I.

Foaie de observaţie clinică generală

Numele: F Prenumele: I

Data naşterii: 23 08 1938 73 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Valea Strâmbă

Ocupaţia: pensionar

Nivel de instruire: şcoală profesională

Tipul internării: urgenţă Data internării: 21 04 2012

Diagnnosticul de trimitere: BPOC acutizat

Motivele internării: -dispnee expiratorie

-edeme gambiene
-astenie marcată
-piele cianotică
Anamneza

a) antecedente heredo-colaterale: HTA st.2

b) antecedente personale, fiziologice şi patologice: cunoscut cu

BPOC, DZ tip.2
c) condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

d) comportamente: neagă

e) medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv

pereparate hormonale şi imunosupresoare): Seretide, Digoxin,
Diurex, Leridip, Siofor.

Istoricul bolii:
Conform relatăţilor bolnavului afecţiunea actuală debutează în
urmă cu 2 zile cu agravarea dispnee (de repaus) astenie marcată
edeme gambiene pe fondul respectării tratamentului cronic perscris.
 Examenul clinic general
Examen obiectiv

Stare generală: bună Talie: 175

Stare de nutriţie: bună Greutate: 104 kg

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: expresiv

Tegumente: cianoză periorală

Mucoase: palide

Fanere: fără modificare

Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcţional

Aparat respirator: torace emfizemată hipermobilitate

diafragmatică, Fp prezent, sonoritate pulmonară crescută.
Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale,
zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.
Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.

Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente

nemodificate, zenzorie clar.
 Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale

WBC 9,2 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 2,5 x 109/L 0.8-4.0
Mid 1,2 x 109/L 0.1-0.9
Gran 5,5 x 109/L 2.0-7.0
HGB 14,1 g/dL 11-16
RBC 4,79 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 43,9 % 37-50
MCV 91,7 fL 82-95
MCH 29,4 pg 27-31
MCHC 32,1 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale

Gluc 81 mg/dl 70-105
Uree 43 mg/dl 15-40
Crea 134 mmol/l 44-115
GPT 27 u/l 0-40
GOT 21 u/l 0-37
Colest 6.0 mmol/l 2.8-5.2
TRIGL 4.0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 16.1 % 11.5-14.5
VSH 26
ALT 27 u/l 4-36
AST 21 u/l 5-34
K+ 4.36 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 146.1 mEg/L 135-148
 Urini Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.025

Rtg pulmonar:
Deseu pulmonar drept mult accentuat supra bazal bilateral cu
opacităţii micronodulare stg.
 Foaie de evoluţie şi tratament

Data Evoluţie Tratament

21.04.2012 -internat la urgenţă 1. regim
- măsurarea tensiunii şi a hipoglucidie-
pulsului hiposodat
-afebril 2. Digoxin tb.
-stare generală alterată 3. Diurex 50/1-0-1
-monitorizare 4. Enalapril 10/1-0-1
-tratament conservativ 5. Siofor 1000 ½-0-½
-analize laboratoare 6. HHC 2x 100 mg
-O2 terapie 7. Amoxiplus 1.2 2x1
fl
22.04.2012 -monitorizare 8. O2 terapie
-stare generală alterată 9. Simvastatin
-continuarea 20 mg 0-0-1
tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie

23.04.2012 -stare generală bună

-continuarea
tratamentului
-afebril
-O2 terapie
-EKG
24.04.2012
-stare generală bună
-continuarea
tratamentului
-O2 terapie
-control radiologic
 21.04 22.04 23.04 25.04
TA/Hgmm 180/120 160/90 140/70 145/75
Puls/min 82 85 90 86
T. / C0 36,5 36,1 36,8 36,3
Resp./min 18 16 18 20
Urină + + + +
Scaun - - + +
Regim de comun comun comun comun
masă

Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală

Recomandări la externare:

1. regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete

2. evitarea efortului fizic intens
3. evitarea stărilor de incordare psihică
4. tratament medicamentos
5. control sistematic la medicul de familie
 II.
Foaie de observaţie clinică generală

Numele: P Prenumele: K

Data naşterii: 14.03 1956 56 ani

Domociliul legal: HR Loc.: Gheorgheni

Ocupaţia: pensionar

Nivel de instruire: şcoală profesională

Tipul internării: urgenţă Data internării: 11 02. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internării: -dispnee

-piele cianotică
-nelinistit
Anamneza

 antecedente heredo-colaterale:

 antecedente personale, fiziologice şi patologice:

 condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

 comportamente: neagă

 medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv

pereparate hormonale şi imunosupresoare):

Istoricul bolii:
 Examenul clinic general
Examen obiectiv

Stare generală: bună Talie: 165

Stare de nutriţie: bună Greutate: 84 kg

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: expresiv

Tegumente: cianoză periorală

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate

Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcţional

Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale,

zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.
Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.

Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente
nemodificate, senzorie clar.

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale

WBC 5,7 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,6 x 109/L 0.8-4.0
Mid 1,0 x 109/L 0.1-0.9
Gran 4,8 x 109/L 2.0-7.0
HGB 10,7 g/dL 11-16
RBC 3,79 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 38,0 % 37-50
MCV 90,1 fL 82-95
MCH 28,5 pg 27-31
MCHC 36,2 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale

Gluc 105 mg/dl 70-105
Uree 36 mg/dl 15-40
Crea 126 mmol/l 44-115
GPT 32 u/l 0-40
GOT 37 u/l 0-37
Colest 4,6 mmol/l 2.8-5.2
TRIGL 2,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 12.4 % 11.5-14.5
VSH 17
ALT 35 u/l 4-36
AST 28 u/l 5-34
K+ 4.12 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 141.9 mEg/L 135-148
 Urini Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.082

Rtg pulmonar:
 Foaie de evoluţie şi tratament

Data Evoluţie Tratament

11.02.2012 -internat la urgenţă
-afebril
-stare generală alterată
-monitorizare
-tratament conservativ
-analize laboratoare
-O2 terapie

12.02.2012 -monitorizare
-stare generală alterată
-continuarea
tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie

13.02.2012 -stare generală bună

-continuarea
tratamentului
-afebril
-O2 terapie

14.02.2012 -stare generală bună

-continuarea
tratamentului
-O2 terapie
-control radiologic
 21.04 22.04 23.04 25.04
TA/Hgmm 120/80 130/90 127/70 135/75
Puls/min 110 85 90 96
T. / C0 36,3 36,2 36,7 36,4
Resp./min 25 19 18 18
Urină + + + +
Scaun - + + +
Regim de comun comun comun comun
masă

Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală

Recomandări la externare:

 regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete

 evitarea efortului fizic intens
 evitarea stărilor de incordare psihică
 tratament medicamentos
 control sistematic la medicul de familie
 III.
Foaie de observaţie clinică generală

Numele: K Prenumele: C

Data naşterii: 28.10.1965

Domociliul legal: HR Loc.: Ditrau

Ocupaţia: lucrator

Nivel de instruire: scoala generala

Tipul internării: urgenţă Data internării: 28.03. 2012

Diagnnosticul de trimitere: pneumonie virala

Motivele internării: -dispnee

-piele cianotică
-palpitatie
-nelinistit
Anamneza

a). antecedente heredo-colaterale:

b). antecedente personale, fiziologice şi patologice: HTA st II

c). condiţii de viaţă şi muncă: corespunzătoare

d). comportamente: neagă

e). medicaţie de fond administrată înaintea internării (incusiv

pereparate hormonale şi imunosupresoare): Enalapril 50 mg 2x1,
Aspacardin 3x1

f). alergie: Tetraciclina

Istoricul bolii:
 Examenul clinic general
Examen obiectiv

Stare generală: bună Talie: 158

Stare de nutriţie: bună Greutate: 60 kg

Stare de conştienţă: păstrată

Facies: expresiv

Tegumente: cianoză

Mucoase: palide

Fanere: bine reprezentate, corespunzatoare a sexului si varstei

Ţesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpează

Sistem muscular: bine dezvoltat

Sistem osteo-articular: integru funcţional

Aparat respirator: vezi examen local

Aparat cardiovascular: matitate cardiacă în limite normale,

zgomote cardiace ritmice, fără sufluri patologice.
Aparat digestiv: abdomen liber, participă la mişcările respiratorii.

Ficat, căi biliare, splină: nu se palpează

Aparat uro-genital: micţiuni spontane, loje renale libere

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: ROT prezente
nemodificate, senzorie clar.

Examene laborator

Hematologie Rezultate Val.normale

WBC 9,8 x 109/L 4.0-10.0
Lymph 3,9 x 109/L 0.8-4.0
Mid 0,14 x 109/L 0.1-0.9
Gran 6,8 x 109/L 2.0-7.0
HGB 11, 5 g/dL 11-16
RBC 4, 90 x 1012/L 3.50-5.50
HCT 47 % 37-50
MCV 88,4 fL 82-95
MCH 30,7 pg 27-31
MCHC 36,6 g/dL 32.0-36.0

Biochimie Rezultate Val.normale

Gluc 101 mg/dl 70-105
Uree 43 mg/dl 15-40
Crea 59 mmol/l 44-115
GPT 24 u/l 0-40
GOT 18 u/l 0-37
Colest 3,9 mmol/l 2.8-5.2
TRIGL 1,0 mmol/l 0.6-1.9
RDW-CV 13,6 % 11.5-14.5
VSH 20
ALT 32 u/l 4-36
AST 25 u/l 5-34
K+ 4.99 mEg/L 3.5-5,0
Na+ 140 mEg/L 135-148
 Urini Rezultate
Bil negativ
UBG normal
KET negativ
ASC negativ
Gen normal
Pro negativ
ery negativ
PH 5
NIT negativ
Leu negativ
SG 1.09

Rtg pulmonar:
 Foaie de evoluţie şi tratament

Data Evoluţie Tratament

 28.03.2012 -internat la urgenţă
-stare generală alterată
-monitorizare
-tratament conservativ
-analize laboratoare
-O2 terapie

29.03.2012 -monitorizare
-stare generală alterată
-continuarea
tratamentului.
-rtg.pulmonar
-afebril
- O2 terapie

30.03.2012 -stare generală bună

-continuarea
tratamentului
-afebril
-O2 terapie

31.03.2012 -stare generală bună

-continuarea
tratamentului
-O2 terapie
-control radiologic

21.04 22.04 23.04 25.04

TA/Hgmm 160/90 150/80 150/85 145/75
Puls/min 100 95 85 85
T. / C0 37,9 36,8 36,9 36,2
Resp./min 24 20 19 20
Urină + + + +
Scaun + + + +
Regim de comun comun comun comun
masă

Bilet de ieşire/ Scrisoare medicală

Recomandări la externare:

1). regim alimentar normocaloric, bogat în fructe şi legume proaspete

2). evitarea efortului fizic intens
3). evitarea stărilor de incordare psihică
4). tratament medicamentos
5). control sistematic la medicul de familie