Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Anamneza:
Date de identificare: B. Simona
Data naşterii: 16.09.1974
Gen: feminin
II. Motivele prezentării: se prezintă la psihoterapie pentru coșmaruri având drept tematică
decesul tatălui ei, tulburări de somn, hiperreactivitate la stimuli minori, tendință de izolare
socială, crize de mânie
III. Antecedente personale:
Sarcină: Întreruperi de sarcină anterioare: nu
Complicaţii medicale: nu
Utilizarea de alcool şi substanţe: consumă alcool frecvent și este fumătoare
Tatăl: decedat de aproximativ 5 luni
Mama: în vârstă de 70 ani; pensionară, cu un temperament melancolic; A lucrat în comerț.
Fraţi: nu are
Poziţia socială a familiei:
Atmosfera în casă era uneori tensionată, cu conflicte din partea tatălui care obișnuia să consume
alcool din când în când
Afecţiuni mintale în familie: O predispoziţie spre depresii şi anxietate pe linie maternă
IV. Datele personale:
Sarcină şi naşteri: nu a avut propleme la naştere
Primele faze ale dezvoltării: dezvoltarea a fost normală, fără întârzieri de vorbire şi mers.
Mama s-a ocupat de creşterea şi îngrijirea ei.
Starea sănătăţii în copilărie: nu a avut probleme de sănătate, era doar foarte timidă.
Şcolarizare: la vârsta de 3 ani a început grădiniţa, apoi a continuat şcoala gimnazială de la vârsta
de 6 ani în satul natal. A efectuat liceul la brașov. A terminat facultatea de litere, la Sibiu.
Istoricul ocupaţional: În prezent este profesor de română, în cadrul unei școli gimnaziale din
Brașov. S-a căsătorit în timpul facultății., motiv pentru care a dat examenul de licență abia după
trei ani. A lucrat pentru început ca educator în satul natal. După examenul de titularizare a ajuns
profesor in cadrul unei școli gimnaziale din Brașov
Istoricul menstruaţiei: vârsta de 13 ani; a primit informaţii şi noţiuni despre menstruaţie de la
mama.
Istoricul cuplului: Vârsta în momentul căsătoriei 22 ani. Au fost împreună înaintea căsătoriei 2
ani.
Istoricul activităţii sexuale: a avut şi are o viaţă sexuală activă şi normală
Copii: are o singură fată în vârstă de 17 ani
Afecţiuni psihice anterioare: fără afecţiuni
Condiţii de viaţă actuale: apartament cu 3 camere in Braşov
Relaţii: Are prieteni
Folosirea timpului liber: nu are pasiuni şi nu are timp liber.
Dispoziţia predominantă: Pesimistă, bea frecvent, motiv pentru care a inceput să nu mai poată
ajunge la școală, prezintă vise cu evenimentul, are momente în care retrăieşte experienţa morții
tatălui ei.
Caracter: rezervat, dependent.
Atitudini şi norme: moral religios.
Obiceiuri: mâncare, tutun și alcool
2. Istoricul cazului:
În urmă cu 6 luni Simona își aducea tatăl în Brașov, la un control cardiologic. ”Facu-se
cu câteva zile înainte un puseu de tensiune și acuza dureri în piept. Eram doar eu cu el în
mașină; dintr-o dată am vazut că tata face un gest ca și cum ar fi vrut să deschidă geamul, și mi-a
spus șoptit că îi este rău. Am oprit mașina și am coborât să îl ajut să iasă. Dar, el nu a mai putut
coborâ; a lăsat doar capul pe mine și... după ce m-a privit lung a murit”. A trebuit să conduc până
la spital cu tatăl meu mort lângă mine.” Îi apar imagini, cu tătăl ei moart, pe care nu și le poate
”scoate din minte”. Face eforturi de a evita gândurile, refuză să vorbească despre eveniment, nu
poate povesti despre ce s-a întâmplat. Nu poate adormi și dacă adoarme se trezește speriată.
Simte o frică permanentă. Nu se mai poate concentra pe nimic. Nu mai vrea să vadă pe nimeni.
În ultimul timp a început să fumeze mult, aproximativ 2 pachete de țigări pe zi; plânge foarte
ușor și din orice. A început să bea, ”să se amețească și să uite”.
3. Psihodiagnostic și evaluare clinică:
În cadrul interviului clinic, am observat că pacienta are o serie de distorsiuni cognitive
specifice stresului posttraumatic:
Gânduri automate distorsionate:
”Din vina mea s-a întâmplat totul”
”Ar fi trebuit să pot preveni situația”
Convingeri dezadaptive:
”Întotdeauna trebuie să fiu pe fază”
”Nu aș fi în stare să mai suport vreo pierdere”
Scheme disfuncționale:
”Oricând se pot întâmpla lucruri rele”
”Nu sunt în stare să previn nenorocirile”
4. Diagnostic multiaxial:
În urma evaluării, am stabilit următorul diagnostic DSM:
Axa I: Tulburare depresivă majoră, episod unic, moderat, fără elemente psihotice (
296.21 cf. DSM IV) , Anxietate generalizată (300.02 cf. DSM IV) şi Anxietatea socială (
Fobia socială) (300.23 cf. DSM IV)
Axa II: nu este satisfăcut pragul pentru o tulburare de personalitate
Axa III: chisturi ovariene, colică renală și colică biliară
Axa IV: Stres postraumatic (cronic – durata simtomelor a depășit 3 luni) (309.81 cf DSM IV)
Axa V: Indicele general de funcționare GAF: 65
5. Obiectivele intervenției
Identificarea severității problemelor problemelor date de alcool și problemele asociate
acestui consum
Conștientizarea necesității unei schimbări
Stabilirea scopului schimbării
Conștientizarea procesului de doliu și identificarea de metode, tehnici ce ar ajuta în
gestionarea emoțiilor
Responzabilizarea clientului pentru deciziile luate
Conștientizarea discrepanțelor dintre comportamentul actual și scopurile și valorile
personale
7. Ipotezele intervenției:
Am stabilit împreună cu Simona următoarea listă de probleme:
Depresia majoră instalată pe fondul stresului posttraumatic
Simtomele de anxietate generalizată
Eliminarea comportamentelor evitative asociate (fobia socială)
Stima de sine scăzută
Gestionarea problemelor de viață
Ședința 3
Evaluarea
Evaluarea temei pentru acasă
Evaluarea gândurilor automate
Familiarizarea cu intervenția
Discutarea avantajelor și dezavantajelor continuării intervenției
Obținerea acordului din partea pacientului pentru continuarea intervenției
Gestionarea problemelor de viață
Discutarea cu pacientul despre orice problemă de viață actuală a pacientului , care ar pute
interfera cu intervenția
Tema de casă:
Continuarea monitorizării stimulilor declanșatori ai simtomelor, precum și monitorizarea
situațiilor evitate
Ședințele 4-6
Evaluarea
Evaluarea temei de acasă
Evaluarea nivelurilor de anxietate și depresie
Evaluarea mecanismelor de coping prezente ale pacientului
Intervenții comportamentale
Prezentarea pacientului tehnici de management al anxietății (relaxare prin respirație,
relaxare musculareprogresivă, vizualizare, întreruperea gândurilor negative și distragerea
atenției.
Se propune pacientului să conceapă o listă cu posibillele mecanisme de coping ( se includ
și metodele preferate de pacient), care pot fi folosite în momente de distres intens.
Intervențiile cognitive:
Se învață pacientul cum să își identifice și să noteze gândurile negative
Se învață pacientul cum să conceapă răspunsurile raționale
Teme de casă:
Pacientul va trebui să exerseze cel puțin o dată pe zi tehnici de management al anxietății
Notarea de către pacient a gândurilor automate și a răspunsurilor raționale
Ședințele 12-13
Evaluarea:
La fel ca în cadrul ședinței 7
Intervențile comportamentale:
Se încurajează pacientul să contiue exersarea tehnicilor de management al anxietății
Se continuă expunerea la toți stimulii de pe listă
Intervențiile cognitive
Se discută toate distorsiunile cognitive
Se rediscută tehnicile pe care pacientul le consideră eficiente pentru cazul său
Se discută posibilele probleme cu care s-ar putea confrunta pacientul în viitor și
modalitățiile prin care acestea pot fi rezolvate
Gestionarea problemelor de viață
Se discută modalități de rezolvare a problemelor cu care se mai confruntă pacientul.
Teme de casă:
Se îndeamnă pacientul să își dea teme de casă.
Se încurajează pacientul să continue exersarea tehnicilor de management al anxietății
Se încurajează pacientul să practice expunerea auto-direcționată la situații evitate