In sindromul icteric hepatic BT poate crește atât cu dominanța Bd cât și dominanța Bi în funcție de
mecanismul mai sever afectat (transport / captare / conjugare / excreție)

Icterul posthepatic

Cauze - obstrucţie biliară:

 Calculi veziculari, coledocieni
 Stricturi
 Neoplasme (hepatic, pancreatic, ampulom, colangiocarcinom, metastaze)
 Sepsis (angiocolita)

 Bd, BT şi BD crescute
 Stercobilină scăzută
 Urobilină scăzută
 Bilirubina urinară prezentă

Sindromul inflamator
 BT, Bd, Bi cresc;
Cauze:
1. Creșterea Bd:
 Pierderea selectivității de permeabilitate membranară (citokine, sepsis, acidoză,
scăderea ATP prin stoparea glicolizei de către virusuri cu tropism hepatic)
 Compresiune asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de inflamație), scăderea
eliminării bilei.
2. Creșterea Bi: numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este depășit de sarcina
de bilirubină indirectă

Sindromul obstructiv
 BT, Bd cresc
Cauze: creșterea Bd:capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă canaliculele biliare
sunt blocate

5
Sindromul tumoral
 BT, Bd, Bi cresc;
Cauze:
1. Creșterea Bd:
 Capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă canaliculele biliare
sunt blocate,
 Creșterea permeabilității membranare (citokine proinflamatorii)
2. Creșterea Bi:scăderea producției de ATP cu scăderea conjugării Bi

Sindromul toxic-nutritional
 BT, Bd, Bi cresc;
Cauze:
1. Creșterea Bd
 Creșterea permeabilității membranare
 Toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei
2. Creșterea Bi:numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este depășit de sarcina
de bilirubină indirectă

Hepatita virală acută

 Afecțiune inflamatorie difuză a ficatului
 poate evolua cu insuficiență hepatică acută
 Proteine totale normale;
Modificări electroforeză:
 Albuminele - pot fi scăzute, în funcție de severitatea afectării hepatice (au un turn-over de
21 zile, scăderea sintezei hepatice poate fi mascată de nivelul de albumine existent în
momentul declanşării bolii)
 Beta globulinele –crescute – creșterea igm (pot migra şi în zona alfa 2 și în beta, eventual
asociate cu creșterea iga în hepatitele alcoolice)
 Gama globuline crescute (policlonal)
Modificări enzimatice:
 Transaminaze mult crescute – ordinul sutelor (TGP >>TGO)
 LDH total crescut (LDH4, LDH5)
 BT crescută (Bd, Bi crescute)
Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică severă);
Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redusă;
Computer tomografie – ficat hipodens, hipocaptant

Hepatita alcoolică
 Alcoolul se metabolizează sub acţiunea acool dehidrogenazei => acetaldehida (efect
depolimerizant asupra proteinelor și grăsimilor intracelulare)
 Hialin hepatic – glicoproteina sintetizata de hepatocit; eliberat în circulaţie => apar autoAc;
 Ac anti HH la titru sub 1/80 în faza acută şi peste 1/500 în faza cronică;
 Proteine totale normale
Modificari electroforeză – similare hepatita virală acută.
IgA crescute – alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea permeabilităţii mucoasei și
accesul Ag la locul de sinteză al IgA din lamina propria şi ggl mezenterici
Modificări enzimatice:
 Transaminaze crescute (TGO>TGP)
 Fosfataza alcalină crescută, GGT crescut;
 BT crescută (Bd, Bi crescute) - valorile pot fi peste 15 mg/dl) – domină icterul colestatic;.
Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică);

6
Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescută (steatoza hepatică)
Computer tomografie – ficat hipodens, cu densităţi fluide/parafluide (steatoza hepatică), cu aspect
spontan hiperdens al vaselor intrahepatice

Hepatita cronică
 Caracterizată prin infiltrare predominant portală (PMN, limfocite și plasmocite) și prin
dezvoltarea anormala a țesutului conjunctiv; se poate vindeca sau evoluție catre ciroză.
 Proteine totale – normale (pot fi scăzute în forma însoțită de insuficiența hepatică)
Modificări electroforetice:
 Albumine pot fi scăzute în hepatita cronică cu insuficiența hepatică
 Beta globuline – normale sau crescute (hepatita cronică acutizată)
 Gama globuline – crescute policlonal (etiologie virală).
Modificări enzimatice:
 Transaminaze puțin crescute –ordinul zecilor de unități
 BT crescută
În formele acutizate-poate aparea insuficiența hepatică (modificări electroforetice, ale
psudocolinesterazei și factorilor de coagulare )
Ecografie – ficat cu ecostructura granulară, de dimensiuni variabile

Ciroza hepatică
 Stadiul final al hepatopatiilor cronice; evoluează cu fibroză, necroză hepatocitară și
noduli de regenerare
 Este însoțită frecvent de insuficiență hepatică => deficit de sinteză a proteinelor
 Proteine totale – scăzute
Modificari electroforetice:
 Albumine –scăzute prin scăderea sintezei sau posibilă sechestrare în lichidul de ascită;
 Beta globuline – crescute în patologii virale;
 Gama globuline – creştere policlonală (igg, iga, igm în patologii virale sau autoimune); ig
crescute – catabolism scăzut și șuntarea pasajului hepatic;
Modificări enzimatice:
 Transaminaze - nu au importanţă diagnostică (echipament enzimatic scăzut)
 BT, GGT, Fosfaza alcalina crescute
În formele cu insuficiența hepatică sunt alungiți timpii de coagulare și scade activitatea
pseudocolinesterazei
Ac antiHH dacă ciroza a evoluat din hepatita alcoolică;
AFP peste 20μg – indică asocierea cu un hepatom;
Ecografie
 Ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă modificate (ecogenitate crescută, contururi
boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen);
 Venele hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.
Computer tomografie (CT) - semne variate, fără specificitate:
 Hepatomegalie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
 Contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci;
 Plaje steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat hiperdens peste 90uh
 Benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
 Semne de hipertensiune portală (htp).
 Ct- rol: evidenţierea grefării chc la nivelul ficatului cirotic.
 Nodulii siderotici: hiperdenşi spontan, neiodofili.
Rezonanța magnetică (IRM) - cea mai sensibilă în caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic.
 Noduli de regenerare siderotici: dimensiuni<10 mm, cu hiposemnal accentuat T2.
 Noduli de regenerare cu conţinut lipomatos (TG): hipersemnal T1
7
  Nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară.
 Fibroza: benzi în hiposemnal T1, hipersemnal T2.

Boala autoimună hepatică (hepatita autoimună)

 Afecţiune cu caracter inflamator-distructiv ce asociază tulburări autoimune complexe cu
caracter sistemic şi trebuie diferenţiată de hepatita cronică postinfecţioasă ce evoluează din
hepatita virală;
 Proteine totale – normale;
Modificari electroforetice: - hipergamaglobulinemie;
Modificari enzimatice:
 Transaminaze crescute (in special, hepatita cronica acutizata);
 BT crescută.
Hepatita autoimună tip 1: Ac antinucleari (ANA), ac anti muşchi neted (ASMA).
Hepatita autoimună tip 2 : Ac anti microzomiali hepatici şi renali (anti-LKM tipul 1 şi mai rar
tipul 3), ac anti citosol hepatic tip 1 (anti-LC1)
AAA (Ac anti albumină alterată) – prezenţa lor se corelează cu prezenţa în ficat de leziuni piece
meal necrosis, când hepatocitele sintetizează o albumină polimerizată, faţă de care apar Ac;
CIC (complexe imune circulante) – testul PEG (polietilen glicol) – normal sub 0,07

Ciroza biliară primitivă

 Tip particular de ciroză (afectare autoimună), cu leziuni ale canaliculelor biliare
intrahepatice (afectarea hepatică e secundară), fără afectarea căilor biliare extrahepatice
 Proteine totale – normale;
Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie;
Modificari enzimatice:
 Fosfataza alcalină crescută;
 BT crescută (peste 5mg/dl);
 Transaminaze 150-300 UI/L;
IgM (1000 mg/dl) - prezenţa AMA (Ac antimitocondriali - se fixează pe un determinant
neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana internă mitocondrială, care are o configuraţie
asemănătoare cu anvelope virale/bacteriene);
Ac antimicrozomiali – au afinitate pentru TCP;
Fractiune C3 a complementului scăzută - consum crescut
Ac antiduct biliar
Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bilă