Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ŞI A COMPONENTELOR SANGUINE
CURS
DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ
PENTRU ASISTENŢI MEDICALI
LECTOR:
ASISTENT MEDICAL PR. DE LABORATOR CLINIC
BOHUŞ GABRIELA MONICA
1
MODUL 1
1.NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA
1.1.DEFINIŢIE:
Hemoterapia reprezintă utilizarea în scop curativ şi profilactic a sângelui şi a derivatelor
de sânge.
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop
înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat.
Practica transfuzională a cunoscut schimbări importante în ultimii ani, acestea vizând atât
tehnica de prelevare a sângelui şi echipamentele de prelucrare şi stocare, cât şi utilizarea cu
precădere a produselor selective. Ca orice tehnică terapeutică, transfuzia sanguină trebuie să
respecte anumite reguli şi principii precise, dar cu toate acestea pot să apară efecte
secundare care nu sunt încă în întregime stăpânite. Conştientizarea de către medici şi
pacienţi deopotrivă a riscurilor legate de transfuzie a determinat o scădere globală a
utilizării sângelui, opţiunea pentru hemoterapie fiind luată în considerare doar atunci când
beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente.
1.2. ISTORICUL TRANSFUZIEI
Înainte cu sute de ani de dezvoltarea ştiinţelor medicale oamenii şi-au dat seama că
sângele are o importanţă vitală, văzând că pierderea lui in cantitate mare duce la moarte.
Astfel ei au realizat că administrarea sângelui poate salva viaţa unui om, dar până la
concretizarea acestor observaţii aveau să treacă sute de ani.
Prima referire istorică la utilizarea sângelui ca remediu terapeutic apare în anul 1492,
cand sângele a trei tineri a fost administrat fără succes, per oral, Papei Inocent al-VII-lea
care era bolnav.În 1667, Jean Denis a transfuzat sânge de miel unui tânăr care apoi a murit,
fiind prima victimă a unei reactii transfuzionale.După acest experiment, medicul a fost
condamnat pentru omor, iar transfuzia a fost interzisă timp de 150 de ani.
Prima transfuzie reuşită a fost efectuată de medicul James Blundell in 1818, el
salvind viata unui barbat prin transfuzie directa de la un alt barbat.Transfuzia ca disciplina
moderna s-a dezvoltat incepand cu anul 1900, odata cu descoperirea grupelor sanguine de
catre Karl Landsteiner si apoi introducerea glucozei si a citratului ca solutii de conservare in
1914.
La inceput administrarea sângelui era un gest riscant si spectaculos(transfuzie
directa), dar dupa dezvoltarea substantelor de conservare a sangelui, transfuzia a cunoscut o
dezvoltare rapida.Sfarsitul celui de al doilea razboi mondial marcheaza aparitia bancilor de
sange, apoi a debutat separarea sangelui in componente care s-au utilizat selectiv, asfel incat
din anii 1960 putem vorbi de produse sanguine si hemoterapie selectiva.Datorită
progresului ştiinţific, calitatea si siguranta terapiei cu componente sanguine umane s-a
imbunatatit continuu, dar inca exista persoane care mor in urma unor transfuzii, fie datorita
erorii umane , fie datorită testarii necorespunzatoare la nivel de laboratoare.
2
ASADAR, sangele poate salva vieti, daca sunt cunoscute si respectate cu strictete regulile si
principiile ,,sistemului de hemovigilenta si siguranta transfuzionala”.
1.3. INDICAŢII ALE HEMOTERAPIEI:
Transfuzia de sânge este un mijloc terapeutic eficace, dar care nu este lipsit de riscuri,
acestea putând merge pâna la accidentul letal. Medicul terapeut, indiferent de specialitatea
sa, trebuie să cunoască şi să aplice în mod corespunzător indicaţiile şi contraindicaţiile
administrării de sânge şi derivate, astfel încât să realizeze maximum de beneficiu cu un risc
minim pentru pacient.
Transfuzia de sânge şi derivate sanguine trebuie să fie o necesitate argumentată din punct de
vedere vital şi medical, fiind valabil aforismul: ,,Contraindicaţia cea mai importantă este
absenţa unei indicaţii ferme de hemoterapie”. Scopul transfuziei este restabilirea calităţilor
sângelui atunci când din cauza unor hemoragii acute sau cronice, ori a unei producţii
deficitare are loc scăderea parametrilor calitativi şi cantitativi ai sângelui până la un nivel
care periclitează funcţionarea organismului.Componentele sanguine umane sunt utilizate în
reanimarea transfuzională, hemoterapia fiind în esenţă o terapie de substituire care are ca
obiective susţinerea marilor funcţii fiziologice ale ţesutului sanguin: oxiforică,
hemodinamică, hemostatică şi imunitară.
Indicaţiile generale ale transfuziei de sânge, dar şi indicaţiile specifice pentru un
anumit derivat sanguin (hemoterapia selectivă) vor fi discutate într-un capitol următor.
1.4.ORGANIZAREA REŢELEI DE TRANSFUZIE ÎN ROMÂNIA
Practica transfuzională în ţara noastră a fost reglementată pentru prima dată în anul
1952, când s-au definit drepturile şi obligaţiile donatorilor de sânge, precum şi cadrul în
care se desfăşoară recoltarea, conservarea şi transfuzia de sânge. În prezent, sistemul
transfuzional românesc este reglementat de Legea 282/2005, completată cu norme specifice
(Ord.MS 1224/2006) adaptate la progresul ştiinţific actual şi având ca principiu de bază
asigurarea securităţii transfuzionale, iar ca obiectiv naţional, autosuficienţa. (vezi şi Legea
nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).
În România sângele provine exclusiv de la donatori neremuneraţi, donarea de sânge
se face respectând principiile anonimatului, voluntariatului, benevolatului şi absenţei
oricărui profit.Activitatea de transfuzie este organizată şi controlată de OMS şi Ministerul
Sănătăţii, sângele fiind o resursă naţională de importanţă strategică, care se distribuie prin
intermediul Centrelor de Transfuzie Sanguină teritoriale către instituţiile medicale
utilizatoare.
Reţeaua naţională de transfuzie îşi desfăşoară activitatea pe baza unui ,,Program
Naţional de Transfuzie Sanguină” este organizată ierarhic, pornind de la Institutul Naţional
de Hematologie Transfuzională ,,C.T.Nicolau” Bucureşti, Centre Regionale de Transfuzie
Sanguină (giruri) şi Centre Judeţene de Transfuzie.
LEGISLAŢIA ÎN TRANSFUZIE:
Legea 282/2005
Legea nr. 37/ 2008 - pentru completarea Legii nr. 282 din 2005).
Ordin MS 1224/2008 ; Ordin MS 1226/2008; Ordin MS 1343/2007; Ordin MS 1237/2007
3
Pot fi accesate cu uşurinţă pe Google, căutând după sintagma,,legislaţia în transfuzie”.
MODUL 2
2. COMPONENTE SANGUINE UMANE
PENTRU UTILIZARE TERAPEUTICĂ
Recipientul de recoltare este un sistem închis steril , punga de recoltare fiind dotată
cu un sistem de obturare care împiedică pătrunderea microorganismelor.
În funcţie de tipul recipientului de recoltare utilizat se pot prepara diferite componente
sanguine, existând sisteme de recoltare care, pe lângă punga primară de prelevare , includ
una sau mai multe pungi satelit ataşate. În funcţie de tipul pungii utilizate se pot obţine
diferite componente, astfel:
-pungă simplă(fără satelit) = ST
-punga dublă(1 satelit) = CER+PPC
-punfa triplă(2 sateliţi) =CER+PPC+CTS sau CER+PDC+CRIO
4
-punga quadruplă(3 sateliţi)=CER+CTS+PDC+CRIO
-pungă pediatrică(3 sateliţi)= ST-unitate pediatrică(4x100 ml)
6
(concentratul eritrocitar deleucocitat) sau ST deleucocitat indicate pentru pacienţi
politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare, aplazii medulare, cu talasemie
majoră.
Iradierea este un procedeu care previne boala grefă contra gazdă şi constă în
aplicarea unor radiaţii X sau gamma asupra componentului sanguin,radiaţii ionizante
care vor inactiva celulele imunocompetente (distrug limfocitele T viabile). În centrele
de transfuzie din România procedura nu se practică în prezent, iradierea se face doar
în unităţi care deţin condiţii adecvate de iradiere a componentelor sanguine şi
autorizaţiile specifice.
7
Conservarea plasmei şi a crioconcentratului de factor VIII se face pe o perioadă
de maxim 12 luni, la temperaturi mai mici de -300 C, în echipamente frigorifice omologate
(cameră frigorifică, congelatoare).
MODUL 3
3. COMPONENTE SANGUINE UMANE
DISPONIBILE ÎN ROMÂNIA
Descriere:
Este un sânge venos, de origine umană, prelevat aseptic de la un donator benevol a cărui
aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr-un act medical. Este recoltat într-
un recipient sau sistem închis de pungi, autorizat, steril şi apirogen, conţinând un volum
corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de consevare( proporţia optimă =1 volum soluţie /
7 volume sânge venos).
Volumul unei unităţi adult de sânge total este în medie de 400ml ± 10% sânge venos, cu un
volum maxim autorizat de 450 ml sânge la care se adaugă volumul de soluţie anticoagulantă
şi de conservare. Conţinutul minim de hemoglobină al unităţii adult de sânge total
corespunde unei cantităţi de 100g hemoglobină/litru, respectiv minimum 45g unitate adult
sânge total.
8
După 24 de ore de la recoltare, sângele total nu mai conţine trombocite sau factori
plasmatici labili (V si VIII) ai coagulării în concentraţii terapeutice eficiente.
Sângele total unitate adult se prezintă macroscopic ca un lichid de culoare roşu închis, care
după o perioadă de de repaus sau după centrifugare se separă într-un sediment de globule
roşii şi un supernatant de plasmă. Între cele două componente poate apare o peliculă fină de
culoare alb gălbuie, formată de stratul leuco-plachetar.
Condiţii şi durata de conservare: 35 zile la 2-60 C
Durata de conservare depinde de tipul de soluţie anticoagulantă şi de conservare
utilizată în punga de prelevare. Pentru soluţiile ACD si CPD, durata de conservare este de
maxim 21 de zile. Pentru solutiile CPD-Adenina, durata de conservare este de maxim 35 de
zile.
Conservarea unităţii adult de sânge total se face în spaţii frigorifice, la temperaturi cuprinse
între +2° C şi +6° C. În caz de transportare, în timpul duratei de conservare, în interiorul
containerului nu este admisă depăşirea temperaturii de +10° C mai mult de 24 de ore.
În timpul conservării sângelui se produc următoarele modificări: trombocitele şi factorii
labili V si VIII îşi reduc viabilitatea după 24 ore, leucocitele după 48 de ore, pH-ul scade
prin acumulare de acid lactic, creşte conţinutul de potasiu. Se formează microtrombi, de
aceea trusele pentru transfuzia de sânge trebuie să conţină obligatoriu un filtru.
Înaintea distribuţiei şi înaintea transfuziei se verifică vizual fiecare unitate pentru a elimina
pe cele care pot prezenta modificări ale conţinutului, mai ales modificări de culoare, aspect
coagulat sau deteriorări ale pungii.
Indicaţii :
Sângele total reprezintă în primul rând o materie primă pentru obţinerea componentelor
sanguine, indicaţia de administrare a lui ca atare fiind rezervată acelor pacienţi care au o
scădere combinată a volumului sanguin total(VST) şi a capacităţii de transport a O 2 .
Această situaţie apare în:
-transfuzia masivă
-transplantul hepatic
-exsanguinotransfuzia la nou-născut (eventual)
Contraindicaţii:
-anemia cronică normo sau hipervolemică
-pacient care necesită suport transfuzional specific
-deficit congenital de IgA
-pacienţi cu insuficienţă cardiacă
Administrare:
Perfuzarea unităţii de sânge total se face prin trusă standard de transfuzie, dotată cu
filtru, la maxim 30 minute de la scoaterea din frigider. Durata transfuziei unei unităţi este de
maxim 2-3 ore, în medie 1,5-2 ore.
9
Randamentul transfuzional: După administrarea unei unităţi ST este de aşteptat o
creştere a Hb cu 0,8 g/dl şi Ht cu 2 %. Verificarea eficacităţii transfuziei se face însă prin
aprecierea stării clinice şi hemograma la 24 ore după transfuzie la un bolnav care nu mai
sângerează.
CER este un component sanguin obţinut într-un sistem închis dintr-o unitate adult
sânge total care este centrifugată şi din care este decantată plasma (fără a elimina stratul
leuco-plachetar), la care se adaugă o soluţie nutritivă de conservare-soluţia de resuspendare
SAG-M.
Recoltarea de la donator se face într-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple),
care conţine în punga primară de recoltare un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă
şi de conservare, iar în punga de transfer, soluţia nutritivă de resuspendare. CER se prepară
aseptic prin centrifugarea unei unităti de ST, urmată de decantarea supernatantului plasmatic
şi resuspendarea eritrocitelor în soluţia SAG-M.
Este un sediment eritrocitar de culoare roşu închis, împreună cu stratul său leuco-plachetar.
Volumul minim al unui Concentrat Eritrocitar Resuspendat- unitate adult este de 150 ml,
inclusiv cantitatea reziduală de solutie anticoagulantă şi de conservare.Conţinutul minim de
hemoglobină al Concentratului Eritrocitar unitate adult este de 45g / unitate, iar
hematocritul este cuprins între 50 şi 70%.
Condiţiile şi durata de conservare : 42 zile la 2-60 C
Condiţiile de conservare, transportul şi controlul fizic înainte de distribuţie şi
transfuzie sunt identice cu cele ale sângelui total. Stocarea CER se face în spaţii frigorifice
la temperaturi între 2-60 C, durata maximă de conservare, prin suplimentare cu soluţia
SAG-M este de 42 de zile.
Indicaţii transfuzionale:
Opţiunea pentru transfuzia de concentrate eritrocitare se bazează pe valoarea Hb şi Ht (nu
pe numărul hematiilor), corelate cu simptomatologia clinică în orice tip de anemie la un
bolnav care nu mai sângereză. Cel mai frecvent dacă anemia este simptomatică cu Hb sub 8
g/dl, rar dacă Hb este peste 10g/dl (angina pectorală, simptome de insuficienţă cardiacă).
Între aceste valori, indicaţia depinde de statusul clinic, deoarece compensarea şi toleranţa la
anemie diferă mult între indivizi.
Anemia asimptomatică poate beneficia de indicaţia de transfuzie cu CER atunci când
preoperator Hb <8 g/dl sau se anticipează o pierdere chirurgicală mai mare de 500 ml
sânge.
10
Şocul hemoragic şi hemoragia acută beneficiază de transfuzia cu CER, în combinaţie cu
PPC, CTS şi lichide de înlocuire cristaloide sau coloidale.
Contraindicaţii:
Nu se recomandă transfuzia cu CER în orice tip de anemie care poate fi corectată prin alte
resurse terapeutice (preparate de fier, acid folic, vitamina B 12, eritropoetină).
Descriere: Face parte din categoria componentelor sanguine supuse unor transformări şi
reprezintă un concentrat eritrocitar resuspendat în SAG-M din care s-a eliminat cea mai
mare parte a leucocitelor (L<1 x 106 ) prin filtrare în sistem închis, înaintea procedurii de
preparare obişnuite a CER din sânge total. În mod similar se poate prepara şi ST-
deleucocitat, după filtrarea ST recoltat de la donatori.
CER deleucocitat păstrează proprietăţile CER, conţinutul minim de Hb şi hematocritul fiind
similare. Aspectul este de sediment eritrocitar de culoare roşu închis, care nu mai prezintă
stratul leuco-plachetar. Îndepărtarea leucocitelor prin utilizarea unui filtru integrat previne
riscul transmiteri infecţiei cu virus citomegalic(CMV).
Caracteristicile, condiţiile de stocare, conservare şi transport sunt identice cu cele ale
CER, valabilitatea maximă este de 42 de zile la 2-60 C.
Indicaţii transfuzionale: Îndepărtarea leucocitelor, care nu numai că nu au valoare
transfuzională, dar pot fi la originea unor complicaţii imunologice posttransfuzionale
(reacţii febrile nehemolitice, frison, imunizare în sistem HLA,) face ca aceste componente
sanguine deleucocitate să fie indicate mai ales pentru:
pacienţi politransfuzaţi, transplantaţi, cei cu anemii refractare, aplazii
medulare, cu talasemie majoră, în scopul reducerii imunizării cu antigene
leucocitare
reducerea riscului de transmitere a CMV
la pacienţi care au avut anterior două sau mai multe reacţii febrile la transfuzia
de eritrocite
Descriere:
11
CTS se obţine dintr-o unitate de sânge total conservat la temperatura laboratorului, în
maxim 8 ore de la prelevare. Recoltarea se face prin procedura obişnuită, într-un sistem
închis de pungi triple sau cvadruple , unitatea de sânge integral recoltată fiind supusă apoi
unor proceduri de centrifugare şi decantare seriate, care vor conduce la separarea majorităţii
trombocitelor din unitatea de origine într-un mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml
plasmă.
Concentratul trombocitar standard prezintă o culoare gălbuie, cu un aspect turbid la o
agitaţie uşoară, fără urme de eritrocite sau semne vizibile de hemoliză.
Cantitatea medie de trombocite este de 0,5 X 10 11 / unitate
Conţinutul maxim de leucocite reziduale este de 0,2 X 109 /unitate, iar pH-ul trebuie
să fie cuprins între 6,5 şi 7,4.
Condiţii şi durata maximă de conservare şi transport :
Concentratul trombocitar standard trebuie conservat in conditii care sa asigure, de o
maniera optima, supravietuirea si activitatea hemostatica a trombocitelor. Materialul plastic
al pungilor in care sunt preparate si conservate trombocitele trebuie sa fie suficient de
permeabil schimburilor gazoase pentru a garanta un aport bun de oxigen pentru trombocite.
Conservarea are loc la temperatura controlata de +20 0C până la +24▫C, in conditii de
agitatie lenta in plan orizontal si continua care genereaza un aport mai bun de oxigen.
In conditiile descrise, durata maxima de conservare este de 5 zile, daca plasticul pungii de
preparare si conservare este calificat pentru aceasta durata.
Transportul se va face la o temperatura cat mai apropiata de cea de stocare. Dupa
receptionare, ele trebuie conservate in conditiile recomandate, cu exceptia cazurilor cand se
utilizeaza imediat. Este recomandata agitarea concentratelor trombocitare standard inaintea
utilizarii.
Indicaţii:
Indicaţiile de utilizare a concentratului trombocitar pot fi curative sau profilactice, dar
trebuie să fie puse dacă trombocitopenia este de tip central, cu lipsa megacariocitelor. În
trombocitopenia periferică, transfuzia trebuie precedată de tratamentul etiologic. Utilizarea
cea mai frecventă este în secţiile de oncologie şi hematologie.
Curativ, CTS se utilizează în :
-trombocitopenie –scăderea numărului trombocitelor circulante(<20.000),
pentru prevenirea riscului hemoragic
-trombocitopatie (trombocite nefuncţionale) de diverse etiologii
-hemoragia meningeală
-purpura trombocitară trombocitopenică autoimună (PTTA)
-coagulare intravasculară diseminată (CID)
-în transfuzia masivă, pentru a menţine valoarea trombocitelor peste 50X10 9 şi
peste 100 X 10 9 /l, dacă există sângerare microvasculară.
Profilactic, administrarea de concentrate trombocitare se recomandă:
-în hipofuncţia medulară, dacă numărul trombocitelor scade sub 10-20 X 10 9/l
-înaintea unor proceduri invazive, în neurochirurgie şi chirurgia oftalmologică, pentru
a menţine normal numărul trombocitelor, dacă aceştia au un deficit plachetar semnificativ
preoperator.
Contraindicaţii:
12
-purpura trombotică trombocitopenică
-purpura idiopatică trombocitopenică autoimună
-CID netratat
-trombocitopenia asociată cu septicemia sau hipersplenism
-sindrom hemolitic uremic
-purpura posttransfuzională
Administrare:
Transfuzia se face prin trusă standard de transfuzie, durata de administrare este de
maxim 15-20 minute.
Dozele recomandate depind de valoarea trombocitelor şi valoarea pe care vrem să o
obţinem, VST al pacientului precum şi de factorii de risc asociaţi.
Eficacitatea transfuziei de concentrat plachetar se evaluează mai ales clinic prin
încetarea sângerării şi este maximă la 2 ore după transfuzie.
Administrarea de concentrate trombocitare este însoţită de riscul imunizării în sistem
HLA, pot apare frecvent reacţii alergice urticariene şi reacţii febrile nehemolitice, mai ales
la pacienţi politransfuzaţi.
Descriere:
Component sanguin obţinut prin afereza trombocitară, cu un separator automat de
celule, din sângele venos al unui singur donator, a cărui aptitudine pentru donarea de sânge
este constatată printr-un act medical. Recoltarea se face cu un separator automat de celule
(citoseparator), în sistem închis funcţional, utilizându-se un dispozitiv steril şi apirogen (set
de recoltare specific separatorului automat de celule). Concentratul trombocitar separat din
sangele total recoltat este deleucocitat pe parcursul procedurii de afereza sau la sfarsitul ei.
Concentratul trombocitar de afereza deleucocitat prezinta o culoare galbuie, cu un
aspect turbid la o agitatie usoara, fara semne de hemoliza.
În functie de separatorul automat de celule si de protocolul utilizat, numarul de trombocite
poate varia intre 2 si 8 x 1011 .Volumul final al produsului este de aproximativ 300 ml.
Valoarea pH corectata la +22▫C, masurata la sfarsitul perioadei de valabilitate, este cuprinsa
intre 6,4 si 7,4.
Prin afereza se poate recolta, o singura data, de la un singur donator, un numar de
trombocite care reprezinta echivalentul celor obtinute din 4 pana la 13 unitati de sange total
recoltate.
Astfel, este redus riscul aloimunizarii HLA, riscul contaminarii virale si pot fi tratati, in
mod eficient, pacientii deja aloimunizati.
13
Indicaţiile şi administrarea sunt identice cu cele ale CTS.
Administrarea de concentrate trombocitare provenite din citafereză prezintă avantajul
eficacităţii crescute în volum scăzut şi un risc viral mai redus pentru primitor.
Descriere: Component sanguin obtinut aseptic dintr-o singura unitate adult de sange total,
dupa separarea de elementele celulare. Sangele total este recoltat intr-un dispozitiv medical
steril si apirogen, sistem multiplu de pungi format din punga primara de recoltare, cu un
volum corespunzator de solutie anticoagulanta, si pungi de transfer.
Separarea plasmei din sangele total si debutul congelarii ei se fac in primele 6 ore de
la recoltare. Separarea si congelarea plasmei cat mai apropiate de momentul recoltarii si la o
temperatura mai mica de - 30▫C permit conservarea unei cantitati mai mari de factori labili
ai coagularii.
Plasma proaspata congelata conserva atat concentratii normale ale factorilor stabili ai
coagularii, albuminei si imunoglobulinelor, precum si minimum 70% din concentratia
initiala de Factor VIII, a celorlalti factori labili ai coagularii si a inhibitorilor naturali.
Nivelul proteinelor totale este mai mare sau egal cu valoarea de 50 g/l.
Volumul unitatii de plasma proaspata congelata este de cel putin 200 ml. Acest volum
tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este
sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.
Dupa decongelare, plasma proaspata congelata se prezinta ca un lichid limpede sau
cu o usoara turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. La sfarsitul decongelarii nu trebuie
sa fie vizibil niciun crioprecipitat insolubil.
Condiţii şi durata maximă de conservare:
Plasma proaspata congelata conservata la o temperatura mai mica de sau egala cu –
0
30 C are o durata maxima de conservare de 12 luni, incepand cu ziua recoltarii. Daca
plasma proaspata congelata se conserva la o temperatura cuprinsa intre - 18▫C si - 25▫C,
durata maxima de conservare este de 3 luni.
In caz de transport al plasmei congelate, in interiorul containerului este mentinuta o
temperatura cat mai apropiata de cea de conservare. Daca nu este prevazuta utilizarea
imediata, plasma proaspata congelata este transferata rapid in capacitatea de conservare, la
temperatura recomandata.
Decongelarea plasmei in vederea utilizarii terapeutice se face la +37▫C, folosindu-se o
metoda care sa asigure o temperatura constanta pe toata durata operatiei de decongelare.
Se verifica aspectul macroscopic al fiecarei unitati si se elimina cele care prezinta
defecte ale etanseitatii continatorului (scurgeri) sau modificari ale aspectului normal al
plasmei (floculare, alterari de culoare).
Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40 C.
Este interzisa recongelarea.
Indicaţii:
14
Terapia de substitutie in deficiente izolate ale factorilor de coagulare
Sangerari acute cu deficit global a factorilor de coagulare
Insuficienta hepatica
Dupa transfuzia masiva
CID
Arsuri extinse
Contraindicatii: Nu se utilizeaza ca agent de restabilire a volumului circulant sau ca suport
nutritiv
Administrare:
Nu este necesara efectuarea probei de compatibilitate, se administreaza respectand
compatibilitatea in sistem ABO
Dupa decongelare, produsul se utilizeaza imediat sau în maxim 6 ore cu păstrare la 40
C. Este interzisa recongelarea.
Prin trusa standard de transfuzie
Descriere
Crioprecipitatul reprezinta fractiunea de proteine plasmatice care ramane insolubila dupa
decongelarea lenta, la temperatura de (+) 2▫C - (+) 6▫C, si ulterior centrifugarea la viteza
inalta, in aceleasi conditii de temperatura, a unei unitati de plasma proaspata congelata
obtinuta dintr-o unitate de sange total.
15
Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata
congelata.
Crioprecipitatul contine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand,
fibrinogenului, Factorului XIII si fibrolectinei, prezente in plasma proaspat recoltata si
separata.
Crioprecipitatul este concentrat intr-un volum plasmatic final de 30-40 ml si trebuie sa
contina:
a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate;
b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140 mg/unitate;
c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate.
Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.
MODUL 4
TERAPEUTICA TRANSFUZIONALĂ
16
Utilizarea terapeutică a componentelor sanguine trebuie să se realizeze în cadrul unui
sistem de control al calităţii, sistem care implică administrarea în cantitate corectă a
componentului potrivit, în modul, la timpul şi la pacientul potrivit. Indicaţia de hemoterapie,
opţiunea pentru tipul componentelor sanguine, ritmul de administrare şi cantitatea ce va fi
transfuzată este făcută şi asumată prin semnătură de către medic.
Cele mai importante indicaţii ale terapiei cu sânge sau derivate de sânge pot fi sumarizate în
funcţie de obiectivul clinic urmărit, în câteva categorii principale:
refacerea volumului sanguin circulant
ameliorarea capacităţii de transport a oxigenului
aportul de celule cu funcţie specifică
corectarea defectelor de hemostază
eliminarea unor compuşi patologici
modificarea comportamentului imunitar
Se pot menţiona câteva afecţiuni majore care reprezintă indicaţii generale pentru transfuzie:
şocul hemoragic
şoc traumatic
dializa renală
deficit specific de factori de coagulare/tulburări de hemostază
transplant hepatic
exsanguinotransfuzia la nou-născut
hemoragii acute sau cronice
anemie severă
schimburi plasmatice
arsuri extinse
infecţii severe
Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop
înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat.
În prezent, în medicina practică, tactica tratamentului transfuzional trebuie să se bazeze
preponderent pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale
plasmei, aflate în deficit la un moment dat. Aceasta nouă abordare transfuzională are
denumirea de hemoterapie selectivă.Responsabilitatea deciziei de a transfuza revine
echipei de clinicieni. Utilizarea ghidurilor de hemoterapie, managementul pacienţilor,
disponibilitatea sângelui şi a fluidelor de înlocuire sunt esenţiale pentru o terapie eficientă şi
evitarea riscurilor post-transfuzionale.
17
FACTORII CARE DETERMINĂ NEVOIA DE TRANSFUZIE:
Factorii principali în opţiunea de transfuzie derivă din funcţiile fiziologice ale ţesutului
sanguin. Aceşti factori sunt:
1.Pierderea de sânge -care se poate produce prin:
-sângerare externă
-sângerare internă netraumatică în ulcer peptic, varice, sarcină
ectopică, hemoragie antepartum, ruptură uterină
-sângerare internă traumatică-toracică, splenică, pelviană, femurală
-distrugere de eritrocite-în malarie, sepsis, HIV
2.Hemoliza : CID, malarie, infecţii
3.Tulburări cardio-respiratorii şi de oxigenare tisulară, manifestate prin modificări
ale pulsului, TA, ritmului respirator şi temperaturii extremităţilor, umplere cardiacă, puls
periferic, insuficienţă cardiacă, dispnee, angină, alterarea stării de conştienţă şi a debitului
urinar.
4.Anemia-trebuie evaluată clinic(piele, mucoase oculare, extremităti, etc) şi
paraclinic (hemogramă:Hb, Ht)
5. Toleranţa pacientului la anemie şi/sau la perderea de sânge diferă în funcţie de
mai mulţi factori, evaluarea se face ţinând cont de vârstă şi afecţiunile asociate (toxemie,
insuficienţa renală, boli cardio-respiratorii,boli respiratorii cronice, diabet , infecţii,
tratament cu beta-blocante).
6. Estimarea nevoii de transfuzie trebuie să ţină seama de câteva întrebări privind
posibile situaţii viitoare:
-va urma o procedură chirurgicală ?
-sângerarea continuă, s-a oprit sau există riscul recidivei?
-hemoliza continuă?
Necesităţile transfuzionale pot fi reduse prin mai multe mijloace:
prevenirea, diagnosticul şi tratamentul precoce al anemiei
hemostaza chirurgicală meticuloasă
hipotensiune controlată în timpul anesteziei
utilizarea DDAVP pentru reducerea tendinţei de sângerare
utilizarea procedurilor de autotransfuie
utilizarea unor alternative farmaceutice pentru stimularea hematopoezei
(eritropoetina, factori de creştere)
reducerea cantităţilor de sânge recoltat pentru analize de laborator
Indicaţia de transfuzie este uşor de apreciat pentru anumite afecţiuni, în timp ce pentru altele
este mult mai greu. Când transfuzia joacă un rol decisiv, ca în cazul şocului hemoragic,
utilizarea componentelor sanguine este logică, iar beneficiile sunt imediate şi evidente. În
18
alte cazuri însă, dacă mecanismele fiziopatologice sunt mai puţin evidenţiate, riscurile vor fi
mai dificil de evaluat pentru a lua decizia corectă.
20
4.4.ETAPELE PROCESULUI TRANSFUZIONAL
Din momentul în care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoană
implicată în realizarea procesului are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului
potrivit, pacientului potrivit, la timpul potrivit. În toate spitalele se vor respecta cu stricteţe
reglementările naţionale privind utilizarea clinică a sângelui, precum şi normele şi legislaţia
în vigoare.
Administrarea sângelui şi a componentelor sanguine se face prin intermediul
punctelor de transfuzie din spitale. Acestea se aprovizionează cu componente sanguine de la
Centrul de Transfuzie Judeţean pe baza unei relaţii contractuale şi a Bonului de comandă,
care se întocmeşte la fiecare solicitare. Centrul de Transfuzii Teritorial eliberează
componentele sanguine pe baza Bonului de livrare.
Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizată ca structură independentă a spitalului
sau în cadrul secţiei ATI, funcţionarea ei fiind reglementată în prezent de Ordinul MS
1224/2006.
Procesul transfuzional trebuie să fie întotdeauna precis, controlat şi riguros, cea mai
mică eroare poate antrena complicaţii ireversibile pentru pacient. El se desfăşoară în mai
multe etape.În ordine cronologică, aceste etape sunt:
1.Indicaţia de transfuzie
Este un act medical care se face după evaluarea nevoilor reale ale pacientului, ţinând cont
de antecedentele şi patologia actuală. Indicaţia pentru hemoterapie este pusă şi asumată prin
semnătură de către medic.
2.Informarea pretransfuzională a pacientului
Este o obligaţie deontologică, medicul va explica de o manieră clară pacientului sau
rudelor acestuia beneficiile aşteptate în urma transfuziei, dar şi riscurile aferente acesteia.
Furnizarea unor materiale informative scrise poate fi utilă, un pacient informat poate
recunoaşte mai usor semnele incipiente ale unei eventuale reacţii adverse. Se vor înregistra
în foaia de observaţie a pacientului atât indicaţia de transfuzie cât şi faptul că s-a făcut
informarea pacientului.
3.Recoltarea probelor de sânge pentru compatibilitate
Indiferent dacă se cunoaşte sau nu grupa sanguină ABO/Rh a pacientului, se vor
recolta 2 probe de sânge pentru determinarea grupei ABO/D şi teste de compatibilitate: un
tub fără anticoagulant(pentru grupABO/D, compatibilitate) şi un tub recoltat pe EDTA
( pentru Testul Coombs Direct).
Identificarea eşantioanelor se face la patul bolnavului, în momentul recoltării şi după
verificarea identităţii pacientului prin întrebări deschise (numele, data naşterii). Dacă
pacientul este inconştient, se vor cere informaţii unui aparţinător sau se va cere unui alt
membru al echipei medicale să verifice (confirme) identitatea pacientului.
21
Se trimit eprubetele la laborator sau la punctul de transfuzie din spital pentru
efectuarea probelor pretransfuzionale: deteminarea grupei sanguine ABO/D dacă nu se
cunoaşte, sau confirmarea ei şi, unde e posibil, pentru efectuarea Testului Coombs direct şi
depistare de anticorpi iregulari.
Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru
componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a
pacientului.Identificarea corectă a eşantioanelor pentru testele pretransfuzionale este prima
verigă a lanţului securităţii transfuzionale. Orice greşeală poate duce la transfuzii
incompatibile. Personalul din seviciul de transfuzie procedează corect dacă nu acceptă
cererile pentru teste de compatibilitate atunci când cererea de sânge sau etichetarea
eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Dacă apar discrepanţe, se solicită o
nouă probă de sânge şi un nou formular de cerere.
4.Comanda de sânge sau componente sanguine
Bonul de comandă (formular tipizat) se completează corect şi lizibil. El trebuie să precizeze
numele pacientului, diagnostic, vârsta(CNP), tipul şi numărul de unităţi solicitate, data şi
ora prevăzute pentru administrare. Dacă este nevoie urgentă de sânge, se va contacta
serviciul de transfuzie şi prin telefon.
EVALUAREA
NEVOILOR DE
TRANSFUZIE
Nevoie certă de
Nevoie urgentă de sânge Posibilă nevoie de
sânge sânge
Proceduri
Sânge livrat in mai Obstetrică, proceduri
chirurgicale elective
puţin de 1 oră elective
1 2 3
1. Solicitaţi urgent sânge compatibil ABO/D. Serviciul de transfuzie poate alege sânge OI
neg în urgenţe majore, când nu mai e timp pentru efectuarea probelor pretransfuzionale
2.Se solicită pentru o anumită dată şi oră sânge compatibil ABO/D
3.Se solicită grup sanguin, cercetare de anticorpi imuni, probe de compatibilitate şi se
aşteaptă
7. Administrarea
Toate componentele sanguine se administrează prin trusa standard de transfuzie, în
primele 6 ore de la recepţia pe secţie. Sângele şi componentele sanguine se administrează
prin acces venos central sau periferic, utilizând catetere sau ace cu dimensiunea de o,63 mm
la copii şi peste 1,1 mm la adult. Nici un medicament sau soluţie nu se administrează pe
aceeaşi linie venoasă cu sângele, existând pericolul hemolizei(excepţie cateter multilumen).
Pentru evitarea contaminării bacteriene, trusa de transfuzie se va schimba după
administrarea a maxim 2 unităţi sau la maxim 12 ore dacă se administrază mai multe .
24
-protocol de menţinere a balanţei hidrice
MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT:
1. Pentru fiecare unitate de sânge transfuzat se va monitoriza pacientul:
Înainte de începerea transfuziei
La începerea transfuziei
La 15 minute după ce s-a început transfuzia
Cel puţin la fiecare oră în cursul transfuziei
La terminarea transfuziei
La intervale de câte 4 ore după terminarea transfuziei
2. În fiecare din aceste stadii se vor înregistra următoarele date:
Aspectul general al pacientului
Temperatura
Pulsul
Tensiunea arterială
Ritmul respirator
Echilibrul lichidian-balanţa între aportul oral/ venos de fluide şi debitul urinar
3. Se vor înregistra următoarele date:
Ora la care a început transfuzia
Ora la care s-a terminat transfuzia
Volumul si tipul produselor transfuzate
Codul unic de donare al produselor transfuzate(numărul pungii)
Orice efecte adverse
Se vor înregistra în documentele pacientului :
numele şi semnătura persoanei care a prescris transfuzia
informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propusă
numele şi semnătura persoanei care a efectuat probele pretransfuzionale şi de
compatibilitate
numele şi semnătura persoanei care a administrat componentul sanguine
25
O asemenea întâlnire a unui antigen cu anticorpul său specific în circulaţia primitorului
va avea drept consecinţe hemoliza intravasculară acută. Acest fapt se poate produce în patru
situaţii majore:
1. incompatibilitatea în sistem ABO
2. donator universal O periculos (sânge de grup O cu titru mare de anticorpi α şi β-
imuni)
3. prezenţa la primitor a unui aloanticorp natural iregular
4. aloimunizarea primitorului prin sarcină sau transfuzii anterioare
Alegerea sângelui compatibil va ţine seama de aceste 4 situaţii în care poate apărea un
conflict imunologic.Se vor lua următoarele măsuri:
Determinarea grupei în sistem ABO/Rh la primitor
Alegerea unui sânge izogrup-izoRh , iar în urgenţe, compatibil în sistemul ABO
Executarea probelor de compatibilitate directă între serul primitorului şi
eritrocitele donatorului, pentru a ne asigura că în serul pacientului nu se găsesc
anticorpi incompatibili cu eritrocitele donatorului
Cercetarea pretransfuzională a anticorpilor (naturali sau imuni) în serul
primitorului, mai ales la multipare şi politransfuzaţi
Depistarea anticorpilor iregulari în plasma donatorului( se face de rutină la CRTS)
In cazul prezenţei de anticorpi iregulari în serul primitorului, se va căuta sânge
compatibil prin tatonare, la un număr mare de unităţi izogrup-izoRh.
Testarea compatibilităţii eritrocitare are un dublu scop:
Prevenirea reacţiilor posttransfuzionale hemolitice
Asigurarea că bolnavul beneficiază de transfuzia pe care o primeşte, în sensul
că eritrocitele transfuzate nu sunt distruse şi eliminate rapid, în absenţa oricărei
ameliorări clinice a anemiei
Testele de compatibilitate înainte de transfuzie permit să se verifice dacă există riscul
întâlnirii unui antigen cu anticorpul său specific, deci incompatibilitatea eritrocitară
(incompatibilitatea→hemoliză) şi nu identificarea anticorpului răspunzător de această
incompatibilitate.
Metode de testare a compatibilităţii:
Vor fi alese metode de testare simple, accesibile, relativ rapide, care să permită
detectarea principalilor anticorpi responsabili de incompatibilitatea eritrocitară. Nici o
tehnică, folosită separat, nu nu poate prezenta siguranţă absolută pentru decelarea
incompatibilităţii.
Se practică următoarele metode de testare a compatibilităţii:
Reacţia de aglutinare în mediu salin sau în mediu albuminos, la temperatura
camerei, pentru detectarea anticorpilor din sistemul ABO, MN şi P
Reacţia de aglutinare în mediu salin sau albuminos la 37◦ C , pentru
evidenţierea anticorpilor de tip imun;
testele care folosesc enzime proteolitice(papaină,
bromelină), au avantajul unei mari sensibilităţi, fiind rapide
şi uşor de executat
26
dacă aceste probe nu dau rezultatele scontate, se recurge la
testul antiglobulinic(Test Coombs indirect)
Tehnicile de compatibilitate sunt descrise în secţiunea ,,Tehnici de laborator”
Alegerea sângelui pentru pacient:
Ca regulă generală, se determină grupul ABO/D , se reverifică grupa unităţii de transfuzat şi
se alege pentru testarea compatibilităţii un sânge izogrup ABO şi izo Rh(D).
În lipsă de sânge izogrup, în situaţii de urgenţă, se poate administra sânge O sau
compatibil ABO, cu condiţia să nu se facă alternanţă de grupe. Revenirea la grupa
pacientului se poate face după 24 ore de la ultima transfuzie de eritrocite (CER) non-
izogrup, sau 5-7 zile după administrarea de sânge integral (ST).
În privinţa sistemului Rh, se va transfuza de regulă izoRh. În cazul în care
disponibilitatea de sânge Rh negativ e limitată, se poate administra în urgenţe sânge Rh
pozitiv la un pacient Rh negativ, dacă pacientul este bărbat şi nu a mai fost transfuzat.
Anticorpii anti Rh(D) se vor forma după câteva săptămâni. La fetiţe şi femei Rh negativ în
perioadă fertilă nu se permite administrarea de sânge Rh pozitiv, pentru a nu le imuniza; la
cele în vârstă, se poate face acest lucru, cu condiţia excluderii unei unei posibile imunizări
dintr-o sarcină anterioară. Depistarea anticorpilor iregulari (anti-D imun) în caz de
transfuzie non- izo Rh va exclude riscul unei reacţii hemolitice imediate (hemoliză acută)
sau tardive(transfuzie ineficientă).
Alegerea sângelui pentru nou-născuţi şi sugari trebuie făcută dintre unităti cât mai
proaspete ( nu mai vechi de 7 zile), iar compatibilitatea se face atât cu serul mamei cât şi al
copilului. Alegerea depinde de motivul pentru care este necesară transfuzia:
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi Rh (D): se va alege
sânge O Rh neg, sau D negativ, compatibil cu mama şi copilul
exsanguinotransfuzia pentru BHNN cauzată de anticorpi anti-A/anti-B se va
selecţiona sânge de grup O, izoRh cu copilul, compatibilizat cu serul mamei
pentru orice transfuzie cauzată de alte cauze (icter, anemie) se administrează
sânge izogrup-izoRh cu copilul sau de grup O şi izoRh, compatibilizat cu serul
mamei
Reguli imunologice de compatibilitate:
În selecţia produsului sanguin ce va fi administrat pacientului trebuie să ţinem seama, mai
ales atunci când nu este disponibil un produs izogrup ABO şi izo Rh, de tipul
componentului sanguin ce trebuie administrat (eritrocite, plasmă, trombocite).
Pentru componente eritrocitare (CER), în caz de transfuzie non-izogrup, se va ţine seama de
sensul compatibilităţii între donator şi primitor:
Grupa ABO/D Grupa ABO
Pacient Produs sanguin
O+ O+ O-
O- O-
A+ A+ A- O+ O-
A- A- O-
27
B+ B+B- O+ O-
B- B- O-
AB+ AB+AB- A+A- B+ B- O+ O-
AB- AB- A- B- O-
Pentru componente plasmatice (PPC, PPD) nu este necesară proba de compatibilitate şi nu
se ţine cont de Rh, se respectă obligatoriu doar compatibilitatea în sistem de grup ABO
A devenit astăzi o sintagmă clasică faptul că ,,terapia transfuzională nu are risc zero’’.
Se menţionează acest fapt şi în literatura de specialitate care defineşte transfuzia drept ,,o
armă terapeutică deosebit de eficace, dar periculoasă, care nu trabuie folosită decât atunci
când starea în care se găseşte bolnavul impune acceptarea riscurilor implicate oricărei
transfuzii”.
Problematica accidentelor transfuzionale şi profilaxia lor a devenit o preocupare
continuă, fiind unul din elementele esenţiale ale conceptului de hemovigilenţă şi siguranţă
transfuzională. Cu toate acestea, reactiile transfuzionale survin la 7-10 % din pacientii
transfuzati, din fericire majoritatea sunt minore.
Transfuzia este insotita de riscuri imunologice si infectioase, care pot pune in pericol
viata pacientului, de aceea orice reactie transfuzionala trebuie tratata ca un potential pericol
vital.
28
Este bine de ştiut că:
Nu toate reactiile au un tablou clinic tipic
Cele mai multe sunt imprevizivile
Managementul lor eficient necesita de multe ori o abordare interdisciplinara
Hemolitice
Nehemolitice
Infectioase
Neinfectioase
După gradul de severitate:
Atunci când apare pentru prima dată o reacţie acută, este dificil să se stabiliească tipul
şi gradul de severitate al acesteia,deoarece semnele şi simptomele pot să nu fie specifice de
la început sau să contureze diagnosticul.Cu toate acestea, exceptând reacţile alergice
urticariene şi reacţiile febrile nehemolitice, reacţiile transfuzionale acute pot fi fatale şi
necesită tratament de urgenţă.
La pacientul anesteziat sau inconştient, apariţia hipotensiunii şi sângerarea
inexplicabilă(necontrolată) pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile
La pacientul conştient, semnele unei reacţii hemolitice grave pot apare la câteva
minute după de s-a administrat o cantitate de 5-10 ml sânge, de aceea, observarea
atentă a pacientului la începutul fiecărei transfuzii este esenţială.
Dacă survine o reacţie transfuzională acută, se va verifica în primul rând idenitatea
pacientului şi eticheta de pe unitatea de sânge, dacă există o discrepanţă se va opri imediat
29
transfuzia şi se va anunţa serviciul de transfuzie. Pentru a preveni alte posibile erori de
identificare, opriţi toate transfuziile din acelaşi salon sau sala de operaţie care se fac în
acelaşi timp, pâna se face o verificare a acestora.
Orice reacţie transfuzională acută, cu excepţia hipersensibilităţii uşoare(categoria 1)
va fi raportată medicului curant şi serviciului de transfuzie care a livrat sângele. Dacă
suspectaţi că pacientul are o reacţie care îi pune în pericol viaţa, solicitaţi imediat prezenţa
anestezistului de serviciu, a echipei de urgenţă sau a oricărei alte persoane disponibile şi
competente.
Procedura standard în managementul iniţial şi investigarea accidentelor
transfuzionale acute vizează în principal următoarele acţiuni:
Se opreste transfuzia imediat (temporizare sau in urgente O neg)
Se anunta medicul de garda /medicul ATI/echipa de urgenta
Se mentine deschisa o linie venoasa cu ser fiziologic
Se incepe tratamentul de urgenta unde e cazul
Se pastraza componentul incriminat+ trusa de transfuzie→CTS
Se recolteaza 2 probe de sange din bratul opus(cu/fara anticoagulant)
Se recolteaza prima emisie de urina, probe de sange pentru laborator
Se inregistreaza in FO tipul reactiei , timpul scurs de la inceperea transfuziei, tipul,
volumul si codul unitatii transfuzate
Se completeaza formularul de declarare a reacţiilor transfuzionale
Se trimit la CTS restul de unitate transfuzata, proba pretransfuzionala si cele 2
esantioane posttransfuzionale pentru investigare
30
5.3.Ghid de recunoastere şi management a reacţiilor
transfuzionale acute
1.REACŢII UŞOARE
Semne Reactie cutanata localizata
-urticarie
-eruptii
Simptome Prurit
Etiologie Hipersensibilitate usoara
Management Se incetineste ritmul transfuziei
Se administreaza antihistaminice IM
Daca nu apare o ameliorare in 30 min sau simptomele se agraveaza,
cazul va fi tratat ca o reactie moderat severa
31
Etiologie Hipersensibilitate moderata
Reactii febrile nehemolitice:Atc.antileucocitari/antiplachetari
Anticorpi anti-proteine Ig A
Posibila contaminare cu pirogeni si/sau bacterii
32
Management 1.Se opreste transfuzia
imediat 2.Se mentine accesul IV, se perfuzeaza ser fiziologic
3.Se anunta imediat medicul
4.In caz de hipotensiune, se asteapta 5 minute, se ridica picioarele pacientului
5.Se mentine permeabilitatea cailor respiratorii si se administreaza oxigen
6.Se administreza adrenalina
7.Se administreaza corticosteroizi si bronhodilatatoare daca apar semne de
anafilaxie (stridor, spasm)
8.Se administreaza diuretice
9.Se trimit la punctul de transfuzie sau la CTS unitatea de sange cu trusa,
cele 2 probe noi de sange posttransfuzionale(cu/fara anticoagulant), cu
formularul de raportare a reactiei transfuzionale, solicitand efectuarea de
investigatii
33
PURPURA POST- Apare la 5-10 zile dupa • Steroizi in doze mari
TRANSFUZIONALA transfuzie. • Imunoglobuline iv
Semne: • Schimb plasmatic
• Tendinta de sangerare,
• Trombocitopenie
BOAL A 10-12 zile dupa transfuzie • Nu are tratament specific
GREFA CONTRA • Febra • De obicei este fatala
• Eruptie si descuamare • Terapie de sustinere
GAZDA
• Diaree
• Hepatita
• Pancitopenie
SUPRA-INCARCAREA Insuficienta cardiaca si hepatica Prevenire cu chelatori de fier
CU FIER (hemocromatoză la pacienti dependenti de (Desferrioxamina)
transfuzii
secundară)
34
morbiditatea şi mortalitatea sunt ridicate, nu din cauza sângelui transfuzat, ci mai degrabă
datorită traumatismelor iniţiale, leziunilor tisulare şi organice secundare hemoragiei şi
hipovolemiei. Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de sânge şi lichide de
înlocuire poate, prin ea însăşi, să dea naştere unor complicaţii.
Sindromul transfuziei masive este prin definiţie o entitate patologică iatrogenă,
efectele metabolice şi hemostatice cele mai frecvente fiind:
Scăderea ratei de eliberare a O2 către ţesuturi
Hipocalcemie
Hiperpotasemie
Acidoză
Hipotermie
Coagulopatie de diluţie
Dacă pacientul supus transfuziei masive este hidratat şi oxigenat corespunzător, efectele
negative ale transfuziei masive pot fi mult diminuate.
Este primul sistem de grup descoperit, dar a ramas pana in prezent cel mai important
in practica transfuzionala.
35
La inceputul secolului XX (1900), Karl Landsteiner a demonstrat prin testarea
incrucisata a unor probe de sange recoltate de la colaboratorii sai, ca unele se pot amesteca
usor, fara semne vizibile de reactie, in timp ce altele reactioneaza puternic, aparand
aglutinarea.Acest fapt l-a atribuit prezentei unui antigen pe eritrocit si a unui anticorp in ser.
Prin observatii succesive s-a constatat ca exista mai multe tipuri de antigene(A si B) si ca
este posibil ca eritrocitele sa aiba pe suprafata lor unul, ambele sau niciunul din antigene.
Astfel, in anul 1901-Landsteiner descrie 3 grupe sanguine, pe care le-a denumit O, A, B.
1902-Sturli si Decastello descriu a patra grupa sanguina:AB
In anul 1907, cinci ani mai tarziu si independent de ceilalti cercetatori, Iansky descrie
existenta a patru grupe sanguine, pe care le denumeste cu cifre romane:I, II, III, IV.
Regulamentul in vigoare la noi in tara mentine notarea grupelor folosind ambele
nomenclaturi : OI, AII, BIII, ABIV.
6.1.1.ANTIGENE SI ANTICORPI IN SISTEMUL ABO
ANTIGEN= structura tridimensionala a membranei celulare, o substanta care introdusa in
corp si recunoscuta ca straina va genera un raspuns imun
ANTICORP=produsul unui raspuns imun care va reactiona cu antigenul specific intr-o
maniera observabila(aglutinare, hemoliza)
Clasificarea grupelor sanguine se bazeaza pe prezenta sau absenta antigenelor
specifice, care dau numele grupei. Astfel, la grupul O(I) , ambele antigene lipsesc. La grupul
A(II) pe eritrocit s-a evidentiat antigenul A, iar la grupul B este prezent antigenul B. Grupa
AB(IV) reuneste ambele antigene, A si B.
In mod similar, in ser se gasesc doua tipuri de anticorpi: unul reactioneaza specific cu
eritrocitul de grup A, fiind numit anti-A(alfa). Cel de-al doilea reactioneaza cu eritrocite de
grup B si a primit numele de anti-B(beta). Prezenta anticorpilor anti-A si anti-B in ser difera
in functie de prezenta antigenelor pe eritrocit, asfel incat sa fie respectate simultan cele doua
legi de baza ale sistemului ABO, enuntate de Landsteiner:
1.In sangele aceluiasi individ nu pot coexista antigenul si aglutinina omologa
2.Absenta unuia din cele doua antigene implica prezenta aglutininei
(anticorp)corespunzatoare .
Pentru ilustrarea afirmatiilor anterioare si pentru a intelege mai usor principiile
sistemului ABO, vom sintetiza in tabelul de mai jos:
GRUPUL ANTIGEN ANTICORP
SANGUIN PE ERITROCIT IN SER(PLASMA)
ABO
CARACTERISTICI:
6.2.2.SISTEMUL Rh
Antigenele sistemului Rh:
Sistemul Rh este un sistem complex, polimorf, alcatuit din 45 antigene care se gasesc doar
pe eritrocite (nu în umori, ? TR si L)
- 5 antigene ale sistemului Rh sunt mai importante:
D, C, E, c, e
-Existenta antigenului d nu a putut fi dovedita , dar se presupune ca absenta
antigenului D implica prezenta antigenului d ,,silenţios “ în doză dublă dd.
Termenul Rh pozitiv /Rh negativ se refera doar la antigenul D.
Antigenele sistemului Rh sunt situate exclusiv pe eritrocite şi sunt complet dezvoltate la
naştere. Cel mai imunogen este antigenul D , care din pdv. structural este un mozaic
antigenic alcătuit din mai mule fragmente care în mod normal se transmit în bloc. Indivizii
care posedă pe eritrocit antigenul D sunt numiţi Rh pozitivi, cei care nu au antigenul D sunt
consideraţi Rh negativi.
ANTIGENUL D este cel mai imunogen antigen al sistemului Rh şi în consecinţă este cel
mai important în transfuzie, când trebuie să ne asigurăm că pacienţii cu Rh Negativ nu vor
fi transfuzaţi cu sânge RH Pozitiv. Transfuzia cu D-pozitiv la un pacient cu D-negativ poate
duce la formarea de anticorpi anti-D, iar la o noua transfuzie D-pozitiv, la reacţie
transfuzională severă.
Anticorpii anti-D :
Sunt întotdeauna imuni (Ig G) şi apar doar în urma unei stimulări antigenice prin
sarcină sau transfuzie, în general la un interval de 6 săptămâni-6 luni de la stimulare.
Pot trece bariera feto-placentară şi pot produce boala hemolitică a nou-
născutului(BHNN).
Sunt activi la 37o C şi se evidenţiază cu precădere în mediu care potenţează reacţia
(test antiglobulinic, test enzimatic).
produc hemoliză extravasculară
nu activează complementul
ANTIGENUL D-SLAB
Denumiri similare: Dw sau Du
Definitie= expresia slabita a unui antigen D normal, datorat prezentei unui numar mai mic
de antigene pe eritrocit
39
Caracteristici:
o -Da reactii diferite+/- sau c.m.a. cu reactivii anti-D uzuali
o -Da reactii de intensitati diferite cu reactivi diferiti pentru testarea anti-D
EXERCITII DE AUTOEVALUARE
1.Completati tabelul cu semnul,,+” sau ,,-”
40
A B ANTI-A ANTI-B
O(I)
A(II)
B(III)
AB(IV)
6.3.1.SISTEMUL KELL
Este format din 4 antigene: K, k, Kpa şi Kb, cel mai imunogenic fiind antigenul K. 90% din
populaţie este K negativ. Anticorpii anti-K pot apare după o transfuzie sau sarcină
incompatibilă şi produc reacţii hemolitice minore.
6.3.2. SISTEMUL DUFFY
Are 2 antigene, Fya şi Fyb . Anticorpul anti Fya este cel mai frecvent, el este foarte activ la
37 o C şi poate produce accidente transfuzionale şi BHNN.Antigenele sistemului Duffy sunt
importante în zonele endemice pentru malarie deoarece antigenul se comportă ca un
receptor pentru intrarea parazitului Plasmodium vivax în eritrocite.Absenţa antigenului
Duffy blochează intrarea parazitului şi deci conferă protecţie contra malariei.
6.3.3. SISTEMUL LEWIS
Este format din 2 antigene: Lea şi Leb . Acestea sunt antigene solubile plasmatice care se pot
absorbi pe eritrocite. Anticorpii apar mai mai frecvent la populaţia de culoare, anti Le a poate
produce hemoliză, având un efect limfocitotoxic.
6.3.4.SISTEMUL HLA Este un sistem poligenic care a fost descoperit în 1958, format din
două tipuri de molecule: HLA I-care se găseşte pe toate celulele nucleate din
organism(limfocite B, hepatocite, celule miocardice) şi HLA II-pe celulele specializate în
prezentarea antigenului(macrofage, limfocite B). Eritrocitele sunt lipsite de molecule HLA,
în schimb ele se găsesc pe reticulocite.Anticorpii HLA pot fi naturali (1%) sau
imuni.Sistemul HLA este important in transplantul de celule sau organe, în imunologie şi
criminalistică.
6.3.5.SISTEME DE GRUP TROMBOCITAR
41
Există 5 sisteme antigenice, notate HPA 1, 2, 3, 4, 5, fiecare cu câte două antigene. Sunt
foarte imunogene , ele pot fi responsabile de ineficacitatea transfuziei de concentrate
trombocitare.
6.3.6.SISTEME GRANULOCITARE
Există 9 sisteme de grup granulocitar, pentru evidenţierea lor sunt necesare tehnici
sofisticate. Antigenele pot fi cauza unor aloimunizări,iar anticorpii au importanţă clinică, ei
putând traversa bariera fetoplacentară şi la o sarcină ulterioară produc neutropenie mediată
imun la făt. La pacienţii politransfuzaţi produc sindromul frison-hipertermie sau edem
pulmonar lezional.
7. TEHNICI DE LABORATOR
7.2.3.Tehnica propriu-zisă
1.PROBA BETH-VINCENT
Este metoda cea mai cunoscută pentru determinarea grupei sanguine ABO, care identifică
antigenul de pe eritrocite; se mai numeşte probă globulară sau eritrocitară.
Folosim seruri hemotest şi eritrocitele de cercetat.
Pe o placă cu/fără godeuri, se depune, de la stânga la dreapta:
o picătură ser hemotest anti A+B
o picătură ser hemotest anti-B
o picătură ser hemotest anti-A
Alături de fiecare picătură se depune o picătură de suspensie de eritrocite de cercetat.
Se amestecă fiecare picătură cu bagheta de sticlă, făcând un rond de 2 cm diametru,
ştergând bine bagheta între picături.
Se agită lent placa de opalin, cu mişcări circulare, observând apariţia aglutinării.
2.PROBA SIMONIN
Se mai numeşte proba serică şi identifică anticorpii din ser sau plasmă.
Folosim hematii test O, A, B şi serul de cercetat.
Pe o placă de opalin (lamă de sticlă)se depun 3 picături din serul de cercetat şi se amestecă
succesiv, întotdeauna în aceeaşi ordine:
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test O
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test A
o picătură ser de cercetat cu o picătură eritrocite test B
43
Se amestecă serul cu eritrocitele test cu bagheta de sticlă, ştergând bine între amestecuri. Se
aşteaptă câteva minute, mişcând uşor placa. Se observă prezenţa aglutinării sau hemolizei.
7.2.4.Interpretarea rezultatelor:
Prezenţa aglutinării/hemolizei = reacţie pozitivă
Absenţa aglutinării/hemolizei = reacţie negativă
Apariţia aglutinării la proba Beth-Vincent este mai rapidă, anticorpii din serurile hemotest
fiind selecţionaţi pentru aviditatea şi titrul lor, în timp ce la proba Simonin, aglutinarea
apare după câteva minute, fiind o reacţie naturală între un antigen şi un anticorp în titru mai
mic.
Cea mai bună garanţie a unei determinări sigure a grupei sanguine ABO este dată de
concordanţa rezultatului între cele 2 metode, între proba eritrocitară şi cea serică.
44
7.3. DETERMINAREA Rh-ULUI (FACTORUL D)
45
Echipamente şi materiale:
ser de pacient obţinut prin centrifugarea eşantionului recoltat fără anticoagulant şi
decantarea serului de pe cheag
hematii de la donator din segmentele de tubulatură a pungii
lame de sticlă /placă de opalină
baghete de sticlă
centrifugă laborator
ser fiziologic
papaină
termostat
eprubete
reactiv poliglobulinic polivalent (pentru TCI)
Tehnica:
a.Test salin (compatibilitate directă)
Se amestecă :
o picătură de ser de la pacient
o picătură de hematii de la donator. Un fragment din tubulatura pungii se goleşte
într-o eprubetă, se inscripţionează numărul pungii.
Se incubează la temperatura camerei 15 minute.
Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
b.Test enzimatic (papainat )
Se amestecă pe lama de sticlă:
o picătură ser pacient
o picătură hematii de la donator
o picătură papaină
Se incubează 15 minute la termostat, la 37o C.
Se observă macroscopic prezenţa sau absenţa aglutinării.
c.Test antiglobulinic
Se spală hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.
Se amestecă într-o eprubetă 2 picături suspensie 5 % hematii spălate de la donator cu 2
picături ser de la pacient.
Se incubează 1 oră la termostat.
Se spală din nou hematiile de 3 X cu ser fiziologic şi se aruncă supernatantul.
Se amestecă pe o lamă 1 picătur hematii cu 1 picătură ser antiglobulinic(ser Coombs).
Se citeşte după 3 minute, observând prezenţa sau absenţa aglutinării.
46
Interpretare:
Aglutinarea sau hemoliza semnifică incompatibilitate.
Cauze de incompatibilitate:
-prezenţa de anticorpi imuni(aloanticorpi) sau autoanticorpi la pacient
-greşeală de determinare a grupei ABO/D la primitor sau donator
-sticlărie murdară, reactivi contaminaţi
-autoaglutinare, rulouri, poliaglutinabilitate
În caz de incompatibilitate se va repetea testul cu o altă unitate, sau se va cere sprijinul
CRTS pentru probe suplimentare ( fenotip Rh/K, TCD, DAI) şi selecţia de sânge compatibil.
47