Se vor culege informatii directe (pacientul) si indirecte (fise medicale, familia pacientului).

IV.1 Date privind identitatea pacientului

Nume si prenume: Ivanov Victoria
Varsta: 30 de ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorita, 2 copii
Nivel studii: Studii universitare
Ocupatia: Invatatoare clasele I-IV
Domiciliul: Aleea Albastrelelor nr.10, Constanta
Conditii de viata: Pacienta locuieste intr-o casa cu 3 camere inalte si spatioase cu hol lung.
Temperatura si umiditatea sunt adecvate.
Mod de petrecere a timpului liber: I.V isi petrece timpul cu treburile casei si cel putin o data
pe saptamana prefera o plimbare pe malul marii.

IV.2 Starea de sanatate anterioara

Greutate: 66 kg
Inaltime: 1.65 m
Grupa sangvina: 0(I), Rh (+)
Pacienta nu prezinta niciun fel de alergii, iar acuitatea vizuala, tactila si auditiva sunt normale. In
schimb, acuitate olfactiva este scazuta.
Somnul este unul de calitate si indeajuns de odihnitor.
Nu exista antecedente heredo-colaterale. Ca antecedente personale, pacienta a suferit de bolile
copilariei Varicela si Oreion, operatie de apendicita la 17 ani si repetate afectiuni rinosinuzale la
19 si 23 ani.

IV.3 Informatii legate de boala

Motivele internarii sunt: rinoree abundenta initial bilaterala, apoi unilaterala seromucoasa dupa 4
zile, obstructie nazala, hipsomie, cefalee.
Istoricul bolii: Pacienta, a suferit in trecut (2007) de o sinuzita maxilara acuta stanga, in urma
unei ronofaringite severe. Dupa tratamentul medicamentos boala s-a vindecat intr-o saptamana si
jumatate. La 23 ani, a aparut un episod nou de sinuzita cu simptome mai severe, fapt pentru care
a necesitat internarea acesteia in Sectia ORL a spitalului. Dupa examenele clinice si paraclinice,
a fost confirmat diagnosticul de sinuzita maxilara acuta dreapta. Dupa tratamentul medicamentos
general (Zinnat tableta 500 mb, o tableta pe ora si Diclofenac 2 comprimate pe zi) si local
(Hidrocortizon hemisuccinat, Afrin) boala a evoluat pozitiv. Pe langa antibiotice s-au administrat
si vitamine (B1, B6 si B12 o fiola pe zi). Bolanva a fost externata vindecata. In prezent pacienta
este internata in secta URL a spitalului acuzand obstructie nazala bilaterala puternica, cefalee
violenta, rinoree mucropurulenta si stare generala alterata. Aceasta boala debutand in urma cu 5
zile din momentul internarii, pacienta si-a administrat din proprie initiativa Ampicilina o capsula
la 8 ore.
Diagnostic medical: Sinuzita maxilara acuta dreapta.
Data internarii: 20.03.2018
Examen pe aparate: Greutatea este 66 kg, inaltimea 1.65 m,stare generala subfebrila, tecumente
si mucoase normal colorate/netede/curate, tesut celular bine reprezentat, sisem musculo-adipos
normal dezvoltat, sistem ganglionar periferic nepalpabil, sistem osteo-articular integru fara
modificariarticulatii mobile active, spontan la palpare, miscari normale, torace conformat,
murmur vezicaular fiziologic, sonoritati pulmonare corecre ( 20 miscari pe minut), respiratie
greoaie, fose nazale obturate partial. Zgomote cardiace normale, tensiune normala T.A=120/60
mm Hg, puls cardiac normal (70-80 pulsatii pe minut), cavitate bucala normala. Abdomenul este
suplu, nedureros la palpare. Acuitatea olfactiva este singura redusa.
Examen clinic ORL: Piramida nazala este conforma, sept nazal median, cornete si meate
normale, simt olfactiv redus, mucaoasa nazala congestionate, sinusuri paranazale dureroase la
palpare, puncte sinuzare dureroase la palpare.
Starea fizica la internare: Stare generala a pacientei este alterata, mobilizare normala, puls
cardiac cu valori normale, tensiune cu valori normale, respirate greoiae si fose nazale obsturate.
Probleme actuale: Pacienta prezinta senzatia de tensiune intra si perinazala, tumefactia pielii si a
tesuturilor moi de la nivelul obrazului, rinoree mucopurulenta, durerea sinusurilor maxilare,
obstructia nazala, cefalee, apatie, anxietate, inapetenta.
Probleme potentiale: Cu cat evolueaza boala, pacienta va prezenta hipertermie, alterarea
mucoasei nazale, tulburari respiratorii si digestive, deshidratate acido-bazica, dezinteres fata ce
activitatile zilnice, depresie, oboseala, scadere in greutate, anxietate.
Diagnostic nursing: Comunicarea cu pacienta nu este eficienta deoarece exista ca simptom
obstructia nazala si durerea, manifestandu-se prin anxietate. Aceasta stare apare datorita
schimbarii mediului (acasa-spital) si necunoasterii prognosticului bolii. Cresterea temperaturii
peste valorile normale, transpiratia si pielea calda aparute datorita infectiei, ceea ce favorizeaza
hipertermia. Datorita medicatiei si infectiei aparute in corp, alimentatia va fi inadecvata, atragand
dupa sine tulburari digestive si scaderea in greutate. De asemenea, pacienta va avea parte de un
somn agitat si ore de odihna insuficienta, din cauza durerilor si anxietatii; pacienta va fi
deshidratata datorita febrei, astfel pielea se usuca, apare senzatia de sete si scaderea ponderala.
IV.4 Planificarea ingrijirilor
Obiective: Pacienta va trebui sa respire fara dificultati si sa dispara cefaleea in termen de 3 zile.
Temperatura va trebui sa ajunga la limite normale si, de asemenea anxietatea si somnul agitat sa
dispara, toate aceastea in termen de 2 zile. Hranirea si hidratarea pacientei trebuie sa fie
corespunzatoare in termen de 3 zile, iar pentru efectuarea normala a activitatilor preferate este
nevoie de 4 zile. Va beneficia, pe toata perioada internarii, de conditii optime de ingrijire si de tot
confortul necesar pentru o buna evolutie a bolii si pentru a evita aparitia complicatiilor
Plan de ingrijire: Pentru rinoreea unilaterala, in primele trei zile se va administra Penicilina
(intramuscular) la un interval de 6 ore si pentru efectuarea de aerosoli, Hidrocortizon
hemisuccinat (1 fiola/zi), care de asemenea, ajuta la vindecarea obstructiei nazale. Pentru
dezinfectia nazofaringiana, pacienta va folosi Bixtonim de 3 ori pe zi, pe intreaga durata a
internarii si pentru scaderea febrei, se vor aplica comprese cu reci pe fruntea pacientei. Pentru
scaderea febrei, va fi administrat si Paracetamol de trei ori pe zi, pentru primele trei zile. Pentru a
ajuta pacienta sa aiba un somn linistit, va lua pe cale orala Fenobarbital, un comprimat in fiecare
seara, intreaga perioada a internarii. Cefaleea va scadea in intensitate cu Fasconalul, care va
trebui administrat pe cale orala, seara. Pentru o stare buna, fizica si psihica, a pacientei este
necesara administrarea de vitaminele B1, B6 si B12, cate o fiola din fiecare, o data pe zi.
Dupa 3 zile, efectul medicatiei prescrise de medic, rinoreea unilaterala inca este prezenta, iar
obstructia nazala a disparut impreuna cu febra. Somnul a fost corespunzator din punct de vedere
cantitativ si calitativ, abia a doua zi si apoi a disparut. De asemenea, si cefaleea a disparut intru-
totul. Cu ajutorul vitaminelor si a regimului alimentar, pacienta dupa 2 zile a inceput sa aibe o
stare generala mai buna ca la momentul internarii.
A fost prescris, in continuare, acelasi tratament fara a se mai administra Penicilina,
Paracetamolul si Vitaminele B1, B6, B12. Starea pacientei s-a mentinut optima in ultimele doua
zile.
Dupa cele 5 zile de internare, pacienta nu mai prezinta rinoree si va fi externata.

IV.5 Externarea bolnavului

Data externarii: 26.03.2018
Diagnostic la externare: sinuzita maxilara acuta dreapta
Starea bolnavului: vindecata, dupa admnistrarea de medicamente generale si locale si dupa
urmarea unui tratament chirurgical –punctie maxilara dreapta sub anestezie locala cu Xilina 1-
2% fiole; externarea se realizeaza dupa 7 zile de internare
Stare dupa externare: Pacienta poate respira fara dificultate, febra a disparut, iar somnul este
unul linistit si odihnitor. Externata cu o stare general buna.
IV.6 Plan recuperare
Pacienta va avea un regim de viata echilibrat si va respecta cu strictete tratamentul prescris de
medic. Va avea concediu medical de 7 zile si va evita, pe viitor, frigul, umezeala si mediile
poluante. Urmatorul control ORL va trebui facut peste zece zile, apoi pentru monitorizare, lunar.